STUDIU DE CAZ

Culegerea datelor: Nume: M. Prenume: A. Vrsta: 16 ani. Sex: masculin. Stare civil: necstorit. Naionalitate: romn. Religie: ortodox. Ocupaie: elev. Nivel de educaie: mediu. Domiciliul: urban, Focani. Condiii de viat: bune, locuiete cu prinii i cu fratele su ntr-un apartament cu 3 camare, salubru. Obinuine de via: nu se odihnete suficient, consum 2 ceti de cafea pe zi, nu se alimenteaz corect, consum dulciuri, fumeaz 10 igri pe zi, consum alcool ocazional. Semne particulare: Funcii vegetative: - nlime 1,65 cm; - Greutate 55 kg; - Diurez 800 ml; - Scaun 2/zi. Funcii vitale: - T.A. 80/50 mm/Hg; - Puls 115 p/min; - Resp. 14 r/min; - Temp. 37,9C; - Nu este alergic la alimente i medicamente. Date stabile: Grup B3, Rh pozitiv. Antecedente personale: Patologice: apendicectomie la 10 ani, parotidite, varicel, frecvent viroze respiratorii, hepatit viral A la 13 ani. Heredocolaterale: - tata HTA (hipertensiune arterial); - mama diabetul zaharat (insulino-independent). Motivele internrii: cefalee, vrsturi, greuri, inapeten, somnolen, ameeli, hepatomegalie, dureri difuze abdominale, scdere ponderal, facies palid, icter.
2

Istoricul bolii: n urm cu 3 zile bolnavul a acuzat dureri abdominale difuze, grea, ameeli, vrstur, cefalee, simptome ce l-au determinat s rmn n repaus la domiciliu timp de 2 zile, apoi dup aceste 2 zile a ieit cu prietenii la un meci de fotbal, unde simptomele de acum cteva zile s-au accentuat i mai prezentnd somnolen i hepatomegalie. S-a ntors acas i prinii vzndu-l astfel au solicitat serviciul de ambulan, a fost transportat la UPU unde a beneficiat de consult i a fost trimis n secia de specialitate cu diagnosticul de HCA. Diagnostic medical: HCA (hepatit cronic agresiv).

NEVOI AFECTATE
1. Nevoia de a evita pericolele: DN. Vulnerabilitate fa de pericole. 2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: DN. 1. Dispnee. DN. 2. Circulaie inadecvat. 3. Nevoia de a se alimenta i hidrata: DN. Alimentaie inadecvat prin deficit calitativ i cantitativ. 4. Nevoia de a elimina: DN. Vrstura. 5. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale sau ct mai aproape de fiziologic: DN. Hipertermie. 6. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: DN. Postur inadecvat. 7. Nevoia de a fii curat, ngrijit i de a-i pstra tegumentele i mucoasele integre i curate: DN. Alterarea tegumentelor i mucoaselor. 8. Nevoia de a dormi i de a se odihni: DN. Oboseal. 9. Nevoia de a comunica: DN. Comunicare ineficient la nivel afectiv. 10. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea: DN. Cunotine insuficiente.

Data/Ora Nevoia afectat Obiective 26.06.201 1. Nevoia de a evita -bolnavul s 2 pericolele: beneficieze de un 08:00 mediu de siguran, DN. Vulnerabilitate s fie ferit de fa de pericole: pericole; - subfebrilitate (38C); -s aib funcii vitale - astenie; n parametrii - artragii; fiziologici sau ct - dureri abdominale mai aproape de difuze; fiziologic; - stare general alterat; -s-i fie diminuat - echimoze; durerea i - gingivoragii; anxietatea. - stare de agitaie; - slbiciune; - scdere ponderal; - facies palid; - hTA (80/50 mm/Hg); - inapeten; - vrstur; - somnolen; - ameeli; - hepatomegalie; - greuri; - intoleran la grsimi; - icter; - anxietate; - risc de complicaii ale

salon; -

Implementare conduc bolnavul n l aez n pat, n decubitdorsal;

