EXAME FSICO DE TRAX APARELHO RESPIRATRIO Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre as condies do aparelho respiratrio

por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presena de sintomas relacionados com alteraes ou funcionais desse aparelho. No exame fsico geral, podem ser notadas algumas alteraes que so indicadoras ou esto relacionadas com problemas como tosse, dispnia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presena de adenomegalias. INTRODUO No exame fsico especfico, o trax deve estar desnudo ou coberto com o mnimo possvel de roupas, e deve se cuidar que a posio do paciente permita a observao de toda a regio . Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente no puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posio. Se isso for impraticvel, a face posterior do trax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decbio lateral; em primeiro lugar ,examina-se o hemitrax superior, e aps a troca de decbito, o lado oposto. O exame fsico do trax inclui quatro tcnicas clssicas, a saber: inspeo (esttica e dinmica), palpao, percusso e ausculta . Cada uma delas ser descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presena e o tipo das vrias leses pulmonares. O exame fsico , em grande parte, um estudo comparativo: cada regio deve ser comparada com a regio correspondente do hemitrax oposto. Esse procedimento muito til para a deteco de pequenos desvios da normalidade. LINHAS E REGIES DO TRAX LINHAS DO TRAX A superfcie do trax dividida por linhas em regies. As alteraes devem ser descritas com a maior preciso anatmica possvel, referindo- sempre a regio do trax em que so observadas.

As linhas divisrias da face anterior do trax so as seguintes: Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro. Linha horizontais- A primeira traada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulao condroesternal. Essa articulao serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaos intercostais da face anterior do trax . A segunda linha traada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulao condroesternal e se prolonga pela lateral do trax. Inserir a figura 1 As linhas divisrias da face lateral do trax so as seguintes: Linha verticais- Axiliar anterior, traada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traada a partir da prega axiliar posterior, axiliar mdia, que se inicia no cncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior. Linha horizontal- a prorrogao da linha traada a partir da sexta articulao condroesternal. Inserir a figura 2 Quando face posterior do trax, as linhas divisrias so estas: Linhas verticais Linha vertebral, traada sobre os processos espinhosos das vrtebras. Linha escapular- Traada ao longo da borda interna da escpula. Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escpula , e a segunda, pela borda inferior de escpula. Inserir a figura 3

REGIES DO TRAX

So as seguintes as regies da face anterior do trax: Regio esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais Regio supra-esternal: Corresponde regio delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoo. Regio supraclavicular: Anteriormente, limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapzio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoo. Regio infraclavicular: O limite superior a borda inferior da clavcula; o limite inferior, a linha horizontal traada a partir da terceira articulao condroesternal; meldialmente, a regio limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do msculo deltide. Regio mamria: O limite superior a linha que passa pela terceira articulao condroesternal, e o inferior , a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior. Regio inframamria: delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulao condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se at a linha axiliar anterior. As regies da linha do trax so estas: Regio axiliar- Os limites laterais so as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior o cncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde sexta articulao condroesternal. Regio infra-axiliar- Tambm delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente sexta articulao condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal. As regies da face posterior do trax so as seguintes: Regio supra-escapular Superior e lateralmente, limitada pela borda superior do trapzio; o limite inferior a linha que passa pela borda superior da escpula. Regio escapular - Compreende a regio coberta pela escpula. Regio infra-escapular O limite superior a linha que passa pela borda inferior da escpula, e o inferior a borda costal. O limite interno a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior. Regio interescapulovertebral a regio compreendida entre as linhas vertebral e escapular. limitada superior e inferiormente

pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escpula, respectivamente. INSPEO DO TRAX INSPEO ESTTICA A inspeo esttica consiste na observao do trax sem considerar os movimentos respiratrios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutneo, da musculatura , dos ossos e das articulaes , devem- se esquadrinhar os seguintes elementos: pele e suas alteraes; presena de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torcica e mastectomia e suas descries; presena e localizao de fstulas; sistema venoso visvel normalmente e circulao venosa colateral; presena de edema; presena de atrofias musculares; alterao sseas e articulares Forma do trax O trax normal mantm uma relao entre os dimetros antero- posterior e ltero-lateral de 1.2. Entre as patologias torcicas, o trax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do dimetro ntero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflao pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistncia ao fluxo areo e/ou da perda da retrao elstica pulmonar. Outras variaes anormais da forma do trax, menos comuns so: Trax em peito de pomba- a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente. Trax escavado- Nesse tipo, h deslocamento do esterno para trs, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno. Trax cifoescolitico- decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torcica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).

