Sunteți pe pagina 1din 117

GHID DE PRACTICA IN PROTETICA DENTARA -2010COORDONATORI: Prof.Univ. Dr. Norina Consuela Forna, UMF Gr.T.Popa Iasi Prof.Univ. Dr.

Teodor Traistaru, UMFCarol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Dorin Bratu, UMF Victor Babes Timisoara Prof. Univ. Dr. Alexandru Petre, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Alexandru Bucur, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Sorin Popsor, UMF Tg. Mures Dr. Constantin Radauceanu, Presedinte CMD Iasi Prof. Univ. Dr. Veronica Mercut, UMF Craiova Prof. Univ. Dr.Train Augustin Mihai, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Liana Lascu, UMF Iuliu Hateganu ClujNapoca Prof. Univ. Dr. Mihaela Pauna, UMF Carol Davila Bucuresti
-20101 INTRODUCERE Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacien ii cu afec iuni specifice patologiei orale solutionate prin terapie protetica. Aceste ghiduri prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii denti ti i de viitorii speciali ti n protetic dentar .

De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiin ifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomand ri includ toate interven iile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situa ia n cauz . Ghidurile nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularit ile individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracteristicile specifice i limit rile tratamentelor avind ca finalitate tipurile de proteze abordate . Fiecare medic care aplic recomand rile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul ra ionament medical independent, n func ie de fiecare caz n parte i n func ie de experien a personal n corela ie cu dotarea i experien a clinicii cabinetului de medicina dentara n care acesta i desf oar activitatea si a colaborarilor cu laboratoarele aflate la diferite standarde de dotare. Institu iile, speciali tii si practicienii care au colaborat la elaborarea acestui ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. ecomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul elabor rii materialului si recunoscute la nivel academic national, european sau la nivel de colegiul medicilor din Europa. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . DEC IE DE I TE E E

Autorii declar pe proprie r spundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, dona ii, sponsoriz ri sau alte instrumente de finan are din fondul 2 Casei Na ionale de Asigur ri de S n tate sau din fonduri private n

elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical . Autorii declar at t n nume personal c t i din punctul de vedere al institu iilor unde- i desf oar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competi ie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra ac iunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. DEFI I E G DE P CTIC MEDIC Grad A UTI I TE GHIDU I E DE

Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a publicate pe tema acestei recomand ri. nivele de dovezi Ia sa

Grad B Grad C Grad D Grad E 3

Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu ra recomand ri. nivele de dovezi IIa, IIb sau III

Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comi clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. ni

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direc

ecomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a g

4 CUPRINS F CT II CE I F UE PROTEZARE E EGE E TIPU UI DE

Decizia de realizarea a unei proteze este influen at de numero i factori, printre care: - starea de s n tate general a pacientului - ntre inerea igienei orale - statusul odonto-parodonatal si starea tesutului osos, a fibromucoasei; - complica iile locale si loco-regionale ce limiteaz probabilitatea de succes clinic - ocluzia dentara i relatiile mandibulo-craniene - o analiz a avantajelor, dezavantajelor i consecin elor pe termen lung a viabilitatii protezei - motiva iile i aspira iile pacientului - costurile Tipurile de proteze ce pot fi realizate sunt urm toarele . C E T T E I P TI E - pentru restaurarea i sau mbun t irea formei, func ionalit ii i esteticii unitatilor odonto-parodontale afectate de diferite tipuri de leziuni odontale coronare, n caz de contra- indica ie sau insucces clinic al formelor de restaurare prin obturatii plastice. - pentru reducerea riscului de fracturare al din ilor restaura i, inclusiv a din ilor posteriori tratati endodontic - pentru modificarea formei, culorii, dimensiunii i orientarii

din ilor pentru scopuri estetice sau func ionale integritatii lor coronare.

- deficiente ale

2. RESTAURARI FIXE -pentru nlocuirea unuia sau mai multor din i cu obiectivul de integrare a func iei i sau esteticii - pentru evitarea deplas rii din ilor i mbun t irea stabilit ii ocluzale - pentru mbun t irea confortului func ional, inclusiv psihic. . P TE E P I E M BI I BI E Alegerea unei proteze par iale mobilizabile depinde n cea mai mare m sur de num rul, pozi ia, structura dintilor stilpi pe de o parte si a caracteristicilor crestei edentate pe de alta parte precum si de parametri ce caracterizeaza spatiul edentat. 5 .P TE E T T E I VE DE TU E

Protezele totale presupun substituirea dintilor absenti i a structurilor asociate pentru acei pacien i care au pierdut deja to i din ii lor naturali sau ce sunt la un pas de a-i pierde. Overdenture presupune realizarea unei proteze totale in contextul conservarii r d cinilor naturale la sf r it pentru a asigura m car temporar un suport i o stabilitate mai favorabil pentru proteza ce urmeaz s fie construit , admi nd pe l ng aceasta conservarea osului alveolar, inclusiv si refacerea functiilor pierdute. Din moment ce proteza total reprezint op iunea terapeutic extrem , trebuie s fie proiectat i construit ntr-un mod n care s se consimt cel mai mult posibil prezervarea structurilor orale existente prevenind avansarea complicatiilor. 5. PROTEZA MOBILIZABILA UTILIZIND ATTACHEMENTURILE

Este o alternativa mobilizabila definitiva, prin conexiunea intre solutia fixa si mobilizabila, ofera conditii estetice si biomecanice mult mai favorabile, precum si un confort mai bun pacientului(gratie elementelor componente) 6. PROTEZAREA PE IMPLANTURI Solutiile protetice difera in functie de numarul implanturilor si topografia lor precum si de spatiul interarcadic diferentiindu-se de la protezarea fixa, fixa plus mobilizabila utilizind attachementuri sau overdenture cu scopul restabilirii mai eficiente a functiilor pierdute. P U DE T ACESTUIA T ME T I P IFIC E

Planificarea tratamentului, avind anterior consimtamintul informat al pacientului, constituie un punct fundamental pentru reusita unui tratament stomatologic. Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic complet, pe rezultatele examenelor complementare generale, loco-regionale si locale, pe o valorificare obiectiv a dorin elor i a tept rilor pacientului. De i o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal , contribu ia pacientului este invariabil subiectiv dificultatea planific rii unui tratament consta, prin urmare, n satisfacerea concomitent a subiectivit ii pacientului i a standardelor profesionale ce trebuie sa fie respectate pe fiecare tratament aplicat, in ndu-se seam n acela i timp c motiva ia pacientului este condi ie esen ial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie corecta pentru atingerea standardelor de sanogenitate orala trebuie s stea la baza unui plan de tratament corect dirijat. Planul trebuie s fie realist, in acord cu dotarea, specializarea si experien a medicului dentist, racordat la principiile terapeutice actuale, fara a eluda rolul r spunsului biologic al tesuturilor si al organismului pacientului in acord cu varsta pacientului, a alegerii

biomaterialelor si procedurilor corecte. Acesta trebuie s cuprind diverse variante terapeutice , precum si solutia terapeutica de electie, determinata pe baza factorilor primordiali care guverneaza aceasta 6 conduita:starea generala a pacientului,starea loco-regionala sau locala, conditia sociala si posibilitatile materiale ale pacientilor si conditiile de desfaurare a tratamentelor. Prin urmare, un plan de tratament trebuie: - s constituie o informare complet privind etapele tratamentului protetic - s includ toate op iunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s se aleag solutia terapeutica de electie in acord cu particularitatea cazului clinic si cu posibilitatea de aplicare a lui. - s rezolve problema actual a pacientului - s ofere un maxim de probitate a beneficiului pe termen lung - s includariscul i s cuprind eventualele efecte secundare i complica ii; - s reduc la minim riscul de n elegere gre it posibilelor erori de realizare - s faciliteze terapia programat , ntre inerea i controalele regulate; - s fie eficace i facil de realizat si urmat - s satisfac exigen ele i a tept rile pacientului, cu ia

condi ia s fie realiste dar si adaptate exigentelor europene. O bun igien oral , controlul pl cii, controalele periodice i o terapie de ntre inere influen eaz pozitiv denti ia natural , longevitatea restaura iei si o evaluare a dinamicii involutiei tesuturilor pacientului sau a mentinerii pe termen lung aconstantului raport intre tesuturi-restaurari realizate. Rezultate pe termen lung: - Biologice - Func ionale - Mecanice - Estetice eco and ri nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare riguroasa a tratamentului Nivelul A . Planificarea etapelor terapeutice permite determinarea secven elor interven iilor conform obiectivelor planului aprobate de pacient i pe baza motiva iei sale, priorit ilor i a tept rilor sale Nivelul A . Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe o anamnez corect , pe evaluarea atent a antecedentelor medicale generale i stomatologice, personale i heredo-colaterale, pe executarea cu acurate e a unui examen obiectiv oral i cervico-facial realizat conform unei proceduri c t se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesit ii unor eventuale aprofund ri, consim irea uniformit ii rationamentului clinic.(Nivelul A) 7 EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT n raport cu investiga iile pacientului, examinarea atent i complet a edentatului par ial sau total are o importan deosebit

pentru stabilirea planului de tratament pre- i proprotetic precum i pentru conceperea unei restaur ri protetica n cazul respectiv. Examinarea cuprinde etape . Etapa preliminar , de contact, informa ie i examinare general a ADM. Se realizeaz n prima edin de tratament. . Etapa secundar final - de stabilire a diagnosticului - de elaborare a planului de tratament pre- i proprotetic - de concepere a proiectului viitoarei proteze. Se realizeaz n a -a edin de prezentare a pacientului, fiind necesare modele i radiografii, precum i alte investiga ii adaptate patologiei fiec rui pacient. E MI E P E IMI

Examinarea preliminar cuprinde anamneza i examinarea general a ADM. Comportamentul pacientului, aspectul general, sunt aspecte care trebuie luate n considerare. Medicul, de la primul contact cu pacientul, trebuie s c tige ncrederea acestuia. 1. Anamneza Istoricul medical reprezint o informa ie foarte util , care poate influen a tipul de tratament protetic incluz nd etapele i profilaxia esuturilor de sprijin pentru restaurarea protetic aplicat . V rsta i sexul pacientului Pot indica anumite particularit i privind starea fiziologic a organismului. Sarcina, senilitatea influen eaz conduita terapeutic . tarea general Intereseaz n special bolile generale trecute sau prezente, aflate sau nu sub tratament, care pot influen a tratamentul protetic. Dintre acestea se pot aminti anemiile, diabetul, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul,

tulbur rile de metabolism, avitaminozele. Profesiunea pacientului Explic cauza pierderii din ilor sau impune exigen e estetice deosebite. Istoricul dentar Indic cauza care a dus la pierderea din ilor. 8 Dac din ii au fost pierdu i prin parodontopatie, prognosticul pentru din ii restan i i crestele edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru din ii restan i. Dac din ii au fost pierdu i prin carie se impun m suri de protec ie a din ilor st lpi prin acoperirea acestora cu microproteze n cadrul tratamentului proprotetic. Parodon iul din ilor st lpi i crestele edentate au un prognostic mai favorabil. Pierderea din ilor poate avea i o cauz mixt - carie i parodontopatie. De asemenea, se mai nt lnesc i alte cauze ale pierderii din ilor i anume trauma ocluzal , traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc. Experien a protetic anterioar a pacientului Ne intereseaz n mod deosebit atitudinea pacientului fa de proteza anterioar dac a avut purtat sau nepurtat , precum i motivele care l determin s o schimbe sau s solicite tratament protetic. Este necesar de tiut ce a teapt pacientul de la acest tratament protetic i dac cerin ele lui nu sunt exagerate i se pot concretiza

ntr-o lucrare protetic care-l va mul umi, restabilind echilibrul func ional afectat. Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere. elemente de men inere, sprijin i stabilizare - baza protezei - ntindere, material; - din ii artificiali dac refac fizionomia - men inerea - stabilitatea; - rela iile mandibulo-craniene de ocluzie, centric , de postur . Atitudinea pacientului Unii pacien i nu b nuiesc c vor trebui s poarte o lucrare mobil . De aceea li se va explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi i a unor prezent ri pe computer, conduita terapeutic ce va urma astfel nc t riscul de e ec s fie minim. . Exa inarea general a DM Cuprinde examenul cervico-facial i examenul oral. Examenul CERVICOFACIAL ncepe cu de fa i profil. Se vor urm ri - aspectul tegumentelor; - simetria facial - propor ionalitatea etajelor 9 - eventualele ticuri ale pacientului; - respira ia oral - an urile labionazale i labiomentonier

- treapta labial - profilul facial (convex sau concav); - amplitudinea de deschidere a gurii normal cm . Se constat dac deschiderea este rectilinie, deviat sau dureroas . Prin palpare se cerceteaz - zonele de emergen ale nervilor cranieni, supraorbitari, infraorbitari i mentonieri - contururile osoase; - punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare); - zona mastoid - mu chii mobilizatori ai mandibulei i mu chii orofaciali. Eventualele puncte dureroase pot fi semne ale unei disfunc ii ocluzale inser ii i mase musculare . t Prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i policele pretragian se poate percepe condilul articular care n mod normal nu se percepe n repaus i IM. poate eviden ia zgomote sub form de crepita ii, cracmente sau frec turi n ATM n timpul deschiderii i nchiderii gurii, ce pot tr da o disfunc ie ocluzal sau fenomene degenerative ale ATM. La nchiderea gurii n IM un sunet clar i net eviden iaz contacte dento-dentare normale, iar un sunet n timpi tr deaz anormalul. n cadrul examenului cervicofacial eviden iaz hipocalcemiile severe semnul Schvostek . Examenul endobucal Urmeaz examenului facial i precede orice tratament. Dup examenul regiunii labiale se va examina vestibulul bucal, consemn ndu-se aspectele patologice abcese, forma iuni tumorale, fistule, cicatrici , inser ia frenurilor i plicilor alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edenta ii

par iale ntinse, care apeleaz la o protezare mobilizabil , este absolut obligatorie descrierea zonelor func ionale periferice adiacente spa iului protetic poten ial. onele func ionale - Se vor examina at t din punct de vedere dimensional c t i din punct de vedere al con inutului i al calit ii suportului muco-osos. 10 - Se apreciaz limitele anatomice, amplitudinea, n l imea, l imea, zona de mucoas pasiv-mobil , prezen a unor eventuale forma iuni patologice (bride, cicatrici, etc). - Spre deosebire de edenta ia total n care zonele func ionale periferice se succed ntr-o ordine clar , n edenta ia par ial ntins nt lnim una, dou zone func ionale n acord cu topografia edenta iei, acestea fiind de multe ori scurtate sau ntrerupte prin prezenta unit ilor odonto-parodontale. La edentatul total, examinarea zonelor periferice se face prin inspec ie i palpare de la dreapta la st nga, at t static, c t i dinamic prin mobilizarea esuturilor de la periferia c mpului protetic 1 one func ionale periferice axilare Punga Einsering Se va examina cu aten ie prin inspec ie, ndep rt ndu-se cu oglinda esuturile moi i prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile. Aprecierea n l imii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona examinat , iar aprecierea l imii prin bascularea mandibulei de partea opus examin rii. ona de mucoas pasiv-mobil se va aprecia prin inspec ie i prin palpare cu fuloarul din aproape n aproape. La ncep tori este indicat s se traseze cu creionul

dermatograf linia ghirlandat . Urm rind acelea i caracteristici se examineaz foarte atent zona vesti ular lateral dreapt , zon cu importan fizionomic i fonetic , folosind teste de mimic i trac iune spre posterior ale buzei superioare ce ne eviden iaz nivelul inser iei plicii alveolo-jugale Examinarea zonei frontale - Situat ntre cele dou plici alveolo-jugale, se va efectua trac ion nd spre n afar u or buza superioar . - Este necesar o apreciere corect a l imii acestei zone din considerente fizionomice, a inser iei frenului labial, a retentivit ii versantului vestibular, ca i o delimitare corect a mucoasei pasivmobile. - Uneori caracteristicile acestei zone bog ia esutului submucos ne fac s remarc m greu trecerea spre mucoas pasiv-mobil i s aproxim m aceast zon . 11 Examinarea zonelor func ionale se continu cu descrierea zonei vestibulare laterale st ngi i a pungii Eisenring st ng . ona h

- Este o zon cheie periferic de nchidere marginal cu rol n realizarea succiunii. Se examineaz prin inspec ie, apreciindu-se diferen a de culoare ntre palatul dur i palatul moale. Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior i de la dreapta spre stnga. - Examinarea dinamic a zonei Ah se va face prin punerea n tensiune a v lului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse u oar

i prin emisia vocalei A . L imea i valoarea clinic a zonei variaz n func ie de pozi ia v lului palatin, care poate fi vertical , oblic sau orizontal . Pozi ia oblic este considerat cea mai favorabil , permi nd o realizare a succiunii interne. 2) onele func ionale periferice andi ulare se examineaz prin aceea i metodologie ca i la maxilar ona vesti ular lateral sau punga lui Fisch - Este dominat de inser ia mu chiului buccinator. - Se va examina cu gura ntredeschis , ndep rt nd u or cu oglinda esuturile moi. - Aceast zon permite ngro ri ale marginilor protezei pentru ameliorarea men inerii i stabilit ii acesteia ona vesti ular frontal andi ular

- Se eviden iaz prin eversarea u oar a buzei inferioare. - Prezen a mu chilor cu inser ie perpendicular la periferia c mpului protetic determin modific ri importante ale acestei zone. onele func ionale periferice linguale andi ulare cu caracteristicile fiec reia i cu posibilit ile de utilizare sau extindere ale marginilor protezei, se vor examina static prin inspec ie i palpare i dinamic prin mobilizarea limbii. Cu c t mobiliz rile linguale sunt mai ample, cu at t modific rile zonelor periferice sunt mai importante. Exa inarea zonei linguale retro olare ey i Bowenn se face prin inspec ie i palpare, ndep rt nd baza limbii cu oglinda. Posibilit ile de extindere n aceast zon se vor aprecia n func ie de retentivitatea ei dat de nclinarea ramului ascendent al mandibulei unghiul goniac n func ie de ramul orizontal.

12 ona lingual lateral se examineaz indic nd pacientului mi c ri de ridicare i balansare a limbii spre dreapta i st nga. Palparea digital poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei oblice interne i inser ia mu chiului milohioidian. Prezen a unei linii oblice interne retentive limiteaz extinderea marginii protezei. n zona premolar se palpeaz uneori pe versantul intern al crestei ramului orizontal torusul mandibular ce pune problema corec iei chirurgicale sau numai a folierii. ona lingual central , zon cheie de nchidere marginal similar zonei Ah de la maxilar, este dominat de inser ia mu chiului genioglos. Pozi ia limbii impune caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel inser ia anterioar mic oreaz dimensiunile zonei i cre te gradul de mobilitate prin trac iunile exercitate de frenul lingual. Inser ia posterioar m re te mult dimensiunile zonei. Se continu cu examenul arcadei dento-alveolare maxilare, apreciindu-se forma general i m rimea arcadei dentare, fapt ce va determina alegerea corespunz toare a unei linguri standard n vederea amprentei preliminare. Topografia zonelor edentate permite s se fac un diagnostic preliminar al integrit ii arcadelor. Diagnosticul final al edenta iei se va face numai dup efectuarea tratamentului preprotetic const nd n extrac ii care vor modifica situa ia clinic ini ial .

La din ilor restan i intereseaz n primul r nd num rul i reparti ia topografic a acestora.

