Programa de Actualizacin Continua y a Distancia en Urologa Curso 2003 - 2004

Director Dr. Jorge H. Schiappapietra Asesor Dr. Miguel A. Rivero

Mdulo 9 - Fascculo 2

Ampliaciones y reservorios vesicales en la infancia

Coordinador: Dr. Francisco de Badiola

Ileocistoplastia

Dr. Enrique D. Denes

Ileocecocistoplastia en nios
Dres. Luis M. Sentagne, A. Sentagne

Autoampliacin Vesical
Dr. Ricardo Medel

Seguimiento de las ampliaciones vesicales.

Dr. Alejandro Sosa

Ampliacin vesical. Complicaciones.

Dr. ngel Garca Fernndez Dr. Roberto Castera

Ampliacin vesical e incompetencia esfintrica Amplicacin vesical con tcnica SCLU. (Colocistoplastiaseromuscular revestida de urotelio.)
Ricardo Gonzlez, M.D.

Comit de Educacin Mdica Continua Sociedad Argentina de Urologa

ILEOCISTOPLASTIA
Dr. Enrique D. Denes
Seccin Urologa, Servicio de Ciruga y Ortopedia. Hospital de Nios Pedro de Elizalde. Buenos Aires.

Generalidades
La utilizacin de un segmento gstrico, intestinal o ureteral para ampliar la capacidad vesical o reemplazar la falta de vejiga, es frecuente en pacientes peditricos. Las ampliaciones vesicales son una solucin frecuente para vejigas anatmica pequeas, como aquellas que funcionalmente presentan disminuida su capacidad, por acomodacin disminuida o hiperactividad del detrusor. La primer medida teraputica tendiente a aumentar la acomodacin y capacidad vesical y a inhibir el desarrollo de contracciones no inhibidas del detrusor es la terapia farmacolgica con anticolinrgicos relajantes del msculo liso vesical. En los casos en que dicho tratamiento no sea efectivo, sea por falta de respuesta o por intolerancia a los efectos adversos, esta indicado el agrandamiento quirrgico. El leon fue histricamente el primer segmento utilizado en ampliaciones vesicales experimentales y en humanos hace ya ms de un siglo. Goodwin y colaboradores se encuentran entre los primeros que utilizaron la ileocistoplastia en la dcada del 50, en pacientes con secuelas de tuberculosis. Hasta la dcada del 70, este procedimiento poda indicarse solo raramente en pacientes neurognicos con vaciado espontneo. La difusin del cateterismo intermitente limpio permiti ampliar las indicaciones, que suelen ser: hidronefrosis (obstruccin o reflujo), desderivacin o incontinencia urinaria. El uso de segmentos intestinales como parte de la reconstruccin del tracto urinario inferior ha ganado gran aceptacin en los ltimos aos.. Diferentes tejidos han sido usados para ampliar la vejiga. La investigacin en este gnero dio origen a experiencias utilizando los ms diversos tejidos y materiales biolgicos, buscando el elemento ideal para incrementar la capacidad vesical: urteres, colgajos mioperitoneales, colgajos seromusculares, intestino desepitelizado asociado a autoampliacin, placenta, duramadre, epipln, pericardio bovino e inclusive materiales sintticos inertes. El objetivo primordial de las cistoplastias de ampliacin es obtener reservorios de capacidad adecuada para el volumen urinario del paciente, y baja presin de llenado tratando de disminuir al mnimo las alteracio-

nes hidroelectrolticas y de funcin gastrointestinal, sin olvidar proporcionar mecanismos eficaces de resistencia uretral y vaciamiento. De estos factores enumerados dependen la continencia urinaria y la preservacin del tracto urinario superior y por ende la funcin renal de los nios ampliados. El incremento adecuado en la capacidad y la acomodacin se alcanzan mediante el empleo de segmentos intestinales detubularizados. Mediante la detubularizacin se interrumpe la configuracin circunferencial del msculo liso entrico. Adems se posibilita la construccin, empleando segmentos relativamente cortos de intestino, de reservorios que tienden a ser esfricos. Esto ltimo tiene implicancias fsicas: por la ley de Laplace, la presin resulta inversamente proporcional al cuadrado del radio, por lo que se deduce la ventaja de la esfericidad. La valoracin urodinmica prequirrgica de la resistencia uretral es de capital importancia en el tratamiento de estos nios, ya que es frecuente la coexistencia con incompetencia esfinteriana, sobre todo en los mielodisplsicos y extrficos. Es posible mediante un acertado diagnstico preoperatorio, dar solucin a ambos temas en la misma intervencin. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la colocacin de un esfnter urinario artificial en forma simultnea a la enterocistoplastia sin aumentar la morbilidad. El restante aspecto a considerar es el relacionado con proporcionar al paciente ampliado un mecanismo eficaz de vaciamiento. El CIL por va uretral es el mtodo de vaciamiento vesical empleado por nuestros pacientes ampliados. Estos nios son debidamente entrenados en el aprendizaje del CIL previamente a la ciruga. Se destaca que la mayora de las perforaciones en las vejigas ampliadas descriptas en la literatura, acusan como causa a las fallas en el cateterismo. Aquellos pacientes no neurognicos que presentan sensibilidad uretral y aquellos con deformaciones anatmicas severas de la uretra no sern candidatos a CIL por va uretral. Debe evaluarse en forma preoperatoria cul ser la va alternativa de vaciamiento vesical, y proporcionarla en forma simultnea a la enterocistoplastia. Habitualmente se utiliza en estos casos el apndice cecal segn tcnica de Mitrofanoff o el leon detubu1

larizado y retubularizado transversalmente con tcnica de Yang-Monti

TECNICA QUIRURGICA
La preparacin preoperatoria esencial consiste en esterilizar la orina y mantener al paciente con lquidos claros por va oral el da previo a la operacin. La profilaxis antibitica se realiza usualmente con metronidazol a 15 mg-kg-da y gentamicina a 3 mg-kg-da en la induccin anestsica. La limpieza mecnica del intestino es opcional, no siendo necesaria en la mayora de los casos. El abordaje es por una laparotoma mediana o por incisin de Pfannenstiel. La asistencia laparoscpica con movilizacin del intestino puede permitir realizar la ampliacin a travs de una incisin ms pequea. Los procedimientos asociados en la vejiga deben ser realizados antes de abrir la cavidad peritoneal. Si se deben reimplantar los urteres en la vejiga, la ureteroneocistostoma se completa antes de la ampliacin. La vejiga se incide sagitalmente desde 3 cm por encima del cuello vesical en la cara anterior. La cistotoma debe ser muy amplia, para evitar deformidades postoperatorias en reloj de arena. Puede utilizarse una incisin en forma estrellada en vejigas muy pequeas, con una segunda incisin transversa en las dos valvas vesicales. El cuello vesical debe permanecer intacto, por si fuese necesario en el futuro realizar por ejemplo el implante de un esfnter urinario artificial. En la cara posterior, la incisin se lleva hasta el trgono o inmediatamente por encima del sitio de la ureteroneocistostoma. En aquellos casos en que es necesario confeccionar un ostoma continente, tambin es aconsejable completar este paso antes de la ileocistoplastia, eligindose la pared vesical, ya que el leon posee una pared delgada, que dificulta el implante del conducto cateterizable en su pared. Se asla un segmento de leon de unos 20 a 40 cm a partir de no menos de 15 cm de la vlvula ileocecal, preservando el tronco arterial leo ceco clico. En un nio sano, es preferible obtener un segmento mas largo que uno mas corto. La longitud de intestino a utilizar depender de la capacidad de la vejiga nativa. Si la ampliacin se realiza en una vejiga de capacidad moderada en la que predomina la inestabilidad vesical, podr usarse una menor longitud. Una apreciacin del volumen urinario y la capacidad de concentracin urinaria del paciente influir el tamao deseado de la vejiga. Es necesario ligar algunos vasos en los extremos del segmento elegido, teniendo en cuenta que se deber 2 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia

lograr movilizar el segmento aislado hacia la pelvis, pero con un mesenterio lo suficientemente ancho para evitar complicaciones isqumicas. Se reestablece la continuidad intestinal con una anastomosis terminoterminal en un plano extramucoso. El segmento aislado se lava con una solucin de povidona y se pliega una vez, configurando una u invertida o dos veces, en n, lo que mejora la extensin del parche detubularizado. Esta configuracin en n, con un brazo asimtrico superior, permite confeccionar una chimenea no detubularizada, artificio que puede utilizarse en casos de desderivaciones complejas con urteres cortos, que se anastomosan directamente al extremo superior de esta chimenea. Puede adoptarse tambin una configuracin en w. Se abre el borde antimesentrico y se unen los bordes posteriores con una sutura continua de cido poligliclico 3-0. El extremo libre de esta lnea de sutura se une al ngulo posterior de la cistotoma y se anastomosa el borde libre del intestino a los bordes de la parte posterior de la cistotoma. El borde libre del vrtice del parche se sutura al ngulo anterior de la cistotoma y se completa el cierre de la vejiga ampliada con suturas continuas hacia ambos lados. Previamente se coloca una cistotoma suprapbica, preferentemente a travs de la pared vesical, y asegurar que el trayecto entre la salida de la sonda por la vejiga y la pared abdominal sea corto y no haya acodaduras. La pared abdominal se cierra en un plano msculoaponeurtico con una sutura continua sin dejar drenajes. El cuidado postoperatorio consiste en vigilar el drenaje de este catter, que frecuentemente se obstruye con tapones mucosos. Habitualmente esta sonda permanece abierta por dos semanas. Luego comienza a clampearse iniciando cateterismo intermitente. Opcionalmente puede realizarse un control cistogrfico previo al retiro del tubo. Consideraciones sobre la eleccin del segmento intestinal La eleccin de la clase de segmento de tubo digestivo a utilizar depende del contexto clnico del paciente y de la disponibilidad anatmica en el momento de la ciruga, pero no existe un consenso de cual es la mejor tcnica. Una vez que se ha determinado que un paciente precisa una ampliacin vesical, el procedimiento debe ser elegido para cada paciente individual, teniendo en cuenta entre otras cosas cul es el estado de la funcin renal y capacidad de la concentracin urinaria, presencia de poliuria, ciruga abdominal anterior, malformaciones gastrointestinales asociadas, necesidad de realizar reimplante de urteres, de co-

rregir la incompetencia esfinteriana, o de un ostoma cateterizable. El colon sigmoides o el leon son indistintamente utilizados en la mayor parte de los centros, y su eleccin se basa casi siempre en cuestiones de habitualidad y preferencia tcnica ms que en ventajas reales de un segmento sobre el otro. El colon sigmoides es el rgano ms empleado en la mayora de las series; si bien debe prepararse exhaustivamente en el preoperatorio ofrece una tcnica quirrgica sencilla por su proximidad anatmica, dado su mayor dimetro respecto del ileon, se requiere longitud menor para obtener igual capacidad, no provoca sndromes de mal absorcin severa, posee una excelente pared para efectuar eventuales reimplantes ureterales, y no altera mayormente la continencia fecal. La ileocistoplastia es clsicamente aconsejable en casos de imposibilidad de utilizar el colon izquierdo debido a ciruga previa o exposicin actnica. Puede usarse con buenos resultados en pacientes en los que se necesita obviar la preparacin intestinal. Para subsanar el problema del menor dimetro, se detubulariza y configura el parche en n o en w en lugar de en u invertida, lo que agrega un pequeo tiempo adicional a la ciruga. Con el ileon-ciego detubularizados se obtienen reservorios de gran capacidad, tiles para reemplazos vesicales, pero al excluir a la vlvula ileocecal, no se aconsejan en pacientes neurognicos. Adems es posible adems aprovechar el apndice cecal como apndicovesicostoma continente mediante la tcnica de Mitrofanoff, til acceso alternativo para el vaciado, en pacientes con uretras no cateterizables. Los riesgos potenciales de las ampliaciones vesicales con segmentos intestinales son la perforacin espontnea, las litiasis, la aparicin de contracciones de alta presin, las alteraciones gastrointestinales y absortivas, la secrecin de moco, la bacteriuria, la absorcin de metabolitos urinarios que puede ocasionar acidosis hiperclormica, y el riesgo potencial de oncognesis. Los lavados vesicales diarios, con agua de la canilla, minimizan la mayora de las complicaciones provenientes del moco y la bacteriuria, como la litiasis. Estos hechos son igualmente posibles utilizando ya sea el colon o el leon indistintamente. Algunos autores (Goldwasser y Webster, 1986; Rink y McLaughlin, 1994; Studer y Zingg, 1997) observaron mayor incidencia de contracciones de alta presin del reservorio en ampliaciones con colon sigmoides respec-

to del leon. Se requirieron menos re-ampliaciones con el leon que con el sigmoides en series de ms de 300 casos de nios ampliados. El leon, a diferencia del colon, puede demostrar atrofia vellosa con el tiempo, lo que puede resultar en menor cantidad de moco en el futuro. (Kulb y cols. 1986; Gearhart, 1987). El ileon terminal es el sitio de absorcin de la vitamina B12, an preservando los ltimos 15 cm puede observarse dficit absortivo de B12 aunque con las longitudes utilizadas en pediatra es infrecuente. Existen reportes de diarrea crnica, raros, pero ms frecuentes cuando se utiliza el leon que cuando se usa el colon sigmoides. Dados los riesgos potenciales de las ampliaciones vesicales con segmentos intestinales intactos, se han propuesto ltimamente alternativas a la enterocistoplastia convencional, tratando de evitar el contacto directo entre la orina y la mucosa intestinal como la gastrocistoplastia, la ureterocistoplastia o la ampliacin seromuscular revestida por urotelio.

