CARILLAS DE PORCELANA: UNA SOLUCIN ESTTICA EN DIENTES ANTERIORES Autores: De Rbago Vega, Jos* Tello Rodrguez, Ana Isabel**

* Postgrado en Prtesis y Oclusin por el Instituto Pankey, Miami (USA). Prctica privada en prtesis e implantes en Madrid. ** Licenciada en Odontologa por la UCM. Prctica privada en Madrid.

SECCIN PATROCINADA POR:

Correspondencia: Jos de Rbago Vega C/ Juan Montalvo n 8 28040 Madrid E-mail: joserabago@hotmail.com INTRODUCCIN La esttica es, hoy en da, una parte importante de las relaciones sociales y profesionales. Vivimos en una sociedad cada vez ms obsesionada con la apariencia esttica. La cara es la primera parte del cuerpo que se ve cuando nos relacionamos; por tanto, la expresin facial es el aspecto ms importante en la esttica ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador o incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo posee. Este es el motivo por el que debemos ofrecerles a nuestros pacientes las nuevas tcnicas estticas que ao tras ao se vienen desarrollando . Los sistemas restauradores cermicos sin ncleo metlico ofrecen buenos resultados estticos, especialmente en los grupos anteriores, pero a base, en muchos casos, de eliminar mucho tejido dentario. El progreso de los composites, as como la evolucin de las cermicas, es un fiel exponente de las demandas de la poblacin. De esta forma, las carillas de porcelana se han ido abriendo camino entre las diferentes tcnicas reconstructivas de la sonrisa .
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Palabras clave: carillas de porcelana, restauracin, prtesis adhesivas, cido fluorhdrico. JUSTIFICACIN El objetivo de este artculo es presentar las carillas de porcelana como una de las tcnicas reconstructivas adhesivas que proporcionan una esttica dental excelente con una mnima alteracin del tejido dentario. MTODO Y RESULTADOS Llevamos a cabo la presentacin de varios casos clnicos en los que se utilizaron carillas de porcelana. Agrupamos dichos casos segn la indicacin de las carillas de porcelana a la que respondan y mostramos el resultado final del tratamiento. Podemos definir las carillas de porcelana como lminas relativamente finas de cermica que se adhieren a la superficie vestibular de los dientes anteriores con resina compuesta y cuya nica finalidad es la esttica. Hoy en da se considera una de las tcnicas de reconstruccin indirecta con resultados ms favorables, tanto por su duracin como por su aspecto esttico. Presentamos a continuacin algunas de sus indicaciones.

Foto 1A.- Vista oclusal de carillas de 14 a 24 en modelo maestro.

Foto 1B.- Vista frontal de carillas de 14 a 24 en modelo maestro.

Tinciones dentarias Las variaciones del color dental pueden ser extrnsecas (debido al acmulo de sustancias cromgenas en la superficie de los dientes) o intrnsecas (producidas por la incorporacin de materias cromgenas en el interior del esmalte o la dentina antes o despus de la erupcin). Presentamos algunos casos de tinciones intrnsecas, as como el tratamiento ms adecuado para cada uno de ellos. Pueden clasificarse en: a) Tinciones producidas por tratamientos endodncicos: tratamientos endodncicos en los que ha existido una hemorragia interna que, con el tiempo, acaba pigmentando el tejido dentario. En estos casos evitamos llevar a cabo tratamientos protsicos y realizando un blanqueamiento interno, que da muy buenos resultados .
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b) Tinciones dentarias medicamentosas: muy tpicas en pacientes tratados durante su infancia con tetraciclinas. Estos antibiticos fueron descubiertos en 1948 y en 1956 se descubri su efecto daino sobre los dientes . Su administracin durante el embarazo y en los nios que no han acabado la calcificacin de la corona de los dientes definitivos, aproximadamente hasta los ocho aos, produce un color amarillento durante la erupcin que se transforma en marrn por la exposicin a la luz .
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Fotos 2A y 2B.- Imgenes de la sonrisa de una paciente cuyos dientes presentan una tincin por tetraciclinas.

Estos casos pueden tratarse directamente con composites o con carillas de porcelana . La eleccin de uno u otro depender de la habilidad del operador y de la dificultad de la restauracin, aunque en muchas ocasiones y, debido a la aparicin de diferentes opacificadores, las restauraciones directas con composites son una alternativa teraputica que permite obtener resultados estticos muy satisfactorios .
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Fotos 2C, 2D y 2E.- Resolucin del caso con la colocacin de carillas de porcelana de premolar a premolar.