Se examineaz forma i n l imea din ilor st lpi pentru a determina o alegere corect a mijloacelor de men inere, sau pentru edenta iile reduse elementele de agregare. Se evalueaz apoi rezisten a mecanic a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi. Din ii care prezint carii ntinse n suprafa i n profunzime, obtura ii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez . Dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a cavit ii bucale se impune acoperirea din ilor st lpi cu microproteze. Resturile radiculare se vor recupera printr-un tratament endodontic corect, fiind supuse n prealabil unui examen radiologic,. 13 Tot prin inspec ie se pot eviden ia modific ri de culoare ale unor din i, distrofii, prezen a leziunilor cuneiforme semn patognomonic de traum ocluzal , abraziuni ce tr deaz eventuale obiceiuri vicioase bruxism , precum i uzura generalizat normal a din ilor atri ia . Se examineaz punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migr rilor orizontale i verticale ale din ilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apari ia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre din i i acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocur ire i cur ire artificial Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribu ie a for elor orizontale pe un num r c t mai mare de din i, pentru a proteja papilele interdentare

i pentru a asigura protezei condi ii de stabilitate sagital . Se observ , de asemenea, migr rile din ilor restan i migr ri care pot fi orizontale nclin ri, transla ii, rota ii i verticale extruzii sau i egresiuni precum i gradul de expunere al furca iei radiculare. adiologic se va aprecia raportul coroan clinic r d cin . C nd acest raport este n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic . Se vor examina i lucr rile protetice vechi, dac acestea sunt prezente pun i, coroane din punct de vedere al adapt rii lor axiale i transversale, a corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, a pozi iei fa de planul de ocluzie precum i din punct de vedere al satisfacerii preten iilor fizionomice pe l ng cele masticatorii i fonetice. De multe ori aceste lucr ri trebuie ndep rtate din cavitatea oral datorit gradului de uzur , fiind examina i din ii st lpi pe care au fost agregate acestea din punct de vedere radiologic i ref cute corespunz tor situa iei prezente. Examinarea parodontal a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi este foarte important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacien ii edenta i par ial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mboln virii parodontale. Se va examina parodon iul marginal i papila interdentar eviden iindu-se inflama ia i ntinderea ei, atrofiile, ulcera iile, infec iile, depozitele moi, placa bacterian , tartrul supra- i subgingival, gradul de retrac ie gingival , hipertrofiile i hiperplaziile. Palparea urmeaz inspec iei i se face cu sonda pentru explorarea cavit ilor carioase, aprecierea adapt rii marginale a obtura iilor, depistarea cariilor secundare, cercetarea pungilor parodontale, eviden ierea depozitelor moi, examinarea adapt rii microprotezelor

sau pun ilor. Sonda parodontal se va folosi pentru m surarea pungilor care apar de obicei la din ii st lpi pe fe ele proximale vecine edenta iei. O adncime mai mare de mm necesit obligatoriu tratament. Mobilitatea din ilor se va aprecia cu m nerul unui instrument i nu cu pulpa degetului. Mobilitatea fiziologic , numit i rezilien parodontal , se apreciaz a fi , mm n sens orizontal V-O i n sens axial mult mai mic - 0,01 mm. 14 Exist grade de apreciere a mobilit ii patologice a din ilor gradul I - mobilitate V-O; - gradul II - mobilitate V-O si M-D; - gradul III - mobilitate V-O, M-D i axial . Mobilitatea de gradul III impune extrac ia dintelui acesta pierz nd valoarea protetic . din ilor se face cu m nerul sondei i poate eviden ia la u oare loviri n axul din ilor dureri date de inflama ii acute apicale sau sensibilitate datorat unei traume ocluzale. Percu ia n ax sau V-O nso it de un zgomot cristalin arat c parodon iul dintelui este s n tos, iar zgomotul dogit, mat arat afectarea parodontal a dintelui respectiv sau mortific ri pulpare. Crestele alveolare Crestele alveolare reprezint zona de sprijin mucoosos al eilor protetice. ona coamei crestelor, numit i zona de sarcin primar , suport presiunile de mastica ie for e verticale , iar versantele laterale ale crestelor considerate zona de sarcin secundar primesc mai mult presiuni oblice i orizontale.

Pentru crestele alveolare se vor aprecia - n l imea lor - crestele atrofiate nu ofer un sprijin mucoosos pentru ei i sunt improprii stabiliz rii orizontale - forma - neted sau neregulat . Eventualele proeminen e ale crestelor vor crea leziuni de decubit sub protez . De aceea este necesar regularizarea chirurgical a acestora sau folierea modelului n vederea despov r rii zonei respective - gradul de retentivitate al crestelor. Exist creste retentive, neutre i neretentive - direc ia crestelor - nclin rile crestelor alveolare meziale sau distale favorizeaz deplas rile n sens sagital, solicit nd nefiziologic din ii restan i - aspectul mucoasei fixe - eroziuni, hiperemii, hiperplazii. Hiperemia mucoasei indic o afec iune care poate avea diverse cauze care vor trebui depistate. Vechii purt tori de proteze instabile pot prezenta at t hiperemie c t i eroziuni sau hiperplazii stomatopatii protetice).

Pot fi retentive, neutre sau neretentive n plan transversal. Dac tuberozit ile sunt retentive vestibular bilateral, atunci este necesar modelarea chirurgical a uneia dintre ele sau realizarea protezei cu margini mai scurte pe partea unde retentivitatea este mai mare. 15 Tuberozitatea voluminoas n plan vertical tuberozitate procident , care ocup ntreg spa iul intermaxilar la DVO se va corecta chirurgical.

Poate fi ad nc , medie, plat , f r de obicei sau cu mai rar torus maxilar. Cea mai favorabil situa ie este o bolt plat , f r torus. Torusul maxilar

Poate fi depistat la numai c nd dep e te o anumit m rime. Dac este de dimensiuni reduse se depisteaz prin palpare. El poate avea diferite localiz ri pe bolta palatin . Un torus proeminent va necesita interven ia chirurgical , iar un torus mic spre mediu va putea fi foliat n func ie de rezilien a mucoasei din jur, astfel nc t la presiunile din timpul mastica iei s nu apar bascul ri ale protezei care vor determina n timp fractura acesteia. Fundul de sac vestibular superior Se examineaz privind ad ncimea, l imea, prezen a i locul de inser ie a bridelor laterale i a frenului buzei superioare. Pentru un sprijin eficient mucoosos ca i pentru stabilizarea protezei, fundul de sac trebuie s fie c t mai ad nc i s asigure o grosime suficient marginilor eilor. Uneori inser ia bridelor laterale sau i a frenului buzei superioare este mai aproape de muchia crestei alveolare acest lucru duc nd la sc derea rezisten ei PPA deoarece la aceste nivele bridele i frenul vor trebui ocolite de marginile protezei, recomand ndu-se sec ionarea chirurgical a acestor forma iuni. mandibulari este asem n toare cu cea de la maxilar. i la mandibul caninii i molarii reprezint cei mai puternici din i st lpi pentru men inerea, sprijinul i stabilizarea PP. etentivit ile cele mai favorabile la nivelul caninilor i premolarilor se g sesc pe fe ele vestibulare, iar la nivelul molarilor pe fe ele linguale, datorit axului de implantare al acestor din i. Interesez gradul de lingualizare al din ilor restan i, deoarece o lingualizare accentuat a acestora va pune probleme la inser ia protezei.

La mandibul zona de sprijin mucoosos este diminuat fa de maxilar, deoarece la maxilar se adaug i bolta palatin . Atrofia mandibulei este mai accelerat dec t a maxilarului edentat. Pentru resturile radiculare mandibulare este de preferat ca acestea, dac nu prezint complica ii, s fie obturate corect i s se realizeze dispozitive radiculare la nivelul festonului 16 gingival care vor acoperite de eile protezelor, m rind astfel sprijinul parodontal al PP i am n nd procesul de atrofie a mandibulei la nivelul lor. Tuberculul piriform Poate fi orizontal, oblic sau vertical. Tuberculul piriform oblic mpiedic distalizarea protezei. Tuberculii piriformi, al turi de tuberozit ile maxilare, reprezint zone biostatice deoarece la nivelul lor atrofia se produce mult mai lent dect n alte zone. va urm ri de asemenea i n l imea procesului alveolar n zona lingual central care se va m sura ntre plan eul bucal n pozi ia cea mai nalt (pacientul ridic limba nspre bolt i marginea liber a gingiei. Aceast m surare este mai corect dac se face n cavitatea oral i nu pe modelul de studiu. Aceast n l ime a procesului alveolar va determina m rimea conectorului principal la nivelul zonei linguale centrale. O n l ime mare va permite ob inerea unor versante linguale nalte i astfel o rezisten mecanic foarte bun a PPA. Intereseaz , de asemenea, forma i pozi ia inser iei frenului limbii precum i forma i orientarea procesului alveolar n regiunea lingual central .

Frenul limbii inserat aproape de parodon iul marginal reduce mult din n l imea conectorului principal, reduc nd astfel i rezisten a mecanic a PPA. Se impune sec ionarea chirurgical a acestuia. Un proces alveolar vertical este cel mai favorabil deoarece nu va afecta modul de inser ie a protezei. Torusul mandibular Apare n procent de din cazuri, situat pe fa a lingual a procesului alveolar ntre cei 2 premolari. Poate fi unic sau n buchet , unilateral sau bilateral. Un torus mandibular de dimensiuni mici poate sc pa schimb va fi perceput la palpare. , n

Un torus mic va necesita folierea lui pentru viitoarea protez , astfel nc t aceasta s nu creeze presiuni pe mucosa sensibil care l acoper , iar un torus mare va necesita ndep rtarea chirurgical . Dezavantajul const n faptul c acesta se reface dup interven ie. Palparea urmeaz inspec iei i se va realiza cu pulpa degetului pentru a depista eventuale exostoze la nivelul crestelor edentate care vor trebui ndep rtate chirurgical. Torusul mandibular mic se depisteaz prin palpare. 17 Se palpeaz linia milohioidian care poate fi ca o creast ascu it , acoperit mucoas sensibil la palpare. Ea va limita extinderea versantului lingual al protezei. O linie milohioidian groas , rotunjit , acoperit de mucoas groas va permite extinderea versantului lingual al protezei dincolo de ea.

Se vor depista prin palpare spasmele dureroase la nivelul mu chilor pterigoidieni, al plan eului bucal i limbii. Vor fi depistate prin palpare eventuale tumori ale p r ilor moi, calculi salivari, mp st ri ale mu chilor. comprimabilitatea mucoasei n plan vertical se palpeaz cu ajutorul unui instrument rotunjit la un cap t cap tul mnerului unui instrument sau, cel mai bine, cu ajutorul unui fuloar sferic de ciment silicat). ezilien a mucoasei se m soar la nivelul crestelor alveolare, bol ii palatine, tuberculului piriform. Valoarea rezilien ei difer n func ie de zone la nivelul bol ii palatine cu excep ia zonelor gr soase ale lui Schroeder este n general mai pu in rezilient dec t la nivelul crestelor edentate. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilien ceva mai mare dect a celor de la maxilar. O mucoas cu rezilien mic este cea optim deoarece o mucoas foarte rezilient , gelatinoas , depresibil n toate planurile, este deformat la manevre de amprentare compresive. ile moi inspectate vor cuprinde mucoasa obrajilor, buzele, plan eul bucal i vor fi semnalate eventuale tumefac ii, inflama ii, hiperplazii, leucoplazii, lichen plan i necesit nd tratament nainte etapa protetic . Limba n edenta iile terminale vechi limba se l e te ocup nd spa iul edentat i pune probleme la amprentare i apoi la adaptarea la protez pe care o mobilizeaz . Starea igienei bucale

Se depisteaz , de asemenea, cu ocazia c mpului protetic. O igien defectuoas va compromite n timp tratamentul protetic acceler nd pierderea din ilor. Pacientul va fi instruit asupra igienei bucale i va fi verificat la fiecare edin de tratament, sau postprotetic n etapele de dispensarizare. 18

Lipsa salivei xerostomia sau o cantitate mic fac dificil adaptarea la protez . O cantitate abundent face ca amprentarea s fie dificil . Calitatea salivei intereseaz i ea deoarece o saliv groas i v scoas va face amprentarea imprecis i va favoriza deplas rile protezei.

vor face tratamentul mai anevoios. Unii pacien i pot prezenta reflex exagerat de vom la atingerea cu instrumentele de examinare, f c nd dificil amprentarea i adaptarea la protez . La pacien ii anxio i orice zgomot sau atingere va declan a mi c ri bru te din partea lor care pot provoca n eparea sau t ierea p r ilor moi n timpul tratamentului. Examinarea ocluziei Exist situa ii clinice privind rapoartele intermaxilare n edenta ia par ial i anume - exist ocluzie, deci exist contacte dentodentare corecte sau incorecte - nu exist ocluzie, de i exist din i restan i dar care nu vin n contact unii cu al ii ex edenta ia de hemiarcad dreapt maxilar i edenta ia de hemiarcad st ng mandibular sau situa ia n care din ii restan i se ntrep trund . Examenul ocluziei este foarte important deoarece frecvent n

edenta ia par ial sunt prezente tulbur ri func ionale la nivelul din ilor, mu chilor i ATM care se ncadreaz n sindromul de disfunc ie ocluzal . Examinarea ocluziei mai cuprinde, n afar de studiul contactelor dento- dentare, nc aspecte i anume: - nivelul i aspectul planului de ocluzie care n edenta ia par ial este frecvent modificat ca urmare a migr rilor din ilor, n special al celor verticale, dar i celor orizontale - di ensiunea vertical de ocluzie care poate fi mic orat sau m rit prin prezen a unor lucr ri protetice necorespunz toare, sau migr ri dentare n plan vertical sau prexisten a unor anomalii scheletale. DVO poate fi mic orat i n mod natural numai n situa ia c nd exist edenta ii termino- terminale foarte vechi neprotezate i grupul de stopuri ocluzale de gradul II nu poate p stra DVO i astfel se produce vestibularizarea din ilor frontali superiori i retrudarea celor inferiori. n caz de abraziune generalizat atri ie DVO nu se mic oreaz deoarece concomitent cu uzura din ilor se produce i egresarea lor migrarea vertical cu tot cu proces alveolar . Exist situa ii, dup cum s-a men ionat anterior, de pacien i care prezint din i restan i f r ca ace tia s realizeze contacte dentodentare n ocluzie. n astfel de cazuri pentru studiul 19 rapoartelor intermaxilare sunt necesare abloane de ocluzie realizate pe modele de studiu cu ajutorul c rora se stabile te pozi ia mandibulei fa de maxilar n C pentru DVO optim g sit , algoritm asem n tor cu al edentatului total. Dup examinarea clinic a pacientului i se vor recomanda acestuia examene complementare:

- analize medicale generale individualizate rezultatul lor ar putea temporiza tratamentul; - radiografii dentare pentru stabilirea unui diagnostic precis i pentru efectuarea corect a tratamentului pre- i proprotetic. Se vor indica radiografii pentru: - procesul alveolar la nivelul din ilor st lpi - din ii st lpi r d cin , spatiul parodontal, coroan - crestele edentate; - din ii restan i care ridic probleme distruc ie coronar masiv , microproteze, modific ri de culoare, mobilitate, dureri, resturi radiculare dar au importan pentru proiectul protezei . adiografiile simple retroalveolare sunt cele mai bune deoarece arat n detaliu situa ia local . Se pot realiza i radiografii panoramice pentru vizualizarea n ansamblu a ambelor maxilare. adiografiile care intereseaz ATM sunt necesare atunci c nd sunt semne clinice de afectare a articula iei. Fotografia n cazurile grave n care sunt realizate modele documentare sunt necesare i diapozitive fotografii pentru a ilustra gravitatea situa iei i complexitatea tratamentului. Este bine ca fotografia, filmele sau nregistrarea video s se fac nainte de amprentare pentru a demonstra exact starea clinic cu care se prezint pacientul. Amprentarea Se va realiza n prima sedin de prezentare a pacientului la medic i va viza ambele maxilare nainte de efectuarea vreunui tratament preprotetic n afara unui detartraj supragingival. Dup aceast amprent se va realiza modelul documentar. n cazurile n care nu sunt necesare extrac ii dentare care s schimbe situa ia clinic aceast amprent preliminar va folosi la realizarea modelului de studiu. Modelele vor fi realizate din gips dur. 20

n func ie de situa iile individuale examinate, mai pot fi recomandate i alte examene paraclinice ca kineziomandibulografia, electromiografia, iar pentru articula ia temporo- mandibular axografia computerizat . E MI E ECU D FI

re ca o iective sta ilirea diagnosticului i ela orarea planului de tratament. nainte de prezentarea pacientului la cea de a -a sedin medicul va examina radiografiile, modelele documentare i de studiu i alte investiga ii specifice, iar n func ie de aspectele clinice g site la examinarea pacientului, se va orienta asupra planului de tratament pre-, proprotetic i protetic propriu-zis. Succesiunea etapelor i interven iilor va fi cunoscut i trecut n fi a pacientului. i de pacient

I se va explica pacientului c n final va fi restaurat protetic i c pe parcursul tratamentului este posibil ca planul stabilit ini ial s sufere modific ri. . Exa enul radiografic i interpretarea acestuia Se vor examina din punct de vedere radiologic toate forma iunile cu care restaurarea protetic va veni n contact. Imaginea radiografic a procesului alveolar la nivelul din ilor stlpi. Se va examina aceast regiune deoarece din ii st lpi vor suporta prin aplicarea protezei mai multe sarcini dec t n mod obi nuit, at t verticale c t i orizontale. Imaginea radiografic a din ilor restan i. Examenul radiologic va interesa num rul, lungimea, morfologia r d cinilor, tratamentele endodontice i reac iile apicale.

