ANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO EN EL ANCIANO.

PRESENTACIN DE UN CASO

Upper Gastrointestinal Hemorrhage in the Erdely. An Interesting Patient Presentation

Dra. Olga Len Gonzlez, Dr. Pablo Gonzalo Pol Herrera2, Dr. Pedro Lpez Rodrguez3

Especialista Primer Grado en Ciruga General. Instructora. Calle 13 nm. 2014, Bejucal. Telfono: 047-681555.eveol@infomed.sld.cu 2 Especialista Segundo Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Consultante. Ave. 39 nm. 9203. Marianao, Ciudad de La Habana. Telfono: 260-4515.ppol@infomed.sld.cu 3 Especialista Segundo Grado en Ciruga General. Auxiliar. Continental nm.152. El Sevillano, 10 de Octubre. Telfono: 6413062.lopezp@infomed.sld.cu

RESUMEN La hemorragia digestiva alta es un sndrome frecuente que aparece como complicacin de enfermedades, no slo digestivas, sino tambin sistmicas. Aunque 85-90% de los episodios hemorrgicos se interrumpen de forma espontnea o gracias a medidas conservadoras, entre 10 y 25% de los pacientes requieren una intervencin quirrgica urgente. Actualmente, la mortalidad ha descendido hasta 4 9% en pacientes menores de 60 aos y, en los mayores de 60 aos oscila entre 14 y 30%, teniendo gran valor la gastroduodenoscopa fibro-ptica como exploracin de rutina. No obstante, la creciente proporcin de pacientes mayores de 60 aos con este sndrome ha hecho que estas cifras permanezcan estacionarias. A continuacin exponemos la Historia clnica de un paciente de la tercera edad que present una hemorragia digestiva alta, resultado de una fstula aorto-entrica secundaria, quien falleciera antes de ser intervenido de urgencia. Se exponen actualizados los aspectos ms importantes de dicha entidad nosolgica y su tratamiento.

Palabras clave: Hemorragia Gastrointestinal Alta. Gastroduodenoscopa.Fstula Aorto-entrica. Prtesis. ABSTRACT Upper digestive hemorrhage is a common sindrome that appears not only secondary to digestive diseases but also a systemic too. Although 85 to 90 % of those episode stop spontaneously or with medical treatment, mortality rate, nowdays has been decreased to 4 or 9 % in patients below sixty years old and in patients over 60 years old, mortality rate, are between 14 to 30%. Fiberoptic endoscopy has become the optimal diagnostic procedure. Nevertheless the increase of life rate had become a cause that these mortality rate state stationary. The objective of this report is to presents the history of a geriatric patient with an upper digestive bleeding due to a secondary aortoenteric fistula, who died before an attempt to surgical stop the bleeding and to review this subject. Key words: Upper Digestive Hemorrhage. Gastroduodenoscopy. Aortoenteric fistula.Protesis.

INTRODUCCIN
Es bien conocido que los episodios de hemorragia digestiva alta (HDA) cesan espontneamente o con medidas conservadoras entre 85 y 90%. 1 Entre 10 y 25 % de los pacientes requieren una intervencin quirrgica urgente. Actualmente la mortalidad ha descendido hasta 4 y 9 % en pacientes menores de 60 aos, permaneciendo elevada en los mayores de 60 aos, la cual oscila entre 14 y 30 %. 2,3 Esto ltimo relacionado con un aumento en las expectativas de vida en la poblacin general, que ha hecho que estas cifras permanezcan estacionarias. 4,5Tambin ha influido en estas cifras el empleo de la gastroduodenoscopa fibro-ptica como exploracin de rutina.6Dentro del grupo considerado como causas excepcionales, que representan 5% del total, se encuentran las fstulas aorto-entricas, 1 las cuales se clasifican en primarias y secundarias.7,8 A continuacin exponemos el manejo y los resultados del tratamiento de un paciente con el diagnstico de fstula aorto-entrica secundaria tratado en nuestro Servicio.

MATERIAL Y MTODO
El principal mtodo de estudio diagnstico para la realizacin de este trabajo ha sido la utilizacin de la necropsia mdico-clnica como uno de los principales mtodos investigativos dentro de la Anatoma Patolgica. Se procedi a una minuciosa diseccin de todas las vsceras del cadver (objeto principal de estudio), haciendo nfasis en la revisin detallada de las reas quirrgicas anteriores. Presentacin del paciente

Se trata de un paciente masculino, blanco, de 64 aos de edad, quien tuvo un primer ingreso el 24 de diciembre del 2007 con el diagnstico de expulsin de sangre digerida por el ano (melena). Como antecedentes patolgicos personales, se encuentra la hipertensin arterial, Diabetes mellitus y cardiopata isqumica. Haba sido operado de un aneurisma de la aorta abdominal haca 7 aos. Se realiza una gastroduodenoscopa urgente, cuyo diagnstico fue de gastritis crnica eritematosa antral. Con tratamiento conservador adecuado, el paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta. Reingresa el 30 de diciembre del mismo ao por hematemesis y melena, con frecuencia cardaca de 120 latidos por minutos, tensin arterial 90/60 y hematocrito 21. Se adoptan medidas de monitorizacin urgentes, reponiendo volumen, llegando a la estabilidad hemodinmica, lo cual permite realizar una Gastroduo-denoscopa urgente, con el diagnstico presuntivo de fstula aorto-entrica. En el transcurso de la misma, presenta una hematemesis incontrolable y cae sbitamente en paro cardiorrespiratorio y, a pesar de las medidas de recu-peracin cardiopulmonar, fallece. En la necropsia se informa: Causa directa de muerte, sangramiento masivo por fstula aorto-entrica, shockhipovolmico. (Figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. Vista de la prtesis suturada al duodeno y la zona dehiscente.

Figura 2. Observamos orificio fstuloso entre la prtesis y la pared duodenal.

Figura 3. Podemos apreciar un gran cogulo dentro del estmago.

DISCUSIN
Como habamos expresado anteriormente las fstulas aorto-entricas se clasifican en primarias y secundarias.7,8Las primarias son consecuencias de enfermedades articas como aneurismas en 90% de los casos, o procesos patolgicos de vecindad que incluyen el tubo digestivo. El segmento Involucrado con mayor frecuencia en el aparato digestivo es el duodeno (80 % de los casos), especialmente la tercera porcin (51 %), debido a la posicin fija del duodeno en el retroperitoneo. La trada clnica caracterstica de esta enfermedad es la unin de hemorragia gastrointestinal alta, dolor abdominal y masa abdominal pulstil, pero su aparicin alcanza slo 11 % de los casos.9 Las fstulas aorto-entricas secundarias surgen como complicacin de la ciruga de reconstruccin aorto-ilaca, en las cuales encontramos factores predisponentes, tales como la colocacin de prtesis vasculares, en su gran mayora 9; aunque muy raramente pueden deberse a cuerpos extraos, como agujas, espinas de pescados, traumas, etctera. Las fstulas secundarias pueden

surgir por comunicacin directa con la lnea de sutura que une el injerto con el husped o entre un falso aneurisma originado en esta localizacin.

CONCLUSIONES
Aunque las fstulas aorto-entricas secundarias son causas frecuentes de HDA, hay que tenerlas en consideracin en los pacientes con antecedentes quirrgicos vasculares perifricos protsicos, ya que al inicio pueden presentar una HDA moderada, para posteriormente, en horas o das, ir seguidas de una hemorragia masiva e incontrolable. Adems del examen fsico, la TC es la prueba ms rentable con un diagnstico de 60%. Hay que tener en considera-cin que la nica posibilidad de salvacin es el tratamiento quirrgico urgente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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2013 ISCMH Calle 146 No. 2511 esq Ave 31 Playa Ciudad de la Habana CP 11600

rhabanera@cecam.sld.cu

omportamiento de la hemorragia digestiva alta en el Hospital Universitario Calixto Garca

Behavior of high digestive hemorrhage in the "Calixto Garca" Hospital

Ricardo Almeida Varela,I Frank Prez Surez,II Javier Orlando Daz Elas,III Juan Alberto Martnez Hernndez IV
I

Mster en Urgencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Ciruga General. Hospital Universitario Calixto Garca. La Habana, Cuba. II Mster en Infectologa. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Gastroenterologa. Hospital Universitario Calixto Garca. La Habana, Cuba. III Mster en Infectologa. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Gastroenterologa. Hospital Universitario Calixto Garca. La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Ciruga General. Hospital Universitario Calixto Garca. La Habana, Cuba.

RESUMEN INTRODUCCIN. Muchos de los ingresos en los cuerpos de guardia se deben a hemorragias digestivas altas, pero con frecuencia no se encuentran datos sobre el comportamiento de stas en el pas. El objetivo de esta investigacin fue describir los datos demogrficos, etiologas y conductas adoptadas en pacientes con este diagnstico, y de los fallecimientos ocurridos por esta causa. MTODOS. Se realiz un estudio retrospectivo que incluy a los pacientes con diagnstico de hemorragia digestiva alta, ingresados en el servicio de ciruga del Hospital Universitario Calixto Garca entre el 2006 y el 2007. RESULTADOS. Por esta causa fueron ingresados 551 pacientes, entre los que prevalecieron los hombres, ancianos, con enfermedades crnicas. Al 92 % se le realiz panendoscopia oral. Las causas ms frecuentes de hemorragia reciente fueron las gastroduodenitis agudizadas, y las de hemorragia activa en el momento de la endoscopia fueron las lceras duodenales. Se indic tratamiento mdico en el 89 % de los casos y quirrgico en el 11 %. Falleci el 6,8 % de los pacientes y las causas principales fueron las lceras gastroduodenales, las vrices gastroesofgicas y las gastroduodenopatas erosivas. CONCLUSIONES. La hemorragia digestiva alta ocupa un lugar importante entre las causas de ingresos en el Hospital Universitario Calixto Garca, en La Habana.

Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, panendoscopia oral, endoscopia, fallecidos.

ABSTRACT INTRODUCTION. Most of admissions in emergency rooms are due to high digestive hemorrhages, but frequently there are not available data on the behavior of this type of hemorrhage in our country. The objective of present research was to describe the demographic data, etiologies and behaviors followed in patients with this diagnosis and also of the deaths provoked by this cause. METHODS. A retrospective study was conducted including patients diagnosed with high digestive hemorrhage admitted in surgery service of the "Calixto Garca" University Hospital between 2006 and 2007. RESULTS. Due to this cause 551 patients were admitted prevailing old men with chronic diseases. The 92% undergoes oral panendoscopy. The more frequent causes of recent hemorrhage were the worsened gastroduodenitis and those of the active hemorrhage at moment of endoscopy were the duodenal ulcers. Medical treatment was prescribed in the 89% of cases and the surgical one in the 11%. The 6,8% of patients deceased and the leading causes were the gastroduodenal ulcers, the gastroesophageal varices and the erosive gastroduodenopaties. CONCLUSIONS. The high digestive hemorrhage has an important place among the causes of admission in the "Calixto Garca" University Hospital of La Habana. Key words: High digestive hemorrhage, oral panendoscopy, endoscopy, deceased.

INTRODUCCIN
En la actualidad para hacer la evaluacin bsica de la etiologa, el tratamiento y el pronstico de un paciente con hemorragia digestiva alta es necesario contar con la realizacin al ingreso de una panendoscopia oral.1, 2 Entre las causas ms frecuentes que se han encontrado de hemorragia digestiva alta en estudios multicntricos internacionales y nacionales se encuentran la lcera pptica, gastritis erosivas, vrices esofgicas, esofagitis, tumores del estmago y esfago, traumatismos y el sndrome de Mallory-Weiss.2-5 La endoscopia puede ser til para el tratamiento inmediato de lesiones varicosas o no, como es el uso de la escleroterapia, la ligadura de vrices o vasos sangrantes, entre otras tcnicas. A pesar de usarlas, entre el 10 y el 30 % de los pacientes vuelven a sangrar y entre el 4 y el 14 % de las veces las hemorragias llevan al fallecimiento del paciente.6 Este procedimiento completa la evaluacin clnica, por ejemplo la escala de Rockall, de Blatchford y la de ChildPugh, y permite hacer un pronstico de los pacientes con hemorragia digestiva alta, fundamentalmente con relacin a la posibilidad de resangrado y de muerte.6-9 Nuevas tcnicas basadas en la endoscopia se han ido desarrollando para facilitar y mejorar la efectividad en el diagnstico de las enfermedades del tracto digestivo, como son las cpsulas endoscpicas que permiten ver lesiones del intestino delgado

y del colon, no visibles a veces con los endoscopios disponibles hoy en nuestros hospitales.10,11 Estudios internacionales sobre la epidemiologa de las enfermedades que causan hemorragia digestiva se asemejan en cuanto a las variables demogrficas y los factores de riesgo,1-9 pero an es poca la literatura nacional que permita comprender mejor el comportamiento de estas entidades en nuestros hospitales y policlnicos.12, 13 Por esta razn nos planteamos los objetivos de identificar de forma retrospectiva estas variables y describir el comportamiento de la hemorragia digestiva alta en el perodo del 2006 al 2007, en el Hospital Universitario Calixto Garca.

MTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo. El universo estuvo constituido por todos los ingresos realizados en el perodo de enero del 2006 a diciembre del 2007, tomando los datos reflejados en las historias clnicas del archivo y de los informes del departamento de gastroenterologa del Hospital Universitario Calixto Garca. La muestra seleccionada incluy a los pacientes mayores de 15 aos de edad, ingresados en el servicio de ciruga general en este perodo, con el diagnstico de hemorragia digestiva alta (HDA), siguiendo el protocolo establecido en el hospital (figura 1).

Las variables que se buscaron fueron: total de ingresados en el servicio de ciruga con el diagnstico de hemorragia digestiva alta, motivos de ingreso, edad (grupos etarios), sexo antecedentes patolgicos personales, enfermedades digestivas asociadas y causas de las hemorragias digestivas altas encontradas en las endoscopias de urgencia o diagnosticadas clnicamente. Adems, se determinaron los tratamientos que fueron indicados a cada paciente (mdicos o quirrgicos). Utilizando endoscopias orales, las lesiones digestivas que fuesen las causas de la hemorragia se clasificaron en: lesiones con sangrado reciente y con sangrado

activo. Adems se conoci de otras entidades en el tubo digestivo presentes en el momento de la prueba. En los pacientes fallecidos por HDA se tomaron datos como: edad, sexo, antecedentes patolgicos personales, signos clnicos de HDA reflejados en las historias clnicas, endoscopias al ingreso o no, tratamientos recibidos (mdicos o quirrgicos), sitios donde ocurrieron los fallecimientos, estancia hospitalaria (menos o ms de 72 h) y causas directas y bsicas reflejadas en los certificados de defunciones o en las necropsias. Se cre una base de datos para el anlisis estadstico posterior y los resultados fueron reflejados en tablas y grficos. Con las variables cualitativas se estimaron las distribuciones de frecuencia, y con las cuantitativas, la media y desviacin estndar como medidas de tendencia central y dispersin. En el caso de las variables que responden a los objetivos del estudio, se estimaron los intervalos de confianza al 95 %, lo cual permiti contar con un rango esperado de valores posibles para los parmetros estudiados. Se us para el anlisis estadstico el programa EPIDAT 3.0.

RESULTADOS
El total de pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta en el perodo analizado fue de 551; con una media de 23 pacientes cada mes, mnimo de 6 y mximo de 54. Fallecieron en total 38 pacientes (6,8 %). Los motivos de ingreso fueron: el decaimiento en el 100 % (IC 95 %: 99,3-100,0), melena en el 94 % (IC 95 %: 91,9- 96,1), lipotimias en el 10 % (IC 95 %: 7,412,6), desorientacin un 10 % (IC 95 %: 7,4-12,6) y hematemesis en el 9 % (IC 95 %: 7-12). La edad promedio fue de 68 aos, con un mnimo de 17 y un mximo de 103 aos. En la muestra estudiada predominaron los mayores de 60 aos de edad (figura 2). Entre los pacientes fallecidos la edad promedio fue de 54 aos.

Se observ con mayor frecuencia en el sexo masculino (67 %), e igual ocurri en el

grupo de los fallecidos (70 %). Los antecedentes patolgicos personales, presentes en el 98 %, se reflejan en la figura 3.

