INTRODUCERE

Nursingul (conform definiiei dat de O.M.S.) este o parte integrat a sistemului de ngrijiri, cuprinznd: promovarea sntii, prevenirea apariiei bolilor, ngrijirea persoanelor bolnave fizic, psihic, a handicapailor de toate vrstele n unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social. Omul este o fiin unic cu nevoi biologice, psihologice, sociale i culturale, ntr-o continu schimbare i interaciune cu mediul su nconjurtor. n concepia Virginiei Henderson individul este o entitate bio-psiho-social, formnd un tot indivizibil, el are nevoi fundamentale pe care i le satisface singur dac se simte bine, el tinde spre autonomie n satisfacerea necesitilor sale. Conform definiiei O.M.S. sntatea este o stare de bine fizic, mental i social ce nu const numai n absena bolii sau infirmitii. Conform definiiei Virginiei Henderson sntatea este o stare de echilibru biopsiho-social, cultural i spiritual, stare de autunomie i independen, fr a fi egal cu absena bolii sau infirmitii. Este o stare ce d posibilitatea organismului de a rmne n echilibru cu mediul intern i extern. Concepia despre boal ruperea echilibrului, a armoniei, tradus prin suferin fizic, psihic, o dificultate de adaptare la o situaie nou fie provizorie fie definitiv. Modelul conceptual al Virginiei Henderson se refer la: individul bolnav sau sntos este vzut ca un tot complet prevzut cu 14 scopul ngrijirilor este de a pstra, sau de a restabili independena individului rolul asistentei medicale este de a ajuta omul ce el nu poate s fac singur. nevoi fundamentale pe care trebuie s i le satisfac; n satisfacerea acestor nevoi;

CAPITOLUL I Anatomia i fiziologia aparatului urinar

1.1 Rinichiul

Rinichiul este un organ pereche (drept i stng), de importan vital pentru organism,fiind productor i secretor al urinii. Este situat de o parte i de alta a coloanei vertebrale n regiunea lombar, la nivelul vertebrelor toracale T11, T12 i

cele lombare L2 i L3. Locul pe care l ocup poart numele de loj renal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Cei doi rinichi se afl prin faa lor posterioar n raport cu peretele posterior al trunchiului la nivelul coastei a XII-a. Rinichiul stng vine n raport cu mezocolonul, transversal cu splina, pancreasul i stomacul, iar n partea inferioar cu colonul descendent i ansele intestinale de care este separat prin peritoneul parietal. nveliul conjunctiv fibros n care sunt fixai cei doi rinichi este numit fascia renal, iar ntre fascie i rinichi se afl o cantitate variabil de esut gros numit grosime perirenal. Rinichiul are o forma de boab de fasole, cu o lungime de 10-12cm, lime de 5-6cm i grosime de 3-4cm. Are o greutate de 120-200g i culoare brunrocat.Prezint dou fee (posterioar i anterioar), doi poli (superior i inferior) i dou margini (lateral convex i median convex). 1.2 Structura rinichiului Rinichiul este alctuit dintr-o capsul fibroas i parenchimul renal. 1. Capsula fibroas formeaz nveliiul extern al rinichiului. Este alctuit din dou straturi: un strat intern i un strat extern format din fibre colagene i elastice. Capsula fibroas ptrunde prin hil i cptuete sinusul renal. 2. Parenchimul renal sau substana proprie constituie partea sensibil a rinichiului. Privit de la interior spre exterior, ea este format din dou zone: una medular i una cortical. a. Zona medular sau zona tubular, are o culoare roie i este mprit ntrun numr de 8-15 arii triunghiulare care corespund unor formaiuni piramidale renale numite Malpighi. Acestea sunt orientate cu baza spre exterior i cu vrful spre bazinet. Piramidele Malpighi pot fi simple sau compuse. O piramid compus este formata din 2-3 piramide simple care se termin ntr-un vrf comun. Vrful

fiecrei piramid este numit papil care prezint un numr variabil de orificii prin care urina se scurge n calicele renale mici. Piramidele Malpighi prezint nite striaii longitudinale fine care reprezint canalele renale drepte numite i tuburile urinifere Bellini.Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. b. Zona cortical se afl ctre exterior, este de culoare brun-glbuie i are un aspect glanular. Stratul de substrat cortical aflat imediat sub capsula fibroas poart numele de cortex cortices. Riniciul este format din lobi, segmente i lobuli, iar ca element caracteristic prezint nefronul. Lobul renal se mparte n uniti mai mici numite lobuli renali , lobii i lobuli renali au ca element de baza nefronul. Nefronul este unitatea morfologic i fiziologic a rinichiului. Numrul nefronilor din cei 2 rinichi este de circa 2 milioane. Acesta este format din glomerul i tub urinifer. Glomerulul este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramnificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Tubul urinifer are forma unui canal lung de 50mm i este alctuit din urmtoarele segmente: Capsula Bowman, Tubul contort proximal, Ansa Henle, Tubul contort distal i Tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care nconjoar glomerulul i este alctuit din 2 foie. Capsula Bowman i glomerulul consituie mpreun corpusculul Malpighi. Capsula se continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal sau tub contort de ordinul I. La rndul su tubul contort proximal se continu cu un tub sinuos, lobul contort distal sau tubul contort distal de ordinul II. Tubul urinifer prin tubul contort distal se deschide ntr-un tub colector Bellini, care ptrunznd n medular, constituie mpreuna cu alte esuturi Bellini, piramidele Malpighi.

1.3 Vascularizaia rinichiului Arterele. Rinichiul primete snge funcional i nutritiv prin artera renal care nainte de a ptrunde n hil se mparte n cinci ramuri principale i o ramur retropielic. n parametrul renal cele cinci ramuri principale ale arteri renale se rspndesc n coloane Bertin alctuind artere interlobare, care ajung pn la limita dintre zona medular i zona cortical. Arterele interlobare dau natere n jurul lor la ramuri laterale numite arteriale aferente, care ptrund n capsula Bowman prin polul vascular i ramuri care capilarizeaz labirintul renal. Venele. n reeaua capilar arterio-venoas se formeaz venele ce formeaz sistemul arterial i dau natere la vene interlombare, ce se unesc cu altele similare si formeaz la limita dintre zona cortical i cea medular vene n arcad sau arciforme. Limfaticele. Acestea sunt superficiale i profunde. Se adun n multe trunchiuri i merg la ganglionii bilari i ganglionii limfatici. Rinichiul are o irigaie foarte puternic, primind 1200-1300 ml snge/min adic aproximativ din debitul inimii. Segmentaia rinichiului. Distribuia segmentar a rinichiului: segmentul polar superior ; segmentul prepielic superior; segmentul prepielic inferior; segmentul retropielic. Inervaia rinichiului este dat de fibre simpatice cu origine n maduva spinrii a nivelul vertebrelor toracale T4 L4 care ajung pe calea nervilor splenici i a plexului renal i de fibre parasimpatice. 1.4 Cile excretoare Cile excretoare (urinare) sunt alctuite din: calicele (mari i mici); 5

 pelvis; uretere; vezic urinar; uretr. Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase n form de cup. Calicele renale sunt de dou feluri: calice mari i calice mici. Pelvisul renal sau bazinetul este format din unirea calicelor mari. Este o cavitate de forma triunghiular care are o poriune intrarenal i o poriune extrarenal. Bazinetul este cptuit cu o tunic mucoas. Ureterele sunt tuburi lungi de 25-30cm, cu un calibru neegal. Ele fac legtura ntre bazinet i vezica urinar. Ureterele au dou poriuni: una abdominal de la bazinet pn la intrarea n micul bazin i alta pelvin de la intrarea n micul bazin pna in vezic. Pereii ureterelor sunt alctuii din trei tunici: tunica mucoas, tunica muscular i tunica extern. Tunica mucoas captuete ureterul, continuare a mucoasei bazinetului. Tunica musculara prezint trei pturi de fibre-musculare netede: - una extern fibre longitudinale; - mijlocie fibre circulare; - intern fibre longitudinale. Tunica extern este format din esut conjunctiv elastic. Ureterele sunt vascularizate de: artera renal, artera spermatic, artera vezical inferioar. Vezica urinar este rezervorul n care se strnge urina nainte de eliminare. Este situat n micul bazin, n loja vezical. Are forma ovoid cnd este plin i form de cup cnd este goal. Este alctuit din trei pri: vrful este indreptat n sus i anterior; corpul este partea cea mai voluminoas; 6

 fundul este partea inferioara a vezicii unde se deschid i orificiile ureterelor. Mijloace de fixare. Vezica este inut n sus de: ligamentul ombilical mijlociu, inseria peritoneului, legturile pe care le are cu prostata, uretra i ureterele. Structura vezicii. Peretele vezicii este contractil i elastic. Vezica i mrete volumul care variaz ntre 200-400ml. Peretele vezicii este format din patru tunici: tunica mucoas, tunica submucoas, tunica muscular, tunica seroas. Tunica mucoas cptuete vezica urinar, continuare a mucoasei din uretere. Este format dintr-un epitelui stratificat de tip conjunctiv elstic. Caracteristic vezicii urinare este faptul c la golire vezica formeaz numeroase ncreiri excepie fcnd fundul ei. Tunica submucoas separ tunica musculara de cea mucoas. Tunica muscular este format din fibre musculare netede. Acestea sunt dispuse n trei pturi: - ptura muscular extern format din fibre longitudinale; - ptura muscular mijlocie format din fibre circulare; - ptura muscular intern format din fibre longitudinale. Tunica seroas acoper vezica urinar doar pe faa posterioar. Inervaia. Vezica are o inervaie motorie i inervaie senzitiv. Inervaia motorie este dat de: - fibre simpatice avnd origine n coloanele din mduva lateral; - fibre parasimpatice avnd origine n maduva sacral; - fibre somatice avnd originea n coloanele mduvei sacrale. Uretra canalul excretor al vezicii urinare din care se elimin urina prin actul miciunii. Uretra la brbat este un canal cu traiect i un calibru neuniform. Are o lungime de 15-20cm, ncepe de la fundul vezicii urinare, se termin la captul