Evaluare 10:00 Bolnavul prezint: TA: 80/50 mm/Hg P: 115 p/min R: 14 r/min T: 37,9C. - tegumente palide; - durere, uoar cefalee, inapeten, pacies palid, icter; - a consumat 200ml ceai. 13:00 Bolnavul este linitit i prezint: TA: 80/50 mm/Hg P: 113 p/min R: 15 r/min T: 37,5C - oboseal, anxietate redus, somnolen, astenie; - a consumat puin din alimentele oferite; - a eliminat 700ml urin cu aspect uor concentrat;

discut cu bolnavul i evaluez gradul de nelegere; i fac cunotin cu restul colegilor de salon; -creez condiii optime de mediu (temperatura 20C, umiditate 60%), aerisesc salonul; -i ofer lengerie de corp i de pat din bumbac, iar lengeria de pat o schimb ori de cte ori este nevoie; m asigur de confortul bolnavului; l ajut s-i schimbe poziia o dat la 2 ore; recomand i explic necesitatea repausului impus n starea sa; msor i notez funciile vitale; recoltez conform F.O. snge pentru: VSH, HLG, glicemie, bilirubin, creatinin; urin pentru: examen sumar urin i le duc la laborator;
2

bolii (insuficien hepatic); - risc de infecii nosocomiale; - risc de complicaii iatrogene.

discut cu bolnavul pentru al liniti; -explorez preferinele alimentare ale bolnavului i n funcie de regimul alimentar impus: hipolipidic, hiposodat, hidrozahadat ntocmesc impreun cu acesta un meniu adecvat; i ofer bolnavului liste cu alimentele permise i nepermise precum i cu echivalentul celor nepermise; conduc bolnavul n sala de mese; -deservesc bolnavul n vederea alimentrii: 200ml sup de pui, piept de pui la grill cu garnitur de legume mexicane i ca desert o tartin nsoit de un pahar de suc de portocale; ncurajez bolnavul s consume alimentele oferite; stimulez apetitul bolnavului; urmresc tolerana digestiv; conduc bolnavul n sala de baie; -recoman bolnavului s se odihneasc ori de cte ori simte nevoia; ofer bolnavului lichide
3

- o vrstur alimentar (100ml). 15:00 Bolnavul este linitit - bolnavul coopereaz cu echipa de ngrijire; - rezultatul analizelor de laborator: VSH 13mm Bilirubin 15mg% HLG 13,3g/dl Glicemia 110mg% Creatinin 2,06mg% Uree 0,60g Acid Uric 7mg% sumar urin normal.

n vederea hidratrii: o can de ceai de tei cu lmie ndulcit cu miere; cntresc zilnic bolnavul; -captez vrstura i o notez n F.O.; -suprim alimentaia i ofer lichide nendulcite n cantiti mici i reci; observ tolerana digestiv; nv bolnavul c ori de cte ori simte nevoia s verse, s inspire adnc; msor i notez lichidele ingerate i excretate n vederea efecturii bilanului ingesta-excreta; -administrez conform F.O.: o tablet Metoclopramid peros, o tablet Lamivedin peros, o tablet Essentiale Forte peros, o tablet vitamina C i B peros, o tablet Algocalmin peros; urmresc efectul tratamentului; programez i conduc bolnavul n vederea efecturii ecografiei abdominale; aduc rezultatele de la laborator i le prezint medicului; supraveghez n permanen bolnavul;
4

efectuez toate tehnicile corect i la timp n condiii de perfect sepsie i asepsie.

26.06.201 2 09:00

2. Nevoia de a boln respira i a avea o bun avul s ocupe o circulaie: poziie favorabil respiraiei; DN. 1. Dispnee: s - respiraie profund; i recapete i s-i - bradipnee (14 r/min); menin funcia - anxietate. respiratorie precum i cea circulatorie DN. 2. Circulaie n parametrii inadecvat: fiziologici sau ct tahi mai aproape de cardie (115 p/min); fiziologic. hT A (80/50 mm/Hg); cef

-conduc bolnavul n salon;

decubitdorsal; -

l aez n pat, n

discut cu bolnavul i evaluez gradul de nelegere; -creez condiii optime de mediu (temperatura 20C, umiditate 60%), aerisesc salonul; recomand i explic necesitatea repausului impus n starea sa; nv bolnavul exerciii respiratorii; -ofer lichide n cantitate crescut pentru hidratare: o can ceai de tei; ncurajez bolnavul s
5

11:00 Bolnavul prezint: TA: 80/50 mm/Hg P: 114 p/min R: 14 r/min T: 37,8C. anxiet ate diminuat; uoar cefalee; inapet en; somn olen; 14:00

alee.