BIBLIOGRAFIA
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ILEOCECOCISTOPLASTIA EN NIOS
Dres. Sentagne Luis M. y Sentagne A.
Hospital Infantil. Crdoba. U.N.C.
En el ser humano(1) el colon recibe el contenido ileal, absorbe agua y electrolitos y acta de reservorio para la materia fecal resultante, hasta que est en condiciones de ser evacuada por el recto. Se calculan que 800 a 1.000 cc. de lquidos penetran en el colon de un adulto diariamente provenientes del leon; de estos solo 150cc. pasan a las heces. Sin embargo, cuando se practica una ileostoma la prdida de lquidos es muy inferior en razn de una supuesta adaptacin del leon terminal de tomar a su cargo la funcin absorbente del colon. Es objeto de especulacin el mecanismo exacto de semejante adaptacin, aunque podra suponerse que una disminucin de la motilidad podra permitir al leon actuar algn tiempo ms sobre el contenido intestinal para reducir su volumen. Justamente esta es la funcin de la vlvula ileocecal, retardar la evacuacin del contenido ileal al colon permitindole a aqul, cumplir con su cometido en la digestin. Cuando la vlvula ileocecal es resecada la fecuencia de movimientos intestinales aumenta desproporcionadamente a la longitud de intestino delgado extirpado. La contribucin del leon terminal a la absorcin de agua y electrolitos y a la mayora de los principios nutritivos, es pequea comparada con el resto del intestino y una mala absorcin franca no se produce si el resto del intestino est sano, no obstante, dos componentes de la dieta son absorbidos especficamente en esta zona, la vitamina B12 y las sales biliares. En el leon terminal existe un mecanismo de absorcin altamente especfico de vitamina B12, la cual se combina con el factor intrnseco de las clulas parietales del estmago y este complejo se adhiere a receptores especficos de la mucosa microvellosa de las clulas mucosas del leon. Los iones calcio parecen ser esenciales para esta fijacin. La vitamina es liberada del complejo por reaccin enzimtica y el 95% pasa por la va del sistema porta. Aunque la mayor parte de la misma es absorbida en el leon terminal, elevadas dosis orales pueden ser absorbidas antes de este segmento probablemente por difusin. As, cuando el leon terminal es resecado el enfermo es susceptible de desarrollar un dficit de vitamina B12 que tardar algn tiempo en ser evidente, y si la reseccin no es amplia, puede permanecer en un nivel subclnico. El contenido global de sales biliares en el cuerpo de un individuo adulto es de 3 a 5 g. stas circulan a traves del hgado varias veces en 24 hs., se secretan en la bilis y se reabsorben por un mecanismo especfico en el leon 4 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia terminal. Normalmente se pierden 1 gr. de sales por las heces. Si despus de una reseccin se une el intestino al colon, el incremento resultante de sales biliares en este ltimo, es atacado por las bacterias del colon con produccin de cidos biliares libres que lo irritan y en consecuencia el enfermo puede sufrir una aceleracin en el trnsito intestinal expresado por diarrea adems de esteatorrea provocada por la incapacidad del hgado para compensar con sntesis, la falta de absorcin de estas sales. Cuando se reseca menos de 1 m. de intestino delgado el efecto de la cantidad aumentada de sales biliares en el colon es lo predominante en tanto cuando la reseccin es mayor, la esteatorrea es el factor fundamental en la produccin de la diarrea. El porqu de esta introduccin radica en la fuerte resistencia de los pediatras a aceptar la reseccin de segmentos ileocecales en los que la vlvula est incluida en razn de la muy extendida creencia de que su extirpacin afecta mucho ms el crecimiento del ser humano que la reseccin de otros segmentos intestinales. De hecho los cirujanos pediatras saben bien que existe una buena posibilidad de sobrevida en lactantes con 15 cm. o ms de intestino delgado residual y vlvula ileocecal conservada en tanto que los que perdieron esta ltima necesitan de 40 cm. ms de delgado para asegurar una posibilidad razonable de sobrevida(2). Un muy interesante estudio multicntrico ha sido recientemente publicado por Gerharz y col.(3) en el que participan prestigiosos centros britnicos, austriacos, germanos y suizos para investigar el crecimiento esqueltico y el metabolismo seo en un modelo animal de derivacin urinaria. Se tomaron ratas a las cuales se les practic ileocistoplastia, ileocistoplastia con reseccin de la vlvula ileocecal, colocistoplastia y controles. El resultado obtenido expresa claramente(P<0.01) prdida de masa sea exclusivamente en ratas con ileocistoplastia y reseccin de la vlvula ileocecal en las que pudo comprobarse rarefaccin de la malla trabecular en relacin con la alta actividad metablica del compartimiento esponjoso, muy probablemente como consecuencia de malaabsorcin intestinal. El mismo trabajo agrega que no hubo diferencias en la longitud y volumen seo, ni tampoco acidosis hiperclormica o dao de la funcin renal. La hipomagnesemia, la hipocalcemia y la disminucin del factor insulnico de crecimiento ligado a la protena 3 fueron los nicos anlisis positivos en san-

gre. Jimnez Alvarez del Hospital Materno Infantil de Granada(4) ya haba advertido al comparar 2 grupos de pacientes peditricos que sufrieron reseccin de intestino delgado solo y con vlvula ileocecal por diferentes patologas intestinales y luego de someterlos a diferentes controles antropomtricos, hematolgicos y bioqumicos en los que se analiza el metabolismo Ca/P concluye en que los pacientes que sufrieron reseccin de la unin ileocecal presentaron alteraciones antropomtricas que pueden ser consecuencia del estado de malnutricin crnica. Las diferencias encontradas en la fosfatasa alcalina y en la eliminacin de aminocidos en la orina pueden ser signos de contaminacin bacteriana del intestino delgado por la flora fecal con la consiguiente menor disponibilidad de contribucin energtica. Fisch y col.(5) mencionan textualmente que durante la construccin de reservorios como Mainz e Indiana Pouch en los que se utiliza la vlvula ileocecal, el trnsito intestinal se acorta y la malaabsorcin y la diarrea pueden resultar. Pacientes que han sufrido resecciones intestinales previas, o nios con mielomeningocele que por esta causa ya tienen frecuentes defecaciones se vern afectados por la prdida de la vlvula ileocecal. Describen a continuacin una tcnica de reconstruccin de la misma para corregir la aceleracin del trnsito intestinal que afectaba a 12 pacientes. Feng y Elder(6) estudiaron la influencia en el crecimiento de la enterocistoplastia en nios afectados de extrofia vesical y llegan a la conclusin de que el crecimiento lineal en los mismos termina siendo afectado de manera significativa independientemente del segmento utilizado sin inclur entre los operados a pacientes con reseccin de vlvula ileocecal, lo cual hace pensar que este problema podra an ser mayor si esta ltima fuera resecada. La bibliografa especialmente de los aos 80 abunda en mostrar las bondades de los procedimientos de Mainz como reservorio o como agrandamiento vesical y de Indiana como Pouch(7) (8). Resaltan las propiedades del intestino para lograr grandes reservorios capaces de almacenar orina a baja presin preservando de tal forma la indemnidad del rbol urinario superior. El tiempo a demostrado sin desconocer estas virtudes que la produccin de moco intestinal y la aparicin de problemas hidroelectrolticos no son un problema menor y muy por el contrario obligan a controlar estos pacientes de por vida sin olvidar por cierto su dependencia de cateterismo y las posibilidades tardas de rupturas espontneas y degeneracin cancerosa(9). Grandes son los esfuerzos para reemplazar o modificar estas dificultades que genera el intestino incorporado a la va urinaria desde la genial idea de Couvelaire(10) hace ya

