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SEGUNDA EDICIN
Objetivos de formacin
Despus de leer esta gua, el personal clnico de anestesia podr: Describir el vnculo entre el efecto de la anestesia, las seales de EEG y el ndice BIS. Integrar la informacin BIS durante la induccin, el mantenimiento y la emergencia. Identificar situaciones especiales que pueden influir en la monitorizacin BIS. Formular respuestas a cambios repentinos del BIS que se produzcan durante la anestesia. Resumir el impacto basado en pruebas del uso de la monitorizacin BIS durante la administracin de anestesia. Recomendar el papel de la monitorizacin BIS en una estrategia para reducir el riesgo de despertar intraoperatorio. Enumerar los recursos y las vas para acceder a soporte clnico adicional sobre la monitorizacin BIS.
Este recurso se suministra slo con fines formativos. No se pretende proporcionar recomendaciones de prctica clnica completas o especficas de paciente para la tecnologa de monitorizacin BIS. Las opciones clnicas que se describen en este texto pueden ser coherentes o no con los requisitos del paciente, los mtodos de prctica clnica o las directrices de prctica adoptados por su institucin o grupo de prctica. Es responsabilidad de cada mdico tomar sus propias determinaciones en relacin con las decisiones de prctica clnica en beneficio de los pacientes. Se recomienda a los lectores que revisen la informacin actual del producto, incluidas las indicaciones de uso proporcionadas actualmente por el fabricante. Ni el editor, ni el autor ni Aspect Medical Systems, Inc. asumen responsabilidad alguna por lesiones y/o daos a personas o propiedades derivados de la informacin que se proporciona en este texto.
ndice
Visin general y puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 ndice BIS: parmetro de EEG procesado con validacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Monitorizacin BIS en la fase tpica de anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS . . . . . .18 Tratamiento clnico: respuesta a cambios repentinos del BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Impacto clnico de la monitorizacin BIS . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Evolucin del papel de la monitorizacin de la funcin cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
El nmero BIS disminuye con la sedacin progresiva inducida por frmacos y el valor BIS debe interpretarse teniendo en cuenta esta evolucin. Un valor BIS de 60 tiene una sensibilidad alta para identificar la falta de consciencia inducida por frmacos. Sin embargo, en algunas circunstancias y con ciertas combinaciones de sedantes y analgsicos, las personas inconscientes pueden tener valores BIS >60. Los valores BIS <30 indica cantidades crecientes de supresin del EEG. Un valor BIS de 0 representa una seal de EEG isoelctrica. Uso del BIS en la fase de anestesia general (vase la pgina 11) La administracin de anestesia general implica el uso de agentes anestsicos para inducir y mantener la falta de consciencia y, despus, la reduccin y/o interrupcin de los anestsicos para permitir la educcin y recuperacin de la consciencia. Los anestesistas deben tener en cuenta que en la mayora de los estudios clnicos con BIS como ayuda en la dosificacin de agentes anestsicos, se ajustaron los agentes principales para mantener valores BIS inferiores a 60 durante la intervencin quirrgica. La consideracin de la informacin BIS puede resultar til en diversas situaciones clnicas que tienen lugar durante la administracin de anestesia. De forma similar, los mdicos deben estar preparados tambin para evaluar y responder a los cambios imprevistos en los valores BIS. De forma idnea, la informacin BIS debera integrarse con otra informacin de monitorizacin disponible y la evaluacin del paciente. Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS (vase la pgina 18) Es importante entender que varias situaciones clnicas pueden influir en la precisin del valor BIS como indicador del efecto hipntico de la anestesia. Cuatro reas clave son: la influencia del tono muscular (EMG) de los msculos de la frente; artefactos elctricos y mecnicos de los dispositivos mdicos; estados de EEG anormales; y determinados agentes anestsicos
