DONANTES DE RGANOS

Autores
Dr. Miguel A. de Frutos*, Dr. Domingo Daga#, Da. Pilar Ruiz*, Da. Mara Victoria Requena#.

Coordinacin de Trasplantes del Sector Mlaga. * Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga # Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

Direccin para correspondencia: Dr. Domingo Daga Ruiz Hospital Universitario Virgen de la Victoria Servicio de Cuidados Intensivos Colonia de Santa Ins 29010-Mlaga ddagar@commalaga.org Tno: 952.64.58.13 Fax: 952.64.58.50

INDICE/SUMARIO :

I. II.

DETECCIN DE DONANTES EN MUERTE ENCEFLICA SELECCIN Y VALIDACIN DEL DONANTE II.1 II.2 II.3 EDAD DEL DONANTE DETECCIN DE DONANTES DE TEJIDOS ANALTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LOS DONANTES

III.

DIAGNOSTICO MUERTE ENCEFALICA PROTOCOLOS DEL HOSPITAL CARLOS HAYA Y CLNICO UNIVERSITARIO DE DIAGNOSTICO Y CERTIFICACION DE LA MUERTE PARA LA EXTRACCION DE ORGANOS DE DONANTES FALLECIDOS.

IV. V. VI. VII.

DONANTES DE ORGANOS A CORAZN PARADO MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS PARADA CARDIACA DURANTE EL MANTENIMIENTO CONLUSIONES

Los logros alcanzados en donacin de rganos en Espaa en la ltima dcada han sido notables, tanto en nmero de donaciones y trasplantes, como en resultados, siendo reconocida esta magnfica evolucin dentro y fuera de nuestro pas (1). Con este capital hay que facilitar tratamientos con trasplantes a una poblacin cada vez mas numerosa, de mayor edad y ms exigente. Es comprensible que resulte difcil aceptar tanto en el entorno de pacientes y familiares, como entre los profesionales relacionados con la donacin y los trasplantes, que los beneficios de estos tratamientos no lleguen a todos los que lo necesitan y sin demora. En este sentido, las estrategias para aumentar el nmero de extracciones con rganos vlidos, pasan obligatoriamente por optimizar la donacin. Para ello es necesario alcanzar la deteccin de todos los posibles donantes en unidades de urgencia y cuidados intensivos y disminuir las prdidas de donantes debido a entrevistas familiares con resultado negativo (2). Para conseguir estos objetivos es necesario el apoyo del pblico y de los profesionales sanitarios, pilares ambos, sociedad y sanidad, imprescindibles para alcanzar la suficiente confianza, elemento clave para favorecer un entendimiento ptimo y una mejor aceptacin de la donacin en los hospitales autorizados (3).

I.

DETECCIN DE DONANTES EN MUERTE ENCEFLICA.

La deteccin de un donante en muerte enceflica es un procedimiento que involucra a un gran nmero de profesionales sanitarios, principalmente facultativos y enfermera ubicados en UCI y Unidades de Urgencia. Estos profesionales junto con la colaboracin de otros, deben tener presente que algunos pacientes en situacin de dao cerebral severo que no responden al tratamiento mdico o quirrgico, pueden evolucionar hacia un estado crtico e irreversible por destruccin total del encfalo que se describe como muerte enceflica. Slo si se tiene presente esta condicin y se piensa en ello, se pueden detectar y valorar todos los posibles donantes y evitar prdidas de deteccin que van a impedir realizar un buen nmero de donaciones y como consecuencia de trasplantes. El facultativo responsable de un caso de donante potencial de rganos debe comunicar lo antes posible al coordinador de trasplantes (en localizacin permanente mediante un mensfono) su existencia, a fin de proceder a completar el diagnstico de muerte enceflica,

iniciar el procedimiento de valoracin general del donante y preparar la entrevista de donacin. Estos son los tres elementos bsicos que acompaan a la deteccin de cada posible donante y slo si los profesionales de las unidades detectoras estn suficientemente motivados e informados, se puede llegar a valorar todos los posibles donantes de la unidad. En general, sern considerados donantes de rganos a todos los fallecidos en situacin de muerte enceflica por cualquiera de estas circunstancias: traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores cerebrales primitivos no metastatizantes. (Tabla I) Para evitar prdidas de donantes por fallo hemodinmico, el mdico encargado del cuidado de un potencial donante de rganos tiene que estar muy atento al inicio del proceso de enclavamiento. Es el instante en que la situacin y el pronstico cambian de forma radical, pues el paciente pasa de estar en estado muy grave a cadver en protocolo de muerte enceflica. Con la ayuda del personal de enfermera el mdico de guardia tiene que conocer sin demora el cambio de situacin. Habitualmente coincide con un episodio de hipotensin severa, con descenso brusco de frecuencia cardiaca y temperatura. En ocasiones precedido de una subida brusca de presin arterial, situacin conocida como crisis adrenrgica. A partir de ese instante y tras realizar una exploracin neurolgica exhaustiva, todas las medidas teraputicas programadas para evitar la progresin del dao neurolgico pueden ser suspendidas, enfocndose la estrategia teraputica a optimizar la situacin hemodinmica, respiratoria y la perfusin de los rganos susceptibles de extraccin y trasplante. Es importante que los profesionales sanitarios que atienden al potencial donante se adapten a la nueva situacin y expectativas ya que sus actuaciones son fundamentales para la buena marcha del protocolo (4).

TABLA I. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DEL DONANTE CADAVER

1. Identificacin del donante (donante potencial). 2. Aviso al Coordinador de Trasplantes. 3. Diagnstico de muerte enceflica. 4. Entrevista familiar. 5. Determinaciones analticas y complementarias validacin del donante. 6. Toma de muestras (sangre y ganglio linftico) para tipaje ABO y HLA. 7. Mantenimiento hemodinmico del donante. 8. Extraccin de rganos (donante real).

