Artigo de Reviso

Vol. 34 - N 2, Mar. / Abr. 2007 Ferreira et al.

ISSN 0100-6991
Abordagem Fisioteraputica na Dor Ps-Operatria

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA DOR PSOPERATRIA: A ELETROESTIMULAO NERVOSA TRANSCUTNEA (ENT)

PHISICALTHERAPY APPROACHING IN POSTOPERATIVE PAIN: TRANSCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULATION (TENS)
Cristine Homsi Jorge Ferreira; Ana Carolina Sartorato Beleza

INTRODUO
A dor e o seu alvio representam uma preocupao para a humanidade desde sempre. O fenmeno doloroso de natureza subjetiva, e a observao da manifestao dolorosa uma das principais portas de acesso que os profissionais de sade podem ter a essa subjetividade. Mesmo com todo o progresso da medicina visando desvendar, interpretar e tratar o fenmeno doloroso, ele ainda hoje inadequadamente entendido, provavelmente por ser sensao individual, nica e exclusiva de cada ser, difcil de caracterizar e generalizar1. Compreender e avaliar a dor possibilita no s sua melhor caracterizao e de sua possvel doena de base, mas tambm aproxima o terapeuta do paciente, tornando o profissional mais atento para entender o que a dor significa e os malefcios que causa para o paciente, favorecendo assim o estabelecimento da teraputica mais eficiente. Segundo o Comit de Taxonomia, da Associao Internacional para o Estudo da Dor (International Association for Study of Pain), ela definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, associada a leses reais ou potenciais, ou descrita em termos dessas leses (IASP Subcomitee on Taxonomy, 1986)2. Melzack e Wall descrevem a dor como experincia pessoal e subjetiva, influenciada pelo aprendizado cultural, significado da situao, ateno e outras variveis psicolgicas, portanto, como fenmeno multifatorial. A dor tambm pode ser classificada em termos temporais como crnica e aguda. A crnica a perpetuao da dor aguda que, por sua vez, se inicia subitamente, tendo trmino previsvel, acompanhada de reaes fisiolgicas de alerta, como a midrase, a sudorese aumentada e o aumento das freqncias: cardaca e respiratria4. O trauma tecidual causado por procedimentos cirrgicos, e a reao inflamatria decorrente deste processo, podem resultar em condies dolorosas no perodo ps-opera-

trio. Sabe-se que este tipo de dor no tratada pode acarretar diversos prejuzos ao paciente. A dor ps-operatria potente desencadeador de resposta ao estresse, ativando o sistema nervoso autonmo o que causa inmeros efeitos adversos sobre o organismo. A intensidade deste sintoma pode influenciar o desenvolvimento de sndromes dolorosas crnicas ps-cirrgicas. A complexidade da fisiologia da dor sugere a necessidade de mltiplos mtodos para seu controle adequado, especialmente, quando ela acentuada, como nos casos de ps-operatrio de grandes operaes abdominais. As substncias farmacolgicas mais comumente utilizadas para o controle da dor ps-operatria so os opiides, que por sua vez so inibidores de fibras do tipo C. Cerca de 75% dos receptores espinhais de opiides so encontrados nas imediaes pr-sinpticas de fibras-C. Entretanto, foi sugerido que a dor aguda, intensa e cortante na parede abdominal, ocasionada pela movimentao do paciente ou pela expectorao no psoperatrio, pobremente controlada pelos opiides por ser transmitida por fibras nervosas do tipo A-delta. Isso deixa o paciente sem controle adequado da dor impondo a necessidade da utilizao de outras tcnicas5. Recursos no farmacolgicos que se destinam a alviar a dor ps-operatria, como a acupuntura, a massagem e a crioterapia, vm sendo utilizados e investigados pela literatura cientfica. A Eletroestimulao Nervosa Transcutnea (ENT), recurso utilizado pela fisioterapia, vem apresentando bons resultados no controle da dor ps-operatria. Segundo Lampe a ENT representa um valioso procedimento clnico para o alvio sintomtico da dor 6. A ENT e seu mecanismo de ao A ENT um recurso no farmacolgico para o alvio da dor aguda e crnica, baseado na Teoria das Comportas, proposta por Melzack e Wall 7. Ela consiste na aplicao de eletrodos percutneos que emitem uma corrente eltrica com forma de onda tipicamente bifsica, simtrica ou assimtrica,

