EL EXAMEN DE LOS OJOS Dr.

Eugenio Maul de la Puente El examen de los ojos debe ser parte del examen fsico de todo paciente. Est especialmente indicado en aquellos pacientes que consultan por diferentes sntomas oftalmolgicos o una contusin ocular. Antes de efectuar el examen es necesario obtener una historia pertinente que incluya los sntomas oculares y antecedentes de contacto con pacientes afectados. En la anamnesis remota es importante establecer los antecedentes mrbidos, enfermedades recientes u otras de conocida repercusin ocular como la diabetes mellitus o la hipertensin arterial. Antecedentes de instilacin o ingesta de medicamentos. Tambin debe obtenerse una historia familiar de afecciones oftalmolgicas. La anamnesis prxima y remota deben permitir el planteamiento de una hiptesis diagnstica, mximo dos.

Sntomas Oculares. Por razones didcticas los sntomas se agrupan en sntomas visuales y sntomas no visuales, stos a su vez se subdividen en dolorosos y no dolorosos.

Sntomas visuales. 1. Disminucin de visin. En pacientes que refieren disminucin de visin debe establecerse si sta se present en forma brusca o en forma crnica, si afecta uno o los dos ojos. Prdidas bruscas de visin de un ojo deben hacer sospechar hemorragia vtrea, trombosis de la vena central de la retina, desprendimiento retinal, neuritis ptica u obstruccin de la arteria central de la retina.. Prdidas crnicas de la visin de uno o ambos ojos puede ser causado por errores de refraccin, afecciones corneales, catarata, afecciones retinales como la degeneracin macular por la edad o retinopata diabtica entre muchas otras causas. 2. Visin de puntos negros. Estos se observan en forma de pelusas, mosquitos o simplemente puntos negros que se desplazan o flotan en el campo visual. Generalmente son causados por el lento movimiento del sistema fibrilar del humor vtreo con los movimientos oculares o bien puede indicar un desprendimiento del humor vtreo, una hemorragia vtrea, un desgarro retinal o un desprendimiento retinal. Por ello es de mayor importancia este sntoma cuando es de aparicin reciente, por ejemplo dentor de las ltimas 4 semanas. Cuando el antecedente existe desde hace meses o aos sin disminuir la visin es menos importante. 3. Visin de sombras.

Generalmente referidos como velos o cortinas que obscurecen una parte de la visin. Puede corresponder a desprendimiento de la retina o hemorragia del humor vtreo. 4. Fotopsias. Los pacientes refieren la visin de puntos luminosos, chispas o simplemente rayos luminosos. Este sntoma se origina en la estimulacin mecnica de la retina. Puede corresponder a un desgarro de la retina, desprendimiento de la retina, migraa, escotoma centellante o simplemente estimulacin mecnica no patolgica de la retina por movimientos por el humor vitreo. Por ello son importantes las fotopsias de aparicin reciente y obligan a efectuar un examen de la retina con dilatacin de la pupila para descartar las patologas mencionadas. 5. Visin distorsionada. Las letras son vistas desfiguradas, lneas rectas son vistas en forma de curva, quebrada o con segmentos irregulares, los bordes de figuras se ven deformados. Indica la presencia de enfermedad en el rea macular de la retina que es la encargada de la visin ntida de bordes y formas. 6. Visin de halos coloreados. Los pacientes refieren estos halos alrededor de las luces. Ellos se producen por edema de la crnea por diferentes causas. La ms comn es una elevacin brusca de la presin ocular por glaucoma o bien edema de crnea asociado a queratitis. 7. Ceguera nocturna. Los pacientes relatan menor visin en la oscuridad que generalmente parte a la hora del crepsculo. Esto puede estar asociado a afecciones retinales hereditarias como la retinitis pigmentosa. Tambin se produce ceguera nocturna en los casos de carencia de vitamina A. Menos importante, pacientes miopes u otros que usan lentes pticos pueden acusar menor visin nocturna cuando el lente que usan es insuficiente para corregir el defecto ptico. 8. Diplopia. Es la visin doble que ocurre en pacientes que presentan una parlisis de los nervios oculomotores. 9. Agnosia visual. Es un sntoma neurolgico que se produce por afeccin de los centros visuales corticales de asociacin, rea 18 de Brodman por hemorragias por ejemplo. Los pacientes ven los objetos pero no pueden reconocerlos.

