CAPITULO 4 PAUTAS GENERALES EN EL DIAGNSTICO CL NICO DE LAS INFECCIONES EN TOCOGINECOLOG A Juan Osvaldo Mormandi I.

. Introducci n Las infecciones en el campo de obstetricia y ginecolog a suelen ser complejas, pero una metodolog a sistem tica inicial, basada en elementos simples, correlacionada con los antecedentes y caracter sticas cl nicas de la paciente, factores epidemiol gicos, etc., puede ser suficiente para establecer un diagn stico que posibilite una terapia coherente y eficaz. Las condiciones que deben tenerse en cuenta para un diagn stico microbiol gico t il (que detecte el/los agentes etiol gicos o permita presuponerlos, que pueda modificar una conducta terap utica en un lapso de tiempo prudencial, que permita reconocer o establecer la evoluci n de la enfermedad, relaci n costo-beneficio), son: a)Caracter sticas de la paciente:edad, condici n basal, nivel socioecon mico, antecedente personales, etc b)Tipo de infecci n:si es localizada o sist mica, posibilidades de abordaje, factores de riesgo, si es intra o extrahospitalaria , etc. c)Posibilidades diagn sticas: como en toda metodog a diagn stica se deber tener en cuenta, los alcances y limitaciones de todas las t cnicas empleadas, particularmente la sensibilidad y especificidad. (ver ap ndice) Tipo de infecciones: Las infecciones adquiridas en la comunidad o en el hospital se caracterizan perfectamente por responder a diferentes agentes etiol gicos y que tienen comportamiento dis miles frente a los antimicrobianos. Los esquemas terap uticos que se emplean en ambos grupos, deben adecuarse precisamente a sta modalidad.(ej.:infecci n urinaria extrahospitalaria en una mujer en edad reproductiva, vs. una mujer hospitalizada con sonda vesical permanente). 1- INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (extrahospitalarias) a. manejo ambulatorio b. manejo intrahospitalario 2- INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL (intrahospitalarias) 1. Infecciones adquiridas en la comunidad: a) manejo ambulatorio: La medicina de nuestro siglo ha luchado con xito contra las enfermedades infecciosas. Esto ha permitido en parte que aumentaran los habitantes del planeta de 1.600 millones en 1900 a m s de 5.000 millones en 1990. Las vacunas, los antimicrobianos, los progresos de la higiene y toda la tecnolog a aplicada, han permitido reducir la mortalidad provocada por tuberculosis, difteria, tifoidea, t tanos, rabia, poliomielitis, rubeola, sarampi n y gripe. Sin embargo, ciertas patolog as siguen azotando algunas de las zonas m s pobres del mundo, sobre todo el paludismo y la desnutrici n. Y en los ltimos a os, precisando m s en la ltima d cada, se han intensificado las enfermedades de transmisi n sexual. Concurren para ello una serie de circunstancias, como la mayor libertad sexual, incrementada sobre todo por las p ldoras anticonceptivas y un concepto m s liberal de las relaciones sexuales, precozmente iniciadas; adem s del descuido por la idea que existe

mayor posibilidad de cura, como ocurre con la blenorragia y la s filis con el advenimiento de los antimicrobianos. Quiz s la novedad m s importante en estas enfermedades es el descubrimiento de una nuevas patolog a de origen sexual, debido al virus identificado en 1983 por Luc Montagnier, ex-director del Instituto Pasteur de Par s, que es el SIDA. Las infecciones m s frecuentes en ginecolog a y obstericia son: Infecciones urinarias Enfermedades de transmisi n sexual Infecciones end genas Enfermedad inflamatoria p lvica Infecci n puerperal Infecciones que causan esterilidad o abortos recurrentes

