Sunteți pe pagina 1din 4

Allianz-łiriac Asigurări SA

Răspundere Civilă a Managerilor

CERERE - CHESTIONAR /PROPOSAL FORM privind asigurarea de răspundere civilă legală a managerilor - poliŃa pe companie

INFORMATII GENERALE/ GENERAL INFORMATION

Denumirea Societatii/ Name of Company

Denumirea Societatii/ Name of Company

Sediul social al Societatii/ Address of the Company’s headquarter

Anul infiintarii Societatii/ When was the Company established

Felul activitatii desfasurate/ Type of business activity:

De la infiintare si pana in prezent Societatea si-a modificat felul activitatii?/ Since founding and

De la infiintare si pana in prezent Societatea si-a modificat felul activitatii?/ Since founding and till now the Company has changed its current business activity?

DA/ YES

NU/ NO

Daca DA, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

Daca DA, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details Societatea are filiale, respectiv companii

Societatea are filiale, respectiv companii la care societatea deține mai mult de 50% din actiuni?/ Has the Company subsidiaries (companies in which the Insured owns more than 50% shares?

DA/ YES

NU/ NO

Daca DA, va rugam sa precizati /If yes please provide:

NO Daca DA, va rugam sa precizati /If yes please provide: Cifra de afaceri realizat ă
NO Daca DA, va rugam sa precizati /If yes please provide: Cifra de afaceri realizat ă
NO Daca DA, va rugam sa precizati /If yes please provide: Cifra de afaceri realizat ă
NO Daca DA, va rugam sa precizati /If yes please provide: Cifra de afaceri realizat ă
Cifra de afaceri realizat ă in ultimii 2 ani /Turnover in the 2 last reporting

Cifra de afaceri realizată in ultimii 2 ani /Turnover in the 2 last reporting years:

Anul/ Year

Cifra de afaceri /Turnover

Currency

Societatea a înregsitrat profit în ultimul an financiar?/ The company registered profit in the last

Societatea a înregsitrat profit în ultimul an financiar?/ The company registered profit in the last financial year?

DA/ YES

NU/ NO

DETALII DESPRE ACTIONARIAT/ DETAILS OF OWNERSHIP

Societatea este tranzactionata la Bursa sau alte piete de capital?/ Is the Company listed on

Societatea este tranzactionata la Bursa sau alte piete de capital?/ Is the Company listed on Stock Exchange or any other organized security market?

DA/ YES

NU/ NO

Daca “DA”, va rugam sa precizati/ If yes, please specify:

a) Numele pietei de capital/ The name of security market:

b) Date cu privire la listare/ Date of listing:

Actionariat/ Stock ownership

Actionariat/ Stock ownership

a) Numarul total de actionari/ Total number of shareholders

b) Specificati fiecare persoana fizica sau juridica care detine 10% sau mai mult din numarul total al actiunilor Societatii si

procentul exact detinut de acestea/ Please identify each individual or entity holding 10% or more of any class of the Company’s stock or of the stock of any subsidiary. Please indicate the exact percentage of such stock holding.

Allianz-łiriac Asigurări SA

Raspundere civila a managerilor

SCHIMBARI IN COMPANIE/CHANGES IN THE COMPANY

Va rugam sa ne precizati, conform Organigramei:/ Please specify, according to the Organization Chart:

 

a)

Numarul de administratori/ Numbers of administrators:……

b)

Numarul de directori/ Numbers of directors:…………

In

ultimii trei ani au fost inregistrate schimbari la nivelul conducerii Societatii, altele

DA/ YES

NU/ NO

decat cele generate de pensionare sau deces?/ Have there been any changes in the board

Daca “DA”, va rugam sa

of

Directors and Officers of the Company within the last three years for reasons other

than deh or retirement?

detaliati/ If YES, please give details

In

ultimii trei ani Societatea a fuzionat sau a achizitionat alta societate? Urmeaza sa

DA/ YES

NU/ NO

faca acest lucru anul viitor?/ Has the Company merged with or acquired any other company within the last three years or is the Company presently considering any mergers or acquisitions within the next year?

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

In

ultimii doi ani Societatea a completat o declaratie pentru o oferta de titluri de

DA/ YES

NU/ NO

participatie?/ Has the Company filed within the last two years or do they contemplate filing within the next year any registration statement for an offering of securities?

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give

details

Societatea a fost sau urmeaza sa fie achizitionata?/Has the Company been acquired or has there been any attempted threat

DA/ YES

NU/ NO

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

In

ultimii trei ani Societatea si-a schimbat structura capitalului sau urmeaza sa si-o

DA/ YES

NU/ NO

schimbe?/ Has the capital structure of the Company been changed in the last three

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

years or is a change being contemplated?

