GUA CLNICA

ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

Pgina Flujograma Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica 3.2 Confirmacin diagnstica 3.3 Tratamiento 3.4 Seguimiento 4. Grupo de trabajo 5. Referencias

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FLUJOGRAMA(S) DE MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON ANSIEDAD

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Recomendaciones Clave
La ansiedad es un sentimiento normal Cuando la ansiedad sobrepasa ciertos lmites se constituye en enfermedad Las caractersticas de los sntomas permiten clasificar los sndromes Si los sntomas son severos estar indicado el tratamiento farmacolgico, seleccionado considerando los efectos secundarios y las interacciones Las intervenciones de soporte son tiles y ayudan a optimizar el tratamiento con metas realistas Los cambios neurodegenerativos del envejecimiento favorecen la presentacin de los sndromes ansiosos Para el diagnstico es importante la historia detallada y la exploracin del estado fsico y mental En los Adultos Mayores, la depresin y demencia son las causas principales de ansiedad Frente a un sndrome de ansiedad debemos valorar si es una repuesta a una situacin estresante, si hay una enfermedad mdica o psiquitrica de base, ingesta o suspensin de medicamentos o sustancias

- Nunca decirle al paciente: no tiene nada Precauciones en el uso de las benzodiazepinas: 1. Utilizar preferentemente benzodiazepinas de tiempo de vida media corto. 2. Evitar estos medicamentos cuando el paciente tiene adiccin al alcohol o est consumiendo otros sedantes. 3. Ajustar siempre dosis eficaces mnimas para evitar la aparicin de reacciones adversas y sobre todo en los pacientes con hepatopatas. 4. Retirar gradualmente el frmaco a lo largo de un mes 5. Se recomienda actualmente hacer uso de estos medicamentos por no ms de dos meses, proponer pautas breves y si es posible intermitentes. 6. Advertir al paciente que evite la automedicacin por el peligro de dependencia y tolerancia 7. Vigilar el efecto hipotensor, y consiguiente riesgo de cadas y fractura de cadera 8. Educar al paciente y/o cuidadores sobre la importancia de un cumplimento teraputico estricta y supervisar la misma
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1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud La ansiedad normal est presente en la vida cotidiana y equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. Cuando rebasa cierto margen lleva a un estado emocional displacentero de miedo o aprensin desproporcionado para las circunstancias que se manifiesta con sntomas fsicos y estado de hiperalerta. La consulta de pacientes con trastornos de ansiedad es un hecho muy frecuente en Atencin Primaria siendo los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad los ms frecuentes. Dentro de los trastornos de ansiedad el ms frecuente es la ansiedad generalizada. Frecuencia (incidencia, prevalencia) Segn Flin: son menos frecuentes en el adulto mayor que en el adulto son ms incapacitantes la prevalencia general es de 0.7 a 18.6% las fobias seran el trastorno ms frecuente (10%) le sigue el trastorno de ansiedad generalizada (0.7-7.1%) los trastornos de angustia y obsesivo compulsivos son los menos prevalentes existe alta comorbilidad entre trastorno de ansiedad generalizada y fobias con depresin tambin la comorbilidad con demencia es alta (16-22%)

La severidad, de acuerdo a Himmelfarf y Murrel, sera: ms grave en la mujer, principalmente si son viudas la severidad es inversa al nivel educacional e ingresos econmicos

Generalmente la ansiedad en el Adulto Mayor pasa inadvertida, de acuerdo a Brickman y Eidorfer, las causas seran: - el enmascaramiento por enfermedades mdicas - el enmascaramiento por trastornos cognitivos - la negacin de la ansiedad por los mismos Adultos Mayores - el olvido adaptativo de los Adultos Mayores de las vivencias de ansiedad - la negacin por los familiares o cuidadores - la falta de reconocimiento por el equipo de salud de la presencia de ansiedad - la institucionalizacin de pacientes con ansiedad y su menor supervivencia Las consecuencias de no diagnosticar y por lo tanto de no tratar son:

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Policonsulta: 7 veces ms consultas mdicas Hospitalizaciones ms frecuentes Prolongacin de las hospitalizaciones (20%) Cronificacin de los trastornos Asociacin con otros trastornos mdicos y psiquitricos.