Otros antecedentes fueron el tratamiento prolongado con antiinflamatorios esteroideos, no esteroideos y cido acetilsaliclico en el 15 % de los pacientes. En los pacientes fallecidos predominaron los antecedentes de hepatitis C, B y alcohlica como causa de hipertensin portal (60 %), hipertensin arterial (20 %) y las cardiopatas isqumicas (18 %). Se pudo realizar endoscopia oral en las primeras 72 h de ingreso a 507 pacientes (92 %; IC 95 %: 89,7-94,4). Como se puede apreciar en la tabla 1 en las endoscopias se encontraron signos de gastroduodenitis crnicas agudizadas en todos los pacientes. No haba otra lesin asociada en 40 individuos (8 %). En tanto, en 467 (92 %) se acompaaban de hernia hiatal con lcera duodenal (152 pacientes; 30 %) (42 con lcera cicatrizada); 144 pacientes con hernia hiatal (28 %); 76 con esofagitis aguda (15%); 54 con hernia hiatal y lcera gstrica (11 %) (14 lceras cicatrizadas); 24 con vrices esofgicas (5 %) (10 sin signos de sangrado reciente y con otras entidades causantes del sangrado, como 5 gastroduodenitis, 3 lceras duodenales y 2 gstricas); 17 con tumores en total (3 %), subdivididos en 7 de esfago, 7 de estmago y 3 duodenales. Tabla 1. Enfermedades encontradas en el tubo digestivo alto al realizar la panendoscopia oral Lesiones digestivas Gastroduodenitis crnica agudizada Gastroduodenitis crnica agudizada sin otras patologas Gastroduodenitis crnica agudizada con otras patologas Hernia hiatal con gastroduodenitis agudizada y lcera duodenal ** n 507 40 467 152 (42 cicatrizadas) % 100 8 92 30

Hernia hiatal con gastroduodenitis agudizada Esofagogastroduodenitis aguda Hernia hiatal con gastroduodenitis agudizada y lcera gstrica ** Vrices esofagogstricas (sin signos de sangrado 10)* Tumores (de esfago 7, de estmago 7 y duodeno 3)

144 76 54 (14 cicatrizadas) 24 17

28 15 11 5 3

* Existan otras entidades causantes del sangrado: 5 gastroduodenitis, 3 lceras duodenales y 2 gstricas. ** Total de lceras gastroduodenales: 211.

En la tabla 2 se plasman las lesiones con sangrado reciente encontradas en 410 pacientes (81 %). La causa principal del sangrado digestivo alto reciente fue la gastroduodenitis crnica agudizadas (243; 59,2 %). Dentro de este grupo no tenan otras entidades asociadas 38 pacientes; en 144 acompaadas de hernias hiatales; en 42 con lceras duodenales cicatrizadas; 14 gstricas cicatrizadas y 5 pacientes con vrices esofgicas. Es importante destacar que en los pacientes con hipertensin portal y vrices esofagogstricas encontradas solo en 8 (1,9 %) tenan signos de sangrado reciente, en tanto en 5 la causa fundamental del sangrado fue la gastroduodenitis agudizada, en 3 lceras duodenales (0,7 %) y 2 lceras gstricas (0,4 %). Tabla 2. Lesiones del tubo digestivo superior con signos de sangrado reciente Lesiones digestivas con sangrado reciente Gastroduodenitis crnicas agudizadas Hernia hiatal con lcera duodenal Hernia hiatal con lcera gstrica
* * *

n 243 44 26 3 2 69 15 8 410

% 59,2 10,7 6,3 0,7 0,4 16,8 3,6 1,9 81

lceras duodenales con sangrado reciente en pacientes con vrices esofgicas no sangrantes

lceras gstricas con sangrado reciente en pacientes con vrices esofgicas no sangrantes * Esofagitis aguda Tumores Vrices esofgicas con sangrado reciente Total de pacientes con signos de sangrado reciente

* Del total de endoscopias realizadas, hubo 75 en pacientes con lceras ppticas con signos de sangrado reciente (14,7 %).

En la tabla 3 se reflejan las lesiones con signos de sangrado activo en el momento de realizacin de la endoscopia oral. En total fueron 97 pacientes (19 %) y destacaron las lceras duodenales como primera causa de persistencia del sangrado activo al momento del examen endoscpico, con 66 pacientes (68 %), seguido de las lceras gstricas en 14 (14,4 %), esofagitis 6 (6,1 %), varices esofgicas 6 (6,1 %), gastroduodenitis sin otra afeccin acompaante 2 (2 %), tumores malignos de esfago 1 (1 %), sndrome de M. Weiss 1 (1 %) y tumores malignos de estmago 1 (1 %). Tabla 3. Lesiones del tubo digestivo superior con signos de sangrado activo al momento de la panendoscopia oral

Lesiones con sangrado activo lceras duodenales lceras gstricas Esofagitis Varices esofgicas Gastroduodenitis crnicas agudizadas Tumores malignos de esfago Sndrome de M. Weiss Tumores malignos de estmago Total de pacientes con signos de sangrado activo

n 66 14 6 6 2 1 1 1 97

% 68 14,4 6,1 6,1 2 1 1 1 19

Del total (551) de los ingresados se indic tratamiento mdico al 89 % y tratamiento quirrgico al 11 %. A 472 de los pacientes (93 %) a los que se les realiz endoscopia se les realiz tratamiento mdico solamente. En tanto, a 35 (7 %) se les realiz tratamiento quirrgico. La ciruga se realiz a: 15 pacientes con varices gastroesofgicas (43 %), a 12 con lceras gastroduodenales (34 %) y a 8 con gastroduodenitis agudizadas (23 %). Las tcnicas quirrgicas fundamentales fueron: en las varices esofgicas: la gastronoma y ligadura de las vrices gastroesofgicas. en las lceras gastroduodenales: duodenogastrotoma y ligadura de los vasos sangrantes en la lcera. Solo en 6 casos se realiz vagotoma troncular por el mal estado hemodinmico del paciente. en la gastroduodenitis aguda: gastrectoma total.

Se indic tratamiento mdico solamente al 41 % de los 44 pacientes a los que no se realiz la endoscopia oral, en tanto se realiz tratamiento quirrgico en el 59 % de los casos. La ciruga se les realiz a: 10 pacientes con varices gastroesofgicas (39 %) y 16 con lceras gastroduodenales (61 %). Las tcnicas quirrgicas fueron similares a las planteadas anteriormente. El tratamiento mdico se realiz en 18 pacientes con diagnsticos clnicos de: vrice esofagogstrica (9; 50 %); lcera gastroduodenal (5; 28 %) y gastroduodenitis erosivas (4; 22 %). En las historias clnicas de los 38 pacientes fallecidos se pudo conocer que el 50 % haba fallecido en el Cuerpo de Guardia (que incluye: consultas de urgencias, sala de observaciones, unidad de cuidados especiales y saln de operaciones) y en las primeras 72 horas de ingreso; el 29 % en salas abiertas de ciruga y el 21 % lo hicieron estando en unidades de cuidados mdicoquirrgicos. De este 50 % fallecido en Cuerpo de Guardia, un 8 % correspondi a pacientes que se haban enviado a sala abierta por mejora clnica y regresaron por indicacin mdica a la sala de observacin o cuidados especiales del cuerpo de guardia por resangrado. Los restantes pacientes fallecieron en salas abiertas y cuidados intermedios o intensivos con ms de 72 h de ingreso. En este ltimo grupo de pacientes se pudo encontrar la causa de de la hemorragia digestiva, en 36 (94,7 %), donde se practicaron: endoscopias de urgencia (13/38; 34 %), tratamientos quirrgicos (22/38; 58 %) y necropsias (30/38; 79 %). En dos de ellos solo se tuvo la sospecha clnica de posibles causas sin ninguna comprobacin endoscpica, quirrgica o por necropsia (posibles vrices esofgicas).

Las necropsias arrojaron que el 94 % tuvo como causa directa de fallecimiento el choque hipovolmico. Las causas bsicas principales fueron: lceras gastroduodenales (duodenales, principalmente) (31 %), vrices esofagogstricas (28 %) y gastroduodenopatas erosivas (28 %).

DISCUSIN
En el Hospital Calixto Garca ingres un nmero elevado de personas con diagnstico de hemorragia digestiva alta en el periodo 2006 al 2007, que fueron atendidos de forma urgente en el cuerpo de guardia e ingresados en salas abiertas o de atencin al grave, por los peligros de aparicin de complicaciones, siguiendo el protocolo referido (figura 3). Los resultados obtenidos demostraron que la HDA es una entidad frecuente que debe ser conocida por todas las especialidades mdicas para su diagnstico y tratamiento oportuno. En el grupo estudiado predomin como motivo de ingreso el decaimiento y la melena, aunque como sntomas y signos importantes tambin se vieron la lipotimia, la hematemesis y la desorientacin. Esta ltima, fundamentalmente en ancianos. Por lo anterior, se debe plantear la posibilidad de estar frente a un paciente con sangrado digestivo alto en todo anciano o adulto en general, con sntomas similares, y como parte del examen fsico habitual se debe realizar un tacto rectal. Si existen dudas, colocar una sonda de Levine y aspirar el contenido gstrico para que esto ayude al diagnstico. B. K. Enestvedt y otros realizaron un estudio multicntrico retrospectivo en el perodo de 2000 al 2004, donde se encontraron datos similares con relacin a los motivos de ingresos y a las entidades causales de las hemorragias, aunque en diferentes porcentajes, las cuales se observaron ms en individuos del sexo masculino y en ancianos. La informacin utilizada se tom de la base de datos del CORI (The Clinical Outcomes Research Initiative), recolectados de 72 servicios de endoscopias en los Estados Unidos.3 La mayor prevalencia de patologas crnicas en los ancianos hace que estos ingieran mayor cantidad de medicamentos, algunos de estos ulcergenos, que favorecen la aparicin de sangrados digestivos. Este estudio no se aleja de esta realidad, ya que predomin este grupo etario y se encontraron antecedentes de patologas crnicas en el 98 % de dichos pacientes. Chiba y otros desarrollaron otro estudio similar durante 5 aos en Japn, 14 que demostr que en los ancianos con uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos exista una alta prevalencia de lceras gastroduodenales asintomticas y que los pacientes con 80 aos o ms tuvieron hemorragias por lceras con mayor frecuencia. En nuestro estudio de 507 individuos con endoscopias realizadas, solo el 11% padecan de lceras gastroduodenales, el 30 % de gastroduodenitis crnica y el 15 % tenan tratamientos con medicamentos ulcergenos; en las endoscopias en el momento del ingreso se encontr que del 42 % de los pacientes con lceras gastroduodenales, solo 56 estaban cicatrizadas y 155 tenan signos de sangrado, lo que demostr cuan frecuentes son las lceras digestivas altas asintomticas o con pocos sntomas. En reportes nacionales, se recogen similares resultados en la publicacin de Rodiles Martnez y cols. en la provincia de Camagey en el 2004,13 al analizar los datos demogrficos, antecedentes personales y etiologas, y estos aspectos coinciden con nuestro estudio.12

En tanto la hematemesis acompa con mayor frecuencia a los pacientes que desde el ingreso se encontraban hemodinmicamente inestables. En ellos se dificult la realizacin del estudio endoscpico; tuvieron una evolucin trpida y algunos de ellos fallecieron, por lo que al combinarse estos factores el pronstico se ensombrece. El sangrado digestivo a veces se subvalora como causa de descompensacin respiratoria y cardiovascular, fundamentalmente en los ancianos, lo cual en ocasiones demora la toma de decisiones bsicas y rpidas que pueden evitar la muerte del paciente. La comorbilidad que predomina en los ancianos, dada por la presencia de enfermedades crnicas no transmisibles y la mayor frecuencia de la prctica de hbitos txicos en el caso de los hombres, permite explicar el predominio de estos pacientes entre los fallecidos. Estas son enfermedades que favorecen una respuesta inadecuada frente a diferentes situaciones impuestas por el sangrado digestivo, por tanto permiten la aparicin de complicaciones graves. Ello se comport de forma similar a lo encontrado en estudios nacionales recientes, como el realizado en el Hospital Enrique Cabrera entre los aos 2003 y 2007, y en otras publicaciones anteriores de otras provincias del pas.12, 13 A un elevado porcentaje (92 %) de los pacientes ingresados se les realiz la panendoscopia oral en las primeras 72 h, por lo que se puede estimar que la endoscopia se realiza a ms del 90 % de los casos. Ello permiti hacer el diagnstico confirmatorio de la causa de la hemorragia digestiva, establecer el tratamiento ms adecuado que requeran y del que disponamos al momento del ingreso, y evaluar las posibles complicaciones y el pronstico de cada uno de los pacientes. Este estudio endoscpico es uno de los pasos iniciales establecidos al ingreso en nuestro hospital (figura 3). En el 8 % de los pacientes ingresados por HDA no se pudo realizar la endoscopia oral debido a: inestabilidad hemodinmica del paciente (32/44; 72,7 %); dificultades tcnicas en el momento de la indicacin (5/44; 11,3 %); negativa del paciente (4/44; 9 %); o porque exista una cuanta importante de sangre al introducir el endoscopio en el tubo digestivo que imposibilit determinar la lesin causal (3/44; 6,8 %). La causa de sangrado reciente ms frecuente en las endoscopias fue la gastroduodenitis crnica agudizada (59,2 %) (tabla 2). Debemos destacar esta entidad, que muchas veces no se trata adecuadamente y puede ser el preludio de otras enfermedades, como las lceras gastroduodenales, por lo que hay que hacer ms nfasis en cuanto a su teraputica y seguimiento. Es importante sealar que en el momento de la endoscopia oral (en las primeras 72 h del ingreso) se encontraban sangrando activamente solo el 19 % de los pacientes, el resto de los ingresados no lo estaban, o sea, haban tenido una hemorragia reciente. Ello demuestra una vez ms la evolucin ms frecuente de las hemorragias digestivas y su respuesta al tratamiento mdico (81 %). No obstante, lo ideal sera contar con la posibilidad de hacer el estudio endoscpico para el diagnstico y tratamiento en las primeras 12 h del ingreso, fundamentalmente en los pacientes con hematemesis, signos de choque, sospecha de vrices esofgicas, en los ancianos, con antecedentes de varias hemorragias y con riesgo de resangrar. A diferencia de otros estudios antes mencionados, como el realizado Enestvedt y cols.3 donde las lceras ppticas (32,7 %) fueron las lesiones ms encontradas, ente estas las gstricas, y en segundo lugar las gastropatas erosivas (18,8 %); en nuestro estudio si sumamos las lceras ppticas con sangrado reciente (75) y las activas en el momento de la endoscopia (80), en total fueron 155 pacientes (30,5

%), y ocuparon el segundo lugar de las lesiones que sangraban. Entre estas la lcera duodenal fue la entidad que ms destac como causa de hemorragia, seguida en menor porcentaje por la gstrica. Ello demuestra que la epidemiologa de estas enfermedades vara de una zona a otra del planeta y son necesarias las pesquisas locales para conocer su comportamiento particular pues son enfermedades influenciadas por mltiples factores, como la alimentacin, hbitos txicos, infecciones, entre otros. En algunos pacientes con hipertensin portal por cirrosis heptica la causa del sangrado no fueron las varices esofgicas, sino otras lesiones digestivas altas (10/24); por ello es importante no solo colocar la sonda de S. Blakemore de inmediato como tratamiento cuando existen sospechas, sino adems como diagnstico, ya que si no se detiene la hemorragia al insuflar el baln gstrico primero y despus el esofgico, se debe sospechar que las vrices estn ubicadas fuera de estos lugares, como en el duodeno o ploro o que existe otro tipo de lesin. El mdico no debe conformarse con detener la hemorragia, ya que es necesario profundizar en el estudio para llegar al diagnstico definitivo de la causa, y despus poder realizar el tratamiento ms efectivo y mejorar el pronstico del paciente. La utilizacin de la endoscopia oral de urgencia permiti el tratamiento de muchas de las afecciones que an estaban sangrando, como las varices esofgicas y las lceras gastroduodenales. Los pacientes con cirrosis heptica y vrices en esfago, estmago o duodeno, por lo general tienen un mal pronstico, ya que a veces en la endoscopia al ingreso, como ocurri en este estudio, se observan hemorragias por causas ajenas a las vrices o existe un sangrado reciente de las vrices, o sea que en el momento de la endoscopia estas no lo estaban haciendo activamente. Esta situacin puede cambiar rpidamente por diversas razones, y las varices pueden comenzar a sangrar estando el paciente hospitalizado, ya sea por trastornos de la coagulacin, por la instrumentacin de la zona con sondas, por el incremento o tratamiento inadecuado de la gastroduodenitis acompaante, o por el estrs a que estn sometidos. Por esta razn, lo ms aconsejable es hacer un seguimiento estrecho de los pacientes en salas de cuidados especiales e intermedios. Se demostr que el tratamiento mdico (93 % de los pacientes ingresados) es fundamental ante una HDA, y que cumpliendo los principios bsicos de conducta en estos casos, se pueden evitar sus complicaciones. Estos principios son: primero realizar el diagnstico correcto, detener la hemorragia, recuperar la volemia y la hemodinmica, y evitar las complicaciones de otro tipo, como la encefalopata hepatoamoniacal. El 11 % de los pacientes con hemorragias digestivas fueron intervenidos quirrgicamente, debido a sangrado persistente despus de la endoscopia, hemorragia masiva, inestabilidad hemodinmica mantenida, necesidad de ms de 6 unidades de sangre en 24 h, ausencia de respuesta inmediata al tratamiento endoscpico o mdico, la imposibilidad de tratar mediante endoscopia en caso de sangrado activo, o las hemorragias recurrentes a pesar de los tratamientos indicados. En este ltimo grupo destacaron las varices esofgicas y las lceras gastroduodenales, como las causas ms importantes que requirieron tratamiento quirrgico de urgencia. Se plantea que entre el 10 y el 15 % de los pacientes con HDA sangran profusamente y requieren tratamiento quirrgico de urgencia. La mortalidad puede alcanzar entre el 30 y el 50 %. La valoracin inmediata, rpida y cuidadosa debe