b) manejo intrahospitalario: Eran la mayor a hasta la d cada del 70. Abortos s pticos, sepsis asociadas a DIU, pelviperitonitis, etc y en general s lo se trataban con AM parenterales. La tendencia actual es el manejo de la paciente con antimicrobianos por la v a oral, que tienen la misma biodisponibilidad y eficacia que sus cong neres parenterales, o bien comenzar con tratamientos parenterales y externar a la paciente y continuar el tratamiento por la via oral. 2.Infecciones adquiridas en el hospital: Lamentablemente uno de los problemas universales y que genera un mayor costo en salud, constituyen las infecciones intrahospitalarias. Los g rmenes intrahospitalarios poseen mayor resistencia. La infecci n puede sobrevenir a trav s de los mismos pacientes que eliminan g rmenes que han sido seleccionados con el uso de antimicrobianos (ej. colitis pseudomembranosa producida por el Clostridium diff cile y otros anaerobios; enterococos y Candida spp. por la presi n selectiva sobre la flora intestinal de ceftriaxona y otras cefalosporinas de 3 generaci n). Otro factor a tener en cuenta es la diseminaci n de los microorgasnismos a punto de partida de la colonizaci n de los integrantes del equipo de salud (ej.:Staphylococcus spp. en narinas, piel, cabello, etc., y que pueden infectar a los pacientes por incumplimiento de las normas de bioseguridad.). Hoy en d a uno de los factores que m s preocupa en el tratamiento del paciente hospitalizado, es el aumento de las infecciones por Staphylococcus spp. meticilino-resistente, que son susceptibles a pocos agentes antimicrobianos y habitualmente muy costosos (vancomicina, teicoplanina, etc.). Por ltimo, otra fuente de infecci n, lo constituyen los microorganismos ambientales, que se reproducen con facilidad en zonas h medas, con higiene deficiente, polvo, etc.; y que suelen afectar preferentemente a pacientes postquir rgicos, sometidos a t cnicas invasivas de diagn stico y/o tratamiento e inmunodeprimidos. Cuadro 1 - G rmenes conflictivos Bacilos gramnegativos multirresistentes (K. pneumoniae productora de BLEE, Enterobacter spp., Citrobacter sp, etc, prductoras de BL cromos mica) Acinetobacter spp. Pseudomons aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Cocos grampositivos

Staphylococcus aureus y coagulasa negativos meticilinorresistentes Enterococcus sp. Streptococcus agalactiae tolerante Se sabe que existe una subestimaci n de las infecciones intrahospitalarias. Existen conductas m dicas err neas que favorecen la aparici n de infecciones intrahospitalarias: la administraci n de antimicrobianos sist micos sin examen previo, la prolongaci n de la profilaxis antibi tica en cirug a, etc. Las conductas correctas se orientan a la revisaci n minuciosa de la enferma, estudios de laboratorio y microbiol gicos reiterados, la utilizaci n del diagn stico por imagen y una pol tica adecuada en el uso de los ATB. No nos debe sorprender la tendencia a la subestimaci n de la frecuencia de infecciones por parte de los m dicos. Quienes practicamos mtodos invasivos de diagnstico o tratamiento tenemos la necesidad de un alto nivel de autoconfianza autoestima, que frecuentemente roza con la omnipotencia. Los frecuentes llamados o quejas de las pacientes que adquieren infecciones despu s de ser sometidas a m todos invasivos, pueden demoler la omnipotencia, y un mecanismo de defensa al que facilmente acudimos es la negaci n que adquiere muchas formas. Una de ellas es no examinar personalmente, ni completamente a nuestras pacientes. Otra del mismo tenor y quiz m s grave es no reexaminar peri dicamente, hasta descubrir la causa o el foco infeccioso (fauces, ganglios, pulmones, abdomen, pelvis, venas, gluteos, piel, mucosas, cat teres,etc.). Otra es rotular como hematoma o seroma, a la colecci n que drenamos de una paciente febril, as como tambi n atribuir taxativamente el rol etoil gico a un microorganismo determinado sin los estudios correspondientes, cuando en realidad lo que uno puede hacer es sospecharlo por determinadas caracter sticas cl nicas. La fiebre es un precoz signo de alarma. Estudiar los leucocitos, la eritrosedimentaci n y los cultivos es necesario, quiz imprecindible, pero frecuentemente no es suficiente para confirmar o descartar la presencia y menos el sitio de la infecci n. Por ello la paciente febril debe ser examinada y reexaminada cl nicamente. No hay sustituto de la evaluaci n personal de una paciente con un postoperatorio o postparto febril. No deben prescribirse AM para cualquier postoperatorio o postparto febril sin un examen previo, que oriente sobre la posible causa y sitio de la infecci n. Recordar que los AM, no son antifebriles, son antibacterianos Si el paciente se mantiene febril luego de la evaluaci n inicial, debe ser reexaminada met dicamente sin olvidar nada, especialmente la herida operatoria y la pelvis mediante el tacto vaginal. Es frecuente observar en un reexamen la aparici n del sitio de infecci n en la herida operatoria y sitios de punci n, que no estaban o eran menos aparentes en el examen inicial. Cada cl nico debe trasformarse en un detective buscando el foco infeccioso. En algunos casos, la radiolog a y la ecograf a pueden localizar colecciones profundas que no eran accesibles al ex men cl nico o ginecol gico. Pero hay que desterrar la confianza ciega en el ex men complementario. La combinaci n de un ex men cl nico reiterado y una pol tica racional y restrictiva en el uso de los AM, mejorar la seguridad diagn stica y la evoluci n de las pacientes. Como pauta general siempre se tendr n en cuenta: *S ntomas generales *S ntomas locales *Estudios imprescindibles y complementarios