No exame fsico do trax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitrax. Repara-se na presena de retrataes ou abaulamentos, bem como na regio que ocupam e em sua extenso.

INSPEO DINMICA Freqncia respiratria Segundo vrios autores, a freqncia respiratria em indivduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razo importante para essa variabilidade que a freqncia respiratria normal difcil de ser medida, j que, freqentemente, o ato de medir influencia medida. Recomenda-se verificar a freqncia respiratria do paciente em repouso, de preferncia em decbito dorsal, da forma mais discreta possvel; o mtodo usado contar os movimentos respiratrios enquanto se estima a contagem da freqncia do pulso. A freqncia precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos. Em razo das incertezas das medidas, define-se taquipnia como a freqncia respiratria igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnia, a freqncia menor do que 12 movimentos por minuto. Apnia a suspenso da respirao. Ritmos respiratrios No ritmo respiratrio normal, os movimentos so regulares, e no existe pausa entre eles. Inserir figura 4 Entre as anormalidades do ritmo respiratrio, incluem-se: .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternncia de perodos em que ocorrem movimentos respiratrios e perodo de apnia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratrios aumenta e diminui gradualmente ( modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de CheyneStockes observado na presena de insuficincia circulatria e em doenas vasculares cerebrais .

inserir figura 5

Ritmo de Kussmaul- o ritmo em que os movimentos respiratrios so rpidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metablica.

Inserir figura 6

Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratrios so irregulares em frequncia e amplitude, podendo haver perodos de apnia. Ocorre na presena de grave sofrimento cerebral.

Inserir figura 7 Expansibilidade Torcica Normalmente, a expansibilidade simtrica e igual nos dois hemitrax. Qualquer doena que afete a caixa torcica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmo de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventiltorios, ao se compararem ambos os hemitrax. A assimetria mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspirao profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitrax comprometido move-se menos. Uso da musculatura acessria da respirao- Em condies associadas com o aumento do trabalho respiratrio, geralmente se observa o uso dos msculos acessrios da respirao (esternocleidomastideo, trapzio, peitorais e serratus). Respirao paradoxal Normalmente, a expanso do gradeado costal, por causa da ao dos msculos inspiratrios, ocorre concomitantemente com a expanso do abdome, consequente

descida do diafragma. Os movimentos no sincronizados do gradeado costal e do abdome so chamados de respirao paradoxal e, freqentemente, indicam fadiga dos msculos respiratrios, podendo anunciar insuficincia respiratria iminente. Podem se, tambm, observar movimentos respiratrios paradoxais entre os dois hemitrax, secundrio a instabilidade da caixa torcica unilateralmente (fraturas mltiplas de arcos costais) Retratao Inspiratrias Tiragem Tiragem a depresso inspiratria dos espaos intercostais e das regies supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspirao. A tiragem indica a presena de dificuldade na expanso pulmonar. Em conseqncia dessa dificuldade, para a manuteno da ventilao alveolar necessrio que ocorra uma queda maior da presso intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstruo brnquica regional, obstruo traqueal ou brnquica bilateral ou por condies associadas com a reduo da complacncia pulmonar, como edema, inflamao e fibrose pulmonar. Na obstruo brnquica regional, a tiragem unilateral, e nas outras condies mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respirao espontnea e natural, e no se deve solicitar que o paciente realize inspirao profunda. Sinal de Hoover Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflao pulmonar grave, cujo diafragma se mantm retificado e rebaixado. Durante a inspirao, a contrao de suas fibras promove , paradoxalmente, a diminuio do dimetro ltero-lateral do trax inferior. Dessa maneira, o que se observa, inspirao, retrao do tero inferior do trax e no a expanso, como seria esperado normalmente. Cornagem

Cornagem respirao ruidosa, audvel a certa distncia e produzida por obstculos passagem do ar no nvel das vias areas superiores, traquia ou laringe.