realizarse antes de la ciruga, para evitar que los pacientes sean operados ya con una coagulopata postransfusional y con una hemodinmica precaria.15 En los pacientes hemodinmicamente inestables, con antecedentes personales mltiples, hematemesis, hematocrito por debajo de 30, que se mantengan con sangrado, la hemorragia recurre con ms frecuencia y deben de tratarse de forma urgente con mtodos quirrgicos.16 Los factores siguientes se aceptan internacional y nacionalmente como determinantes de la conducta teraputica y del pronstico: magnitud y velocidad de la prdida de sangre, ubicacin del sangrado, caractersticas de la lesin sangrante, causa de la hemorragia, condicin del paciente (edad, enfermedades asociadas, estado de choque). Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con: estado de choque, lceras > 1 cm, sangrado visible en la endoscopia, enfermedad crnica asociada y edad > 60 aos. En tales circunstancias se recomienda la intervencin quirrgica precoz.17 El 50 % de los pacientes fallecieron en el cuerpo de guardia del hospital, por lo que debemos mejorar el trabajo tanto en la atencin secundaria como en la primaria, ya que muchas veces existieron demoras en el diagnstico y tratamiento en las reas de salud. Adems, se debe favorecer la realizacin del estudio endoscpico en las primeras 12 h del ingreso, para poder realizar el diagnstico y tratamiento precoz. En estos pacientes, la estancia hospitalaria fue menor de 72 h, o sea, que este perodo es importante para decidir el tipo de tratamiento, y la rapidez de su aplicacin es fundamental para conservar la vida del paciente. El 8 % de estos pacientes haban sido trasladados a las salas para su seguimiento; volvieron a sangrar o presentaron otras complicaciones fatales, lo cual demuestra que este periodo es uno de los ms riesgosos, ante la presencia de enfermedades que pueden descompensarse o, si el paciente ya est descompensado, que no se logran compensar en tan poco tiempo, pues ya se ha agravado la anemia aguda al no estar cicatrizada la mucosa. Esta por lo general demora 72 h en hacerlo, y este hecho, entre otros factores, influye negativamente en la evolucin. Se requiere mantener el protocolo estipulado en nuestro hospital ante un sangrado digestivo y recurrir a indicaciones mdicas ms enrgicas desde que se recibe el paciente en el policlnico, para mejorar la hemodinmica y detener la hemorragia. Se debe acortar el tiempo entre el ingreso y la realizacin de la endoscopia oral; crear ms facilidades y variedades de tcnicas endoscpicas para el tratamiento de las hemorragias por vrices o no; ser ms enrgicos al tomar la decisin del tratamiento quirrgico si realmente es necesario; hacer un seguimiento estrecho del paciente en el cuerpo de guardia, ya sea en observaciones o en cuidados especiales. Todo lo anterior debe potenciarse en los ancianos, en quienes se suman las enfermedades de bases, fundamentalmente las cardiovasculares y respiratorias. Existen mayores posibilidades de hemorragia en los pacientes que han sangrado anteriormente, por lo que se necesita un seguimiento casi constante, a veces imposible en una sala abierta con ms de 20 pacientes por enfermero. Por consiguiente, se debe ingresar al paciente en unidades de cuidados intermedios, priorizando a los ancianos y a los que tengan enfermedades de base que puedan descompensarse. En el 21 % de los pacientes, a pesar de estar en unidades de cuidados mdicoquirrgicos donde se evala frecuentemente al paciente, la posibilidad de tener una evolucin fatal puede ser elevada si no se crean las facilidades para un diagnstico rpido, tratamiento, y reevaluacin endoscpica de las entidades que pueden volver a sangrar.

Se demostr la importancia de la realizacin de las necropsias para corroborar los diagnsticos, evaluar los tratamientos y las conductas en cada caso. Ello solo se pudo cumplir en el 79 % de los fallecidos. El 94 % de los pacientes tuvo choque hipovolmico como causa directa del fallecimiento, y se puede esperar hasta un 97 % con una confianza del 95 %, lo cual nos da la medida de cun frecuente es esta complicacin en los pacientes que sangran, para las cuales hay que estar preparados y contar con los recursos que faciliten el tratamiento. Igual ocurre cuando existen arritmias cardiovasculares o insuficiencia respiratoria, cuyo tratamiento deben conocer todos los mdicos asistenciales de cualquier especialidad, mdica o quirrgica, para evitar las demoras o conductas erradas en estos casos.18-20 Las lceras gastroduodenales (duodenales, principalmente) (31 %), aunque no lejos de las otras causas bsicas de fallecimiento, se mantienen entre las primeras, seguidas de las vrices esofagogstricas (28 %) y las gastroduodenopatas erosivas (28 %). En estas tres entidades hubo 3 factores que destacaron e influyeron en el desenlace fatal en las primeras horas del ingreso; estos fueron: primero, la cuanta de las perdidas hemticas, el tiempo del sangrado y los antecedentes patolgicos personales de enfermedades crnicas no transmisibles. La frecuencia esperada de aparicin de estas es muy similar (intervalos de confianza no excluyentes). Ante pacientes con afecciones que causan hemorragias y en quienes el tratamiento mdico es fundamental (por ejemplo, pacientes con gastropatas), se debe hacer mayor nfasis en la educacin del paciente en cuanto a la necesidad de asistir a las consultas de seguimiento y al cumplimiento de los esquemas de tratamiento indicados por los mdicos de asistencia para la cura y la prevencin de complicaciones.15, 22 En conclusiones, la hemorragia digestiva alta fue una causa frecuente de ingreso en el servicio de ciruga en los aos analizados. Los sntomas de decaimiento, lipotimia y desorientacin en ancianos con antecedentes personales de enfermedades crnicas son motivo suficiente para sospechar e ir a la bsqueda y diagnstico de HDA. Las enfermedades digestivas altas ms frecuentemente encontradas fueron la gastroduodenitis crnica, hernias hiatales, lceras gastroduodenales cicatrizadas y varices esofgicas. La gastroduodenitis crnica agudizada fue la causa ms frecuente de sangrado reciente; y al momento de la endoscopia las causas de sangrados activos fueron las lceras duodenales y gstricas. El tratamiento apoyado desde el inicio por el diagnstico endoscpico, en las primeras 72 h del ingreso, permiti cumplir el protocolo establecido en el hospital ante estos pacientes y con ello se mejor su pronstico. Los factores relacionados con el fallecimiento fueron hematemesis, ancianidad, sexo masculino, enfermedades crnicas, tiempo prolongado de sangrado, sangrado intenso y la no realizacin de endoscopias diagnsticas ni teraputicas. Las causas ms frecuentes encontradas en este grupo fueron lceras gastroduodenales, vrices esofagogstricas y gastroduodenopatas erosivas.

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Recibido: 21 de julio de 20009. Aprobado: 16 de mayo de 2010.

Ricardo Almeida Varela. Hospital Universitario Calixto Garca. Avenida Universidad y G, El Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrnico: ralmeida@infomed.sld.cu

2013 2002, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

Conducta ante la hemorragia digestiva alta por lcera gastroduodenal en el anciano: consideraciones actuales

Behavior in face of a high digestive hemorrhage from gastroduodenal ulcer in elderly: current considerations

Zenn Rodrguez Fernndez,I Daniel Acosta Gonzlez,II Juana Fong Estrada,III Odalis Pags Gmez IV
I

Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora. Santiago de Cuba, Cuba. II Especialista de I Grado en Ciruga General. Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo. Santiago de Cuba, Cuba. III Especialista de II Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo. Santiago de Cuba, Cuba. IV Especialista de I Grado en Ciruga Reconstructiva y Quemados. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora. Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN La hemorragia digestiva alta reviste singular importancia en el anciano porque es un evento que puede rpidamente poner en peligro la vida. En el adulto mayor, la alta incidencia de enfermedades osteomioarticulares y cardiovasculares asociadas, que adems condicionan la ingestin de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y aspirina, y los hbitos txicos frecuentes en la tercera edad, como el consumo de alcohol, caf y tabaco, constituyen factores que ejercen efecto ulcergeno sobre la mucosa del tracto digestivo superior. La causa ms comn de hemorragia es la lcera gastroduodenal. En la actualidad se considera de importancia capital la realizacin precoz de la endoscopia para el diagnstico y tratamiento mdico consecuente, y se limita la ciruga slo para los ancianos en los cuales, por su estado general y la cuanta o persistencia del sangrado, no sea posible la realizacin de aquella, cuando fracase el tratamiento endoscpico, el farmacolgico o ambos. Palabras clave: Sangrado, hemorragia digestiva alta, anciano, lcera pptica, endoscopia.

ABSTRACT High digestive hemorrhage has a peculiar significance in elderly because of it is an event putting quickly at risk the life. In elderly, the high incidence of associated osteomyoarticular and cardiovascular diseases that also fitting the drugs ingestion, e.g. the non-steroid anti-inflammatory and the aspirin and the toxic habits frequent in third age, since the alcohol, coffee and tobacco consumption are factors having

an ulcerative effect on the high digestive tract mucosa. The commonest cause of hemorrhage is the gastric ulcer. At present time we considered as of supreme significance the early carrying out of the endoscopy for the consequent medical treatment and diagnosis limiting surgery only for elderlies, who due to its general status and the bleeding extent or persistence be impossible its carrying out when there is a failure of endoscopic and/or pharmacologic treatment. Key words: Bleeding, high digestive hemorrhage, elderly, peptic ulcer, endoscopy.

INTRODUCCIN
La presencia de pacientes ancianos en los servicios de emergencias es siempre motivo de inquietud, ya que constituyen una poblacin de alto riesgo, sobre todo si son sometidos a intervenciones quirrgicas de urgencia, porque segn su evolucin, incrementan la morbilidad y mortalidad. De ello se deduce que el estudio de estas afecciones en la tercera edad merece especial atencin debido a las formas de presentacin clnica atpicas o porque se presenta una evolucin tormentosa como consecuencia de un diagnstico difcil y tardo; la mayor probabilidad de complicaciones, especialmente durante y despus de la ciruga, muchas veces provocadas por la presencia de enfermedades asociadas que condicionan el empleo frecuente de frmacos, la poca colaboracin para relatar la historia exacta, la exploracin fsica o ambas, o simplemente por el retraso en la aceptacin de acudir a la atencin mdica. Diversos autores han demostrado que la etiologa, la evolucin clnica de la enfermedad, as como la mortalidad en este grupo de pacientes es muy distinta al resto, lo cual hace que requieran una conducta diferente y especial.1,2 Tal vez uno de los retos ms intrigantes de la medicina es desentraar el proceso del envejecimiento. La mayor parte de los sistemas orgnicos parecen perder su funcin aproximadamente en 1 % cada ao a partir de los 30 aos de edad.1,2 La importancia de la gentica en la regulacin del envejecimiento biolgico se demuestra por la longevidad caracterstica de cada especie animal. Existen varias teoras acerca del envejecimiento, las cuales se agrupan en dos categoras generales: acumulacin de daos a las molculas de informacin y la regulacin de genes especficos.1 El ADN presenta cambios continuos como respuesta a agentes exgenos y a procesos intrnsecos. La estabilidad se conserva por la duplicidad de la cadena del ADN y por enzimas reparadoras especficas. En los seres humanos la frecuencia de mutagnesis espontnea no es suficiente para explicar la cantidad de cambios que ocurren, y no se ha demostrado que una falla en los sistemas de reparacin ocasione el envejecimiento.2 Una teora relacionada, propone que existen errores en el ADN, el ARN y la sntesis proteica, los cuales aumentan entre s, lo que al final culmina en una catstrofe por error. Las sustituciones de aminocidos no aumentan con la edad, aunque algunas actividades enzimticas llegan a alterarse por esta razn.1 Entre los principales productos parciales del metabolismo oxidativo se encuentran los radicales superxidos que pueden reaccionar con el ADN, ARN, protenas y

lpidos; stas tienden a producir dao celular y envejecimiento. Existen varias enzimas eliminadoras y algunas molculas pequeas, como las vitaminas C y E, que protegen a la clula del dao oxidativo. En la actualidad, el concepto de envejecimiento ms favorecido radica en que este proceso se regula por genes especficos. Las clulas epidrmicas, gastrointestinales y hemopoyticas se renuevan en forma continua.2 Con el envejecimiento se pierden las neuronas dopaminrgicas, lo cual afecta a la marcha y el equilibrio, as como a la susceptibilidad a los efectos colaterales de los medicamentos.3 El sistema inmunitario presenta fenmenos semejantes. Los linfocitos de los adultos mayores tienen menor respuesta proliferativa ante mltiples mitgenos. Esto parece deberse a un descenso en las linfosinas y a menor respuesta a las seales extracelulares.1 La vejez es una etapa de prdidas: de la funcin social (casi siempre por la jubilacin, prdida de ingresos, de amigos y familiares, por la muerte e inmovilidad). Tambin puede ser una poca de temores: a la seguridad personal, a la inseguridad financiera, a la dependencia.2 El papel del mdico es mejorar la habilidad de estos pacientes para enfrentar situaciones, por medio de la identificacin y tratamiento de problemas solubles, as como facilitar los cambios ambientales para mejorar la solucin, en la mayor medida posible, a los problemas restantes.1 El envejecimiento es un problema irreversible e inevitable; envejecen personas, plantas, montaas, casas, culturas y hasta las ideas. Para cada organismo viviente existe un mximo de tiempo que se modifica muy poco. El aumento de la edad se acompaa de cambios que repercuten sobre el proceso fisiolgico normal de todos los sistemas del organismo. En el anciano es frecuente encontrar la atrofia y la insuficiencia funcional del aparato digestivo.3 Se puede constatar un adelgazamiento de la mucosa que ocasiona gastritis atrfica con aumento de leucocitos y agregados linfoides y del tejido conectivo en las capas inferiores e hipertrofia, e hipotona de las capas musculares con disminucin de la actividad secretora tanto de la ptialina como del cido clorhdrico, los jugos digestivos gastrointestinales y pancreticos y reduccin de la capacidad de absorcin. Coexisten zonas de hipertrofia regenerativa parcial que ocasionan un cuadro estructural que produce mamelones e invaginaciones y en ocasiones existen inflamaciones silentes que originan erosiones sangrantes. 2 En lo referente a la parte funcional, es frecuente la hipotona del tubo digestivo, la cual da cuenta de los sndromes hipostnico e hipotnico, totalmente diferentes a los que presentan los adultos jvenes. Esta tendencia a la hipotona se explica como expresin de la actividad sicolgica disminuida en el anciano. La prdida de la dentadura crea una mala masticacin de los alimentos, por lo cual la primera etapa de la digestin se encuentra deficiente y es provocada fundamentalmente por la debilitacin de los tejidos gingivales de sostn. 4-6 En la senectud es ms frecuente la aparicin de sndromes disppticos hipostnicos provocados por la disminucin de la motilidad gstrica que se traduce en sensacin de repletura posprandial y vaciamiento gstrico lento por disminucin de las contracciones del estmago.6

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) es toda prdida hemtica de cuanta suficiente como para producir hematemesis, melena o ambas, cuyo origen se encuentra entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz. Adems de los producidos en un rgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (rbol biliopancretico) o patolgicos (fstulas espontneas, traumticas o quirrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos referidos.4,5 Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difcil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la bibliografa mdica.7-9 Estudios realizados informan que su incidencia global en los pases occidentales varia de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que no es real porque el 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin. 8-10 A pesar de los avances en el conocimiento, diagnstico y tratamiento, la mortalidad por este evento no ha variado sustancialmente en los ltimos 30 aos, lo que obedece a diversas circunstancias entre las que se encuentran el incremento de la edad de los pacientes. Los adelantos referidos han tenido poca repercusin en las hemorragias por vrices esofgicas y de origen desconocido, entre otras causas. La mortalidad global por este sndrome oscila en la mayora de las series entre 8 y 12 %.2,9 La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vmito de sangre roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de alteracin hemodinmica, en dependencia de su localizacin, velocidad y cuanta de la prdida sangunea.3,4 Se puede manifestar como hematoquesia, es decir, salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado masivo digestivo alto. La magnitud del sangrado digestivo alto es difcil de calcular, aunque existen aproximaciones que pueden ser tiles para la evaluacin. Se han utilizado numerosos trminos para describir el grado de hemorragia digestiva, pero no se ha establecido ningn criterio uniforme debido a que sta puede variar de un momento a otro, por lo que la precisin debe ser dinmica.4, 6 Esta dificultad es de inters por cuanto el conocimiento de la intensidad de la hemorragia ayuda a determinar la necesidad de una transfusin sangunea, la eficacia del tratamiento mdico y la indicacin de la ciruga de urgencia. En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por tanto, requiere esfuerzos diagnsticos y teraputicos intensos.7 Existen varios mtodos clnicos para clasificar hemodinmicamente una hemorragia digestiva; uno de los ms sencillos desde el punto de vista prctico es considerar la hemorragia leve o grave:11 Hemorragia leve: Es aquella en la que la tensin arterial sistlica es superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 lpm, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios ni en la tensin arterial ni en el pulso. Hemorragia grave: Es aquella en la que la tensin arterial sistlica es menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 lpm, acompaado de piel fra, plida

y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensin arterial y el pulso. La morbilidad y la mortalidad del paciente con un SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatas, inmunosupresin, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalizacin, origen de la hemorragia (arterial o venoso). La evolucin y la mortalidad estn muy relacionadas con las causas. Se pueden diferenciar tres grupos etiolgicos con diferente significado pronstico:12,13 Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al sndrome de MalloryWeiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gstrica (excluidas las lceras por estrs) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad mnima. Grupo de riesgo medio: constituido por el sangrado consecutivo a una lcera pptica, con una mortalidad relativamente baja a pesar de la elevada proporcin de las hemorragias persistentes (25-30 %), debido a la posibilidad de una actuacin (endoscpica o quirrgica). Grupo de alto riesgo: formado por las hemorragias de origen no precisado y por las consecutivas a vrices esofgicas que presentan una mortalidad en torno a 30 %.

