Control Prenatal Normal

Artculo original
GUIA DE CONTROL PRENATAL. EMBARAZO NORMAL

Dres. Sergio Casini, Gustavo A. Lucero Sinz, Martn Hertz y Elsa Andina
Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard
I. INTRODUCCIN
En la Argentina, existe un alto porcentaje de partos institucionales, pero sigue habiendo una baja tasa de utilizacin de servicios para el control del embarazo. Las estadsticas muestran grandes variaciones en los resultados maternos y perinatales a lo largo y ancho de nuestro pas. Muchos determinantes influencian la salud de la mujer embarazada y sus nios por nacer. Estos incluyen las condiciones socioeconmicas, educacionales, polticas, sociales, de las organizaciones de salud de la comunidad, y a sus recursos financieros y
En nuestro medio, la mayor parte de las mujeres acceden al Servicio ya embarazadas, por lo que muchas de estas informaciones y acciones se inician en la primera consulta prenatal.
Niveles de evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y aleatorizado apropiado. II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseados sin aleatorizacin. II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseados preferentemente de un centro o un grupo de investigacin. III. Evidencia obtenida de mltiples series de casos en el tiempo con o sin intervencin. IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comits de expertos.
Recomendaciones
A. B. C. D. E. Hay Hay Hay Hay Hay evidencia para respaldar la recomendacin. pobre evidencia. evidencia insuficiente. pobre evidencia en contra. buena evidencia en contra.
humanos, como as tambin varan de acuerdo a la geografa, el clima, las condiciones de vivienda y sus caractersticas culturales. El control prenatal modifica sustancialmente los resultados neonatales y maternos, pero an existen criterios divergentes acerca de cul debe ser el modelo adecuado del mismo. Se observa muy poca consistencia entre pases en trminos del contenido de las guas de cuidado prenatal, sugiriendo la necesidad de reexaminar sus contenidos y las evidencias en las que esas recomendaciones se han basado. Esta gua se ha desarrollado sobre la base de la Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal del Area de Salud Materno Perinatal y Reproductiva del Ministerio de Salud de Argentina (ao 2001) Se propone realizar recomendaciones en base a la evidencia cientfica para mejorar la efectividad del cuidado, la racionalizadcin del uso de los recursos y promover la calidad del cuidado prenatal. Su aplicacin es reconocida como una importante estrategia en la promocin de la buena prctica. La meta fundamental de proveer un adecuado cuidado prenatal es mejorar y mantener la salud y el bienestar de las madres, los nios y sus familias. Esto involucra evaluar y monitorizar el estado de salud de la mujer y sus nios no nacidos lo ms precozmente posible, durante el embarazo y hasta el nacimiento. Esta gua se ha desarrollado para ser aplicada en un Servicio de Obstetricia del Sistema de Atencin Pblica de la Ciudad de Buenos Aires. Para ser aplicada en otro mbito, debiera ser adaptada de acuerdo a las necesidades locales y regionales y a las propias de cada mujer y sus familias.
Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 51
II. CUIDADO PRECONCEPCIONAL

El cuidado preconcepcional debe iniciarse en las edades ms tempranas de la mujer. La adolescente debe saber que ciertos aspectos nutricionales y del cuidado de su salud impactarn en la evolucin de su futuro embarazo, en el desarrollo intratero de su bebe y en el desarrollo de su hijo despus del nacimiento. El cuidado y asesoramiento preconcepcional debe evaluar e informar acerca de los riesgos del estilo de vida, genticos, mdicos y psicosociales .
Infecciones La mujer debe estar informada acerca de la importancia de conocer su estado serolgico respecto al HIV, y de la transmisin vertical del mismo, como as tambin de los tratamientos actuales para disminuir la tasa de transmisin durante el embarazo. De igual manera, se debe vacunar a toda mujer en edad frtil para hepatitis B y para rubola en caso que no haya tenido la infeccin. Es importante saber si la paciente ha adquirido toxoplasmosis antes del embarazo y en caso contrario instruirla sobre los cuidados para evitar la infeccin. Se debe investigar la presencia de enfermedades de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, etc.), enfermedad de Chagas, infeccin por citomegalovirus, como as tambin infecciones odontolgicas que deban ser tratadas. Metablicas Las pacientes diabticas deben estar advertidas de la importancia de lograr un buen control metablico semanas previas a la concepcin para disminuir el riesgo de malformaciones fetales. Del mismo modo se debe asesorar a todas aquellas pacientes con otras endocrinopatas.
El control prenatal es un conjunto de acciones mdicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza del recin nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico.
Prevencin de malformaciones Toda mujer que planee un embarazo, debe tomar 1 mg de cido flico diario para disminuir el riesgo de defecto del tubo neural desde antes de la concepcin hasta la semana 12 del embarazo. En mujeres con antecedentes de esta malformacin en hijos anteriores, la dosis es de 4 mg de cido flico diarios durante el mismo perodo 1,2 (NE 1a). Asesoramiento gentico El embarazo antes de los 17 y despus de los 35 aos se asocia con mayor riesgo de patologas y malformaciones. La mujer que realiza la consulta pregestacional tiene que ser informada de dicho riesgo antes de decidir embarazarse. Intervalo intergensico Se debe advertir la conveniencia de que el espacio intergensico no sea menor a 18 meses desde el ltimo parto por los posibles efectos perinatales adversos (NE IIb).3 Nutricin La malnutricin previa con infra o sobrepeso, la poca o excesiva ganancia del mismo durante el embarazo, as como la inadecuada calidad de la ingesta para las necesidades del embarazo, aumentan la morbilidad materno-fetal-neonatal (NE IIb). 4
Hbitos Se debe advertir a la mujer acerca de los riesgos del tabaquismo y del consumo de drogas y alcohol sobre el normal desarrollo del beb. En nuestro medio, la mayor parte de las mujeres acceden al Servicio ya embarazadas, por lo que muchas de estas informaciones y acciones se inician en la primera consulta prenatal.
Tratamientos En el caso de otras patologas en tratamiento, debe evaluarse la efectividad del mismo, el tipo de drogas indicadas y eventualmente reemplazarlas si tuvieran efectos teratognicos, antes de planificar un embarazo.
III. CONTROL PRENATAL

1. Definicin Conjunto de acciones mdicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar
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la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza del recin nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico.3,4,5 El control prenatal debe ser: 1.a. Precoz Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer fehacientemente edad gestacional, posibilitar acciones de prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo.
1.b. Peridico La frecuencia depender del nivel de riesgo mdico, social y psicolgico. 1.c. Completo Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad gestacional. 1.d. Debe ofrecer amplia cobertura Se debe promover el control prenatal a la
Listado de factores de riesgo perinatales

Caractersticas individuales o condiciones socio demogrficas desfavorables Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos. Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. Desocupacin personal y/o familiar. Situacin inestable de la pareja. Baja escolaridad. Talla inferior a 150 cm. Peso menor de 45 kg. Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. Violencia domstica. Historia reproductiva anterior Muerte perinatal en gestacin anterior. Recin Nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o igual o mayor de 4.000 g. Aborto habitual o provocado. Ciruga uterina anterior. Hipertensin. Nuliparidad o multiparidad. Intervalo inter gensico menor de 2 aos. Desviaciones obsttricas en el embarazo actual Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. Ganancia de peso inadecuado. Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada. Preeclampsia. Hemorragias durante la gestacin. Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilizacin. bito fetal. Enfermedades clnicas Cardiopatas. Neuropatas. Nefropatas. Endocrinopatas. Hemopatas. Hipertensin arterial. Epilepsia. Enfermedades infecciosas. Enfermedades autoinmunes. Ginecopatas. Anemia (hemoglobina < 9 g/dl).
Schwarcz R, Daz AG, Fescina R. The perinatal information System I. The simplified perinatal clinical record. J Perinat Med 15 (Suppl 1) 9, 1987 NE: IA.
La presencia de alguno de estos factores califican a la embarazada como de alto riesgo y la excluyen del control de bajo riesgo, objeto de esta gua.
mayor cantidad de poblacin posible en base a programas educacionales, garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad de la atencin.5-7 2. Objetivos 2.a. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la nio. 2.b. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. 2.c. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. 2.d. Detectar enfermedades subclnicas. 2.e. Aliviar molestias y sntomas menores del embarazo. 2.f. Preparar a la embarazada psquicamente, durante el embarazo, para el nacimiento y para la crianza del recin nacido. 3. Actividades 3.a. Administracin de cido flico en el perodo preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo La suplementacin periconcepcional de folatos reduce la incidencia de defectos del tubo neural. RR 0,28 (IC 95% 0,13-0.28) (NE Ia).1,2 3.b. Categorizar a la embarazada segn el riesgo, examen fsico y llenado de la Historia Clnica Perinatal Base y evaluar en cada consulta la aparicin de factores de riesgo La historia clnica es la mejor fuente de informacin para detectar y evaluar los riesgos por enfermedades previas de la gestante o el desarrollo de patologas durante la gestacin. Permite planificar el seguimiento, los estudios a realizar y las intervenciones que deriven de la evolucin del embarazo. La historia clnica perinatal permite realizar diagnsticos de situacin e intervenciones apropiadas. Utiliza el enfoque de riesgo que se fundamenta en la probabilidad que tienen algunas embarazadas de padecer un dao determinado (NE Iib). 7,9 De 837.232 embarazos nicos registrados en la Historia Perinatal Base del CLAP entre 1985 y 1997, Conde y col. estudiaron las causas de muerte fetal y encontraron que los factores de riesgo asociados con muerte fetal fueron: la carencia de cuidado antenatal, RR 4,26 (IC 95% 3,84-4,71), y fetos pequeos para edad gestacional, RR ajustado 3,26 (IC 95% 4,13-3,40). El riesgo de muerte durante el perodo intraparto fue diez veces ms alto para nios en presentaciones no ceflicas. Otros factores de riesgo asociados con muerte al nacimiento fueron: hemorragia del ter 54 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
cer trimestre, eclampsia, hipertensin crnica, preeclampsia, sfilis, diabetes mellitus gestacional, isoinmunizacin RH, intervalo intergensico <6 meses, paridad >4, edad materna >35 aos, analfabetismo, rotura prematura de membranas, ndice de masa corporal >29,0, anemia materna, abortos previos y resultados perinatales previos adversos (NE Ia).10,24 3.c. Fijar cronograma de controles prenatales (de acuerdo a riesgo) En 2001, Villar, Carroli y col., luego de un estudio clnico multicntrico randomizado propusieron que en embarazos de bajo riesgo se fijara un nmero de cinco consultas prenatales. 9,10 El estudio demostr que no haba diferencias significativas en el resultado perinatal respecto al grupo con mayor nmero de controles, pero que en ste ltimo, el ndice de satisfaccin era mayor. La situacin crtica socioeconmica que atraviesa la gran masa de embarazadas en nuestro pas hace improbable adaptar el criterio del nmero limitado de consultas prenatales en nuestra poblacin, desde el mismo momento que existen factores de riesgo nutricionales, sociales y familiares que hacen que la mayor parte de los embarazos sean de mediano o alto riesgo. Por lo tanto, en nuestro medio, el control prenatal se realizar con la siguiente frecuencia: una vez cada cuatro semanas hasta la semana 28, de 28 a 32 semanas cada 3 semanas, de 32 a 36 cada 2 semanas y de 36 al parto 1 vez por semana. En pacientes con patologa asociada, ser la norma obsttrica correspondiente quien determinar la frecuencia en cada caso. 11,12 3.d. Determinar el grupo sanguneo y el factor Rh En caso de que la paciente fuera RH negativa, realizar prueba de Coombs indirecta. Si no estuviera sensibilizada, se realizar profilaxis anti-D a las 28 semanas (NE IIb)13 (ver Gua de isoinmunizacin RH). 3.e. Evaluar el estado nutricional materno y la ganancia de peso Mujeres con un bajo ndice de masa corporal ganan ms peso y mujeres con alto BMI tienden a ganar menos peso que el recomendado. La mayora de las mujeres tienen un conocimiento nutricional inadecuado y su ingreso dietario no responde a los requerimientos nutricionales del embarazo. La ganancia de peso gestacional est relacionada con el ingreso nutricional y la ganancia de peso materno es uno de los predictores del
peso fetal al trmino. Un inadecuado ingreso nutricional durante el embarazo est relacionado con bajo peso al nacer, nacimientos prematuros (March of Dimes Birth Defects Foundation, 2001) y defectos congnitos (Abrams, Newman, Key, & Parker, 1987). Por otra parte, excesiva ganancia de peso durante el embarazo es el mayor predictor de obesidad postparto (Parham, Astrom & King, 1990). Sin embargo, no hay suficiente evidencia acerca de cul es el ingreso nutricional ptimo y la ganancia de peso adecuada durante el embarazo. Para la mayora de las pacientes, con un peso normal previo al embarazo, una dieta bien balanceada conteniendo aproximadamente 2.300 kcal/da proveer adecuada nutricin durante el embarazo. La dieta deber proveer un ingreso incrementado de ciertos nutrientes, especialmente protenas, calcio,
hierro y cido flico. En caso de deficiente o inadecuada ingesta, la nutricionista deber indicar una dieta acorde a las necesidades particulares de cada paciente (NE IIb).14-16 Utilizaremos para evaluar la evolucin nutricional durante el embarazo el grfico de Atalah 17 (NE IIb). 3.f. Instruir a la mujer acerca de situaciones de riesgo y prepararla para el trabajo de parto, parto y la maternidad. Informar sobre mtodos anticonceptivos Un adecuado soporte y una efectiva educacin juegan un rol sumamente importante en el cuidado de la mujer embarazada. Se debe informar acerca de las caractersticas del desarrollo del embarazo normal y los signos de apartamiento de esa normalidad as como preparar a la embarazada y su pareja para cada etapa en el camino hacia su maternidad/paternidad. Para ello, se
Evaluacin nutricional de la embarazada segn ndice de masa corporal