penisului prin orificiul extern i servete la eliminarea urinii i lichidului spermatic. Ea mparte n trei poriuni: uretra prostatic; uretra memebranoas; uretra penian. Uretra prostatic este poriunea care trece printr-un organ musculograndular numit prostat. Are o lungime de 2-3 cm i n ea se deschid canalele ejaculatoare i canalele excretoare ale prostatei. Spre vezic este nconjurat de fibre musculare netede care formeaz sfincterul intern al uretrei. Uretra membranoas este cea mai scurt poriune a uretrei 1-2cm. Ea se afl cuprins n perineu. Pe traiectul ei se gsete un sfincter muscular i un sfincter uretral extern. Sfincterul uretral este voluntar. Uretra penian este cea mai lung poriune, 10-12cm, strbate penisul pe toat lungimea i se deschide la extermitatea liber a acestuia prin meatul uretral. Vascularizaia. Uretra la brbat este vascularizat de arterele: prostatic, hemoroidal, bulbar i vezica inferioar. Venele se deschid n vena dorsal profund a penisului i n vena ruinoas intern. Limfaticele merg la ganglionii: iliaci, hipogastrici i inghinali. Inervaia. Nervi provin din plexul hipogastric i nervul pelvian, ramura parasimpaticului sacral. Uretra la femeie. Este un canal foarte scurt, de 3-4cm, care ncepe la fundul vezicii i se deschide n vestibulul vaginului sub clitoris. Are un sfincter intern (vezical) involuntar i un sfincter extern voluntar. La femeie uretra servete numai la evacuarea urinei. Ea este format dintr-o tunic muscular i tunica extern conjunctiv. 1.5 Mecanismul de formare a uriniii n repaus pn la 25% din sngele pompat de inim ajunge n rinchi. La fiecare 24 de ore nefronii unui brbat adult filtreaz i procesez n jur de 378 de 8

litri de lichid sangvin, iar rinichii unei femei filtreaz i proceseaz n jur de 314 litri. Filtratul obinut nu conine celule sangvine sau proteine complexe, ci apa i substane, cum ar fi glucoz, aminoacizi, sodiu i uree un produs potenial toxic, rezultat din metabolismul proteinelor. Acest filtrat se numete urin i n mod normal are o cantitate de 1500-2000ml/24 de ore. Urina se formeaz n rinichi n tubii uriniferi. Formarea urinei se desfoar n trei faze: faza 1 reprezint filtrarea glomerular care are loc n capsula Bowman; faza 2 reprezint reabsoria tubular, are loc la nivelul celorlalte pri ale nefronului; faza 3 este o faz de secreie care const n producerea i eliminarea unor substane de ctre celulele tubiilor nefronului. Filtrarea urinei se realizez prin trecerea din glomerulul renal n cavitatea capsulei Bowman a componentelor plasmei sanguine cu excepia proteinelor care nu pot trece avnd molecula prea mare. Filtrarea se face datorit presiunii arteriale mari de la acest nivel i potrivit legilor difuziunii i osmozei. n felul acesta n interiorul capsulei se formeaz urina iniial sau primitiv, care are aceeai compoziie cu plasma sangvin. Urina primar (primitiv) trece prin capsula Bowman n tubul contort proximal n ans Henle i n tubul contort distal. La nivelul acestora are loc o a doua faz, adic reabsoria tubular. Prin acesta se reabsoarbe din urina primar o cantitate mai mare de ap (98-99%), glucoz n totalitatea ei i o cantitate mic de sruri minerale pe care le trece din nou n snge n reeau capilar din jurul lor. Procesul de reabsorie poart numele electroosmoz i se face att printr-un proces activ ct i printr-un proces pasiv. Reabsoria este mai intens n tubii contori proximali (80%) dect n ansa Henle i n tubii contori distali (20%). Celulele tuburilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substane pe care le vars n lumenul acestora. Acest proces se numete secreie tubular. 9

Acestea se amestec cu filtratul din tubul urinifer intrnd n compoziia urinei. Prin reabsorie i prin secreie tubular se formeaz urina final care se scurge din tubul urinifer n tubul colector (Bellini). Urina final este o soluie alctuit din: sruri extrase din plasma sangvin, produi finali ai catabolismului i diferite substane introduse n organism (medicamente, colorani). n mecanismul de eliminare a urinei intervin, alturi de cei doi rinichi i tubul digestiv, ficatul, glandele cu secreie intern, starea funcional a aparatului circulator- toate acestea fiind influenate de activitatea sistemului nervos. Proprieti fizice. Urina are culoare galben, variabil n funcie de starea organismului i de alimentaie. Cu ct urina va fi mai diluat cu att va fi mai deschis i cu ct va fi concentrat va fi mai nchis, culoarea variaz de la galben nchis spre brun. n funcie de alimentaie culoarea urinii este nchis la un regim bogat n carne i deschis n regimul vegetarian. Mirosul urinei este de bulion, n cazul urinei prospete, sau amoniacal dup un timp datorit fermentaiei alcaline. Aspectul urinei este n mod normal clar, transparent la nceput. Dup un timp ea poate deveni tulbure n mod normal datorit coagulrii mucinei i a celulelor epiteliale antrenate din cile urinare i a mucusului din organele genitale. Densitatea urinei normal se determin imediat dup emisie, deoarece prin rcire se schimb densitatea, ea variaz n mod normal ntre 1015-1025. n anumite stri patologice poate s scad sau s creasc peste aceste valori normale. Reacia urinei: slab acid pH-ul cuprins ntre 5-6,6. Reacia urinei variaz n funcie de regimul de alimentaie i starea organismului. Compoziia urinei. Urina are compoziia chimic care variaz n funcie de alimentaie i starea organismului. n compoziia normal a urinei se gsesc: apa n proporie de 95%, n aceasta fiind dizolvate celelante componente ale urinei; 10

 substane minerale cloruri, sulfai, fosfai, carbonai. Clorura de sodiu se gsete n cea mai mare cantitate; substanele organice din urin sunt reprezentate de produii de dezasimilaie ai proteinelor. Un rol important l au ureea i acidul uric. a) Ureea este un produs de dezasimilaie al proteinelor. Ea se gsete n urin n funcie de regimul alimentar i starea organismului. Procentul din urin ne arat mersul metabolismului proteinelor. b) Acidul uric este un produs al dezasimilaiei unor aminoacizi care se numesc baze purinice. c) Creatinina este un produs de dezasimilaie care se formeaz prin transformarea acidului creatino-fosforic din muchi. Ea se gsete n urina normal n proporie de 0,07% sau 0.7gr/L. n urin se mai gsesc: substane pigmentare (urobilina, urocromul), amoniac, colesterol, acid hipuric. n mod normal, n urin nu se gsesc proteine i glucide. Variaile cantitii de urin se produc n funcie de starea organismului, regimul de munc, alimentaie, temperatura mediului nconjurtor. n timpul somnului cantitatea de urin este mai mic dect n starea de veghe. Aceasta se datoreaz faptului c produii de dezasimilaie sunt mai puini numeroi. n timpul unei munci fizice intense diureza scade deoarece se intensific transpiraia, iar prin aceasta se elimin o mare cantitate din substanele de excreie. n munca intelectual diureza crete. Regimul alimentar influeneaz puternic diureza prin consum mai mare de ap. O hran uscat scade diureza, raia alimentar bogat n proteine face s creasc cantitatea de urin, o raie alimentar srac n proteine scade diureza. Temperatura mediului nconjurtor are influen asupra diurezei astfel c o temperatur sczut mrete diureza, iar o temparatur ridicat scade diureza.

11

Excreia urniei Urina format n tubii uriniferi se scurge n tuburile colectoare Bellini pictur cu pictur ajunge n bazinet de unde trece n ureter. Prin aceast formare nencetat urina trece n ureter ajunge n vezica urinar unde se acumuleaz ca intrun rezervor. Urina trece prin ureter datorit micrilor peristaltice i forei de gravitaie. Acumularea urinei n vezic determin o destindere (relaxare) a pereilor vezicii urinare, sfincetrul vezical intern se contract i nchide orificiul uretral, oprind scurgerea urinei prin uretr. Cnd n vezic se adun 200-300ml de lichid, se produce o excitare a terminaiilor nervoase din peretele vezical. Astfel are loc pe cale reflex o contracie a muchilor vezicali i simultan relaxarea sfincterului vezical, aa se elimin urina. Miciunea este un act reflex, controlat, voluntar, condus de un centru nervos ce se gsete n maduva sacral. Acest centru se afl sub influena altor centri de la nivelul encefalului i centrilor de la nivelul scoarei cerebrale. n excreia are un rol important l are i contracia muchilor abdominali. La copii mici miciunea este un act reflex medular. Prin actul miciunii, din organism se elimin cea mai mare parte din substanele de excreie. Cantitatea de urin emis variaz de vrst: la nou-nscut este de 30-300ml/24h; la copii este de 500-1200ml/24h; la adult este de 1200-1400ml/24h. Frecvena miciunilor normale: la nou-nscut - miciuni frecvente; la copil este de 4-5 ori pe zi; la adult este de 5-6 ori pe zi; la vrstnic 6-8 ori pe zi.

12

Ritmul miciunilor, n mod normal:2/3 din numrul miciunilor n timpul zilei i 1/3 noaptea. 1.6 Importana aparatului urinar Rinichi ndeplinesc n organism urmtoarele funcii: de formare a urinei fiind funcia de baz, prin ea contribuid la pstrarea n limite fiziologice a diferitelor constante ale mediului intern; funcia excretorie, de meninere a hemostazei volemice; reglarea tensiunii arteriale; reglarea eritropoezei; reglarea metabolismului fosfocalcic. Echilibrul corpului este inut de interaciuni complexe care leag sistemul excretor de celelante sisteme ale corpului. Arterele i venele renale transport snge folosit n rinichi, dar un cu totul alt set de vase de snge raspunde nevoilor celulelor renale de a obine oxigen i de a ndeparta propriile deeuri. Sistemul digestiv are rolul de a-i furniza substane nutritive ct i de a livra o multitudine de alte substane, care cer un rspuns rapid din partea rinichilor, pentru a se menine echilibrul chimic al sngelui. Doar sistemul excretor poate elimina definitiv excesul de acid din snge care poate fi letal. 1.7 Reglarea activitii renale Activitatea renal este reglat pe cale reflex i pe cale moral. Reglarea reflex. Rinichi sunt inervai de fibre simpatice care provin din nervii splenici i de fibre parasimpatice care aparin vagului. Aciunea acestor nervi determin o modificare att a activitii renale ct i o modificare a diurezei. Excitarea fibrelor simpatice ale nervilor splenici duce la scderea diurezei deoarece are loc o vasoconstrcie la nivelul capilarelor renale, deci are loc o scdere a procesului de filtrare. Excitarea fibrelor parasimpatice ale nervului vag determin o cretere a a diurezei deoarece are loc o vasodilataie a capilarelor renale deci are loc o slab reabsorbie la nivelul tubilor uriniferi. 13

Reglarea umoral. Aceasta se face cu ajutorul unor substane chimice cum ar fi hormonii. Prin aciunea acestora se produce o cretere sau o scdere diurezei. Hormonul lobului posterior al hipofizie - vasopresina - are aciune antiduretic, scade cantitatea de urin prin reabsorie puternic la nivelul tubilor uriniferi. Lipsa vasopresinei duce la creterea diurezei. Adrenalina influeneaz diureza n cantitate mic produce o cretere a diurezei, iar n canitate ridicat produce o scdere a diurezei. Tiroxina mrete diureza.