Imaginea radiografic a crestelor edentate dac exist . . naliza odelelor docu entare i de studiu Modelul documentar i mai ales cel de studiu sunt esen iale pentru stabilirea diagnosticului i a fazelor de tratament n edenta ia par ial . Ele permit examin ri n inciden e care nu sunt accesibile examin rii clinice. Modelul documentar eproduce starea cavit ii orale a unui pacient nainte de efectuarea oric rui tratament, except nd tratamentul de urgen privind durerea i infec ia i a unui sumar detartraj supragingival. Este necesar mai ales n cazuri dificile cu complica ii avansate ale edenta iei par iale. 21 Este confec ionat din gips dur, dup o amprent preliminar cu material elastic de preferat alginat ntr-o lingur universal . Diagnosticul care se va stabili dup examenul unor astfel de modele este un diagnostic preliminar care va suferi modific ri p n la amprentarea din cadrul tratamentului protetic propriu-zis. Modelul documentar folose te la - precizarea diagnosticului clinic i stabilirea planului de tratament preprotetic care va fi explicat i pacientului - n scop didactico-pedagogic, put nd fi prezentate medicilor i studen ilor diferite cazuri clinice complexe, al turi de imagini computerizate, precum i etapele de tratament, solu ii protetice, prognosticul tratamentului - explicarea i demonstrarea complica iilor edenta iei par iale acelor pacien i care nu accept tratamentul protetic adjunct, modelele documentare av nd i rol educativ - cercet ri asupra diferitelor aspecte clinice ale edenta iilor par iale modelul documentar av nd i rol tiin ific. - demonstrarea din punct de vedere medico-legal a situa iei clinice cu care s-a prezentat pacientul i care poate justifica oric nd atitudinea terapeutic a medicului

Se realizeaz dup efectuarea tratamentului preprotetic i mai ales dup efectuarea extrac iilor din ilor considera i irecuperabili. Se vor realiza modele ale ambelor maxilare confec ionate din gips dur, dup amprente preliminare cu material elastic de preferat alginat) n linguri universale. Fa de modelul documentar, n urma extrac iilor, situa ia topografic a din ilor restan i se modific f c nd necesar un nou diagnostic al edenta iei care, de aceast dat , va fi definitiv. Astfel, modelul de studiu se mai nume te i de diagnostic. n situa ii clinice u oare, c nd pacientul se prezint deja asanat sau f r complica ii mari ale edenta iei par iale care s necesite extrac ii se trece direct la confec ionarea odelului de studiu. stic este utilizat pentru: A. Precizarea diagnosticului clinic al edenta iei Pe modelul de studiu num rul, topografia i ntinderea spa iilor edentate sunt mai u or de stabilit i u ureaz stabilirea diagnosticului de edenta ie. Modelul de studiu mai serve te la analiza din ilor restan i i a crestelor alveolare cu descrierea spa iilor edentate. Se vor studia mai u or dec t n cavitatea bucal - forma arcadelor;

22 ------Se va

num rul i topografia din ilor restan i morfologia coronar privind n l imea i relieful fe elor laterale punctele de contact migr rile verticale i orizontale paralelismul din ilor vecini bre elor edentate fa etele de abraziune leziunile cuneiforme. aprecia n l imea, forma, l imea, direc ia i gradul de atrofie a crestelor alveolare pe modelele de studio se va face i analiza rapoartelor intermaxilare de ocluzie. este Dac necesar determinarea acestora i fixarea modelelor ntr-un ocluzor sau articulator. nregistrarea IM se face, de obicei, cu ajutorul abloanelor de ocluzie confec ionate pe modelul de studiu. n plan vertical, se analizeaz rapoartele dintre din ii vecini restan i, dintre creste sau dintre creste i din ii restan i n func ie de tipul edenta iilor. n zona frontal se apreciaz modul de angrenare al din ilor frontali n sens sagital, vertical i transversal overjet, overbite precum i poten ialul lor traumatic. Pot fi eviden iate migr ri verticale egresiuni sau extruzii ale din ilor restan i care uneori ajung n contact cu creasta antagonist , mpiedic nd montarea din ilor artificiali. n func ie de gradul acestor migr ri verticale se stabilesc i interven iile preprotetice adecvate. n plan sagital se analizeaz cheia lui Angle i raportul de circumscriere al arcadelor, linia planului de ocluzie care nu trebuie s fie ondulat datorit migr rilor verticale sau orizontale, curba Spee dac este normal , accentuat sau inversat datorit migr rilor dentare i gradul de inocluzie sagital dac exist n regiunea frontal . n func ie de gradul acestor migr ri verticale se stabilesc i interven iile preprotetice adecvate, care se adreseaz

coroanei dintelui decuspid ri, amputa ii coronare sau chiar extrac ii dentare. n plan orizontal, se vor aprecia migr rile laterale ale din ilor, rapoartele dintre din i i creste n regiunea lateral cu importan montarea corect a din ilor artificiali. Examinarea dinamic a ocluziei se face numai cu modelele montate n articulator, la pacien ii cu contacte dento-dentare put ndu-se eviden ia - IM la care pot participa to i din ii restan i sau numai un grup de din i - corela ia dintre IM i C, care poate determina pointcentric, long-centric, freedom-centric, wide-centric - ghidajul anterior - ghidajul antero-lateral - planul de ocluzie corelat cu ghidajele precum i cu spa iul necesar realiz rii protezei. 23 La pacien ii cu din i restan i dar f r contacte dento-dentare f r ocluzie este necesar s se determine C pentru DVO optim cu ajutorul abloanelor de ocluzie, asem n tor edentatului total. Modelul de studiu folose te i la B. ealizarea portamprentei individuale lingura individuala C. Confec ionarea abloanelor de ocluzie necesare pentru determinarea IM - c nd nu mai exist ocluzie sau poate fi instabil , exist ocluzie numai n zona frontal sau ocluzie p strat de un num r mic de din i - c nd se confec ioneaz proteze acrilice tranzitorii, proteze acrilice de diagnostic sau proteze imediate - c nd se dore te montarea modelelor n ocluzor sau n articulator n vederea analiz rii rapoartelor dento-dentare. n urma examin rii clinice a modelelor i a investiga iilor complementare se stabile te diagnosticul complet precum i n

interven iile necesare n cadrul tratamentului pre-, proprotetic i protetic proriu-zis. Toate se vor trece n fi a pacientului. Diagnosticul co plet tre uie s cuprind - diagnosticul de urgen - diagnosticul odontal - diagnosticul parodontal - diagnosticul de edenta ie dup Kennedy i dup Costa , men ion nd i cauza edenta iei precum i dac aceasta este protezat sau nu, corect sau incorect - diagnosticul tulbur rilor func ionale func iile afectate pot fi mastica ia, fizionomia, fona ia - diagnosticul de integritate a ocluziei ocluzie stabil sau instabil , p strat sau nu, planul de ocluzie normal sau denivelat, DVO p strat sau mic orat - diagnosticul ortodontic, dac exist - diagnosticul chirurgical - diagnosticul ATM, mu chilor, limbii, mucoasei, glandelor salivare; - diagnosticul evolutiv; - diagnosticul afec iunilor generale ale pacientului. 24 FI MEDIC

Informa iile adunate n timpul interviului, analizele i investiga iile derulate trebuie nregistrate eventualele modele documentare, radiografiile trebuie pastrate. Trebuie pastrata, de asemenea, i documenta ia privind tratamentul propus, n conformitate recomand rile oferite, pe l ng consimtamintul informat. fi sto atologic ideal

- trebuie sa nregistreze istoricul medical/dentare/social pertinent;

- s semnaleze eventuale reac ii adverse la produse i sau materiale utilizabile n mediul stomatologic; - trebuie nregistrat statusul dentar, parodontal, ocluzal i de igien oral a pacientului - trebuie nregistrat motivul vizitei din partea pacientului; - trebuie nregistrate tratamentele efectuate; - trebuie s include radiografiile i orice alt investiga ie recomandat n acord cu patologia general , locoregional i local - trebuie s con in o not detaliat a eventualelor pl ngeri i m surile luate - s pun la dispozi ie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluznd tratamentele pe care pacientul le refuz sau nu colaboreaz - s pun la dispozi ie o modalitate de identificare a pacientului; - s indice rechem rile periodice a pacien ilor. Prezentarea planului de tratament pentru pacient Diversele op iuni de tratament pot fi prezentate pacientului, pun ndu-se la dispozi ie toate explica iile necesare. n cazurile complexe i dificile se face prezentarea unui plan, eventual sub forma unei scrisori Anexa I , cu o expunere clar a costurilor ce serve te la evitarea posibilelor ne n elegeri. O copie a planului trebuie p strat mpreun cu fi a pacientului. Planul de tratament poate include recomandarile pentru ntre inere, rezultatele i riscurilor prev zute, diversele op iuni de urm rire ulterioar follow-up , num rul i frecven a controalelor. Mai mult chiar, planul poate

pune la dispozi ie un prognostic i o estimare a duratei aproximative a tipului de restaurare ce va fi realizat n acord cu involu ia esuturilor, respectiv cu alterarea st rii generale sau cu posibilele riscuri legate de etapele tehnologice de laborator . Un plan al tratamentului trebuie, printre altele, s pun la dispozi ie o estimare exact a costurilor imediate i de lung durat , nu numai scaden a i modalitatea de plat . Pe document trebuie raportat i durata valabilit ii tratamentului . Un plan de tratament scris este particularizat pentru tratamentele lungi sau complexe, sau mult simplificat pentru interven iile simple i de ntre inere. 25 ANEXA 1 Datele sugerate s fie introduse n scrisoarea c tre pacient numele i adresa stomatologului, numele pacientului - data consult rii - rezumatul problemei principale expus pacientului - rezumatul analizelor investiga iilor radiografice i a altor examenelor realizate - op iunile de tratament discutate descrierea avantajelor i a dezavantajelor tratamentului relativ tratamentul propus divizat n faze, cu costul fiec rei etape - descrierea termenelor c zute de acord - descrierea ntre inerii i a etapelor de dispensarizare - prognosticuri - cererea de semnare a unei copii a scrisorii dac pacientul dore te s se continue (tratamentul) CONSIMTAMANTUL INFORMAT nainte de nceperea tratamentului, este necesar ob inerea unui

consens valid. Pentru ca acest consens s fie valid se expune pacientului scopul, natura i posibilele efecte colaterale, riscurile i probabilitatea succesului tratamentului, neuit ndu-se s se propun toate alternativele posibile (Nivelul A). C nd un pacient accept nceperea planului de tratament, trebuie realizat un acord clar cu medicul dentist, care s defineasc scopurile i natura tratamentului, responsabilitatea pacientului, costurile i nivelul de implicare cerut pentru garantarea reu itei. De i acordul poate fi verbal sau implicit, este oricum prudent s se ob in un consens scris pentru beneficiul unei clarit i majore pentru ambele p r i. Pacientul trebuie s fie aten ionat de cele ce trebuie acceptate semnate , iar consensul trebuie dat n deplin libertate. Consensul poate fi dat de un adult cu o v rst de cel pu in ani n depline facult i mentale, n timp ce, n cazul minorilor, este necesar acceptul p rin ilor. Acceptul este legat de capacitatea de n elegere i elaborarea unui rationament clar i echilibrat. Dac planul tratamentului urmeaz s fie modificat, modific rile i implica iile relative pot fi explicate n mod clar pacientului, de la care urmeaz s se ob in consensul nainte de efectuarea tratamentului nsu i. eco and ri 26 Informa iile adunate n cadrul interviului, examin rile i investiga iile derulate trebuie nregistrate ntr-o fi clinic . Pacientul trebuie s fie la curent cu faptul c toate informa iile adunate vor fi considerate confidentiale (Nivelul A). n cazurile complexe este recomandat prezentarea unui plan de tratament pacientului. (Nivelul B) Etapele planului de tratament

Planul poate fi subdivizat n diverse etape, unde fiecare etap clinic deriv din cea precedent . La sf r itul fiec rei faze se va efectua o reevaluare documentat ce poate determina o revizuire i sau modificare n planul general al tratamentului precedent stabilit. Planul poate fi divizat n etape i din considerente socioeconomice. Pot exista i cazuri n care prognosticul anumitor aspecte ale tratamentului este incert , caz n care este ideea de a ntrerupe tratamentul i de-a analiza progresele dup un anumit timp. n general, se poate afirma c o verificare sistematic a progreselor realizate este dorit n oricare etap a tratamentului, n acest mod este posibil verificarea succesului i insuccesului planului de tratament i a eficacit ii tratamentului, relev nd lipsurile, individualiz ndu-ne motivele i adoptarea m surilor de corec ie. Comunicarea cu laboratorul Se subliniaz importan a unei corecte comunic ri cu laboratorul de tehnica dentara n timpul tuturor etapelor tratamentului. La baza comunic rii se afl solutia terapeutica protetica de electie aleasa, nregistrarea ocluzal , diversele observa ii clinice, func ionale, biologice, estetice i cererile specifice ale pacientului. O analiz a modelelor de studiu montate corect, a machetelor diagnostice, precum i iconografia disponibila eventual, pot facilita enorm comunicarea. Se sugereaz , n cazurile complexe, s se fac o copie la modelele de studiu i s se aib un model duplicat al cerii. Caracteristicile protezei Proteza trebuie - s imbunatateasca func ionalitatea i rapoartele ocluzale - s promoveze un r spuns optim al esuturilor subjacente i o ntre inere a igienei orale. Elaborarea designului clinic trebuie sa fie in acord cu :

- structurile anatomice interesate - tipul de protez - materialele ce urmeaz a fi utilizare - cerin ele func ionale 27 - cerin ele estetice ale pacientului - eventuale exigen e ale pacientului Materialele pentru realizarea protezelor Alegerea materialelor necesare : - s satisfac aspectele estetice ale pacientului, f r s necesite preg tiri ce comport o eliminare excesiv a esutului dentar s n tos - sa faciliteze un r spuns optim ai esuturilor. Gama materialelor trebuie s cuprind toate alternativele realistic posibile, dar trebuie s fie limitat la materiale de conformitate cu standarde precise. Alegerea culorii Alegerea culorii trebuie s cuprind o analiz a protezelor n termeni de tent , nuan , i tranparen . Procedura adoptat pentru alegerea culorii trebuie s cuprind - utilizarea unui mediu de culoare neutr - consultarea unui ghid cromatic (cheie de culori)pentru materialele dentare utilizate; - analizarea culorilor n diverse condi ii de iluminare

- un rapid examen ini ial al ghidului cromatic n rela ie cu din ii pentru restaurare, urmat de analizarea de scurt durat s a eligibilit ii culorii propuse - o pauz de scurt durat observarea unui fundal -30 s) ntre diversele analize, cu

albastru pentru a reduce la minim influen a imaginilor negative reziduale. Alegerea culorii va fi efectuat preferabil n faza preoperatorie pentru a reduce la minim eventualele erori derivate din oboseala ocular , deshidratarea din ilor i aparentelor devieri de culoare ca urmare a armonizarii esuturilor dentare. Detaliile privind caracteristicile ariei de opacitate i transparen , fisurile i eventualele efecte de machiaj specific, trebuie adnotate n faza de alegere a culorii. La alegerea culorii trebuie s participe pacientul i, dac este posibil, tehnicianul dentar PROTEZAREA FIXA UNIDENTARA / PUNTI DENTARE I DIC II - exigen e estetice - carie sau fractur coronar - restaura ii pre-existente - sensibilitate dentar 28 BIECTIVE E P EP II

- conservarea esutului dentar

- reducerea suficient de substan amelo-dentinar , realizndu-se un sacrificiu minim - reducerea suprafe ei ocluzale, urm rind anatomia existent , asigur nd spa iul corespunz tor - reducerea axio-ocluzat , in ndu-se cont de n l imea coroanei clinice i de raporturile dintre reten ie i conicitate - asigurarea formei de rezisten i de reten ie al produsului optim necesitatea marginilor nete i de geometrie aproximativ , dac este posibil deasupra marginilor gingivale i n prezen a unui parodon iu s n tos - s determine o minim traum pentru pulp Toate preg tirile trebuie realizate in nd cont de acces, cu trimiterea corespunz toare la radiografii i la modelele de studiu. Instrumentarul utilizat pentru preg tirea dintelui ar trebui s se prezinte ntr-o stare bun i s cuprind o gam corespunz toare de ntrebuin ri, cuprinz nd i instrumente rotative i de finisare. MIJLOACE PROTETICE : 1. INLAY-URILE: sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior n cavit i special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condi ii superioare obtura iilor. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice: - refac corect morfologia ocluzal - refac corect proximal punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal - protejeaz smal ul prin acoperirea zonelor bizotate superficiale - pot proteja unii cuspizi periclita i, prin acoperirea acestora (= inlay onlay)

- sunt rezistente, fiabile - sunt neutre chimic i biologic Dezavantaje: - sunt exigente din punct de vedere al execu iei clinice i tehnice - au un anumit grad de periclitare al dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu pere i restan i sub iri 29 30

- reconstituire morfo-func ional a din ilor afecta i de carii mai pu in extinse sau pu in profunde - elemente de agregare pentru pun i de ntindere mic , n cavit i ocluzo proximale, fie clasic, ca inlay n inlay, fie prin fixarea modern cu tehnica adeziv - imobilizarea din ilor parodontotici ina de inlay-uri sau inlay-uri n in complex , care are i alte elemente de agregare) - sprijin pentru proteze scheletate l ca n inlay pentru pintenul ocluzal al cro etelor turnate - refacerea ocluziei func ionale sau prevenirea disfunc iilor ocluzale oprirea abraziei, prevenirea plonj rii unui cuspid antagonist n carie sau a migr rii orizontale a dintelui adiacent cariei proximale ale inlay-urilor: - procese carioase prea extinse sau profunde

- predispozi ie marcant la carii - pe din i depulpa i, care sunt mai friabili - igien bucal deficitar - elemente de agregare pe st lpi terminali sau intermediari n edenta ii intercalate ntinse - tineri sub ani , c nd prepararea poate periclita camera pulpar mare) - ocluzii nefavorabile 2. C E E DE VE I sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar prin cimentare la suprafe ele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afec iuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregarepentru pun i sau pentru ancorarea unor proteze par iale mobilizabile.

- nefizionomice - fizionomice - semifizionomice (mixte) - metalice - nemetalice : - polimerice - compozite - ceramice, ceramic pe zirconiu - mixte : - metalo - acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice

- s consolideze coroana dintelui respectiv

- s reproduc morfologia, propor iile i func iile dintelui, refacerea punctelor de contact - s se ncadreze n ocluzia func ional - s realizeze raporturi netraumatice cu parodon iul marginal - s aib o bun reten ie i stabilitate cele unitare - s ofere reten ia i stabilitatea necesar pentru pun i sau proteze. Indica ia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen clinic atent la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic . Se coroboreaz topografia n arcad , starea odontal , pulpar i parodontal , cu scopul urm rit consolidarea unui dinte afectat, agregarea unei pun i sau cu scop dublu) i cu condi iile clinico-tehnice. - carii extinse - obtura ii mari sau multiple - fracturi dentare margini incizale, unghiuri, cuspizi, pere i - abrazii patologice - anomalii de form , volum, pozi ie, culoare - pentru refacerea punctelor de contact - agregarea protezelor fixe par iale - ancorarea i sprijinul protezelor par iale mobilizabile, prin modificarea corespunz toare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, men inere , reten ie i stabilitate

acestora, i pentru a preveni eroziunile prin cro ete. - imobilizarea din ilor n parodontopatii prin solidariz ri ine de imobilizare 31 - solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar a unui dinte f r antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical .

- leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii obtura ii, inlay, fa etare - leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare - procese patologice apicale netratate sau tratate incorect - parodontite marginale netratate inflama ii, pungi parodontale) - implantare deficitar r d cina scurt alveolar p n n treimea apical - din i cu mobilitate avansat - din i cu nclinare mare peste - din i f r antagoni ti excep ie c nd i cuprindem ntr-o punte) - coroane dentare prea scurte necesit alungire chirurgical - tineri sub 16 ani ( pulpa mare, canalicule dentinare largi, risc crescut de cointeresare a pulpei) atrofie

- cavit i orale neigienizate - unele afec iuni generale Avantajele co - consolideaz coroana unui dinte afectat - au o bun reten ie - p streaz vitalitatea dintelui - sunt carioprofilactice - beneficiaz de materiale i tehnici variate Dezavantaje - necesit exerez accentuat - abla ie dificil , mai ales pentru coroanele cu grosime crescut i cele realizate din aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt) - cele metalice sunt nefizionomice - cele fizionomice au rezisten redus . 1. CORO E DE VE I MET ICE - Se indic de obicei n zona molar a arcadelor dentare, unde mai important este rezisten a dec t estetica, dar se mai aplic uneori i pe premolari, sau chiar pe canini, c nd condi iile clinico-tehnice nu permit realizarea unor coroane mixte, c nd pacientul le accept sau chiar le solicit n mod expres. 32 .C E DE VE I EMET ICE

(COROANE ESTETICE) - Sunt proteze fixe unidentare ce refac at t morfologia, c t i estetica, deoarece sunt realizate n ntregime din materiale nemetalice, ceramice, polimeri i r ini compozite de culoare identic , sau foarte apropiat cu a din ilor adiacen i. Se mai numesc i coroane fizionomice. Obiective: - reabilitarea fizionomiei - asigurarea rezisten ei bontului consolidarea lui i a protezei fixe unidentare - adaptarea perfect pe dinte - rapoarte interdentare corecte cu din ii adiacen i i antagoni ti. Coroana estetic se recomand aproape exclusiv ca element unitar, n unele afec iuni coronare din zona frontal - discromii, distrofii, displazii - nanism dentar sau alte dismorfii - obtura ii inestetice sau neretentive - unele malpozi ii ex. oropozi ie - fracturi dentare n incizal

- carii clasa a IV-a Black - pe molari, premolari i canini - pe din i scur i bonturi neretentive - n ocluzii adnci traumatizante - n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)

- n abrazii avansate - la tineri sub ani camer pulpar mare

- carii profunde i extinse, sau obtura ii mari nearmate cu pere i dentari sub iri eferitor la prima contraindica ie, coroanele din ceramic realizate pe canini sau premolari se fractureaz sunt casante . Cele din acrilat rezist un anumit timp, dar se sub iaz treptat i se perforeaz , apoi se fractureaz i ele, deci nu pot fi considerate dec t coroane provizorii. 33 3. F ET E DI I Fa etarea este o tehnic recent n stomatologie, prin care se trateaz unele afec iuni coronare ale din ilor naturali vizibili. Ea const n fixarea cu tehnici adezive, pe fe ele vestibulare preparate, a unor fa ete fizionomice realizate de medicul stomatolog sau de c tre tehnicianul dentar. Prin unele similitudini cu onlay-ul acoperire par ial , aceste fa ete le putem considera ca fiind coroane fizionomice par iale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).

- estetice reabiliteaz fizionomia - biologice: - mai conservative, mai pu in invazive, datorit prepar rii mai reduse i contactului mai redus cu parodon iul - pericol mai mic pentru pulp - func ional nu modific ghidajul anterior

- mecanic pericol mai mic de a reduce rezisten a dintelui - ergonomic: timp mai redus de lucru - economic: mai ieftine pentru pacient - cer o bun manualitate modelare, mbinarea culorilor) - finisarea e imperfect - deteriorarea posibil alterarea culorii, desprinderea - vizibilitatea jonc iunii dento-protetice - pot produce gingivite Majoritatea acestor dezavantaje sunt ns proprii metodei directe de realizare a fa et rii prima ap rut , inspirat din tehnica obtura iilor cu compozite , care este din ce n ce mai mult nlocuit cu metoda indirect , mult superioar .

- discromii - dup tratamente cu tetraciclin - fluoroza - prin cauze alimentare - v rsta - din ii depulpa i - fisuri n smal , fracturi mici a chieri ale smal ului - eroziuni dentare superficiale - malpozi ii oropozi ii, din i rota i 34

- corectarea diastemei - refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori) - din ii hipoplazici sau decalcifia i - igien bucal precar - respira ie bucal , care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul din ilor, produc nd i ntre in nd gingivite - dentina liber pe o suprafa mare adezivitate redus , toxicitatea grav rii i fix rii, dac nu este corect protejat - vestibulo-pozi ii ele necesit o lefuire accentuat , p n la dentin - leziuni coronare medii i extinse prin carii, fracturi, eroziune etc.) - ocluzii nefavorabile cap - la - cap, ad nc , bruxism Substan ele adezive recente, de excelent calitate i unele restric ii respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindica ii. 4. C E E DE UB TITU IE Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin cimentare n r d cina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima solu ie de a reface morfologia i func iile acestuia, nainte de protezarea postextrac ional .

n general se indic n toate cazurile de afec iuni coronare care nu mai pot beneficia de metoda acoperirii, c ci coroana de nveli , prin lefuirile impuse, nu i-ar mai atinge obiectivul de a consolida coroana dentar respectiv , ci dimpotriv ar periclita-o, reduc ndu-

i i mai mult rezisten a deja precar - leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime

- din i depulpa i devitaliza i , cu discromie i obtura ii mari nearmate - fracturi coronare n mijlocie sau cervical

- malpozi ii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical - din i cu abrazie de gr.III-IV, c nd spa iul interocluzal de repaus permite realizarea coroanei de substitu ie - displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare - ca element unitar, dar i ca element component al unor construc ii protetice plurale elemente de agregare, n vederea ancor rii unei proteze mobilizabile - se indic numai pe r d cini tratate endodontic, mai comod de realizat pe monoradiculari 35

- canale radiculare netratate sau obturate incorect - din i cu infec ii cronice periapicale - canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte - r d cini prea scurte - pere i radiculari prea sub iri - mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar)

- fracturi radiculare n primele dou situa ii clinice, contraindica ia este temporar . Dup tratarea corect a canalului sau dup efectuarea rezec iei apicale c nd aceasta se impune), se poate efectua coroana de substitu ie. n cazul existen ei unui focar periapical la o r d cin cu obtura ie corect , p n la apex, se poate executa i cimenta coroana de substitu ie, tratamentul chirurgical efectu ndu-se ulterior. eco and ri n general este indicat prepararea cu prag, plasata la nivel juxta-gingival sau 0,5-1mm subgingival (Nivelul B) Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raport ndu-ne la diver i factori printre care tipul de protezare, considera iile biologice, func ionale i estetice (Nivelul B). Oricare tip de preparare, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece va avea o adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal a restaura iei protetice (Nivelul B). Pentru ob inerea unei amprente exacte, cu dimensiuni stabile, nedeformat , care nregistreaz esuturile dentare preg tite i esuturile moi limitrofe este necesara respectarea particularitatilor anatomice si functionale ale cazului clinic. Condi iile esen iale pentru o un amprentare: - esute parodontale s n toase - preg tiri dentare adecvate - cunoa terea materialelor de amprentare ETAPE TERAPEUTICE: 1. 2. Examen clinic si paraclinic Prepararea dintilor

3. Amprentarea 4. Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene 36

5. 6. 7. 8.

Proba scheletului metalic sau a suportului de zirconiu Adaptarea coroanei unidentare/a puntii dentare Cimentarea provizorie Cimentarea definitiva 2. PREPARAREA DINTILOR Fiecare tip de protez fix are indica ii i contraindica ii proprii, impune o anumit

tehnic de preparare a bonturilor sau a cavit ilor, prezent nd particularit i legate de situa ia clinic . Exist ns ni te principii care sunt co une tuturor prepara iilor i care influen eaz prognosticul n timp al protez rii. Ele sunt: BIOMECANICE Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de reten ie i stabilitate ezisten a structural Integritate marginal BIOLOGICE Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protec ia psihicului pacientului Integrarea ocluzal a restaur rii Protec ia pulpar Protec ia parodon iului marginal ESTETICE Vizibilitatea minim a metalului c nd acesta exist Suprafe e ocluzale din ceramic Grosime maxim a materialului de placare Margini subgingivale . MP E T E I P TE E FI eproducerea fidel a zonei terminale a bontului, se impune preg tirea prealabil a an ului gingival, urm rind obiective precise ndep rtarea temporar a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a

eviden ia zona cervical i o parte din suprafa a subiacent se asigur astfel acces n plan vertical pentru elastomerul fluid. 37 crearea unui spa iu n plan orizontal care s asigure grosime suficient marginilor amprentei, evit ndu-se astfel distorsion rile, condi ie prealabil a acurate ei distan area gingiei trebuie men inut pe toat durata prizei amprentei spa iul creat pentru materialul de amprentare trebuie s fie uscat, far saliv , secre ii sulculare sau hemoragice i trebuie s se men in uscat n perioada polimeriz rii intrabucale, pentru a nu influen a negativ calit ile mecanice ale elastomerului. Exist la ora actual o multitudine de metode pentru eviden ierea gingival mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ. 1. Amprente ntr-un singur timp (monofazice) Amprentele monofazice ntr-un singur timp sunt utilizate frecvent n protetica fix amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare n vederea realiz rii modelelor pe care se confec ioneaz portamprentele individuale i nu n ultimul r nd amprentele finale cu elastomeri de sintez n linguri individuale. Amprente ntr-un singur timp monofazice cu unul sau dou componente. Tipul de a prent Materiale utilizate Indica ii, o serva ii

Amprente arcade antagoniste cu hidrocoloizi ireversibili (alginate) cu monofazice documentare mode linguri standard globale (ntr-un coroane i pun i do singur timp) modele de lucru pen cu hidrocoloizi reversibili n una sau

dou consisten e

par iale fixe excep i p

hidro-alginic cu alginate i hidrocoloizi reversibili) cu elastomeri de sintez n una sau dou consisten e n lingur individual

modele de lucru pen proteze. n duplica

cele mai frecvent uti universale n protetica prepara ii unice sau m ocluziei

38 Amprentele monofazice se pot nregistra cu o gam variat de materiale de amprent , n portamprente standard hidrocoloizi ireversibili , n portamprente individuale elastomeri de sintez sau n portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili) 2. Amprentarea cu polisulfuri Acest tip de amprent global i monofazic , cu un material n dou consistente prezint o serie de particularit i, datorit n special materialului de amprentare, care este hidrofob i radioopac.

portamprent din acrilat sau alte materiale material de amprentare polisulfidic cu vscozitate medie (regular) az i accelerator; material de amprentare polisulfidic cu v scozitate ic adeziv pentru lingur o plac sau bloc de h rtie pentru amestec o spatul fire de retrac ie.

Dup verificarea lingurii alese pe c mpul protetic se prepar materialul de amprent de consisten medie, conform indica iilor din prospect, dup care pasta se depune n lingur . Aceast manoper se face de c tre asistent si debuteaz cu aproximativ de secunde nainte de prepararea materialului fluid care se va nc rca n sering Materialul fluid din sering poate fi nc rcat n aceasta prin trei tehnici a preparare pe bloc de h rtie a materialului si nc rcarea seringii cu spatula b) mpingerea materialului n sering dintr-un con de h rtie confec ionat anterior c aspirarea materialului n sering dup ndep rtarea n prealabil a conului de injectare Dup ndep rtarea firelor de retrac ie, materialul fluid este depus imediat n an urile gingivale i pe prepara ii cu un jet de aer f r presiune exagerat ndreptat pe depunerile de material fluid ce asigur p trunderea acestuia n cele mai fine detalii ale c mpului i n an ul gingival. ingura individual cu materialul de consisten medie se aplic pe c mp peste materialul fluid , printr-o manevr u oar p n c nd unul din cele trei stopuri ale lingurii iau contact cu din ii i o pozi ioneaz . ingura se en ine pe cmp timp de 1012 minute, priza materialului put nd fi testat cu un instrument bont. Dup polimerizarea materialului amprenta se ndep rteaz de preferat prin executarea unei trac iuni pe aripioarele lingurii n sens vertical. 3. prenta cu siliconi cu reac ie de condensare se poate realiza n dou variante a) cu o lingur standard c nd se utilizeaz un silicon chitos putty i unul cu v scozitate medie regular sau redus light bodied i 39

b) cu o lingur individual cu un silicon de v scozitate medie. Prima variant este cunoscut i sub numele de a prent de sp lare wash tehnique lavis sau a prent de corec ie

portamprent silicon cu reac ie de condensare v scozitate medie baz i catalizator adeziv pentru portamprent pe baz de polimetilsiloxan i etil silicat plac sau bloc de h rtie cerat pentru amestecul componentelor spatul sering de nc rcare cu canul deta abil . Se usuc prepara iile cu grij , pentru a nu provoca eventuale hemoragii din an i se ndep rteaz firele de retrac ie, dup caz se aplic materialul din sering ncep nd din zona sulcular p n c nd prepara iile sunt acoperite n totalitate. Ulterior se aplic pe c mpul protetic portamprenta nc rcat cu restul de material siliconic, men in ndu-se o presiune u oar timp de 8 minute. O presiune prea mare asupra portamprentei poate antrena zone de stress cu deform ri consecutive ale amprentei. Dup polimerizarea materialului se ndep rteaz amprenta de pe c mpul protetic printr-o mi care rapid n ax vertical. Amprenta se spal la jet de ap curent , pentru a ndep rta urmele de s nge i saliv , se usuc i se verific , dup care se dezinfecteaz . Se ia amprenta antagoni tilor cu o lingur standard i alginat i se nregistreaz ocluzia. Se trimit n laborator cu men iunea de a se turna c t de repede intervalul de turnare a amprentei s nu dep easc maximum h . 4. Amprentarea cu siliconi de adi ie

portamprent individual adeziv pentru portamprent silicon de adi ie n diverse moduri de prezentare o plac sau

bloc de h rtie pentru amestec spatul sau diferite tipuri de dispozitive de omogenizare, n func ie de produs sering cu con demontabil. Portamprenta se pensuleaz cu adeziv cu cel pu in minute nainte de nregistrarea amprentei. Se armeaz cilindrul de malaxare la pistol cu cele dou cartu e de material cu vscozitate medie sau crescut n pozi ie. n alt pistol se procedeaz identic cu materialul de consisten redus , care este introdus ntr-o sering . 40 Firele de retrac ie se ndep rteaz din zonele sulculare. Polivinilsiloxanul de consisten redus se injecteaz n an uri i pe prepara ii ncep nd din zonele interproximale. Concomitent cu aceste manopere ajutorul ncarc portamprenta cu materialul siliconic de consisten medie sau crescut . medicul preia portamprenta cu materialul i o inser pe c mpul protetic, men in nd-o c teva minute timpul total de la debutul prepar rii materialului p n la dezinserarea amprentei este de minute . Amprenta se dezinser ntr-un singur ax vertical printr-o manoper ferm cu degetele pe aripioarele portamprentei. Amprenta se spal la un jet de ap curent , se usuc i se inspecteaz , apoi se dezinfecteaz 5. Amprentarea cu polieteri: Amprentele cu polieteri au stabilitate dimensional excelent , acurate ea detaliilor p str ndu-se chiar dup o s pt m n de la amprentare. Polieterii sunt hidrofili de aceea amprentele vor evita contactul cu apa. Aceste materiale pot determina la contacte prelungite cu mucoasele sau tegumentele diverse st ri alergice la anumite persoane care se datoreaz cu predilec ie catalizatorului aromatic sulfonat.

polieteri baz i accelerator diferite consisten e n func ie de particularit ile c mpului protetic portamprent individual adeziv pentru polieteri plac sau bloc de h rtie pentru amestec spatul prezen a unui dispozitiv Pentamix elimin dotarea cu spatul i bloc de h rtie sering cu v rf canul demontabil. Tehnica de amprentare cu polieter n lingur individual se poate face at t cu un singur material consisten medie regular c t i cu polieteri n dou consisten e v scozitate medie sau crescut i cu v scozitate redus light body . Datorit faptului c timpul de priz al acestor materiale este mai rapid, practicianul trebuie s se organizeze mai bine dect la amprentele cu siliconi utiliznd sistemul PENTA. 6. Amprentarea prin tehnica dublului amestec: Tehnica de amprentare denumit a du lului a estec este o amprent global ntr-un singur timp monofazic , care utilizeaz elastomeri un singur material n consisten e diferite. Tehnica dublului amestec vizeaz n majoritatea cazurilor amprentarea unei arcade ntregi. n principiu dup ndep rtarea firelor de retrac ie ntr-o portamprent standard se inser 41 un elastomer chitos putty peste care se depune acela i elastomer de consisten medie sau fluid varianta sandwich .

portamprent standard adeziv pentru portamprent elastomer chitos putty elastomer de consisten medie sau fluid bloc de h rtie, spatul , eventual dispozitive

electromecanice de omogenizare i dozare spatul sering cu canul demontabil . Tehnica de lucru cu siliconi de condensare pensularea portamprentei standard cu adezivi universal , dup care se las la uscat timp de minute ndep rtarea firelor de retrac ie, u oare sp l turi cu jet de la sonda de ap -aer i uscare ulterioar prepararea siliconului chitos conform indica iilor produc torului m inile vor fi protejate cu m nu i pentru conformarea materialului n portamprent exprimarea unei cantit i de silicon fluid din cartu ele montate n pistol, n an ul gingival i pe prepara ie, precum i pe materialul chitos Putty dispus n portamprent aplicarea portamprentei nc rcate pe c mpul protetic unde va r m ne cinci minute ndep rtarea portamprentei i examinarea acesteia sp larea amprentei cu jet de ap curent i dezinfec ia ei cu solu ie de hipoclorit de sodiu NaOCl . ppm clor activ . Aceasta presupune n general o dilu ie de corespunz toare unei solu ii de 10% n lbitori casnici cu clor amprentarea cu alginat a arcadei antagoniste nregistrarea raporturilor ocluzale cu silicon de condensare sau abloane de ocluzie n instabilitatea mandibulo-cranian . . prenta de corectare, sp lare

Amprenta de corectare este o tehnic n doi timpi care apeleaz la materiale n consisten e diferite cauciucuri siliconate sau polieterice unul cu v scozitate mare chit Putty i altul cu v scozitate mic fluid Light body . De men ionat c atunci c nd amprenta se ia cu polieteri se folose te n primul timp un polieter cu v scozitate crescut Heavy body deoarece aceast categorie de materiale nu se prezint sub form de chit. Ambele materiale

trebuie s apar in aceleia i specii chimice.

portamprent standard adeziv pentru portamprent 42 elastomer chitos sau polieter cu v scozitate crescut elastomer sau polieter fluid bloc de h rtie, spatula, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare m nu i de protec ie din latex. Amprenta de corectare se deruleaz astfel portamprenta standard se alege m sur nd distan a ectomolar (Ekm st ng i drept cu un compas, la care se adaug mm mm n st nga i mm n dreapta i niciodat prin ncerc ri succesive endobucale a portamprentelor; portamprenta aleas se verific prin inserarea pe arcada cu prepara ii, dup care ea se dezinser portamprenta se pensuleaz cu un adeziv specific pentru specia de material care se folose te se inser firele de retrac ie n an urile gingivale ale prepara iilor urmeaz prepararea materialului chitos baz catalizator de obicei manual n cazul elastomerilor chito i putty i prin mijloace electromecanice de omogenizare i dozare Pentamix . prenta optic elimin de asemenea modelul clasic tradi ional cu unul virtual, ce poate fi analizat pe monitorul unui computer sau vizualizat ca hologram . Amprenta optic Duret nc din rezultat al cercet rilor demarate de Francois , reprezint o alternativ la tehnicile de

amprentare men ionate anterior chimico-manual i mecanoelectronic fiind folosit n practic la realizarea pieselor protetice 1. prin tehnici CAD/CAM Aplicabilitatea clinic a tehnicilor CAD CAM intereseaz preponderent restaur rile protetice fixe, n acest caz exist nd deja sisteme care au mai multe variante comerciale ex. sistemul CAD CIM Cerec I, II i III . 4. NREGISTRAREA OCLUZIEI n protetica fix o etap important este deter inarea i nregistrarea ocluziei, a c rei finalizare permite montarea modelelor ntr-un simulator al ADM Amprenta ocluziei poate reprezenta o etap separat sau poate fi inclus n faza de amprentare propriu-zis .
CAD/CAM - Computer Aided Design Computer Aided Machining engl. proiectare i realizare asistat de calculator n cazul acesta de proteze dentare . Mai este folosit i termenul de CAD/CIM = Computer Aided Design/Computer Induced Machining. n literatura de specialitate de limb francez exist termenul echivalent de CFAO - Conception et Fabrication Assist par Ordinateur.
1