II. Estudios que deber an realizarse para descartar y/o diagnosticar infecciones en tocoginecolog a Para el estudio de las infecciones se emplean numerosas t cnicas: desde las mas simples que se emplean en la atenci n m dica primaria, como son los estudios en fresco y por coloraciones, determinaci n del pH, test de aminas, etc hasta las m s complejas como lo son las t cnicas inmunol gicas y moleculares. Es com n observar que todo el diagn stico de una enfermedad se basa en el estudio microbiol gico realizado con una muestra cl nica mal obtenida o conservada inadecuadamente (ej.:diagn stico de infecci n urinaria en una mujer con s n drome dis rico, con una muestra de orina contaminada con flujo genital:esta paciente seguramente ser tratada con un antimicrobiano que posiblemente no necesite o no sea el adecuado para su patolog a que podr a corresponder a una vaginitis). Los errores que se cometen habitualmente en el diagn stico microbiol gico son: En la preparaci n de la paciente: deben darse instrucciones precisas y f cilmente entendibles, para la recolecci n de la muestra, sea sta efectuada por la propia paciente (ej.: orina) o por un especialista (ej.: herida, flujo genital, l quido amni tico, etc.). La mayor a de los estudios requiere la suspensi n de medicaci n antimicrobiana y de cualquier otra que pueda interferir en el desarrollo de microorganismos (ej.: cido asc rbico, cido acetil salic lico, etc. para el estudio de infecciones urinarias; crema u vulos para el estudio del flujo genital). En la obtenci n y remisi n de la muestra: toda muestra cl nica debe ser obtenida y remitida al sitio de su procesamiento en forma adecuada. De nada vale el esfuerzo o el tiempo que se invierta en la toma de la muestra, si esta es conservada en condiciones inadecuadas (ej.:hisopo sin las condiciones de humedad y anaerobiosis necesaria, sangre para hemocultivo coagulada, remisi n de punta de sonda vesical para estudio de I.U.). La investigaci n de ciertos microorganismos requiere conocer su biolog a y localizaci n (ej.: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, anaerobios) para elegir el sitio y forma correcto de la toma de la muestra. En cuanto a la temperatura se debe tener en cuenta, que hay muestras que se deben conservar en fr o (ej.:urocultivo) y otras a temperatura ambiente (ej.:hemocultivos). En el procesamiento microbiol gico: es importante que el microbi logo conozca el origen, forma de recolecci n y transporte de la muestra que va a procesar, adem s de los datos indispensables de la paciente. De no ser as , es probable que el estudio sea efectuado con muestras incorrectas, que conllevan a una p rdida de confiabilidad en los resultados. Tambi n puede ocurrir que el laboratorio en donde se procesan las muestras para microbiolog a no est suficientemente equipado. No nos referimos a la gran complejidad, sino a aquellos elementos indispensables para estudios simples y confiables (ej.:examen en fresco, coloraci n de Gram, fondo oscuro, identificaci n bioqu mica y serol gica de los probables agentes etiol gicos, prueba de sensibilidad antibi tica, etc.). Por ltimo se requiere capacitaci n permanente de cada uno de los integrantes del equipo de diagn stico, para resolver y reconocer problemas inherentes a la infectolog a como ser detectar desde el laboratorio la probable presencia de un brote o pseudobrote, nuevos microorganismos, microorganismos con caracter sticas especiales de resistencia (ej.:Staphylococcus spp. meticilino-resistente, Enterococcus spp. u otros microorganismos gram positivos con resistencia a la vancomicina, enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE), etc. En el informe de los resultados: Un resultado microbiol gico debe ser claro y objetivo, indicando todo aquello que permita una interpretaci n correcta: tiene que figurar aquel o aquellos microorganismos recuperados, indicando en los casos que correspondan si forman parte o no de la flora habitual (ej.: no es lo mismo recuperar Staphylococcus epidermidis de fondo de saco vaginal, que de 3 muestras de un hemocultivo). Es necesario que indique aquellas determinaciones que no efectu y que pueden ser determinantes en el diagn stico (ej.:1-el informe dice n o se obtiene desarrollo bacteriano , pero el