14

CAPITOLUL II Notiuni generale despre colica renal

Definiie. Colica renal este un sindrom dureros acut paroxistic, de obicei apiretic, nsoit de agitaie i iradieri uretero-vezico-genitale, provocat de un spasm al cilor urinare excretoare superioare. Etiologie. Principalele cauze ale colici renale sunt reprezentate de obstacole organice i funcionale la nivelul cilor urinare superioare. Obstacole organice cele mai ntalnite sunt urmtoarele: calculi mobili in bazinet sau angajai pe ureter (n litiaza urinar - este o afeciune caracterizat prin formarea unor calculi renali n bazinet i n cile urinare, n urma precipitrii unor substane care n mod normal sunt dizolvate n urin. Este mai frecvent la brbai de 30-50 de ani. Etiopatogenie: - prezena n exces n urin a unor substane care pot cristaliza acidul uric i uraii, acidul oxalic; - condiii fizico-chimice care favorizeaz cristalizarea: oligurie, staz urinar, obstacole n calea eliminrii urinei. Anatomie patologic. Calculii pot fi de: - acid uric sunt duri i au culoare galben-brun; - oxalai sunt neregulai i cenuii; - fosfat de calciu. Denumirea calculilor urinari este dat de marimea lor i anume: - calculi cu dimensiuni foarte mici se numesc nisip; - calculi cu dimensiuni ntre 1-2mm se numesc graved; - calculi care depesc 2mm se numesc calculi renali ).

15

 chiagurile de snge sau dopurile de puroi (n pielonefrita cronic, tuberculoza urinar, tumorile reno-uretrale); stenozele uretrale (prin cusuri uretrale, ureterite, tuberculoase, legturi ureterale, edem i strictura a meatului ureteral); compresiunile ureterului prin uter gravid, anexite, invazii neoplazice din vecintate; fibroza retro-peritoneal. Obstacole funcionale ale cilor urinare sunt reprezentate de spasme ale musculaturii netede, ale cilor urinare superioare, aprnd independent sau asociat cu obstacole organice, transformnd n ultim situaie o obstrucie parial ntr-una acut i total unilateral. Patogenie. Mecanismul de producere a colicii renale are la baz distensia brusc a cilor urinare i spasmul ureteral. Spasmul ureteral este cel mai provocat de migrarea unui calcul sau a altor corpi strini i determin apariia unei obstruci brute totale i de obicei, unilaterale a cilor urinare, uneori corpii strini din lumen realizeaz prin iritatie edemul i inflamaia acut a mucoasei pieloureteral, favoriznd permanentizarea obstacolului i deci a colicii renale. Mai rar, spasmul reprezint o disfuncie de contracie a musculaturii bazinetului i ureterului. Distensia pielocaliceal acut se traduce prin apariia paroxistic a durerii i poate fi cauzat de oricare dintre obastacolele organice sau funcionale. Manifestri clinice. Colica renal este declanat frecvent de eforturi fizice mari, trepidaii, cure hidrominerale, bi reci, alteori n cursul nopii. Semne clinice subiective. Durerea este un simptom esenial ce se instaleaz brusc, are sediul lombar, este nsoit de alte semne urinare anterioare i descendente spre regiunea abdominal inghinal testicul sau labiile mari, rdcina copasei. Apare de obicei pe partea obstacolului, rareori este bilateral sau incruciat. Intensitatea este foarte mare, violent, continuu i cu paroxisme 16

insuportabile motiv pentru care bolnavul este agitat i i schimb mereu poziia pentru a o cuta pe cea mai antalgic. Bolnavul are senzaii imperioase de miciune, dar nu reuete s urineze dect cteva picturi de urin concentrat, coninnd adesea snge. Durerea poate difuz i n regiunea lombar opus. Durata variaz de la cteva minute la cteva zile,avnd intensitate staionar sau exacerbri paroxistice i se intensific la atingerea regiunii lombare,tuse, strnut, micri. Durerea dispare progresiv sau brusc adesea dup eliminarea unui calcul. Siptomele de nsoire ale dureri sunt de cele mai multe ori manifestri urinare: polakiurie (urinare frecvent); disurie (urinare dificil, cu durere); tenesme vezicale (nevoia de a urina nsoit de eliminarea a cteva picturi de urin, adesea hematuric, roiatic sau sangvinolent). Pot exista variaii ale simptomelor n funcie de sediul i timpul obstacolului: - n obstrucia de rinichi mici se instaleaz anuria obstructiv de obicei sub 100ml/24h; - n obstruciile complete unilaterale exist cel mai adesea poiliurie hipoton sau izoton. Pot exista i manifestri i anume: extrarenale - febr, agitaie, transpiraie, paloare; digestive greuri, vrsturi, colici abdominale, meteorism; cardiovasculare tahicardie, bradicardie. Uneori tabloul clinic nu este tipic i se descrie o serie de variante: forme cu durere lombar atenuat; forme fr iradiere; forme prelungite, realiznd astfel o varabil stare de ru; forme pseudoocluzive cu balonare abdominal excesiv; forme cu durere ectopic. 17

Dat fiind faptul c uneori colica este urmat de eliminarea unui calcul, se recomand ca pacientul s-i adune urina ntr-un recipient i s o treac printr-un tifon pentru a o descoperi. Semne clinice obiective. Principalul semn este creterea sensibilitii dureroase lombare la percuia regiunii lombare cu marginea cubital a minii (proba Giordani). Diagnostic pozitiv. Se bazeaz, de obicei, n exclusivitate, pe simtome clinice, iar explorrile paraclinice sunt necesare precizrii diagnosticului n vederea stabilirii tratamentului. Diagnosticul diferenial. Colica renal trebuie difereniat n primul rnd de alte boli care determin dureri cu sediul lombar: - bolile vertebrale; - bolile neurologice; - bolile genitale cu durere iradiat lombosacrat. Cnd durerile de origine pielorenal sunt mai intense n alte medii dect cel lombar trebuie incluse i alte afeciuni: bolile pelviperineale, abdomenul acut sau chirurgical. Diagnostic diferenial i etiologic. Nu exist colic renal fr un substrat patologic, chiar dac el nu poate fi evideniat ntodeauna n actualele mijloace de diagnostic. Examenul radiologic permite, de obicei, separarea obstacolelor organice extrinseci de cele intrinseci sau canaliculare. Investigaiile clinice i paraclinice se diversific apoi fie n direcia depistrii naturii calculului i a eventualelor infecii sau tunor renourinare, fie n cea a identificrii cauzei de compresiune extrinsec a clor urinare. Complicaii. Colica renal se poate complica cu anurie obstructiv i pielonefrita acut obstructiv. Tratamentul colicii renale cuprinde msuri etiologice patogenice i simptomatice. 18

Tratamentul medical. Tratamentul durerii cuprinde msuri imediate i eficace i se realizeaz prin utilizarea asocierilor de spasmolitice cu analgezice i antiinflamatorii. La domiciliul bolnavului se pot utiliza antiseptice uoare (supozitoare cu lizadon), bi fierbini de ezut (aplicarea pernei electrice) asociate cu analgezice (algocalimin). Bolnavul este ajutat s nu intre n panic datorit intensitii i persistenei durerii. Pareza intestinal poate fi combtut cu clism cu ap caldu srat. Dup calmarea durerii se continu tratamentul spasmolitic per os i n supozitoare i se vor ncepe investigaiile pentru precizarea cauzei colicii renale i instituirea tratamentului. Tratamentul medical etiologic. Dac n timpul tratamentului colicii ranale apare febr mare sau prelungit se asociaz un tratement cu antibiotice ca pentru pielonefrit acut. Tratament chirurgical. Msurile urgente chirurgicale se impun numai n cazul unor complicaii cum ar fi obstrucia complet a cii urinare cu anurii sau staz urinar maracat, unilateral, instalarea unei infecii urinare acute severe sau n cazul n care durerile nu cedeaz. n aceste situaii bolnavul va fi internat de urgen ntr-un serviciu de specialiatate urologic, unde sub control endoscopic, se va practica cateterismul uretral. Dup cedarea colicii i stabilirea exact a etiologiei se va recurge la ndepartarea obstacolului organic ori de cte ori tratamentul medical eueaz sau nu este suficient. Investigaile chirurgicale variaz n funcie de etiologia obstruciei. Tratament igieno-dietetic. Din punct de vedere igienic este obligatorie tualeta regiunilor genitale, pentru a evita ptrunderea microorganismelor n tractul urinar i apariia infecilor urinare. Dac este necesar sondarea vezicii urinare n cadrul unor tratemente vor fi respectate msurile de asepsie pentru c deseori n urma acestor sondaje apare infecia urinar. Se va evita pe ct posibil aportul excesiv de sruri minerale din alimente sau din apa mineral. Un rol important l au

19

factorii durerii ntruct ea poate avea o semnificaie pozitiv, n litiaz aceasta sugereaz migrarea n jos a calculului. Litiaza n ureter i n calicele mari i mici ale rinichiului

n spital dac durerile continu, tratamentul antispastic i analgetic va fi injectabil singur sau n divese combinaii. Dintre medicamentele spasmolitice cele mai des folosite sunt: scobutil compus, 1 fiol i.m de 2-3 ori/zi; scobutil, 1 filo i.m sau i.v lent de 2-3 ori/zi (1 fiol=10mg). Antialgicele folosite sunt derivaii de Pirolazon intramuscular: algocalmin 1-3 filoe pe zi, novalgin, boralgin. Dac durerea nu cedeaz la acest medicaie se pot folosii perfuzii cu xilin 20ml sau perfuzii (amestecuri) litice cu ser glucozat 5%=200ml. Neurolepticele Plegomazin 1-3 fiole/zi intensific aciunea analgeticelor i au efect antivomitiv i spasmolitic dar pot da scderi tensionale. n cazul colicelor rebele i repetate, tratamentul antisepstic i analgetic se completeaz cu tratament antiinflamator. Se administreaz i fenilbutazon sau indometacin, 2-3 supozitore/zi, rareori este necesar folosirea substanelor de tip morfin, unii medici recomand 20

corticoterapia 2-3 zile. Predinsonul se administreaz 15mg/zi, asociat sau nu tratamentului antibiotic. Educaia pacientului pentru meninerea unei eliminri urinare adecvate i prevenirea afeciunilor renale la nivelul aparatului renal. Asistenta medical educ pacientul n legtur cu: dobndirea obinuinelor de eliminare; evitarea inhibrii refluxului de miciune care produce distensia vezicii urinare i staza urinar care favorizeaz formarea de calculi renali; evitarea consumului de medicamenete cu efect diuretic sau nefrotoxice, fr prescripie medical; asigurarea unui aport corespunztor de lichide; evitarea aportului excesiv de sruri minerale (alimente, ap mineral); cunoaterea factorilor favorizani n apariia i evoluia afeciunilor renale: oboseal, frig, umiditate, traumatismele, ageni toxici, afeciunile cardiovasculare; creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exercii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei; evitarea excesului de proteine i sare care suprasolicit funcional rinichiul. 2.1 Complicaii ale colicii renale 2.1.1 Pielonefrita acut Definitie. Pielonefrita este o afeciune urinar a cilor excretorii i a parenchimului renal. Este ntalnit mai ales la fete i la femei, rarerori la brbati. Etiopatogenie. Agenii patogeni care o produc sunt: Escherichia Colii, mai frecvent bacilul Proteus i Pioceanic. Boala este prezent mai ales unilateral. Cile de infecie obinuite sunt: - ascendent determinat de obstacole pe cile excretoare; - descendent (hematogen) determinat de descrcri bacteriene din focare de infecie prezente n organism. 21

