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KNIA DE CASTRO MACEDO

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS DE CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO LEVE E ANLISE DE FATORES ASSOCIADOS FRATURA DE CRNIO E LESO INTRACRANIANA

FACULDADE DE MEDICINA - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE 2006

KNIA DE CASTRO MACEDO

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS DE CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO LEVE E ANLISE DE FATORES ASSOCIADOS FRATURA DE CRNIO E LESO INTRACRANIANA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Sade. rea de Concentrao: Sade da Criana e do Adolescente

Orientador: Prof. Eugnio Marcos de Andrade Goulart

FACULDADE DE MEDICINA - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE 2006

Macedo, Knia de Castro M141c Caractersticas clnicas e epidemiolgicas de crianas e adolescentes com traumatismo cranioenceflico leve e anlise de fatores associados fratura de crnio e leso intracraniana/Knia de Castro Macedo. Belo Horizonte, 2006. 112f. Dissertao.(mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. rea de concentrao: Sade da Criana e do Adolescente Orientador: Eugnio Marcos de Andrade Goulart Co-orientadora: Fabiana Maria Kakehasi 1.Trauma craniocerebral/classificao 2.Trauma craniocerebral/epidemiologia 3.Trauma craniocerebral/complicaes 4.Fraturas cranianas/complicaes 5.Hemorragia intracraniana traumtica/complicaes 6.Evoluo clnica 7.Radiografia/tendncias 8.Fatores de risco 9.Criana I.Ttulo NLM: WS 340 CDU: 616.8-053.2

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Ronaldo Tadeu Pena Vice-Reitora Prof. Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitor de Ps-Graduao Prof. Jaime Arturo Ramirez Pr-Reitor de Pesquisa Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA Diretor Prof. Francisco Jos Pena Vice-Diretor Prof. Tarcizo Afonso Nunes Coordenador do Centro de Ps-Graduao Prof. Carlos Faria Santos Amaral Chefe do Departamento de Pediatria Prof. Cleonice de Carvalho Coelho Mota

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DE SADE - REA DE CONCENTRAO EM SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE Coordenador Prof. Joel Alves Lamounier Colegiado Prof. Francisco Jos Pena Prof. Joel Alves Lamounier Prof. Eduardo Arajo de Oliveira Prof. Ivani Novato Silva Prof. Marco Antnio Duarte Prof. Marcos Borato Viana Prof. Regina Lunardi Rocha Prof. Roberto Assis Ferreira Miguir Terezinha Vieccelli Donoso (representante discente)

Comisso

Examinadora,

abaixo

assinada,

aprova

dissertao

intitulada

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS DE

CRIANAS E

ADOLESCENTES COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO LEVE E ANLISE DE FATORES ASSOCIADOS FRATURA DE CRNIO E LESO

INTRACRANIANA, apresentada em sesso pblica por KNIA DE CASTRO MACEDO, aluna do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade rea de Concentrao Sade da Criana e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Sade, realizada em 28/06/2006.

___________________________________________________________________ Prof. Eugnio Marcos de Andrade Goulart / Universidade Federal de Minas Gerais Orientador / Presidente da Comisso

___________________________________________________________________ Prof. Alexandre Rodrigues Ferreira / Universidade Federal de Minas Gerais

___________________________________________________________________ Prof. Arnaldo Prata Barbosa / Universidade Federal do Rio de Janeiro

Ao meu amor Renato, pelo carinho, compreenso e apoio.

Ieda e Cezrio, meus queridos pais e mais dedicados professores.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Eugnio Marcos de Andrade Goulart, pela orientao e por sempre me receber com um sorriso e um abrao, tornando o trabalho menos rduo.

Fabiana Maria Kakehasi, que co-orientou este trabalho, por toda sua disponibilidade, amizade e pacincia.

Alice Cordeiro Franco, Alberlcio Esquirio Pessoa, Maurcio Fonseca Cunha, Nina Rosa Aparecida Felizardo Murta e Priscila Carla Salles, alunos e ex-alunos da Faculdade de Medicina da UFMG, que participaram deste trabalho como voluntrios e o fizeram com seriedade e responsabilidade.

Maria Luza L. Silva, mdica radiologista do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, pela reviso das tomografias computadorizadas de crnio.

Ao Srgio Diniz Guerra, pelo exemplo e incentivo.

Ao Lus Fernando Andrade de Carvalho, pelo apoio.

Aos funcionrios do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, pela boa vontade e presteza.

s crianas que participaram deste estudo e aos seus responsveis.

Aos mdicos pediatras, neurologistas e neurocirurgies do pronto atendimento do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII.

SUMRIO
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LISTAS ........................................................................................................................ 11 Lista de tabelas ........................................................................................................ Lista de figuras ........................................................................................................ 11 14

Lista de grficos ....................................................................................................... 15 Lista de siglas e abreviaturas .............................................................................. 16 RESUMO .................................................................................................................... 17 1 INTRODUO .................................................................................................. 19 2 REVISO DA LITERATURA ..................................................................... 21 2.1 2.2 2.3 2.4 Epidemiologia do traumatismo cranioenceflico ............................. 21 Mecanismos de trauma .............................................................................. 22 Sinais e sintomas aps traumatismo cranioenceflico leve ........... 23 Fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve:

diagnstico, complicaes e fatores associados .............................................. 27 2.5 Leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve:

diagnstico, complicaes e fatores associados .............................................. 29 2.6 Acompanhamento e evoluo clnica de crianas e adolescentes

com TCE leve ............................................................................................................ 34 2.7 Consideraes finais ................................................................................... 37 39 39 39 40 40 40

3 OBJETIVOS .......................................................................................................
3.1 3.2

Objetivo geral ............................................................................................... Objetivos especficos ..................................................................................

4 METODOLOGIA ............................................................................................
4.1 4.2

Critrios para reviso da literatura ..................................................... Descrio do estudo ....................................................................................

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9

Definies .......................................................................................................
Criana e adolescente ......................................................................................... Idade e faixas etrias .......................................................................................... Mecanismo de trauma ........................................................................................ Veculo ............................................................................................................... Regio Metropolitana de Belo Horizonte ......................................................... Escala de Coma de Gasgow ............................................................................... Traumatismo cranioenceflico ........................................................................... Traumatismo cranioenceflico leve, moderado e grave .................................... Fratura de crnio ................................................................................................

41 41 41 41 41 41 42 43 43 43 44 44 45 45 45 46 46 47 47 47 48 48 48 51 51 51 52

4.3.10 Fratura de base de crnio ................................................................................... 4.3.11 Fratura em crescimento ..................................................................................... 4.3.12 Leso intracraniana ............................................................................................ 4.3.13 Contuso cerebral e hematoma intraparenquimatoso ........................................ 4.3.14 Hematoma extradural ........................................................................................ 4.3.15 Hematoma subdural .......................................................................................... 4.3.16 Hemorragia subaracnide ................................................................................. 4.3.17 Pneumoencfalo ................................................................................................ 4.3.18 Hematoma de escalpo ....................................................................................... 4.3.19 Trauma contuso de crnio .................................................................................

4.4 4.5
4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4

Hospital onde o estudo foi desenvolvido ........................................... Populao ......................................................................................................


Tamanho da amostra ......................................................................................... Critrios de incluso .......................................................................................... Critrio de excluso ........................................................................................... Seleo dos pacientes ........................................................................................

4.6

Coleta de dados ...........................................................................................

4.6.1 4.6.2 4.6.3

Intra-hospitalar .................................................................................................. Aps a alta hospitalar ........................................................................................ Instrumentos de coleta de dados .......................................................................

52 53 54 55 56 57

4.7 4.8 5

Anlise estatstica ...................................................................................... Aspectos ticos ............................................................................................ RESULTADOS..................................................................................................

5.1 Perfil epidemiolgico de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve .............................................................................................................................. 57 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 Mecanismos de trauma ............................................................................ Sinais e sintomas que surgiram aps o trauma ................................ Ocorrncia de fratura de crnio e leso intracraniana ................. Evoluo clnica durante a permanncia hospitalar ...................... 59 61 63 66

Evoluo clnica na primeira semana aps o trauma ..................... 67 Comparao dos laudos das tomografias feitos pelo neurologista 69

versus radiologista: anlise de confiabilidade ............................................... 5.8 Avaliao da associao de fatores clnicos e epidemiolgicos

com a ocorrncia de fratura de crnio ............................................................ 5.9 Avaliao da associao de fatores clnicos, epidemiolgicos e

69

presena de fratura de crnio com a ocorrncia de leso intracraniana


.........................................................................................................................................

73

5.10

Avaliao da validade da radiografia de crnio como teste 78 80

diagnstico de leso intracraniana .................................................................. 6 7 8 9 DISCUSSO ......................................................................................................

CONCLUSO ................................................................................................... 93 SUMMARY ........................................................................................................ 95 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................... 97

10 ANEXOS ............................................................................................................. 105

10.1 Anexo A .......................................................................................................... 105 10.2 Anexo B .......................................................................................................... 106 10.3 Anexo C ......................................................................................................... 107 10.4 Anexo D ......................................................................................................... 109 10.5 Anexo E ......................................................................................................... 110

11

LISTAS

Lista de tabelas

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TABELA 1 - Resumos de estudos retrospectivos realizados em crianas e adolescentes com TCE leve, critrios de incluso dos pacientes e freqncia de sinais e sintomas encontrados ...................................................................................................................... 25 TABELA 2 - Resumos de estudos prospectivos realizados com crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, moderado e grave, atendidas consecutivamente em departamento de emergncia e freqncia de sinais e sintomas encontrados ........................................ 26 TABELA 3 - Resumos de estudos realizados em crianas e adolescentes de at 18 anos de idade com TCE leve e freqncia dos tipos de leso intracraniana encontrados em cada um deles ................................................................................................................... 30 TABELA 4 - Resumos de estudos realizados com pacientes na faixa etria peditrica, vtimas de TCE, e seus resultados quanto a fatores associados ocorrncia de leso intracraniana .................................................................................................................... 32 TABELA 5 - Resumos de estudos que apresentaram resultados de anlise multivariada para fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE ..................................... ..................................................................................... 33 TABELA 6 - Escala de Coma de Glasgow tradicional e modificada para crianas menores de cinco anos de idade ....................................................................................... 42 TABELA 7 - Freqncia absoluta e relativa dos diagnsticos registrados nas fichas de atendimento mdico do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII em pacientes de zero a 12 anos e 11 meses de idade, no perodo de 30 dias consecutivos, BH, mar./2004 ...... 50 TABELA 8 Nmero estimado de pacientes entre zero e 12 anos e 11 meses de idade atendidos no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII com diagnstico de TCE leve, com base em pesquisa retrospectiva ................................................................................ 50 TABELA 9 Atendimentos por TCE leve no setor de pediatria do pronto socorro do Hospital Joo XXIII segundo a cidade de ocorrncia do trauma, BH, mar./2004 a fev./2005 ........................................................................................................................... 57 TABELA 10 Freqncia da ocorrncia dos diversos mecanismos de trauma em pacientes vtimas de TCE leve, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005.... 59

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TABELA 11 Freqncia da ocorrncia dos diversos tipos de quedas em pacientes vtimas de TCE leve, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005 .................. 60 TABELA 12 - Freqncia dos sinais e sintomas registrados em 932 crianas e adolescentes aps TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ................................................ 61 TABELA 13 - Distribuio dos hematomas de escalpo de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, quanto topografia no crnio, BH, mar./2004 a fev./2005 ........... 62 TABELA 14 - Topografia das leses em outros segmentos corporais, associadas ao TCE leve em crianas e adolescentes, BH, mar./2004 a fev./2005 .................................. 63 TABELA 15 Freqncia dos sintomas pesquisados apenas nas 566 crianas e adolescentes com idade igual ou superior a trs anos, aps TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ........................................................................................................................... 63 TABELA 16 - Descrio dos resultados das radiografias e tomografias computadorizadas de crnio realizadas em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ....................................................................................................................... 64 TABELA 17 - Distribuio das fraturas diagnosticadas tomografia computadorizada de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve, quanto ao segmento do crnio acometido, BH, mar./2004 a fev./2005 ........................................................................... 65 TABELA 18 - Descrio do tempo de observao e permanncia hospitalar, em horas, de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ................. 66 TABELA 19 - Sintomas de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve na primeira semana aps o trauma, BH, mar./2004 a mar./2005 ........................................................ 67 TABELA 20A - Comparao dos laudos tomogrficos efetuados pelo neurologista ou radiologista, considerando o diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, jun./2004 a fev./2005 ................................................. 69 TABELA 20B Comparao dos laudos tomogrficos efetuados pelo neurologista ou radiologista, considerando o diagnstico de fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ................................................ 69 TABELA 21 - Freqncia de sinais e sintomas nas crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, divididas em dois grupos de acordo com a presena ou ausncia de fratura de crnio radiografia e/ou tomografia computadorizada, BH, mar/2004 a fev/2005 ...... 70 TABELA 22 - Estudo da associao de fatores clnicos e epidemiolgicos com a ocorrncia de fratura de crnio em crianas e adolescentes vtimas de TCE leve Anlise univariada ............................................................................................................ 71

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TABELA 23 Fatores associados ocorrncia de fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada ........................................................ 73 TABELA 24 - Freqncia dos sinais e sintomas nas crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, divididas em dois grupos de acordo com a presena ou ausncia de leso intracraniana tomografia computadorizada de crnio, BH, mar./2004 a fev./2005 ........ 74 TABELA 25 - Estudo da associao de fatores clnicos, epidemiolgicos e fratura de crnio com a ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes vtimas de TCE leve Anlise univariada ......................................................................................... 75 TABELA 26 - Fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada, incluindo fratura de crnio ........... 77 TABELA 27 - Fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada, excluindo fratura de crnio .......... 78 TABELA 28A Dados utilizados no clculo da validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, tendo como padro ouro a tomografia computadorizada de crnio, BH, mar./2004 a fev./2005 ........................................................................................................................ 79 TABELA 28B Dados utilizados no clculo da validade da fratura de crnio como preditor do diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, tendo como padro ouro a tomografia computadorizada de crnio BH, mar. /2004 a fev./2005 .............................................................................................................. 79 TABELA 29 Resumos de estudos realizados em crianas e adolescentes vtimas de TCE, destacando-se a proporo de indivduos submetidos a exames de imagem e a freqncia de fratura de crnio e leso intracraniana considerando o total de cada amostra.............................................................................................................................. 84

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Lista de figuras

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FIGURA 1 - Exemplos de fratura de crnio em crianas com TCE: (a) fratura linear diagnosticada por meio de radiografia simples de crnio, em perfil (seta); (b) fratura com afundamento diagnosticada por meio de tomografia computadorizada de crnio com janela ssea (seta)................................................................................................... 44 FIGURA 2 - Exemplos de leses intracranianas diagnosticadas tomografia computadorizada de crnio: (a) tomografia normal; (b) hematoma intraparenquimatoso (seta branca superior), hematoma extradural (seta branca inferior), hemorragia subaracnide (seta preta superior) e hematoma subdural (seta preta inferior) ........................................ 46 FIGURA 3 - Tomografia computadorizada de crnio mostrando duas pequenas imagens de pneumoencfalo (setas) ................................................................................................ 47 FIGURA 4 - Hematoma extradural de desenvolvimento tardio aps TCE leve, em criana de nove anos de idade: (a) tomografia de crnio normal, realizada menos de seis horas aps o trauma; (b) tomografia de crnio evidenciando hematoma extradural (seta), realizada seis dias aps o trauma .......................................................... 68

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Lista de grficos

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GRFICO 1 - Atendimentos por TCE leve no setor de pediatria do pronto socorro do Hospital Joo XXIII segundo a idade, BH, mar./2004 a fev./2005 ................................. 58 GRFICO 2 - Distribuio de pacientes vtimas de TCE leve quanto ao gnero, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005 ..................................................... 58 GRFICO 3 - Freqncia dos tipos de leses intracranianas identificados nas tomografias computadorizadas de crnio de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ...................................................................................... 65

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Lista de siglas e abreviaturas

AAP- American Academy of Pediatrics ACS- American College of Surgeons CID 10- Classificao Internacional de Doenas - Dcima Reviso DATASUS- Departamento de Informao e Informtica do SUS ECG- Escala de Coma de Glasgow FHEMIG- Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FIG- figura GRAF- grfico LIC - leso intracraniana SAME- Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SIH/SUS- Servio de Informaes Hospitalares do SUS SUS- Sistema nico de Sade TAB- tabela TCC- tomografia computadorizada de crnio TCE - traumatismo cranioenceflico fev. - fevereiro mar. - maro jun. - junho

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RESUMO

Neste estudo objetivou-se descrever o perfil epidemiolgico de crianas e adolescentes vtimas de traumatismo cranioenceflico (TCE) leve, caracterizando-as quanto aos mecanismos de trauma, presena de sinais e sintomas, ocorrncia de fratura de crnio e leso intracraniana (LIC) e evoluo clnica durante a permanncia hospitalar e na primeira semana aps o trauma; identificar fatores associados LIC e fratura de crnio e avaliar a validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de LIC, tendo a tomografia computadorizada de crnio como padro ouro. Trata-se de pesquisa do tipo coorte, prospectiva e observacional, realizada com 932 pacientes de zero a 12 anos e onze meses de idade, vtimas de TCE h menos de 24 horas e admitidas no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII de Belo Horizonte com pontuao na Escala de Coma de Glasgow (ECG) igual a 14 ou 15. Os dados foram coletados no perodo de maro de 2004 a maro de 2005, por meio de entrevistas realizadas durante o atendimento hospitalar e aps a alta, e registrados em questionrios padronizados. O TCE leve ocorreu principalmente devido a quedas, mais freqentemente em lactentes e pr-escolares do sexo masculino. Os sintomas mais relatados foram sonolncia (64,7%), hematoma de escalpo (63,7%), cefalia (53,3% daqueles com trs anos de idade ou mais), irritabilidade (38,2%) e vmito (32,2%). Realizou-se exames de imagem em 93,3% dos pacientes, sendo 69,5% submetidos apenas radiografia de crnio, 9,3% apenas tomografia computadorizada de crnio e 14,5% a ambos. Um nmero significativo de pacientes evoluiu com fratura de crnio (7,6%) e/ou LIC (3%). Foram internados 6,9% dos pacientes, com tempo mdio de permanncia hospitalar de 56 horas, entretanto apenas quatro pacientes necessitaram neurocirurgia e no ocorreram bitos. Na primeira semana aps o trauma, os principais sintomas relatados foram cefalia (24,1%), irritabilidade (15,6%) e sonolncia (10,9%). Em um paciente foi diagnosticado hematoma extradural aps a alta hospitalar, com resoluo espontnea. Aps regresso logstica, os fatores associados ocorrncia de LIC foram fratura de crnio, pontuao na ECG igual a 14, presena de leso em outros segmentos corporais e confuso mental momentnea. Quando o fator fratura de crnio foi excludo da anlise multivariada, hematoma de escalpo e sinais de fratura de base de crnio tambm apresentaram associao

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com LIC. Na presena de algum destes sintomas, sugere-se a realizao de tomografia computadorizada de crnio. Os fatores associados ocorrncia de fratura de crnio foram idade inferior a um ano, hematoma de escalpo, sinais de fratura de base de crnio, pontuao na ECG igual a 14 e vmito. A fratura radiografia de crnio apresentou sensibilidade de 60% e valor preditivo negativo de 90% para o diagnstico de LIC, ndices inadequados para que este exame seja utilizado como teste de triagem.

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INTRODUO

Por traumatismo cranioenceflico (TCE) entende-se qualquer agresso de ordem traumtica que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges, encfalo ou seus vasos (Diament e Cypel, 1996). O TCE pode ser classificado em leve, moderado ou grave de acordo com a pontuao na Escala de Coma de Glasgow (Teasdale e Jennett, 1974). Esta escala um meio prtico de monitorizar alteraes no nvel de conscincia das vtimas de trauma, baseada na abertura dos olhos e nas respostas verbais e motoras. A pontuao mais baixa possvel trs e a mais alta 15. H divergncias na literatura quanto definio de TCE leve. O Colgio Americano de Cirurgies (American College of Surgeons, 2004) classifica o TCE como leve quando o paciente obtm pontuao na ECG igual a 14 ou 15 admisso. Para a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, 1999) define-se o paciente como vtima de TCE leve quando h estado de conscincia normal ao exame inicial, sem anormalidade ou dficit neurolgico e sem evidncia fsica de fratura de crnio. H autores que empregam o termo TCE leve em crianas com pontuao na ECG de 13 a 15 e ainda h aqueles que apenas classificam como leves os pacientes com pontuao na ECG igual a 15. Esta variao no conceito prejudicial comparao entre os estudos e ao atendimento dos pacientes vtimas deste tipo de trauma. Na maior parte das instituies especializadas em trauma do nosso pas, os neurocirurgies e pediatras utilizam a definio de TCE leve adotada pelo ACS. O TCE responde por 75% a 97% das mortes por trauma em crianas, sendo um dos principais desafios da sade pblica na infncia e na adolescncia (Guerra et al, 1999). Estatsticas internacionais mostram que mais de 500.000 atendimentos de urgncia so realizados anualmente devido a TCE nesta faixa etria (Schutzman e Greenes, 2001; REED et al, 2005). Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem apresentar leses sseas ou enceflicas, embora em menor freqncia que nos casos classificados como moderados ou graves (Murgio et al, 2001). No Brasil, o nmero de crianas e adolescentes vtimas de TCE pouco conhecido.

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A incidncia de fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve varia de 5 a 29% nos diversos estudos, sendo a maior parte fraturas do tipo linear. A importncia do diagnstico da fratura de crnio muito discutida na literatura e est relacionada principalmente com sua associao com leses intracranianas (Mitchell et al, 1994; Lloyd et al, 1997; Quayle et al, 1997; Murgio et al, 2001). As leses intracranianas podem ocorrer em 3 a 7% dos pacientes sintomticos que se apresentam neurologicamente normais e algumas necessitam abordagem cirrgica (Quayle, 1999). Mesmo quando no desenvolvem leso intracraniana, pacientes com TCE leve podem apresentar sintomas somticos, cognitivos, emocionais e comportamentais por perodos variveis e h relatos de casos que permanecem com seqelas por meses ou anos (Goldstein, 1991; Kieslich et al, 2002; Korinthenberg et al, 2004). At o momento h divergncias na literatura quanto aos fatores clnicos e epidemiolgicos associados ocorrncia de fratura de crnio e leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve. Isto leva realizao de grande nmero de radiografias e tomografias computadorizadas de crnio, o que aumenta os custos com o atendimento e os riscos relacionados a exposio radiao. O TCE leve , portanto, um dos principais motivos de procura por atendimento mdico de urgncia em crianas e adolescentes, pode levar a leses de alta morbimortalidade e at o momento no h consenso sobre os fatores clnicos e epidemiolgicos associados pior prognstico. Este estudo apresenta contribuies importantes para o esclarecimento das questes ainda existentes sobre o tema.

