Caso Clnico Clinical Case

Um caso de pneumotrax espontneo recorrente A case of recurrent spontaneous pneumothorax

Recebido para publicao/received for publication: 08.03.10 Aceite para publicao/accepted for publication: 08.04.18

Isabel Carvalho1 Jorge Romariz1 Jos Antnio Miranda2 Lcia Rodrigues1

Resumo O pneumotrax espontneo uma patologia rara na idade peditrica estando, na maioria dos casos associado a um factor predisponente. Apresenta-se o caso clnico de uma criana de 9 anos, com antecedentes de prematuridade e ventilao mecnica no perodo neonatal, internado por pneumotrax espontneo. Apesar da melhoria clnica e radiolgica significativa aps drenagem pleural, verificou-se recorrncia do pneumotrax cerca de trs meses depois, identificando-se uma rea de enfisema local e necessitando de tratamento cirrgico. O caso clnico descrito distingue-se pela baixa frequncia desta patologia neste grupo etrio e pela eventual relao com os antecedentes neonatais da criana. Rev Port Pneumol 2008; XIV (5): 693-697 Palavras-chave: Pneumotrax espontneo, recidiva, criana, ventilao mecnica.

Abstract Spontaneous pneumothorax is a rare disease at paediatric age and in most cases is associated to predisposing factors. The authors present a case of spontaneous pneumothorax in a 9 year-old child with a history of prematurity and mechanical ventilation at neonatal stage. In spite of clinical and radiological improvement after pleural drainage, pneumothorax recurred three months later and emphysema was identified, leading to surgery. This case is important due to the rarity of the disease in this age group and its possible relation to prior neonatal medical history. Rev Port Pneumol 2008; XIV (5): 693-697 Key-words: Spontaneous pneumothorax, recurrence, child, mechanical ventilation.

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Servio de Pediatria Servio de Cirurgia Crdio-Torcica

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Correspondncia: Isabel Carvalho Servio de Pediatria Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Unidade 2 Rua Dr. Francisco S Carneiro 4400 Vila Nova de Gaia E-mail: carvalho.isabel@gmail.com

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Introduo O pneumotrax espontneo ocorre, tal como o nome indica, na ausncia de um agente externo precipitante e resulta na presena de ar na cavidade pleural1,2. Nas crianas raro, sendo mais frequente no sexo masculino e afectando em 60% dos casos o hemitrax esquerdo3. Identificam-se habitualmente alguns factores predisponentes, os quais variam de acordo com o grupo etrio. No perodo neonatal tem uma incidncia de 2-3 casos/1000 recm-nascidos e relaciona-se com quadros de aspirao meconial, prematuridade e hipoplasia pulmonar1,4,5. A partir do primeiro ano de vida e at aos 10 anos, surge habitualmente na presena de malformaes qusticas, asma brnquica e bolhas pulmonares ps-infecciosas. Em crianas com mais de 12 anos, identificam-se apenas factores constitucionais predisponentes, tal como o fentipo alto e magro1,5,6. A histria de pneumotrax no perodo neonatal no parece favorecer a ocorrncia posterior de pneumotrax espontneo na infncia ou idade adulta1. Na maioria dos casos, apresentam pequenas dimenses, sendo a sua resoluo espontnea.1 O risco de recidiva do pneumotrax tratado conservadoramente de 50% aps o primeiro episdio e de 56% aps o segundo episdio, sendo mais frequente em crianas com fibrose qustica e sndroma de Marfan1. O tratamento cirrgico est indicado nos casos persistentes ou recidivantes ou quando se observam grandes reas de enfisema A abordagem cirrgica pode ser por toracotomia ou toracoscopia com exrese de bolhas ou quistos e pleurodese qumica ou cirrgica7,8. O risco de recorrncia aps pleurodese cirrgica de 0-4%3,7,8.
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Caso clnico Criana de 9 anos, sexo masculino, raa branca, natural e residente em Vila Nova de Gaia. Observado no Servio de Urgncia de Pediatria por quadro clnico de toracalgia direita de incio sbito, que agravava com os movimentos respiratrios e dispneia. Sem febre, sem pieira e sem histria de traumatismo recente. Antecedentes de gravidez gemelar, aps fertilizao in vitro, vigiada e sem intercorrncias. Incio espontneo do trabalho de parto com cesariana s 31 semanas de gestao. ndice de Apgar 6 ao 1. minuto, 8 ao 5. minuto e 8 ao 10. minuto de vida e necessidade de reanimao por mscara com presso positiva ao nascimento. Admitido na unidade de cuidados intensivos neonatais em ventilao espontnea e com oxigenoterapia suplementar. Agravamento clnico com dificuldade respiratria e acidose mista a partir da segunda hora de vida. Radiologicamente, apresentava doena de membrana hialina grau III. Instituda ventilao mecnica (IPPV) e administradas duas doses de surfactante. Melhoria clnica gradual, mantendo no entanto necessidade de ventilao mecnica at ao 7. dia de vida e oxignio suplementar at ao 11. dia de vida. Sem histria de pneumotrax no perodo neonatal. Sem outros antecedentes patolgicos relevantes, nomeadamente, histria de asma ou outras doenas respiratrias. Ao exame objectivo, apresentava-se taquipneico e com diminuio dos sons respiratrios no hemitrax direito, constatando-se radiologicamente a presena de pneumotrax total direita (Fig. 1). Analiticamente: hemograma, funo renal e ionograma normais. Protena C reactiva negativa. Foi submetido a drenagem pleural, verificando-se reexpanso pulmonar total s 36 horas
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de internamento. Teve alta ao terceiro dia, orientado para a consulta externa. Cerca de trs meses depois, recorre novamente ao servio de urgncia por dispneia com dois dias de evoluo. Observada novamente uma diminuio dos sons respiratrios direita e confirmada na radiografia de trax a existncia de novo pneumotrax direita. Submetido novamente a drenagem pleural, permanecendo, no entanto, pequena loca apical direita visualizada apenas na radiografia em expirao forada (Fig. 2). O estudo imunolgico com doseamento de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM e IgG), subclasses de imunoglobulina G, alfa-1-antitripsina e complemento foi normal. O teste de suor e a pesquisa de alergnios inalatrios por testes cutneos (prick tests) foram negativos. Nas provas funcionais respiratrias observou-se um padro obstrutivo ligeiro com prova de broncodilatao positiva. Realizou-se tomografia computorizada (TC) torcica que demonstrou pneumotrax de pequeno volume direita com rea de enfisema focal no segmento posterior do lobo superior direito (Fig. 3). Foi submetido a toracotomia lateral direita com exrese de um quisto areo no lobo superior direito, descorticao pulmonar e abraso pleural. O exame histolgico revelou parnquima com enfisema de distribuio panacinar. Aps dois anos de seguimento, est assintomtico. Discusso O pneumotrax espontneo define-se como a presena de ar na cavidade pleural sem que
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Fig.1 Pneumotrax total direita