Anatomie patologic. Mucoasa cilor urinare inflamat, rinichii mari i congestionai, iar spaiile dintre nefroni plini cu limfocite, apar uneori i edeme. Urografia este examenul de baz n pielonefrita acut. Simptomatologie. Tabloul clinic este de infecie urinar, debutul cu semne generale de infecie ca: febr, frisoane, transpiraii, cefalee. Apar i dureri lombare mai ales unilaterale nsoite uneori de polakiurie i miciuni dureroase. Diagnosticul se bazeaz pe: - leucociturie mai mult de 5.000 de elemente; - bacteriurie un numr de peste 100.000de germeni indic o infeie urinar. Pentru a garanta un diagnostic clar se face o recoltare a urinei pentru urocultur, n condiii sterile. De obicei recoltarea se face prin puncie suprapubian rareori prin sondaj vezical, acesta fiind o surs de suprainfecie. Urocultura arat natura germenului i sensibilizarea lui. Alte semne de laborator: proteinuria redus, leucocitoza, creterea VSHului. Evoluia este favorabil dac se administraz un tartament corect. Boala durez 1-4 sptmni. Complicaiile sunt rare dar cronicizarea este frecvent. Diagnosticul se bazeaz pe sindroamele infecioase i urinare. Tratamentul profilactic se urmrete eradicarea focarelor de infecie i a cauzelor care determin staza urinar: infecie cutanat furunculoz; infacii buco-dentare carii dentare; infecii intestinale colit cronic; infecii biliare colecistit; infecii renale calculii renali. Tratamentul curativ se administreaz dup ce s-a creat sensibilitatea germenului gsit n urocultur prin antibiogram. Tratamentul este continuat pn la sterilizarea urinei. El nu este eficace dac nu se ndeparteaz factorii care 22

favorizeaz infecia. La acest tratament este asociat repausul la pat cura de diurez, regimul alimentar i asigurarea unui scaun zilnic. Cura de diurez const n administrarea de lichide n cantitate mare 20003000ml/24h, pentru a asigura o splare mecanic a cilor urinare. Regimul alimentar interzice folosirea de alimente iritante pentru rinichi cum ar fi: tutun, alcool, condimente (piper, boia). Sunt permise fructele, legumele, dulciurile n cantiti moderate, grsimi proaspete neprajite (unt, smntn, fric). Regimul trebuie s fie normosodat cu 5-10 g de sare de buctrie pe zi, acesta nlocuiete pierderile de sodiu produse n cura de diurez. Rezultatele tratamentului se consider bune sub taratement cnd uroculturile efectuate timp de 6 luni se menin sterile cu leucociturie n limite normale. Tratamentul simptomatic const n administrarea de analgezice i antispastice. Tratamentul de durat poate fi continuat 1-3 luni cu negrm 0,5-1gr/zi, sulfamide i poate fi discontinuu cu 10-20 zile pe lun. 2.1.2 Insuficiena renal acut Definiie. Insuficiena renal acut este o suferin renal grav caracterizat prin suprimarea brusc a funcilor renale i exprimat clinic prin: hiperazotemie, oligurie sau anurie cu evoluie ctre coma uremic. Etiopatogenia: cauzele sunt localizate: - prerenal i anume stri de oc, insuficien cardiac acut; - renale nevroze tuberculare acute, accidente hemolitice i intoxicaii acute cu tetraclorur de carbon, fenilbutazon, unele antibiotice; - postrenale litiaza renal, tumori prostatice, alte tumori stenozante. Tabloul clinic: n insuficiena renal acut avem patru stadii. Faza iniial (de agresiune), dureaz 1- 6 zile, apar tulburri digestive (vrsturi i diaree), oligoanurie, colaps vascular. Urinele sunt bogate n hematii, leucocite, celule epiteliale, proteine. Ureea sngelui depsete 1g%/l. 23

 Faza oligo-anuric dureaz 8 10 zile i se caracterizeaz prin oligurie (sub 200ml/24h), rinichi mari i dureroi la palpare cu eliminarea scazut de uree, astenie, anorexie, uneori greuri, varsturi, constipaie sau diaree. La tabloul clinic se adaug respiraia Ksmmaul, somnolen, crize convulsive, manifestri hemoragice, anemie leucocitoz. Ureea sangvin poate s ajung ntre 4 6 g%/l, pn la 10 17g%/l. Faza de reluare a diurezei denumit faza critic cnd pacientul moare sau se vindec. Faza de convalescen, care dureaz 3 6 luni, vindecarea survine dup mai multe luni. n primele 2 stadii, simptomele sunt urmtoarele: oboseal, anorexie, vrsturi, diaree, somnolen, convulsii, agitaie sau com. Tratamentul. Se adreseaz cauzei (deshidratrii, hemoragiei, ocului hipovolemic), n faza oligoanuric se combate retenia azotat printr-un regim glucido-lipidic, restricie de ap 500 700 ml/zi, acidoza se combate cu soluie de bicarbonat de sodiu. n cazurile foarte grave se recurge la hemodializ. n anurie se fac perfuzii cu manitol sau furosemid de 2g/24h. Se mai administreaz antibiotice cu toxicitate renal redus ( ampicilin, penicilin, eritromicin) mas eritrocitar sau snge integral proaspt. 2.1.3. Insuficiena renal cronic ( I.R.C.) Definiie. Insuficiena renal cronic reprezint o scdere progresiv a capacitii funcionale renale, cu reinere in organism a substanelor toxice, rezultate din metabolism i cu evoluie spre uremie terminal, ireversibil. Etiologie. Insuficiena renal cronic este etapa final a bolilor renale bilaterale i n special a glomerulonefritelor cronice, pielonefritelor cronice, hipertensiunii arteriale maligne, a obstruciilor cilor urinare. Etiopatogenie. Rinichiul are o rezerv funcional care i permite s se adapteze unor solicitri crescute. Prima funcie care se pierde este capacitatea de concentraie, adic n faza iniial rinichiul asigur hemostazia mediului intern 24

(adic asigur sau menine constant sarea de ap, electrolii) printr-un mecanism compensator poliuria. Odat cu progresarea leziunilor poliuria devine maxim, iar capacitatea de concentrare a urinei este foarte sczut. Este faza de izosternurie cnd densitatea urinei variaz 1010 1011. n ultima faz apare uremia (retenia substanelor azotate) crete. Simptome: 1. n stadiul compensat poate dura ani de zile; 2. Starea general este bun, diagnosticul se precizeaz prin explorarea funciilor renale, care arat scderea capacitii de concentrare (apare poliuria) i reducerea filtrrii glomerulare (prin determinri de clearence). Pot s apar semne clinice ca: astenie, cefalee, scderea poftei de mncare. Cel mai important semn clinic este poliuria, insoit la inceput de hipostenurie i terminnd cu izostenurie, densitatea rmne constant; 3. Stadiul decompensat: starea general se altereaz progresiv, aprnd multe semne clinice i biologice tulburrile digestive se accentueaz, vrsturi, diaree, greuri. Semne cutanate paliditatea (galben murdar), prurit; Semne nervoase cefalee, ameeli, somnolen, crize convulsive; Dispnee respiraia miroase a uree; Explorri funcionale examen de snge anemie; Tulburri hemoragice urinile sunt palide. Spre sfrit apare oliguria terminal. Explorarea funcional a rinichiului cuprinde: - scderea capacitii de concetraie i diluie, urina fixndu-se n izostenurie; - apare retenia azotat prin creterea ureei i a creatininei; - tulburri hidroelectrolitice apar trziu cnd funcia prbuit; 25 excretoare este

- acidoza apare imediat dup ce se modific tabloul hidroelectrolitic. Semnele uremiei: stare general - profund alterat, oboseal fizic i psihic, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzaie de frig; sindromul respirator miros amoniacal al aerului expirat i respiraie de timp Kssmaul sau Cheyne-Stokes; sindromul digestiv anorexie, grea, vrsturi, hematemez, melen; sindromul neurologic cefalee continu i chinuitoare, contracii musculare, somnolen, confuzie, delir, com; sindromul biologic retenie azotat, acidoz, tulburri electrolitice. Prognosticul n stadiul decompensat este sumbru. Tratament profilactic: evitarea infeciilor i tratarea lor n stadiul incipient. Regimul alimentar. Dieta va fi normocaloric, moderat hipoproteic, normolipidic, hiperglucidic n faza compensat. n faza decompansat proteinele vor fi reduse la 20-30 g/zi, administrndu-se glucide n exces i puine grsimi. Sarea se va reduce la 5-6 g/zi. Ap n stadiul compensat 1500-2000ml/zi, iar n stadiul decompensat 600-700 ml/zi, adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi, diaree i urin. Tratamentul medicamentos const n combaterea acidozei, hipocalcemia se corecteaz prin fructe, legume, sucuri. Anemia se trateaz cu transufzii mici de snge, sughiul se combate cu clordelazin. O atenie deosebit trebuie acordat toaletei bolnavului, igienei gurii, prevenirii i tratrii escarelor. 2.1.4 Globul vezical Este o formaiune tumoral, convex superior suprapubian, bine delimitat, sensibil spontan la palpare i apare n regiunea hipogastric. n mod normal, la fiecare miciune vezica i golete coninutul complet. Evacuarea incomplet a vezicii se datoreaz decompensrii detrusorului, consecin a unui obstacool subvezical sau a unei leziuni nervoase. 26

Nendepartarea obstacolului determin decompensarea muchiului vezical, a crui contracie numai reuete s goleasc complet vezica. Cantitatea de urin care rmne n vezic dup miciune poart numele de reziduu vezical. Cnd rezidul vezical ntrece capacitatea fiziologic a vezicii, adic este mai mare de 300ml, se constituie stagnarea vezical cu destensie. Gravitatea const n faptul c distensia vezical determin totdeauna un rsunet asupra cilor urinare superioare (ureterohidronefroza), cu repercusiuni grave asupra parenchimului renal. Simptomatologie Aceti bolnavi prezint polakiurie, disurie, poliurie, urina este decolorat, tegumentele sunt palide, limba este uscat, iar pacientul este slbit. La acest simptomatologie se adaug pierderi incontiente de urin mai ales n timpul nopii prin miciune automat numit i pierderi de urin prin prea plin. Tratamentul Scopul tratamentului este de a goli vezica urin fr a agrava ns starea bolnavului i cuprinde: - sondajul vezical; - puncia vezicii urinare. Accidente: - anurie prin golirea brusc a vezicii urinare; - hemoragie ex vacuo; - infecie pielorenal acut. 2.1.5 Hidronefroza Hidronefroza se caracterizeaz prin retenia de urin n bazinet produs de un obstacol la nivelul traiectului urinar, urmat de dilatarea bazinetului i n cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal. Localizarea obtruciei la nivelul colului vezicii urinare sau localizat mai jos de el va determina hidronefroza ambilor rinichi.