TABLA II . CRITERIOS DE VALIDACION DE DONANTES CADAVERICOS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Positividad VIH o factores de riesgo para VIH Neoplasia actual o reciente. Hipertensin severa con afectacin visceral. Sepsis con fallo hemodinmico. Isquemia caliente prolongada Arteriosclerosis severa y generalizada.

Desconocimiento antecedentes personales. Edades extremas (consideracin individual). Isquemia fra prolongada Hipertensin arterial moderada Positividad Ac VHC Positividad Ag HBs

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; Ag HBs: Antgeno de la hepatitis B; Ac VHC: Anticuerpo virus de la hepatitis C.

II.

SELECCIN Y VALIDACIN DEL DONANTE

Los criterios de seleccin de donantes cadavricos no son todos absolutos. Algunos son controvertidos y deben ser evaluados y discutidos sobre bases individuales, si bien siempre dentro de un amplio contexto referencial. En la medida que se amplan los criterios de aceptacin y se expande el nmero de donantes potenciales, se incrementan los denominados donantes marginales o donantes lmite que precisan de una valoracin clnica individualizada en funcin de si mismos y de los posibles receptores (5) (Tabla II). II. 1. EDAD DEL DONANTE

La edad del donante en general no contraindica la donacin. As, se han descrito donantes vlidos desde recin nacidos a ms de 80 aos. Los estudios analticos y pruebas previas a la extraccin determinaran en cada caso la idoneidad para utilizar o no cada rgano por separado. Los injertos renales de donantes peditricos con edad inferior a 3 aos tienen mayor probabilidad de presentar problemas tcnicos y, si tienen lesiones por toxicidad, isquemia o rechazo, posibilidad de prdida progresiva de funcin por hiperfiltracin e instauracin de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. No obstante, algunos grupos obtienen buenos resultados con estos injertos, bien con el trasplante doble o en bloque y, por tanto, la aceptacin de estos donantes depender, entre otras consideraciones, de la experiencia del grupo trasplantador. Los donantes con 70 aos o ms, deben ser objeto de una minuciosa valoracin adicional, para evitar los efectos funcionales adversos como consecuencia de la denominada escasa dosis nefronal. Algunos grupos recomiendan biopsiar estos riones y rechazar aquellos con ms de 20% de glomeruloesclerosis y afectacin vascular. Otros obtienen excelentes resultados con estos rganos lmite bien seleccionados y trasplantados a receptores adecuados teniendo en cuenta superficie corporal, edad y respuesta inmunolgica previsible al injerto o incluso trasplantando los dos riones al mismo receptor (trasplante renal doble) (6). II. 2. DETECCIN DE DONANTES DE TEJIDOS Los donantes exclusivamente de tejidos son donantes imprescindibles para poder atender las crecientes necesidades de implantes de tejidos (crneas, homoinjertos valvulares, vasos sanguneos, piel, hueso, tendones, ligamentos, etc).

Se piensa que en los prximos aos casi el 20 % de las intervenciones quirrgicas de un hospital de tercer nivel precisarn de implante de algn tejido humano. La facilidad de disponer de tejidos en donantes fallecidos en parada cardiorrespiratoria hace pensar en principio que son los donantes ms accesibles. Sin embargo, en la practica son los menos numerosos. El principal problema es la deteccin. Normalmente las unidades de Urgencia y Cuidados Intensivos que son donde pueden encontrarse con fallecidos de muerte natural o que lleguen al hospital en parada, son los lugares donde se debe hacer ms informacin para que mdicos y enfermeras piensen en este tipo de donantes y avisen al Coordinador de Trasplantes. Una forma de deteccin cada vez ms frecuente es la donacin espontnea. Familias que una vez informadas del fallecimiento recuerdan los deseos de donacin de su familiar o deciden ellos mismos la donacin. Cada vez nos encontramos ms con estos casos. Otras alternativas seran a travs de informaciones a los servicios que facilitan ayuda funeraria, proporcionndoles algn escrito, por ejemplo de la necesidad de crneas. En caso de acuerdo, el coordinador acudir al hospital y hablar de la necesidad ese y de otros tejidos para convertir una donacin de crneas en una donacin multitejidos. II.3. ANALTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LOS DONANTES

Para acreditar la calidad y seguridad tanto del donante global como de cada rgano en particular, es preciso realizar una serie de actuaciones previas a la donacin que informen con seguridad de la ausencia de enfermedades transmisibles (infecciones, tumores) y valoren con fidelidad las caractersticas anatmicas y funcionales de cada rgano evaluado para trasplante (7). En primer lugar es preciso completar una historia de antecedentes del donante. Para ello se evaluar la historia clnica del ingreso actual y anteriores si los hubiera y se completara con el interrogatorio dirigido a la familia que ms contacto hubiera tenido con el donante. A continuacin se procede a realizar una serie de anlisis, algunos obligados por ley: como: Antgeno de la hepatitis B, Ac de la hepatitis C, les y Ac contra el virus de la inmunodeficiencia humana, tipos I y II. Habitualmente se completan con otros anlisis que en la mayora de las coordinaciones de trasplante creemos que son de inters, no habiendo hasta el momento consenso para que sean obligatorios. Entre ellos se incluyen: Ag HIV (p24); Ac core virus hepatitis B, Ac anti CMV;