1. Fisioterapeuta; Doutora em Enfermagem em Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; Professora Doutora do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor- Curso de Fisioterapia - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto- USP. 2. Fisioterapeuta; Doutoranda em Enfermagem em Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; Docente da Universidade de Ribeiro Preto; Universidade Paulista e Faculdades Integradas Fafibe. Recebido em 05/09/2006 Aceito para publicao em 06/11/2006 Conflito de interesses: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto- USP - Departamento de Biomecnica Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor - Curso de Fisioterapia.

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com o objetivo de excitar as fibras nervosas, com mnimos efeitos adversos para o paciente6, 8 . A ENT apresenta, como principal efeito, a analgesia. Apesar de no estar completamente elucidado seu mecanismo fisiolgico de ao, postulado que o estimulo eltrico atravs da pele inibiria as transmisses dos impulsos dolorosos atravs da medula espinhal, bem como a liberao de opicios endgenos, como endorfinas, pelo crebro ou medula espinhal 9, 10- 12. Estudos laboratoriais tm demonstrado que a ENT diminui a atividade nociceptiva evocada nas clulas do corno dorsal da medula, quando aplicada em reas de receptores somticos, ativando fibras nervosas mielinizadas aferentes de grosso calibre 5. As pequenas fibras C, no mielinizadas e de conduo mais lenta, que por sua vez conduzem os estmulos dolorosos, tornam-se incapazes de transmitir sua mensagem. Aplicao da ENT no ps-operatrio O aparelho de Eletroestimulao Nervosa Transcutnea (ENT) um gerador de pulsos balanceados que envia impulsos eltricos atravs da pele. aparelho de corrente de baixa freqncia, do tipo bidirecional e assimtrico, que pode variar de 1 Hz a 250 Hz, no provocando ionizao. Possui dois canais independentes, com quatro eletrodos que foram desenvolvidos para evitar a formao de pontos quentes e, conseqentemente, leses cutneas, do tipo queimadura10. A corrente eltrica gerada pelo aparelho transmitida atravs dos fios eltricos at o eletrodo aplicado sobre a pele do paciente. O eletrodo mais comum o negro, de borracha de silicone, impregnada com carbono. Estes faro contato com a pele atravs de um elemento de conduo intersticial (gel), fixados por pelcula adesiva. Existem tambm eletrodos do tipo auto-adesivos. Nas sndromes dolorosas agudas e crnicas normalmente so necessrios 25 a 30 minutos de estimulao, varivel de duas a trs horas, para se obter o efeito analgsico, chegando, muitas vezes, at 12 horas. Pode ser necessria uma nova aplicao. Existem diversos protocolos para a utilizao da ENT, que variam de acordo com a largura e a freqncia de pulso utilizadas. Os mais utilizados so a ENT de alta freqncia, baixa freqncia (ou acupuntura), a breve intensa e a chamada burtz8. As freqncias entre 75 e 100 herts (Hz), chamadas de estimulao convencional ou de alta freqncia, geram impulsos de curta durao e baixa amplitude. A intensidade da corrente agradvel e no gera contrao muscular. Este tipo de aplicao comumente indicado para o controle da dor aguda, como o caso da dor ps-operatria. descrito como inconveniente neste tipo de aplicao, a acomodao neural, ou seja, a diminuio da percepo do estmulo. Isto ocorre pois o nervo torna-se menos excitvel medida que a estimulao aplicada. Pode-se minimizar esta ocorrncia ajustando-se freqentemente a amplitude da corrente ou modulando o pulso eltrico8. Um dos fatores importantes para se obter bons resultados com a aplicao da ENT, relaciona-se ao posicionamento dos eletrodos. A rea selecionada deve estar anatmica ou
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fisiologicamente relacionada dor. A regio deve ser adequada ao perfeito acoplamento dos eletrodos, o que exclui reas cobertas por grande quantidade de plos e com proeminncia ssea. Parece que grande parte da dor resultante do trauma cirrgico no advm da inciso cirrgica em si, mas sim da leso aos tecidos adjacentes e musculatura como resultado da retrao cirrgica6. Com base nessa hiperalgia secundria recomenda-se que os eletrodos devam ser posicionados duas a trs polegadas distantes da inciso cirrgica6. Contra-Indicaes e Efeitos Colaterais A ENT recurso extremamente seguro. Entretanto, em algumas situaes, ela no deve ser indicada a fim de evitar complicaes hipotticas. So elas: Em portadores de marcapasso. Pessoas cardiopatas. Pacientes que apresentam dores sem etiologia definida. Epilticos sem acompanhamento mdico. Nas gestantes, durante o primeiro trimestre. A ENT no deve utilizada nas seguintes regies: Nas regies carotdeas. Na boca. Na pele com soluo de continuidade. No abdome durante a gestao. Sobre as plpebras. Em alguns casos, podem ocorrer irritao ou erupes cutneas alrgicas ao redor ou debaixo da colocao dos eletrodos. Havendo persistncia dessa irritao, o uso deve ser suspenso. Avaliao da efetividade da ENT como recurso para o alvio da dor ps-operatria O uso da ENT como recurso de alvio da dor psoperatria, pode diminuir o consumo de analgsicos pelos pacientes, bem como reduzir os nveis de dor avaliados por Escalas Visuais Analgicas (EVA) 5, 14. Outro benefcio a possibilidade da movimentao precoce dos pacientes que facilitada pela reduo da dor propiciada pelo uso da ENT, utilizada como recurso complementar analgesia farmacolgica5. Para a atuao da fisioterapia, isto de grande importncia , uma vez que a permanncia do paciente no leito por longos perodos, acarreta complicaes que retardam a sua recuperao. Chen et al. compararam a utilizao da ENT convencional utilizada na regio peri-incisional, com a ENT utilizada sobre pontos de acupuntura no alvio da dor ps-histerectomia ou miomectomia. Neste estudo, foram includas 100 mulheres randomicamente distribudas em quatro grupos: no Grupo 1 o aparelho estava desligado com os eletrodos posicionados em pontos de acupuntura; no Grupo 2 o aparelho estava ligado com o eletrodo posicionado nos ombros, fora de pontos de acupuntura; o G rupo 3 utilizou o aparelho ligado com os ele-

