Sunteți pe pagina 1din 29

CUPRINS Introducere............................................................................................................... pag.2 Paradigma cognitiv comportamental...........................................................................pag.3 I.Terapia comportamental.................................................................................................pag.6 I.1.Definiie i cadru general....................................................................................pag.6 I.2.Principiile i postulatele terapiei comportamentale............................................pag.

9 I.3. Rolul terapeutului n cadrul terapiei comportamentale......................................pag.9 I.4.Strategiile i tehnicile specifice terapiei comportamentale.................................pag.9 I.4.1. Evaluarea......................................................................................................pag.9 I.4.2. Tehnici de relaxare.......................................................................................pag.9 I.4.3. Desensibilizarea sistematic.........................................................................pag.10 I.4.4. Strategiile de expunere.................................................................................pag.10 I.4.5. Desensibilizarea i reprocesarea prin metoda micrilor oculare ................pag.10 I.4.6. Antrenamentul asertiv...................................................................................pag.10 I.4.7. Programele de self-management i comportament autodirijat......................pag.11 II. Terapia cognitiv............................................................................................................pag.11 II.1 Strategii cognitive.............................................................................................pag.12 II.1.1. Automonitorizarea.......................................................................................pag.12 II.1.2 Tehnica orarelor i a programelor................................................................pag.13 II.1.3. Prescrierea de sarcini gradate......................................................................pag.13 III. De la terapia comportamental i cognitiv la cea cognitiv-comportamental (TCC).pag.13 III.1. Caracteristicile generale ale relaiei terapeutice n TCC.................................pag.14 III.2. Interviul de evaluare cognitiv-comportamental..............................................pag.15 IV. Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamental............................pag.18 IV.1. Colaborarea i comprehensiunea reciproc....................................................pag.18 IV.2. Stabilirea agendei edinei..............................................................................pag.18 IV.3. Un timp terapeutic suficient structurat...........................................................pag.19 IV.4. centrarea asupra problemei adecvat stabilite..................................................pag.19 IV.5. Formularea ntrebrilor i adresarea lor.........................................................pag.19 V. Modele de analiz funcional n TCC.........................................................................pag.19 V.1 Modelul SORC.................................................................................................pag.20 V.2. Modelul BASIC IDEA....................................................................................pag.20 V.3. Grila SEECA...................................................................................................pag.21 VI. Caracteristicile Interviului clinic destinat analizei funcionale n TCC.....................pag.21 VII. Tehnici psihoterapeutice cognitiv-comportamentale................................................ pag.21 VIII. Psihoterapia raional-emotiv, variant a terapiei cognitiv-comportamentale ........pag.22 VIII.1 Relaia dintre client i terapeut.....................................................................pag.23 VIII.2 Procesarea terapeutic..................................................................................pag.24 VIII.3 Strategiile psihoterapiei comportamentale raional-emotive........................pag.25 VIII.4. Strategii ce trebuie evitate n cadrul REBT................................................ pag.26
2

IX. Concluzie....................................................................................................................pag.27

INTRODUCERE
Muli oameni au trit, mcar odat n viaa lor, o situaie dramatic pe care au depit-o, fiind ajutai de sfatul unei rude sau al unui prieten, sau au fcut o schimbare radical n via dup o anumit experien care le-a modificat optica; i-a fcut s vad altfel lucrurile. Psihoterapia, aa cum este aplicat de ctre specialiti, se deosebete ins de demersurile empirice, ea presupunnd o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice de influenare a comportamentului uman. Psihoterapia se bazeaz pe supoziia conform creia, chiar n cazul unei patologii de tip somatic, modul n care individul va percepe i evalua starea sa precum i strategiile adaptative pe care le folosete, joac un anumit rol n evoluia tulburrii i aceste strategii vor trebui modificate n cazul n care ne dorim ca afeciunea s evolueze favorabil. La baza oricrie psihoterapii se afl convingerea conform creia persoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modifica nvnd noi strategii de a percepe, de a evalua i de a se comporta. Majoritatea psihoterapeuilor sunt de prere c scopul psihoterapiei este s transforme aceast convingere n realitate. Deci, n general, obiectivul fiecrei psihoterapii const n a anelege comportamentul pacientului i de a modifica acest comportament astfel nct dificultile existeniale ale acestuia s fie nlturate sau mcar diminuate. n acest scop, psihoterapeutul ncearc s realizeze o evaluare a personalitii pacientului, cutnd s pun n eviden problemele principale i particularitile psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic va avea apoi ca sarcin s elibereze pacientul de anxietate, depresie sau alte triri afective care mpiedic adaptarea optimal a acestuia la mediu, triri care i perturb comportamentul i au efecte negative asupra celor din jur, afectnd cele mai importante aciuni ale individului, activitatea profesional, relaiile interpersonale, viaa sexual, imaginea de sine i autoaprecierea.

PARADIGMA COGNITIV-COMPORTAMENTALA Fundamente Paradigma cognitiv comportamental este fundamentat pe cteva principii prezentate n continuare (1) Problemele psihice sunt rspunsuri dezadaptative, nvate, susinute de cogniii disfuncionale(dezadaptative/iraionale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gndirii disfuncionale. (2)Factorii generatori ai gndirii disfuncionale sunt influenele genetice i de mediu. (3) Modalitatea optim de a reduce distresul i comportamentele dezadaptative este modificarea cogniiilor disfuncionale. (4) Cogniiile disfuncionale care genereaz psihopatologia pot fi identificate i schimbate; modificarea acestora implic efort i perseveren din partea subiectului. Pornind de la aceste principii, n abordrile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros i elegant, modelul A,B,C (Beck-1976;Ellis-1994) cu trei componente principale: A (activating events)= evenimentul activator (stimuli interni sau externi ) care poate afecta activitatea analizatorilor notri.n funcie de nivelul de analiz ales poate fi simplu: (un spot luminos) sau complex (o situaie de via). Elementele activatoare reprezint: situaii obiective, gnduri emoii i comportamente legate de acestea sau evenimente, gnduri i amintiri legate de situaia actual. A- activeaz ntreaga personalitate a individului B (bielifs) = convingerile, (cogniiile / credinele) persoanei ( elementul cognitiv de prelucrare a informaional). Acestea se afl ntre evenimentul activator i consecinele comportamentale. prelucrrile care au dublaj lingvistic pot fi analizate printr-o infinitate de criterii. Din punct de vedere clinic urmtoarele categorii sunt cele mai importante: 1. Descrieri i inferene Descrierile reprezint acele prelucrri informaionale care au dublaj lingvistic i care descriu/ reflect stimulii n sistemul cognitiv prin propoziii de observare ( protocolare ) Inferenele pornesc de descrieri dar trec dincolo de actul perceptiv. Descrierile i inferenele pot s fie funcionale sau disfuncionale. Disfuncionalitatea se refer la faptul c nu sunt susinute logic (nu respect principiile logici),sunt empirice (nu sunt dovezi care s le susin) sau nu sunt pragmatic-funcionale ( nu ne ajut ). 2 Evaluri Evalurile sunt acele prelucrri informaionale care se fac n legtur cu descrierile i inferenele, ele putnd fi raionale sau iraionale. Albert Ellis a descris cele mai importante procese cognitive (de prelucrare informaional asociate cu psihopatologia) Trebuie absolutist versus stilul preferenial Specia uman prezint caracteristica de a avea dorine. Din pcate realitatea nu ne satisface aceste dorine. Discrepana dintre dorine i realitate este una din cauzele
4

fundamentale implicate n psihpatologie. Rezolvarea acestor discrepane poate lua diferite forme: - dac trebuie apare ca condiie ntr-un proces cognitiv Exemplu Dac eti un bun cretin nu trebuie s furi este imperativ, el nu este absolutist sau rigid deoarece noi optm liberi dac suntem sau nu buni cretini. - Dac vreau s fiu iubit de so, trebuie s-i suport toanele, n acest caz trebuie este condiional, el este iraional deoarece condiionarea nsi este iraional. Catastrofarea versus noncatastrofarea n situaii de via negative unii oameni au tendina de a aloca totalitatea resurselor lor cognitive prelucrrii acestor evenimente. A catastrofa nseamn a evalua un eveniment negativ ca fiind cel mai ru lucru ce i se putea ntmpla. Iraionalitatea aa cum este exprimat aici- se refer la faptul c orict de sever ar fi un eveniment negativ, a-l evalua ca fiind cel mai ru lucru care se poate ntmpla este eronat. Toleran sczut la frustrare versus tolerana crescut la frustrare Ca proces cognitiv iraional, tolerana sczut la frustrare se refer la evaluarea unei situaii ca fiind intolerabil, n sensul c este imposibil de acceptat i de trit cu acea situaie. Procesul cognitiv raional se refer la faptul c evalum o situaie ca fiind greu de tolerat; dar faptul c nu ne place nu nseamn c este imposibil de trit cu ea; faptul c nu mai suntem dispui s o mai tolerm i c facem tot ceea ce depinde de noi pentru a o schimba nu nseamn c este imposibil de tolerat. Evaluare global versus evaluare contextual Evaluarea n termeni globali este o caracteristic a speciei noastre. Avem, n mod natural, tendina de a ne evalua pe noi nine n termeni de genul (incapabil/valoros) pe celilali (buni/ri) i realitatea (dreapt/nedreapt). Aceste evaluri se fac adesea pornind doar de la cteva comportamente sau fenomene. Din punct de vedere logic, acest proces este o eroare, deoarece nu putem trage concluzii ferme i generale n urma unui raionament de tip inductiv. Astfel spus, faptul c avem eecuri, nu nseamn c suntem incapabili, ci doar c avem comportamente insuficient de performante. 3. Prelucrri informainale incontiente Uneori ntre evenimentul activator (A) i consecinele (C) se interpun prelucrri informaionale incontiente (B). Aceste prelucrri informaionale nu pot fi contientizate, ele bazndu-se pe structuri subcorticale (de exemplu amigdala) .Consecinele lor devin ns un nou eveniment activator (A) care poate amorsa prelucrri incontiente.Unii autori (Beck i Ellis) sugereaz c n cazul speciei umane prelucrrile informaionale incontiente nu sunt suficient de puternice pentru a deveni clinice.Ele sunt ns suficient de puternice pentru a deveni un eveniment activator (A) care s declaneze evaluri iraionale (B) care la rndul lor au consecine clinice (C). Modificarea lor se face prin tehnici comportamentale