Ac anti toxoplasma; Ac anti virus Epstein Barr, betagonadotrofina corinica y antigeno prosttico especfico. En orina se realizar tambin un Gravindex (ambos sexos) que junto a la determinacin de gonadotrofina corinica permitir descartar tumores como coriocarcinoma o seminoma. Recientemente se ha propuesto que los donantes que procedan o hayan vivido algn tiempo en pases africanos o del Caribe tengan tambin determinaciones de anticuerpos anti HTLV I y II. Todos los donantes se les realizar una ecografa abdominal que permitir adems de evaluar la morfologa de hgado , riones y pncreas, descartar la presencia de masas, adenopatas o tumores. Finalmente las determinaciones analticas y exploraciones complementarias dependern de los rganos que se vayan a extraer: Funcin renal, heptica, pancretica, pulmonar y cardiaca III. DIAGNOSTICO MUERTE ENCEFALICA El diagnstico de muerte enceflica se basa fundamentalmente en criterios clnicos y en ocasiones precisa de la confirmacin con pruebas complementarias. Es un procedimiento en el que no cabe el error, siempre que se realicen en las condiciones que estn descritas en los protocolos de cada hospital y acordes con la legislacin vigente (8, 9, 10). PROTOCOLOS DEL HOSPITAL CARLOS HAYA Y CLNICO UNIVERSITARIO DE DIAGNOSTICO Y CERTIFICACION DE LA MUERTE PARA LA EXTRACCION DE ORGANOS DE DONANTES FALLECIDOS. 1.- Diagnstico y certificacin de muerte: El diagnstico y certificacin de muerte de una persona se basar en la confirmacin del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorespiratoria) o de las funciones enceflicas (muerte enceflica), conforme establece el artculo 10 del presente Real Decreto 2.- Criterios diagnsticos de muerte enceflica: 1. Condiciones diagnsticas:

1.1. Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible. Debe haber evidencia clnica o por neuroimagen de lesin destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situacin de muerte enceflica. 2. Exploracin clnica neurolgica: 1.1. El diagnstico de muerte enceflica exige siempre la realizacin de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extremadamente rigurosa. 2.2. Inmediatamente antes de iniciar la exploracin clnica neurolgica hay que comprobar si el paciente presenta: a) Estabilidad hemodinmica. b) Oxigenacin y ventilacin adecuadas. c) Temperatura corporal > 32 C. d) Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. e) Ausencia de bloqueantes neuromusculares. 2.3. Los tres hallazgos fundamentales en la exploracin neurolgica son los siguientes: a) Coma arreactivo, sin ningn tipo de respuestas motoras o vegetativas al estmulo algsico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebracin ni de decorticacin. b) Ausencia de reflejos troncoenceflicos (reflejo fotomotor, corneal, oculoceflicos, oculovestibulares, nauseoso y tusgeno) y de la respuesta cardaca a la infusin intravenosa de 0.04 mg/Kg. de atropina (test de atropina). c) Apnea, demostrada mediante el test de apnea, comprobando que no existen movimientos respiratorios torcicos ni abdominales durante el tiempo de desconexin del respirador suficiente para que la PC02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg. 2.4. La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea o inducida, no invalida el diagnstico de la muerte enceflica. 2.5. Condiciones que dificultan el diagnstico clnico de muerte enceflica.

Determinadas situaciones clnicas pueden dificultar o complicar el diagnstico clnico de muerte enceflica, al impedir que la exploracin neurolgica sea realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son: a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploracin de los reflejos troncoenceflicos b) Intolerancia al test de la apnea c) Hipotermia (temperatura central inferior a 32C) d) Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de frmacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central. e) Nios menores de un ao de edad. 3. Periodo de observacin: El periodo de observacin debe valorarse individualmente, teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesin causante, as como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnstico sea nicamente clnico, se recomienda repetir la exploracin neurolgica segn los siguientes periodos: a) A las seis horas: en los casos de lesin destructiva conocida. b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopata anxica. c) Si se sospecha o existe intoxicacin por frmacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central, el periodo de observacin debe prolongarse, a criterio mdico, de acuerdo a la vida media de los frmacos o sustancias presentes y a las condiciones biolgicas generales del paciente. Los periodos de observacin reseados pueden acortarse a criterio mdico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnstico realizadas (ver apartado 4). 4. Pruebas instrumentales de soporte diagnstico: Desde un punto de vista cientfico no son obligatorias, excluyendo las siguientes situaciones: 4.1. Las referidas en el apartado 2.5 4.2. Ausencia de lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o por neuroimagen. 4.3. Cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial. Sin embargo, con el fin de complementar el diagnstico y acortar el periodo de observacin, sera recomendable la realizacin de alguna prueba instrumental. 10

En el caso particular de que la lesin causante del coma sea de localizacin infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de lesin irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma o prueba de flujo sanguneo cerebral). 4.3.1. El nmero y tipo de test diagnsticos instrumentales a utilizar debe valorarse de forma individual, atendiendo a las caractersticas particulares de cada caso, a las disponibilidades de cada hospital y a las aportaciones diagnsticas de las tcnicas empleadas. Las pruebas instrumentales diagnsticas a considerar son de dos tipos: a) Pruebas que evalan la funcin neuronal: 1 Electroencefalografa 2 Potenciales evocados b) Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral: 1 Arteriografa cerebral de los 4 vasos. 2 Angiografa cerebral por sustraccin digital (arterial o venosa) 3 Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos capaces de atravesar la barrera hematoenceflica intacta. 4 Sonografa doppler transcraneal En un futuro, podrn aadirse aquellas pruebas instrumentales confirmatorias que acrediten absoluta garanta diagnstica. 4.3.2. Diagnstico de muerte enceflica no complicado. Ante un coma de causa conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran dificultar el diagnstico clnico (apartado 2.5.), un paciente que presente una exploracin clnica de muerte enceflica y una prueba instrumental de soporte diagnstico concluyente, puede ser diagnosticado de muerte enceflica, sin ser preciso esperar el periodo de observacin a que hace referencia el apartado 3. 4.3.3. Diagnstico de muerte enceflica en situaciones especiales. En aquellas condiciones clnicas en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnstico clnico (apartado 2.5.), cuando no haya lesin destructiva 11

