CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII Astazi, se poate afirma c termenul de gonartroz nu mai are nevoie de o extindere a definiiei sale.

Localizat la nivelul genunchiului, aceast afeciune implic anumite caracteristici, din urmtoarele puncte de vedere: - etiologic ruperea echilibrului,de cauza primordial mecanic, ntre presiunea unitar i calitatea cartilajului articular; - anatomic uzura progresiv a cartilajului, pn la dispariia sa n zonele eforturilor unitare de compresiune maxim, cu reacii de eburnare osoas subiacent i osteofitoz marginal n jurul zonei lezate; - clinic evoluie alergic, cronic uneori cu ipoten funcional marcat; - radiologic: pensarea spaiului articular, osteofitoza, condensarea osoas i uneori discret de calcifiere; - biologic negativitatea testelor caracteristice reaciilor inflamatorii. Aciune frecvent n serviciile de reumatologie, gonartroza ncepe s fie astzi, graie noilor posibiliti terapeutice chirurgicale, ntlnit din ce n ce mai des i n cele de ortopedie. Individualizarea nosologic a gonartrozei a existat nc de pe vremea lui Hypocrat, care a inclus afeciunile articulare cornice ntr-o singur grup, cuprinznd ceea ce numim astzi guta, poliartrita reumatoid ,artroza. Din acest cadru larg, Sydenham(1683) desprinde guta, Landre- Beauvais(1800) poliartrita reumatoid, iar Jon Hunter(1750) separa artroza, individualiznd artrita uscat a soldului, care va deveni mai trziu entitatea denumit coxartroz, descriind leziunile artrotice ale genunchiului, constatate pe piesele de necropsie ale unei femei btrne, la Spitalul Saint-Georges din Londra. O serie de autori, ca Leewelzn, Cecil i Archer, Glover, Stockmen, Mabille, Paviot, descriu gonartroza sub diverse denumiri, enunnd

diferite ipoteze etiopatologice toate dirijate spre menopauz, insuficiena estrogenic sau adipozitate, ea nsi fiind de origine hormonal. Statisticile fcute de Heine(1926), Parker, Mzeres i Irwin(1934), Bennet arat frecvena mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odat cu naintarea n vrst, localizarea predilect la nivelul unde se fac cele mai multe micri i unde suprafeele articulare suport cele mai mari presiuni, ndeosebi pe faa median a rotulei i pe trochleea femural. Gonartropza este considerat ca fiind o mbtrnirea a cartilagiului articular, agravat de traumatisme i de ncrcarea static. Pornind de la lucrrile lui Pauwels (1930, 1935, 1949) asupra soldului i a tratamentului coxartrozelor, lucrrile ultimilor 10 ani s-au orientat asupra studierii biomecanicii genunchiului, a cauzelor gonartrozelor. Osteotomia de corecie singurul tratamentul etiologic al gonartrozelor a constituit preocuparea a numeroi autori, care i-au precizat indicaiile, tehnica, comunicnd rezultatele obinute. Ca o preocupare a osteotomiei, au fost precizate i indicaiile tratamentului medicamentos al recuperrii funcionale ale balneofizioterapiei i celelalte intervenii chirurgicale(foraj, devidare articular, sinovectomiei, paletectomie, artrodeza, etc), n funcie de stadiul evoluat al bolii. Ultimii ani sunt caracterizai prin atenia deosebit ce s-a acordat posibilitilor de reconstrucie a articulaiei genunchiului cu ajutorul protezei totale. Confecionat n 1947 de fraii Robert i Jean Judet i aplicat la o bolnav cu anchiloz la genunchi, proteza total a cunoscut, n ultimul timp, multiple perfecionri i modificri. Astzi avem la dispoziie un buget arsenal terapeutic medical i chirurgical, care ne ofer posibilitatea s fim cu mult mai activi i eficieni n tratamentul gonartrozei.

CAPITOLUL II A. ANATOMIA GENUNGHIULUI Reprezentnd cea mai mare articulaie a corpului, genunchiul are o structur complicat, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale crei mecanisme fine nu sunt cunoscute nc n totalitate. Aezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controleaz distana corpului fa de sol. Din punct de vedere mecanic, genunchiul trebuie s fac fa la dou imperative contradictorii: - o mare stabilitate n extensie, poziie n care genunchiul lucreaz predominant prin compresie, sub aciunea greutii corpului; - o mare mobilitate, care de la un anumit grad de flexie, s asigure cursa i orientarea necesar piciorului pentru a se adapta la neregularitile terenului. Din punct de vedere anatomo-funcional, genunchiului i se pot distinge 4 tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare, care particip la micrile active ale genunchiului. 1.Structurile portante reprezentate de extremitile osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioar a femurului prezint o trochlee (facies patellaris) ce se desparte n doi condili divergeni ( condylus lateralis imedialis) care se sprijin pe dou platouri tibiale (facies articularis superior). Anterior trochleei i corespunde suprafaa articular posterioar a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent, mai lung ( msoar 10mm, deci cu 2mm mai mult dect cel lateral) i coboar mai jos (27mm) dect cel lateral, astfel nct femurul aezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcie oblic n sus i n afar. Din profil, forma condililor realizeaz o volut raz de curbur crescnd dinapoi nainte de la 17 la 38 mm pentru cel medial i de la 12 la 60 mm pentru cel lateral. De la aceste valori maxime, raza de curbur crescnd dinapoi nainte de la 17 la 38 mm pentru cel medial i de la 12 la 60 mm pentru cel lateral. n totalitate fiecare condil este alctuit din dou spirale

anterioare i posterioarte alipite, care au centrii de curbur dispui dup alte dou spirale. Spiralele anterioare corespund trochleei i fac parte din articulaia femuro-patelar. Corespunztor condililor femurali, tibia reprezint dou caviti genoide: cea medial, mai adnc cu 2,5-3 mm, dect cea lateral, este concav n sus, avnd o raz de corbur de 70 mm. Din cauza decalajului dintre cele dou glene tibiale, fiecare dintre ele primete transmisia forelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Suprafaa articular rotulian prezint dou crete orizontale care o mpart n trei suprafee orizontale ce iau contact cu femurul n mod succesiv, n cursul micrile de flexie extensie. Structura extremitilor osoase marcheaz, prin sistemul lor trabecular traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse. Epifiza femural distal are dou sisteme trabeculare: unul pleac de la corticala medial i se pierde, in parte n condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) i n parte, n condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de traciune); al doilea pornete de la cortical lateral i realizeaz o dispoziie simetric. Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de traciune se ncrucieaz spre diafaza femural. Un sistem de travee orizontale unete cei doi condili. Structura epifizei tibiale superioare este asemntoare. Travee orizontale unesc cele dou caviti glenoide. Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezint o continuare a celor din epifiza femural inferioar. Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotul, care strng 6-7 mm n centrul glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt i ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale. Pentru rotula fibrele sunt orientate n jos; pe trochlee ele urmeaz direcia acesteia i se deprteaz spre exterior pe condilii femurali. n cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar , plecnd n regiunea soinelor. n cartilaj exist elemente care rezist la presiune celulele cartilaginoase i altele care rezist la traciune fibrele substanei fundamentale.

Razele de curbur ale condililor i glenelor nu sunt egale, existnd o discordant a suprafeelor articulare. Restabilirea concordanei se datoreaz celor dou meniscuri, care se aeaz ca o pan n unghiul diedru al sinusului condilo-genoidian. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate i o deformabilitate mai mare dect ale cartilajului de ncrustare. Suprafaa articular total a genunghiului este considerat ca fiind n medie de 30 cmp. 2.Structurile de fixare au rolul de a menine n contact extremitile osoase, permind micrile fr pierderea raporturilor reciproce dintre suprafeele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsul foarte rezistent, putnd suporta traciuni de peste 300 kg, care alturi de ligamente, asigur stabilitatea genunchiului. Cnd genunchiul este n extensie complet, capsula se afl n tensiune; cnd se ncepe flexia, ea se ntinde n partea anterioar, dar se relaxeaz posterior realiznd i o stabilitate a micrilor de rotaie a gambei. a) Capsula este prevzutcu ligamente de ntrire. Ligamentul anterior al genunchiului este format din tendonul rotulian. Ligamentul posterior ligamentul Winslow este constituit din dou pri laterale calote condiliene i o parte median, format din numeroase fibre ligamentul popliten arcuat, ligamentul popliten oblic. Acest ligament posterior reprezenta punctul de rezisten al extensiei. b) Ligamentele ncruciate, situate n partea central a articulaiei sunt dou structuri robuste, complexe, constituite din fibre rsucite n axul lor. Ligamentul antero-extern pornete oblic n sus i n afar, de la suprafaa tibial prespinal pentru a se insera pe o suprafa vertical de pe faa intern a condilului lateral. Ligamentul postero-intern pleac de pe suprafaa tibial retrospinal, merge n sus i nainte, pentru a se insera pe suprafaa orizontal de pe faa extern a condilului femural medial. Raportul dintre lungimile ligamentelor ncruciate este constant. Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un esut conjunctiv bogat n fibre colagene, orientate fiziologic i

