Conceito Maitland

Na dcada de 60, mais precisamente em 1961 Geoffrey Maitland, Fisioterapeuta Australiano, recebeu um prmio para estudar na Inglaterra, onde iniciou seus estudos na diferenciao entre a manipulao, preconizada na poca por James Cyriax, e a mobilizao . Em 1964, foi lanado a 1 edio do livro Manipulao Vertebral, traduzido mais recentemente para o portugus em 2002 pela editora Medsi, e em 1968 a 1 edio do livro Manipulao Perifrica, ainda no traduzido. Ao retornar para Austrlia, iniciou a aplicao da abordagem teraputica atravs do Raciocnio Clnico (Clinical Reasoning), processo de tomada de deciso, na qual o Fisioterapeuta um investigador, criando questionamentos objetivos para mais precisamente chegar ao diagnstico fisioteraputico. O raciocnio clnico pode ser utilizado de forma hipottico-dedutivo; ou padro-dedutivo, dependendo da experincia do profissional (Edwards e col. 2004). O Conceito Maitland preconiza que Manipulao e Mobilizao no so como um jogo de golfe ou seja, independente da habilidade do Fisioterapeuta, as peas articulares s podem ser mobilizadas ou manipuladas nas direes de funcionamento das mesmas; que a avaliao deve ser feita de forma analtica, somando as informaes colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a deciso do procedimento teraputico (Maitland 1986). A contribuio de Geoffrey Maitland na Terapia Manual, foi classificar os graus de mobilizao articular, para que tivessem maior aplicabilidade clnica. Grau I: mobilizao de pequena amplitude que no chega na barreira restritiva Grau II: mobilizao de grande amplitude que no chega na barreira restritiva Grau III: mobilizao de grande amplitude que chega na barreira restritiva Grau IV: mobilizao de pequena amplitude que chega na barreira restritiva Grau V: mobilizao de pequena amplitude feita em alta velocidade aps a barreira restritiva, conhecida como manipulao. Os graus I e II so utilizados em quadros lgicos, enquanto os graus III e IV so utilizados quando a restrio de movimento o principal fator relacionado ao sintoma.

O Conceito Maitland preconiza 2 formas de aplicao das tcnicas passivas articulares: sustentadas ou oscilatrias, que podem ser utilizadas atravs de movimentos passivos FISIOLGICOS e ACESSRIOS. A aplicao das mobilizaes articulares passivas proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecnica. Tecidos conjuntivos tais como pele, fscias, ligamentos, tendes, cpsulas articulares e fscias musculares so compostos por tecidos extracelulares e celulares distintos, com diferentes curvas de tenso e carga (Lederman 2001). A primeira tarefa do Fisioterapeuta Investigador, segundo o Conceito Maitland, utilizar o raciocnio clnico para identificar qual (ais) tecidos esto comprometidos, e a partir dessa deciso, a aplicao da carga: local, durao e amplitude so escolhidos. Princpios Anatmicos e Fisiolgicos As mobilizaes articulares so realizadas em qualquer articulao sinovial e funcional, respeitando as direes e amplitudes do movimento. Os tipos de superfcies articulares mveis so classificadas como cncavas, convexas ou planas. (Kaltenborn 1971). A movimentao entre articulaes cncavoconvexas dependem da pea que se encontra como ponto fixo. Um bom exemplo, a flexo do joelho em cadeia aberta comparada a cadeia fechada. Na cadeia aberta, o ponto fixo o fmur, com superfcie articular convexa, tambm conhecida com pea macho, nesse caso o deslizamento e rolamento da superfcie da tbia seguem a mesma direo. Quando a tbia, superfcie cncava, se torna o ponto fixo, o deslizamento ocorre na direo oposta ao rolamento, para que se mantenha a congruncia articular. Nas superfcies articulares vertebrais, com exceo da C0-C1 e C1-C2, a direo do deslizamento e rolamento so as mesmas seguindo o movimento fisiolgico. Pontos importantes para o Fisioterapeuta ao mobilizar uma articulao: 1. Posicionar a articulao na posio de repouso inicialmente para obter menos resistncia dos tecidos conjuntivos. 2. Posicionar-se corretamente, para que sua aplicao seja feita com menor esforo e maior eficincia. 3. Mobilizar respeitando a orientao das superfcies articulares. Nesse caso o conhecimento anatmico extremamente