cerebral demostrable por neuroimagen y cuando exista una lesin causal que sea primariamente infratentorial, adems de la exploracin neurolgica, deber realizarse, al menos, una prueba instrumental de soporte diagnstico confirmatoria. 4.3.4. Recin nacidos, lactantes y nios: a) El diagnstico clnico de muerte enceflica en recin nacidos, lactantes y nios, se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploracin neurolgica en neonatos y lactantes pequeos debe incluir los reflejos de succin y bsqueda. En neonatos, especialmente los pretrmino, la exploracin clnica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparicin, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables. b) El periodo de observacin varia con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas: 1. Neonatos pretrmino: aunque no existen recomendaciones internacionalmente aceptadas, estara indicado realizar dos exploraciones clnicas y dos electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas. Este periodo de observacin puede reducirse si se realiza una prueba diagnstica que muestre ausencia de flujo sanguneo cerebral. 2. Recin nacidos a trmino hasta dos meses: dos exploraciones clnicas y dos electroencefalogramas separados por al menos veinticuatro horas. Este periodo de observacin puede reducirse si se realiza una prueba diagnstica que muestre ausencia de flujo sanguneo cerebral. 3. Desde 2 meses a un ao: dos exploraciones clnicas y dos electroencefalogramas separados por al menos veinticuatro horas. La segunda exploracin clnica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra por medio de una prueba diagnstica la ausencia de flujo sanguneo cerebral. 4. Entre uno y dos aos: dos exploraciones clnicas separadas por doce horas (en presencia de lesin destructiva) o veinticuatro horas (cuando la causa del coma es encefalopata anxica isqumica). Estos periodos de observacin pueden reducirse si disponemos de una prueba diagnstica adicional.

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3. Diagnstico de muerte por parada cardiorespiratoria 3.1. Diagnstico: 3.1.1. El diagnstico de muerte por criterios cardiorespiratorios se basar en la constatacin de forma inequvoca de ausencia de latido cardaco, demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado electrocardiogrfico, y de ausencia de respiracin espontnea, ambas cosas durante un perodo no inferior a cinco minutos. 3.1.2. La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorespiratorias se deber constatar tras el adecuado periodo de aplicacin de maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. Este periodo, as como las maniobras a aplicar se ajustar dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada cardiorespiratoria. En todo momento debern seguirse los pasos especificados en los protocolos de reanimacin cardiopulmonar avanzada que peridicamente publican las sociedades cientficas competentes. 3.1.2. En los casos de temperatura corporal inferior a 32 grados se deber recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada y por lo tanto el diagnstico de muerte. 3. 2. Maniobras de mantenimiento de viabilidad y preservacin El equipo encargado del procedimiento de preservacin extraccin slo iniciar sus actuaciones cuando el equipo mdico responsable haya dejado constancia escrita de la muerte especificando la hora del fallecimiento. En los casos que sea necesaria la autorizacin judicial segn lo especificado en el artculo 10 del presente Real Decreto se proceder como sigue: a) Se podrn reanudar las maniobras de mantenimiento de flujo sanguneo a los rganos y se realizar la oportuna comunicacin al juzgado de instruccin sobre la existencia de un potencial donante. b) Tras la respuesta positiva del juzgado o bien transcurridos quince minutos sin respuesta negativa del mismo, se podr proceder a la extraccin de una muestra de sangre de 20 cc y si fuera posible de 20 cc orina y 20 cc de jugos gstricos (segn el protocolo adjunto de cadena de custodia) que quedarn a disposicin del Juzgado de Instruccin. Posteriormente se proceder a iniciar las maniobras de preservacin.

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c) Una vez obtenida la correspondiente autorizacin judicial segn lo establecido en el artculo 10 del Real Decreto, se podr proceder a la extraccin de rganos.

4. Certificado de defuncin 4.1. A los efectos de la certificacin de muerte y de la extraccin de rganos, ser exigible la existencia de un certificado mdico firmado por tres facultativos, entre los que deber figurar un Neurlogo o Neurocirujano y el Jefe de Servicio de la Unidad Mdica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningn caso dichos facultativos podrn formar parte del equipo de extraccin o trasplante de los rganos que se extraigan.

IV. DONANTES DE ORGANOS A CORAZN PARADO La necesidad de disponer de un mayor nmero de rganos vlidos para trasplante ha permitido actualizar un tipo de donante de rganos que ya fue utilizado en los primeros momentos de la expansin del trasplante renal de cadver, antes de la legalizacin del diagnostico de muerte enceflica. En el momento actual las tcnicas quirrgicas, las posibilidades de masaje cardiaco con compresor neumtico externo, los nuevos lquidos de conservacin de rganos y el desarrollo de tcnicas exclusivas para la perfusin de rganos de donantes en parada cardiaca han facilitado que un numero creciente de centros iniciaran protocolos de extraccin de rganos de donantes fallecidos en parada cardiaca bajo ciertas condiciones (11). IV. 1. Tipos de donantes en parada cardiaca (Maastricht,1995). IV. 1. A. Ingresa en el hospital en parada cardiaca. Comprende aquellos que llegan en asistolia a las urgencias del hospital. Son habitualmente pacientes en los que los servicios de Urgencia han realizado una reanimacin cardiopulmonar extrahospitalaria que no result eficaz. Se trasladan al hospital con masaje cardiaco con la finalidad de confirmar que la reanimacin ha sido infructuosa, certificacin de la muerte y valorar para donacin.

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IV. 1. B. Resucitacin cardiopulmonar ineficaz. Pacientes que llegan al hospital en condiciones de realizar una reanimacin-resucitacin cardiopulmonar, o bien que la parada cardiaca sobreviene tras el ingreso. IV. 1. C. A la espera de parada cardiaca. Se trata de un grupo de donantes entre enfermos con lesiones muy graves e irreversibles en encfalo la mayora en un estado vegetativo persistente. El fallecimiento se produce tras retirada de la ventilacin mecnica (firmada por el paciente en vida o por sus familiares). Este grupo no es aceptado en Espaa. IV. 1. D. Parada cardiaca durante la realizacin del protocolo de muerte cerebral. Este tipo de pacientes con hemodinmica muy inestable que tienen ya criterios de muerte cerebral, pero en los que se produce parada cardiaca antes de completar el protocolo.