PALPAO DO TRAX Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficcie do trax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpao feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compresso das camadas superfciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente informado para referir sobre a existncia de pontos e reas dolorosas. Nessa fase do exame, verificam- se as condies das partes moles e do arcabouos sseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutneos e sseos dos arcos costais . Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou reas em que a alterao foi observada. Expansibilidade Torcica Os movimentos ventilatrios podem ser analisados por meio da inspeo, mas na palpao que esse movimentos so mais bem avaliados. Pequenas variaes regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpao, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torcica, pleura ou pulmo subjacente. A expansibilidade pesquisada do modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regies superiores e inferiores do trax, nas faces anterior e posterior. Regies superiores A expanso torcica, nas regies superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ntero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o mdico deve posicionar-se, inicialmente, frente dele e, depois, repetir a manobra, no trax posterior, posicionando-se atrs do paciente.

Para a face anterior, o mdico coloca as mos cobrindo a regio supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos msculos trapzios. Os dois polegares juntam-se no nvel da linha mdio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na regio infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutnea. A expansibilidade pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela avaliada pela sensao ttil e visual da expanso torcica, esta ltima evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do trax. Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mos cobrindo a regio supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no msculo trapzio. Os dois polegares devem juntar-se no nvel da linha vertebral, formando uma pequena prega cutnea. A expansibilidade analisada como descrito anteriormente.

Regies inferiores Na face anterior, a expansibilidade lateral predominante, e ela que ser verificada. O paciente deve estar sentado, frente do examinador. Este coloca as mos espalmadas sobre as regies inferiores do trax, os polegares junto na linha mdio-esternal, deixando entre eles uma prega cutnea; os demais dedos direcionamse para as regies axilares. A pesquisa da expansibilidade realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspirao profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simtrico. Na face posterior, a expanso torcica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mos espalmadas sobre as regies infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutnea; os demais dedos direcionam-se para as regies infra-axilares. A expansibilidade analisada como anteriormente.

Frmito toracovocal Os sons produzidos pelas cordas vocais so transmitidos pela rvore traqueobrnquica at a parede torcica. A palpao das vibraes produzidas pelos sons vocais, transmitidos parede torcica, constitui o frmito toracovocal. A palpao sempre realizada com a mesma mo e a mesma regio da mo, especificamente a metade distal da regio palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mo colocada sobre o trax, o paciente solicitado a repetir, em voz alta, as palavras trinta e trs.A pesquisa do frmito toracovocal uma manobra comparativa: examinam-se os hemitrax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa feita somente nas regies infraclaviculares. O frmito toracovocal geralmente mais intenso nas regies interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a rvore brnquica direita mais calibrosa e est situada mais posteriormente. A transmisso do som melhor nos meios slidos e dependente da permeabilidade das vias areas. Em consequncia, o frmito toracovocal est aumentado nas reas de condensao (substituio do ar, nos espaos alveolares, por lquido e/ou clulas) e diminudo nas reas de obstruo brnquica. A presena de barreiras entre o pulmo e a superfcie do trax tambm leva diminuio do frmito toracovocal, p. ex., presena de ar (pneumotrax) e/ou lquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral. Outros frmitos A presena de obstruo nas vias areas pode gerar vibraes, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratrio. Essas vibraes so percebidas, palpao da parede torcica, como o frmito brnquico, podendo modificar-se com a tosse. No caso de processos inflamatrios pleurais, as vibraes produzidas, durante os movimentos respiratrios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, so transmitidas parede torcica. Essas vibraes so percebidas, palpao, como o frmito pleural. A palpao dos frmitos brnquico e pleural realizada durante movimentos respiratrios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma tcnica descrita anteriormente para a pesquisa do frmito toracovocal, em toda a superfcie do trax. O frmito pleural

pode ser mais frequentemente percebido nas pores inferiores e laterais do trax; a compresso da mo contra a parede torcica pode facilitar a percepo desse frmito. PERCUSSO DO TRAX O terceiro componente do exame fsico do trax a percusso, que consiste em produzir vibraes na parede torcica que transmitem aos rgos e tecidos subjacentes. O trax composto das seguintes estruturas: o arcabouo sseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutneo e pele) e o ar contido nos pulmes. percusso do trax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relao entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma regio para outra, no mesmo indivduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutneo, das mamas e dos msculos. Quando existe desequilbrio na relao normal ar: tecidos, a percusso resulta em sons diferentes. Existindo excesso da quantidade de ar em relao quantidade de tecido, a percusso produz som mais ressonante e com durao maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando h hiperinsuflao pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando h pneumotrax, isto , presena de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condies chamado de hipersonoro; quando o som exageradamente ressonante, chamado de timpnico, semelhante ao som que produzido ao se percutir uma vscera oca. Se a relao ar: tecidos est reduzida, o som produzido percusso do trax curto e seco, como se a percusso estivesse sendo realizada sobre um rgo slido, como fgado. Isso ocorre nas seguintes situaes: Quando o ar dos pulmes substitudo por lquido e/ou clulas, como acontece na consolidao (p. ex., pneumonia); Quando o ar reabsorvido dos espaos areos situados distalmente em relao obstruo completa de uma via areas; nessa situao, ocorre colabamento da respectiva regio pulmonar, o que constitui a atelectasia;

