IMMUNOLOGIE DES GREFFES ET TRANSPLANTATIONS

Immunologie 4me anne

Octobre 2012 Sylvie Chollet-Martin

PLAN I Introduction et dfinitions II Aspects cliniques 1. rgles de compatibilit 2. les greffes et leurs complications 3. les transplantations et les diffrents types de rejets III Aspects immunologiques 1. Ag reconnus par le greffon 2. Mise en vidence exprimentale 3. Modle in vitro : raction mixte lymphocytaire 4. Mcanismes du rejet suraigu, aigu, chronique IV Prvention et traitement du rejet

I Introduction et dfinitions
1956 : 1re transplantation rnale 2012 : pnurie de greffons

Transplantation : . Organe (foie, cur, rein, poumon pancras, intestin grle) . Rtablissement de la continuit vasculaire

Greffe : . Cellules ou tissus sans anastomose vasculaire (moelle osseuse, corne peau, os, valves cardiaques) D et R gntiquement Identiques (jumeaux) : combinaison syngnique

D=R combinaison autologue

D et R gntiquement diffrents, de la mme espce : combinaison allognique

D et R despces diffrentes : combinaison xnogniques

Epidmiologie en France :
. 30 000 personnes vivent avec un organe transplant . 5000 transplantations effectues en 2011 : rein > foie > cur > poumon > pancras . 800 greffes de moelle osseuse (ou CSH) par an . 4 000 mises sur liste dattente par an (15 000 en attente fin 2011) dlai dattente augmente 300 dcs par an cause de la pnurie Dons dorganes et de tissus : Loi de biothique aot 2004 Agence de biomdecine (donneur en tat de mort encphalique ou vivant) Rgles de rpartition, homologues par le Ministre de la Sant et publies au JO

Le rle de lAgence de la biomdecine Grer la liste nationale des malades en attente de greffe Grer du registre national des refus au prlvement laborer des rgles de rpartition des organes Coordonner les prlvements dorganes, rpartir et attribuer les greffons en France et linternational valuer les activits Organiser les comits dexperts autorisant le prlvement sur donneur vivant Dvelopper linformation sur le don dorganes, de tissus Les priorits : au regard de la pnurie de greffons, lAgence poursuit leffort dploy en faveur de laugmentation du prlvement et de la greffe dorganes, de tissus et de cellules : . Laugmentation du prlvement sur personnes dcdes . La mise en uvre des nouvelles dispositions lgales sur la greffe partir de donneurs vivants, dont le cercle a t largi par la loi de biothique daot 2004 . La diffusion et la mise en uvre des dispositions tarifaires prises pour soutenir lactivit des services de prlvement et de greffe . La mise en place des actions destines assurer laugmentation quantitative et qualitative du Registre des volontaires au don de moelle osseuse (140 000 donneurs en France en 2007).

II Aspects cliniques
1. Rgles de compatibilit - donneur vivant ou en tat de mort crbrale - typage ABO, Rhsus, HLA-A B DR - bilan infectieux : VHB, VHC, VIH, HTLV, CMV, syphilis
COMPROMIS : paramtres immunologiques / dlai de conservation / urgence . Compatibilit ABO : indispensable pour les transplantations dorganes, pas pour les greffes de MO . Compatibilit HLA : survie du greffon augmente avec le nombre didentits aux loci A B DR excellente compatibilit ncessaire pour la MO recommande pour le rein pas prise en compte pour le foie . Recherche chez le receveur dAc anti-HLA du donneur : cross-match LyT Donneur + srum Receveur + complment de lapin LYSE? Ac acquis aprs grossesse, transfusion, greffe pralable Ces Ac sont une contre-indication pour le rein . Prparation du greffon : limination du sang des organes, limination slective de LyT ou cellules tumorales des MO