IV. 2. Caractersticas de los donantes aceptados para extraccin de riones en parada cardiaca con el modelo de perfusin-enfriamiento in situ. Generales: Causa de muerte conocida. Se excluirn muertes por agresin (presunto homicidio o asesinato). Edad inferior a 50 aos. Sin HTA, diabetes, arteriosclerosis, nefropata ni otros antecedentes generales excluyentes de los donantes de rganos. Preferentemente traumatismos craneoenceflicos. Sin paradas cardacas previas prolongadas y sin episodios de hipotensin u oliguria superiores a tres horas previos a la asistolia. IV. 3. Tiempos mximos aceptables: En parada cardiaca sin masaje: 15 minutos En parada cardiaca con masaje externo eficaz: 90-120 minutos En parada desde inicio enfriamiento hasta extraccin en quirfano 120 min. Riones en isquemia fra hasta el implante preferiblemente inferior a 18 horas.

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Tabla III. DONANTES DE ORGANOS: CRITERIOS DE EXCLUSION _______________________________________________________________ 1. Criterios generales de exclusin: 1.1. Coma de causa desconocida. 1.2. Patologa infecciosa transmisible: Ac HIV +, Sepsis con repercusin hemodinmica. 1.3. Grupos de riesgo: Prostitucin, Prisin, Drogadiccin i.v. 1.4. Cncer (excepto de piel y algunos primitivos del SNC o definitivamente curados) 1.5. Enfermedades hematolgicas de causa desconocida 1.6. Enfermedades neurolgicas de causa desconocida o degenerativa. 1.7. Colagenosis. 1.8. Edad superior a 75 aos (revisable en casos particulares). 1.9. Arteriosclerosis generalizada. 1.10. Hipertensin arterial o diabetes con repercusin visceral. 1.11. Anencfalos. 2. Criterios de exclusin para donacin renal: 2.1. Insuficiencia renal crnica conocida 2.2. Enfermedad renal conocida (glomerular, intersticial, infecciosa) 2.3. Riones de pequeo tamao o hiperecognicos 2.4. Proteinuria superior a 1 g/litro 2.5. Hematuria crnica de causa no filiada 2.6. Litiasis coraliforme. 3. Criterios de exclusin para donacin heptica: 3.1. Antecedentes conocidos de alcoholismo severo (valoracin con biopsia) 3.2. Antecedentes de hepatopatia crnica virus B, virus C. 3.3. Traumatismo heptico severo. 3.4. Intoxicaciones por drogas hepatotxicas. 3.5. Hipotensiones o paradas cardiacas mltiples y/o prolongadas. 16

3.6. Mantenimiento hemodinmico con dosis elevadas y prolongadas de drogas inotrpicas (a valorar en la extraccin). 4. Criterios de exclusin para donacin cardiaca: 4.1. Edad superior a 55 aos en varones y 60 en mujeres (valorables individualmente). 4.2. Ecocardiograma con dilatacin o hipertrofia de cavidades, baja fraccin de eyeccin, valvulopatas. 4.3. Hipotensiones o paradas cardiacas mltiples y/o prolongadas. 4.4. Mantenimiento hemodinmico con dosis elevadas y prolongadas de drogas inotrpicas (valoracin individual). 4.5. Traumatismos, contusiones, etc. 4.6. Alteraciones importantes del ritmo cardiaco (bloqueos) 5. Criterios de exclusin para donacin pulmn: 5.1. Edad superior a 55 aos. 5.2. Historia de tabaquismo superior a 20 paq./ao. 5.3. Historia de enfermedad pulmonar crnica o de ciruga de trax. 5.4. Traumatismos o contusiones parnquima pulmonar. 5.5. Intubacin superior a 72 horas (revisable) 5.6. Rx de trax con patologa parenquimatosa (aspiracin, atelectasia, consolidacin). 5.7. pO2 arterial inferior a 300 mmHg tras FiO2 = 1 y PEEP +5 cmH2O 5.8. Cultivo de esputo positivo.

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V. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS

El donante de rganos en situacin de muerte enceflica precisa de unas especiales atenciones durante su ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o Urgencias, mientras se completa el protocolo diagnstico de muerte cerebral. La finalidad principal es conseguir un adecuado mantenimiento hemodinmico para que llegue al momento extractor con latido cardiaco y con la mejor perfusin y funcionamiento de los rganos considerados en principio vlidos para trasplante. En general los cuidados, precauciones y tratamientos no son diferentes de los que precisan otros pacientes ingresados en UCI, sin embargo el hecho de que coincidan diversas circunstancias patolgicas en las horas previas a la extraccin precisa de ciertas actuaciones que impidan que el deterioro hemodinmico conlleve a la prdida del donante por parada cardiaca o a la extraccin de rganos con algn tipo de deterioro metablico que pudiera influir en el xito del trasplante (12). V.1. Monitorizacin. Habitualmente no se indicarn grandes cambios ya que la norma es que los donantes potenciales dispongan de una gran cantidad de catteres colocados en el momento del ingreso en UCI. Sera deseable el registro de constantes vitales contnuo (electrocardiograma, presin arterial sistlica y diastlica, saturacin O2, frecuencia cardiaca, presin venosa central, diuresis horaria, temperatura horaria). V. 2. Temperatura. Habitualmente la temperatura corporal desciende en los cadveres en protocolo de muerte cerebral por debajo de los 35 C. Es preciso evitar el enfriamiento corporal porque provoca inestabilidad hemodinmica (hipotensin) y trastornos electrocardiogrficos (inversin onda T y alargamiento QT). Cuando la temperatura baja a 32C aparece la onda J de Osborn. Por debajo de 30C se presenta fibrilacin auricular y parada por fibrilacin ventricular. Para mejorar la temperatura corporal se hace preciso evitar la prdida de calor a travs de la piel mediante mantas aislantes apropiadas y si no es suficiente, con mantas elctricas teniendo cuidado de no pasar el termostato de posiciones mnimas. Otra alternativa sobre todo en circunstancias en las que se estn aportando grandes cantidades de lquidos intravenosos es calentar previamente estas soluciones a unos 45 C. Algunos