4. Funcii ale prelucrrilor informaionale Unele prelucrri informaionale pot avea funcie de mecanism de coping. Acesta se ntampl atunci cnd ele urmeaz un eveniment activator (A) de tip stare afectiv i prin el ncercm s modulm starea afectiv. Astfel spus un mecanism de coping nu este o structur cognitiv, ci este o funcie pe care o dobndete o structur cognitiv atunci cnd are rolul de a modula o stare afectiv (Cramer 1998) C (consequences) = consecinele procesrii cognitive a elementului activator, i anume; rspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice i emoionale. Consecinele prelucrrilorinformaionale (contiente sau incontiente sunt adaptative sau dezadaptative) . Ele se manifest la trei nivele (1) subiectiv/afectiv (2) comportamental (3) biologic/fiziologic; interaciunile acestor nivele mpreun cu prelucrrile asociate formeaz fie tulburri specifice fie experiene integrative. La nivel comportamental, se face distincie ntre comportamentele adaptative i cele dezadaptative. Comportamentele adaptative sunt acele comportamente observabile i msurabile nvate n cursul dezvoltrii ontogenetice care sunt utile persoanei i o ajut s se adapteze eficient la mediul su. Comportamentele dezadaptative sunt cele care nu ajut deloc persoana s se adapteze la mediul su. La nivel biologic/fiziologic, consecinele prelucrrilor informaionale sunt mai ales n sensul producerii unui dezechilibru al sistemului nervos vegetativ. Acest dezechilibru poate fi n direcia predominrii simpaticului (creterea tensiunii arteriale, schimbarea ritmului cardiac, modificarea conductanei electrice a pielii ) activri ntlnite n strile de anxietate. La nivel subiectiv/obiectiv, se face o distincie clar ntre tririle emoionale funcionale (pozitive i negative ) i tririle emoionale disfuncionale (pozitive i negative).Emoiile pozitive funcionale reflect prezena unei experiene subiective pozitive , a convingerilor raionale i a unor consecine comportamentale adaptative. Emoiile negative disfuncionale indic prezena unei experiene subiective negative, a convingerilor iraionale i a comportamentelor dezadaptative. Emoiile pozitive disfuncionale pe de alt parte indic o experien pozitiv, convingeri iraionale i consecine comportamentale dezadaptative. Teoria evaluri este cea mai bine susinut tiinific pentru a nelege modificrile la nivel subiectiv afectiv. Conform teoriei evalurii (Folkman i Lazarus-1998, Lazarus 1991, Smith i Lazarus-1993) apariia emoiilor are la baz interaciunea (tranzacia) dintre individ i mediu. Pornind de la teoria evalurii, evalurile pot fi descrise la dou nivele: (1) procesri informaionale specifice (2) teme relaionale centrale. Temele relaionale centrale se conturez pe teme centrale subiacente emoiilor generate. De exemplu anxietatea are ca tem central pericolul-ameninarea i este rezultatul asocierii dintre urmtoarele componente: relevan motivaional ridicat, congruen motivaional sczut i potenial sczut de coping focalizat pe emoie dublate de prezena urmtoarelor convingeri disfuncionale trebuie absolutist, toleran scazut la frustrare, catastrofare.

Trebuie precizat c distincia dintre A,B i C este una metodologic fcut n scopul claritii explicaiei; n realitate cele trei componente interacioneaz n intervenia psihoterapeutic, transformnd modelul A,B,C in modelul A,B,C,D,E (Ellis 1994) D (disputig) = restructurarea cogniiilor disfuncionale i iraionale E (effective) = asimilarea unor noi cogniii eficiente, funcionale i raionale n locul celor disfucionale. Arhitectura sistemului cognitiv-uman din perspectiva paradigmei cognitiv comportamentale este prezentat n figura de mai jos: B A stSsssi Stimul/eveniment activator : moartea cuiva drag
Prelucrri incontiente de informaie Descrieri Inferene Evaluri

C
Consecine: - afective - comportamentale - psihofiziologice

Pornind de la paradigma cognitiv comportamental voi prezenta n continuare cele dou componente de baz ale terapiei cognitiv - comportamentale i anume terapia comportamental i terapia cognitiv fiecare cu specificul su . I. TERAPIA COMPORTAMENTALA I.1.DEFINITIE. CADRU GENERAL Terapia comportamental s- a dezvoltat ca form de protest fa de punctul de vedere psihanalitic ce consider c n spatele tuturor tulburrilor comportamentale se afl fore subiective incontiente. Bazele sale teoretice cuprind ideile majore dezvoltate n cadrul cercetrilor privind condiionarea i nvarea . Abia la sfritul secolului trecut a nceput s se vorbeasc despre terapiile behavioriste i comportamentale. Contribuiile teoretice majore la dezvoltarea acestor terapii au fost aduse de Skinner-1935, Wolpe-1958 i Eynsenk-1962 care au dezvoltat strategii terapeutice care au valorificat rezultatele cercetrilor privind condiionarea i nvarea realizate de I.Pavlov, J.B.Watson, E.L.Thorndike, N.E.Muller Pe scurt behavioritii consider, c la natere, fiina uman este un fel de tabula rasa o coal alb de hrtie iar istoria scris pe aceasta este determinat deosebi de condiiile de mediu. Simplificnd, personalitatea este vzut n primul rnd, ca o funcie a stimulilor din mediul extern, a interaciunilor i rolurilor sociale; factorii subiectivi interni, procesele incontiente sun respinse ca nefiind adevrate concepte tiinifice din moment ce nu pot fi studiate ntr-o manier sistematic i reproductibil.

Fiinele umane sunt vzute ca produse ale proceselor de condiionare n care s-a angajat. Paradigma S-R (stimul-rspuns) este structura fundamental a oricrui proces de nvare. Oamenii reacioneaz ntr-o manier predictibil la un anumit stimul, n funcie de ceea ce au nvat n trecut. Comportamentul lor este n linii mari, asemntor celui animalelor, singura excepie fiind faptul c rspunsurile comportamentale ale oamenilor sunt mai complexe i organizate n plan superior. Din aceast perspectiv, comportamentele nevrotice, cuvinte, aciuni, stri emoionale dezadaptative i indezirabile - de care omul vrea s scape, sunt nvate. Rspunsurile comportamentale indezirabile au fost nvate, n primul rnd pentru c n trecut i-au permis persoanei s evite experiene dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul vrea s scape deoarece, in prezent, aceste comportamente tind s se actualizeze , s se manifeste, nu numai n prezena evenimentului dureros iniial, ci i ntr-o multitudine de situaii mai mult sau mai puin similare cu acesta. Eliminarea rspunsurilor comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuii comportamentaliti nu definesc terapia n termenii insight-ului i ca reorganizare a personalitii ci ca proces de eliminare a simptomelor i de nvare a unor rspunsuri mai adaptative.Pentru ilustrarea ideii enunate, reinem definiia pe care L.J.Reyna o d psihoterapiei Psihoterapia poate fi considerat un set de proceduri destinate s elimine o varietate de rspunsuri cu efecte emoionale negative precum i comportamente indezirabile, nefolositoare i s creeze comportamente mai efeciente pentru controlul i adaptarea la sarcini cotidiene, persoane i situaii (Reyna 1964,p169) Terapia comportamental este o terapie de scurt durat centrat pe simptom, i vizeaz, n general modificarea interaciunii dintre persoan i mediul su. Principiul de baz al orientrii comportamentale n psihoterapie postuleaz ideea c fiina uman este productorul i produsul mediului su nconjurtor I.2.Principiile i postulatele terapiei comportamentale Spigler i Guevremont(1998) ne prezint cteva caracteristici ale terapiei comportamentale 1. Terapia comportamental are la baz principii tiinifice derivate din cercetarea experimental din domeniul nvrii, principii bazate pe date de observaie i nu pe convingeri personale. Principiile nvrii se aplic n mod sistematic pentru a-i ajuta pe oameni s se debaraseze de comportamentele dezadaptative. Obiectivele tratamentului sunt exprimate n termeni concrei i obiectivi care fac posibil repetarea interveniei terapeutice. n timpul terapiei sunt observate comportamentele problematice, precum i condiile care contribuie la meninerea acestora. Eficiena metodelor de evaluare i intervenie este verificat prin intermediul unor metode de cercetare tiinific 2. Terapia comportamental se ocup de problemele curente ale clienilor i de factorii care le influeneaz n prezent, fr a pune accent pe perspectiva istoric .
8