La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80 % de los enfermos, entre ellas tenemos: lcera pptica. Erosiones gastroduodenales. Esofagitis. Vrices. Sndrome de Mallory Weiss. Malformaciones vasculares. Neoplasias. Otras. No conocida.

Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos, respectivamente.14,6 Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, tumores benignos o malignos de esfago, de estmago o duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, viral), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica), hemorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada), hemosuccus pancretico (wirsungrragia) y seudoquiste pancretico perforado al estmago. Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxantoma elasticum y sndrome de Ehler Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente, vale recordar que entre 5 y 8 % de los ingresos por HDA no se logra hallar la causa de la hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos. La lcera pptica contina siendo la causa ms frecuente de HDA; constituye entre el 37-50 % de stas y es dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal

que gstrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamao (mayor de 2 cm) y la localizacin, debido a la erosin de grandes vasos, principalmente los de cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica izquierda).3,4 Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica son: la infeccin por Helicobacter pylori y la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinrgico. 2 Sin embargo, estos factores podran modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administracin concomitante de inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestin prolongada de AINE.14,15 Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen hasta el 20 % de las causas de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clnicos asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestin de AINE, alcohol, o estado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopata, lesiones neurolgicas graves, politraumatizados, entre otros.16,17 La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de aquella, aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presencia de una lcera puede producirse un sangrado que clnicamente sea ms relevante. El sndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizado en la unin esfago-gstrica que produce habitualmente un sangrado autolimitado. El cuadro tpico es la instauracin de nuseas o vmitos como antecedente de la hematemesis, principalmente en sujetos alcohlicos. Las neoplasias esfagogstricas casi siempre se presentan en forma de sangrado crnico y la hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores de clulas estromales gastrointestinales ulcerados. Existe un amplio abanico de lesiones vasculares causantes de HDA.18 La fstula aortoentrica debe sospecharse en todo paciente con hemorragia digestiva e historia de aneurisma artico o portador de prtesis vascular artica, y se localiza habitualmente en la tercera porcin duodenal. Otra causa ms inusual, como la hemobilia, se sospechar ante la salida de sangre por la papila en relacin con una fstula arteriobiliar traumtica; el diagnstico se confirma mediante angiografa. Las malformaciones arteriovenosas ocasionalmente son origen de hemorragia importante y se observan principalmente en ancianos, valvulpatas, con frecuencia anticoagulados y asociadas al sndrome de telangiectasia hemorrgica hereditaria. La ectasia vascular antral o watermelon stomach

Hemorragia digestiva baja

Lower Gastrointestinal Bleeding
Oscar FrisanchoVelarde Mdico Gastroenterlogo. Jefe del Servicio II del Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD Profesor en Gastroenterologa de la UPCH (Postgrado) y en la URP (Pregrado)

RESUMEN Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a todo sangrado proveniente de cualquier localizacin distal al ngulo de Treitz. 10 a15%de todos los sangrados digestivos pertenecen a este tipo de hemorragia; sin embargo las cifras son mayores en el adulto mayor (20-30%). El espectro clnico es amplio debido a que involucra diferentes etiologas y vara desde una trivial hematoquezia hasta una hemorragia exanguinante. LaHDBaguda puede provocar importantes cambios hemodinmicos, por eso es fundamental definir la magnitud de la prdida, categorizar el riesgo del paciente e iniciar las medidas de reposicin de la volemia. Se revisa el algoritmo diagnstico y teraputico, se revisa el rol de la colonoscopia, la arteriografa y el uso de istopos radiactivos; tambin se consideran la enteroscopia, la cpsula endoscpica y las indicaciones quirrgicas. Palabras clave: hemorragia digestiva, hemorragia digestiva baja. ABSTRACT Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is defined as hemorrhage ocurring at any localization distal to the angle of Treitz. About 10 to 15% of all gastrointestinal bleeding episodes are of this type; the rate increases dramatically (20-30%) with advancing age. LGIB encompasses a wide clinical spectrum ranging from trivial hematochezia to massive hemorrhage with shock. Acute lower gastrointestinal bleeding can drive patients to important hemodynamic changes, so its necessary to define the magnitude of blood loss to practice reposition that will stabilize the patients. We review diagnostic and therapeutic algorithms, focusing on colonoscopy, arteriography and the use of radioactive isotopes; we also consider the use of enteroscopy, double-balloon enteroscopy, capsule endoscopy and surgical indications. Key words: digestive haemorrhage, lower gastrointestinal bleeding. INTRODUCCIN La hemorragia digestiva es una emergencia mdica que requiere un manejo diagnstico y teraputico, rpido y eficaz. El 10-15% de todos los sangrados digestivos que presenta la poblacin general corresponden a hemorragia digestiva baja (HDB); sin embargo las cifras son mayores (20-30%) en el adulto mayor, tambin la tasa de hospitalizacin por HDB se incrementa dramticamente 200 veces msdespus de los 80 aos1-3. La mayor incidencia de HDB en adultos mayores est relacionada al incremento de la prevalencia de enfermedad diverticular de colon y angiodisplasia con la edad3. La bsqueda del origen de la HDB -en algunas ocasioneses difcil por el extenso territorio que conforman el intestino delgado y grueso4. DEFINICIN Se reconoce como HDB a todo sangrado que provenga de una lesin distal al ngulo de Treitz. El espectro clnico es amplio debido a que involucra diferentes etiologas y vara desde una trivial hematoquezia hasta a una hemorragia exanguinante1-5. Puede ser aguda o crnica, laHDBaguda es la que provoca cambios hemodinmicos (anemia e inestabilidad de los signos vitales), que obligan a

compensar el volumen perdido4. El sangrado oculto usualmente se expresa solo como una inocente anemia ferropnica (hemoglobina, volumen corpuscular medio y ferritina srica disminuidas) sin evidencia de prdida sangunea en las heces. Hay que tener presente que se pueden perder cerca de 100 cc diarios de sangre sin cambios fecales visibles3-4. El sangrado de origen oscuro es la hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente luego de una evaluacin inicial que incluye endoscopa alta y colonoscopa completa3-4. Es fcil deducir que pueden presentarse simultneamente formas ocultas y oscuras. Se denomina HDB masiva, cuando el paciente requiere un litro o ms de transfusin sangunea para mantener su estabilidad hemodinmica en las primeras 24 horas de hospitalizacin1-2. EVOLUCIN La HDB aguda se autolimita en el 85% de los casos, el 15% restante permanece activa o resangra; stos ltimos requieren un manejo rpido en vista de que cerca del 50% necesitan tratamiento quirrgico (1-5). Los factores de riesgo que se vinculan con una HDB con marcada repercusin hemodinmica son siete: sangrado activo o recurrente, hipotensin, taquicardia, sncope, estatus mental alterado, prolongacin del tiempo de protrombina y comorbilidad (dos o ms enfermedades); se ha estimado que si un paciente tiene 3 o ms, menos de 3, o ningn factor de riesgo, las contingencias de severidad son 84%, 43% y 9% respectivamente6-7. La mortalidad est relacionada a tres factores independientes: edad, tiempo de hospitalizacin y el nmero de comorbilidades; es diez veces mayor en los pacientes hospitalizados por otras dolencias y que presentan HDB, comparados con los que se hospitalizan solo por HDB8. Las lesiones que provocan sangrado crnico y se autolimitan, pueden ser manejadas ambulatoriamente (hemorroides, plipos, proctitis actnica, etc.). DIAGNSTICO DIFERENCIAL La historia clnica tambin nos permite inferir localizacin y probabilidades diagnsticas9. El color y aspecto de la sangre es importante, as el sangrado rojo vivo rutilante sugiere un origen distal (ano, recto, sigmoides), en cambio el rojo oscuro vinoso hace pensar en colon derecho o intestino delgado1-5. La etiologa de la HDB difiere en los grupos etreos, as en nios o jvenes se debe sospechar en divertculo de Meckel y enfermedad inflamatoria intestinal; en adultos debemos pensar en enfermedad diverticular de colon (EDC) y neoplasia de colon; y en adultos mayores hay que tener presente a la ectasia vascular o a la colitis isqumica. La baja ponderal se asocia a cncer colorrectal; la fiebre, pujo y tenesmo a enfermedad inflamatoria; episodios previos de HDB indoloros a EDC o ectasia vascular; radioterapia a enteritis actnica, uso de antiinflamatorios a enteropata

AINE, inmunosupresin (VIH, trasplante) a citomegalovirus, polipectoma reciente; entre otros2-3. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, en la que predominan adultos o ancianos, la principal causa de HDB es la EDC, seguida de neoplasia colorrectal y proctitis actnica. Tablas 1 y 2.

FASE DE EVALUACINREANIMACIN Estimar tanto la cuanta de la prdida sangunea como el grado de riesgo (comorbilidad) del paciente son esenciales para la estabilizacin y monitorizacin del paciente9. Mantener permeable las vas areas (saturacin de oxgeno arterial mayor de 95%) e instalados los accesos vasculares venosos son acciones iniciales y simultneas; de acuerdo a la situacin, se completan la historia clnica y los exmenes auxiliares correspondientes10. La anamnesis si bien permite conocer las caractersticas de la prdida hemtica (color, duracin y frecuencia), es muy subjetiva para estimar el volumen perdido; en ese sentido las pruebas de ortostatismo, la bsqueda y seguimiento

de los signos clnicos asociados a mala perfusin son valiosos 11. Si las pruebas de ortostatismo (cambios posturales) demuestran cada de la presin sistlica ms de 10 mm de Hg y aumento de la frecuencia cardiaca mas de 10 latidos por minuto, asumimos que el paciente ha perdido 15% del volumen total (800 cc)3-5. Si est en shock (hipotensin, taquicardia, oliguria, cianosis distal, etc.) el paciente ha perdido mas del 30% del volumen sanguneo (1 500 cc) 11-13. Hay que tener presente que la cifra inicial de hemoglobina no siempre trasluce la cada real del caudal sanguneo, debido a la vasoconstriccin perifrica y a la demora de la hemodilucin2. La mayora de los pacientes conHDBson ancianos, 90% de ellos sufren de otras enfermedades, que pueden descompensarse por la hemorragia y convertirse en potencialmente fatales. En los pacientes ancianos es esencial realizar un electrocardiograma y conocer el nivel basal de sus enzimas cardiacas 14. Si l paciente est inestable o tiene varios procesos comrbidos se pide el apoyo de la UCI y se convoca al equipo quirrgico. PROBLEMAS DEL ENFOQUE DIAGNSTICO El enfoque diagnstico trata de establecer el sitio del sangrado y la etiologa responsable; sin embargo no ha sido estandarizado en virtud de no disponer de series grandes, con estudios prospectivos, controlados y aleatorizados; por consiguiente los niveles de evidencia son de tipo III o IV 15. El asunto es ms complicado, porque el fluxograma diagnstico debe adaptarse a nuestra realidad sanitaria, debido a que las recomendaciones provienen de reas tecnolgicamente dismiles16-17. Es importante tener presente que la deteccin de una lesin presuntiva sin sangrado activo, no excluye la presencia de otra que podra ser la fuente definitiva; por ejemplo, en adultos mayores no es infrecuente que coincidan EDC y ectasia cecal1-5. Lamentablemente a pesar de todos los esfuerzos, existe un 6 a 10%de casos, en los que no se logra identificar la fuente del sangrado 2,12,14. FLUXOGRAMA DIAGNSTICO El fluxograma diagnstico se inicia tratando de descartar un foco hemorrgico alto a travs de una sonda nasogstrica o de una endoscopia digestiva alta; se ha reportado que 11 a 15% de las consideradas inicialmente bajas, su fuente sangrante (definitiva) fue alta1-4. Encontrar restos de sangre a travs de un lavado nasogstrico alcanza un 90% de sensibilidad y un 93% de valor predictivo positivo para HDA18. Descartada la HDA, se continua con una evaluacin anuscpica y sigmoidoscpica; hemos tenido pacientes con hemorroides sangrante o vrices

del recto distal subvaloradas en el examen inicial 11,19. No recomendamos la limpieza con enemas de alto volumen, por que trasladan restos hemticos a segmentos ms proximales que pueden interferir o confundir; las microenemas pueden ser tiles en algunas circunstancias. En la preparacin intestinal usamos soluciones osmticas por va oral o a travs de una gastroclsis: polietilenglicol, bifosfato de sodio o manitol. La colonoscopa con buena preparacin intestinal se considera un examen seguro y con potencial teraputico; el buen rendimiento diagnstico se debe a que en el 72% de los casos de hematoquezia severa, la fuente de sangrado est en el colon 19-23. En distintas series se reportan resultados colonoscpicos buenos, especialmente si el examen se realiza precozmente (definicin variable: para unos dentro de las 8 horas, para otros dentro de las 24 horas)22. Mediante este examen se pueden detectar estigmas de sangrado reciente (vaso visible, cogulo centinela, protuberancia pigmentada, etc.); los aciertos superan el 70%; detectando principalmente EDC y angiodisplasias23-24 El 10 a 15% de las colonoscopas son teraputicas, pero no hay datos comparativos como en la HDA; sin embargo se considera que mejoran el pronstico y acortan la estancia hospitalaria25. La colonoscopa a veces detecta sangre que proviene a travs de la vlvula ileocecal, lo que orienta el estudio hacia el intestino delgado. La angiografa tiene una sensibilidad que vara de 12 a 69% (es mejor en HDB severa), y detecta la extravasacin del contraste durante la hemorragia activa si la velocidad de sangrado es mayor de 0,5 ml/minuto26. La angiografa puede ser teraputica, la cateterizacin selectiva de las arterias, permite la infusin de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina) o la oclusin emblica del vaso sangrante con gelfoam o cogulos autlogos 27. La vasopresina detiene el sangrado en el 90%, pero 50% resangran al suspender la infusin; adems 21% presentan arritmias, edema pulmonar, isquemia, hipertensin arterial, etc.26-27. La embolizacin selectiva o ultraselectiva tambin inicialmente es eficaz (93100%), lamentablemente sus ndices de recurrencia fluctan entre 53-71%. Las complicaciones menores de sta tcnica son del 9%, y de las mayores 0%28. Si comparamos la angiografa con la colonoscopa, sta ltima la supera (82% versus 12% de aciertos); adems la angiografa no est exenta de problemas, en algunas series se han reportado hasta un 9% de complicaciones (hematomas, falla renal o trombosis)26-28. En general existe consenso respecto a que la angiografa complementa a la colonoscopia. Se pueden usar radioistopos para orientar la localizacin del foco sangrante, sta tcnica no requiere ningn tipo de preparacin intestinal, es barata y su tasa de complicaciones es casi nula11,19. La gammagrafa es mas sensible que la arteriografa, por que detecta extravasacin luminal aun si la velocidad de sangrado es de 0,1 cc por minuto, o sea un nivel 10 veces menor al requerido para la arteriografa; sin embargo es

menos especfica que la arteriografa19,29. El sulfuro coloidal conTecnecio 99m puede ser til dentro de las primeras horas de inyectado, el problema radica en que es rpidamente captado por el sistema retculoendotelial (RES) del hgado y el bazo, lo que interfiere con las imgenes del examen, por este motivo su uso es muy limitado1,3. Los glbulos rojos marcados conTecnecio99minyectados circulan ms tiempo en el cuerpo, lo que permite repetir los scans hasta por 36 horas y detectar sangrados de tipo intermitente o recurrente18-19. Son muy variables los reportes respecto al rendimiento de la gammagrafa, en una serie la consideran responsable del 42% de procedimientos quirrgicos incorrectos; por eso, algunos prefieren complementar el estudio con una arteriografa, y consiguen un incremento diagnstico del 22 al 53%, especialmente si el scan mostr extravasacin precoz27. El pertecnatato de Tecnecio 99m permite identificar al divertculo de Meckel con mucosa gstrica ectpica (tejido que capta el pertecnatato radiactivo). 95% de este tipo de divertculos tienen tejido gstrico ectpico18. La angiografa tomogrfica computarizada ha mostrado una sensibilidad diagnstica de 70% para la deteccin de ectasias vasculares. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son tiles en las fstulas arteriales provenientes de aneurismas28-29. La radiografa de colon no es til en la investigacin de HDBaguda o masiva. ENTEROSCOPA La fuente sangrante en HDB se encuentra en el intestino delgadoen0,79%,adems5%delasHDsondeorigenoscuro; estos grupos tiene altos ndices de hospitalizaciones, transfusiones, endoscopias, estudios radiolgicos, etc 11,30. En cerca del 40% de los sangrados de origen oscuro la lesin est localizada entre el duodeno distal y el yeyuno proximal; y la mayora corresponden a lesiones vasculares del tipo ectasia. Esto significa que estn accesibles a los enteroscopios convencionales2. La evaluacin enteroscpica del intestino delgado solo se inicia despus de investigar el TGI alto y el colon. Se pueden utilizar tres tipos de equipos: a) El Enteroscopio pusch tiene 225 cm de largo, permite evaluar yeyuno proximal y tiene una tasa diagnstica de 41%; tambin puede ser usado en la enteroscopia intraoperatoria. La endoscopia intraoperatoria requiere de la presencia simultnea del endoscopista y del cirujano (realiza las maniobras de telescopaje); tiene un buen rendimiento diagnstico: 90 a 100%. b) El Colonoscopio (peditrico) puede ser usado en la evaluacin del intestino delgado proximal y tambin en la enteroscopia intraoperatoria. c) El Enteroscopio de Doble Baln (un baln en el extremo distal y otro en el sobretubo) permite la evaluacin diagnstica y teraputica del intestino inaccesible por otros mtodos. Si no se logra alcanzar el ileon por la tcnica antergrada, se puede

complementar con el ingreso por el ano, transponiendo la vlvula ileocecal. CPSULA ENDOSCPICA La cpsula endoscpica es una miniatura (3 x 1 cms) que contiene lentes, batera, transmisor de microondas, etc., y que se activa por aproximadamente ocho horas, tiempo suficiente para alcanzar el colon 31-33.