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IMC
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Atalah E. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125(12):1429-36.
al 10,4%. El tratamiento durante el emdebe estimular la concurrencia barazo est contraindicado, pero es de ambos al curso de preparaAnte la aparicin importante el diagnstico ya que es cin para el trabajo de parto, de signos de parto y la maternidad. En dicho posible tratar y curar al nio infectacurso, como parte de sus condo durante el embarazo. Infeccin a alejamiento tenidos, se mencionarn los distravs de la picadura de la vinchuca de la normalidad, tintos tipos de mtodos antiinfectada con el T. cruzi. se recurrir a la conceptivos y la posibilidad de Hepatitis B: La deteccin tiene por gua de prcticas concurrir luego del parto al objeto la inmunizacin de los neonatos Consultorio de Procreacin hijos de madres HBs Ag-positivas. Inestablecidas para Responsable. feccin a travs de las relaciones cada patologa del 3.g. Control riguroso de la presin sexuales y va sangunea. embarazo. arterial Toxoplasmosis: La infeccin congniLa incidencia de enfermedad ta puede provocar graves lesiones hipertensiva del embarazo en la fetales. Lo ideal es investigar la preArgentina es del 4,5% y su comsencia de anticuerpos previos al emplicacin ms importante, la preeclampsia barazo y en el caso que sea negativa, realigrave/eclampsia tiene una alta tasa de morzar determinaciones cada trimestre para talidad materna y perinatal si no se la detecdetectar seroconversin, en cuyo caso la ta y trata rpidamente. La tensin arterial se embarazada debe ser tratada. Infeccin va debe correlacionar con hemoconcentracin, oral. aumento de peso excesivo (edemas) y apariHIV: El riesgo de transmisin vertical es del cin de proteinuria (ver Gua de hiperten13% al 39% en madres HIV positivas no tratasin y embarazo). das. La administracin de zidovudina a la 3.h. Suplementacin universal con hierro mujer embarazada infectada con el virus en En gran parte de nuestra poblacin, la ingesta el perodo prenatal e intraparto reduce la no alcanza para cubrir los requerimientos tasa de transmisin vertical en un 52% (OR de hierro durante el embarazo. Se estima 0,48 (95% CI 0,36-0,64) (NE Ia)19 (ver Gua de infecciones). que ms del 30% de las embarazadas estn 3.j. Diagnstico de infecciones urinarias por debajo de los valores normales de Fe (11 Se realizar un urocultivo en la primera cong/dl). Esta cifra es la considerada por la OMS sulta y luego de la semana 28. para recomendar la suplementacin univerLa bacteriuria asintomtica durante el emsal con hierro a todas las embarazadas. barazo aumenta la posibilidad de pieloneLos ensayos clnicos randomizados muesfritis. El tratamiento evita el desarrollo de tran una mejora en la Hb en las pacientes a pielonefritis aguda en un 75% OR 0.25 (95% las que se les suministr un suplemento de CI 0.19-0,32)11,12 y reduce la tasa de nacimienFe durante el embarazo. La dosis diaria es de tos pretrmino y de bajo peso al nacer OR 60 mg de hierro elemental y 400 mg de cido 0,60 (955 CI 0.45-0,80) (NE Ia). 8,20,21 flico (NE Ia).18 3.i. Diagnstico de: Sfilis, Chagas, Hepatitis B, 3.k. Descartar leucorrea patolgica Toxoplasmosis, y HIV Se realizar cultivo de flujo para grmenes Es importante informar a la embarazada acercomunes y especficos y se indicar el traca de las vas de contagio de cada una de tamiento de acuerdo a cada caso en partiestas infecciones y de la forma de evitarlas. cular. Sfilis: El Treponema pallidum puede atravesar 3.l. Vacunacin antitetnica la placenta e infectar al feto causando aborto, Se debe vacunar contra el ttanos con dos muerte fetal, malformaciones y complicaciodosis durante al embarazo, alrededor de las nes neonatales. Los riesgos maternos y fetales 25 y las 30 semanas. Si la paciente hubiera disminuyen significativamente cuando la emrecibido dosis previas, slo se indicar una barazada es tratada. Determinaciones en la dosis de refuerzo a las 25 semanas. Vacuna primera consulta y luego cada 3 meses. Infecdoble adulto. cin a travs de las relaciones sexuales. 3.m. Detectar presentaciones anormales al trmino Efermedad de Chagas-Maza: Segn las regioAnte presentaciones anormales, se deben nes, la prevalencia de infeccin chagsica buscar posibles causas como malformacioen embarazadas oscila entre 7%-32%. La innes fetales, malformaciones uterinas, tumocidencia de transmisin congnita es de 2,6% res, etc. (Ver Gua de presentacin pelviana).
3.n. Estudio ecogrfico para: Estimar edad gestacional por biometra, evaluar crecimiento fetal, malformaciones, localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico, movimientos fetales, embarazos mltiples. Se realizarn durante el embarazo normal una ecografa antes de las 20 semanas y otra despus de las 32 semanas de gestacin.22
Actividades durante el control prenatal

a. Administracin de cido flico en el perodo preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo. b. Categorizar a la embarazada segn el riesgo, examen fsico y llenado de la HCP. c. Evaluacin en cada consulta de factores de riesgo. d. Fijar cronograma de controles prenatales. e. Determinar el grupo sanguneo y el factor Rh. f. Evaluar el estado nutricional materno. g. Preparar a la mujer para la maternidad. h. Detectar tabaquismo y otras adiciones. i. Control riguroso de la presin arterial. j. Determinar Hb. k. Suplementacin con hierro. l. Diagnstico de: sfilis, chagas, hepatitis B, toxoplasmosis y HIV. m. Urocultivo. n. Vacunacin antitetnica. o. Detectar presentacin pelviana al trmino. p. Instruccin de situaciones de riesgo. q. Informar sobre mtodos anticonceptivos. r. Estudio ecogrfico. s. Papanicolau y Colposcopa. t. Examen mamario de rutina.
3.o. Papanicolaou y colposcopa para la deteccin de lesiones cervicales Recordar que para muchas mujeres, el embarazo es una de las escasas oportunidades en las que es posible realizar el estudio colposcpico y el papanicolaou para la deteccin precoz de lesiones cervicales, puesto que no acuden voluntariamente a realizarse controles ginecolgicos preventivos. 3.p. Examen mamario de rutina El cncer de mama se presenta en el 1-2 de las embarazadas. De igual modo que para la deteccin de lesiones malignas cervicales, se debe realizar de rutina el examen mamario a fin de detectar posibles patologas. Por otro lado se deben preparar las mamas para la lactancia, dado que se ha demostrado las mltiples ventajas de la lactancia especfica exclusiva hasta los 6 meses de vida del nio. Se deben informar acerca del cuidado de las mamas y los pezones y ensear tcnicas correctas de amamantamiento. 4. Contenidos 4.1. Primera consulta Se realiza en el consultorio de admisin y orientacin. - Realizar la confirmacin del embarazo. - Confeccin de la Historia Clnica Perinatal. - Anamnesis y examen fsico. - Realizar el enfoque de riesgo para determinar estudios ulteriores y la urgencia en la toma de conducta y/o en la frecuencia de los controles (ver Listado de factores de riesgo). - Examen clnico general. - Peso y talla. Peso previo al embarazo. - Pulso y presin arterial. - Examen tocoginecolgico. - Semanas de amenorrea. - Presencia de sintomatologa urinaria. - Presencia de edemas y/o vrices. - Examen genital. - Altura uterina y percentilo de la misma. - Movimientos fetales. - Situacin y presentacin. - Auscultacin de FCF. - Examen mamario. 4.2. Exmenes complementarios de rutina Grupo sanguneo y factor Rh. Hemograma completo. Glucemia basal. Deteccin de intolerancia a los hidratos de carbono. P50 en poblaciones de riesgo a las 24 semanas de gestacin (ver Gua de diabetes).
- Urea. - Urocultivo. - VDRL, Chagas, Toxoplasmosis, HIV y Hepatitis B. - Ecografa. 4.3. Interconsultas complementarias Consultorio Odontolgico. Consultorio de Patologa Cervical. Consultorio de Patologa Mamaria. Consultorio de Cardiologa. Interconsulta a la especialidad que corresponda de acuerdo a cada caso en particular.
En las consultas ulteriores, teniendo como base el esquema de frecuencias de controles prenatales, se realizarn las determinaciones, intervenciones e indicaciones que sean necesarias segn la evolucin del embarazo. Bsicamente en cada control prenatal se determinar: - Evaluacin de riesgo. - Pulso y presin arterial. - Semanas de amenorrea. - Presencia de sintomatologa urinaria. - Presencia de edemas y/o varices. - Altura uterina y percentilo de la misma. - Movimientos fetales. - Situacin y presentacin. - Auscultacin de FCF. - Examen mamario.
Ante la aparicin de signos de apartamiento de la normalidad, se recurrir a la gua de prcticas establecidas para cada patologa del embarazo.
Cronograma de actividades para el control prenatal

1 a visita 1 er trimestre HC- Conf. Embarazo Evaluacin de - riesgo Indicacin de cuidados y nutricin Examen clnico completo Evolucin HC y evaluacin de riesgo Clculo de amenorrea Peso corporal Talla Examen ginecolgicoColposcopa-Papanicolau Suplementacin de Fe y cido flico VDRL HIV Hepatitis B Toxoplasmosis (muestras pareadas) Si es negativa: Indicar profilaxis * * * * * * * * * * * * si es (+) no repite 22-24 semanas 27-29 semanas 33-35 semanas 38-40 semanas
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* si ant.(-) para ver seroconv.
* si ant.(-) para ver seroconv.
Chagas Detectar vaginosis Examen odontolgico Grupo sanguneo y factor RH Hb Urocultivo Orina completa Glucemia Deteccin de diabetes gestacional Medida de altura uterina Control de tensin arterial Latidos cardacos fetales Ecografa Vacunacin antitetnica (doble adulto) Educacin para detectar sntomas de alarma Detectar embarazo mltiple Descartar presentacin pelviana Preparacin para la maternidad Examen mamario y preparacin para la lactancia Asesorar sobre mtodos anticonceptivos Evaluar capacidad pelviana y relacin feto-plvica Electrocardiograma y evaluacin prequirrgica
Modificado de Schwarcz et al, 1995.
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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Se publicarn: Trabajos de: - Investigacin clnica o experimental; - casustica; - actualizacin; Ateneos antomo clnicos y clnicos, etc. Los autores de los trabajos pueden ser profesionales de todas las ramas del Equipo de Salud de la Perinatologa, pertenecientes o no a este Hospital. Los artculos se distribuirn segn las siguientes secciones: 1. Editorial 2. Artculos originales 3. Artculo especial 4. Progresos en Perinatologa 5. Casustica 6. Estadsticas 7. Actualizacin 8. Guas y Recomendaciones 9. Anuncios 10. Cartas al Editor 11. Reglamento de Publicaciones 12. Indice Acumulativo
una copia en soporte magntico (disquete de alta densidad floppy disk) y otra en papel, aclarando el nombre del programa utilizando (Word, etc.). 4. Grabados: las tablas y figuras (dibujos y fotografas) irn numerados correlativamente y se realizarn en hojas por separado y debern llevar un ttulo. Los nmeros, smbolos y siglas sern claros y concisos. Las fotografas que se deseen publicar debern entregarse en papel, y en blanco y negro bien tomadas. Detrs de la fotografa deber el autor del trabajo, mediante una flecha, sealar la orientacin de la misma; con letras imprenta tambin deber agregar la leyenda que la acompae y, aparte, sealar el trabajo al que corresponde de la misma. Fotos color sobre papel se pueden publicar tambin pero con una merma en la definicin de los detalles: las fotos de observaciones microscpicas llevarn el nmero de la ampliacin efectuada. Dibujos y grficos: sobre papel con tinta negra. Casos especiales (electros, etc.) que dan grficos impresos en otros colores: en general no hay dificultades debido a que son relativamente sencillos de copiar qumicamente. Se aceptar un mximo de 7 figuras o cuadros y 3 fotos. 5. Autorizaciones: corresponde a los autores obtener los permisos de editoriales para reproducir grficos, tablas o textos y presentarlos por escrito a la Comisin de Redaccin, caso contrario el material no ser publicado. Formas de presentacin Los artculos se adaptarn en general a la siguiente secuencia: 1) Portada. Incluir: 1) ttulo del trabajo; 2) nombre(s) y apellido(s) del autor(es) en orden correlativo; 3) profesin y cargos de los autores; 4) nombre de la Institucin donde se ha efectuado el trabajo y la direccin del autor principal o de aqul a quien dirigirle la correspondencia; 5) fecha de realizacin del trabajo. 2) Resumen en castellano: no deber exceder de
I. Trabajos de Investigacin
Para su publicacin debern reunir las siguientes condiciones: 1. Ser indito, no admitiendo se publique al mismo tiempo en otro medio de difusin sin expresa autorizacin de esta Comisin de Redaccin. 2. Estar escrito en castellano. 3. Texto: no deber exceder de 10 hojas. Debern entregarse original y copia (legibles) escritos a mquina doble espacio sobre papel blanco tamao oficio o carta. Debe tenerse en cuenta que una o dos pginas como las descriptas ocuparan una pgina en la revista siempre que los renglones midan unos 16 cm de ancho (aproximadamente 65 renglones corresponden a una pgina de la revista). En el caso de que el original se haya escrito en un procesador de palabras se ruega enviar
250 palabras. Constar de las siguientes secciones: objetivos, material y mtodos, resultados y conclusiones. No usar abreviaturas. 3) Palabras claves: cinco (5) como mximo.
b. Nmero sin volumen