Tehnicile comportamentale sunt aplicate pentru a modifica factorii actuali relevani care influeneaz comportamentul clienilor. 3. Clienii joac un rol activ n timpul terapiei, angajndu-se n diverse aciuni menite s-i ajute s-i rezolve problemele i nu doar s vorbeasc despre ele. Ei i monitorizeaz comportamentele att n timpul ct i n afara edinelor de psihoterapie, nva i exerseaz noi modele de comportament i noii stategii de a face fa problemelor existente. 4. Terapia comportamental se desfoar pe ct posibil n mediul natural al clientului. Abordarea terapeutic are la baz principiile nvrii, clientul nsuindu-i deprinderile de autoreglare a comportamentului, deprinderi ce vor fi transferate n viaa de zi cu zi. Sarcinile i temele pentru acas reprezint un element important al terapiei comportamentale. 5. Terapia comportamental pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clienii sunt instruii s iniieze, s realizeze i s evaluexe demersul terapeutic, fiind responsabili de propria schimbare. 6.Tehnicile terapeutice sunt astfel construite ct s se potriveasc fiecrui client n parte 7. Demersul terapeutic presupune un proces de colaborare ntre client i terapeut, acesta din urm informnd permanent clientul cu privire la natura i progresele terapiei. 8. Psihoterapia evolueaz de la simplu la complex, de la situaii facile la unele dificile, i de la unele mai puin amenintoare la unele amenintoare. 9. Demersul terapeutic comportamental este relativ scurt, incluznd mai puine edine de psihoterapie i un interval mai puin extins, comparativ cu alte sisteme terapeutice. 10. Tehnicile terapeutice se combin n anumite pachete de strategii n vederea creterii eficienei psihoterapiei. Obiectivele terapeutice ocup un loc central n cadrul psihoterapiei comportamentale.Evalurile realizate pe parcursul terapiei evideniaz msura n care obiectivele terapeutice au fost atinse. Cornier i Cornier (1998,p 228-231) descriu etapele selectrii i definirea obiectivelor terapeutice: - terapeutul ofer clientului motivaia pentru stabilirea unor scopuri, explic necesitatea stabilirii acestora precum i rolul lor n cursul terapiei i subliniaz faptul c pacientul trebuie s joace un rol activ n cadrul acestui demers, - clientul denumete modificrile pozitive pe care l ateapt n urma terapiei, - atenia este focalizat pe ceea ce clientul dorete s le realizeze i nu asupra a ceea ce nu dorete s fac , -clientul mpreun cu terapeutul stabilesc dac aceste obiective aparin cu adevrat clientului i dac au caracter realist, - se discut avantajele i dezavantajele (beneficiile i costurile) demersului de atingere a obiectivelor, - clientul i terapeutul cad de acord dac vor continua demersul de atingere al obiectivelor stabilite sau le vor reformula,
9

- odat stabilite obiectivele, ncepe demersul de definire a acestora. Vor fi discutate condiiile asociate cu atingerea lor, condiiile necesare pentru schimbarea coninutului obiectivelor intermediare, precum i planurile de aciune menite s conduc la atingerea obiectivelor I.3.Rolul terapeutului n cadrul terapiei comportamentale Terapeuii comportamentaliti utilizeaz tehnici comune ale altor abordri cum ar fi: reflecia, clarificarea, rezumarea ntrebrile deschise dar i unele specifice. Astfel dup Spigler i Guevermont (1998) terapeutul comportamentalist deine urmtoarele atribuii: - culege n mod sistematic informaii referitoare la antecedentele cu caracter situaional, amploarea i dimensiunile problemei pe plan comportamental, precum i consecinele acestora, - clarific mpreun cu clientul problema acestuia, - planific i stabilete comportamentele int, - formuleaz mpreun cu clientul obiectivele terapiei, - identific acele condiii care menin problema - implementez planul de schimbare, - evalueaz succesul demersului terapeutic, - conduce viitoarele demersuri de evaluare.

I.4.Strategiile i tehnicile terapeutice specifice psihoterapiei comportamentale


I.4.1. EVALUAREA ncepe cu evidenierea problemelor i simptoamelor clientului, a antecedentelor legate de acestea, precum i a consecinelor lor. Clientul va monitoriza frecvena i intensitatea problemelor-simptom, aceste monitorizri devenind un instrument al terapiei care permite alctuirea unor planuri terapeutice i evaluarea efectelor strategiilor aplicate. I.4.2. TEHNICI DE RELAXARE Relaxarea a devenit o tehnic larg rspndit i foarte mult apreciat care i ajut pe subieci s fac fa stresului cotidian. Relaxarea reprezint o metod de autoreglare care presupune destinderea muscular i calmarea psihic. Exist o multitudine de tehnici de relaxare. n Europa cea mai cunoscut este tehnica de antrenament autogen al lui Schultz (1930), iar n SUA tehnica relaxrii progresive propus de Jocobson (1938). La ora actual se utilizeaz tehnici de relaxare eclectice combinate cu alte strategii comportamentale cum ar fi: desensibilizarea sistemtic, antrenamentul asertiv, programe de self-management. Studiile clinice au evideniat faptul c hipnoza, considerat ca o relaxare mai profund, contribuie la obinerea unor rezultate mai rapide i mai durabile n terapia comportamental.

10

I.4.3. DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA Strategia comportamental elaborat de Joseph Wolpe (1958) cere clientului s-i imagineze situaii progresiv anxiogene. Clientul i nsuete o tehnic de relaxare i i se cere ca n aceast stare s-i imgineze situai anxiogene. Treptat acesta devine tot mai puin sensibil la stimulii care i produceau nainte anxietate. I.4.4. STRATEGIILE DE EXPUNERE Spre deosebire de desensibilizarea sistematic , n cazul acestora expunerea se realizeaz n plan real. Se cunosc dou variante a strategiilor de expunere: Desensibilizarea in vivo persupune confruntarea progersiv cu situaii tot mai anxiogene n planul vieii reale. Clienii pot ncheia experiena de expunere atunci cnd anxietatea devine intolerabil. Expunerea poate fi realizat mpreun cu terapeutul sau cu o persoan de sprijin special instruit. Acesta va nsoi clientul n cltoria sa i l va ajuta s se confrunte progresiv cu fobia sa. Metoda n sesiuni (flooding) const n expunerea prelungit n plan real sau imaginar la stimulii generatori de anxietate fr declanarea unor comportamente de reducere a acesteia. Ideea care st la baza acestei tehnici const n aceea c i n cazul n care clientul triete o stare intens de anxietate, consecinele de care acesta se teme nu se produc cu adevrat. I.4.5.DESENSIBILIZAREA SI REPROCESAREA PRIN METODA MISCARILOR OCULARE (DRMO) Tehnica a fost elaborat de Francine Saphiro (1995) i include o serie de tehnici comportamentale combinate cu utilizarea micrilor ritmice ale globilor oculari, tehnici utilizate n tratamentul amintirilor cu caracter traumatic. Etapa de desensibilizare presupune vizualizarea imaginilor cu caracter traumatic, verbalizarea gndurilor i a convingerilor negative i contientizarea senzaiilor fiziologice Expunerea n timp este limitat i nu dureaz mai mult de un minut. n timpul acestui demers, clientul este instruit s urmreasc degetul arattor al terapeutului care se mic ritmic i rapid n faa ochilor clientuli de aproximativ 12 pn la 24 de ori. n continuare i se cere clientuli s blocheze experienele negative inpirnd profund i apoi s relateze ce anume i magineaz, simte sau gndete. Etapa consolidrii i implementrii cogniiilor pozitive care au fost iniial identificate sunt nlociutoare ale celor negative. I.4.6. ANTRENAMENTUL ASERTIV Reprezint o tehnic de antrenare a abilitilor sociale i se adreseaz persoanelor crora le lipsesc abilitile sociale sau au dificulti n stabilirea relaiilor interpersonaleacas, la locul de munc sau n perioadele de petrecere a timpului liber. Antrenamentul asertiv sau psihoterapia asertiv este util pentru urmtoarele categorii de subieci: - cei care nu sunt capabili s-i manifeste iritarea sau mnia - cei care au dificultti n a spune nu - cei excesivi de politicoi care i las pe ceilali s profite de urma lor.
11