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REVISO DA LITERATURA

2.1

Epidemiologia do traumatismo cranioenceflico


O TCE uma das leses mais comuns na infncia e uma das principais causas de

morte por trauma em pases desenvolvidos. No Reino Unido estima-se que cerca de 500.000 crianas de at 16 anos so atendidas anualmente com TCE em departamentos de emergncia e aproximadamente 50.000 so internadas (Reed et al, 2005). As estatsticas americanas quanto assistncia ao TCE em crianas so ainda mais alarmantes, com 600.000 atendimentos por ano em departamentos de emergncia, cerca de 95.000 internaes e 7.000 bitos (Quayle, 1999; Schutzman e Greenes, 2001). Estatsticas nacionais evidenciam que em 2003 as causas externas de morbidade e mortalidade provocaram 21.516 bitos de crianas e adolescentes entre zero e 19 anos de idade em todo o pas. As leses por causas externas foram a principal causa de bitos entre um e 19 anos de idade, chegando a representar 45% das fatalidades entre 10 e 14 anos e 75% entre 15 e 19 anos. Concentraram-se na regio sudeste 45% dos casos (DATASUS/bitos por causas externas). A obteno de dados sobre morbidade por causas externas tendo como referncia a natureza da leso uma tarefa difcil em nosso pas. Por meio do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) so obtidos dados dos pacientes internados pelo sistema pblico de sade, o qual responsvel por 80% da assistncia mdico-hospitalar prestada populao brasileira (Levcovitz et al, 1993, citado por Koizumi et al, 2000). Habitualmente no existe meio de registro informatizado padronizado para atendimentos de pronto socorro. A falta de registros disponveis sobre estes atendimentos subestima a importncia da morbidade por causas externas, uma vez que grande parte das vtimas no necessita internao. Quando tomamos o TCE como referncia a tarefa torna-se ainda mais difcil, pois na lista de morbidades da Classificao Internacional de Doenas - Dcima Reviso (CID10) existem vrios cdigos nos quais esta leso pode estar includa, como os de hemorragia intracraniana, fratura do crnio ou ossos da face, fratura do pescoo, trax ou pelve, fratura envolvendo mltiplas regies do corpo, trauma do olho e da rbita e traumatismo intracraniano, alm dos que abordam leses de tecidos moles (DATASUS/Morbidade

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hospitalar do SUS por causas externas). Respeitadas as limitaes dos dados do SIH/SUS, Koizumi e cols (2000) estimaram 12% de incidncia de TCE nas vtimas residentes e internadas na rede hospitalar do Municpio de So Paulo, sendo 20% menores de 10 anos de idade. Estes autores tambm calcularam a mortalidade por TCE em nvel populacional, incluindo todas as faixas etrias, de 26 a 39/100.000 habitantes. A anlise da morbidade por causas externas no Brasil deve ser avaliada por meio de estudos especficos que incluam tanto pacientes internados quanto os que recebem alta aps atendimento inicial no servio de urgncia. Em pesquisa prospectiva realizada na cidade de Campinas/So Paulo, 74% das crianas e adolescentes com leses por causas externas, atendidas em pronto socorro, eram vtimas de traumatismos (Baracat et al, 2000). Outro estudo prospectivo, realizado em Ipatinga/Minas Gerais, encontrou 85% de traumatismos entre pacientes com leses por causas externas que haviam sido internados (Gaspar et al, 2004). Grande parte destes pacientes apresentou TCE associado, entretanto esta proporo no foi especificada. Recentemente, Martins e cols (2005) realizaram em Londrina/Paran um estudo retrospectivo de 8854 pacientes menores de 15 anos com leses por causas externas. A incidncia de traumatismos foi de 93% entre os que receberam alta aps atendimento no pronto socorro e de 77% entre os internados. O TCE foi a principal leso fatal entre pacientes internados. O segmento cabea e pescoo foi afetado em 35% de todos os pacientes. No foram encontrados estudos realizados no Brasil especificamente com crianas atendidas em pronto socorro vtimas de TCE. Nas ltimas dcadas, estudos realizados com crianas vtimas de TCE em diversos pases mostraram que h maior incidncia no sexo masculino e que 70 a 90% so classificados como TCE leve (Harwood-Nash et al, 1971; Mitchell et al, 1994; Roddy et al, 1998; Simon et al, 2001). A mdia de idade varia de acordo com os critrios de incluso em cada estudo, mas tende a ser menor nos casos leves (Schunk et al, 1996; Murgio et al, 2001).

2.2

Mecanismos de trauma
A leso enceflica traumtica pode ser conseqente a foras de contato violentas ou

a movimento de rpida acelerao ou desacelerao da cabea. No atendimento ao paciente

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com TCE, importante resgatar informaes pormenorizadas da fase que antecede o trauma, como local e mecanismo causal. Assim pode-se inferir o potencial de provocar leses mais ou menos graves de acordo com a quantidade de energia envolvida e transferida para os tecidos (Glasgow e McGovern, 2000, ACS, 2004) Os mecanismos de trauma descritos em crianas com TCE leve so diversos e a freqncia de cada um deles varia de acordo com a idade e com o ambiente em que elas vivem. As quedas so a principal causa, responsveis por 31 a 50% dos casos (Mitchell et al, 1994; Schunk et al, 1996; Roddy et al, 1998; Simon et al, 2001; Spencer et al, 2003). Shane e Fuchs (1997) encontraram 91% de quedas em lactentes menores de um ano, mostrando que em crianas mais jovens a freqncia ainda maior. Coliso automobilstica com o passageiro dentro do veculo, atropelamento de pedestre, acidente envolvendo ciclista, agresses (leses intencionais) e acidente relacionado prtica de esportes tm maior ocorrncia em escolares e adolescentes, entretanto tambm so causas de trauma de crnio em crianas menores (Harwood-Nash et al, 1971; Mitchell et al, 1994; Roddy et al, 1998; Quayle, 1999; Simon et al, 2001; Murgio et al, 2001). Outro mecanismo comum o trauma contuso com objeto esttico ou em movimento, este menos relacionado idade.

2.3

Sinais e sintomas aps traumatismo cranioenceflico leve


Crianas com TCE leve podem ser assintomticas, apresentar leses de superfcie

ou uma srie de sintomas clnicos. Cefalia, vmito e leses de superfcie, como hematoma ou lacerao em escalpo, so queixas freqentes. A cefalia pode ter intensidade leve a forte e ser transitria ou persistente. Os vmitos, muito comuns em crianas devido ao comprometimento vestibular transitrio, podem iniciar-se imediatamente ou horas aps o trauma, ocorrendo em episdio nico ou mltiplos. Os hematomas so colees sanguneas subcutneas, subgaleais ou subperiostais que variam de muito pequenos a extensos, chegam a atingir mais de uma regio topogrfica do crnio e podem ou no estar localizados sobre fraturas (Diament e Cypel, 1996). Outros sintomas comuns so nusea, tonteira, irritabilidade, sonolncia e, menos freqentemente, dficit neurolgico focal, confuso mental, convulso, amnsia e breve perda de conscincia (Schunk et al, 1996; Murgio et al, 2001). Alguns sintomas so de diagnstico difcil em crianas. Para identificar, por

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exemplo, cefalia ou amnsia depende-se inteiramente da cooperao do paciente e este algumas vezes ainda no aprendeu a falar ou est muito assustado para faz-lo. A confuso mental avaliada no ambiente hospitalar por meio da ECG; a crise convulsiva, perda de conscincia e dficit neurolgico tambm podem ser prontamente identificados pela equipe mdica. Entretanto, estas alteraes podem ocorrer antes da chegada da criana ao hospital e os familiares algumas vezes apresentam dificuldades para descrev-las, outras simplesmente no as identificam. Nos diversos estudos realizados com crianas vtimas de TCE leve, a freqncia relatada de cada sintoma apresenta grande variao. Isto ocorre devido s diferenas nos critrios de incluso, que podem selecionar pacientes com sintomas mais ou menos graves. A TAB 1 mostra alguns estudos retrospectivos realizados em crianas e adolescentes com TCE leve, seus critrios de incluso e a freqncia encontrada dos sinais e sintomas. Nos estudos descritos nesta tabela, verifica-se grande freqncia de sintomas como perda de conscincia, vmitos e convulso, entretanto estes sintomas provavelmente foram os motivos de internao ou solicitao de tomografia computadorizada de crnio para os pacientes. A incidncia real dos sinais e sintomas poderia ser avaliada em estudos prospectivos que inclussem todas as crianas e adolescentes atendidas nos departamentos de emergncia vtimas de TCE, independente da necessidade de internao ou extenso da propedutica. A TAB 2 mostra a freqncia dos sinais e sintomas encontrados em dois estudos com estas caractersticas, realizados com crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, moderado ou grave. Sabe-se que 70 a 90% destes pacientes apresentavam TCE leve, mas pacientes com TCE moderado e grave apresentavam-se mais sintomticos.

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TABELA 1 Resumos de estudos retrospectivos realizados em crianas e adolescentes com TCE leve, critrios de incluso dos pacientes e freqncia de sinais e sintomas encontrados _________________________________________________________________________________________________________________________________ Autor / data Nmero de Pontuao Critrios Perodo de Sinais e sintomas pas pacientes na ECG de incluso estudo _________________________________________________________________________________________________________________________________ Michell, 1994 401 13 a 15 Internados Julho de 1988 38,4% perda de conscincia, USA TCE isolado a dezembro de 1990 34% vmitos, 3 a 17 anos 24% letargia, 21% leso de escalpo, 16% cefalia, 7,5% amnsia, 4,5% convulso e 3,5% dficit focal. _________________________________________________________________________________________________________________________________ Schunk, 1996 313 15 Fizeram TCC* Um ano (1992) 38% sonolncia, USA zero a 18 anos 35% vmitos, 30% cefalia, 26% perda de conscincia, 22% irritabilidade, 20% confuso mental, 20% amnsia e 8% convulso. _________________________________________________________________________________________________________________________________ Roddy, 1998 62 15 TCC normal Junho de 1992 50% perda de conscincia. USA TCE isolado a junho de 1995 zero a 15 anos Spencer, 2003 USA 63% perda de conscincia, 36% cefalia, 26% nusea, 22% vmito, 21% sonolncia, 18% convulso e 6% confuso mental. ________________________________________________________________________________________________________________________________ *TCC= Tomografia computadorizada de crnio 197 15 TCC normal < 13 anos Quatro anos consecutivos

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TABELA 2 Resumos de estudos prospectivos realizados com crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, moderado e grave, atendidas consecutivamente em departamento de emergncia e freqncia de sinais e sintomas encontrados _________________________________________________________________________________________________________________________________ Autor / data Nmero de Pontuao Critrios Perodo Sinais e sintomas pas pacientes na ECG de incluso de estudo _________________________________________________________________________________________________________________________________ Murgio, 2000 4690 3 a 15 Atendimentos 1996 a 1998 33% vmitos, Argentina consecutivos em DE* 24% cefalia, zero a 15 anos 19% sonolncia, 11% amnsia, 2% convulso e 10% outros. _________________________________________________________________________________________________________________________________ Dalt, 2005 3806 3 a 15 Atendimentos Janeiro de 1996 13,2% vmito, Itlia consecutivos em DE* a dezembro de 1997 8,9% cefalia, zero a 16 anos 3,7% sonolncia persistente, 2,8% perda de conscincia, 2% amnsia, 0,6% convulso, 0,3% alterao neurolgica, 0,2% sinais de fratura de base. _________________________________________________________________________________________________________________________________ ** DE= departamento de emergncia, o mesmo que pronto socorro

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Os sinais e sintomas das crianas com TCE leve demandam tratamento clnico em poucas ocasies. Pode ser necessrio, por exemplo, o uso de analgsicos quando h cefalia persistente, fluidoterapia venosa nos casos de desidratao secundria a vmitos de repetio ou sutura de leses de escalpo. A maior importncia da ocorrncia de sinais e sintomas nestes pacientes est em sua possvel associao com fratura de crnio ou LIC, estas ltimas as verdadeiras responsveis pela morbidade e mortalidade resultantes deste tipo de trauma.

2.4

Fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve:

diagnstico, complicaes e fatores associados


A fratura de crnio o comprometimento da tbua interna e/ou externa do osso do crnio, ou afastamento franco dos bordos das suturas cranianas. Pode ser linear, cominutiva, com afundamento ou diasttica e atingir a abbada ou a base do crnio. Em crianas com TCE leve a incidncia de fratura de crnio varia amplamente nos diversos estudos (5 a 29%), o que pode ser devido aos diferentes critrios de incluso e proporo de pacientes submetidos a exames de imagem (Harwood-Nash et al, 1971; Mitchell et al, 1994; Lloyd et al, 1997; Murgio et al, 2001; Reed et al, 2005). As fraturas que ocorrem em crianas e adolescentes com TCE leve so em sua maioria lineares (70 a 90%) e atingem preferencialmente o osso parietal (Harwood-Nash et al, 1971; Mitchell et al, 1994; Shane e Fuchs, 1997; Greenes e Schutzman, 1997). Este tipo de fratura de crnio, isoladamente, no representa risco criana (Quayle, 1999). Uma complicao rara e a longo prazo (dois a seis meses aps o trauma) a chamada fratura em crescimento ou cisto leptomenngeo, que surge por proliferao de tecido entre suas bordas e tpica de lactentes ou de fraturas diastticas. Esta complicao algumas vezes demanda tratamento cirrgico (Muhoen et al, 1995; Diament e Cypel, 1996; Assis, 2005). As fraturas de base (16 a 25%) e com afundamento do crnio (7,6 a 10%) so menos freqentes (Mitchell et al, 1994; Schunk et al, 1996). As primeiras localizam-se principalmente no andar anterior (fronto-etmoidal, fronto-esfenoidal) e na poro petrosa do osso temporal. Elas podem ocasionar fstula liqurica quando associadas a lacerao de dura-mter, e tambm leses em nervos cranianos, mais comuns em I, II, III,VI, VII e VIII. Geralmente

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esto associadas a hematoma retroauricular ou palpebral, rinorragia, rinorria ou otorragia, os chamados sinais de fratura de base. As fraturas com afundamento de crnio so aquelas em que h depresso de uma rea ssea. Este fragmento pode atingir e lesar as meninges ou tecido cerebral, sendo necessria elevao cirrgica em algumas ocasies. Em determinados casos a simples palpao do crnio pode apontar o diagnstico de fratura com afundamento. O primeiro exame de imagem disponvel capaz de realizar o diagnstico de fratura de crnio foi a radiografia simples. Inicialmente muita importncia foi atribuda s fraturas de crnio nas vtimas de TCE, sendo comum a realizao de radiografias em praticamente todas as crianas atendidas nos departamentos de emergncia dos hospitais. Como a maior parte destes exames mostrava resultados normais, o uso irrestrito da radiografia de crnio em pacientes com TCE foi colocado em discusso e estudos foram realizados a fim de identificar fatores associados fratura de crnio. Em estudo prospectivo de 1500 crianas, adolescentes e adultos que haviam sido submetidos radiografia devido a TCE, encontrouse associao entre fratura de crnio e perda de conscincia ou amnsia por tempo maior que cinco minutos, vmito, dficit neurolgico focal, sinais de fratura de base e nvel rebaixado de conscincia (Bell e Loop, 1971). Posteriormente outros autores realizaram estudos semelhantes na faixa etria peditrica, sendo encontrada associao entre fratura de crnio e hematoma ou lacerao de escalpo e idade inferior a um ano (Mitchell et al, 1994; Quayle et al, 1997; Shane e Fuchs, 1997). Outro tema discutido na literatura a associao entre fratura de crnio e leso intracraniana. Harwood-Nash e cols (1971), em estudo retrospectivo de 4465 pacientes de zero a 14 anos vtimas de TCE, no encontraram associao entre fratura e leses intracranianas (diagnosticadas nas cirurgias ou em necropsias) e desaconselharam a internao de pacientes assintomticos, mesmo quando havia diagnstico de fratura. Posteriormente, com o advento da tomografia computadorizada de crnio na dcada de 70, tornou-se possvel a deteco precoce de leses enceflicas como hemorragias agudas, compresses e/ou herniaes. Vrias outras pesquisas foram realizadas utilizando-se a TCC para diagnstico precoce de LIC, tendo demonstrado que a presena de fratura de crnio est significativamente associada ocorrncia de leso intracraniana (Schunk et al, 1996; Lloyd et al, 1997; Quayle et al, 1997, Simon et al, 2001; Dunning et al, 2004).

29

O principal objetivo do mdico que acompanha crianas com TCE leve identificar precocemente aquelas que apresentam LIC. Entretanto, como a radiografia um exame mais disponvel e com menor custo financeiro, muitos mdicos baseiam-se na associao entre fratura de crnio e leso intracraniana para utiliz-la como mtodo de triagem, encaminhando TCC aqueles que apresentam fraturas. Esta uma prtica passvel de crticas, pois cerca de 50% das LIC podem ocorrer na ausncia de fraturas (Quayle et al, 1997). Com objetivo de avaliar a validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de LIC, tendo a TCC como padro ouro, Lloyd e cols (1997) realizaram estudo prospectivo de 883 pacientes de 2 meses a 16 anos de idade, vtimas de TCE leve, moderado e grave, dos quais 151 haviam sido submetidos tanto a radiografia de crnio quanto a TCC. Seus resultados mostraram que a fratura teve sensibilidade de 65% e valor preditivo negativo (VPN) de 83%. O estudo de Murgio e cols (2001), j citado, apresenta dados que nos permitem calcular uma sensibilidade de 51% e VPN de 49% para a fratura de crnio como preditiva de LIC. Recentemente Simon e cols (2001), realizaram estudo retrospectivo de 569 pacientes menores de 16 anos com TCE leve (ECG 14 ou 15) por mecanismo de trauma significativo (queda maior que 6 metros ou maior que trs vezes a altura da criana, coliso de veculo, agresso e atropelamento). Todos os pacientes haviam feito TCC e a fratura de crnio teve sensibilidade de 54% e VPN de 90% como preditiva de LIC. Estes autores desaconselharam o uso da radiografia como ferramenta de triagem porque alm da presena de fratura ter baixa sensibilidade em detectar casos de LIC, a ausncia da fratura no descarta a presena de LIC (baixo VPN).

2.5

Leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve:

diagnstico, complicaes e fatores associados


O termo leso intracraniana refere-se ao comprometimento de estruturas localizadas dentro da calota craniana, ou seja, as meninges, tecido cerebral ou seus vasos. Elas ocorrem em 2 a 7% dos pacientes sintomticos que se apresentam neurologicamente normais aps TCE (Quayle, 1999). Em pacientes com anormalidades neurolgicas esta incidncia maior. Os tipos de LIC descritos em crianas com TCE leve so hemorragias subdurais, extradurais, subaracnideas, intraparenquimatosas, contuses enceflicas, pneumoencfalo e

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at edema cerebral. A freqncia das leses varia muito nos diversos estudos, podendo inclusive ocorrer mais de um tipo de leso no mesmo paciente. NA TAB 3 esto apresentados alguns estudos realizados em pacientes de at 18 anos de idade com TCE leve e a freqncia encontrada de cada tipo de LIC. Nestes estudos o pneumoencfalo no foi considerado leso intracraniana.

TABELA 3 - Resumos de estudos realizados em crianas e adolescentes de at 18 anos de idade com TCE leve e freqncia dos tipos de leso intracraniana encontrados em cada um deles _________________________________________________________________________________________ Autor, data N* / Desenho Pontuao Freqncia Freqncia dos tipos pas na ECG ** de LIC (%) de LIC (%) _________________________________________________________________________________________ Schunk, 1996 USA 151 Retrospectivo 15 4% Contuso 33%, hematoma extradural 28%, hemorragia subaracnide 22% e hematoma subdural 17%. Contuso 31%, hematoma extradural 22%, hematoma subdural 22%, edema cerebral 9% e hematoma intracerebral 6%.

Mandera, 1999 Polnia

166 Retrospectivo

13 a 15

83%

Simon, 2001 USA

Contuso 35%, hemorragia subaracnide 31%, hematomaextradural 22% e hematoma subdural 19%. _________________________________________________________________________________________ * N= nmero de pacientes submetidos a TCC em cada estudo. ** A pontuao na ECG utilizada para classificar o paciente como portador de TCE leve variou nos trs estudos descritos

429 Retrospectivo

14 a 15

14%

31

As LIC podem levar a comprometimento neurolgico grave, seqelas funcionais e at mesmo ao bito, demandando procedimentos neurocirrgicos em alguns casos. A grande freqncia de LIC em pacientes com TCE moderado e grave justifica a realizao de tomografia computadorizada de crnio em todos os pacientes vtimas destes tipos de trauma. Quando se trata de TCE leve, os custos com exames desnecessrios seriam altssimos se houvesse utilizao irrestrita da tomografia, pois o nmero de pacientes muito maior e a incidncia de LIC muito reduzida. Cabe aos mdicos responsveis pelo atendimento ao paciente com TCE leve a tarefa de selecionar aqueles com maior risco de LIC e que por isto deveriam ser submetidos a este exame. Habitualmente indica-se realizao de TCC para crianas com histria de trauma no acidental, com distrbio de coagulao sangunea e, como a presena de fratura de crnio est associada ocorrncia de LIC, em todos os pacientes que apresentam fraturas. Entretanto, conforme exposto anteriormente, a ausncia de fratura no exclui o comprometimento intracraniano, o que justifica a identificao de outros fatores clnicos e epidemiolgicos associados leso intracraniana. Nas ltimas dcadas muitos autores procuraram identificar estes fatores, entretanto at o momento no h consenso na literatura sobre o tema. Isto provavelmente ocorre pela heterogeneidade dos estudos quanto ao desenho, critrios de incluso, definies dos termos, tamanho de amostras, variveis pesquisadas e anlise estatstica. Na TAB 4 so descritas as caractersticas de alguns estudos e seus resultados quanto aos fatores associados ocorrncia de LIC.