Sntomas no visuales dolorosos.

1. Sensacin de cuerpo extrao. Est asociado a la presencia de un cuerpo extrao en la crnea o en el tarso palpebral. El aumento de vomen de la conjuntiva por conjntivitis tambin puede producir sensacin de cuerpos extraos oculares. 2. Fotofobia. Es el rechazo doloroso de la luz cuando se dirige sobre los ojos. Se produce especialmente en afecciones inflamatorias de la crnea, es tpico de una queratitis aguda o un alcera corneal. Tambin se presenta en casos de iridociclitis aguda. Ms raramente, algunos pacientes presentan una susceptibilidad exagerada por el brillo luminoso sin tener afecciones oculares especialmente en casos de iris muy claros. 3. Ardor. Los pacientes refieren directamente ardor ocular o sensacin de quemadura. Generalmente se produce por afecciones inflamatorias de la crnea. 4. Dolor periocular. Se produce en relacin con afecciones inflamatorias de los anexos oculares como los prpados, saco lagrimal, glndula lagrimal o afecciones de los senos paranasales. 5. Cefalea de origen ocular. Esta es ms frecuente producida por errores de refraccin parcialmente corregidos o no corregidos con lentes pticos. Tambin puede ser causada por heteroforias o insuficiencia de la convergencia que son desequilibrios musculares. La cefalea de origen ocular se presenta relacionada con el esfuerzo visual, por lo que generalmente aparece en el transcurso del da. Otra causa de cefalea es la elevacin brusca de la presin ocular. En los casos de elevacin crnica puede producir defalea cuando es de gran magnitud.

Sntomas oculares no visuales no dolorosos. 1. Disminucin de la hendidura palpebral. Pacientes con errores de refraccin refieren que su visin mejora con la disminucin de la hendidura palpebral, esto se debe a que producen de esa manera el efecto de agujero estenopico con lo que mejora la visin en estos pacientes. 2. Prurito ocular. Los pacientes se frotan los ojos a traves de los prpados en bsqueda de alivio. Se presenta en conjuntivitis bacterianas o alrgicas y tambin en afecciones palpebrales alrgicas.

3. Epfora. Las lgrimas llenan los ojos y se escurren por la mejilla. En los casos agudos puede ser manifestacin de hiperproduccin refleja por irritantes o emociones. En los casos crnicos indica una alteracin en el drenaje de las lgrimas. 4. Secrecin ocular. La presencia de grumos de secrecin en los fondos de saco conjuntivales, en los cantos palpebrales o en el borde de los prpados indica la presencia de una infeccin conjuntival o palpebral. 5. Prpados pegados. Se produce en infecciones palpebrales o conjuntivales, generalmente los pacientes refieren amanecer con los prpados pegados. 6. Escamas palpebrales. Los pacientes portadores de blefaritis crnica relatan la presencia permanente de caspa en los prpados, o costras en el borde palpebral. 7. Sensacin de arena. Pacientes con pocas lgrimas suelen presentar este sntoma, a veces se asocia con la sensacin de poca produccin de lgrimas. 8. Parpadeo frecuente. La afeccin inflamatoria de los prpados o de la conjuntiva lleva a cerrar frecuentemente ambos ojos. Cuando se cierra slo uno de los ojos en forma repetitiva puede tratarse de un tic. En el caso de nios debe ser inmediatamente evaluado por el psiquiatra o el psiclogo.