I.4.7. PROGRAMELE DE SELF-MANAGEMENT SI COMPORTAMENT AUTODIRIJAT (COREY 2001, P.175) Aceste programe au drept scop s-i nvee pe clieni tehnici de reglare i autoreglare pshic n scopul de a-i conduce existena ntr-un mod mai eficient. Strategiile de self-management au ptruns n domeniul psihoterapiei i mai ales n cel al consilierii psihologice, ncepnd cu anii 70 i cuprind metode de automonitorizare, contracte realizate cu propria persoan, autocompensare i controlul stimulilor. Ideea de baz acEstor programe const n faptul c oamenii trebuie s nvee diverse strategii de a rezolva situaii problemmatice, acetia asumndu-i responsabilitatea punerii lor n aplicare n viaa de zi cu zi. Clienii care urmeaz cursuri de self-management, sun cei care decid ce comportament vor s modifice (abuz de alcool, fumat, droguri, mncat excesiv). Programele de comportament autodirijat reprezint o variant a programelr de selfmanagement. Watson i Tharp (1997) ne propune un astfel de program care cuprinde patru trepte: - stabilirea obiectivelor - transformarea obiectivelor n comportamente int - automonitorizarea - stabilirea unor planuri care s cuprind strategii de schimbare II. TERAPIA COGNITIVA Derubeis, Tang i Beck (2003) subliniaz faptul c bazele teoretice i strategiile terapiei cognitive au evoluat n ultimile cinci decenii ncepnd cu studiile lui Beck (1963) asupra clienilor depresivi. Mai precis Beck, susine faptul c la persoanele depresive funcioneaz mecanisme distorsionate de procesare a informaiei, mecanisme care au drept rezultat o viziune negativ a clientului asupra propriei persoane, a viitorului i a lumii n general. n cursul terapiei este accesat aa numit triad cognitiv care se refer la gndurile i convingerile negative ale clientului cu privire la propria persoane, viitor i lume n general (Beck, Rush, Show i Emery 1979). Terapeutl pornete de la supoziia c tristeea, lipsa motivaiei i ideile suicidare i au originea n problemele pe care le consider c le are n aceste domenii. Relaia dintre gnduri, convingeri i simptomele manifestate nu este valabil numai n depresie ci i n cazul celorlalte tulburri emoionale. Psihoterapia cognitiv este focalizat pe convingerile clientului care pot fi expectaii, evaluri, atribuiri ale cauzelor sau responsabilitilor(Hollon i Kriss-1984) . Odat ce clientul a contientizat coninturile cognitive, acsta este ncurajat s le considere ca pe nite ipoteze de lucru (nu ca pe nite fapte reale) care pot fi adevrate dar nu n mod obligatoriu. Odat cu schimbarea convingerilor disfuncionale i nlocuirea lor cu altele mai realiste se va produce modificarea n sens pozitiv a strilor afective .

12

ncercrile repetate de a schimba coninutul atitudinilor clientului fa de evenimente au o serie de consecine. n primul rnd, ngrijorarea referitoare la evenimentele stresante scade din cauz c subiectul i-a schimbat convingerea despre consecinele lor.Acest fenomen contribuie la reducerea strilor afective negative care rezult n urma ruminaiilor cu coninut depresiv sau anxios. n al doilea rnd aspectul inexplicabil al strilor afective este demitizat, clientul ncepnd s neleag ce se petrece, fapt ce i confer un sentiment sporit de nelegere, n al treilea rnd, clientul care a obinut succese n urma strategiilor cognitive, ncepe s le aplice cnd se confrunt cu dificultile vieii cotidiene. De asemenea clienii care au deprins s aplice comportamentele de modificare a convingerilor negative prezint un risc diminuat de recdere, ceea ce nu se ntmpl n cazul tratamentelor psihiatrice. Studiile clinice au evideniat faptul c terapia cognitiv are i un efect profilactic, narmnd clientul cu tehnici de management al stresului. Psihoterapia cognitiv nu acioneaz numai la nivel superficial pentru reducerea simptomelor ci i la un nivel mai profund reprezentat de schemele cognitive de baz care reprezint anumite stiluri de gndire caracteristice clientului. Aceste structuri cognitive prin intermediul crora clientuli organizeaz experienele de via poart denimirea de convingeri debaz i s-au format n copilrie, n urma interaciunilor cu persoane semnificative: schemele cognitive includ aa-numitele distorsionri cognitive care detrmin clientul s realizeze evaluri cu caracter disfuncional, care la rndul lor, genereaz emoii negative i comportamente dezadaptative. n cursul demersului terapeutic, clientul nva faptul c, toi oamenii indiferent de nivelul lor de inteligen devin victime ale unor erori de logic denimite distorsionri cognitive pe care nva s le idetifice n cadrul propriului stil de gndire. Odat identificat distorsionarea respectiv (gndire de tipul totul sau nimic, suprageneralizare, ignorarea pozitivului, etichetare, desprinderea unor concluzii pripite), clientul va fi ajutat s le corecteze raionamentul care o include. Terapeutul va avea un rol dominant, mai ales n primele etape a terapiei pentru a explica pacientului principiile acesteia, esena modelului cognitiv al tulburrilor emoionale i modul n care opereaz principalele strategii terapeutice.

II.1Srategii cognitiv
II.1.1. AUTOMONITORIZARE Majoritatea clienilor care ncep un program de terapie comportamental sunt solicitai s in un jurnal n cadrul cruia trebuie s-i noteze activitile i strile afective asociate cu acestea. Aceste nregistrri servesc, printre altele, nformrii terapeutului dar i contietizrii din parta clientului a modului n care acesta i petrece timpul. nregistrrile iniiale vor folosi ca baz de comparaie pentru evaluarea progreselor terapiei

13

II.1.2. TEHNICA ORARELOR SI PROGRAMELOR Obiectivele acestei strategii sunt urmtoarele: - creterea probabilitii de angajare a clientului n activiti pe care nainte avea tendina de a le evita - depirea dificultilor decizionale n iniierea unei aciuni, - odat stabilite obiectivele, clientul nu trebuie dect s le duc la bun sfrit. Atunci cnd clientul nu duce la ndeplinire sarcinile trasate, terapeutul va discuta acst lucru n timpul sedinei de psihoterapie. n general, este de dorit s fie planificate activiti ce provin din trei surse de informare - cele care sunt asociate cu strile afective pozitive sau cu sentimentul de satisfacie sau miestrie (nivel de realizare) - cele de pe urma creia clientul a obinut satisfacii n trecut i care sunt evitate din cauza anxietii sau depresiei - activitile noi aspura crora terapeutul i clientul vor cdea de acord c pot fi sau pot furniza informaii noi. II.1.3. PRESCRIEREA DE SARCINI GRADATE Deorece sarcinile pe care clientul are tendina de a le evita sunt de regul complexe i dificile, se recomand fragmentarea lor n sarcini mai simple, posibil de ndeplinit i cu un caracter mai concret. Succesul obinut n cazul unei sarcini mai simple va motiva clientul s treac la una ceva mai complex III. DE LA TERAPIA COMPORTAMENTALA SI CEA COGNITIVA LA CEA COGNITIV-COMPORTAMENTALA n anii 60-70 mai muli cercettori din domeniul psihoterapiei comportamentale au simit nevoia de a depi noiunile mecaniciste ale practicii comporatamentele (Lazarus, 1971), considernd c majoritatea tratamentelor comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar n termenii teoriei nvrii . Aceast atitudine a condus la adoptarea unui demers eclectic care a favorizat adugarea la tehnicile comportamentale existente a unor comportamente cognitive i a deschis calea dezvoltrii i aplicrii sistematice a tehnicilor cognitive. O ilustrare a acestei tendine este apariia demersului celor trei sisteme conceptualizat de Lang i Racham. Acetia consider c orice problem psihologic poate fi descris n termenii rspunsurilor manifestate n cele trei sisteme de rspuns interdependente: comportamental /cognitiv/ afectiv,fiziologic;prin considerarea separat a rspunsurilor cognitive cele trei sisteme au devenit patru. de pild, o fobie implic rspunsuri comportamentale (de exempu evitarea obiectului fobogen), cognitive (gnduri iraionale, catastrofice n legtur cu obiectul fobogen), afective (team intens) i fiziologice (transpiraie, palpitaii). Aceste sisteme, dei interdependente, n timpul terapiei nu se schimb n acelai timp, n aceeai msur sau n aceeai direcie, de aceea ele pot fi considerate nonsincrone. Acest perspectiv unitar asupra problemelor psihologice a avut un rol important att n descreirea