necessrio, porm no soberano. A individualidade anatmica de cada um precisa ser respeitada 4. Utilizar o grau de mobilizao apropriado ao estgio da disfuno 5. Evoluir as mobilizaes passivas acessrias (artrocinemtica) e fisiolgicas, para movimentos ativos, com qualidade.

Indicaes para utilizao das Mobilizaes Articulares Passivas As indicaes devem estar relacionadas com a tcnica escolhida. A restaurao da artrocinemtica (movimentos acessrios) preconizada na maioria dos casos antes das mobilizaes osteocinemticas (movimento fisiolgico) (MacConaill e Basmanjian 1969), exceto em pacientes com prtese articular e lassido ligamentar. 1. Aumentar o movimento articular acessrio e fisiolgico 2. Diminuir e controlar quadro lgico 3. Diminuir o espasmo muscular protetor (Cuidado! Em pacientes com quadro clnico de instabilidade, diminuir o espasmo muscular na fase aguda seria imprudente)

Contra-indicaes e Precaues das Mobilizaes Articulares Passivas Exceto alguns casos, as contra-indicaes so mais relativas que absolutas, principalmente para o Fisioterapeuta experiente. De acordo com Petersen e Foley (2003): 1. Artrite reumtica, fase aguda; espondilose cervical com isquemia vrtebrobasilar, luxao, articulaes com hipermobilidade, espondilolistese, espondilite anquilosante. Evidncia de qualquer processo inflamatrio na presena dessas patologias contra-indicao absoluta 2. Enfraquecimento dos ossos, fraturas, malignidade, osteoporose, osteomielite, tuberculose 3. Distrbios circulatrios, como aneurismas, terapia anti-coagulante, aterosclerose e insuficincia vrtebrobasilar da artria vertebral. (contra indicao absoluta para as mobilizaes grau V). 4. Hrnia de disco com envolvimento neurolgico grave. 5. Presena de doenas infecciosas.

6. Gravidez (contra-indicao relativa). Segundo Maitland (1986), se a dor claramente originada da articulao, no haveria contra-indicao absoluta para sua mobilizao, tomando as devidas precaues. 7. Em crianas e adolescentes, graus III a V podem lesionar as placas de crescimento. 8. Na espasticidade, existe uma controvrsia na literatura.

CASO CLNICO Exame Subjetivo

D1 D2

Homem, 34 anos Administrador Canhoto

D1 Qualidade: Peso Freqncia: Intermitente Intensidade: 5/10 (no momento); 8/10; 0/10 Profundidade: superficial Comp. 24h: piora ao final do dia Ativ. Agrav.: sentar no computador > 3h; aps corrida (15-30); Ativ. Aliv: Deitar > 20`; massagem;

D2 Faca furando Intermitente 0/10; 5/10

Profunda noite, ao acordar Sentar no computador > 4h; carregar peso ( > 6kg) Apoiar o brao, deitar >1

calor mido

Histria Atual 4 meses atrs aps partida de futebol, D1 iniciou branda 2/10 constante 3 dias depois 10/10 dor e rigidez, Ortopedista Rx (diminuio espao C4-T1) D2 iniciou 4 dias depois aps carregar uma TV, ouviu estalo e no dia seguinte dor intensa. Fisioterapia convencional 10 sesses sem resultado, medicaes s/ efeito. Acupuntura e massagem relaxante h 2 semanas transformou o sintoma em intermitente. Histria Pregressa Acidente Automobilstico 10 anos atrs colar cervical Fratura de tbia - fixador por 3 meses S/ histria de dor cervical ou nos ombros