coninnd fibrocite. Acest esut conjunctiv este puin elastic, slab vascularizat dar bogat enervat. 3.Structurile de alunecare nlesnesc micarea extremitilor osoase, reprezentate de meniscuri, de mas gelatinoas Hoffa, de bursele seroase extraarticulare i de membrana sinovial, care acioneaz i indirect, prin producerea lubrifiantului lichid sinovial. Meniscurile au forma unei semilune, ale cror extremiti, corn anterior i posterior, sunt inserate pe platourile tibiale n regiunea spinelor. Meniscul lateral n form de O este mai gros i mai larg dect cel medial, n form de C. Meniscurile prezint o serie de conexiuni cu elemente vecine, neimportante din punct de vedere funcional: - cu faa intern a capsulei, de care ader; - cu platou tibial, prin inseriile sale; - coarnele anterioare ale celor dou meniscuri sunt reunit de ligamentul transvers anterior sau ligamentul jugal; - aripioarele menisco-rotuliene Panzat leag marginea lateral a fiecrui menisc de marginea corespunztoare a rotulei; - ligamentele femoro-menisal i menisco-tibial din stratul profund al ligamentului colateral-intern fixeaz meniscul intern al extremitilor osoase; - muchiul popliten trimite, de la nivelul poriunii sale tendioase, o expansiune fibroas la marginea posterioar a menisculi extern; - fibre din ligamentul ncruciat postero-intern se insereaz pe cornul posterior al meniscului extern, formnd un ligament femuro-meniscal. b) Sinoviala genunchiului nlesnete alunecarea prin inseria lichidului sinovial. Este alctuit dintr-un esut conjunctivo-vascular care este acoperit spre cavitatea articular de un strat celular. Prezint un important fund de sac subcvadricipital i alte mici recesuri i tapeaz corpul adipos Hoffa. Corpul adipos Hoffa este un element pasiv care umple spaiul dintre tibie i ligamentul rotulian, favoriznd alunecarea mai uoar a acestuia i mpiedicnd contactul direct cu scheletul.

4.Structurile care particip la micrile active ale genunchiului, organele lor de micare sunt muchii i tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel:

flexori -principali -accesori

- bicepsul; -semimembranosul; -semitendinosul; -gemeni; -popliteul; -plantarul subire; -croitorul; -dreptul intern, activ pe genunchiul aflat n

uoar extensie; extensori-principali-cvadriceps; -accesorii- tensorul fasciei lat, cnd genunchiul are deja un grad de extensie; rotatori externi - bicepsul; - tensorul fasciei lat, cnd genunchiul este extins; - cvadricepsul, prin vastul lateral; rotatori interni - semimembranosul; - popliteu; - muchii labei de gsc (semitendinosul, croitorul,dreptul intern)

B.BIOMECANICA GENUNCHIULUI 1.Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax care se deplaseaz n sus i napoi n flexie, i n sens invers n extensie.

Pornind de la o extensie de 180 grade, flexia activ ajunge la o amplitudine de 120-140 grade, iar cea pasiv 160 grade. S-a demonstrat c micarea de flexie-extensie are o component de rulare i o alt de alunecare, la care se asociaz o rotaie automat (micare de urub), care se datorete: - lungimii mai mari a condilului femural medial; - concavitii glenei tibiale mediale fa de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral; - orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permind o mai mare mobilitate condilului femural lateral; - tensiunii ligamentului ncruciat antero-extern la sfritul extensiei; rotaia extern a tibiei l relaxeaz oferind posibilitatea unui grad de extensie n plus. n afara rotaiei automate exist i o rotaie axial, posibil numai n flexie. Rotaia extern se nsoete de o nclinaie n varus a tibiei, iar rotaia intern de o nclinare n valgus. 2.Fiziologia meniscurilor: s-au enumerat cinci funcii importante ale meniscurilor: a) completeaz spaiul mort dintre tibie i femur; b) centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor; c) particip la lubrifierea suprafeelor articulare; d) joac rol de amortizor al ocului ntre extremitile osoase; e) transform frecarea accentuat ce ar trebui s se produc ntre suprafeele articulare care alunec n sens invers , ntr-o frecare simpl n fiecare din cele dou compartimente articulare ( femura meniscal i menisco-tibial). 3.Articulaia femuro-potelar. Rotula este ataat de tibie prin puternicul ligament rotulian i alunec pe suprafaa trochleei femurale. Pornit din poziia de superextensie, de deasupra suprafeei articulare, ea intr n contact cu femurul n trimea ei inferioar la nceputul flexiei, prin trimea medie ntre 30-60 grade i pe suprafaa articular superioar de la 60 grade. Vom enumera ase funcii ale rotulei: a) ntrete fora cvadricepsului;

b) prin prezena cartijului articular, rotula diminueaz frecarea de tendonul cvadricipital i nlesnete alunecarea sa; c) regleaz tensiunea capsular a genunchiului; d) rotula protejeaz ca un scut cartilajul trocleei; e) participarea la estetica genunchiului. 4.Lubrifierea articulaiei genunchiului este realizat prin lichidul sinovial. Acesta este n cantitate 1-2 ml pe ntreaga suprafa a articulaiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasm sanguin, el este n mod normal clar, galben-pal i vscos. Ca proprieti enumerm: vscozitate, elasticitatea, afmitatea deosebit a lichidului sinovial fa de suprafeele cartilaginoase, buna conductibilitate termic ceea ce permite transferul rapid al cldurii n afara suprafeelor de alunecare. C.ETIOPATOGENIE Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcional ntre rezistena structurilor articulare i eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Astzi , ea nu mai este considerat ca o maladie degenerativ , ci ca o ncercare de adaptare a structurilor articulare la condiii mecanice anormale. Unul din factorii incriminai este scderea rezistenei mecanice a cartilajului , aprut n cadrul mai larg al unor tulburri neurohormonale sau metabolice. O contribuie n producerea artrozei pare s aib staza n circulaie de ntoarcere,care ar avea rsunet asupra nutriiei cartilajului. Menopauza nu poate fi considerat o cauz determinant a atingerii articulare, ci doar una favorizat ce acioneaz prin factorii compleci hormonali (obezitate, ateroscleroz), vasculari i nervoi. i ali factori glandulari au fost ncriminai n etiopatogenia gonartrozei, mai mult pe baza unor date experimentale, deci a unor realiti clinice.

Rolul ereditrii n determinarea calitii cartilajului articular i n consecin n determinarea artrozei ar putea fi important, fr s existe pn n prezent dovezi sigure n aceast privin. D.NOIUNI DE ANATOMIE PATOLOGIC Noiunea de preartroz are o deosebit valoare practic pentru profilaxia gonartrozei , combaterea dezechilibrului funcional , prin corijarea defectului anatomic pe care-l determin ( osteotomii de corecie n genu-valgum sau varum, operaii de stabilizare a rotulei n dezaxrile sale) , este capabil s ntrerup cercul vicios al dezvoltrii gonartrozei i s previn apariia ei. Suprancrcarea funcional permanent cronic , am putea spune a unui compartiment articular , creterea persistent i de lung durat a presiunilor ce se exercit pe cartilajul articular normal, vor nvinge rezistena normal a lui i vor duce la apariia primelor leziuni iniial biochimice, apoi anatomice. n gonartrozele considerate primitive , care debuteaz cel mai frecvent la articulaia femuro-patelar , se admite n general existena unei rezistene sczute a cartilajului articular. Tulburrile mecanice articulare , cu repartiia anormal a eforturilor unitare de presiune , constituie cauza esenial artrozei genunchiului. Leziunea cartilaginoas este leziunea anatomo-patologic iniial i fundamental a gonartrozei. Apariia ei marcheaz depirea graniei dintre stadiul preartrozic al tulburrilor de dinamic articular i stadiul artrozic de apariie urmat de evoluia leziunilor anatomo-patologice ale cartilajului. Fenomenele artrozice de la nivelul genunchiului le putem individualiza n trei stadii evolutive ( pe care le vom dezvolta la capitolul Simptomatologia gonartrozei). E. SIMPTOMATOLOGIA GONARTROZEI

10

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv , ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. Doar n 4% din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroz sau un blocaj. Evoluia ulterioar a acestor gonartroze cu debut atipic nu de deosebete de progresiunea obinuit a bolii. Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii pe care bolnavii o localizeaz n regiunea intern a genunchiului , n spaiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coaps sau la sprijinul uniped , la uractul i mai ales la cobortul scrilor. Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare ( dimineaa sau dup o lung edere pe scaun), pentru a disprea odat cu nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungete.Dup ani de zile de evoluie , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mci i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. Durerile nocturne sunt rare , de scurt durat, fiind legate de schimbri de poziie. Evoluia gonartrozei este nsoit permanent pe plan clinic de persistena i agravarea durerii , care este cu att mai intens cu ct modificrile artrozice sunt mai importante. Ineravaia genunchiului este asigurat prin trei surse principale: - nervul crural care trimite dou ramuri pentru prile laterale ale articulaiei; una din nervul vastului intern i alta din cel al vastului extern ; - nervul opturator care din ramura sa anterioar trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea aductor i se rspndete n ligamentul posterior al articulaiei; - nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern ( care ofer trei ramuri , una care nsoete articulaia mijlocie i dou care merg cu arterele interne superioare i inferioare) i prin sciaticul popliteu extern ( care trimite de asemenea 3 ramuri care nsoesc artera recurent tibial anterioar i 2 artere : articulare extern superioar i inferioar: ramurile terminale ptrund n capsul , ligamente, periost). Alturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesiguran cnd se sprijin pe membrul cu genunchiu afectat.