material era purulento y f tido y no se investigaron g rmenes anaerobios. Es probable que no haya podido realizar este estudio pero debe indicarlo con la observaci n:se sospecha la presencia de microorganismos anaerobios ; 2- el informe dice:, no se observa ni se obtiene desarrollo de microorganismos en material endocervical purulento, sin indicar si efectu alg n tipo de investigaci n para Chlamydia trachomatis). Por ltimo es muy importante que la nomenclatura se adecue a la taxonom a vigente (ej.: Haemophilus vaginalis, en lugar de Gardnerella vaginalis). En cuanto al antibiograma, debe incluir solamente aquellos antimicrobianos que son tiles para el microorganismo y la patolog a en estudio. Por ltimo un informe microbiol gico debe ser el resultado de un estudio correcto proveniente de un microbi logo capacitado y al margen de todo tipo de presi n. En la interpretaci n de los resultados: la lectura del informe debe ser efectuada tambi n por un m dico que conozca los alcances y limitaciones del estudio solicitado, para poder correlacionar los hallazgos cl nicos y microbiol gicos. Ello implica su capacitaci n, relaci n con el microbi logo y acercamiento al laboratorio. (ej.: no sospechar la presencia de Chlamydia o Ureaplasma en materiales con cultivos de rutina negativos, en pacientes sintom ticas y sin haber sido informado en el estudio microbiol gico.). Dentro de los errores comunes tambi n figura el solicitar antibiograma de microorganismos integrantes de la flora habitual; y mucho m s grave a n es el iniciar un tratamiento antibi tico con dicho resultado (ej.: recuperaci n de Corynebacterium spp. de fondo de saco y antibiograma correspondiente; tratamiento con cefalosporinas de 2 generaci n y sin resoluci n del problema original; cambio de profesional, nuevo estudio microbiol gico, etc.. Diagn stico definitivo: infecci n por Chlamydia trachomatis, no investigada, no sospechada, no tratada). Los estudios microbiol gicos pueden adoptar diferentes modalidades y realizarse con distintas metodolog as: A- investigaci n del agente etiol gico: los microorganismos presentes en cualquier muestra cl nica se detectan mediante : 1- coloraciones de Gram, Giemsa , naranja de acridina, etc 2- cultivos 3-b squeda de ant genos (anticuerpos policlonales y monoclonales) som ticos capsulares flagelares 4- investigaci n de productos metab licos (cromatograf a) B-investigaci n de la respuesta que provoca el microorganismo o elementos de su actividad (anticuerpos contra la bacteria, alguno de los productos metab licos, factores de virulencia o toxinas). Las t cnicas utilizadas var an desde las simples como aglutinaci n, hemaglutinaci n, coaglutinaci n, contrainmunoelectroforesis, enzimoinmunoensayo, etc, hasta las mas complejas que incluyen las t cnicas moleculares:reacci n de la polimerasa en cadena (PCR), hibridizaciones, etc., tanto para la detecci n de AG como para la de AC. Un estudio microbiol gico convencional implica: a- Microscop a: examen en fresco y por coloraciones b-Cultivos: comunes y especiales que permiten la recuperaci n del o los microorganismos y eventualmente su comportamiento frente a los antimicrobianos. Ya con otro nivel de complejidad se pueden efectuar otras determinaciones: c-Detecci n de ant genos: se suele utilizar en casos de microorganismos que no desarrollan en los medios convencionales (C. trachomatis) o para la pesquisa r pida de algunas bacterias que tienen crecimiento convencional (Streptococcus agalactiae en la vagina de la mujer embarazada periparto). Tambi n se emplea para el diagn stico virol gico (Herpes). Son muy tiles en los casos de pacientes parcialmente tratadas con

