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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la elevación crónica de transaminasas en pacientes sin otras manifestaciones de enfermedad hepática

B. Mínguez Rosique y J. Córdoba Cardona

Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción

Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos. La mayor concentración se encuentra en orden decreciente en hígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas y pulmones. La elevación sérica refleja que se ha producido una lesión en ese tejido, como por ejemplo un infarto cardíaco, un accidente vascular cerebral o un embolismo pulmonar. Cualquier lesión tisular puede ocasionar la liberación de transaminasas a la sangre; por ello, la determinación de transaminasas se incluye entre las pruebas de laboratorio rutinarias para detectar una lesión tisular. La principal indicación de la determinación de transaminasas es la evaluación del paciente con síntomas de enfermedad hepática, por ejemplo, sospecha de hepatitis

Causas hepáticas de elevación crónica de transaminasas

Las lesiones hepáticas son la causa más frecuente de incre- mento de las transaminasas séricas 2 . La alanina amino-trans- ferasa (ALT) tiene una mayor concentración hepática que la aspartato amino-transferasa (AST), por lo que la elevación sérica de la primera es más específica de lesión hepática que la elevación de AST. El incremento sérico es consecuencia de una lesión en la membrana hepatocitaria, no siendo nece- sario para ello la necrosis celular. Las causas más frecuentes de elevación asintomática de transaminasas son las relaciona-

das con el alcohol, las hepatitis víricas, la esteatosis hepática

y los fármacos.

Abuso de alcohol

El abuso de alcohol ocasiona diversas lesiones hepáticas, como hepatitis, esteatosis o cirrosis. Independientemente de

la gravedad de la lesión hepática, la lesión por alcohol suele caracterizarse por un incremento de la AST que es superior

a la ALT, con un cociente AST/ALT>2. Además, se acom-

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aguda ante el desarrollo de ictericia y astenia. Estos casos suelen caracterizarse por una elevación importante de las cifras de transaminasas. En el diagnóstico etiológico de la hepatitis aguda se emplean protocolos específicos que permiten el diagnóstico de la causa. Un problema clínico frecuente es la detección de una elevación de transaminasas en pacientes asintomáticos o con síntomas leves e inespecíficos durante la realización de un chequeo 1 . La confirmación en pruebas repetidas de que existe una elevación de transaminasas que se prolonga durante varios meses obliga a considerar una serie de trastornos que, aunque en aquel momento sean asintomáticos, pueden conllevar consecuencias graves.

paña de un incremento de la actividad de la gama-glutamil- transpeptidasa (GGT) y otros signos bioquímicos (incre- mento del ácido úrico y del volumen corpuscular medio eri- trocitario). El diagnóstico se basa en la historia clínica, que puede verse dificultado por la negativa del paciente a reco- nocer el consumo de alcohol.

Hepatitis C y B

La hepatitis C es una infección muy frecuente, que afecta al- rededor del 2% de la población española. Se caracteriza por un curso crónico y es habitualmente asintomática hasta que no evoluciona a cirrosis hepática descompensada. En algunos casos se asocia a astenia o a síntomas leves e inespecíficos. Aunque menos frecuente, la hepatitis B es otra causa de he- patitis crónica de etiología vírica. Ambas infecciones se transmiten por vía parenteral, pero pueden observarse en ausencia de factores de riesgo. El diagnóstico se establece al demostrar la presencia de anticuerpos frente al virus C (anti- VHC) o el antígeno de superficie del VHB (HBsAg). En al- gunos casos puede ser necesario confirmar la infección con la determinación de ARN del VHC o ADN del VHB.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Esteatosis

La esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica son trastornos asociados a la obesidad y a la diabetes mellitus. Su

prevalencia, al igual que la de los trastornos a los que se aso- cia, ha aumentado mucho en los últimos años. A diferencia de la lesión de origen alcohólico, habitualmente se presenta con un índice AST/ALT<1. La ecografía permite revelar sig- nos compatibles con infiltración grasa hepática. La confir- mación del diagnóstico precisa una biopsia hepática, debido

a que la ecografía u otras técnicas de imagen no permiten

diferenciar entre la esteatosis o la esteatohepatitis, y esta

última puede progresar en algunos casos a cirrosis. No obs- tante, en el contexto clínico adecuado (obesidad, diabetes, ha- llazgos ecográficos compatibles) es posible establecer el diag- nóstico de forma razonable en ausencia de biopsia hepática, tras descartar otras causas de enfermedad hepática. Actual- mente el tratamiento consiste en tratar el trastorno asociado (obesidad, sobrepeso), independientemente de la gravedad de

la lesión hepática.