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y coadyuvantes. Todo ello puede dar como resultado valores BIS elevados. Se han asociado estados clnicos graves, que pueden requerir una respuesta rpida, con la aparicin repentina de valores BIS bajos. Impacto clnico de la monitorizacin BIS (vase la pgina 24) Un nmero considerable de ensayos aleatorios y controlados demuestran el impacto de la administracin de anestesia controlada por BIS en la evolucin posterior de los pacientes. En comparacin con la prctica clnica estndar, el ajuste de la dosificacin de anestsico principal para mantener los valores BIS en un rango objetivo (en general valores BIS entre 45 y 60 durante el mantenimiento) ha reducido, con determinados agentes anestsicos, la dosificacin de anestsico, la educcin y el tiempo de recuperacin. El uso de la monitorizacin BIS como gua en la administracin de anestsicos puede asociarse tambin a la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo en adultos durante la anestesia general y la sedacin. Monitorizacin BIS y reduccin del riesgo de despertar intraoperatorio (vase la pgina 25) Puede producirse el despertar intraoperatorio no deseado en el 0,1% o 0,2% de los pacientes adultos sometidos a anestesia general. Debido a las posibles lesiones psicolgicas, numerosas organizaciones abogan por reducir la incidencia del despertar intraoperatorio. La efectividad de la monitorizacin BIS se ha demostrado en dos ensayos prospectivos y puede que los mdicos deseen considerar estas pruebas en el desarrollo de estrategias especficas de pacientes para evitar el despertar intraoperatorio.
Encontrar informacin ms reciente as como recursos clnicos y formativos adicionales en www.BISeducation.com. Si necesita informacin clnica sobre el uso de BIS, pngase en contacto con Aspect Medical Systems llamando al +31 30 662 9140 o escribiendo a la direccin amsint@aspectms.com.
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ndice BIS
El algoritmo BIS se desarroll para combinar las caractersticas del EEG (biespectrales y otras) que tenan una alta correlacin con la sedacin/hipnosis de los EEG en ms de 5.000 adultos. Las cuatro caractersticas clave del EEG que caracterizaban el espectro completo de cambios inducidos por anestsicos eran el grado de activacin de alta frecuencia (entre 14 y 30 Hz), la cantidad de sincronizacin de baja frecuencia, la presencia de perodos de EEG casi suprimido y la presencia de perodos de supresin total (es decir, isoelctricos, lnea plana) en el EEG.2 El algoritmo permite la combinacin ptima de estas caractersticas del EEG para proporcionar un parmetro de EEG procesado fiable del efecto anestsico y sedante: el ndice BIS (figura 1).
Espectro de potencia
Potencia (v2 en dB) log v2 Medicin del reisgo de supresin y de la supresin
Biespectro
Frecuencia (Hz)
f1 (Hz)
f2 (Hz)
BIS = 40
Figura 1: El algoritmo BIS, desarrollado mediante modelos estadsticos, combina la contribucin de cada una de las caractersticas del EEG clave para generar la escala del ndice BIS.
ndice BIS
100
BIS = 90
Despierto
80
60
BIS = 50 anesthesia general
Onda de gran amplitud y baja frecuencia
40
BIS = 30
Anestesia profunda
Microvolts
20
50 0 50 BIS = 10
EEG isoelctrico
Segundos
Figura 2: El ndice BIS se ajusta en relacin con importantes criterios de valoracin clnicos durante la administracin de agentes anestsicos.
Debe tenerse en cuenta que la escala del ndice BIS representa un proceso que est correlacionado con el estado clnico y las respuestas previstas (figura 3).
100 80 Rango del ndice BIS 60 40 20 0 Despierto
Responde a la voz normal
Anestesia general
Baja probabilidad de recuerdo explcito Falta de respuesta a los estmulos verbales
EEG plano
En este grco se muestra la relacin existente entre el estado clnico del paciente y los valores BIS. La escala se basa en los resultados de un estudio multicntrico sobre el BIS en el que se administraron frmacos anestsicos especcos.8 Para los valores y rangos del BIS se supone que el EEG est libre de artefactos que puedan afectar a su rendimiento. La dosicacin de anestsicos segn la escala del BIS debe realizarse en funcin de los objetivos individuales establecidos para cada paciente. Estos objetivos y los valores BIS asociados pueden variar en el tiempo y en funcin del estado del paciente y del plan de tratamiento que se aplique.
