1

PUNCTIILE
DEF: Manevra de patrundere cu ajutorul unui ac sau trocar (canula cu mandren) : - in sistemul vascular (arterial sau venos) in scopul recoltarii de sange sau pentru introducerea unor medicamente - intr-o cavitate a organismului (naturala sau neoformata) in scopul extragerii lichidului prezent (normal sau patologic) in scop explorator, evacuator sau terapeutic - intr-un tesut sau organ parenchimatos in scopul recoltarii unui fragment pentru examen histopatologic (punctie biopsica) CLASIFICARE: 1. in fct de localizarea colectiei lichidiene de punctionat : a. superficiala : seroame, hematoame, abcese, furuncule, flegmoane b. profunda 2. in fct de modul de evacuare a lichidului : a. simpla : evacuarea lichidului se face spontan b. prin aspiratie : pentru evacuare se utilizeaza aspiratia cu seringa sau sursa de aspiratie 3. in fct de scopul urmarit : a. exploratorie (diagnostica) determina natura si compozitia lichidului evacuat prin examen microscopic, biochimic, bacteriologic si citologic b. evacuatorie urmareste golirea cavitatii de intreaga cantitate de lichid c. terapeutica urmareste introducerea in cavitate a unor medicamente sau decomprimarea organului PRINCIPII GENERALE 1. cunoasterea perfecta a tehnicii si a anatomiei zonei 2. pregatirea pacientului pentru punctie : a. psihica : informare, explicare, consimtamant b. fizica : - administrare de sedative pt diminuarea anxietatii - pozitia corecta in functie de regiune 3. respectarea regulilor de asepsie si antisepsie 4. toaleta regiunii in care se va efectua punctia : dezinfectie de tip III (spalare, radere, degresare, deznfectie) 5. anestezia locala a locului punctiei in scopul calmarii durerii si a declansarii unor reflexe vegetative inhibitorii (pot duce la lipotimii, sincope) 6. evacuarea lenta a lichidului (sau cu pauze) pentru a preveni hemoragia ex vacuo (prin decompresie brusca) 7. evitarea aparitiei complicatiilor : lezarea unei structuri anatomice vecine, fistulizarea, diseminarea unei infectii, socul anafilactic.

Pregatirea materialelor : - dezinfectante : pentru maini si tegumente apa, sapun, apara de ras, alcool, betadina, alcool iodat - anestezice locale : Xilina 1 %, Novocaina - de protectie : camp steril, manusi sterile, paravan - nesterile : recipient pentru colectarea lichdului evacuat, recpient pentru deseuri patologice, sursa de aspiratie - sterile : pense, ace pentru punctie sau trocare (canula metalica + mandren), seringi, eprubete, cu porttampon sau fara, cu mediu de cultura, cutie Petri, comprese ASISTENTA - efectueaza punctia venoasa - pregateste materialele - pregateste pacientul fizic si psihic - protejeaza patul sau masa pe care se executa punctia - pregateste campul cutanat - ajuta medicul la restul punctiilor - supravegheaza pacientul in timpul punctiei - ingrijeste locul punctiei - suplineste nevoile afectate ale pacientului - eticheteaza eprubetele, complecteaza formularul si trimite la laborator - spala, usuca, dezinfecteaza instrumentarul si il pregateste pt sterilizare - indeparteaza deseurile patologice - noteaza in FO cantitatea, aspectul, punctia alba (daca nu se obtine lichid), accidente si incidente din timpul punctiei Pregatirea campului cutanat a. dezinfectie de tip I (risc redus de infectii) - se aplica dezinfectantul (alcool) pe tampon imbibat - se lasa 30 sec. sa se evapore - pt injectii, recoltari b. dezinfectie de tip II (risc mediu de infectii) - se sterge pielea cu tampon imbibat in dezinfectant - se lasa sa se evapore 30 sec - se sterge cu tampon steril uscat - se repeta dezinfectia - pt cataterizarea venelor, recoltarea de hemocultura c. dezinfectie de tip III - se curata pielea cu apa si sapun - se epileaza - se degreseaza - se aplica de 2 ori dezinfectantul la interval de 2 min 30 sec - se face cu manusi sterile - pt operatii, punctii

