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Monitorizacin de la consciencia

Uso del ndice biespectral (Bispectral IndexTM) durante la anestesia


Gua de bolsillo para el personal clnico

SEGUNDA EDICIN

Scott D. Kelley, M. D. Director Mdico Aspect Medical Systems

Objetivos de formacin
Despus de leer esta gua, el personal clnico de anestesia podr: Describir el vnculo entre el efecto de la anestesia, las seales de EEG y el ndice BIS. Integrar la informacin BIS durante la induccin, el mantenimiento y la emergencia. Identificar situaciones especiales que pueden influir en la monitorizacin BIS. Formular respuestas a cambios repentinos del BIS que se produzcan durante la anestesia. Resumir el impacto basado en pruebas del uso de la monitorizacin BIS durante la administracin de anestesia. Recomendar el papel de la monitorizacin BIS en una estrategia para reducir el riesgo de despertar intraoperatorio. Enumerar los recursos y las vas para acceder a soporte clnico adicional sobre la monitorizacin BIS.
Este recurso se suministra slo con fines formativos. No se pretende proporcionar recomendaciones de prctica clnica completas o especficas de paciente para la tecnologa de monitorizacin BIS. Las opciones clnicas que se describen en este texto pueden ser coherentes o no con los requisitos del paciente, los mtodos de prctica clnica o las directrices de prctica adoptados por su institucin o grupo de prctica. Es responsabilidad de cada mdico tomar sus propias determinaciones en relacin con las decisiones de prctica clnica en beneficio de los pacientes. Se recomienda a los lectores que revisen la informacin actual del producto, incluidas las indicaciones de uso proporcionadas actualmente por el fabricante. Ni el editor, ni el autor ni Aspect Medical Systems, Inc. asumen responsabilidad alguna por lesiones y/o daos a personas o propiedades derivados de la informacin que se proporciona en este texto.

ndice
Visin general y puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 ndice BIS: parmetro de EEG procesado con validacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Monitorizacin BIS en la fase tpica de anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS . . . . . .18 Tratamiento clnico: respuesta a cambios repentinos del BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Impacto clnico de la monitorizacin BIS . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Evolucin del papel de la monitorizacin de la funcin cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Visin general y puntos clave

Visin general y puntos clave


Los sistemas de monitorizacin del ndice biespectral (BIS) permiten a los anestesistas acceder a informacin de EEG procesada como medida del efecto de determinados anestsicos durante el tratamiento de los pacientes que deciden monitorizar. El impacto clnico de la monitorizacin BIS se ha demostrado en diferentes ensayos aleatorios y controlados que revelan las posibilidades de la monitorizacin BIS de facilitar mejoras, incluida la seguridad de los pacientes, en la administracin de anestesia. Puesto que la monitorizacin BIS puede resultar nueva para algunos profesionales, es importante reconocer los elementos fundamentales de la tecnologa BIS y apreciar los vnculos entre la informacin de monitorizacin BIS y el estado clnico del paciente. Antes de utilizar la informacin de monitorizacin BIS como complemento orientativo de la administracin de anestesia, es importante repasar situaciones y limitaciones importantes que pueden influir en el nmero BIS. En esta gua encontrar una descripcin ms detallada de los siguientes puntos clave: ndice BIS: parmetro de EEG procesado con validacin clnica (vase la pgina 5) El ndice BIS es el resultado de un anlisis avanzado de seales de EEG desarrollado por Aspect Medical Systems. Durante el anlisis de seales, se determinan varias caractersticas del EEG. El algoritmo BIS fue desarrollado para cuantificar los cambios en estas funciones de EEG que se relacionan con cambios inducidos por frmacos en el estado clnico. Escala clnica del BIS: Un concepto en un contexto de evolucin (vase la pgina 7) El ndice BIS es una magnitud adimensional ajustada a criterios de valoracin clnicos as como a caractersticas del EEG especficas. Las personas despiertas sin sedacin generalmente tienen valores BIS >97.
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El nmero BIS disminuye con la sedacin progresiva inducida por frmacos y el valor BIS debe interpretarse teniendo en cuenta esta evolucin. Un valor BIS de 60 tiene una sensibilidad alta para identificar la falta de consciencia inducida por frmacos. Sin embargo, en algunas circunstancias y con ciertas combinaciones de sedantes y analgsicos, las personas inconscientes pueden tener valores BIS >60. Los valores BIS <30 indica cantidades crecientes de supresin del EEG. Un valor BIS de 0 representa una seal de EEG isoelctrica. Uso del BIS en la fase de anestesia general (vase la pgina 11) La administracin de anestesia general implica el uso de agentes anestsicos para inducir y mantener la falta de consciencia y, despus, la reduccin y/o interrupcin de los anestsicos para permitir la educcin y recuperacin de la consciencia. Los anestesistas deben tener en cuenta que en la mayora de los estudios clnicos con BIS como ayuda en la dosificacin de agentes anestsicos, se ajustaron los agentes principales para mantener valores BIS inferiores a 60 durante la intervencin quirrgica. La consideracin de la informacin BIS puede resultar til en diversas situaciones clnicas que tienen lugar durante la administracin de anestesia. De forma similar, los mdicos deben estar preparados tambin para evaluar y responder a los cambios imprevistos en los valores BIS. De forma idnea, la informacin BIS debera integrarse con otra informacin de monitorizacin disponible y la evaluacin del paciente. Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS (vase la pgina 18) Es importante entender que varias situaciones clnicas pueden influir en la precisin del valor BIS como indicador del efecto hipntico de la anestesia. Cuatro reas clave son: la influencia del tono muscular (EMG) de los msculos de la frente; artefactos elctricos y mecnicos de los dispositivos mdicos; estados de EEG anormales; y determinados agentes anestsicos
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Visin general y puntos clave

y coadyuvantes. Todo ello puede dar como resultado valores BIS elevados. Se han asociado estados clnicos graves, que pueden requerir una respuesta rpida, con la aparicin repentina de valores BIS bajos. Impacto clnico de la monitorizacin BIS (vase la pgina 24) Un nmero considerable de ensayos aleatorios y controlados demuestran el impacto de la administracin de anestesia controlada por BIS en la evolucin posterior de los pacientes. En comparacin con la prctica clnica estndar, el ajuste de la dosificacin de anestsico principal para mantener los valores BIS en un rango objetivo (en general valores BIS entre 45 y 60 durante el mantenimiento) ha reducido, con determinados agentes anestsicos, la dosificacin de anestsico, la educcin y el tiempo de recuperacin. El uso de la monitorizacin BIS como gua en la administracin de anestsicos puede asociarse tambin a la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo en adultos durante la anestesia general y la sedacin. Monitorizacin BIS y reduccin del riesgo de despertar intraoperatorio (vase la pgina 25) Puede producirse el despertar intraoperatorio no deseado en el 0,1% o 0,2% de los pacientes adultos sometidos a anestesia general. Debido a las posibles lesiones psicolgicas, numerosas organizaciones abogan por reducir la incidencia del despertar intraoperatorio. La efectividad de la monitorizacin BIS se ha demostrado en dos ensayos prospectivos y puede que los mdicos deseen considerar estas pruebas en el desarrollo de estrategias especficas de pacientes para evitar el despertar intraoperatorio.