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TABELA 4 - Resumos de estudos realizados com pacientes na faixa etria peditrica, vtimas de TCE, e seus resultados quanto a fatores associados ocorrncia de leso intracraniana Autor / data N* Idade ECG Desenho/ Associao com ocorrncia de LIC pas (anos) anlise Sim No ________________________________________________________________________________________ Greenes, 1999 USA 188 <2 3-15 Prospectivo Univarida Idade < 3 meses, letargia, fontanela abaulada, hematoma de escalpo. Vmito e trauma acima da clavcula. Perda de conscincia, vmito, irritabilidade, ECG < 15. Cefalia, intoxicao, convulso, amnsia e nenhuma faixa etria.

Haydel, 2003 USA

175

5 a 17

15

Prospectivo Univariada

Lloyd, 1997 Inglaterra **

156

< 16

3-15

Prospectivo Univariada

Fratura de crnio e Idade < 2 anos. presena de pelo menos um sintoma neurolgico. ECG e perda de conscincia.

Ratan, 2001 ndia

260

3-15

Retrospectivo Univariada

Reed, 2005 USA

39

1 a 14 3-15 Univariada

Retrospectivo

Sonolncia, perda de conscincia e ECG <15. Fratura de crnio.

Vmito.

Schunk, 1996 USA

Idade < 2 anos, convulso, perda de conscincia, confuso mental, cefalia, vmito, sonolncia, irritabilidade e amnsia. _______________________________________________________________________________________ * N= nmero de pacientes includos no estudo que foram submetidos TCC. ** Os autores consideraram sintomas neurolgicos: cefalia, vmito, nusea, sonolncia, irritabilidade, amnsia, dficit focal, tonteira, ECG < 15 e sinais de fratura de base.

313

< 18

15

Retrospectivo Univariada

Estudos realizados com pacientes vtimas de TCE na faixa etria peditrica e que apresentam anlise multivariada para fatores associados a LIC so menos comuns. Eles concordam quanto associao entre fratura de crnio e LIC, entretanto apontam resultados distintos quanto a fatores clnicos. Na TAB 5 so descritos alguns destes estudos.

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TABELA 5 Resumos de estudos que apresentaram resultados de anlise multivariada para fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE Autor / data N*/ Idade Pontuao Fatores associados ocorrncia de LIC pas desenho (anos) na ECG ________________________________________________________________________________________ Quayle, 1997 321 < 18 3-15 - Fratura de crnio (OR 92,4 IC 95% 10,8-793); USA Prospectivo - dficit neurolgico focal (OR 63,2 IC 95% 4,7-846); - convulso (OR 19,2 e IC 95% 1,5-243). Simon, 2001 USA 569 Retrospectivo < 16 14-15 - Fratura de crnio (RR 4,3 e IC 95% 3-6,2); - leso de tecidos moles crnio-faciais (RR 11,3 e IC 95% 7,1-14,3). - Perda de conscincia, - cefalia prolongada, - sonolncia persistente, - ECG <15, - dficit neurolgico focal, - hematoma de escalpo, - depresso ssea palpvel, - sinais de fratura de base, - vmito e - amnsia.

Dalt, 2005 Itlia **

79 Prospectivo

< 16

3-15

* N= nmero de pacientes includos no estudo que foram submetidos TCC ** Os autores no informaram o odds ratio e IC 95% dos fatores associados a LIC na anlise mulivariada

Dunning e cols (2004) realizaram uma meta-anlise a fim de identificar fatores associados ocorrncia de LIC em crianas e adolescentes com TCE leve, baseados nos trabalhos disponveis at aquele momento. Mais de mil referncias foram encontradas, 34 enquadravam-se nos critrios estabelecidos para incluso no estudo, mas apenas 16 publicaram dados que poderiam ser utilizados na meta-anlise. No total foram analisados 22.420 pacientes, com idade entre zero e 18 anos, com avaliao de presena de fratura de crnio, cefalia, vmito, dficit neurolgico focal, convulso, perda de conscincia e pontuao na ECG < 15. Os dados de outros fatores no apresentavam consistncia apropriada nos estudos para justificar sua extrao. Foi feita estimativa do risco relativo (RR) de cada um dos sete fatores e encontrada associao significativa entre hemorragia intracraniana e dficit neurolgico focal (RR 9,43; IC 95% 2,9-30,8), fratura de crnio (RR 6,1; IC 95% 3,36-11,2), perda de conscincia (RR 2,23; IC 95% 1,2-4,16), ECG < 15 (RR 5,5; IC 95% 1,6-19) e convulso (RR 2,8; IC 95% 0,9-9). Os autores destacaram a grande

34

heterogeneidade entre os estudos e que outros fatores clnicos potencialmente teis na identificao de LIC no puderam ser adequadamente avaliados.

2.6

Acompanhamento e evoluo clnica de crianas e adolescentes com

TCE leve
Tradicionalmente crianas e adolescentes com TCE leve que apresentam fratura de crnio so internadas e permanecem em observao hospitalar por 24 a 48 horas, mesmo quando no h LIC. Esta conduta pode estar baseada em estudos que indicaram

hospitalizao para todos os pacientes com fratura de crnio secundria a TCE (Rosenthal e Berman, 1989; Chan et al, 1990). Entretanto, estudos mais recentes mostraram que o diagnstico isolado da fratura de crnio tem pouco significado para a evoluo do paciente, mesmo em lactentes. Greenes e Schutzman (1997) realizaram estudo retrospectivo de 101 pacientes menores de dois anos de idade, internados com diagnstico de presena de fratura de crnio e ausncia de LIC. O tempo mdio de internao hospitalar foi de um dia. Duas crianas realizaram cirurgia: uma delas fez drenagem de hematoma subgaleal infectado e a outra foi submetida a elevao de fratura com afundamento. Nenhum paciente apresentou deteriorao clnica durante a hospitalizao e todos receberam alta neurologicamente normais. Os autores concluram que lactentes com fratura de crnio isolada podem receber alta para serem observados no domiclio, exceto quando h outros fatores clnicos que motivem a internao ou quando se trata de afundamento cirrgico. A presena de LIC um critrio de hospitalizao amplamente aceito, mesmo quando no h indicao cirrgica inicial, pois pode ocorrer deteriorao clnica nas primeiras horas ou dias aps TCE. Por outro lado, a ausncia de LIC na TCC inicial em crianas com ECG 15 e exame neurolgico normal considerado um critrio de alta por vrios autores. Nos seguintes estudos foi avaliada a evoluo clnica de pacientes com estas caractersticas, no sendo encontradas complicaes significativas. Schunk e cols (1996) analisaram 300 crianas e adolescentes com ECG 15 aps TCE, ausncia de dficit neurolgico focal e que haviam recebido alta com TCC inicial normal. Verificaram que apenas trs haviam retornado ao hospital, um com cefalia e os outros dois com vmitos persistentes. Nenhum havia apresentado LIC. Roddy e cols (1998) revisaram pronturios de

35

62 crianas menores de 15 anos que tinham ECG 15, exame neurolgico inalterado e TCC inicial normal, mas histria positiva para amnsia ou perda de conscincia. Verificaram que a mdia do tempo de permanncia hospitalar foi 1,2 dias e que todas mantiveram ECG 15 at a alta. Spencer e cols (2003) revisaram os pronturios de 197 crianas menores de 13 anos com ECG 15, exame neurolgico normal e TCC sem alteraes. A mdia do tempo de internao foi 2,9 dias, tendo sido prolongada pela presena de leses em outros segmentos corporais. Trs pacientes apresentaram cefalia persistente e dois tiveram vmitos de repetio, entretanto no ocorreram complicaes graves. Recentemente Geijerstam e Britton (2005), aps reviso da literatura, afirmaram que h forte evidncia cientfica de que pacientes com TCE leve e TCC normal possam receber alta com segurana. Entretanto, de acordo com a literatura disponvel at o momento no h critrios de alta seguros para pacientes assintomticos que no foram submetidos TCC. Os sintomas somticos, cognitivos, emocionais e comportamentais que podem se desenvolver aps TCE dos mais variados nveis de gravidade, inclusive leves, so conhecidos como sndrome ps-concusso, ou sndrome ps-traumtica. Em crianas, os sintomas mais freqentes aps TCE so cefalia, tonteira, distrbios de ateno, memria, sono, aprendizado e concentrao, fadiga, instabilidade emocional, ansiedade e medo. Eles usualmente no persistem por tempo prolongado, tm etiologia multifatorial e no podem ser previstos por investigaes neurolgicas, como eletroencefalogramas (Goldstein, 1991; Souza et al, 1999; Korinthenberg et al, 2004). Diversos autores acompanharam crianas com TCE leve por semanas a meses, encontrando incidncias variveis destes sintomas e uma boa evoluo clnica. Alguns relataram complicaes como fraturas em crescimento em lactentes, mas o surgimento de LIC raramente citado (Mitchel et al, 1994; Shane e Fuchs, 1997; Greenes e Schutzman, 1999; Quayle et al, 1997; Dalt et al, 2005). Crianas que sofreram outros tipos de leses traumticas leves tambm podem apresentar sintomas por perodo prolongado aps o trauma, entretanto eles parecem ser mais persistentes nos casos de TCE. Necajauskaite e cols (2005) acompanharam, durante um ano, 102 pares de pacientes. Nesta coorte, o grupo de casos era constitudo por crianas e adolescentes de quatro a 16 anos de idade vtimas de TCE leve e o grupo controle de crianas da mesma faixa etria que tinham sofrido outros tipos de leses, como abrases ou tores de membros. Tanto os casos quanto os controles apresentaram sintomas durante o

36

perodo estudado. No houve diferena entre casos e controles quanto prevalncia e flutuaes relacionadas poca de ocorrncia de irritabilidade, medo, problemas de aprendizado, sono, memria e distrbio de ateno. Quanto cefalia, sua prevalncia foi maior no perodo logo aps o trauma no grupo de casos, mas com o passar do tempo se igualou do grupo controle. Um estudo semelhante, realizado por Ponsford e cols (2001) com crianas e adolescentes de 6 a 15 anos de idade, avaliou impacto da orientao precoce dos responsveis pela criana, quanto ao surgimento de sintomas ps-traumticos na evoluo destes pacientes. Neste estudo, 61 crianas com TCE leve foram avaliadas com uma semana e com trs meses aps o trauma e 58 crianas com TCE leve apenas trs meses aps o trauma. Elas foram comparadas a dois grupos controles (N= 45 e N= 47) com caractersticas semelhantes e vtimas de leses sseas ou de tecidos moles. Foram estudados o comportamento e ajuste psicolgico pr-trauma, sintomas ps-concusso, ateno, velocidade e processamento de informao e memria. Os responsveis pelas crianas com TCE leve avaliadas uma semana aps o trauma receberam, na ocasio do primeiro atendimento, material com orientaes sobre os sintomas associados ao TCE leve e sugestes de conduta. As crianas que foram vistas apenas trs meses aps no receberam este material. Os autores relataram que crianas com TCE leve apresentaram mais sintomas que os controles na primeira semana, entretanto sem prejuzo neuropsicolgico. Para a maior parte delas, os sintomas se resolveram at o terceiro ms de seguimento. O grupo que no foi visto na primeira semana e que no recebeu o material com orientaes relatou mais sintomas e apresentava maior ansiedade trs meses aps o trauma. Um evento raro em crianas e que tem sido associado ao TCE leve por alguns autores, quando feita avaliao retrospectiva, o acidente vascular isqumico (AVC). Kieslich e cols (2002) relataram oito casos de crianas de dois a sete anos de idade nas quais paresias, tremores e outros dficits iniciaram-se minutos ou poucos dias aps o trauma, sendo identificada leso isqumica em TCC ou ressonncia magntica (RM). A maior parte destas crianas permaneceu com algum grau de seqela por meses ou anos. Shafer e Fuchs (2003) relataram outros cinco casos de crianas de um a seis anos de idade, trs retornaram ao estado neurolgico normal em poucos meses e os outros dois permaneceram com seqelas leves. A susceptibilidade de algumas crianas a estes eventos permanece inexplicvel, entretanto fatores genticos e ambientais podem estar envolvidos.

37

2.7

Consideraes finais
O TCE leve uma das principais causas de procura por atendimento peditrico de

urgncia em diversos pases. No Brasil necessria a realizao de estudos especficos para quantificar a magnitude do problema, pois o nmero de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve que procuram pronto atendimento ou so internadas em hospitais pouco conhecido. Alm disso, o esclarecimento dos mecanismos de trauma envolvidos e das caractersticas demogrficas e clnicas destas crianas e adolescentes podem contribuir para a implantao de programas de preveno e para melhorias no atendimento, reduzindo possveis seqelas e minimizando custos. De acordo com a literatura disponvel at o momento, pode-se afirmar que o diagnstico isolado de fratura craniana no apresenta riscos agudos para crianas e adolescentes com TCE leve, exceto quando h afundamento com indicao cirrgica. A identificao da fratura tem importncia por sua associao com LIC, entretanto isto no justifica a realizao de radiografia de crnio em todos os pacientes. A baixa sensibilidade e o baixo valor preditivo negativo da radiografia de crnio contra-indicam o uso deste exame como teste de triagem para o diagnstico de LIC. Em crianas menores de dois anos, nas quais os sintomas clnicos so mais difceis de serem identificados, justifica-se a realizao de radiografias de crnio principalmente quando h grandes laceraes ou hematomas em escalpo. Em crianas maiores no h consenso sobre quando indicar a radiografia de crnio. O diagnstico isolado de fratura no deve motivar a internao hospitalar de crianas assintomticas, entretanto necessrio um acompanhamento ambulatorial pela possibilidade de surgimento de fraturas de crescimento, especialmente em lactentes. At o momento persiste na literatura o dilema quanto aos fatores clnicos associados ocorrncia de LIC em crianas e adolescentes com TCE leve. Os mais provveis so dficit neurolgico focal, pontuao na ECG < 15, histria de perda de conscincia e convulso, entretanto sabe-se que a ausncia destes sinais e sintomas no exclui a presena de LIC. Pelo receio de no identificar parte dos pacientes com LIC, em alguns servios as equipes indicam realizao de TCC em grande nmero de indivduos com TCE leve e, em outros, o tempo de observao hospitalar prolongado. Considerando a quantidade de crianas e adolescentes que so vtimas de TCE leve diariamente, as duas abordagens

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provocam aumento importante dos gastos e no garantem a identificao precoce de todos os casos de LIC. Assim, para melhorar o atendimento e reduzir custos, ainda so necessrios estudos que avaliem a associao entre fatores clnicos e LIC e possibilitem a implantao de protocolos. Outro fator que demanda maiores estudos a conseqncia a mdio e longo prazo da ocorrncia de TCE leve em crianas e adolescentes.

39

OBJETIVOS

3.1

Objetivo geral

Descrever o perfil epidemiolgico das crianas e adolescentes vtimas de traumatismo cranioenceflico leve e caracteriz-las quanto aos mecanismos de trauma, presena de sinais e sintomas, ocorrncia de fratura de crnio e leso intracraniana e evoluo clnica durante a permanncia hospitalar e na primeira semana aps o trauma.

3.2
-

Objetivos especficos
Avaliar associao de fatores clnicos e epidemiolgicos com a presena de fratura

de crnio;

Avaliar associao de fatores clnicos, epidemiolgicos e presena de fratura de

crnio com a ocorrncia de leses intracranianas;

Avaliar a validade da radiografia de crnio como teste de triagem no diagnstico de

leso intracraniana, tendo a tomografia computadorizada de crnio como padro ouro.

40

METODOLOGIA

4.1

Critrios para reviso da literatura


A reviso da literatura foi realizada inicialmente em fevereiro de 2004, com

atualizao durante o perodo de coleta e anlise dos dados e finalizada em maro de 2006. Realizou-se pesquisa bibliogrfica de artigos indexados pelo MEDLINE

(www.nlm.nih.gov), utilizando inicialmente o termo mild head injurycom os seguintes limites: ttulo e/ou resumo, idade entre zero e dezenove anos e data de publicao nos ltimos cinco anos. Em seguida considerou-se os termos skull fracture e brain injury, separadamente, com os mesmos limites. Paralelamente, selecionou-se artigos no LILACS, utilizando como descritores trauma craniocerebral e fraturas cranianas e com limitao do tempo de publicao tambm a cinco anos. Os artigos foram obtidos na ntegra no portal CAPES, via site

www.medicina.ufmg.br, ou pelo site www.bireme.br ou atravs da Biblioteca da Faculdade de Medicina da UFMG. Vrias referncias bibliogrficas dos artigos inicialmente pesquisados foram integradas reviso pela sua relevncia, mesmo quando publicadas h mais de cinco anos. No portal CAPES foram consultados resumos de teses e dissertaes brasileiras.

4.2

Descrio do estudo
Esta uma pesquisa do tipo coorte, prospectiva e observacional, realizada com

crianas e adolescentes vtimas de traumatismo cranioenceflico, com estado de conscincia normal ou levemente alterado, atendidas no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, durante doze meses consecutivos.

41

4.3
4.3.1

Definies
Criana e adolescente O termo criana refere-se ao indivduo com idade entre zero e nove anos e o termo

adolescente queles na faixa etria entre dez e dezenove anos (Ferreira et al,1998).

4.3.2

Idade e faixas etrias Do nascimento at onze meses e 29 dias de idade, os pacientes foram referidos neste

estudo como menores de um ano. A partir de um ano, suas idades foram relatadas sempre atravs de nmeros inteiros, at 12 anos. Assim, para um paciente de trs anos de idade compreende-se que se encontra na faixa entre trs anos e trs anos, onze meses e 29 dias. Utilizou-se quatro faixas etrias: menores de um ano, entre um e quatro anos, entre cinco e nove anos e entre dez e 12 anos de idade. Estes limites foram baseados naqueles encontrados no DATASUS (http://tabnet.datasus.gov.br.). 4.3.3 Mecanismo de trauma Processo ou ao que ocasionou a leso, resultando em impacto direto do crnio com foras violentas ou movimento de rpida acelerao ou desacelerao da cabea (Diament e Cypel, 1996). uma informao importante no acompanhamento do paciente, uma vez que quanto maior a energia envolvida no trauma, maior a possibilidade de resultar em leses graves. So exemplos de mecanismos de trauma as quedas e colises entre veculos. Ressalta-se que o traumatismo pode ser intensional ou acidental. 4.3.4 Veculo Neste estudo o termo veculo refere-se a automvel de passeio, nibus, caminho, caminhonete ou moto. 4.3.5 Regio Metropolitana de Belo Horizonte Engloba as cidades de Belo Horizonte, Baldim, Betim, Brumadinho, Caet, Capim Branco, Confins, Contagem, Esmeraldas, Florestal, Jaboticatubas, Juatuba, Ibirit, Igarap, Itaguara, Itatiaiu, Lagoa Santa, Mrio Campos, Mateus Leme, Matozinhos, Nova Lima, Nova Unio, Pedro Leopoldo, Raposos, Ribeiro das Neves, Rio Acima, Sabar, Santa

42

Luzia, So Joaquim de Bicas, So Jos da Lapa, Rio Acima, Rio Manso, Sarzedo, Taquara de Minas e Vespasiano (http://www.der.mg.br/html/mapa_rodoviario) 4.3.6 Escala de Coma de Glasgow A ECG um meio prtico de monitorizar alteraes no nvel de conscincia em indivduos vtimas de trauma, baseado na abertura dos olhos e nas respostas verbais e motoras. usada como medida objetiva da gravidade do trauma cranioencaflico. Doentes que abrem os olhos espontaneamente, obedecem a comando e encontram-se orientados, recebem a pontuao total de 15 pontos. Doentes que apresentam flacidez muscular, no abrem os olhos ou falam apresentam a pontuao mnima de trs pontos (ACS, 2004). Os critrios para a pontuao esto apresentados na TAB 6, sendo importante que em casos de assimetria direita/esquerda seja utilizada a melhor resposta.
TABELA 6 - Escala de Coma de Glasgow tradicional e modificada para crianas menores de cinco anos de idade*
______________________________________________________________________________________________________________

Pontuao Adultos e crianas Lactentes e crianas atribuda 5 anos de idade < 5 anos de idade ________________________________________________________________________________________ Abertura Ocular Abertura Ocular 4 Espontnea Espontnea 3 A estmulo verbal A estmulo verbal 2 A estmulo doloroso estmulo doloroso 1 No h resposta No h resposta ________________________________________________________________________________________ Resposta Verbal Resposta Verbal Balbucia, fala palavras ou sentenas compatveis com sua idade 4 Confuso Chora, mas consolvel 3 Palavras desconexas Chora ao estmulo doloroso 2 Sons no compreensveis Gemidos, grunhidos dor 1 No h resposta No h resposta ________________________________________________________________________________________ Resposta Motora Resposta Motora 6 5 4 3 2 1 Obedece a comando Localiza estmulo doloroso Flexo normal (retirada dor) Flexo anormal (decorticao) Extenso anormal (descerebrao) No h resposta Movimentao espontnea Localizao ou retirada ao toque Flexo normal (retirada dor) Flexo anormal (decorticao) Extenso anormal (descerebrao) No h resposta 5 Orientado

_________________________________________________________________________
* Adaptada das referncias: Teasdale e Jennett, 1974; ACS, 2004; The British Paediatric Neurology Association, 2006.

43

4.3.7

Traumatismo cranioenceflico Qualquer agresso de ordem traumtica que acarrete leso anatmica ou

comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges, encfalo ou seus vasos (Diament e Cypel, 1996).

4.3.8

Traumatismo cranioenceflico leve, moderado e grave O Colgio Americano de Cirurgies classifica o TCE como leve quando o paciente

apresenta pontuao na ECG (TAB. 1) igual a 14 ou 15 ao exame inicial, independente da presena ou ausncia de sinais ou sintomas. Doentes com traumatismo cranioenceflico e pontuao na ECG de nove a 13 so classificados como moderados e aqueles com pontuao de trs a oito so designados como graves (ACS, 2004). No decorrer deste texto quando utilizada a expresso TCE leve referimo-nos a este conceito, o qual aplicado pela equipe mdica do setor de emergncia do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII durante o atendimento a pacientes de todas as faixas etrias. 4.3.9 Fratura de crnio Comprometimento da tbua interna e/ou externa do osso do crnio, ou afastamento franco dos bordos das suturas. Classifica-se a fratura de calota do crnio em linear ou estrelada, com afundamento (quando o aspecto superior de um dos bordos da fratura situase sob o aspecto inferior do outro bordo) ou diasttica (com afastamento dos bordos) (Diament e Cypel, 1996; ACS, 2004). Pode ser diagnosticada pela radiografia ou pela tomografia computadorizada de crnio com janela ssea, conforme ilustrado na FIG 1.