Figura 3: Escala del ndice BIS: Un proceso continuo de estado clnico y cambios en el EEG 8
ndice BIS
Cuando los valores BIS disminuyen por debajo de 70, la funcin de memoria se reduce significativamente y la probabilidad de recuerdo explcito desciende de forma considerable. Durante la sedacin, se pueden observar valores BIS >70 en niveles de sedacin aparentemente adecuados. Sin embargo, en dichos niveles, puede haber una probabilidad mayor de consciencia y posibilidad de recuerdo.3 En estudios con voluntarios, un valor umbral de BIS <60 tiene una alta sensibilidad para reflejar la falta de consciencia. Como se indic anteriormente, la especificidad de este valor umbral puede depender mucho de la tcnica anestsica utilizada, especialmente con la combinacin de analgsicos opiceos. Aunque puede producirse una evolucin de respuestas en torno a un valor BIS de 60, los ensayos clnicos prospectivos han demostrado que el mantenimiento de los valores BIS en el rango entre 45 y 60 garantiza el efecto hipntico correcto durante la fase de anestesia general equilibrada a la vez que mejora el proceso de recuperacin.4 Igualmente, en dos grandes ensayos prospectivos, el mantenimiento de valores BIS inferiores a 60 fue la estrategia clnica asociada con la reduccin de la incidencia del despertar intraoperatorio.5, 6 Los valores del ndice BIS inferiores a 40 indican un mayor efecto del anestsico en el EEG. Con valores BIS muy bajos, el grado de supresin del EEG es el principal determinante del valor BIS.7 Un valor BIS de 0 se produce con la deteccin de una seal de EEG isoelctrica. Las respuestas del BIS son similares cuando la mayora de los agentes anestsicos, pero no todos, se administran en cantidades crecientes. Especficamente, las respuestas del BIS a los agentes hipnticos tpicos (midazolam, propofol, tiopental, isoflurano) fueron similares.8, 9 Sin embargo, se ha determinado que el halotano tiene valores BIS mayores en una dosis de concentracin alveolar mnima equipotencial.10 Asimismo, las respuestas del BIS a la administracin de ketamina son atpicas.11 Adems, las respuestas
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del BIS a la administracin de agentes analgesicos, incluidos los opiceos y el xido nitroso, dependen del nivel de estimulacin presente. Los valores del ndice BIS pueden reflejar la tasa metablica cerebral reducida que producen la mayora de los agentes hipnticos. Se observ una correlacin significativa entre los valores del ndice BIS y la reduccin de la actividad metablica cerebral completa por el aumento del efecto anestsico mediante tomografa de emisin de positrones (figura 4).12 Sin embargo, es importante destacar que tambin se pueden producir cambios en el ndice BIS por factores distintos de la administracin de frmacos que pueden influir en el metabolismo cerebral (por ejemplo, alteraciones de temperatura u homeostasis fisiolgica).
Figura 4: Se observa una correlacin significativa entre la disminucin de la tasa metablica cerebral (% TMC = porcentaje de metabolismo de glucosa inicial en todo el cerebro medido por tomografa de emisin de positrones) y el aumento del efecto anestsico (medido por la disminucin del valor BIS). (Adaptacin de bibliografa 12)
Por ltimo, cabe observar que el valor BIS proporciona una medicin del estado del cerebro derivado del EEG, no la concentracin de un frmaco determinado. Por ejemplo, los valores BIS disminuyen durante el sueo natural as como durante la administracin de un agente anestsico.13
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12 Educcin duccin
Induccin
Mantenimiento
Induccin
Hora
Educcin
Dosificacin de agente
Monitorizacin BIS durante la induccin La monitorizacin BIS puede resultar til para calibrar la respuesta a la dosis de induccin intravenosa.14 Las respuestas del BIS son sensibles a diversos coadyuvantes que influyen en la induccin intravenosa de la anestesia.15, 16
Monitorizacin BIS durante el mantenimiento En respuesta a la estimulacin nociva, se pueden observar respuestas del BIS en paralelo con respuestas hemodinmicas o con independencia de ellas.22, 23, 14
Monitorizacin BIS durante la educcin La monitorizacin BIS permite la reduccin de la dosificacin de anestesia en combinacin con la disminucin en la estimulacin quirrgica, lo que fomenta una educcin rpida que evita la recuperacin prematura de la consciencia as como el retraso de la educcin de la anestesia.