EXSUDAT SI TRANSUDAT EXSUDAT - extravazare inflamatorie de lichide s celule din vasele sanguine si limfatice Ex : in spatiul pleural (pleurezie) in pneumonie, TBC TRANSUDAT - revarsat de staza sau hemoragic datorat unei tulburari circulatorii Ex : in insuficienta cardiaca revarsat de staza In traumatisme revarsat hemoragic EXSUDAT - seros, seropurulent, fibrinos, hemoragic, purulent >1018 - Reactia Rivalta + (pozitiva) ( contine produsi de inflamatie) - leucocite, eritrocite, celule endoteliale sau tumorale, bacterii ( bac. koch, streptococ, stafilococ, pneumococ) Reactia Rivalta Def : Reprezinta examinarea biochimica a lichidelor de punctie. TRANSUDAT - clar (galbui, verzui) 1005 1015 - Reactia Rivalta - (negativa) - continut celuar redus (epitelii), fara bacterii

Aspect Densitate Continut proteic Sediment

Materiale neceare : pahar conic, 50 ml apa distilata, 1 picatura de acid acetic glacial Tehnica : in paharul conic cu apa distilata si acid acetic glacial se picura 1 2 picaturi din lichidul de cercetat . Reactie pozitiva = cand se picura lichidul se ridica un nor ca un fum de tigara deci lichidul cercetat este bogat in albumine fiind de natura inflamatorie = exsudat Reactie negativa = cand picatura nu determina nici o reactie la contactul cu lichidul din pahar rezulta ca lichidul cercetat este sarac in albumine deci = transudat

PUNCTIA VENOASA Def : Patrunderea in lumenul unei vene prin intermediul unui ac de punctie sau cateter. Scop : 1. explorator recoltare de sange pentru examene biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice 2. terapeutic - administrare de medicamente, perfuzii, transfuzii - donare de sange - sangerare terapeutica (300 500 ml) : in edemul pulmonar acut, HTA Contraindicatii : - arsuri, exeme sau infectii locale ale tegumentelor la locul de punctionat - traumatisme (fracturi) ale membrului - paralizia membrului Tehnica cunoscuta a injectiei intravenoase Sangerarea terapeutica - acul de punctie sa aiba lumen mai mare si sa fie prelungit cu un tub de polietilena care se introduce intr-un vas colector. Garoul ramane pe brat tot timpul sangerarii. Se aleg de obicei vene mari. Recoltarea alcoolemiei zona de punctionat nu se va dezinfecta cu alcool sau dezinfectante care contin alcool. Punctionarea venei jugulare : pozitia pacientului este decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul in hiperextensie (lasat sa atarne) la marginea patului si intors spre partea opusa venei de abordat. Prin punctie venoasa se pot fixa ace de tip branula, fluturas. Denudarea venoasa : deschiderea chirurgicala a unei vene in scopul montarii unui cateter. Se recurge la aceasta metoda in cazul in care este imposibil abordul unei vene prin punctia venoasa. Se practica la pacienti care nu au capital venos, la arsi, cronici. Materiale : bisturiu, sonda canelata, fir de sutura si ata chirurgicala, foarfece, pensa chirurgicala, pensa Pean, comprese, camp, manusi, catetere sterile de diverse marimi, solutie de perfuzat, perfuzor. Tehnica se efectueaza de medic ajutat de asistenta. Punctionarea venei femurale : pacientul se aseaza in decubit dorsal. Punctia se efectueaza in santul inghinal . Se repereaza artera femurala. La 1 cm medial de artera se afla vena femurala. Punctia se face cu acul montat la seringa. Se introduce acul oblic in sus sub un unghi de 60 70 grade exercitand in permanenta o aspiratie usoara asupra pistonului seringii pana ce sangele venos patrunde in seringa. Dupa retragerea acului se face compresie cu tamponul steril 3- 5 min (evita formarea de hematom).

