Sunteți pe pagina 1din 34

UMF CAROL DAVILA CLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS 02: ARSURI, DEGERTURI


JOI 12.01.2012

I. SCURT RAPEL DE MORFOLOGIE A PIELII


PIELEA = cel mai mare organ al corpului, att ca greutate (16% din greutatea corporal la adult) ct i ca suprafa; alctuit din celule epiteliale i conjunctive specializate, cu important rol de protecie i sintez. Rolurile pielii: - barier fa de mediul nconjurtor; - canal de comunicaie cu lumea exterioar; - protecie mpotriva pierderii de ap, mpotriva plgilor prin frecare sau impact; - protecie mpotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate); - sintez de vitamin D n stratul epidermic (n momentul expunerii la soare); - rol important n termoreglare prin glandele sudoripare; - rol important n reglarea metabolic; - conine segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol n perceperea senzaiilor (atingere, poziie, presiune, temperatur i durere); - caliti estetice i de frumusee (se vorbete de o funcie reproductoare a pielii, deoarece atracia sexual este dependent de aspectul i mirosul pielii); - rol n vindecarea rnilor. Straturile pielii: - DERM (strat profund, compus din esut conjunctiv, vase sangvine i limfatice, terminaii nervoase, foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee); - EPIDERM (strat superficial, vizibil, impermeabil pentru ap al pielii): grosime ce variaz cu vrsta, sexul i localizarea (epidermul feei anterioare a antebraului are n jur de 5 straturi celulare, epidermul tlpii piciorului poate s ajung la 30 de straturi). EPIDERMUL, rennoit n totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile n afeciuni ca psoriazis) este alctuit din urmtoarele straturi celulare: - strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite keratinocite ce sintetizeaz keratin (protein rezistent specific pielii, prului i unghiilor); este n mare parte mortificat (keratin + celule parabiotice);
1

- strat granulos (pelucid, translucent, tranziional): este un strat subire de celule ce conin mai ales filamente de keratin; mai bine evideniat n cazul pielii groase; - strat spinos (suprabazal): este alctuit din 3-5 straturi de celule ce conin deasemenea keratin; dac desmozomii ce unesc aceste celule sunt afectai (vezi pemfigus autoimun), se produce procesul numit acantoliz manifestat prin apariie de bule intraepidermice; - strat bazal (germinativ): situat pe membrana bazal, este alctuit dintr-un singur strat de celule ce susin prin diviziune procesul de rennoire continu supraiacent.

terminaie nervoas liber tulpin piloas strat cornos EPIDERM


plex dermic superficial plex dermic intermediar

DERM gland sudoripar (glomerul situat n hipoderm) corpuscul pacinian (la limita hipodermului) strat subcutanat (HIPODERM) susinere vascular i nervoas gland sebacee seciune prin foliculul pilos
plex dermic profund

m. erector pilos

DERMUL este alctuit din 2 straturi:

- derm papilar (alctuit din esut conjunctiv lax, conine terminaii nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzaiei tactile i reeaua vascular cu dou funcii importante: susinere nutriional a epidermului avascular i termoreglare); - derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din esut conjunctiv dens ce d pielii rezisten i elasticitate; adpostete complexul pilo-sebaceu). Componenta celular a dermului: fibroblati (sintetizeaz colagen, elastin i reticulin), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare i celule dendritice, mastocite, muchi netezi, celule nervoase periferice cu receptori specifici. Componenta fibroas: colagen (cea mai abundent protein din organism, reprezentnd ~ 1/3 din greutate), reticulin i elastin; substana fundamental este constituit n principal din glicoz-amino-glicani (acid hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat). Tipurile de celule ale pielii: - keratinocite (celule majoritare n epiderm, sintetizeaz keratin), - fibroblati (component celular principal a dermului de origine mezenchimal, sintetizeaz colagenul i elastina ce dau pielii rezisten din interior), - melanocite (celule epidermice cu origine n creasta neural care, sub controlul MSH hipofizar, produc granule de melanin, pigment ce d culoare pielii i prului, fiind ingerat de keratinocite; protejeaz mpotriva ultravioletelor), - celule Langerhans (macrofage stelate care fagociteaz organismele invadatoare, le proceseaz i le prezint antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei substane ca fiind periculoas pentru organism), - celule Merkel (receptori mecanici senzoriali care rspund la stimuli de tipul presiunii i atingerii, fiind mai numeroi la nivelul palmelor i tlpilor). Anexele pielii: - unghie, caracteristic primatelor (restul mamiferelor au gheare), este o plac de celule epiteliale keratinizate; ea crete n afar de la nivelul unei rdcini unghiale ce are origine ntr-o matrice unghial; este aezat pe un pat unghial; - pr, constituit din keratinocite i keratin (complexul pilosebaceu = foliculul pilos mpreun cu glandele sebacee i muchii erectori piloi afereni); - glande sebacee: glande holocrine care secret sebumul, substan uleioas ce conine lipide i ceruri, avnd aciune slab antibacterian i antifungic; mai dense la nivelul scalpului, feei i frunii, lipsesc la nivelul palmelor i tlpilor; ncep s funcioneze la pubertate sub aciunea hormonilor sexuali (disfuncia glandelor sebacee se traduce clinic prin acnee); - glande sudoripare: glande apocrine sau eccrine care secret ap, clorur de sodiu i produi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac i acid uric).
3

Leziunile pielii produse prin energie fizic sau chimic sunt reprezentate de: - arsuri: termice, radice, electrice, chimice; - degerturi. Fiecare dintre categoriile lezionale de mai sus prezint particulariti etiopatogenice, clinice i terapeutice ce justific abordarea separat a lor.

II. ARSURI
Arsura este una dintre cele mai grave, epuizante i mutilante agresiuni, fiind o boal chirurgical local i general ce necesit un tratament rapid i bine condus. Dup natura agentului fizic cauzator se clasific n: - arsuri termice, - arsuri electrice, - arsuri radice, - arsuri chimice. I. ARSURA TERMIC Definiie: rezultat al aciunii energiei calorice asupra tegumentului i esuturilor, const n distrucie tegumentar nsoit de modificri consecutive (pierderi lichidiene, proteice, tulburri metabolice, endocrine, hematologice i imune) i posibile complicaii caracteristice locale (cicatrici vicioase, retractile, cheloide, hipertrofice) sau generale, cu epuizare a rezervelor funcionale urmat de decompensare facil sub aciunea unor eventuale aciuni nocive minore. CONSIDERAIUNI ETIOPATOGENICE:

Injuria termic prezint distribuie particular dup vrst i sex: cel mai numeros grup de pacieni ari este cel al copiilor sub 6 ani (ndeosebi sub 2 ani), dar se nregistreaz o cretere a incidenei arsurilor i n intervalul 25-35 de ani (arsuri ocupaionale). Incidena arsurilor este dominat de sexul masculin, cu excepia vrstnicilor unde apare egalizare. Injuria termic intereseaz mai ales categoriile socioeconomice defavorizate.
etiologia injuriei termice
oprire incendiu de locuin lichide / gaze inflamabile curent electric inhalare de fum foc deschis contact cu obiecte ncinse incendii auto explozii, artificii substane chimice varia 37 % 18 % 15 % 7% 6% 6% 5% 2% 2% 1% 1%

Leziunea local de arsur a fost schematizat de ctre Jackson ca fiind alctuit din zone concentrice de gravitate diferit: - zon central, constituit din necroz de coagulare a tuturor structurilor (ireversibil) escar postcombustional, care este eliminat (detersat) spontan (ntr-un interval de timp ce variaz, fiind mai scurt sub influena enzimelor bacteriene n cazul supraadugrii infeciei) sau terapeutic (detersare grbit sau ntrziat); - zon intermediar, de ischemie (staz, edem) zone dinamice n care activarea - zon marginal, de inflamaie (hipertermie) unor cascade biologice (a radicalilor liberi de O2, a acidului arahidonic, a coagulrii, a complementului etc.) este responsabil de eliberarea unor mediatori (histamin, serotonin, leucotriene, prostaglandine, citokine etc.) ce produc manifestrile respective care, n absena unei intervenii terapeutice adecvate, conduc la agravarea fenomenelor locale i generale induse de injuria termic. N.B.: Rcirea imediat a regiunii lezate prin utilizarea n cadrul primului ajutor a apei reci scade edemul i durerea, diminueaz extravazarea proteinelor i limiteaz daunele locale prin scurtarea timpului de aciune al temperaturii ridicate; rcirea dup intervalul celor 30 de minute devine inutil, iar rcirea prelungit sau excesiv este duntoare. Vindecarea plgii de arsur prezint urmtoarea secvenialitate temporar: - inflamaie - detersie; - granulare: nmugurire capilar, secreie de colagen de ctre fibroblati, depunere a matricii extracelulare (proteoglicani cu glicozaminoglicani); se produce fenomenul fiziologic de contracie a plgii sub aciunea miofibroblatilor;
5