Durante la induccin por inhalacin, la monitorizacin BIS revela variabilidad entre pacientes del tiempo de comienzo, as como del efecto de otros frmacos o estrategias.17, 18, 19 La monitorizacin BIS puede facilitar diferentes estrategias de intubacin o colocacin de dispositivos de va area (por ejemplo, LMA).20 Tambin son importantes las respuestas del BIS durante la intubacin. El historial y la previsin de dificultad de intubacin son factores de riesgo de despertar intraoperatorio.21 Los intentos prolongados de intubacin pueden producir la disminucin del efecto hipntico por el agente de induccin sin movimiento somtico evidente. Debido a estas consideraciones, una estrategia correcta es implementar la monitorizacin BIS junto con otros monitores estndar de pacientes (ECG, presin sangunea, SpO2, capnografa) antes de la induccin con el fin de individualizar el tratamiento del paciente durante la induccin y el manejo de la va area. Monitorizacin BIS durante la anestesia general tpica
Los ensayos clnicos demuestran que el ajuste de la dosificacin de anestesia para mantener los valores BIS en un rango objetivo entre 45 y 60 durante el mantenimiento produce mejores patrones de recuperacin perioperatoria en comparacin con el tratamiento con anestesia estndar.4, 25 Las respuestas del BIS a la estimulacin pueden atenuarse notablemente con dependencia de dosis mediante administracin de opiceos, por ejemplo fentanilo o remifentanilo.26 Puede ser til observar la variabilidad BIS, la oscilacin cclica del BIS durante la ciruga. La variabilidad BIS a corto plazo y la actividad de EMG derivada del BIS han resultado tiles en la evaluacin de la idoneidad de analgesia en pacientes quirrgicos. En voluntarios, la analgesia opicea redujo la variabilidad BIS.27, 28, 29, 30 Los cambios imprevistos repentinos en la tendencia del BIS justifican la evaluacin adicional y la correlacin clnica. (Vanse las tablas 4 y 5). La tendencia del BIS reflejar la disminucin del efecto hipntico cuando se reduce o se detiene la administracin del agente anestsico al final de la intervencin quirrgica. Los valores BIS durante la educcin son variables: - Pueden aumentar gradualmente en respuesta a una reduccin de la dosis de anestsico (por ejemplo, concentracin de agente espirado final). - Pueden aumentar rpidamente a valores >60 antes de la recuperacin de la consciencia, especialmente si el tono de EMG se incrementa considerablemente. - Son generalmente menores inmediatamente despus de la educcin que en la lnea base, en correspondencia con el efecto residual del frmaco. Con la analgesia adecuada, un paciente puede permanecer inconsciente y mostrar valores BIS <60 a pesar de la baja concentracin de agente hipntico hasta que se proporcione estimulacin adicional (por ejemplo, succin orofarngea, posicionamiento). Los valores BIS altos en un paciente que no responde pueden producirse por el artefacto de EMG o el efecto BNM residual.
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Conviene hacer hincapi en que no se recomienda confiar nicamente en la monitorizacin BIS para el tratamiento anestsico intraoperatorio. El juicio clnico es crucial al interpretar los datos BIS. La evaluacin del paciente debe incluir la evaluacin y correlacin de datos BIS con datos hemodinmicos y otra informacin de monitorizacin as como la observacin de signos clnicos. El valor BIS constituye informacin adicional para incorporar con otra informacin disponible en la evaluacin del paciente.