PUNCTIA ARTERIALA Def : crearea unei cai de acces intr-o artera prin intermediul unui ac de punctie. Scop : 1. explorator - recoltare de sange arterial pt analiza gazelor sanguine - introducere de substante de contrast pt arteriografie 2. terapeutic - introducere de medicamente cu efect vasodilatator Contraindicatii : tendinta crescuta la hemoragii, infectii Locul punctiei : artera humerala, radiala, femurala sau cubitala Pregatirea materialelor : De protectie : manusi sterile, camp steril, musama, aleza Dezinfectante : necesare pt dezinfectie tip III Sterile : ace diverse marimi, seringi heparinizate (pt analiza gazelor sanguine), pense, comprese, seringi Medicamente : solutii anestezice, substante de contrast Nesterile : eprubete, saculet de nisip, tavita renala Pregatirea pacientului Psihica : informare, explicare, consimtamant Fizica : pozitia pacientului pentru - punctia arterei femurale decubit dorsal pe plan tare cu coapsa in extensie - punctia arterei radiale decubit dorsal cu mana intinsa si hiperextensia articulatiei pumnului sprijinita de un sac de nisip - sub regiunea punctionata se pune musama si aleza Tehnica - este efectuata de medic ajutat de asistenta - spalarea si dezinfectia mainilor - asistenta dezinfecteaza locul punctiei (dezinfectie de tip III) - medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul steril - medicul efectueaza punctia cu acul si seringa heparinizata - asistenta sustine pacientul in timpul punctiei si dupa retragerea acului aplica tamponul compresiv cu pensa porttampon - mentinerea tamponului se face intre 5 min si 15 min in functie de artera punctionata - se aplica pansament uscat si saculet cu nisip 1 5 kg in fct de artera - pacientul ramane in repaus la pat 1 6 ore

se eticheteaza produsul recoltat, se fereste de contactul cu aerul, se trimite la laborator (analiza gazelor sanguine) - asistenta supravegheaza locul punctiei si aspectul pansamentului (roseata, hemoragie, hematom) - monitorizeaza functiile vitale, culoarea si temperatura locala a tegumentelor
-

Incidente si accidente - punctionarea unui vas, nerv (ratarea arterei) - injectarea periarteriala - hemoragii - hematoame - obstructie vasculara din cauza spasmelor sau trombozelor Analiza gazelor sangvine indica eficacitatea ventilatiei masurand pH-ul sangvin si presiunea partiala a oxigenului (PaO2) si a dioxidului de carbon arterial (PaCo2). PH-ul sangvin arata balanta acido-bazica din sange. PaO2 indica cantitatea de oxigen pe care plamanii o trimit in sange , iar PaCO2 indica capacitatea plamanilor de a elimina dioxidul de carbon. Gazele arteriale pot deasemenea masura concentratia si saturatia de oxigen (SO2) cat si valorile bicarbonatului. De obicei , analiza gazelor arteriale se recomanda pacientilor cu boli obstructive pulmonare, edeme pulmonare, tulburari respiratorii acute, infarct miocardic, pneumonie. Se recolteaza de asemenea dupa interventiile chirurgicale cardiace (bypass-uri), resuscitari in caz de stop cardiac, anestezii intraoperatorii prelungite, etc. Inaintea efectuarii punctiei radiale, se efectueaza testul Allen.

PUNCTIA PLEURALA (TORACOCENTEZA) Def : reprezinta patrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar in cavitatea pleurala. Scop : 1. explorator (diagnostic) - punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural - recoltarea lichidului pleural pt examen macroscopic, biochimic, bacteriologic sau citologic 2. terapeutic - evacuarea colectiilor lichidiene sau aerice (punctie evacuatorie) - administrarea de medicamente in cavitatea pleurala (antibiotice, citostatice) dupa spalarea cavitatii Indicatii : - colectii intrapleurale voluminoase (hemotorax posttraumatic, pneumotorax) care perturba dinamica respiratorie, pleurezii de natura inflamatorie sau neoplazica, TBC, insuficienta cardiaca. - in prealabil se fac investigatii radiologice (R-grafie pulmonara, CT, RMN) Contraindicatii : - tulburari de coagulare a sangelui (hemofilie, tratament cu anticoagulante) - pacient cu stare generala foarte alterata - suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de soc anafilactic) Locul punctiei : Este in functie de prezenta semnelor clinice si radiologice ale revarsatului pleural. - in cazul colectiilor libere din cavitatea pleurala se face in spatiul VIIVIII intercostal pe linia axilara posterioara, sau in spatiul IX intercostal pe linia medioscapulara - in cazul colectiilor inchistate se executa in centrul matitatii - in caz de pneumotorax sufocant se executa in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara - colectiile purulente sau tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor - toate punctiile pleurale se fac deasupra marginii superioare a coastei inferioare