Los trastornos ansiosos ms frecuentes en los Adultos Mayores son: a) Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Es un trastorno que se caracteriza por temor o aprensin e hipervigilancia constante, que invaden a la persona, acompandose de tensin motora y sntomas neurovegetativos. Es ms frecuente en mujeres y a mayor edad. El curso es crnico en la mayora de los casos y oscilante por las condiciones ambientales, as el estrs puede determinan agravamientos o recadas del trastorno. Su base sera orgnica, con asiento en el sistema lmbico. Se corrige con el uso de benzodiazepinas y relajacin clsica. b) Trastorno de angustia Es un trastorno que se caracteriza por crisis de ansiedad intensa, sin motivo, de aparicin brusca, de duracin limitada y con tendencia a repetirse. De acuerdo a Gorman se produce por una hiperestimulacin del locus ceruleus, donde hay la mayor concentracin de clulas noradrenrgicas, que se regulan con antidepresivos trciclicos y alprazolam. Es ms prevalente en mujeres (2/1). Repercute en forma importante en la morbilidad general, por su comorbilidad con otros trastornos, como el abuso a alcohol, la depresin, la demencia y la agorafobia. c) Trastorno de ansiedad fbica Es un estado de ansiedad desencadenado por determinados objetos o situaciones que, producen un progresivo temor y finalmente conductas de evitacin de los mismos estmulos. Como la evitacin es un mecanismo defensivo eficaz de la angustia, este tiende a perpetuarse, constituyndose en una fobia. Su base orgnica estara localizada en la zona prefrontal. La terapia preferente es la psicoterapia cognitivoconductual. Fobias ms frecuentes en el adulto mayor: Agorafobia Se caracteriza por la aparicin de ansiedad en situaciones o lugares desde los cuales considera difcil de salir o encontrar ayuda en caso de presentar una crisis de angustia. El miedo progresivamente limita la libertad de la persona y la hace dependiente de otras.
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Frecuentemente es la consecuencia de la presentacin de un trastorno de angustia (3050%). Es ms prevalente en mujeres (2-3/1). Fobia social Es la ansiedad que experimenta la persona, cuando se encuentra en una situacin de exposicin ante otros, vivenciando el miedo de realizar actos inapropiados que le pongan en ridculo o le hagan objeto de crticas. El miedo est acotado a un tipo concreto de situacin, siendo igualmente incapacitante en algunos casos. Las formas ms frecuentes en el Adulto Mayor, se relacionan con el uso de prtesis dental y temblor, determinando fobia a: comer en pblico, hablar y escribir en pblico, recibir visitas, participar en una reunin social. d) Trastorno por estrs postraumtico Se caracteriza por la aparicin de sntomas que se presentan a continuacin de un acontecimiento estresante y traumtico, que representa un peligro o amenaza real para la propia vida de una persona o de otras. Por ejemplo desastres naturales, maltrato sufrido en la infancia y en las relaciones de pareja. Como tambin ante muertes inesperadas o violentas, especialmente de los hijos, daos serios o peligro de vida de un familiar, que se vivencian directa o indirectamente. Su prevalencia en la poblacin general es de 1-14%. Segn la duracin del tiempo se clasifica en agudo (menos de 3 meses) y crnico (ms de 3 meses) Asociacin de ansiedad con otros trastornos: a) Ansiedad y Depresin El 50% de los pacientes con diagnstico de ansiedad, presentan sntomas depresivos 60-80% de los pacientes con diagnstico de depresin, tienen sntomas de ansiedad Sntomas comunes: - alteracin del sueo y apetito - molestias somticas inespecficas: especialmente gastrointestinales y cardiopulmonares - irritabilidad - falta de energa o fatigabilidad fcil - alteracin de la memoria. Consecuencias de los sntomas mixtos (Katon, 1991) - mayor demanda de atencin mdica - mayor riesgo de cronificacin y severidad del sndrome - mayor deterioro familiar y social