antimicrobianos que impiden el desarrollo de las bacterias que puedan estar implicadas y para el control pos terape tico. d- Detecci n de anticuerpos: generalmente destinado al estudio de complicaciones de las infecciones CV ( Enfermedad inflamatoria p lvica, esterilidad, infertilidad, etc.) e- Estudios biomoleculares: basados en la t cnica de amplificaci n de ADN y posterior hibridizaci n con sondas gen ticas (Reacci n de la polimerasa en cadena), o bi n el uso directo de las sondas sin amplificacci n previa del ADN ,en las muestras cl n icas. En general tienen una gran sensibilidad y especificidad, y se las utiliza para la detecci n de virus (Papillomavirus, Herpes, etc.), bacterias (C. trachomatis). Posiblemenente sean estas las t cnicas que se utilicen en el futuro, aunque tienen limitaciones en cuanto que detectan tanto microorganismos viables como no viables.Otras t cnicas que suelen ser muy tiles en el estudio de infecciones hospitalarias se basan en el an lisis gen tico de los aislamientos bacterianos como la determinaci n del ribotipo, an lisis del perfil plasm dico, etc. (ver Ap ndice) Datos cl nicos y de laboratorio mas relevantes presuntivos de infecci n DATOS CLINICOS Fiebre Presencia de Exantemas y/o enantemas Adenopat as Eritema zonal Ves culas Ampollas Tumefacci n dolorosa Secreci n purulenta en cavidades, heridas etc. Otros: hepatomegalia,Esplenomegalia DATOS DE LABORATORIO Aumento de la velocidad de sedimentaci n globular Prote na C Reactiva positiva Leucocitosis Anemia INFECCIONES QUE PUEDEN CAUSAR ESTERILIDAD * Enfermedad inflamatoria pelviana * Tuberculosis genital * Endometritis * Infecci n puerperal * Infecci n posaborto * Infecciones del conducto cervical INFECCIONES RELACIONADAS A ABORTOS RECURRENTES * S filis * Toxoplasmosis * Brucelosis

* Paludismo * Enfermedad de Chagas * Listeriosis * Clamidiosis * Micoplasmosis Definiciones:

Infecci n significa la presencia y replicaci n de microorganismos en los tejidos del hu sped. La respuesta de ste a la infecci n es muy variable, dependiendo de la interrrelaci n de muchos factores propios y del agente y oscilan desde infecciones subcl nicas o inaparentes hasta enfermedad. Enfermedad es la expresi n cl nica de la infecci n e indica que los microorganismos no s lo estan presentes y se replican sino que tambi n alteran al hu sped de modo que se producen signos y s ntomas. Las enfermedades pueden variar de leves a severas, pudiendo llevar a la muerte en los casos m s graves. Infecci n subcl nica indica una reacci n entre el agente y el hu sped limitada a una respuesta inmune que s lo pude ser diagnosticada por medios serol gicos demostrando un t tulo alto o bien un aumento de cuatro veces en el tt u lo de anticuerpos contra el agente infectante. Colonizaci n se refiere a la presencia de un microorganismo sin que se produzca enfermedad cl nica o subcl nica. Sin embargo el microorganismo se replica en los tejidos del hu sped y puede ser identificado por cultivo en el laboratorio. Contaminaci n es la presencia de microorganismos en la superficie del cuerpo sin invasi n o reacci n tisular o en la superficie de objetos inanimados. Portador es una persona que est colonizada por un microorganismo pero no muestra evidencias de enfermedad, si bien puede haberla sufrido anteriormente. Los microorganismos pueden ser recuperados por cultivo. El estado de portador puede ser transitorio, es decir el microorganismo est presente durante un per odo corto, intermitente (espor dico), o prolongado (cr nico). Los factores que influyen sobre la duraci n del estado de portador a n no han sido bi n identificados pero pueden representar una inmunidad parcial o ser el resultado de una terapia parcial contra el microorganismo. La diseminaci n de los microorganismos puede producirse a partir de una persona infectada o que padece la enfermedad