Fibromialgia

Licia Maria Henrique da Mota

Hospital Universitrio de Braslia HUB

FARMACOLOGIA CLNICA APLICADA

"Onde que di na minha vida para que eu me sinta to mal?"

Ceclia Meireles

Fibromialgia - Introduo
Sndrome dolorosa musculoesqueltica crnica caracterizada por dor difusa e presena de pontos dolorosos
Amplificao central da dor Sem evidncia de inflamao ou leso tecidual Exame fsico e laboratorial normais 90% mulheres com pico 30-50 anos Susceptibilidade: familiar/ agentes estressores

Fibromialgia-Introduo
Caractersticas: Dor crnica musculoesqueltica generalizada Dor em determinados locais tender points Outros sintomas: fadiga, alteraes do sono, cefaleia, snd colon irritvel, parestesias, Fenmeno Raynaud, depresso e ansiedade Tratamento Exerccios aerbicos / terapia cognitiva comportamental Drogas neuroativas: analgsicos, antidepressivos e anticonvulsivantes

Fibromialgia - Histrico
1800: relatos de casos sugestivos 1904 Foriep e Gowers fibrosite x tenso x reumatismo psicognico 1970 Smythe e Moldfsky definiram os pontos dolorosos e alterao no estgio 4 do sono 1981 Yunus: Manifestaes clnicas 1980- debate sobre critrios diagnsticos 1990 ACR (Wolfe e cols) 293 fibromialgia x 265 controles

Fibromialgia- Epidemiologia
Prevalncia 1980: Clnica mdica 4 % Hospitalar 6 % Reumatologia 20% Populao geral EUA em 1995 - 2% (3,4% fem e 0,5% masc). Populao rural = cidade

Fibromialgia- Epidemiologia
Prevalncia aumenta com a idade - 7% em mulheres 60-80 anos Risco 8 vezes maior em parentes de 1 grau 25% dos pacientes com Lupus, Artrite reumatoide e Espondilite anquilosante 10% populao com dor difusa em algum perodo

Fibromialgia - Diagnstico
Critrios classificatrios ACR - Dor difusa: 4 quadrantes (bilateral, acima e abaixo do quadril) e axial (tronco ou um dos segmentos da coluna) por 3 meses consecutivos - 11 dos 18 pontos dolorosos tender points

- Sensibilidade 88,4%. Especificidade 81,1%

As Trs Graas Pieter Paul Rubens

Fibromialgia- Diagnstico
ACR 1990 (293 pacientes)

Idade mdia: Mulheres: Caucasianas: Hispnicas: Negras:

49 anos 89% 93% 5% 1%

Fibromialgia tender points

9 pares = 18 Dor ou desconforto 4kg de presso Serve apenas para classificar pacientes em estudos clnicos Na pratica diria no so necessrios 11 pontos para o diagnstico Parecem avaliar o grau de ansiedade No se correlacionam com o nvel de dor Critrios classificatrios no Brasil, Homens??

Fibromialgia - clnica
Dor : - Incio localizada (nuca e ombros) - Mal localizada e mal definida - Intensidade varivel > Artrite Reumatoide - Grau de incapacidade > Artrite Reumatoide - Limiar de dor menor para estmulos trmicos, eltricos ou de presso - Modulao: exerccios, clima, psicolgico - Sensao de edema - Associado ou no dor miofascial (trigger points)

Fibromialgia - clnica
Fadiga (ao acordar e no final da tarde) Rigidez matinal Problemas do sono Cefaleia (tensional, migrnea) Sndrome do colon irritvel Dificuldade de concentrao Sndrome sicca

Fibromialgia - clnica
Tontura, zumbidos Palpitaes Parestesias Fraqueza muscular Somatizao Depresso Ansiedade

Fibromialgia - Investigao
Laboratrio: normal Testes sricos de triagem e funo tireoidiana Parestesias normalmente com investigao e tratamento cirrgico sem sucesso 10% pacientes com FM com FAN + Histria do sono (apneia do sono mais comum em homens com FM)

Fibromialgia diagnstico diferencial e condies associadas

Fenmeno de Raynaud e sindrome sicca em 22 35% Hipotireoidismo (sem melhora com a correo da doena) Medicamentos (redutores do colesterol, anti-virais, retirada de corticosteroides) Polimialgia reumtica Estenose de canal cervical LES, AR, EA Hepatite C, Parvovrus B19, D de Lyme Endcrinas: Addison, Hiperparatireoidismo, Cushing

Fibromialgia Condies Psiquitricas

Maioria no tm D pisiqutrica (dor/alterao do humor) vis da anlise dos pacientes 75% sem psicopatologia dor crnica 25% c/ depresso maior (Antecedentes) Muitos pacientes com humor deprimido e com ansiedade associada (tpico de dor crnica) No existe um tipo de personalidade definida para a doena Histrico de abuso sexual na infncia

Fibromialgia - Etilogia
No se acredita que a FM seja causada por um evento nico Evento precipitante Alteraes neuro-hormonais e psicosociais No comprovado a persistncia de agente infeccioso Risco 8 x maior em parentes 1 grau Polimorfismo gentico (T/T 5-HT2A, receptor 4 dopamina)

Fibromialgia Eventos potencialmente precipitantes

Sndromes dolorosas perifricas Infeces (parvovrus, EBV, Lyme, febre Q, IVAS) Trauma fsico (acidentes automobilsticos) Stress psquico Alteraes hormonais Drogas Vacinas Eventos catastrficos (desastres naturais, guerras)