- epitelizare: se produce sub aciunea citokinelor, fiind influenat i de microclimatul existent n plag (mediul umed favorizeaz o mai rapid micare epitelial, ca i buna oxigenare printr-o vascularizaie adecvat a plgii); - maturare a cicatricii (remodelare a fibrelor conjunctive i a matricei extracelulare). Rspunsul sistemic la agresiunea termic, cunoscut sub numele de boal general a arsului, declanat n momentul accidentului i manifestat la pacientul cu leziuni n suprafa de aproximativ 20% i profunzime medie. Se ntinde pe o durat mai mare dect cea necesar obinerii vindecrii plgilor (vindecarea local nseamn, de fapt, nceputul unei lungi perioade de convalescen, n care pacientul este fragil i se poate decompensa la agresiuni aparent mici vindecarea chirurgical nu trebuie confundat cu vindecarea biologic ce const n recuperarea funciilor tuturor organelor afectate de arsur) i parcurge 2 etape: - etapa ocului hipovolemic: este consecina pierderilor lichidiene din compartimentul intravascular ca urmare a extravazrii masive lichidiene cu evaporare i producere de edeme la nivelul plgii arse, dar i datorit producerii de edeme la nivelul esuturilor nearse (consecutiv hipoproteinemiei marcate i transportului masiv de ap i Na+ spre sectorul intracelular prin deficit mare energetic cu scdere a activitii ATP-azei membranare) hemoconcentraie (cu sludge i afectare suplimentar a microcirculaiei); consecine: centralizare a circulaiei prin vasoconstricie splanhnic i renal; depresie cardiovascular; instalare a IRA intrinseci n cazul scderii fluxului urinar sub 30 ml/h; afectare a tubului digestiv: necroz a mucoasei intestinale (cu denudri importante, hemoragii ntinse, translocare bacterian, efuziuni lichidiene marcate i ileus paralitic [este posibil totui alimentarea enteral precoce pe sond duodenal]) i ischemiere a mucoasei gastrice (cu apariie a ulceraiilor de stress i HDS); - etapa sindromului de rspuns inflamator sistemic [SIRS], consecin a eliberrii masive de citokine la nivelul leziunii arse, cu urmtoarele componente: endocrin: cretere a secreiei de catecolamine, glucocorticoizi i glucagon, cu consecine pe metabolismele intermediare i energetic i imunodeprimante; n acelai timp, se nregistreaz valori sczute ale hormonilor tiroidieni i ale hormonului de cretere; metabolic: alterri profunde ale metabolismului energetic (crescut), glucidic, protidic i lipidic (stare hipercatabolic pe toate liniile); imunologic: deficit marcat; hematologic: anemie (distrucie eritrocitar la nivelul plgii arse, pierdere hematic ulterioar prin recoltare repetat de probe bioumorale i la nivelul plgii arse inclusiv ca rezultat al unor aciuni terapeutice de tipul debridrilor sau exciziei escarelor, hemoliz crescut n splin i ficat, catabolism proteic
6

intens) pe fondul unei hemoconcentraii iniiale, leucocitoz urmat de epuizare a regenerrii leucocitare, trombocitopenie (semn de gravitate, fiind asociat cu CID, parte a MODS); fluido-coagulant: se constat efortul iniial al organismului de a sigila multiplele vase lezate de agresiunea termic (sigilarea arsurii); exist o stare de hipercoagulabilitate caracteristic marelui ars, cu predispoziie la tromboze venoase profunde, dar i la CID; musculo-scheletice: hipotrofii musculare marcate (pot fi accentuate de ischemia muscular generat de sindroamele compartimentale din arsurile profunde circulare), cu contracturi i fibroze musculare; osteoporoz i calcifieri heterotopice; pulmonar: produse prin mecanism direct (leziuni produse prin inhalare de aer fierbinte, leziuni produse prin inhalare de fum) sau indirect (factor depresor respirator produs n oc, sepsis, embolie pulmonar, etc.) instalare de edem pulmonar acut necardiogen (Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]), cu risc maxim n ziua a 7-a de evoluie; hipoxie tisular generalizat, produs prin mecanisme multiple: hipoxie hipoxic (scdere a concentraiei O2 n aerul inspirat prin consumarea acestuia prin combustie la locul accidentului), hipoxie respiratorie (posibil prezen a ARDS cu afectare major a schimburilor gazoase alveolare), hipoxie circulatorie (vasoconstricie, staz, edem, hemoglobin modificat calitativ sub aciunea CO, HCN etc.), hipoxie anemic, hipoxie citotoxic (alterare a sistemelor enzimatice oxidative ale respiraiei celulare prin toxine sistemice de tipul CO sau HCN etc.). N.B.: Exist trei tipuri de injurii postinhalatorii asociate arsurii prin incendiu (asocierea lor cu arsuri externe crete semnificativ rata decesului): - leziuni produse de toxine sistemice de tipul monoxidului de carbon [CO] prezent n cazul incendiilor n spaii nchise: este afectat oxigenarea tisular prin alterare a capacitii sangvine de transport al O2 (formare de carboxihemoglobin, deplasare a curbei de disociere a HbO2 spre stnga, legare a CO de mioglobin i citocrom oxidaz) n faa oricrui subiect gsit incontient sau cu atitudine perplex la locul unui incendiu trebuie acionat urgent pentru a evita producerea de leziuni temporare sau permanente ale organelor (inclusiv cerebrale): administrare de O2 100% pe masc n circuit deschis, eventual oxigenoterapie hiperbar (la comatoi; atenie: intoxicarea cu CO poate s nu aib nici o manifestare nainte de instalarea comei!); - leziuni produse de inhalarea aerului fierbinte: injuria termic este limitat n general la cile respiratorii superioare, traheea funcionnd ca un scut termic (arsura pulmonar apare numai n caz de inspir profund al aerului fierbinte n imediata vecintate a sursei inflamate, dar mai ales n caz de explozie; aburul fierbinte are mai mare potenial de lezare a cilor respiratorii inferioare; nasul protejeaz cile respiratorii mai mult dect gura) n condiiile edemului cilor
7

respiratorii superioare (dezvoltat n primele 6-24 de ore dup injurie sau rapid n injuria inhalatorie sever) se impune intubare endotraheal; - leziuni produse de inhalarea fumului (responsabile de 60-80% din decesele prin arsuri): exist peste 100 de substane toxice cunoscute n fumul incendiilor, dar o atenie deosebit merit acidul cianhidric [HCN]): trebuie avute n vedere de ctre echipele de salvare n cazul subiecilor aparent fr injurii vizibile, cu evoluie imprevizibil spre com i deces (este alterare a oxigenrii celulare prin formare de compui stabili ai Hb de tipul MetHb) se impune administrare de antidot reprezentat de hidroxicobalamin [4g] i tiosulfat de sodiu [8g] n 80 ml de soluie administrat intravenos lent pe parcursul a 3-5 minute; oricum, tratamentul iniial const n scoaterea victimei din zona cu gaz sau fum, permindu-i s respire aer sau oxigen. Evaluarea posibilei apariii a injuriei inhalatorii (apare obinuit n intervalul de 2-48 ore de la expunerea la energia caloric) presupune urmtoarele ntrebri: focul sau fumul a fost ntr-un spaiu nchis ? a leinat pacientul ? exist funingine n jurul gurii sau nasului ? exist semne ale insuficienei respiratorii sau obstruciei cilor respiratorii superioare? exist arsuri cutanate n regiunea capului i gtului ? exist prlire a genelor, sprncenelor sau prului nazal ? exist alterare a strii de contien ? Un alt aspect fundamental al statusului arsului este reprezentat de riscul mare de apariie a infeciei la nivelul plgilor arse (dispare bariera tegumentar ce protejeaz mpotriva infeciei), responsabil de prelungirea timpului de spitalizare i decesul a cca 50% din bolnavi (determin aprofundare a leziunilor, apariie a unor infecii sistemice, liz a epiteliului nou format, eliminare a grefelor) sunt necesare msuri speciale profilactice i curative. Contaminarea plgii arse se face n primele zile de la nivelul tegumentelor vecine (auto-contaminare), sursele exogene de contaminare putnd s intervin n ecuaie ceva mai trziu; declanarea i amplificarea infeciei este favorizat de: leziunea local (excelent mediu de cultur), prbuirea imunitii, creterea duratei de spitalizare, prelungirea nejustificat a perioadei de eliminare a escarei, formarea lent i necalitativ a esutului de granulaie, tratamentul local i general inadecvat. Se discut despre dou feluri de infecie a plgii arsului: - infecie neinvaziv: colonizarea cu germeni a plgii arse este posibil n intervalul cuprins ntre desigilarea arsurii i desvrirea granulrii (acum exist i riscul generalizrii infeciei); este important de evideniat faptul c apariia infeciei la nivelul unei plgi arse, survenind pe fondul patologic deja existent, se ma8

nifest clinic i bioumoral atipic, ceea ce impune sesizarea prompt a acelor modificri ce pot orienta diagnosticul (hipotensiune, hipotermie, tahipnee, ileus paralitic, stare confuzional + identificare de forme imature de PMN + analiz cantitativ a germenilor n dinamic pe prelevatele biologice de la nivelul plgii arse); germenii implicai n etiologia infeciei plgii arse sunt reprezentai de streptococi (cele mai frecvente, reprezentnd cauz de liz a grefelor i granulare a zonelor donatoare), stafilococi (fenomene generale de mare amploare), bacili G- (piocianic, proteus), fungi; - infecie invaziv: se produce invadarea esuturilor sntoase de ctre germenii aflai iniial la poarta de intrare reprezentat de plaga ars (escar); infecia invaziv, ca i pierdut de sub control, determin localizri sistemice diferite (infecii pulmonare, infecii urinare, flebite de cateter) i prezint caracteristici nete comparativ cu infecia neinvaziv: temperatur mai puin ridicat dect n infecia invaziv (epuizare a reaciei febrile), aspect particular al escarei (n infecia neinvaziv escara sufer ramolire progresiv, pe cnd n cea invaziv este punctat de picheteuri necrotice i se deterseaz rapid cu multiple sfaceluri dezvluind o supuraie masiv subiacent cu evoluie rapid), aspect particular al granulaiilor (culoare roz n infecia noninvaziv, aspect palid-uscat, atrofic, cu crust supraiacent negricioas n infecia invaziv), densitate mai mare de germeni (> 105 / gram de esut n infecia invaziv), prezen de pustule purulente n regiunile recent epitelizate. Criterii de orientare cu privire la etiologia ocului septic: - germeni G+ TA moderat sczut, tegumente calde, diurez moderat sczut, fenomene digestive (vrsturi, diaree) absente, DC i PVC normale, acidoz moderat-absent, tulburri neurologice minore, mortalitate 30-40%; - germeni G- TA foarte sczut, tegumente reci, diurez sczut, fenomene digestive prezente, DC i PVC sczute, acidoz sever, tulburri neurologice severe, mortalitate 60-90%. CLASIFICAREA ARSURILOR TERMICE (funcie de caracteristici etiopatogenice, histologice i clinice): a) n funcie de temperatura i durata de aciune a energiei calorice se constat apariia urmtoarelor modificri tisulare: - temperatur cuprins ntre 46-60 C (temperatura de 45C reprezint bariera termic a tegumentului) degradare enzimatic; - temperatur cuprins ntre 60-180C necroz de coagulare; - temperatur cuprins ntre 180-600C caramelizare a glucidelor; - temperatur cuprins ntre 600-1000C carbonizare; - temperatur mai mare de 1000C calcinare.