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respiradores tienen la posibilidad de aumentar la temperatura de los gases inspirados con los que permiten mantener la temperatura corporal con facilidad. Menos frecuente es la elevacin de la temperatura corporal, si bien en la fase terminal de destruccin del centro termoregulador del hipotlamo pueden aparecer picos febriles transitorios. V. 3. Hemodinmica. En la situacin de muerte enceflica la hipotensin es la caracterstica patolgica ms frecuente. Con frecuencia han sido pacientes tratados con medidas para contrarrestar el edema cerebral y por lo tanto tienen un cierto grado de contraccin de volumen. Tras la herniacin enceflica se pierde en tono simptico arterial y venoso apareciendo hipotensin que precisa de aportes extraordinarios con soluciones cristaloides y coloides. Es importante que los profesionales responsables detecten esta secuencia rpidamente e inicien sin demora actuaciones para el restablecimiento del volumen intravascular. V. 4. Hipotensin. Con la monitorizacin de la presin arterial y la presin venosa central se pueden establecer con objetividad las primeras medidas de actuacin. Inicialmente se pasarn grandes volmenes de solucin salina al 0.9 % hasta que la presin venosa alcance 10-12 cm de agua. Si despus de estas actuaciones la presin arterial sigue en valores inferiores a 100 mmHg es el momento de iniciar la perfusin de drogas vasoactivas. Especial atencin a los niveles de hematocrito y hemoglobina ya que la mayora de los donantes presentan prdidas hemticas que es necesario reponer. Recomendable hematocritos superiores a 30%. Cuando la expansin de volumen es insuficiente para remontar la presin arterial hay que indicar la administracin de catecolaminas. Inicialmente la dopamina es la mejor ya que a dosis bajas o medias permite mantener una adecuada hemodinmica renal y contrarrestar la tendencia a la bradicardia propia de la muerte enceflica. La dosis inicial de dopamina ser en perfusin continua de 200-400 mg en salino iniciando a 2-4 ug/Kg/min, y ajustando segn respuesta de presin arterial y frecuencia cardiaca. Si se sospecha que la hipotensin es consecuencia de disfuncin miocrdica (traumatismo, disfuncin ventrculo izquierdo) se puede utilizar con precaucin dobutamina teniendo presente su posible accin vasodilatadora perifrica. Cuando la situacin de hipotensin se mantiene pese a la expansin de volumen y perfusin de dosis elevadas de dopamina (12-15 ug/Kg/min), se valorar el uso de otras drogas 19

vasoactivas como la adrenalina y noradrenalina. Antes de su prescripcin siempre se asegurar que la volemia es adecuada. La noradrenalina tiene como desventaja que produce vasocontriccin arterial por lo que empeora la perfusin-oxigenacin del hgado, pncreas y rin. En cambio la adrenalina es preferible para su administracin prolongada debido a su menor efecto vasoconstrictor sobre la circulacin heptica. Se administrar en perfusin de 2 mg en 50 cc de salino a una velocidad variable segn la respuesta. Cuando se administre la perfusin de adrenalina hay que mantener tambin la perfusin de dopamina a dosis de 3-5 ug/Kg/min. Es preciso comprobar en esos momentos el estado del equilibrio cido-base y corregir en lo posible, situaciones de acidosis metablica que podran limitar la accin de las drogas vasoactivas. En cualquier caso, la monitorizacin de la perfusin de drogas vasoactivas ser estrecha para ajustar en cada momento el mnimo de la dosis necesaria. Finalmente, una sobrehidratacin demasiado rpida tiene como contrapartida, el desarrollo de fracaso cardiaco y edema de pulmn, fcil de instaurarse teniendo en cuenta tambin el nivel de las protenas totales habitualmente inferiores a 5 g/dl. Por otro lado si se prev que los pulmones van a ser valorados para trasplante es preciso evitar la rpida y excesiva administracin de soluciones salinas. V. 5. Hipertensin. Durante el proceso de enclavamiento puede ser frecuentes las crisis hipertensivas debido a la liberacin masiva de catecolaminas. Estas situaciones pueden producir lesiones hemorrgicas y/o microinfartos en rganos como corazn y pulmn por lo que debern ser tratadas con carcter de urgencia. Inicialmente se deben de administrar betabloqueantes como propranolol y en caso de tener que recurrir a otras drogas se puede utilizar enalapril i.v. V. 6. Arritmias. Tambin frecuentes durante la fase de herniacin. La ms habitual es bradicardia sinusal. El tratamiento inicial, dado que la atropina es ineficaz, debe ser la perfusin de dopamina. En casos refractarios se puede combinar adrenalina y dopamina. Excepcionales son los casos en los que hay que colocar marcapasos. V. 7. Oxigenacin. En cuanto se sospecha el diagnstico de muerte cerebral hay que suspender la hiperventilacin instaurada como tratamiento antiedema. A partir de entonces los parmetros de ventilacin mecnica se ajustarn para mantener una adecuada oxigenacin 20