43 Atunci cnd ocluzia pacientului este sta il c este vorba de ORC sau de OH), PIM se nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din cear , elastomeri de sintez polieteri, siliconi cu reac ie de adi ie , mas termoplastic etc., materiale care trebuie s prezinte ini ial o stare plastic , permi nd realizarea nregistr rii i care, ulterior s nu se deformeze n condi iile prezente n cavitatea bucal sau n mediul ambiant. n general, n protetica fix , grosimea materialului care nregistreaz ocluzia trebuie s permit imprimarea reliefurilor

dentare pe o adncime de 1,52 mm. Dac grosimea materialului este prea mare sau acesta are o v scozitate crescut , pot apare ghidaje for ate, care s compromit nregistrarea. Ocluzia se nregistreaz cu un material special, care prezint n faza ini ial o plasticitate mare, i ulterior n condi iile cavit ii bucale devine rigid sau p streaz n timp raporturile interdentare nregistrate. n general, n practic pentru nregistrarea ocluziei se utilizeaz mai multe materiale: cear special de tip Beautypink i sau cear cu adaos de pul eri etalice, ca de exemplu Cuprowax, elasto eri de sintez speciali, pe baz de polieteri Atunci c nd se dore te montarea modelelor n articulator n scop diagnostic sau dac IM, respectiv OH existent a provocat modific ri patologice la nivelul vreunui segment al ADM, este necesar nregistrarea i reproducerea ORC. n acest caz exist trei situa ii to i din ii de pe o arcad sunt prepara i, n vederea realiz rii unei pun i totale, iar arcada antagonist este integr se confec ioneaz un singur ablon, pe arcada cu prepara ii pe ambele arcade exist din i prepara i n scopul realiz rii unor proteze fixe, dar nu exist perechi de din i antagoni ti care s p streze dimensiunea vertical se confec ioneaz abloane pentru ambele arcade; arcada antagonist este edentat total se confec ioneaz unul sau dou abloane, n func ie de ntinderea edenta iilor de pe arcada cu prepara ii. 7. SISTEMUL DE CIMENTARE Trebuie ales in ndu-se cont de: - natura i condi iile esuturilor - adaptarea la linia de nchidere a restaura iei

- necesitatea cur irii, izol rii, trat rii suprafe elor dentare pentru sistemul de cimentare ales; - necesitatea de cur are i tratare a suprafe elor interne a restaur rii pentru sistemul de cimentare ales; 44 - sistemul de cimentare ar trebuie dozat, combinat i aplicat n strict conformitate cu instruc iune produc torului - proteza fix trebuie plasat n totalitate n regiune n timpul de manipulare permis, av ndu-se grij s se stabileasc dac materialul de cimentare a umplut complet interfa a dintre suprafa a dentar i restaurare. De asemenea este indicat s se ntre in un u or surplus de ciment ce poate fi eliminat ulterior. Protezele fixe cimentate trebuie supuse unui control atent menit s determine - adaptarea marginal - contactele i raporturile cu din ii adiacen i i antagoni ti i cu esuturile parodontale - func ia ocluzal

eco and ri

- poate fi indicat cimentarea provizorie pentru o protez n cazurile n care se dore te analizarea ulterioar a r spunsului pacientului i a esuturilor Nivelul C - trebuie utilizat sistemul de cimentare definitiv cel mai indicat pentru cazul individual (Nivelul B) - imediat dup cimentare este n mod rutinat indicat un control menit s determine adaptarea marginal , contactele i raporturile cu din ii adiacen i antagoni ti i cu esuturile parodontale i cu func ia ocluzal . n cazul indicat este sf tuit s se procedeze la

corect rile necesare i la re-finisarea i lustruirea suprafe elor (Nivelul B) - nainte de finalizarea pacien ilor este util furnizarea instruc iilor necesare cu privire la aten ion rile din primele orele, la m surile n cazul n care exist dureri sau turbulen e post- operatorii i la eventuale modific ri de mbun t it propriile obiceiuri pentru o igien oral adecvat Nivelul B . Controlul ini ial dup ci entare Scop: Pentru individualizarea eventualelor probleme i analizarea durerilor sau disfunc iilor post-operatorii ce pot apare n primele c teva s pt m ni de la cimentare.

n timpul controlului ini ial, este util s se acorde aten ie eventualelor simptome i considera iilor exprimate spontan de pacient. Este util s se acorde aten ie 45 - adapt rii marginale - contactelor i raporturilor cu din ii adiacen i i antagoni ti i cu esuturile parodontale - func iei ocluzale. O aten ie particular este rezervat , printre altele, la examinarea r spunsurilor ini iale ale esuturilor i la eficacitatea igienei orale ntre inute de pacient n rela ie cu proteza fix .

Controalele periodice: Controalele periodice post-implementare trebuie s fie o parte esen ial n terapia cu proteze fixe. Un diagnostic precoce a poten ialelor probleme poate mpiedica e uarea restaura iei. Astfel de controale ar trebuie, n timp, s prezinte executarea examenelor radiografice de tip bite- pe l ng evaluarea parodontala. Pentru monitorizarea presta iilor clinice i stabilirea eventualelor modific ri n acceptabilitatea protezelor, este util stocarea unei documenta ii detaliate ca i observa iile clinice culese n timpul evalu rilor pe termen lung a protezei fixe. eco and ri - este indicat ndeplinirea realizarea unui control ini ial n timpul primelor 4 s pt m ni de la cimentare Nivelul B - controalele periodice post-protetice implementare ar trebuie s fie o parte esen ial a terapiei cu protezele fixe Nivelul B PU I E DE T E

Designul unei proteze fixe este un factor esen ial n reu ita sau e ecul unei terapii de restaurare protetic fix . Exigen ele func ionale ale restaur rilor fixe sunt dublate constant de posi ilit ile de en inere a unei st ri de igien ucodentar opti n zona crestei edentate. Dup material protezele fixe pot fi confec ionate dintrun singur material sau din dou ateriale ultimele fiind cunoscute i sub numele de mixte): dintrun singur material: integral metalice ceramice polimerice din dou ateriale: mixte metalo polimericee

46 metalo compozite metalo ceramice din mai multe materiale n cadrul protezelor mixte din dou buc i, c nd pe l ng aliajele din care este confec ionat scheletul i materialele de placare, apare un al treialea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitur . Dup raportul intermediarilor cu creasta: suspendate, punctiforme, tangen iale, n se i a n a Dup tehnologia de elaborare ele pot fi ob inute prin turnare pun i exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor mixte) frezare computerizat prin copiere polimerizare proteze fixe exclusiv polimerice i sau din materiale compozite) turnare i coacere (proteze mixte metaloceramice) turnare i poli erizare proteze mixte metalopolimerice i sau metalocompozite)

electroeroziune Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. Exist totu i dou reguli de baz a. Contactul cu esuturile oi tre uie s fie ini b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare. Spre deosebire de restaur rile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli , protezele fixe au o influen cu mult mai mare asupra esuturilor nconjur toare. Nu este vorba doar de solicit rile care se exercit asupra parodon iului de sus inere al din ilor st lpi. Trebuiesc avute n vedere toate structurile care acompaniaz zona edentat limb , obraji i creast rezidual . Intermediarii trebuiesc s restabileasc func ia dintelui pierdut, pe carel nlocuiesc, s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolera i de esuturile 47 din jur. Intermediarii, sunt unit ile unei proteze fixe care nlocuiesc din ii naturali absen i. Ei trebuie s satisfac condi ii multiple. Trebuie s restaureze toate func iile i s corespund din punct de vedere igienic i biologic. Pentru ndeplinirea acestor criterii tre uiesc avu i n vedere ur torii factori . Materialele dentare din care sunt confec iona i intermediarilor . aportul cu creasta edentat . . Designul

Este esen ial ca proteza fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se exercit multiple solicit ri. Aceast cerin este condi ionat de scheletul metalic, care trebuie s aib un volum corespunz tor. Condi ia este foarte evident la restaur rile metalo ceramice. Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerin ele estetice.

Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, at t pe fa a oral c t i pe cea vestibular . Ele vor asigura l ca ul necesar pentru papila interdentar . n acela i timp ambrazurile asigur condi ii de igienizare adecvate, f r de care esuturile se vor inflama inevitabil. Chiar n condi iile unor ambrazuri de form adecvat i igien foarte bun se pot produce hiperplazii ale papilelor interdentare. n zona frontal i perativele estetice sunt pe pri plan. Ca urmare accesul pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma din ilor naturali. Exist totu i speran a c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi ndep rtat . n zonele laterale este posi il s se devieze de la for a natural a din ilor i intermediarii s fie astfel conforma i nc t s permit o bun igienizare. Pentru a putea n elege designul intermediarilor dintro protez fix trebuie avute n vedere urm toarele variabile . Lungimea, l imea i n l imea spa iului edentat . Forma crestei edentate . Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat . Preten iile estetice ale pacientului dolean ele . n cadrul acestor variabile se nscriu cerin ele formulate mai sus asigurarea confortului, a sprijinului, esteticii i accesului pentru igienizare. 48 n ceea ce prive te posibilit ile de men inere corespunz toare a igienei, alegerea designului corpului de punte este mult mai importan dec t materialul din care el va fi realizat. Pentru ca proteza fix s asigure condi iile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este necesar crearea unei anumite morfologii a

intermediarilor, deosebit de cea a din ilor naturali. Irving Glicman, nc din a enun at condi iile pe care trebuie s le ndeplineasc intermediarii n general, condi ii valabile i ast zi s fie estetici s p streze raporturi ocluzale favorabile cu antagoni tii s nlocuiasc func iile din ilor pe carei nlocuiesc; s fie concepu i i elabora i pentru a nu re ine resturi alimentare i plac dentar s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunz toare s respecte ambrazurile crevicale s dea impresia c dintele iese din gingie ; s respecte aliniamentul coletelor din ilor adiacen i. Cu alte cuvinte respectarea acestor condi ii conduc la realizarea unei proteze estetice i comfortabile . Forma i modalit ile de contact a intermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare duc la apari ia unor leziuni consecutive i dureri nevralgiforme, constituind tot at tea e ecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exist un acord asupra formei corpurilor de punte n vecin tatea crestelor c t i a faptului c ntre acestea i creste este de dorit existen a unei pelicule film de saliv . n general, intermediarii ar trebui s fie convec i n toate sensurile, similar suprafe elor axiale ale din ilor naturali. uprafe ele convexe ofer o posi ilitate de igienizare foarte un ,

deoarece la nivelul lor nu se depune plac bacterian , i datorit faptului c pot fi lustruite foarte bine. Contrar acestora, suprafe ele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat. Un rol deosebit de important in succesul terapeutic este asigurat de conceperea designului puntii dentare in acord cu principiul biomecanic, respectiv legea polinomului. 49 Totalitatea for elor care cad pe suprafa a ocluzal a din ilor va genera for a activ Fa . n protezare, for a activ se manifest asupra din ilor artificiali, iar for a de rezisten se manifest la nivelul din ilor naturali restan i i a osului suport. Pentru a asigura stabilitatea dinamic a sistemului, legea polinomului cere ca suma coeficien ilor de mastica ie ai din ilor de sprijin s fie mai mare sau cel mult egal cu suma coeficien ilor din ilor nlocui i, le care se aplic o corec ie S'/S ce ine de raportul suprafa a din ilor artificiali fa a de cei nlocui i For a activ care se va exercita asupra suprafe elor oculzale ale protezei va trebui s fie neutralizat de for a de rezisten opus de din ii suport, iar uneori de o creast alveolar (Fr). Proteza trebuie s aib din punct de vedere func ional un echilibru dinamic optim, asigurat n primul r nd prin respectarea rela iei Fr Fa. Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar ca centrul de presiune i centrul de rezistent s coincid sau s fie foarte apropiate i a a cum am ar tat mai sus, Fr Fa . 50 Mijloace protetice:

P 1. 2. 3. 4.

TE E P

E M BI E

Proteza partial acrilica mobilizabila Proteza partial acrilica flexibil Proteza mobilizabil flexibila Proteza scheletata

1. Proteza partial acrilica mobilizabila Structura protezei acrilice Proteza acrilic este compus din urm toarele elemente 1. 2. 3. 4. eile protezei Arcada dentar artificial Conectorul principal Elementele de men inere, sprijin i stabilizare I DIC II I C ITE II DI G TICE Scopul unei PPA este de a restaura integritatea anatomic i func ional a arcadei i

de a preveni deteriorarea ulterioar a c mpului protetic edentat par ial pierderea din ilor i a osului alveolar restant . O PPA poate avea rol de protez provizorie, cnd se preconizeaz c durata de via a protezei va fi relativ scurt sau cnd sunt preconizate odific ri ale protezei ad ug ri de din i artificiali, realinieri ale din ilor naturali, c ptu iri. n aceste condi ii nu se justific utilizarea unei PPS din cauza costurilor ridicate pe care le presupune realizarea structurii metalice. PPA provizorii pot fi: Proteze imediate De ex atunci c nd proteza va fi aplicat imediat dup extrac ia

din ilor anteriori fiind purtat n faza de rezorb ie accelerat a osului sunt necesare c ptu iri, urmate de nlocuirea la scurt timp a protezei. 51
Page

51

Proteze de tranzi ie De ex atunci c nd din ii restan i nu prezint garan ii prea mari i este de a teptat s fie extra i dup un interval scurt de timp i s fie nlocui i pe protez . n aceste condi ii se utilizeaz o protez de tranzi ie pentru ca cei c iva din i r ma i s contribuie la men inerea protezei pe perioada n care pacientul i formeaz reflexele necesare, n vederea realiz rii unei PT. Proteze de diagnostic proteza interi ar pot fi utilizate n urm toarele scopuri . pentru determinarea raporturilor intermaxilare corecte, a toler rii unei eventuale DVO m rite . pentru determinarea exigen elor estetice i fonetice . pentru stabilirea abilit ii pacien ilor de a coopera . pentru stabilirea abilit ii pacien ilor de a tolera protezele. PP ca solu ie definitiv de lung durat poate fi folosit ca solu ie de tratament n edenta ia subtotal , n edenta ia par ial ntins i la pacien i cu condi ii economice modeste, care nu pot suporta costul unei PPS. Atunci c nd PPA este g ndit ca solu ie pe termen lung, trebuie ca efectele ei negative s fie reduse la maxim, printr-un design conceput cu grij . C ITE II E DE E EC I E DI I - T PI PE T U P TE P I M BI I C UD - num rul i reparti ia topografic a din ilor restan i.

- forma i n l imea din ilor st lpi pentru a determina o alegere corect a mijloacelor de men inere. - valoarea suportului parodontal raportul coroan -r d cin . - num rul, forma i angula ia r d cinilor. - rezisten a mecanic a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi. - nclina ia din ilor pozi ia lor n arcad . - mobilitatea ca indice al s n t ii parodontale. - analiza cariilor ocluzale din ii care prezint carii ntinse n suprafa i n profunzime, obtura ii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez cu o coroan de substitu ie. - previziunile r spunsului la carii. - posibilitatea de restaurare a dintelui. 52
Page

52
- raporturile ocluzale. - conturul coroanei. - controlul pl cii dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a cavit ii bucale se impune

acoperirea din ilor st lpi cu microproteze. - exigen ele estetice. - modific ri de culoare ale unor din i, distrofii, prezen a abfrac iei semn patognomonic de traum ocluzal , abraziuni ce tr deaz eventuale obiceiuri vicioase bruxism , precum i uzura generalizat normal a din ilor atri ia . - punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migr rilor orizontale i verticale ale din ilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apari ia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre din i i acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocur ire i cur ire artificial . Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribu ie a for elor orizontale pe un num r c t mai mare de din i, pentru a proteja papilele interdentare i pentru a asigura protezei condi ii de stabilitate sagital . - migr rile din ilor restan i care pot fi orizontale nclin ri, transla ii, rota ii i verticale extruzii sau i egresiuni precum i gradul de expunere al furca iei radiculare. - radiologic se va aprecia raportul coroan clinic r d cin . C nd acest raport este n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic . - lucr rile protetice vechi prezente pun i, coroane se vor evalua din punct de vedere al adapt rii lor axiale i transversale, al corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, al pozi iei fa de planul de ocluzie precum i din punct de vedere al satisfacerii preten iilor fizionomice pe l ng cele masticatorii i fonetice. De multe ori aceste lucr ri trebuie ndep rtate din cavitatea bucal din cauza vechimii lor din ii st lpi pe care au fost realizate acestea trebuie controla i din punct de

vedere radiologic iar lucr rile trebuie ref cute corespunz tor situa iei prezente. - examinarea parodontal a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi este foarte important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacien ii edenta i par ial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mboln virii parodontale. Se va examina parodon iul marginal i papila interdentar eviden iindu-se inflama ia i ntinderea ei, atrofiile, ulcera iile, infec iile, depozitele moi, placa bacterian , tartrul supra- i subgingival, gradul de retrac ie gingival , hipertrofiile i hiperplaziile. 53
Page

53
I CE I E E TEH ICE

DE IG U

Planul de tratament, proiectarea PPA i preg tirea cavit ii orale sunt responsabilitatea profesional a dentistului. Tehnicianul poate asista medicul dentist n realizarea proiectului viitoarei piese protetice dar medicul este responsabil pentru proiectul designul i validarea corectitudinii unei lucr ri. Tehnicianul este responsabil de execu ia corect a proiectului i pentru crearea unei PPA conforme cu modelul func ional ca replic a c mpului protetic . Pentru a planifica preg tirile c mpului protetic i modific rile din ilor restan i este necesar analiza modelului de studiu. n cazurile dificile preg tirea din ilor poate fi simulat pe model nainte de preg tirea realizat n cavitatea bucal a pacientului i poate servi ca ghid pentru procedura intra-oral ulterioar . Un paralelometru dentar este util pentru localizarea retentivit ilor i a zonelor de interferen dentar i muco-osoas . n cazurile dificile analiza la paralelometru este util pentru a determina axul de inser ie i preg tirea suprafe elor de ghidaj.