ms de medio siglo. La ureterocistoplastia difundida por Churcil(11) entre otros y Pascual(12) entre nosotros, el intestino demucosado tal cual nos lo ensea deBadiola(13) o la ingeniera gentica para lograr vejigas a partir del propio paciente como lo intenta Atala(14) son hoy en da alternativas superiores aunque no siempre posibles; he all el porqu, an todava para muchos, a pesar de las dificultades conocidas, el intestino en sus diferente configuraciones, es la eleccin inicial en el agrandamiento vesical en la mayora de los centros mundiales, incluso del mundo desarrollado. Lo discutible es si est indicado en un nio en crecimiento optar por un segmento ileocecal cuando existen otras alternativas. Todos coinciden en que es de extremo riesgo utilizarlo en pacientes con resecciones intestinales previas, con trnsito intestinal previamente acelerado o con incompetencia anal. La gran tentacin de usar la vlvula es aprovecharla como mecanismo antireflujo, construyendo con ella un pezn o nipple para proteger los riones o para que sirva de ostoma continente; para que la misma sea efectiva es necesario recurrir a la modificacin de Hendren desvascularizando los ltimos 6 a 8 cm. de leon permitiendo de tal forma una fcil invaginacin de este segmento y fijarlo al ciego escarando longitudinalmente la pared externa de ambos en una longitud total de 5cm. lo que no es fcil de lograr, o utilizando staples con muy buen resultado pero que aumentan de manera significativa la produccin de clculos tal como lo hemos comprobado en tres nias extrficas a las que se les realizaron reservorios ileales de Kock (15). Otra gran ventaja de usar el ciego es la posibilidad de utilizar el apndice empotrado en l como derivacin continente de Mitrofanoff como lo hacen Dubois y col.(16), o reimplantar los urteres en las bandeletas construyendo en ellas un muy buen tnel antireflujo como lo describiera Leadbeter. Cualquiera de las tcnicas conocidas que utilizan segmentos ileocecales como MAINZ, Penn, Benchekroun e Indiana(17) aprovechan de distintas maneras estas ventajas para agrandar vejigas o construir reservorios continentes con muy buenos resultados en cuanto a la preservacin de la funcin renal y a la continencia(18) pero tienen como ya mencionramos los mismos inconvenientes que el leon o sigmoide. La pregunta que cabe es si vale la pena agregar a estos, la posibilidad de alteraciones de trnsito intestinal y de desarrollo pondoestatural. Ciertamente que no, y es por ello que en los 72 nios cuyas vejigas hemos tenido necesidad de agrandar(19) nunca hemos necesitado utilizar este segmento, que desde nuestro humilde punto de vista tiene pocas indicaciones en el paciente en desarrollo. 5

BIBLIOGRAFA
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AUTOAMPLIACIN VESICAL
Dr. Ricardo Medel
Mdico de la Unidad de Urologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Docente Autorizado, Ctedra de Utrologa, UBA.
La autoampliacin vesical es un interesante procedimiento quirrgico descripto originalmente por Catwright y Snow en 1989, destinado a mejorar la capacidad y la complacencia de una vejiga pequea, con mala acomodacin, asociada generalmente a una disfuncin vesical neurognica 1. El procedimiento consiste en separar el detrusor patolgico de la cpula vesical, dejando la mucosa intacta, para que desarrolle un divertculo que sirva de reservorio con presiones bajas. Con la vejiga llena con solucin fisiolgica, a medida que se reseca el detrusor, la mucosa protruye libremente por la incisin (fig. 1). En la tcnica original para evitar el colapso de la mucosa, una vez resecado el detrusor de los dos tercios superiores de la vejiga, los colgajos de msculo vesical se fijan a ambos lados al msculo psoas. Con este mismo objetivo, Landau aos ms tarde propone, dejar en la cpula vesical un rodete de detrusor por donde se exterioriza una sonda suprapbica, que adems de drenar la orina, fija la mucosa vesical a la pared anterior del abdomen favoreciendo el desarrollo del divertculo 2. Durante el procedimiento pequeas lesiones de la mucosa vesical pueden causar filtrado de orina, prolongando la internacin postoperatoria, el correcto drenaje vesical resuelve esta situacin. Las ventajas del procedimiento radican en que se utiliza el mismo tejido de la vejiga (urotelio), que es un procedimiento extraperitoneal, con tiempos operatorios cortos y que se evitan los riesgos potenciales de la ciruga intestinal. Es compatible con el cateterismo intermitente limpio, sin los inconvenientes del moco segregado por el intestino. Adems, si no se obtienen los cambios de capacidad y complacencia deseados, siempre es posible realizar una enterocistoplastia de ampliacin convencional. Los resultados funcionales de la autoampliacin vesical son similares para los distintos autores. En la mayora de los casos se obtiene una disminucin de las presiones de llenado vesical (complacencia), sin gran aumento de la capacidad vesical 1-2-3-4-5. Por esta razn, la indicacin debe limitarse a pacientes con vejigas de capacidad casi normal que solo requieran mejorar su complacencia. En nuestra experiencia adems, la presencia de una hipertona esfinteriana, responsable de altas presiones de prdida, facilita la continencia postoperatoria y el desarrollo ulterior del divertculo. Es interesante que de la misma forma que fuera descripto por Catwrgth y Snow en su trabajo original, alguno de estos pacientes desarrollan cierta sensibilidad a la replecin vesical y son capaces de orinar espontneamente con esfuerzo abdominal (fig. 1).

Fig. 1 A: foto intraoperatoria, luego de resecara el detrusor se observa la protrusin de la mucosa vesical. B: fijacin del detrusor a ambos psoas (modoficada de Catrigth y Snow). C: videourodinaia, vejiga de buena capacidad, miccin con esfuerzo abdominal, escaso residuo postmiccional.

Ms all de lo tentador que pueda resultar este procedimiento, sus indicaciones deben reservarse como se a dicho, a pacientes seleccionados con vejigas hiperreflxicas de capacidad casi normal y presiones de prdida elevadas, en quienes el principal objetivo teraputico sea disminuir las presiones de llenado vesical.

Bibliografa
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SEGUIMIENTO DE LAS AMPLIACIONES VESICALES

Dr. Alejandro Sosa
Htal. Privado de Crdoba
No existen en la bibliografa pautas de seguimientos de los distintos tipos de ampliaciones, pero esta claro que estn dirigidas al diagnstico temprano y a la prevencin de potenciales complicaciones. Para comprender el porque del seguimiento uno deber conocer a fondo las eventuales alteraciones que pueden producir este tipo de cirugas (litiasis, alteraciones metablicas, rupturas espontneas, malignizaciones, etc.) Como se comentara en otro capitulo, en la actualidad las ampliaciones con urotelio (urter) es el segmento ideal, por su bajo ndice de complicaciones y porque funciona con un epitelio no secretor, lamentablemente no siempre este se encuentra disponible para la realizacin de una ampliacin. Los segmentos intestinales desde el estomago hasta el colon son los mas ampliamente difundido, los cuales funcionan como un excelente reservorio, pero uno debe conocer los riesgos de su utilizacin como parte del aparato urinario. Hoy se encuentra en forma avanzada el desarrollo de una matriz acelular para reemplazar la utilizacin de otros tejidos. Sus indicaciones y complicaciones no son bien conocidas, y sus aplicaciones clnicas son reservadas para la experimentacin. Tratare de crear una gua de seguimiento que surge de mi experiencia y de la lectura bibliogrfica, puede tener mltiples variables e interrogantes de cada caso en particular.. Dividir las ampliaciones segn su epitelio en secretoras y no secretoras. Solo me basare en le seguimiento de la ampliacin sabiendo que hay otros paramentos que pueden hacer alterar este seguimiento como si el paciente es neurognico o no, si esta en insuficiencia renal, si es polirico, si se acompaa de la colocacin de un esfnter urinario artificial, y otras situaciones que pueden hacer diferente su seguimiento. En nuestra casustica del Hospital Privado de Crdoba el 23% de los pacientes ampliados requiri un ostoma continente cateterizable, como centro de referencia en transplante renal tuvimos una media mas elevada de pacientes en insuficiencia renal que previo al implante necesitaron una correccin del aparato urinario. 50% fueron ampliaciones secretoras, dentro de las no secretoras la ms comn fue la realizada con urotelio. Todos los pacientes en el postoperatorio tuvieron cistostoma de derivacin por 3 semanas. Los segmentos intestinales a los cuales se le retiro el epitelio (sigmoidecistoplatia demucosada) se refuncionalizaron tempranamente a partir de las dos semanas postoperatorias. La complicacin ms frecuente en estos paciente fue la hematuria transitoria. Seguimiento sugerido para ampliaciones no secretoras. Cuadro I. Seguimiento sugerido para ampliaciones secretoras. Cuadro II. Una complicacin altamente peligrosa (porque pone en juego la vida del paciente) es la perforacin espontnea de las ampliaciones, el diagnstico casi siempre es tardo porque no se sospecha, solo el 50% de los pacientes tienen dolor abdominal, los sntomas primordiales son nauseas y vmitos. La cistografia no siempre es diagnstica y la metodologa de evaluacin es la tomografa axial computada de abdomen con contraste vesical. Un estricto control evolutivo de las ampliaciones podra disminuir esta importante complicacin. Los controles clnicos en estos pacientes son necesarios para evaluar forma de cateterizacion, lavajes vesicales, toma de medicaciones complementarias, y que en conjuntos con los mtodos complementarios antes mencionados (ver cuadros I-II) nos informan del estado actual de la ampliacin.

