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Valoracin de Enfermera 1. Cabeza: Normoencefalo, no deformidades, cabello escaso, corto, no se observa caspa, limpio, opaco, ceja poblada y pestaas cortas, ojos pequeos, respuesta pupilar adecuada, movimientos oculares, nariz simtrica cuenta con oxgeno atreves de puntas nasales, odos con presencia de cerumen y vellosidades, boca ligeramente deshidratada, halitosis, sin perdida de piezas dentales. Presenta movimiento de ovula, 2. Cuello Cilndrico, normal, traquea central, desplazable, sin megalias o adenomegalias, pulso palpable. 3. Abdomen Presencia de bello infra umbilical, ruidos peristlticos presentes, blando, globoso, presencia de cicatriz por cesrea, no se palpan viceromegalias o adenopatas. 4. Extremidades Reflejos presentes, sensibilidad presente, coordinacin no adecuada, presencia de hematomas en brazo izquierdo. Tono conservado y buen estado capilar. Sin fuerza en miembros inferiores y superiores. 5. Genitales: diferido 6. Otros: Piel ligeramente plida uas limpias y cortas.
Dolor en el torax.
Dificultad para respirar. Cuerpo adolorido Desesperacin por estar en el hospital Necesidades biofsicas Alimentacin: Dieta blanda y come poco. Ventilacin: Dificultad para respirar. Disnea de pequeos esfuerzos. Eliminacin: No presenta dificultades para orinar ni para defecar. Cuenta con sonda vesical.
Necesidades psicofsicas: Actividad: Ha ido disminuyendo. Su movilidad es escasa y depende de la familia para cambiar de posicin. Con mucho esfuerzo logra permanecer sentada. Diagnstico de enfermera: Disnea de pequeos esfuerzos relacionada con EPOC. Armona:
Diagnstico: de enfermera: Ansiedad relacionada con cambios reales o percibidos del entorno a hospitalizacin Inactividad: Cuenta con un familiar presente todo el tiempo. Se le difuculta hablar y dormir por lo que permanece recostada dia y noche. Sexualidad: Inactiva sexualmente. Viuda.
Necesidades psicosociales Autorrealizacin: Se siente satisfecha con su vida ya que estudio una carrera tcnica y por un tiempo pudo ayudarle a su esposo con los gastos de la casa. Adems est muy contenta con la familia que tienen ya que la apoyan en todo y aun que no tienen muchos recursos son muy felices.
Relaciones interpersonales: Cuenta con compaa de su familia todo el tiempo y es visitada por hijos y nietos. No habla acerca de eso debido a su patologa actual.
CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS MSCULO ESQUELTICOS Problemas de Enfermera Deterioro de movilidad fsica r/c trastornos respiratorios. Metas Mejorar en la medida de lo posible la coordinacin de sus movimientos Evitar complicaciones Controlar evolucin
Actividades Cambios posturales Proteccin de zonas predispuestas a ulcerarse Fisioterapia Evolucin neurolgica diaria de las extremidades
CUIDADOS ANTE EL DOLOR Problemas de Enfermera El paciente refiere incomodidad y dificultad para respirar habitualmente. Metas Facilitar su respiracin. Actividades Administracin de oxigeno. Apoyo Distraccin Evaluacin Ms tranquila y tolera la incomodidad
CUIDADOS PSICOLOGICOS Problemas de Enfermera Ansiedad r/c afrontamiento a la situacin El paciente refiere incomodidad debido a su estado de salud que no muestra mejora. Metas Proporcionarle seguridad y bienestar Actividades Relacin de confianza cercana Comunicar comprensin Apoyar mecanismos de adaptacin Crear un ambiente tranquilo Evaluacin La paciente reacciona positivamente ante el apoyo brindado. Se busco hablar mas con ella y explicarle su padecimiento de una manera mas personal (sin dar mucho detalle) y esto le dio tranquilidad.
ESCALAS DE VALORACION GERIATRICA Y DETERIORO COGNITIVO 1.- ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y otra funcin adicional F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra funcin adicional G. Dependiente en las 6 funciones Otros. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E oF Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican a continuacin. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se considere capaz Baarse (con esponja, ducha o baera) Independiente: necesita ayuda para baarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo
Vestirse Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos Dependiente: no se viste solo o permanece vestido slo parcialmente Usar el servicio Independiente: accede al servicio, entra y sale de l; se arregla la ropa; se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no soportes mecnicos) Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio Movilidad Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos) Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos Continencia Independiente: control completo de la miccin y defecacin Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuas Alimentacin
Escala de la Cruz Roja de incapacidad Grados de incapacidad fsica 0. Se vale totalmente por s mismo, anda con normalidad 1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad, continencia total 2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que en ocasiones Necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastn o similar. Continencia total o rara incontinencia 3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional 4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (2 personas). Incontinencia habitual 5. Inmovilizado en cama o silln. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermera Grados de incapacidad psquica 0. Totalmente normal 1. Algunas "rarezas", ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo. Se puede hablar con l "cuerdamente"
Escla de Morse (Riesgo de Caidas en el Hospital) Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 6 tems, con un rango total de 0 a 125. Presenta dos puntos de corte en funcin al riesgo de cada: Sin riesgo (< 24), Riesgo bajo (25-50), Y Riesgo alto (>50).
RESPUESTA No
PUNTOS 0
Dbil
10
Alterado 6. Estado mental Orientado segn las posibilidades Olvida sus limitaciones PUNTUACION TOTAL
20 0 15 45
Escala de Norton (Riesgo de ulceras por presin) 5 a 9: riesgo muy alto 10 a 12: riesgo alto 13 a 14: riego medio Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia puntos
Alerta Aptico
Ambulante Disminuida
4 3
Regular
Confuso (2)
Sentado
Urinaria o fecal
comatoso
Encamado (1)
Urinaria y fecal
La persona de cuidado presenta un riesgo muy alto ulceras por presin Valoracin de la Esfera Mental Nivel de escolarizacin/ Profesin. La persona de cuidado refiere haber terminado la primaria y ser agricultor Presencia de factores de riesgo cardiovascular. La persona de cuidado refiere haber sido fumador y haber tenido una alimentacin alta en
Test de Pfeiffer Explora la orientacin temporo-espacial, memoria reciente y remota, informacin sobre hechos recientes, capacidad de concentracin y de calculo. De 0 a 2 errores: no deterioro De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual De 5 a 7 errores: moderado deterioro De 8 a 10 errores: grave deterioro
Cul es la fecha de hoy? 29 de octubre Qu da de la semana es? Lunes Cmo se llama este lugar? Es el hospital Cul es su nmero de telfono? 629 52 6 10 44
La persona de cuidado respondi acertadamente a todas las preguntas, por lo que su capacidad intelectual no se encuentra afectada.