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b) Ansiedad e Insomnio La ansiedad produce insomnio La presencia de insomnio define la ansiedad, aunque su ausencia no excluye su diagnstico Se relacionan entre el 25-42% Alteraciones del sueo en la ansiedad: - dificultad para conciliar el sueo por rumiacin de preocupaciones - retardo para conciliar el sueo - sueo superficial - sueo no reparador - sensacin subjetiva de no dormir - sueo entrecortado - presencia de pesadillas - hiperactividad nocturna c) Ansiedad y Trastorno Cognitivo La presencia de un trastorno cognitivo favorece la presencia de sintomatologa ansiosa clsica en un 35% (Wands, 1990) La presencia de ansiedad no se correlaciona con la severidad del trastorno cognitivo La ansiedad es ms frecuente en las etapas iniciales de un trastorno cognitivo La ansiedad influye negativamente en el procesamiento de la informacin, a travs del proceso: emocin-motivacin-atencin La soledad y las experiencias vitales negativas producen ansiedad y disminuyen la eficacia cognitiva Las tcnicas conductuales que reducen la ansiedad mejoran el rendimiento cognitivo d) Ansiedad y Cadas Posterior a una cada se pueden presentar sntomas ansiosos, como secuela psicolgica de ella En muchos casos, sta rebasa las secuelas fsicas de la cada Se manifiesta por cambios del comportamiento y de la actitud del Adulto Mayor y familia, posterior a una cada La incidencia se estima entre el 16-26% Factores desencadenantes: - dolor por lesiones fsicas (contusiones, fracturas) - haber permanecido cado durante un tiempo prolongado - miedo importante y omnipresente a caer de nuevo con disminucin de la movilidad - sobreproteccin de los familiares y/o cuidadores - reposo prolongado recomendado por el Equipo de salud - intervencin multidisciplinaria insuficiente
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ansiedad de la familia y/o cuidadores

Grupo de riesgo para presentar miedo a una nueva cada: - mayores de 75 aos - sexo femenino - adulto mayor con disminucin previa de la movilidad - adulto mayor con alteraciones en las pruebas de marcha y equilibrio Prevencin de la ansiedad asociada a una cada: - estimular la mxima autonoma de movimientos en el Adulto Mayor (prevencin primaria) - disminuir el riesgo de cadas, actuando directamente en los factores de riesgo y ensear a levantarse en caso de cada (prevencin secundaria) - intervenir oportunamente en caso de cada, para disminuir las consecuencias (prevencin terciaria): evitar la inmovilizacin tras una cada, rehabilitar la estabilidad y el equilibrio, reeducar la marcha, estimular la mantencin de las actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales.

1.2 Alcance de la gua

Definicin: La ansiedad es una seal de alarma frente a estmulos externos potencialmente amenazantes, que generan una reaccin y respuesta adaptativa siendo las bsicas la huida o el enfrentamiento - con una restauracin del equilibrio una vez superada la situacin amenazante. Se considera un sentimiento, y como tal todos los seres humanos la hemos experimentado en ms de una oportunidad. Componentes de la ansiedad fisiolgicos: temblor, tensin muscular, cefalea, mareoso inestabilidad, palpitaciones, disnea, sudoracin, enrojecimiento, nuseas, diarrea, sequedad de boca, escalofros o calor, parestesias o entumecimiento, insomnio cognitivo: miedo a perder el control, irritabilidad, agobio, aturdimiento, expectacin, desrealizacin, despersonalizacin conductual: deseos de escapar, evitacin de determinadas situaciones

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Personas mayores de 65 aos en control en Atencin Primaria de Salud. b. Usuarios a los que est dirigida la gua
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Mdicos integrales, de familia, enfermeras, psiclogos, kinesilogos, terapeuta ocupacional, nutricionistas, asistente social, tcnico paramdico de atencin primaria

2. OBJETIVO
Entregar recomendaciones a mdicos integrales, de familia, enfermeras, psiclogos, kinesilogos, terapeuta ocupacional, nutricionistas, asistente social, tcnico paramdico de atencin primaria enfermeras de atencin primaria en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica, diagnostico y tratamiento de ansiedad en personas mayores de 65 aos. 3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica Cuales son los factores de riesgo a considerar en la prevencin primaria de la ansiedad en personas mayores de 65 aos? Adems de los conflictos psquicos, se considera que la ansiedad podra desencadenarse por distintos tipos de prdidas, cuando no logran un nivel adaptativo adecuado. Factores que se correlacionan: la presencia de enfermedades fsicas, especialmente las que cursan con dolor y comprometen la funcionalidad el grado de dependencia, a mayor prdida de la autonoma mayor riesgo de ansiedad. Este aumenta an ms si la persona no puede seguir viviendo sola en su hogar la intranquilidad econmica, afecta principalmente a las personas con fragilidad psquica los dficits sensoriales visuales y auditivos, que impiden contactarse adecuadamente con el entorno la introversin social, el aislamiento relacional amplifica las dificultades personales al privar de contraste y apoyo la enfermedad de otros, especialmente del cnyuge, sobretodo si existe un alto grado de dependencia los duelos, principalmente por muertes no normativas la jubilacin, cuando supone el trmino de una conducta compensatoria y afloran fragilidades y conflictos ocultos el grado de seguridad ciudadana, la autopercepcin de fragilidad fsica provoca ansiedad anticipatoria frente a las amenazas potenciales de agresin los problemas de la familia, especialmente de los hijos, que son vivenciados como propios y a veces con mayor intensidad los problemas de vivienda, fundamentalmente el deterioro de ella y el mudarse de lugar