Tura I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.
c. Sin nmero ni volumen 4) Texto: las hojas debern estar numeradas y seguir la siguiente secuencia: a. Introduccin: planteo del problema, relacin con otros trabajos de la literatura sobre el mismo tema y objetivos. b. Material y mtodos. c. Resultados. d. Discusin. e. Conclusiones. f. Agradecimientos: cuando se lo considere necesario y en relacin a personas e instituciones. g. Bibliografa: deber contener nicamente las citas del texto e irn numeradas correlativamente de acuerdo con un orden aparicin en aqul. Emplee el estilo de los ejemplos que aparecen ms adelante, los cuales estn basados en el formato que la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los Estados Unidos usa en el Index Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas de conformidad con el estilo utilizado en dicha publicacin. Ejemplos: Artculo de revista a. Artculo de revista ordinario Enumere los primeros seis autores y aada la expresin et al.
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1;124(11):980-3. Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.
Libros y otras monografas a. Individuos como autores

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.
b. Directores (editores), compiladores como autores

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
c. Captulo de libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
d. Tesis doctoral
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization (tesis doctoral). St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.
Otros trabajos publicados a. Material audiovisual

HIV+/AIDS: the facts and the future (video-cassette). ST. Louis (MO): Mosby-Year Book: 1995.
Optativamente, si se utiliza la paginacin continua a lo largo de un volumen (como hacen muchas revistas mdicas, se pueden omitir el mes y el nmero).
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-3.
b. En prensa o en preparacin (forthcoming)

Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1996.
Material en soporte electrnico a. Artculo de revista en formato electrnico

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (publicacin peridica en lnea) 1995 Jan-Mar (citada 1996 Jun 5);1(1):(24 pantallas). Se consige en: URL: http:/ /www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Ms de seis autores:
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12.
b. Monografa en formato electrnico

CDI, clinical dermatology illustrated (monograReglamento de Publicaciones HMIRS 95
fa en CD-ROM). Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
del autor. Su extensin ptima ser de 3 pginas, incluyendo la bibliografa.
V. Cartas al editor II. Trabajos de casustica

Tendrn una extensin mxima de 3 hojas de texto escritas a mquina o doble espacio, con 4 ilustraciones (tablas o cuadros o fotos); el resumen en castellano no exceder las 50 palabras y la bibliografa no tendr ms de 10 citas. El texto comprender una leve introduccin, presentacin del caso o los casos y discusin o comentario. Siempre que se considere necesario, la revista publicar cartas relacionadas con artculos aparecidos en ella (comentarios, contribuciones, aclaraciones, objeciones). Su extensin no sobrepasar las 2 pginas, incluyendo 3 referencias bibliogrficas. Cuando corresponda, se entregar copia al autor principal del artculo implicado y su respuesta aparecer a continuacin de la carta del lector.
III. Trabajos de actualizacin bibliogrfica

Se trata de artculos en que, sobre la base de una exhaustiva revisin de la literatura reciente acerca de un tema, integrado con la experiencia del autor, se actualiza un aspecto trascendente de la Perinatologa. Incluir: introduccin, desarrollo, desarrollo del tema, resumen, comentario y bibliografa.
Aprobacin de trabajos
El Comit de Redaccin se reserva el derecho de no publicar trabajos que no se ajusten estrictamente a este Reglamento o que no posean el nivel de calidad mnimo exigible de acuerdo con la jerarqua de la publicacin. En estos casos, le sern devueltos al autor con las respectivas observaciones y recomendaciones.
Responsabilidad IV. Editoriales

Tratarn sobre temas fundamentales de la Perinatologa o comunicaciones de inters general. Podrn ser redactados por la Comisin de Redaccin o por personas de notoria experiencia, invitadas especialmente; en este ltimo caso llevarn la firma La responsabilidad por el contenido, opiniones vertidas y autora de los trabajos corresponden exclusivamente a el/los autores. La revista no se responsabiliza por la prdida de los originales durante su envo. Los originales no se devuelven y quedarn en el archivo de la revista.
Actualizado a junio de 2002
Hospital Materno Infantil Ramn Sard Comit de Docencia e Investigacin CURSOS DE POSTGRADO 2002
1. 2. 3. 4. 5. Nombre del Curso/Actividad Directores, Coordinadores. Destinatarios. Nmero de vacantes. Lugar de actividades. . 6. 7. 8. 9. Destinatarios. Horario. Duracin total en horas. Arancel.
MARZO 1. ATENEOS CENTRALES DEL HOSPITAL. 2. Coordinacin Comit de Docencia e Investigacin. 3. Todo el Equipo de Salud del Hospital. 4. 80. 5. Aula 3er. piso. 6. Mircoles por medio, desde el 27 de marzo. al 27 de noviembre inclusive. 7. 11 a 12,30 hs. 8. 9. ABRIL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ASPECTOS LEGALES EN PERINATOLOGA. Dr. Alberto Rey. Todo el Equipo de Salud. 50. Aula 3er. piso. Lunes , 8 al 29 de abril. 11 a 12 hs. 4 hs. MAYO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ACTUALIZACION DE TEMAS DE OBSTETRICIA. Dr. Eric Ulens y Dra. Elsa Andina(Dir.). Equipo de Salud de Obstetricia. 50. Aula 3er. piso. Jueves, del 2 de mayo al 19 de diciembre. 11,30 a 13 hs. 51 hs. $ a determinar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
JUNIO LACTANCIA MATERNA I. Dra. M. Waisman. Equipo de Salud. 40. Aula 3er. piso. Viernes del 7 de junio al 5 de julio. 10,30 a 13 hs. ms 3 hs. de prctica en terreno. 8. 18 hs. 9. $ 5. 1. INTRODUCCIN AL NEURODESARROLLO (Mtodo Bobath). 2. Dra. Iris Schapira y Lic. Lidia Muzaber. 3. Equipo de Salud. 4. 40. 5. Aula 3er. piso. 6. Martes del 11 al 25 de junio. 7. 11 a 12 hs. 8. 25 hs. 9. $ a determinar. JULIO 1. III CURSO INFORMATICA BIOMEDICA 2. Dra. Susana Der Parsehian (Directora), Dr. Carlos Rossi (Coordinador), Dra. Cristina Laterra (Secretaria). 3. Equipo de Salud. 4. 40. 5. Aula 3er. piso. 6. Lunes del 15 de julio al 9 de dicienbre. 7. 14 a 17 hs. 8. 135 hs. (Terico y prctico, presencial y virtual). 9. $ a determinar.
AGOSTO 1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES. Alto riesgo y prematurez. 2. Dr. V. Feld, Lic. G. Granovsky, Lic. M.Clavier, Lic. C. Camponero. 3. Equipo de Salud. 4. 50. 5. Aula 3er. piso. 6. Jueves del 1 al 29 de agosto. 7. 9,30 a 11,30 hs. 8. 12 hs. 9. $ a determinar. 1. 2. 3. 4. DERMATOLOGIA Dra. Paula Rausa, Dra. Isabel Penalba. Mdicos del rea perinatal y dermatlogos. 20.
5. 6. 7. 8. 9.
Aula 3er. piso. Viernes del 2 al 30 de agosto (excluyendo 23). 8,30 a 10,30 hs. 8 hs. $ a determinar. OCTUBRE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
LACTANCIA MATERNA II. Dra. M. Waisman. Equipo de Salud. 40. Aula 3er. piso. Lunes del 21 de octubre al 18 de noviembre. 10,30 a 13 hs. ms 3 hs. de prctica en terreno. 8. 18 hs. 9. $ 5.
Informes e inscripcin: Un mes antes de iniciarse el Curso, de 9 a 13 hs. en: Comit de Docencia e Investigacin Esteban de Luca 2151 (1246) Buenos Aires Tel.: 4943-3567 Fax: 4943-7779 E. mail: codeisarda@hotmail.com
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 93
Artculo original
GUIAS DE MANEJO. INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO

Dr. Eduardo Valenti
I. INTRODUCCIN
La induccin al parto (IP) es una intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas para producir el borramiento y la dilatacin del cuello uterino y terminar en el nacimiento. Las pacientes pasibles de induccin pueden tener membranas intactas o rotas pero no estn en trabajo de parto. Como cualquier intervencin mdica puede tener efectos indeseables. Est indicada cuando la madre o el nio lograrn un beneficio mayor que si el embarazo contina. Slo debera ser considerada si la va vaginal es la ms apropiada para el nacimiento. La IP es un procedimiento comn que se observa en alrededor del 20% de las mujeres embarazadas y es indicada por diferentes razones.
dad de situaciones clinicoobsttricas. Evaluar y comparar los diferentes mtodos de IP con relacin a los resultados maternos y fetales. Considerar el resultado de la ecuacin costo/ beneficio en la IP. Esta gua tom como base la realizada por el Real Colegio de Gineclogos y Obstetras de la Gran Bretaa y est dirigida a: Las mujeres embarazadas y sus familias. Los profesionales que tienen relacin con la atencin del trabajo de parto como los obstetras, las obsttricas y los mdicos generalistas. Los responsables de la planificacin de servicios de salud perinatal. Toda gua debe ser adecuada localmente con relacin a las necesidades y a los recursos disponibles en cada lugar. 1 Los contenidos estn referidos a trabajos cientficos que en su mayora comprenden inducciones al parto de fetos vivos con embarazos de ms de 36 semanas. Se consideraron embarazos no complicados (por ejemplo: ECP, RPM), condiciones que complican las gestaciones (diabetes, gemelar) y condiciones que ponen en riesgo la induccin (cesrea anterior).
II. OBJETIVOS
Las guas clnicas tienen como objetivo: Evaluar el rol de la IP con feto vivo en una varie-
Fuentes La literatura consultada fue: - The Cochrane Library. - The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (CPCG).2 - The electronic database, MEDLINE (CD Ovid version). - The electronic database EMBASE. - The Midwives Information and Resource Service (MIDIRS), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) and the British Nursing Index. - The Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE). - NHS Economic Evaluation Database (The Cochrane Library, Issue 1, 2001), MEDLINE January 1966 to November 2000 and EMBASE 1988 to November 2000. - Guas realizadas por otros grupos.
III. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

En todos los casos se usaron los ms altos niveles de evidencia cientfica. Para teraputica o tratamientos fueron tenidos en cuenta los metaanlisis de trabajos aleatorizados o trabajos aleatorizados. Para evaluaciones de pronstico se consideraron los estudios de cohorte. Se utiliz la siguiente tabla de evidencia:3 Ia: Evidencia obtenida de revisin sistemtica de metaanlisis de trabajos controlados aleatorizados.
Ib: Evidencia obtenida por al menos un trabajo controlado aleatorizado. IIa: Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin. IIb: Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseado casi experimental. III: Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados no experimentales como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos. IV: Evidencia obtenida de informes u opiniones de comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades respetadas. De esta manera se establecieron las recomendaciones clasificadas en las siguientes categoras: 4 A: evidencia Ia y Ib. B: evidencia IIa, IIb y III. C: evidencia IV. : experiencia previa de los autores y colaboradores.
Cuando la hiperestimulacin uterina provoca cambios en la FCF se denomina sndrome de hiperestimulacin (taquisistolia o hipersistolia con alteraciones de la FCF como deceleraciones, taquicardia o disminucin de la variabilidad).
Tabla 1: Score de Bishop modificado

Estado del cuello uterino Puntos 1 1-2 2-4
2 24 1-2
3 >4 <1
Dilatacin (cm) <1 Longitud en cm. >4 Altura relativa a EI en cm. -3 Consistencia Duro Posicin Posterior
EI: espinas isquiticas.
-2 -1/0 +1/+2 Reblandecido Blando Anterior -
IV. DEFINICIONES Y MEDICIN DE RESULTADOS Definiciones

Trabajo de parto (TDP): proceso mediante el cual las contracciones uterinas conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento. El trmino se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas o ms). Induccin al parto (IP): intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento. Comprende mujeres con bolsa ntegra y con bolsa rota pero sin TDP. El trmino tambin se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas). Madurador cervical: componente de la induccin empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y la dilatacin cuando se haya instalado el TDP. Conduccin del TDP: intervencin designada para acelerar el TDP. Embarazo cronolgicamente prolongado (ECP): aquellos embarazos que continan luego de 287 das (41 semanas) de la FUM. Cuello favorable: depende del score usado. Para el score de Bishop (Tabla 1) cuello favorable es un score >8. Hipercontractilidad uterina: cambios que provocan taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertona (contraccin que dura ms de 2 minutos) sin modificaciones de la FCF.
Medicin de los resultados

Se consideraron cinco resultados como los ms importantes: Parto vaginal que no se hizo en 24 horas. Hiperestimulacin uterina con alteraciones de la FCF. Cesrea. Morbilidad neonatal severa (encefalopata neonatal, discapacidad en la niez y convulsiones y asfixia neonatal) o muerte. Morbilidad materna severa (rotura uterina, ingreso en UTI, septicemia) o muerte.
Resultados maternos
Se miden los siguientes puntos finales para la efectividad: Cervix desfavorable que no se modifica en 12-24 horas. Uso de ocitocina (O). Duracin del TDP. Incidencia de TDP prolongado. Las complicaciones fueron medidas con la siguiente lista: Hiperestimulacin uterina sin alteraciones de la FCF. Rotura uterina. Uso de peridural. Parto instrumental. Lquido amnitico meconial (LAM). Nuseas maternas. Vmitos maternos.
Diarrea materna. Otros (fiebre). Hemorragia postparto. El parto vaginal no logrado en 24 horas es un buen parmetro para medir la eficacia de un mtodo de induccin. Pero no sirve, por ejemplo, para medir resultado del despegamiento de membranas. Hay falta de evidencia debido a la inconsistencia de los trabajos para considerar 24 horas como un fracaso. La hipercontractilidad uterina con o sin cambios en la FCF se considera un resultado adverso. La satisfaccin materna es evaluada muy raramente en los servicios y como consecuencia escasea en los trabajos.
de partos anteriores normales pueden ser controladas en la sala de internacin con la P intravaginal. Las pacientes con embarazos de riesgo (incluido PRCIU, cesrea anterior y multiparidad) deben ser inducidas en sala de preparto (recomendacin C).
Control de vitalidad fetal en la IP