PRINCIPII GENERALE Prin p r ile ei componente o PPA trebuie . s realizeze c t mai func ional sprijinul dento-parodontal prin componente care trec peste zona dentat ex cro ete de tip Stahl i sprijinul muco-osos prin componentele din zona edentat a c mpului protetic ei extinse n limite func ionale . s realizeze men inerea direct prin cro ete cel pu in n faza de aplicare; . s transmit for ele masticatorii n mod diferen iat asupra c mpului protetic n func ie de condi iile anatomice existente. C nd o protez par ial mobil se sprijin i pe din i naturali i pe una sau mai multe creste edentate reziduale, proiectul ei trebuie s utilizeze poten ialul maxim al ambelor unit i de sprijin. La o PPA care protezeaz edenta ii terminale sau frontale ntinse forma bazei protezei trebuie s fie asem n toare cu cea necesar pentru o protez total . Eventuale modific ri pot fi necesare la inser ia protezei. Extinderea bazei pl cii p n la linia de nchidere palatinal posterioar poate contribui la men inerea protezei. Designul, conturul i finisarea unei PPA trebuie s minimalizeze reten ia sau stagnarea alimentelor. Mi c rile inerente ale majorit ii protezelor par iale mobile n timpul utiliz rii sunt influen ate de structura de sprijin a c mpului protetic, de designul protezei i de acurate ea realiz rii tehnice. 54
Page

54
ECT II P I CIP I P CI E

- conectorii principali unesc diversele componente ale PPA i ajut

la distribuirea for elor func ionale - conectorii principali trebuie s fie rigizi pentru ca distribuirea for elor s se realizeze echilibrat n cadrul ntregii arcade - conectorul principal trebuie pozi ionat astfel nc t contactul s u cu mucoasa i parodon iul s evite lezarea esuturilor moi - la mandibul trebuie s se in seama de pozi ia func ional a plan eului bucal. C ETE E E EME TE E DE ME I E E DI ECT

- pentru ca un cro et s fie eficace el trebuie s aib contact cu dintele-st lp pe cel pu in jum tate din circumferin a dintelui. - orice cro et de s rm , modelat n laborator sau prefabricat are nevoie de un contracro et care s asigure reciprocitatea pentru reducerea mi c rii dintelui-st lp n timpul inser iei, dezinser iei i func ion rii PPA. n cazul PPA contracro etul este reprezentat de o zon corespondent din placa acrilic . - cro etul trebuie s fie pasiv atunci c nd proteza PPA este aplicat n pozi ie corect i este n repaus. - elasticitatea cro etului conferit de grosimea, profilul i lungimea s rmei i de forma cro etului trebuie corelat cu valoarea parodontal a dintelui st lp i cu retentivitatea peste care cro etul trebuie s treac n timpul manevrelor de inser iedezinser ie. SPRIJINUL - PPA au de regul sprijin predominant muco-osos; - cro etele ocluzale de tip Stahl care traverseaz ni a masticatorie pot furniza un sprijin dento-parodontal precum i o distribuire a for elor mai avantajoas pentru mucoasa i din ii naturali existen i n cazul n care condi iile anatomice permit utilizarea lor.

EC M

- planul de tratament, proiectarea protezelor par iale mobile i prepararea cavit ii orale sunt responsabilitatea profesional a stomatologului (Nivelul C). - tehnicianul dentar poate asista stomatologul n proiectarea protezei par iale cu informa ii de ordin tehnic i e responsabil de executarea corect a proiectului i de crearea unei proteze care respect perfect amprenta func ional Nivelul C . 55
Page

55

- utilizarea unui paralelometru dentar este indicat pentru localizarea retentivit ilor i pentru ghidarea suprafe elor protezei n axa de inser ie stabilit Nivelul B . - forma, conturul i finisarea unei proteze par ial mobile trebuie s minimalizeze reten ia i stagnarea alimentelor Nivelul C . - avertizarea pacientului c proteza par ial acrilic are u oare mi c ri n timpul utiliz rii (Nivelul C). P EG TI E DI I E UTU I M I IT T ME TU

Din ii ce urmeaz s fie folosi i ca din i st lpi pentru o protez par ial acrilic trebuie s aib contururi i retentivit i favorabile sau s fie modifica i sau restaura i conform necesit ilor de men inere a protezei nainte de a se lua amprenta func ional . Anumite modific ri ale din ilor sunt necesare, de obicei, n cazul pacien ilor afla i la prima protezare. Suprafe ele din ilor naturali ce au fost modificate trebuie s fie

lustruite intens i trebuie supuse tratamentului cu fluor. PLANURILE DE GHIDARE Planurile de ghidare trebuie realizate pe din ii st lpi care nu vor fi acoperi i nainte de realizarea coroanelor pe din ii care necesit coroane de acoperire. n acest mod, pot servi ca ghid pentru conturul acestor coroane. Planurile de ghidare trebuie s fie - realizate n axa de inser ie executate la o ax de inser ie care s respecte forma din ilor pentru a p stra pe c t posibil lefuirea numai la nivelul smal ului; - distribuite ct mai uniform posibil n cadrul arcadei. M DIFIC I E DE C TU

Contururile din ilor st lpi trebuie uneori modificate n tratamentul cu PPA pentru crearea planurilor de ghidare ce favorizeaz men inerea i stabilizarea protezelor. nainte de ob inerea amprentelor pentru o nou protez par ial , esuturile moi ce au fost distorsionate sau deplasate de o protez anterioar trebuie recondi ionate iar aspectul lor normal trebuie restabilit. EC M 56
Page

56

- nainte de realizarea amprentei func ionale este necesar preg tirea din ilor st lpi modific nd contururile nefavorabile i cre nd eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dentoparodontal prin modificarea minim a ni elor masticatorii dac este cazul (Nivelul B).

- restaur rile fixe fabricate pentru din ii st lpi ai PPA trebuie s includ obligatoriu retentivit i pentru cro etele din s rm i eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dento- parodontal prin modificarea minim a ni elor masticatorii (Nivelul B) MP E TE E FU C I E FI E

Atunci c nd din ii posteriori lipsesc, amprenta definitiv a arcadei par ial edentate trebuie s fie extins n limitele maxim func ionale ale c mpului protetic i cu contururi clar modelate. Portamprenta trebuie pozi ionat cu aten ie n aceea i pozi ie n care au fost f cute adapt rile i inut ferm n timpul modelajului p n la priza complet a materialului de amprent . Pentru a realiza aceste obiective portamprentele func ionale trebuie prev zute cu stopuri ocluzale pe din ii restan i i butoni de presiune. Amprentele finale trebuie studiate cu aten ie pentru a se verifica urm toarele - toate zonele de esuturi moi i dure care ajung n contact cu proteza sunt nregistrate cu acurate e - nu sunt prezente bule n zonele de sprijin - materialul pentru amprentare nu se desprinde de portamprent . MODELELE Modelele trebuie turnate dintr-un gips dentar compatibil cu materialul folosit pentru ob inerea amprentei. Este util utilizarea unei fi e de laborator care s descrie detaliat proiectul protezei pe l ng desenul realizat direct pe model ntr-un mod ce permite transmiterea acestor informa ii tehnicianului. Dup stabilirea rela iilor intermaxilare de ocluzie corecte poate fi necesar montarea modelelor n articulator. EGI T E E II I TE M I E

57
Page

57

Dimensiunea vertical de ocluzie stabilit pentru PPA trebuie s coincid n majoritatea cazurilor cu aceea a denti iei naturale r mase. Exist i excep ii, n cazul n care se planific o n l are a dimensiunii verticale. Decizia de a utiliza pozi ia de intercuspidare maxim i rela ia centric existente n prealabil la denti ia restant depinde de mul i factori, printre care: - num rul i pozi ia din ilor restan i - integritatea din ilor restan i - gradul de stabilitate ocluzal - prezen a patologiei articulare simptomatice - prezen a unei afect ri musculare - parafunc ii. OCLUZIA Pentru o ocluzie static echili rat , ocluzia unei PPA trebuie corelat cu cea a din ilor naturali restan i ocluzie confor ativ . Pentru optimizarea func iei masticatorii n prezen a unei PPA suprafe ele ocluzale ale din ilor naturali pot avea nevoie de o remodelare pentru realizarea unui plan ocluzal corect n cazul extruziilor cu f r corectarea dimensiunii verticale a ocluziei ocluzie reorganizat . Contactele pe partea nelucr toare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste din ilor naturali. n general, nici o parte a PPA nu trebuie s interfere cu intercuspidarea maxim sau cu mi c rile excentrice de lateralitate ale denti iei naturale restante. apoartele ocluzale sunt controlate la proba machetei i dac se constat neconcordan e din ii artificiali sunt remonta i. Aceast procedur restabile te i verific contactele ocluzale i

dimensiunea vertical ocluzal prestabilit . apoartele ocluzale statice i dinamice vor fi perfectate obligatoriu n edin a de aplicare a PPA n cavitatea bucal a pacientului. O PPA va avea o eficien masticatorie mai redus dec t denti ia natural cu arii de contact similare. EC M D I

Cro etele care traverseaz ni a masticatorie nu trebuie s mpiedice contactul din ilor antagoni ti n ocluzie (Nivelul C). Contactele cu partea nelucr toare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste din ilor naturali Nivelul C . 58
Page

58

PROBA MACHETEI Proba machetei este o etap necesar n tratamentul cu PPA. Din ii artificiali trebuie lipi i suficient de rezistent de ceara de baza machetei. n timpul probei se verific acurate ea mont rii din ilor artificiali. Se verific corectitudinea DVO i IM n func ie de prescrip ia ocluzal stabilit conformativ sau reorganizat . Din ii artificiali anteriori trebuie proba i n cavitatea bucal pentru a se verifica dimensiunea, culoarea, pozi ionarea, fonetica i acceptarea din partea pacientului. Aspectul protezei par iale mobile trebuie s fie satisf c tor at t pentru pacient c t i pentru medic. Atunci c nd estetica este exigen a primar , poate fi util prezen a unui membru al familiei sau a unui prieten al pacientului n timpul edin ei de prob a machetei. I E I I I I P TE EI EDI DE

APLICARE) Baza protezei trebuie controlat cu o past revelatoare silicon fluid de o culoare contrastant pentru identificarea zonelor de suprapresiune nedorite. Proteza trebuie s fie complet i corect inserat nainte de verificarea ocluziei. n edin a de aplicare a protezei ocluzia necesit de ajust ri pentru ob inerea contactelor planificate de intercuspidare maxim i eliminarea contactelor dento-dentare statice i dinamice nedorite. Sunt recomandate instruc iuni verbale sau scrise pentru utilizarea, ntre inerea i igienizarea protezelor acas , mpreun cu demonstra ii de inserare i dezinserare corect n prezen a medicului sau a asistentei. EC M D I

Dup amprentarea func ional , nregistrarea corect a ocluziei i verificare acurate ei mont rii din ilor artificiali selec iona i sunt faze clinice obligatorii (Nivelul C). n inserarea protezei la gata, medicul trebuie s se asigure c structurile componente ale PPA sunt n ntregime i corect plasate pe structurile de sprijin nainte de a verifica ocluzia (Nivelul C). n momentul pred rii lucr rii se recomand s se dea pacientului instruc iuni verbale sau scrise i s se demonstreze procedura pentru inser ia i scoaterea corect a protezei i efectuarea igieniz rii Nivelul C . 59
Page

59
E E DE ETU IM IT I E PP

EDI

Majoritatea PPA necesit una sau mai multe edin e de retu

secundar aplic rii n cavitatea bucal . Majoritatea pacien ilor purt tori de PPA trebuie reanaliza i m car odat la fiecare luni i chiar i mai frecvent, dac este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele realizate n edenta ii terminale ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorb iei crestelor, stabilit ii, ocluziei i mi c rilor de basculare prin nfundare n timpul mastica iei. Orice modificare a status-ului optim trebuie s fie corectat . Instruc iunile pentru igienizarea cavit ii bucale i a protezei sunt esen iale. Pentru a ajuta pacien ii s cure e protezele i din ii trebuie recomandate perii cu form special , paste de din i corespunz toare afect rii prin carie i sau parodopatie, substan e destinate igieniz rii i instruc iuni adecvate de utilizare a acestora. Fluorizarea din ilor naturali st lpi i restan i poate fi indicat . REALIZAREA PROTEZEI TOTALE Proteza total trebuie s restabileasc func iile sistemului orofacial. Acestea trebuie s aib un aspect pl cut s fie confortabile s nu afecteze starea de s n tate a esuturilor de sus inere. Ne se poate garanta ndeplinirea tuturor criteriilor pentru pacien ii care nu sunt motiva i. ndeplinirea acestor criterii ine n mare m sur de capacitatea pacien ilor de a accepta piesele protetice i de motiva ia acestora. Preg tirea c mpului protetic i proiectul protezei totale este responsabilitatea practicianului. . ET PE E C I ICE DI G TICU I P U DE TRATAMENT n scopul de a dezvolta un plan de tratament trebuie luate n considerare antecedentele medicale i dentare mpreun cu investiga iile adecvate. Indica ia de radiografie trebuie f cute numai c nd exist semne clinice clare. Protezele anterioare trebuie examinate lu ndu- se n considerare

orice nemul umire a pacientului. Orice modificare patologic trebuie investigat i tratamentul adecvat trebuie asigurat cu scopul de a reda s n tatea esuturilor cavit ii bucale nainte de amprentarea func ional . Tratamentele chirurgicale trebuiesc efectuate ntr-o etap specific . Planul de tratament, rezultatul scontat precum i pre ul tratamentului trebuie expus clar pacientului, n mod ideal n scris, pentru a ob ine consim m ntul informat a acestuia. 60
Page

60

MP E T P E IMI Amprenta preliminar trebuie s nregistreze cu acurate e limitele c mpului protetic cu deformare minim a esuturilor. Se realizeaz cu ajutorul lingurilor universale modificate, dac este necesar, pentru a se adapta cmpului protetic. La nivelul amprentei maxilare trebuie s se eviden ieze urm toarele Creasta alveolar , tuberozit ile maxilare, an ul pterigomaxilar an ul vestibular lateral i frontal i frenurile Palatul dur i jonc iunea acestuia cu palatul moale La nivelul amprentei mandibulare trebuie s se eviden ieze urm toarele creasta alveolar i tuberculul piriform

an ul vestibular lateral i frontal, frenurile, creasta oblic extern an ul lingual, frenul lingual, creasta milohioidian , zona retromilohioidian n timpul amprent rii func ionale

trebuie s se func ionalizeze marginile acesteia. Dac amprenta prezint margini supraextinse trebuie s existe specifica ii clare la nivelul amprentei sau a modelului. Pentru laborator vor fi specificate zonele care necesit foliere precum i materialul din care s se realizeze lingura individual n func ie de materialul cu care se realizeaz amprentarea func ional , tehnica utilizat i anatomia cmpului protetic edentat total). MP E T FU C I Trebuie s nregistreze n totalitate c mpul protetic pentru a asigura un maxim sprijin, reten ie i stabilitate piesei protetice finite. Fiecare lingur individual trebuie examinat n cavitatea bucal i ajustat pentru a satisface criteriile men ionate mai sus. Pentru a asigura un suport adecvat a buzei i obrajilor la nivelul marginii amprentei maxilare trebuie s se eviden ieze clar convex f r ntrerupere zona vestibular lateral , spa iul pterigomaxilar, zona vestibulal frontal mpreun cu frenurile bucal i labial superior. Amprenta maxilar superioar trebuie s se extind posterior p n la nivelul an ului pterigomaxilar i u or peste limita dinte palatul dur i cel moale. Amprenta mandibular trebuie s eviden ieze clar f r ntrerupere zona vestibular lateral , frontal precum i frenurile. Acesta trebuie s se extind posterior acoperind zona retromolar . Pentru o redare c t mai exact a n l imii i l imii an urilor vestibulare amprenta trebuie cofrat nainte de ambalare iar limitele c mpului protetic trebuiesc se fie bine eviden iate. Deter inarea rela iilor inter axilare Baza ablonului de ocluzie trebuie s fie rigid i stabil . Bordura superioar n zona frontal trebuie s fie modificat astfel nc t s confere buzei plenitudinea corespunz toare, 61
Page

61

variabil de la pacient la pacient. Papila interincisiv poate fi considerat un ghid biometric corespunz tor, aceasta n n denti ia primar se afl la - cm palatinal de suprafa a vestibular a incisivului central superior. Uneori acest reper nu poate fi utilizat din cauza dorin elor pacientului. n l imea bordurii superioare trebuie ajustat pentru a eviden ia nivelul planului ocluzal superior care trebuie s fie paralel n zona frontal cu linia bipupilar i n zona lateral cu planul Frankfurt ala nasi tragus excep ie fac cazurile cu asimetrii faciale . La nivelul bordurii superioare se traseaz linia median corespunde cu mediana fe ei , liniile caninilor i linia sur sului. Dimensiunea vertical de ocluzie trebuie s asigure pentru mul i pacien i un spa iu minim interocluzal de mm n regiunea premolar . Se stabile te prin ajustarea bordurii inferioare i se verific prin utilizarea unor diverse tehnici clinice. Neasigurarea unui spa iu minim interocluzal poate avea ca rezultat disconfort muscular, leziuni de decubit cre terea resorb iei osoase. Un spa iu m rit pate duce la traumatizarea obrajilor prin mu care, aspect estetic nepl cut, cheilit angular . Ad ugarea progresiv de acrilat la nivelul protezei existente sau realizarea unei protez ri diagnostice poate fi necesar pentru a putea stabili o dimensiune vertical de ocluzie optim . Este obligatoriu s ob inem aprobarea pacientului daca se pune problema modific rii vechii proteze. n plan orizontal rela ia intermaxilar , la dimensiunea vertical determinat , se realizeaz cu mandibula n rela ie centric . Odat ce pozi ia de rela ie centric poate fi reprodus se face ajustarea l imii vestibulo-orale a bordurii ablonului de ocluzie pentru asigurarea zonei neutre. Acest lucru este important n asigurarea spa iului pentru limb , suport esuturilor moi faciale i stabilitate protezei. Solidarizarea abloanelor de ocluzie se realizeaz n cavitatea

bucal n rela ie centric . nainte de utilizarea materialelor de nregistrate pe suprafa a bordurilor, bilateral se fac mici crest turi n form de V. Pentru acest tip de nregistrare ceara nu se recomand . Pasta pe baz de oxid de zinc este mediul de nregistrare preferat, un avantaj al acestui material este acela c n cazul n care se produce o deta are acelor dou abloane acestea pot fi repuse cu destul u urin n pozi ia ini ial . Utilizarea articulatorului este de dorit dar n majoritatea cazurilor este suficient utilizarea ocluzorului. n cazul utiliz rii ocluzorului orice modificare adus DVO necesit o nou nregistrare. C tre tehnician pe l ng abloanele de ocluzie mai sunt trimise i detalii despre forma, culoarea, materialul din ilor ale i. O schem poate fi de ajutor pentru montare. Forma cuspizilor, materialul i m rimea din ilor din zona lateral trebuie specificat . Num rul de din i utilizat precum i forma lor anatomic trebuiesc transmise c tre laborator. Montarea din ilor inferiori trebuie efectuat doar pe parte orizontal a crestei pentru a evita plasarea acestora pa panta nclinat a ramului ascendent mandibular. C nd pacientul are 62
Page

62

o resorb ie avansat i a avut probleme cu protezele anterioare utilizarea premolarilor n loc de molari este indicat . O amprent a protezelor anterioare poate fi de ajutor n cazul mont rii din ilor anteriori. Fotografii ale pacientului n care acesta are dantura complet poate fi de asemenea de ajutor. PROBA MACHETELOR

Trebuiesc verificate planul de ocluzie, dimensiunea vertical de ocluzie i rela ia centric . Montarea din ilor trebuie s asigure un suport adecvat obrajilor i buzelor, un spa iu optim pentru limb , s permit o pronun ie clar a cuvintelor i s dea un aspect pl cut pacientului. C nd trebuie efectuate modific ri n cadrul rela iilor intermaxilare este necesar o nou nregistrare a acestora cu refacerea machetelor. Se verific extinderea distal a bazei machetei superioare, p n la zona Ah foveolele palatine sunt un reper important, acestea aflndu-se la 2 3 mm dincolo de marginea palatului dur. Este de datoria practicianului s marcheze pe modelul func ional limita posterioar viitoarei proteze, n cazul n care aceasta nu a reie it clar din amprenta func ional . Pacientului trebuie s i se permit s se vad cu machetele n cavitatea bucal . Este de dorit ca acesta s i exprime acordul verbal sau n scris pentru aspectul oferit de machete. Extinderea n zona tubercului piriform trebuie clar specificat de practician pe model. INSERAREA PROTEZELOR Baza protezei trebuie examinat i orice pat prezent sau defect de suprafa trebuie eliminat. Fiecare protez trebuie introdus n cavitatea bucal i exanimat din punct de vedere al extinderii, stabilit ii i aspectului. Elementele urm rite la proba machetelor cum ar fi asigurarea suportului pentru obraji i buze, vorbirea rela iile intermaxilare trebuiesc reconfirmate ca fiind corecte. H rtia de articulare poate fi utilizat pentru examinarea ocluziei. Cu ajutorul unui material de nregistrare plasat la nivelul fe ei mucozale se verific deplas rile excesive a esuturilor. O verificare a nregistr rilor este o metod util de reechilibrare ocluzal , protezele vor fi remontate n articulator i vor fi efectuate ajust rile pentru ob inerea unor contacte ocluzale adecvate.