Encontrar informacin ms reciente as como recursos clnicos y formativos adicionales en www.BISeducation.com. Si necesita informacin clnica sobre el uso de BIS, pngase en contacto con Aspect Medical Systems llamando al +31 30 662 9140 o escribiendo a la direccin amsint@aspectms.com.
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Informacin importante sobre el uso de la monitorizacin BIS


Los sistemas de monitorizacin BIS estn orientados al uso por parte de personal sanitario entrenado en su utilizacin correcta. Estn diseados para pacientes adultos y peditricos hospitalizados para realizar un seguimiento del estado del cerebro mediante la obtencin de informacin de la seal del EEG. El ndice BIS puede utilizarse como ayuda en la monitorizacin de los efectos de determinados agentes anestsicos; y su utilizacin con dichos agentes se puede asociar con una reduccin en el uso del anestsico principal y una reduccin del tiempo de educcin y recuperacin. La utilizacin del BIS como gua en la administracin de anestsicos puede asociarse a la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo en adultos durante la anestesia general y la sedacin. El BIS es una sofisticada tecnologa de monitorizacin diseada para complementar el juicio clnico y la formacin. La interpretacin del BIS debe realizarse basndose siempre en el juicio clnico y en otras manifestaciones clnicas disponibles. No se recomienda confiar nicamente en el BIS en caso de tratamiento anestsico intraoperatorio. Como ocurre con cualquier parmetro en observacin, los artefactos y la baja calidad de la seal pueden tener como consecuencia valores poco exactos del BIS. Las causas de los posibles artefactos podran ser un mal contacto con la piel (impedancia alta), la actividad muscular o la rigidez, el movimiento del cuerpo y la cabeza, movimientos continuos de los ojos, la colocacin incorrecta del sensor o interferencias elctricas excesivas. Los valores BIS deben interpretarse con precaucin si se utilizan determinadas combinaciones de anestsicos, como las basadas principalmente en ketamina o en narcticos/xido nitroso para producir la falta de conciencia. Debido a la poca experiencia clnica en las siguientes circunstancias, los valores BIS deben interpretarse con prudencia en caso de pacientes con trastornos neurolgicos conocidos y de aquellos en tratamiento con psicofrmacos. 4

ndice BIS

ndice BIS: parmetro de EEG procesado con validacin clnica


El ndice BIS es un parmetro de EEG procesado validado y con amplia utilidad clnica demostrada. Se obtiene utilizando una combinacin de medidas provenientes del procesamiento de la seal del EEG que incluyen anlisis biespectral, anlisis espectral de potencia y anlisis del dominio temporal. Estas medidas se combinan mediante un algoritmo para optimizar la correlacin entre el EEG y los efectos clnicos de la anestesia, y se cuantifican mediante la escala del ndice BIS. En 1996, el organismo FDA de los EE.UU. autoriz el ndice BIS como ayuda para controlar los efectos de determinados agentes anestsicos. En 2003, la FDA autoriz una indicacin adicional que especifica: El uso de la monitorizacin BIS como gua en la administracin de anestsicos puede asociarse a la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo en adultos durante la anestesia general y la sedacin. El uso de la monitorizacin BIS como gua en la administracin de anestesia y la supervisin del estado del paciente es una decisin clnica. Es responsabilidad de cada mdico tomar decisiones de prctica clnica en beneficio de los pacientes. Actualmente, el ndice BIS sigue siendo la forma ms validada de monitorizacin de la consciencia o funcin cerebral utilizada en el contexto clnico de la administracin de anestesia y sedacin. Los valores del ndice BIS son el resultado de dos innovaciones concretas: el anlisis biespectral y el algoritmo BIS. El anlisis biespectral es una metodologa de procesamiento de seales que evala las relaciones entre los componentes de las seales y captura la sincronizacin en seales como el EEG. Al cuantificar la correlacin entre todas las frecuencias de la seal, el anlisis biespectral proporciona una faceta adicional del EEG de la actividad cerebral.1
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El algoritmo BIS se desarroll para combinar las caractersticas del EEG (biespectrales y otras) que tenan una alta correlacin con la sedacin/hipnosis de los EEG en ms de 5.000 adultos. Las cuatro caractersticas clave del EEG que caracterizaban el espectro completo de cambios inducidos por anestsicos eran el grado de activacin de alta frecuencia (entre 14 y 30 Hz), la cantidad de sincronizacin de baja frecuencia, la presencia de perodos de EEG casi suprimido y la presencia de perodos de supresin total (es decir, isoelctricos, lnea plana) en el EEG.2 El algoritmo permite la combinacin ptima de estas caractersticas del EEG para proporcionar un parmetro de EEG procesado fiable del efecto anestsico y sedante: el ndice BIS (figura 1).

Espectro de potencia
Potencia (v2 en dB) log v2 Medicin del reisgo de supresin y de la supresin

Biespectro

Frecuencia (Hz)

f1 (Hz)

f2 (Hz)

BIS = 40

Figura 1: El algoritmo BIS, desarrollado mediante modelos estadsticos, combina la contribucin de cada una de las caractersticas del EEG clave para generar la escala del ndice BIS.

ndice BIS

ndice BIS: un proceso


El ndice BIS es un nmero entre 0 y 100 ajustado en relacin con importantes criterios de valoracin clnicos y estados del EEG durante la administracin de agentes anestsicos (figura 2). Los valores BIS cercanos a 100 representan un estado clnico despierto mientras que el valor 0 denota el mximo efecto posible en el EEG (es decir, un EEG isoelctrico).

Onda de poca amplitud y frecuencia rpida

100
BIS = 90

Despierto

80

ESCALA DEL NDICE BIS

BIS = 70 Sedacin moderada

60
BIS = 50 anesthesia general
Onda de gran amplitud y baja frecuencia

40
BIS = 30

Anestesia profunda
Microvolts

20
50 0 50 BIS = 10

EEG isoelctrico

Segundos

Figura 2: El ndice BIS se ajusta en relacin con importantes criterios de valoracin clnicos durante la administracin de agentes anestsicos.