tisular. Los volmenes corrientes sern entre 8-10 ml/Kg con valores de FiO2 adecuados para mantener una saturacin arterial de oxgeno no inferior al 95%. Siempre que sea posible no se usar PEEP debido a que puede contribuir a la inestabilidad hemodinmica del donante. Especial atencin por parte de la enfermera respecto a las secreciones pulmonares realizando frecuentes aspiraciones endobronquiales. V. 8. Poliuria. Una mayora de los donantes de rganos presentan alteraciones en la concentracin de orina con diuresis muy elevadas como consecuencia del dficit de hormona antidiuretica (ADH) que la hipfisis ha dejado de producir. Es preciso una especial y rpida atencin para evitar la hipovolemia y alteraciones hidroelectroliticas severas. El tratamiento se debe iniciar ante diuresis superiores a 5 ml/Kg/hora, comenzando con el anlogo sinttico de la vasopresina (desmopresina, Minurin R) por va nasal. En caso de resistencia se puede administrar por va i.v. comenzando con 0.05-0.15 ug/kg. La dosis se repetir segn respuesta. V. 9. Alteraciones hidroelectrolticas. Las ms frecuentes son las que afectan al sodio y al potasio. La hipernatremia es la anomala presente en el mayor nmero de donantes. Se produce como consecuencia de la situacin de diabetes inspida que provoca grandes prdidas renales de agua y siempre que la reposicin electroltica haya sido deficitaria o inadecuada. El mejor tratamiento es la reposicin del dficit con salino hiposmolar al 0.45%. En casos muy severos se puede recurrir a la administracin i.v. de agua estril. En cualquier caso, se hace precisa una estrecha monitorizacin del ionograma cada 3-4 horas para modificar el plan de aportes. La hipopotasemia tambin suele estar presente en los donantes de rganos. Habitualmente est producida por los tratamientos diurticos administrados en la fase previa a la instauracin de la muerte cerebral. El aporte de soluciones glucosadas con cloruro potsico a velocidad variable, dependiendo del dficit, suele ser suficiente. Finalmente la hiperglucemia se presenta tambin con frecuencia, debido a mltiples causas entre las que destacan los aportes parenterales de glucosa, una menor secrecin de insulina por el pncreas, resistencia perifrica a la insulina y administracin de drogas inotrpicas. El tratamiento de eleccin incluir insulina normal en perfusin con bomba ajustando la dosis a un algoritmo previamente acordado. Tablas IV y V. 21

MANEJO INTRAOPERATORIO El traslado al quirfano de los donantes en muerte enceflica es considerado un momento crucial de la extraccin. Previamente al traslado se incrementar la fraccin inspiratoria de O2 en el ventilador. En el quirfano se deber encontrar el anestesista y los cirujanos preparados por si se produce parada cardiaca y hay que actuar con rapidez. Las drogas inotrpicas se mantendrn segn la evolucin de los parmetros hemodinmicos. La administracin de transfusiones ser frecuente en los casos de extracciones multiorgnicas. De producirse parada cardiaca se realizar reanimacin para mantener circulacin efectiva. En caso de no recuperar ritmo cardiaco pueden extraerse rpidamente el hgado y los riones mediante enfriamiento y perfusin in situ. Ciertos grupos aconsejan la administracin de manitol o furosemida antes del clampaje para mejorar la diuresis y disminuir la incidencia de necrosis tubular aguda. Tambin se ha aconsejado administrar un alfabloqueante tipo fentolamina para revertir fenmenos de vasoconstriccin frecuentes en la etapa pre-extraccin. La utilizacin de heparina, prostaglandinas, calcioantagonistas no est incluida en los protocolos estndar, si bien son numerosos los grupos que la consideran. Un adecuado manejo del donante durante la fase de diagnstico de muerte enceflica y durante el tiempo quirrgico de la extraccin parece de gran importancia en el funcionamiento de diferentes rganos postrasplante. VI. PARADA CARDIACA DURANTE EL MANTENIMIENTO Siempre iniciar maniobras de reanimacin con masaje cardiaco. Comprobar pulso femoral. En caso de no conseguir ritmo cardiaco puede ser donante si: VI.1. ANTES DE FINALIZAR EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFLICA VI.1.A. Cadver no judicial. Entrevistar a la familia y si esta conforme con la extraccin se procede a firmar el fallecimiento por parada cardiorrespiratoria (un solo medico) y traslado urgente a quirfano sin dejar masaje cardiaco y ventilacin con oxigeno 100%. Si se piensa que se va a retrasar ms de 45 min. Intentar colocar catter intrarterial para monitorizar presin arterial. Ajustar presin del cardiocompresor para que TAS superior a 60 mmHg.

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Realizar gasometras peridicas y ajustar pH. En condiciones optimas se pueden extraer riones hasta 90-100 minutos tras la parada. Es preciso insistir a los cirujanos para que no se demore la canulacin de aorta y se comience la perfusin-enfriamiento lo antes posible. VI.1.B. Cadver judicial. Llamar por telfono al juzgado y solicitar autorizacin para iniciar la extraccin en parada.

1.

A LA ESPERA DE TRASLADO A QUIRFANO O DURANTE TRASLADO. En estos casos los cirujanos estarn preparados en quirfano. Trasladar con masaje y ventilacin y abrir lo antes posible para realizar una laparotoma rpida y canularenfriar rpidamente los vasos abdominales. Tiempos de isquemia caliente de 30-40 min son aceptables en funcin de las caractersticas de cada donante (edad, causa de muerte, TA previas a la parada, diuresis previa, caractersticas de los riones, etc).

VII. CONLUSIONES La obtencin de rganos para trasplante de donantes fallecidos debe ser considerada como una responsabilidad profesional que eleve la calidad del trabajo realizado. A fin de optimizar tanto la donacin como los trasplantes, es preciso recordar: Detectar y diagnosticar la muerte enceflica precozmente Proporcionar los cuidados necesarios para un adecuado mantenimiento hemodinmico con las menores dosis posibles de drogas vasoactivas. Evitar en lo posible la administracin de desmopresina. Maximizar los cuidados para evitar infecciones Ajustar la hidratacin para que manteniendo una suficiente presin venosa no se perjudiquen los pulmones como rganos para trasplante. Facilitar buena informacin y atenciones a la familia donante. Contactar lo antes posible con el coordinador de trasplantes para valoracin potenciales donantes.