Examen de los ojos. El examen ocular por el oftalmlogo se realiza con instrumentos propios de la especialidad los que indudablemente el mdico general no tendr disponibles. Sin embargo, para el mdico general es posible realizar un examen simplificado de los ojos con un mnimo de instrumental. El examen oftalmolgico simplificado para ser realizado por el mdico general comprende 5 puntos:

Medicin de la agudeza visual Examen externo de los ojos Tincin de la crnea con fluorescena Examen de la motilidad ocular

Examen del fondo de ojos

Instrumental mnimo para el examen oftalmolgico por el mdico general:

Tablero de Snellen Linterna, Oftalmoscopio Cintas de fluorescena Gotas anestsicas de proparacaina al 0.5%

1. Medicin de la agudeza visual. Se realiza mediante el tablero de Snellen. Se basa en las propiedades fisiolgicas de la retina. La letra (imagen o smbolo) ms pequea posible de reconocer es aquella cuyo tamao abarca un arco de 5 minutos en la retina. El tablero de Snellen posee letras de tamao decreciente. Todas ellas subtienden un arco de 5 minutos en la retina provisto que sean colocadas a la distancia en metros sealada al lado de ellas en el tablero. La agudeza visual se mide colocando el tablero a 5 metros (7 pasos) en nuestro medio. Se ocluye cada ojo en forma separada y se registra la ltima lnea del tablero que con ese ojo fue vista por el paciente. La agudeza visual se expresa en la forma de un cociente entre la distancia del examen (5 metros) y la distancia, en metros, a la cual la ltima lnea vista subtiende un arco de 5 minutos en la retina. Por ejemplo si slo vi la letra ms grande que subtiende un arco de 5 minutos a 50 metros, la agudeza visual es 0.1; si vi las letras ms pequeas del tablero que subtienden un arco de 5 minutos a 5 metros la agudeza visual ser 1. Segn la Organizacin Mundial de la Salud la agudeza visual se clasifica en: 1. Visin normal 2. Visin subnormal 3. Ceguera. La visin normal es de 0.4 a 1. La agudeza visual es subnormal cuando es de 0.1 a 0.3 y constituye un importante criterio de referencia al especialista. La ceguera corresponde a visin 0.05 o menor y reviste un criterio de referencia urgente al especialista para determinar su causa y tratamiento. La agudeza visual menor de 0.05 se clasifica en: 1. Visin cuenta dedos: contar los dedos de la mano a cierta distancia expresada en metros, 2. visin de movimientos de la mano, 3. visin y proyeccin correcta de la direccin de la luz de la linterna, 4. visin de luz solamente o 5. no percepcin de luz.

La agudeza visual se puede medir en nios de 4 a 7 aos mediante letras E en diferentes direcciones que el nio identifica mediante los dedos. En nios menores o pacientes que no cooperan, la fijacin y seguimiento de un objeto indica la presencia de visin. 2. Examen externo. Comprende el examen externo de los ojos de afecciones visibles desde el exterior y que generalmente el propio paciente seala. Se observa el estado de las cejas, los prpados, eversin de los prpados, la conjuntiva, la crnea, la cmara anterior y la pupila. Este examen se realiza mediante la linterna. 3. Examen con fluorescena. Mediante una cinta de fluorescena se tie el film lagrimal. En caso de existir una lcera de la crnea, la fluorescena, un colorante vital se fija en ese lugar revelando la presencia de la lcera como una mancha de color verde que no desaparece ni se desplaza con el parpadeo. La tincin con fluorescena es muy til en el manejo del ojo rojo. La presencia de una lcera de la crnea constituye un criterio de referencia al especialista. 4. Motilidad ocular. El examen de la motilidad se efecta con la linterna, ello permite explorar las ducciones o movimientos monoculares (el otro ojo debe estar tapado) por ejemplo aduccin y abduccin. Al determinar el msculo extraocular con parlisis es posible determinar el par craneal afectado. El examen de motilidad tambin permite determinar el alineamiento de los ojos y diagnosticar la presencia de estrabismo. Esto es posible mediante el test de Hirschberg. Este test evala la ubicacin del reflejo que se produce en la crnea al iluminar frontalmente los ojos del paciente mediante la linterna. El reflejo de la luz cae normalmente en el centro de la pupila. La excentricidad del reflejo en uno de los ojos indica que ese ojo presenta desviacin. La excentricidad hacia temporal del centro de la pupila indica endotropia y hacia nasal del centro de la pupila, exotropia. 5. Fondo de ojo. El examen del fondo de ojos est indicado especialmente en pacientes diabticos, en el estudio de cefalea, en traumatismos oculares y cuando existe una disminucin de la visin. Es preferible efectuar este examen con dilatacin de la pupila mediante una gota de tropicamida al 0.5 o 1%. En el examen debe observarse la papila examinando la nitidez de sus bordes y el tamao de la excavacin fisiolgica, luego debe observarse la retina peripapilar en busca de exudados y hemorragias especialmente en pacientes diabticos. El examen de la pared de los vasos y de los cruces arteriovenosos permite evaluar el grado de arteroloesclerosis en pacientes con hipertensin ocular. El anlisis de los sntomas del paciente y de los hallazgos de examen permitir al mdico hacer una hiptesis diagnstica y como consecuencia de ella hacer una decisin en el manejo del paciente, tratarlo o referirlo al especialista.