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trodos posicionados na regio peri-incisional; no Grupo 4 o aparelho estava ligado com os eletrodos posicionados sobre os pontos de acupuntura. A ENT foi ajustada intercalando baixa e alta freqncia, que alternava 2 e 100 hertz15. Foram avaliadas, em todos os grupos, a requisio e utilizao de analgesia por opiides, a intensidade da dor por Escala Visual Analgica em intervalos determinados de tempo, assim como a sedao, fadiga e nusea15. Nas primeiras 24 horas ps-operatria, a requisio de opiides nos Grupos 3 e 4 decresceram 37% e 39% respectivamente, comparando com o grupo controle (placebo) e 35% e 38% respectivamente comparados ao Grupo 2. A durao do intervalo de utilizao de opiides tambm diminuiu significativamente nos Grupos 3 e 4 comparados com os Grupos 1 e 215. Os autores concluram ento, que a ENT utilizada na regio periincisional e nos pontos de acupuntura so igualmente efetivos na diminuio da dor ps-operatria, bem como na reduo da requisio de analgesia15. Bjordal et al. estudaram a efetividade da ENT na diminuio do consumo de analgsicos no ps-operatrio de diversos tipos de operaes tais como colecistectomia, hemorroidectomia, toracotomia, artroplastia total de joelho e prtese de quadril. Nesta metanlise foram selecionados vinte e um estudos randomizados, controlados e com utilizao de grupo placebo perfazendo um total de 1350 pacientes. Em todos os estudos a reduo mdia do consumo de analgsicos aps a aplicao da ENT foi em mdia 26,5% menor que no grupo placebo. A freqncia mdia de estmulo utilizada nesses estudos foi 85 hertz14 . Rakel e Frantz testaram, a efetividade da ENT como recurso suplementar analgesia farmacolgica sobre a dor ao movimento e ao repouso depois de operao abdominal. Estas autoras avaliaram a intensidade da dor atravs de Escala Analgica Visual, escala de avaliao da capacidade de deambulao e a capacidade vital atravs de espirometria, em 33 sujeitos. Neste estudo randomizado e controlado foram constitudos trs grupos. Para o primeiro, foi oferecido analgesia farmacolgica e a ENT, para o segundo, analgesia farmacolgica e ENT placebo e para o terceiro somente analgesia farmacolgica5.
ABSTRACT