11

Instabilitatea se datorete unei inhibiii reflexe provocate fie de o durere accentuat cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei moiliti laterale anormale fie de frecarea accentuat dintre dou suprafee articulare cu cartilaj denudat , ceea ce determin un frenaj brusc al micrii. Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite sub forma unor pseudoblocaje ca i tumefacii brute ale genunchiului dup efort, cu dispariia acestora prin repaus. Pe msura evoluiei clinice , bolnavul remarc tumefierea permanent a genunchiului , deviaia lui mai frecvent in varus sau accentuarea dezaxrii preexistente. Progresiv , pe msura degradrii i accenturii incongruenei articulare, bolnavul sesizeaz c micrile se limiteaz , n special n ceea ce privete extensia , instalndu-se un genu flexum. Examenul clinic arat n perioada de stare , una dintre articulaii sau amndou mrite de volum , n gonartroza primitiv. Aceast tumefacie se poate datora: - hipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n jurul rotulei; - ngroerii esuturilor capsulo-siniviale; - hipertrofiei epifizelor, mai evident prin hipotrofia musculaturii coapsei. Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate. Durerea este localizat cel mai frecvent n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provocat prim mobilizarea genunchiului. Putem detepta senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul Baker.Aceste chisturi joac un rol agravant n evoluia gonartrozelor. Durerea la nivelul articulaiei femuro-patelare poate fi provocat prin palparea feelor cartilaginoase ale rotulei , prin presiunea pe marginea ei superioar, genunchiul fiind n extensie , cu percuia feei cutanate a patelei sau prin extensia contrariat a cvadricepsului. n excepionale cazuri de artroz fabelo-femural , sindromul dureros este localizat n loja posterioar i extern a genunchiului.

12

Studiul mobilitii genunchiului pune n eviden existena fragmentelor articulare , care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar , n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Examenul pacientului n decubit i n ortostatism va consemna existena unei deviaii axiale. Mersul la nceput doar dureros , dup o distan mai mare devine din ce n ce mai limitat din cauza durerilor i se nsoete de chioptare. Pasul va fi scurt ca amplitudine i durat. Examenele de laborator sunt de obicei normale, VSH-ul este normal sau discret i nespecific ridicat; hemograma normal , toate testele ce pun n eviden un proces inflamator negativ. Uneori se poate gsi o colesterolmie i uricemie ridicate , fr s aib o importan diagnostic. n revrsatele inflamatorii pH-ul vireaz spre acidoz iar activitatea enzimatic n special cea aldolazic, este mai crescut. Examenul radiologic are o importan deosebit.Radiografiile standard ale genunchiului fa i profil- de preferin pe filme lungi ( 15/40) i centrate pe genunchi , arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor i ofer o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n planul frontal sau sagital. Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amnunit al sectorului femuro-patelar, evideniind eventualele lui anomalii ( displazii rotuliene , luxaii i subluxaii recidivante, etc) i stabilind importana modificrilor artrozice. Radiografiile n poziii forate de valgum sau varum dau indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat ( displazii rotuliene , luxaii i subluxaii recidivante , etc) i stabilind importana modificrilor artrozice. Radiografiile n poziii forate de valgum sau varum dau indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat ( distrugerea ligamentului omolateral sau a celui contalateral). Arterografia este o unitate mai restrns n diagnosticul gonartrozei. Ea se face respectnd toate condiiile de asepsie ale unei intervenii intraarteriale i dup ce s-a testat sensibilitatea la iod a pacientului. Sub

13

anestezie local se puncioneaz articulaia genunchiului pe cale lateral. Dac exist o hidartoz se evacueaz. Se introduce substana de contrast ( 50 cmc aer ori alt gaz sau 10 cmc dintr-o substan iodat radioopac , sau ambele). Se fac cteva micri de flexie-extensie , dup care se execut radiografii seriate , n diverse grade de rotaie a genunchiului. n arterografia cu dublu contrast aerul i substana radioopac se rspndesc la suprafaa cartilajului articular , a meniscurilor i a ntregii articulaii desennd contururile acestora. Cavitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruciate apar att pe radiografia de profil ct i n icidena pentru scobitura intercondilian, iar meniscurile se evidenoaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena i de gradul de rotaie a genunchiului. n arteriografia cu dublu contrast aerul i substana radioopac se rspndesc la suprafaa cartilajului articular a meniscurilor i a ntregii articulaii desennd contururile acestora. Cavitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruciate apar tt pe radiografia de profil , ct i n incidena pentru scobitura intercondilian , iar meniscurile se evideniaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena i de gradul de rotaie a genunchiului. Radiografia ntregului membru inferior n ortostatism este indispensabil studiului deviaiilor axiale n plan frontal, care preced sau nsoesc frecvent gonartroza. Ea se poate executa cu o caset special cu dimensiuni 24/90, n care ste inclus un film de 24/90 sau 3 filme 24/30. Tubul este plasat la 3 m distan i centrat pe genunchi , casetei adaptat la un stativ i se adaug la nivelul corespunztor solului i coapsei , un dispozitiv n forma de pan cu rol de ecran degresiv. Flebografia intraosoas reprezint ultima investigaie radiografic posibil. Ea nu aduce un plus de elemente n sprijinul diagnosticului de gonartroz, ci doar vizualizeaz un aspect al tulburrilor fiziopatologice existente staza venoas. n gonartroz se constat o mrire a calibrului i sinuozitii venelor loco-regionale profunde i superficial i a ramurilor lor anastomotice. n plus exist un reflex important al

14

substanei de contrast n sinusurile venoase intramedulare din treimea superioar i medie a tibiei i o persisten prelungit a ei ( peste 5.10 minute). Alte investigaii paraclinice: artroscopia ( care poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul i ntinderea lor, starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate prezena corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteonecroz), termometrica cutanat ( indic o cretere a temperaturii locale , mai evident n perioadele de revrsat articular), scintigrafia ( pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit hiperemiei caracteristice). Evoluia gonartrozei este ondulat n perioada iniial cu remisiuni i exacerbri date de fenomenele inflamatorii acute supraadugate , cauzate de oboseal sau de traumatism. Lent , dar progresiv evoluia se face spre degradarea tot mai pronunat a articulaiei , ceea ce determin pn la urm accentuarea i permanentizarea durerilor , instalarea redorii , a laxitoo articulare i a dezaxrilor care duce la infirmitate. Din punct de vedere fiziopatologic n evoluia gonartrozei putem distinge i schematiza trei stadii: STADIUL I este acela al gonartozei ntr-un singur compartiment articular.Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne , n gonartroze primitive sau predominant extern n cele secundare displaziilor i subluxaiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros i al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.Genunchiul este tumefiat i dureros. STADIUL II este acela al artrozei generalizate la ntreaga articulaie. Simtomatologia clinic este mai accentuat , durerile mai vii i mai persistente survin la un interval de timp mai scurt i la eforturi mai mici i difuzeaz n ntreaga articulaie. Genunchiul rmne tumefiat permanent. Amplitudinile maxime ale micrilor sunt dureroase , uneori se schieaz un genu flexum.

15

STADIUL III este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. Durerile survin la cea mai mic micare, limitnd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. Genunchiul este tumefiat i dezaxat. Genu-flexum este frecvent. F. TRATAMENT MEDICAL Tratamentul gonartrozei i propune dou scopuri : 1. s reduc durerea i jena funcional , caracteristice gonartrozei menifestate printr-un tratament simptomatic; 2. s mpiedice i s opreasc evoluia leziunilor biochimice i histologice , care constituie cauza apariiei gonartrozei , printr-un tratament etiopatogenic. Posibilitile tratamentului medicamentos al gonartrozei: Activitatea antalgic antiinflamatorie sau decontracturant a anumitor preparate justific utilizarea lor n tratamentul simtomatic al gonartrozei. 1. Antalgicele i antiinflamatoriile: a) salicilaii i n special Aspirina i-au dovedit eficacitatea n combaterea durerilor i fenomenelor inflamatorii articulare. Efectul lor favorabil se datorete: - aciunii antalgice care a fost pus iniial pe seama unei inhibiii a sensibilitii talamusului. Astzi se admite c aciunea este mai degrab secundar efectului antiinflamator avnd un efect atalgic de tip periferic i nu central. n urma experimentelor s-au distins dou tipuri de analgetice: o periferice n grupul crora intr i acidul acetisalicilic; o centrale. - aciunea inflamatorie se datorete fie inhibrii hialuronidazei i a fibrinolizinei , fie funciei hipofizo-suprarenale. Administrarea aspirinei dei ridic mai puin salicilemia comparativ cu aceea a salicilatului de sodium realizeaz o concentraie de durat mai lung , datorit faptului c 90% din produsul administrat sufer un proces de difuziune celular, elibernd apoi treptat salicilatul prin hidroliz. Aspirina acioneaz deci ca un salicilat retard. Pentru a fi

16

eficace trebuie s se ating o doz medie de 3 g/ zi , doz ce poate fi meninut fr riscuri n absena fenomenelor de intoleran. b) derivaii pirazolici- Antipirina, amidoprina ( Piramidonul) introdui n terapeutic pentru efectele lor antipiretice i antalgice. Administrat pe cale digestive , Amidoprina se absoarbe rapid i complet n tractul digestiv, concentraia maxim plastic fiind n dou ore. Se metabolizeaz rapid ns, disprnd din plasm n proporie de 10-30 % pe or. Sediul transformrii chimice este ficatul, fiind apoi eliminat prin urin. Nu poate fi utilizat dect n cure scurte i cu doze de 0,30 g/priza, ajungnd la 2-3 g/zi, astfel n doze mai mari existnd riscul agranurocitozei. c) Produsul antiinflamatorii se sintetizeaz :-Fenilbutazon absorbit n ntregime n mucoasa intestinal, ea ajunge la o concentraie sanguin maxim n dou ore. Este lent descompus i eliminat, la 24 de ore persistnd nc 74% din doza ingerat. Eliminarea complet se face n 7-10 zile. Aciunea favorabil n gonartroz se datorete efectului antiinflamator, care se realizeaz prin regularizarea schimburilor capilare, celulare i scderea permeabilitii barierelor de difuziuni, cu micorarea diapadezei i a maginaiei leucocitare. Tratamentul de atac se face n general cu doze de 400-600 mg. maxim 800 mg timp de 2-3 zile, i se continu apoi cu doze de ntreinere de 200-400 mg/zi. Durata tratamentului este valabil n funcie de forma artrozei i de efectul obinut i se poate extinde la 10-14 30-40 zile. Tratamentul cu Fenilbutazon este indicat mai ales n puseuri hidartrozice ce survin frecvent n cazul gonartrozei, sau pentru combaterea perioadelor foarte dureroase. Efectele secundare, nedorite ale Fenilbutazonei au fcut s se caute i s se sintetizeze o serie de alte medicamente antiinflamatorii nepirazolonice. Indometacinul se absoarbe complet pe cale oral, are o bun difuzabilitate tisular, se elimin n mare msur prin urin (2/3 din cantitatea ingerat) i, n parte, prin tubul digestiv (1/3). Rectal se absoarbe neregulat i n cantitate mai mic dect peros.