27

Cauze: - calcul la nivelul ureterului; - malformaii congenitale ale bazinului i ureterului; - obstrucie cauzat de tuberculoza urogenital; - cudura ureterului; - compresiuni tumorale; - obstrucie la nivelul colului vezical. Cazurile cele mai frecvente se datoreaz litiazei renale. Obstrucia poate fi complet sau incomplet, n funcie de localizare i mrimea calculuilui aceasta poate fi acut i cronic. Obstrucia litiazic se manifest clinic printr-o serie de semne i simptome, care au un substrat anatomo-patologic corespunztor: - durere colicativ care pornete din regiunea lombar i iradiaz spre organele genitale; - nefralgie care caracterizeaz obstruciile incoplete cornice, induse n special de calculii caliceali care permit scurgerea urinei cu un grad de hipertensiune suprainceat; - dilataia suprainceat are drept scop consecin, distrugerea morfologic a nefronilor , a parenchimului renal cu subierea i atrofia acestuia. Tratamentul hidronefrozei este chirugical prin ndepartarea obstacolului, radioterapie, fizoterapie cu ultrasunete

28

CAPITOLUL III Explorri funcionale

3.1 Examenul clinic Anamneza. Este prima etap n examinarea unui pacient cu afeciuni renale i este esenial diagnosticarea . Cnd anamneza este greit sau incomplet, ea poate determina un diagnostic definitiv fals. Motivele consultaiei au i cauze: tulburri funcionale dureri lombare sau n flancuri; simptome obiective constatate de pacieni cum ar fi: urin roie, oligurie, poliurie, edeme; tulburri ale strii generale astenie, scdere n greutate, dureri, abdominale, anorexie, diaree, vrsturi; descoperirea cu ocazia unui examen de rutin a hipertensiunii i a hematuriei. Motivele stabilite ale consultaiei pot fi: precizarea circumstanelor de apariie a simptomelor i evoluia bolii; anamneza detaliat asupra strii patologice a anilor anteriori, mai ales a primilor ani de via; se consult datele biologice, radiologice i morfologice pentru a pune n eviden boala i pentru ca unele dintre ele s nu se repete. 3.2 Examenul fizic Este deseori negativ i cuprinde: modificri cutanate: paloare, piele aspr, erupii cutanate; modificri musculo-scheletare: osteoporoz, osteomalacie; modificri articulare: procese inflamatorii articulare; modificri respiratorii: respiraie Kssmal; modificri abdominale i hepatice: cu prezena sau cu lipsa splenomegaliei. 29

3.3 Examenul aparatului urinar superior Inspecia. Pacientul st aezat cu spatele la examinator care va cuta la nivelul regiunii lombare edemul sau asimetria micrilor respiratorii. Palparea. Lojele lombare vor fi palpate succesiv cu grij n inspiraie profund ncepnd median apoi continund lateral. Palparea permite cutarea unor puncte dureroase, mai ales n lojele lombare i traiectul ureteral. Palparea mai pune n eviden ptoza renal, adic coborrea rinichiului care poate ajunge cu polul inferior n fosa iliac sau creterea volumului rinichiului care apare n cancerul renal sau n rinichiul polichistic. Percuia const n lovirea regiuni lombare cu marginea cubital a mini si creaz senzaia de durere n regiunea lombar. Auscultaia. Se caut unele sufluri vasculare, abdominale la nivelul ariilor renale. 3.4 Semne urinare Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat de organism in 24 de ore. Ea variaz in funcie de obiceiurile alimentare, condiiile climatice i greutatea corporal. Diureza variaz iar valoarea normal este cuprins ntre 1200-1800 ml/24h. Poliuria nseamn eliminarea unei cantiti de urin mai mari de 2500 ml/zi. Ea poate fi durabil sau trectoare, are o importan aparte mai ales cnd ajunge la 3 5 litri de urin pe zi, rar se ntlnete n catiti mai mari de 5 litri. Oliguria nseamn eliminare urinei sub 500 de ml/24h, este combatibil cu o funcie renal anormal. Apare n afeciuni nsoit de transpirai, varsturi, diaree, hemoragii, insuficien circulatorie cu formare de edeme. Anuria este lipsa secreiei urinare, poate fi de cauz renal sau extrarenal. Apare n bolile renale acute, insuficiena renal acut, oc traumatic i arsuri intense.

30

Hematuria arat prezena sngelui n urin, ea poate fi de natur renal, vezical sau general. Piuria arat prezena puroiului n urin, urina are un aspect tulbure. 3.5. Explorri radiologice 3.5.1. Radiografia renal simpl ( pe gol). Este o explorare radiologic fr substan de contrast cu caracter orientativ, care pune n eviden conturul i poziia rinichilor i vizualizeaz prezena de calculi renali, uretrali sau vezicali. Pregtirea materialelor necesare: crbune medicinal, ulei de ricin, materiale pentru efectuarea unei clisme evacuatorii dac este necesar. Pregtirea psihic a pacientului const n explicarea necesitii i importana efecturii tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. Totodat i se explic i regimul alimentar necesar pentru reuita examenului. Astfel cu 2-3 zile naintea examinrii pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduri, multe fructe, legume, zarzavaturile, pastele finoase, pinea i apele gazoase. n ziua dinaintea examenului pacientul va consuma un regim hidric cu sup, ceai, ap gazoas. n seara precedent pacientul va consuma o can de ceai i o bucat de pine prjit. n dimineaa zilei examinri se efectueaz o clism cu ap cald, aerul din tubul irigatorului trebuie complet evacuat pentru a nu-i fi introdus pacientului n colon. naintea executrii radiografiei pacientul i va goli vezica urinar (sau se efectueaz sondaj vezical) i se controloeaz radioscopic dac mai exist aer n intestin. Pacientul va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic. Dup efectuarea radiografiei este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n salon unde va fi instalat comod n pat. Se noteaz examenul n foaia de observaie cu data i ora la care s-a efectutat. n caz de urgen se poate executa radiografia fr o pregtire prealabil a pacientului dar reuita este ndoelnic.

31

3.5.2. Urografia este o metod curent de examinare morfofuncional a rinichilor i cilor urinare, utilizndu-se substane iodate hidrosolubile administrate intravenos. Pregtirea materialelor necesare: ulei de de ricin, crbune medicinal, materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substana de contrast Odistone de 30,60 sau 75%, medicamente antihistaminice (antialergice), medicamente de urgen, serinigi de 10ml sterile. Pregtirea psihic a pacientului const n explicarea necesitii efecturii tehnicii, precum i regimul alimentar i medicamentos necesar investigaiei. Astfel cu 2-3 zile naintea examinrii pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduri, multe fructe, legume, zarzavaturile, pastele finoase, pinea i apele gazoase. n ziua examinrii pacientul numai mnnc i nu bea pentru reducerea volumului urinei. Se efectueaz o clism evecuatore naintea injectrii substanei de contrast. Se efectueaz o prob de toleran la iod, i se comunic pacientului despre unele simptome ce pot s apar cum ar fi ameeli, greuri sau dureri abdominale i care dispar repede fr consecine. Dac pacientul prezint o reacie alegic se intrerupe administrarea i se anun imediat medicul. Dac tolerana organic este bun se anun imediat medicul, se administreaz intravenos substana de contrast astfel: - 20ml Odistone 75% pentru aduli sau 25ml de soluie Odistone de 60%; - la copii n funcie de vrst se administreaz 5-15ml soluie Odistone de 75%. Injectarea substanei de contrast se face pe masa radiologic foarte ncet cu mult precauie. La 8-10 min de la efectuarea injeciei medicul execut radiografia renal sau urografia. Dup terminarea tehnicii pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat. Se noteaz examenul n foaia de observaie.

32

Urografia este contraindicat n insufuciena renal i hepatic, n hipertiroidism, n stri alegice sau n TBC pulmonar evolutiv. 3.5.3 Pielografia reprezint radiografia apartului renal executat cu substan de contrast administrat prin cateterism ureteral, sub control citoscopic. Pregtirea materialelor necesare: ulei de de ricin, crbune medicinal, materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substana de contrast Odistone 30% sau Iodura de sodiu 10%. Pregtirea psihic a pacientului const n explicarea necesitii efecturii tehnicii, precum i regimul alimentar i medicamentos necesar investigaiei. Astfel cu 2-3 zile naintea examinrii pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduri, multe fructe, legume,zarzavaturile, pastele finoase, pinea i apele gazoase. n ziua examinrii pacientul numai mnc i nu bea pentru reducerea volumului urinei. Se efectueaz o clism evecuatore naintea injectrii substanei de contrast. Se efectueaz o prob de sensibilitate la iod, i se comunic pacientului despre unele simptome ce pot s apar cum ar fi ameeli, greuri sau dureri abdominale i care dispar repede fr consecine. Dac pacientul prezint o reacie alergic sau hiperalergic se ntrerupe introducerea substanei de contrast i se administraez antihistaminice anunndu-se imediat medicul. Dac tolerana organic este bun pacientul va fi condus n sala cintoscopie, unde va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. Sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter, introducndu-se substana de contrast uor nclzit pentru a nu produce contracii spastice reflexe ale bazinetului (locul de unde pornete ureterul). Se introduc 5 pn la 10ml de substan n fiecare ureter cu presiunea mic. Pacientul este transportat pe masa de radiografie se efectueaz radiografia, iar dup terminarea ei se ncearc extragerea substanei de contrast cu seringa.

33

Dup terminarea tehnicii pacientul este ajutat s se mbrace, este condus n salon aezat comod n pat i noteaz examenul n foaia de observaie. 3.5.4. Arteriografia renal este o metod de explorarea a aparatului renal prin administrarea substanei de contrast pe cale arterial (renal sau femural). Calea femural este mai uor de abordat i se aceea metoda este curent folosit. Pregtirea materialelor necesare: ulei de de ricin, crbune medicinal, materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substana de contrast Odistone 30% sau Iodura de sodiu 10%. Pregtirea psihic a pacientului const n explicarea necesitii efecturii tehnicii, precum i regimul alimentar i medicamentos necesar investigaiei. Astfel cu 2-3 zile naintea examinrii pacientul va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduri, multe fructe, legume,zarzavaturile, pastele finoase, pinea i apele gazoase. n ziua examinrii pacientul numai mnc i nu bea pentru reducerea volumului urinei. Se efectueaz o clism evecuatoare naintea injectrii substanei de contrast. Se efectueaz o prob de sensibilitate la iod, i se comunic pacientului despre unele simptome ce pot s apar cum ar fi ameeli, greuri sau dureri abdominale i care dispar repede fr consecine. Dac pacientul prezint o reacie alergic sau hiperalergic se ntrerupe introducerea substanei de contrast i se administraez antihistaminice anunndu-se imediat medicul. Dac tolerana organic este bun pacinetul va fi condus n sala cintoscopie, unde va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. Substana este injectat intravenos ntr-un ritm lent durearea provocat pe durata injectrii fiind suportabil. O administrare rapid provoac durere intens dealungul venei i pacientul trebuie avertizat.