1 mes Ecografia Cistovideourodinamia Laboratorio* Urocultivo Cistoscopia X X

3 meses X X X

6 meses

12 meses X

anualmente X X X

Cuadro I * Laboratorio Hemocitolgico completo, Funcin renal y heptica, estado cido base, ionograma plasmtico.

Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia

1 mes Ecografia Cistovideourodinamia Laboratorio* Urocultivo Cistoscopia** X X

3 meses X X X

6 meses X

12 meses X X X

anualmente X X X X X

Cuadro II * Laboratorio Hemocitologico completo, Funcin renal y heptica, estado cido base, ionograma plasmtico. ** Cistoscopia es un procedimiento opcional.

AMPLIACION VESICAL. COMPLICACIONES.

Dr. ngel Garca Fernndez
Sanatorio del Salvador. Crdoba.
Trataremos en esta discusin las complicaciones generales comunes a los distintos tipos de ampliacin vesical haciendo referencia a situaciones que acompaan puntualmente a una u otra alternativa. ren en la mayora de las series una incidencia de litiasis mucho menor, probablemente atribuible a la ausencia de mucus. En nuestra serie del Centro Privado de Urologa Infantil y Sanatorio del Salvador de Crdoba, sobre 37 casos de ampliacin vesical con intestino sigmoide, 4 desarrollaron litiasis vesical lo que representa el 9 %. Atribumos esta baja incidencia (15 aos de seguimiento), a la eleccin de segmentos intestinales no tan largos, y a las recomendaciones sobre el vaciado posterior a la ciruga: posicin cabeza abajo un rato antes del cateterismo matinal, irrigaciones peridicas para extraer el moco y en el caso de vesicostoma continente (Mitrofanoff), un cateterismo peridico por la uretra nativa para remover el mucus depositado en el piso vesical.

Infeccin urinaria
En los pacientes con una parte del tracto gastrointestinal incorporado a la vejiga, la infeccin urinaria es muy comn. Especialmente cuando la porcin utilizada es intestino. Gil Vernet y col. (1962) encontraron que el 90% de sus pacientes con enterocistoplastia tenan urocultivos positivos pero sin episodios de pielonefritis en un seguimiento de 3 aos y medio. Kass y Koff (1983) publicaron que la totalidad de sus 14 casos de vejiga neurognica ampliadas con intestino tenan cultivos positivos aunque solo dos desarrollaron pielonefritis. Benchekroun (1986) report que la mitad de sus 62 pacientes desarrollaron bacteriuria y slo dos presentaron pielonefritis. Ambos se cateterizaban dos veces por da. Mansson y col. realizaron un cuidadoso estudio de la bacteriuria presente en la mayora de los pacientes ampliados postulando que el cateterismo intermitente limpio a travs de la uretra normal inoculaba bacterias en el reservorio. Solo dos pacientes desarrollaron pielonefritis y ambos presentaron obstrucciones postquirrgicas. Tambin se postul como causa de esta alta incidencia de infecciones urinarias, los niveles aumentados de IgA secretoria y la mucina aumentando la adherencia bacteriana. En las vejigas ampliadas con estmago, la incidencia de infeccin es significativamente menor. De esta informacin se deduce que los cultivos de orina positivos son muy comunes en pacientes con este tipo de cirugas, y que si presentan sintomatologa alta, debe buscarse cuidadosamente una obstruccin anatmica y controlar el rgimen de cateterismo.

Alteraciones metablicas
Las alteraciones metablicas asociadas a intestinocistoplastia han sido bien documentadas en la literatura. La primera publicacin sobre este problema data de 1931. Desde este reporte inicial han sido descriptas una amplia variedad de disturbios metablicos, que incluyen metabolismo electroltico alterado, alteracin del sensorio, metabolismo heptico anormal, formacin de clculos, malnutricin, retardo de crecimiento y osteomalacia. La mucosa intestinal y el urotelio tienen diferentes propiedades absortivas siendo este ltimo impermeable a la mayora de los electrolitos. La severidad de los trastornos depende del segmento intestinal utilizado, la cantidad de tiempo en contacto con la orina y la concentracin y pH de la misma. La alteracin que acompaa a implante de intestino grueso o delgado en la va urinaria es la acidosis metablica crnica la que generalmente se maneja adecuadamente con la administracin de bicarbonato. Por el contrario, la alteracin que acompaa a la gastrocistoplastia, la alcalosis hipoclormica, si bien menos frecuente, mucho ms difcil de tratar, utilizando omeprazole u otros inhibidores de la bomba de hidrgeno. Esta complicacin evidentemente no se presenta en los pacientes ampliados con ureter, como tampoco presentan estos casos un riesgo aumentado de cncer ulterior.

Litiasis
La formacin de clculos es otra complicacin frecuente de los ampliados vesicales con intestino. Las diferentes series demuestran una incidencia a veces superior al 30%. La composicin predominante del clculo es trifosfato y esta predisposicin podra deberse a infeccin, retencin de mucus, y cuerpos extraos como suturas quirrgicas. Las gastrocistoplastias refie10 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia

En nuestra experiencia, solo 3 pacientes con funcin renal normal pre-quirrgica, presentaron acidosis metablica moderada, 3, 4 y 7 aos despus de la ciruga.

teriormente, sumadas a la administracin de vitamina C y eventualmente la aspiracin de la orina con una jeringa ayudan a mejorar este enojoso problema. Otra dificultad frecuente en el vaciado es la estrechez del ostoma en las neouretras continentes. Aparecen con mayor frecuencia en la posicin umbilical y requieren a menudo retoques quirrgicos.

Perforacin de la vejiga ampliada

Probablemente el cuadro ms dramtico como complicacin de una ampliacin vesical sea el de la perforacin, ya sea espontnea o por trauma por cateterismo. En el caso de gastrocistoplastia, tambin estn descriptas las perforaciones por lcera pptica. Son ms frecuentes las perforaciones del segmento intestinal, en el borde de unin con la vejiga. En nuestra serie 2 casos sobre 37 presentaron tardamente un cuadro de hematuria, dolor abdominal, fiebre, y aumento de la urea en sangre. La ecografa y la cistografa contrastada fueron tiles para el diagnstico Ambos tuvieron antecedentes de sobre distensin vesical por retraso en el vaciado por cateterismo y la exploracin quirrgica mostr en ambos una perforacin del segmento intestinal a nivel de la unin con la vejiga probablemente por necrosis isqumica. No tuvimos casos atribuibles a trauma por catter. Algunas perforaciones pequeas pueden resolverse con una sonda en permanencia.

