20 Enero 2011

EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. Importancia actual 2. Conceptos introductorios 3. Cadena epidemiolgica 4. Tasa de ataque 5. Epidemias 6. Inmunidad colectiva 7. Prevencin y control
Dr. Josep Vaqu
Hospital Universitari Vall dHebron. Facultat de Medicina. UAB d

1. IMPORTANCIA ACTUAL
Enfermedad infecciosa
Orden

Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas

Infecciones agudas del tracto respirat. inferior VIH / Sida Enf. diarreicas Tuberculosis Paludismo Sarampin Ttanos Tos ferina
OMS, 2000

N de muertes anuales estimadas en todo el mundo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.963.000 2.673.000 2.213.000 1.669.000 1.086.000 875.000 377.000 295.000 178.000 171.000

Enf. de transmisin sexual (excluido VIH) Meningitis

Nmero estimado de adultos y nios que viven con el VIH/Sida a finales de 2007
Eastern Europe Western & Central Europe & Central Asia North America

760 000
[600 000 1.1 million]

1.6 million

1.3 million
[480 000 1.9 million]

[1.2 2.1 million]

East Asia

Caribbean

Middle East & North Africa

800 000
[620 000 960 000]

230 000
[210 000 270 000]

380 000
[270 000 500 000]

South & South-East Asia

Sub-Saharan Africa Latin America

4.0 million
[3.3 5.1 million]

1.6 million
[1.4 1.9 million]

22.5 million
[20.9 24.3 million]

Oceania

75 000
[53 000 120 000]

Total: 33,2 (30,6-36,1) millones

Organizacin Mundial de la Salud

Muertes por 100,000 habitantes

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Evolucin de la mortalidad por Sida en los EE.UU., 1982-1998

El llamado Efecto VIH

82

84

86

88

90
Ao

92

94

96

98**

*Datos ajustados segn la distribucin de la poblacin americana de 2000

**Datos preliminares 1998

Fuente: CDC, EEUU

Evolucin de la Erradicacin de la Poliomelitis, 1988-2002

2002 1988
Paises libres de Polio (Certificados) (113 p.) No certificados pero no endmicos (71 paises) Paises endmicos con virus salvaje (7 paises)

WHO AFP surveillance database data from 191 WHO member states

http://www.polioeradication.org/casecount.asp

ltimo caso de Poliomelitis en la Regin europea de la OMS: Nio turco: Melik Minas Agri, Turquia 26 Noviembre 1998 Certificado de la Eliminacin en Europa: 21 Junio, 2002

Fuente: OMS 2002

Epidemia de SARS: 2002-2003 .

. Declaracin de nuevos casos. Todo el mundo: 6.890. 1 marzo - 20 mayo 2003
OMS: 5 julio, rotas las cadenas de propagacin

..

Mortalidad semanal por 1.000 habitantes

10 15 20 25 30 0 5

1918 1919

Gripe Espaola de 1918. Inglaterra y Gales

Mortalidad semanal por gripe y neumona. Pandemia gripal de 1918-1919. Inglaterra y Gales
29 -ju ny 13 -ju l 27 -ju l 10 -a g 24 -a g 07 -s et 21 -s et 05 -o ct 19 -o ct 02 -n ov 16 -n ov 30 -n ov 14 -d es 28 -d es 11 -g en 25 -g en 08 -fe b 22 -fe 08 b -m ar 22 -m ar 05 -a br 19 -a br

Fases de una Pandemia por virus influenza, OMS

Periodo prepandmico Fase 1 Fase 2

Periodo de alerta Fase 3 Fase 4 Fase 5

P. pandmico Fase 6

Casos humanos sin propagacin de persona a persona Se detectan nuevos virus en animales Brotes pequeos en humanos Brotes importantes Pandemia

No se detectan nuevos virus Influenza

Gnesis del virus influenza porcino A(H1N1) 2009

Virus H1N1 porcino clsico, 1918 Virus aviar norteamericano

Virus H1N1 porcino reordenado norteamericano, 1997-1998

Virus H1N1 porcino de Euroasia, 1979, de linaje aviar-like

Virus aviar

Virus humano H3N2

Salto de especie

Virus porcino A(H1N1) 2009

Flujos de diseminacin internacional del virus pandmico A(H1N1) de abril a julio de 2009, y nmero acumulado de casos confirmados por el laboratorio

Abril 2009 Mayo 2009 Junio 2009 Julio 2009

N acumulado de casos
110 1150 51500 5005.000 >5.000

Mxico, 2009. Curva epidmica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A(H1N1), segn la fecha del inicio de los sntomas. Total: 67.221 casos confirmados. De 12 de marzo a 12 de diciembre de 2009 (semanas epidemiolgicas 10 a 49). Fuente: Ministerio de Salud, Mxico
1000 900 800