34

3. 6 Ecografia renal Ecografia renal sau ultrasonografia este o metod modern i rapid de investigaie care ofer medicului posibilitatea explorrii corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. Ea constituie o achiziie de excepie ntre mijloacele moderne de investigaie imagistic, fiind aprecit n cele mai diverse domenii ale patologiei clinice. Se bazeaz pe capacitatea ultrasunetelor de a strbate mediile biologice i de a fi reflectate de acestea. Imaginea poate fi examinat i n dinamic i scoate n eviden detalii morfologice (poziia rinichilor, ptoza renal, dimensiunile i sistemul pielocaliceal), arat prezena de calcificri la nivelul parenchimului renal sau formaiuni hiperecogene n sistemul pielocaliceal. Se scoate n eviden i tumori renale, vasele hilului renal i ureterele. Ecografia Doppler este indicat cnd exist suspiciunea de tromboza de arter sau ven renal. n pielonefrita acut dimensiunile rinichilor sunt usor crescute i conturul net, iar n pielonefrita cronic rinichi sunt mici iar conturul neregulat. Tumorile renale apar doar cnd depesc 3 cm. n tumori zonele de ecogenitate sunt modificate, conturul este neregulat, sunt neomogene cu zona central de necroz i calcificri. Chisturile renale apar ca formaiuni hiperecogene cu pereii regulai. La persoane vrstnice 1-3 chisturi sunt considerate nepatologice. Chisturile septate sau cu pereii nodulari sugereaz un proces malign. Calculii se evideniaz clar atunci cnd depesc 5 mm. Calculii coraliformi apar ca nite formaiuni hiperecogene, mulate pe bazinet. Hidronefroza apare ca o dilataie pielocaliceal. n insuficiena renal acut rinichi sunt mrii, iar n cea cronic sunt mici. Locul privilegiat pe care l ocup astzi ecografia se justific nu numai prin elegan i precizie dar i printr-o alt serie de caliti care i sunt proprii prin excelen: accesibilitate, rapiditate, eficien, economicitate, caracter reproductiv.

35

3.7. Examinri de laborator ale urinei Examenul urinei cuprinde: - un examen macroscopic care se refer la volum, transparen,culoare, miros, densitate; - un examen microscopic ce se refer la sediment n care vom regsi elementele figurate, cilindri i celule epiteliale; - un examen bacteriologic urocultura; - un examen fizico-chimic al urinei ce se refer la pH, ionograma urinar, uree, creatinin, cloruri. Determinarea calitativ a albuminei din urin (proteinuria) Materiale necesare: 2 eprubete, un stativ, soluie de acid sulfosalicilic 20%. Tehnica : se toarn n fiecare eprubet cte 5 ml de urin, ntr-una dintre ele se adaug 10-15 picturi de acid sulfosalicilic, iar cealat eprubet cu urin servete drept martor pentru comparaie. Se agit i se observ pe fond negru, comparnd cu eprubeta martor. Interpretare: dac urina rmne liber analiza ei este negativ, iar dac prezint opalescen urina conine albumin. n funcie de aprecierea opalescenei se noteaz rezultatul pozitiv cu + cu una sau mai multe cruci de la slab pozitiv, intens + i foarte +. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. Determinarea puroiului din urin Materiale necesare : se face cu hidroxid de sodiu sau potasiu 20%, 1 eprubet, staiv pentru eprubet. Tehnic : se toarn 5 ml de urin ntr-o eprubet apoi se adaug cteva picturi de hidroxid de sodiu, potasiu, se agit eprubeta. Interpretare: dac exist puroi bulele de aer ce se formeaz n urina nu se ridic la suprafa imediat ci cu ntrziere. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. 36

Determinarea urobilinogenului se face prin metoda Erlich i se face cu urin rece pentru a nu obine un rezultat fals. Materiale necesare: reactiv Erlich, 2 eprubete, stativ pentru eprubete. Tehnica : se toarn cte 5ml de urin n cele dou eprubete, iar ntr-una din ale se pun cteva picturi de reactiv Erlich. Se compar cele dou eprubete dup 12 minute. Interpretare : dac apare o culoare roie urbilinogenul este crescut, gradul de pozitivitate se apreciaz dup intensitatea culorii astfel culoarea roz spre rou este slab pozitiv, culoarea rou intens este pentru urobilinogen crescut. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. Determinarea bilirubinei se face prin proba Rosing. Materiale necesare: alcool iodat 6%, o eprubet, stativ pentru eprubet. Tehnica : se toarna 5-6ml de urin n eprubet i se preling pe marginea eprubetei 1-2ml de alcool iodat. Interpretare : dac apare un inel verde la limita de separaie dintre cele dou lichide bilirubina este prezent. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. Sumarul de urin se face din urina recoltat din emisie urinar spontan, fie prin sondaj vezical sau prin puncie vezicl. Pregatirea fizic i psihic a pacinetului const n explicarea efecturi tehnici precum i recoltarea ei n recipiente sterile. Se efectueaz tualeta organelor genitale cu ap cald i spun i sters cu prosopul pacinetului sau cu o compres steril. Pacientul este rugat apoi sa urineze n recipientul steril fr sa ntrerup jetul urinar. Se recolteaz dimineaa fr ca pacientul s fi primt vreun tratament medicamentos. Se trimite la laborator un eantion de 100-150ml estichetat cu numele pacientului i data cnd s-a fcut recoltarea. Interpretare. La acest examen se pot pune n eviden urme se snge sau oxalai sau urai (nisip sau microlitiaz). 37

Aceast tehnic nu se face n timpul menstruaiei pentru punerea n eviden a urmelor de snge. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. Urocultura stabilete prezena microbilor n urin, se recolteaz dimineaa deoarce urina conine mai muli microbi, n absena uni tratament cu perfuzi sau un tratament cu antibiotice care ne-ar putea modifica rezultatul. Materiale necesare: recipiente sterile pentru recoltarea urinii, bazinet, spun, ap cald, comprese sterile. Tehnica : se face tualeta organelor genitale cu ap i spun, se sterg apoi cu comprese sterile sau cu prosopul pacientului apoi se solicit pacientului s urineze ntr-un recipient steril. Prima cantitate de urin se arunc la tualet sau n bazinet respectiv 5ml fr a se ntrerupe jetul urinar apoi se recolteaz n recipientul steril aproximativ 5 ml de urin. Dup recoltare se astup recipentul steril cu un capac se eticheteaz i se trimite la laborator cu numele i data cnd s-a recoltat. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. La laborator se nsmneaz direct pe medii de cultur. Proba Addis-Hambuger care permite studiul cantitativ al elementelor figurate i ale cilindrilor din urin. Nu se fac recoltri pentru Adiss n perioada menstruaiei. Se anun pacinetul cu o zi nainte de efectuarea tehnicii i s consuma o cantitate mai mic de lichide. n dimineaa zilei urmtoare bolnavul este rugat s urineze ntr-un recipient, notndu-se ora exact a aceste urinri, iar acest urin se arunc. Din acest moment bolnavul este rugat s rmn n repaus timp de 100-180 minute n timp ce se pregtete recipientul steril pentru recoltarea urinei. Dup cele 100-180 minute, se face tualeta organelor genitale cu ap i spun, se terg cu o compres steril sau cu prosopul pacientului. Se solicit pacientului s urineze fiind recoltat ntreaga cantitate de urin, msurndu-se volumul. Se acoper recipinetul cu un capac se eticheteaz cu 38

numele pacinetului i data n care s-a fcut recoltarea precum i minutele dintre cele 2 miciuni. Se noteaz tehnica n foaia de observaie si data la care s-a efectuat. Interpretare: normal prin urin se elimin aproximativ 500 pan la 1000 de hematii pe minut, leucocite 500-1000 pe minut i 0 cilindri. 3.8. Exploarea capacitii de diluie i de concentrare a rinichilor. Se realizez prin mai multe probe i este mai comod s se fac mai nti proba de concentraie i apoi cea de diluie. Proba de concentraie Pregtirea pacinetului: - la oara 1200 pacinetul primete alimentaie solid (ou, unc, pine) fr lichide; - din 2 n 2 ore la orele 1400, 1600, 1800, 20 urin; - de la orele 2000 pn la orele 800 dimineaa urina se recoltez ntr-un singur recipient; - se noteaz la toate eantioanele de urin volumul i densitatea urinei. Interpretare : la toate eantioanele se noteaz volumul i densistatea. Se consider patologic atunci cnd urina se strnge n cantitate mare noaptea i cnd capacitatea de concetraie este redus i disprut. Contraindicaii : pacientul cu edeme i pacientul cu insuficien cardiac. Proba de diluie Cu dou zile nainte de efectuarea probei pacientul este supus la un regim alimentar mixat i are voie sa bea lichid ct vrea. Tehnica: - la oara 730 bolnavul i evaceaz vezica urinar i va sta n repaus la pat; - va ingera 1500ml ceai, ap n timp de 30 de minute;
00

se colecteaz 4 eantioane de

39

- ntre orele 8-1200 timp de 4 ore se recolteaz 8 probe de urin la fiecare 30 de minute; - se noteaz cantitatea i densitatea urinei din fiecare prob. Interpretare : n mod normal n primele 4 ore de repus de la hidratare se elimin ntreaga cantitate de lichid ingerat. n primele 2 ore se elimin mai mut de jumtate de cantitatea toatal, n cel puin una din probe volumul urinar depeste 200ml, iar densitatea trebuie sa fie sub 1005 la cel puin una din probe. 3.9. Msurarea densitii urinare Materiale necesare: cilindru gradat de 100ml, urodensiometru, hrtie de filtru pentru ndeprtarea spumei de la suprafaa urinei. Tehnica: se toarn urin n cilindrul gradat, se aspir spuma dac exist cu ajutorul hrtiei de filtru, se introduce urodensiometrul i se las s pluteasc liber n urin. Se citete valoare densitii pe scar la cifra care corespunde pe menisc de la suprafaa urinei. Densitatea normal a urniei este 1015-1025, poate fi inflenat de regimul alimentar, de cantitatea de urin i de capacitatea de concentraie i diluie a rinichilor. 3.10. Examinri ale sngelui Const n exploararea modului n care rinichiul i ndeplinete funciile sale se poate face urmrind concentraia n snge a produilor de catabolism azotat i al concetraiei ionilor n snge. Pentru stabilirea sau determinarea funciei de eliminare a cataboliilor se determin uree sangvin a crei valori normale este dat de 20-40mg%, acidul uric valoare normal 3-5mg%, creatinina valoare normal 0,6-1,3 mg% Studiul funciei renale de meninere a concetraiei ionilor n limite nomale: - Na 135-150 miniechivaleni/l; - K 3,5-5 miniechivaneli/l; - Ca 4,5-5,5 miniechivaleni/l; - Cl 95-110 miniechivaleni/l. 40

Determinarea funciei renale de meninere a echilibrului acido-bazic se face prin: - determinarea pH-ului sangvin pentru acesta se recolteaz snge fr garou n condiii de strict anaerobioz n seringi perfect etane, valoare normal fiind de 7,30 7,40; - determinarea rezervei alcaline se recolteaz 10ml de snge pe 50gr de oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a evita degajarea de CO2 dizolvat n plasm. Valoarea normal 53-75% CO2 n snge dau 27 miniechivaleni/l. Scderea sub 50% arat o stare de acidoz, iar o cretere de 75% arat o stare alcalin. Astzi pH-ul i rezerva alcalin se determin al aparatul Astrup, n acest caz se recoltez snge capilar n condii de anaerobioz n tuburi heparinizate livrate odat cu aparatul.