14

i conceptualizarea unui numr mai mare de simptome raportate de pacieni ct i n dezvoltarea unor instrumente de evaluare sistematic a rezultatelor terapiei. Terapia cognitiv este dup cum consider A. Beck o sintez a unor aspecte ale psihanalizei i terapiei comportamentale. Influena psihanalizei se exprim prin accentul pus pe identificarea temelor importante i latente ale gndirii pacientului (schemele cognitive), precum i prin evidenierea interrelaiilor subtile dintre gndire, sentimente i comportament.Influena terapiei comportamentale se regsete n structurarea sistematic a interviului terapeutic, n definirea scopurilor, a obiectivelor i proceselor ce permit atingerea acestora, n operaionalizarea tehnicilor terapeutice i a evalurii. Precursorul cel mai apropiat de terapiile cognitive actuale este A. Ellis autorul terapiei raional-emotive (RET) ale crei nceputuri se gsesc n anii50. Astzi A. Elis i numete sistemul terapeutic dezvoltat de el, terapie raional-emotiv comportamental, fapt ce consfinete integrarea terapiilor comportamentale i cognitive n domeniul psihoterapiei. Terapia cognitiv s-a dezvoltat ndeosebi datorit cercetrilor asupra depresiilor realizate de A. Beck ncepnd din 1959. n prezent, terapia cognitiv este indicat ntr-o multitudine de stri psihopatologice: anxietate, atacuri de panic, obsesii,tulburri alimentare (anorexie i bulimie), alcoolism etc. Iat cum rezum A. Beck, ntr-o lucrare recent, terapia cognitiv: Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalitii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare msur felul n care simte i se comport. Terapia este un proces colaborativ ntre terapeut i pacient, de cercetare empiric, testare a realitii i rezolvare de probleme. Interpretrile i concluziile neadaptative ale pacientului sunt cosiderate ipostaze testabile. Pentru examinarea unor interpretri alternative i generarea unor argumente contrare ce stimulez credine mai adaptative i conduc la schimbare terapeutic sunt utilizate experimente comportamentale i proceduri verbale (Beck, Weishaar,1995,p229) III.1. Caracteristicile generale ale relaiei terapeutice in TTC Spre deosebire de relaia terapeutic dezvoltat n celelalte terapii, unde predomin caracterul nondirectiv al acesteia, n cazul terapiilor cognitiv-comportamentale avem de a face cu o relaie directiv; de fapt, mai potrivit ar fi noiunea de relaie de ghidare, deoarece terapeutul ajut pacientul s ia anumite decizii, nu hotrte n locul lui. Putem sintetiza rolul i atitudinea terapeutului n terapia cognitiv-comportamental astfel: - culege datele i efectueaz analiza funcional a comportamentelor, - explic, informeaz, dramatizeaz, - definete simptomul-int, identific factorii de meninere i cerceteaz beneficiile secundare ale acestuia, - alege strategia terapeutic, - stimuleaz motivaia de participare a pacientului la terapie, - aplic tehnica terapeutic - pune capt relaiei terapeutice (conform contractului terapeutic)

15

Explicaiile pot stimula la pacient sentimentul controlului, favorizeaz intrarea n terapie. Se trece, in acest mod, de la a suferii, la a aciona, ajungndu-se astfel la o relaie de parteneriat ntre terapeut i pacient. III.2. Interviul de evaluare cognitiv-comportamental Interviul de evaluare are un rol important n demararea procesului terapeutic.n afara interviului, TTC utilizeaz i alte metode de evaluare cum ar fi: autoobsrevarea, completarea de chestionare i rapoarte,obinerea de informaii de la persoane apropiate pacientului, observaia direct a comportamentului n mediu clinic. In continuare vom vedea, ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamental propus de J. Kirk (1991): 1.Etapa iniial. Scurt descriere a problemei. Ascultarea activ a pacientului favorizeaz nc din prima clip stabilirea unei bune relaii. de cele mai multe ori, pacienii i planific din timp ce au de gnd s spun terapeutului. A nu-l asculta nseamn a le induce anumite frustrri i a le da un semnal negativ privind capacitatea noastr de a-l nelege. Este posibil ca pacientul s nr dea informaii inutile n aceast etap. Oricum relatarea lui ne informeaz despre cadrele de referin interne ce dau sens problemelor lui (explicaii cauzale, soluii ateptate). Terapetul rezum i reformulez ceea ce i spune pacientul, dovedindu-i c a neles corect problema i l ncurajeaz verbal i nonverbal s exploreze diverse aspecte ale problemelor sale.n acest etap care durez 5-10 minute este necesar doar a schiare general a problemei. 2.Dezvoltarea problemei. Deoarece incursiunea n trecutul pacientului se realizeaz doar pe dimensiunile relevante ale problemei abordate, aceast etp este mult mai scurt dect la elte terapii.Debutul problemei poate fi uor determinat- de pild fobia de a conduce automobilul cauzat de un accident auto. n ceea ce privete evoluia problemei, trebuie s ne ntrebm: problema a evoluat constant?, s-a agravat, a avut fluctuaii?, de ce solicit tocmai acum ajutorul? (motivul solicitrii poate s evidenieze informaii deosebit de utile), Factorii predispozani trebuie cutai n istoria familial, n caracteristicile semnificative din jurul pacientului de exemplu atitudinea prinilor fa de sex ar putea influena apariia frigiditii) 3.Descrierea problemei sau analiza funcional. Scopul acestei etape este acela de a gsi rspunsuri la urmtoarele ntrebri: cum se numete problema?, care este locul ei n viaa pacientului?, care este utilitatea acesteia pentru pacient?. Fiecare problem poate fi descris n termenii a ceea ce O Leary i Wilson (1975) anumit A-B-C (Antecendents- Behaviours and bielifs- Consequnces). Fiecare dintre aceti factori cersc sau descresc probabilitatea apariiei problemei. schimbarea terapeutic poate fi declanat fie la nivelul comportamentelor, fie cel al consecinelor. Interviul pe care l prezentm acum pune accentul mai degrab pe analiza contextului n care se manifest problema.

16

Nu ntotdeauna pacientul poate realiza o descriere detaliat a problemei sale; n acest caz este util s-l invitm cel mai recent eveniment problem. 4.Variabile de context i modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesar pentru c planul de tratament incude deseori influenarea contextelor n care apare problema (de exemplu: fumatul numai la cafea, pentru bulimici- cnd trec pe lng restaurant). Deoarece pacienii au tendina de a face atribuiri externe pentru problemele lor si pe de alt parte, ei acord o mic atenie gndurilor care le trec prin minte nainte sau n timpul situaiei-problem. Identificarea gndurilor disfuncionale este un moment important n orice terapie cognitiv. Strile afective pot favoriza i ele apariia simptomului . Depresia i anxietatea sunt cele mai frecvente, dar i alte stri, precum iritabilitatea, excitarea i veselia pot fi relevante. De pild, frigiditatea se poate manifesta mai intens n strile depresive; n acest caz, terapia va viza diminuarea strilor depresive. Relaiile interpersonale, comportamentul membrilor familiei i al altor persoane semnificative pot avea un efect notabil asupra problemei. De exemplu criticismul exagerat al unei persoane apropiate poate accentua apariia ticurilor sau a unor ritualuri obsesive. Credinele membrilor familiei privind natura bolii (fizic/psihic, curabil/incurabil) sunt deosebit de importante pentru desfurarea terapiei. i factorii fiziologici sunt elemente importante ale contextului n care se manifest problema. Astfel palpitaiile pot crete anxietatea unui pacient centrat asupra funcionrii cardiace, iar hiperventilaia, transpiraia n exces, declaneaz o serie de manifestri fiziologice cu un impact deosebit asupra tririllor anxioase. Terapeutul trebuie s tie permenent c identificarea indicatorilor menionai este util doar n msura n care se obine un feed-back pozitiv din partea pacientului privind natura i rolul lor n manifestarea simptomelor. n caz contrar pacientul nu va adera la nici un fel de program terapeutic n raport cu problema sa. 5.Factori de meninere. Interviul trebuie s se focalizeze asupra consecinelor imediate ale probelemei comportamentale. Teoriile nvrii care fundamenteaz interveniile cognitiv-comportamentale au evideniat ntr-o manier indubitabil faptul c orice comportament urmat de consecine neplcute are o mai mic probabilitate de a se repeta, n timp ce comportamentele urmate de un eveniment plcut are o mai mare probabilitate de a se manifesta n viitor.Consecinele ce menin problema trebuie identificate in domeniile menionate n schema iniial: situaional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal, fiziologic. Consecinele imediate sunt mult mai importante dect cele ndeprtate deoarece au un efect motivaional mai mare asupra individului. 6. Evitarea. Evitarea i, prin aceasta scderea n intensitate a unor emoii stresante sunt frecvent unele dintre efectele imediate ale problemei comportamentale i deseori, cei mai importani factori de meninere. Multe planuri de tratament vor include etape de depire a evitrii i de aceea terapeutul va solicita o descriere detaliat a ceea ce este evitat.