26.06.201 2 12:00

3. Nevoia de a se alimenta i hidrata: DN. Alimentaie

consume lichidele oferite; observ tolerana digestiv; msor i notez lichidele ingerate pentru efectuarea bilanului ingesta-excreta; discut cu bolnavul i-l linitesc; msor i notez funciile vitale; -administrez conform F.O. medicaia prescris: o tablet Metoclopramid peros, o tablet Lamivedin peros, o tablet Essentiale Forte peros, o tablet vitamina C i B peros, o tablet Algocalmin peros; urmresc efectul tratamentului; educ bolnavul s renune la fumat; programez i conduc bolnavul n vederea efecturii ecografiei; supraveghez n permanen bolnavul. boln i explic bolnavului avul s fie necesitatea i importana unei echilibrat alimentaii corecte i sntoase; hidroelectrolitic i -explorez preferinele alimentare ale
6

Bolnavul ocup poziii confortabile n pat, coopereaz cu echipa de ngrijire. a consumat lichidele oferite.

15:00 Bolnavul este linitit i prezint apetit. a

inadecvat prin deficit nutriional; calitativ i cantitativ: s - inapeten; prezinte apetit i - gingivoragii; digestie eficient; - regim alimentar s impus: hipolipidic, respecte regimul hiposodat, alimentar impus. hidrozaharat; - grea; - vrsturi; - slbiciune; - cefalee; - hTA (80/50 mm/Hg); - bradicardie (88 p/min); - sete.

bolnavului i ntocmesc cu acesta meniuri adecvate; i ofer bolnavului liste cu echivalene calorice ale alimentelor; conduc bolnavul n sala de mese; creez un mediu optim pentru alimentaie; nltur eventualele cauze ce i-ar putea crea inapeten bolnavului; deservesc bolnavul cu prnzul: 200ml sup de pui, piept de pui la grill cu garnitur de legume mexicane i ca desert o tartin nsoit de un pahar de suc de portocale; ncurajez bolnavul s consume alimentele oferite; i ofer o can ceai de tei; -observ apetitul bolnavului precum i tolerana digestiv; -msor i notez lichidele ingerate n vederea efecturii bilanului ingestaexcreta; observ starea de hidratare a bolnavului; captez vrstura i notez n F.O.;
7

consumat o parte din alimentele oferite; nu prezint semne de deshidratare; a consumat lichidele oferite; a eliminat o vrstur alimentar (100ml); cntr ete 53,2kg.

bolnavul. 26.06.201 2 13:00 4. Nevoia elimina: de a boln avul s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional i s-i fie estompat vrstura.

cntresc zilnic

DN. Vrstura: grea; vrstu r; dureri abdominale difuze; inapete n; sialore e; ameeli ; cefalee ; facies palid; bradica rdie (88 p/min).

discut cu bolnavul, l 15:00 ncurajez i-l linitesc; Bolnavul prezint o pregtesc materialele uoar inapeten: necesare pentru captarea vrsturii; a -captez vrstura i notez n F.O.; eliminat o vrstur ofer un pahar cu ap alimentar (100ml); pentru a-i clti gura; a ori de cte ori i vine s consumat lichidele verse, l nv s respire adnc; oferite; -suprim alimentaia i i ofer lichide reci a n cantiti mici repetat i nendulcite; eliminat 700ml urmresc tolerana urin n 3 miciuni; digestiv; prezi reintroduc alimentaia nt un scaun. progresiv i supraveghez tolerana digestiv; msor i notez lichidele ingerate n vederea efecturii bilanului ingesta-excreta; conduc bolnavul n sala de baie; administrez conform F.O.: o tablet Metoclopramid peros, o tablet Lamivedin peros, o tablet Essentiale Forte peros, o tablet vitamina C i B peros, o tablet Algocalmin peros;
8