Fibromialgia Patognese
Alterao no processamento da dor no SNC Processamento da dor na medula espinhal Perifrica Neurotransmissores da dor Neuro-hormonais Psquicas Sono

Fibromialgia Patognese
Neurotrasmissores e dor: Hipersensibilidade a dor Substncia P 3x maior no liquor Deficincia de serotonina no SNC e SNP- reduo da tolerncia a dor a estmulos eltricos, calor e presso SPECT: fluxo sanguneo reduzido nos hemitlamos e no ncleo caudado (percepo da dor) RNM funcional: diminuio de atividade neuronal nas vias descendentes (subst periaquidutal cinza, ncleo rostal ventromedial)

Fibromialgia - Patognese
Msculo (inatividade e dor = falta condicionamento): - Atrofia fibras tipo II - Fibras reticulares anormais - Edema focal - Alteraes nas mitocndrias e glicognio - ATP, ADP e fosfocreatina baixos - AMP e creatina alto de

Fibromialgia - Patognese
Nveis aumentados dos receptores a 2 adrenrgicos plaquetrios Stress fsico ou psicolgico (predisposio): aumento da atividade do sistema nervoso simptico aumento dos sintomas Mudana no sistema nervoso autnomo perifrico - Hipereatividade cutnea - Hipersensibilidade ao frio - Fenmeno de Raynaud - Sndrome sicca

Fibromialgia Patognese - SNC

Alterao no sono: Ondas lentas no sono alfa delta ? Fase 4 do sono no REM Mioclonias no sono Apnia do sono

Fibromialgia Patognese
Neurohormnios e dor: Reduo do GH (homeostase muscular fase 4 sono) Nvel baixo de cortisol livre urinrio (resposta baixa ao CRH) Sem flutuao circadiana do nvel de cortisol Baixa resposta adrenal ao stress agudo (stress crnico) Hiper-reatividade do eixo HHA

Fibromialgia - tratamento
Aumento da analgesia perifrica e central Melhorar alteraes do sono Diminuir transtornos do humor Melhorar o fluxo sanguneo muscular e dos tecidos superficiais

Tentar Identificar fatores psicosociais que possam influenciar o tratamento

* Giescke e cols Arthritis Rheum 2003

Fibromialgia - tratamento
Educao ( 60 90 min): Condio no maligna no deformante Sem ameaa a vida Comparao com migrnea Orientao familiar Questo psicolgica Sono e condicionamento fsico Cuidado em rotular pessoas muito ansiosas

Fibromialgia Tratamento no medicamentoso

Forte evidncia: condicionamento cardiovascular, terapia cognitiva comportamental, educao, abordagem multidisciplinar Razovel evidncia: Treinamento de fora, biofeedback, hipnoterapia Fraca evidncia: acupuntura, quiropraxia, massagem, eletroterapia, ultrasom Sem evidncia: infiltrao de tender points, exerccios de flexibilidade

Fibromialgia Tratamento Medicamentoso

Drogas neuroativas (antidepressivos, anticonvulsivantes, miorelaxantes, hipnticos etc) Melhoram: dor, sono, fadiga, humor e outras condies Efeito melhor que o placebo - modesto e pouco durador Inicio de ao 1- 3 semanas
Analgsicos Opioides (tramadol) AINE Melhoram associadas

apenas

condies

perifricas

Fibromialgia Tratamento Medicamentoso

Forte evidncia: tricclicos (amitriptilina, ciclobenzaprina), inibidores duais da recaptao (SNRI/NSRI venlaflaxina, duloxetina, milnacipran) Razovel evidncia: tramadol, inibidores seletivos da recaptao da serotonina (SSRI- fluoxetiina) (a2t ligantespregabalina), agonistas dopaminrgicos Fraca evidncia: GH, 5-hidroxitriptamina, tropisetron Sem evidncia: opioides, AINE, corticosteroides, hipnticos, melatonina, DHEA, guanifenesina

Fibromialgia - Tratamento
Amitriptilina 10-50 mg/dia Fluoxetine 20-60 mg/dia Venlaflaxina 150-225 mg/dia Duloxetine 30-60 mg/dia Gabapentina 300-1800 mg/dia Pregabalina 150-450 mg/dia Topiramato 25- 200 mg/dia

Hipnticos em casos selecionados

Fibromialgia Tratamento multidisciplinar

Terapia fsica e ocupacional Descondicionamento muscular Dores regionais Programas de assitncia Sade mental Terapia cognitiva comportamental Reduo do stress Cursos de auto-ajuda Medicamentos Assistncia mdica Educao Manuteno da sade Medicamentos

Fibromialgia - Evoluo
80% dos pacientes continuam usando a medicao 67% com pouca melhora (continuando com dor moderada a severa) Melhor prognstico: Pacientes de unidade primria Pior prognstico: Pacientes de unidades terciria

Fibromialgia - Evoluo
9 - 44% abandonaram o emprego (dor e estado psicolgico) HAQ = ou pior comparado aos pacientes com AR

Concluso
Doena muito prevalente
Diagnstico diferencial / Associao de doenas Perspectivas Estratgias preventivas Centros multidisciplinares Estudo da dor

Suporta-se com muita pacincia a dor no fgado alheio.

Machado de Assis

"Espero alegremente a sada - e espero nunca mais voltar - Frida"

Frida Kahlo

A verdadeira medida de um homem no como ele se comporta em momentos de conforto e convenincia, mas como ele se mantm em tempos de controvrsia e desafio Martin Luther King