 Quando h acmulo de lquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras. O som assim produzido chamado de submacio ou macio, dependendo do grau de ressonncia. TCNICA Ao proceder-se percusso do trax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mo esquerda na parede torcica, preferencialmente sobre os espaos intercostais, mantendo-se o dedo na posio horizontal. A percusso realizada com o terceiro dedo da mo direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rpidos e firmes, retirandose instantaneamente o dedo, para no abafar o som. A percusso no pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mo direita deve ocorrer no nvel do punho, mantendo-se o brao e o antebrao imveis e o cotovelo semifletido. A percusso tambm um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitrax do pice para a base, nas faces posterior, lateral anterior. Durante essa tcnica, avaliam-se tambm os limites inferiores dos pulmes e a movimentao mxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitrax, do pice para a base at encontrar o limite pulmonar, estando o indivduo em exposio forada. Em seguida, solicita-se ao indivduo que realize inspirao profunda e verifica-se mudana do limite pulmonar. A variao mnima geralmente, de 3-5cm. Nas regies anteriores do trax, os nveis superiores da macicez cardaca e heptica devem ser pesquisados. A macicez cardaca encontra-se em geral no nvel do terceiro espao intercostal esquerdo; a heptica, no nvel do quinto espao intercostal direito. Convm ressaltar que a percusso permite detectar somente alteraes que ocorrem na parede torcica, no espao pleural e na periferia do pulmo: nenhuma alterao notada se a anormalidade estiver situada alm de 5cm de profundidade a partir da parede torcica

AUSCULTA DO TRAX A ausculta pulmonar permite a obteno rpida e pouco dispendiosa de numerosas informaes sobre diferentes patologias broncopulmonares. a fase do exame do trax que fornece mais informaes. Nas ltimas dcadas, a ausculta do trax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confuso terminolgica relacionada s alteraes encontradas durante o exame fsico. Entretanto, os exames complementares mais simples no detectam todas as doenas pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmticos e crepitaes, em pacientes com doenas intersticial, casos em que radiografias de trax podem ser completamente normais. Existe, atualmente, grande esforo visando padronizao da terminologia dos sons pulmonares. Alm disso, os recentes processos tecnolgicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, ento, formular hipteses mais compatveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.

TCNICA No ato da ausculta do trax, o paciente deve permanecer na mesma posio das etapas anteriores, e deve ser instrudo a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscpio de lugar, percorrendo o trax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. H variaes considerveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razo, quando se examina o trax, aconselhvel comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma regio, do lado oposto.

OS SONS DA RESPIRAO Trs so os sons normais da respirao, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmrio ou som vesicular. Som Bronquial O som bronquial normalmente audvel sobre a rea de projeo da traquia, colocando-se o estetoscpio sobre a regio supra-esternal. Ausculta-se a inspirao intensa, bem audvel, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expirao, tambm bastante audvel e rude, de durao igual ou pouco maior do que a inspirao. Som Broncovesicular Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regies infra- e supraclaviculares e nas regies supra-escapulares. A expirao tem durao e intensidade iguais, no havendo pausa entre elas. O som broncovesicular no to rude quanto o som bronquial. O encontro de murmrio vesicular nas regies citadas acima no constitui anormalidade. Murmrio vesicular O murmrio vesicular, audvel, normalmente, no restante do trax. A inspirao tem intensidade e durao maiores que as da expirao; ausculta-se toda a inspirao e somente o tero inicial da expirao; o som suave, no havendo pausa entre inspirao e expirao. A presena e a distribuio normal dos sons da respirao devem ser descritas, assim como a presena de anormalidade na localizao desse sons.

ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAO O local exato da origem dos sons ainda incerto. Parece no haver dvida de que os componentes da boca e da laringe no participam da formao desses sons. O consenso atual que o murmrio vesicular parece ter origem perifrica, embora a contribuio de uma fonte central no possa ser excluda. Acredita-se que o murmrio gerado, provavelmente, em vias areas mais perifricas que os brnquios fonte e mais centrais que os brnquolos respiratrios ou alvolos. Nos bronquolos respiratrios ou alvolos, a distribuio do ar ocorre por difuso e, portanto, no gera som. A inspirao tem origem mais perifrica, e a expirao, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmrio vesicular depende da ventilao pulmonar regional. A alterao mais frequente do murmrio vesicular a diminuio da intensidade, que pode ocorrer em presena da ventilao pulmonar diminuda e de barreiras transmisso do som (derrame pleural). Quando essas alteraes so muito intensas, o murmrio vesicular encontra-se abolido. No existe aumento patolgico do murmrio vesicular. Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias areas mais centrais que aquelas que do origem ao murmrio vesicular. O nvel das vias areas envolvidas na gnese de cada um dos sons mencionados no est ainda estabelecido, e possvel que vias areas da mesma gerao participem da formao dos dois sons. Como foi mencionado anteriormente, nos indivduos normais o som bronquial somente audvel sobre a rea de projeo da traquia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmisso melhorada, at a periferia, de sons originados em vias areas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regies de consolidao pulmonar cuja via area est permevel. Nessa condio, a transmisso periferia dos sons que do origem ao som bronquial est melhorada; por outro lado, os sons de origem perifrica, que constituem o murmrio vesicular, deixam de ter importncia, porque h pouca ou nenhuma ventilao no pulmo consolidado. Convm ressaltar que, para detectar alteraes ausculta, preciso que a consolidao pulmonar, se houver, seja homognea e no muito profunda em relao parede torcica. O som broncovesicular provavelmente corresponde combinao dos mecanismos de origem dos sons bronquial e

vesicular. Em indivduos sadios, representa a combinao de sons transmitidos at o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doena, o som broncovesicular decorrente de alterao parcial da filtrao do som; pode resultar de consolidao no homognea, que produz sons com caractersticas intermedirias entre o bronquial e o vesicular. A intensidade e a qualidade do som so afetadas pela espessura da parede torcica e pela frequncia e profundidade da respirao, que contribuem para sua grande variao individual.

Rudos respiratrios anormais O fluxo de ar pelo trato respiratrio pode produzir, em algumas situaes, sons anormais, tambm chamados rudos ou sons adventcios. Embora os rudos adventcios possam ser produzidos transitoriamente em pulmes de indivduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando esto presentes em respiraes sucessivas. Os rudos adventcios podem ser caracterizados como sons contnuos e sons descontnuos. Sons Contnuos O termo contnuo no significa que o som seja contnuo durante todo o ciclo respiratrio, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distino realizada somente pela anlise do registro da onda sonora em relao ao tempo. Esses sons apresentam carter musical. Os sons adventcios contnuos so os roncos e os sibilos. Os roncos so sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos so sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respirao. Podem ocorrer na inspirao e/ou na expirao, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas caractersticas devem ser registradas. Os roncos e os sibilos tm o mesmo mecanismo fisiopatolgico; so produzidos quando as vias areas esto

estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contnuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade area, maior ser o nmero de vibraes produzidas e mais agudo ser o som. As caractersticas sonoras desses rudos adventcios no dependem do comprimento e do calibre original da via area, nem do mecanismo bsico pelo qual ele foi estreitada. Em consequncia, no deve ser feita associao entre a presena de ronco ou sibilo e o tamanho da via area comprometida. Os sons adventcios contnuos so mais facilmente transmitidos pelas vias areas do que atravs do pulmo e da caixa torcica, sobretudo os sons mais agudos sibilos -, e portanto so mais audveis no nvel da boca do que sobre o gradeado costal. Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando h estreitamento das vias areas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreo ou compresso dinmica das vias areas, observada durante a manobra de expirao forada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrnquico, corpo estranho ou compresso extrnseca das vias areas. Se os roncos e sibilos so ocasionados somente por secreo nas vias areas, geralmente ocorre alterao de sua intensidade aps tosse e expectorao. Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expirao; de fato, quando o estreitamento das vias areas no muito importante, eles esto presentes somente na expirao. Isso ocorre porque, durante a inspirao, a presso pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias areas do que durante a expirao. Sons descontnuos Os sons ou rudos respiratrios descontnuos so explosivos, de curta durao, inferiores a 20 milissegundos e, por tanto, no tm qualidade musical. So conhecidos como crepitaes, que podem ser grossas ou finas. As crepitaes finas tm menor durao e so agudas e pouco intensas; as crepitaes grossas tm maior durao e so graves e mais intensas.