ASIGURARI ANTERIOARE/ PREVIOUS INSURANCE

Ati avut anterior sau detineti in prezent o asigurare de răspundere civilă a

DA/ YES

NU/ NO

Managerilor?/ Has the Company held or do they now hold Liability Insurance?

any Directors and Officers

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give

details

Numele asiguratorului

Limita raspunderii

Data la care expira poliŃa

Name of insurer

Limit of indemnity

Expiration date of policy

A

existat vreun asigurator care a anulat sau refuzat reinnoirea politei de asigurare?/ Has

DA/ YES

NU/ NO

ever been an Insurer which canceled or declined the renewal of the insurance policy?

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give

details

Allianz-łiriac Asigurări SA

Răspundere Civilă a Managerilor

EXPERIENTA ANTERIOARA/ PREVIOUS EXPERIENCE

Societatea, managerii sau directorii au fost vreodata:/ Has the Company or its Directors and Officers:

Societatea, managerii sau directorii au fost vreodata:/ Has the Company or its Directors and Officers:

a) implicati intr-un proces civil, penal sau orice procedeu guvernamental sau administrativ ca urmare a incalcarii unor prevederi legale?/ ever been named in any civil or criminal action or any governmental or administrative proceeding involving a violation of any security law or regulation?

b) implicati in orice litigiu?/ ever been involved in any litigation?

DA/ YES

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

NU/ NO

DA/ YES

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If YES, please give details

NU/ NO

Au existat pana in prezent cereri de despagubire?/ Has any claim ever been made against anyone for whom this insurance is intended?

DA/ YES

NU/ NO

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If

 

yes

please give details

Exista circumstante care pot determina reclamatii/ plangeri?/ Are there fact(s) or circumstance(s) which might give rise to claim?

DA/ YES

NU/ NO

Daca “DA”, va rugam sa detaliati/ If

 

YES,

please give details

Se stabileşte ca în cazul în care în legătura cu litigii/ circumstante/ cereri de despăgubire conforme cu intrebările de la pct. 19, 20 şi 21, vor exista solicitări de despăgubire, acestea nu vor fi acoperite prin poliŃa de asigurare emisă în baza prezentei cereri- chestionar/It is agreed that related to any legal action/circumstances/ claims made according with par. 21, 22 and 23 will be raised claims, these will not be covered by the insurance policy issued based on this proposal-form.

LIMITA RASPUNDERII/ LIMIT OF LIABILITY

this proposal-form. LIMITA RASPUNDERII / LIMIT OF LIABILITY Limita maxima a raspunderii pe intreaga perioada de

Limita maxima a raspunderii pe intreaga perioada de asigurare:

Maximum limit of liability for insurance period

FRANSIZA/ DEDUCTIBLE

Fransiza solicitata/ Requested deductible:
Fransiza solicitata/ Requested deductible:

Fransiza solicitata/ Requested deductible:

Fransiza solicitata/ Requested deductible:
Fransiza solicitata/ Requested deductible:
Fransiza solicitata/ Requested deductible:
Fransiza solicitata/ Requested deductible:
Fransiza solicitata/ Requested deductible:

INFORMATII SUPLIMENTARE/ ADDITIONAL INFORMATION

In cazul in care Asiguratorul considera necesar pentru analiza de risc, va putea solicita informatii sau documente financiare suplimentare/ In case the Insurer consider that more information/ financial documents are necessary in order to evaluate the risk, will ask for these from the Insured.

DECLARATIE/ DECLARATION Solicitantul declară că datele incluse în această cerere sunt reale şi în conformitate cu documentele şi informaŃiile de care dispune, fiind de acord să stea la bază şi să fie parte integranta a poliŃei emise./ The applicant declare that the statements in this proposal are true and in concordance to the documents and information which he possesses, being agree that this questionnaire shall form the basis of the insurance contract.

Allianz-łiriac Asigurări SA

Raspundere civila a managerilor

Am primit in scris de la Asigurator informatiile privindu-l pe acesta si informatii despre asigurarea/asigurarile pe care intentionez sa le inchei in baza prezentei cereri./ I have received from the Insurer written information about it and the insurance/insurances which I intend to buy according to this proposal form.

Data/ Date

Pentru si in numele/ For and on behalf of

(se completeaza numele Societatii)/ (insert name of Company)

Semnatura presedintelui Sau directorului general/ Signature of President or Chairman of the Board

Încheiat poliŃa nr……………………………………… (Se completează de către reprezentantul Asigurătorului.)