44

(a)

(b)

FIGURA 1 Exemplos de fratura de crnio em crianas com TCE: (a) fratura linear diagnosticada por meio de radiografia simples de crnio, em perfil (seta); (b) fratura com afundamento diagnosticada por meio de tomografia computadorizada de crnio com janela ssea (seta).

4.3.10 Fratura de base de crnio So fraturas identificadas na base do crnio, habitualmente por meio da tomografia computadorizada com janela ssea. Ocorrem principalmente no andar anterior (frontoetmoidal, fronto-esfenoidal) e na poro petrosa do osso temporal. Causam freqentemente fstula liqurica, quando associadas a lacerao de dura-mter, e leses em nervos cranianos, mais comumente I,II,III,VI, VII e VIII. So sinais clnicos de fraturas de base de crnio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), rinorragia, otorragia e fstula liqurica atravs do nariz (rinorria) ou do ouvido (otorria) (Diament e Cypel, 1996; ACS, 2004).

4.3.11 Fratura em crescimento Fratura craniana em que h lacerao da dura-mter subjacente, permitindo pulsao do lquor ou herniao de meninges com conseqente proliferao de tecido entre as bordas da fratura. tpica de lactentes ou de fraturas diastticas, sendo identificadas de dois a seis meses aps o trauma (Diament e Cypel, 1996; Assis, 2005).

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4.3.12 Leso intracraniana Neste estudo, o termo leso intracraniana refere-se s seguintes leses: hematoma extradural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnide traumtica e pneumoencfalo.

4.3.13 Contuso cerebral e hematoma intraparenquimatoso As contuses cerebrais so reas de leso tissular com componente necrohemorrgico que podem ocorrer em todo o crebro, sendo mais freqentes na superfcie cortical e na substncia branca superficial. Decorrem de acelerao e desacelerao angulares do crebro dentro da abbada craniana, ou ainda de traumatismo direto por fratura com afundamento. Variam de tamanho de milmetros a muito maiores. Podem ser absorvidas, dando lugar gliose, outras vezes podem ter efeito expansivo pelo edema secundrio no tecido subjacente ou aumentar e coalescer resultando em hematoma intra parequimatoso (Diament e Cypel, 1996; ACS, 2004; Marshall, 1997). Na tomografia computadorizada de crnio estas leses so vistas como reas de maior atenuao radiogrfica, como ilustrado na FIG 2. No presente estudo utilizou-se o termo hematoma intraparenquimatoso para reas de leso tissular intraparenquimatoso de qualquer dimenso, no sendo utilizado o termo contuso cerebral.

4.3.14 Hematoma extradural Tambm chamado hematoma epidural, descola progressivamente a dura-mter da tbua ssea interna, localizando-se fora da dura-mter, mas dentro do crnio. Na tomografia computadorizada visto como imagem tipicamente de forma biconvexa ou lenticular (FIG 2). Resulta habitualmente da lacerao de uma artria menngea, entretanto pode ocorrer devido ruptura de um seio venoso importante ou de um sangramento diplico. mais comum na regio temporal, por fratura de crnio com ruptura da artria menngea mdia. Quando no relacionado a leses parenquimatosas, de melhor prognstico que os hematomas subdurais (Diament e Cypel, 1996; ACS, 2004).

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4.3.15 Hematoma subdural Leso resultante do sangramento de veias corticais, as quais so particularmente frgeis prximas ao seio sagital superior. O hematoma subdural localiza-se sob a duramter e pode recobrir toda a superfcie do hemisfrio cerebral. Associa-se freqentemente a leses enceflicas como leso axonal difusa e contuso. Na tomografia computadorizada visto como imagem que acompanha o contorno do crnio (FIG 2) (Diament e Cypel, 1996; Marshal, 1997; ACS, 2004).

4.3.16 Hemorragia subaracnide Sangramento causado pela ruptura dos vasos subaracnides, sendo o sangue geralmente limitado ao espao do lquido cfalo-raquidiano, entre a pia-mter e a aracnide (FIG 2) (Diament e Cypel, 1996).

(a)

(b)

FIGURA 2 Exemplos de leses intracranianas diagnosticadas tomografia computadorizada de crnio: (a) tomografia normal; (b) hematoma intraparenquimatoso (seta branca superior), hematoma extradural (seta branca inferior), hemorragia subaracnide (seta preta superior) e hematoma subdural (seta preta inferior).

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4.3.17 Pneumoencfalo Refere-se presena de ar em regio intracraniana, habitualmente associado fratura de crnio. Na tomografia computadorizada visto como imagem hipodensa intensa, bem delimitada, geralmente prxima ao osso (FIG 3).

FIGURA 3 Tomografia computadorizada de crnio mostrando duas pequenas imagens de pneumoencfalo (setas)

4.3.18 Hematoma de escalpo Neste estudo utilizou-se este termo para designar leso do envoltrio da cabea, com sangramento subcutneo, subgaleal ou subperiostal, de qualquer dimenso, profundidade ou localizao. Por exemplo, tanto um pequeno hematoma subcutneo quanto um grande hematoma subgaleal foram classificados apenas como hematoma de escalpo.

4.3.19 Trauma contuso de crnio No presente estudo este termo foi utilizado para leso por objeto contundente, por queda de objetos sobre a cabea ou choque com objeto esttico enquanto o indivduo estava em movimento.

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4.4 Hospital onde o estudo foi desenvolvido


Este estudo foi realizado no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, uma das unidades da FHEMIG, situado em Belo Horizonte, Minas Gerais. Referncia no atendimento ao politrauma, grandes queimados, intoxicaes graves e situaes clnicas ou cirrgicas que envolvam risco iminente de vida. O horrio de atendimento 24 horas por dia, nas seguintes especialidades mdicas: Cirurgia Geral, Clnica Mdica, Pediatria, Neurologia, Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Plstica Reparadora, Cirurgia e Traumatologia Anestesiologia, Buco-Maxilo-Faciais, Cirurgia Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Medicina CTI Intensiva, e UTI

Cardiovascular,

(www.fhemig.mg.gov.br). O Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII o maior centro especializado em pacientes vtimas de trauma do estado de Minas Gerais. So atendidos pacientes de todas as classes econmicas e sociais, sem distino, atravs do SUS, provenientes tanto da regio metropolitana de Belo Horizonte como de cidades e estados vizinhos. Muitos deles vm encaminhados pelo Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU). O atendimento de urgncia e emergncia do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII dividido em setores, denominados ambulatrios. Segundo norma estabelecida pela instituio, cabe aos pediatras o atendimento aos pacientes com faixa etria entre zero e doze anos e onze meses. Aqueles pacientes com idade superior a 13 anos so encaminhados para avaliao e atendimento nos ambulatrios de adultos.

4.5

Populao

4.5.1 Tamanho da amostra

Buscou-se no banco de dados do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII o nmero total de crianas e adolescentes atendidas anualmente com traumatismo cranioenceflico leve. Verificou-se que neste banco de dados h registro apenas dos diagnsticos de pacientes que haviam sido internados.

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Entretanto, grande parte das vtimas de traumatismo cranienceflico leve no necessita internao hospitalar, o que inviabiliza a utilizao desta casustica como base para o clculo da amostra do presente estudo. Embora este estudo se destine, portanto, a uma populao de nmero no predefinido, optou-se por fazer algumas projees sobre o nmero potencial de participantes do estudo e a respectiva preciso de estimativas e comparaes que pudessem ser calculadas com base num determinado tamanho da amostra. Utilizou-se para isto as fichas de atendimento mdico que so preenchidas para todos os pacientes avaliados no pronto socorro e posteriormente arquivadas no SAME. Por meio da reviso sistematizada destas fichas, tornou-se possvel o registro dos diagnsticos dos pacientes atendidos no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, incluindo os que foram ou no internados. Realizou-se pesquisa retrospectiva, com anlise de todas as fichas de atendimento mdico geradas no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII durante trinta dias consecutivos (perodo diurno e noturno) (Macedo et al, 2006). Foram selecionadas as fichas referentes a pacientes na faixa etria entre zero a doze anos e onze meses de idade e transcritos em impresso padronizado a idade, sexo e diagnstico de cada criana ou adolescente (ANEXO A). Naquelas em que o diagnstico descrito era traumatismo cranioenceflico, procedeu-se a classificao da gravidade de acordo com a pontuao na ECG obtida ao exame inicial em: traumatismo cranioenceflico leve: pontuao igual a quatorze ou quinze; traumatismo cranioenceflico moderado: pontuao de nove e treze; traumatismo cranioenceflico grave: pontuao menor ou igual a oito. Como resultado desta pesquisa, verificou-se que um total de 2.620 pacientes nesta faixa etria foram atendidos no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII no perodo revisado. Destacaram-se vinte grandes grupos de diagnsticos, sendo o mais freqente leso ssea e/ou muscular em membros (27%), seguido do traumatismo cranioenceflico leve (21,1%). A freqncia de pacientes com traumatismo cranioenceflico moderado ou grave foi de 0,7%. Estes e os demais diagnsticos registrados esto listados em ordem decrescente de freqncia na TAB 7. Muitos pacientes apresentavam mais de um diagnstico simultaneamente. A opo outros agrupa os diversos diagnsticos observados em apenas um paciente nesta populao.

50

TABELA 7 - Freqncia absoluta e relativa dos diagnsticos registrados nas fichas de atendimento mdico do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII em pacientes de zero a 12 anos e 11 meses de idade, no perodo de 30 dias consecutivos, BH, mar./2004 Diagnstico Leso ssea e/ou muscular em membros superiores ou inferiores 552 TCE leve (ECG 14 ou 15) 410 Leso corto-contusa, necessitado sutura ou no 392 Diagnstico clnico, no secundrio a causas externas 198 Corpo estranho em narina ou ouvido 87 Outras intoxicaes* 77 Corpo estranho em sistema digestivo (do esfago ao reto) 65 Leso em face (exceto olhos), incluindo cavidade oral 62 Queimaduras 52 Leso em trax 52 Retorno agendado 43 Leso em abdome 22 Encaminhado para realizao de exame complementar 18 Picada de escorpio 18 TCE moderado ou grave (ECG 3 a 13) 15 Trauma oftlmico 13 Trauma em coluna vertebral 12 Intoxicaes por medicamentos 5 Corpo estranho em traquia ou brnquio 2 Acidente ofdico 22 Outras 3 Sem informao 2620 Total * Intoxicaes por substncias diversas, plantas e reao a picadas de insetos Absoluta 708 Freqncia Relativa 27 % 21,1 % 15,6 % 14,9 % 7,6 % 3,3 % 2,9 % 2,5 % 2,4 % 2,0 % 2,0 % 1,7 % 0,8 % 0,7 % 0,7 % 0,6 % 0,5 % 0,4 % 0,2 % < 0,1 % 0,8 % 0,1 % -

Com base na observao da ocorrncia do diagnstico de TCE leve em 552 pacientes (mdia de 18 por dia), pode-se estimar o atendimento de 6.716 indivduos com este diagnstico no perodo de um ano (TAB 8).

TABELA 8 - Nmero estimado de pacientes entre zero e 12 anos e 11 meses de idade atendidos no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII com diagnstico de TCE leve, com base em pesquisa retrospectiva Atendimentos N mdio de Estimativa de atendimentos em 365 dias* 6.716 25.148 31.864

feitos em 30 dias atendimentos/dia Pacientes com diagnstico de TCE leve Pacientes com outros diagnsticos Total de pacientes 552 2.068 2.620 18,4 68,9 87,3

* Supe que as possveis diferenas de nmero de pacientes por diagnstico que ocorram durante os meses sejam uniformizadas durante o ano.

51

O clculo do total de pacientes a serem includos neste estudo foi realizado por meio do programa Epi Info (disponvel no www.cdc.gov/epiinfo/), considerando-se um universo de estudo de 6.716 pacientes (nmero aproximado de crianas e adolescentes de zero a doze anos e onze meses atendidos com TCE leve no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII no perodo de um ano). Como vrios fatores com incidncias diferentes neste tipo de paciente seriam avaliados, a freqncia esperada do evento aplicada no clculo foi 50%. Desta forma obteve-se o maior tamanho de amostra necessrio. Foi empregada preciso de + 3% e nvel de confiana de 95%. Encontrou-se um tamanho adequado da amostra igual a 921 indivduos.

4.5.2 Critrios de incluso

Para serem selecionados para participar da pesquisa, os pacientes tinham que preencher os seguintes critrios: a) idade entre zero e doze anos, onze meses e 29 dias b) histria de traumatismo cranioenceflico h menos de 24 horas antes da admisso no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII c) pontuao igual a 14 ou 15 na Escala de Coma de Glasgow (tradicional ou modificada para a idade), no primeiro exame realizado por mdico admisso no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII.

4.5.3 Critrio de excluso

a) crianas ou adolescentes que, a qualquer momento durante seu atendimento no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, apresentaram instabilidade

hemodinmica, independente de sua etiologia.

4.5.4 Seleo dos pacientes

Na previso de incluso de um total de 921 indivduos no perodo de doze meses, calculou-se que no mnimo 19 pacientes deveriam ser admitidos no estudo a cada semana.

52

Com o intuito de manter a proporo de pacientes em dia til e final de semana e prevendo possveis perdas, optou-se pela coleta dos dados em todas as segundas-feiras, quartas-feiras, sextas-feiras e sbados, com incluso de seis indivduos por dia. A admisso no estudo ocorreu entre primeiro de maro de 2004 e 28 de fevereiro de 2005, incluindo-se os feriados de Carnaval, Semana Santa, Natal e Ano Novo, dentre outros. A cada planto de doze horas no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII (primeiro turno de sete s dezenove horas e segundo turno de dezenove s sete horas do dia seguinte), as fichas de atendimento mdico de todos os pacientes que preenchiam os critrios de incluso foram numeradas de acordo com a ordem de chegada. Selecionou-se trs pacientes por planto de doze horas, com critrio de fichas de nmeros alternados (por exemplo: nmeros dois, quatro e seis). A seleo de fichas de nmeros alternados foi realizada com objetivo de reduzir vcios como, por exemplo, evitar a incluso de indivduos vtimas do mesmo acidente, e na tentativa de englobar um perodo maior dos turnos, com traumas ocorridos no fim da tarde e durante a madrugada. Quando o indivduo selecionado no concordava em participar da pesquisa, passava-se ficha numerada seguinte. Nos plantes em que menos de seis pacientes preencheram os critrios de incluso, foram selecionados trs pacientes com fichas de atendimento de nmeros no alternados.

4.6

Coleta de dados

4.6.1 Intra-hospitalar

Realizou-se entrevista com o responsvel pela criana ou adolescente, durante seu atendimento no pronto socorro. Antes de inici-la, apresentou-se ao responsvel e ao paciente (quando este era maior que sete anos de idade) os objetivos, procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa, sendo esclarecidos o carter de livre participao e o sigilo dos dados de identificao. Aps terem compreendido e havendo concordncia em participar do estudo, era assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B) pelo responsvel (ou testemunha, em caso de analfabetismo) e pelo paciente (quando este era

53

maior que sete anos de idade e alfabetizado). Uma cpia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido era destinada ao responsvel pelo paciente. Os entrevistadores foram mdicos pediatras plantonistas do setor de urgncias e emergncias do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII e alunos de graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (quinto e sexto anos), aps terem recebido treinamento especfico, visando a uniformizao dos dados coletados. O atendimento mdico ao paciente foi realizado de maneira habitual, pelos pediatras e neurologistas plantonistas do setor de emergncia, no tendo sofrido interferncia da pesquisa. No houve padronizao de condutas, uma vez que o protocolo de atendimento a crianas e adolescentes vtimas de TCE leve do hospital em questo no seguido por todas as equipes. Os exames de imagem (radiografias e tomografias computadorizadas de crnio) foram solicitados pelos mdicos que atenderam aos pacientes, quando estes os julgavam necessrios, e analisados pelos neurologistas e/ou neurocirurgies que se encontravam de planto no setor de emergncia na ocasio do atendimento. Acompanhou-se cada paciente desde a admisso no pronto socorro at alta hospitalar ou transferncia para a enfermaria, com registro dos resultados de exames, sinais e sintomas clnicos que surgiram no decorrer do perodo de observao e procedimentos cirrgicos. Em todos os casos de transferncia para a enfermaria realizou-se posterior reviso dos pronturios. Grande parte das tomografias computadorizadas de crnio realizadas pelos pacientes includos no estudo foram gravadas. Estas imagens foram analisadas e laudadas por uma mdica radiologista especialista em trauma. O laudo feito pelo neurologista e/ou neurocirurgio, na ocasio do atendimento ao paciente, no foi informado radiologista.

4.6.2 Aps a alta hospitalar

Realizou-se contato telefnico com os familiares de cada paciente includo no estudo, para nova entrevista. Este contato foi feito por um nico pesquisador e estabelecido a partir do oitavo dia aps o trauma. Quando no era possvel o contato com o responsvel pela criana ou adolescente na primeira tentativa, novas ligaes telefnicas eram

54

realizadas. O perodo para obter contato com sucesso foi limitado a 30 dias aps o trauma, para reduzir possveis vcios de memria. Os familiares foram questionados sobre fatos ocorridos com as crianas ou adolescentes durante os primeiros sete dias aps o trauma. A data limite para coleta destes dados foi 30 de maro de 2005, quando ocorreu o ltimo contato telefnico.

4.6.3 Instrumentos de coleta de dados

Utilizou-se dois diferentes questionrios padronizados para coleta dos dados. O primeiro (ANEXO C) foi empregado durante a permanncia do paciente no pronto socorro, sendo registrados: dados demogrficos: nome, endereo, sexo, idade, cidade de ocorrncia do trauma; mecanismo de trauma; uso de equipamento de proteo individual; presena de sintomas antes ou durante a observao hospitalar: perda de

conscincia, nuseas, vmitos, irritabilidade, sonolncia, convulses, amnsia, confuso mental momentnea e cefalia. Os trs ltimos foram pesquisados apenas em maiores de trs anos de idade devido s dificuldades inerentes anamnese da criana pequena; sinais ao exame fsico: pontuao na Escala de Coma de Glasgow, hematoma de

escalpo, sinais de fratura de base de crnio, dficit neurolgico focal, abaulamento de fontanela, anisocoria e presena de leses em outras partes do corpo; realizao de radiografia de crnio: presena de fraturas, tipo e localizao; realizao de tomografia computadorizada de crnio: presena de leso

intracraniana (ou fratura), tipo e localizao; dados da permanncia intra-hospitalar: observao no ambulatrio do pronto

socorro, internao na enfermaria, na unidade de tratamento intensivo ou transferncia a outro hospital; dados do tratamento: necessidade de craniotomia ou craniectomia; desfecho: data e hora da alta ou do bito.

55

O segundo questionrio padronizado (ANEXO D) foi utilizado na entrevista realizada por telefone, com os responsveis pelo paciente. As variveis pesquisadas foram: sintomas: perda de conscincia, nuseas, vmitos, irritabilidade, sonolncia,

convulses, confuso mental ou cefalia. Os dois ltimos apenas em maiores de trs anos de idade; necessidade de retorno no agendado ao Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII; procura por atendimento em outro hospital; realizao de novos exames de imagem; ocorrncia e motivo de internao, cirurgia neurolgica ou bito. Para laudar as tomografias computadorizadas de crnio que haviam sido gravadas, a radiologista utilizou parte do primeiro questionrio padronizado, a qual especifica os tipos e localizaes das fraturas de crnio e leses intracranianas encontradas (ANEXO C).

4.7

Anlise estatstica
Utilizou-se o programa Epi Info (disponvel no www.cdc.gov/epiinfo/), para

construo do banco de dados e para anlise estatstica. Para o estudo da distribuio de freqncia foi empregado o teste Qui-quadrado com correo de Yates e, quando necessrio, o teste exato de Fisher. Para comparao entre mdias foi empregada a anlise de varincia e, quando os dados no apresentavam distribuio gaussiana, foi aplicado o teste de Kruskal Wallis para comparao entre medianas. Para as medidas de associao (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo) foi calculado o intervalo de confiana a 95% pelo mtodo de Fleiss Quadrtico. A contribuio independente dos fatores associados a leses intracranianas foi acessada por meio de anlise multivariada pelo mtodo da regresso logstica, uma vez que no foi analisado neste momento o tempo de ocorrncia dos eventos. O modelo inicial incluiu todas as variveis com valor p 0,25. Outros modelos foram construdos a partir do resultado do primeiro. A contribuio independente dos fatores associados a fraturas de crnio foi acessada de modo semelhante. A anlise estatstica multivariada foi realizada utilizando o pacote estatstico SPSS verso 13.0 (Chicago, USA).

56

Considerou-se o valor de 5% (p< 0,05) como limiar de significado estatstico. Para o estudo de concordncia entre dois observadores foi empregado o coeficiente Kappa.

4.8

Aspectos ticos
Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao

Hospitalar do Estado de Minas Gerais com o Parecer n 211, pela Cmara do Departamento de Pediatria FM/UFMG com o Parecer n 27/04 e pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com o Parecer n ETIC 326/04 (ANEXO E).

57

RESULTADOS

Foram includas no estudo 932 crianas e adolescentes durante os 12 meses em que precedeu-se a coleta de dados.

5.1 Perfil epidemiolgico de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve


Cidade de ocorrncia do trauma: O trauma ocorreu em Belo Horizonte em 71,7% dos casos, em cidades da regio metropolitana em 24,4% e em outras cidades mineiras em 3,9% (TAB 9 ).
TABELA 9 - Atendimentos por TCE leve no setor de pediatria do pronto socorro do Hospital Joo XXIII segundo a cidade de ocorrncia do trauma, BH, mar./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________ Cidade N de pacientes por cidade (%) ________________________________________________________________________________ Belo Horizonte 668 (71,7) Sabar Santa Luzia Ribeiro das Neves Contagem Ibirit Vespasiano Pedro Leopoldo So Jos da Lapa Carmpolis, Congonhas, Nova Lima, Oliveira, Rio Acima e Santo Antnio do Amparo Pompeu, Baro de Cocais, Betim, Confins, Esmeraldas, Matozinhos e Nova Serrana Brumadinho, Caet, Conselheiro Lafaete, Corinto, Dores do Indai, Entre Rios de Minas, Guanhes, Itabira, Itaverava, Lagoa Santa, Lagoa da Prata, Martinho Campos, Nova Era, Ouro Branco, Ouro Preto, Paraopeba, Santana do Riacho, So Gotardo, Sarzedo e Vrzea da Palma 54 (5,8) 50 (5,4) 36 (3,9) 34 (3,6) 14 (1,5) 11 (1,2) 6 5 3 (0,6) (0,5) (0,3)

(0,2)

(0,1)

Sem Informao 1 (0,1) ________________________________________________________________________________

58

Distribuio dos pacientes quanto idade: O mais jovem foi admitido com dez dias de vida e o mais velho aos doze anos, onze meses e 29 dias. A idade em anos revelou mdia de 4,8, desvio-padro de + 3,5, mediana de 4,2 e moda de 0,8 anos (GRAF 1). Quanto classificao em crianas e adolescentes, 89,2% eram crianas e 10,8% adolescentes.