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Hemorragia digestiva alta no variceal asociada al uso del antiinflamatorios no esteroideos en Lima Metropolitana

Gustavo Salvatierra Laytn1; Liz de la Cruz Romero1; Marja Paulino Merino1; Vanesa Vidal Vidal1; Cielo Rivera Dvila1; Alicia Cano Chuquilin1; Oscar Frisancho Velarde2.
1 2

Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma (Lima-Per) Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSALUD.

RESUMEN OBJETIVO: Determinar la frecuencia de HDA asociado al uso de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). MATERIALES Y METODOLOGA: Trabajo prospectivo, descriptivo y analtico. Se evaluaron pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal que ingresaron a los servicios de gastroenterologa de los hospitales Edgardo Rebagliati Martins, Hiplito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia, de Lima-Per. Se excluyeron a los pacientes con cirrosis y a los que presentaron sangrado de origen variceal. El anlisis del estudio se hizo con Microsoft Excell y programa estadstico EpiInfo. RESULTADOS: Se evaluaron en trece meses a 117 pacientes (77 varones y 40 mujeres), con una edad promedio de 57.86 aos (rango:14-85 aos), 63 (54%) consuman AINES, principalmente aspirina (60%), ibuprofeno (28.5%), diclofenaco (15.8%) y naproxeno (15.8%); 31% consumieron simultneamente ms de un AINE. El 65% del grupo-AINES tena ms de 60 aos. Las especialidades que ms recetaron AINES fueron cardiologa, medicina interna y reumatologa; sin embargo 55.4% los consumieron sin prescripcin mdica. El factor de riesgo ms determinante fue la edad mayor de 65 aos (p<0.001). Respecto a los antecedentes patolgicos la presencia de enfermedades cardiovasculares y reumatolgicas fueron muy importantes (p<0.001). La ulcera gstrica fue ms frecuente en el grupo-AINES 31 (49%) vs 14 (26%) p<0.01 y la duodenal en el grupo no-AINES 32 (59%) vs 19 (30%) p<0.01; la gastritis erosiva fue 13 (20.6%) en el grupo AINES vs 18 (33%) p<0.01. La presentacin clnica (en el grupo-AINES) con la presencia de sndrome ulceroso y hematemesis fue significativa (p<0.01). El nivel de hemoglobina al ingreso y el nmero de transfusiones no fue significativamente diferente en ambos grupos. En el grupo AINES 35 (55.5%) P<0.01 presentaron lesiones digestivas que evolucionaron asintomticas antes de sangrar. CONCLUSIONES: La frecuencia de HDA no variceal asociada al uso de AINES es alta en Lima Metropolitana, especialmente en el adulto mayor, siendo la lesin mas importante la lcera pptica, principalmente la gstrica. PALABRAS CLAVES: antiinflamatorios no esteroideos, hemorragia digestiva

alta.

SUMMARY PURPOSE: The purpose of this study was to evaluate the frequency of upper gastrointestinal hemorrhage associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). METHODS: This investigation was prospective, descriptive and analytical. We evaluated patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage in the gastroenterological services of the Edgardo Rebagliati, Hiplito Unanue, Dos de Mayo and Cayetano Heredia Hospitals, in Lima-Peru. Patients with chronic liver diseases or variceal hemorrhage were excluded. The statistics tests were calculated using Microsoft Excel and Epiinfo Program. RESULTS: Over the 13-month period a total of 117 patients were enrolled (77 men and 40 women); the average age was of 57.86 years (range: 14-85 years) 63 (54%) were taking NSAIDs; 60% were given aspirin, 28.5% ibuprofen 15.8% diclofenac (and 15.8% naproxen; 31% were taking simultaneously various NSAIDs;65% was over 60 years old. More prescriptions of NSAIDs came from cardiology, internal medicine and rheumatology. However, 55.4% took them without having medical prescription. The most important risk factor was the age over 65 years (p<0.001). In our study the presence of cardiovascular and rheumatic diseases were significant risk factors (p<0.001). Gastric ulcer was more frequent in the group NSAIDs 31 (49%), vs 14 (26%) in the p<0.001, and the duodenal ulcer in the non-NSAIDs group 32 (59%) vs 19 (30%) in p<0.01; the erosive gastritis were 13 (20.6%) in the NSAIDs group vs 18 (33%) p<0.01. There were significant clinical findings in the NSAIDs group with presence of ulcer syndrome and hematemesis (p<0.001). The level of hemoglobin and the number of transfusions was not significantly different in the groups. In the NSAIDs group, 35 (55 %) p<0.001. presented digestive injuries with no evidence of symptoms before the bleeding started. CONCLUSIONS: In this study, the association between nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage and the use of NSAIDs was significantly high in Lima, specially in elderly population, and the peptic ulcer was the most common, particularly the gastric type. KEY WORDS: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, upper gastrointestinal hemorrhage.

INTRODUCCIN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son muy usados por su efectividad analgsica y antiinflamatoria a nivel mundial (1-2). Los AINES son los medicamentos ms recetados por reumatlogos, traumatlogos y emergencistas(3). Aproximadamente el 25% de los consumidores crnicos de AINES presentan reacciones adversas al medicamento (4,5); 10 a 30%

desarrollan lcera pptica en 6 meses de tratamiento continuo (6-7); adems el riesgo de sangrado digestivo se cuadruplica en relacin a la poblacin general (8). Los AINES han aumentado la morbimortalidad en las poblaciones de todos los grupos etreos, particularmente en la personas mayores de 60 aos (9-11). La hemorragia digestiva alta es mas frecuente en el adulto mayor, poblacin que est sometida a factores concurrentes potencialmente dainos del tracto gastrointestinal (12-15). En 1997 Manrique(16) encontr que el 37% de las hemorragias digestivas altas no variceales de la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati (Lima) estuvieron relacionadas con AINES; estudios posteriores en la misma Unidad han mostrado un incremento de la incidencia anual (17). El objetivo general del presente trabajo fue determinar la frecuencia de hemorragia digestiva alta no variceal asociada al consumo de AINES en Lima metropolitana, y nuestra principal justificacin se basa en que sta entidad aumenta la morbimortalidad, particularmente del adulto mayor. Asimismo entre los objetivos especficos planteados, tratamos de investigar en nuestro medio, los AINES que mas se asocian al riesgo de sangrado, el tipo de lesin sangrante que producen y determinar las enfermedades por las cuales consumen stos frmacos; finalmente planteamos nuestra hiptesis de que la frecuencia de hemorragia digestiva alta no variceal asociada a AINES en Lima es alta. MATERIAL Y MTODOS El presente trabajo es de tipo prospectivo, descriptivo y analtico, en donde nuestra poblacin en estudio son todas personas hospitalizados por un proceso de hemorragia digestiva alta no variceal. Nuestra poblacin de estudio proviene de los siguientes hospitales de Lima: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Hiplito Unanue y el Hospital Nacional Mara Auxiliadora. El trabajo se realiz desde el 15 de enero del 2003 hasta el 31 de enero del 2004. Se obtuvo la informacin de encuestas elaboradas y dirigidas personalmente a los pacientes. En estas encuestas se seal: los datos generales de paciente, sus factores de riesgo, antecedentes patolgicos, antiinflamatorios que consumieron, cuadro clnico, ubicacin endoscpica de la lesin gastrointestinal, unidades de sangre transfundidas, y los niveles de hemoglobina y hematocrito. Los diagnsticos los hicieron los mdicos gastroenterlogos mediante procedimientos endoscpicos que se realizaron en los hospitales antes mencionados. El manejo de los datos estadsticos se hizo mediante el programa Microsoft EPI INFO y Excell, contndose con la asesora y ayuda de una epidemiloga especialista en este tipo de trabajos. Criterios de inclusin: Pacientes hospitalizados con cuadro clnico de melena y hematemesis, consumidores o no de antiinflamatorios no esteroideos, sin

importar raza, sexo, condicin social, antecedentes patolgicos (excepto cirrosis y vrices esofgicas) ni lugar de ubicacin de la lesin. Criterios de exclusin: Pacientes con antecedentes de cirrosis o que llegan a emergencia por vrices esofgicas sangrantes. Variables dependientes: sangrado digestivo alto. Variables independientes: Edad, sexo, tipo de AINES, dosis de AINES, factores de riesgo (tabaquismo, alcohol, consumo de corticoides, consumo de anticoagulantes), antecedentes patolgicos, medicamentos antiulcerosos, gravedad de hemorragia (nmero de paquetes globulares y niveles de hematocrito o hemoglobina) RESULTADOS Estn consignados en las tablas del 1 al 14. La tabla 1 y 2 detallan los datos sobre edad y sexo.

Las tablas 3 al 6 detallan aspectos de la historia de la enfermedad en las que los factores de riesgo (Tabla 3), antecedentes de enfermedades (Tabla 4), antecedentes del sangrado anterior y nmero de episodios previos al sangrado (Tabla 5 y 6 respectivamente) nos dan una apreciacin de factores predisponentes y/o aparentes del sangrado digestivo en estos pacientes.

La Tabla 7 describe la fase de presentacin del cuadro actual de hemorragia digestiva HDA hallando la diferencia entre los que consumen y no consumen AINES.

Las Tablas del 8 al 10 evalan las caractersticas generales de la variacin de la hemoglobina y hematocrito en estos pacientes y el nmero de paquetes que fueron transfundidos, y el nmero de.............. de paquetes globulares transfundidos.

La Tabla 11 informa los resultados de la evaluacin endoscpica.

Finalmente las Tablas 12 a la 14 describen las caractersticas del AINE consumido y que especialidad fue el principal prescriptor.

DISCUSIN De los 117 pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal el 54% de los pacientes refiri haber consumido AINES (tabla 1); esta cifra es alta y supera el rango de 10 a 40 % reportada en otros trabajos (16) (18-19). La edad promedio de los encuestados fue de 57.86 aos (rango:14-85). En cuanto a la distribucin por edades (tabla 1) observamos que en el grupo-AINES la frecuencia aumenta significativamente a partir de los 60 aos (65% vs 42.5%), y est directamente relacionado al mayor consumo de AINES en los adultos mayores (20). Predomin el gnero masculino en los dos grupos, sin embargo no existi diferencia significativa cuando se compararon cada uno de los gneros entre ellos (Tabla 2). Las drogas ilcitas consumidas en el grupo-AINES fueron marihuana y cocaina (simultneamente) y solo marihuana; en el otro grupo uno consuma marihuana. (Tabla 3). Se conocen algunos factores que sumados al consumo de antiinflamatorios pueden aumentar el riesgo de hemorragia digestiva alta, entre los principales podemos mencionar la edad mayor de 65 aos, tabaquismo, alcoholismo, consumo de corticoides o anticoagulantes y el antecedente de haber sufrido hemorragia digestiva (21-24). En nuestro trabajo fueron determinantes el factor edad (mayor de 65 aos) en el grupo-AINES; y el uso de anticoagulantes en el grupo-no AINES; asimismo podemos verificar que en ambos grupos el porcentaje de tabaquismo y consumo de alcohol fueron altos (Tabla 3). La presencia de afecciones cardiovasculares es alta en el grupo-AINES (68.2% vs 22.2%) (p<00001); y es la principal razn por la que consumen aspirina (efecto antiplaquetario). La frecuencia de problemas de origen reumatolgico tambin fue significativa 28.5% vs 5.5% (p<0.001) (Tabla 4). En cuanto al antecedente de hemorragia digestiva como factor de riesgo, no encontramos diferencia estadsticamente significativa en ambos grupos [p<0.9].

(tabla 5 y 6). La presentacin clnica muestra una diferencia significativa entre ambos grupos con respecto a la hematemesis (p<0.01); asimismo alcanz significacin la presencia de sndrome ulceroso. (Tabla 7). El porcentaje de sujetos del grupoAINES con lesiones asintomticas fue 55.5%%. El nmero de transfusiones no fue significativamente diferente al comparar ambos grupos (p<0.83) (tabla 8 y 9). Respecto a los niveles de hematocrito y hemoglobina (de ingreso) no encontramos diferencia significativa en ambos grupos; sin embargo debemos de resaltar el alto porcentaje de pacientes con niveles menores de 8 g de hemoglobina en ambos grupos 49% vs 46% [p<0.02] (Tabla 10). La lcera pptica es la causa ms comn de HDA. En nuestro trabajo hemos encontrado mas lceras gstricas -sangrantes en el grupo-AINES (49.2% vs 25.9%); y al contrario, mas lceras duodenales en el grupo-no AINES (59% vs 30%) (Tabla11). En otras revisiones se reportan que la coexistencia de ambas lceras se encuentran en aproximadamente 11% (25), en nuestro trabajo hemos hallado que el 9% presenta ambas lesiones. La gastritis erosiva en el grupo-AINES fue de 23.8% vs 31.4% del otro grupo, alcanzando una diferencia estadsticamente significativa. El AINE ms involucrado fue la aspirina 38 (60.3%), en 14 (22%) se consumi simultneamente otro AINES; el segundo ms frecuentemente recetado es el ibuprofeno 19 (28.5%), en 11 (17.4%) fue combinado con otros AINES; diclofenaco se recet en 10 (15.8%), naproxeno en 10 (15.8%) y piroxicam en 7 (11%).(Tabla 12). El riesgo que tiene una persona no consumidora de ASA, para presentar un proceso de hemorragia digestiva es de 1 en 100000, pero cuando se consume ASA, este riesgo aumenta 2 a 3 veces (26). Otro punto importante a tratar es el consumo simultneo de varios AINES; si bien la mayora manifest haber ingerido un solo AINE 42 (66.6%), 20 (31.7%) consumieron simultneamente dos o incluso tres AINES respectivamente (tabla 13). Ya se conoce que el uso simultneo de varios AINES aumenta el riesgo de HDA (27). El tiempo de consumo de los AINES es importante, el riesgo (an de la ASA de 75 mg) se incrementa sustancialmente luego de 3 meses a pesar de los cuidados necesarios (28-30). En nuestro estudio 52.3% las haban consumido mas de treinta das. Con respecto al tiempo de consumo de los antiinflamatorios, 33 de los consumidores de AINES manifestaron haber consumido el medicamento por ms de 1 mes, 10 lo hicieron entre 8 y 29 das, y 5 lo tomaron por un da e inmediatamente se presento la hemorragia. Hay un punto muy interesante y es que el 76% de pacientes -usuarios crnicos de AINES- encuestados no ecibi recomendaciones sobre para el uso apropiado

de estos medicamentos. En el grupo-AINES hemos determinado que 46 (73%) las recibieron con prescripcin mdica y 17 (26.9%) sin prescripcin (automedicacin, consejos de familiares, etc.). De estas 46 prescripciones hemos determinado que 20 (43%) fueron por cardilogos, 12 (26%) por internistas, 7(15%) por reumatlogos, 2(4%) por gastroenterlogos, 3 (7%) por endocrinlogos y 2 (4%) por odontlogos (tabla 14). La automedicacin de AINES es otro problema y se observa mucho en los pases en desarrollo. La venta "libre" de algunos de stos productos -sin necesidad de receta mdica- en Europa y Estados Unidos, sirve como ejemplo, y naturalmente agrava la situacin "(22). Es as, que en Europa, en el 2002, hubo un aumento del 13% en la prescripcin de AINES (no incluyendo la ASA) y de un 460% en las prescripciones de ASA (20). Al ver este ostentoso aumento en la prescripcin y automedicacin de ASA, se han creado guas de manejo y uso adecuado de AINES (31-35). En el Per el uso creciente de los AINES es un problema de salud pblica por los siguientes factores: crecimiento de la poblacin geritrica, la automedicacin de estos productos -estimulada incluso por televisin-, el expendio libre de receta mdica y la carencia de programas educativos que alerten de sus problemas colaterales. Recomendamos evitar el uso indiscriminado de AINES, promoviendo las indicaciones especficas a travs de guas; seleccionar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia asociada a AINES para indicar medidas preventivas reconocidas; y hacer conciencia de que an la "profilaxis cardiaca" con ASA en baja concentracin, puede traer consecuencias no deseadas.