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Signos fsicos
Perfil clnico
"Leve"
"Adecuado"
"Profundo"
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Valor BIS*
Estrategia de tratamiento
Evaluar nivel de estimulacin quirrgica Confirmar administracin de hipnticos/analgsicos Considerardosificacin de hipntico/analgsico Considerar administracin de hipotensores Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerardosificacin de analgsico Considerar administracin de hipotensores Considerar administracin de hipotensores Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerardosificacin de hipntico/analgsico
Valor alto
Valor bajo
Valor alto
Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerar dosificacin de hipntico Considerar dosificacin de analgsico
Continuar observacin
Valor bajo
Valor alto
Considerar equilibrio de la tensin arterial Evaluar otras etiologas Considerar dosificacin de hipntico/analgsico Evaluar otras etiologas Considerar equilibrio de la tensin arterial Considerardosificacin de hipntico/analgsico Considerar equilibrio de la tensin arterial Evaluar otras etiologas
Valor bajo
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Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS. Artefacto de EMG y agentes bloqueantes neuromusculares (BNM)
El tono muscular excesivo de los msculos de la frente puede aumentar los valores BIS (Artefacto de EMG). Los agentes BNM reducen la actividad de EMG y pueden producir un descenso del BIS. Durante la anestesia estable sin artefacto de EMG, los agentes BNM tienen poco o ningn efecto en el BIS.
BNM administrado
Tendencia del BIS
Hora
Dispositivos mdicos
Bajo determinadas condiciones, los artefactos electromecnicos pueden aumentar los valores BIS: Marcapasos Calentadores de aire forzado aplicados sobre la cabeza Sistemas de navegacin quirrgica (ciruga de seno) Dispositivos shaver endoscpicos (ciruga de seno, hombro) Electrocauterio
Hora
BIS
9:03
9:07
9:11
9:15
Hora
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Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS (cont.). Estados de EEG anormales
Pueden estar asociados con valores BIS bajos: Estado postictal, demencia, parlisis cerebral, EEG de bajo voltaje Lesin cerebral grave, muerte cerebral Despertar paradjico o delta paradjico Pueden estar asociados con valores BIS incrementados: Actividad de EEG epileptiforme
Sevo %
Hora
20
Tratamiento clnico
21
BIS
Hora (min) n)
Verifique la presencia de artefactos (EMG, interferencias electromagnticas o de alta frecuencia). Compruebe que los sistemas de administracin de la anestesia funcionan correctamente y que, por tanto, al paciente le llega la dosis deseada de anestsico. Asegrese de que la dosis de anestsico es suficiente.
Los dispositivos de alta frecuencia como los descritos pueden interferir en la seal del EEG y desviar el resultado del BIS hacia valores superiores.
Las modificaciones del vaporizador, de las tasas de flujo de gas fresco, de la bomba de infusin intravenosa y de las vas de administracin intravenosa pueden provocar un cambio repentino del efecto del anestsico y de los valores resultantes del BIS.
Un cambio brusco del BIS refleja un nuevo estado cortical asociado a la dosis de anestsico y a los cambios de las condiciones quirrgicas. El BIS puede mostrar un incremento transitorio debido a los aumentos de la estimulacin nociva.
Hora
La administracin en forma de bolo de un anestsico intravenoso, los cambios recientes en la anestesia inhalada, la administracin de agentes coadyuvantes (beta-bloqueantes, agonistas alfa2) pueden causar descensos importantes del BIS. El BIS puede disminuir debido a los descensos de la estimulacin nociva.
Evale el nivel actual de estimulacin quirrgica. Tenga en cuenta que los descensos pueden deberse a la administracin de relajantes musculares. Evale en busca de potenciales cambios fisiolgicos. Revise la posibilidad de despertar de la anestesia.