Bibliografia
1. Duel B.P., Gonzalez R., Spencer Barthold J.: Alternative techniques for augmentation cystoplasty. J.Urol., 159:998-1005, 1998. Bauer, S.B., Hendren, W.H., Kozakewich, H., Maloney, S., Colodny, A.H., Mandell, J. and Retik, A.B.: Perforation of the augmented bladder. J.Urol.,148:699,1992. Boyd,J.D.: Chronic acidosis secondary to ureteral transplantation. Amer.J.Dis.Child., 42: 366, 1931.

2.

3.

Sndrome hematuria-disuria
Este sndrome caracterizado por dolor intenso vesical y uretral, hematuria sin infeccin y lesiones drmicas ha aparecido ltimamente como una complicacin severa en ms del 36 % de los pacientes con ampliacin gstrica. Aunque lo lgico sera atribuir esta complicacin a la acidez de la orina, tambin se vi en pacientes con pH urinario normal y no siempre responde a los antagonistas de la histamina. En los casos debidos a hipersecrecin gstrica despus de una comida no est claro si se debe atribuir al cuerpo gstrico o a una porcin de antro inadvertidamente utilizada en el agrandamiento. La alta frecuencia de este sndrome, contraindicara el uso de estmago en pacientes con sensibilidad normal. Se soluciona reemplazando el segmento gstrico por otro segmento intestinal en los casos refractarios al tratamiento mdico.

Dificultad en el vaciado vesical

La mayora de las series en las cules se utiliz segmentos intestinales para la ampliacin, refieren grados variables de dificultad para vaciar la vejiga por la produccin de mucus. Las recomendaciones sugeridas an11

AMPLIACIN VESICAL E INCOMPETENCIA ESFINTRICA

Dr. Roberto Castera.
Hospital de Ninos Ricardo Gutierrez.
Es bien sabido que el logro de una continencia urinaria socialmente aceptable es uno de los objetivos que se persiguen al indicar una cistoplasta de ampliacin. Este objetivo se logra siempre y cuando la causa de la incontinencia sea puramente vesical; es decir cuando el paciente conserve una actividad esfintrica adecuada. Pero la mayora de los caso en los que indicamos una ampliacin vesical suelen tener asociado un compromiso del aparato esfinteriano, por lo que, la continencia se lograr tratando los dos factores: el vesical y el esfintrico. En este aporte quiero hacer hincapi fundamentalmente en los puntos controvertidos acerca del tema, como son: 1. Cul es la mejor manera de estudiar a un paciente con IO. 2. Cmo predecir, previamente a una ampliacin vesical, si el paciente requerir adems tratamiento del dficit esfintrico (DE). 3. Cundo tratar el DE; antes, durante despus de la ampliacin vesical. 4. De todas las alternativas teraputicas, cul es la adecuada para cada caso. Iremos desglosando cada punto por separado a fin de ser ms claros en la exposicin aunque probablemente debamos superponer algunos datos. La cistouretrografa nos brindar informacin acerca de la presencia no de reflujo vesico-ureteral y las caractersticas morfolgicas del cuello vesical. Si se cuenta con videourodinamia, podremos registrar simultneamente la imagen del cuello vesical y la uretra con la presin del detrusor. Las entrevistas con los padres y el nio adquieren en este caso especial relevancia puesto que gran parte de nuestra estrategia teraputica se basar en: la predisposicin del nio para solucionar su IO, la madurez psicomotriz del mismo, los trastornos en la deambulacin, la continencia fecal, el medio familiar y la posibilidad de seguimiento futuro. Tambin debemos tener en cuenta las patologas asociadas, los tratamientos realizados previamente, cmo realiza el cateterismo vesical y qu riesgos existen de deterioro del rbol urinario superior. No es necesario aclarar que debemos tener una informacin acabada del estado del aparato urinario alto y la funcin renal. Prediccin de la necesidad de tratamiento del dficit esfintrico La indicacin precisa de tratar el DE es aquella en la que contamos con una vejiga de buena capacidad y acomodacin y con IO a presiones de llenado bajas (Fig.1-A). En estos casos debemos tratar solamente el dficit esfintrico. Pero el problema se nos plantea en los casos que requieren una ampliacin vesical por capacidad disminuda prdida de la acomodacin. Sabemos que necesitan una ampliacin vesical, pero nos preguntamos: Ser suficiente con la misma para lograr continencia requerir adems tratamiento del DE? Numerosas publicaciones se han hecho al respecto, pero a pesar de ello todava no hay consenso en cules son los datos ms fidedignos para predecir la necesidad no de tratamiento del DE. La mayora de los autores concuerdan en que, los pacientes con presiones de prdida menores a 30 cm/H2O que muestran el cuello vesical y la uretra abiertos con dichas presiones (Fig.2), son los que necesitan dicho tratamiento (1;2). De cualquier forma en estos casos existen 2 conductas posibles: A) Realizar primero una ampliacin vesical y luego, de ser necesario, encargarse de la incompe-

Estudio del nio con Incontinencia urinaria

El estudio urodinmico es, por supuesto, el que nos brindar mayor informacin acerca de la etiologa de la IO. De todos los registros que pueden obtenerse con el mismo, con la presin vesical, la presin abdominal y la presin de sustraccin, tendremos los datos necesarios. Otras mediciones como el perfil uretral, la electromiografa y la flujometra pueden brindarnos datos adicionales aunque no imprescindibles. Los datos que debemos recabar son: capacidad cistomtrica mxima, caractersticas del llenado vesical, presin de prdida y comportamiento de la vejiga ante volmenes crecientes creando una resistencia a la salida de orina. Para esto deber realizarse adems un llenado vesical con sonda Foley para evitar prdidas de orina (Fig.1-B). 12 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia

tencia esfintrica B) Tratar simultneamente el DE aprovechando la exposicin de la zona (sling, pexias del cuello vesical, crvico-uretroplastias). El esfnter urinario artificial (EUA) se utiliza solamente si existe certeza absoluta de DE debido a su alto costo. En los casos de vejigas neurognicas nos solemos enfrentar con otro dilema: las vejigas con valores lmites como para indicar una ampliacin vesical. En este caso la pregunta es: si trato el DE, no requerir una ampliacin futura?. Y las conductas posibles son: A) Tratar el DE y realizar luego un seguimiento muy cercano para evitar, sobre todo, deterioro del rbol urinario superior B) Ampliar la vejiga y tratar el DE simultneamente en una segunda etapa. Aqu entramos en el cuestionamiento realizado en el tercer punto: Cundo tratar el DE; antes, durante despus de la ampliacin vesical. Existen numerosos trabajos que avalan la realizacin simultnea de ambos procedimientos, incluso cuando colocamos una prtesis esfintrica como el EUA (3). Se ha demostrado que dicha prctica, cuando se toman los recaudos necesarios, no aumenta la morbilidad. Pero la secuencia en el tratamiento de la IO depende de muchos factores como para pautarla de una manera esquemtica. Por lo tanto, en la actualidad, los pasos a seguir deben decidirse en relacin a cada caso en particular y a las preferencias del mdico tratante.