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pidemiologa de la Hemorragia Digestiva

Epidemiology of digestive bleeding
Carlos Enrique Ichiyanagui Rodrguez Mdico Gastroenterlogo. Asistente del Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Edgardo Rebagliati Martins Essalud Profesor de Medicina. Universidad San Martin de Porres (USMP)Magster en Gerencia de Servicios de Salud

RESUMEN La hemorragia gastrointestinal es una entidad clnica frecuente y la principal emergencia gastroenterolgica. Desde 1994, la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati ha adquirido gran experiencia en este campo. El 83% de las hemorragias son altas y 17% bajas, 63% son varones y 37% mujeres, 66% son mayores de 60 aos. Las principales causas de hemorragia digestiva alta son: lcera duodenal (24,5%), lcera gstrica (19,8%) y vrices esfagogstricas ( 15%). La principal causa de hemorragia digestiva baja es enfermedad diverticular colnica. La mortalidad en una unidad especializada como la nuestra es slo 3% y entre los principales factores tenemos: volumen de sangrado, hepatopata crnica (cirrosis), presencia de hematemesis. Palabras clave: unidad de hemorragia digestiva, hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baja., mortalidad. ABSTRACT Gastrointestinal bleeding is a common clinical entity and the main gastroenterological emergency. Since 1994 the Digestive Bleeding Unit, Hospital

Rebagliati has acquired great experience in this field. 83% are upper GI bleedings and 17% lower GI bleedings, 63% are male and 37% female. Two thirds are older than 60. The main upper GI diagnoses are: duodenal ulcer (24,5%), gastric ulcer (19,8%) and gastroesophageal varices (15%). The main lower GI diagnosis is colon diverticulosis. The mortality rate in a specialized unit like ours is as low as 3% and the main factors involved are: amount of bleeding, liver cirrhosis, presence of hematemesis. Key words: digestive bleeding unit, upper gastrointestinal bleeding, lower gastrointestinal bleeding, mortality. La hemorragia digestiva es un problema clnicomuyfrecuente que implica ms de 300 000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos. En los pases occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) es de 100 a 150 casos por 100000 habitantes al ao de 36 a 100 hospitalizaciones por 100 000 habitantes de la poblacin general, y es dos veces ms frecuente en la poblacin masculina respecto a la femenina. Asimismo la incidencia se incrementa marcadamente con la edad (1, 2, 3). La hemorragia digestiva baja es menos comn. Hace algunos aos una gran organizacin de cuidados de la salud en los EE.UU estim la incidencia anual de sta en 20 hospitalizaciones por 100 000 habitantes (4). Tanto la tasa de hemorragia digestiva alta como baja se incrementa en pacientes que consumen aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, y el riesgo parece estar relacionado con la dosis(3,5,6). Los calcio antagonistas que tambin tienen efecto antiagregante plaquetario, pueden incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal (7). De otro lado la no erradicacin del Helicobacter pylori, comprometido en la patognesis de la lcera pptica, promueve la recurrencia del sangrado por esta patologa. La tasa de mortalidad de hemorragia digestiva alta vara de 3,5 a 7 % en los Estados Unidos (1, 3, 4). Sin embargo, un estudio britnico llevado a cabo en 1993 en 74 hospitales que servan a una poblacin de 15,5 millones de habitantes report una tasa de mortalidad de 14%(8). La mayora de muertes ocurri en pacientes muy ancianos o que tenan severas enfermedades concurrentes (la mortalidad fue tres veces mayor en pacientes que ya estaban hospitalizados por otra razn cuando el sangrado comenz). La mortalidad para pacientes menores de 60 aos en ausencia de malignidad o falla orgnica al momento de presentacin fue de slo 0,6%. (3, 8). Entre las razones de mayor importancia por las cuales la tasa de mortalidad asociada a hemorragia digestiva alta ha permanecido estable en aproximadamente 10% desde 1945, son la edad creciente de los pacientes que presentan la HDA y el subsecuente incremento de enfermedades comrbidas asociadas(9). Ciertos cambios en la prctica clnica en los ltimos 15 aos revelan que la estancia hospitalaria ha decrecido significativamente, y ms del 90% de pacientes conHDA son sometidos a endoscopa dentro de las primeras 24 horas de admisin(10). El 25% de estas endoscopas incluyen terapia hemosttica endoscpica. Un importante cambio en el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa (especialmente la lceropptica) ha sido el uso de la endoscopia alta para determinar el riesgo de resangrado mediante la clasificacin de Forrest permitiendo el manejo ambulatorio de los pacientes con bajo riesgo con el consiguiente ahorro de costos(11,12). La exploracin endoscpica constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su continuidad o

recidiva. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente, Forrest y otros establecieron la clasificacin(13) que se observa en la Tabla 1. Tambin se ha estratificado el riesgo de resangrado y mortalidad basndonos en variables clnicas y endoscpicas, tal como lo hizo Rockall (8).Tabla 2. Como la mayora de los costos hospitalarios para proveer cuidados a los pacientes con HDA aguda son causados por el costo de la cama hospitalaria, el acortamiento de la estancia hospitalaria o eliminacin de la necesidad de hospitalizacin puede disminuirlos significativamente. Hace algn tiempo una comparacin de costos de cuidados de pacientes con HDA aguda mostr que los gastroenterlogos provean cuidados ms costo-efectivos que los internistas y cirujanos(14). Este ahorro causado por una menor estancia hospitalaria reflej el intervalo de tiempo entre la endoscopia y el alta, no hubo diferencias significativas respecto al tiempo de la endoscopia entre los diferentes servicios (3,14). La tasa de mortalidad para pacientes con hemorragia digestiva baja es de 3,6%, similar a la de HDA, pero es marcadamente mayor en pacientes que comienzan a sangrar despus de la hospitalizacin. La mayora de pacientes detienen el sangrado espontneamente. La tasa de mortalidad est mejor relacionada con las enfermedades subyacentes y no directamente con el sangrado(3). Sin embargo, el diagnstico temprano y exacto de pacientes con sangrado severo pueden facilitar maniobras teraputicas que conduzcan a menores tasas de mortalidad(15).

Esta tendencia parece haberse logrado con el uso de tcnicas endoscpicas teraputicas(3,16). A pesar del incremento del arsenal teraputico del endoscopista y el radilogo intervencionista, la piedra angular del manejo del paciente con hemorragia gastrointestinal sigue siendo la rpida determinacin del estado hemodinmico e inicio de maniobras de resucitacin si fuera necesario. Slo entonces se podr continuar con los siguientes pasos:

a. Determinacin de la fuente de la hemorragia. b. Detencin del sangrado. c. Prevencin de la recurrencia del sangrado(3, 9).
En el Per, la hemorragia digestiva tambin es un problema clnico frecuente, lo cual, determin que en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Essalud) se creara el 10 de enero de 1994, a iniciativa del Dr. Hernn Espejo R., una Unidad de Hemorragia Digestiva altamente especializada, para un mejor manejo de estos casos. Desde su creacin, dicha unidad, ha tenido hospitalizados ms de 8000 pacientes, y es un centro de referencia nacional. Con ocasin del XXVII Congreso Panamericano de Gastroenterologa llevado a cabo en nuestro pas en noviembre del 2001, se hizo un estudio sobre los casi 5000 pacientes que hasta ese momento se haban hospitalizado en dicha unidad, permaneciendo los porcentajes de las diferentes patologas casi inalterados hasta el momento actual(17). As tenemos que: el 82,7% de las hemorragias digestivas son altas y 17,3% bajas. En cuanto a sexo, 62,6% son varones y 37,4% son mujeres

(relacin masculino: femenino es 1,7 : 1). 65,6% son mayores de 60 aos y 14,8% son mayores de 80 aos. Las 10 primeras causas de hemorragia digestiva fueron:

1. Ulcera duodenal: 24,5% 2. Ulcera gstrica: 19,8% 3. Vrices esfago-gstricas: 15 %. 4. Gastritis hemorrgicas (Lesiones agudas de mucosa gstrica): 6,4 % 5. Enfermedad diverticular colnica: 5,3% 6. Gastropata hipertensiva portal: 3,6% 7. Cncer gstrico: 2,6% 8. Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2% 9. Lesin de Dieulafoy gstrica : 1,5% 10. Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias

gstricas y colnicas, lceras de boca anastomtica, neurismas de arteria heptica, fstulas aortoentricas, divertculos yeyunales e ileales): 19,1%

Hubo necesidad de intervencin quirrgica en 250 pacientes (5,4%), siendo las causas (17): En el Hospital Edgardo Rebagliati, que es el ms grande del pas, durante el ao 2005, entre los 10 frmacos ms consumidos por los pacientes, dos fueron antiinflamatorios no esteroideos: cido acetil saliclico e ibuprofeno encontrdose en sptimo y noveno lugar, tal como se muestra en la Tabla 3:

La asociacin entre hemorragia digestiva y consumo de antiinflamatorios, ha sido estudiada en el Per desde hace algunos aos. En 1997, Pedro Manrique de la Universidad Nacional de San Agustn de Arequipa, encontr que 37,6% de los pacientes con hemorragia digestiva que ingresaban al Hospital Rebagliati haban consumido estos frmacos. En el 2001, Morales A(18) encontr que esta cifra en la misma poblacin se haba incrementado a 69,2%. En el 2003, Salvatierra y Frisancho(19) hallan que 54,1 % de pacientes con hemorragia digestiva consumen antiinflamatorios. Este ltimo estudio fue prospectivo y multicntrico (Hospitales Rebagliati, Hiplito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia), siendo losAINE ms consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno(28,5%), diclofenaco(15,8%) y naproxeno(15,8%). 31% consumieron ms de un AINE simultneamente. El factor de riesgo ms determinante fue la edad mayor de 65 aos (p<0,001). Respecto a los antecedentes patolgicos la presencia de enfermedades cardiovasculares y reumatolgicas fueron muy importantes (p<0,001). La ulcera

gstrica fue ms frecuente en el grupoAINE (49%). Respecto al tiempo de consumo de AINE que llevan los pacientes con hemorragia digestiva, Frisancho(19) hall lo siguiente:

Entre los factores que encontraron en la morbimortalidad, Basto et al (20) en un estudio efectuado en el Hospital Loayza entre 1998 y 2003 hallaron: prdida de volumen sanguneo importante, sexo masculino OR=1,94, antecedente de ingestin de alcoholOR=2,47; antecedentes de lcera pptica OR= 2,83, hepatopata crnicaOR= 4,55, manifestaciones clnicasdehematemesis melenaOR=2,85, ysolohematemesis OR=3,40, la presencia de vrices esfagogstricas OR=4,64. El tratamiento combinado mdico-endoscpico y mdico quirrgico fueron determinados como factores protectores conRR= 0,52 yRR= 0,09 respectivamente. Desafortunadamente, hay pacientes con sangrado crnico sangrado agudo recurrente en quienes no se puede llegar a un diagnstico a pesar de estudios del tracto gastrointestinal alto y bajo (radiolgicos, endoscpicos y angiogrficos) que segn la literatura son aprox. 5%(3) y en nuestra serie del Hospital Rebagliati sobre casi 5 000 casos fue 2,2%(17). La causa de sangrado en la mayora de estos pacientes corresponde a ectasias vasculares(3,21). Esto se ha determinado en 80% de pacientes referidos para enteroscopa del intestino delgado. Desgraciadamente, muchas de estas lesiones son muy pequeas para ser detectadas por angiografa y pueden ser omitidas o no alcanzadas por endoscopa(3). Estas generalmente son lesiones degenerativas que ocurren con la edad. Raramente, se halla malformaciones arteriovenosas o sndromes de fragilidad vascular asociados con desrdenes del tejido elstico tal como el pseudoxantoma elstico y sndrome de Ehlers Danlos telangiectasia hemorrgica hereditaria. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Yavorski RT, Wong RKH, Maydonovitch C et al. Analysis of 3294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 568- 573. 2. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1995; 90(2): 206210. 3. Elta GH. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In: Yamada T ed, Textbook of Gastroenterology. 3rd edition. Lippincott Williams &

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fosores@

Caracterizacin de los pacientes hospitalizados por sangrado digestivo alto

Characterization of hospitalized patients due to high digestive bleeding

MsC. Zenn Rodrguez Fernndez, Dr.C. Jos M. Goderich Laln 3

1

MsC. Ernesto Casamayor Callejas2 y

Especialista de II Grado en Ciruga General. Mster de Informtica en Salud. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba. 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de tercer ao de Ciruga General. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Santiago de Cuba, Cuba. 3 Especialista de II Grado en Ciruga General. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Consultante. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN Introduccin: El sangrado digestivo alto determina gran nmero de ingresos en los servicios de Ciruga General.Objetivo: Caracterizar a los pacientes hospitalizados con ese diagnstico, segn variables seleccionadas.Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 88 pacientes ingresados con sangrado digestivo alto en el Servicio de Ciruga General del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba durante el bienio 2007-2008. Resultados: Predomin el sexo masculino en una proporcin de 2:1 respecto al femenino en los ancianos. Entre los antecedentes patolgicos personales primaron la hipertensin arterial y la lcera duodenal. La ingestin de caf y alcohol constituyeron los hbitos txicos ms comunes. La mayora de los pacientes experiment su primer episodio en forma de melena, originada por lcera duodenal, seguidos de los que presentaron hematemesis y melena por otras causas. La lcera pptica duodenal, las gastritis y las vrices esofgicas fueron los diagnsticos ms frecuentes. Conclusiones: Las enfermedades crnicas asociadas y los hbitos txicos pueden provocar un sangrado digestivo alto, cuya magnitud estar en correspondencia con la lesin existente en el tracto digestivo y con la edad, por lo cual el conocimiento de las caractersticas de estos pacientes es primordial para prevenir la recurrencia del sangrado, con la consiguiente disminucin de la morbilidad a los efectos. Palabras clave: sangrado digestivo alto, hematemesis, melena, lcera pptica, gastritis, vrices esofgicas, ciruga, atencin secundaria de salud.

ABSTRACT Introduction: The high digestive bleeding contributes to a great number of admissions in the General Surgery Services. Objective: To characterize hospitalized patients under this diagnosis, according to selected variables.Methods: A descriptive, retrospective and cross-sectional study with 88 hospitalized patients due to high digestive bleeding, who were admitted at General Surgery Service from Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso General Teaching Hospital in

Santiago de Cuba, was carried out during the biennium 2007-2008. Results: Male sex was predominant in a proportion 2:1 with regard to female sex in elderly. Among the personal pathological background, hypertension and duodenal ulcer were relevant. Coffee and alcohol consumption constituted the most common toxic habits. Most of the patients experienced their first episode in melena form caused by the duodenal ulcer, followed by those who had hematemesis and melena due to other causes. The most frequent diagnosis were duodenal peptic ulcer, gasthritis, and esophageal varices. Conclusions: Associated chronic diseases and toxic habits can cause high digestive bleeding, in which case, magnitude will be in correspondence with the existing injury in the digestive tract and with the age. That is why knowing the characteristics of these patients is essential to prevent bleeding recurrence with subsequent decrease of morbidity to the effects. Key words: high digestive bleeding, hematemesis, melena, peptic ulcer, gasthritis, esophageal varices, surgery, secondary health care. Recibido: 4 de marzo del 2010 Aprobado: 5 de abril del 2010

INTRODUCCIN
El sangrado digestivo alto (SDA) est determinado anatmicamente por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfnter esofgico superior y el ngulo duodeno yeyunal de Treitz.1 Constituye un problema de salud frecuente en todo el mundo y es una de las urgencias que determina gran nmero de ingresos en los servicios de Ciruga Genera en nuestro medio, por lo que reviste gran importancia clnica y sanitaria. A pesar de los cambios que han existido en los ltimos aos relacionados con numerosos avances cientficos y tcnicos en el diagnstico y tratamiento de este sndrome, an mantiene una elevada morbilidad y no despreciable mortalidad. Su incidencia global en los pases occidentales vara de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa 50 por cada 100 000 pacientes hospitalizados, cifra que no refleja la realidad porque 50 % de las hemorragias se producen durante el internamiento y se acumulan en determinados grupos de riesgo como son los de edad avanzada y enfermedades graves asociadas.1, 2 Entre las causas ms frecuentes que originan el SDA se encuentran: Ulcus pptico: 60% de los SDA son provocados por ulcus duodenal o gstrico. La causa del sangrado es la erosin de un vaso sanguneo del lecho ulceroso por el cido clorhdrico gstrico. En el paciente joven, cuyas arterias son elsticas, se podr cohibir con mayor facilidad; pero en las personas de edad avanzada con rbol vascular esclerosado, esto se torna ms difcil. 3 Vrices esofgicas: La hipertensin portal de cualquier causa determina la aparicin de paquetes varicosos de paredes muy finas en el tercio inferior del esfago, los cuales al ingurgitarse, cualquier pequeo traumatismo producido por alimentos o

reflujo cido los erosiona, determinando una hemorragia que en la mayora de los casos es severa y produce sntomas de hipovolemia si no se acta rpido para cohibirla, por lo que es uno de los sangrados digestivos de mayor gravedad.4 Gastritis erosiva hemorrgica: Pueden provocarla una serie de sustancias txicas y medicamentos: alcohol, corticoides, aspirina, otros analgsicos y los antiinflamatorios no esteroideos. Todos estos productos ocasionan aumento de la secrecin cida, anoxia de la mucosa y disminucin de la capa mucosa protectora, lo que determina la aparicin de mltiples y pequeas lceras superficiales y hemorragias que en algunos casos pueden llevar a la hipovolemia.4, 5 Los antecedentes patolgicos personales del paciente determinan de forma indirecta la ocurrencia de gastritis medicamentosas por la excesiva o continuada ingestin de frmacos como parte de su tratamiento. Neoplasias esofgicas y gstricas: Generalmente el SDA ocurre en los estadios finales de la enfermedad y es leve o moderado y repetido, por lo que el paciente tiene que ser politransfundido.5 El SDA se suele manifestar en forma de hematemesis, melena o ambos. Su forma de presentacin depende de la cuanta y rapidez del sangrado, as como de la localizacin de la lesin sangrante.6 La melena es la presencia de heces sanguinolentas, producto de la hemorragia desde algn sitio del aparato digestivo. Cuando proviene del esfago, estmago y duodeno, toma una coloracin "alquitranada". Para que se produzca se precisa de un sangrado mnimo de 50 a 100 mL, que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante 8 horas y ocurra la oxidacin de la hemoglobina.5 La hematemesis es un vmito de contenido hemtico mezclado con alimentos, de color negruzco, por la accin del cido clorhdrico o rojo rutilante si el sangrado es masivo.6 Considerando la alta incidencia que tiene el SDA, el cual constituye la segunda causa de ingresos de urgencia en los servicios de Ciruga General, as como la existencia de diversos criterios con relacin a las caractersticas de estos enfermos, justifica la realizacin de este estudio con el objetivo de caracterizar a los pacientes ingresados con ese diagnstico, como parte preliminar de un proyecto multicntrico en aras de establecer protocolos consensuados que permitan unificar criterios sobre este importante problema de salud.

MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo para caracterizar a 88 pacientes ingresados por sangrado digestivo alto en el Servicio de Ciruga General del Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba desde enero de 2007 hasta diciembre de 2008. Se tom como criterio de inclusin aquellos que fueron diagnosticados en el perodo de estudio y se enmarcaban en la definicin de SDA. Los datos tomados de las historias clnicas, recogidos en un formulario segn las variables seleccionadas, fueron procesados en forma computarizada para obtener las tablas que muestran los resultados.

RESULTADOS
En cuanto al sexo y la edad, en esta serie predominaron los varones, con 59 (67,0 %), as como el grupo etario de 61 a 70 aos en ambas categoras biolgicas (31,0 % en el femenino y 22,0 % en el masculino) y el total (22, para 25,0 %). Las tablas 1A y 1B muestran que para todos los diagnsticos, los antecedentes patolgicos personales preponderantes en el total de la casustica fueron: la hipertensin arterial en 36 pacientes (40,9 %), seguido de la lcera duodenal en 26 (29,5 %) y la cardiopata hipertensiva en 16 (18,2 %). La cirrosis heptica se present en 6 pacientes (6,8%) con vrices esofgicas. Existe un grupo con varios padecimientos. Obsrvese en la tabla 2 que los hbitos txicos ms frecuentes en el total de los pacientes fue la ingestin de caf (39,8 %), seguido del alcohol (30,7 %) y del cigarro (25,0 %). En la mayora se asociaban ms de un hbito txico, aunque 38,6 % no refiri ninguno. En las tablas 3A y 3B puede verse que para todos los diagnsticos, 77,3 % de los pacientes experimentaron su primer episodio de hemorragia digestiva; 12,5 % el segundo y solo 10,2 % present 3 ms, en los cuales est justificado el tratamiento quirrgico. En la tabla 4 se analiza la relacin entre forma de presentacin del sangrado y diagnstico, que en 60,2% de la casustica fue melena (41,5 % de ellas causada por lcera duodenal), seguida de 34,1 % con hematemesis y melena (33,3 % de estas originadas por gastritis aguda erosiva). En cuanto al diagnstico definitivo corresponde a la lcera pptica el ms frecuente (44,1 %), siendo la localizacin duodenal la de mayor incidencia (37,5 %), seguido de la gastritis aguda erosiva (27,3 %) y de las vrices esofgicas (9,1 %). Con referencia a la cuanta del sangrado y el diagnstico (tabla 5) se hall que 53,4 % se clasific como grave, siendo la lcera duodenal (36,2 %) y las gastritis agudas erosivas (10,6 %) las entidades clnicas ms frecuentes; no obstante, 75 % de los pacientes que presentaron vrices esofgicas comenzaron con un sangrado grave.

DISCUSIN
Las variables sociodemogrficas sexo y edad permitieron caracterizar esta serie, en la que predominaron los hombres (67,0 %), para una relacin de 2:1 con respecto a las mujeres, lo cual puede explicarse por estar ms expuestos los primeros a factores de riesgo, tales como: ingestin de alcohol, caf, tabaco, y el estrs como refieren otros autores. 7, 8 El grupo mayoritario para ambos sexos y el total fue el de 61 a 70 aos (25,0 %) ya que a partir de esta edad aumenta la ingestin de medicamentos en general y antiinflamatorios no esteroideos en particular, tambin comienzan a aparecer con ms frecuencia las enfermedades osteomioarticulares degenerativas, las cardiovasculares, las lesiones premalignas y malignas del tubo digestivo y ocurre un efecto acumulativo de los factores de riesgo 8, 9 que pueden causar episodios de sangrado. Los resultados de este estudio coinciden con lo referido en la bibliografa mdica revisada. 10, 11 Resalta el hecho de que 56,8 % de

esta casustica corresponden a la tercera edad, lo que est en relacin con el envejecimiento de la poblacin cubana. El padecimiento de varias enfermedades incrementa la posibilidad del sangrado ya que ante la necesidad de ingerir varios medicamentos se produce mayor dao sobre la mucosa gstrica, esto coincide con la opinin de varios autores quienes plantean que las enfermedades cardiovasculares, las osteomusculares y los antecedentes de lcera duodenal son las ms frecuentes en el origen de la hemorragia 11 y otros 12, 13 sealan la alta asociacin del SDA con la ingestin de medicamentos ulcerognicos. La mayora de los autores plantean que el caf y el alcohol son factores que posiblemente desencadenan la hemorragia digestiva en pacientes con lcera pptica; a estos productos se le seala un efecto hipersecretor en el estmago. El caf, cuyo principio activo es la cafena o trimetilxantina aumenta notablemente la secrecin de cido clorhdrico del jugo gstrico y de esta manera contribuye a lesionar la mucosa. 13 En el caso de las bebidas alcohlicas, se conoce que su principio activo que es el etanol puede llegar a producir gastritis por accin txica e irritante directa. La cirrosis heptica, muchas veces secundaria al alcoholismo, ocasiona manifestaciones de hipertensin portal con la aparicin consiguiente de vrices esofgicas. 13 - 15 Tambin se refleja una mayor incidencia del ulcus pptico en los fumadores en los que se duplica el riesgo de enfermedad ulcerosa. 16 Los resultados de esta casustica coinciden con los planteamientos anteriores. Es necesario realizar profilaxis del sangrado para evitar un segundo episodio que aumenta la morbilidad y la mortalidad. El antecedente de hemorragia anterior es recogido por varias publicaciones como una condicional; 1 2 de cada 10 pacientes con un sangrado actual han sufrido un episodio pasado, algunos llegan a tener uno anual, semestral o incluso con menor frecuencia. 17 Las causas de la recurrencia del sangrado pueden estar en relacin con una incorrecta teraputica por parte del paciente o del propio mdico. Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa ms frecuente de SDA es la lcera pptica. 18 En otras investigaciones se plantea que la gastritis aguda y las varices esofgicas son las dos causas de hemorragia predominantes luego de la lcera pptica. 19, 20 El cncer gstrico, la hernia hiatal y el cncer de esfago expresan frecuencias por debajo de 5 %. Los resultados obtenidos en esta serie no difieren de la bibliografa mdica referida. 6, 8,
9, 20

La melena y la hematemesis son las formas de presentacin del sangrado ms frecuentes, dada la alta incidencia que tienen las enfermedades antes citadas. Estos aspectos concuerdan con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece tambin como la forma de presentacin ms comn. Debe hacerse la salvedad que la forma de presentacin de la hemorragia va a depender bsicamente de dos factores: el dbito de la hemorragia y la localizacin en el tracto gastrointestinal de la lesin sangrante, vara entonces la incidencia de cada forma de presentacin de acuerdo con estos factores y los distintos grupos causales. 6, 20 La magnitud de la hemorragia digestiva alta es difcil de calcular. Segn la bibliografa consultada 4- 6 el mtodo ms empleado es el siguiente: Sangrado leve: Hematocrito no descendido por debajo de 35 %, tensin arterial sistlica superior a 100 mm de Hg, frecuencia cardaca inferior a 100/min. Prdida estimada de hasta 10 % de la volemia.

Sangrado moderado: Hematocrito entre 25 y 35 %, tensin arterial sistlica superior a 100 mm de Hg, frecuencia cardaca superior a 100/min. Se estima una prdida de 10 a 25 % de la volemia. Sangrado grave: Tensin arterial inferior a 100 mm de Hg, frecuencia cardaca superior a 100/min, signos de hipoperfusin perifrica, anuria. Prdida estimada entre 25 y 35 % de la volemia. Sangrado masivo: Despus de transfundidos 2 000 mL de sangre, a la velocidad de infusin requerida, no logra estabilizar la tensin arterial en 100 mm de Hg, el hematocrito en 27 y la hemoglobina en 80 g/L, en un perodo mnimo de 2 horas y mximo de 24. El paciente debe ser operado de urgencia, despus de haber iniciado las maniobras de resucitacin.4 La totalidad de los pacientes requirieron de una transfusin de glbulos rojos al ingreso, en 6,8 % se necesitaron 1000 mL; en 3,4 %, 1 500 mL y en 2,3 %, 2 000 mL. Ms de la mitad de los integrantes de esta serie present un SDA severo causado por lcera duodenal, gastritis o vrices esofgicas. Respecto a estas ltimas se present en 6 de los 8 pacientes con ese diagnstico. La gravedad y el pronstico guardan estrecha relacin con la edad como factor agravante, teniendo en cuenta que en la medida que esta aumenta, se incrementa la incidencia de enfermedades crnicas, as como el uso y abuso de medicamentos ulcerognicos.8,9,16 En esta serie fallecieron 6 pacientes que alcanzaban la tercera edad, para una mortalidad de 6,8 %, lo que coincide aproximadamente con lo informado en otros estudios. 5, 20 La mortalidad en los mayores de 65 aos se duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en los grupos causales como la lcera pptica, vrices esofgicas o la hemorragia de origen desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos. 20 Las causas directas de la muerte fueron la bronconeumona intrahospitalaria en 4 de los pacientes y el tromboembolismo pulmonar en 2, todas relacionadas con enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas, y como causa indirecta se consider el sangrado. Cuatro de los ancianos fallecieron a la semana de haber sido laparotomizados.

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MsC. Zenn Rodrguez Fernndez. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora Torres". Avenida de los Libertadores S/N, e/ 4ta y 6ta. Reparto Sueo. CP 90100, Santiago de Cuba, Cuba. Direccin electrnica: MsC. Zenn Rodrguez Fernndez

2013 1997, Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 5 nmero 51, Reparto Vista Alegre carolina@medired.

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47944 Autor: Fleitas Prez, Orlando; Daniel Muarra, Hctor; Gil Casas, Bayron. Ttulo: Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en el adulto mayor: anlisis de 3 aos / Morbimortality caused by high digestive bleeding in elder people: three- year analysis Fonte: Mediciego;15(supl.2), oct. 2009. Idioma: es. Resumo: Con la finalidad de conocer la morbimortalidad por sangramiento digestivo alto del adulto mayor en el Hospital Provincial Docente Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de vila, se realiz un estudio descriptivo de corte transversal, en el perodo de Enero de 2005 a Diciembre de 2007. El universo incluy los pacientes ingresados con diagnstico de sangramiento digestivo alto con 60 aos o ms. Los resultados muestran que el grupo de edad ms afectado fue el de 60 a 74 aos y el sexo masculino

el de mayor morbilidad. La lcera gstrica predomin sobre el resto de las causas (41,5 por ciento). El tratamiento mdico fue empleado en mayor nmero de casos que el tratamiento quirrgico. La gastrostoma con ligadura del vaso sangrante fue la tcnica quirrgica ms empleada (52,5 por ciento). El grupo de 75 aos y ms present mayor mortalidad (56,2 por ciento), con un predominio del sexo masculino, siendo ms elevada en aquellos pacientes que recibieron tratamiento quirrgico (42,1 por ciento). La patologa asociada a mayor mortalidad fue la lcera gstrica (43,7 por ciento) y la hipovolemia la principal causa de muerte (62,5 por ciento). Estos resultados demuestran que el sangramiento digestivo alto contina siendo un problema de salud de difcil manejo en los servicios de urgencias y quirrgicos de nuestro hospital.(AU) A cross-section prospective descriptive study was carried out in Ciego de vila Docent Provincial Hospital Dr Antonio Luaces Iraola from January/2005 to December/2007, with the purpose to know the morbimortality caused by high digestive bleeding of elder people. The universe of study included patients admitted to hospital with high Digestive Bleeding diagnosis with 60 years of age and more. The obtained results showed that the most affected age group was the one of 60 to 74 years and masculine

sex the one of greater mortality. The gastric ulcer predominated over the rest of the causes (41.5 percent). The gastrostomy with ligature of the bleeding vessel was the surgical technique more used (52.5 percent). The group of 75 years of age and more presented a higher mortality (56, 2 percent), with a predominance of masculine sex, being higher in those patients who had a surgical treatment (42, 1 percent). The gastric ulcer was the pathology associated to greater mortality (43, 7 percent) and the hypovolemia was the main cause of death (62, 5 percent). This results show that high digestive bleeding keeps on being a heath problem of difficult management in the urgency and surgical services of Ciego de vila Hospital.(AU) Descritores: Hemorragia/epidemiologia Sistema Digestrio/patologia Limites: Humanos Idoso Responsvel: CU421.1 - Biblioteca

Caracterizacion clinico-endoscopica del anciano con hemorragia digestiva alta atendido en el servicio de endoscopia
Autor: Dr. Jess Rogelio Oleaga Walters | Publicado: 17/04/2012 | Geriatria y Gerontologia , Gastroenterologia ,Articulos | |

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Caracterizacion clinico-endoscopica anciano hemorragia digestiva alta en servicio endoscopia .1

Caracterizacin clnico-endoscpica del anciano con hemorragia digestiva alta atendido en el servicio de endoscopia. Hospital CQD. Dr. Salvador Allende. Departamento de Gastroenterologa. Ciudad de la Habana Cuba, 2001.