Debe tenerse en cuenta que la escala del ndice BIS representa un proceso que est correlacionado con el estado clnico y las respuestas previstas (figura 3).
100 80 Rango del ndice BIS 60 40 20 0 Despierto
Responde a la voz normal

Sedacin leve o moderada


Puede responder a preguntas en voz alta
o a pinchazos o sacudidas suaves

Anestesia general
Baja probabilidad de recuerdo explcito Falta de respuesta a los estmulos verbales

Estado hipntico profundo


Tasa de supresin

EEG plano

En este grco se muestra la relacin existente entre el estado clnico del paciente y los valores BIS. La escala se basa en los resultados de un estudio multicntrico sobre el BIS en el que se administraron frmacos anestsicos especcos.8 Para los valores y rangos del BIS se supone que el EEG est libre de artefactos que puedan afectar a su rendimiento. La dosicacin de anestsicos segn la escala del BIS debe realizarse en funcin de los objetivos individuales establecidos para cada paciente. Estos objetivos y los valores BIS asociados pueden variar en el tiempo y en funcin del estado del paciente y del plan de tratamiento que se aplique.

Figura 3: Escala del ndice BIS: Un proceso continuo de estado clnico y cambios en el EEG 8

ndice BIS

Cuando los valores BIS disminuyen por debajo de 70, la funcin de memoria se reduce significativamente y la probabilidad de recuerdo explcito desciende de forma considerable. Durante la sedacin, se pueden observar valores BIS >70 en niveles de sedacin aparentemente adecuados. Sin embargo, en dichos niveles, puede haber una probabilidad mayor de consciencia y posibilidad de recuerdo.3 En estudios con voluntarios, un valor umbral de BIS <60 tiene una alta sensibilidad para reflejar la falta de consciencia. Como se indic anteriormente, la especificidad de este valor umbral puede depender mucho de la tcnica anestsica utilizada, especialmente con la combinacin de analgsicos opiceos. Aunque puede producirse una evolucin de respuestas en torno a un valor BIS de 60, los ensayos clnicos prospectivos han demostrado que el mantenimiento de los valores BIS en el rango entre 45 y 60 garantiza el efecto hipntico correcto durante la fase de anestesia general equilibrada a la vez que mejora el proceso de recuperacin.4 Igualmente, en dos grandes ensayos prospectivos, el mantenimiento de valores BIS inferiores a 60 fue la estrategia clnica asociada con la reduccin de la incidencia del despertar intraoperatorio.5, 6 Los valores del ndice BIS inferiores a 40 indican un mayor efecto del anestsico en el EEG. Con valores BIS muy bajos, el grado de supresin del EEG es el principal determinante del valor BIS.7 Un valor BIS de 0 se produce con la deteccin de una seal de EEG isoelctrica. Las respuestas del BIS son similares cuando la mayora de los agentes anestsicos, pero no todos, se administran en cantidades crecientes. Especficamente, las respuestas del BIS a los agentes hipnticos tpicos (midazolam, propofol, tiopental, isoflurano) fueron similares.8, 9 Sin embargo, se ha determinado que el halotano tiene valores BIS mayores en una dosis de concentracin alveolar mnima equipotencial.10 Asimismo, las respuestas del BIS a la administracin de ketamina son atpicas.11 Adems, las respuestas
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del BIS a la administracin de agentes analgesicos, incluidos los opiceos y el xido nitroso, dependen del nivel de estimulacin presente. Los valores del ndice BIS pueden reflejar la tasa metablica cerebral reducida que producen la mayora de los agentes hipnticos. Se observ una correlacin significativa entre los valores del ndice BIS y la reduccin de la actividad metablica cerebral completa por el aumento del efecto anestsico mediante tomografa de emisin de positrones (figura 4).12 Sin embargo, es importante destacar que tambin se pueden producir cambios en el ndice BIS por factores distintos de la administracin de frmacos que pueden influir en el metabolismo cerebral (por ejemplo, alteraciones de temperatura u homeostasis fisiolgica).

TEP % TMC BIS 100 95 64 66 54 62 38 34

Figura 4: Se observa una correlacin significativa entre la disminucin de la tasa metablica cerebral (% TMC = porcentaje de metabolismo de glucosa inicial en todo el cerebro medido por tomografa de emisin de positrones) y el aumento del efecto anestsico (medido por la disminucin del valor BIS). (Adaptacin de bibliografa 12)

Por ltimo, cabe observar que el valor BIS proporciona una medicin del estado del cerebro derivado del EEG, no la concentracin de un frmaco determinado. Por ejemplo, los valores BIS disminuyen durante el sueo natural as como durante la administracin de un agente anestsico.13

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Monitorizacin BIS durante la anestesia general tpica

Monitorizacin BIS en la fase tpica de anestesia general


La monitorizacin BIS proporciona informacin potencialmente til durante las tres fases de un caso de anestesia general tpico: Induccin de la anestesia (y generalmente manejo de la va area) Mantenimiento de la anestesia Educcin de la anestesia Los sistemas BIS muestran el valor del ndice BIS como un valor nico, calculado a partir de datos recopilados en los ltimos 15 a 30 segundos de registro de EEG y actualizados cada segundo. La obtencin del valor del ndice BIS a partir de varios segundos de datos de EEG atena efectivamente los datos para evitar fluctuaciones excesivas de los valores BIS. Tambin permite determinar un valor incluso si la seal del EEG se interrumpe brevemente. La mayora de los sistemas BIS permiten al usuario cambiar la tasa de atenuacin para adecuarla al entorno clnico. Un valor BIS, si bien ofrece una extremada capacidad de respuesta, no se altera al instante con los cambios en el estado clnico. Cuando se producen cambios bruscos en el estado hipntico, por ejemplo durante la induccin o la educcin rpida, el valor BIS puede sufrir un retraso respecto del cambio clnico observado de aproximadamente 5 10 segundos. La mayora de los sistemas BIS muestran tambin una tendencia grfica, la tendencia BIS (tabla 1), que representa los clculos continuos del ndice BIS durante el caso. En la tabla 1 se utiliza la tendencia BIS para presentar la informacin disponible en la monitorizacin BIS durante las tres fases de un caso de anestesia general.

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12 Educcin duccin

Tabla 1: Monitorizacin BIS durante un caso de anestesia general.