b) dup natura factorului fizic ce cedeaz energia caloric ce produce leziunile aazis termice: - flacr (temperatur > 700-800C) transformare a tegumentului ntr-o escar [Gr. eschara = focar, folosit n sensul de necroz delimitat pe fondul suprimrii nutriiei vasculare] ce protejeaz esuturile profunde de aciunea lezant a flcrilor; reprezint cea mai frecvent cauz de arsuri termice (n incendii de diferite cauze), direct sau prin intermediul mbrcmintei (mbrcmintea sintetic este mai periculoas deoarece se topete i se lipete de piele); - radiaii calorice (infraroii, ultraviolete) produse ndeosebi de expunerea inadecvat la razele solare n absena unei creme ecran (sunt arsuri ntinse i superficiale); - gaze inflamabile i vapori supranclzii (abur) arsuri prin explozii: sunt descrcri energetice brutale, foarte intense, cu durat scurt, ce determin atingerea unor temperaturi de 1200-1800C cu putere mare de penetraie ce asociaz arsurilor cutanate i leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii; - lichide sau substane vscoase fierbini (oprire cu ap, ulei, gudron, smoal, bitum, cear, etc.) arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil; - solide fierbini (metale topite, crbuni ncini etc.) arsuri profunde, bine delimitate, cu escare. c) dup suprafaa total ars: aceasta este determinat prin scheme corporale n care sunt reprezentate procentual zone din su9% prafaa corporal total; prin convenie a fost stabilit regula cifrei 9 a lui Wallace: capul i fiecare membru superior 9%, fiecare membru inferior, faa an18% 9% 9% terioar i faa posterioar a trunchiului 18% 18%, perineul i organele genitale 1% 1% (trebuie menionat c n cazul copiilor exist unele particulariti de reprezentare procentual vezi tabe18% 18% lul prezentat n continuare); arsurile cu suprafee neregulate, atipice, numulare pot fi apreciate ca ntindere cu ajutorul unei aa-zise reguli a minii, n care aria ars se aproximeaz prin raportare la aria minii pacientului ce se consider a fi egal cu 1% din suprafaa corporal; (N.B. - o arsur pe suprafa mare este grav indiferent de profunzime: afectarea unei suprafee > 50% se nsoete de deces!);

10

metoda Wallace (regula lui 9) nuanat adult / copil


REGIUNE cap i gt membru superior membru inferior trunchi anterior trunchi posterior regiune perineal (genital) ADULT (%) 9 9 ( x 2) 18 ( x 2) 18 18 1 COPIL (%) 18 9 ( x 2) 14 ( x 2) 18 18 0

d) dup profunzime:
- SCALA DE GRADARE AMERICAN (pragmatic, fcnd distincie ntre di-

feritele tipuri evolutive ce cer diferite maniere de abordare practic terapeutic) clasific arsurile dup profunzime n 3 grade (pe criterii histologice, prognostice i terapeutice): - grad I (arsur superficial) = arsur ce respect stratul bazal al epidermului vindecare prin regenerare normal a epiteliului, fr sechele, ntr-un timp scurt; - grad II (arsur intermediar) = arsur ce intereseaz parial resursele de epitelizare n funcie de gradul afectrii acestora, vindecarea poate avea loc ntr-un timp de pn la 3 sptmni, calitatea vindecrii fiind inferioar celei din arsura de gradul I; obinerea unei acoperiri (epitelizri) nonchirurgicale a arsurii de gradul II depinde n cea mai mare msur de terapeut (un tratatament general necorespunztor, ca i o asistare local vicioas pot antrena distrugerea rezervelor epiteliale, cu granularea pielii arse); - grad III (arsur profund) = arsur ce produce distrugerea tuturor elementelor vii generatoare de epiteliu acoperirea nonchirurgical nu se va mai putea efectua dect pe o distan infim din periferie (dac se insist pe vindecare nechirurgical exist certitudinea obinerii de rezultate proaste, cu pierdere a bolnavului prin epuizare i alte complicaii sau instalare de sechele grave, monstruoase).

arsur grad I

arsur grad II

arsur grad III

Cele 3 grade de profunzime a arsurii sunt puse n relaie direct cu existena a 3 praguri de profunzime a arsurii (n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i a surselor de epitelizare relaie direct cu capacitatea de regenerare a pielii, cu riscul de apariie a infeciei i cu atitudinea terapeutic necesar):
11

- pragul 1 = stratul bazal al epidermului, membrana bazal i plexul capilar superficial (subepidermic): conservarea continuitii membranei bazale asigur posibilitatea epitelizrii, cu recuperare complet; arsurile de gradul I se produc cu respectarea acestui prag de profunzime; se produce iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale (reflex de axon), cu eliberare de histamin i enzime vasodilatatoare exprimare clinic cu eritem, edem, cldur i durere [usturime] local (fenomene inflamatorii); vindecarea se poate nsoi de hiperpigmentare reactiv datorat iritrii melanocitare; - pragul 2 = dermul papilar cu plexul capilar dermic intermediar; arsurile de gradul II se produc cu respectarea acestui prag de profunzime, deci cu respectarea foliculilor pilo-sebacei i a glomerulilor glandelor sudoripare (pe seama epiteliului ce cptuete foliculii piloi i canalele excretoare ale glandelor se realizeaz epitelizarea n aceste arsuri); clinic se constat prezena de flictene cu coninut sero-citrin (afectare mai superficial, fr deschidere a patului vascular) sau hemoragic (afectare mai profund) ce asociaz durere foarte intens; se consider c flictena seroas las dup decapare un fund epitelial continuu i se vindec cvasicomplet, spre deosebire de flictena hemoragic ce descoper un fund discontinuu cu aspect cruent [Fr. cruent = aspect viu, impregnat cu snge] i poate lsa prin vindecare o cicatrice vizibil; - pragul 3 = dermul reticular cu plexul capilar dermic profund; depirea sa implic interesarea structurilor profunde (hipodermul cu glomerulii glandelor sudoripare etc.); anglo-saxonii nu fac diferen ntre arsurile ce respect i cele ce depesc pragul 3 (aceeai evoluie cu escar, absen a posibilitilor de epitelizare spontan, risc maxim de infecie, necesitatea realizrii de excizie grefare precoce n primele 5 zile); clinic se constat prezena escarei, nsoit de durere diminuat sau chiar absent (necroz a terminaiilor nervoase n arsurile profunde)
- SCALA ROMNEASC (cu tendin de pierdere n amnunte morfologice ce

complic inutil nelegerea gradrii arsurilor pe cale de dispariie) obinuiete nc s foloseasc 4 grade de profunzime a arsurii: - grad I la fel ca n clasificarea anglo-saxon; - grad II: arsura distruge membrana bazal a epidermului dar nu ptrunde n derm (nu intereseaz plexul capilar dermic superficial) clivaj dermo-epidermic cu apariie de flictene cu coninut sero-citrin; - grad III IIIa: este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund; se exprim clinic prin apariia de flictene cu coninut hemoragic; gradul II + gradul IIIa constituie laolalt gradul II din clasificarea anglo-saxon; IIIb: afectare a dermului n totalitate, cu producere de escar intradermic subire, elastic, hidratat, alb (n zonele cu piele groas escara de gradul IIIb poate fi foarte asemntoare escarei de gradul IV); unii susin c exist anumite anse minore de
12

epitelizare pe seama glomerulilor glandelor sudoripare aflai n hipoderm; gradul IIIb + gradul IV constituie laolalt gradul III din clasificarea anglo-saxon; - grad IV: afectare a hipodermului i eventual i a structurilor mai profunde, cu producere de escar groas, rigid, neagr; n absena tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoas, sechelar, prin granulare a plgii dup eliminarea escarei; se impune realizarea de aport de tegument (gref cutanat).
Chirurgia plastic romneasc obinuiete s foloseasc pentru aprecierea gravitii unei arsuri un indice prognostic ce reunete elementele de gravitate datorate supra-feei i profunzimii arsurii, sub rezerva unei anumite relativiti (pentru aceeai valoare a IP, exist prognostic diferit n funcie de modul de participare a celor doi factori implicai): I.P. = suprafaa ars (%) x gradul de profunzime a arsurii. IP < 40 40-60 60-80 80-100 100-140 140-160 160-200 200 evoluie fr fenomene generale, fr complicaii fenomene generale, complicaii; regula = vindecare cazuri complicate = cazuri necomplicate complicaii majoritare, decese minoritare complicaiile sunt regula, decesele cresc numeric cazuri de deces = cazuri de vindecare supravieuire, vindecare rar supravieuire, vindecare excepional

Chirurgii plasticieni din USA clasific arsurile dup gravitate astfel: - arsuri uoare; - arsuri medii: arsuri de gradul II care intereseaz 25-30% din suprafaa corporal; arsuri de gradul III care intereseaz 10% din suprafaa corporal; - arsuri grave: arsuri de gradul II pe mai mult de 30% din suprafaa corporal; arsuri de gradul III pe mai mult de 15% din suprafaa corporal; arsuri de gradul III localizate la nivelul minilor (palme), picioarelor (tlpi), feei, regiunii axilare, regiunii perineale (indiferent de aria suprafeei). e) clasificare evolutiv stadii evolutive ce nu sunt obligator parcurse n ntregime (un tratament corect condus, cu medicaie corespunztoare, face ca bolnavul s nu urmeze obligator toat traiectoria evolutiv); prezentarea tip se refer la un bolnav cu arsuri grave:

13

- perioada iniial, a ocului postcombustional (primele 3 zile): caracterizeaz arsurile grave (IP > 40) i const n grave pierderi i dislocri lichidiene, cu edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens, oligoanurie (IRA funcional); sanciunea terapeutic corect, eficient i n timp util este condiia esenial a supravieuirii, trebuind s conduc la obinerea de: parametri circulatori i respiratori ct mai aproape de normal, contien prezent, absen a agitaiei neuropsihice, diurez restabilit (1 ml/kgc/h), tranzit intestinal reluat; - perioada metaagresional dismetabolic (primele 3 sptmni): se caracterizeaz prin tulburri metabolice variate i intense pe fond de hipercatabolism; se nregistreaz imunodeficien marcat cu risc mare de infecie (ocul septic poate apare din zilele 5-7 la bolnavii cu arsuri grave i ctre zilele 13-15 la bolnavii cu arsuri medii), complicaii tromboembolice (exist risc de producere a CID pe tot parcursul primelor 21 de zile), complicaii digestive (ulcer de stress Curling cu HDS ce poate apare nc din primele ore de la accident); aceast perioad este caracterizat printr-o serie de etape bine stabilite, de aceea numite i termene calendaristice: zilele 4-6: remitere a edemelor cu criz poliuric (atenie la susinerea cordului i a rinichiului); ziua 9: posibil diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale, cu nceperea unui tratament local intensiv i agresiv care s permit detersarea complet a escarelor n zilele 16-21; ziua 12: posibil debut al decompensrii renale grave prin suprasolicitare; la finele acestei perioade bolnavul ars trebuie s se prezinte astfel: vindecare a arsurilor de gradul II (flictenele seroase trebuie s se vindece dup primele 14 zile), detersare complet a escarelor din arsurile de gradul III (cu nceperea constituirii unui pat granular apt de a primi n zilele urmtoare grefa de piele); - perioada de epitelizare sau chirurgical (primele 2 luni): este perioada de evoluie a bolii constituite, cu aspect trenant al plgii i vindecare dificil; se caracterizeaz prin existena unui echilibru metabolic fragil se impune evitarea epuizrii rezervelor biologice (cu instalare a ocului cronic sau deces) prin grefare (obinuit ntre zilele 21-28) + ngrijiri medicale reprezentate de: ntreinere a condiiei biologice pentru a permite eventualele etape multiple de grefare (alimentaie oral i parenteral susinut, completarea masei sangvine pierdute la fiecare etap operatorie, corectarea altor dezechilibre poteniale sau accidentale); ntreinere a leziunilor locale grefate; intensificare a manoperelor kinetoterapeutice; practica modern tot mai acceptat a exciziei-grefare precoce (n primele 5 zile, eventual cu repetare la intervale de 5-7 zile) duce la suprapunerea perioadei III peste perioada II; - perioada de oc cronic (reprezint o perioad patologic; n condiii normale ns, perioada a patra reprezint convalescena arsului): apare n cazul unei
14

arsuri extrem de grave (IP > 120), n condiiile unei ngrijiri necorespunztoare i a pierderii momentului operator, pe fondul epuizrii resurselor biologice (teoretic se consider c un ars a intrat n perioada ocului cronic dac la 60 de zile de la accident mai prezint plgi granulare pe regiuni ntinse): se instaleaz stri grave de denutriie (hipoproteinemie, anemie, cachexie), prbuire imunitar i dezechilibre metabolice, n prezena unor plgi hipersecretnde, fetide, atone (fr tendin la reparare), cu areactivitate, adinamie, prostraie, anorexie, subfebrilitate, depresie marcat; singura ans pentru supravieuire este reprezentat de grefarea urgent dup o reechilibrare hidroelectrolitic, volemic i metabolic intensiv (acoperirea defectelor se efectueaz temporar cu substituieni sintetici de piele sau cu homogrefe, dar soluia definitiv este tot acoperirea cu autogrefe).

gradul I
cauz culoare expunere la soare rou

CARACTERISTICI ALE ARSURILOR gradul II gradul III


expunere limitat la lichid fierbinte, flam, flacr, agent chimic roz sau rou punctat expunere prelungit la flacr, obiect fierbinte, agent chimic alb perl, translucid, sau pergamentos escar intradermic crbune negricios escar total bronzat nchis acizi puternici rou nchis la copii uscat, cu tromboze superficiale pierdere cutanat focal injurie electric de mare voltaj aspect saponificat al necrozei tisulare alcali puternici suprafa insensibil

suprafa

uscat sau cu mici bicue

flictene sau suprafa umed

senzaie

durere

vindecare

3-6 zile

durere; posibil anestezie la neptur cu pstrare intact a senzaiei de presiune 10-21 zile

necesit grefare

Complicaii: a) imediate i precoce: ale perioadei I: - EPA; - rinichi de oc; - complicaii gastrointestinale: ulceraii, HDS, translocaie anaerobic cu septicemie, ileus (sindrom subocluziv), citoliz hepatic (atrofie galben acut), hepatit autoimun, citosteatonecroz pancreatic; - tromboembolii; ale perioadei II: - infecie;
15

- complicaii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plgii arse cu topice etc.); - complicaii digestive, hepatice, urinare; - complicaii tromboembolice; - complicaii neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.; ale perioadei III: - complicaii generale (aceleai); - rejet al grefei (N.B.: numai autogrefele sunt grefe definitive, care nu sunt expuse riscului de rejet); ale perioadei IV (convalescena arilor): - decompensri renale; - tulburri ale circulaiei periferice; - ulceraii ale cicatricilor mature; - infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile; - oc cronic postcombustional. b) complicaii tardive: - modificri organice (renale, hepatice) tardive; - suferine vasculare periferice; - tulburri hematopoietice; - sechele cicatriceale; - malignizare a cicatricilor postcombustionale. Prognostic: este dependent de localizarea, ntinderea i profunzimea leziunii locale, vrsta pacientului i eventualele tare sau condiiuni imunodeprimante asociate, amploarea complicaiilor i calitatea tratamentului. Boala general a arsului afecteaz toate organele i sistemele, chiar n absena fenomenelor septice, cu apariie a MODS n cazul arsurilor mari (exitusul este corolar aproape constant n aceast eventualitate) tratamentul chirurgical i de terapie intensiv trebuie s fie agresiv i coordonat pentru a-i oferi marelui ars o ans de supravieuire. TRATAMENT Arsura reprezint o mare urgen chirurgical, de corectitudinea i promptitudinea tratamentului aplicat depinznd att viaa bolnavului, ct i evoluia sa ulterioar n absena sechelelor mutilante generatoare de inestetic i handicap. Tratamentul arsului, complex, ncepe imediat dup producerea arsurii i se ntinde pn n perioada de convalescen. A. Msuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor):
16

- scoatere a subiectului din zona de aciune a agentului vulnerant cu plasarea sa la

aer curat n decubit dorsal (oprire a sursei de temperatur nalt prin stingerea flcrilor de pe haine, etc.); ndeprtare prin splare abundent a substanelor chimice; ndeprtare a pacientului de sursa de curent electric; dezbrcarea este necesar doar n cazul cnd mbrcmintea este mbibat cu lichide iritante sau fierbini; resuscitare cardiorespiratorie: indicat i necesar la pacienii care au suferit arsuri electrice de voltaj nalt, dar i n alte situaii nsoite de oc; posibil suport ventilator n funcie de statusul pulmonar i starea general a pacientului; n cazul arsurilor n spaii nchise se impune administrare de O2 100% pe masc (posibil intoxicare cu CO); n caz de obstrucie a cilor aeriene superioare se practic traheostomie urmat de ventilaie mecanic; rcirea imediat a regiunii lezate prin utilizare de ap rece limiteaz daunele locale (scurtare a timpului de aciune al temperaturii ridicate), ns rcirea dup primele 30 de minute devine inutil, iar rcirea prelungit sau excesiv este duntoare; plaga ars se acoper cu material curat i cu pansament ud i rece pentru a preveni contaminarea ulterioar a plgii; deasupra trebuie pus o ptur curat pentru a preveni pierderea de cldur cu minimalizare a riscului de hipotermie; dac pacienii nu au dect arsuri i transportul la spital nu necesit mai mult de 30-35 minute, nu este necesar ca reechilibrarea hidroelectrolitic pe cale intravenoas s fie nceput la locul accidentului; dac transportul pn la spital necesit mai mult de 45 minute sau pacientul a pierdut snge datorit altor leziuni se instituie perfuzie endovenoas cu ser fiziologic sau alte cristaloide la locul accidentului; n cazul asocierii cu alte traumatisme trebuie realizat hemostaz provizorie i imobilizare a fracturilor; dac statusul hemodinamic al pacientului permite, extremitile arse vor fi ridicate (diminuare a stazei i edemului); eventual administrare de O2 i analgezice intravenoase; dup acest prim ajutor i resuscitare, pacienii cu arsuri moderate sau majore vor fi transportai la spital pentru tratament definitiv.