Fármacos

Se ha descrito prácticamente para todos los fármacos la po- sibilidad de alterar las cifras de transaminasas séricas. Los medicamentos que se han involucrado con mayor frecuencia son: antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, antiepi- lépticos, estatinas, antituberculosos y antirretrovíricos. La observación de una relación temporal entre la exposición al fármaco y la elevación de transaminasas es el mejor indicador de que la etiología es farmacológica. Ello obliga a sopesar los posibles riesgos y beneficios de la retirada del fármaco im- plicado y a buscar una alternativa terapéutica. La biopsia he- pática puede mostrar signos sugestivos del origen farmacoló- gico, pero los hallazgos son raramente concluyentes.

Hemocromatosis

La hemocromatosis es un trastorno de elevada prevalencia que tiene un largo período subclínico antes de que aparezcan lesiones de cirrosis. Debido a que tiene un tratamiento efi- caz, se ha propuesto realizar de forma sistemática pruebas de detección precoz. Los índices más útiles para el diagnóstico son determinar los parámetros del metabolismo del hierro:

saturación de transferrina y ferritina. El diagnóstico genotí- pico es posible en más del 80% de los casos, en los que se asocia a mutaciones del gen HFE. La biopsia hepática per- mite confirmar el diagnóstico en casos en los que no hay anomalías en el gen HFE y evaluar la gravedad de las lesio- nes hepáticas.

Otras enfermedades hepáticas

Diversas enfermedades hepáticas, aunque poco frecuentes, pueden presentarse como una elevación asintomática de

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transaminasas. Para el diagnóstico, la mayoría de ellas preci- san la confirmación histológica. En el caso de la enfermedad de Wilson es necesario determinar diversos índices del me- tabolismo del cobre: ceruloplasmina sérica y cobre en sangre

y orina. El déficit de alfa-1-antitripsina, que suele asociarse

a una disminución de la banda alfa-1 del proteinograma, se diagnostica mediante el estudio fenotípico. La hepatitis autoinmune se acompaña de un incremento de las gama-glo- bulinas del proteinograma y de la presencia de autoanticuer- pos.

Tumores hepáticos

Los tumores hepáticos suelen acompañarse de manifestacio- nes clínicas sugestivas como astenia, dolor en el hipocondrio derecho o pérdida de peso. Sin embargo, en ocasiones la pri- mera manifestación es una elevación asintomática de transa- minasas. La ecografía permite establecer el diagnóstico con una alta fiabilidad.

Causas no hepáticas

Además de las enfermedades hepáticas, un importante nú- mero de enfermedades de órganos distintos al hígado pueden ser responsables de una elevación asintomática de transami- nasas. Entre ellas destacan la enfermedad celíaca, las miopa- tías y los trastornos tiroideos.

Enfermedad celíaca

Las alteraciones intestinales de la enfermedad celíaca pueden ocasionar desde un leve déficit de hierro hasta un síndrome de malabsorción grave. Pero en ocasiones los pacientes pueden estar asintomáticos y presentar sólo un incremento de transa- minasas. En estos casos es posible llegar al diagnóstico con la determinación de anticuerpos antigliadina o antiendomisio.

Miopatías

Tanto las miopatías inflamatorias, las secundarias a trastor- nos hereditarios o las ocasionadas por un ejercicio físico ex- tenuante causan fatiga, debilidad muscular o calambres. En su ausencia el diagnóstico se sospecha mediante la determi- nación de enzimas musculares (CPK, aldolasa). Es preciso confirmarlo mediante exploraciones específicas (elctromio- grafía, biopsia muscular, etc.).

Trastornos tiroideos

Los trastornos de la función tiroidea suelen ser inicialmente paucisintomáticos, por lo que no es raro que se llegue al diagnóstico mediante la determinación de hormonas tiroi- deas en suero tras detectar una elevación prolongada de tran- saminasas.

