Dra.

Sonia Saldias Residente de post grado de UTI Peditrica HIGA San Jos

Traumatismo abdominal.
Caso Clnico 1
Nio de 11 aos de edad que tras sufrir cada accidental mientras montaba en bicicleta, golpendose con el manillar de la misma en el hipocondrio izquierdo, presenta dolor moderado en la zona. Al examen fsico presenta ruidos intestinales conservados, abdomen blando, depresible con dolor en hipocondrio izquierdo moderado. Analtica de ingreso: Amilasa 100. Eco abdominal: Imagen hiperecoica en segmento V del hgado, con contusin, sin lquido libre. La evolucin clnica no fue satisfactoria, aumentando rpidamente el dolor abdominal, agregando vmitos en los das siguientes de su internacin La evolucin analtica fue la siguiente: FECHA AMILASA 01/01/09 100 03/01/09 2475 08/01/09 490 28/01/09 1000

Eco abdominal: leve aumento del tamao pancretico, liquido libre en fondo de saco de Douglas y ngulo parietocolico. TAC de abdomen: no se observa pseudoquiste pancretico. 37 das posteriores a su ingreso y por persistir con amilasas elevadas a pesar del tratamiento se decide su derivacin al Hospital Italiano de Bs. As. Se realiza CPRE (Colangio Resonancia) se diagnostica obstruccin a nivel del conducto de Wirsung, se planea colocacin de un Stent en conducto que se realiza en la misma Institucin con una respuesta ms que satisfactoria

Caso clnico 2
Nia de 6 aos de edad que consulta a la guardia acompaada de su madrastra por vmitos, diarrea y dolor abdominal de pocas horas de evolucin, se la interpreta como SDA y control segn evolucin. Consulta al da siguiente por agravamiento gradual de su cuadro al que se le agrega gran empeoramiento de su estado general. Al examen fsico presentaba RHA disminuidos, dolor abdominal generalizado con defensa y posicin antlgica. (Se observan hematomas en rostro y cuerpo) Analtica: Amilasa 2140 Eco Abdominal: moderada cantidad de lquido libre en Douglas y ngulo parietocolico. TAC abdominal: edema peri pancretico y liquido en Douglas. Presenta desmejora clnica con mayor distensin y dolor abdominal por lo que le realizan video laparoscopa exploradora donde se observa lquido serohemtico y necrosis que comprometen el epipln y asas intestinales. Diagnostico: Pancreatitis aguda post Traumtica. Fecha Amilasa 07/01/09 2140 10/01/09 1800 14/01/09 460 20/01/09 139

Comentarios
En el traumatismo abdominal (TA) se producen lesiones en la pared o en el contenido (vsceras, mesos, conductos vasculares o biliopancreticos y vas urinarias).

Etiologa
Cadas o precipitaciones Accidentes automovilsticos (ocupantes de vehculo). Atropellos. Accidentes deportivos (artes marciales, bicicletas, caballos, etc.). Quemaduras.

 Ahogamiento. Maltrato. Tipos y mecanismos Cerrado o no penetrante. Abierto. Los mecanismos por los que se puede producir la lesin son: Aumento de la presin intraabdominal. Compresin entre la pared anterior y posterior del tronco ,que produce aplastamiento de un rgano. Desaceleracin y cizallamiento, que mantienen inmviles las partes fijas del rgano en tanto que el resto sigue en movimiento. Son tpicas las lesiones de los hilios, duodeno, recto-sigma y aorta abdominal.

Manejo Inicial.
El objetivo prioritario es determinar si existe lesin abdominal. Los objetivos secundarios reconocer si la inestabilidad hemodinmica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirrgico. Primera evaluacin: A B C D E. Laboratorio completo.