La vitalidad fetal (VF) es uno de los parmetros a controlar en una IP. Antes de la IP deber asegurarse la buena vitalidad fetal (recomendacin C). La incidencia de hipercontractilidad con o sin alteraciones de la FCF es del 1% al 5% si se usa P intravaginal o intracervical (evidencia Ia). Luego de la colocacin de la P la paciente debe estar en cama por 30 minutos con control de FCF hasta que se compruebe bienestar fetal. En caso de usarse P vaginales el monitoreo de la FCF y de la contractilidad uterina deber repetirse una vez que se comiencen a registrar contracciones. Si no hay riesgo y el embarazo no es complicado el monitoreo debe ser continuo al principio pudiendo ser intermitente luego de asegurarse la normalidad inicial (evidencia III). Si se usa ocitocina (O) el monitoreo debe ser continuo y debe esperarse no menos de 6 horas luego de la ultima P. 8,10 Esto es por el efecto uterotnico potencial al combinar P con ocitocina (recomendacin C).
Resultados fetales
Se incluyen: Apgar menor de 7 a los 5 minutos. Admisin en UTI. Encefalopata neonatal. Discapacidad en la niez.
V. CUIDADOS DURANTE LA INDUCCIN AL PARTO Informacin y consentimiento informado

La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en forma escrita el procedimiento (recomendacin C). La informacin debe incluir las indicaciones de la induccin, la eleccin del mtodo a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias (recomendacin C).11 La IP tiene efectos adversos como todo procedimiento mdico. La IP tiene efectos adversos como todo procedimiento mdico. Tambin debe conocer toda la informacin basada en la evidencia. Deben figurar los motivos en caso de que la IP sea rechazada (recomendacin C).
Hipercontractilidad uterina
La frecuencia de contracciones no debera exceder las 3 o 4 en 10 minutos. 16 Si aparece hipercontractilidad uterina luego de administrarse P la remocin de la misma o de las partes pequeas de ella suele ser ms beneficioso que el lavado vaginal o cervical (evidencia III). Si se us O se debe reducir o interrumpir la infusin de inmediato y si no es suficiente debe administrarse uteroinhibidores (evidencia Ia). Generalmente en caso de hipercontractilidad y especialmente si hay alteraciones de la FCF se tiende a administrar oxgeno por mscara. El uso prolongado de mscara de oxgeno puede ser perjudicial y debe ser evitado. Por otra parte no hay evidencias de beneficio con uso breve de oxgeno por mscara en caso de compromiso fetal (recomendacin C). Si hay hipercontractilidad uterina con FCF sospechosa o anormal secundaria a O la misma debe ser reducida o discontinuada (recomendacin B). Si hay hipercontractilidad uterina con FCF sospechosa o anormal no secundaria a O la toclisis debe ser implementada (recomendacin A). Si se detecta compromiso fetal sospechado o comprobado (de acuerdo a la severidad de la anormalidad de la FCF y de los factores maternos) debe
Lugar de realizacin de la IP
En ausencia de factores de riesgo la prostaglandina (P) intravaginal puede ser colocada en la sala de internacin aunque debera facilitarse el control continuo de la FCF y de la actividad uterina (evidencia III).8 Si se usa ocitocina debe hacrselo en la sala de preparto y debe tener el control de una obsttrica exclusivamente para la paciente (evidencia III). 13-14-15 No hay evidencias para recomendar el uso de P intravaginales en pacientes ambulatorias. Las pacientes sin patologa y con antecedentes
realizarse el parto en menos de 30 minutos (recomendacin B).
Embarazos de alto riesgo

La IP de un embarazo de alto riesgo (incluyendo probable retardo del crecimiento intrauterino o PRCIU, cesrea anterior y multiparidad) no puede efectuarse en la sala de internacin y debe realizarse en sala de preparto o de dilatantes o de observaciones. A continuacin mencionaremos algunas especificaciones relacionadas con las patologas propiamente dichas. PRCIU (Probable retardo crecimiento intrauterino) 1) Riesgo asociado con el compromiso del crecimiento fetal: tienen alta probabilidad de muerte perinatal (5 veces ms). 17 Entran al TDP con alto grado de vulnerabilidad y tienen ms probabilidad de hacer acidosis porque (evidencia IIa): Hay mayor incidencia de insuficiencia uteroplacentaria. Las reservas metablicas estn disminuidas debido a desnutricin fetal o hipoxia preexistente. El cordn umbilical es fcil de comprimir debido a la reduccin del lquido amnitico (LA). 2) Reduccin del riesgo asociado con PRCIU: ningn estudio consider la IP en esta patologa. Por lo tanto no hay recomendaciones. Cesrea anterior 1) Riesgo asociado con cesrea anterior: la probabilidad de parto vaginal con una IP luego de una CA es igual a la probabilidad que tienen las pacientes que comienzan espontneamente el TDP o sea 75% (evidencia III). 18,21,22 La frecuencia de ruptura uterina es (evidencia III): 0,2% (0 - 0,6%) para ruptura sintomtica. 1,1% (0,1-2,1%) para dehiscencia asintomtica. 2) Reduccin del riesgo asociado con cesrea anterior: es dificultoso hacer recomendaciones debido a la variedad de la evidencia demostrada. Un anlisis de los riesgos de una IP y de los riesgos de una cesrea electiva debe ser hecho con la paciente, teniendo en cuenta sus expectativas y deseos. Las P vaginales parecen ser seguras. Si se usa O se debe ser cuidadoso con las dosis. Presentacin pelviana Los trabajos de pelviana no comunican separadamente las pacientes con IP. La mortalidad perinatal (MP) fue menor en las cesreas electivas que en los
partos vaginales (1,6% vs. 5,0%; RR= 0,33; IC 95%= 0,19 - 0,56, NNT= 29) pero no especifica diferencias entre inducidos y no inducidos, por lo tanto no se puede recomendar nada acerca de las inducciones en las pelvianas23-24 (evidencia Ib). Grandes multparas 1) Riesgo asociado con multiparidad: la IP en grandes multparas est asociada con aumento de la incidencia de TDP precipitado, ruptura uterina y hemorragia postparto25 (evidencia IIa). Grandes multparas con cuello desfavorable e IP tuvieron menos partos vaginales y ms cesreas (8,9% vs. 3%; OR= 3,2; IC 95%= 1,1- 9,25) comparadas con las que comenzaron espontneamente el TDP. Hubo tambin una muerte fetal y una ruptura uterina en ese grupo (evidencia IIa). 2) Reduccin del riesgo asociado con multiparidad: hay un solo trabajo que utiliza O con aumentos cada 15 o cada 45 minutos hasta un mximo de 32 mU/m y hasta 3 contracciones en 10 minutos. Los resultados mostraron poca diferencia en la forma de terminacin. Hubo 17 hipercontractilidades y 3 rupturas uterinas en el grupo de aumento de la O cada 15 minutos y 5 hipercontractilidades sin rupturas en el grupo de aumento de O cada 45 minutos (evidencia Ib). 26
Resumen
Hay informacin insuficiente para sealar los riesgos de la IP en pacientes con PRCIU. En cesrea anterior la IP no est contraindicada pero debe hacerse una consideracin cuidadosa de las condiciones maternas antes de iniciarla. Puede usarse P con o sin O y/o amniotoma. Hay mayor riesgo en el parto vaginal en la pelviana pero el riesgo de la IP no pudo ser medido. En grandes multparas la IP con O puede estar asociada con ruptura uterina.
Recomendaciones prcticas
En los casos mencionados anteriormente la IP debera comenzarse en la sala de preparto o de observaciones (recomendacin C).
VI. INDICACIONES DE LA IP
La IP est indicada cuando hay acuerdo en que la madre o el feto se beneficiarn ms con un resultado vaginal que con la continuacin del embarazo. 9 Una excepcin es la IP por razones sociales. Debera considerarse si se est seguro que la va del parto ms conveniente es la vaginal y debera tener consentimiento informado.
A continuacin se analizarn las siguientes indicaciones: ECP, diabetes, presentacin pelviana, embarazo mltiple, multiparidad, RPM, macrosoma, RCIU, cesrea anterior, pedido materno y antecedentes de TDP precipitado.
Las pacientes que rehusan a la IP debern ser seguidas con monitoreo y estimacin del volumen de LA dos veces por semana (recomendacin A).
Diabetes Embarazo cronolgicamente prolongado (ECP)

a. Riesgo asociado con ECP En pacientes sin patologa con embarazos normales la morbilidad y la mortalidad perinatal est aumentada a partir de las 42 semanas. 27 El riesgo de feto muerto aumenta de 1/3.000 a las 37 semanas a 3/3.000 a las 42 semanas y a 6/3.000 a las 43 semanas. Un aumento similar se registra en la mortalidad neonatal (evidencia IIa). 28-32 b. Reduccin del riesgo en ECP Ecografa temprana: reduce la cantidad de inducciones por ECP (1,9% vs. 2,8%; RR= 0,69; IC 95%= 0,58 - 0,82; NNT= 111).33-34 (evidencia Ia). Ofrecer IP a las 41 semanas: la frecuencia de cesreas disminuy comparada con manejo expectante (19,6% vs. 21,7%; RR= 0,90; 95% CI= 0,81 0,99; NNT 47). No hay relacin con parto instrumental, uso de peridural o alteraciones de la FCF. Hay menos LAM (20.0% vs. 25,3%; RR= 0,78; 95% CI= 0,72 0,86; NNT 19) (evidencia Ia). Datos de una cohorte revelaron que a las 40 semanas el 58% de los partos se haban hecho, a las 41 el 74% y a las 42 el 82% (evidencia IIa). c. Consideraciones econmicas Los trabajos que analizan lo econmico muestran que el manejo expectante es ms caro que la induccin con P o que no hay diferencias. 35-36 Por lo tanto el estudio debera hacerse en cada lugar por los diferentes costos. d. Resumen La ecografa temprana reduce la cantidad de IP por ECP. Ofrecer la IP de rutina a las 41 semanas reduce la MP sin aumentar la frecuencia de cesreas. La identificacin del alto riesgo en embarazos de ms de 42 semanas es dificultosa e incierta. e. Recomendaciones prcticas Se debera indicar una ecografa a toda paciente antes de las 20 semanas (recomendacin A). A pacientes con embarazos normales se le debera ofrecer una IP a las 41 semanas (recomendacin A). a. Riesgo asociado con diabetes La diabetes (D) complica el 2,6% de los embarazos. Est comprobado que en mujeres con D preexistente en el tercer trimestre se observa 38-41 (evidencia IIa): Alta MP con alta MFT (mortalidad fetal tarda). Algunos trabajos consideran que la MP en D es 4 a 5 veces mayor que la poblacin normal. Aumento de incidencia de patologas que provocan nacimientos antes del termino (por ejemplo: preeclampsia). Aumento potencial de trauma al nacimiento asociado con macrosoma. Mayor incidencia de parlisis braquial por DH. Una cohorte mostr que los pesos de los RN fueron 1,3 desvos estndar ms grandes que los de madres sin D. Es usual la IP de D insulinodependiente antes de la semana 40. Los trabajos recomiendan que las diabticas bien controladas con embarazos sin patologa pueden tener su parto a las 39-40 semanas (evidencia IV). 42 b. Reduccin del riesgo en D La IP se propone para mejorar los resultados maternos y neonatales. Los beneficios potenciales de la IP antes del trmino deben compararse con el riesgo de complicaciones pulmonares en el RN. En una publicacin con IP a las 38 semanas comparadas con manejo expectante no hubo diferencias en frecuencia de cesreas (25% vs. 31%; RR= 0,81; 95% CI= 0,52 1,26) y el riesgo de macrosoma fue menor en las IP (15% vs. 27%; RR= 0,56; 95% CI= 0,32 0,98; NNT 8). No hubo evidencia suficiente para analizar la MP. 43-44 No vale para D tipo I (evidencia Ia). c. Resumen La IP a trmino en diabticas se asocia a disminucin de la macrosoma. IP de rutina no parece aumentar el riesgo de cesrea ni la morbilidad neonatal. d. Recomendaciones prcticas A las paciente con D se les debera ofrecer una IP antes de su FPP (recomendacin C).
Embarazo mltiple
Solo se consideran embarazos dobles porque no hay evidencias para nmero mayor de fetos. a. Riesgo asociado con embarazo mltiple (EM) El 70% de los EM finalizan entre la 35 y 37 semanas. Una importante cantidad termina antes por complicaciones relacionadas con la corionicidad o con RCIU o por pedido materno por incomodidad (evidencia IIa). 45 El riesgo de muerte perinatal est aumentado en embarazos mltiples con relacin a nicos si nacen a las 40 semanas (1,8% vs. 0,16%) (evidencia IIa). El porcentaje de muertes perinatales en gemelares entre las 37 y 39 semanas fue de 1,1 a 1,2%, a las 40 semanas fue de 1,8%, a las 41 semanas 2,2% y a las 42 o ms 3,7% (evidencia IIa). b. Reduccin del riesgo en D Un estudio de IP con P a las 37 semanas vs. manejo expectante no mostr ninguna diferencia en frecuencia de cesreas (32% vs. 18%), peso al nacer, Apgar <7 al 5 minuto y hemorragia postparto (evidencia Ib). 46 Hubo aumento en LAM en manejo expectante probablemente relacionado con la edad gestacional (evidencia Ib). c. Resumen La MP en EM est aumentada en comparacin con embarazos nicos. No hay evidencia suficiente para indicar una IP en EM sin patologas.
materna y fetal debida al tiempo transcurrido de la RPM (evidencia IIa). b. Reduccin del riesgo en RPM Se compararon conductas de IP con P u O con conductas de no intervencin. La frecuencia de cesreas fue similar. La infeccin materna disminuy en el grupo de IP (evidencia Ia). La IP redujo la incidencia de corioamnionitis tanto con O (4,5% vs. 7,2%; RR= 0,63; 95% CI= 0,51 0,99; NNT 37) como con P (6,5% vs. 8,2%; RR= 0,78; 95% CI= 0,63 0,98; NNT 56) (evidencia Ia). Las infecciones neonatales disminuyeron con la IP con O (1,3% vs, 2,4%; RR= 0,65; 95% CI= 0,45 0,95; NNT 90) (evidencia Ia). No hubo diferencias entre las pacientes que tuvieron cultivos vaginales y quienes no los tuvieron 61-63 (evidencia Ia). c. Resumen No hay mayor frecuencia de cesreas en las pacientes con IP por RPM comparadas con las que tuvieron manejo expectante. La IP se asocia a una reduccin en las secuelas infecciosas para la madre y el nio. d. Recomendaciones prcticas A las pacientes con RPM de trmino (ms de 37 semanas) se les debe ofrecer la IP inmediata y el manejo expectante (recomendacin A). El manejo expectante no debe exceder las 96 horas desde la RPM (recomendacin A).
Sospecha de macrosoma fetal (MF)