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Elevación persistente de transaminasas sin otras manifestaciones hepáticas

Consumo elevado Antecedente Diabetes mellitus, Historia familiar Fármacos de alcohol de transfusión obesidad de
Consumo elevado
Antecedente
Diabetes mellitus,
Historia familiar
Fármacos
de alcohol
de transfusión
obesidad
de enfermedad
hepatotóxicos
o ADVP
hepática
GGT, AST/ALT > 2, VCM
Anti-VHC, HBsAg
Ecografía:
Hepatitis
hígado “brillante”
Saturación
de transferrina, ferritina
farmacológica
Hepatopatía alcohólica
Hepatitis vírica
Esteatosis no alcohólica
Hemocromatosis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALHepatitis vírica Esteatosis no alcohólica Hemocromatosis Algoritmo diagnóstico ante la elevación crónica de las

Algoritmo diagnóstico ante la elevación crónica de las transaminasas sin otras manifesta- ciones de enfermedad hepática.Hemocromatosis PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Ante una elevación persistente de transaminasas (confirmada

Ante una elevación persistente de transaminasas (confirmada en más de dos análisis) sin otras manifestaciones de enfermedad hepática, los datos de la historia clínica, junto a algunos da- tos analíticos y una ecografía, permiten orientar el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes. En ocasiones será necesario realizar algunas exploraciones adicionales (ver texto para más detalles).

ADVP: adicción a drogas por vía parenteral.

TABLA 1

Elevación crónica de transaminasas en pacientes sin otras manifestaciones de enfermedad hepática

Causas

Claves diagnósticas

Hepatitis víricas

Anti-VHC, HBsAg

Alcohol

Historia clínica, GGT, VCM, ácido úrico

Fármacos

Historia clínica: relación temporal entre exposición y elevación de transaminasas

Esteatosis no alcohólica

Obesidad, diabetes mellitus, hallazgos ecográficos

Hemocromatosis

Saturación transferrina, ferritina, estudio gen HFE

Hepatitis autoinmune

Proteinograma, autoanticuerpos

Enfermedad de Wilson

Ceruloplasmina, cobre en sangre y orina

Déficit alfa-1-antitripsina

Proteinograma, niveles séricos de alfa-1- antitripsina, estudio fenotípico

Tumores hepáticos

Ecografía hepática

Enfermedad celíaca

Anticuerpos antigliadina o antiendomisio

Miopatía

Enzimas musculares (CPK, aldolasa)

Trastorno tiroideo

Hormonas tiroideas

Diagnóstico

Atendiendo al elevado número de enfermedades que pueden ocasionar una elevación asintomática de transaminasas, el diagnóstico diferencial es muy amplio 3 (tabla 1). De todos modos, en la mayoría de los casos es posible llegar a un diag- nóstico con la historia clínica y unas simples pruebas de labo- ratorio (anti-VHC, HBsAg, GGT, saturación de transferrina) (fig. 1). En la mayoría de los casos también es útil comple- mentar la evaluación inicial con una ecografía hepática, para

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valorar la presencia de signos de gravedad de la lesión hepá- tica, descartar un tumor o evaluar la presencia de infiltración grasa. Tal como se ha comentado previamente, el diagnósti- co de algunas enfermedades precisa pruebas de laboratorio adicionales (ceruloplasmina, cobre, proteinograma, auto-an- ticuerpos, alfa-1-antitripsina, enzimas musculares, hormonas tiroideas, anticuerpos antigliadina o antiendomisio). En algu- nos casos será necesario una biopsia hepática. Sin embargo, esta no se considera imprescindible para el tratamiento de las enfermedades más comunes (hepatitis víricas, esteatosis, fár- macos, alcohol, etc.). Asimismo, se recomienda la realización de una biopsia hepática, si las transaminasas persisten ele- vadas de forma prolongada más de dos veces el límite supe- rior de la normalidad y no ha sido posible llegar a un diag- nóstico tras realizar las pruebas anteriormente comentadas.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme re-

sults in asymptomatic patients. N Engl J M 2000;342:1266-71.

2. Sherwood P, Lyburn I, Brown S, Ryder S. How are abnormal results for

liver function tests dealt with in primary care? Audit of yield and impact. BMJ 2001;322:276-8.

3. Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests. Post-

grad Med J 2003;79:307-12.

Medicine 2004; 9(11): 685-687

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