B. Tratamentul intraspitalicesc al arsului: 1. Criterii de internare n spital a pacienilor ari:


- arsuri de gradul II ntinse pe > 15% sau de gradul III pe > 5%; unii autori indic

obligativitatea internrii n cazul arsurilor de gradul II-III ntinse pe > 10% din suprafaa corporal la copii (sub vrsta de 10 ani) i persoane cu vrst peste 50 de ani, respectiv pe > 20% la restul indivizilor; - arsuri ale feei, perineului (i organe genitale), extremitilor (picioare, mini) indiferent de suprafa; - arsuri electrice (i electrocuiile) sau chimice; - arsuri inhalatorii (inclusiv inhalare de fum i intoxicaie cu CO);
17

- arsuri cu alte leziuni asociate, inclusiv fracturi i traumatisme penetrante; - pacieni cu tare organice severe (diabet zaharat, alcoolism cronic, ciroz hepatic, boli cardiace, SIDA); - arsuri infectate, tratate iniial n ambulator; - arsuri de grad III de mici dimensiuni care ar fi cel mai bine tratate prin excizie precoce i gref cutanat; - pacieni cu arsuri de mici dimensiuni, dar care nu pot fi ngrijii corespunztor la domiciliu: drogai, bolnavi mental, vagabonzi, pacieni cu arsuri serioase n antecedente care au mai fost internai, mediu nesigur la domiciliu pentru copiii mici (n cazul copiilor suspectai de abuz sau neglijen); - sindrom de pierdere masiv acut de tegument: sindrom Stevens Johnson (necroliz epidermic toxic) sau leziuni de scalpare de mari dimensiuni. 2. Atitudinea fa de bolnavul ars la admiterea n spital: - anamnez (posibil de la anturaj): date de identificare, antecedente fiziologice i patologice, condiiile accidentrii; - examinare general cu surprinderea leziunilor asociate (plgi, fracturi, traumatisme cranio-cerebrale) i evaluarea funciilor vitale afectate prin sau anterior de traumatism; - profilaxie antitetanic; - recoltare de snge i urin pentru realizarea unei prime evaluri bioumorale: grup sangvin, Rh, hemoleucogram, coagulogram, uree sangvin, transaminaze, ionogram seric, sumar de urin; - nsmnri bacteriologice de pe tegumente i mucoase; - efectuarea unei bi generale: bolnavul este dezbrcat complet i splat ntr-o camer de baie cu ap la temperatura de 28-30C, utilizndu-se un detergent cationic sau un spun pe baz de betadine; cltire cu ser fiziologic sau ap steril; - asigurarea unei ci venoase centrale n contextul prezervrii capitalului venos al pacientului, montarea de sond gastric (n cazul arsurilor > 40% ca suprafa ileus), de sond urinar (monitorizare a diurezei); - prelucrarea arsurii (pentru arsurile grave se realizeaz n sala de operaie sub anestezie general): aseptizare a plgii, decapare a flictenelor (evitarea infectrii lor), aplicare de pansament uscat sau umed sau lsare descoperit a plgii arse (expunere n condiii de asigurare a condiiilor de izolare i de aeromicroflor); - oxigenoterapie i eventual protezare respiratorie (asistare sau control ventilator) sub intubaie endotraheal; - asigurarea urmtorilor parametri n salon: poziie elevat a membrelor afectate de arsur (cu mobilizare 5 minute la fiecare or), uor Trendelenburg (n cazul existenei de arsuri ale cilor aeriene superioare), temperatur ambiental de 2830C, pat prevzut cu cort izolator fa de ambient; - profilaxie antipiocianic (ser, vaccin); - post complet n primele 24 de ore n cazul arsurilor grave;

18

- monitorizare orar a respiraiei, pulsului, TA, PVC, setei, diurezei, mucoaselor, extremitilor (culoare, temperatur), parametrilor sangvini pe parcursul primelor 3 zile. 3. Tratamentul general al arsului: a) Reechilibrare hidroelectrolitic i volemic: trebuie nceput ct mai precoce pentru a preveni apariia ocului hipovolemic; const n nlocuirea pe cale parenteral a lichidelor pierdute din patul circulant prin plasmoragie i/sau evaporare, cu recuperare ulterioar a lichidelor sechestrate n sectorul III Randall-Moore, i prezint urmtoarele particulariti n cazul bolnavului ars: - este de lung durat (din momentul producerii arsurii pn la refacerea nveliului tegumentar); - calitatea ei este n ordinea importanei aceea de a restabili volemia, echilibrul acido-bazic, echilibrul hidro-electrolitic i echilibrul fluido-coagulant; n acest sens exist mai multe curente practice, care recomand folosirea n scop reechilibrant numai a soluiilor cristaloide, sau a soluiilor cristaloide asociate cu soluii coloide (macro-moleculare) ntr-un raport de 2 / 1 (ca soluii cristaloide se folosesc serul fiziologic, Ringer-ul lactat, bicarbonatul 8.4%, iar ca soluii coloide Dextranul 40 pe suport fiziologic i snge); se consider n continuare c transfuziile cu snge integral n prima perioad a terapiei arsului reprezint mijlocul cel mai adecvat de meninere a home-ostaziei sangvine, fiind i cel mai eficient antianemic; - cantitatea de lichide administrat n primele 24 de ore se calculeaz dup formula Lichide (mL) = Suprafaa ars (%) x Gradul arsurii x Greutatea corporal + Necesar bazal; din acest total, 1/2 se administreaz n primele 8 ore, iar restul de 1/2 repartizat uniform n urmtoarele 16 ore (din ziua a doua se recomand reducerea la jumtate a aportului lichidian endovenos); indicatorul unei reechilibrri eficiente este reprezentat de diurez care trebuie s se plaseze n intervalul 30-50 ml/or; absena relurii unei diureze bune n condiiile unei bune umpleri a patului vascular (obiectivat prin atingerea unei presiuni capilare pulmonare de 18 20 mm Hg) impune asocierea de Dopamin n doze mici diuretice, eventual asociat cu Dobutamin pentru efectul inotrop pozitiv al acesteia i de scdere a congestiei pulmonare (coloidele au tendina de a produce congestie pulmonar). nlocuirea fluidelor sechestrate n plgile arse este piatra de ncercare pentru tratarea i prevenirea ocului arilor. b) Reechilibrare energetic (nutriional): iniial realizat prin nutriie parenteral (administrare de glucoz, hidrolizate proteice i lipidice n cantitate mic pn la reluarea funciilor hepatic i renal), este continuat ct mai rapid posibil (la 48-72 de ore) prin reluarea alimentaiei per os; n condiiile hipercatabolismului arsului trebuie asigurat un aport caloric zilnic de 5000 calorii; exist diferite
19

formule de calculare att a aportului caloric global, ct i a modului de repartizare pe principii nutritivi. c) Susinere a funciilor vitale: respiratorie, cardio-vascular, renal, digestiv, fluido-coagulant, imunitar etc.. d) Controlul durerii utilizare de doze mici i repetate de morfin sulfat (administrare endovenoas, nu intramuscular sau subcutanat), oxid de azot (n cursul procedurilor de debridare), ketamin n doze subanestezice, benzodiazepine (vezi i psihoterapie). n perioada de convalescen antialgice eficiente per os (Metadon). e) Antibioticoterapie profilactic i curativ: se realizeaz att prin administare de antibiotice pe cale sistemic (spectru larg, poten antibacterian mare), ct i prin utilizarea unor preparate topice (nitrat de argint, sulfamide antibacteriene de tipul Sulfamylon-ului sau Silvedene-lui, detergeni anionici sau cationici, alcool, cloramin B, clorhexidine, iodofori de tipul Betadine-lui i Septozol-ului, ap oxigenat etc.). 4. ngrijirea plgii arse (tratamentul local): Tratamentul local al plgii arse i propune urmtoarele: - s creeze condiii de asepsie, s realizeze profilaxie i la nevoie control al infeciei; - s diminueze pierderile lichidiene; - s previn apariia i agravarea tulburrilor ischemice; - s limiteze agravarea leziunilor; - s diminueze fenomenele dureroase; - s limiteze resorbia de toxine; - s evite reaciile alergice i hipersensibilizante; - s grbeasc detersarea escarelor i obinerea unui pat granular optim pentru grefare; - s protejeze i s dirijeze procesul de epitelizare; - s asigure o vindecare a leziunilor cu minim de sechele estetice i funcionale. Tratamentul local poate fi de dou feluri: - clasic tratament predominant conservativ, cu epitelizare spontan controlat a leziunilor de gradul II i detersare controlat a escarelor din leziunile de gradul III cu grefare ct mai rapid dup ziua 21 cu autogrefe; - agresiv, modern excizie-grefare imediat, precoce sau secvenial: se adreseaz arsurilor electrice, chimice i arsurilor termice de gradul III cu escar total sau cu escar intradermic situat n zone funcionale. Tratamentul local este reprezentat efectiv de urmtoarele gesturi:
20

- prelucrarea primar a plgii arse: are n vedere ndeprtarea poluanilor plgii, evitarea suprainfectrii rapide a leziunilor, blocarea formrii de factori toxici i diminuarea durerilor (realizarea unei bune aseptizri a plgii badijonare cu alcool care, pe lng aseptizarea regiunii, fixeaz proteinele i calmeaz durerile prin neuroliza terminaiilor nervoase etc.); de principiu se realizeaz decaparea flictenelor (se consider a avea un coninut priori infectat); n general leziunile se panseaz, dar se poate folosi chiar de la nceput i expunerea, cu condiia realizrii ei n condiii de izolare a bolnavului (plasare a bolnavului sub corturi speciale, n condiiile unui nursing de calitate); - realizare de incizii de decompresiune (n zona imediat subjacent arsurii se constituie un edem important care determin fenomene ischemice la nivelul lojilor inextensibile sau leziuni de garou n cazul arsurilor circulare practricare de incizii n axul segmentului afectat, din esut sntos pn n esut sntos, pn n hipoderm; n arsurile profunde se poate merge cu incizia pn la fascie fasciotomie); posibil de realizat i la trunchi, gt, penis etc.; arsurile profunde de gradul III pot necesita i incizii de scarificare (verticale, orizontale) ce ajut la grbirea subminrii escarei;

locurile preferate pentru practicarea inciziilor de escarotomie sunt prezentate punctat; liniile continue subliniaz necesitatea extinderii inciziilor de escarotomie n regiunea articular, unde vasele i nervii sunt uor comprimate prin edemul de sub escar