En algunos casos, el uso combinado de tcnicas ortodncicas con restauraciones indirectas cermicas resolver favorablemente el caso a tratar .
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c) Tinciones dentarias debidas a traumatismos: en algunos traumatismos se puede producir una hemorragia interna que ocasiona la descomposicin de la hemoglobina, penetrando pigmentos en el interior de los tbulos dentinarios y provocando a lo largo del tiempo una tincin dentaria importante. Clnicamente son dientes vitales y radiogrficamente no presentan ninguna patologa periapical, con lo cual est contraindicado un tratamiento endodncico inmediato. En estos casos el blanqueamiento interno es imposible, siendo necesario colocar carillas de cermica, composites o coronas de recubrimiento total. Diastemas Los diastemas, y en particular el diastema medio interincisivo, son uno de los hallazgos ms frecuentes en la prctica odontoestomatolgica y responden a diversas causas: maloclusin, discrepancias en el tamao dental o enfermedad periodontal.
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Foto 3A.- Diastema medio interincisivo.

Foto 3B.- Correccin con carillas de porcelana.

La incidencia de los diastemas vara enormemente con la edad, la raza y el grupo de edad, pero su prevalencia est asociada a un factor importante de maloclusin. En los nios en proceso de desarrollo, los diastemas de la lnea media maxilar son normales. Sin embargo, en los adultos estn asociados a la discrepancia en el tamao de los dientes y a una excesiva superposicin vertical de los incisivos. Tambin puede originarse por la angulacin mesio-distal o labio-lingual de los incisivos, los frenillos y procesos patolgicos. La rehabilitacin de casos de diastemas mediante carillas de porcelana en grupos anterosuperiores se considera una solucin muy conservadora , siempre y cuando el tratamiento ortodncico no sea el indicado o el paciente no lo
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acepte.

Foto 3C.- Vista frontal de carillas de 12 a 22 en modelo Foto 3D.- Vista oclusal de carillas de 12 a 22 en modelo maestro. maestro.

Foto 3E.- Sonrisa que muestra el diastema medio interincisivo.

Foto 3F.- Sonrisa que muestra la correccin de dicho diastema con carillas de porcelana.

Otra causa de diastemas es la discrepancia del tamao de los dientes en relacin a las arcadas de los maxilares. La situacin ms frecuente es aquella en la que los incisivos centrales superiores adoptan una forma reducida en incisal y los laterales presentan una forma cnica, permitiendo la distalizacin de los incisivos centrales y provocando un diastema medial maxilar. Este problema se corregir tan slo con soluciones protsicas no ortodncicas. Existen otras causas de diastemas como la excesiva superposicin vertical anterior, de cuya correccin se hace cargo el ortodoncista y que tan slo se corregir mediante prtesis cuando el paciente no acepte la ortodoncia como medio correctivo. Existen otras causas de diastemas como la excesiva superposicin vertical anterior, de cuya correccin se hace cargo el ortodoncista y que tan slo se corregir mediante prtesis cuando el paciente no acepte la ortodoncia como medio correctivo.

Foto 3G.- Diastema lateral derecho.

Foto 3H.- Tallado de 11 y 12.

Foto 3I.- Carillas en 11 y 12.

Foto 3J.- Diastema lateral izquierdo.

Foto 3K.- Tallado de 21 y 22.

Foto 3L.- Carillas en 21 y 22.

Tambin los pacientes que padecen algn hbito, como la interposicin lingual asociada a enfermedad periodontal, pueden presentar diastemas. Estos pacientes muestran prdida sea generalizada con un notable aumento de su corona clnica. Ello determina un brazo de palanca excesivo, lo que provoca, en movimientos excntricos (lateralidad y protrusin), una considerable movilidad produciendo la migracin de los grupos anterosuperiores. Para su rehabilitacin, realizamos primero el tratamiento periodontal oportuno para, ms tarde, cuando el periodonto y la mucosa oral se encuentren en perfecto estado de salud, colocar carillas de porcelana en el maxilar superior e implantes osteointegrados en el inferior. Como parte fundamental para el mantenimiento a largo plazo de estos casos, es necesaria la utilizacin de una frula o retenedor nocturno ya que la recuperacin de estas alteraciones funcionales, especialmente en pacientes adultos, resulta imposible. Dientes conoides Los dientes conoides suelen afectar a los incisivos laterales superiores y pueden ser unilaterales o bilaterales. Esta situacin es muy favorable para las carillas de cermica ya que la preparacin es prcticamente nula y la agresin al tejido dentario mnima, por lo que se considera una muy buena solucin teraputica que armoniza el tamao dentario y estabiliza la oclusin .
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Foto 4A.- Dientes 12 y 22 conoides. Vista frontal

Foto 4B.- Carillas de porcelana en 11, 12, 21 y 22. Vista Frontal.

En este tipo de malformacin dentaria, las carillas de porcelana han de ser muy amplias para cerrar los espacios interproximales.

Foto 4C.- Dientes 12 y 22 conoides. Vista oclusal.

Foto 4D.- Carillas de porcelana en 11, 12, 21 y 22. Vista oclusal.

De esta forma, en muchos casos vienen a tener la forma casi de una corona de recubrimiento total con una terminacin cervical en filo de cuchillo.