Pregatirea materialelor De protectie : aleza, musama Dezinfectante : betadina, alcool, sapun (dezinfectie de tip III) Sterile : 2-3 ace de punctie pleurala (L=10 cm, diametru=1 mm), 2-3 seringi de 20 50 ml, seringa de 5 ml si ac pt anestezie, pense, camp chirurgical, manusi, comprese, eprubete Nesterile : tavita renala, romplast, aspiratoare tip Bclaire (cu un singur borcan) sau Everest-Mathey (cu trei borcane) Medicamente : Atropina 1 fiola, Xilina 1% 1 -2 fiole Pentru reactia Rivalta : pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, acid acetic glacial, pipeta Pregatirea pacientului Psihica : informare, explicare, consimtamant Fizica : - inainte cu 30 min se administreaza 1 fiola de Atropina (scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric) - pozitia este in functie de starea generala a pacientului pacient cu stare generala buna calare pe un scaun cu spatar, cu antebratele sprijinite de spatar - sezand la marginea patului sau a mesei de examinare, cu picioarele sprijinite pe un scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa - sezand cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte pacient cu stare generala grava - decubit lateral, pe partea sanatoasa, la marginea patului - se face in salon sau in sala de tratament - se face de catre medic - asistenta pregateste materialele, masa de punctie, pregateste psihic si fizic pacientul, il sustine in timpul punctiei si il supravegheaza in timpul punctiei si dupa Tehnica
-

asistenta se spala pe maini, pregateste materialele si masa de examinare cu aleza si musama, aseaza pacientul in pozitie, dezbraca toracele pacientului dezinfecteaza locul punctiei decis de medic (dezinfectie de tip III) medicul efectueaza anestezia locala medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul chirurgical medicul executa punctia si aspira lichidul pleural asistenta introduce lichidul in eprubeta sterila, eticheteaza si trimite la laborator

asistenta sustine pacientul, il indruma sa isi retina tusea, observa culoarea fetei si respiratia - dupa retragerea acului aistenta maseaza locul punctiei cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de punctie prin deplasarea laterala a planurilor) - aplica pansament steril pe locul punctiei - in caz de punctie evacuatorie acul va fi conectat la un tub de material plastic sau la un robinet bidirectional care sa permita evacuarea lichidului fara retragerea acului si sa dreneze lichidul in recipientul colector
-

Precautii : - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depasi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o punctie pentru a preveni edemul pulmonar ex vacuo prin scaderea brusca a presiunii toracice - daca pacientul prezinta tuse (iritarea pleurei) se va opri evacuarea lichidului Ingrijiri ulterioare - repaus la pat la indicatia medicului - supravegherea functiilor vitale si a culorii tegumentelor - informarea medicului daca apar : cianoza, dispnee, tahicardie, secretii bronsice - radiografie pulmonara de control - reorganizarea locului de munca Lichidul pleural se examineaza : Macroscopic - aspect, culoare si cantitate - cantitatea se va masura - culoarea galben deschis aspect limpede = seros, sero-citrin - de cauza inflamatorie (TBC) sau - tulburare circulatorie (insuicienta cardiaca, cancer pulmonar) - purulent, chilos cu aspect albicios, lactescent = tulbure - roz sau rosu intens = hemoragic, serohemoragic in hemoragii pleurale, pleurezia hemoragica Examinarea biochimica = r. Rivalta determina natura lichidului : exsudat sau transudat Examene de laborator : dozarea albuminei, ex citologic si ex bacteriologic

10

Accidente
-

punctia alba lipsa colectiei, patrunderea acului intr-un tesut dens (pahipleurita), extragere de aer (pneumotorax) Oprirea brusca a jetului de lichid obliterarea cu pleura viscerala sau false membrane se introduce mandrenul Accese de tuse iritatia pleurei se intrerupe punctia Durere vie sau hemoragie atingerea pachetului vasculo-nervos intercostal

Complicatii pneumotorax prin patrunderea aerului in plaman sau cavitatea pleurala prin acul de punctie - edem pulmonar ex vacuo eliminarea brusca si in cantitate mare a lichidului pleural se opreste evacuarea lichidului, se administreaza tonicardiace, diuretice, oxigenoterapie - lipotimie sau sincopa vagala cu stop cardiorespirator datorita reflexelor vagale inhibitorii declansate de durere, emotie resuscitare cardiorespiratorie, - supuratia parietala
-