Induccin

Mantenimiento

Induccin
Hora

Educcin

Dosificacin de agente

Administracin l Estimulacin de analgsicos quirrgica R Respuesta del BIS

Monitorizacin BIS durante la induccin La monitorizacin BIS puede resultar til para calibrar la respuesta a la dosis de induccin intravenosa.14 Las respuestas del BIS son sensibles a diversos coadyuvantes que influyen en la induccin intravenosa de la anestesia.15, 16

Monitorizacin BIS durante el mantenimiento En respuesta a la estimulacin nociva, se pueden observar respuestas del BIS en paralelo con respuestas hemodinmicas o con independencia de ellas.22, 23, 14

Monitorizacin BIS durante la educcin La monitorizacin BIS permite la reduccin de la dosificacin de anestesia en combinacin con la disminucin en la estimulacin quirrgica, lo que fomenta una educcin rpida que evita la recuperacin prematura de la consciencia as como el retraso de la educcin de la anestesia.

Durante la induccin por inhalacin, la monitorizacin BIS revela variabilidad entre pacientes del tiempo de comienzo, as como del efecto de otros frmacos o estrategias.17, 18, 19 La monitorizacin BIS puede facilitar diferentes estrategias de intubacin o colocacin de dispositivos de va area (por ejemplo, LMA).20 Tambin son importantes las respuestas del BIS durante la intubacin. El historial y la previsin de dificultad de intubacin son factores de riesgo de despertar intraoperatorio.21 Los intentos prolongados de intubacin pueden producir la disminucin del efecto hipntico por el agente de induccin sin movimiento somtico evidente. Debido a estas consideraciones, una estrategia correcta es implementar la monitorizacin BIS junto con otros monitores estndar de pacientes (ECG, presin sangunea, SpO2, capnografa) antes de la induccin con el fin de individualizar el tratamiento del paciente durante la induccin y el manejo de la va area. Monitorizacin BIS durante la anestesia general tpica

Los ensayos clnicos demuestran que el ajuste de la dosificacin de anestesia para mantener los valores BIS en un rango objetivo entre 45 y 60 durante el mantenimiento produce mejores patrones de recuperacin perioperatoria en comparacin con el tratamiento con anestesia estndar.4, 25 Las respuestas del BIS a la estimulacin pueden atenuarse notablemente con dependencia de dosis mediante administracin de opiceos, por ejemplo fentanilo o remifentanilo.26 Puede ser til observar la variabilidad BIS, la oscilacin cclica del BIS durante la ciruga. La variabilidad BIS a corto plazo y la actividad de EMG derivada del BIS han resultado tiles en la evaluacin de la idoneidad de analgesia en pacientes quirrgicos. En voluntarios, la analgesia opicea redujo la variabilidad BIS.27, 28, 29, 30 Los cambios imprevistos repentinos en la tendencia del BIS justifican la evaluacin adicional y la correlacin clnica. (Vanse las tablas 4 y 5). La tendencia del BIS reflejar la disminucin del efecto hipntico cuando se reduce o se detiene la administracin del agente anestsico al final de la intervencin quirrgica. Los valores BIS durante la educcin son variables: - Pueden aumentar gradualmente en respuesta a una reduccin de la dosis de anestsico (por ejemplo, concentracin de agente espirado final). - Pueden aumentar rpidamente a valores >60 antes de la recuperacin de la consciencia, especialmente si el tono de EMG se incrementa considerablemente. - Son generalmente menores inmediatamente despus de la educcin que en la lnea base, en correspondencia con el efecto residual del frmaco. Con la analgesia adecuada, un paciente puede permanecer inconsciente y mostrar valores BIS <60 a pesar de la baja concentracin de agente hipntico hasta que se proporcione estimulacin adicional (por ejemplo, succin orofarngea, posicionamiento). Los valores BIS altos en un paciente que no responde pueden producirse por el artefacto de EMG o el efecto BNM residual.

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Integracin de informacin BIS durante la administracin de anestesia


La integracin de la monitorizacin BIS con otras tcnicas de monitorizacin tradicional ha creado nuevos paradigmas para la evaluacin y el tratamiento intraoperatorio de los pacientes.31, 32, 33 En la tabla 2 se describen las estrategias de gestin conceptuales basadas en la integracin del perfil clnico con datos BIS para tcnicas de anestesia equilibrada utilizando componentes hipnticos y analgsicos. El uso del valor BIS en combinacin con datos hemodinmicos y evaluacin del paciente puede facilitar la seleccin racional de sedantes, analgsicos y bloqueantes autnomos. Aunque un valor BIS entre 40 y 60 es un objetivo tpico durante la fase de mantenimiento, el rango objetivo de valores BIS debe adaptarse a la tcnica anestsica. Por ejemplo, durante la anestesia equilibrada que incluye administracin de opiceos para proporcionar analgesia adecuada, puede ser apropiado un rango objetivo entre 45 y 60. No obstante, para la administracin de anestesia con pocos opiceos o ninguno, o complementacin analgsica, el aumento de la dosificacin del agente hipntico (generalmente, un anestsico voltil) para producir la supresin aceptable de una respuesta a estimulacin nociva (por ejemplo, movimiento) producir valores BIS menores, normalmente en un rango entre 25 y 35. Puesto que no hay ninguna tcnica anestsica adecuada para todos los pacientes y todas las situaciones clnicas, el uso ptimo de la monitorizacin BIS como gua en la administracin de anestesia depender de los objetivos clnicos del anestesista. En funcin de esta consideracin y las respuestas del BIS especficas del agente (que se describen con mayor detalle ms adelante), es importante tener en cuenta que no se puede recomendar como apropiado ningn valor o rango del BIS para todos los pacientes, condiciones y tcnicas anestsicas.
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Monitorizacin BIS durante la anestesia general tpica

Conviene hacer hincapi en que no se recomienda confiar nicamente en la monitorizacin BIS para el tratamiento anestsico intraoperatorio. El juicio clnico es crucial al interpretar los datos BIS. La evaluacin del paciente debe incluir la evaluacin y correlacin de datos BIS con datos hemodinmicos y otra informacin de monitorizacin as como la observacin de signos clnicos. El valor BIS constituye informacin adicional para incorporar con otra informacin disponible en la evaluacin del paciente.

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Tabla 2: Estrategias de tratamiento anestsico con el ndice BIS.