Fotos 4E, 4F, 4G y 4H.- Dientes 12 y 22 conoides antes y despus de su tratamiento con dos carillas de porcelana. Se colocaron tambin carillas en los dos incisivos centrales.

Foto 4I.- Sonrisa antes del tratamiento.

Foto 4J.- Sonrisa despus de cementar las cuatro carillas de porcelana.

Tambin es frecuente la asociacin de un diente lateral conoide con la agenesia del contralateral. En estos casos colocaremos en los dientes conoides una carilla de cermica y en las agenesias de laterales un implante osteointegrado y una corona unitaria.

Dientes deciduos El caso ms frecuente son los caninos superiores temporales, cuyos permanentes han permanecido incluidos en el paladar debido a su malposicin o erupcin ectpica.

Foto 5A.- Rx Panormica en la que se observan los caninos superiores permanentes incluidos.

Los dientes deciduos provocan una desarmona en la esttica general debido a que son ms pequeos y presentan un color diferente al de los dientes adyacentes definitivos. La carilla de porcelana colocada en un canino superior deciduo permite recontornear incisal e interproximalmente el diente, preservando la estructura dentaria y salvaguardando la vitalidad de dicho canino .
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Foto 5B.- Vista lateral derecha en la que se aprecia el canino superior temporal derecho.

Foto 5C.- Vista lateral izquierda en la que se aprecia el canino superior temporal izquierdo.

Foto 5D.- Vista oclusal del mismo caso.

Foto Foto 5E.- Vista lateral derecha con carillas en 11,12 y 53.

Foto 5F.- Vista lateral izquierda con carillas en 21, 22 y 63.

Foto 5G.- Vista oclusal con carillas en 11, 12, 53, 21, 22 y 63.

Ser necesario que la zona radicular no haya sufrido reabsorcin y que la oclusin final sea funcin de grupo.

Foto 5H.- Sonrisa que muestra los dos caninos superiores Foto 5I.- La misma sonrisa tras su correccin con seis carillas de temporales. porcelana anteroposteriores.

Malposiciones moderadas La ortodoncia es la principal modalidad teraputica de las malposiciones dentarias. Pero la colocacin de la aparatologa fija coincide, en muchas ocasiones, con pacientes en edades puberales difciles que no aceptan este tipo de tratamiento, lo cual limita mucho su aplicacin.

Fotos 6A y 6B.- Sonrisa que muestra malposiciones moderadas en la arcada superior.

Las carillas de porcelana son tratamientos restauradores ms rpidos que la ortodoncia y disimulan ligeras asimetras y malposiciones .
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Foto Foto 6C.- Modelo maestro con carillas de porcelana de 14 a 24.

Los casos tratados con carillas de cermica han de ser siempre malposiciones leves. Para las malposiciones exageradas la nica solucin ser la rehabilitadora, bien con tratamiento ortodncico o con coronas de recubrimiento total.

Fotos 6D y 6E.- Sonrisa que muestra la resolucin del caso con carillas de porcelana.

Fracturas dentarias La reconstruccin con composite de las fracturas dentarias leves es una solucin muy favorable debido a los avances en las tcnicas de adhesin . En los casos de fracturas de bordes incisales demasiado amplias, en las que la reconstruccin con materiales compuestos est comprometida, su rehabilitacin con carillas de cermica ser ms resistente, ya que la combinacin de composite y cermica para restablecer un diente fracturado puede reproducir el comportamiento biomecnico del diente intacto .
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Foto 7A.- Fracturas incisales amplias de 11 y 21.

Foto 7B.- Resolucin del caso con carillas de porcelana en 11 y 21.

CONCLUSIONES 1.- Las carillas de porcelana son una alternativa esttica a tener en cuenta por sus resultados clnicos a largo plazo y por la agresin mnima al tejido dentario. 2.- No todos los casos se deben tratar con esta tcnica, ya que existen otras alternativas como los composites que, bien manejados, pueden suplirlas, obteniendo unos resultados estticos muy favorables. 3.- Las tinciones dentarias se tratarn con blanqueadores. Si fueran muy intensas, con carillas. Si afecta a un incisivo central superior, la mejor alternativa ser el composite ya que se podr conseguir un mejor acercamiento del color al del diente contralateral. 4.- Los casos de malposiciones dentarias y diastemas se deben tratar con ortodoncia y slo se utilizarn las carillas de porcelana cuando el paciente no acepte este tratamiento. 5.- Una indicacin absoluta de las carillas de porcelana sern los dientes conoides, por su poca preparacin y sus excelentes resultados. 6.- Los dientes deciduos se pueden rehabilitar con carillas siempre que se preserve la estructura de esmalte necesaria para obtener una buena adhesin. 7.- Las fracturas dentarias leves se rehabilitarn con composites. Si afectan al tercio incisal, se dispondr de la opcin de carillas.

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