Fig. 2 Pneumotrax apical direita. Em expirao forada

Fig. 3 Pneumotrax de pequeno volume direita. rea de ensema focal no lobo superior direito

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haja histria de traumatismo torcico ou outro agente externo precipitante. Apesar de surgir, frequentemente, na sequncia de uma malformao qustica congnita ou adquirida, ao analisarmos o caso clnico descrito no podemos deixar de equacionar alguma relao entre os antecedentes de ventilao mecnica no perodo neonatal e a histria da doena actual, o que est de acordo com a identificao histolgica de rea de enfisema pulmonar. Na abordagem inicial desta patologia, o exame complementar de eleio a radiografia de trax; no entanto, tal como no caso clnico apresentado, fundamental a realizao do mesmo em inspirao e em expirao forada. De facto, a realizao da radiografia em expirao forada que permite o diagnstico do pneumotrax de pequenas dimenses9. A TC est reservada para os casos de pneumotrax bilateral, recorrente ou de grandes dimenses, devendo ser efectuada sempre que h indicao cirrgica9,10. O momento ideal para a realizao da TC permanece controverso, uma vez que o achado precoce de uma bolha subpleural ou de uma malformao qustica conduziria a uma primeira abordagem cirrgica, evitando assim a recidiva3. No entanto, de acordo com a literatura, a realizao precoce da TC no parece condicionar uma abordagem teraputica mais agressiva no primeiro episdio. Na realidade, o principal indicador da necessidade de tratamento cirrgico a recidiva da doena e no o achado de rea de enfisema3,11. O tratamento do pneumotrax espontneo est dependente do seu volume. Na maioria dos casos, uma vez que ocupa menos de 15% do volume pulmonar, suficiente a
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vigilncia clnica e oxigenoterapia. Nos casos em que necessria a instituio de drenagem pleural, esta deve manter-se at reexpanso pulmonar total9,10,11. Outro motivo de controvrsia actual qual o momento ideal para o tratamento cirrgico, uma vez que o risco de recorrncia do pneumotrax tratado conservadoramente elevado. Estudos recentes mencionam que a utilizao da videotoracoscopia assistida (VATS) poder ser promissora como tratamento a instituir na abordagem inicial do pneumotrax espontneo, evitando a sua recorrncia12. No caso clnico descrito, optou-se inicialmente pela abordagem conservadora, recorrendo ao tratamento cirrgico por toracotomia apenas aps a recidiva. Esta opo teraputica, apesar de mais invasiva, apresenta menor risco de recorrncia do que a VATS12. Concluses A ocorrncia do pneumotrax espontneo em crianas baixa, o diagnstico essencialmente clnico e a confirmao feita pela radiografia pulmonar. A TC fundamental para orientao teraputica nas recidivas1,11. Apesar da dvida quanto relao entre os factores antecedentes neonatais e a patologia actual, no podemos estabelecer relao causa-efeito, uma vez que no existem casos clnicos semelhantes na literatura consultada. A relevncia deste caso advm essencialmente da raridade da patologia e da existncia de recorrncia conduzindo necessidade de abordagem cirrgica no segundo episdio.
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