tratamentului; 26.06.201 2 11:00 -

urmresc efectul

supraveghez n permanen bolnavul. 5. Nevoia de a-i boln recomand bolnavului menine temperatura avul s-i recapete repaus fizic i psihic; corpului n limite i s-i menin -creez condiii optime de mediu normale sau ct mai temperatura (temperatura 20C, umiditate 60%), aproape de fiziologic: corpului n limite aerisesc salonul; normale sau ct i ofer lengerie de corp DN. Hipertermie: mai aproape de i de pat din bumbac, iar lengeria de subfebr fiziologic. pat o schimb ori de cte ori este ilitate (38C); nevoie; sete; m asigur de confortul cefalee bolnavului; ; msor periodic tegume temperatura; nte calde, palide; discut cu bolnavul i i tahicar explic necesitatea consumului crescut die (115 p/min); de lichide; bradip suprim alimentaia i nee (14 r/min); ofer bolnavului regim hidrozaharat; hTA i ofer o can de ceai de (80/50 mm/Hg); tei ndulcit cu miere; inapete observ tolerana n. digestiv; ncurajez bolnavul s consume lichide n cantiti crescute; administrez conform
9

14:00 Bolnavul prezint: - T: 37,5C. - tegumente umede; - sete diminuat; - cefalee redus; - a consumat lichidele oferite.

26.06.201 2 11:00 6. Nevoia de a se boln mica i a avea o bun avul s ocupe postur: poziii anatomice confortabile DN. Postur necesare strii sale; inadecvat: s obeseal nu prezinte ; conplicaii dureri posturale; abdominale difuze; -s efectueze micri slbici n funcie de une; capacitile sale; repaus s impus; respecte repausul disconf impus. ort. 26.06.201 2 11:00 7. Nevoia de a fii curat, ngrijit i de a-i pstra tegumentele i mucoasele integre i curate: boln avul s prezinte tegumente i mucoase integre, curate i s prezinte

F.O.: o tablet Algocalmin peros; urmresc efectul tratamentului; supraveghez n permanen bolnavul. ajut bolnavul s ocupe o poziie confortabil strii sale n decubit dorsal; explic necesitatea repausului dar i importana imobilizrii n starea sa; m asigur de confortul bolnavului; ajut bolnavul s-i schimbe poziia la fiecare 2 ore; nv bolnavul s efectueze micri active n pat; nsoesc bolnavul n sala de baie i n sala de mese; programez i conduc bolnavul n vederea efecturii ecografiei; supraveghez n permanen bolnavul. observ i evaluez starea tegumentelor i mucoaselor; nv bolnavul i-l ncurajez oferindu-i materiale necesare, n vederea efecturii igienei

15:00 Bolnavul coopereaz, ocup poziie confortabil n pat. se mobilizeaz singur; cere ajutorul atunci cnd este necesar; respe ct repausul impus.

15:00 Bolnavul este linitit: -coopereaz; -accept msurile impuse;

10

26.06.201 2 11:00

-prezint tegumente i DN. Alterarea conduc bolnavul n sala mucoase integre; tegumentelor i de baie; -nu prezint semne de mucoaselor: i ofer lengerie de corp deshidratare. icter; i de pat din bumbac, iar lengeria de tegume pat o schimb ori de cte ori este nte palide; nevoie; echimo i ofer bolnavului ze. lichide n cantiti crescute; conving bolnavul cu un limbaj adegvat s neleag importana cooperrii acestuia cu personalul de ngrijire; i explic necesitatea respectrii normelor de igien; -aplic comprese umede (temperatura 35C) pe echimoze n vederea reducerii acestora. 8. Nevoia de a boln -identific i ncerc s nltur sursele de 14:00 dormi i de a se odihni: avul s prezinte dificultate privind disconfortul i Bolnavul a dormit o confort i s se oboseala bolnavului; or, somn ntrerupt de DN. Oboseal: odihneasc n creez condiii de mediu durere. somn vederea obinerii adecvate n vederea satisfacerii prezi perturbat din cauza unui echilibru fizic odihnei; nt semne de durerii; i psihic; asigur linitea n salon; oboseal diminuate; facies s interzic vizitele i se palid; beneficieze de un informez restul echipei de ngrijire s odihnete n pat ochii somn menin linitea; citind. ncercnai; corespunztor. explic bolnavului
11

confort.

personale;

une; ort; ; ponderal; n;

-

slbici disconf cefalee scdere inapete -

hTA (80/50 mm/Hg); astenie .