Signos fsicos

Perfil clnico

Hipertensin Taquicardia Movimiento Respuestas autnomas

"Leve"

Estabilidad hemodinmica Sin movimiento/respuesta

"Adecuado"

Inestabilidad hemodinmica Hipotensin Arritmia

"Profundo"

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Monitorizacin BIS durante la anestesia general tpica

Valor BIS*

Estrategia de tratamiento
Evaluar nivel de estimulacin quirrgica Confirmar administracin de hipnticos/analgsicos Considerardosificacin de hipntico/analgsico Considerar administracin de hipotensores Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerardosificacin de analgsico Considerar administracin de hipotensores Considerar administracin de hipotensores Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerardosificacin de hipntico/analgsico

Valor alto

Rango deseado (por ejemplo, BIS 45 a 60)

Valor bajo

Valor alto

Evaluar el nivel de estimulacin quirrgica Considerar dosificacin de hipntico Considerar dosificacin de analgsico

Rango deseado (por ejemplo, BIS 45 a 60)

Continuar observacin

Valor bajo

Considerar dosificacin de hipntico Considerar dosificacin de analgsico

Valor alto

Considerar equilibrio de la tensin arterial Evaluar otras etiologas Considerar dosificacin de hipntico/analgsico Evaluar otras etiologas Considerar equilibrio de la tensin arterial Considerardosificacin de hipntico/analgsico Considerar equilibrio de la tensin arterial Evaluar otras etiologas

Rango deseado (por ejemplo, BIS 45 a 60)

Valor bajo

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Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS


Numerosos ensayos prospectivos demuestran que a pesar de los posibles problemas con artefactos y de otro tipo, se pueden obtener valores BIS fiables en muchos tipos de casos clnicos.5, 34 Sin embargo, en determinadas circunstancias, puede que los valores BIS no reflejen con precisin el estado hipntico. Como se ha indicado, la monitorizacin BIS es un complemento del juicio clnico y no lo sustituye. El mdico debe estar preparado para identificar y responder a situaciones en las que las seales de EEG subyacentes (y, por tanto, el valor BIS) no reflejen con precisin los criterios de valoracin clnicos de la sedacin y la hipnosis. Por ejemplo, pueden producirse valores BIS >60 como consecuencia de artefactos externos, determinados agentes farmacolgicos y otras causas no relacionadas en lugar de reflejar un efecto anestsico inadecuado y la posibilidad de despertar intraoperatorio. De forma similar, pueden desarrollarse valores BIS <40 como consecuencia de condiciones clnicas graves y no simplemente por el efecto anestsico adicional. Como se ha mencionado, pueden producirse alteraciones en el estado fisiolgico que disminuyan el metabolismo cerebral en valores BIS reducidos. En un reciente trabajo de revisin se proporciona una descripcin completa del espectro de posibles condiciones clnicas y de artefactos que pueden afectar al valor BIS mostrado.35 Es importante que los mdicos tengan en cuenta estas condiciones al evaluar valores BIS o respuestas a tendencias inusuales. Estas condiciones se amplan con ejemplos clnicos en la tabla 3.

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Aspectos especiales que afectan a la monitorizacin BIS

Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS. Artefacto de EMG y agentes bloqueantes neuromusculares (BNM)
El tono muscular excesivo de los msculos de la frente puede aumentar los valores BIS (Artefacto de EMG). Los agentes BNM reducen la actividad de EMG y pueden producir un descenso del BIS. Durante la anestesia estable sin artefacto de EMG, los agentes BNM tienen poco o ningn efecto en el BIS.

BNM administrado
Tendencia del BIS

Tendencia del EMG EMG Aumento

Hora

Dispositivos mdicos
Bajo determinadas condiciones, los artefactos electromecnicos pueden aumentar los valores BIS: Marcapasos Calentadores de aire forzado aplicados sobre la cabeza Sistemas de navegacin quirrgica (ciruga de seno) Dispositivos shaver endoscpicos (ciruga de seno, hombro) Electrocauterio

Tendencia del BIS

Cese de la funcin del marcapasos

Tendencia del EMG

Hora

Condiciones clnicas graves


Las siguientes condiciones se han asociado con valores BIS bajos durante el perodo intraoperatorio, supuestamente por una reduccin drstica del metabolismo cerebral: Paro cardaco, hipovolemia, hipotensin Isquemia cerebral/hipoperfusin Hipoglucemia, hipotermia
100 80 60 40 20 0 9:00

Tendencia del BIS

Paro Bypass cardaco hipovolmico cardiopulmonar

BIS

9:03

9:07

9:11

9:15

Hora

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Tabla 3: Factores registrados que influyen en el BIS (cont.). Estados de EEG anormales
Pueden estar asociados con valores BIS bajos: Estado postictal, demencia, parlisis cerebral, EEG de bajo voltaje Lesin cerebral grave, muerte cerebral Despertar paradjico o delta paradjico Pueden estar asociados con valores BIS incrementados: Actividad de EEG epileptiforme

Sevo %

Tendencia del BIS

Periodo de aumento de actividad de crisis comiciales

Hora

Determinados agentes anestsicos y coadyuvantes Ketamina: puede aumentar


transitoriamente los 100 valores BIS debido a la Ketamina 80 activacin del EEG. 0,5 mg/kg Etomidato: la mioclonia 60 Tendencia del BIS inducida por frmacos 40 puede aumentar Elevacin del BIS transitoriamente los 20 secundario a la administracin valores BIS. de ketamina 0 Halotano: produce valores 10:20 10:35 10:50 Hora BIS mayores que el isoflurano o sevoflurano en dosis MAC equipotenciales. Isoflurano: se ha registrado respuesta paradjica transitoria al aumento de la dosis. xido nitroso: puede tener un efecto mnimo en el BIS. La efedrina, pero no la fenilefrina, puede aumentar el BIS.
BIS

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Tratamiento clnico

Tratamiento clnico: respuesta a cambios repentinos del BIS


Al utilizar la monitorizacin BIS durante la administracin de anestesia, probablemente se observarn fluctuaciones de los valores BIS. Dichas variaciones, al igual que una simple fluctuacin en la presin sangunea, no son necesariamente significativas desde el punto de vista clnico. Sin embargo, debe darse una consideracin especfica a los cambios repentinos del BIS o situaciones en las que el ndice BIS parece inadecuadamente alto o bajo. Por ejemplo, los cambios en el estado hipntico debidos a cambios en la dosis y/o los patrones de administracin del agente producirn cambios en el valor BIS. Normalmente, si el cambio en la dosificacin de anestsico es incremental (por ejemplo, ligero ajuste del vaporizador), los cambios posteriores en los valores BIS sern graduales. En contraste, un cambio importante repentino sera inesperado y requerira una evaluacin adicional. En las tablas 4 y 5 se presenta un proceso de evaluacin para aumentos o reducciones repentinos del valor BIS.

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Tabla 4: Evaluacin del aumento de valor/valor alto del BIS.

Respuesta a un aumento repentino del BIS


100

BIS

Hora (min) n)

Aumento repentino del BIS

Verifique la presencia de artefactos (EMG, interferencias electromagnticas o de alta frecuencia). Compruebe que los sistemas de administracin de la anestesia funcionan correctamente y que, por tanto, al paciente le llega la dosis deseada de anestsico. Asegrese de que la dosis de anestsico es suficiente.