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Bibliografa 1. Miranda B, Can J, Naya MT, Cuende N. Donacin y trasplante renal en Espaa 19881999. Nefrologa 20 (Supl. 5): 45-54, 2000. 2. Rosel J, Frutos MA, Blanca MJ, Ruiz P. Discriminant variables between organ donors and non-donors: a post-hoc investigation. Journal of Transplant Coordination 9: 50-53, 1999. 3. Frutos MA. Concienciacin para la donacin. Nefrologa 19: 287-292, 1999 4. Lpez Navidad A. Kulisevsky J, Caballero F. El donante de rganos y tejidos: evaluacin y manejo. Ed. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997. 5. Hou, S. Expanding donor pool: Ethical and medical considerations. Kidney Internat. 58: 1820-1836, 2000. 6. Frutos MA, Cardona JG, Gonzlez Molina M, Cabello M, Burgos D, Lpez de Novales E. Renal Transplantation from non-ideal donors. Transplantation Proceedings 28: 3406-3407, 1996. 7. Tjabes. Donor screning: an overview of current regulation and practices in Europe: Transpl. Proc. 28: 2950-2952, 1996 8. Real Decreto. 2070/1999. Regulacin de las actividades de obtencin y utilizacin de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos. Boletn Oficial del Estado num. 3: 179-190, 2000 9. Real Decreto 411/1996, de 1 de Marzo. Regulacin de las actividades relativas a la utilizacin de tejidos humanos. Boletn Oficial del Estado num. 72; 11246-11253, 1996. 10. Ley 30/1979 de 27 de Octubre sobre extraccin y Trasplante de rganos. Boletn Oficial del Estado. 1979

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11. Cho YW, Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW. Transplantation of kidneys from donors whose hearts have stopped beating. N Engl. J Med. 338: 221-225, 1998 12. Power BM, Van Heerden PV. The physiological changes associated with brain death. Current concepts and implications for treatment of the brain dead organ donor. Anaesthesia & Intensive Care 23: 26-36, 1995.

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CUESTIONARIO:
1 Que condicin es suficiente para valorar a posibles donantes: a. Consentimiento previo b. Investigacin de accidentados de trfico c. Diagnostico de muerte enceflica d. Todas son correctas e. Ninguna es correcta 2 Qu situaciones clnicas nos harn sospechar del paso de un paciente en situacin terminal al de cadver en protocolo de muerte enceflica: a. Bajada brusca de la tensin arterial b. Aumento brusco de la temperatura c. Aumento de la frecuencia cardaca d. Midriasis e. Todas son correctas 3 Cuales son los elementos bsicos acompaantes en la deteccin de posibles donantes: a. Preparar entrevista con los familiares b. Contactar con el coordinador de trasplantes c. Valorar de forma general al posible donante d. Todas son correctas e. Ninguna es correcta 4 De entre los siguientes pacientes con muerte enceflica cuales pueden ser considerados donantes: a. Tumores metastsicos de cerebro b. Cirrosis heptica c. Adenocarcinoma pulmonar d. ACV e. Ninguno de ellos 5 Que situacin clnica puede hacernos sospechar el paso de una situacin de gravedad en un paciente grave a cadver en protocolo de muerte enceflica. a. Midriasis b. Hipotensin severa c. Taquipnea d. Aumento de la temperatura e. Todas son correctas

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Cuales de las siguientes situaciones clnicas son contraindicaciones absolutas ara considerar a un paciente grave como posible donante. a. TCE b. Accidente de trfico c. IAM por HTA severa d. HIV (+) e. Ninguna de las anteriores es correcta

Cuales podran ser consideradas contraindicaciones relativas: a. Neoplasia reciente b. Edades extremas del posible donante c. Ateroesclerosis generalizada d. Ac. VHC (+) e. d y b son correctas

Seale cual de los siguientes puede ser considerado tejido vlido para la donacin: a. Vlvulas cardacas b. Corneas c. Vasos sanguneos d. a y b son correctas e. Todas son correctas

Para qu cree Ud. Que debera ser realizado un gravindex en orina a los posibles donantes: a. No es cierto que deba realizarse dicha prueba b. Para descartar posibles embarazos no detectados c. Para descartar seminomas d. Para descartar timomas e. c y d son correctas

10 Para acreditar la seguridad de los posibles donantes ser necesario realizar una serie de pruebas complementarias. Seale cual de las siguientes no es correcta: a. Hemograma y bioqumica general b. Ag. de hepatitis B y C c. Gravindex d. Ecografa abdominal e. Todas son correctas

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11 Con relacin al diagnstico de muerte enceflica ser necesario realizar una serie de comprobaciones en el posible donante, antes de realizar la exploracin neurolgica. Seale cual: a. Estabilidad hemodinmica b. Temperatura > 32 c. Ausencia de bloqueantes neuromusculares d. Todas e. Ninguna de las anteriores 12 Cual de las siguientes situaciones dificultara el diagnstico clnico de muerte enceflica: a. Hipotermia < a 32 b. Grandes quemados c. Nios menores de 4 aos d. Personas en tratamiento previo con antidepresivos e. Ninguna es correcta 13 Prueba instrumental necesaria y suficiente para demostrar existencia de lesin irreversible de los hemisferios cerebrales. a. TAC craneal b. EEG c. RMN d. Arteriografa carotdea e. Todas son vlidas 14 Qu pruebas nos permiten evaluar el flujo cerebral a. Arteriografa cerebral de los 4 vasos b. Angiografa cerebral c. Angiogammagrafa cerebral d. Sonografia doppler transcraneal e. Todas las anteriores son correctas 15 En el diagnstico clnico de muerte enceflica se deber reetir la exploracin neurolgica: a. A las 6 horas en casos de lesin destructiva conocida b. A las 48 horas en los nios entre 1 y 2 aos c. A las 24 horas en casos de encefalopata anxica d. Todas son correctas e. Son correctas a y c

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