En algunas situaciones, el BIS desciende debido a la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares, principalmente en el caso de presentar un EMG elevado anterior a la administracin. La hipotensin profunda, hipotermia, hipoglucemia y anoxia pueden provocar reducciones de la actividad cerebral. Las pautas de despertar paradjico se han descrito como descensos bruscos transitorios del BIS antes de despertar que se producen durante la anestesia inhalatoria. Se desconocen las consecuencias clnicas de dichos cambios. 23
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Episodio previsto de despertar intraoperatorio Uso o abuso de sustancias Pacientes con dolor crnico que toman altas dosis de opiceos Historial o previsin de intubacin difcil Estado fsico ASA 4 o 5 Reserva hemodinmica limitada
Procedimientos Ciruga cardaca, traumtica o de quirrgicos emergencia Cesreas Tratamiento anestsico Uso previsto de: Relajantes musculares durante la fase de mantenimiento Anestesia total intravenosa Anestesia con xido nitrosoopiceos Dosis reducidas de anestesia durante la parlisis
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La supuesta causa del despertar intraoperatorio es un perodo de efecto anestsico inadecuado resultante de una dosis insuficiente de anestsico, interrupcin de la administracin de anestesia o, potencialmente, resistencia inherente a la anestesia.41 Por ejemplo, en algunas situaciones clnicas, la administracin de dosis muy bajas de anestsico puede ser apropiada a la luz del riesgo hemodinmico u otros objetivos clnicos. Sin embargo, estas dosis se asocian con una mayor indidencia de despertar intraoperatorio. Algunos pacientes han relatado descripciones aterradoras de despertar intraoperatorio en las que destacan las horrendas sensaciones y emociones que pueden producirse si el efecto anestsico es inadecuado.42 Los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio pueden desarrollar un espectro de lesiones psicolgicas que abarcan desde sntomas moderados transitorios hasta graves sntomas de incapacitacin compatibles con el sndrome de estrs postraumtico.43
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El Practice Advisory alert tambin a los anestesistas para reconocer que la dosificacin de agentes anestsicos para lograr determinados valores de la funcin cerebral en un intento por evitar el despertar intraoperatorio puede entrar en conflicto con otras consideraciones mdicas que incluyen la funcin de rganos vitales y la comorbididad existente.21 Asimismo, en la Sentinel Event Alert n 32 de Joint Commission se indic que los anestesistas deben sopesar los riesgos psicolgicos del despertar intraoperatorio en relacin con los riesgos fisiolgicos del exceso de anestesia.40
Tabla 7: Estrategia clnica para minimizar el despertar intraoperatorio: visin general. Perodo preoperatorio Evaluar el riesgo: Paciente Procedimiento Tcnica anestsica Proporcionar consentimiento informado en situaciones de alto riesgo
Perodo Considerar medicacin previa para proporcionar intraoperatorio amnesia Usar varias modalidades para evaluar la profundidad de la anestesia Signos clnicos - Enmascarados por el uso de bloqueante neuromuscular Monitorizacin convencional - Frecuencia cardaca, tensin arterial y agente anestsico espirado final Monitorizacin de la funcin cerebral (por ejemplo, BIS) Considerar agente amnsico para consciencia no deseada Perodo Evaluar informes de despertar intraoperatorio de postoperatorio los pacientes Proporcionar al paciente tratamiento de seguimiento adecuado Notificar incidencia con fines de garanta de calidad 29
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Evaluacin preoperatoria del paciente Episodio previo de despertar intraoperatorio Tolerancia anticipada a los opiceos o sedantes Dificultad de va area conocida o anticipada Inestabilidad hemodinmica conocida o anticipada Procedimiento quirrgico con mayor riesgo de despertar intraoperatorio
Uso de varias modalidades para controlar la profundidad de la anestesia y minimizar la incidencia de despertar intraoperatorio
Monitorizacin de la funcin cerebral Varias tecnologas disponibles Slo el BIS ofrece datos que demuestran una reduccin del 80% en la incidencia del despertar intraoperatorio
Signos clnicos Observacin del paciente Movimiento Sudoracin, lagrimeo Reflejo palpebral, pupilas
Monitorizacin convencional Tensin arterial Frecuencia cardaca Tasa respiratoria Agente anestsico espirado final
Consideraciones clnicas
OBJETIVO: BIS < 60 Iniciar antes de la induccin Factores ajenos a la anestesia pueden influir en el valor BIS Se ha registrado despertar intraoperatorio con BIS, generalmente BIS >60
Falta de estudios que midan la posibilidad de reducir la incidencia del despertar intraoperatorio
Falta de estudios que midan la posibilidad de reducir la incidencia del despertar intraoperatorio
La medicacin cardiovascular (por ejemplo, betabloqueantes) puede enmascarar los signos clnicos
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14/ 7.826
0,1%
2/ 4.945
0,0%
Control histrico
BIS
Figura 6: La monitorizacin BIS redujo en un 77% la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes sometidos a anestesia general con bloqueantes neuromusculares.5 32
En el otro ensayo aleatorio que inclua pacientes con mayor riesgo de despertar intraoperatorio, la monitorizacin BIS se inici antes de la induccin y la administracin de anestesia se dosific para mantener valores BIS entre 40 y 60 desde la laringoscopia hasta el cierre de la herida.6 Este tratamiento produjo una reduccin del 82% en la incidencia del despertar intraoperatorio (figura 7).