N de casos confirmados

700 600 500 400 300 200 100 0

12/0 5/09 12/0 6/09 12/0 7/09 12/0 8/09 12/0 9/09 12/0 4/09

12/0 3/0

Fecha de inicio de los sntomas

12/1 1/09

12/1 2/09

12/1 0/0

Espaa, 2009. Fase inicial de la primera ola. Curva epidmica de los casos confirmados de infeccin por el nuevo virus influenza A(H1N1), segn la fecha de inicio de los sntomas y origen: 737 casos. De 19 de abril a 29 de junio de 2009. Fuente: Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Nmero de casos confirmados

Fecha de inicio de los sntomas

Reino Unido, 2009. Primera ola de la pandemia. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de sndrome gripal, de 5 de abril a 19 de septiembre de 2009 (semanas 14 a 37), y evolucin de la tasa media en el periodo 1999-2008 (trazo discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK
180

Tasa de incidencia por sndrome gripal x 100.000

160 140 120 100 80 60 40 20 0 17 21 25 29 33 37 41

Fecha de la visita por sndrome gripal. Semana epidemiolgica

Reino Unido, 2009.Tasa de visitas por sndrome gripal por 100.000 habitantes. Consultas de Medicina General. Segn grupos de edad. Del 19 al 25 de julio de 2009 (semana 29). Fuente: Qsurveillance, UK
600
Tasa de visitas por sndrome gripal x 100.000

500

400

300

200

100

0 <1 1-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 y ms

Edad en aos

2. CONCEPTOS INTRODUCTORIOS
Colonizacin Infeccin Enf. infecciosa o transmisible
Enf. contagiosa (elevada transmisin de
persona a persona)

Enf. clnica Enf. inaparente: Enf. subclnica (asintomtica) Enf. crnica Emf. latente/persistente

Definiciones

Colonizacin: Presencia de microorganismos en un husped, que crecen y se multiplican, pero sin producir invasin tisular ni dao Infeccin: Entrada y multiplicacin de microorganismos en los tejidos del husped produciendo signos y sntomas locales o sistmicos Enfermedad infecciosa o transmisible: Conjunto de manifestaciones clnicas producidas por una infeccin

Frecuencia de enfermedad clnica manifiesta (patogenicidad)

Infeccin primaria Porcentaje aproximado de infectados que presentan enfermedad clnica (%) 0,1-1,0% 1,0% 50% 60% >90% 99% 100%

Poliomelitis (nios) Virus EB (nios 1,5 anys) Rubeola Gripe (adulto joven) Tos ferina, Tifoidea, Paludismo Sarampin, Gonococia Rabia, VIH?

Formas de presentacin de las enfermedades infecciosas

Casos espordicos Epidemia (brote epidmico) Endemia Pandemia

Enfermedades infecciosas emergentes

Infecciones nuevas, reemergentes o con resistencia a los medicamentos, cuya incidencia ha aumentado en los humanos en las ltimas dcadas, o que es probable que aumente en el prximo futuro
IOM, 1992

Principales infecciones emergentes

Enfermedades por agentes no conocidos antes Gripe aviar (Virus influenza A H5N1) SARS, Sndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) VIH y SIDA Sndrome pulmonar por Hantavirus (Sin Nombre Virus, SNV) Variante de la enfermedad de Jakob-Creutzfeld (Priones) Fiebre de Ebola (Filovirus) Criptosporoidosis (Cryptosporidium parvum) Legionelosis (Legionella pneumophila) Expansin geogrfica de infeccionrs bien conocidas Clera, Dengue, Fiebre amarilla, Paludismo, West Nile Virus Aumento de la incidencia de enf. antes controladas Tuberculosis, Difteria Resistencia a los antibiticos

3. LA CADENA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA

Es la cadena de eventos que interviene en la infeccin: Agente infeccioso (microorganismo): Reservorio y fuente Lugar de salida y de entrada Mecanismo de transmisin: Directo Contacto cutneo Mucosa a mucosa Estornudo, tos Transfusin Parto, Placenta Transplante Indirecte Vehiculo comn: agua, alimentos, objetos Via ara Por vector Husped susceptible Medio ambiente

Reservorios

Reservorio animal

R. ambiental

R. humano

AGENTE CAUSAL Fases Colonizacin Invasin Multiplicacin Disseminacin Efecto Infectividad Patogenicida Virulencia Inmunogenicidad Dosis infectiva

TRANSMISIN

HUSPED

MEDIO AMBIENTE

D i r e c t o

Contacto cutneo o de mucosas Gota grande o mediana (>5 m)

Susceptibilidad Base gentica Edad Sexo Exposiciones Mecanismos de defensa innata Inmunidad especfica Humoral Celular Factores Fsicos Biolgicos Sociales y econmicos

I n d i r e c t o

Vehculo comn Via area (inhalatoria) Vector Portadores

La cadena epidemiolgica: agente causal, transmisin, husped susceptible y medio ambiente

Transmisin directa : estornudo, tos, ...