17

Tratamentul ncepe cu 75 mg/zi (1 cps.,25 mg x 3/zi), dup mese, crescnd treptat pn la 150 mg. Indicaiile sale sunt fazele dureroase ale evoluiei gonartrozei cu hidartrozele. Fenamaii sunt derivai ai acidului antranilic: acidul mafanamic, acidul flufenamic i acidul niflumic, cunoscui sub diverse denumiri (Ponstyl, Soripal, Nefluril, Actol, etc.), acioneaz asupra diverselor faze ale procesului inflamator: reduc vasodilataia, permeabilitatea vascular i edemul consecutiv, influeneaz metabolismul leucocitelor, etc. d) Corticoterapia pe cale general este rezervat exclusiv puseurilor inflamatorii, datorit faptului c mpiedic apariia fenomenelor congestive, datorit inhibiiei diapedezei leucocitare, inhibiiei fenomenelor de difuziune, etc. O cur scurt de hidrocortizon de maxim 15 zile, cu doze medii de 20 mg. Prednison pe zi poate fi excepional utilizarea i este de obicei eficace. e) Tratamentul antiiflamator pe cale intraarticular, cu acid lactic, bicarbonat de sodium, procaine, vasodilatatoare, etc. Nu a dat rezultate, aprnd adesea reacii secundare. Atunci s-a introdus Cortizolul intraarticular, rezultatele fiind diminuarea temperaturii locale, secarea revrsatului articular, scderea leucocitelor din lichidul sinovial. Efectele lui se resimt pe o perioad de 5-15 zile. Injectarea intraarticular a Cortizonului se poate realiza pe trei ci: - infiltraia pe cale superioar, latreo-rotulian extern sau intern; - pe cale lateral interfemuro-rotulian; - pe cale anterior n scobitur intercondilian, se utilizeaz n doze de 1-2 ml, 3-5 injecii, la interval de 1-3 sptmni. Decontractuantele cele mai utilizate sunt cele care realizeaz inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase, prin blocarea sinapselor interneuronale (Clorzoxazon 750-1000 mg/zi n 3-4 prize) De multe ori, n situaia actual a cunotinelor medicale, nu putem trata dect manifestrile clinice ale gonartrozei durerea i jena funcional, la instalarea, ntreinerea i progresiunea crora concura mai multe mecanisme (distensie articular prin revrsat, inflamaia periarticular, contractur muscular, hiperemia osoas

18

subcondral,etc) din care adeseori este dificil de recunoscut factorul care joac rolul principal. Imposibilitatea de a aplica n toate cazurile un tratament cazurile un tratament etiologic face ca s i se ofere gonartrozei o serie ntreag de procedee terapeutice punerea n repaus mai mult sau mai puin complet a articulaiei, restabilirea echilibrului ponderal, fizioterapia, reeducarea funcional, tratamentul chirurgical, activitatea profesional i social adaptat strii bolnavului- terapeutici n cadrul crora medicamentul ocup un rol a crui importan variaz n funcie de stadiul evolutiv i tipul de artroz ce trebuie tratat. Deosebit de importante sunt msurile igenice pe care trebuie s le respecte gonartrozicul. Ele vizeaz descrcarea la maxim a genunchiului i evitarea oricrui surmenaj i se realizeaz prin modificarea condiiilor de munc, prin oprirea activitilor sportive, reducerea perimetrului de mers, utilizarea bastonului, schimbarea eventual a profesiei. Se va combate deasemenea, obezitatea. Frecvena fenomenelor dureroase la persoanele obeze cu semne radiologice de artroz este de dou ori mai mare. Combaterea excesului ponderal se va face prin regim hipocaloric, srac n glucide, lipide, sodiu, ct i prin medicaie frenatoare a apetitului i diuretic. Aceleai msuri igienice se vor adresa i combaterii i tratamentului varicelor edemului(poziie procliv intermitent a membrelor inferioare n timpul zilei, ciorapi elastici, medicaie flebodinamic, dat fiind asocierea lor frecvent i implicaia admis de unii autori n etiopatologia gonartrozei. 2. Tratamentul etiologic este mai srac att n preparate, ct i, mai ales n rezultate. Se folosesc: sulful, iodul, extracte tisulare, tratament hormonal, extracte de cartilaj i de mduva osoas, mucopolizaharidele sulfurate. 3. Tratamentul de recuperare i ortopedic lupta mpotriva a dou elemente ce survin frecvent n evoluia gonartrozei i care constituie factori agravani ai ei: diminuarea mobilitii i retracia genunchiului n flexie.

19

a) mpotriva diminurii mobilitii articulare se vor face micri de flexie extensie ale genunchiului, din poziia de decubit. Micri executate lent i cu amplitudine maxim, sub form de pedalaj n gol, vor fi efectuate de cel puin de dou ori pe zi, dimineaa i seara. b) mpotriva atrofiei cvadricepsului se va aciona prin contracii musculare contra unei rezistente progresiv crecinde. c) mpotriva instalrii unei retracii a genunchiului n flexie se vor utiliza exerciii de postur: bolnavul se va aeza fie n decubit dorsal, cu membrul pelvian pe dou scaune i cu un sac de nisip cu un sac de nisip cu o greutate de 1 kg pe glezne. Poziie meninut A ore se va repeta de cteva ori pe zi. d) dac flexia permanent depete 5 grade i nu retrocedeaz n urma tratamentului postural , se vor utiliza atele gipsate cu redresare progresiv. Atela se va ntinde de la ischion la picior , avnd un gol sub spaial popliteu , i o punte de gips care trece peste rotul , ns la o distan ( n nlime) de aceasta. Aparatul se va pstra noaptea i cteva ore n timpul zilei. e) contra instabilitii genunchiului care apare n artrozele mai avansate se poate utiliza susinerea articulaiei printr-o genunchier sau n cazuri grave , chiar printr-un aparat ortopedic , confecionat din material plastic , prevzut cu o balama pentru a permite mobilizare n sensul flexie-extensie. 4.Limitele tratamentului conservator al artrozei sunt legate de ineficacitatea unor preparate medicamentoase ( ex. Sulf, iod ,extrase de cartilaj i mduv osoas , enzime) de intolerana , incidentele i accidentele altora ( ex. aspirina responsabil de tilburri dispeptice minore , dureri epigastric ,pirozis, sreturi , vrsturi , hemoragii oculte cnd este administrat n doze mari poate reactiva un ulcer gastric sau duodenal vechi , sau poate declana un recent frecvent asociat cu o gastrit hemoragic ; piramidonul i fenilbutanoz sunt grevate de un risc hematopoetic , prin apariia unor anemii discrete , indometacinul este responsabil de tulburri neurosenzoriale : cefalee , vertij pn la tulburri de contien; fenamatilor le este caracteristic fenomenelor intestinale ( diaree) ; administrarea local a corticoizilor poate declana

20

o artroz septic cu debut brusc , dureri vii i permanente , contracturi musculare importante , cldur local , tumefactie , febr , frison. Gonartroza se trateaz i chirurgical , tratament care urmrete suprimarea durerii i oprirea evoluiei , prin restabilirea mecanicii articulare ct mai aproape de normal prin osteotomie , patelectomie artodez sau nlocuirea articulaiei cu o protez.

CAPITOLUL III A. NGRIJIRI SPECIFICE Pregtirea preoperatorie a bolnavilor Dup felul cum este primit bolnavul n secia de spital i cum este pregtit pentru operaie pot depinde , n mare msur reuita interveniei chirurgicale i evoluia postoperatorie. Toi bolnavii care urmeaz s fie operai au ntr-o msur mai mare sau mai mic , teama de intervenia chirurgical. Atunci cnd aceasta va fi mai complicat sau bolnavul urmeaz s rmn cu o infirmitate , teama poate s se amplifice mai mult. Pentru foarte muli bolnavi contactul cu spitalul , faptul c vor trebui s se adapteze regimului specific al acestei instituii , s ias din mediul lor de familie i de munc , ridic nenumrate probleme i ntrebri pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medical nu le poate dezlega i nelege. O primire cald , atent , cu zmbetul care s arate de la nceput bolnavului c are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea lui i c acetia vor face tot ce trebuie pentru ca el s ias din spital sntos , sunt de un deosebit folos pentru risipirea strii de anxietate , pe care mai evident sau mai estompat , o au toi cei care se interneaz.