11/ 1.238
2/ 1.225
Control
BIS
Figura 7: La monitorizacin BIS redujo en un 82% la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes con alto riesgo de sufrirlo.6
En cada estudio, se inform de dos episodios de despertar intraoperatorio en pacientes a pesar del uso de la monitorizacin BIS. Los cuatro casos de despertar intraoperatorio tuvieron lugar durante perodos de estimulacin nociva considerable (por ejemplo, intubacin, esternotoma media) y estuvieron asociados con valores BIS cercanos o superiores a 60. Estos casos ponen de manifiesto la necesidad de que el anestesista vigile especialmente las respuestas del BIS ante la estimulacin nociva y est preparado para intervenir con rapidez cuando los valores BIS excedan de 60 durante algn tiempo.
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Cuando los estudios y la experiencia clnica futuros establezcan los posibles riesgos a corto y largo plazo del efecto anestsico excesivo, puede ser importante que los profesionales modulen mejor la exposicin del paciente a la anestesia. Dado el cada vez mayor reconocimiento de las consecuencias del efecto anestsico excesivo, as como el inadecuado, es probable que ms anestesistas integren la monitorizacin de la funcin cerebral en el tratamiento general con anestesia.
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Resumen
Resumen
En esta gua de bolsillo se ha descrito cmo se puede usar la monitorizacin de la funcin cerebral BIS con mayor eficacia durante las distintas fases del tratamiento con anestesia. Es importante que los anestesistas comprendan completamente las aplicaciones, limitaciones y consideraciones especiales del uso de la monitorizacin BIS. Durante la ltima dcada, la monitorizacin BIS se ha utilizado en el tratamiento de ms de 18 millones de pacientes con unos resultados de seguridad y eficacia bien documentados. Como consecuencia, la monitorizacin BIS se ha consolidado como un recurso til en el mbito del anestesista. En la documentacin se ofrecen pruebas de los beneficios para el paciente en el rea de seguridad y en la calidad del tratamiento con anestesia como resultado del uso de la monitorizacin BIS. Estos estudios clnicos proporcionan una base con pruebas para la incorporacin de la monitorizacin BIS como herramienta para facilitar el tratamiento intraoperatorio con determinados agentes anestsicos. En funcin de las caractersticas especficas del paciente, el procedimiento quirrgico y la tcnica anestsica prevista, la utilizacin de la monitorizacin BIS puede ser una decisin muy apropiada. Sin embargo, el mdico debe tomar la decisin de usar la monitorizacin BIS caso por caso. Puesto que la experiencia clnica y la investigacin continan, es conveniente que los anestesistas se mantengan al da con la documentacin disponible en relacin con el uso, los beneficios y las limitaciones de la monitorizacin BIS como gua en el tratamiento de los pacientes. Encontrar informacin clnica adicional as como otros recursos formativos en www.BISeducation.com. Tambin dispone de soporte clnico por telfono (llamada gratuita en EE.UU.: 800.442.8655; fuera de EE.UU.: +31 30 662 9140) y correo electrnico (amsint@aspectms.com).
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