Examen de fondo de ojo

Nombres alternativos Oftalmoscopia, Fundoscopia. Definicin La oftalmoscopia o estudio del fondo del ojo es una tcnica diagnstica que consiste en visualizar el polo posterior del globo ocular, que incluye retina, disco ptico, coroides y vasos sanguneos. Existen tres tipos bsicos de oftalmoscopia:

Oftalmoscopia directa: tcnica sencilla en la cual la exploracin ocular se realiza mediante

el uso de un oftalmoscopio monocular. Oftalmoscopia indirecta: tcnica en la cual la exploracin ocular se realiza mediante el uso

de un oftalmoscopio binocular y de una fuente de luz externa. Oftalmoscopia indirecta con lmpara de hendidura: tcnica compleja en la cual la

exploracin ocular se realiza mediante el empleo de una lmpara de hendidura.

Cmo se realiza el examen de fondo de ojo En la oftalmoscopia directa el paciente permanece sentado sin moverse en una habitacin oscura, el mdico acercar el oftalmoscopio primero a un ojo y despus al ojo contrario y realizar la visualizacin del fondo de ojo, el paciente deber evitar pestaear y deber seguir las instrucciones mientras el mdico realice la visualizacin. En la oftalmoscopia indirecta el paciente permanece tumbado o semiinclinado sin moverse sobre una camilla en una habitacin oscura, el mdico proyectar un haz de luz externa primero sobre un ojo y despus sobre el ojo contrario y realizar la visualizacin del fondo de ojo a travs del oftalmoscopio binocular que lleva colocado sobre sus ojos; el paciente deber evitar pestaear y deber seguir las instrucciones mientras el mdico realice la visualizacin. En la oftalmoscopia indirecta con lmpara de hendidura el paciente permanece sentado sin moverse en una habitacin oscura apoyado sobre la lmpara de hendidura, deber evitar pestaear y seguir las instrucciones mientras el mdico realice la visualizacin. Esta es una tcnica compleja que debe ser realizada por un especialista en Oftalmologa. Preparacin para el examen No requiere de preparacin previa por parte del paciente El paciente debe informar a su mdico si padece de alguna enfermedad sistmica u ocular, especialmente glaucoma, si toma algn tipo de medicacin y de qu medicacin se trata y si padece algn tipo de alergia farmacolgica. En consulta, puede ser necesario el uso un midritico tpico para una mejor visualizacin. El examen suele durar entre 5 y 10 minutos. Qu se siente durante el examen El estudio del fondo de ojo es indoloro. Tras el estudio, si ha sido necesario el empleo de un midritico, el paciente puede presentar visin borrosa, dificultad para la acomodacin y sensibilidad a la luz por lo que se recomienda el uso de gafas de sol y evitar la conduccin. Riesgos del estudio

Alergia al frmaco utilizado durante la exploracin. Irritacin o picor tras la administracin del colirio midritico.