21

Asistenta medical trebuie s-l fac pe bolnav s se familiarizeze n cel mai scurt timp cu secia , cu bolnavii din salonul n care i va petrece perioada de spitalizare , cu restul personalului. De aceea ea se va prezenta bolnavului , pentru ca acesta s tie cui i n ce calitate s iu se adreseze , prezentndu-i totodat i echipa de medici reponsabili pentru salonul n care el a fost internat i restul echipei care lucreaz n turele de dup amiaz i de noapte.Apoi ea se va interesa de vrsta bolnavului de locul su de munc , de preocuprile sale i cte ori este nevoie i de unele aspecte din viaa sa familial. Asistenta medical va avea grij s amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu convalesceni care nu au avut complicaii postoperatorii , optimiti care nu au nevoie de tratemente speciale multiple n timpul nopii i care au un somn linitit. Camera trebuie s fie aerisit i s aib o temperatur corect (20 -22 C ). n continuare asistenta medical se va interesa de motivul internrii , de simptomatologia pe care bolnavul o prezenta , de bolile concomitente sau de antecedente. 1. Pregtirea psihic pentru operaie Asistenta medical va discuta cu bolnavul foarte ncurajator n zilele dinaintea operaiei i mai ales n ziua operaiei. Ea nu va da ns nici un detaliu deosebit asupra timpului de operaie , asupra bolii pentru care urmeaz a se face operaia , dect dac are indicaie special din partea medicului. Asistenta medical va asigura bolnavul c totul se va desfura n condiii perfecte , c echipa operatorie va face totul pentru ca intervenia s se desfoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat n sala de operaii, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Punerea n ten a bolnavului cu toate aceste aciuni care se desfoar asupra lui este de o mare importan pentru a se ndeprta teama de necunoscut i surprizele neplcute, dureroase, adeseori factorii de stres extremi de importani, care pot determina i accidente grave.

22

2. Pregtiri i teste preoperatorii: Sarcinile sorei medicale din secie i din sala de operaie nu se limiteaz la obligaiile de mai sus. Sunt numeroase alte obligaii pe care le vom prezenta n cele ce urmeaz: Examenele paraclinice. Asistena medical va recolta toate probele de laborator indicate de medic i se va ngriji s i se fac bolnavului toate investigaiile preoperrii i s introduc n foaia de observaie a acestuia buletinele obinute prin examenele efectuate. Este foarte indicat ca asistena medical s cunoasc rezultatele primite de la laboratoare i s tie s le interpreteze mai mult sau mai puin complet. Pentru a stabili starea funcional a organismului i modul cum vor rspunde interveniei operatorii se vor executa cteva examene obligatorii i anume: - o radiografie a plmnilor, pentru a se depista o eventual boal pulmonar, care necunoscut i netratat n prealabil, poate complica intervenia operatoare; cu aceast ocazie se va controla i aspectul global al cordului i al aortei; - se va executa o electrocardiogram, se va msura tensiunea arterial, se va numra frecvena pulsului i se vor cerceta caracterele acestuia.Pe tot timpul internrii se controleaz temperatura bolnavului, care poate s releve date importante pentru diagnostic i s ajute o terapeutic adecvat a cazului. - asistenta medical va trimite bolnavii n serviciile de explorri funcionale nsoii; - asistenta medical va cerceta dac bolnavul nu are infecie recent a cilor respiratorii, chiar un catr nazo-faringian, n care caz intervenia operatorie trebuie amnat pn la ameliorare; - analiza simpl de urin va da informaii asupra strii funcionale a rinichior. n prezena unor date patologice se va aprofunda examinrea aparatuluiurinar,deoarece de perfecta funcionare a acestuia depinde n mare msur voluia postoperatorie;

23

- examinarea sngelui d relaii multiple: numrtoarea globulelor roii a leucocitelor, formula sangvin, hemotocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpii Quick i Howell pot arta o eventual anemie, care trebuie corectat preoperator, o infecie, o discrazie sangvin sau tulburri de coagulare care pot s tulbure grav evoluia intra i postoperatorie. Vor trebui fcute investigaii suplimentare n legtur cu elementele figurate ale sngelui (leucocie i hematii), o coagulogram i se va proceda n consecin, pregtind bolnavul preoperator. - determinarea ureei sangvine este obligatorie. Prezena unei cantiti de uree cescut, peste 40-50mg/100ml relev tulburri renale sau hepatice. n aceast situaie mersul operator va fi ngreunat, de aceea, dac este posibil se va amna intervenia chirurgical pn la remedierea funciilor renale, hematice, etc. - Glicemia peste 110-150/100ml. Arat c bolnavul are un diabet zaharat. Tratarea bolnavilor cu diabet se va face cu insulin pre-intra-si postoperatrii, n doze variabile n funcie de gradul diabetului. Tuturor persoanelor trecute de vrsta de 50ani fotilor suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probelor hepatice clasice: Thymol, Gross, Takatara, Kunkel fasfataza alcalin i transaminazele(TGO,TGP); - determinarea grupului sangvin i a factorului Rh este obligatorie naintea oricrei intervenii care pune, chiar i n cea mai mic msur, problema administrrii intraoperatorii de snge; - de mare importan este de asemenea s se cunoasc i s se testeze dac bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca aceasta s nu fie ntrebuinat; Starea de nutriie. Bolnavul trebuie s fie ntr-o bun stare de nutriie naintea operaiei. Un bolnavul deshidratat idenutrit poate face importante complicate postoperatorii. Aceste deficiene trebuie remediate prin perfuzii de snge i plasm, soluii glucozate alte soluii electrolitice, prin administrarea de vitamine, ca i printr-o administrare normal n perioada operatorie.

24

Toate datele rezultate din interveniile de mai sus vor fi nscrise cu mare acuratee n foaia de observaie a bolnavului, iar buletinele de analiz se vor anexa n aa fel nct s nu piard. 3. ngrijirile din preziua operaiei: Prescripiile medicamentoase: dac bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmetice, coronaro-dilatatoare, insulin sau unii hormoni, va exista preocuparea ca acetia s fie administrai corect i n preziua ei, dac este cazul, chiar naintea operaiei. Pentru asigurarea unui somn bun i nlturarea strilor de anexietate peroperatorii, bolnavul va primi seara, nainte de culcare, ca premedicaie, cte o tablet de Fenobarbital i Romergan. - Regimul alimentar: n preziua operaiei bolnavul va lua numai masa de prnz i nu n cantitate prea abundent, pentru ca tractul digestiv s fie ct mai liber. Va avea ns grij s bea o cantitate normal de lichide. - Prepararea pielii: asistenta medical va examina foarte atent tot corpul bolnavului i n cazul c va observa o infecie cutanat va semnala aceasta chirurgului; eventualele plgi vor fi tratate special n scopul dezinfectrii lor naintea interveniei.
-

ngrijiri postoperatorii Prima grij este ca bolnavii s fie inui n blocul operator, n camera de urmrire postoperatorie, pn cnd sunt complet contieni i au funciile vitale stabile. Odat ajuns n salon, bolnavul va fi luat n primire de sora medical, care va ajuta ca el s fie pus n pat, s fie bine acoperit s fie plasat comod. Dac bolnavul are tulburri de dren, sau sonda ureteral, cu racorduri la pungi de plastic se va ngriji ca acestea s fie racordate i aezate n locul cel mai potrivit, innd seama c bolnavul se mic voluntar sau involuntar n pat.

25

Asistenta medical va controla starea pansamentelor, peste care se va pune o alez de pnz pentru a proteja cearceaful pturii. Va da medicaia prescris postoperator. i va verifica tensiunea arterial, respiraia, notnd totul n foaia de observaie. Se vor controla i nota debitul urinar, eventuala staz gastric, precum i cantitatea de secreie care se evacueaz prin tuburile de dren i calitatea acestora. 1Calmarea durerii Durerea postoperatorie este inerent i rari sunt pacienii care sunt att de bine pregtii psihic ca s nu recepioneze cu intensitate i care s nu s se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. nainte de a meniona medicamentele analgezice, vom spune c, foarte des, o discuie blnd i nconjurtoare cu bolnavul cteva minute petrecute lng el asigurndu-l c poate s nving sau s-i atenueze durerea i ca aceast durere nu se ndatoreaz unor complicaii, ci este o calitate a organismului care face parte din mecanismul lor de aprare, poate s evite administrarea frecvent de droguri. n prima zi dup operaie se vor administra practic, sistematic la indicativele medicului, pe cale bucal, intramuscular sau intravenos: Agocalmin, Piafen, Fortral Tramal Ketorol, Fasconal, Paracetamol i la nevoie, Mialgin, Hidromoform sau un hipnotic sedativ-Fenobarbital, Nitrazepan, Dormital, etc. 2Complicaii postoperatorii;prevenirea i tratamentul - complicaii respiratorii: din fericire de cele mai multe ori fruste i vindecabile fr s fie nevoie de a se lua msuri deosebite. n urma lor, apar atelectazii, pneumonii, bronhopneumonii, edeme pulmonare, - complicaii circulatorii: sunt cele mai frecvente complicaii postoperatorii ntlnite la pacieni cu gonartroz. Boala trombotic (flebotombroza tromboflebita ). Formarea de cheaguri n venele membrelor inferioare reprezint un pericol postoperator, cauzele sale fiind multiple: ncetinirea circulaiei