Exploraciones complementarias
Deben ir orientado a identificar las lesiones, no a descartar la ciruga, ya que el riesgo de una lesin intraabdominal inadvertida es mayor que el de una laparotoma innecesaria. Tampoco debe considerarse que una prueba diagnstica sustituya a las dems, sino que son complementarias entre s. Ecografa Tomografa computarizada (TC) Angiografa Radiografa simple Laparoscopia diagnstica Puncin-lavado peritoneal (PLP)

Actitud ante un traumatismo abdominal cerrado Tener en cuenta las vsceras macizas que lesionan con ms frecuencia: Bazo: 30-40% por su por su tamao, situacin, medios de fijacin y flexibilidad de las costillas. Hgado: es el segundo en frecuencia en traumatismos cerrados y el primero en lesiones penetrantes. A menudo se asocia a lesin esplnica. Pncreas: Afectacin poco frecuente (2-5%). La lesin ocurre por traumatismo en el epigastrio (manillar de bicicleta, columpio) o compresin directa contra la columna vertebral (cinturn de seguridad). Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales. No es infrecuente la asociacin con lesiones en el duodeno, hgado, fracturas vertebrales. bazo y

Estmago e intestino: La rotura gstrica suele ser secundaria a trauma penetrante por arma blanca o de fuego. Es muy rara y suele asociarse a otras lesiones. El diagnstico acontece frecuentemente durante la revisin quirrgica de la cavidad abdominal. Las lesiones intestinales y del mesenterio suelen ser debidas a TA cerrados con desaceleracin brusca y compresin por el cinturn de seguridad. Rin y tracto urinario: El rin se lesiona con frecuencia (15-20%) ante contusin lumbar o plvica y lesiones penetrantes retroperitoneales por desaceleracin. Perin: Pueden lesionarse uretra, vagina o recto secundario a fracturas plvicas o en cadas a horcajadas. Se deben investigar lesiones abdominales asociadas. Hematoma retroperitoneal: Se debe sospechar en pacientes con shock hemorrgico o anemizacin tras descartar sangrado a otros niveles (torcico, abdominal). Suele deberse a fracturas de pelvis (50%) o a lesiones renales y de grandes vasos. Debe ser evaluado mediante TC. El manejo suele ser conservador. Diafragma: En un TA cerrado, la presin intraperitoneal puede aumentar entre 100 y 400 veces, con transmisin hacia las cpulas diafragmticas. Las lesiones son ms frecuentes en el hemidiafragma izquierdo (80-90%), ya que el hiato esofgico favorece su desgarro y el hgado y el corazn protegen al hemidiafragma derecho.

La pancreatitis aguda, que corresponde a los dos casos que presento, y que en nuestro medio result ser muy infrecuente pero, vaya coincidencia, ingresaron ambas en el mismo tiempo, se trata de un proceso inflamatorio agudo del pncreas,

que puede afectar que puede afectar tambin a tejidos peripancreticos y/o a otros rganos. Es grave cuando produce fracaso de la funcin pancretica y/o complicaciones locales o afectacin del estado general. El sntoma gua es el dolor abdominal que suele ser epigstrico, irradiado a la espalda y que no se alivia con el vomito. Es frecuente la distensin abdominal. Puede producir complicaciones sistmicas en la primera semana de evolucin. Pruebas complementarias recomendadas Amilasa plasmtica. Lipasa plasmtica. Glucemia. Calcemia. Kalemia. Leucocitosis. Albuminemia. Aumento de LDH PCR

Estudios por imgenes Ecografa. TAC. TAC de alta resolucin y con alto volumen de contraste endovenoso, medio de diagnostico para la necrosis pancretica. CPRE: en casos de pancreatitis que no evolucionan bien y cuando se sospecha una causa anatmica que no puede demostrarse por otros medios. Complicaciones locales Coleccin liquida. Pseudoquiste. Absceso. Necrosis pancretica. Fstula pancretica. Tratamiento: No existe tratamiento especfico. En la mayora de los casos es autolimitado y responden bien al tratamiento conservador que consiste en a) reducir secrecin pancretica, b) nutricin parenteral precoz, c) aspiracin nasogstrica, d) control del dolor y la ansiedad, e) profilaxis de la infeccin. Varios factores favorecen que las lesiones abdominales en el nio sean frecuentes: Mayor tamao relativo de las vsceras slidas, mayor concentracin de rganos, menor grasa perivisceral y mayor elasticidad de la pared abdominal. La valoracin del paciente con TA es difcil, pudiendo variar el espectro clnico desde la ausencia de lesin hasta cuadros que requieran una laparotoma inmediata.
Grficos extrados de Pediatric 2009 Seccin de Cuidados intensivos A. Concha Torre, C Rey Galn y J Rodrguez Surez