- realizare de incizii de circumvalare: n cazul arsurilor neglijate, infectate, se constat producerea de limfangite regionale rapid extensive ce necesit practicarea unor incizii situate circumferenial la 1 cm de marginea plgii pn n plan sngernd (se ntrerupe reeaua limfatic de drenaj); - ngrijirea zilnic a arsurii: se impune efectuarea a cel puin un pansament pe zi, n condiii de sedare a bolnavului, cu respectare strict a asepsiei; se prefer pansamentele umede (comprese mbibate cu Betadine, Clorhexidine, Cloramin etc.); dup 5-6 zile, cnd plgile nu mai exsudeaz evident i edemul s-a remis, se indic trecerea la expunere a tuturor leziunilor (excepie segmentele distale ale membrelor); la 72 de ore se face un prim bilan al leziunii, cu aprecierea necesitii realizrii de excizie-grefare precoce; n cazul alegerii tratamentului clasic, ziua 9 are o importan aparte, semnificnd momentul de cnd trebuie aplicat un tratament mai agresiv de detersare a escarelor;
21

- baia terapeutic a bolnavului, cu ap steril: se aplic la internare i se reia dup 10-14 zile (pe ct posibil zilnic). 5. Tratamentul chirurgical al arsurilor: a) Excizia-grefare precoce: const n ndeprtarea escarei ce a rezultat din agresiunea termic i acoperirea patului viabil cu piele proprie (autogrefe) sau substituieni ai acesteia (allogrefe, xenogrefe, substituieni sintetici, etc.), intervalul dintre cei doi timpi operatori trebuind s fie de cel mult 48 de ore (ideal n aceeai zi). Avantaje: reduce riscurile septice prin acoperirea rapid a plgii, amelioreaz statusul metabolic al pacientului, amelioreaz mortalitatea, reduce durata spitalizrii, permite obinerea unor cicatrici de mai bun calitate, reduce costurile. Dezavantaj minor: pierdere sangvin ce poate fi important. Metoda se aplic precoce (primele 5 zile) n cazul arsurilor de gradul III situate pe mai puin de 30% din suprafa (n caz de arsuri mai mari intervenia este limitat la 10-15% din suprafaa corporal i poate fi repetat la intervale de 5-7 zile, n funcie de vindecarea zonelor donoare i a celor acoperite la interveniile anterioare). n cazul escarelor neinfectate, acestea se ndeprteaz prin excizie tangenial realizat cu dermatoame speciale. b) Grefarea plgilor granulare: se adreseaz plgilor eutrofice de culoare roie i consisten ferm, cu granulaii plane, lucioase, fr secreii sau fibrin, ce se obin n general la 21 de zile de la accident. Modern este pregtit de o necrectomie practicat la 14 zile de la arsur, urmat dup 7 zile de grefare. c) Pansamentele biologice: n arsurile mari nchiderea plgii este limitat de autogrefa disponibil utilizare de substitute reprezentate de pansamente biologice care limiteaz creterea i proliferarea bacteriilor la suprafaa plgii, previn desicaia plgii, evaporarea apei i pierderea de cldur prin plag. Se utilizeaz: - piele de la cadavru verificat pentru boli transmisibile, proaspt recoltat sau crio-prezervat; - amnios obinut din sala de natere verificat pentru boli transmisibile (foarte ieftin); - xenogrefe cutanate (n special porcine): nu permit creterea capilar i degenereaz progresiv trebuiesc nlocuite. d) Substitute de piele: limiteaz dezavantajele pansamentelor biologice (posibil transmitere de boli, metode de stocare limitate, via limitat). Se clasific n: - epidermice: derivai tisulari obinui prin tehnici de cultur epidermic in vitro (posibil i culturi allogenice pe keratinocite de la cadavru); - dermice: se utilizeaz o matrice colagenic mbogit cu condroitin sulfat; - combinaie a lor: adugarea la precedenta tehnic a unui analog epidermic (Silastic) permite obinerea unui substitut tegumentar bilaminat.

22

N.B.: Exist i studii privind folosirea factorilor de cretere ca poteniali activatori ai cicatrizrii plgilor, iar la copiii ari se recomand administrarea sistemic de hormon de cretere uman.

e) Tratamentul chirurgical al sechelelor arsurilor: se va efectua la cteva luni dup vindecarea plgii arse, atunci cnd cicatricea (cheloid sau hipertrofic) s-a maturat. Acest tratament este de lung durat, n etape seriate ce presupun intervenii chirurgicale reconstructive apanajul chrurgiei plastice, estetice i recuperatorii.

cicatrice cheloid

cicatrice hipertrofic

II. ARSURA ELECTRIC Contactul corpului cu o surs de curent continuu sau alternativ se nsoete de dou consecine extrem de neplcute: arsur termic prin flama electric (degajare de temperaturi ce depesc adesea 2000C) i electrocutare (perturbare grav a potenialelor electrice celulare, cu risc maxim de lezare cardiac i neuronal, dar i leziuni termice [prin transformarea energiei electrice n energie termic ce este
23

cedat esuturilor traversate] i mecanice [descrcri energetice masive ce pot produce adevrate explozii ndeosebi la nivelul porii de ieire a curentului din organism]). Adesea se asociaz cu politraumatisme (traumatisme cranio-cerebrale, toracice sau abdominale, fracturi ale coloanei vertebrale sau extremitilor, etc.). Patogenic arsura electric este dependent de urmtorii parametri: - calitatea curentului electric: cel alternativ este de 3 ori mai agresiv dect cel continuu (la o frecven de 15-150 Hz fixeaz victima de surs prin contractura pe care o produce); - intensitatea curentului: amperii sunt cei care omoar; - tensiunea curentului: volii sunt cei care ard; - rezistena organismului: este direct proporional cu coninutul n colagen (maxim la nivelul osului, minim la nivelul nervului mielinizat); cu ct rezistena opus curentului electric este mai mare, cu att energia termic cedat esutului respectiv este mai mare; - conductibilitatea tisular: este direct proporional cu coninutul n ap, electrolii i fosfolipide (viscerele sunt deci bune conductoare de curent electric, leziunile termice ntlnite la acest nivel fiind mai puin pronunate); - durata de contact dintre organism i sursa de curent: expunerile de ordinul sutimilor de secund sunt inofensive; - suprafaa de contact: cu ct este mai mare, cu att riscurile sunt mai mari; - traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai grav). Morfopatologic se constat prezena urmtoarelor leziuni: - necroze de coagulare la nivelul porilor de intrare i ieire marc electric = escar deshidratat, cartonat, insensibil, subdenivelat, alb-cenuie, nconjurat de o arie congestionat i edemaiat; aa cum deja a fost menionat, uneori se constat prezena unor adevrate explozii tisulare cu expunere a scheletului subiacent sau chiar carbonizare demble a unui ntreg segment; - leziuni musculare: miozit necrozant; - leziuni vasculare: necroze ntinse endoteliale cu tromboze secundare ce explic apa-riia sindromului de ischemie acut periferic; - leziuni osoase: necroze pariale sau totale cu posibil dezvoltare de sechestre. Clinic se constat prezena mrcii electrice, eventual a escarei carbonizate, dar i de leziuni caracteristice arsurii termice. Starea general este alterat, cu posibile manifestri organice (cardiace, hepatice, renale, ale viscerelor abdominale) i nervoase. Paraclinic: modificri bioumorale (deshidratare cu hemoconcentraie, anemie i hipoproteinemie, diselectrolitemie [hiponatremie, hipocloremie, hipercalcemie], acidoz metabolic, hemoglobinurie i mioglobinurie, azotemie etc.), evaluare prin scintigrafie cu 99Tc-pirofosfatat a ntinderii afectrii musculare etc.. Tratamentul presupune scoaterea cu mare grij a subiectului de sub influena curentului electric i transportare de urgen la spital unde se continu manevrele
24

de resuscitare i se ncepe terapia de reechilibrare ce se menine pn la refacerea homeostaziei. n ce privete management-ul adresat escarei, acesta este acelai cu cel din cazul arsurilor termice (se impune excizie-grefare precoce); n cazul supravieuirii (prognostic vital rezervat n arsurile electrice), dup acoperirea chirurgical i vindecarea plgilor poate fi necesar tratament reconstructiv eventual seriat. III. ARSURA RADIC Definiie: leziune cutaneo-mucoas i tisular produs de energia radiant degajat de razele Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu etc.) sau exploziile atomice (civile sau de rzboi). Reprezint faa vizibil a bolii de iradiere ce apare prin expunere la energia radiant. Caracterizeaz ndeosebi expunerile acute (depire a dozelor terapeutice n cadrul schemelor terapeutice ce folosesc doze mari, explozii nucleare etc.), dar poate apare i n cazul expunerilor cronice (iradiere cu doze mici pe perioade lungi, nerespectare a normelor de protecie n radiologie etc.). Clinic boala de iradiere se manifest prin:
semne locale arsur radic, ce poate mbrca unul din urmtoarele aspecte

morfopatologice: - eritem = stadiu primar, considerat prin convenie unitate de msur a arsurii radice (doz eritem); - radiodermit acut: apare dup 2-4 sptmni de expunere la o doz de iradiere moderat i se prezint sub o form uoar (eritem pe zon de edem cu prurit i usturimi) sau o form grav (atrofie tegumentar cu pigmentare i alopecie definitiv, ulceraii rezolvate prin cicatrici fibroase, telangiectazii etc.); - necroze tegumentare (ulceraii cronice dureroase ce se pot suprainfecta); - se descrie i o arsur radic visceral, reprezentat de apariia leziunilor de cistit, enterit, rectit etc. radic ce genereaz o patologie proprie i se pot nsoi de complicaii grave (sngerri, perforaii, fistulizri, stenozri etc.) ce pot pune n pericol viaa bolnavului; trebuie menionat faptul c energia radic prezint potenial cumulativ i remanent n esuturi ce justific posibila apariie i persisten a leziunilor tisulare la distan temporal fa de momentul iradiant;
semne generale: anorexie, greuri, vrsturi, cefalee, agitaie, astenie, insufi-