Los dispositivos de alta frecuencia como los descritos pueden interferir en la seal del EEG y desviar el resultado del BIS hacia valores superiores.

Las modificaciones del vaporizador, de las tasas de flujo de gas fresco, de la bomba de infusin intravenosa y de las vas de administracin intravenosa pueden provocar un cambio repentino del efecto del anestsico y de los valores resultantes del BIS.

Un cambio brusco del BIS refleja un nuevo estado cortical asociado a la dosis de anestsico y a los cambios de las condiciones quirrgicas. El BIS puede mostrar un incremento transitorio debido a los aumentos de la estimulacin nociva.

Evale el nivel actual de estimulacin quirrgica. 22

Tratamiento clnico Tabla 5: Evaluacin de la disminucin de valor/valor bajo del BIS.

Respuesta a un descenso repentino del BIS

Hora

Descenso repentino del BIS

Evale en busca de cambios en los frmacos.

La administracin en forma de bolo de un anestsico intravenoso, los cambios recientes en la anestesia inhalada, la administracin de agentes coadyuvantes (beta-bloqueantes, agonistas alfa2) pueden causar descensos importantes del BIS. El BIS puede disminuir debido a los descensos de la estimulacin nociva.

Evale el nivel actual de estimulacin quirrgica. Tenga en cuenta que los descensos pueden deberse a la administracin de relajantes musculares. Evale en busca de potenciales cambios fisiolgicos. Revise la posibilidad de despertar de la anestesia.

En algunas situaciones, el BIS desciende debido a la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares, principalmente en el caso de presentar un EMG elevado anterior a la administracin. La hipotensin profunda, hipotermia, hipoglucemia y anoxia pueden provocar reducciones de la actividad cerebral. Las pautas de despertar paradjico se han descrito como descensos bruscos transitorios del BIS antes de despertar que se producen durante la anestesia inhalatoria. Se desconocen las consecuencias clnicas de dichos cambios. 23

Impacto clnico de la monitorizacin BIS


Hay un nmero grande y cada vez mayor de publicaciones cientficas sobre la monitorizacin BIS que los profesionales pueden leer para determinar el uso del ndice BIS con un paciente en funcin del tipo de agente anestsico, la dosis y los parmetros individuales del paciente. Hasta la fecha, al menos 25 estudios clnicos aleatorios prospectivos han medido la influencia de la anestesia controlada por BIS en comparacin con la prctica habitual. En la mayora de estos estudios, el anestsico principal se ajust para mantener valores BIS en una zona objetivo, generalmente entre 40 y 60 o entre 45 y 60. Los beneficios observados en al menos un ensayo clnico con determinados agentes anestsicos incluyen: Reduccin del uso del anestsico principal4 Reduccin del tiempo de educcin y recuperacin4 Aumento del nivel de satisfaccin del paciente36 Reduccin de la incidencia del despertar intraoperatorio con recuerdo5, 6 Los dos primeros beneficios anteriores se observaron en un estudio realizado por Gan y colaboradores en el que se utiliz propofol/alfentanilo/xido nitroso y se determin que 1) se utiliz entre un 13% y un 23% menos de frmaco hipntico; 2) se logr despertar entre un 35% y un 40% ms rpidamente; 3) se obtuvo una idoneidad para abandonar la URPA un 16% ms rpida; y 4) se clasificaron ms pacientes como excelente-totalmente orientado en la admisin a la URPA (43% frente al 23%).4 Como se indic, la monitorizacin BIS tambin se est reconociendo como una medida efectiva para reducir la incidencia de despertar intraoperatorio, un problema que ha recobrado importancia en los ltimos aos.5, 6 El uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio se describe detalladamente en la siguiente seccin.
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Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio

Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio


A pesar de las mejores intenciones, un pequeo porcentaje de pacientes sometidos a anestesia general recuperan la consciencia de forma imprevista y son capaces de activar memoria suficiente para recordar partes de su experiencia intraoperatoria. En esta seccin se trata acerca del papel que la monitorizacin BIS puede desempear en la reduccin de la incidencia de este suceso adverso.

Despertar intraoperatorio durante la anestesia


En varios estudios prospectivos a gran escala, se ha medido la incidencia del despertar intraoperatorio durante la anestesia general entre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes.37, 38, 39 En 2004, en la Sentinel Event Alert n 32 de Joint Commission se seal que cada ao, entre 20.000 y 40.000 pacientes pueden recobrar la consciencia y tener recuerdos de sucesos que tuvieron lugar durante la intervencin quirrgica.40 En la tabla 6 se presenta una descripcin de diversos factores perioperatorios que aumentan el riesgo de despertar intraoperatorio de los pacientes. Hay informes de que la presencia de algunos de estos factores aumenta el riesgo relativo de despertar intraoperatorio en casi el 1% de los pacientes.

25

Tabla 6: Factores de riesgo potenciales para el despertar intraoperatorio: visin general.

Historial del paciente y anestsico

Episodio previsto de despertar intraoperatorio Uso o abuso de sustancias Pacientes con dolor crnico que toman altas dosis de opiceos Historial o previsin de intubacin difcil Estado fsico ASA 4 o 5 Reserva hemodinmica limitada

Procedimientos Ciruga cardaca, traumtica o de quirrgicos emergencia Cesreas Tratamiento anestsico Uso previsto de: Relajantes musculares durante la fase de mantenimiento Anestesia total intravenosa Anestesia con xido nitrosoopiceos Dosis reducidas de anestesia durante la parlisis

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Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio

La supuesta causa del despertar intraoperatorio es un perodo de efecto anestsico inadecuado resultante de una dosis insuficiente de anestsico, interrupcin de la administracin de anestesia o, potencialmente, resistencia inherente a la anestesia.41 Por ejemplo, en algunas situaciones clnicas, la administracin de dosis muy bajas de anestsico puede ser apropiada a la luz del riesgo hemodinmico u otros objetivos clnicos. Sin embargo, estas dosis se asocian con una mayor indidencia de despertar intraoperatorio. Algunos pacientes han relatado descripciones aterradoras de despertar intraoperatorio en las que destacan las horrendas sensaciones y emociones que pueden producirse si el efecto anestsico es inadecuado.42 Los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio pueden desarrollar un espectro de lesiones psicolgicas que abarcan desde sntomas moderados transitorios hasta graves sntomas de incapacitacin compatibles con el sndrome de estrs postraumtico.43