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la institucionalizacin, genera altos niveles de ansiedad y sta a su vez mayor riesgo de suicidio

A que adultos mayores se les realiza tamizaje en APS? Al 100% de las personas mayores de 65 aos policonsultantes aplicar Escala de Goldberg ESCALA DE GOLDBERG Subescala de Ansiedad
SI NO

1.- Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 2.- Ha estado muy preocupado por algo? 3.- Se ha sentido muy irritable? 4.- Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay dos o ms respuestas afirmativas continuar preguntando) 5.- Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6.- Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7.- Ha tenido algunos de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8.- Ha estado preocupado por su salud? 9.- Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido? TOTAL ANSIEDAD >4 PUNTOS

Si la persona tiene ms de 4 puntos, derivar a medico para confirmacin diagnostica y tratamiento Cuales son los criterios de sospecha de ansiedad en las personas mayores de 65 aos y ms en APS? La deteccin o pesquisa de las siguientes manifestaciones clnicas: inquietud o sensacin de acorralamiento fatigabilidad elevada disminucin de la capacidad de concentracin o mente en blanco irritabilidad tensin muscular trastornos del sueo predominio de sntomas somticos (taquicardia, disnea, mareos, inestabilidad, parestesias, temblor, malestar abdominal, nuseas, diarrea) sensacin subjetiva de muerte inminente o de prdida del control la repeticin puede originar el desarrollo de ansiedad anticipatoria y de conducta de evitacin (agorafobia) palpitaciones temblor sudoracin
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nudo en el estmago sequedad de boca y garganta sensacin de fro o calor opresin ceflica enrojecimiento facial sensacin de ahogo re-experimentacin del acontecimiento recuerdos intensos o pesadillas evitacin permanente de los estmulos asociados al acontecimiento embotamiento de la capacidad de respuesta embotamiento o anestesia emocional dificultad para concentrarse y fijar informacin nueva dificultad para ejecutar tareas hipervigilancia insomnio deterioro laboral, social y familiar

3.2 Confirmacin diagnstica El diagnstico de ansiedad es clnico y se realiza a travs de la anamnesis y examen fsico Cmo se orienta la anamnesis para diagnosticar ansiedad en el adulto mayor? La entrevista para diagnosticar un sndrome de ansiedad debe ser orientada por las siguientes preguntas: Los sntomas que presenta la persona, es la respuesta a una situacin objetiva? Los sntomas se relacionan con una enfermedad mdica o psiquitrica, tratamiento farmacolgico o con el consumo o abstinencia de sustancias? Los sntomas obedecen a problemas subjetivos? Se manifiestan en forma de crisis sbitas, inesperadas e intensas? Se presentan como forma de preocupacin general, sin causa aparente desde hace tiempo? Los sntomas se manifiestan en relacin a pensamientos recurrentes y persistentes o a actos con caractersticas rituales? Se manifiestan en situaciones en las cuales la persona se ve expuesto a ser evaluado? Se presentan frente a situaciones u objetos especficos? Se relacionan con la reexperimentacin de un acontecimiento traumtico vivenciado con anterioridad?

Como se hace el examen fsico para el diagnosticar de ansiedad en el adulto mayor? El examen fsico debe estar orientado a descartar: Causas orgnicas de ansiedad:

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hipo o hipertiroidismo hipo o hiperparatiroidismo disnea paroxstica nocturna enfermedades neumolgicas (asma, trastornos de ventilacin, tromboembolismo pulmonar) cardiopatas (angor pectoris arritmias, enfermedad coronaria, prolapso de vlvula mitral, arritmias cardacas, infarto del miocardio,) hipoglicemia hiperinsulinismo disfunciones vestibulares feocromocitoma estados hipxicos hiperventilacin epilepsia (crisis parciales complejas) sndrome carcinoide neoplasia cerebral vrtigo