160 140 120 Nmero 100 80 de pacientes 60 40 20 0 <1

145 123 98 85 71 86 58 67 50 48 49 35 17

10

11

12

Idade em anos

GRFICO 1 - Atendimentos por TCE leve no setor de pediatria do pronto socorro do Hospital Joo XXIII segundo a idade, BH, mar./2004 a fev./2005

Distribuio dos pacientes quanto ao gnero:

Houve predomnio do gnero masculino (62,6%), com relao masculino:feminino de 1,67:1. Quando divididos em faixas etrias, a proporo de pacientes do gnero masculino aumenta conforme aumenta a idade (p = 0,0002) (GRAF 2).

MASCULINO 90 80 70 60 % de 50 pacientes 40 30 20 10 0

FEMININO 68 76,2

54,5 45,5

57,6 42,4 32 23,8

<1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 12 anos

Faixas Etrias

GRFICO 2- Distribuio de pacientes vtimas de TCE leve quanto ao gnero, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005

59

5.2

Mecanismos de trauma
Os mecanismos de trauma relatados foram queda, atropelamento de pedestre,

acidente com ciclista (atropelamento ou queda), acidente de automvel (passageiro de veculo envolvido em acidente), vtima de agresso, relacionado a prticas de esportes, trauma contuso e desmoronamento. No houve relato de ferimentos por armas de fogo ou armas brancas. As quedas representam 79% do total de pacientes e foram o principal mecanismo de trauma nas quatro faixas etrias (TAB 10). Quatro pacientes apresentaram mais de um mecanismo de trauma simultaneamente. A proporo de quedas diminui com o aumento da faixa etria, com significado estatstico (p < 0,0001).

TABELA 10 Freqncia da ocorrncia dos diversos mecanismos de trauma em pacientes vtimas de TCE leve, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005 _____________________________________________________________________________________ Faixas etrias Mecanismos de trauma (%) (anos) ________________________________________________________________________ Acidente Trauma Atropelamento Acidente de Prtica de Outros com ciclista contuso de pedestre automvel esportes _____________________________________________________________________________________ <1 133 0 10 2 1 0 0 1a4 5a9 10 a 12 Total 331 217 55 736 (79) 10 36 16 62 (6,6) 18 16 11 55 (5,9) 14 27 7 50 (5,4) 4 8 4 17 (1,8) 1 5 8 14 (1,5) 0 2 0 2 (0,2) Queda

______________________________________________________________________________________

Descrio dos tipos de queda:

Os tipos de queda relatados foram: da prpria altura, de menos de um metro de altura (cama, sof, mesa ou cadeira), de laje, do colo de adulto, de escada, de rvores, de barranco, de andadores, de janelas, de muros, de bancos, varandas, redes, balanos, brinquedos diversos, animais em movimento ou no e carrinho de beb (TAB 11). Quatro pacientes sofreram mais de um tipo de queda simultaneamente. Do total de quedas, a mais freqente foi da prpria altura (24,7%). Quando divididas de acordo com as faixas etrias, as quedas de prpria altura continuaram sendo o

60

principal tipo de queda entre cinco e nove anos (35%) e entre dez e doze anos (49%). Nos menores de um ano, o tipo de queda mais relatado foi de menos de um metro de altura (49%), e na faixa de um a quatro anos a queda de escada (29%).

TABELA 11 Freqncia da ocorrncia dos diversos tipos de quedas em pacientes vtimas de TCE leve, divididos por faixa etria, BH, mar./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________________ Faixas etrias Tipos de quedas (%) (anos) ____________________________________________________________________________ Prpria Menos de Escada Laje Colo de Andador rvore Barranco Outras altura 1 metro adulto ________________________________________________________________________________________ <1 8 67 13 1 29 11 0 1 7 1a4 5a9 10 a 12 Total 73 76 27 184 (24,7) 70 23 2 96 30 5 24 31 10 9 5 0 0 0 0 1 6 2 9 (1,2) 6 0 2 9 (1,2) 52 46 7 112(15)

162 (21,9) 144 (19,5) 66 (8,9) 43(5,8) 11 (1,5)

________________________________________________________________________________________

Uso de Equipamento de proteo individual:

Dos mecanismos de trauma relatados pelos pacientes de nossa amostra, estaria indicado o uso de equipamentos de proteo individual em ciclistas e passageiros de veculos. Destes, 6,3% (5/79) fizeram uso e 89,9% (71 / 79) no o fizeram. Em 3,8% (3/79) dos casos no foi possvel obter esta informao. O tipo de proteo foi em 100% dos casos o cinto de segurana. Nenhum paciente estava com assento adequado para a idade, quando transportado em automvel, e nenhum ciclista usava capacete.

Tempo entre o momento do trauma e a admisso hospitalar:

A diferena entre a hora da admisso e a hora do trauma variou de menos de uma hora a 23 horas. Sessenta por cento chegaram ao hospital em at 3 horas. O tempo mdio foi de 3,5 horas, com desvio-padro de + 4,7 e mediana de 2 horas.

61

5.3

Sinais e sintomas que surgiram aps o trauma


Dos 932 pacientes, 914 (98,1%) apresentaram ao menos um sinal ou sintoma aps o

trauma. As freqncias dos sinais e sintomas relatados em pacientes de todas as faixas etrias esto expostas na TAB 12. Sonolncia e hematoma de escalpo foram respectivamente o sintoma e sinal mais freqentes, ocorrendo em percentual muito maior que os demais.

TABELA 12 - Freqncia dos sinais e sintomas registrados em 932 crianas e adolescentes aps TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 _________________________________________________________________________ Sinal ou sintoma Freqncia absoluta e relativa (%) _____________________________________________ Presena Ausncia Sem Informao _________________________________________________________________________ Sonolncia 603 (64,7) 329 (35,3) Hematoma de escalpo Irritabilidade Vmito Nusea Leso outros segmentos Corporais* Perda de conscincia Sinais de fratura de base de crnio Pontuao na ECG igual a 14 Convulso Dficit neurolgico focal adquirido aps trauma 594 (63,7) 356 (38,2) 300 (32,2) 241 (25,9) 155 (16,6) 337 (36,2) 576 (61,8) 630 (67,6) 689 (73,9) 777 (83,4) 1 (0,1 ) 2 (0,2) 2 (0,2) -

110 (11,8) 79 (8,5)

817 (87,7) 852 (91,4)

5 (0,5) 1 (0,1)

31 (3,3) 14 (1,5) 0

899 (96,5) 917 (98,4) 931 (99,9)

2 (0,2) 1 (0,1) 1 (0,1)

Presena de pelo menos 914 (98,1) 18 (1,9) um dos sinais ou sintomas _________________________________________________________________________ * exceto escoriaes

62

Entre os 594 pacientes com hematoma de escalpo, alguns apresentaram hematomas extensos que envolviam mais de uma regio do crnio por contiguidade ou hematomas bilaterais. De acordo com a topografia no crnio, os hematomas de escalpo foram muito mais freqentes na regio frontal (TAB 13). Cinqenta e dois pacientes os apresentaram em duas regies do crnio simultaneamente: parietal + occipital (19/52)), parietal + frontal (12/52), frontal +occipital (9/52), parietal + temporal (7/52) e frontal + temporal (5/52). Um paciente apresentou hematoma em trs regies do crnio simultaneamente: parietal + occipital + temporal.
TABELA 13 - Distribuio dos hematomas de escalpo de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, quanto topografia no crnio, BH, mar./2004 a fev./2005* _____________________________________________________________________ Regio do Freqncia de hematoma de escalpo crnio _________________________________________ Absoluta Relativa (%) _____________________________________________________________________ Frontal 330 55,6 Occipital 150 25,3 Parietal 128 21,5 Temporal 40 6,7 _____________________________________________________________________ * Inclui pacientes com hematoma em mais de uma regio do crnio

Foram pesquisados o momento de ocorrncia do primeiro vmito e o nmero de episdios. Entre os pacientes que vomitaram, o primeiro episdio ocorreu dentro de sessenta minutos aps o trauma em 51,7% (155/300) e aps este perodo em 48,3% (145/300). O nmero de vmitos variou de um a quinze, com mdia de 2,9, desvio padro de + 2,1, mediana 2 e moda 1. Mais de 50% dos pacientes que vomitaram apresentaram apenas um ou dois episdios. Observou-se leses em outros segmentos corporais em 155 pacientes. As leses msculo-esquelticas em membros foram duas ou mais vezes mais freqntes que as torcicas, abdominais, cervicais e faciais (TAB 14). Dezoito destes pacientes apresentaram leses em duas regies simultaneamente: msculo-esqueltica + abdominal (5/18), msculo-esqueltica + facial (5/18), msculo-esqueltica + torcica (3 /18), msculoesqueltica + cervical (3/18), torcica + facial (1/18) e torcica + cervical (1/18). Um paciente apresentou leses em trs regies simultaneamente: msculo-esqueltica + cervical + torcica.

63

TABELA 14 - Topografia das leses em outros segmentos corporais, associadas ao TCE leve em crianas e adolescentes, BH, mar./2004 a fev./2005* _________________________________________________________________________ Segmento Freqncia das leses associadas ao TCE leve corporal _____________________________________________ Absoluta Relativa (%) _________________________________________________________________________ Msculo-esqueltica em mebros 90 58 Facial 45 29 Torcica 15 9,7 Abdominal 13 8,4 Cervical 12 7,7 _________________________________________________________________________ * Inclui pacientes com leso em mais de um segmento corporal simultaneamente

Entre os sintomas pesquisados apenas em pacientes com idade igual ou superior a trs anos, destacou-se a cefalia, que ocorreu em mais de 50% dos casos (TAB 15).

TABELA 15 - Freqncia dos sintomas pesquisados apenas nas 566 crianas e adolescentes com idade igual ou superior a trs anos, aps TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ______________________________________________________________________________ Sintoma Freqncia absoluta e relativa (%) __________________________________________________ Presena Ausncia Sem Informao ______________________________________________________________________________ Cefalia 302 (53,3) 257 (45,4) 7 (1,3) Confuso mental momentnea 81 (14,3) 475 (83,9) 10 (1,8) Amnsia 66 (11,6) 492 (86,9) 8 (1,4) ______________________________________________________________________________

Entre os pacientes com cefalia, 88% (266/302) apresentaram melhora aps terem sido medicados com analgsico comum (dipirona ou paracetamol) ou espontaneamente. Os demais permaneceram com cefalia durante o perodo de observao, sendo classificada como persistente.

5.4

Ocorrncia de fratura de crnio e leso intracraniana


Aproximadamente 93% dos pacientes foram submetidos a exames de imagem

(870/932). A propedutica limitou-se a apenas radiografia de crnio em 69,5% (648/932), a apenas tomografia computadorizada de crnio em 9,3% (87/932) e 14,5% (135/932) dos pacientes foram submetidos aos dois tipos de exames.

64

A imensa maioria das radiografias de crnio foi interpretada como normal (93%). Entre as fraturas de crnio diagnosticadas radiografia, a maior parte era linear (89%), tendo ocorrido apenas cinco fraturas com afundamento. Entre as tomografias computadorizadas de crnio, 72% no mostraram alteraes, 23% evidenciavam fratura (51/222) e 12,6% apresentavam leso intracraniana (28/222). Em 7,7% (11/222) das tomografias de crnio ocorreram simultaneamente fratura e leso intracraniana (TAB 16).

TABELA 16 - Descrio dos resultados das radiografias e tomografias computadorizadas de crnio realizadas em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ____________________________________________________________________________ Radiografias de crnio Freqncia N= 783 Absoluta Relativa (%) ____________________________________________________________________________ Normais 728 93 Alteradas* 55 7,0 - Fratura linear 49 6,3 - Fratura com afundamento 5 0,6 - Diastase de sutura 3 0,4 ___________________________________________________________________________ Tomografias computadorizadas de crnio Freqncia N = 222 Absoluta Relativa ___________________________________________________________________________ Normais 160 72 Alteradas 62 28 - Somente fratura 34 15,3 - Somente LIC 11 5,0 - Fratura + LIC 17 7,7 ___________________________________________________________________________ * duas radiografias evidenciavam mais de um tipo de alterao simultaneamente

Entre as 51 tomografias que evidenciaram fraturas, mais de um segmento do crnio foi acometido concomitantemente em 20 casos. Considerando-se cada segmento afetado como uma fratura distinta, diagnosticou-se 68 fraturas. Destas, 82,3% eram lineares (56/68), 11,7% acometeram base de crnio (8/68) e 5,9% com afundamento (4/68). A regio do crnio mais afetada nas fraturas diagnosticadas tomografia foi a parietal. Na TAB 17 esto descritas as freqncias das leses sseas em cada regio do crnio.

65

TABELA 17 - Distribuio das fraturas diagnosticadas tomografia computadorizada de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve, quanto ao segmento do crnio acometido, BH, mar./2004 a fev./2005 ___________________________________________________________________________ Segmento do Freqncia de fraturas crnio _______________________________________________ Absoluta Relativa (%) ___________________________________________________________________________ Parietal 28 41 Frontal 21 31 Occipital 11 16,2 Temporal 7 10,3 Sem informao 1 1,5 ___________________________________________________________________________

Algumas tomografias apresentaram mais de um tipo de leso intracraniana simultaneamente, tendo sido diagnosticadas 34 leses distintas em 28 exames. A leso intracraniana mais freqente foi hematoma extradural agudo (10/28), seguida por hemorragia subaracnide traumtica (9/28), hematoma intraparenquimatoso (7/28), pneumoencfalo (7/28) e hematoma subdural agudo (1/28) (GRAF 3).

HSAT 26%

HSDA 3%

HEDA 29%

PE 21%

HIP 21%

HSDA= Hematoma subdural agudo; HEDA= Hematoma extradural agudo; HIP= Hematoma Intraparenquimatoso; PE= Pneumoencfalo; HSAT= Hemorragia Subaracnide Traumtica GRFICO 3 - Freqncia dos tipos de leses intracranianas identificados nas tomografias computadorizadas de crnio de crianas e adolescentes vtimas de traumatismo cranioenceflico leve, BH, mar./2004 a fev./2005

66

5.5

Evoluo clnica durante a permanncia hospitalar


Noventa e trs por cento das crianas e adolescentes receberam alta aps o

atendimento no pronto socorro. Entre os que foram internados, 62,5% (40/64) permaneceram na sala de observao peditrica do pronto socorro, 31,2% (20/64) foram encaminhados enfermaria peditrica do prprio hospital e 6,3% (4/64) foram transferidos a outro hospital. O tempo de observao (em relao ao momento do trauma) e o tempo de permanncia hospitalar (em relao ao momento da admisso) esto sintetizados na TAB 18, atravs de medidas de tendncia central e de variabilidade.

TABELA 18 - Descrio do tempo de observao e permanncia hospitalar, em horas, de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ______________________________________________________________________________________ Variao Mdia DP Moda Mediana ______________________________________________________________________________________ Tempo de observao, desde a ocorrncia do trauma at a alta hospitalar No total da amostra (N= 932) Nos pacientes no internados (N= 868) Nos pacientes internados (N= 58 *)

1 238 1 38

11,1 7,5

+ 19,5 + 5,9

4 4

6 5

8 238

60,2

+ 49,5

46

42,5

Tempo de permanncia hospitalar, desde a admisso hospitalar at a alta No total da amostra (N= 932) Dos pacientes no internados (N= 868) < 1 237 7,7 + 19 2 3

< 1 37

+ 3,8

Dos pacientes 7 237 56,3 + 48,5 21 36 internados (N= 58 *) _____________________________________________________________________________________ * Excludos os transferidos para outro hospital

Os motivos de internao hospitalar foram presena de fratura de crnio e/ou leso intracraniana em 90% dos casos (57/64). Entre os pacientes internados, 44% apresentavam LIC, 46% tinham apenas fratura de crnio e 10% permaneceram no hospital devido a leses

67

em outros segmentos corporais ou persistncia de sintomas clnicos. Quatro pacientes foram submetidos a neurocirurgia, trs deles craniotomia para drenagem de hematoma intracraniano e um deles elevao de fratura de crnio com afundamento. Nenhum dos vinte e nove pacientes que tinham apenas fratura de crnio apresentou piora clnica ou desenvolveu LIC durante a internao. No foram descritos bitos nesta populao.

5.6

Evoluo clnica na primeira semana aps o trauma


O contato telefnico foi realizado com sucesso em 77% dos pacientes (717/932). A

ocorrncia de perda no seguimento era esperada, pois a ausncia de telefone na residncia ou vizinhana no foi um critrio de excluso no estudo, visto que geraria vcio de seleo da amostra. Os demais motivos de insucesso no contato aps a alta foram a inexistncia do nmero telefnico informado ou no resposta chamada. O sintoma mais freqente na primeira semana aps o trauma foi cefalia, seguido de irritabilidade, sonolncia e vmito (TAB 19).

TABELA 19 - Sintomas de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve na primeira semana aps o trauma, BH, mar./2004 a mar./2005 _______________________________________________________________________ Sintoma Freqncia absoluta e relativa (%) ___________________________________________ Presena Ausncia _______________________________________________________________________ Em pacientes de todas as faixas etrias (N= 717) Irritabilidade Sonolncia Vmito Nusea Perda de conscincia Convulso 112 (15,6) 78 (10,9) 39 (5,4) 12 (1,7) 3 (0,4) 2 (0,3) 605 (84,4) 639 (89,1) 678 (94,6) 705 (98,3) 714 (99,6) 715 (99,7)

Em pacientes com trs anos de idade ou mais (N= 448) Cefalia 108 (24,1) 340 (75,9) Confuso mental momentnea 6 (1,3) 442 (98,7) _______________________________________________________________________

Novo atendimento hospitalar foi relatado por 62 pacientes, sendo apenas 22,6% (14/62) deles devido a sintomas relacionados ao TCE leve. Onze crianas repetiram exames

68

de imagem: cinco fizeram nova radiografia de crnio e seis realizaram nova tomografia. No houve relato de internaes ou bitos. Apenas uma criana apresentou hematoma extradural de surgimento tardio. Tratava-se de paciente do sexo feminino, nove anos de idade, com histria de queda da prpria altura. Na ocasio do primeiro atendimento, foi admitida no hospital com pontuao na Escala de Coma de Glasgow igual a 14, com confuso mental por cerca de uma hora, alm dos seguintes sinais e sintomas: nusea, trs episdios de vmitos, sonolncia, hematoma de escalpo e cefalia. Foi submetida radiografia e tomografia computadorizada de crnio durante a observao hospitalar, ambos com resultados normais. A alta ocorreu seis horas aps o trauma, com a criana assintomtica. Devido reincidncia de vmitos e cefalia, a criana repetiu a tomografia de crnio seis dias aps o trauma. Neste segundo exame foi diagnosticado hematoma extradural, j apresentando sinais de reabsoro. A paciente foi observada no domiclio e evoluiu com desaparecimento dos sintomas (FIG 4). Por meio de pesquisa realizada no banco de dados do SAME, verificou-se que nenhum dos 215 pacientes no encontrados por telefone havia sido internado no Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII na primeira semana aps o trauma.
(a) (b)

FIGURA 4 - Hematoma extradural de desenvolvimento tardio aps TCE leve, em criana de nove anos de idade: (a) tomografia de crnio normal, realizada menos de seis horas aps o trauma; (b) tomografia de crnio evidenciando hematoma extradural (seta), realizada seis dias aps o trauma.

69

5.7

Comparao dos laudos das tomografias feitos pelo neurologista

versus radiologista: anlise de confiabilidade


Por meio do coeficiente Kappa calculou-se o grau de concordncia entre o diagnstico tomogrfico feito pelos neurologistas (ou neurocirurgies) no momento do atendimento e o laudo posteriormente realizado pela mdica radiologista. Quanto ao achado de leso intracraniana, o coeficiente Kappa foi 68%, com concordncia observada de 93% e esperada de 78%. Quanto ao achado de fratura de crnio, o coeficiente Kappa foi 48%, com concordncia observada de 86% e esperada de 73%. Os dados utilizados no clculo esto apresentados nas TAB 20A e TAB 20B.

TABELA 20A - Comparao dos laudos tomogrficos efetuados pelo neurologista ou radiologista, considerando o diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, jun./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________________ Radiologista Coeficiente Kappa ________________________________________________________________________________________ LIC* presente LIC ausente Neurologista LIC presente 9 6 68% LIC ausente 1 86 ________________________________________________________________________________________ *LIC= leso intracraniana

TABELA 20B - Comparao dos laudos tomogrficos efetuados pelo neurologista ou radiologista, considerando o diagnstico de fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve, BH, mar./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________________ Radiologista Coeficiente Kappa ________________________________________________________________________________________ Fratura presente Fratura ausente Neurologista Fratura presente 9 8 48% Fratura ausente 6 78 ________________________________________________________________________________________

5.8

Avaliao da associao de fatores clnicos e epidemiolgicos

com a ocorrncia de fratura de crnio

70

As 870 crianas e adolescentes que haviam sido submetidas a radiografia e/ou tomografia computadorizada de crnio foram divididas em dois grupos, o primeiro constitudo pelos 71 pacientes que apresentaram fratura de crnio e o segundo pelos 799 em que no havia fratura. A mdia de idade dos pacientes com fratura foi 3,36 (DP 3,27) e a dos que no tiveram fratura foi 4,83 (DP 3,43). Esta diferena foi estatisticamente significativa (p < 0,001). A relao sexo masculino:feminino foi menor entre os pacientes com fratura (1,15:1) que entre pacientes sem fratura (1,73:1). A freqncia dos sinais e sintomas em cada um destes grupos est apresentada na TAB 21.