27

Asesora en la prctica de la ASA


En la publicacin Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring (Asesora en la prctica para la monitorizacin del despertar operativo y la funcin cerebral) de 2006 se describe el uso de varias modalidades de monitorizacin (tcnicas clnicas, monitorizacin convencional y monitorizacin de la funcin cerebral) para evaluar la intensidad de la anestesia y reducir la probabilidad de despertar intraoperatorio.21 La opinin unnime del artculo es que la decisin de usar un monitor de la funcin cerebral debe tomarse caso por caso por parte del mdico para determinados pacientes. Debe tenerse en cuenta que se afirma tambin que la monitorizacin cerebral no est indicada habitualmente para todos los pacientes sometidos a anestesia general y que la monitorizacin de la funcin cerebral actualmente tiene el mismo estado que muchas otras modalidades de monitorizacin utilizadas en determinadas situaciones por los mdicos. El ASA Practice Advisory tiene como objetivo ayudar al profesional anestesista a desarrollar una estrategia clnica para minimizar los casos de despertar intraoperatorio. Dicha estrategia incluye elementos de tratamiento que tienen lugar durante todo el perodo perioperatorio: evaluacin y preparacin preoperatorias, monitorizacin e intervencin intraoperatorias, y actividades de seguimiento postoperatorio. En la tabla 7 se ofrece una descripcin de la estrategia clnica resultante. Como alternativa, los mdicos pueden desear implementar el mtodo del algoritmo presentado en la figura 5 para minimizar el riesgo de despertar intraoperatorio.

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Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio

El Practice Advisory alert tambin a los anestesistas para reconocer que la dosificacin de agentes anestsicos para lograr determinados valores de la funcin cerebral en un intento por evitar el despertar intraoperatorio puede entrar en conflicto con otras consideraciones mdicas que incluyen la funcin de rganos vitales y la comorbididad existente.21 Asimismo, en la Sentinel Event Alert n 32 de Joint Commission se indic que los anestesistas deben sopesar los riesgos psicolgicos del despertar intraoperatorio en relacin con los riesgos fisiolgicos del exceso de anestesia.40

Tabla 7: Estrategia clnica para minimizar el despertar intraoperatorio: visin general. Perodo preoperatorio Evaluar el riesgo: Paciente Procedimiento Tcnica anestsica Proporcionar consentimiento informado en situaciones de alto riesgo

Perodo Considerar medicacin previa para proporcionar intraoperatorio amnesia Usar varias modalidades para evaluar la profundidad de la anestesia Signos clnicos - Enmascarados por el uso de bloqueante neuromuscular Monitorizacin convencional - Frecuencia cardaca, tensin arterial y agente anestsico espirado final Monitorizacin de la funcin cerebral (por ejemplo, BIS) Considerar agente amnsico para consciencia no deseada Perodo Evaluar informes de despertar intraoperatorio de postoperatorio los pacientes Proporcionar al paciente tratamiento de seguimiento adecuado Notificar incidencia con fines de garanta de calidad 29

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ALGORITMO PARA EVITAR EL DESPERTAR INTRAOPERATORIO


Planes de tratamiento anestsico Uso de relajantes musculares durante la fase de mantenimiento Dosis reducidas de anestesia durante la parlisis Anestesia total intravenosa Anestesia con xido nitroso-opiceos

Evaluacin preoperatoria del paciente Episodio previo de despertar intraoperatorio Tolerancia anticipada a los opiceos o sedantes Dificultad de va area conocida o anticipada Inestabilidad hemodinmica conocida o anticipada Procedimiento quirrgico con mayor riesgo de despertar intraoperatorio

Tiene el paciente factores de riesgo de despertar intraoperatorio?

Informar al paciente de la posibilidad de despertar intraoperatorio

Considerar administracin profilctica de benzodiacepina

Uso de varias modalidades para controlar la profundidad de la anestesia y minimizar la incidencia de despertar intraoperatorio
Monitorizacin de la funcin cerebral Varias tecnologas disponibles Slo el BIS ofrece datos que demuestran una reduccin del 80% en la incidencia del despertar intraoperatorio

Signos clnicos Observacin del paciente Movimiento Sudoracin, lagrimeo Reflejo palpebral, pupilas

Monitorizacin convencional Tensin arterial Frecuencia cardaca Tasa respiratoria Agente anestsico espirado final

Consideraciones clnicas
OBJETIVO: BIS < 60 Iniciar antes de la induccin Factores ajenos a la anestesia pueden influir en el valor BIS Se ha registrado despertar intraoperatorio con BIS, generalmente BIS >60

Falta de estudios que midan la posibilidad de reducir la incidencia del despertar intraoperatorio

Falta de estudios que midan la posibilidad de reducir la incidencia del despertar intraoperatorio

El uso de agentes BNM puede enmascarar signos somticos

Evitar la parlisis no impide el despertar intraoperatorio

Puede producirse despertar intraoperatorio con signos vitales normales

La medicacin cardiovascular (por ejemplo, betabloqueantes) puede enmascarar los signos clnicos

Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio

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Figura 5: Algoritmo para evitar el despertar intraoperatorio.

Monitorizacin BIS y despertar intraoperatorio: evidencia


Hasta la fecha, la incorporacin de la monitorizacin BIS es la nica intervencin de monitorizacin que demuestra con evidencia cientfica que reduce el despertar intraoperatorio. Dos grandes ensayos prospectivos demuestran una reduccin aproximada del 80% en la incidencia del despertar intraoperatorio cuando se utiliza la monitorizacin BIS junto con otros monitores habituales.5, 6 Adems de estos dos grandes ensayos, existen otros informes sobre monitorizacin BIS y despertar intraoperatorio. Entre ellos se incluyen un pequeo ensayo aleatorio controlado,44 un gran estudio cohorte observacional, 37 as como varios informes de casos.45, 46, 47, 48 Los dos grandes ensayos prospectivos proporcionan un marco de tratamiento clnico para utilizar con eficacia la monitorizacin BIS. En uno de los estudios, el personal de anestesia recibi instrucciones para mantener los valores BIS en un rango entre 40 y 60, y evitar valores mayores de 60 durante la induccin y el mantenimiento.5 El beneficio de este tratamiento fue considerable: slo dos pacientes de los 4.945 tratados mencionaron despertar intraoperatorio, lo que representa una reduccin del 77% en comparacin con el estudio anterior de los investigadores (figura 6).
Incidencia del despertar intraoperatorio
0,2%

14/ 7.826

0,1%

2/ 4.945

0,0%

Control histrico

BIS

Figura 6: La monitorizacin BIS redujo en un 77% la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes sometidos a anestesia general con bloqueantes neuromusculares.5 32

Uso de la monitorizacin BIS para reducir el despertar intraoperatorio

En el otro ensayo aleatorio que inclua pacientes con mayor riesgo de despertar intraoperatorio, la monitorizacin BIS se inici antes de la induccin y la administracin de anestesia se dosific para mantener valores BIS entre 40 y 60 desde la laringoscopia hasta el cierre de la herida.6 Este tratamiento produjo una reduccin del 82% en la incidencia del despertar intraoperatorio (figura 7).