41

CAPITOLUL IV ngrijirea pacienilor cu colic renal

ngrijirea pacienilor cu colic renal const n: msura de urgen: repaus la pat, calmarea durerii, combaterea strii de oc, recoltarea de snge i urin pentru examinri de laborator; suport psihic al pacientului; observarea semnelor i simptomelor unor complicaii (anurie, febr); aplicarea tratamentului specific n funcie de natura calculului: - litiaza calcic: reducerea aportului de calciu din alimentaie, administrarea substanelor care scad absoria de calciu din alimentaie, tratamentul afeciunii cauzale, reducerea alimentelor bogate n oxalai (tomate, sfecl, elin, citrice, ciocolat); - litiaza oxalic: diet fr elin, cacao, sucuri de citrice; - litiaza uric: diet bogat n vegetale, restricie de proteine, evitarea consumului de rinichi, fasole, mazre, ciuperci,ciocolat,conopid; - litiaza fosfatic: diet hiposodat, bogat n proteine i lipide, evitarea consumului de brnz, ou, legume uscate. recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator; pregtirea pacientului pentru investigaii radiologice; cur balnear: Climneti, Cciulata, Olneti; pregtirea pacientului i ngrijiri ulterioare n cazul unor tehnici de ablaie sau distrugere a calculilor; administrarea tratamentului medicamentos n funcie de tipul litiazei. Pacieni cu colic renal trebuie ferii de frig, ei vor ngrijii n saloane clduroase , fr cureni de aer, cu o temperatur constant de 20-220C. Ei trebuie amplasai la adpost de infecie, evitnd saloanele cu bolnavi care sufer de angine, otite sau alte infeci de la care s-ar putea suprainfecta. Din acest punct de vedere 42

este bine ca saloanele bolnavilor renali s fie ct mai mici cu ct mai puine paturi. n perioada de convalescen cnd n urma prelungiri perioadei de spitalizare bolnavii devin mai nerabdtori, saloanele mai mari sunt totui preferate. n cursul afeciunilor inflamatoare acute bolnavii trebuie reinui la pat pn la retrocedarea tuturor simptomelor. Ridicarea bolnavului din pat se va face numai dup apobarea medicului. Se ntmpl ca dup mobilizare unei manifestri urinare ca albuminuria, hematuria s reapar. n astfel de cazuri bolnavul trebuie reasezat n pat. Imobilizarea de lung durat cere mult rbdare din partea bolnavului i putere de convingere din partea asistentei medicale. n caz de insuficien renal cu stri de eclampsie sau com bonavil va fi izolat ntr-o rezerv. La ndeplinirea tualetei zilnice, trebuie avut n vedere faptul c bolnavi renali sunt foarte sensibili fa de scderea temperaturii ambiante. Din acest motiv ei vor fi dezbrcai numai n camere bine nclzite. Dac baia se face la pat, prile corpului vor fi dezvelite succesiv splate i uscate repede i reacoperite cu pturi i cearafuri. Suprafeele edemaiate sunt foarte sensibile, se lezeaz uor din acest motiv bolnavi renali fac repede escare de decubit. O atenie deosebit trebuie acordat tualetei cavitii bucale. n cursul afeciunilor renale infeciile bucale sunt foarte frecvente i evolueaz cu ulceraii. Alimentaia. n litiaza renal i a cilor urinare, regimul dietetic se acomodeaz dup natura chimic a calculilor. Alimentele n cadrul permis trebuie s fie variate i ct mai bogate n vitamine, cci monotonia dulciurilor face ca bolnavul s se abat de la dispoziiile asistentei medicale. Regimul dietetic al bolnavilor renali este n general lipsit de sare i proteine de origine animal, raia alimentar fiind alctuit din hidrani de carbon completat cu unt. n primele zile ale glomerulonefritelor acute bonavul rmne la un regim pe foame, evitnd dup posibiliti i lichidele. n perioada de formare i de meninere a edemelor regimul va fi totdeauna desodat. Dac deficitul funcional al rinichiului

43

este compensat prin poliurie, pentru evitarea strilor de deshidratare bolnavul va primi cantiti controlate de sare. Scoaterea proteinelor din diet are scopul de a uura munca rinichilui, aplicat ns pe o perioad mai lung de timp, se instaleaz stri de hipoproteinemie prin degradarea i utilizarea proteinelor proprii organismului, n acest fel perioada acut a bolii se prelungete i de aceea se va completa totui alimetaia bolnavului cu proteine, dar n cantiti moderate. n perioada de convalescen raia zilnic de proteine se mrete progresiv. Cantitatea de proteine i de sare administrate n raia zilnic le hotrte totdeauna medicul i le comunic asistentei edicale n grame. Hidratarea pacienilor cu colic renal este n funcie de starea lor general controlat prin analiza de laborator. Dac perioada acut a unei boli renale impune o restrngere a lichidelor pn la suprimarea vremelic a lor, n unele boli cronice cu pierderea capacitii de concentrare a rinichiului, pentru eliminarea cataboliilor, organismul trebuie asigurat cu cantiti mari de lichide. Reducerea canititilor de ap la aceti bolnavi duce la creterea azotemiei. Supravegerea bolnavilor renali presupune urmrirea diurezei, iar n faza acut a glomerulonefritei precum i n strile de insuficien renal i a bilanului hidric. n acest scop se vor nota zilnic lichidele consumate, cantitile eliminate i greutatea corporal. La fiecare emisie urinar se va determina densitatea cea ce ar putea nlocui efectuarea probei de diluie i de concentraie. Asistenta medical trebuie s sesizeze unele semne prodromale de insuficien renal, cefalee, greuri, vrsturi, diaree, repulsie de alimente, care pe msur ce se adun catabolii n organism se completeaz cu mirosul urinar al respiraiei, prurit, tulburri de contien, convulsii, tulburri de respiraie, pn ce bolnavul ajunge n com.

44

Asistenta medical trebuie s sesizeze apariia i evoluia edemelor i s recunoasc n faza precoce edemul pulmonar acut, lund msuri pregtitoare pentru intervenie pn la sosirea medicului. Asistenta medical trebuie s fie pregtit totdeauna cu instrmente i materiale pentru aplicarea imediat a unor ngrijiri speciale care se aplic i la bolnavi renali ca: reechilibrarea hidroelectrolitic, transfuzii de snge, oxigenoterapie, dializ extrarenal. Educaia pacientului pentru meninerea unei eliminri urinare adecvate Asistenta medical trebuie s nvee i s ajute pacientul cu privire la meninerea unei funcii renale n limite normale i anume: dobndirea obinuinelor corecte de eliminare; evitarea inhibrii reflexului de miciune care produc distensia vezicii urinare, staz urinar care favorizeaz formare de calculi; asigurare unui aport corespunztor de lichide; evitare consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice, fr prescripie medical; tualeta regiunii perianale pentru a evita ptrunderea microorganismelor n tractul urinar cu producerea de infecii urinare; tratarea corespunztore a anginei streptococice; evitarea aportului excesiv de sruri minerale; cunoaterea factorilor favorizani n apariia i evoluia afeciunilor renale: oboseal, frig, umiditate, traumatismele, agenii toxici, afeciuni cardiovasculare; creterea tonusului muschilor perineali i abdominali prin exerciii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei; evitarea excesului de proteine i sare care suprasolicit funcional rinichiul; educarea pacientului s aib o via ct mai sntoas.

45

ngrijirea pacientului cu cateterism vezical i sond Demure Cateterismul vezical nseamn introducerea unei sonde prin uretr n vezica urinar. Scopul: -golirea vezicii cnd golirea spontan este imposibil; - prelevarea urinei pentru analiz de laborator; - efectuarea unor procedee de tratament prin sond; - golirea vezici urinare naintea unor operaii sau postopratorii; - bilanul hidric la pacieni fr control sfincterian; - msurarea cantitii de urinei reziduale rmas n vezic dup miciune; - instalarea unei sonde Demure care este necesar dup: intervenii chirurgicale asupra perineului, n caz de histerectomie pe cale vaginal, pentru a prentmpina o obstrucie n urma unor operai asupra vezicii urinare, n cazul intervenilor chirurgicale ale prostatei, n caz de retenie acut sau cronic de urin, stricturi ale uretrei, caz de com. Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu se folosesc sonde cu balona de tip Foley sau sond Petzer. Este important de tiut c n unele cazuri cateterismul poate salva viei mai ales la pacieni care nu pot urina. Cataterismul se recomand numai n cazuri absolut necesare datorate riscului mare de infecii ale cilor urinare. Infeciile urinare reprezint 35%din infecile nozocomiale, iar dintre cele mai multe se datoreaz folosiri intrumentelor nesterile n special sondele. Aceste microorganisme ajung datorita cateterismului n cile urinare fie n momentul introduceri fie prin lumenul unui cateter contaminat. Reguli pentru protecia pacientului n cazul cateterismului urinar: respectarea unei asepsii riguroase (dezinfacia minilor, mnui sterile); dezinfecia organelor genitale externe i a meatului uretral cu oxiceanur de mercur; 46

 atenie la grosimea cateterului care trebuie s fie mai mic dect cea a meatului uretral pentru a nu produce rni; lubrefierea cateterului cu un lubrefiant antimicrobian; introducerea delicat a cateterului dar cu siguran; a nu se goli vezica dintr-o dat i nu mai mult de 500ml. Pentru efectuarea tualetei organelor genitale externe i a meatului ureteral sunt necesare cel puin 6-7 tampoane sterile. Se folosete fiecare tampon cte o singur dat. La femei dezinfecia se face de sus n jos adic dinspre simfiz spre anus astfel: - primul i al doilea tampon pentru labiile mari; - al 3-lea tampon i al 4-lea tampon pentru labiile mici; - al 5- lea i al 6- lea tampon pentru orificiu uretral. La brbai dezinfecia se face tot de sus n jos cu o pens i tampoane astfel: - glandul i oroficiul uretral de 3 ori fiecare cu tampon diferit ntotdeauna dinspre meatul urinar spre corp; - orificiul uretral se dezinfecteaz nc o dat cu alt tampon steril. Obiectivele asistentei: - menajarea psihiclui pacientului; - adaptarea pacientului la sond, absena complicaiilor i a rnilor; - ntreinerea constant a sistemului de drenaj adic supravegherea bunei funcionri a sondei. Sondajul vazical la femeie Materiale necesare: muama, alez, 2 sonde sterile lungi de aproximativ 15cm cu vrful uor ndoit i complet rotunjit, cu 1-2 orificii laterale aproape de vrf, 1-2 eprubete pentru urocultur, casolet cu tampoane de vat, materiale necesare pentru efectuarea tualetei organelor genitale externe, tvi renal sau bazinet, paravan, recipient de colectare a urinei, ulei de parafin steril. 47