11

PUNCTIA ABDOMINALA ( PARACENTEZA ) Def : reprezinta patrunderea cu un ac sau trocar in cavitatea peritoneala. Scop : 1. explorator (punctie exploratorie sau diagnostica) - punerea in evidenta a unui revarsat peritoneal - precizarea naturii lichidului peritoneal (ascita, hemoperitoneu, peritonita TBC) si examinari de laborator (citologice, bacteriologice si enzimatice) 2. terapeutic (punctie evacuatorie) - evacuarea colectiei lichide voluminoase care produc tulburari hemodinamice si respiratorii ca urmare a compresiunii pe diafragm sau vena cava inferioara - drenajul colectiilor septice abdominale - dializa peritoneala sau lavaj peritoneal (punctia este urmata de plasarea unui cateter intraperitoneal) Inainte de paracenteza sunt indicate : - echografia abdominala - teste de coagulare - evacuarea colonului si a vezicii urinare - monitorizarea respiratiei si a echilibrului hidroelectrolitic ( evacuarea importanta de lichid duce la hipovolemie si pierdere de saruri minerale si proteine) Contraindicatii : - pacienti cu stare generala alterata - abdomen acut chirurgical - diateze hemoragice - sarcina sau chisturi ovariene mari - hidronefroza Locul punctiei : de electie pe linia Monroe-Richter, la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie (linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara stanga) - mai rar la mijlocul liniei ce uneste ombilicul cu simfiza pubiana - in dializa peritoneala la 1/3 din distanta ombilico-simfizara
-

12

Pregatirea materialelor : De protectie : musama, aleza, paravan Dezinfectante : pt dezinfectie de tip III Sterile : manusi, seringi de 5 si de 20 ml, ace de punctie, trocar cu diametrul de 3 4 mm, cu mandren (ascutit si bont), comprese, tub prelungitor, eprubete Anestezice : xilina 1% Nesterile : galeata gradata de 10 l, tavita renala Pentru ingrijirea locului punctiei se ruleaza un cearceaf in trei pe lungime. Pregatirea pacientului : Psihica : informare, explicare, consimtamant Fizica : - se invita pacientul sa urineze sau se face sondaj vezical - se dezbraca regiunea abdominala - pozitia este decubit dorsal in pat peste cearceaful impaturit in lung, cu flancul stang la marginea patului si trunchiul usor ridicat - se masoara circumferinta abdominala, se noteaza Tehnica : - se executa de medic ajutat de 2 asistente - se izoleaza patul cu paravan - asistenta face toaleta tegumentului cu antiseptice si sustine pacientul - medicul verifica matitatea prin percutie si executa anestezia locala - medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul steril - medicul efectueaza punctia cu trocarul cu mandren (sau acul montat la seringa), perpendicular pe planul abdominal (max 3 cm pana percepe senzatia de patrundere in gol), scoate mandrenul - se recolteaza lichidul in eprubeta sterila si se adapteaza tubul prelungitor pentru evacuarea in vasul colector,evacuarea se face lent - daca se intrerupe scurgerea lichidului se schimba pozitia pacientului sau se introduce mandrenul bont pentru a indeparta o ansa intestinala, un ciucure epiploic sau false membrane - la finalul punctiei se retrage brusc trocarul - se maseaza locul punctiei cu tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul punctiei prin deplasarea laterala a planurilor) pentru a preveni fistula ascitica - se face o cuta a pielii, se aplica pansament steril, compresiv, se infasoara cu cearceaful pe abdomen, se fixeaza cu romplast (agrafe) Precautii - evacuarea lichidului se va face lent (1 l / 15 min ) - nu se va depasi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima punctie (se produce decomprimarea brusca a organelor intraabdominale, hemoragie digestiva si colaps vascular) ; la urmatoarele punctii se pot evacua pana la 10 l de lichid ascitic.

13

Ingrijiri ulterioare - repaus la pat in decubit dorsal usor intors spre dreapta - asigurarea confortului (camera linistita, temperatura optima) - suplinirea nevoilor fundamentale afectate - dupa 6 ore se indeparteaza cearceaful - se masoara circumferinta abdominala, se noteaza in FO (data, ora, cantitatea de lichid evacuata) - in primele 24 ore se monitorizeaza functiile vitale - se schimba pansamentul - reorganizarea locului de munca Lichidul de ascita poate fi : - transudat in hipertensiunea portala datorita cirozei hepatice, insuficientei cardiaca, tumorilor peritoneale - exsudat in peritonita tuberculoasa Se examineaza : Macroscopic aspect si cantitate Examene de laborator : citologic, bacteriologic, biochimic Reactia Rivalta Incidente - punctia alba - oprirea brusca a jetului de lichid - hemoragia intraperitoneala sau hemoragie digestiva prin decompresiune brusca - sincopa vagala datorita reflexelor vagale inhibitorii declansate de durere resuscitare cardiorespiratorie - peritonita prin lezarea anselor intestinale sau a vezicii urinare - fistula ascitica se suprima traiectul de punctie prin deplasarea laterala a planurilor anatomice