IOE en varones. Su mayor desventaja radica en el costo del dispositivo. Hamacas (Slings) La utilizacin de slings en la poblacin peditrica data de 1982 y su uso se ha difundido sobre todo para tratar la IOE en nias aunque tambin pueden utilizarse en varones. Para la realizacin del sling el tejido ms utilizado es un colgajo msculo aponeurtico del recto anterior del abdomen. Las tasas de xito varan entre 55 y 100% segn diferentes autores. Inyecciones endoscpicas Desde 1985 comenzaron a realizarse inyecciones endoscpicas en el cuello vesical. Las primeras sustancias utilizadas (Tefln, colgeno) fueron abandonadas por efectos adversos reabsorcin de las mismas y aparecieron otras de las cuales las ms utilizadas en la actualidad son el Deflux y el polidimetilsiloxano. Tienen la ventaja de ser un procedimiento sencillo y con rpido reintegro del paciente a sus actividades habituales. Hasta el momento los resultados obtenidos no han sido satisfactorios y, si bien el procedimiento puede realizarse varias veces, su alto costo limita la indicacin. Cervico-uretroplastias

Alternativas teraputicas
Las teraputicas no quirrgicas de la incontinencia de orina esfintrica (IOE) son principalmente la administracin de agentes simpticomimticos (pseudoefedrina, etc) los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura perineal (kinesioterapia, biofeedback, electroestimulacin). En ambos casos los resultados no han sido satisfactorios cuando existe un compromiso esfinteriano severo. Las tcnicas quirrgicas descriptas pueden agruparse en 5 grupos que pasaron a definir a continuacin (4). Prtesis esfintricas El esfnter urinario artificial es, por lejos, la prtesis ms ampliamente utilizada. Desde su aparicin en 1973 se realizaron varias modificaciones en su estructura hasta llegar al modelo actual: el AMS 800 con importantes mejoras. El EUA ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo para la IOE y confiable a largo plazo. Es el tratamiento de primera lnea en la

Descriptas inicialmente para tratar la IOE en extrofia-epispadias (Young- Dees- Leadbetter), a partir de 1986 se difundieron para su utilizacin en la IOE de origen neurognico (Kropp, Pippi Salle). En general son tcnicas que consisten en la tubularizacin del cuello vesical creando, de ese modo, una mayor resistencia uretral. Son tcnicas algo complejas desde el punto de vista quirrgico y suelen crear dificultades para el cateterismo intermitente. Las tasas de continencia oscilan entre 60 y 80 %. Pexias del cuello vesical Las clsicas tcnicas de Stamey, Burch y MarshallMarchetti, con ligeras modificaciones se han utilizado en nias con moderado DE y complementarias a la ampliacin vesical. Tienen limitadas indicaciones puesto que los resultados son magros cuando la incompetencia esfintrica es severa y los tejidos perivaginales en nias prepberes no tienen la consistencia adecuada como para realizar una buena fijacin. 13

Fig. 1 A: Videourodinamia que muestra una vejiga de bordes lisos, sin reflujo, con presiones de llenado menores a 20 cm/H2O. B: Videourodinamia con sonda Foley

Cuello cerrado

Cuello insinuado

Abierto hasta el esfnter

Cuello y uretra abiertos

Fig. 2 Morfologa crvico-uretral con presiones de llenado menores a 20 cm/H2O. Cuando aparecen el cuello y la uretra abiertos, el paciente requerir tratamiento de la incompetencia esfintrica.

Derivaciones continentes El cierre del cuello vesical ms la creacin de un ostoma cateterizable a lo Mitrofanoff es la derivacin continente ms utilizada actualmente en nios. Esta prctica se lleva a cabo como ltimo recurso en pacientes con fracasos teraputicos reiterados.

Bibliografa
1. de Badiola F., Castro Daz D., Hart-Austin D.and Gonzlez r.:Influence of preoperative bladder capacity and compliance on the outcome of artificial sphincter implantation in patients with neurogenic sphincter incompetence.J Urol., 1481493, 1992. Medel R., Ruarte A., Herrera M., Castera R. and Podest M.: Urinary continence outcome after augmentation ileocystoplasty as a single procedure in patients with myelodysplasia; J Urol., 168-1849, 2002. Levesque P., Bauer S., Atala et al: Ten year experience with the artificial urinary sphincter in male patients with neurogenic bladder, J Urol., 154-769, 1996. Kryger J., Gonzlez R. and Spencer Barthold J.: Surgical mangement of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence, J Urol., 163-256, 2000.

2.

Conclusiones
El xito en el tratamiento est basado en 3 pilares: seleccin apropiada de los pacientes, rigurosa tcnica quirrgica y un buen seguimiento postoperatorio. De todas las tcnicas propuestas para tratar la incompetencia esfintrica, el EUA sigue siendo el tratamiento de primera lnea en varones. El sling tiene su principal indicacin para la IOE en nias. 14 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia 3.

4.

AMPLICACIN VESICAL CON TCNICA SCLU. (COLOCISTOPLASTIASEROMUSCULAR REVESTIDA DE UROTELIO.)

Ricardo Gonzlez, M.D.
Profesor de Urologa, Thomas Jefferson University y Director de Educacin en Urologa Peditrica, A.I. duPont Hospital for Children.

Resea histrica
La tcnica de ampliacin vesical llamada SCLU es el fruto de ms de 15 aos de investigacin bsica y clinica comenzada por nosotros en Minnesota. El principio de la tcnica se basa en la detrusorectoma parcial, mal llamada autoampliacin vesical. Mis primeras observaciones experimentales y clnicas me llevaron a concluir que la extirpacin de un 75 % del detrusor causa solo un aparente aumento de la capacidad vesical durante el acto quirrgico. Con el tiempo, sin embargo, este urotelio se ve envuelto un una densa capa fibrosa que lleva a un progresiva prdida de capacidad y acomodacin. Si este divertculo urotelial se protege con un colgajo reconfigurado de colon al cual se le ha extirpado la mucosa preservando la submocosa, se consigue ampliar la vejia en forma efectiva, formndose un rgano que no secreata muco y no absorbe amonio. [1, 2]

Seleccin de pacientes y tcnica

La condicin principal para el xito de esta ciruga es poder mantener la vegija parcialmente distendida las primeras semanas posoperatorias. Por lo tanto es crucial mantener el urotelio intacto durante la diseccin del detrusor. Se eligen pacientes sin ciruga vesical previa y con resistencia uretral elevada y que sean capaces de practicar cateterismo intermitente. Si el paciente tiene reflujo de bajo grado, este se resolverr con la mera mejora de la acomodacin vesical . Si se estima que el reflujo requiere intervencin, se usan tcnicas endoscpicas. La resistencia uretral elevada se consigue, en los pacientes sin marcada disinergia vesico-esfinteriana por medio del implante de un esfnter urinario artificial o un cabestrillo aponeurtico en mujeres (sling) para lo cual prefiero la fascia lata cadavrica. En pacientes en los que se requiere un conducto cateterizable con estoma abdominal, se implanta el conducto (apndice o Yang-Monti) entre el urotelio y el colgajo colnica pero no se lo anastomosa al urotelio. Se establece la comunicacin un mes ms tarde con tcnicas endoscpicas. La operacin puede hacerce por incisin mediana infraumbilical o transversa de acuerdo al habitus del paciente. Se trabaja primero en forma extraperitoneal.