ciene organice (prin fibrozarea acestora) etc.. Tratament: a) Profilactic: evitarea expunerii la doze mari sau prelungite, purtarea echipamentului corespunztor de ctre cei ce lucreaz n industria energiei nucleare civile sau militare, corect izolare cu plumb a laboratoarelor de radiologie, verificarea
25

periodic a nivelului instantaneu de iradiere i al dozei totale nmagazinate pe o perioad determinat de timp de ctre casetele ce trebuie purtate obligator la corp de personalul ce lucreaz n zone cu expunere la iradiaii etc. b) Curativ: - general: ntreruperea iradierii, aeroterapie, vitaminoterapie, alimentaie cu coninut caloric i proteic ridicat; n cazul apariiei de complicaii viscerale se impune rezolvarea chirurgical a acestora, ce poate necesita mari sacrificii tisulare; - local: unguente trofice , excizie larg cu grefare imediat etc.. IV. ARSURA CHIMIC Definiie: leziune a pielii, mucoasei i esutului subiacent produs de contactul cu substane chimice toxice, iritante sau necrozante celulare, posibil nsoit de complicaii sistemice; reprezint o condiiune patologic grav, cu inciden mai mic dect a arsurilor termice propriu-zise (5-8% din total). Etiopatogenie: - substane incriminate gam extrem de larg: acizi: tari (minerali, pH < 2) - HCl, H2SO4, HNO3, HF, H3PO4; slabi (organici) - acid oxalic, acetic, tanic, etc. (inclusiv H2CO3); baze: tari - NaOH, KOH; slabe - Ca(OH)2; anhidride organometalice ce conin Ni, Mn, Cr; fosfor metalic; peroxizi: perhidrol (peroxid de hidrogen); substane fotosensibilizante: anilin, fluorescein, salicilai, derivai DOPA etc.; substane iritante-vezicante: compui arsenicali (yperit, lewisit, Nmustard, azotiperit etc.), baze halogenate (fosgen, napalm) etc.; n mare, ns, se consider c toi aceti variai compui prezentai mai sus se pot clasifica n 2 mari grupe: substane acide i substane bazice; - circumstane de producere: accidente de munc, casnice, terapeutice, de rzboi, agresiuni; - mecanism de aciune: degajare termic, necroz tisular (prin deshidratare, iritare caustic, citotoxicitate sau keratoliz), reacii de hipersensibilitate; se consider c dup natura reaciilor declanate la nivel tisular, agenii caustici se pot regrupa n 5 categorii de substane:

26

ageni oxidani (leag compui vitali pentru funcia celular: oxigen, sulf, clor): hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu, acid cromic, peroxizi etc.; ageni corozivi (produc denaturare masiv i extensiv a proteinelor tisulare): fenol, fosfor alb, baze tari (KOH, NaOH, Ca(OH)2, NH4OH) etc.; ageni desicani (compui higroscopici ce produc deshidratare celular rapid i sever la locul de contact): acizi minerali, acizi organici (mai puin), aldehide (activate de prezena apei ce la transform n acidul sau baza de origine), fosfor alb etc.); ageni citotoxici: produc denaturarea proteinelor tisulare prin legarea acestora cu formare de esteri (acid formic, acid acetic, acid picric, etc.) sau complexarea ionilor anorganici (Ca, Mg etc.) necesari funciei celulare (HF, HCl, acid oxalic etc.); ageni vezicani (substane capabile s produc vezicule la nivelul esuturilor cu care vin n contact [tegument, cornee, arbore respirator etc.] i s genereze afectare sistemic mai ales a esuturilor cu turn over celular accelerat de tipul mduvei osoase etc.) n principal gaze toxice de lupt: compui arsenicali alchilani, baze halogenate de tipul fosgenului etc..
N.B.: Contactul cu substanele chimice capabile s produc arsuri chimice determin leziuni a cror gravitate este dependent de natura substanei (determin mecanismul particular de aciune), de cantitatea i concentraia acesteia, de durata contactului tisular; n plus, o serie de compui chimici (HF, H3PO4, fosfor alb etc.) au capacitatea de a se absorbi pe cale sistemic cu producere de manifestri toxice sistemice specifice ce pot agrava prognosticul vital. Spre deosebire de arsurile termice propriu-zise, mecanismul patogenic declanat de contactul substanei chimice caustice cu esuturile este mult mai complex, cu particulariti ce in de fiecare substan n parte; n general, se asociaz unei reacii n mare parte exoterme, o necroz de coagulare (specific mai ales acizilor) sau o hidroliz (specific mai ales bazelor); prin urmare, restabilirea valorilor normale ale pH-ului tisular reprezint cheia ntreruperii producerii de distrugeri celulare.

Anatomopatologie: n ciuda mecanismului particular variat de aciune, leziunile tisulare produse de substanele caustice au anumite caracteristici comune ce fac posibil clasificarea lor n dou categorii: - leziuni acid-like, cu 2 aspecte particulare: cele produse de acizii tari sunt caracterizate prin formare de escar uscat, cartonat, insensibil, de culoare iniial variat n funcie de natura agentului cauzal (HF escar cenuie, HCl escar galben, HNO3 escar portocalie, H2SO4 escar gri) ce devine rapid neagr, care deterseaz rapid i are rol protector prin autolimitarea extinderii procesului lezional i diminuarea fenomenelor toxice sistemice; cele produse de acizii slabi, care n contact cu esuturile genereaz esteri (sruri anorganice cu reacie acid) sunt caracterizate prin formare de escar moale, evolutiv, cu profunzime greu de evaluat clinic i evoluie n general
27

septic, cu eliminare lent; lipsa de sigilare a leziunilor favorizeaz absorbia sistemic a acidului i srurilor sale, cu producere consecutiv de leziuni toxice celulare la distan de focarul lezional, ndeosebi la nivelul organelor cu funcie de epurare; - leziuni baz-like: prin combinare cu proteinele tisulare apar proteinai bazici activi, prin combinare cu ionii metalici apar sruri bazice, prin contactul cu grsimile se produce saponificarea acestora i lichefierea prilor moi leziune cu aspect de escar umed, mucilaginoas, evolutiv, cu evoluie centrifug n suprafa i profunzime, suprainfecia asociindu-se de regul. Clinic: - semne generale: stare general alterat ca n orice arsur termic + leziuni organice la distan (hepatit toxic, nefrit toxic etc.); - semne locale durere (intens i precoce n cazul acizilor tari, tardiv i torpid n arsurile cu acizi tari sau baze) + prezena leziunii (escar) cu diferite caracteristici: mumificare (n arsuri cu acizi tari), leziune torpid progresiv (n arsuri cu acizi slabi), escar cu margini beante (n arsuri cu baze tari), leziuni vezicante (vezicule, flictene, ulceraii, edem, nsoite de iritare conjunctival i a mucoaselor) etc.. Evoluie i prognostic: prognostic vital n general favorabil (exceptnd situaiile n care agentul caustic este reprezentat de substane cu aciune toxic sistemic), prognostic funcional rezervat (vindecare cu producere de cicatrici vicioase i inestetice, formare de cheloide monstruoase i instabile, riscul de malignizare a cicatricii fiind de asemenea demn de luat n discuie). Tratament: a) profilactic: respectare a normelor de protecie a muncii, purtare a echipamentelor corespunztoare, educaie sanitar a populaiei; b) curativ: - general (complementar celui local): combaterea ocului (ca n orice arsur termic) prin reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, hematic i metabolic + prevenirea apariiei complicaiilor toxice sistemice i susinerea funciilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie, renal, hepatic etc.); trebuie realizat profilaxia hipotermiei ce poate apare consecutiv splturilor impuse de conduita terapeutic local (se vor folosi soluii la temperatura corpului iar temperatura mediului ambiantva trebui meninut n jurul valorii de 31-33C); - local: trebuie instituit cu maxim urgen, avnd drept scop diminuarea vitezei i intensitii reaciilor chimice de la locul contaminrii tisulare, cu limitarea extinderii leziunilor n suprafa i profunzime, restabilirea pH-ului tisular i prevenirea difuzrii substanelor toxice n circulaia sistemic; primul ajutor ndeprtare a agentului chimic prin splare abundent n jet cu ap cldu (trebuie avut ns n vedere arsura produs de oxidul de
28

calciu [var nestins], care se activeaz n prezena apei trebuie ndeprtare mecanic iniial n absena apei); optimul este reprezentat de inactivarea causticului, deziderat ce poate fi atins fie prin splare abundent (10-20 litri ap la temperatura de 25-30C), fie prin utilizare de antidoturi specifice sub protecie de lavaj hidric (pentru aceasta trebuie identificare precis prealabil a causticului, ca i titrare atent a antidotului ce poate deveni altfel lezant la rndul su) n spital: dup ndeprtarea agentului lezional se impune efectuarea unei toalete chirurgicale primare a plgilor arse, urmat de regul de chirurgicalizare imediat a acestora (excizie-grefare precoce a escarelor); exist anumite substane caustice (fosfor alb, anhidride metalice, anilin, etc.) care impun tratament chirurgical de urgen (excizie n bloc a esuturilor lezate) ca unic metod de ntrerupere a mecanismelor patogenice ntreinute i amplificate de produii activi secundari (se blocheaz astfel cascadele necrotice responsabile de agravarea leziunilor locale i apariia complicaiilor toxice generale); vindecarea sechelar impune intervenii reconstructive ulterioare.