Para qu se realiza el estudio El estudio del fondo de ojo es una tcnica relativamente sencilla que puede aportar mucha informacin al mdico no slo sobre enfermedades que pueden afectar nicamente al globo ocular como alteraciones de la retina, del nervio ptico o de los vasos sanguneos; sino tambin sobre enfermedades sistmicas que puedan afectar y daar al polo posterior produciendo prdida visual importante o incluso ceguera como la diabetes mellitus o la hipertensin arterial entre otras. El estudio permite hacer diagnstico y seguimiento de estas patologas

EXAMEN EXTERNO DEL OJO Las estructuras externas del ojo comprenden los prpados y los tejidos que los rodean, la conjuntiva, el aparato lagrimal, la crnea y la cmara anterior Estructuras circundantes: inspeccin visual Cejas: tamao, extensin, color y textura de los pelos. Si son gruesas o no extienden ms all del canto temporal el paciente puede ser hipotiroideo. La prdida de pelos de las cejas (alopecia superciliar) puede ser total o parcial. Observa en el hipopituitarismo, enfermedad de Simmonds, en la hemiatrofia facial y en la sfilis. La cada del tercio externo (signo de Hertoghe)(*) se observa en el hipotiroidismo, la lepra, la queratosis pilar y en la intoxicacin por talio. Orbitas: si hay edema puede deberse a hipotiroidismo, alergia o presencia de patologa renal. La presencia de xantelasma (*) se suele deber a anomalas del metabolismo lipdico. Las hernias de las bolsas de grasa periorbitaria producen una protrusion hacia adelante que pueden malposicionar los prpados (*) Prpados: los temblores palpebrales son tpicos del hipotiroidismo. Con el ojo abierto, el prpado debe cubrir una porcin del iris pero no la pupila. Si la incisura palpebral de un ojo es mayor que la del otro, puede ser debido a una ptosis que puede ser producida por debilidad del msculo elevador debida a mltiples causas La existencia de versin palpebral hacia afuera es signo de ectropin. Por el contrario, en el entropin, el prpado se encuentra doblado hacia adentro con lo que las pestaas pueden producir irritacin crneal. Las pestaas deben situarse hacia afuera (en caso contrario se habla de triquiasis o distiquiasis pueden ser congnitas o adquiridas) que

La inflamacin supurativa del folculo de una pestaa puede dar lugar a un grano amarillento, el orzuelo (*) . Este tambin puede ser debido a la infeccin de las glndulas de Zeis y de Moll. No se debe confundir con el chalazin, que es un engrosamiento crnico de las glndulas de Meibomio por obstruccin de su conducto Estructuras circundantes: palpacin Reborde seo: un reborde seo prominente y engrosado puede revelar acromegalia, lepra, traumatismo la palpacin produce dolor) o una periostitis ya sea tuberculosa o sifiltica Glndula lagrimal: La inflamacin aguda del saco lagrimal (dacriocistitis aguda) o de los tejidos circuncidantes se manifiesta por un tumor inflamatorio por dentro del ngulo interno de los prpados . El aumento de tamao de las glndulas lagrimales como ocurre en el sndrome de Mikulicz y en algunas leucemias provoca unas induraciones blandas al tacto en el reborde del arco orbitario superexterno. Prpados: La distensabilidad y laxitud de los prpados le permite acumular sangre, gas o serosidades (*) . El edema unilateral suele obedecer a causas inflamatorias del propio prpado (absceso, orzuelo, blefaritis, etc), de la conjuntiva, del aparato lagrimal (dacrioadenitis, dacriocistitis , etc), del globo ocular (glaucoma agudo, iritis, etc), de la cavidad orbitaria (celulitis orbitaria difusa) y de los senos nasales accesorios. El edema bilateral puede deberse a un aumento de la presin arterial (hipertensin arterial maligna), hipoproteinemia (nefrosis, edema caqutico, etc), retencin de agua o sodio (sndrome de Cushing, sndrome presin premenstrual de Franck) o a una perturbacin de la permeabilidad capilar (odema de Quincke). Tambin se presenta ocasionalmente en la triquinosis (80% de los casos), enfermedad de Chagas (signo de Romaa) y en la mononucleosis infecciosa

EXAMEN INTERNO DEL OJO