17

Discutarea evitrii pasive poate fin nceput cu o ntrebare general, de forma Ce locuri nu ai mai vizitat sau ce lucruri ai ncetat s le mai facei dup ce a aprut problema?. Evitarea pasiv poate fi abordat prin ntrebri de tipul Sunt lucruri pe care ai ncetat sau s le mai facei astfel din cauza problemei, Ce ai nceta s mai facei dac problema ar disprea?. Dac problema este cronic, pacientul poat s nu mai contientizeze evitarea. Unii pacieni ajung la evitri subtile; de pild, o persoan sociofobic nu evit contactul cu oamenii, dar evit contactul vizual. Consecinele ndeprtate pot fi abordate, dac felul n care pacientul descrie evitrile sale ne conduce la ideea c problema prezentat poate fi parte a unei dificulti generale. 7.Resurse de adaptare i control, alte resurse. Ficare persoan i rezolv problemele n felul su, iar strategia adoptat, apelul la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate variaz de la un om la altul. Este util s se identifice felul n care s-a descurcat pacientul ii similare- pentru a identifica i evidenia orce capacitate demonstrabil de autocontrol i deprinderile concrete ce au fost utilizate. Interviul poate viza identificarea att a resurselor din mediul socio-profesional i cel familial (sprijinul soului/soiei, un serviciu ce ofer satisfacii.etc) ct a resurselor personale ce por favoriza schimbarea (sensibilitate bun, capacitate de nvare, stabilitate) dar i a altor capaciti precum simul umorului, voina de a tolera, discomfortul, perseverena etc 8,9. Istoria medical i psihiatric anterioar. descrierea unor episade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul n care s-a adaptat la acesta, tratamentele urmate, gradul de complean la tratament i efectul acestuia sun deosebit de utile pentru stabilirea strategiei terapeutice prezente. Amintim, cu aceast ocazie, necesitatea de a evita terenul minat al soluiilor deja ncercate (Watzlawick) atunci cnd proiectm noua strategie terapeutic. 10.Credinele despre problem i tratament.Exist o mic ans ca pacientul s nu se angajeze n terapie dac demersul pe care terapeutul l propune nu este congruent cu credinele lui despre natura problemei. Este important ca terapeutul s afle cum a ajuns pacientul al el: credinele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influena atitudinile, motivaia, credinele pacientului. Este trimis de un alt pacient ce a urmat cu succes o psihoterapie, este trimis de medic sau de persoane apropiate lui? 11.Angajarea n tratament. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesit un nivel crescut de implicare din partea pacientului; sarcinile privind automonitorizarea i completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistemetic a unor tehnici nu pot fi duse la bun sfrit fr o motivaie deosebit din partea pacientului. De aceea, terapeutul trebuie s exploreze dorina de schimbare a pacientului, s corecteze orice idee greit despre terapie care ar putea influena ulterior impicarea acestuia n relaia terapeutioc 12.Situaia psihosocial a pacientului. Adoptnd modelul pshiatric medical sau psihanalitic, pacienii ateapt s fie invitai s povesteasc n detaliu despre viaa
18

lor.Terapia cognitiv-comportamental este centrat pe situia prezent, i de aceea, n general, terapeuii descurajez subtil pacienii care ncep s vorbeasc prea mult despre trecutul lor; ali terapeui utilizeaz chestionare standardizate pentru obinerea rapid de a unor date precise privin aspectele sociodemografice ale pacientului, informaii referitaore la religie , la sexualitate, sntate, educaie. 13.Formularea preliminar. n acest stadiu al interviului, terapeutul trebuie s poat furniza pacientului o formulare preliminar a problemei sale. Aceasta va cuprinde ntr-o manier sintetic, o scurt descriere a problemei, o explicie privind evoluia acesteia (factori predispozani i precipitani, resurse) i o prezentare a factorilor ce favorizeaz meninerea acesteia. Este foarte important ca pacientul s nu fie suprancrcat cu informaii i s i se ofere posibilitatea de a da terapeutului feedback corectitudinea formulrii. O regul util este i aceea c terapeutul s foloseasc un vocabular accesibil pacientului i s se exprime n propoziii scutre dect n fraze lungi. Terapeutul trebuie s nu uite niciodat c aceast prim formulare nu este altceva dec o ipotez de lucru ce poate fi modificat n orice stadiu al terapiei, n funcie de noile informii obinute. IV. TEHNICI SPECIFICE INTERVIULUI DE EVALUARE COGNITIVCOMPORTAMENTALE Interaciunea verbal din timpul interviului cognitiv-comortamental implic att tehnicile generale de formulare a ntrebrilor, de ordonare a acestora i de relizare a unui control adecvat al situaiei de interviu, ct i tehnici specifice. Vom prezenta, n continuare, tehnicile specifice interviului TCC, aa cum sunt ele rezumate de C. Murabel-Sarron i B. Riviere (1993). Proceduri generale: IV.1. Colaborarea i comprehensiunea reciproc: - terapeutul lucreaz cu pacientul, adoptnd un rol educativ, - terapeutul i pacientul i furnizeaz reciproc mesaje de tip feedback, - terapeutul solicit sugestii, - pacientul propune sugestii sau alternative, - terapeutul rspunde la feedback-ul pacientului i la sugestiile lui, - terapeutul verific periodic aspectele importante ce apar n discursul pacientului: Vrei s spunei c..?, - terapeutul realizeaz periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigura de existena unei nelegeri corecte. IV.2.Stabilirea agendei edinei (cu excepia primei edine) - pacientul i terapeutul stabilesc mpreun agenda viitoarei edine de terapie, - subiectele incluse pe agend vor fi formulate ntr-o manier specific i se vor referi la un domeniu precis, - agenda edinei va fi organizat n funcie de prioriti, - agenda va fi adaptat n funcie de timpul necesar desfurrii edinei,
19

Reacii obinute n timpul edinei: - feedback cu privire la edina precedent. IV.3.Un timp terapeutic eficient structurat - terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse n agend i vor replanifica sarcinile neefectuate, - terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevzute n agend. IV.4.Centrarea asupra problemei adecvat stabilite - terapeutul identifc probleme specifice ce urmeaz s fie abordate, - problemele alese sunt eseniale pentru pacient, - problema care constituie principala surs de discomfort pentru pacient este abordat cu atenie, - terapeutul i consacr timpul unui numr de 1-2 probleme, evitnd s treac prin mai multe subiecte. IV.5.Formularea ntrebrilor i adersarea lor: - terapeutul i orienteaz ntebrile cu competen pentru a evidenia elmente clinice, experiena prezent i trecut, - utilizeaz ntrebri dechise, - folosete la minimum ntrebri nchise, - nu adreseaz ntrebrile ntr-un ritm rapid, lsnd suficient timp pentru reflecie, - utilizeaz exemple ce ilustrez propunerile sale- se folosete de ntrebri pentru a ajuta pacientul s exploreze diferite aspecte ale problemelor, - utilizeaz ntrebri pentru a evalua certitudinile i prediciile pacintului, -ntrebrile permit anticiparea consecinelor pozitive i negative ale unei aciuni, -terapeutul formuleaz periodic pacientului formulri rezumative, - terapeutul explic tehnicile specifice ce vor fi utilizate pentru rezolvarea unei anumite probleme, - terapeutul rezum progresele realizate n legtur cu problemel identificate, - terapeutul trece n revist sarcinile, temele prescrise pentru sptmna n curs. V. MODELE DE ANALIZA FUNCTIONALA N TCC V.1. Modelul S.O.R.C. - este cel mai simplu model, dar care descrie, ntr-o manier evident principiile de baz ale terapiei comportamentale, aa cum a fost el prezentat de unul dintre fondatorii si B.F. Skinner

S- stimul: de exemplu pacientul X se teme s fie singur ntr-un loc aglomerat.


20

O- organizarea i ceea ce se petrece n jurul su (emoii, cogniii,reacii fiziologice), pacientul triete o anxietate puternic. R- rspunsul: pacientul X va ncepe s caute o persoan cunoscut (so/soie) care l securizeaz. C- consecine: anxietatea pacientului scade imediat ce gsete persoana cutat, ritmul cardiac se normalizeaz. n aceast situaie, consecina (scderea anxietii) va ntrii pozitiv rspunsul ( cutarea de ajutor extern), adic i va mri intesitatea.Aceast formulare i va permite terapeutului s stabileasc strategia terapeutic gndind n termenii consecinelor.Vindecarea de agorafobie ar avea drept consecine contacte mai sczute cu persoanele apropiate (so/soie, prieten) , respectiv trirea sentimentului de abandon V.2.Modelul BASIC IDEA Acest model a fost propus de Lazarus n 1976 i a fost completat de Coltraux n 1985 cu ultimele litere ale acronimului E i A. Iniialele au urmtoarele semnificaii: B- pentru behavior (comportament) comportamentul observabil al pacientului, cel care solicit ajutor terapeutului. A- pentru afect emoii precum anxietatea, tristeea, vinovia. S- pentru senzaii senzaiile corporale n general, semnele neuro-vegetative ale manifestrilor depresiv-anxioase (tahicardie, ameeli, parestezii). I- pentru interpersonal calitatea, numrul i stilul relaiilor interpersonale ale pacientului C- pentru cogniii- aa cum apar ele n monologul pacientului (sunt un nimeni, sunt o catastrof) I- pentru imagerie- acest item sugereaz necesitatea de a explora, att imaginea habitual a pacientului ( de pild imaginea scenelor umilitoare, referitoare la insucces la un pacient deprimat), ct i capacitatea sa de a produce aceste imagini, fapt care va permite alegerea unor tehnici precum desensibilizarea n plan imaginar. D- de la droguri (medicamente)- treapeutul va evalua impactul pe care l au substanele psihotrope terapeutice sau neterapeutice l au supra comportamentului pacientului (alcoolul la o persoan cu anxietate, antideprsivele la un pacient obsesional). E- pentru expectaii- ceea ce ateapt pacientul de la terapie, ateptrile i rezolvrile sale. Deoarece ele au un impact major asupra terapiei, trebuie s fie cunoscute pentru a fi stimulate i modificate. A- pentru ateptri- de data aceasta este vorba despre ateptrile terapeutului: ceea ce ateapt de la terapie?. Pentru a rspunde la aceast ntrebare, terapeutul trebuie, pe de o parte s evalueze problemele pacientului, iar pe de alt parte s fixeze, n raport cu aceasta, obiective terapeutice foarte clare.. V.3. Grila SECCA Aceast gril a fost propus de Cottraux (1985, 1990) i ea vizeaz urmtoarele elemente S- stimul, E- emoie, C- cogniii (gnduri, imagini nuanate, sisteme de credine), C- comportament, A- anticipare.
21