III. DEGERTURI
DEFINIIE Degertura [Eng. frostbite] este o leziune tisular produs prin aciunea frigului ce determin ngheare tisular.
29

ETIOPATOGENIE Cauza determinant: - frigul puternic nsoit de vnt leziuni pe zonele descoperite: nas, obraji, urechi, fa; - frig umed, chiar de intensitate mic degerturi la picioare, mai ales n condiii favorizante: tulburri circulatorii prin ortostatism prelungit, nclminte strmt, denutriie, oboseal, deficiene organice, anoxie prin efort la altitudine, consum de alcool. Cauze favorizante desemneaz grupe populaionale cu risc crescut: - persoane care eueaz n condiii de vreme rece; - soldai i muncitori care lucreaz n mediu rece; - atlei ai sporturilor de iarn sau montane; - vrste extreme; - indivizi homeless; - persoane cu status mental alterat (traumatism cranian, abuz etanolic sau de droguri, boli psihice); - expunere la ap sau umezeal; - imobilizare; - consum de nicotin sau alte droguri vasoconstrictoare; - antecedente de injurie prin frig; - oboseal; - folosin de mbrcminte inadecvat sau stmt; - tar asociat; - malnutriie; - infecie; - afectare vascular periferic; - ateroscleroz; - artrit; - diabet zaharat; - afeciune tiroidian. Degertura montan este o varietate particular ntlnit la alpiniti care asociaz hipoxie i deshidratare general.

Frigul produce: - vasoconstricie prin spasm vascular cu insuficien circulatorie acut local apar leziuni ale peretelui vascular, crete permeabilitatea capilar, se produce staz vascular cu edem local i tromboze (cerc vicios); - alterare a protoplasmei celulare i a peretelui vascular: formare de cristale, deshidratare celular, denaturare a proteinelor, inhibiie a sintezei de DNA, permeabilitate anormal a peretelui celular, leziuni capilare i modificri de pH;
30

- alterare a elementelor nervoase din zon. Renclzirea cauzeaz balonizare celular, agregare trombocitar i eritrocitar, leziuni endoteliale, tromboze, edem tisular, cretere a presiunii n spaiile compartimentate, formare de flictene, ischemie localizat i necroz tisular. La nivel celular apare generare de radicali liberi de oxigen, producere de prostaglandine i tromboxan A2, eliberare de enzime proteolitice i inflamaie generalizat. Injuria tisular este mai mare n caz de rcire lent, de expunere mai lung la frig, de nclzire lent i, mai ales, de dezghe urmat iari de nghe. Modificrile amintite vor fi ntotdeauna mai extinse n suprafa dect n profunzime, astfel nct dup eliminarea escarelor se poate constata esut viabil subiacent. Prin urmare, nu se vor practica amputaii precoce, ci doar tardiv, dac va fi necesar i numai dup eliminarea spontan a tuturor escarelor, la cteva luni chiar dup apariia anului de delimitare. S-a constatat c degerturile afecteaz mai ales rasa neagr i arab, cu o uoar predominan a sexului masculin (activitate n mediu rece mai des ntlnit n cazul brbailor). Vrsta medie a celor afectai este n jur de 35-45 de ani. Localizare a leziunilor mai ales la nivelul minilor i picioarelor, dar i al gleznelor, obrajilor, nasului, urechilor, corneei etc.. ANATOMIE PATOLOGIC clasificare a leziunilor: a) dup gravitate 4 stadii evolutive: edem, flicten, infarctizare, necroz. b) n funcie de profunzimea leziunii (gradul injuriei): - gradul I - eritem, edem localizat, aspect cerat (plci albe dure), deficit senzorial; este afectare numai a epidermului; - gradul II - edem, eritem, flictene seroase (nu se produc necroze profunde); - gradul III - edem, flictene hemoragice i coloraie gri-albstruie a tegumentelor (gangrena poate apare dup cteva zile); - gradul IV - cianoz intens, flictene, edem (gangrena apare dup cteva ore); poate exista afectare profund a muchilor, tendoanelor, oaselor. Deci degertura este o boal la nceput vasomotorie i apoi trombozant, urmat aproape ntotdeauna de sechele vasomotorii, trofice i de nervi periferici. Constituirea leziunii de degertur recunoate 4 faze: expunerea la frig, renclzirea, degertura constituit i faza sechelar. CLINIC
31

Simptome (la nivelul segmentelor interesate): senzaie de rceal i fermitate, nepturi, arsuri, amoreli, senzaie de greutate; la renclzire apar durere, pulsaii, arsuri, senzaii de electrocutare. Semne: transpiraie excesiv, dureri articulare, paloare sau coloraie albastr, hiperemie, necroz cutanat, gangren.

degertur a minii degertur a piciorului degertur a urechii

Forme clinice: 1. Eritemul pernio (degertur benign, [Engl. chilblain]): este produs prin ngheare lent (expunere continu la frig, insuficien suprarenal, ovarian, tiroidian, carene vitaminice) i localizat la nivelul dosului minilor, prilor laterale ale degetelor minilor, degetele picioarelor, clcielor. Clinic piele lucioas, palid, roie-violacee, destins, cu edem i dureri vii cu caracter de arsur sau cramp agravate de cldur. La o nou expunere apar flictene seroase, sanguinolente sau fisuri; ulterior se produc ulceraii torpide, recidivante, din care se scurge un lichid seropurulent. Vindecarea e lent, lsnd n urm hiperpigmentare i uneori sechele (tulburri de sensibilitate). La femei poate aprea cu caracter sezonier. 2. Piciorul de tranee (picior de imersie, degertur grav, umed) la persoane care au stat mult n zpad sau n ap rece. Clinic: - anestezie dureroas: picioare total insensibile (furnicturi, ngreunare a picioarelor, senzaie de deget mort sau gaur n ciorap), reci, cu paloare ca de filde, ce prezint trector dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (mpiedic mersul i somnul i impun folosire de opiacee); - dup ncetarea aciunii frigului: edem, urmat dup 2-3 zile de apariie de flictene cu coninut serocitrin / hematic, ulterior ulceraii atone i escar neagr.
32

n caz de vindecare sechele: degete roii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibilitate, cianoz decliv, dureri spontane cu caracter de arsur sau usturime exacerbate n timpul nopii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburri de sudaie. 3. Form nevritic [Eng. frostnip]: predominant subiectiv (dureri, parestezii, arsuri accentuate de presiune), fr modificri obiective. PARACLINIC - diminuare a indicilor oscilometric i pletismografic; - modificri arteriografice i flebografice; - scintigrafie cu Tc99m; - capilaroscopie, termometrie cutanat. EVOLUIE - n lipsa unui tratament corect poate apare infecie secundar, mai frecvent cu anaerobi; clinic scurgere de puroi fetid de sub escar, apariie a tendoanelelor dezgolite n plag, posibil asociere a artritei supurate (articulaia metacarpofalangian); - n prezena tratamentului corect (antibioticoterapie masiv i vaccinare preventiv), degerturile complicate cu gangren ischemic evolueaz lent spre vindecare; clinic durerile persist sau se exacerbeaz, piciorul se recoloreaz, edemul dispare, revine parial sensibilitatea, escarele sunt delimitate de un an. PROGNOSTIC Degertura este o afeciune cu morbiditate bogat dar fr mortalitate (decesele apar n caz de asociere cu hipotermie sistemic sau cu infecie local). Evolutiv, degertura se caracterizeaz prin: - prognostic infaust datorit persistenei tulburrilor circulatorii i trofice ce se extind i la distan de zona afectat; - sechele nervoase i vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare, retracii musculo-tendinoase cu anchiloze vicioase, secreie sudoral suprimat / exagerat, zone de anestezie / hiperestezie, cderea prului, deformarea unghiilor, tremor, osteoporoz, ulceraii atone cu aspect de mal perforant; - consecine tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceraii trofice / zone de gangren ischemic, arterit. TRATAMENT a) Profilactic: echipament de protecie special, mbrcminte i nclminte adecvate, alimentaie corespunztoare, evitare a alcoolului i tutunului, pstrare
33

scurt a unghiilor, imunizare antitetanic, moderaie n efortul depus n condiii de altitudine i frig. b) Curativ: tratament prespitalicesc: nlocuire a hainelor ude cu altele uoare i uscate, iniiere a renclzirii ct mai rapid (dac exist siguran c nu se poate repeta imediat nghearea), evitarea frecrii zonei afectate cu mna sau cu zpad, nvelire a extremitii afectate ntr-o ptur pentru protecie mecanic, evitarea alcoolului sau sedativelor, evitarea mersului pe picior ngheat (pot apare dilacerri sau fracturi); tratamentul la unitatea de urgen: ndeprtarea condiiilor amenintoare de via, resuscitare fluid, renclzire rapid (n 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui ntr-o cad cu ap la 40-42C, eventual cu folosire a unui spun antibacterian uor; trebuie evitate temperaturile mai mari i cldura uscat) fr masaj, administrare de analgezice de tipul morfinei, eventual poziionare n repaus pe o atel a segmentului afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA2) i menajare a celor hemoragice pentru a evita riscul de infecie), rezolvare a eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate fi cerut doar de prezena sindromului de compartiment ( fasciotomie), altfel amputaiile i debridrile trebuie amnate dincolo de 6-8 sptmni (perioad necesar pentru a se delimita n mod clar zonele necrotice de cele viabile; scopurile tratamentului medicamentos constau n controlul durerii (posibil blocaj al plexurilor nervoase cu Marcaine) i prevenirea complicaiilor reprezentate de injuria tisular suplimentar (administrare de heparin, dextran etc.) i infecie (asepsie, antibioticoterapie); tratamentul sechelelor operaii corectoare protejate de simpatectomie preganglionar.
N.B.: Termenul de hipotermie desemneaz ansamblul tulburrilor generale produse prin scderea temperaturii centrale a corpului uman sub 35C ca urmare a expunerii la frig; expunerea a mai puin de 25% din masa corporal la un gradient termic important se nsoete de tulburri predominant locale, n timp ce depirea acestui procent pune pe primul plan manifestrile sistemice. Atingerea unei temperaturi centrale de 28C se nsoete de exitus.

34