a. Riesgo asociado con MF La IP en la sospecha de MF evitara la cesrea o el parto vaginal instrumental. Para ello el tamao fetal debe ser estimado con seguridad y, hoy por hoy, todos los mtodos usados para ello son pobremente predictivos. 64 b. Reduccin del riesgo en MF Se contempl el manejo expectante y la IP en fetos con peso estimado de ms de 4.000 g en mujeres no diabticas. No hubo diferencias ni en parto instrumental ni en cesreas ni en mortalidad perinatal ni en morbilidad perinatal aunque hubo 2 daos del plexo braquial y 4 fracturas en el grupo de conducta expectante (evidencia Ib). 65 c. Resumen La evidencia no es concluyente en que una IP con sospecha de MF en pacientes no diabticas reduzca la morbilidad materna o neonatal.
Rotura de membranas (RPM)

a. Riesgo asociado con RPM La RPM sin TDP ocurre entre el 6 y el 19% de los embarazos de trmino. Los riesgos de esta patologa se asocian con infeccin materna y neonatal, prolapso de cordn y sufrimiento fetal (SF) pudiendo ocasionar una cesrea o un score de Apgar bajo al 5 minuto.47-59 Los datos epidemiolgicos muestran que (evidencia IIa): 60 86% desencadenan el TDP entre las 12 y 23 horas posteriores. 91% desencadenan el TDP entre las 24 y 47 horas posteriores. 94% desencadenan el TDP entre las 48 y 95 horas posteriores. 6% de las mujeres no desencadenarn TDP luego 96 horas de RPM. La IP podra reducir los riesgos de infeccin
Solicitud materna antes de las 41 semanas

a. Razones por las que la paciente solicita la IP Al ofrecimiento de la IP el 50% de las mujeres acept. Sus motivos fueron seguridad y acortamiento del embarazo (evidencia III). 66 Las pacientes que la solicitan la IP son aquellas que (evidencia III): Tuvieron problems en este embarazo. Tuvieron complicaciones en embarazos anteriores. Tienen problems con sus menstruaciones. Son muy ansiosas con sus TDP. b. Riesgo asociado con IP por solicitud materna Es el mismo que el que tiene la poblacin general si la madre es sana y el embarazo es no complicado. El riesgo est aumentado cuando la IP es antes del trmino por el sndrome de dificultad respiratoria del RN. c. Consideraciones econmicas La IP por motivos psicolgicos o sociales debera tener implicancia en los recursos pero no hay trabajos publicados sobre ello. El estudio de costos debera incluir medicacin, aparatologa y personal utilizado. Adems hay que considerar los costos indirectos por aumento de la posibilidad de cesrea. Esto debera compararse con los beneficios pero no hay evaluaciones econmicas al respecto. d. Resumen No hay suficiente evidencia que permita evaluar los riesgos y los beneficios de la IP solicitada por la madre. e. Recomendaciones prcticas Cuando los recursos lo permiten deberan contemplarse motivos sociales o psicolgicos en mujeres con cuello favorable (recomendacin a).
c. Resumen No hay evidencias para establecer conclusiones.
VII. METODOS DE INDUCCIN AL PARTO Introduccin

La IP est indicada cuando hay acuerdo en que la madre o el feto se beneficiarn ms con un resultado vaginal favorable que si el embarazo contina.9 Debera considerarse si hay convencimiento de que la va del parto es la vaginal. La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en forma escrita el procedimiento. El mismo debe incluir las indicaciones de la induccin, la eleccin del mtodo a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias. Deben figurar los motivos si la IP es rechazada.
Despegamiento de membranas
a. Resultados La maniobra de Hamilton o despegamiento de membranas aument la probabilidad de 68-69 (evidencia Ia): TDP espontneo en 48 horas (63,8% vs. 83,0%; RR= 0,77; 95% CI= 0,70 0,84; NNT 5). Nacimiento en una semana (48,0% vs. 66,0%; RR= 0,73; 95% CI= 0,66 0,80; NNT 5). Efectuada como conducta general entre 38 y 40 semanas disminuy la frecuencia de ECP: Ms de 42 semanas (3,4% vs. 12,9%; RR= 0,27; 95% CI= 0,15 0,49; NNT 11). Ms de 41 semanas (18,6% vs. 29,87%; RR= 0,62; 95% CI= 0,49 0,79; NNT 8). Redujo la utilizacin de otros mtodos de induccin en un 15%. No se asoci a infeccin materna o fiebre (4,4% vs. 4,5%; RR= 0,97; 95% CI= 0,60 1,57) ni a infeccin neonatal (1,4% vs. 1,3%; RR= 0,92; 95% CI= 0,30 2,82). No hubo efectos adversos en la madre excepto molestias durante el procedimiento. Todos los trabajos deben ser interpretados con precaucin (evidencia Ia). b. Resumen El despegamiento de membranas: Reduce el tiempo hasta el parto. Reduce la incidencia de ECP. Reduce la necesidad de otros mtodos de IP. Se asocia con aumento de molestias en la madre. c. Recomendaciones prcticas Antes de una IP debera ofrecerse un despegaGuas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 81
Antecedente de trabajo de parto precipitado (ATDPP)

a. Riesgo asociado con ATDPP Se considera TDP precipitado al TDP que dura menos de 2 horas sin usar medicacin. 67 Son el 2,1% de los partos. No tiene un riesgo determinado. La IP evitara a estas mujeres tener su nacimiento fuera del lugar adecuado o deseado (evidencia IIa). b. Reduccin del riesgo en ATDPP No hay estudios que examinen la reduccin del riesgo asociado a un TDP precipitado.
miento de membranas. Es necesario informar a la madre que el despegamiento no se asocia a aumento de infeccin materna o neonatal y que puede ocasionar molestias durante el procedimiento y a veces sangrado (recomendacin A).
- sin diferencias en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo - el uso de analgesia peridural no fue reportado. Si el cuello era desfavorable la P mostraba (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - sin diferencias en la frecuencia de cesreas - sin diferencias en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas - el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo y el uso de analgesia peridural no fueron reportados. Con bolsa rota la P se asocia a (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - sin diferencias en la frecuencia de cesreas - sin diferencias en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas - sin diferencias en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo - reduccin en el uso de analgesia peridural. d. Estado del cuello Se considera cuello desfavorable si el score es menor de 6 por Bishop. Con cuello desfavorable la P se asocia con (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - reduccin en la frecuencia de cesreas - reduccin del cuello sin modificaciones en 24-48 horas - sin diferencia en el uso de analgesia peridural - sin diferencia en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo. Con cuello favorable la P se asocia con (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - sin diferencia en la frecuencia de cesreas - sin diferencia del cuello sin modificaciones en 24-48 horas - sin diferencia en el uso de analgesia peridural - reduccin en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo. e. Consideraciones econmicas Si bien el costo de la P es mayor que el de la O el ahorro de menor cantidad de cesreas menor incidencia de hemorragia, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos lo balancea.72 f. Resumen La P mejora el xito de parto vaginal, baja la frecuencia de cesreas, baja el uso de peridural y
Comparacin entre Ocitocinas (O) y Prostaglandinas (P) para la IP

a. Todas las mujeres Comparando O (sola o con amniotoma) con P (vaginal o intracervical) se encontr que la P daba (evidencia Ia): 70-71 Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reduccin en la frecuencia de cesreas. Reduccin en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas. Reduccin en el uso de analgesia peridural. Aumento en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo. b. Evaluando el efecto de la paridad En nulparas la P se asocia a (evidencia Ia): Aumento del parto vaginal en 24 horas. Aumento en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo. Sin diferencia en la frecuencia de cesreas. Sin diferencia en el uso de analgesia peridural. El nmero de pacientes con cuello sin modificaciones en 24-48 horas no fue reportado. En multparas la P se asocia a (evidencia Ia): Aumento del parto vaginal en 24 horas. Sin diferencia en la frecuencia de cesreas. Sin diferencia en el uso de analgesia peridural. El nmero de pacientes con cuello sin modificaciones en 24-48 horas y el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo no fue reportado. c. Evaluando el estado de las membranas Con bolsa ntegra la P se asocia a (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - reduccin en la frecuencia de cesreas - reduccin en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas - no hubo reduccin en el uso de analgesia peridural - aumento en el nmero de mujeres satisfechas con el mtodo. Si el cuello era favorable la P mostraba (evidencia Ia): - aumento del parto vaginal en 24 horas - reduccin en la frecuencia de cesreas - reduccin en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas
mejora la satisfaccin materna. Estos efectos son menos marcados con bolsa rota. No se pudo evaluar las diferencias por paridad y estado del cuello. g. Recomendaciones prcticas Las P deberan ser usadas con preferencia a la O en pacientes nulparas o multparas con bolsa integra independientemente del estado del cuello. Si hay bolsa rota en pacientes nulparas o multparas tanto la P como la O son igualmente efectivas independientemente del estado del cuello (recomendacin A).
las recomendaciones de los fabricantes que incluyen (recomendacin C): 75 P tabletas de 3 mg cada 6-8 horas. Dosis mxima 6 mg. P en gel: 2 mg para nulparas con cuello desfavorable (score de Bishop <6) y 1 mg para todas las dems condiciones. Una segunda dosis de 1-2 mg puede administrarse luego de 6 horas. La dosis mxima es de 4 mg en el primer caso y 3 mg para el segundo. c. Momento de la administracin Aparentemente no hay diferencias que sea durante la maana o durante la noche (evidencia Ib). d. IP fallida No se conoce cul es el intervalo entre dos series de prostaglandinas. A manera de consejo si el cuello es favorable se puede seguir con O y amniotoma pero si es desfavorable la decisin debe consensuarse con la paciente (evidencia IV). e. Consideraciones econmicas En general el costo de las tabletas vaginales es de la mitad comparado con el gel vaginal. El costo de O por usar tabletas en lugar de gel es despreciable. El costo de O es el de horas extras del personal ms el del material (que en este caso es cero) ms el de la droga. f. Resumen Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel. Son ms baratas. Ambas presentaciones son ms efectivas que los pesarios y que los preparados de liberacin prolongada. En ausencia de publicaciones referentes a dosis y forma de administracin se recomienda seguir el prospecto del laboratorio. g. Recomendaciones prcticas Dado que son equivalentes para IP se prefieren las tabletas vaginales (recomendacin A).
Comparacin entre Prostaglandinas (P) intracervical e intravaginal