14

PUNCTIA PERICARDICA Def: Patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica in scopul extragerii lichidului acumulat in sacul pericardic. Lichidul acumulat poate fi sange sau lichid de transsudatie. Scop : 1. explorator - constatarea prezentei lichidului in cavitatea pericardica (precizarea diagnosticului de pericardita) - recoltarea lichidului pericardic pentru a preciza natura sa 2. terapeutic - evacuarea lichidului acumulat - pericardiocenteza - introducere de medicamente (citostatice, antibiotice, corticoizi) Indicatii infectii virale, bacteriene, fungice sau TBC uremie hemopericard (disectie de aorta, ruptura de miocard) afectiuni neoplazice

Contraindicatii - diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante Circumstante 1. programata (la rece) pt precizarea diagnosticului sau administrare de medicamente 2. in urgenta in tamponada cardiaca Pericardul este inextensibil . Ca urmare a acumularii lichidului pericardic creste presiunea intrapericardica ceea ce ingreuneaza functia cardiaca . Apare dispnee severa, hipoTA, turgescenta jugularelor, estomparea zgomotelor cardiace. Punctia pericardica in tamponada cardiaca este un act potential letal de aceea se practica in unitati cu posibilitati de terapie intensiva, cateterizare cardiaca sau chirurgie cardiovasculara. Lichidul pericardic poate fi : - exsudat pericardite purulente - transsudat - sange traumatisme

15

Pregatirea materialelor : Sterile : ac de punctie cu mandren de 8 10 cm, seringi de 5cc si 20cc, manusi, comprese, camp chirurgical, eprubete De protectie : paravan, aleza, musama Nesterile : tavita renala, romplast Dezinfectante : betadina, alcool, dezinfectie de tip III Medicamente : xilina 1%, tonicardiace Pt reactia Rivalta Pregatirea pacientului Psihica : informare, explicare, consimtamant Fizica : - radiografie toracica - oxigenoterapie - pozitie semisezand (pt punctia evacuatoare) sau decubit dorsal - se administreaza cu 30 min inainte Atropina 1 f Locul punctiei Punctia exploratoare in spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului Punctia evacuatoare pozitie semisezand, la extremitatea apendicelui xifoid - in caz de cantitate mare de lichid se face in spatiul VI VII intercostal stang la distantei intre linia axilara anterioara si medioclaviculara stanga Tehnica se face de catre medic asistenta protejeaza patul si dezbraca toracele pacientului aseaza pacientul in pozitia indicata de medic pregateste locul punctiei prin dezinfectie de tip III medicul efectueaza anestezia locala medicul imbraca manusile si aseaza campul steril medicul efectueaza punctia si aspira lichidul pericardic asistenta : mentine pacientul, ii imobilizeaza bratele, supravegheaza faciesul, culoarea tegumentelor, respiratia si pulsul, aparitia dispneei - dupa ce medicul a efectuat punctia si a retras acul, asistenta aplica compresa cu solutie dezinfectanta pe locul punctiei, apoi pansament steril uscat fixat cu romplast - asist introduce lichidul pericardic in eprubeta, trimite la laborator, noteaza in FO: aspect, cantitate si eventualele accidente

16

Ingrijiri ulterioare - repaus la pat - pozitie decubit dorsal cu toracele ridicat - monitorizeaza puls, TA, respiratie - aplica comprese reci pe regiunea pericardica (daca se presupune o hemoragie intrapericardica) - administrare de medicamente tonicardiace Accidente - patrunderea acului in miocard (miscari sincrone cu inima ale acului) sau in vasele coronariene (hemoragie) se retrage acul - fenomene de insuficienta cardiaca prin decomprimarea brusca a cavitatii pericardice administrare de tonicardiace - infectii ale mediastinului (daca continutul pericardic este septic) - soc pericardic resuscitare cardiorespiratorie