2. les greffes ; introduction leurs complications greffes de cellules souches hmatopotiques (cf hmatologie) - autogreffes de MO - allogreffe de MO Complications : . rejets . raction aigu du greffon contre lhte (GVH) : attaque des organes du receveur par les cellules immunocomptentes du donneur fivre, pancytopnie, splnomgalie, adnopathies, rythme maculo-papuleux palmo-plantaire prurigineux extensif, diarrhe, cholestase hpatique. Rgresse avec immunosuppresseurs . GVH chronique : mmes organes cibles, activation des LyB auto-ractifs, syndrome sec, bronchiolite oblitrante . Infections (herps, CMV) : dpistage rgulier (CMF) . Lymphome B EBV greffes allogniques de corne (peu de rejet) greffes de peau (allogreffes et autogreffes) :
aide la cicatrisation des brlures, traumatologie

3. les transplantations et les diffrents type de rejet

REJET = REPONSE IMMUNITAIRE NORMALE (Ac et cel) CONTRE LE GREFFON Rejet suraigu . D aux Ac anti-HLA ou anti ABO (rare) . Thrombose immdiate des vaisseaux irrigant le greffon

Rejet aigu . Quelques jours quelques mois aprs la greffe . Rejet aigu vasculaire / humoral : destruction endothliale (Ac, complment) . Rejet aigu cellulaire : ncrose cellules parenchyme + infiltration Ly et MA REIN fivre HTA insuffisance rnale PBR CUR fivre insuffisance cardiaque troubles du rythme BEM, chographie FOIE fivre cholestase PBH

Rejet chronique = maladie chronique du greffon . Persistance de raction immunitaire des mois ou des annes . Perte de fonction progressive et irrversible du greffon . Lsions de lendothlium artriel; mcanismes = Ac, c, cellules, cytokines

III Aspects immunologiques (cf Enseignement Dirig)

1. Alloantignes du greffon . Ag du systme HLA = Ag majeurs polymorphisme important distribution cellulaire diffrente pour classes I et II modulable par les cytokines trs immunognes LyT alloractifs et alloAc . Ag mineurs trs mal dfinis peptides peu immunognes, ncessitent pralable et sont restreints au CMH

rejet

une

sensibilisation

. Ag des groupes sanguins ABO induisent une forte rponse humorale trs exprims sur lendothlium vasculaire, cible des alloAc

Structure gnrale du systme HLA

chromosome 6

- fragment de 4000 Kilo bases

bande 6 p21-3

- plus de 100 gnes dont environ 40 codent pour les molcules HLA proprement parler - HLA = 3 rgions I et II rle dans prsentation des Ag aux LyT III implique dans dautres fonctions du SI

II HLA DR, DQ, DP

III complment, TNF HSP

I HLA A, B, C (E, F, G, HFE)

2. Mise en vidence exprimentale : rgles de transplantation

lignes syngniques : greffe accepte

lignes diffrentes sur leur CMH : rejet aigu

greffe d un parent un hybride F1 : accepte codominance des gnes du CMH greffe d un hybride F1 un parent : rejet

3. Modle in vitro : la raction mixte lymphocytaire

Monocytes Ly Donneur

LyT CD4

LyT CD8 Receveur

. Synthse de cytokines . Prolifration incorporation de thymidine tritie au bout de 6 jours

Gnration de CTL

libration de Cr51

. Technique utilise en routine . Maintenant supplante par les typages HLA par biologie molculaire

4. Mcanismes du rejet : tude cintique A) phase de reconnaissance (directe et indirecte) et de sensibilisation cellules dendritiques du greffon : HLA+ B7+ ICAM-1+ VCAM-1+

migration vers les tissus lymphodes du receveur via la lymphe ou le sang selon lorgane greff (ex : cel Langerhans peau / lymphe / ganglion) cel dendritiques interstitielles cur / sang / rate)

interaction avec le TCR des LyTCD4+ nafs du receveur = RECONNAISSANCE DIRECTE REJET AIGU au bout de quelques semaines : . disparition des cel dendritiques du greffon . les cel dendritiques du receveur captent des protines du greffon (en particulier Ag du CMH du greffon) et les prsentent aux LyT du receveur = RECONNAISSANCE INDIRECTE REJET CHRONIQUE