No hubo diferencias en los resultados entre las dos aplicaciones cuando fueron comparadas (evidencia Ia).73 a. Resumen No hubo diferencias entre las P intracervicales y las P intravaginales. b. Recomendaciones prcticas Son preferibles las P intravaginales sobre las intracervicales porque son igualmente efectivas y la va intravaginal es menos invasiva (recomendacin A).
Comparacin de diferentes preparados de Prostaglandinas (P) vaginal

a. Mtodo de administracin 74 gel vs. tabletas (evidencia Ia) - sin diferencia en cesreas - con gel se us menos O - sin diferencia en hipercontractilidad uterina - sin diferencia en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas gel vs. supositorio o pesario (evidencia Ia) - sin diferencia en cesreas - sin diferencia en hipercontractilidad uterina - sin alteraciones de la FCF - con gel reduccin en hipercontractilidad uterina con alteraciones de FCF tabletas vs. pesario o supositorio (evidencia Ia) - sin diferencia en cesreas - con tabletas aumento del parto instrumental liberacin lenta vs. otros (evidencia Ia) - sin diferencia en cesreas - sin diferencia en hipercontractilidad uterina - con liberacin lenta se us menos O. b. Dosis En ausencia de evidencia clnica se deben seguir
Diferentes regmenes de ocitocina

a. Mtodo de administracin Los pocos trabajos cientficos existentes no han establecido que el uso de O sola en pacientes con bolsa ntegra deba ser seguida de amniotoma. Pero como cuando se combina con P es mejor hacer la amniotoma esto sera evidencia indirecta que es mejor hacerla (evidencia Ia). 70-71 b. Forma y dosis de administracin En las publicaciones hay diferentes esquems de comienzo con relacin a la dosis. 86-88 La dosis
mxima en general es graduada segn las contracciones y la presin intrauterina. Cuando se compararon los esquems con bajas dosis de O (comienzo con dosis baja, aumento lento y dosis mxima baja) con esquems de altas dosis se concluy (evidencia Ib): Baja dosis no se asoci con aumento de cesreas. El aumento de dosis antes de los 30 minutos se asoci con aumento en la hipercontractilidad uterina. Baja dosis no se asoci con prolongacin del TDP. Altas dosis se asociaron a TDP precipitado. Por ello se recomiendan esquemas de dosis baja como figura en la Tabla 2 (evidencia III). La dosis mxima por licencia es 20 mU/m. Hay quienes usaron hasta 32 mU/m. Muchos lograron buena contractilidad con 12 mU/m (evidencia Ib). Cuando se llega a buena contractilidad la dosis puede ser reducida. Los fabricantes recomiendan interrumpir la IP cuando se consumen 5 UI pudindose recomenzar al da siguiente. Se prefiere la bomba de infusin (evidencia IV).
la administracin de P. Es conveniente realizar la amniotoma antes de comenzar la infusin de O. Se debe comenzar con 1-2 mU/m y aumentar cada 30 minutos o ms. Debe usarse la dosis mnima posible logrando 3 a 4 contracciones cada 10 minutos. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU por minuto. La dosis mxima es de 20 mU/m no pudiendo excederse de 32 mU/m. Debe preferirse la bomba de infusin continua o jeringa con vlvula de no retorno y preferirse la dosis al volumen de liquido administrado. Debera utilizarse siempre una dilucin estndar: 30 UI en 500 ml de solucin fisiolgica entonces 1 ml/h= 1 mU/m 10 UI en 500 ml de solucin fisiolgica entonces 3 ml/h= 1 mU/m
Otros mtodos de IP
Fueron examinados 23 mtodos de IP pero muchos no son utilizados comnmente. Hay poca evidencia con respecto a muchos de ellos. Se consideraron (evidencia Ia): Mtodos mecnicos89 P extraamniticas90 P intravenosa91 P oral92 Mifepristone93 Estrgenos con y sin amniotoma 94 Corticoides 95 Relaxina96 Hialuronidasa97 Haremos algunas aclaraciones sobre unos pocos. Remitirse para ms informacin a la Cochrane Library. a. Ingestin o enema de aceite de castor (evidencia Ia) No hubo evidencia de efectividad. Ocasion nuseas en quienes lo ingirieron. 98 b. Estimulacin del pezn (evidencia Ia) Cuando se compara con ninguna intervencin la frecuencia de cesreas 99 y de LAM fue similar habiendo menos hemorragia postparto en el grupo de estimulacin (0,7% vs. 6%; RR= 0,16; 95% CI= 0,03-0,87). c. Relaciones sexuales (evidencia Ia) No hubo beneficios en las mujeres que tuvieron contacto con el semen durante la relacin sexual comparadas con las mujeres que no tuvieron.
Tabla 2: Progresin de la dosis de ocitocina segn dilucin

Tiempo mU/min ml/h (30 UI/500 ml) 1 2 4 8 12 16 20 24 28 32 ml/h (10UI/500 ml) 3 6 12 24 36 48 60 72 84 96
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

1 ml = 20 gotas
1 2 4 8 12 16 20 24 28 32
c. Resumen Es apropiado un esquema de lento incremento y baja dosis mxima. Se recomienda acompaar con amniotoma. d. Recomendaciones prcticas (recomendacin C) La O no debera comenzarse antes de 6 horas de
En ambos grupos se prohibi la estimulacin del pezn. 100 d. Acupuntura y mtodos homeopticos (evidencia Ia) No han sido investigadas estas disciplinas.101-102
e. Consideraciones econmicas M es mucho ms barato que las P vaginales e intracervicales. Por los probables riesgos no suficientemente estudiados no se puede tratar la relacin costo beneficio. f. Resumen El M parece ser ms efectivo en la IP que las P y que la O. Es ms barato que los preparados sugeridos de P. La seguridad del uso vaginal no es clara. Se necesitan estudios clnicos aleatorizados que investiguen la seguridad del uso vaginal y oral con bajas dosis.
Misoprostol (M) oral o vaginal

a. Hasta ahora Ha sido ampliamente investigado el uso de M en IP tanto oral como vaginal. Parece ser ms efectivo que las P vaginales y que la O en IP103-104 con bolsa rota (evidencia Ia) (espontnea o artificial). Hay aspectos de la seguridad que no han sido evaluados y su uso en obstetricia no ha sido autorizado excepto para investigaciones clnicas aleatorizadas (evidencia Ia). b. M comparado con otros agentes de IP (evidencia Ia) Cuando fue comparado con P (intracervical o vaginal) o con O: La frecuencia de cesreas fue menor comparado con O sola. La frecuencia de parto vaginal en 24 horas fue mayor con M. El cuello sin modificaciones en 24-48 horas fue menos probable con M. Aument la hipercontractilidad uterina con alteraciones de la FCF con M comparado con P intracervical. Aument la hipercontractilidad uterina sin alteraciones de la FCF con M comparado con cualquiera. c. Mtodo de administracin del M El M oral se us en regmenes de 50 microgramos cada 4 horas a 200 microgramos cada 6 horas. Parece ser menos efectivo que el vaginal aunque la frecuencia de cesreas fue igual con ambas forms (evidencia Ia). Con M oral hubo menos hipercontractilidad sin alteraciones de FCF, igual hipercontractilidad con alteraciones de FCF y ms LAM (evidencia Ia). d. Seguridad No ha sido completamente evaluada. Con M hay ms hipercontractilidad uterina que no se asocia a aumento de partos operatorios (evidencia Ia). Todava no es claro si los efectos adversos son causados por el M o son debidos al azar. 105 Los comprimidos de M son de 200 mcg y para usar 25 o 50 mcg se debe fraccionar en forma casera sin poder garantizar la aplicacin de esas dosis (evidencia Ia). 106-108
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Artculo original
TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL. GUIAS DE PRACTICAS Y PROCEDIMIENTOS

Dra. Elsa Andina
I. INTRODUCCIN
La mayora de las mujeres y sus familias esperan con ansiedad el momento del parto. En una mujer el nacimiento de su beb conlleva una cantidad de emociones y sentimientos que tienen su origen en su propia historia. Cada madre vive el nacimiento de cada uno de sus hijos de manera distinta, segn sus experiencias previas y presentes, y el recuerdo de ese acontecimiento la acompaar por el resto de su vida. En este momento tan particular y trascendente, la participacin del equipo de salud debe aportar no slo solidez profesional sino tambin calidez humana.
Tener la capacidad de estar permanentemente atentos y listos para actuar ante la menor alteracin del desarrollo normal del trabajo de parto o del nacimiento, comprendiendo que la prioridad es acompaar serenamente el desarrollo de un proceso natural es, probablemente el aprendizaje ms difcil. Quienes asistan a una embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados para intervenir oportuna, efectiva y rpidamente pero tambin deben ser conscientes de que no deben interferir en este transcurrir de un fenmeno humano cuando no es necesario, respetando la dignidad y la intimidad de la mujer.
Niveles de evidencia (NE)

(RCOG) Royal College Obstetric and Gynecologic I.a. Meta-anlisis de estudios clnicos controlados aleatorizados. Ib. Al menos un estudio clnico controlado aleatorizado. II.a. Al menos un buen estudio controlado no aleatorizado. IIb. Al menos un buen estudio casi experimental. III. Estudios descriptivos no experimentales. IV. Reportes de comisiones de expertos o informes clnicos de autoridades con experiencia.
II. ATENCIN DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

1. Postura institucional Asumir la necesidad de un profundo compromiso con la madre y con el nio en lo emocional y en lo profesional. Considerar los aspectos intelectuales, culturales, educacionales, familiares, y sociales de la mujer, respetando su privacidad, dignidad y confidencialidad.
Grados de recomendacin
(RCOG) a. Nivel de evidencia Ia o Ib. (Hay evidencia para respaldar la recomendacin). b. Nivel de evidencia IIa o IIb o III. (Hay pobre evidencia para respaldar la recomendacin). c. Nivel de evidencia IV. (Hay evidencia insuficiente para respaldar la recomendacin).
2. Objetivos de la gua Recomendar la utilizacin de prcticas que han demostrado ser beneficiosas. Sugerir la utilizacin de prcticas que podran ser beneficiosas. Advertir sobre prcticas cuyos resultados son dudosos o potencialmente dainos. Alertar sobre prcticas que han demostrado ser perjudiciales.
Trabajo de parto y parto normal. Guas de prcticas y procedimientos Andina 63
3. Objetivos de la atencin materno-fetal durante el trabajo de parto y parto Proteger la vida de la madre y el recin nacido. Detectar y tratar las complicaciones y actuar en forma oportuna y eficaz. Apoyar y acompaar a la madre, su pareja y su familia en el proceso del nacimiento del nio. 4. Atencin durante el trabajo de parto y parto El personal a cargo de la atencin de
Es necesario asumir la necesidad de un profundo compromiso con la madre y con el nio en lo emocional y en lo profesional.
la parturienta debe: Respetar y cumplir con la postura nstitucional en cuanto a su compromiso con la madre y el nio en todos los aspectos mencionados. Contar con los conocimientos y habilidades necesarios para: - Atender a la mujer durante el trabajo de parto, parto y postparto diagnosticando y proporcionando el manejo adecuado del mismo. - Reconocer las complicaciones y actuar rpidamente en consecuencia. Reconocer sus limitaciones a fin de
Actividades prioritarias en el cuidado perinatal

1. La atencin del embarazo normal y el nacimiento debera ser desmedicalizado. 1. La atencin debera estar basada en el uso de tecnologa apropiada .
2. El cuidado esencial debiera ser provisto con el mnimo de intervenciones y el menor uso de tecnologa necesarios.
2. Definido como un grupo de acciones que incluyen procedimientos, tcnicas, equipamientos y otras herramientas aplicadas para resolver un problema especfico. Evitar el sobreuso de tecnologa cuando procedimientos simples pueden ser de mayor costo-efectividad.
3. El cuidado debera estar basado en la evidencia.
3. Apoyado en las mejores investigaciones disponibles.
4. La asistencia debera ser regionalizada.
4. Basado en un sistema eficiente de referencia y contrarreferencia desde centros de atencin primaria a niveles terciarios de atencin.
5. El cuidado debera ser multidisciplinario.
5. Obstetras, neonatlogos, enfermeras, psiclogos y asistentes sociales.
6. La asistencia debera ser holstica.
6. Debiera considerar los aspectos intelectuales, emocionales, culturales y las necesidades de la mujer y sus nios y no slo los aspectos biolgicos.
7. El cuidado debera estar centrado en la familia.
7. Debieran integrarse las necesidades de la mujer y su hijo con las de su pareja y su familia.
Prioridades en el cuidado perinatal. Chalmers. Birth 2001; 28(2);79-83.
acudir a un nivel superior de atencin si se requirieran intervenciones fuera de su competencia.
III. CONTROL PRENATAL
En las consultas prenatales, es importante consultar a la embarazada acerca de quin es la persona que quisiera que la acompae durante el trabajo de parto y parto. La persona elegida (pareja, familiar, amiga, etc.) concurrir con ella al curso de preparacin para la maternidad y actuar como sostn afectivo y emocional durante el proceso del trabajo de parto y nacimiento. Del mismo modo, se evitar el trato asimtrico por parte del personal de la Institucin con el tuteo o denominaciones que no corresponden o que puedan ser interpretadas como irrespetuosas. Se informar a las pacientes durante el control prenatal de aquellas circunstancias anormales que ameritan una consulta con el mdico: a) prdida de lquido o sangre por genitales; b) contracciones uterinas regulares; c) dolor abdominal o pelviano diferente al de las contracciones preparatorias de trabajo de parto (punzante, que no cede, intenso, etc.); d) Disminucin de los movimientos fetales; e) sensacin de malestar general; f) fiebre, etc.
Hay que considerar los aspectos intelectuales, culturales, educacionales, familiares, y sociales de la mujer, respetando su privacidad, dignidad y confidencialidad.
liza cuando el feto es expulsado. Tercer perodo: Comienza cuando se produce la expulsin fetal hasta la salida de la placenta (alumbramiento). 2. Reconocimiento del verdadero trabajo de parto Ensear a la embarazada a reconocer los signos de un verdadero trabajo de parto reduce el nmero de consultas a guardia por falsos trabajos de parto (NE I).1
La educacin especfica antenatal reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto. Lauzon L, Hodnett. Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002. Diferencia de medias: -0,29 (IC 95%= 0,47-0,11).
3. Condiciones de admisin en rea de trabajo de parto y parto Contracciones 2-4 en 10 minutos con dolor abdominal y en hipogastrio (muchas veces precedida por la prdida de tapn mucoso) acompaada por cambios cervicales (acortamiento, reblandecimiento (70%-80% y dilatacin 3-4 cm). Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estn en la fase activa de trabajo de parto, no sean admitidas en el rea de control de trabajo de parto para evitar intervenciones innecesarias. Sin embargo, cuando hay dudas respecto a si la paciente est iniciando o no su trabajo de parto, es conveniente que no sea enviada a su casa sino que permanezca en un rea donde su evolucin y el bienestar fetal puedan ser controlados. En este caso, la paciente debe ser reevaluada (en lo posible por el mismo profesional) a las dos horas, para establecer si hubo modificaciones en el borramiento y dilatacin del cuello uterino. En tanto, es conveniente que deambule e ingiera lquidos y alimentos en forma moderada. Al ingreso se debe consignar cuidadosamente en la hoja de internacin los antecedentes personales, obsttricos prenatales y datos de estudios ecogrficos y de laboratorio realizados, con la fecha de su realizacin, as como el estado integral de la paciente en el momento de la internacin. Si no tuviere
IV. TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL

1. Definicin El trabajo de parto se divide en: Fase 1 o latente: Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto. Fase 2 o activa: Se compone de 3 perodos: Primer perodo: Se inicia cuando comienza el trabajo de parto. Las contracciones uterinas tienen la intensidad, frecuencia y duracin suficiente como para producir el borramiento y dilatacin del cuello uterino hasta su dilatacin completa. Segundo perodo: Se inicia cuando el cuello uterino alcanz la dilatacin completa y fina-
control prenatal se realizar un monitoreo fetal y una ecografa obsttrica para detectar una eventual discordancia con la edad gestacional por fecha de ltima menstruacin referida por la paciente, volumen de lquido amnitico y presencia o no de movimientos fetales. Se realizar un laboratorio mnimo de grupo y factor RH, Hcto, Hb, glucemia, proteinuria por tira y HIV rpido, y un electrocardiograma, completndose los estudios una vez que pase a la sala de internacin. Se realizar inmunizacin antitetnica si no la hubiera recibido. Se dejar constancia de la presencia o no de rotura de membranas, prdida de lquido (y sus caractersticas) o sangre, actividad fetal, antecedentes de alergia, uso de medicamentos y tiempo desde la ltima ingesta. 3.1. Examen fsico Temperatura, pulso, presin sangunea, examen clnico general, palpacin abdominal, altura uterina, situacin fetal, control de contracciones (frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones y tono uterino entre las mismas) y FCF entre y despus de las contracciones. 3.2. Examen genital Observar la presencia o no de lesiones herpticas, diagnosticar rotura de membranas, tacto vaginal para determinar las caractersticas de posicin, reblandecimiento, acortamiento y dilatacin del cuello uterino y altura y variedad de la presentacin fetal. 4. Sala de dilatante La sala de control de trabajo de parto deber ser confortable, ordenada y limpia, sin ruidos altisonantes y con los elementos a utilizar accesibles al profesional que lo asiste, cada uno de ellos colocados en el lugar que le corresponde. 4.1. Higiene Al ingreso la paciente deber higienizarse adecuadamente (bao con agua caliente y jabn) y vestirse con ropa cmoda y limpia (NE III). 4.2. Acompaante No slo no se dificultar sino que por el contrario se estimular (a menos que existan razones en contrario) la presencia de un/una acompaante durante el trabajo de parto y parto. La presencia continua del acompaante, es-
pecialmente adiestrado (doula) durante el trabajo de parto y parto, reduce la utilizacin de medicacin para calmar el dolor, los nacimientos operatorios vaginales, el nacimiento por cesrea y el score de Apgar menor de 7 a los 5 minutos. El soporte continuo tambin se asocia con una clara reduccin en la duracin del trabajo de parto (NE Ia).2 En nuestro medio, contamos con obsttricas preparadas para dar apoyo emocional y fsico, ofrecer informacin de manera continua y favorecer el inmediato contacto entre la madre y su hijo recin nacido. La presencia de un familiar es recomendable para dar apoyo emocional a la madre, aun cuando hay que considerar que las caractersticas de la estructura edilicia actual del rea dificultan la privacidad e intimidad de la mujer. La presencia de la pareja o del familiar que la futura madre elija, preferentemente debe estar preparada para enfrentar las circunstancias del trabajo de parto y parto, conocer las caractersticas de la institucin en cuanto a su estructura edilicia y a su condicin de hospital docente, para lo cual es importante su asistencia junto a la embarazada a los cursos de preparacin para la maternidad dentro del cual est previsto una visita guiada a los sectores de control de trabajo de parto, salas de parto y ciruga y salas de internacin. Los profesionales evaluarn en el caso particular de acompaantes no preparados previamente, si existen razones valederas para no permitir su presencia en sala de control de trabajo de parto y sala de partos. Es importante que el nmero de personas que asisten a la embarazada sea el mnimo indispensable y preferentemente que sea el mismo obstetra quien la asista a lo largo del trabajo de parto y parto. Acompaante Hodnett: The Cochrane Library, Volume (Issue 1) 2.002 (Review). n= 5.000. Intervencin: Acompaante durante el trabajo de parto. Resultados: - Disminucin de medicacin analgsica. - Disminucin de nacimientos vaginales operatorios.
- Disminucin de nacimientos por cesrea. - Score de Apgar <7 a los 5 minutos. - Menor duracin del trabajo de parto. - Mayor satisfaccin materna. 4.3. Rasurado No se realizar rasurado perineal a las mujeres en trabajo de parto. La enfermera realizar un corte al ras del pelo pubiano con tijera limpia, no esterilizada. Hay insuficiente evidencia para recomendar rasurado perineal para mujeres admitidas en trabajo de parto (NE Ia).3
Rasurado Basevi: The Cochrane Library, Vol (Issue)1. 2002. n= 539. Intervencin: recorte de pelo vulvar solamente. Control: rasurado perineal. Resultados: - Morbilidad febril materna. - OR 1,26 (IC 95%,75-2,12). Conclusiones: Hay insuficiente evidencia para recomendar rasurado perineal en mujeres admitidas en trabajo de parto.
Hay que tener la capacidad de estar permanentemente atentos y listos para actuar ante la menor alteracin del desarrollo normal del trabajo de parto o del nacimiento, comprendiendo que la prioridad es acompaar serenamente el desarrollo de un proceso natural que es, probablemente, el aprendizaje ms difcil.
- OR 0,61 (IC 95%, 36-1,04). Conclusiones: No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de enemas en forma rutinaria durante el primer estado del trabajo de parto. 4.5. Posicin materna Las mujeres deben ser animadas a adoptar la posicin que encuentren ms confortable durante el trabajo de parto y parto, preferentemente vertical (sentada o deambulando) o en decbito lateral izquierdo (NE Ia).5,6
Posicin materna durante el trabajo de parto Bloom SL, McIntire DD, et al. Lack of Effect of Wal-king on Labor and Delivery. The New England Journal of Medicine 1998; 339(2):76-79. n= 1.067. Intervencin: Caminar durante el primer estadio del trabajo de parto. Resultados: - Duracin del trabajo de parto (p= 0,83). - Necesidad de ocitcicos (p= 0,25). - Necesidad de analgsicos (p= 0,59). - Frceps (p= 0,25). - Cesreas (p= 0,35). Conclusiones: No hay diferencias significativas. Posicin materna durante el nacimiento Gupta: The Cochrane Library, Volume (Issue 1) 2002. n= 1.089. Intervencin: posicin vertical durante el nacimiento. Control: posicin acostada. Resultados: - Nacimientos asistidos OR 0,82 (IC 95% 0,690,98). - Episiotoma OR 0,73 (IC 95% 0,64-0,84). - Prdidas sanguneas >500 ml OR 1,76 (IC 95% 1,34-3,32). - Dolor durante el 2 estadio: 0,59 (IC 95% 0,410,83).
4.4. Enema No se realizar enema de rutina. No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de enemas de rutina durante el primer estadio del trabajo de parto, en relacin a la duracin del mismo, morbilidad materna y neonatal (NE Ia).4 Enema Cuervo: The Cochrane Library, Volume (Issue 2) 2.002. n= 665. Intervencin: enema durante el primer estadio del trabajo de parto. Resultados principales: - Tasa de infeccin materna.
4.6. Hidratacin parenteral La hidratacin intravenosa no es necesaria para todas las mujeres en trabajo de parto normal, con el agravante de que limita su comodidad y movimientos. Las pacientes en trabajo de parto deben ingerir lquidos claros azucarados y alimentos livianos en forma moderada. El riesgo de aspiracin se asocia con el riesgo de anestesia general. El riesgo de aspiracin del contenido gstrico durante la anestesia, si bien de es un accidente de muy baja frecuencia, es real y serio (Sndrome de Mendelson), por lo que es importante evaluar la probabilidad de que en algn momento se deba efectuar anestesia general. El trabajo de parto produce un enorme gasto de energa. La restriccin severa de alimentos puede producir deshidratacin y cetosis. Esto puede ser prevenido ofreciendo lquidos a la madre durante el trabajo de parto y alimentos livianos, fcilmente digeribles, en forma moderada. A causa de que las infusiones intravenosas de rutina interfieren con el proceso natural y el libre movimiento de la mujer, la colocacin precoz de una va endovenosa cuando no existe una indicacin precisa debe ser evitada, ya que constituye una indicacin innecesaria. La hidratacin parenteral se reservar para aquellas pacientes deshidratadas, con vmitos, con conduccin anestsica (para evitar la hipotensin) o con riesgo de hemorragia postparto que pueda requerir una va EV para la administracin de medicamentos (trabajo de parto prolongado, multiparidad o sobredistensin uterina, etc.) (NE IIa),7 en cuyo caso sera recomendable colocarla cerca del momento del parto. Hidratacin oral/EV Sleutel M, Golden S, Sherrod RN. Fasting in labor: Relic or Requirement. JOGNN 1999; 28(5):507512. Diseo: review. Los estudios no avalan la restriccin de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto para prevenir aspiracin gstrica. Morbimortalidad materna por aspiracin: 7/10.000.000.
4.7. Evolucin del trabajo de parto Contracciones uterinas: Se realizar el control de las contracciones uterinas por palpacin abdominal registrando tono, intensidad, duracin y tiempo entre contracciones. El tono normal permite la depresin con facilidad del tero y el reconocimiento de las partes fetales. La frecuencia de las contracciones es de 2 a 5 desde el inicio hacia el final del trabajo de parto en 10 minutos, con una duracin palpatoria que vara entre 20 y 50 segundos. Se registrar cada hora en el partograma hasta el perodo expulsivo. El examen vaginal en la fase latente del trabajo de parto no proporciona mayores datos e incrementa el riesgo de morbilidad infecciosa. Por lo tanto, cuando la mujer entra en la fase activa del trabajo de parto, se realizar tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas condiciones de asepsia (lavado de manos, asepsia vulvoperineal) para identificar el progreso del mismo (NE III).8,9 Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en 2 horas), est indicado el manejo activo del mismo con ocitcicos (ver Gua). 4.8. Partograma Se registrar la evolucin del trabajo de parto (contracciones, frecuencia cardaca fetal, dilatacin y altura de la presentacin fetal, en la forma y tiempo que corresponda segn la presente gua consignando el horario de los controles y las eventuales indicaciones. El partograma del trabajo de parto ofrece una base objetiva para el manejo del segundo estado del trabajo de parto (NE IIa).10 Partograma durante el segundo estadio del trabajo de parto Sizer Ar, Evans J, Bailey SM, Wiener J. A secondstage partogram. Obstet Gynecol 2000; 96(5) 678-83. Diseo: de cohorte observacional analtico. n= 1413 multparas y nulparas. Objetivo: Determinar la utilidad de score diagnstico del segundo estado del trabajo de parto para predecir modo de nacimiento y duracin del trabajo en base al normograma. Resultados: - Nacimiento vaginal espontneo.
- Resultados: OR 1,68 para nulparas, OR 1,59 para multparas. - Chance de nacimiento vaginal instrumental: OR 0,67 para nulparas y OR 0,64 para multparas. - Cesrea de emergencia: OR 0,39 para nulparas. Conclusiones: El partograma ofrece una base objetiva para el manejo del 2o estadio del trabajo de parto. Si una mujer desarrolla fiebre intra parto (>38 C), se debe evaluar la presencia de corioamnionitis y se debe tratar. Se debe indicar tratamiento antibitico ante el riesgo de sepsis a estreptococo B en el neonato (Penicilina G, 5.000.000 de unidades, seguidas de 2.500.000 de unidades cada 4 horas). La fiebre intraparte es un importante predictor de morbilidad y de mortalidad relacionada con infeccin.11 4.9. Amniotoma precoz No se realizar amniotoma precoz de rutina. La amniotoma precoz se reservar para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto (NE Ia). 12 La amniotoma precoz de rutina se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen una reduccin en la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en el score de Apgar anormal a los 5 minutos. No hay evidencia de que la amniotoma temprana de rutina reduzca el nmero de cesreas; por el contrario pareciera haber una tendencia a aumentar el riesgo de intervencin cesrea a causa de un aumento del distress fetal cuando se realiza la amniotoma precoz. Hay un aumento de la compresin de la cabeza fetal, un aumento de las desaceleraciones variables y mayor riesgo de procidencia de cordn. Amniotoma precoz Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2002. n= 4.000. Intervencin: amniotoma precoz. Resultados: - Duracin del T.de P (reduccin 60-120 minutos). - Operacin cesrea OR 1,26 (IC 95% 0,96-1,66).
- PH cordn y admisin del RN en UCIN: No diferencia. - Uso de ocitocina OR 0,79 (IC 95% 0,67-0,92). 4.10. Monitoreo fetal intraparto vs. auscultacin fetal intermitente El monitoreo electrnico fetal intraparto deber reservarse para embarazos de riesgo o para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto. 12 El control de la frecuencia cardaca fetal se realizar cada 15', durante 1 minuto: antes, durante y despus de las contracciones. Se evaluar y registrar FCF basal, existencia de aceleraciones y existencia de desaceleraciones asociadas o no con las contracciones uterinas. Monitoreo electrnico fetal intraparto Centres for reviews and disemination reviewers. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update (screening). Database of Abstracts of reviews of effectiviness. Issue 1, December 2002. Apgar al minuto, admisin a UCIN, muerte perinatal o parlisis cerebral: no se observaron diferencias. Tasa de operacin cesrea: RR 1,41 (IC 95% 1,231,61). El riesgo de operacin cesrea fue mayor en embarazadas de bajo riesgo. Nacimientos operatorios vaginales RR 1,20 (IC 95% 1,11-1,30). 5. Indicaciones del monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal intraparto (SOGC, 1995) Trabajo de parto prolongado. Uso de ocitocina. Auscultacin no confiable. Riesgo de acidosis. 5.1. Analgesia Como se ha dicho, la presencia del acompaante y la posicin materna durante el trabajo de parto disminuyen la necesidad de analgsicos. Los analgsicos sistmicos ms utilizados
son los narcticos, que pueden ser altamente efectivos pero cuyos efectos secundarios prohben el uso de grandes dosis. Los efectos colaterales maternos son depresin respiratoria, nuseas, vmitos, hipotensin y disminucin de la motilidad gastrointestinal. La meperidina tiene menor efecto emtico que la morfina y tiene menor efecto sobre el cerebro fetal. La transferencia placentaria de meperidina es rpida y el grado de depresin neonatal se relaciona con la cantidad de droga transferida al feto. La depresin mxima ocurre cuando el nacimiento se produce entre 2-4 horas despus de la administracin de la droga, no observndose depresin en el RN cuando el nio nace dentro de la hora de la administracin. La administracin de meperidina con prometazina tiene un efecto significativo sobre el nmero de aceleraciones y la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal durante la fase activa del trabajo de parto normal.13 5.2. Analgesia epidural No se realizar analgesia epidural de rutina La analgesia epidural se realizar previa evaluacin de cada paciente en particular (NE Ia).14 Analgesia epidural Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002. n= 3.157 Intervencin: Anestesia epidural. Resultados: - Dolor en el 1 er estadio del trabajo de parto: OR 0,20 (IC 95% 0,09-0,45). - Dolor en el 2 estadio del trabajo de parto: OR 0,92 (IC 95% 0,45-2,05). - Hipotensin materna: OR 4,78 (95%CI 1,0422,04). - Necesidad de aumento de ocitocina: OR 1,99 (IC 95% 1,52-2,60). - Fiebre >38 C OR 4,07 (IC 95% 2,49-6,67). - Malposicin fetal OR 2,29 (IC 95% 1,10-4,75). Nacimientos vaginales operatorios: OR 1,93 (IC 95% 1,46-2,54). Tasa de cesreas: OR (IC 95% 1,30 0,83-1,83). Ingreso a UCIN OR 0,71 (IC 95% 0,12-4,14). Hipoglucemia neonatal 3,31 (IC 95% 1,04-10,47).
5.3. Masaje perineal Se evitar realizar masaje perineal durante el trabajo de parto. No hay evidencia de que el masaje perineal durante el trabajo de parto prevenga lesiones perineales, disminuya el dolor, la dispareunia o los problemas urinarios o fecales (NE Ia).14 Masaje perineal Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322 :127780. n= 1.340. Resultados: - Tasas de perine intacto, desgarros de 1 y 2 grado y episiotomas: no diferencia. - Desgarros 3er grado RR 0,45 (IC 95% 0,23-0,93). 5.4. Dilatacin completa Inicio del 2 estado del trabajo de parto. Si el trabajo de parto se ha desarrollado normalmente, llegada a la dilatacin cervical completa, la paciente ser trasladada a la Sala de Partos. En ese momento se colocar un catter endovenoso a fin de tener una va que permita actuar rpidamente en caso de necesidad de drogas, fluidos, etc. 5.5. Pujo Si el trabajo de parto se desenvuelve normalmente, no se har pujar a la parturienta si no lo desea. En condiciones normales, se evitar el pujo involuntario durante el 2 estadio del trabajo de parto. Evitar el pujo involuntario es beneficioso y resulta en una reduccin en los nacimientos difciles en mujeres nulparas, y en un incremento de nacimientos espontneos(NE Ia).15-17 Pujo involuntario Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing early or pushing late with epidural) Study Group. Am J Obstet
Gynecol 2000; 182:1165-72. Sugiere que retrasar el inicio del pujo es beneficioso y resulta en una reduccin de los nacimientos dificultosos en nulparas y en un aumento de los partos normales. Roodt: Pushing leaving down methods used during the second stage of labor. Protocol. The Cochrane Library, Volume (Issue 1) 2002. 5.6. Presin fndica No se realizar presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de parto (NE 1a)18 por la posibilidad de producir serias lesiones fetales y maternas. Presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de parto Simpson K, Knox G. Fundal pressure during the second stage of labor. MCN AJ Matern Child Nurs 2001; 26:64-70. (Review). Implicancias mdico-legales de las injurias fetoneonatales relacionadas con el uso de la presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de parto. 5.7. Episitoma restrictiva No se realizar episiotoma de rutina. Se realizar episiotoma previa evaluacin de cada caso en particular (NE Ia).19 Episiotoma restrictiva Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2002. n= 4.850. Trauma perineal posterior, RR 0,88 (IC 95% 0,840,92). Suturas RR 0,74 (IC 95% 0,71-0,77). Complicaciones en la cicatrizacin RR 0,69 (IC 95% 0,56-0,85). Trauma perineal anterior RR 1,79 (IC 95% 1,552,07). Trauma perineal o vaginal severo RR 1,11 (IC 95% 0,83-1,50). Dispareunia RR 1,02 (IC 95% 0,90-1,16). Incontinencia urinaria RR 0,98 (IC 95% 0,791,20).
5.8. Proteccin manual del perin Se pondr especial nfasis en la proteccin manual del perin durante la expulsin fetal (NE IV). 20 Proteccin manual del perin durante el nacimiento Renfrew MJ, Alberts L, Floyd E. Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review of the literature. Birth 1998; 143-60. Sugiere estudiar el rol de la proteccin manual del perin en la atencin del nacimiento frente a fuertes opiniones existentes en los trabajos ingresados a esta revisin. 5.9. Ligadura del cordn umbilical Se realizar el clampeo y ligadura del cordn umbilical cuando el mismo deje de pulsar (a excepcin de que el RN est deprimido) tiempo durante el cual el RN estar al nivel de la placenta. (NE Ia).21 Ver gua incompatibilidad RH. Clampeo de cordn Grajeda R. Clampeo tardo del cordn umbilical mejora el estado hematolgico de los nios de Guatemala a los 2 meses de edad. Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) Am J Cl Feb Nutr 1997. Grupo 1: Clampeo inmediato al nacimiento n= 21 Grupo 2: Clampeo cuando el cordn cesa de pulsar con el nio ubicado a nivel de la placenta (n= 26). Grupo 3: Clampeo cuando el cordn cesa de pulsar con el nio ubicado por debajo del nivel de la placenta (n= 22). Resultados: Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Hcto <0,33 88% 42% 55% 5.10. Manejo del 3er estadio del trabajo de parto Previa a la expulsin placentaria se administrarn ocitcicos. Se realizar traccin controlada del cordn umbilical (NE 1a).22
Ocitcicos Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002. Intervencin: ocitcios y traccin controlada del cordn umbilical. Resultados: - Prdida sangunea: Dif de medias -79,33 ml (IC 95% 94,29/-64,37) - Hemorragia postparto dems de 500 ml: RR 0,38 (95%CI 0, 32-0,46) Duracin del 3er estadio: Dif de medias 9,77 minutos (IC 95%10,00/-9). - Nusea materna: RR 1,83 (IC 95% 1,51-2-23). - No se observaron ventajas o desventajas para el nio. 5.11. Reparacin perineal Se realizar con sutura continua con material sinttico absorbible (NE Ia). 23,24 Tcnica de sutura Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002. n= 1.864. Intervencin: sutura continua. Control: sutura puntos separados. Resultados: Dolor OR 0,68 (IC 95% 0,53-0,86). Material de sutura Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2002. n= 530. Intervencin:sutura con material sinttico absorbible (poligliclico). Control: sutura con catgut. Dolor en los primeros 3 das: OR 0,62 (IC 95% 0,54-0,71). Dolor entre 4-10 das: OR 0,71 (IC 95% 0,580,87). Necesidad de analgsicos OR 0,63 (IC 95% 0,520,77).
Dehiscencia de sutura OR 0,45 (IC 95% 0,290,70). Resutura: OR 0,26 (IC 95% 0,10-0,66). 5.12. Permanencia del neonato sano con su madre El neonato sano debe permanecer con la madre cuando as lo permita el estado de ambos. Ningn procedimiento de observacin del recin nacido justifica la separacin de la madre. 5.13. Amamantamiento Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos. 5.14. Control puerperio inmediato Despus del parto y durante un perodo de 2 horas, la paciente ser controlada cada 15 minutos en el rea de centro obsttrico por personal de enfermera en sus signos vitales (TA, pulso), retraccin uterina, prdidas postparto a fin de detectar una atona uterina o hemorragia postparto. Se debe inspeccionar el perineo a fin de descartar formacin de hematomas perineales. Es conveniente que la paciente orine espontneamente a fin de evitar que la distensin vesical impida la normal retraccin uterina. Transcurrida la hora desde el parto, si los controles fueran normales, se retirar la va endovenosa para favorecer el inicio de la lactancia especfica. Luego de la evaluacin inicial por el neonatlogo, el recin nacido normal ser colocado para ser amamantado por su madre lo ms precozmente posible. Transcurridas las primeras dos horas en forma satisfactoria, la paciente pasar a sala de internacin donde se controlar cada 4 horas. Podr recibir alimentos y lquidos en cuanto lo solicite. El fondo uterino inicialmente se palpar por debajo del ombligo y a medida que pasan las horas y la madre amamante a su hijo, ir descendiendo progresivamente. A la semana, se palpar a mitad de camino entre la snfisis pubiana y el ombligo. A las dos semanas postparto, el tero podra no ser palpado albdominalmente. Los primeros tres-cuatro das los loquios sern sanguinolentos y luego amarronados (serosohemticos), durante 10-12 das. Pos-
teriormente tomarn un color blanco-amarillento (loquios alba) persistiendo algunas semanas. El volumen de los loquios es de aproximadamente 250 cc, sin mal olor y para absorberlos es conveniente que la puerpera utilice toallas higinicas y no tampones para evitar el riesgo de infeccin. Se realizar higiene perineal con antispticos cada 4 horas. Las primeras 48 horas post-parto. Durante la internacin se informar a la paciente de las caractersticas normales de los loquios, de la recuperacin gradual a las actividades previas al embarazo, se reforzar la informacin dada en el curso de preparacin de la maternidad del cuidado de las mamas, de la importancia de la alimentacin a pecho. En pacientes nulparas con parto normal y sin factores de riesgo para hemorragia postparto no se indicarn retractores uterinos dado que no se ha evidenciado que los mismos disminuyan el volumen de loquios, la necesidad de analgsicos, la incidencia de infeccin y de hemorragia postparto y el tiempo de permanencia en el hospital (NE 1b)25 (ver Gua de puerperio normal). ............................................................................ Ocitcicos durante el puerperio Methylergometrine during the early puerperium; a prospective randomized double blind study. Andersen B, Andersen LL, Sorensen T. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:54-7. Diseo: Ensayo clnico randomizado doble ciego n= 217 pacientes. Objetivo: Determinar la eficacia de metilergometrina oral profilctica. Intervencin: metilergometrina 0,125 mg o placebo 3 veces por da durante 3 das. Resultados: Hemorragia postparto, endometritis durante el puerperio temprano, efecto sobre los loquios y respuesta a analgsicos. No se observaron diferencias significativas.
Bibliografa
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Control Prenatal Normal