17

PUNCTIA

ARTICULARA

Def: realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern. Scop:
1. explorator- punerea in evidenta a lichidului articular(seros, purulent,

sanguinolent) -recoltarea lichidului articular pt ex citologice, bacteriologice. 2. terapeutic evacuarea lichidului sinovial; - administrarea medicamentelor in cavitatea articulara(cortizon, anestezice, substante de contrast). Indicatii: artrite acute si cronice, traumatisme articulare cu hemartroza; Contraindicatii: procese inflamatorii tegumentare in zona in care se va face punctia. Locul punctiei: articulatiile genunchiului, umarului, cotului, gleznei; Pregatirea materialelor: - de protectie : aleza, musama pt pat - sterile : -instrumentar steril: seringi 5ml si ace pt anestezie, seringi 20ml si ace mai lungi si groase (8 10cm lungime, 2mm diametru) pt aspirat lichidul,pense - materiale sterile: comprese, tampoane, camp chirurgical, manusi, eprubete - nesterile: romplast, fesi , tavita renala, recipient grad - materiale pt dezinfectie de tip III ( spalare, radere,degresare, dezinf de 2 ori) - medicamente: Xilina 1%(anestezie), antibiotice, antiinflamatoare, cortizon(Dexametazona),substante de contrast Pregatirea pacientului: psihica- informare, explicare, consimtamant, linistire fizica - asezarea intr-o pozitie comoda astfel ca articulatia sa fie relaxata - se spala locul , se rade pilozitatea, se degreseaza. Tehnica: - se executa de medic ajutat de doua asistente - asistenta protejeaza patul sub articulatia de punctionat si sustine pacientul - se alege zona de maxima fluctuenta - se face dezinfectia zonei - se face anestezia locala

18

- se imbraca manusile sterile ,se pune campul steril , se repeta dezinfectia - medicul executa punctia - asistenta colecteaza lichidul sinovial in recipientul gradat si in eprubete sterile pt laborator, se eticheteaza, se trimite la laborator, se noteaza in FO, - dupa ce se retrage acul se comprima cu tampon steril, se panseaza steril,se fixeaza cu fasa, se imobilizeaza articulatia cu atela pt a o mentine in repaus 24-48 ore - dupa punctie asistenta supravegheaza starea generala a pacientului, semnele vitale, pansamentul. Accidente: -imediate=lezarea unui vas sau a unei terminatii nervoase -tardive=infectii

PUNCTIA OSOASA Def:crearea unei comunicari, prin intermediul unui ac, intre mediul extern si zona spongioasa a osului ,trecand prin stratul osos cortical. Scop: 1. explorator recoltarea maduvei osoase pt determinarea structurii,compozitiei si a elementelor figurate ale sangelui 2. terapeutic - recoltarea maduvei in vederea transplantului; - administrare de medicamente - transfuzia intraosoasa Indicatii: boli hematologice Locul punctiei: la nivelul oaselor late, superficiale, usor accesibile: - stern ( corp sau manubriu) - creasta iliaca - spina iliaca posterosuperioara - maleolele tibiale - calcaneul - apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale si primelor vertebre lombare.

19

Pregatirea materialelor: - de protectie : aleza si musama pt pat - materiale pt dezinfectie de tip III(spalare,radere,degresare,dezinfectie de 2 ori) - sterile :instrumentar steril : ace de punctie (Rohr, Rosegger, Klima) lungi de 5 cm, cu diametrul de 1-2mm, cu bizou scurt si ascutit, cu mandren, seringi de 10-20ml, si ace pt anestezie, pense materiale sterile : comprese, manusi, camp chirurgical, mediu de cultura - medicamente: anestezice , solutii perfuzabile. Pregatirea bolnavului : psihica: informare, accept, linistire fizica : - se recolteaza cu o zi inainte TS, TC, timp Quick - se aseaza bolnavul in pat , pe plan dur ( in decubit dorsal pt punctia sternala si decubit ventral sau lateral pt punctia in creasta iliaca) - se spala , se rade, se degreseaza. Tehnica : punctia se efectueaza de medic ajutat de 2 asistente se dezbraca si se aseaza bolnavul in pozitie se dezinfecteaza locul si se face anestezia locala asistenta sustine bolnavul si serveste medicul medicul imbraca manusile,aseaza campul steril, dezinfecteaza se executa punctia , se scoate mandrenul, se extrage cu seringa maduva 12ml se pot introduce medicamente se extrage acul si se face compresie cu tampon steril se panseaza steril locul dupa punctie bolnavul va sta in repaus la pat asistenta va supraveghea starea generala, semnele vitale si pansamentul