Incidencia del despertar intraoperatorio

1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0%

11/ 1.238

2/ 1.225

Control

BIS

Figura 7: La monitorizacin BIS redujo en un 82% la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes con alto riesgo de sufrirlo.6

En cada estudio, se inform de dos episodios de despertar intraoperatorio en pacientes a pesar del uso de la monitorizacin BIS. Los cuatro casos de despertar intraoperatorio tuvieron lugar durante perodos de estimulacin nociva considerable (por ejemplo, intubacin, esternotoma media) y estuvieron asociados con valores BIS cercanos o superiores a 60. Estos casos ponen de manifiesto la necesidad de que el anestesista vigile especialmente las respuestas del BIS ante la estimulacin nociva y est preparado para intervenir con rapidez cuando los valores BIS excedan de 60 durante algn tiempo.

33

Despertar intraoperatorio y prctica anestsica


Adems de ASA, sociedades profesionales de todo el mundo han abordado el tema especfico de la monitorizacin cerebral para evitar el despertar intraoperatorio . La Asociacin americana de enfermeros anestesistas,49 el Real colegio de anestesistas y la Asociacin de anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda50 as como el Colegio de anestesistas de Australia y Nueva Zelanda51 insisten en que se considere el uso y/o la disponibilidad de monitores de la funcin cerebral en situaciones clnicas que supongan un riesgo mayor de despertar intraoperatorio para el paciente. Por ejemplo, en el documento Position Statement de 2006 de AANA se inclua que la monitorizacin de la funcin cerebral, si est disponible, debe considerarse especialmente en situaciones en las que aumenta el riesgo de despertar intraoperatorio.49 Estas declaraciones amplan la opinin de los miembros de ASA: el 69% de los miembros de ASA encuestados en la Asesora en la prctica estaban de acuerdo o muy de acuerdo con la afirmacin de que los monitores de funcin cerebral son valiosos y deben utilizarse en pacientes con condiciones que les supongan un riesgo de despertar intraoperatorio para reducir ste. Debe researse que otros pacientes, sin factores de riesgo reconocidos, experimentarn despertar debido a sucesos intraoperatorios imprevistos o no reconocidos. Es importante recordar las pruebas clnicas que demuestran la eficacia de la monitorizacin BIS tambin en esta situacin.5

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Evolucin del papel de la monitorizacin de la funcin cerebral

Evolucin del papel de la monitorizacin de la funcin cerebral


A pesar de las notables mejoras en la evaluacin de los sistemas cardiovascular y respiratorio durante la anestesia, la determinacin del efecto de los agentes anestsicos en el sistema nervioso central seguan siendo un problema. Ahora, las tecnologas que permiten la monitorizacin neurofisiolgica habitual del sistema nervioso central proporcionan una medida directa del efecto anestsico durante la anestesia.52 La combinacin de la monitorizacin de la funcin cerebral con la monitorizacin tradicional y la evaluacin de signos clnicos puede proporcionar al profesional un mtodo ms completo para optimizar la seleccin y/o dosificacin de agentes anestsicos y coadyuvantes para cada paciente. Las dudas relativas a las consecuencias del efecto anestsico inadecuado y excesivo han aumentado en los ltimos aos. Como se indic anteriormente, el efecto anestsico inadecuado es la principal etiologa del despertar intraoperatorio no deseado.41 Este suceso adverso se describi en detalle en la seccin anterior. El efecto anestsico excesivo tambin tiene consecuencias. En algunas situaciones, el efecto anestsico excesivo puede producir depresin cardiovascular y, muy raramente, paro cardaco.53 Ms recientemente, han surgido dudas sobre otras consecuencias del efecto anestsico excesivo. La exposicin a altas dosis de anestsico voltil es un riesgo de cambios epileptiformes transitorios agudos en el EEG.54 Asimismo, el efecto anestsico excesivo se ha asociado con resultados adversos a largo plazo.55, 56 La posibilidad de utilizar monitorizacin de la funcin cerebral para permitir al anestesista controlar el efecto anestsico especfico del paciente es importante. La prevencin del efecto anestsico excesivo reduce la incidencia de recuperacin prolongada y retraso en la orientacin.4, 36, 57
35

Cuando los estudios y la experiencia clnica futuros establezcan los posibles riesgos a corto y largo plazo del efecto anestsico excesivo, puede ser importante que los profesionales modulen mejor la exposicin del paciente a la anestesia. Dado el cada vez mayor reconocimiento de las consecuencias del efecto anestsico excesivo, as como el inadecuado, es probable que ms anestesistas integren la monitorizacin de la funcin cerebral en el tratamiento general con anestesia.

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Resumen

Resumen
En esta gua de bolsillo se ha descrito cmo se puede usar la monitorizacin de la funcin cerebral BIS con mayor eficacia durante las distintas fases del tratamiento con anestesia. Es importante que los anestesistas comprendan completamente las aplicaciones, limitaciones y consideraciones especiales del uso de la monitorizacin BIS. Durante la ltima dcada, la monitorizacin BIS se ha utilizado en el tratamiento de ms de 18 millones de pacientes con unos resultados de seguridad y eficacia bien documentados. Como consecuencia, la monitorizacin BIS se ha consolidado como un recurso til en el mbito del anestesista. En la documentacin se ofrecen pruebas de los beneficios para el paciente en el rea de seguridad y en la calidad del tratamiento con anestesia como resultado del uso de la monitorizacin BIS. Estos estudios clnicos proporcionan una base con pruebas para la incorporacin de la monitorizacin BIS como herramienta para facilitar el tratamiento intraoperatorio con determinados agentes anestsicos. En funcin de las caractersticas especficas del paciente, el procedimiento quirrgico y la tcnica anestsica prevista, la utilizacin de la monitorizacin BIS puede ser una decisin muy apropiada. Sin embargo, el mdico debe tomar la decisin de usar la monitorizacin BIS caso por caso. Puesto que la experiencia clnica y la investigacin continan, es conveniente que los anestesistas se mantengan al da con la documentacin disponible en relacin con el uso, los beneficios y las limitaciones de la monitorizacin BIS como gua en el tratamiento de los pacientes. Encontrar informacin clnica adicional as como otros recursos formativos en www.BISeducation.com. Tambin dispone de soporte clnico por telfono (llamada gratuita en EE.UU.: 800.442.8655; fuera de EE.UU.: +31 30 662 9140) y correo electrnico (amsint@aspectms.com).
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