26

venoase, traumatisme sau iritaii ale venelor n timpul operaiei, decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare a membrelor, bandajele foarte strnse. Printre factorii predispozani citam deasemenea: obezitate, vrsta naintat, sfeciunile cardiovasculare, focarele de infecie, prezena de vene varicoase. Tromboflebita la membrele inferioare debuteaz prin dureri la pulpa gambei (molet), dureri sesizate de bolnav fie n momentul cnd merge,fie stnd chiar n pat. Se manifest printr-o cretere a temperaturii, precedat de un puls care-i mrete frecvena de la o or la alta. Membrul afectat se poate nroi. Gamba, uneori i coapsa cresc n volum. Ori de cte ori bnuim o boal trombotic se vor face examene de laborator: timp Quick, timp de protrombin (cuagulogram). Tratamentul curativ const n mobilizarea foarte precoce n pat i imediat ce este posibil micarea bolnavului pe propriile picioare. Terapia antiagregant (Dipiridamol, Aspirina), ca i Heparina, Calciparina, Indometacinul sau foarte utile n profilaxia tromboflebitei. 3.ngrijirea plgii operatorii De la sala de operaie, bolnavul vine cu plaga acoperit cu un pansament steril. Asistenta medical are obligaia s examineze acest pansament i s vad dac nu este mbibat n snge, caz n care va fi anunat medicul ce va hotr dac este nevoie de un alt pansament sau se va face numai un suprapansament. Uneori bolnavii fac hematoane, care sunt o colecie de snge coagulat sau necoagulat sub piele, incidente determinate de desfacerea unor fire de sutur sau de hemostaz insuficient de ngrijit fcute. Hematoanele se evacueaz prin deschiderea total sau parial a plgii care apoi se sutureaz. Supuraiile plgilor sunt accidente regretabile, determinate de lipsuri de sterilizare, manevre incorecte intra i postoperatorii n cazul care nu exist motive reale pentru o posibil infecie.

27

Infectarea plgii este semnalat de o temperatur ridicat aparent de obicei a 3-zi dup operaie, dureri locale, nroirea tegumentului, infiltrarea pielii, a esutului celular subcutanat i a esuturilor din profunzime. Leucocitoza crete, starea general a bolnavului este mai mult sau mai puin toxic. Pot aprea i frisoanele. Escarele de decubit. n general bolnavii cu gonartroz (operat) nu fac escare de decubit, datorit faptului c ei se mobilizeaz, aproape n totdeauna, la aproximativ o sptmn dup operaie, fie c este vorba de o protez cimentat sau necimentat, fie c este vorba de osteotomie de corecie, de o artrodez sau artroplastie. n cazuri cu totul excepionale, cnd bolnavii fac escare de decubit (n general btrnii care nu coopereaz), acestea vor fi tratate de ctre asistenta medical, prin schimbarea poziiei n cele patru forme de decubit, n principiu cte 30 min. n fiecare poziie. Cearsaful va fi foarte curat, nembibat n urin, transpiraii sau secreii, fr cute. Zonele cu escar se panseaz steril i uscat. 4.Restabilirea funciei renale i reluarea miciunilor Reluarea normal a funciei renale se face n circa ase ore dup intervenia chirurgical. Se constat totui ca debitul renal din primele 24-48 de ore este mai mic cu 500-1000 ml. Fa de cantitatea de lichide intraoperator sau n esuturi, prin transpiraii, prin hiperventilaie, prin pierdere de snge intra i postoperator, etc. n momentul n care echilibrul hidroelectrolitic se restabilete, se restabilesc i funciile generale, inclusiv cele renale. Raportul ingestieexcreie trebuie s redevin normal. Dac lucrurile nu se petrec aa i debitul renal continu s fie foarte mic putem bnui o insuficien renal determinat fie de o cauz renal, fie de instalarea unui oc operator. n aceste cazuri, instalm o sond permanent de tip Folez cu ajutorul creia, colectnd urina cu sacul de plastic, putem s calculm n mod exact debitul urinar orar. 5. Reluarea funciei gastrointestinale

28

Se realizeaz n general imediat la bolnavii cu gonartroz operat. Vom ncepe alimentarea pe gur chiar din prima zi, cu lichide nendulcite preferabil uor reci, n cantiti mari. n zilele ce urmeaz alimentele ingerate vor fi din ce n ce mai consistente, iar n a patra zi de la operaie, dac bolnavul a avut scaun, dac nu vars, nu sughite, nu are meteorism abdominal, etc. Alimentaia va ncepe s fie, progresiv, cea normal. Complicaii 1. Vrsturile care apar imediat dup operaie au drept cauz narcoz. Vrsturile sunt neplcute i periculoase, deoarece se pot pierde cantiti mari de electrolii, care deregleay echilibrul hidroelectrolitic al organismului, avnd ca urmare acidoza, uremia, etc. Dac sunt suprtoare i frecvente, se va administra Scobutil sau Lizadon injectabil, se vor pune supozitoare cu Emetiral, i n caz de nereuit cu acestea, se vor face injecii cu Cerucal, Metoclopramid sau Torecan. 2. Meteorismul abdominal poate fi uneori cauza anxietii unor bolnavi. Ajutm dispariia meteorismului prin plasarea unui tub de gaze n anus sau, n cazuri mai grave de meteorism, prin aspiraie gastric. Clisma evacuatoare este foarte eficient. Pentru ameliorarea meteorismului se administreaz Cicolax, Cortelax, ulei de parafin, ceai de cruin,etc. 3. Alte complicaii, mai rare n cazul bolnavilor cu gonartroz dar pe care le amintim sunt: - starea gastric; - ocluzia intestinal; - dilataia acut de stomac; - sughiul.

29

B. PREZENTARE DE CAZURI CAZUL NR.I Grila de culegere a datelor: Surse: Pacienta, Familia, Foaia de observaie Echipa de ngrijire Date fixe: Nume i prenume: Ghiulescu Elena Data naterii: 12.07.1946 Data internrii: 23.01.2013 Data externrii: 30.01.2013 Starea civil: vduv de 3 ani Religie : ortodox Grupa sanguin: A II,Rh negativ Vrsta: 66 ani Ocupaia : pensionar Date variabile: Domiciliul: Calafat Condiii de locuit : bune

30

Antecedente heredo-colaterale: neag boli infecto-contagioase, TBC. Antecedente personale: a avut o singur sarcin pe care ns nu i-a dorit-o apoi nu a mai rmas nsrcinat i nici nu i-a mai dorit. Are n antecedentele personale i o tiroidectomie efectuat n anul 1986. Elemente raionale: nu este sensibil la medicamente. Diagnosticul la internare: gonartroz genu varum-bilateral, dureroas pe stnga. Motivele internrii: dureri la nivelul genunchiului stng, anxietate, anorexie , limitarea mersului la civa pai.A venit la spital cu dorina de a fi operat deoarece i este team s nu rmn definitiv imobilizat la pat , mai ales c nu are pe nimeni care s ngrijeasc de ea. Istoricul bolii: bolnava declar c a observat deformarea ambilor genunchi i apariia durerilor la nivelul genunchiului stng n urm cu 3 ani. n ultimele 6 luni durerile la nivelul genunchiului stng s-au intensificat limitnd bolnava la civa pai cu sprijin n baston. Examen clinic: la internare evideniaz stare general bun , afebrilitate , durere i impotena funcional a genunchiului stng , tegumente i mucoase normal colorate; aparat respirator: torace normal conformat , sonoritate pulmonar normal , aparat cardiovascular : cord n limite normale , TA = 156/90 mmHg;aparat urinar: miciuni fiziologice spontane. Examen local:efectuat de medicul de specialitate: examen subiectiv; durere la mobilizare i la sprijin la nivelul platoului tibian intern i fragmente articulare. Dimensiunea biofiziologic: Manifestri de depemden ( MD)- dificultatea de a se mica , limitarea amplitudinilor micrilor. Surse de dificultate ( Sd) durere, oboseal , pierderea echilibrului dup 10 pai. Dimensiunea psihosocial: MD anxietate i stres datorit anticiprii evenimentelor negative pe care boala le produce.

31

SD evenimentele amenintoare: spitalizarea intervenia chirurgicl , tratamentul, imobilizarea la pat , dependena la nivelul nevoii de igien , de a se mica. Dimensiunea sociocultural: fr importan , se descurc financiar din pensie. Evoluia: 23.01.2013: stare general bun , afebril , durere i impotena funcional a genunchiului stng, TA 156/90mmHg. 24.01.2013: stare general alterat datorit interveniei chirurgicale , TA 150/75 mmHg. 25.01.2013: stare general bun , afebril , impoten funcional sczut , TA 140/85mmHg. 26.01.2013: stare general bun afebril, impoten funcional i mobilizare deficitar din cauza aparatului gipsat , TA 140/85 mmHg 27.01.2013: evoluia postoperatorie a bolnavei a fost puin agravat de flictemele de la nivelul gambei operate , pentru care se schimb aparatul gipsat cu atela gipsat. 28.01.2013: stare general bun. 30.01.2013: la externare prezint stare general bun. Epicriza Pacienta se interneaz cu diagnosticul gonartroz genu varum-bilateral. I se va administra medicaia corespunztoare i va suferi o intervenie chirurgical. Bolnava se externeaz la 6 zile de la intervenia chirurgical cu plaga membrului inferior stng cicatrizat. Va evita frigul i umezeala , va urma tratamentul conform reetei prescrise ct i programul de gimnastic recuperatorie. Se va prezenta la control n 14 zile cnd se va efectua i suprimarea firelor. Anamneza asistentei medicale: 1. Nevoia de a respira. Rd 18 r/ min;Pd 68p/min; TA 165/90 mmHg; Rs 20r/min; Ps-70p/min; Bolnava respir normal.