Os sons descontnuos so produzidos, provavelmente por vrios mecanismos. O mecanismo mais aceito a reabertura sbita e sucessiva das pequenas vias areas, durante a inspirao, com rpida equalizao de presso, causando uma srie de ondas sonoras explosivas. So consideradas pequenas vias areas aquelas com dimetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes lquidos decorrente do aumento de secreo nas vias areas mecanismo menos aceito para a gnese desses sons, que so mais audveis nas bases pulmonares, onde a presso pleural, no indivduo em posio ortosttica, menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmo. Essa situao facilita o fechamento das vias areas nessas regies durante a expirao. Quanto mais proximal for a pequena via area colapsada, mais precocemente ocorrer a sua reabertura e o rudo correspondente. As crepitao grossas decorrem da reabertura de vias areas menos distais do que as que do origem s crepitaes finais. Ocasionalmente, crepitaes grossas podem ser auscultadas durante a expirao, e sua gnese no est bem definida. Quanto maior for o nmero de pequenas vias areas colapsadas durante a expirao, maior ser o nmero de crepitaes produzidas durante a inspirao. Em indivduos normais, a expirao forada, at o volume residual, torna a presso pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias areas. A abertura dessas vias areas, na inspirao seguinte, pode dar origem a crepitaes finas. A inspirao, a partir da capacidade residual funcional, no d origem a crepitaes finas, porque a possibilidade de fechamento das vias areas, nesse volume pulmonar, em indivduos normais, muito pequena. As condies patolgicas mais frequentemente associadas com a presena de crepitaes finas so aquelas em que a complacncia pulmonar est diminuda, o que facilita o fechamento das pequenas vias areas na expirao (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidao pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avanada, as crepitaes finas podem ser audveis durante toda a fase inspiratria, sendo mais acentuada no fim da inspirao; nesse caso, so denominadas crepitaes em velcro. Nessa condio, aps as crepitaes, pode-se auscultar sibilo inspiratrio curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via area recentemente aberta, porm ainda estreitada. Quando

a via area se abre abruptamente, ocorre a crepitao fina; como ela ainda est estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias areas menos distais (que produzem crepitaes grossas) ocorre principalmente em patologias com leso estrutural da via area, como bronquiectasias e bronquite crnica. As crepitaes auscultadas devem ser registradas , anotando-se o tipo, a localizao e a quantidade. rudos respiratrios associados exclusivamente a secreo nas vias areas no so bem classificados; podem ser descritos como crepitaes grossas ou como roncos. So variveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse. Ausculta da voz Esse procedimento consiste em auscultar o trax do paciente enquanto ele repete as palavras trinta e trs em voz alta. Como j ressaltado para as outras tcnicas, trata-se de um exerccio comparativo. Os sons de origem central, como a voz, so atenuados quando so transmitidos perifericamente, atravs do pulmo normal, o que leva ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situao, diz-se que a ausculta da voz normal. A intensidade do som transmitido parede torcica tem a mesma distribuio que descrita para o frmito toracovocal. Quando ocorre consolidao pulmonar, com via area prvia, h melhor transmisso do som pelo parnquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada slaba distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este ltimo pode ocorrer, tambm, nos nveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrrio, quando h, por exemplo, derrame pleural ou pneumotrax, que funcionam como barreira transmisso do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alteraes da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuda, distinta ou anasalada. Atrito pleural A frico entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratrio, pode causar rudo adventcio, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som audvel durante a

inspirao e/ou expirao e pode intensificar-se com o aumento da presso do estetoscpio sobre a parede torcica. Sua gnese sonora no bem determinada. RESUMO Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre as condies do aparelho respiratrio por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presena de sintomas relacionados com alteraes anatmicas ou funcionais desse aparelho. No exame fsico geral, composto de inspeo, palpao, percusso e ausculta, podem ser notadas algumas alteraes como dispnia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presena de adenomegalias. BILIOGRAFIA: Artigo publicado na ARS CVRANDI / A revista de clnica mdica, de outubro de 1995. Os autores so: Marina Politi Okoshi, lvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores Doutores do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

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