TABELA 21 - Freqncia de sinais e sintomas nas crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, divididas em dois grupos de acordo com a presena ou ausncia de fratura de crnio radiografia e/ou tomografia computadorizada, BH, mar./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________________ Sinal ou sintoma Grupo 1 Grupo 2 Sem (com fratura) (sem fratura) informao ________________________________________________________________________________________ Sintomas pesquisados em pacientes de todas as faixas etrias (n= 870) Hematoma de escalpo Sonolncia Vmito Irritabilidade Nusea Sinais de fratura de base de crnio Leso em outros segmentos corporais* Perda de conscincia Pontuao na ECG igual a 14 Convulso 82,8% (58/70) 70,4% (50/71) 52% (37/71) 45% (32/71) 34,3% (24/70) 19,7% (14/71) 16,9% (12/71) 11,4% (8/70) 9,8% (7/71) 4,2% (3/71) 64% (512/799) 65,3% (522/799) 31,5% (251/797) 37,4% (299/799) 25,7% (205/798) 7,9% (63/798) 15,5% (124/799) 12,3% (98/796) 2,9% (23/798) 1,4% (11/798) 1 2 2 1 4 1 1

Sintomas pesquisados apenas em maiores de trs anos de idade (n= 523) Cefalia 58,6% (17/29) 55,6% (271/488) 6 Confuso mental momentnea 27% (8/29) 14,4% (70/486) 8 Amnsia 24,1% (7/29) 11,7% (57/487) 7 ________________________________________________________________________________________ * exceto escoriaes

Aps anlise univariada, observou-se associao estatisticamente significativa entre fratura de crnio e idade inferior a um ano, vmito, hematoma de escalpo, sinais de fratura de base de crnio e pontuao na ECG igual a 14. Nenhum dos mecanismos de trauma isoladamente estabeleceu associao significativa com a presena de fratura de crnio (p > 0,05). Na TAB 22 esto descritos os fatores estudados quanto associao com fratura de crnio, com os respectivos valores de p.

71

TABELA 22 - Estudo da associao de fatores clnicos e epidemiolgicos com a ocorrncia de fratura de crnio em crianas e adolescentes vtimas de TCE leve Anlise univariada ________________________________________________________________________________________ Fratura de crnio Valor p Sim No ________________________________________________________________________________________ Idade < 1 ano 25 116 < 0,001 * > 1 ano 46 683 Vmito Sim No Sim No Sim No Quatorze Quinze Sim No Sim No Sim No Masculino Feminino Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No 37 34 58 12 14 57 7 64 8 21 7 22 3 68 38 33 24 46 32 39 50 21 17 12 12 59 251 546 512 287 63 735 23 775 70 416 57 430 11 787 506 293 205 593 299 500 522 277 271 217 124 675 < 0,001 *

Hematoma de escalpo Sinais de fratura de base do crnio Pontuao na ECG

0,002 *

0,002 *

0,008 **

Confuso mental momentnea Amnsia

0,06 **

0,07 **

Convulso

0,10 **

Gnero

0,13 *

Nusea

0,15 **

Irritabilidade

0,25 *

Sonolncia

0,46 *

Cefalia (persistente ou no) Leso em outros segmentos corporais

0,89 *

0,89 *

Perda de Sim 8 98 0,97 * conscincia No 62 698 ________________________________________________________________________________________ * Teste Qui quadrado com correo de Yates ** Teste Exato de Fisher

72

Para realizao da anlise multivariada pelo mtodo de regresso logstica utilizouse como varivel resposta a presena de fratura e como variveis independentes os fatores que apresentaram valor p 0,25 na anlise univariada: vmito, nusea, irritabilidade, convulso, hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, idade menor que um ano, confuso mental momentnea e amnsia. Todas estas variveis so categricas. No primeiro modelo foram analisadas as variveis pesquisadas em crianas de todas as faixas etrias: vmito, nusea, irritabilidade, convulso, hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo e idade inferior a um ano. Cinco destas nove variveis apresentaram associao com significado estatstico aps regresso logstica: vmito, hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base e idade menor que um ano. Elas tiveram OR > 1, com intervalo de confiana a 95% excluindo a unidade, mostrando que a presena destes fatores est associada a maior ocorrncia de fratura de crnio (TAB 23). As interaes biologicamente possveis entre estas variveis so: idade menor que um ano e sinais de fratura de base; idade inferior a um ano e ECG 14; idade menor que um ano hematoma de escalpo; idade menor que um ano e vmito; sinais de fratura de base e ECG 14; sinais de fratura de base e hematoma de escalpo; sinais de fratura de base e vmito e ECG 14 e vmito. Estas interaes tambm foram testadas e no foram significativas na regresso logstica. No segundo modelo foram includas as variveis confuso mental momentnea e amnsia, as quais haviam sido pesquisadas apenas em pacientes com trs anos de idade ou mais. O tamanho da amostra foi reduzido devido excluso de todos os pacientes menores de trs anos. Neste modelo as variveis que apresentaram significado estatstico foram as mesmas do primeiro modelo: vmito, hematoma de escalpo, ECG 14 e sinais de fratura de base (TAB 23).

73

TABELA 23 - Fatores associados ocorrncia de fratura de crnio em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada _________________________________________________________________________________ Modelos e variveis Valor p OR IC 95% _________________________________________________________________________________ Modelo 1: crianas de todas as faixas etrias* Idade inferior a um ano Presena de sinais de fratura de base Presena de hematoma de escalpo Pontuao na ECG igual a 14 Presena de vmito 0,000 0,000 0,000 0,011 0,000 5,31 3,98 3,70 3,65 3.40 2,92-9,65 1,98-8,00 1,88-7,28 1,35-9,89 1,96-5,88

Modelo 2: crianas com trs anos de idade ou mais** Presena de sinais de fratura de base Presena de vmito Pontuao na ECG igual a 14 0,000 0,001 0,006 8,26 4,49 3,65 3,43-19,89 1,86-10,85 1,35-9,89

Presena de hematoma de escalpo 0,019 3,55 1,23-7,24 _________________________________________________________________________________ * variveis includas no modelo completo: vmito, nusea, irritabilidade, convulso, hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo e idade menor que um ano. Amostra: 858 pacientes. ** variveis includas no modelo completo: vmito, nusea, irritabilidade, convulso, hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, confuso mental momentnea e amnsia. Amostra: 505 pacientes.

5.9

Avaliao da associao de fatores clnicos, epidemiolgicos e

presena de fratura de crnio com a ocorrncia de leso intracraniana

Os pacientes que realizaram tomografia computadorizada de crnio (222) foram divididos em dois grupos. O primeiro constitudo pelos 28 pacientes que apresentaram LIC TCC e o segundo pelos 194 pacientes que no tiveram diagnstico de LIC. A mdia de idade dos pacientes com LIC foi 5,94 (DP 3,1) e a dos pacientes sem LIC de 5,1 (DP 3,7), no apresentando diferena significativa. A relao sexo masculino:feminino foi menor

74

entre os pacientes com LIC (1,15:1) quando comparada de pacientes sem LIC (1,73:1). A freqncia dos sinais e sintomas em cada grupo est apresentada na TAB 24.

TABELA 24 - Freqncia dos sinais e sintomas nas crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, divididas em dois grupos de acordo com a presena ou ausncia de leso intracraniana tomografia computadorizada de crnio, BH, mar./2004 a fev./2005 ________________________________________________________________________________________ Sinal ou sintoma Grupo 1 Grupo 2 Sem (com LIC) (sem LIC) informao ________________________________________________________________________________________ Sintomas pesquisados em todos os pacientes (n= 222) Sonolncia Hematoma de escalpo Fratura de crnio* Vmito Nusea Irritabilidade Perda de conscincia Sinais de fratura de base de crnio Leso em outros segmentos corporais** Pontuao na ECG igual a 14 Convulso 85,7% (24/28) 81,5% (22/27) 67,8% (19/28) 60% (17/28) 50% (14/28) 39,3% (11/28) 33,3% (9/27) 32% (9/28) 32% (9/28) 21,4% (6/28) 7,1% (2/28) 76,8% (149/194) 60,8% (118/194) 26,8% (52/194) 55,6% (108/194) 42% (81/193) 36,1% (70/194) 26% (50/192) 11,3% (22/194) 12,9% (25/169) 9,8% (19/193) 4,6% (9/194) 1 3 1 -

Sintomas pesquisados apenas em maiores de trs anos de idade (n= 143) Cefalia 68% (15/22) 58,7% (71/121) Confuso mental momentnea 45% (10/22) 27,3% (33/121) Amnsia 36% (8/22) 29% (35/120) 1 ________________________________________________________________________________________ * diagnosticada TCC ou radiografia de crnio ** exceto escoriaes

Aps anlise univariada, observou-se associao estatisticamente significativa entre as seguintes variveis e a ocorrncia de leso intracraniana: fratura de crnio, sinais de fratura de base e presena de leses em outros segmentos corporais. Na TAB 25 esto descritos os fatores estudados quanto associao com leso intracraniana, com os respectivos valores de p. Nenhum dos mecanismos de trauma isoladamente estabeleceu associao significativa com a presena leso intracraniana (p > 0,05). Pacientes na faixa etria entre cinco e nove anos apresentaram significativamente mais LIC que os pacientes das outras faixas etrias (p= 0,016).

75

TABELA 25 - Estudo da associao de fatores clnicos, epidemiolgicos e fratura de crnio com a ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes vtimas de TCE leve Anlise univariada ________________________________________________________________________________________ Leso Intracraniana Valor p Sim No ________________________________________________________________________________________ Fratura de crnio Sim 19 52 < 0,001 * No 9 142 Sinais de fratura de base do crnio Leso em outros segmentos corporais Hematoma de escalpo Pontuao ECG Sim No Sim No Sim No Quatorze Quinze Sim No < 1 ano > 1 ano Sim No Masculino Feminino Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No 9 19 9 19 22 5 6 22 10 12 2 26 24 4 15 13 15 7 14 14 9 18 2 26 8 14 17 11 22 172 25 169 118 76 19 174 33 88 37 157 149 45 123 71 71 50 81 112 50 142 9 185 35 85 108 86 0,007 **

0,020 *

0,06 *

0,10**

Confuso mental momentnea Idade

0,14 *

0,18 **

Sonolncia

0,41 *

Gnero

0,43 *

Cefalia

0,54 *

Nusea

0,55 *

Perda de conscincia

0,57 *

Convulso

0,63**

Amnsia

0,67*

Vmitos

0,70*

Irritabilidade

Sim 11 70 0,90* No 17 124 ________________________________________________________________________________________ * Teste Qui quadrado com correo de Yates ** Teste Exato de Fisher

76

Na anlise multivariada utilizou-se como varivel resposta a presena de leso intracraniana, ou seja, um ou mais dos seguintes achados TCC: hematoma subdural, hematoma extradural, hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnidea ou pneumoencfalo. Como variveis independentes, foram estudados os fatores que apresentaram valor p 0,25 na anlise univariada: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, fratura de crnio, confuso mental momentnea e idade inferior a um ano. No primeiro modelo foram analisadas as variveis pesquisadas em crianas de todas as faixas etrias: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outros segmentos corporais, fratura de crnio e idade inferior a um ano. Aps regresso logstica, as variveis associadas maior ocorrncia de LIC foram: presena de leses em outros segmentos corporais, fratura de crnio e ECG 14. A varivel idade inferior a um ano apresentou OR < 1, sugerindo que este fator esteja associado menor ocorrncia de LIC (TAB 26). Foram testadas duas interaes biologicamente possveis: idade inferior a um ano e fratura de crnio e ECG 14 e fratura de crnio. Ambas foram no significativas na regresso logstica. No segundo modelo incluiu-se a varivel confuso mental momentnea, a qual havia sido pesquisada apenas em pacientes com idade igual ou superior a trs anos. O tamanho da amostra foi bastante reduzido pela excluso dos pacientes menores de trs anos. Neste modelo as variveis associadas maior ocorrncia de LIC foram apenas fratura de crnio e confuso mental momentnea, ambas com OR >1 (TAB 26).

77

TABELA 26 - Fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada, incluindo fratura de crnio _________________________________________________________________________________ Modelos e variveis Valor p OR IC 95% _________________________________________________________________________________ Modelo 1: crianas de todas as faixas etrias* Presena de fratura de crnio Presena de leses em trax, abdome, membros, cervical ou face Pontuao na ECG igual a 14 Idade inferior a um ano 0,000 0,022 8,60 3,31 3,38-21,86 1,18-9,27

0,046 0,017

3,37 0,07

1,02-11,09 0,01-0,63

Modelo 2: crianas com trs anos de idade ou mais** Presena de fratura de crnio 0,000 20,48 6,47-64,81

Confuso mental momentnea 0,034 3,56 1,09-11,56 _________________________________________________________________________________ * variveis includas no modelo completo: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, fratura de crnio e idade menor que um ano. Amostra: 220 pacientes. ** variveis includas no modelo completo: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, fratura de crnio e confuso mental momentnea Amostra: 143 pacientes.

Dois outros modelos foram criados incluindo-se apenas os dados clnicos: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo, idade menor que um ano e confuso mental momentnea. A varivel fratura de crnio foi excluda por se tratar de informao dependente da realizao prvia de exame de imagem. No primeiro deles (modelo trs) avaliou-se os fatores clnicos pesquisados em crianas de todas as faixas etrias: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outros segmentos corporais e idade inferior a um ano. Apenas ECG 14, hematoma de escalpo e presena de leses em outros segmentos corporais apresentaram associao significativa com a presena de LIC (TAB 27). No outro modelo (nmero quatro) acrescentou-se a varivel confuso mental momentnea, o que limitou a anlise a crianas com idade igual ou superior a trs anos, diminuindo o tamanho da amostra. Apenas o fator sinais de fratura de base apresentou-se associado presena de LIC (TAB 27).

78

TABELA 27 - Fatores associados ocorrncia de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve Anlise multivariada, excluindo fratura de crnio _________________________________________________________________________________ Modelos e variveis Valor p OR IC 95% _________________________________________________________________________________ Modelo 3: crianas de todas as faixas etrias* Hematoma de escalpo Presena de leses em trax, abdome, membros, cervical ou face Pontuao na ECG igual a 14 0,028 0,043 3,29 2,79 1,13-9,53 1,03-7,53

0,031

3,48

1,12-10,8

Modelo 4: crianas com trs anos de idade ou mais** Sinais de fratura de base de crnio 0,016 3,52 1,26-9,83 _________________________________________________________________________________ * variveis includas no modelo completo: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo e idade menor que um ano. Amostra: 220 pacientes. ** variveis includas no modelo completo: hematoma de escalpo, ECG 14, sinais de fratura de base, presena de leses em outra parte do corpo e confuso mental momentnea. Amostra: 143 pacientes.

5.10 Avaliao da validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de leso intracraniana
A validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de leso intracraniana foi estudada com dados provenientes dos 135 pacientes que haviam sido submetidos tanto radiografia quanto tomografia computadorizada de crnio. A tomografia de crnio foi utilizada como padro ouro. A prevalncia de leso intracraniana neste subgrupo foi de 14,8% (20/135). A presena de fratura radiografia de crnio teve sensibilidade 60% (IC 95% 36,4-80%), especificidade 62,3% (IC 95% 53,1-71,3%), valor preditivo positivo 21,8% (IC 95% 12,2-35,4%) e valor preditivo negativo 90% (IC 95% 80,7-95,3%) como teste diagnstico de leso intracraniana (TAB 28A). Quando considerados os 222 pacientes que fizeram tomografia (acrescentando 87 pacientes submetidos somente tomografia de crnio), a prevalncia de leso intracraniana reduziu-se a 12,6% (28/222). Neste grupo verificou-se a validade da presena de fratura de crnio como preditor do diagnstico de leso intracraniana, sendo encontrada sensibilidade 67,9% (IC 95% 47,6-83,4%), especificidade 73,2% (IC 95% 66,3-79,2%), valor preditivo

79

positivo 26,8% (IC 95% 17,3-38,8%) e valor preditivo negativo 94% (IC 95%: 88,697,1%) (TAB 28B).

TABELA 28A Dados utilizados no clculo da validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, tendo como padro ouro a tomografia computadorizada de crnio, BH, mar/2004 a fev/2005

________________________________________________________________________________
Tomografia computadorizada de crnio* Positiva Negativa Total ______________________________________________________________________________________ Fratura Sim 12 43 55 radiografia de crnio No 8 72 80 Total 20 115 135 ________________________________________________________________________________________ * Considerada positiva quando h qualquer um dos tipos de leso intracraniana

TABELA 28B Dados utilizados no clculo da validade da fratura de crnio como preditor do diagnstico de leso intracraniana em crianas e adolescentes com TCE leve, tendo como padro ouro a tomografia computadorizada de crnio BH, mar/2004 a fev/2005

________________________________________________________________________________
Tomografia computadorizada de crnio* Positiva Negativa Total ________________________________________________________________________________________ Fratura Sim 19 52 71 radiografia ou No 9 142 151 tomografia de crnio Total 28 194 222 ________________________________________________________________________________________ * Considerada positiva quando h qualquer um dos tipos de leso intracraniana

80

6.0

DISCUSSO

Caractersticas das crianas e adolescentes vtimas de TCE leve

O TCE leve uma das principais causas de procura por atendimento mdico de urgncia no somente em servios de pronto atendimento hospitalares, mas tambm em postos de sade, consultrios e clnicas particulares. Apesar de sabidamente freqente, o nmero de crianas e adolescentes vtimas de TCE leve em nosso pas pouco conhecido. Para ter acesso a este nmero seriam necessrias melhorias nos registros de atendimentos de urgncia, com informatizao dos dados. No foi intuito deste estudo quantificar pacientes atendidos com este tipo de trauma. Nosso objetivo principal foi descrever as caractersticas das crianas e adolescentes vtimas de TCE leve. O esclarecimento dos dados epidemiolgicos, sinais e sintomas clnicos, tipos e resultados de exames de imagem realizados, tempo de permanncia hospitalar, procedimentos cirrgicos e evoluo clnica antes e aps a alta um passo essencial para o planejamento de aes preventivas e para a melhoria do atendimento. No Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII, onde o estudo foi realizado, a definio de TCE leve adotada a pontuao na ECG igual a 14 ou 15 ao exame inicial, conforme estabelecido pelo Colgio Americano de Cirurgies no Manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma (ACS, 2004). Assim, nossos resultados referem-se a crianas e adolescentes vtimas de TCE que apresentam esta faixa de pontos na ECG, ao exame inicial. A mdia de idade das crianas e adolescentes com TCE varia nos diversos estudos de acordo com os critrios de incluso de cada um, mas parece ser mais baixa nos casos de TCE leve (Mitchell et al, 1994; Schunk et al,1996; Simon et al, 2001). Murgio e cols (2001), em estudo prospectivo recente, realizado com 4690 pacientes de zero a 15 anos de idade e TCE de todas as gravidades, atendidos consecutivamente em departamentos de emergncia de cinco pases, relataram que 77% eram menores de trs anos. Quando selecionados apenas os pacientes com pontuao na ECG igual a 14 ou 15, 92% eram menores de trs anos. Em nosso estudo foram includos apenas pacientes com pontuao na ECG igual a 14 ou 15 e a idade mxima foi limitada a 12 anos 11 meses e 29 dias, como esclarecido na metodologia. A mdia de idade foi de 4,8 (DP + 3,5), a mediana de 4,2 anos,

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e a proporo de crianas menores de trs anos foi de 40%, confirmando a predominncia de crianas mais jovens nos casos de TCE leve. As leses por causas externas so mais comuns em crianas e adolescentes do sexo masculino (Baracat et al, 2000; Gaspar et al, 2004). Quando selecionados apenas casos de TCE esta predominncia se mantm e maior em crianas mais velhas. Greenes e Schutzman (1999) estudaram prospectivamente 608 crianas de zero a dois anos de idade com TCE de todas as gravidades e 57% eram do sexo masculino. Palchak e cols (2004), em estudo prospectivo de 2043 crianas e adolescentes de zero a 18 anos com TCE de todas as gravidades, encontraram 65% de meninos e 35% de meninas. Neste estudo 91% dos pacientes apresentavam TCE leve. Estudos que incluram apenas crianas e adolescentes com TCE leve tambm registraram maior freqncia do sexo masculino, variando de 61 a 68% (Mitchell et al, 1994; Schunk et al, 1996; Roddy et al, 1998, Spencer et al, 2003). No presente estudo houve predominncia do sexo masculino (62,6%), com relao masculino:feminino de 1,67:1, semelhana dos estudos anteriores. Alm disto demonstrou-se aumento significativo da proporo do sexo masculino com a progresso da idade (GRAF 2). Os mecanismos de trauma que levam ao TCE leve tambm variam de acordo com os critrios de incluso em cada estudo, sendo muito relacionados idade. As quedas so a principal causa de trauma especialmente em crianas menores. Outros mecanismos como atropelamentos de pedestres ou ciclistas e coliso entre veculos ocorrem na maior parte das vezes em escolares e adolescentes (Quayle,1999). Mitchell e cols (1994) estudaram retrospectivamente 401 pacientes de trs a 17 anos, com ECG 13 a 15 admisso, encontrando 50% de quedas. No estudo de Schunk e cols (1996), realizado com 318 crianas de zero a 18 anos com ECG 15 aps TCE, 48% dos pacientes apresentaram quedas. Posteriormente Shane e Fuchs (1997) avaliaram 102 lactentes menores de 13 meses de idade, com diagnstico de fratura de crnio secundria a TCE e que haviam chegado acordados ao hospital, relatando 91% de quedas. Estudos de leses por causas externas na faixa etria peditrica realizados no Brasil mostram que as quedas so uma importante causa de acidentes tambm em nosso meio. Baracat e cols (2000) estudaram prospectivamente 3214 crianas de zero a 14 anos de idade, atendidas em departamento de emergncia vtimas de acidentes. Os traumatismos foram responsveis por 74% do total de

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atendimentos e tiveram como causa principal as quedas (67,1%). As regies topogrficas mais afetadas nos pacientes que tiveram quedas foram os membros (44,7%) e o crnio (40,7%). Quando avaliados apenas indivduos menores de um ano, a ocorrncia de TCE secundrio a quedas aumentou para 62%. Recentemente Martins e cols (2005) realizaram estudo retrospectivo de 8854 pacientes menores de 15 anos vtimas de acidentes por causas externas e relataram que as quedas foram a principal causa entre os que receberam alta aps atendimento inicial no pronto socorro e entre as internaes no fatais. Em nosso estudo as quedas tambm foram responsveis pela maior parte dos casos (79%). A TAB 10 mostra a distribuio dos pacientes quanto aos mecanismos de trauma, divididos por faixas etrias. Entre lactentes com idade inferior a um ano, 92% apresentaram quedas (133/145), um resultado muito semelhante ao de Shane e Fuchs (1997), relatado anteriormente. Verifica-se tambm reduo significativa na proporo de quedas medida que aumenta a faixa etria, chegando a 54% em pacientes de 10 a 12 anos (55/101), o que confirma que em crianas com TCE leve as quedas so ainda mais freqentes em pacientes mais jovens. Na TAB 11 descreve-se a distribuio dos tipos de quedas divididos por faixas etrias. O tipo mais freqente na populao total foi queda da prpria altura. Em lactentes menores de um ano e em crianas de um a quatro anos de idade os tipos de queda mais freqentes foram respectivamente de objetos com menos de um metro de altura (como sof, cama, mesa, cadeira e carrinho de beb) e de escadas. Estes tipos de quedas so potencialmente evitveis com o acompanhamento da criana por um adulto responsvel e bem orientado quanto aos cuidados que devem ser tomados dentro de casa para preveno de acidentes. Entre os demais mecanismos de trauma, atropelamento ou queda de ciclista, atropelamento de pedestre, passageiro de veculo envolvido em aciedente e traumas relacionados prtica de esportes foram mais freqentes em escolares e adolescentes. Os traumas contusos foram distribudos com menor discrepncia entre as faixas etrias (TAB 10). Estes resultados concordam com os de outros estudos (Mitchel et al, 1994; Roody et al, 1998; Murgio et al, 2001). Os mecanismos de proteo individual foram utilizados em apenas 6,3% dos casos em que estavam indicados e nenhum ciclista usava capacete no momento do acidente. A ausncia do uso de capacete pelos ciclistas tambm foi observada por outros autores em trabalhos recentes (Pereira et al, 2000; Gaspar et al, 2004).