PUNCTIA

RAHIDIANA

20

Def: reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre vertebre. Scop: 1. explorator - masurarea presiunii LCR - recoltarea LCR pt ex macroscopic si ex de laborator - injectarea de substante radioopace pt ex radiologic = mielografie 2. terapeutic - scade presiunea intracraniana prin eliminarea LCR prin punctie - introducerea de medicamente in spatiul subarahnoidian(citostatice, antibiotice, seruri imune) 3. anestezic - introducerea de substante anestezice = rahianestezia Indicatii: - boli inflamatorii ale SNC ( meningita, encefalita), scleroza multipla, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale, pt diagnosticarea hidrocefaliei sau fistula LCR - in scop anestezic in vederea interventiilor chirurgicale Contraindicatii: imediat dupa contuzii cerebrale grave, come de etiologie neprecizata, tumori cerebrale cu stare generala alterata Locul punctiei:
1. punctia suboccipitala- la nivelul intersectiei orizontalei ce uneste varful

apofizei mastoide cu verticala ce coboara din protuberanta occipitala externa, deasupra apofizei spinoase a axisului 2. punctia cervicala intre C4 C7 , in special intre C6 C7 3. punctia toracala ( dorsala ) intre D12 L1 4. punctia lombara intre L2 L3 , L3 L4 , L4 L5 Pregatirea materialelor: De protectie: aleza si musama Materiale pt dezinfectie de tip III ( spalare, radere, degresare, dezinfectie) Sterile: - instrumente : ace lungi de 8 10 cm , cu diametrul de 1 1,5 mm, cu mandren, seringi 20ml, seringi 10ml pt anestezie, pense - materiale : camp chirurgical, manusi , comprese, tampoane, eprubete Nesterile : materiale : tavita renala , manometru Claude Medicamente : anestezice ( Xilina, Procaina, Marcaina ), antibiotice, citostatice, seruri imune, cortizon Pregatirea bolnavului :

21

Psihica: informare, accept, linistire Fizica: - pacientul sa fie nemancat ( a jeune) - pozitia este aleasa in functie de starea generala a bolnavului si de scopul punctiei - decubit lateral , cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, barbia in piept ( pozitie de embrion ) - pozitie sezand pe masa de operatie, cu umerii apropiati, mainile intre coapse, capul in hiperflexie cu barbia in piept Tehnica : - este efectuata de medic ajutat de 2 asistente - o asistenta mentine bolnavul in pozitie, iar cealalta serveste medicul - se dezbraca bolnavul, se aseaza in pozitie, se dezinfecteaza locul punctiei cu Betadina - se seveste medicul cu manusi sterile, camp steril - se serveste acul de punctie, medicul executa punctia, scoate mandrenul - se mentine eprubeta pt recoltarea LCR, sau se face rahianestezia - se serveste manometrul Claude - se serveste seringa cu solutie medicamentoasa sau cu anestezic - se extage acul brusc si se tamponeaza cu comprese sterile - se aseaza bolnavul in pozitie decubit dorsal, fara perna, 12 - 24 ore, iar in cazul evacuarii unei cantitati mari de LCR , pozitie trendelenburg - se va hidrata peste 6 ore sau in caz de hipoTA imediat cu PEV cu ser fiziologic si HHC iv - se vor supraveghea functiile vitale si aparitia simptomelor de greata, varsaturi, cefalee - se examineaza LCR dpdv macroscopic ( culoare, aspect, presiune ) ; in mod normal LCR este clar ca apa de stanca si curge picatura cu picatura ; patologic poate fi xantocrom ( galben ), hemoragic ( rosu-roz), cu presiune mare ( tasneste) - se eticheteaza eprubeta, se face buletinul de analiza , se trimite la laborator - se reorganizeaza locul de munca, se noteaza in FO Accidente: - punctie alba ( nu curge LCR) , se retrage acul - scurgerea foarte lenta dat hipotensiunii LCR - imposibilitatea punctionarii : la varstnici (osificare ligamentara), obezi( canal rahidian situat profund) - sindrom postpunctional ( cefalee , ameteli , varsaturi , rahialgii ) datorita scaderii presiunii LCR-hidratare+AINS+cofeina+vit B1+apa distilata - hemoragii pe acul de punctie ( usoare ) patrunderea intr-un vas meningeal, daca nu se opreste se retrage acul si se repeta punctia - lipotimia hidratare PEV

22

- dureri violente in membrele inferioare datorita atingerii ramificatiilor cozii de cal - contractura datorita atingerii maduvei cervicale ( fata, gat , membre superioare) - soc reflex pana la sincopa si exitus (rar)

PUNCTIA Def:

VEZICII URINARE