32

Nu prezint mucoziti. Respiraia este limitat i ritmic Amplitidinea este superficial. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Problema pacientei este alimentaia insuficient n cantitate i calitate manifestat prin lipsa poftei de mncare i prin imposibilitatea de a se alimenta din cauza greurilor i vrsturilor. Dup intervenia chirurgical i se administreaz lichide. 3. Nevoia de a elimina. Bolnava solicit ajutor pentru eliminare din cauza interveniei chirurgicale. Scaunul dup actul chirurgical este rar. 4. Nevoia de a se mica i de a vea o bun postur. Problema pacientei este dificultatea de a se mica i restricia mobilitii manifestat prin durere , impotena funcional i mobilizarea deficitar din cauza apartului gipst femuro padal care i-a fost pus post-operator. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni. Bolnava are un somn linitit. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Se poate mbrca i dezbrca dar este ajutat s fac acest lucru. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Bolnava prezint temperatura normal. 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i intacte. Problema pacientei este alterarea tegumentelor manifestat prin apariia flictemelor cu lichid sancvinolent la nivelul gambei operate din cauza aparatului gipsat femuro-pedal. 9. Nevoia de a evita pericolele. Problema pacientei o constituie anxietatea manifestat prin neacceptarea bolii din cauza durerii la nivelul genunchiului stng i alterarea tegumentelor. 10. Nevoia de a comunica cu semenii. Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijire n limita cunotinelor. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori.

33

Bolnava afirm c este credincioas, dei particip rar la slujbele religioase. 12. Nevoia de a se realiza i de a fi ocupat. Bolnava i petrece majoritatea timpului cu activitile casnice . 13. Nevoia de a se recrea. Bolnava citete cri i i plac plimbrile pe care acum regret c nu la mai face. 14. Nevoia de a nva s i pstreze sntatea. Problema pacientei este lipsa de cunoatere fa de sntate , a tratamentului medical i chirurgical , a tehnicilor de gimnastic recuperatorie pe care va trebui s le fac singur dup externare, cauza fiind teama de necunoscut , de a nu nelege informaia.

34

35

36

37

38

39

40

CAZUL NR.II Grila de culegere a datelor: Surse: Pacienta, Familia, Foaia de observaie Echipa de ngrijire Date fixe: Nume i prenume: Mirea Emilia Data naterii: 19.04.1954 Data internrii: 29.04.2013 Data externrii: 06.05.2013 Starea civil: cstorit Religie : ortodox Grupa sanguin: O I ,Rh negativ Vrsta: 59 ani Ocupaia : pensionar Date variabile: Domiciliul: Poiana Mare Condiii de locuit : bune Antecedente heredo-colaterale: neag boli infecto-contagioase, TBC i intervenii chirurgicale.

41

Antecedente personale: prima menstruaie a avut-o la 11 ani, ultima la 48 ani. A avut dou sarcini i dou nateri. Nu este fumtoare. Are n antecedentel personale patologice HTA stadiul II , tratat din 1990 i constipaie cronic ( are hemoroizi). Elemente raionale: nu este sensibil la medicamente. Diagnosticul la internare: somn agitat din cauza durerilor la nivelul genunchiului i reducerea perimetrului de mers.n urm cu trei zile din cauza durerii i a fricii a refuzat s se mai dea jos din pat . Are somnul agitat i nu poate dormi dect 2-3 ore pe noapte, i d seama c repausul la pat ndelungat i poate creea probleme i complicaii de aceea se prezint la spital. Examen clinic: la internare evideniaz afebrilitate , dureri la nivelul genunchiului stng la sprijin i deformarea lui n valg . Tegumente i mucoase normal colorate. esutul adipos n exces pe abdomen i coapse.Ganglionii superficiali nepalpabili; torace normal conformat , sonoritate pulmonar normal , murmur vezicular normal. Abdomen suplu nedureros; ficat i splina nu se palpeaz. Tranzit intestinal greoi. Cord n limite normale ritm regulat , TA = 180/90 mmHg;rinichii nu se palpez , miciuni normale. Examen subiectiv: mers chioptat din cauza durerii , cu necesitatea sprijinului n baston. Genunchi deformat n valg , tumefiat, oc rotulian prezent.Mobilitatea rotulian normal.Flexie 100 grade , extensie 10 grade. Dimensiunea biofiziologic: Manifestri de dependen ( MD)- dificultatea n a defeca . Surse de dificultate ( SD) alterarea mucoasei anale , teama de durere , prezena hemoroizilor. MD ore de somn insuficiente i dificultatea de a dormi. SD durere la nivelul genunchiului. Modificri de dependen ( MD) limitarea amplitudinilor micrilor , refuzul de a face micri. Surse de dificultate ( SD) durerea , pierderea echilibrului. Dimensiunea psihologic:: MD anxietate , team i HTA SD .lipsa de cunoatere a autocontrolului durerii , cderea la pat , imobilitatea.

42

 Evoluia: 29.04.2013: pacienta este afebril , durere prezent la nivelul genunchiului stng cu reducerea perimetrului de mers i oc rotilav prezent; TA 180/90 mmHg; 30.04.013: pacienta este operat dup ce radiografia F+P a genunchiului stng a ntrit diagnosticul de gonartroz i explorrile paraclinice sunt aproape n limite normale. 01.05.2013: pacienta este afebril , durerile s-au diminuat ,starea de nelinite a disprut , TA 160/80 mmHg. 02.05.2013: pacienta este afebril , tranzitul intestinal este reluat , TA 150/75 i a nceput s foloseasc cadrul metalic pentru deplasare. 03.05.2013: pacienta este afebril, starea general bun , TA 140/75mmHg. 04.05.2013: stare general bun, TA 140/75mmHg 05.05.2013: stare general bun, TA 140/75mmHg Epicriza Bolnava se externeaz la 5 zile dup intervenia chirurgical cu plaga operatorie cicatrizat , cu o mobilizare bun , cu mers fr sprijin pe membrul inferior operat.. Va evita frigul i umezeala , va urma tratamentul conform reetei prescrise ct i programul de gimnastic recuperatorie. Se va prezenta la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinic. Anamneza asistentei medicale: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun postur Rd 18 r/ min;Pd 68p/min; TA 180/90 mmHg; Rs 20r/min; Ps-70p/min; Bolnava respir normal. Nu prezint mucoziti. Are cile aeriene libere. Respiraia este linitit i ritmic Amplitidinea este superficial. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Pacienta nu prezint dificultatea n a se alimenta doar c ncearc printr-un regim s combat constipaia.

43

3. Nevoia de a elimina. Problema pacientei este evacuarea de scaune dure , uscate i rare , cauza fiind prezena hemoroizilor , teama de durere i necunoaterea unei alimentaii corespunztoare. 4. Nevoia de a se mica i de a vea o bun postur. Problema o constituie diminuarea i uneori restricia n micri , dificultatea de a coordona micrile i refuzul de a face micri cauzatoare de dureri la nivelul genunchiului stng. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni. Problema pacientei este imposibilitatea de a se destinde i de a dormi suficient din cauza durerilor i ingestiei abuzive de cafea ct i a lipsei de cunoatere a mijloacelor necesare pentru a favoriza somnul. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Poart mbrcminte adecvat lejer. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Bolnava prezint temperatura normal de 36,7C. 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i intacte. Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate.Paciente este ajutat s-i fac toaleta. 9. Nevoia de a evita pericolele. Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijiri , dar prezint o stare de nelinite , emoie provocat de teama de a cade. 10. Nevoia de a comunica cu semenii. Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijire . 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori. Bolnava afirm c este credincioas. 12. Nevoia de a se realiza i de a fi ocupat. Bolnava i petrece majoritatea timpului cu activitile casnice datorit faptului c este i pensionar. 13. Nevoia de a se recrea. i place s aib grij de cei trei nepoi i s mearg cu ei la plimbare prin parc. Acum regret c nu le mai poate face. 14. Nevoia de a nva s i pstreze sntatea.

44

Bolnava primete recomandri privind prevenirea bolilor, a regimului de via , a tratamentului pe care trebuie s-l urmeze precum i gimnastica recuperatorie.

45

46

47

48

49

CAZUL NR.III Grila de culegere a datelor: Surse: Pacienta, Familia, Foaia de observaie Echipa de ngrijire Date fixe: Nume i prenume: Dragu Lucia Data naterii: 09.03.1979 Data internrii: 11.03.2013 Data externrii: 17.03.2013 Starea civil: cstorit Religie : ortodox Grupa sanguin: O I ,Rh pozitiv Vrsta: 34 ani Ocupaia : casnic Date variabile: Domiciliul: Desa Condiii de locuit : bune Elemente raionale: nu este alergic la medicamente. Antecedente heredo-colaterale: neag boli infecto-contagioase, TBC.