Se diseca el cuello vesical para la implantacin de esfnter artificial o cabestrillo. Se separa el peritoneo de las caras superior, laterales y posterior de vejiga. Se marca con el electrocauterio la circumferencia del lmita distal de la detrusorectoma, 1-2 centmetros por arriba de los meatos ureterales. Esta maniobra reduce considerablemete la hemorragia durante la diseccin. Se trabaja con vejiga semidistendida. Se controla la distensin vesical por medio de una sonda uretral accesible en el campo quirrgico. Se marca un linea sagital mediana desde el lmite anterior al posterior de la futura detrusorectoma. Se encuentra el plano de diseccin adecuado y se extirpa el detrusor con tijera. Estas maniobra lleva aproximadamente una hora. Se deja la vejiga colapsada, se abre el peritoneo, se aislan 20-25 cm de colon sigmoide y se re-establece la continuidad intestinal por anastomosis termino-terminal en un plano. Si se necesita hacer un conducto Yang-Monti simultneo, se reservan 2,5 cm proximales del segmento. Se abre el segmento aislado y se extripa la mucosa, preservando la submucosa. Se controla el sangrado capilar resultante con aplicacin tpica de epinefrina. Se reconfigura el segmento en forma de U invertida y se anastomosa a los bordes libres del detrusor restante con puntos separados y distanciados uno del otro para permitir el egreso de suero y sangre que de otra forma se acumularan entre el urotelio y el colgajo colnico. Se reconfigura el intestino en forma esfrica para evitar espacios muertos. Se completa la operacin (cabestrillo, esfnter etc.). Se deja un drenaje aspirativo extravesical . Se mantiene la vejiga distendida a 20 cm H2O. (Figura 1). En el postoperatorio no hay ni moco ni hematuria. Se retira la sonda a los 5-6 das y se inicia el cateterismo intermitente. Si se hubiera implantado un esfnter artificial y hubiera incontinence, se lo activa de inmediato.

Resultados
Los resultados de esta operacin en 27 pacientes con vegiga neurgenica fueron recientemente publicados.[3] En 27 pacientes operados la edad media fue de 11 aos y 21 eran varones. El 89 % logran continencia completa, la mayora con cateterismo intermitente. En 15

Fig. 1 Esquema de la tcnica bsica de la ampliacin seromucular revestida de urotelio

15 pacientes el esfnter artificial haba sido implantando previa y en 12 simultaneamente con la ampliacin seromuscular. El aumento de capacidad funcional (a 30 cm de H2O) fue de 2,4 veces y la presin mxima de llenado se redujo a la mitad. No hubo cambios significativos de las vas urinarias altas. La complicacin ms frecuente que requiri re-intervencin fue la estenosis a nivel de la linea de sutura entre el detrusor y el colgajo intestinal (vejiga en reloj de arena). Eso ocurri en los primeros casos de la serie, fue de fcil solucin quirrgica Se ha logrado evitar esta complicacin en todos los casos operados en los ltimos aos usando puntos separados para la sutura y retirando la sonda a los 5 6 das. Los resultados en mujeres a quienes se les implant un cabestrillo durante la misma operacin (an no publicados), fueron similares. Ni el moco ni la litiasis vesical fueron problemas. Recientemente hemos tratado una perforacin por cateterismo infrecuente. Se han operado 5 pacientes en el ltimo ao con Mitrofanoff simultneo con apertura de la anastomosis distal por via endoscpica 1 mes despus de la intervencin y los resultados fueron buenos. 16 Ampliaciones vesicales y reservorios en la infancia

Conclusiones
La ampliacin vesical con colgajo seromuscular de colon reconfigurado con preservacin del urotelio es una operacin efectiva para aumentar la capacidad y acomodacin vesical en pacientes con adecuada resistencia uretral y sin ciruga vesical previa. Esta operacin ocupa actualmente un lugar importante en el tratamiento de la incontiencia de orina neurgena.

Bibliografa
1. Garibay, J.T., J. Manivel, and R. Gonzlez, Effect of seromuscular colocystoplasty (SCLU) and partial detrusorectomy on a canine model of reduced bladder capacity. Journal of Urology, 1995. 154: p. 903-906. Denes, E., et al., Seromuscular colocystoplasty lined with urothelium protects dogs from acidosis during ammonium chloride loading. Journal of Urology, 1997. 158: p. 1075-1080. Gonzlez, R., et al., Treating neuropathic incontinence in children with seromuscular colocystoplasty and an artificial urinary sphincter. BJU International, 2002. 90(9): p. 909-11.

2.

3.

Preguntas de Evaluacin El siguiente cuestionario corresponde al Mdulo 9, Fascculo 2, 2003 - 2004. Deber completar este cuestionario a travs de la pgina web http://www.sau-net.org/curso En caso de no tener acceso a la Internet, podr enviar esta hoja, con sus respuestas, por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Sociedad Argentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337. El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ello tendr un mximo de 90 das a partir de la fecha de publicacin del fascculo. Una vez vencido el plazo para el envo del cuestionario se publicarn en la pgina web los resultados de su evaluacin y las respuestas correctas, de esta manera podr comprobar los resultados de su aprendizaje. Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente. 1.- La autoampliacin vesical consiste en: a) .......... Resecar el detrusor y reemplazarlo por urter. b) .......... Resecar el detrusor de la cpula vesical, dejando la mucosa. c) .......... Realizar dilataciones hidrulicas preoperatorias de la vejiga. 2.- La autoampliacin vesical es un procedimiento til para: a) .......... Corregir la incontinencia de orina. b) .......... Mejorar la capacidad y complacencia vesical. c) .......... Mejorar la complacencia vesical. 3.- En un paciente con antecedentes de vlvula de uretra posterior, vejiga pequea, no complaciente y severa insuficiencia renal, qu propondra para ampliar la vejiga? a). ......... gastrocistoplastia b). ......... gastrocistoplastia mas Mitrofanoff c). ......... sigmoidocistoplastia d). ......... sigmoidocistoplastia mas Mitrofanoff 4.- En un paciente con ampliacin vesical con segmento gastrointestinal, qu le sugiere el siguiente cuadro clnico: dolor abdominal, fiebre, hematuria macroscpica y uremia moderadamente elevada? a) .......... pielonefritis aguda b). ......... clico renal c). ......... perforacin espontnea del reservorio d). ......... apendicitis aguda 5.- Cules de los siguientes datos son los ms fidedignos para definir una incompetencia esfintrica? a) .......... Presiones bajas en el perfil uretral. b) .......... Ausencia de actividad electromiogrfica. c) .......... Presiones de prdida de orina menores a 30 cm/H2O. d) .......... Cuello vesical y uretra abiertos con presiones menores de 20 cm/H2O. e) .......... Todas son correctas f) ........... 3 y 4 son correctas

Apellido y Nombre:.................................................................................................................... Direccin: ..........................................................................................C.P.: ................................. Ciudad: .......................................................... Provincia: ........................................................... Tel. fax: ....................................................... E-mail: ................................................................
17

6.- Cual es la indicacin de primera lnea en un varn con incompetencia esfintrica? a) .......... Sling b) .......... Inyeccin endoscpica c) .......... Esfnter urinario artificial d) .......... Cervico-uretroplastia.

Apellido y Nombre:.................................................................................................................... Direccin: ..........................................................................................C.P.: ................................. Ciudad: .......................................................... Provincia: ........................................................... Tel. fax: ....................................................... E-mail: ................................................................
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