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15/fev/2012
Hazem Ashmawi
Dor uma experincia, sensorial e emocional, desagradvel associada leso tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta leso.
IASP
A dor sempre subjetiva, cada indivduo aprende a aplicao do termo atravs de experincias relacionadas leses prvias.
Bond; Simpson. Pain its nature and treatment, Edinburgh, Churchill Livingstone, 2006.
Teoria do porto:
Controles da passagem do estmulo doloroso atravs de portes no SNC, abertura e fechamento, permitindo ou inibindo a transmisso do estmulo.
Ligao do estmulo doloroso gerado na periferia at a crtex onde ocorre a percepo da dor
Teoria do Porto
Proposta por Melzack e Wall em 1965.
Em 1973, foi descrito o fenmeno da Potenciao de longa durao (LTP Long term Potentiation)
Estimulao em alta frequncia produz aumento na eficcia sinptica Mantem-se aps a cessao do estmulo
Sensibilizao central na nocicepo representa o aumento na funo dos neurnios e circuitos neuronais participantes das vias da nocicepo. Ocorre em resposta atividade, inflamao e leso nervosa. Ocorre:
Aumento na excitabilidade da membrana plasmtica Eficcia sinptica Reduo da inibio
Recrutamento de estmulos sublimiares aos neurnios nociceptivos Gerao ou aumento do nmero de potenciais de ao Estado facilitatrio, potencializao ou amplificao.
A senbilizao central reponsvel por vrias alteraes temporais, espaciais e de limiares que ocorrem em diversas situaes clnicas de dor crnica A partir das alteraes nas propriedades dos neurnios do SNC pela sensibilizao central:
no h mais a necessidade da presena, intensidade ou durao de estmulo da periferia.
Definio
Remodelamento fsico da citoarquitetura neuronal que ocorre aps estmulos persistentes, por exemplo, nociceptivos.
Modificao
Alteraes prolongadas na expresso de neurotransmissores, receptores e canais inicos, conectividade e sobrevida dos neurnios
Sensibilizao Central
Terminao da fibra C GABA Glicina (-)
Glutamato
Interneurnio inibitrio
NMDA
Substncia P
NK1
AMPA
Ca++
(+)
PGE2
PGE2
COX-2
Terminao da fibra C
GABA Glicina (-)
Glutamato
NMDA
Interneurnio inibitrio
Substncia P
AMPA
P
Ca++
(+)
(+)
Neurnio do CDME
PKC (+)
Na+
PGE2
PGE2
COX-2 induo
Terminao da fibra C
Glutamato
(-)
de interneurnio inibitrio
NMDA
Interneurnio inibitrio
Substncia P
AMPA
P
Ca++
Neurnio do CDME
(+)
PGE2
PGE2
COX-2 constitutiva
Terminao da fibra C
Glutamato
P
NMDA
P
Substncia P
AMPA
P
AMPA
Ca++
Neurnio do CDME
(+)
Estabelecimento de conexes sinpticas aberrantes
PGE2
PGE2
COX-2 induo
interneurnios
Sensibilizao central
Injeo de capsaicina intradrmica: 1. Dor intensa no local da injeo 2. Zonas hiperalgsicas 1. Hiperalgesia trmica prxima ao local da injeo duraode 1-2 hs 2. Zona intermediria de alodnia ttil durao de horas 3. Zona externa de hiperalgesia a estmulo doloroso durao de at 24 hs.
A dor percebida no reflete, necessariamente a presena ou intensidade do estmulo doloroso na periferia. A sensibilizao central introduz outra dimenso da dor:
O SNC modifica, distorce ou amplifica a dor Aumento no grau, durao e extenso espacial
Reduo no limiar Resposta exagerada ao estmulo doloroso (Hiperalgesia) Alodnia Distribuio da dor para tecido normal Dor por perodo maior que o do estmulo
No h critrios diagnsticos absolutos para a sensibilizao central Dificuldade na diferenciao entre sensibilizao perifrica e central
Algumas caractersticas dos sintomas dos pacientes podem indicar auxiliar a diferenciar:
Dor mediada por fibras A de baixo limiar Presena de sensibilizao dolorosa em reas sem leso demonstrvel Manuteno de sintomas aps a retirada do estmulo doloroso Somao temporal Manuteno da dor por estmulos normalmente no dolorosos
Artrite reumatoide Osteoartrite Fibromialgia Dores musculares Cefaleia Dor neuroptica Sndrome de Dor Regional Complexa Dor ps-operatria Dores viscerais
A intensidade da dor muitas vezes no se correlaciona com a extenso da leso Pacientes com dor forte pr colocao de prtese de joelho, evoluem com dor crnica ps-operatria
Hiptese alodnia generalizada Melhora dos sintomas com cetamina Melhora dos sintomas com medicaes de ao central do que de aes perifricas
Dor de incio recente e de provvel durao limitada. H correlao causal e temporal com inciso. Tende a ser mais intensa no incio.
Pacientes portadores de cefaleia tensional apresentam dor palpao muscular, mesmo sem cefaleia. Reduo do limiar a estmulo trmico na vigncia da cefaleia. Presena de alodnia cutnea durante crises de enxaqueca.
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