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Aps TCE leve as crianas e adolescentes podem ser assintomticas ou apresentar sinais ou sintomas diversos. A freqncia de cada um deles varia nos diversos estudos de acordo com os critrios de incluso, como descrito nas TAB 1 e TAB 2. Analisando estas tabelas vemos que, por exemplo, a freqncia de perda de conscincia variou de 26 a 63% nos estudos que incluram apenas crianas submetidas a TCC (Schunk et al, 1996; Roddy et al, 1998; Spencer et al, 2003). Quando includos somente pacientes internados, independente da realizao de TCC, a proporo de perda de conscincia encontrada foi de 38,4% (Mitchell et al, 1994). Quando avaliados todos os pacientes atendidos em departamentos de emergncia, entre eles crianas com TCE leve, moderado ou grave, independente da necessidade de internao ou propedutica realizada, a proporo de perda de conscincia foi de 2,8% (Dalt et al, 2005). Outros sintomas tambm apresentaram importantes variaes de freqncia, como irritabilidade, cefalia e vmito. Acreditamos que a incidncia de sinais e sintomas encontrada nos pacientes do presente estudo aproxima-se melhor da realidade das crianas e adolescentes com TCE leve, pois ele apresenta algumas importantes vantagens sobre os estudos anteriores: 1) todos os nossos pacientes apresentavam TCE leve; 2) o acompanhamento do paciente durante sua permanncia no hospital assegurou o registro fiel dos sinais e sintomas e minimizou a perda de informao; 3) sintomas de difcil ou improvvel identificao em crianas pequenas (cefalia, confuso mental momentnea e amnsia) somente foram pesquisados em pacientes com trs anos de idade ou mais. Embora no se tenha includo a totalidade dos paciente atendidos no perodo, utilizou-se uma amostra de pacientes de nmero previamente calculado, selecionada de forma a represent-la adequadamente. A TAB 12 mostra a freqncia de sinais e sintomas nos pacientes desta amostra. Os mais comuns foram sonolncia (64,7%) e hematoma de escalpo (63,7%), freqncias bem elevadas comparando com estudos apresentados anteriormente. Irritabilidade (38,2%), vmitos (32,2%) e nuseas (25,9%) tambm apresentaram freqncias diferentes em outros estudos (Mitchel et al, 1994; Schunk et al, 1996; Murgio et al, 2001; Spencer et al, 2003). Perda de conscincia, sinais de fratura de base e convulses, que so os fatores geralmente associados a maior gravidade pelos clnicos, ocorreram com freqncias de 11,8%, 8,5% e 1,5% respectivamente, bem menores que nos estudos que selecionam pacientes com TCC e/ou internados (Mithell et al, 1994; Schunk et al, 1996; Roddy et al, 1998; Spencer et al,

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2003) e maiores que as apresentadas no estudo de Dalt e cols (2005). As incidncias de cefalia (53%) e amnsia (11,6%) tambm foram maiores em nossa amostra que nos estudos de Murgio e Dalt, mas somente representam crianas e adolescentes com trs anos de idade ou mais (Murgio et al, 2000; Dalt et al, 2005). As leses em outros segmentos corporais (exceto escoriaes) associadas ao TCE ocorreram em 16,6% dos casos. A regio topogrfica mais acometida foi membros inferiores e superiores (58%). Isto provavelmente reflexo do grande nmero de pacientes que apresentaram quedas, uma vez que os membros so o segmento corporal mais lesado neste tipo de trauma (Baracat et al, 2000). Pacientes com TCE podem ser submetidos a exames de imagem para diagnstico de fraturas de crnio e leses intracranianas. A freqncia destas leses em crianas e adolescentes com TCE varia nos diferentes estudos de acordo com os critrios de incluso, nmero de pacientes que realizam exames e com os motivos de solicitao dos mesmos. Na TAB 29 comparamos nossos resultados, quanto proporo de pacientes que realizaram radiografia e/ou tomografia computadorizada de crnio e quanto freqncia de fraturas radiografia e de leses intracranianas, com os de outros autores que incluram em seus estudos pacientes com TCE de todas as gravidades.

TABELA 29 Resumos de estudos realizados em crianas e adolescentes vtimas de TCE, destacandose a proporo de indivduos submetidos a exames de imagem e a freqncia de fratura de crnio e leso intracraniana, considerando o total de cada amostra ________________________________________________________________________________________ Autor / data N Faixa etria/ ECG % com exames % de fratura % de LIC pas desenho de imagem radiografia ________________________________________________________________________________________ LLoyd, 1997 883 Zero a 16 anos 3 a 15 Radiografia em 98,5% 19% 2% Inglaterra Prospectivo TCC em 18% ________________________________________________________________________________________ Andronikou, 175 Zero a 13 anos 3 a 15 Radiografia em 39% 24% 31% 2003 Retrospectivo TCC em 100% frica do Sul ________________________________________________________________________________________ Reed, 2005 1535 Um a 14 anos 3 a 15 Radiografia em 22% 3,5% 0,3% USA Retrospectivo TCC em 1% ________________________________________________________________________________________ Macedo, 2006 932 Zero a 12 anos 14 e 15 Radiografia em 84% 6% 3% Brasil Prospectivo TCC em 24% ________________________________________________________________________________________

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Esta tabela mostra que a proporo de realizao de exames de imagem nos pacientes do presente estudo foi alta, mesmo quando comparada de estudos que incluem pacientes com TCE de maior gravidade. Neste estudo, apenas pequena proporo das radiografias de crnio mostrava fratura (7%), totalizando 6% da populao. Considerando tanto diagnsticos radiogrficos como tomogrficos, 7,6% desta populao apresentava fraturas de crnio. Assim, o nmero de radiografias realizadas foi muito maior do que o necessrio. A fratura linear foi o tipo mais freqente e o osso parietal o mais acometido, o que concorda com achados de outros autores em pacientes com TCE leve (Mitchell et al, 1994; Shane e Fuchs, 1997). As LIC so as verdadeiras responsveis pelo prognstico dos pacientes com TCE. Neste estudo elas foram diagnosticadas em 12,6% das tomografias e, considerando a amostra total, foram encontradas em 3% dos pacientes. Comparando literatura disponvel at o momento, este um percentual compatvel. Outros estudos de crianas e adolescentes com TCE relataram de 1,3 a 19% de incidncia, sendo maior naqueles que selecionaram apenas pacientes que realizaram TCC ou internados (Chan et al, 1990; Hahn e Mclone, 1993; Davis et al, 1995; Loroni et al, 1996; Quayle et al, 1997; Wang et al, 2000; Simon et al, 2001). O tipo de LIC mais freqente no presente estudo foi hematoma extradural (36%), seguido por hemorragia subaracnide (32%) (GRAF 3). Outros autores encontraram resultados distintos, destacando-se as contuses enceflicas (includas neste estudo no conceito de hematoma intraparenquimatoso) como principal tipo de LIC em crianas e adolescentes com TCE leve (Greenes e Shutzman, 1999; Mandera et al, 2000; Andronikou et al, 2003). Quanto permanncia hospitalar, apenas 7% dos nossos pacientes foram internados, sendo que a grande maioria recebeu alta aps o exame inicial no pronto atendimento (868/932). Isso confirma que o nmero de crianas e adolescentes vtimas de TCE em nosso meio imensamente maior que o informado na diviso de morbidade por causas externas do DATASUS. Entre os pacientes internados, nenhuma das crianas com fratura isolada apresentou piora clnica ou teve diagnstico de LIC durante a permanncia hospitalar. Isto sugere que as crianas com fratura de crnio e TCC inicial sem leso intracraniana podem ser acompanhadas no domiclio, sem prejuzo ao prognstico. Este resultado concorda com os de outros autores que consideram que crianas e adolescentes

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com pontuao na ECG igual a 15, sem dficit neurolgico focal e ausncia de LIC na TCC inicial no precisam ser internados (Schunk et al, 1996; Roddy et al, 1998; Spencer et al, 2003). Apesar da freqncia de LIC ter sido relativamente alta nesta amostra (3%), apenas trs pacientes (0,3%) necessitaram abordagem cirrgica do hematoma intracraniano. Um paciente foi submetido elevao de fratura com afundamento, aumentando assim a proporo de leses cirrgicas para 0,4%. Isto concorda com resultados de outros autores, que relatam de 0% a 1% de procedimentos cirrgicos em crianas e adolescentes com TCE leve (Schunk et al, 1996; Spencer et al, 2003; Haydel e Shembekar, 2003). No presente estudo no ocorreram bitos, entretanto alguns autores relatam desfecho fatal em crianas vtimas de TCE leve. Recentemente Arbogast e cols (2005) revisam os pronturios de 321 lactentes menores de 48 meses que haviam tido bito aps TCE e relataram que 1,9% (seis crianas) apresentavam pontuao na ECG 13 a 15 admisso hospitalar. Quanto evoluo clnica na primeira semana aps o trauma, os sintomas mais comumente encontrados nesta populao foram cefalia (24,1%), irritabilidade (15,6%) e sonolncia (10,9%), considerados sintomas leves. Poucos apresentaram sintomas alarmantes como perda de conscincia, convulso e confuso mental momentnea, mas todos os pacientes evoluram bem (TAB 19). Uma nica criana apresentou LIC aps a alta, sendo observada no domiclio e havendo resoluo espontnea da leso. Apesar destes dados referirem-se apenas aos pacientes nos quais conseguimos contato telefnico, o fato de nenhum dos demais terem sido internados no Hospital Joo XXIII durante a primeira semana aps o trauma provavelmente indica que eles tambm evoluram clinicamente bem. Comparando-se com outros estudos que avaliaram a ocorrncia de sintomas nos primeiros dias a semanas aps TCE, a sndrome ps-concusso, nota-se que estes sintomas se apresentam em incidncias variveis, entretanto os autores concordam que o surgimento de LIC raro e que habitualmente h boa evoluo clnica (Mitchell et al, 1994; Schunk et al, 1996; Shane e Fuchs, 1997; Greenes e Shutzman, 1999; Quayle et al, 1997; Greenes e Shutzman, 1999; Dalt et al, 2005).

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Fatores associados fratura de crnio

As fraturas de crnio ocorrem na minoria dos pacientes com TCE leve (Miotchell et al, 1994; Murgio et al, 2001; Reed et al, 2005). A identificao de fatores clnicos ou epidemiolgicos associados a estas leses tem sido objeto de pesquisa, pois pode diminuir a realizao desnecessria de radiografias de crnio, reduzindo gastos e leses secundrias exposio radiao. Alguns autores relatam associao entre hematoma ou lacerao de escalpo e fratura de crnio, principalmente em lactentes menores de um ano (Mitchell et al, 1994; Quayle et al, 1997; Shane e Fuchs, 1997). Lloyd e cols (1997), em estudo de 883 pacientes de dois meses a 16 anos vtimas de TCE leve, moderado ou grave, encontraram associao significativa entre presena de fratura de crnio e idade inferior a dois anos. Estes autores no encontraram associao entre vmitos ou outros fatores e fraturas. No presente estudo, por meio de anlise multivariada, confirmou-se a associao de fratura de crnio com hematoma de escalpo (OR 3,44; IC 95% 1,79-6,59) e idade inferior a um ano (OR 5,12; IC 95% 2,86-9,15), entretanto a presena de vmito (OR 3,19; IC 95% 1,875,44), pontuao na ECG igual a 14 (OR 3,2; IC 95% 1,23-8,71) e sinais de fraturas de base de crnio (OR 3,77; IC 95% 1,89-7,53) tambm foram associados ocorrncia de fratura de crnio (TAB 23). Estes dois ltimos so freqentemente relatados como associados ocorrncia de LIC e sero discutidos posteriormente. Na presena de fatores associados tanto fratura de crnio como LIC pode-se dispensar a realizao de radiografia, estando indicada a TCC como exame inicial.

Fatores associados leso intracraniana

A identificao de fatores associados a LIC tem sido objeto de estudo de vrios autores, entretanto at o momento no h consenso. Nas TAB 4 e TAB 5 esto descritos alguns destes estudos e seus resultados. A presena de fratura foi identificada como associada ocorrncia de LIC por vrios destes autores (Lloyd et al, 1997; Schunk et al,1996; Quayle et al, 1997; Dalt et al, 2005). Os resultados foram mais conflitantes quanto aos sinais e sintomas clnicos. No estudo de Quayle e cols (1997), quando excluda da anlise multivariada a varivel fratura de crnio, os fatores associados a LIC foram sinais

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de fratura de base de crnio (OR 12 e IC 2,1-67,1), dficit neurolgico focal (OR 7,1 e IC 95% 1,7-28,8) e ECG < 15 (OR 3,3 e IC 95% 1,3-8,3). Na meta-anlise de Dunning e cols (2004) os fatores associados a hemorragia intracraniana foram, alm de fratura de crnio, dficit neurolgico focal, perda de conscincia, ECG < 15 e convulso. Haydel e cols (2003) relataram que todos os pacientes com LIC apresentaram pelo menos um dos seguintes sintomas: cefalia, vmito, intoxicao, amnsia, convulso e evidncia fsica de trauma acima da clavcula. Entretanto, no estudo de Greenes e Shutzman (1999) 48% das leses intracranianas ocorreram em crianas assintomticas. Simon e cols (2001) salientaram que em seu estudo quase metade dos pacientes com LIC no apresentava fratura e que muitos eram assintomticos, sugerindo que houvesse uma poltica liberal do uso de TCC mesmo na ausncia destes fatores. A importncia da presena de sintomas na identificao de LIC foi estudada tambm por Brown e cols (2003), que revisaram os arquivos de 110 crianas de at 10 anos de idade que haviam sido submetidas neurocirurgia de LIC por TCE. Em todos os casos havia relato de algum sintoma, entretanto nenhum sintoma especfico esteve presente em todos os pacientes. O mais freqente (85%) foi estado mental alterado (ECG < 15). A associao de perda de conscincia e/ou amnsia com LIC foi questionada por Palchak e cols (2004) em estudo de 801 pacientes menores de 18 anos com TCE de todas as gravidades. Eles somente encontraram associao entre estes sintomas e LIC quando vinham acompanhados de outros sintomas. Recentemente, um grande estudo multicntrico (realizado em 21 hospitais norteamericanos), prospectivo, envolvendo pacientes com TCE de todas as gravidades, de todas as faixas etrias e que tiveram TCC como parte de sua avaliao no departamento de emergncia, foi desenvolvido por Mower e cols (2005). Participaram desta coorte 13.728 pacientes, sendo identificados fatores associados ocorrncia de LIC por meio de anlise multivariada. Baseados em seus resultados, os autores construram um modelo no qual a presena de fratura ou estado de conscincia alterado (ECG < 15) ou dficit neurolgico focal ou vmitos persistentes ou hematoma de escalpo ou alteraes de comportamento ou coagulopatia ou idade maior que 65 anos apresentou alta sensibilidade na identificao de LIC (98,3%; IC 95% 97,2-99,0) e a ausncia destes fatores excluiu LIC com alto VPN (99,1%; IC 95% 98,5-99,5). Posteriormente, Oman e cols (2006) avaliaram a validade deste

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modelo para identificar LIC em crianas e adolescentes de zero a 18 anos. Eles selecionaram 1666 pacientes desta faixa etria dentro do grupo original e verificaram que, considerando a presena de pelo menos um dos sintomas descritos, o modelo teve sensibilidade de 98,6% (IC 95% 94,9-99,8) e VPN de 99,1% (IC 95% 96,9-99,9) na identificao de LIC. Quando selecionado o subgrupo com idade inferior a trs anos, a sensibilidade e VPN foram ambos de 100% (IC 95% 86,3-100 e IC 95% 78,2-100 respectivamente). No presente estudo, por meio de anlise de regresso logstica (TAB 26), mostrouse que presena de fratura de crnio (RR 8,60; IC 95% 3,38-21,86) e pontuao na ECG igual a 14 (RR 3,37; IC 95% 1,02-11,09) esto isoladamente associados ocorrncia de LIC, o que concorda com a maior parte dos estudos descritos anteriormente. Estes fatores justificam a realizao de TCC em pacientes vtimas de TCE leve, mas a ausncia deles no exclui a possibilidade de LIC. No encontramos associao significativa de LIC com dois sintomas muito valorizados pelos mdicos e temidos pelos familiares: a perda de conscincia e crise convulsiva. Em alguns dos estudos descritos anteriormente esta associao tambm no foi encontrada. Em nosso estudo, apesar de prospectivo, na maior parte das vezes a perda de conscincia ou convulso no foi presenciada por mdico, sendo informada pelo familiar. Este fato pode ter comprometido os resultados. O dficit neurolgico focal outro fator freqentemente associado LIC por diversos autores, entretanto, como este sintoma no foi observado na populao estudada, tal associao no pde ser avaliada. Outros fatores associados ocorrncia de LIC neste estudo foram presena de leses em outros segmentos corporais (RR 3,31; IC 95% 1,18-9,27) e confuso mental momentnea (RR 3,56; IC 95% 1,09-11,56). Em algumas pesquisas citadas anteriormente os autores no encontraram associao significativa entre LIC e estes fatores, em outras no os incluram como variveis na anlise estatstica. No presente estudo, idade inferior a um ano foi associada LIC, entretanto no representou risco e sim proteo para esta leso (RR 0,07; IC 95% 0,01-0,63). Apesar de nenhum mecanismo de trauma especfico ter sido associado a LIC em nosso estudo, a incidncia de mecanismos que envolvem maior energia (coliso de automveis, acidentes com ciclistas ou atropelamento de pedestres) foi maior entre escolares e adolescentes. Este

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fato pode explicar a menor ocorrncia de LIC em faixas etrias mais jovens. Lloyd e cols (1997), em estudo descrito anteriormente, apresentaram resultados semelhantes e afirmaram que crianas com idade inferior a dois anos tm maior risco de fratura de crnio e menor risco de LIC. O tema idade foi abordado em estudo realizado recentemente por Muoz-Snchez e cols (2005), com pacientes de todas as faixas etrias, vtimas de TCE leve (ECG 14 ou 15) e que apresentavam fratura de crnio. O objetivo dos autores foi avaliar se a idade tem influncia no risco de LIC, em pacientes com fratura. Aps regresso logstica, idade maior que 14 anos foi significativamente associada a LIC (OR 12,2; IC 3,9-38,3) e, comparado com as crianas menores de 14 anos, o risco de LIC foi 13 vezes maior na faixa etria de 14 a 54 anos e 16 vezes maior acima de 54 anos de idade. Assim os autores demonstraram que adultos com fratura tm maior risco de LIC que crianas com fratura. Como no subdividiram as crianas menores de 14 anos em faixas etrias, a comparao com nossos resultados ficou prejudicada. No presente estudo, quando excluiu-se a varivel fratura de crnio da anlise multivariada (TAB 27), alm de ECG 14 e presena de leses em outros segmentos corporais, dois fatores associados ocorrncia de LIC por outros autores apareceram com significado estatstico: hematoma de escalpo e sinais de fratura de base de crnio. Neste caso, idade inferior a um ano e confuso mental momentnea passaram a ser fatores no significativos. Este modelo aproxima-se da realidade do atendimento no departamento de emergncia onde, ao exame inicial, usualmente no h informao sobre presena ou ausncia de fratura de crnio. Isto depende da realizao de um exame de imagem.

Validade da radiografia de crnio como teste diagnstico de leso intracraniana

Conforme discutido anteriormente, este e outros estudos demonstraram que fratura de crnio um fator associado ocorrncia de LIC. Entretanto, a utilizao da radiografia de crnio como teste de triagem na identificao de pacientes com LIC uma prtica passvel de crticas, pois at de 50% das LIC podem ocorrer na ausncia de fraturas (Quayle et al,1997). Isto significa que se a realizao de TCC fosse vinculada apenas presena de fratura radiografia de crnio, cerca de metade dos pacientes com LIC no seriam

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diagnosticados. Alm disto, assumir este exame como teste de triagem implica em realizlo em todos os pacientes atendidos, o que para crianas e adolescentes com TCE leve envolve milhares de pacientes por ano, com custos exorbitantes. Na populao estudada, 84% dos pacientes foram submetidos radiografia de crnio, o que sugere que no Hospital Joo XXIII este exame esteja sendo utilizado como teste de triagem. A ausncia de fratura em 93% destas radiografias reflete o grande nmero de pacientes expostos radiao desnecessariamente e os gastos que poderiam ser evitados caso houvessem critrios bem definidos para a sua solicitao. Entre os 135 pacientes que realizaram tanto radiografia como tomografia de crnio, 40% dos que apresentavam LIC no tinham fraturas radiografia (TAB 28A). A habilidade da radiografia de crnio em identificar corretamente pacientes que tiveram LIC (sensibilidade) foi 60% (IC 95% 36,480%) e a de identificar corretamente aqueles que no tiveram LIC (especificidade) foi 62,3% (IC 95% 53,1-71,3%). Encontrou-se 40% de resultados falso-negativos, ndice claramente inaceitvel para um teste de triagem. O valor preditivo positivo (proporo de indivduos com LIC entre todos os que tiveram radiografia com fratura) foi de apenas 21,8% (IC 95% 12,2-35,4%) e seria menor caso todos os 783 pacientes submetidos radiografia de crnio tivessem tambm realizado TCC, porque provavelmente a prevalncia de LIC seria mais baixa. O valor preditivo negativo (capacidade da radiografia em predizer ausncia de LIC atravs da ausncia de fratura) foi de 90% (IC 95% 80,7-95,3%), o que significa que 10% das LIC no seriam detectadas. Assim, estes resultados indicam que a radiografia de crnio no deveria ser utilizada como teste de triagem para LIC em crianas com TCE leve. Outros autores avaliaram a validade da radiografia de crnio como teste de triagem para LIC, encontrando resultados semelhantes. Lloyd e cols (1997) realizaram estudo prospectivo de 883 pacientes de dois meses a 16 anos de idade, vtimas de TCE leve, moderado e grave, dos quais 151 haviam sido submetidos tanto radiografia de crnio quanto TCC. A radiografia de crnio teve sensibilidade de 65% e valor preditivo negativo (VPN) de 83%, sendo contra-indicada como teste de triagem pelos autores. Simon e cols (2001), em estudo retrospectivo recente de 529 pacientes menores de 16 anos submetidos a TCC aps TCE leve (ECG 14 ou 15), relataram que fratura de crnio teve sensibilidade de 54%, valor preditivo positivo (VPP) de 35% e VPN de 90%, concluindo que o diagnstico

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de fratura no deve ser utilizado como ferramenta de triagem para LIC. Em 1999, a AAP recomendou que caso seja desejvel um estudo de imagem em crianas com TCE leve sintomticas, TCC seria o exame indicado (AAP, 1999).