Periodos de tiempo en las enfermedades infecciosas

PL PI PT Periodo de latencia Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad

Segundo enfermo

Transmisin terciaria

PMC Periodo de manifestaciones clnicas

PL PI
Transmisin secundaria

PT PMC

Primer enfermo o caso ndice

PL PI

PT PMC

Transmisin inicial o primaria

Tiempo

Periodos de tiempo en el Sarampin

PL: 6-9 PI: 8-13 das
Exposicin Fiebre

PT: 6-10
3-7
Rash

4-7

PMC: 10 das P. Incubacin. Media de 10 das hasta la fiebre (de 7 a 18, raramente hasta 19-21 das); usualmente 14 das hasta el rash P. Manifestaciones Clnicas. Unos 10 d. Fase inicial: fiebre, conjuntivitis, rinitis, tos, enantema. Rash: aparece del da 3 al 7 y dura 4-7 das P.Transmisibilidad. Unos 10 das: desde 1 da antes del inicio de la fiebre hasta 4 das despus de la aparicin del rash P. Latencia. Unos 9 das.

Periodos de tiempo en infecciones comunes, en das

Enferme- Periodo de P. de Enferme- Periodo de P. de dad Incubacin Latencia dad Incubacin Latencia Sarampin 8-13 6-9 Sarampin 8-13 6-9 Parotiditis Parotiditis Tosferina Tosferina Rubeola Rubeola Varicella Varicella P. de P. de Transmis. Transmis.

6-10 6-10 4-8 4-8 7-10 7-10 11-12 11-12 10-11 10-11

12-16 12-16 6-10 6-10 14-21 14-21 13-17 13-17

12-18 12-18 21-23 21-23 7-14 7-14 8-12 8-12

4. TASA DE ATAQUE

Concepto muy importante en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas Es una Proporcin dIncidncia (PI) [tambin puede ser una Tasa de incidencia (TI)]: proporcin de afectados entre los expuestos durante un periode concreto = (n de casos dividido por el n de expuestos) x 100; se expresa en % En un brote epidmico se puede calcular la tasa de ataque primaria, la secundaria y la global

Tasa de ataque, TA
Nmero de personas que han desarrollado la enfermedad TA = Nmero de personas en riesgo (o expuestos) durante un periodo especfico de tiempo 100

Tasas de ataque en un brote epidmico (en un breve periodo)

Tasa de ataque: Proporcin de incidencia (n de casos dividido por el n total de expuestos) TA 1: N casos primarios / total expuestos Ejemplo: 6 casos / 30 expuestos = 0,2 (20%) TA 2: N casos secundarios / (total en riesgo casos primarios) Ejemplo: 8/(30-6) = 0,333 Tasa de ataque global: (6+8)/30 = 0,467 (46,7%) (33,3%)

Brote de Toxi-infeccin alimentaria. Investigacin

de la posible fuente de la infeccin: clculo de la tasa de ataque para cada alimento consumido. Diseo de cohortes retrospectivas
Enfermedad Alimento Consumo Si No Total Tasa de ataque RR Ensalada Pescado con mayonesa Pollo Crema catalana Si No Si No Si No Si No 21 23 10 9 29 12 7 13 21 12 32 8 17 10 19 6 44 19 41 20 38 22 51 14 21/44 = 0,477 10/19 = 0,526 29/41 = 0,707 7/20 = 0,350 21/38 = 0,553 12/22 = 0,545 32/51 = 0,627 8/14 = 0,571

IC 95%

0,91 0,54-1,54 2,02 1,08-3,79 1,01 0,63-1,63 1,10 0,66-1,81

Brote de Toxi-infeccin alimentaria. Investigacin

retrospectiva de un brote epidmico: clculo del OR. Diseo de casos y controles
Ojo: sin tasa de ataque

Enfermedad Alimento Consumo Si No Pescado

con mayonesa

OR 5,83 0,82

IC 95% 1,21-31,31 0,12-4,65

Si No Si No

21 9 4 10 23 6 14 3

Crema catalana

Una epidemia puede estudiarse retrospectivamente (pasados meses o aos) mediante un diseo de casos y controles: debe estimarse el OR de cada hipottico factor, puesto que no se dispone de las incidencias reales (no tenemos las tasas de ataque!)

Pandemias de Gripe de 1918, 1957 y 1968 en Inglaterra y Gales. Tasas de ataque por edades (%)
Gripe. Tasa de ataque clnica por grupos de edad en aos (%) Pandemia (subtipo viral A) 1918 primera ola (H1N1) 1918 segona ola 1918 tercera ola 1957 (H2N2) 1968 (H3N2) <4 16 27 24 26 16 514 32 31 22 42 11 1564 43 29 29 22 49 >65 9 14 24 10 24

Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential Impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1355-1362.