Pregtirea fizic i psihic a pacientului const n explicarea necesitii i inofensivitii tehnicii, se izoleaz patul pacientului cu un paravan, se protejeaz patul cu muama i alez. Se aez pacienta n decubit dorsal cu genunchi ridicai i cu coapsele ndeprtate, se ndeprteaz perna i ptura, se acoper pacienta lsnd liber regiunea genital, se aeaz bazinetul sub ezut pentru efectuarea tualetei organelor genitale externe, se ndeprteaz bazinetul dup efectuarea tualetei i se aeaz o tvi renal ntre coapsele pacientei. Efectuarea tehnicii. Sondajul se efectueaz n condiii de perfect asepsie att a pacientei ct i a instrumentarului medical. Asistenta se spal pe mini cu ap i spun mbrac mnuile sterile, dezinfecteaz cu oxiceanur de mercur orificiul uretral de sus n jos n direcia anusului. Scoate sonda cu o pens i o prinde ntre degetele minii drepte, lubrefiaz sonda cu ulei de parafin steril i o introduce orientat cu vrful n sus 4-5cm n uretr i apoi se rotete n jos in vezic. Primele picturi se las s se scurg n tvia renal apoi n recipientele pregtite n funcie de scop (urocultur, examene de laborator, examene biochimice). Extragerea sondei se face dup pensarea orificiului extern cu o pens hemostatic. Se efectueaz apoi tualeta regiuni vulvare, pacienta se mbrac i se aeaz n pat i se va supraveghea n continuare. Se noteaz tehnica n foaia de observaie a pacientei precum i numele celui care a efectuat tehnica, se mai noteaz cantitatea de urin recoltat precum i aspectul macroscopic al acestuia. Sondajul vezical la brbat Aceleai materiale necesare ca la femeie. Poziia pacientului este de decubit dorsal cu picioarele cu picoarele ntinse uor deprtate se izoleaz cu paravan, se las accesibile regiunea genital, se face tualeta organelor genitale, iar sub bazinet se aeaz o pern tare, muama i alez. Tvia renal se aeaz ntre coapsele pacinetului. Tehnica: asistenta se spal pe mini cu ap i spun, i pune mnuile de cauciuc, alege o sond i o lubrefiaz, dezinfecteaz orificiul urinar al uretrei cu ser 48

fiziologic i oxiceanur de mercur. Prinde sonda ntre degete ca pe un creion, o lubrefiaz cu ulei de parafin i introduce vrful sondei n orificiul urinar, naintnd cu micri uoare pe traiectul acestuia. Dac pe parcursul naintri apar obstacole, stricturi sau spasme uretrale asistenta retrage sonda i pregtete alta de calibru mai mic. Ptrunderea sondei n vezic este semnalat de scurgerea urinei prin sond. Restul se recolteaz n recipientul colector sau n eprubetele pregtite n funcie de examinrile de laborator. Cu ajutorul unei pense hemostatice se penseaz captul liber al sondei apoi se extrage. Se efectueaz tualeta, se mbrac pacientul, se noteaz n foaia de observaie tehnica, canititatea de urin eliminat i aspectul macroscopic al urinei. Interveniile asistentei n timpul i dup sondajului vezical - asistenta va manifesta mult ntelegere i rbdarea cu aceti pacieni; - se va explica tehnica interveniei; - se va asigura pacientul c tehnica nu este dureroas ci puin dezagreabil cu o senzaie de presiune; - pentru prevenirea contaminri sistemului de drenaj toate manevrele se vor efectua n condiii de asepsie; - captul extern al sondei trebuie s rmn aseptic pe toat perioada manipulri i trebuie meninut etanietatea sistemului de drenaj; - sacul colector s fi ntodeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refelexul urinei deoarece stagnarea urinei favorizeaz infecia; - supravegheaz poziia corect a pacientului, se golete sacul colector la cel puin 6-8 ore sau mai des n funcie de volumul urinei colectate; - este ideal ca racordarea sondei s se fac la pungi de plastic speciale sterile; - se fixaz foarte bine sonda pentru a evita deplasarea acesteia; - tubul sondei nu trebuie s fie comprimat sub memebrele pacientului adic pacientul sa nu fie culcat peste tubul de la sond;

49

- se noteaz ingestia de lichide i excreia lor pentru a vedea dac eliminarea urinar este normal. Educarea pacientului cu sond Demure la domiciliu Pentru a evita infecia asistenta explic pacientului cum microbii pot ajunge n sond prin mini, haine, cearaf. nva cum s manevreze instalaia acas pentru golirea coninutului se descrie aspectul urinei n caz de infecie, culoare, aspect miros, subliniind necesitatea unui control medical n caz de dubiu. i explic legtura dintre consumul de lichide i eliminarea lor. nva pacientul s-i msoare urina i cantitatea de lichide ingerate pe 24 de ore i explic necesitatea schimbrii sondei cel puin la 15 zile. n cazul existenei globului vezical cnd sondajul nu este posibil i vezica este supradestins se practic puncia vezicii urinare. Puncia vezicii urinare se realizaeaz prin introducerea unui ac pe cale transabdominal n interiorul vezicii urinare. Este o intervenie de urgen. Scopul este terapeutic pentru evacuarea urinei n cazul reteniei acute de urin i cnd sondajul vezical nu poate fi executat. Locul punciei este pe linia median abdominal la 2cm deasupra simfizei pubiene. Materiale necesare: materiale de protecie a mesei pe care se va efectua puncia, substane pentru dezinfecia tegumentului, ace de puncie, seringi, cmpuri chirurgicale, comprese sterile, tampoane sterile, mnui sterile, substane anestezice, vase colectoare gradate, tvi renal, eprubete, o pern tare. Pregtirea fizic i psihic a pacientului const n explicarea necesitii efecturi tehnici. Pacinetul este aezat n decubit dorsal, iar sub bazin se introduce o pern tare. Se dezbrac regiunea abdominal, se va rade prul pubian i la tehnica particip 1-2 asistente i medicul este cel care va executa puncia.

50

Tehnica: asistenta pregtete locul punciei dezinfectnd zona, servete seringa cu anestezic medicului, apoi cmpul chirurgical pe care medicul l va aeza la locul punciei. Medicul execut puncia cu ajutorul acului de puncie adaptat la o sering, asistenta recolteaz urina dac este nevoie, dup extragerea urinei medicul retrage acul de puncie ,iar asistenta dezinfecteaz locul de puncie i aplic un pansament compresiv. Asistenta ajut pacientul s se mbrace i l transport n salon dac puncia s-a efectuat n sala de tratament. Pe tot parcusul tehnici ct i dup tehnica asistenta supravegheaz funcile vitale ale pacientului. Pacientul rmne la pat fiind supravegheat n continuare, observndu-se locul punciei, pansamentul pentru a sesiza scurgerea n continuare a urinei prin traectul format. Eprubetele sunt etichetate i trimise la laborator pentru examinri biochimice sau uroculturi. Se noteaz tehnica n foaia de observaie precum i cantitatea de urin eliminat, aspectul i densitatea ei. Accidente: putem avea o puncie negativ n cazul n care peretele abdominal prezint un strat gros i acul nu ptrunde profund n vezica urinar, hemoragie vezical, astuparea acului de puncie cu gheag de snge sau resturi de esuturi, infecii postpuncionale care apar tardiv, formarea de fistule urinare.

51

CAPITOLUL V Studiu de caz n ngrijirea pacientului cu colic renal

Cazul clinic nr.1 Culegerea datelor: Pacientul C.D. n vrst de 26 ani, cu domiciliul n municipiul Rm. Vlcea, se interneaz pe data de 17.11.2011 n secia de Urologie a Spitalului Judeean Vlcea cu diagnosticul de colic renal. Este student la facultatea de Politehnic din Bucureti i locuiete mpreun cu prinii. Antecedente heredo-colaterale: Pacientul provine dintr-o familie n care nicun membru nu a suferit de colic renal. Antecedente personale, fiziologice i patologice: n trecut, pacientul a mai suferit de viroz respiratorie care a fost tratat corespunztor. Diagnostic la internare:colica renala stanga, n observaie litiaz renal stng. Date de laborator n ziua internrii: Glicemie 93mg%; Bilirubinemie: T=1,5 D= 0,9; Creatinina 1,5mg%; Uree - 42mg; TGP 41 U.I; Colesterol 290g%; VSH 60 mm/h; NL 8000/mm3; Nr. Trombocite 202000/mm3; H.t. 31g%.

52

Problema la internare: Durere paroxistic aprut sub form de crize, n urma unui efort fizic. Mai prezint vrsturi, anxietate,febr, alterarea tegumentelor, alimentaie neadecvat, polakiurie, deshidratare, agitaie, inapeten. Tratament: Se recomand repaus la pat; No-Spa, Scobutil i.v compus sau Scobutil 1-3 fiole/zi; Novocain 1% 10-20ml (se folosesc i asociate sub form de perfuzie litic); antibiotice: Norfloxacin 500mg la 12 ore; hidratarea parenteral prin alternan de ser fiziologic i glucoz. Diagnostic la externare: colic renal stng, infecie urinar fr izolare de germeni. Evaluare: Dupa 10 zile de spitalizare, bolnavul se externeaz cu stare general ameliorat, greurile i vrsturile au disprut, este alimentat corespunztor, durerile s-au ameliorat, polakiuria i disuria au disprut, frisonul a disprut, iar temperatura este n limite normale. El a suportat bine tratamentul care va fi continuat i la domiciliul alturi de un regim dietetic, bogat n lichide.

53