Aceat gril cuprinde o parte sincronic (actual) ce premite analiza unei secvene comportamentale: situaie emoie - cogniie comportament anticipare i relaiile acestor elemente cu anturajul pacientului. Pe de alt parte grila SECCA permite i o abordare istoric a pacientului. Schemele care urmeaz permit o mai bun nelegere a aspectelor sincronice i diacronice ale analizei funcioanle realizat de aceast gril . VI. CARACTERISTICILE INTERVIULUI CLINIC DESTINAT ANALIZEI FUNCTIONALE N TCC: O retrospectiv asupra ghidului de interviu prezentat, asupra tehnicilor de interaciune verbal pe care aceasta le implic, precum i asupra modelelor de analiz funcional ne permitem s desprindem cteva caracteristici: Caracterul directiv. Interviul este orientat ctre culegerea unor informaii privind comportamentele problm ale pacientului. Caracter experimental. Informaiile solicitate au ca scop formularea unor ipoteze de lucru privind apariia, dezvoltarea i meninerea problemei, precum i strategia terapeutic. Cldura afectiv, ascultarea activ, tolerana, empatia i obiectvitatea, sunt n mod frecvent caliti pe care terapeutul le manifest n situaia de interviu. Terapeutul i propune s stimuleze asumarea de ctre pacient a unui rol activ n raport cu problemele sale. Stimuleaz la pacient un comportament asertiv, combate credinele iraionale, ndeosebi pe cele referitoare ala atotputernicia trecutului asupra prezentului (orice nv are i dezv). n relaia cu pacientul terapeutul se centreaz pe aici i acum. Prezentul este cel care face obiectul analizeii al interveniei, dei trecutul nu este neglijat. Se pot cuta factori declanatori, situaii traumatice repetitive, dar cercetarea trecutului, este subordonat modificrii prezentului. Accent pe motivaie. Este vorba de motivaia ambilor actori sociali- terapeut i pacient. VII. TEHNICI PSIHOTERAPEUTICE COGNITIV-COMPORTAMENTALE: Aceste tehnici psihoterapeutice sunt comune terapiei comportamentale i terapiei cognitive. Ele au fost analizate n capitolul despre terapia comportamental i le vom reaminti pe scurt pe cele mai importante: 1. RELAXAREA - Relaxarea muscular progresiv - Antrenementul autogen 2.DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA - Construirea listelor ierarhice cu situaii anxiogene - Expunerea sistematic a pacientului la situaiile anxiogene din lista ierarhic 3.ANTRENAMENTUL ASERTIV

22

VIII. PSIHOTERAPIA RATIONAL EMOTIVA- VARIANTA A TERAPIEI COMPORTAMENTALE (REBT): Psihoterapia raional emotiv a fost elabora de Ellis n 1955 (Ellis 1997), aceasta avnd cea mai lung istorie din cadrul terapiilor cognitiv-comportamentale (Dryden i Ellis 2003, p295) La ora actual REBT utilizeaz pe scar larg strategiile terapiei comportamentale i acord o atenie sporit sarcinilor pentru acas, n cadrul crora clienii sunt ncurajai s exerseze cele nvate n cadrul edinelor de terapie. Psihoterapia comportamental raional-emotiv pornete de la supoziia conform creia individul uman este un organism biosocial care poart n sine tendina de a-i fixa i de a urmri atingerea unor scopuri obiective care l fac s tind spre bunstarea i fericirea personal i a celor din jur i care confer un sens existenei sale. Acest tendin este blocat ns de credinele iraionale care i perturb pe oameni, acetia avnd tendina de a catastrifiza. Conform concepiei lui Ellis, termenul de raioanal se refer la ceea ce este logic, adevrat i l ajut pe individ s-i ating obiectivele. La baza terapiei comportamentale raional-emotive se afl modelul A,B,C n cadrul cruia A este reprezentat de evenimentul activator, B reprezint sistemul de credine i convingeri referitoare la A (unde rB reprezint credinele raionale i iB credinele iraionale) iar C, consecinele n plan emoional, cognitiv i comportamental. Ellis (1979) consider c oamenii se perturb pe ei nsi mai mult dect i perturb mprejurrile exterioare, datorit unei puternice tendine de a gndi iraional, transformndu-i dorinele i preferinele n cerine absolutiste pe care le impun propriei persoane, celorlali i mediului nconjurtor. Autorul aduce urmtoarele argumente n favoarea bazelor iraionalitii umane (Ellis,1976a, 1979a) (apud Dryden i Ellis,2003,p300): 1.n mod virtual toi oamenii, chiar i cei mai inteligeni i mai competeni dau dovad de iraionalitate n evalurile pe care le fac. 2.Virtual, toate tendinele iraionale (necesitile absolute de tipul trebuie neaprat), care se gsesc n cultura anglo-saxon se regsesc practic n toate grupurile sociale i culturale studiate de istorici i antropologi. 3. Multe din comportamentele iraionale puse n aciune de oameni, cum ar fi tendinele de amnare sau lipsa autodisciplinei, vin n contradicie cu cele nvate la coal, de la prini sau mass-media. 4.Oamenii (chiar i cei mai inteligeni i mai competeni) adopt alte conduite iraionale dup ce au renunat la unele. 5. Persoanele care se opun cu trie acestor comportamente iraionale, le cad adesea prad. Astfel ateii i agnosticii susin sisteme filosofice absolutiste, n timp ce persoanele religioase comit acte imorale.

23

6.Contientizarea gndurilor i comportamentelor iraionale nu contribuie dect parial la modificarea acestora. 7. Oamenii revin adesea la deprinderi i modele iraionale de comportament chiar i atunci cnd s-au strduit foarte mult s le depeasc. 8. Comportamentele autoselective i de autosabotare se achiziioneaz mai repede (astfel cineva mnnc n exces in loc s urmeze un regim raional). 9. Psihoterapeuii, care ar trebui s reprezinte modele de raionalitate, acionez de cele mai multe ori iraional n viaa personal i profesional. 10.Oamenii se autoamgesc considernd c anumite experimente negative (stres,divor, catastrofe) nu li se va ntmpla lor. Analizd aceste argumente, s-ar prea c Ellis are o concepie pesimist cu privire la natura uman, ceea ce nu este adevrat pentru c autorul consider c oamenii nu sunt robii tendinelor iraionale, ci le pot depi mcar parial, pe baza unor eforturi susinute de modificri ale stilului de gndire, prin intermediul strategieilor terapiei comportamentale raional-emotive. Originea tulburrilor psihopatologice, comform terapiei comportamentale raionalemotive, const n tendin oamenilor de a formula cerine absolutiste care mbrac forma unor imperative categorice (trebiue neaprat). Dei terapeuii specializai n psihoterapie comportamental raional-emotiv identific aceste distorsionri cognitive, accentul este pus pe imperativele categorice (trebuie neaprat), care reprezint baza filozofic a convingerilor iraionale care generaz tulburri psihopatologice. VIII.1.Relaia dintre client i terapeut Multe sisteme terapeutice consider c relaia psihoterapeutic reprezit un element major al schimbrii. Specialitii n terapie comportamental raional-emotiv sunt de prere c relaia terapeutic reprezint un element important, fr a fi o componet a procesului terapeutic. Terapeutul specializat n terapie comportamental raional-emotiv nu trebuie s adopte o atitudine prea apropiat i prea cald, pentru a nu ncuraja nevoia de aprobare i de dragoste, atitudine despre care clientul crede n mod iraional c este absolut necesar pentru ca el s fie fericit. Clienii care au lucrat cu terapeui prea apropiai i calzi, se simt bine, obin ameliorri mai rapide, pentru c se simt valorizai, dar n acelai timp rmn dependeni de evaluri externe fr a-i modifica filozofia de via care se afl la baza autoacceptrii. n acelai timp, terapeuii specializai n terapia comportamental raional-emotiv sunt de acord cu experienialitii, in ceea ce privete rolul empatiei n cadrul demersului terapeutic. Acetia vor oferi clienilor empatie nu numai la nivel emoional (artndu-le c tiu ce simt acetia) ci i intelectual, ( artndu-le c neleg filozofia care se afl n spatele strilor lor emoionale).