Cellule dendritique donneur

Cellule dendritique du receveur alloAg du donneur

CMH TCR
Peptide du donneur

LyT receveur

Allo-reconnaissance directe

Peptide du donneur

Allo-reconnaissance indirecte

LyT receveur

B) prolifration et diffrentiation des LyT = tape cl . au niveau des zones thymodpendantes . mcanisme classique dactivation Ly engagement du TCR et activation des tyrosines kinases signaux de co-stimulation dans la synapse activation de NF-KB synthse dIL-2, progression des LyT dans le cycle et mitose synthse de cytokines actives sur LyB, NK, MA C) migration des lymphocytes sensibiliss et infiltration du greffon . favorise par une forte expression de molcules dadhrence (E-slectine, VCAM-1, ICAM-1) sur les cellules endothliales . nombreux couples de ligands entre Ly et endothlium dimplication squentielle . Implication de chimiokines varies qui amplifient lattraction des Ly et leur passage trans-endothlial D) phase effectrice de destruction du greffon : mcanismes multiples . CTL spcifiques (<5%) . HSR : LyT CD4, MA, PN, cytokines produites par toutes les cellules . ADCC : Ac (essentiels dans le rejet suraigu)

Mcanismes de cytotoxicit du rejet dallogreffe

GREFFON ADCC cytotoxicit mdiation cellulaire mdiateurs de linflammation complment PN CTL

IFN IL-2

macrophage

LyB IL-4

LyT CD4 Th1

LyT CD4 Th2

Place de la rponse humorale dans le rejet (rein et cur +++ foie +) Pr-transplantation : discussion de laccs la greffe Post-transplantation : volution dfavorable (aigu et chronique)

Ac dirigs contre le greffon (Ac anti-HLA ++)

Dpistage des Ac anti-HLA : . Cross-match classique (LyT D + serum R + c) . Cytomtrie en flux : LyTD + serum R + Ac fluorescents anti-Ig hum . Cytomtrie en flux avec des billes recouvertes dAg HLA purifis . ELISA avec des Ag HLA purifis fixs sur les puits . Logiciel matchmaker danalyse des squences d acides amins Dtermination des Ag HLA permis Mise en vidence de dpt de C4d sur l endothlium des biopsies rnales et cardiaques par immuno-histochimie (tmoin de l activation du complment)
Antibody-mediated organ-allograft rejection. Colvin RB 2005, Nature Review in Immunology

rejet aigu de greffon rnal

Rejet aigu de greffon hpatique

Rejet aigu de greffon cardiaque : infiltration des myocytes par des cellules mononucles

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hyperkratose

rythrodermie gnralise

Raction de greffon contre lhte aprs greffe de moelle osseuse

IV Prvention et traitement du rejet

(voir cours immuno-modulateurs et pharmacie clinique) Traitements immunosuppresseurs . Diminution de la raction allognique chaque tape . Molcules slectives . Maintenir une RI minimale normale / risque infectieux But futur : induire une tolrance au greffon sans immunosuppression . Inhibiteurs de la migration /maturation des cellules dendritiques . Ac anti LyT polyclonaux (thymoglobuline) ou monoclonaux (antiCD3) et anti LyB (anti CD20) . Inhibiteurs de lactivation et de la prolifration des Ly - transcription des cytokines (inhibiteurs de la calcineurine) - co-stimulation (corticodes, anti-CD40) - transduction des signaux aprs interaction IL-2/IL-2R - synthse des bases puriques et pyrimidiques, etc . Inhibiteurs de linfiltration du greffon

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Cibles des thrapeutiques anti-rejet

corticodes cytokines macrophage Anti CD3 CD3 thymoglobulines

CTLA4 CD28

cyclosporine tacrolimus IL-2 IL-2R Anti-IL-2R

rapamycine prolifration Lymphocyte T Azathioprine mycophnolate

Anti CD20
Ly B

anti-LFA1 anti-ICAM1 Anti c5

dissmination

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