5. EPIDEMIAS
Tipos de epidemias

De fuente comn (brote puntual o continuo) De persona a persona, propagativa o progresiva Mixta (p.e., fuente comn + persona a persona)
N afectados

Das

Puntual

Continua

Propagativa

Mixta

N casos

Horas/das de inicio de los sntomas

4
N casos

Tipos de epidemias: 1. De fuente comn con exposicin puntual; 2. De fuente comn con exposicin continuada; 3. Propagativa; 4. Mixta

Curva epidmica y periodo de incubacin

N afectados

Periodo de incubacin Pic

Dia de exposicin
Horas/das de inicio de los sintomas

Dias

Curva tpica de un brote epidemico de fuente puntual: forma sesgada hacia la derecha distribucin lognormal

Causas de las epidemias

Factores del patgeno
Introduccin de un nuevo patgeno; cambio en un patgeno conocido Aumento de la virulencia; aumento de la dosis

Transmisin o factores del entorno

Nuevo medio de crecimiento; nuevo mtodo de dispersin Procedimientos invasivos; adiccin a drogas por va parenteral Migracin; exposicin a nuevos ambientes

Factores del husped

Aumento del nmero de susceptibles; grupo muy susceptible; aument ode la susceptibilidad Viaje de susceptibles a reas endmicas

Caso ndice o primario 1 generacin: caso secundario 2 generacin: caso terciario 3 generacin 4 generacin Individuo susceptible

Generacin de casos
El caso ndice ha producido un brote que antes de agotarse ha ocasionado 17 casos en cuatro generaciones

Hermanos del caso ndice

Hijos y sobrinos del caso ndice

B 15 a A 37 a
IS 27/04 M 4/05 Caso ndice Primer perodo IS 4/05 M 9/05
Hijos de A

Unidad familiar 1

C 17 a
IS 5/05 M 12/05

D 28 a
Segundo perodo IS 5/05 M 12/05

E 1,5 a
IS 3/05 M 13/05
Hija de D

Unidad familiar 2

+
F 25 a
IS 4/05 Vivo

+
Unidad familiar 3

Tercer perodo

H 32 a
IS 16/05 M 22/05

G 10 a
IS 3/05 Hijo de H M 14/05 Unidad familiar 4

Gripe aviar. Cluster de la famlia de Karo. Indonesia, 2006

6. INMUNIDAD COLECTIVA
Individuo: Susceptible Infectado Inmune PROBABLE EPIDEMIA
Muchos inmunes: BLOQUEO DE LA TRANSMISIN Muchos susceptibles: PELIGRO DE EPIDEMIA

INMUNIDAD COLECTIVA

Nmero bsico de reproduccin, R0

R0: Cifra media de casos secundarios que produce

un caso primario al ser ser introducido en una comunidad de personas susceptibles

p.e. Sarampin, R0 = 15; Rubeola, R0 = 8 Si R0 = 1 : nivel endmico Si R0 < 1 : bloqueo de la infeccin o control Si R0 > 1 : puede aparecer una epidemia

La transmisin de una infeccin depende del nmero bsico de reproduccin (R0) del agente infectivo

R0 = 4

Brote epidmico

R0 = 1
(No llega a producir ningn caso)

Endemia

R0 = 0,5
1 caso primario

Control

Casos secundarios

Resultado

Porcentaje crtico de vacunados, Pc

Para bloquear la transmisin de una enfermedad infecciosa la proporcin crtica de vacunados debe ser:

PC 1 -

1 R0

Relacin entre el nmero bsico de reproduccin R0 y la proporcin crtica de vacunados, Pc

Proporcin crtica de vacunados, Pc (%)

100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20

Nmero bsico de reproduccin, R0

Principales enfermedades infecciosas infantiles susceptibles de ser prevenidas mediante la vacunacin Enfermedad
transmisible Nmer bsico R0 Proporcin crtica * Pc Cobertura vacunal infantil **

Difteria Tos ferina Poliomelitis Sarampin Rubeola Parotiditis

5-6 15-17 5-6 15-17 7-8 10-12

80-85% 93-95% 80-85% 93-95% 85-87% 90-92%

98,2% 98,2% 98,6% 99,3% 99,3% 99,3%

* Valores para los pases desarrollados ** Catalunya, 2001: para mayor seguridad se sobrepasa la proporcin crtica

7. OBJETIVOS DE LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

CONTENCIN CONTROL ELIMINACIN DE LA ENFERMEDAD ELIMINACIN DE LA INFECCIN ERRADICACIN EXTINCIN

Por favor, preguntas y dudas