26.06.201 2 10:00

9. Nevoia de a comunica:

boln avul s comunice eficient n mod DN. Comunicare special cu restul ineficient la nivel echipei de ngrijire, afectiv: precum i cu anxieta aparintorii; te; s-i

importana respectrii somnului i odihnei; i ofer o can de ceai de tei pentru linitire; ofer bolnavului modaliti proprii de odihn conform preferinelor sale; la solicitarea bolnavului i-am adus nite reviste cu benzi desenate; discut cu bolnavul i l calmez; observ i evaluez calitatea i durata odihnei i a somnului; administrez conform F.O.: o tablet de Algocalmin peros; observ efectul tratamentului; cntresc zilnic bolnavul. evaluez capacitile de comunicare a 15:00 bolnavului; Bolnavul coopereaz discut cu bolnavul prin discuii cu echipa de ngrijire: adecvate n vederea linitirii i - anxietate i nelinite relaxrii acestuia; diminuate; adopt o atitudine de bunvoin i - nu mai prezint disponibilitate; apatie; ncurajez persoana s-i exprime ideile, - comunic bine cu

12

nelinit e; dificult ate de a crea legturi cu semenii; apatie.

fie reduse anxietatea, nelinitea i apatia.

26.06.201 2 13:00

10. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea: DN. Cunotine insuficiente: lips de informaii; nesigur an; team.

boln avul s acumuleze cunotine i deprinderi noi, sntoase, s renune la obiceiurile duntoare. -

preferinele i dorinele; intermediez i ncurajez comunicarea cu aparintorii dar i cu ceilali colegi de salon; i explic importana sa n echipa de ngrijire; ncerc s-i ridic moralul aduzcndu-i la cunotin rezultatele cooperrii sale cu echipa de ngrijire i a impresiei pe care a lsat-o acesteia. discut cu bolnavul i evaluez nivelul de cunotine al acestuia privind starea sa de sntate; nv bolnavul s respecte indicaiile terapeutice, regimul alimentar impus i s se prezinte la control dup externare; l nv s renune la obiceiurile duntoare (fumat i alcool); ofer bolnavului materiale informaionale privind boala sa; efectuez discuii generale privind msurile de pstrare a sntii i recuperrii acesteia; l nv s adopte un stil de via sntos.

aparintorii.

15:00 Bolnavul este receptiv la noi informaii, accept indicaiile impuse, noteaz i chiar cere n plus informaii pentru o mai bun cunoatere.

13

PREDARE TUR
Bolnavul M.A. etaj 3, salon 2, pat 3, prezint urmtoarele: TA: 80/50 mm/Hg P: 115 p/min R: 15 r/min T: 37,5C Durere abdominal difuz dimineaa, echimoze, icter, uoar slbiciune, eliminri de urin i scaun fiziologice, greutatea 53,2kg. De administrat o tablet Metoclopramid peros, o tablet Lamivedin peros, o tablet Essentiale Forte peros, o tablet vitamina C i B peros, o tablet Algocalmin peros.
14

De urmrit funciile vitale i eliminrile. De efectuat bilanul ingesta-excreta.

Pred As. Med. Georgescu F.

Preia As. Med. Ionescu M.

BIBLIOGRAFIE
Medicin Intern Pentru Cadre Medii, Corneliu Borundel, Editura All, vol 2. Prof. Zlota Violeta Fiin uman i nursing-ul, anul I. Dr. Pascu Medicin Intern. Coordonator Anton Ionu Tehnici generale de ngrijirea bolnavilor. 5. Internet.
1. 2. 3. 4.

15