Limitaes

No presente estudo, a coleta de dados referentes ao atendimento inicial das crianas e adolescentes com TCE leve foi realizada durante o atendimento dos pacientes no departamento de emergncia, o que proporcionou grandes vantagens, entretanto predisps o estudo s seguintes limitaes inerentes rotina do Hospital do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII: 1) no houve avaliao dos exames de imagem por mdico radiologista durante o atendimento; 2) no foi realizada reviso posterior das radiografias de crnio, pois os pacientes as levam consigo aps a alta; 3) algumas tomografias computadorizadas de crnio no foram avaliadas posteriormente pela radiologista por dificuldades tcnicas em sua gravao, outras vezes por terem sido realizadas em outros servios e levadas pelos pacientes aps a alta; 4) Adolescentes de 13 a 19 anos no foram includos no estudo pois, no hospital onde foi realizado, o atendimento de urgncia a pacientes desta faixa etria no realizado por pediatras.

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CONCLUSO

Por meio deste estudo acessou-se as caractersticas epidemiolgicas de crianas e adolescentes com TCE leve. Elas foram habitualmente lactentes e pr-escolares menores de cinco anos de idade. Houve prevalncia do sexo masculino em todas as faixas etrias e a proporo de meninos aumentou com a progresso da idade. As quedas foram o principal mecanismo de trauma. Com o aumento da idade, a proporo de quedas diminuiu e outros mecanismos, como os envolvendo ciclistas e passageiros de veculos, tornaram-se cada vez mais freqentes. Os tipos de queda mais comuns foram da prpria altura e de menos de um metro de altura. As quedas de escada e de laje ocuparam o terceiro e quarto lugar, respectivamente. A utilizao de equipamento de proteo individual adequado foi pouco freqente em passageiros de veculos envolvidos em acidentes e no ocorreu em ciclistas. Estas informaes contribuem para o planejamento de aes preventivas que poderiam reduzir sensivelmente o nmero de casos de TCE leve em crianas e adolescentes. Quanto s caractersticas clnicas, a maior parte desta populao teve pontuao na ECG igual a 15 e apresentou nas primeiras 24 horas aps o trauma pelo menos um sinal ou sintoma, sendo os mais freqentes: sonolncia, hematoma de escalpo, cefalia, irritabilidade e vmito. A imensa maioria dos pacientes foi submetida a exames de imagem, principalmente radiografia simples de crnio, a qual no mostrou alterao na maior parte das vezes. As tomografias computadorizadas de crnio foram realizadas em menor nmero e o tipo de LIC mais freqente foi hematoma extradural. Considerando todos os pacientes da amostra, o diagnstico de LIC ocorreu em 3% dos casos, entretanto apenas 0,4% foram tratados cirurgicamente e no ocorreram bitos. A maioria dos pacientes mantidos em observao ou internados no apresentava LIC e todos tiveram boa evoluo clnica. Apesar do relato freqente de sintomas na primeira semana aps o trauma, LIC foi diagnosticada aps a alta em somente um paciente. Assim, estes resultados sugerem que, uma vez excluda a presena de LIC, crianas e adolescentes com TCE leve podem ser observados fora do ambiente hospitalar, mesmo quando h diagnstico isolado de fratura de crnio. Entretanto, na ocasio da alta, o mdico deve orientar o responsvel pelo paciente quanto possibilidade de persistncia ou surgimento dos sintomas da sndrome psconcusso e quanto aos sinais de alerta para retornar com o paciente ao hospital.

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Quanto ao diagnstico da LIC, o presente estudo mostrou que pacientes vtimas de TCE leve na faixa etria peditrica, que apresentem fratura de crnio, pontuao na ECG < 15, leses concomitantes em outros segmentos corporais ou confuso mental momentnea deveriam ser submetidos tomografia computadorizada de crnio. Quando no h informao sobre a presena ou ausncia de fratura de crnio, os sinais de fratura de base de crnio ou hematomas de escalpo tambm podem justificar a solicitao da tomografia computadorizada. Outros estudos devem ser realizados para avaliar se a dimenso, profundidade ou localizao do hematoma esto associadas ocorrncia de LIC, uma vez que no presente estudo tais caractersticas no foram consideradas na anlise multivariada. Como no foi encontrada associao entre LIC e perda de conscincia ou convulso, pacientes com estes sintomas podem ser observados sem a realizao imediata de tomografia. Apesar de neste estudo nenhum paciente ter apresentado dficit neurolgico focal, sugere-se que na presena deste fator seja realizada tomografia computadorizada de crnio, baseado em resultados de outros autores. A ausncia destes sinais e sintomas no exclui a possibilidade de ocorrncia de LIC e no descarta a necessidade de observao do paciente por mdico ou adulto responsvel, nas primeiras horas aps o trauma. Neste estudo observou-se associao entre presena de fratura de crnio e idade inferior a um ano, hematoma de escalpo, sinais de fratura de base de crnio, pontuao na ECG igual < 15 e vmito. Entretanto, no sugerimos a realizao de radiografia de crnio nos pacientes com estes sinais e sintomas, uma vez que o objetivo no acompanhamento destas crianas e adolescentes a identificao da LIC. Alm disto, a presena de fratura radiografia de crnio apresentou sensibilidade e valor preditivo negativo inadequados para ser utilizada como teste de triagem para o diagnstico de LIC, tendo a tomografia computadorizada de crnio como padro ouro. Assim, quando h indicao de realizao de um exame de imagem em crianas e adolescentes vtimas de TCE leve, sintomticas, sugerimos que este exame seja a tomografia computadorizada de crnio.

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SUMMARY
The purpose of this study was to describe epidemiological characteristics of children

and adolescents with minor head trauma (MHT), mechanisms of injury, signs and symptoms, the presence of cranial fracture or intracranial injury, length of stay, neurosurgical intervention and the symptoms on the first week after the trauma; to identify factors associated to cranial fracture and intracranial injury (ICI), and to evaluate the validity of skull radiograph as diagnostic testing for intracranial injury, with head computed tomography as gold standard. A prospective, observational cohort, with 932 patients from birth to 12 years and 11 months of age, victims of head trauma within 24 hours and admitted at Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII in Belo Horizonte with Glasgow Coma Scale score of 14 or 15, was assembled. Data were collected from March/2004 to March/2005, by interviews during hospital stay and by telephone after discharge, and registered. MHT occurred predominantly due to falls, more often in male children, before school age. The more frequently related symptoms were drowsiness (64.7%), scalp hematoma (63.7%), headache (53.3% of the children over three years of age), irritability (38.2%) and vomiting (32.2%). Ninety three percent of the patients underwent imaging examinations, 69.5% had only skull radiograph, 9.3% only head computed tomography and 14.5% both examinations. A significant number of patients had cranial fracture (7.6%) and/or ICI (3%). Were admitted at the hospital 6.9% of the patients, with median hospital stay of 56 hours. However, only four patients underwent neurosurgical intervention and there were no deaths. On the first week after trauma, the most frequent symptoms were headache (24.1%), irritability (15.6%) and drowsiness (10.9%). One patient developed extradural hematoma after hospital discharge, with spontaneous resolution. After logistic regression, the factors associated to ICI were cranial fracture, Coma Glasgow Scale score of 14, presence of injuries on other parts of the body and confusion. When cranial fracture was excluded of the multivariate analysis, scalp hematoma and signs of basilar skull fracture were also associated to ICI. At the presence of any of those symptoms, the patient should be submitted to head computed tomography. The factors associated to cranial fracture were age less then one year, scalp hematoma, signs of basilar skull fracture, Coma Glasgow Scale score of 14 and vomiting. The presence of fracture on skull radiograph had

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60% of sensitivity and 90% of negative predicted value to identify ICI and should not be used as diagnostic testing.

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105

10

ANEXOS

10.1 Anexo A Questionrio Padronizado para Coleta de Dados em fichas de atendimento do Pronto Socorro do Hospital Joo XXIII Pesquisa retrospectiva
Questionrio Padronizado para Coleta Retrospectiva de Dados Identificao: Nmero do questionrio: __________ Nome: ________________________________________________________________________________ Nmero de registro: ______________ Data do nascimento: ____/____/____ Data do atendimento: ____/____/____ Endereo: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Gnero: ( ) 1- Feminino ( ) 2- Masculino ______________________________________________________________________________________ Diagnstico feito no Pronto Socorro: ( ) 1- TCE leve (ECG14 ou 15) ( ) 2- TCE moderado ou grave (ECG 3 a 13) ( ) 3- Leses de tecidos moles, tendo necessitado sutura ou apenas curativo ( ) 4- Leses sseas e/ou musculares em braos ou pernas ( ) 5- Leses sseas e/ou musculares em face (exceto olhos), incluindo cavidade oral ( ) 6- Leses em olhos ( ) 7- Trauma em abdome, com leso interna ou apenas externa ( ) 8- Trauma em trax, com leso interna ou apenas externa ( ) 9- Trauma em coluna vertebral ( ) 10- Corpo estranho em traquia ou brnquio ( ) 11- Corpo estranho em ouvido ou narina ( ) 12- Corpo estranho em sistema digestivo (do esfago ao reto) ( ) 13- Intoxicaes por medicamentos diversos ( ) 14- Outras intoxicaes (ingesto/inalao de substncias, contato com insetos, aranhas, lagartas, etc) Especificar: ___________________________________________________ ( ) 15- Acidente ofdico ( ) 16- Acidente escorpinico ( ) 17- Queimaduras ( ) 18- Diagnsticos no secundrios a causas externas, puramente clnicos ( ) 19- Encaminhado apenas para realizao de exame complementar ( ) 20- Retorno ( ) 21- Outros Especificar: ____________________________________________________ ( ) Sem informao (ficha em branco ou ilegvel)

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10.2 Anexo B - Termo de consentimento livre e esclarecido


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Pesquisador Principal: Dra. Knia de Castro Macedo. Telefone de contato: 031-32399317 Ttulo do Projeto: Estudo Prospectivo dos Fatores Clnicos e Epidemiolgicos Envolvidos no Traumatismo Cranioenceflico Leve em Pediatria. Seu filho est sendo convidado a participar deste estudo porque machucou a cabea. Antes de decidir se deve permitir ou no a participao do seu filho ou filha, gostaramos de explicar o motivo desta pesquisa, como ela pode ajudar as crianas e o que se espera da sua participao. Sua participao voluntria: Este termo de consentimento lhe d informaes sobre o estudo. Se voc entender e concordar, ser solicitada sua assinatura e voc receber uma cpia. Se a criana j souber escrever e concordar em participar, ser solicitado que ela tambm assine. Lembre-se, a participao no obrigatria. Alm disso, pode retirar a criana da pesquisa a qualquer momento. Motivo do estudo: Descrever os sinais e sintomas que as crianas apresentam aps este tipo de trauma e relacion-los com alteraes que possam ocorrer hoje e nos prximos dias. Procedimentos: Se voc permitir a participao do seu filho neste estudo, voc responder a perguntas sobre a sade dele antes do trauma, como o acidente aconteceu e o que ele est sentindo. Daqui a uma semana, entraremos em contato com voc por telefone para que responda a perguntas sobre o estado de sade do seu filho. Benefcios e Riscos: Este estudo vai ajudar a entender o que as crianas sentem depois que machucam a cabea. Com isto, poderemos avaliar melhor o tempo de observao hospitalar e a necessidade de realizao de exames complementares. Voc no receber nenhum benefcio direto por participar. Nenhum risco previsto por seu filho estar participando de pesquisa. Confidencialidade e Custos: Os dados de seu filho so confidenciais. A criana identificada por um nmero e as informaes pessoais no sero liberadas. No h nenhum custo para voc. Se voc entendeu este Termo de Consentimento e concorda voluntariamente com a participao de seu filho, por favor assine abaixo: Voluntria: (me ou responsvel pela criana) Nome: _____________________________________________ Assinatura: __________________________________________ Data: ____/____/____ Criana: (caso tenha sete anos ou mais e saiba escrever) Nome: _____________________________________________ Assinatura: __________________________________________ Data: ____/____/____ (Em caso de analfabetismo do responsvel pela criana) Testemunha 1: Testemunha 2: Nome: _____________________________ Nome: __________________________________ Assinatura: ___________________________ Assinatura: _______________________________ Eu expliquei o propsito deste estudo voluntria e criana (se esta tem 7 anos de idade ou mais). Estou certo de que eles entenderam o motivo, os procedimentos, riscos e benefcios deste estudo. Nome do investigador: ___________________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Data: ____/____/____

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10.3 Anexo C - Questionrio padronizado de coleta de dados em pacientes vtimas de TCE leve, durante sua permanncia no departamento de emergncia do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII
Questionrio Padronizado para Coleta Prospectiva de Dados de Pacientes com TCE leve Identificao Nmero do questionrio: ____________ Cidade onde ocorreu o trauma: ______________________ Nome: _________________________________________________ Registro: __________________ Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ______ Sexo: ( )F ( )M Data de admisso: ___/___/___ Hora: _____ Data do trauma:___/___/___ Hora: ______ Foi atendida em outro servio aps o trauma: ( ) 1-Sim ( ) 2- No Endereo: __________________________________________________________ Telefone: ______ Histria Pregressa Doena Hematolgica: ( )1- Sim ( )2-No Se sim, qual:_____________ Doena neurolgica/muscular: ( ) 1- Sim ( )2-No Se sim, qual:_____________ Uso de medicamento no dia do trauma: ( )1- Sim ( )2-No Se sim, qual:_____________ Mecanismo do Trauma ( )1- Queda ( )2- Atropelamento de pedestre ( )4- Ciclista (atropelamento ou queda) ( )8- Ocupante de veculo envolvido em acidente ( )16- Vtima abuso/espancamento ( )32- Relacionado a prtica de esportes ( )64- Arma de fogo ( )128- Arma branca ( )256- Trauma contuso ( )99- No relatado ( ) 512- Outro: ______ Se mecanismo de trauma = queda, favor completar ( )1- Queda da prpria altura ( ) 2- Queda de cama, sof, mesa, cadeira (< 1 metro) ( )4- Queda de laje ( )8- Queda do colo de adulto (+ 1,2 metro) ( )16- Queda de escada ( )32- Queda de rvore ( )64- Queda de barranco ( ) 128- Queda do voador ( ) 256- Outra: _____________ ( )99- No relatado Uso de equipamento de proteo ( )1- Capacete ( )2- Cinto de segurana ( )4- Air Bag ( )8- Assento adequado para a idade ( )16- No fez uso ( )32- No se aplica ( )99- No relatado Sintomas admisso Perda de conscincia ( )1- Sim ( )2-No Se sim, por quanto tempo: ______minutos Vmitos ( )1- Sim ( )2- No Nmero de episdios__________ - Se sim, tempo de incio aps o trauma: ( )1- imediatamente ou menos de 1 hora ( )2- aps 1 hora ( )9- no relatado/no sabe Nusea ( )1- Sim ( )2- No Irritabilidade ( )1- Sim ( )2- No Sonolncia ( )1- Sim ( )2- No Confuso mental momentnea ( )1- Sim ( )2- No ( )4- No se aplica (menor de 3 anos) Se sim, por quanto tempo: __________ minutos Cefalia ( )1- Sim ( )2- No ( )4- No se aplica (menor de 3 anos) - Se sim, caracterstica: ( )1- Persistente ( ) 2- responde a analgsico comum ou melhora espontnea Amnsia ( ) 1- Sim ( ) 2-No ( )4- No se aplica (menor de 3 anos) Convulso ( )1- Sim ( )2- No - Se sim, tempo de incio aps o trauma: _____________________ Tipo: ( )1- focal ( )2- generalizada ( ) 9- no relatado Exame Fsico Hematoma subgaleal ( )1- Sim ( )2- No - Se sim, localizao: ( )1- parietal ( ) 2- occipital ( ) 4- temporal ( )8- frontal ( ) 16- Outro: ________ ( ) 9- no relatado Escala de Coma de Glasgow _______

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( )1- ECG 14 (AO_____ RV_____ RM _____) ( )2- ECG 15 ( )9- No relatado Sinais de fratura de base: ( )1- Sim ( )2- No Se sim favor circular o sinal manifestado: (otorragia, otoliquorria, rinoliquorria, rinorragia, hematoma palpebral ou retro auricular) Pupilas anisocricas ( )1- Sim ( )2- No Ferida corto-contusa / escoriao em crnio ou face ( )1- Sim ( ) 2- No Dficit neurolgico focal ( )1- Sim ( )2- No Se sim, qual __________________________ Fontanela abaulada ( )1- Sim ( )2- No ( )4- No se aplica (fontanela fechada) Traumas Associados ( )1- Sim ( ) 2- No No considerar escoriaes ( )1- torcico ( ) 2- abdominal ( )4- cervical ( )8- msculo-esqueltico ( ) 16- de face ( )32- outro: ___________ Exames complementares ( )1- Raio X de crnio ( ) 2- TC de crnio, motivo: _____________ ( )0- No fez exame complementar Achados radiografia de crnio Radiografia de crnio duvidosa ( ) 1- Sim ( ) 2- No ( ) 9-No fez radiografia de crnio Interpretao da radiografia de crnio: ( )1- Fratura linear, local: ____________ ( )2- Afundamento, local: __________ ( )4- Diastase de sutura, qual: __________ ( )8- Pneumoencfalo, local: ___________ ( )16- Corpo estranho, local: ____________ ( ) 32- Normal ( ) 99- No se aplica Achados Tomografia Computadorizada de Crnio (No preencher caso no tenha feito TCC) Tomografia normal ( ) 1- Sim ( ) 2- No ( ) 9- No fez TCC Hematoma subdural agudo ( ) 1- Sim ( ) 2- No Se sim, local: ( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- No relatado ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo Hematoma extradural agudo ( ) 1- Sim ( ) 2- No Se sim, local: ( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- No relatado ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo Hematoma intraparenquimatoso ( ) 1- Sim ( ) 2- No Se sim, local: ( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- No relatado ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo Desvio da linha mdia ( )1- Sim ( )2- No ( ) menor que 5 mm ( ) maior que 5 mm Hemorragia subaracnidea traumtica ( ) 1- Sim ( ) 2- No Pneumoencfalo ( ) 1- Sim ( ) 2- No Se sim, local: ( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- No relatado ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo Fratura de crnio ( ) 1- Sim ( )2- No - Se sim: ( ) com afundamento ( ) sem afundamento ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo Local: ( )1- Parietal ( )2- Occipital ( )4- Temporal ( )8- Frontal ( )16- Base de crnio ( )9- No relatado Sinais de edema enceflico ( )1- Sim ( )2- No ( ) 1-bilateral/difuso ( ) 2-hemisfrico Evoluo Internao ( )1- Sim ( )2- No Se sim, local: ( )1- Enfermaria ( )2- UTI ( ) 3- Ambulatrio 5 ( ) 4- Transferncia para outro hospital Motivo: _______________________________________ Fez cirurgia ( )1- Sim ( )2- No Se sim, qual: ( ) 1- Craniotomia ( )2- Craniectomia ( ) 3- Outra:________________ bito ( )1- Sim ( )2- No Data: ___/___/___ Hora: _______ Motivo:__________________________ Alta ( ) assintomtico ( ) sintomtico Data: ___/___/___ Hora: _________ Contato posterior: ______ 1- Com sucesso 2- Sem sucesso

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10.4 ANEXO D - Questionrio padronizado para coleta de dados por meio de contato telefnico aps a alta do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII
QUESTIONRIO PADRONIZADO PARA COLETA DE DADOS POR CONTATO TELEFNICO APS A ALTA
Identificao Nmero do questionrio: Data do contato: _____/____/_____ Nome: ________________________________________________ Data do trauma: ___/___/___ Data da alta do H. Joo XXIII: ___/___/___ Endereo: _____________________________________________ Telefone: ____________ ______________________________________________________________________________________ Sinais ou Sintomas aps a alta: Desmaio ( ) Sim ( ) No Vmito ( ) Sim ( ) No Nusea ( ) Sim ( ) No Irritabilidade ( ) Sim ( ) No Sonolncia ( ) Sim ( ) No Confuso mental ( ) Sim ( ) No (apenas em maiores de trs anos de idade) Dor de cabea ( ) Sim ( ) No (apenas em maiores de trs anos de idade) Convulso ( ) Sim ( ) No Coma ( ) Sim ( ) No Outro: Qual?_____________________ ______________________________________________________________________________________ Retornou ao Hospital Joo XXIII: ( )Sim ( ) No Se sim, data: ___/___/___ ______________________________________________________________________________________ Procurou outro hospital: ( )Sim ( ) No Se sim, data: ___/___/___ Qual hospital:________________________________ ______________________________________________________________________________________ Realizao de exames: Radiografia de crnio ( )Sim ( ) No Tomografia de crnio ( )Sim ( ) No ______________________________________________________________________________________ Internao: ( )Sim ( ) No ______________________________________________________________________________________ Cirurgia: ( )Sim ( ) No Se sim, qual: _____________________________ ______________________________________________________________________________________ bito: _____ ( )Sim ( ) No Se sim, data: ___/___/____

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