Histria Sade No fuma; colesterol controlado, nega hipertenso ou diabete

Histria Familiar Me - hipertenso controlada, dor na coluna desde de gravidez Pai Falecido Cncer prstata

Histria Social casado, 1 filho, atleta de fim-de-semana (corrida, bicicleta) Objetivo: Recuperar a qualidade de vida de antes Avaliao Objetiva Mov. Ativo Cabea Dor: Extenso (2/4), Inclinao p/ E (3/4) , Flexo ADM completo estiramento > E Restrio Movimento Passivo Artrocinemtico Central (PA) C4 e C5 Restrio Movimento Passivo Artrocinemtico Unilateral E C4-C5; E C5-C6 Restrio Movimento Passivo Fisiolgico Extenso C4-C5; Inclinao E C4-C5, C5-C6 e C6-C7. Ponto gatilho levantador da escpula E Teste de Slump negativo Teste Neural Nervo Mediano negativo

Teste de Endurance dos Flexores Profundos Cervicais positivo Mov. Ativo da Cintura Escapular Dor Abduo 85; retorno da flexo de 95 a 85; Teste da lata vazia; Mo atrs Daltura de T8, E altura de L3 com dor 5/10. Teste de Kibler ( semi-dinmico escapular) falha no posicionamento em 45 e 90. Teste de estresse Acrmio-clavicular- negativo; Teste de estresse esternoclavicular negativo Restrio Movimento Passivo Artrocinemtico Antero-posterior e Inferior diminudo Teste de Locking Maitland- Positivo Teste do Quadrante Maitland superior Positivo, inferior negativo Diagnstico Funcional Fisioteraputico Restrio de movimento articular para fechamento em C4-C5 Alterao funcional da musculatura profunda cervical Alterao posicionamento escapular e da Cabea do mero (anteriorizada) Restrio de movimento articular posterior e inferior Glenoumeral (GU) Encurtamento cpsular psterosuperior ombro, grande dorsal E>D

Tratamento Dia 1 PA unilateral C4-C5 para fechamento 2x 40 seg. grau II + 1x 30 seg. grau III Mobilizao Articular Passiva Fisiolgica escpula E para elevao e rotao lateral Deslizamento inferior em posio de repouso da GU 3x 20 seg. grau II Exerccios para re-centralizao da cabea do mero (Mottram 1997; Hess e col., 2000/ 2005, Magarey & Jones 2003) Re-educao da posio da cabea e membro superior na posio sentada utilizando espelho. O Mtodo Maitland nomeado Conceito, porque sua abordagem teraputica engloba outras terapias com a finalidade de restaurar a funo. Sua utilizao depende de muito treinamento, tanto na formulao de hipteses diagnsticas quanto para execuo de suas tcnicas.

Bibliografias: 1. MacConaill MA, Basmanjian JV: Muscles and Movements: A Basis for Human KInesiology. Baltimore, Williams &Wilkins, 1969. 2. Petersen CM, Foley RA: Testes de Movimentos Ativos e Passivos. Editora Manole, 2003. 3. Maitland GD: Vertebral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1986 (5th edition) 4. Maitland GD: Peripheral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1991 (3rd edition) 5. Ledermann E: Fundamentos da Terapia Manual. Editora Manole, 2001 6. Edwards I e col. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Phys Ther. 2004, 84-4: 312-335 7. Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy, 1997 2-3: 123131 8. Hess SA. Functional stability of glenoumeral joint. Manual Therapy 2000 5-3: 63-71 9. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 8-4: 195206. 10. Jull G. Prove it or lose it. Proceedings of 5th biennial conference of Manipulative Therapist Association of Australia. Melbourne, 351-358 11. Kaltenborn FD, Mobilizao Manual das Articulaes Perifricas, Editora Manole, 2001