Ajust rile ocluzale pot s nu fie necesare n aceast etap dar pot fi efectuate ntr-o urm toare edin dup ce protezele au fost purtate o vereme i esuturile de sprijin s-au acomodat cu piesele protetice. Instructajul pacientului pentru utilizarea protezelor i igienizare trebuie f cut at t verbal c t i n scris. Urm toarea edin fiind stabilit la un interval de o s pt m n . 63
Page

63

CONTROLUL n aceast etap orice modificare adus protezelor se face in nd cont de opiniile i reclama iile pacientului. onele de sprijin trebuiesct examinate pentru depistarea eventualelor leziuni chiar dac pacientul nu se pl nge. Se examineaz i rela iile intermaxilare. Pacientului i se va explica importan e controalelor periodice. E Acest ghid este menit s acopere tehnica realiz rii protezei totale, totu i pot exista varia ii - copierea duplicarea vechilor proteze este extrem de avantajoas pentru cei mai mul i pacien i, n special pentru b tr ni, aceast tehnic f c ndu-se n cazul unor proteze satisf c toare i implic edinte mai pu ine - utilizarea vechii proteze pentru amprentarea func ional elimin deasemenea sedin e i este o metod care poate fi relizat cu succes - n unele situa ii utilizarea unor materiale de amprentare adecvate precum i utilizarea unor linguri

universale modificate pot duce la eliminarea lingurii individuale PROTEZE PE IMPLANTURI I F M II DI G TICE Analiza clinic a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie inclus n trecutul s u dentar, medical i chirurgical. V rsta nu pare s fie un factor de luat n considerare pentru succesul implanturilor dentare. Examenul radiografic tehnice intra-orale, panoramice i tomografice, Algoritm terapeutic specific TEHNICI DE AMPRENTARE IN CADRUL REABILITARII IMPLANTOPROTETICE Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de amprentare i transfer. n func ie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare respectiv posibilit ile de transfer a situa iei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit uzuale urm toarele tehnici de amprentare 64
Page

64

- a prenta direct , c nd pe model este redat direct situa ia implantului sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer n urubat, fix care dup amprentare se ndep rteaz odat cu amprenta - a prenta indirect , c nd modelul red situa ia st lpului protetic al implantului sau situa ia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip cap sau st lp de amprentare fixat n prealabil pe implant; - amprenta conven ional a st lpului protetic definitiv. Tehnica indirect Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte DTI de tipul capelor metalice sau plastice care se

ata eaz pe st lpul implantului de exemplu urub Bauer, urub Bicortical . Alte sisteme de implant ofer un st lp de amprentare i transfer care se n urubeaz . Caracteristicile metodei indirecte : - dispozitivul de amprentare n urubat n implant r m ne la locul lui, pe c mpul protetic n momentul ndep rt rii amprentei - C nd se folose te o cap de transfer, aceasta r m ne n amprent . Dup ndep rtarea amprentei din cavitatea bucal se de urubeaz dispozitivul de amprentare de pe implant, se ata eaz la st lpul analog i se repune n amprent . n cazul folosirii unei cape care a r mas fixat n amprent se introduce st lpul analog n cap . - se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individual realizata pe modelul de studiu sau preliminar. - materialul de amprent trebuie s fie obligatoriu elastic silicon, polieter sau hidrocoloizi reversibili sau ireversibili Manipularea ansamblului st lp-dispozitiv se va face cu precau ie pentru evitarea eventualelor deform ri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu naintea repozition rii ansamblului st lp analog-dispozitiv de transfer n portamprenta. Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica direct . Avantajele tehnicii indirecte sunt: - este asem n toare tehnicilor de amprentare clasice deoarece st lpul implantului - c nd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer r m n pe loc - prezint posibilitatea verific rii la vedere a

repozition rii ansamblului DTI-stlp analog(47,72,106). Dezavantajele tehnicii indirecte sunt: - tehnica nu se aplic n cazul implantelor cu diferente de paralelism mari; 65
Page

65

- poate apare posibilitatea deform rii materialului de amprent la dezinser ia portamprentei de pe c mpul protetic - exist dificult i la repozi ionarea ansamblului DTI - st lp analog O tehnica indirect mbun t it presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic. Acestea prezint retentii, se adapteaz perfect pe st lpii de transfer indirect put nd fi inserate ntr-o singur pozi ie. St lpii de transfer se monteaz pe implante in cavitatea bucal a pacientului si pe ace tia se pozi ioneaz capele de transfer av nd grij ca acestea s fie inserate p n n pozi ie final . Amprenta se ia cu preferabil cu lingur individual si polieter sau silicon cu reac ie de adi ie. Capele vor r m ne n materialul de amprent datorit reten iilor. St lpii de transfer sefixeaz in implante analog i se repozi ioneaz n amprent . Aceast tehnic este mai precis dec t metoda clasica datorita faptului c st lpii de transfer se pot repozitiona ntr-o singur pozi ie in capele de transfer nepermi nd erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori. Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in materialul de amprenta Tehnica direct Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai

pentru amprentarea final . Necesit dispozitive de transfer directe DTD . Forma unanim acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic , ele fiind prev zute cu uruburi lungi care le permite ata area la st lpul implantului. Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confec ionate n prealabil pe modelul preliminar. ealizarea portamprentei individuale Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului Amprentarea cu polieter sau silicon cu reac ie de aditie Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer Etapele a prent rii cu porta prenta deschis Portamprenta va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului. Materialele folosite n amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas cu reac ie de adi ie sau de policondensare) sau a polieterilor. 66
Page

66

Dup priza materialului de amprentare se de urubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinser ia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz st lpii analogi prin intermediul uruburilor de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu mi ca dispozitivul de transfer n materialul de amprent i pentru a nu provoca deform ri ale amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n vederea turn rii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a extradure . Utilizarea materialelor din r ini epoxi nu se mai recomand ast zi datorit contrac iei de priz a acestora .

Momentul turn rii modelului este dictat de clasa materialului de amprent . n situa ia c nd amprenta se dezinfecteaz , aceast opera iune se va face nainte de introducerea st lpului analog. Se recomand aten ie la compatibilitatea materialului de confec ionare a capei fa de substan ele antiseptice utilizate la dezinfec ia amprentei. Avantajele tehnicii directe sunt: - risc sc zut de deformare a amprentei dup ndep rtarea din cavitatea bucal - tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu diferen e de paralelism - ob inerea unui model de lucru mai fidel Dezavantajele tehnicii directe sunt: - posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi; - procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavit ii bucale - n cazul existen ei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp ndelungat pentru ndep rtarea uruburilor de fixare naintea dezinser iei amprentei. eco and ri Tratamentul protezic trebuie planificat nainte de chirurgia implantar pentru determinarea loca iei, num rului i pozi iei implanturilor de introdus (Nivelul C) Implantul de introdus la un pacient trebuie selec ionat n rela ie cu calitatea i cantitatea esutului osos reziduu i a documenta iei tiin ifice disponibile ce ne convalideaz lucrarea n acea situa ie determinat clinic Nivelul C . Din ii nlocuitori nu trebuie sistematiza i din motive

estetice ntr-o pozi ie ce ar putea cauza o distribu ie nefavorabil a for elor asupra implanturilor i sau o compromitere a igienei orale (Nivelul B). Toate restaura iile pe implanturi trebuie s fie adaptate pasiv la pila tri implantari Nivelul B . 67
Page

67

Ocluzia trebuie evoluat ntr-un mod ce consider suportul osos disponibil, num rul i distribu ia implanturilor i a for elor exercitate de pacient. (Nivelul B) Pacientul trebuie informat asupra necesit ii unei ntre ineri profesionale regulate i continuat i a unei ngrijiri diligente acas . (Nivelul C) OCLUZOLOGIE (aceste concepte sunt valide pentru toate tipurile de proteze) n raportul dintre elementele arcadei dentare contactele ocluzale pot fi divizate n: 1. contactele ocluzale statice 2. contactele ocluzale dinamice ntr-o ocluzie normal ideal , contactele dento-dentare ar trebui s corespund din punct de vedere al calit ii unor parametri - punctiforme; - de - s - s - s

- s - cu de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informa ii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualiz rii directe a contactelor i a morfologiei cuspidiene convexit i, nclin ri ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.). Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n rela ie centric i intercuspidare maxim , cu precizarea corela iei dintre IM i C point-centric, wide centric, long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe fi ele de analiz ocluzal . 68 tip margine incizal suprafa palatinal cuspid foset cuspid ambrazur se realizeze ntre suprafe e netede i convexe fie multiple fie stabile fie uniform i armonios distribuite pe arcad , pe to i din ii cuspida i localizare precis . Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic la pacient prin inspec ie, dar
Page

68

Ocluzia dinamic Dinamica mandibular este modificat la edentatul par ial ntins i n momentul examin rii mi c rilor mandibulare acestea pot ap rea dezordonate, haotice, ciclurile masticatorii devenind modificate. Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i g se te ra iunea ntr-o sistematizare didactic , din dorin a de a clarifica un domeniu n continu prefacere i suficient de controversat.

De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, sta ii ale dinamicii ocluzale func ionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic mandibular . Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mi carea de nchidere, doar dou prezint semnifica ie func ional ocluzia ter inal ): 1. 2. traiectoria de nchide

efectu nd o mi care de rota ie pur . Faza final a acestei mi c ri este caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n rela ie centric , rezult nd ocluzia terminal centric . Ocluzia terminal centric face trecerea de la rela ia mandibulocranian dinamic de nchidere f r contact ocluzal la rela ia mandibular cu contact ocluzal. Importan a acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal , toate evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o examinare minu ioas i o interpretare corespunz toare a datelor. Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre rela ia de postur i intercuspidare maxim n cazul unui Long Centric sau rela ia centric n cazul unui Point Centric . Ocluzia terminal postural face trecerea de la rela ia mandibulocranian dinamic pe traiectoria men ionat la rela ia mandibulocranian de intercuspidare maxim . n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii, care trebuie s fie libere, f r interferen e ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea i c rilor i pozi iilor test, cu contact dentar din IM n C, lateralitate dreapt i st ng , protruzie i revenire sau f r contact dentar deschidere i nchidere , preciz ndu-se amplitudinea, simetria i traiectoria de mi care. 69
Page

69

n fi ele de analiz ocluzal se consemneaz suprafe ele pe care se realizeaz mi carea test i apoi contactele dento-dentare din pozi ia test. n mod normal, n mi carea de lateralitate, pe partea inactiv , se produce dezocluzia din ilor laterali, mi carea fiind preluat de caninul sau grupul lateral de partea activ fenomen Christensen lateral). n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral , cu preluarea mi c rii de c tre panta retroincisiv , pe care se pot eviden ia suprafe ele de alunecare fenomen Christensen sagital . Patologic, prin p strarea contactelor pe partea inactiv , are loc o solicitare excesiv a articula iei temporo-mandibulare, cu consecin e asupra func ionalit ii ntregului sistem stomatognat, precum i supra nc rcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodon iului. n cadrul rapoartelor normale de ocluzie coresponden ele de angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urm toarele

a) PentrustopuriledeclasaI-a:
- cuspizii premolarilor i cei meziali ai molarilor realizeaz puncte de sprijin cu creasta marginal mezial ale omologului i cea distal a dintelui situat mezial de acesta;

- cuspizii distali ai molarilor secunzi i ai celor de minte i cuspidul centro- vestibular al molarului prim inferior contacteaz tripodic cu foseta central antagonist . b) PentrustopuriledeclasaaII-a: - marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijin pe fe ele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esen ial pentru stabilitatea ocluziei i pentru asigurarea rolului func ional al acestor din i n mi carea de propulsie i lateralitate cu contact dento-dentar. apoartele variate ale grupului frontal n intercuspidare recunosc mai multe situa ii clinice - ocluzia psalidodont - labiodon ia ocluzia cap la cap protruzia bimaxilar fiziologic . Gradul de supraacoperire incisiv n plan vertical poart denumirea de overbite, n timp ce decalajul sagital ntre fe ele palatinale ale frontalilor superiori i cele vestibulare ale frontalilor inferiori poart denumirea generic de overjet.

c) Pentru stopurile de clasa a III-a: 70


Page

70

- cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor contacteaz fosetele distale ale din ilor omologi inferiori, except nd cuspizii mezio-palatinali ai molarilor superiori, care contacteaz fosetele centrale antagoniste. n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a i a III-a Angle, se modific i rapoartele de contactare dento-dentar De partea opus cuspizilor activi se situeaz cei inactivi , respectiv cei vestibulari la maxilar i cei linguali mandibulari, fiecare f c nd contact numai cu c te un singur versant de cuspid

antagonist. Rolul acestora este dublu:

a) anuleaz componentele orizontale ale for elor ocluzale, fiind


denumi i din acest motiv cuspizi de echilibru;

b) prin versan ii lor de ghidaj asigur conducerea mandibulei n


mi c rile de lateralitate. - Evaluare paraclinica specifica - Analiza computerizat a ocluziei statice i dinamice dispozitivul T-SCAN III - Electromiografie BioEMG - TENS stimularea electric transcutanat - Ultrasonografie - Posturometrie GHID CLINIC PENTRU BRUXISM Defini ie Bruxismul reprezint activitatea con tient sau nu, de scr nire, frecare sau ncle tare a din ilor celor dou arcade n timpul zilei sau n timpul nop ii. De-a lungul timpului a existat o preocupare permanent pentru stabilirea unei defini ii complete i cuprinz toare care s se refere la manifest rile clinice ale bruxismului i s explice n acela i timp mecanismele etiopatogenice implicate n producerea i ntre inerea bruxismului. Bruxismul este asimilat unei probleme de comportament, unor tulbur ri de contrac ie ale mu chilor masticatori i chiar unei tulbur ri de somn. Astfel, bruxismul nocturn este considerat o parasomnie i o activitate oral parafunc ional caracterizat pe de o parte de ncordarea maxilarelor activitate tonic i sau de o activitate fazic a mu chilor masticatori, repetitiv , care se traduce prin scr nitul din ilor. Bruxismul nocturn este una dintre cele mai frecvente parasomnii, fiind situat pe locul dup sfor it i vorbitul n somn. Din punctul de vedere al

tulbur rilor de somn, se consider c bruxismul nocturn nu apare niciodat singur fiind asociat cu sindromul de apnee obstructiv OSA , perioade de microtrezire n timpul somnului i somnolen excesiv n timpul zilei. 71
Page

71

Clasificarea bruxismului n func ie de perioada c nd se manifest episodul de bruxism, exist dou tipuri de bruxism: - bruxism nocturn - bruxism diurn n func ie de pozi ia n care se situeaz mandibula fa de maxilar n timpul desf ur rii episodului de bruxism, exist dou tipuri de bruxism - bruxism centric nt lnit atunci c nd frecarea din ilor celor dou arcade se produce ntr-o pozi ie centric - bruxism excentric nt lnit atunci c nd frecarea din ilor celor dou arcade se produce ntr-o pozi ie excentric . n func ie de etiologie, bruxismul este clasificat astfel: - bruxism primar idiopatic; - bruxism secundar de origine iatrogen . Bruxismul primar idiopatic cuprinde bruxismul nocturn, n afara unor cauze medicale i bruxismul diurn datorat tensiunii nervoase i psihice din timpul zilei; Bruxismul secundar cuprinde formele de bruxism legate de patologia neurologic i psihiatric ,

bruxismul asociat tulbur rilor de somn sau abuzului de medicamente. Prevalen Cele mai multe studii referitoare la prevalen a bruxismului dau un procent ntre i din popula ia adult . Etiologia bruxismului n momentul actual, n etiologia bruxismului sunt lua i n considera ie urm torii factori - Factorii ocluzali Afima ia referitoare la rolul interferen elor ocluzale n bruxism, se bazeaz pe faptul c eliminarea interferen elor ocluzale la ace ti pacien ii produce o ameliorare a simptomatologiei clinice a bruxismului. - Factorii musculari Asocierile ntre patologia contrac iilor musculare i bruxism se datoreaz faptului c for ele musculare care se exercit n timpul bruxismului dep esc n intensitate for ele care se exercit n timpul mastica iei i se consider de asemenea c m rirea tonusului mu chilor masticatori n timpul episoadelor de bruxism se asociaz cu modificarea pozi iei de postur a mandibulei i diminuarea spa iului de inocluzie fiziologic. - Factorii psiho-comportamentali 72
Page

72

Factorii psiho-comportamentali a c ror influen n etiopatogenia bruxismului este acceptat de majoritatea speciali tilor sunt stresul, sup rarea, frica i agresiunea reprimat . - Bruxismul - tulburare de somn Bruxismul se produce n timpul somnului paradoxal, dar se pare c exist i n stadiile i ale somnului f r mi c ri rapide ale globilor oculari N EM i este asociat cu episoade de

microtrezire, mi c ri ale corpului i accelerarea pasager a ritmului cardiac. - Rolul neuro-mediatorilor chimici n bruxism Serotonina i dopamina au rol n reglarea somnului, n controlul mi c rilor stereotipice i a problemelor motrice din timpul somnului - Ipoteza transmiterii genetice A fost avansat aceast ipotez , dar nu a putut fi demonstrat mecanismul de transmitere al bruxismului. - Exist corela ii ntre bruxism i consumul de alcool, tutun, unele droguri i medicamente, traumatisme cerebrale, unele maladi psihiatrice i neurologice. Manifest ri clinice n ruxis - Scr nitul din ilor gomotul caracteristic de scr nit al din ilor reprezint primul semn de bruxism care poate alerta pacientul sau pe apropia ii acestuia. - Uzura dentar Uzura dentar reprezint semnul major al bruxismului. Din punct de vedere clinic, semnele uzurii dentare incipiente nu atrag aten ia. Se remarc totu i o cre tere a translucen ei suprafe elor smal ului, urmat mai t rziu de modificarea culorii din ilor spre galben datorit vizibilit ii dentinei. n acest stadiu, lipsa esuturilor dure, de i nu este sesizat de c tre pacient, poate fi depistat de medic n cadrul unui examen clinic de rutin . Hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar apar dup ce pierderea de esuturi dentare a ajuns n dentin , n mod special n zona cervical . n bruxism uzura dentar se prezint sub urm toarele forme

este termenul utilizat pentru uzura de origine parafunc ional pe care o nt lnim n bruxism. Atri ia apare pe suprafe ele ocluzale sau pe cele proximale la nivelul punctelor de contact i este reflexia suprasarcinilor ap rute n timpul unor mi c ri repetitive sau n timpul func iilor. Uzura din atri ie se prezint sub form de suprafe e ocluzale plane sau sub form de creste palatinale la din ii frontali maxilari, provocate de impactul cu din ii mandibulari antagoni ti. Pierderea de esuturi dentare se produce n oglind , obtura iile coronare i restaur rile protetice sunt abrazate sau fracturate, iar fe ele vestibulare sunt mai mult sau mai pu in indemne. Progresia atri iei dentare este foarte lent . cunoscut i ca miloliz ,se prezint ca o pierdere de esuturi dentare n zona cervical vestibular , f r dentin ramolit , cu margini bine exprimate. In 73
Page