Que exmenes de laboratorio son necesarios para diagnostico de depresin en el adulto mayor? De acuerdo a la sospecha de la enfermedad orgnica. Cmo diferenciamos un trastorno de ansiedad, de la ansiedad secundaria a enfermedad mdica? Es difcil de establecer, algunos autores estiman una causa mdica en el 10-40% en los pacientes con ansiedad. En ms de la mitad de los casos a un trastorno endocrino o neurolgico. En los Adultos Mayores habra una mayor diversidad de patologas. Para determinar que la ansiedad se debe a una enfermedad mdica, es necesario establecer el diagnstico de ella y el mecanismo responsable de los sntomas. Factores a considerar: - deteccin de otros sntomas acompaantes - anamnesis de antecedentes personales y familiares de ansiedad - antecedentes de consumo o suspensin de frmacos y sustancias - relacin temporal entre enfermedad y sntomas ansiosos - antecedentes de conflictos situacionales recientes - caractersticas atpicas de un trastorno de ansiedad Trastornos mentales: - Trastorno adaptativo con sntomas ansiosos: respuesta a un estrs agudo ante un problema psicosocial identificable, por ejemplo cambio de domicilio. Su duracin se considera hasta seis meses. - Tambin hay que diferenciarla de otros trastornos psiquitricos: demencia, depresin. Frmacos y sustancias:
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medicamentos (antidepresivos, anticonvulsivantes, broncodilatadores, AINE, antihistamnicos, digital, efedrina, antidepresivos, anfetaminas - txicos (plomo, alcohol, cafena, cocaina) 3.3 Tratamiento Cmo realizar una intervencin en crisis? - actitud emptica - permitir la expresin emocional - proporcionar apoyo - mostrarle como resolvi crisis anteriores - trasmitir optimismo realista Qu medidas generales se deben aplicar? apoyo psicolgico: explicar al paciente lo que pueda entender y darle recomendaciones que puedan reducir la ansiedad (terapias de apoyo). ensear a identificar ansiedad y ayudar a ir afrontando las situaciones temidas (terapias cognitivas). animar al paciente a practicar diariamente mtodos de relajacin con el fin de reducir los sntomas fsicos. evaluar los recursos familiares y sociales movilizar los recursos en apoyo al paciente reforzar el apoyo de familiares y otros estimular al paciente que encuentre soluciones

Cual es el tratamiento farmacolgico de la ansiedad ? Terapia Farmacolgica: Benzodiazepinas: Se indican al inicio si los sntomas son severos de accin corta. empezar con dosis bajas e incrementarlas lentamente hasta conseguir el efecto deseado con la menor dosis: alprazolam (0,25 mg), clonazepam (0,5 mg.) o lorazepam (1 mg) Uso limitado y con precaucin por sus efectos secundarios Antipsicticos: producen efectos extrapiramidales y acatisia (movimientos involuntarios y repetitivos que producen inquietud). Antihistamnicos: efectos anticolinrgicos y sedacin severos. Beta-bloqueadores: hipotensin, bradicardia (Propanolol, atenolol)

Tratamiento de mantencin y de cuadros crnicos:

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Antidepresivos: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) sedantes (paroxetina, sertralina)

Cuales son los criterios de derivacin a nivel secundario? dudas diagnsticas sntomas severos, complejos e incapacitante si se pesquisa ideacin suicida falta de respuesta teraputica a un mes con dosis adecuada comorbilidad psiquitrica si adems hay consumo de frmacos o sustancias si el sndrome se acompaa de sntomas psicticos.

3.4 Control y seguimiento

Cuales son los criterios de control y seguimiento de la persona con ansiedad? Control mdico a la semana, a los 15 das y al mes Dos intervenciones de educacin por enfermera al paciente y familia Intervencin teraputica: relajacin clsica, intervencin cognitivo conductual Terapias complementarias

Una vez compensado el cuadro, se recomienda insertar en grupos de autoayuda, recreativos, actividades ldicas, actividad fsica e integracin a grupos. Movilizar los recursos comunitarios. Mayor seguimiento en personas institucionalizadas en establecimientos de larga estada para adultos mayores (ELEAM)

4.- Grupo de Trabajo

Juan Jerez N. Juana Silva O. Patricio Herrera V. Clara Bustos S. Rubn Lpez Alicia Villalobos

Medico Psiquiatra, trabaja en el Instituto Nacional de Geriatra Medico Geriatra, directora del Instituto Nacional de Geriatra Servicio de Salud Metropolitano Oriente Medico Geriatra, trabaja en el Instituto Nacional de Geriatra Sociloga, Magster en Gerontlogia, Asesora MINSAL Kinesilogo, Especialista en Geriatra, Asesor MINSAL Enfermera, Especialista en Gerontlogia y Gritara Encargada Programa Salud del Adulto Mayor
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Departamento Ciclo Vital

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