24

VIII.2. Procesarea terapeutic Ellis i ali specialiti n REBT sunt de prere c, dei metodele tradiionale de evaluare pot fi uneori utile, cea mai eficient form de evaluare const n a reliza cteva edine de psihoterapie cu clientul. Avantajele acestui tip de evaluare sunt urmtoarele: Clienii ncep s lucreze asupra problemelor lor imediat, obinnd beneficii terapeutice n timp ce sunt evaluai Se poate alege mai uor strategia terapeutic potrivit fiecrui client prin intermediul experimentrii directe. Aplicarea unei baterii clasice de teste poate avea un caracter iatrogen pentru unii clieni (le poate induce simptome), acetia ncepnd s-i imagineze tot felul de lucruri ngrozitoare despre ei nsi. Testele proiective pot conduce la o evaluare eronat a problemei ndeprtndul pe terapeut de esena acesteia. Unii clieni consider, c explicaiile furnizate n urma unei psihodiagnoze complexe ca pe nite adevruri absolute, creznd c aceste explicaii chiar i ajut s se vindece. Evaluarea realizat prin intermediul demersului terapeutic este focalizat pe ideea c subiectul trebuie s se schimbe i nu pe diagnostice sofisticate i atent elaborate. n momentul n care solicit sprijinul din partea terapeutului, cunotinele clienilor, cu privire la specificul terapiilor cognitiv-comportamentale n general i al REBT n special sunt foarte diferite. Din acest motiv este inutil pentru terapeut s analizeze expectaiile clentului fa de terapie. Clienii care au expectaii realiste vor avea nevoie de mai puine detalii referitoare la mecanismele i strategiile terapeutice. Terapeutul va acorda relativ puin timp culegerii unor informaii din istoria viii pacientului, cerndu-i n schimb s-i descrie problemele, dup care trece la prezentarea modelului ABC, pornind de la acestea.n cazul n care clientul descrie evenimentul activator (A) terapeutul i va cere s descrie componenta (C) (consecinele n plan emoional i comportamental). Dac clientul ncepe relatarea cu componenta C (reacii emoionale i comportamentale) terapeutul va cere o descriere succint a componentei A. Atunci cnd componenta A este evaluat, unii terapeui vor investiga inferenele pe care le realizeaz clientul nvederea identificrii componentei B. Acest demers poart denumirea de lan inferenial (Moore1983). ncheierea terapiei se realizeaz atunci cand clienii: - contientizeaz faptul c triesc emoii negative care declaneaz comportamente dezadaptative - detecteaz comportamentele iraionale

25

- realizeaz distincia dintre credinele iraionale i alternativele raionale ale acestora - combat aceste credine iraionale prin intermediul unor strategii cognitivcomportamentale i emoionale. VIII.3. Strategiile psihoterapiei comportamentale raional emotiv Strategii cognitive Cea mai utilizat strategie REBT const n combaterea credinelor iraionale prin tehnica contraargumentrii. Phadke (1982) subliniaz faptul c procesul contraargumentrii cuprinde urmtoarele etape: - detectarea credinelor iraionale, - gsirea de argumente pentru i mpotriva credinelor iaionale prin intermediul dialogului socratic. ntrebrile adresate clientului vor fi de tipul Ce dovezi ai c trebuie neaprat s obii acel lucru?, De unde rezult faptul c dac doreti un lucru trebuie s-l obii?. Sun utilizate de asemenea, metode semantice prin intermediul crora clientul nva s utilizeze un limbaj mai puin ncrcat afectiv. Sstfel n loc de termeni categorici i absolutiti (este ngrijortor, este oribil) se vor utiliza unii cu caracter mai ponderat (este neplcut, este dezagreabil). n cazul unor deprinderi greite (fumat, substane psihotrope,etc) se aplic o tehnic asemntoare analizei beneficiilor i a costurilor, clienii vor fin ndrumai s sesizeze avantajele i dezavantajele meninerii unui anumit tip de comportament. Strategii imaginative Strategiile imaginative ocup, la rndul lor, un loc important n cadrul demersului terapeutic comportamental raional-emotiv. Astfel tehnica imaginaiei emotive (Ellis1993;Maultsby i Ellis 1974) este utilizat pentru transformarea emoiilor negative n emoii cu caracter adaptativ, n timp ce clientul i reprezint n plan mental evenimentul activator A. Strategia deplasrii imaginare n viitor (Lazarus 1994) const n a-i cere clientului si imagineze cum va arta existena sa dup ce evenimentul ngrozitor s-a produs deja. n felul acesta clientul va fiajutat s-i modifice credinele iraionale, pentru c va constata faptul c viaa va continua, el depind situaia, i continund s-i urmeze obiectivele. Strategii emoionale Printre tehnicile emoionale se numr - ironia i umorul menite s-i ajute pe clieni s nu se ia prea tare n serios, - autodezvluirile realizate de ctre terapeut prin intermediul crora acesta i va servi drept model clientului explicndu-i c a avut probleme similare pe care le-a depsit prin strategii REBT, - utilizarea unor metafore (parabole, povestiri, aforisme) menite s sporeasc fora argumentrii mpotriva credinelor iraionale (Wessler 1980),

26

- exerciii de provocare a unor sentimente de jen pentru a-i nva pe clieni s se accepte pe sine i s tolereze un anumit nivel de discomfort ( i se cere nclcri minore ale regulilor sociale). Strategii comportamentale Specialiti REBT au utilizat strategii comportamentale ncepnd din anul1955, deoarece au realizat faptul c modificrile n plan cognitiv sunt facilitate de cele realizate n plan comportamental (Emmelkamp, Keupers i Eggerast 1978). Srtategiile cele mai frecvent utilizate sunt - desensibilizarea sistematic n plan real (in vivo) dup principiul imersiunii (flooding). Spre deosebire de desensibilizarea care are aloc prin confruntarea gradual cu stimuli progresivi tot mai anxiogeni, acest tip de desensibilizare solicit o confruntare dur i direct cu situaia fobic. Deoarece unii clieni refuz s duc la ndeplinire astfel de sarcini, terapeutul va recurge la soluii de compromis , trasdu-le sarcini suficient de dificile care nu le depesc situaia n care se afl (Dryden 1985) - strategia rmnerii n situaie (Grieger i Boyd,1980), clientul este solicitat s stea ct mai mult ntr-o situaie dezagreabil, pentru a se obinui cu discomfortul, - exerciiul antiamnare presupune solicitarea clientului, cruia i se cere s execute sarcinile ct mai repede pentru a lupta mpotriva tendinei de a tergiversa lucrurile - acordarea de recompense i sanciuni - jocul de rol ca i cum propus de Kelly (1955), clientul este ghidat s se comporte ca i cum ar gndi raional pentru a analiza faptul c schimbarea este posibil - antrenarea unor deprideri de via deficitare. VIII.4.Strategiile ce trebuie evitate n cadrul REBT Aceste strategii nu sunt indicate, dar ele nu trebuie evitate n mod absolutist fiin aplicate n mod pragmatic pentru unii clieni. Strategiile care i determin pe clieni s devin mai dependeni, datorate cldurii afective i ntririlor acordate de terapeut i care genereaz nevroza de transfer. Cultivarea exagerat a gndirii pozitive care acrediteaz sugestibilitatea clienilor. Tehnici de lung durat care s-au dovedit ineficiente (tehnica psihanalitic a asociaiilor libere sau realizarea de descrieri excesiv de ample a evenimentului activator A). Metode care l determin pe client s se simt bine pe termen scurt, dar nu i pe termen lung, cum ar fi unele strategii expereniale de exprimare a sentimentelor prin joc dramatic sau metode de chatarsis, ct i unele tehnici specifice gestalt-terapiei. Tehnici care l distrag pe client de la lucrul asupra convingerilor iraionale, tehnici de relaxare, yoga su alte strategii de distragere cognitiv: aceste pot fi combinate cu cele de combatere a credinelor iraionale prin metoda contraargumentrii.

27

Metode care ncurajeaz rezistena sczut la frustrare (desensibilizarea gradat). Strategii care ncurajeaz o filozifie de viat netiinific: misticismul, vindecare aprin intermediul credinei (Ellis 1985b, Ellis i Yaege 1989). Tehnici care pun accent pe modificarea evenimentului activator A nainte, fr a ajuta clienii s-i modifice credinele iraionale B. Din aceast categorie fac parte unele tehnici ale psihoterapiei strategice. Tehnici a cror validitate nu a fost suficient verificat ca n cazul celor de programare neurolingvistic. IX. CONCLUZIE: Psihoterapia cognitiv-comportamental poate fi privit relaie interpersonal dintre pacient i psihoterapeut. Definit ca tratament psihologic, psihoterapia i-a dovedit de-a lungul timpului eficiena n tratamentul unor afeciuni nevrotice i psihosomatice datorate strsului, unde se poate obine rezultate foarte bune i n absena tratamentului medicamentos. n rile occidentale dezvoltate, psihoterapia i-a ctigat un loc important printre alte metode de tratament, ea fiind practicat de ctre medici i psihologi care s-au specializat ntr-un anume domeniu al psihoterapiei. Psihoterapia aa cum este ea aplicat de specialiti, se deosebete de demersurile empirice ea presupunnd o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice de influenare a comportamentului uman. Un bun psihoterapeut cognitiv-comportamental trebuie s fie atent s nu se fixeze n mod rigid asupra unui diagnistic(care poate fi pus uneori cu superficialitate) , ci s abordeze pacientul ca pe o entitate unic, de sine stttoare,fr a uita c exist boli nu bolnavi.

Bibliografie selectiv : Irina Holdevici Elemente de psihoterapie Editura Mar 2005 Irina Holdrvici Strategiile psihoterapiei cognito-comportamentale, Editura Dual Tech Bucureti 2007 Ion Dafinoiu, Jen Lszl Vargha Psihoterapii scurte- strategii, metode, tehnici

28

Editura Polirom 2005 Daniel David Psihologie clinic i psihoterapie- fundamente Editura Polirom 2006

29