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GUIA DE CONTROL PRENATAL. EMBARAZO NORMAL

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 51

II. CUIDADO PRECONCEPCIONAL

III. CONTROL PRENATAL

52 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Listado de factores de riesgo perinatales

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 53

Evaluacin nutricional de la embarazada segn ndice de masa corporal

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 55

Actividades durante el control prenatal

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 57

58 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 59

60 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Cronograma de actividades para el control prenatal

* si ant.(-) para ver seroconv.

* si ant.(-) para ver seroconv.

Gua de Control Prenatal. Embarazo normal Casini y col. 61

62 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

b. Nmero sin volumen

Libros y otras monografas a. Individuos como autores

b. Directores (editores), compiladores como autores

Otros trabajos publicados a. Material audiovisual

b. En prensa o en preparacin (forthcoming)

Material en soporte electrnico a. Artculo de revista en formato electrnico

b. Monografa en formato electrnico

del autor. Su extensin ptima ser de 3 pginas, incluyendo la bibliografa.

V. Cartas al editor II. Trabajos de casustica

III. Trabajos de actualizacin bibliogrfica

Responsabilidad IV. Editoriales

96 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

92 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 93

GUIAS DE MANEJO. INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO

III. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Tabla 1: Score de Bishop modificado

-2 -1/0 +1/+2 Reblandecido Blando Anterior -

IV. DEFINICIONES Y MEDICIN DE RESULTADOS Definiciones

Medicin de los resultados

Control de vitalidad fetal en la IP

V. CUIDADOS DURANTE LA INDUCCIN AL PARTO Informacin y consentimiento informado

realizarse el parto en menos de 30 minutos (recomendacin B).

Embarazos de alto riesgo

78 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Diabetes Embarazo cronolgicamente prolongado (ECP)

Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 79

Sospecha de macrosoma fetal (MF)

Rotura de membranas (RPM)

80 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Solicitud materna antes de las 41 semanas

c. Resumen No hay evidencias para establecer conclusiones.

VII. METODOS DE INDUCCIN AL PARTO Introduccin

Antecedente de trabajo de parto precipitado (ATDPP)

Comparacin entre Ocitocinas (O) y Prostaglandinas (P) para la IP

Comparacin entre Prostaglandinas (P) intracervical e intravaginal

Comparacin de diferentes preparados de Prostaglandinas (P) vaginal

Diferentes regmenes de ocitocina

Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 83

Tabla 2: Progresin de la dosis de ocitocina segn dilucin

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

84 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)

Misoprostol (M) oral o vaginal

Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 85