50

Antecedente personale: prima menstruaie a avut-o la 13 ani. Nu are copii dar i-l dorete foarte mult pe cel pe care-l poart acum fiind nsrcinat n luna a IV-a. Diagnosticul la internare: gonartroz dureroas pe dreapta. Motivele internrii: stare general alterat din cauza sarcinii , cu vrsturi i greuri matinale, dificultatea n respiraie la efort, somnolen, dificultatea n alimentaie i dureri la nivelul genunchiului drept, impotena funcional a membrului pelvin drept cu pierderea echilibrului i frisoane. Istoricul bolii : durerile au aprut n ultimii trei ani , ele accentunu-se la efort. A urmat un tratament cu antiinflamatoare de tipul indometacin i analgezice dar de cnd a rmas nsrcinat a ntrerupt tratamentul. De circa o lun de zile transpir foarte mult , uneori are frisoane i temperatura de peste 38C, motiv pentru care soul o duce la spital. Examen clinic: aparat digestiv greuri i vrsturi matinale, tulburri de tranzit intestinal , ficat cu activitate sporit datorat nu numai de transformarea substanelor necesare organismului matern ci i de cele necesare creterii ftului. Aparat urinar: rinichi puin mrii , miciuni dese;aparat respirator : vibraii vocale transmise, murmur vezicular prezent , respiraie greoaie; aparat cardio-vascular : matitate cardiac n limite normale , zgomote cardiace. Examen obiectiv: mers chioptat din cauza durerii , la nivelul membrului drept. Dimensiunea biofiziologic: voce rguit , cianoza buzelor, unghiilor i a tegumentelor , inspiraie dificil lung , zgomotoas , nsoit de tiraj i cornaj , tuse. Surse de dificultate (SD) obstrucia cilor respiratorii. Modificri de dependen (MD) diaforeza , ridicarea temperaturii peste 38C, frisoane , piele fierbinte i roie. Surse de dificultate ( SD) . anxietate, expunerea prelungit ntr-un mediu cald. Dimensiunea psihologic:: MD anxietate , team de a nu putea duce sarcina pn la capt.

51

SD durerea persist i care se accentueaz la efort. Evoluia: 11.03.2013: stare general alterat cu o tempratur de 36,8C, frisoane , anxietate, impoten funcional a membrului drept. 12.03.013: stare general alterat cu o tempratur de 38,3C, frisoane , anxietate, impoten funcional a membrului drept 13.03.2013: pacienta are o temperatur de 37C, starea de grea a disprut. 14.03.2013: stare general bun, o temperatur de 37C, starea de grea a disprut. 15.03.2013: starea general bun , agreabil 16.03.2013: starea general bun , agreabil Epicriza Bolnava se externeaz la 7 zile de la internarea n spital cu o stare general bun. I se recomand s nu se expun ndelung la soare , s urmeze regimul prescris de medic ct i programul de gimnastic care i este folositor att pentru recuperarea membrului inferior drept ct i pentru a avea o mai un postur ca viitoare mmic ,i nu n ultimul rnd s se prezinte la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinic. Anamneza asistentei medicale: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun postur Rd 15 r/ min;Pd 70p/min; Rs 17r/min; Ps-72p/min; Bolnava respir greoi. Obstrucia cilor respiratorii. Inspiraie dificil lung, zgomotoas nsoit de tiraj , cornaj i tuse. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Pacienta prezint greuri i vrsturi matinale , tulburri de tranzit intestinal . 3. Nevoia de a elimina. Bolnava prezint miciuni dese din cauza sarcinii 4. Nevoia de a se mica i de a vea o bun postur.

52

Problema o constituie durerea persistent ce se accentueaz la efort cu diminuarea i uneori restricia n micri a membrului drept. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni. Problema pacientei este imposibilitatea de a se destinde i de a dormi suficient din cauza durerilor prezente la nivelul membrului drept. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Poart mbrcminte lejer adecvat sarcinii. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Bolnava prezint diaforez,ridicarea temperaturii peste 38C, frisoane , piele fierbinte i roie. 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i intacte. Bolnava prezint cianoza buzelor , unghiilor i tegumentelor. Pacienta este ajutat s-i fac toleta. 9. Nevoia de a evita pericolele. Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijiri , dar prezint o stare de nelinite de a nu putea duce sarcina pn la capt. 10. Nevoia de a comunica cu semenii. Pacienta comunic normal cu personalul care i acord ngrijire . 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori. Bolnava afirm c este credincioas, dei particip rar la slujbele religioase. 12. Nevoia de a se realiza i de a fi ocupat. Bolnava i petrece majoritatea timpului cu activitile casnice. 13. Nevoia de a se recrea. Bolnava citete cri , ziare , i place s mearg cu soul prin parc i la plaj. 14. Nevoia de a nva s i pstreze sntatea. Bolnava primete recomandri privind prevenirea bolilor, s evite mncrurile grase , s menin un regimu de via sntos,bogat n fier , vitamine,calciu precum i importana programului de gomnastic.

53

54

55

56

57

C. FIE ANEXE CLISMA EVACUATOARE SIMPL naintea interveniei chirurgicale se va proceda la clism , care are scopul de a goli intestinul gros cu ajutorul irigatorului introdus prin anus n rect i colon. Se face cu ap cldu la temperatura de 22-23C utiliznd 0,75-1,5 litri lichid pentru o clism.Apa acioneaz asupra maselo de fecale care s-au acumulat n ampula rectal sau deasupra acesteia i deschide colonul , provocnd senzaia de scaun.Pentru ntrirea efortului clismelor se pot aduga n ap 1-2 lingurie de spun frimat, 2-3 linguri de glicerin , o linguri de sare de buctrie , o lingur de ulei de msline care se amestec bine cu apa pn la dizolvarea substanelor solubile. Materialul necesar: masa de tratament sau tava pentru materialul necesar ; irigator cu un tub de calibru 10 cm lugime care ste prevzut cu un robinet din ebonit , metal sau mase plastice ; canula rectal de ebonit sterilizat; tavia renal , bazinet, muama , o nvelitoare de flanel uoar pentru acoperirea bolnavului , stativ pentru irigator, apa la temperatura de 22-30 C ( 1,500 ml) soluie medicamentoas , substan lubrifiant i tifon pentru ungerea canulei. Tehnica medical: se racordeaz tubul de cauciuc la irigator. Se fixeaz canula rectal de tubul irigatorului i se nchide robinetul i se fixeaz pe stativ. Se verific permeabilitatea canulei i se d afar

58

primul jet de ap. Bolnavul este aezat n decubit lateral stng , cu membru stng ntins i dreptul flectat. Sub bolnav se pune muamaua i traversa. Se ndeprteaz fesele bolnavului , se introduce canula prin anus n rect prin micri de rotire pn ce se mpinge rezistena sfincterului anal pn la 10-12 cm. Se deschide robinetul i se regleaz viteza de scurgere a apei din irigator n colon prin ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra capului bolnavului. E sftuiete bolnavul s respire adnc. Se nchide robinetul nainte de a goli irigatorul.Se ndeprteaz canula i se aeaz n tavia renal. Se solicit bolnavului s rein apa 10-15 minute. Dup ce intestinul a fost golit bolnavul va fi invitat s fac du. Dac el nu se afl n situaia fizic de a face du , asistenta medical ajutat de o infirmier i va transporta n sala de baie unde i va face o toalet ct mai complet a capului. Se vor feri regiunile cu plgi dac bolnavul le are. n cazul c prezint piloziti acestea vor fi ndeprtate pe o suprafa destul de larg (cca 10-15 cm) fa de limitele inciziei. NGRIJIREA PLGILOR Prin plag se nelege ntreruperea continuitoo tegumentelor sau mucoaselor. n general pentru a ngriji o plag n mod corespunttor se cere ca: - ngrijirea plgii s se fac n condiii se aspsie perfect; - s se asigure prin pansament o bun absorbie a secreiilor ; plaga s fie protejat de factori nocivi , mecanici , termica limatici i infecioi ai mediului corespunztor. Dup protejarea materialelor i pregtirea psihic a pacientei , asistenta va examina plaga ( n cazul nostru flictema cu lichid sangvinolent la nivelul gambei piciorului operat) , trecnd apoi la curire i dezinfectare , Curirea se face cu ajutorul compreselor uscate. Dup curire se trece la toaleta i degresarea tegumentelor din jur cu alcool iodat 1% sau alcool 700 , totdeauna dinspre plag spre exterior , avnd grij s nu se ating suprafaa rnii. Rana se spalcu ap oxigenat sau cu ser fiziologic steril pentru ndeprtarea sgelui.

59

Dup terminarea toaletei plgii i a asepizrii ei se d din jur mprejur cu Streptomicozan i se aplic 2-3 comprese uscate. Fixarea compreselor se face prin suprafee de tifon lipite de piele cu Galifix.

CONCLUZII Aceast lucrare reprezint o analiz a componentelor ngrijirilor de nursing care deriv din urmtoarea definiie a funciei unice ndeplinite de asistenta medical. A ajuta individul bolnav sau sntos n ndeplinirea acelor activiti ce contribuie la respectarea , pstrarea sau rectigarea sntii , activiti pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut puterea sau cunotinele necesare. Din studiul celor trei cazuri am constatat urmtoarele: - debitul linic al gonartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv , ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. - dup ani de zile de evoluie durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. - recomandrile asupra regimului de via au fost aceleai la cele trei cazuri , tratamentul medicamentos a fost ns diferit n funcie de problemele pe care le-ar ridica fiecare n cele trei cazuri. Toate cele trei cazuri s-au externat n stare ameliorat.

60

BIBLIOGRAFIE GH.MOGO COMPENDIU DE MEDICIN INTERN, 1990 BRUCKNER MEDICONA INTERN , 1994 A. DENISCHI, A. ANTONESCU GONARTROZA ,1977 B. MOSES TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI VOL.II M.MIHILESCU CHIRURGIE I.TEODORESCU ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI , 1974

61

62