73

bruxism abfrac ia este localizat de obicei la nivelul caninilor superiori, primilor premolari superiori i inferiori. n func ie de pozi ia n care se face frecarea din ilor, uzura dentar n bruxism poate fi: -Uzur generalizat care duce la tergerea reliefului ocluzal, la reducerea n l imii coronare cu m rirea i l rgirea suprafe elor ocluzale ale din ilor laterali. -Uzur excentric care reprezint o form particular de uzur localizat , fa etele de uzur interes nd - perechi de din i antagoni ti. Aceste fa ete de uzur ale din ilor antagoni ti nu se potrivesc ntre ele n pozi iile de intercuspidare maxim sau de rela ie centric , ci numai n pozi iile excentrice ale mandibulei cu contact interdentar. Atunci c nd mandibula ocup o pozi ie n care

fa etele se suprapun, pot ap rea dureri ale mu chii masticatori sau ale articula ia temporo-mandibular tipice pentru bruxism. Uzura excentric poate mbr ca urm toarele aspecte uzura ad palatum , uzura n cup i uzura polimorf . Uz m, de forfecare, descris de Parma, intereseaz fa a palatinal a din ilor frontali superiori cu tergerea reliefului acestei fe e i sub ierea vestibulo-oral . ntr-o prim faz , lungimea din ilor nu este afectat , se vede doar o u oar transparen a marginilor incizale, dar ntr-o faz mai avansat se poate produce reducerea n l imii coronare. Uz este o form particular de uzur excentric . Marginile incizale ale din ilor frontali superiori sunt indemne, rezult nd un aspect caracteristic excavat al fe elor palatinale. Uzura polimo reprezint o form de uzur care remodeleaz suprafa a ocluzal a molarilor n reliefuri bizare, concavit i situate adesea acolo unde anterior erau cuspizi. Fa a ocluzal a din ilor antagoni ti prezint adesea un relief asem n tor, dar n oglind . Tot la nivelul din ilor pot apare fisuri i fracturi dentare f r leg tur cu vreun traumatism n antecedente. Linia de fractur urm re te de obicei un traseu vertical, dar se observ i fracturi ale unghiurilor incizale n uzura ad palatum . Fracturile dentare apar de regul la din ii devitali, dar pot ap rea i la din ii vitali, n mod special la premolarii superiori, asociate cu dureri foarte puternice. Fracturile din ilor devitali din zona lateral , p strez fragmentul coronar fracturat mobil, ata at la parodon iu marginal. n unele situa ii pot apare fracturi care intereseaz zone reduse de smal , ce pot merge p n la un aspect de decorticare a coroanei dentare. Pulpita i necroza pulpar se produc prin deschiderea camerei pulpare sau prin comprimarea vaselor de s nge periapicale cu modificarea condi iilor de nutri ie ale pulpei dentare. Sensibilitatea dentar se datoreaz punerii n contact direct a

fibrelor nervoase din canaliculele dentinare cu mediul oral. Sensibilitatea apare la stimuli termici, chimici i chiar la atingerea dintelui n zona respectiv . - Modific ri parodontale Modific rile patologice de la nivelul parodon iului marginal se observ destul de frecvent la pacien ii cu bruxism, fiind corelate cu capacitatea de rezisten a acestor esuturi. 74
Page

74

Clinic modific rile parodontale din bruxism se prezint sub form de retrac ie gingival asociat cu atrofie alveolar i mobilitate dentar . Bruxismul nu determin apari ia pungilor gingivale, dar poate agrava o parodontit cronic marginal preexistent . Atunci c nd parodon iul este rezistent, la nivelul din ilor se observ o uzur generalizat progresiv . - Semne musculare ale bruxismului Bruxismul nocturn reprezint o manifestere extrem a activit ii musculaturii masticatorii ce are loc n timpul somnului. Activitatea musculaturii masticatorii din bruxism poate fi de trei feluri activitate muscular ritmic , denumit i fazic ce reprezint succesiunea a trei sau mai multe contrac ii musculare cu o frecven de Hz activitate muscular sus inut , denumit i tonic , atunci c nd o contrac ie dureaz mai mult de secunde sau asociera celor dou tipuri. La mai mult de din episoadele de bruxism nocturn contrac iile musculare analizate prin nregistr ri electromiografice EMG sunt de tipul fazic sau o combina ie ntre tipul fazic i tonic. Clinic, hiperactivitatea mu chilor masticatori se traduce prin hipertrofie i hipertonie n special a mu chilor maseteri, fapt u or

de eviden iat prin inspec ie i palpare i prin durerea muscular care apare n special diminea a. - Leziuni ale buzelor, obrajilor i ale marginilor laterale ale limbii La pacien ii cu bruxism se pot produce leziuni ale p r ilor moi prin mu care, datorit mai ales prezen ei de muchii ascu ite la nivelul marginilor incizale i suprafe elor ocluzale. - Fracturi i deciment ri ale restaur rilor protetice Decimentarea restaur rilor protetice fixe constituie cel mai frecvent accident care poate apare la pacien ii cu bruxism ce au beneficiat de tratament protetic fix. Alte accidente ale restaur rilor protetice fixe sunt reprezentate de fractura materialului de placare n mod special ceramica, uzura ocluzal a elementelor de agregare i chiar de fractura scheletului metalic al corpurilor de punte. n cazul protez rilor mobilizabile la pacien ii cu bruxism pot surveni fracturi ale cro etelor dentare, ale conectorilor secundari, ale din ilor arcadelor artificiale i chiar ale bazelor protezelor la pacien ii cu protez total . - Modific ri ale oaselor maxilare La pacien ii cu bruxism vechi se produce o remodelare a oaselor maxilare datorat hiperfunc iei mu chilor masticatori. Aceast remodelare osoas se manifest prin prezen a de exostoze pe versan ii vestibulari ai proceselor alveolare. Uneori se poate constata radiologic prezen a unor concavit i la nivelulul unghiului mandibular, pe marginea bazilar la locul de inser ie al mu chilor maseteri i pterigoidieni interni. - Disfunc ia temporomandibular i bruxismul

n prezent nu este clar nc leg tura dintre bruxism i disfunc ia temporo- mandibular . Nu se tie cu siguran dac disfunc ia temporo-mandibular determin bruxismul sau bruxismul ca form

de parafunc ie a aparatului dento-maxilar determin disfunc ia temporo-mandibular , dar este sigur c de cele mai multe ori ele coexist . 75
Page

75

Diagnosticul bruxismului n 2005, American Academy of Sleep Medicine a publicat mpreun cu European Sleep esearch Society, Japonese Society Sleep esearch i cu Latin American Sleep Society a doua edi ie a International Classification of Sleep Disorders(ICSD2), Diagnostic and Coding Manual, n care sunt prev zute criteriile minime pentru diagnosticul clinic al bruxismului nocturn. Pentru stabilirea diagnosticului de bruxism pacientul trebuie s prezinte cel pu in dou semne clinice - Prezen a scr nitului i ncle t rii din ilor n timpul somnului; - Existen a a minim unuia dintre urm toarele semne uzura patologic a din ilor, sunete asociate cu scr nitul din ilor, disconfortul mu chilor obrajilor. Celelalte semne clinice pe care le-am enumerat n clinica bruxismului, nu fac dec t s confirme diagnosticul. Examenele complementare care pot asigura confirmarea diagnosticului i stabilirea formei de bruxism sunt - nregistr rile electromiografice - nregistr rile polisomnografice asociate cu nregistr ri audio-video. Tratamentul bruxismului La ora actual nu exist o schem de tratament universal valabil pentru toate formele de bruxism, care s permit remedierea

consecin elor bruximului la nivelul aparatului dento- maxilar i s opreasc n acela i timp evolu ia afec iunii. Etiologia plurifactorial a bruxismului n care factorii psiho-sociali i psihoneurologici sunt privilegia i ne orienteaz spre un tratament cauzal care s vizeze to i factorii posibil implica i n etiologia bruxismului n locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil i pentru a limita e ecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va parcurge urm toarele etape . Con tientizarea de c tre pacient a afec iunii, reperarea activit ilor pe parcursul c rora bruxismul se manifest , realizarea unor conexiuni ntre eventuale st ri emo ionale i obiceiul de a scr ni din din i. Sfaturile privind igiena alimenta iei, precum i limitarea consumului de excitan i cafea, alcool, tutun , sunt benefice. Inocularea unei atitudini terapeutice cognitivocomportamental , prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente i pot fi propuse pacientului. Dup reperarea activit ilor, pe parcursul c rora pacientul prezint contacte ocluzale, se impune o schimbare a comportamentului cotidian, de comun acord cu pacientul. Pacientul poate s propun propriile sale solu ii sau s le discute pe cele propuse de c tre medic. Este necesar p strarea acestei atitudini cognitivo-comportamentale pe tot parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme comportamentale, este indicat s se orienteze pacien ii c tre un psiholog. 76
Page

76

. Echili rarea ocluzal . Un pacient cu activitate parafunc ional ar trebui ca n intercuspidare maxim s aib c t mai multe contacte pe din ii posteriori, astfel nc t for ele parafunc ionale s fie distribuite pe un num r c t mai mare de din i i n axul lung al acestora. Pentu a reduce poten ialul nociv al for elor orizontale ce apar n parafunc iile aparatului dento-maxilar i care sunt transmise

prin intermediul interferen elor ocluzale la nivelul din ilor posteriori, este de dorit ca pacientul s aib un ghidaj anterior adecvat. n mi c rile de lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar n mi carea de protruzie ghidajul va fi asigurat de incisivii centrali cu antagoni ti lor i va scoate din ocluzie din ii posteriori pe m sur ce mandibula se deplaseaz din pozi ia de rela ie centric . Acest schem ocluzal are meritul de a sc dea num rul de contacte ocluzale n afara pozi iei de rela ie centric i intercuspidare maxim . Pentru men inerea echilibrului ocluzal toate reabilit rile orale este bine s respecte pozi ia de intercuspidare maxim existent . estaur rile protetice vor fi modelate astfel nc t s refac morfologia ocluzal i s reproduc n acela i timp c t mai corect contactele ocluzale. Echilibrarea ocluzal se poate realiza prin dou procedee lefuire selectiv i aplicarea gutierelor. Toat aceast echilibrare ocluzal determin sc derea hiperactivit ii mu chilor masticatori i ob inerea unui num r c t mai mare de contacte ocluzale de intensitate egal atunci c nd mandibula este n intercuspidare maxim . Niciunul din aceste procedee nu are un efect sigur, de aceea medicul trebuie s cunoasc avantajele i dezavantajele fiec rui procedeu pentru a alege cea mai potrivit solu ie terapeutic . .a. lefuirea selectiv este indicat n cazurile incipiente ale bruxismului c nd morfologia ocluzal nu este nc alterat i are drept scop armonizarea contactelor ocluzale i omogenizarea lor n pozi iile statice ale mandibulei fa de maxilar i n dinamica mandibular . naintea efectu rii lefuirilor selective rela iile intermaxilare vor fi examinate dup montarea celor dou modele ntr-un articulator total programabil. lefuire selectiv este recomandat atunci c nd se poate realiza f r mutilarea suprafe elor de smal . Dac totu i se va recurge la o reabilitare oral cu ajutorul restaur rilor protetice, echilibrarea

ocluzal trebuie f cut naintea tratamentului protetic. n urma echilibr rii ocluzale prin lefuire selectiv , care de multe ori necesit multe edin e terapeutice, trebuie s rezulte o ocluzie ale c rei stopuri ocluzale n intercuspidare maxim i rela ie centric vor fi multiple, de intensitate egal i stabile. . . Echili rarea ocluzal prin inter ediul gutierei ocluzale Gutiera este un dispozitiv ce acoper o parte sau ntreaga suprafa ocluzal a din ilor arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera trebuie s realizeze contacte ocluzale simultane cu ntreaga arcad antagonist n pozi iile centrice i s prezinte un ghidaj anterior care s realizeze dezocluzia imediat a din ilor cuspida i. 77
Page

77

n scopul ob inerii relax rii musculare i a repozi ion rii mandibulei, suprafe ele ocluzale ale gutierei trebuie s fie plane, f r indenta ii, astfel nc t s nu ghideze mandibula ntr-o pozi ie predeterminat . Singura excep ie o constituie zona frontal canin, incisivi , care este u or nclinat pentru realizarea ghidajului anterior.Este indicat s fie purtat at t noaptea c t i ziua,dar o purtare continu a gutierei nu este compatibil cu activit ile zilnice ale pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau i seara va duce la acela i rezultat dar pe termen mai lung. Gutiera ocluzal n bruxism are mai multe obiective: - prevenire pierderilor de esuturi dure dentare - echilibrarea prerestaurativ - crearea spa iului pentru restaurarea din ilor anteriori abraza i - protejarea noilor restaur ri protetice de parafunc ii - tratamentul disfunc iei temporo-mandibulare. Orice gutier ocluzal trebuie s respecte principiile unei ocluzii habituale - Augmentarea minim a dimensiunii verticale de

ocluzie. Pentru a se realiza o gutier suficient de rezistent , n general se admite un spa iu convenabil de 1,5 mm ntre primii molari. - Contacte simultane pe to i din ii n intercuspidare maxim . Minimum, se admite contactul tuturor cuspizilor mandibulari vestibulari cu gutiera. Se va ncerca realizarea contactelor i pe cuspizii linguali, acestea amelior nd stabilitatea gutierei. Contactele ocluzale trebuie s fie fine i de aceea i intensitate la nivelul tuturor din ilor. - Dezocluzia posterioar realizat printr-un ghidaj anterior electiv. Se ob ine u or atunci c nd gutiera este plan . Este recomandat s se realizeze un ghidaj anterior (incisivo- canin mai pu in abrupt dec t cel natural al pacientului, pentru a se menaja un spa iu func ional adecvat. 3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie: - Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina i diazepamul. Ini ial ar trebui administrat doza cea mai mic i trebuie avut n vedere c pot apare efecte adverse ca sedarea, depresia i dependen a. - Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofenul i naproxenul sunt cele mai utilizate, la doze obi nuite, o perioad de - s pt m ni i apoi reduse treptat. - Antidepresivele triciclice n doze reduse pot fi utilizate o perioad ndelungat de timp n afec iunile cronice dureroase. Ele ac ioneaz prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul centrilor nervo i. Amitriptilina i nortriptilina n doze mici, sunt cele mai utilizate antidepresive triciclice n tratamentul afec iunilor cronice. . ea ilitarea protetic n ruxis

eabilitarea protetic n bruxism are urm toarele obiective Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egal pe to i din ii n

rela ie centric 78
Page

78

- Ob inerea unui ghidaj anterior n armonie cu mi c rile func ionale ale mandibulei - Dezocluzia imediat a tuturor din ilor laterali n momentul n care mandibula se mi c din rela ie centric - estaurarea tuturor suprafe elor ocluzale care au uzuri totale ale smal ului - Consilierea pacientului de a men ine o distan ntre arcade n stare de veghe - ecomandarea unei gutiere ocluzale n cazul persisten ei bruxismului nocturn. n stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente i nso ite de modificarea rela iilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea uzurilor dentare ce afecteaz estetica i func ionalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi nceput acest tratament p n c nd nu sunt explicate i precizate pacientului contraindica iile i limitele pe care le implic , precum i prognosticul tratamentului, ob in ndu-se astfel acordul pacientului asupra protocolului de lucru. Planul de tratament va fi stabilit ntr-o ordine logic , respect nd componentele esen iale ale rela iilor intermaxilare pozi ia mandibular de referin , dimensiunea vertical de ocluzie i rela iile ocluzale interdentare. a. Pozi ia andi ulo-cranian de referin pentru viitoarea reabilitare protetic este pozi ia de intercuspidare maxim . Dac este func ional , poate fi luat ca pozi ie de referin , iar viitoarea restaurare protetic se va integra n schema ocluzal a pacientului. Atunci c nd din examenul clinic reiese faptul c pozi ia de intercuspidare maxim nu este func ional , se va c uta o alt

pozi ie de referin pentru ocluzia dentar i anume o rela ie articular ocluzia de rela ie centric . Este cazul cel mai frecvent nt lnit la pacien ii cu bruxism, iar reabilitarea protetic trebuie s fie global cuprinz nd cel pu in o arcad n ntregime. b. Di ensiunea vertical de ocluzie este un reper important n func ionalitatea aparatului dentomaxilar. n func ie de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare dou situa ii - dimensiunea vertical de ocluzie este p stat n ciuda uzurii dentare, aceast situa ie fiind favorabil pentru prognosticul reabilit rii protetice. - dimensiunea vertical de ocluzie este modificat fiind nso it de o adaptare efectiv a esuturilor musculare, i a articula iei temporomandibulare. Dac este necesar cre terea dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de protezare provizorie. Este vorba despre o protezare provizorie de lung durat , de p n la luni. Puntea provizorie va avea suprafa a ocluzal metalic i cel mai important rol al ei este de a testa noile rapoarte de ocluzie. Augmentarea dimensiunii verticale de ocluzie se va realiza o singur dat cu ajutorul protezei provizorii, iar aceasta se va realiza dup montarea modelelor de lucru ntr-un articulator cel pu in semiadaptabil, astfel nc t, n cre terea etajului inferior al fe ei, mandibula s realizeze o rota ie al c rui centru se va afla la nivelul axei balama terminale. M rirea dimensiunii verticale de ocluzie realizat n acest mod, este bine acceptat de 79
Page

79

structurile articulare i neuromusculare. Pentru m rirea dimensiunii verticale de ocluzie printr-o restaurare protetic , trebuie s se actioneze cu mare grij . Pacientul ce i scr sne te din ii i prezint uzur dentar este obi nuit cu o pozi ie

mandibular de repaus dob ndit cu timpul. Aceast pozi ie de repaus mandibular este nregistrat de diferi i receptori. Dac din partea pacientului nu exist o cerere de tratament estetic i func ional , decizia terapeutic a practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinic , deoarece nimeni nu poate ti dac pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune vertical de ocluzie protetic i dac bruxismul se va diminua, sau va disp rea. Pruden a ar trebui s fie regula cea mai important . c. ela iile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe c t se poate de tip v rf cuspid fund foset , n nici un caz nu vor fi p strate contacte ocluzale n suprafa , acestea duc nd la instabilitate ocluzal . n ceea ce prive te materialele de reconstruc ie protetic la pacien ii cu bruxism se recomand realizarea suprefe elor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun se pare c l au aliajele inoxidabile. n condi ii de exigen fizionomic crescut se poate realiza suprafa a ocluzal a restaur rii protetice mandibulare din ceramic . iscul major al tratamentului protetic n bruxism este ca pacientul prin intermediul gutierei sau al tratamentului protetic s fac un transfer psihologic ntre tratamentul global al bruxismului i tratamentele fizice realizate, risc nd s renun e la alte deziderate, cum ar fi voin a comportamental . Protec ia n timp a restaur rilor protetice este asigurat prin - purtarea unei gutiere de eliberare ocluzal pentru protec ia restaur rilor - vigilen comportamental - utilizarea unui aparat de decondi ionare a bruxismului care ac ioneaz prin feed- back; - controale periodice.

80
Page

80