Os parmetros de estimulao foram ajustados intercalando a ENT de alta e baixa freqncia. Esta opo baseouse no estudo experimental em gato, realizado por Garrison e Foreman que sugere maior efetividade do alvio da dor psoperatria, usando estes parmetros para estimulao. Os eletrodos foram posicionados um de cada lado inciso abdominal e apertados duas a trs polegadas16. A utilizao da ENT resultou em reduo significante da dor no grupo controle, comparado ao grupo placebo, tanto durante a marcha, como durante a execuo de manobras para a avaliao da capacidade vital. No grupo interveno, a ENT tambm produziu melhora mais significativa na velocidade da marcha do que o grupo controle e maior distncia percorrida do que o grupo controle e o grupo placebo. Entretanto, no foi verificada diferena significativa entre os trs grupos em relao intensidade da dor e avaliao da execuo de manobras de capacidade vital ao repouso. Consideraes Finais A dor, por ser um fenmeno complexo e multifatorial, exige abordagem multiprofissional, visando melhor qualidade de vida dos pacientes no ps-operatrio. A ENT um recurso fisioteraputico para o controle da dor ps-operatria que apresenta vantagens importantes, como baixo custo, fcil aplicabilidade, poucos efeitos colaterais e principalmente boa eficcia relacionada diminuio da percepo dolorosa e do consumo de analgsicos farmacolgicos. importante enfatizar a necessidade da utilizao da ENT como recurso de alvio da dor inserido em um contexto multiprofissional, avaliando-se conjuntamente com a equipe mdica a necessidade de somar a utilizao da mesma com outros recursos para que possa melhorar e potencializar a analgesia oferecida aos pacientes no ps-operatrio. Busca-se tambm conseguir efeito especfico relacionado ao alvio da dor ps-operatria e movimentao precoce, que a literatura sugere ser pobremente controlada por recursos farmacolgicos, limitando assim a realizao precoce da fisioterapia ps-operatria to importante na preveno de diversas complicaes.

This study provides an update on the use of Transcutaneous Eletric Nerve Stimulation (TENS) as a non-pharmacological resource of postoperative pain relief. National and international references regarding the use of TENS for the relief of postoperative pain had been selected, highlighting its mechanism of action, parameters of application, contraindications, sideeffect and results. TENS is a non-pharmacological resource that has its mechanism of action based on the gate theory. It consists of a device that emits electric impulses in the skin through electrodes. It is a low cost technique, easily applicable, presents few collateral effects, good effectiveness related to the reduction of the painful perception, allowing early mobilization and reduced pharmacological analgesic consumption. TENS represents another option in the control of postoperative pain and should be inserted in a multiprofessional context (Rev. Col. Bras. Cir. 2007; 34(2): 127-130). Key words: Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Pain, postoperative; Physical therapy (specialty).

REFERNCIAS
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