Autor Dr. Jess Rogelio Oleaga Walters. Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa. Mc Longevidad satisfactoria Tabla de Ilustraciones Grafico 1: Incidencia de la hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la Tercera Edad. Grafico 2: Distribucin de los pacientes segn el sexo. Grafico 3: Distribucin de los pacientes segn la raza. Grafico 4: Indicacin de la Endoscopia Grafico 5: Clasificacin de la Endoscopia. Tabla 1: Operacionalizacin de las variables. Tabla 2: Distribucion de los pacientes por sexos y grupos de edad. Tabla 3: Distribucin de los pacientes por edad, sexo y raza. Tabla 4: Relacin de los hbitos txicos presente en los pacientes. Tabla 5: Antecedentes patolgicos de los pacientes. Tabla 6: Sntomas y signos ms frecuentes en los pacientes. Tabla 7: Diagnostico endoscpico de los pacientes. Tabla 8: Clasificacin Forrest de los pacientes. Contenido Introduccin Objetivo general Objetivos especficos Diseo Metodolgico Universo de la muestra Tabla 1. Operacionalizacin de las variables. Resultados y Discusin Conclusiones Referencias Bibliogrficas Resumen La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos aos. Con el fin de determinar la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes de la tercera edad, y caracterizarlos desde el punto de vista clnico- endoscpico, se realizaron 202 endoscopias a pacientes mayores de 60 aos; 110 masculinos y 92 femeninos. La raza blanca con el 41% fue la ms numerosa. El grupo de 60 74 aos fue el ms numeroso con el 56%, el grupo de 75 89 aos tuvo un alto por ciento (41.6%).El caf (92%) y el tabaquismo (41%) fueron los hbitos txicos ms frecuentes. El 77% de los pacientes ingeran aspirina y el 49,5% AINES. Las enfermedades asociadas ms frecuentes fueron la artrosis (87%) y la cardiopata isqumica (80.1%).La melena y la hematemesis con 33 y 31% fueron los sntomas referidos por mas pacientes. La gastritis erosiva (44%) fue la causa de hemorragia digestiva alta (HDA) ms frecuente, seguida por la ulcera gstrica (19%) y la Duodenal

(18.2%). Se concluye que la hemorragia digestiva alta (HDA) en ancianos tiene una alta incidencia en nuestro servicio, con un elevado nmero de pacientes con factores de riesgo. Introduccin El envejecimiento es un problema irreversible e inevitable; envejecen personas, plantas, montaas, casas, culturas y hasta las ideas. Para la OMS (Organizacin Mundial de la Salud ), el envejecimiento de la poblacin puede considerarse un xito de las polticas de salud pblica y el desarrollo socioeconmico, pero tambin constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al mximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, as como su participacin social y su seguridad. (1). Debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminucin de la tasa de fecundidad, la proporcin de personas mayores de 60 aos est aumentando ms rpidamente que cualquier otro grupo de edad en casi todos los pases. (2) El aumento de la proporcin de personas de edad avanzadas con respecto al total de los individuos, es un hecho irreversible que alcanza ya ndices de un 17% en los pases centroeuropeos. La esperanza de vida al nacer se ha elevado paralelamente, situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexo femenino, originando un verdadero envejecimiento del envejecimiento, entendindose por ello la creciente proporcin del grupo de ms avanzada edad con respecto al conjunto de la poblacin envejecida. (3) (4) Los pases ms envejecidos de Amrica Latina y el Caribe son Barbados, Uruguay y Cuba con 13,1; 17,2; y 15,0 %, de su poblacin con 60 aos y ms en el 2003 respectivamente. Segn las estimaciones del CELADE (Centro Latinoamericano de Demografa), para el 2025 estos valores estarn alrededor del 25 % para Barbados y Cuba y 17,6 % para Uruguay. El envejecimiento progresivo de la poblacin es uno de los principales problemas que se plantea la Salud Pblica en Cuba, donde la esperanza de vida al nacer es superior a los 70 aos. Aunque Cuba es un pas subdesarrollado econmicamente, desde el punto de vista demogrfico presenta indicadores semejantes a los de los pases desarrollados. En Cuba la poblacin mayor de 60 aos representa el 14,7%, y se espera que para el 2025 uno de cada cuatro ciudadanos tenga 60 aos. La esperanza de vida de las personas que vivan en Cuba y cumplan los 75, es de 10 - 20 aos; y los que arriban a 80, de 7, 6 para ambos sexos. (5) (6). De esta manera Cuba tendr la poblacin ms envejecida de Latinoamrica en los albores del ao 2025, y para el 2050 se espera que los cubanos tengan uno de los promedios de edad ms aejos del planeta, pues hoy la esperanza de vida supera los 77 aos, indicador muy similar al de los pases desarrollados del llamado primer mundo. (7) (8) Para lograr que la poblacin de la llamada tercera edad goce de una adecuada calidad de vida debe brindrsele especial atencin al estado de salud de este grupo, a la determinacin de los factores de riesgo de las principales enfermedades que la afectan, a la prediccin de discapacidades, a proporcionarles seguridad econmica y material, as como la proteccin social y familiar requerida (9) No existen enfermedades propias de los ancianos, aunque buen nmero de ellas presentan mayor prevalencia en esta edad y su expresin clnica es distinta a la de otras

edades. (10) Dentro de los cambios biolgicos, nos interesan los cambios a nivel del Sistema Digestivo; sin embargo, es curioso que no existan muchas investigaciones sobre la influencia del paso de los aos sobre el aparato digestivo; no hay grandes cambios a nivel anatmico, solamente la reaparicin del epitelio columnar en la parte inferior del esfago, la aparicin de varicosidades y engrosamiento de la tnica del coln. (11) (12) En el anciano es frecuente encontrar la atrofia y la insuficiencia funcional del aparato digestivo. Se puede constatar un adelgazamiento de la mucosa que ocasiona gastritis atrfica con aumento de leucocitos y agregados linfoides y del tejido conectivo en las capas inferiores e hipertrofia, e hipotona de las capas musculares con disminucin de la actividad secretora tanto de la ptialina como del cido clorhdrico, los jugos digestivos gastrointestinales y pancreticos y reduccin de la capacidad de absorcin. Los cuadros patolgicos que ms a menudo aparecen en el anciano a nivel del Sistema digestivo son: reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal, colecistopata calculosa, colecistitis, cncer de colon. (13) (14) (15) Las alteraciones del funcionamiento del tubo digestivo se deben ms al estilo de vida (tabaco, alcohol, tipo de alimentacin, etc.), a enfermedades crnicas que pueda padecer el anciano (del corazn, pulmn, circulacin, diabetes) y a la toma de medicamentos de forma prolongada, que a los propios aos. En los ancianos es lgico que la toma de mltiples medicamentos sea ms frecuente que en las personas jvenes, medicamentos que pueden no slo interactuar, sino tambin aumentar las molestias y enfermedades ya presentes, as como provocar nuevos sntomas: estreimiento, diarrea, falta de apetito, reflujo de cido al esfago, o alteraciones del hgado y del pncreas. (16)

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4308/1/Caracterizacion-clinicoendoscopica-del-anciano-con-hemorragia-digestiva-alta-atendido-en-el-servicio-deendoscopia.html

Caracterizacin clnico-teraputica del sangramiento digestivo alto. Hospital "Dr. Salvador Allende". Primer semestre 2006
Clinicotherapeutical characterization of upper digestive bleeding. "Dr. Salvador Allende" Hospital. First semester 2006

Jos de Jess Rego HernndezI; Christian Leyva de la TorreII; Magalys Prez SnchezIII
I

Especialista de II Grado en Medicina Interna, Farmacoepidemilogo. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Nefrologa. Farmacoepidemilogo. III Licenciada en Farmacia.
II

RESUMEN La hemorragia digestiva constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal, En la mayora de casos se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistmicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento especfico adecuado, Esta entidad sigue ocasionando una mortalidad elevada, que se acumula en determinados grupos de riesgo como son los pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas, por lo que se decide realizar la caracterizacin clnico-teraputica del sangramiento digestivo alto en el Hospital "Dr, Salvador Allende" durante el primer semestre del 2006 mediante un estudio descriptivo que tom como fuente la revisin de las 161 historias clnicas de los pacientes egresados con este diagnstico en ese perodo, El 73,3 % de los pacientes con sangramiento digestivo alto fueron mayores de 60 aos de edad; no existieron diferencias en cuanto al sexo; el caf y el tabaquismo fueron los hbitos txicos ms reportados; los antiinflamatorios no esteroides, el grupo farmacolgico ms relacionado con esta entidad y dentro de ellos, el cido acetilsaliclico, y la melena, la manifestacin clnica ms frecuente, En el 91,9 % la pauta de tratamiento fue adecuada, as como el tratamiento en general; hubo solo la asociacin irracional de un inhibidor de la bomba de protones con un anti-H2, Palabras clave: Farmacovigilancia, reaccin adversa a medicamentos, efectos adversos, medicamentos, farmacovigilancia hospitalaria.

SUMMARY Digestive haemorrhage is one of the main cause of hospital admission due to gastrointestinal tract diseases. In most of the cases, it appears in an acute form, and with important systemic repercussions that lead to the adoption of emergency measures to stabilize the patients and to apply an adequate specific treatment. This entity is still causing a high mortality that is accumulated in certain risk groups as the elderly patients with severe associated diseases. That's why, it was decided to make the clinicotherapeutical characterization of upper digestive bleeding at "Dr. Salvador Allende" Hospital during the first semester of 2006 by conducting a descriptive study based on the review of 161 medical histories of the patients discharged with this diagnosis in that period. 73.3 % of the patients with iupper digestive bleeding were over 60 . There were no differences in relation to sex. Coffee and smoking were the most reported toxic habits. The non-steroidal antiinflammatories was the pharmacological group most related to this entity and, among them, the salycilic acetyl acid. Melena was the most frequent clinical manifestation. In 91.9 %, the treatment guideline was appropriate, as well as the treatment in general. There was only an irrational association of a proton pump inhibitor with an anti-H2. Key words: Pharmacovigilance, adverse reaction to drugs, adverse reactions, drugs, hospital pharmacovigilance.

INTRODUCCIN La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal, En la mayora de casos se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistmicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento especfico adecuado, En los ltimos aos se han producido grandes avances por el desarrollo de la teraputica endoscpica, que han permitido mejorar el tratamiento y el pronstico de estos pacientes, No obstante, la hemorragia digestiva sigue ocasionando una mortalidad elevada, que se acumula en determinados grupos de riesgo como son los pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas.1 La hemorragia digestiva puede manifestarse de diferentes maneras: hematemesis, melena, manifestaciones de hipovolemia o anemia, as como prdidas ocultas, que no produce cambios en el aspecto de las heces, y solo se detecta mediante un reactivo o cuantificando las prdidas hemticas mediante radioistopos, La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdica frecuente, con una incidencia anual de 50-150 casos por 100 000 habitantes, A pesar de las mejoras conseguidas en el tratamiento mdico de la patologa pptica gastroduodenal, el nmero de ingresos por hemorragia digestiva se ha mantenido e incluso ha aumentado, Ello es debido, probablemente, al envejecimiento de la poblacin y a otros factores como el empleo generalizado de frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINES) que tienen una conocida capacidad gastrolesiva, Por otro lado, a pesar del importante avance que supone el desarrollo de la endoscopia teraputica, la mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los ltimos aos, con unos valores que oscilan entre el 8 y el 14 %, Esta mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso hospitalario.1,2 El agente causal de la hemorragia digestiva alta es diversa, El grupo ms importante por su frecuencia est constituido por la lcera pptica gastroduodenal, con una discreta ventaja de la lcera duodenal sobre la gstrica, Las lceras de boca anastomtica representan nicamente el 2 % de las causas de hemorragia digestiva alta, La segunda causa de hemorragia digestiva alta es la rotura de varices esofagogstricas en pacientes con hipertensin portal, El sndrome de Mallory-Weiss es otra causa frecuente de este cuadro y como otras causas se encuentra la gastritis hemorrgica que puede presentar diversas causas como las erosiones de la mucosa gstrica por ingesta de frmacos potencialmente ulcerognicos (en especial, el cido acetilsaliclico) y el alcohol y en segundo lugar, la gastritis hemorrgica en pacientes hospitalizados y en situacin de estrs por enfermedades diversas, como infecciones graves, quemaduras, insuficiencia respiratoria con ventilacin mecnica, postoperatorios complicados, etctera. Por estos elementos se decide realizar la caracterizacin clnico teraputica del sangramiento digestivo alto en el Hospital "Dr. Salvador Allende" durante el primer semestre del ao 2006,

MTODOS Se realiz un estudio descriptivo a fin de conocer las principales caractersticas clnico teraputicas de los pacientes que llegaron al Hospital "Dr. Salvador Allende"

durante el primer semestre del ao 2006 con el diagnstico de sangramiento digestivo alto (SDA), para lo cual se realiz una revisin de las 161 historias clnicas de los pacientes egresados con este diagnstico, Se dise un conjunto de variables y los datos obtenidos se fueron recogiendo en una base diseada al efecto en el programa SSPS 9,0 para su procesamiento estadstico, y la informacin recogida se evalu y contrast con la literatura, Se consider inadecuado el tratamiento o la pauta cuando esta no se ajustaba a lo recogido en la literatura,

RESULTADOS En la tabla 1 se muestra la distribucin de los casos segn edad y sexo, y como se puede apreciar, 118 de 161 casos (73,3 %) presentan 60 aos y ms, sin que existan diferencias significativas en cuanto al sexo. La tabla 2 muestra los antecedentes patolgicos personales (APP) de estos pacientes y se puede observar que la lcera pptica y el propio antecedente de SDA fueron los que con ms frecuencia se encontraron, con 38 (23,6 %) y 40 casos (24,8 %). En la tabla 3 se observa que la ingestin de caf (38,5 %), seguida del tabaquismo (32,9 %) y el alcoholismo (27,9 %) fueron los principales hbitos txicos encontrados y tambin como elemento negativo se puede citar que en 24 pacientes (14,9 %) este dato no se recogi en las historias clnicas. La tabla 4 refleja los frmacos consumidos por los pacientes y en consecuencia asociados al SDA, lo que de otra parte puede ser considerado como una reaccin adversa a dichos frmacos, y como puede observarse, los AINES con 33 casos (20,4 %) fueron los de mayor consumo, Cuando se analiza el grupo de los AINES consumidos de manera independiente (tabla 5), se aprecia que el ASA fue el frmaco que ms se asoci al SDA con 22 casos (66,7 %), seguido del ibuprofeno (5 casos; 15,2 %) y piroxicam con 3 casos (9,1 %). Las diferentes formas clnicas de presentacin del SDA se distribuyen en la tabla 6 y se puede ver claramente que la melena fue con mucho, la forma ms frecuente de expresin clnica de esta entidad, ya sea sola con 84 casos (52,2 %) o acompaando a el resto de los sntomas. En la tabla 7 se presenta la distribucin del estudio endoscpico, donde se puede apreciar que en 96 pacientes (59,6 %) este no fue realizado. La valoracin de la pauta de tratamiento fue adecuada en 148 pacientes que representa el 91,9 % y no pudo ser valorada en 2 casos por no encontrarse las indicaciones mdicas en la historia clnica (tabla 8). La tabla 9 presenta los resultados de la valoracin del tratamiento farmacolgico y vemos que en 151 casos (93,8 %) este fue adecuado y no se pudo valorar en 2 casos por las razones antes citadas, Finalmente, la tabla 10 muestra los esquemas de tratamiento inadecuados.

DISCUSIN

Se sabe que los adultos mayores son un grupo especialmente susceptible, no solo porque este grupo edades el que ms consume medicamentos y por lo tanto tiene mayores posibilidades de sufrir una reaccin adversa, sino porque las consecuencias suelen ser mayores debido a que con la edad disminuyen la reserva funcional y los mecanismos homeostticos; en ese sentido se ha calculado que en los adultos mayores de 65 aos el riesgo de sufrir una reaccin adversa se triplica, y representa el 12 % de los internamientos al hospita,l sobre todo relacionada con la ingestin de AINES.3 Es de sealar el hecho negativo que en 51 pacientes (31,7 %) este dato de importancia capital (el antecedente de sangramiento digestivo y lcera pptica) no se recogi en la historia clnica. En este sentido se queire comentar que la hemorragia digestiva alta sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin y que la literatura consultada cita como las causas habituales a la lcera pptica, las lesiones agudas de las mucosas gstricas o duodenal y la secundaria a hipertensin portal, lo que no difiere de nuestros hallazgos.1,4,5 En cuanto a los frmacos consumidos por los pacientes y por ende asociados al sangramiento digestivo se debe sealar como deficiencia que en 72 casos (44,7%) no estaba recogida la historia farmacolgica, lo que impide hacer una valoracin adecuada y fiel de la verdadera magnitud de este problema, Si bien los recientes avances en el tratamiento endoscpico del SDA, as como el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori, han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica; el envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la actualidad AINES, incluyendo el cido acetilsaliclico son elementos que sin lugar a duda, influyen de manera significativa en la magnitud de este problema de salud.6 Al analizar el consumo de AINES en estos pacientes vale la pena sealar que en 3 pacientes existi la asociacin irracional de 2 AINES, incluso en un caso la asociacin fue para 3 frmacos lo que demuestra el desconocimiento por el paciente o el prescriptor del riesgo potencializado de presentar un SDA cuando se consume ms de un AINES, En un estudio de casos y controles que fue realizado utilizando la informacin de la UK General Practice Research se encontr que los consumidores habituales de bajas dosis de aspirina, tenan un riesgo relativo de sangrado digestivo alto de 2,0 (1,7 a 2,3 con IC 95 %), El riesgo disminua cuando la aspirina no se haba utilizado desde hace ms de 180 das y de otra parte, el uso de aspirina junto a altas dosis de AINES incrementaban sustancialmente el riesgo de hemorragia digestiva alta hasta un riesgo relativo de 13 (9 a 21), ms all de la suma independiente de sus efectos, A dosis bajas o medias de AINES los efectos si eran aditivos.7,8 El no realizar el estudio endoscpico constituye una conducta totalmente inadecuada porque en primer lugar, el tratamiento del sangramiento es mediante este proceder y en segundo lugar, la conducta farmacolgica ulterior depende de los resultados de la endoscopia, La gastritis antral erosiva fue la causa que con mayor frecuencia se detect (25 pacientes que representan el 15,6 %) cuando se realiz la endoscopia, Estos hallazgos se relacionan con lo reportado en la literatura.1-3 Los esquemas de tratamiento inadecuados estn relacionados con la asociacin irracional de un inhibidor de la bomba de protones con un anti-H2, ninguno de los frmacos que se han utilizado en el tratamiento del SDA, incluyendo anti-H2, inhibidores de la bomba de protones, somatostatina u

octreotido, han demostrado claramente su eficacia hemosttica o en la prevencin de la recidiva hemorrgica en la lcera sangrante.9 En conclusin, la historia clnica es un documento que debe recoger informacin detallada de todo lo relacionado con el paciente para que permita valorar aspectos del tratamiento y de las caractersticas de los pacientes en determinada entidad clnica, Estos resultados muestran que en el hospital, el SDA afect a ms pacientes de la tercera edad, con hbitos txicos y los frmacos relacionados con este fueron variables, por lo que se considera importante destacar que en un elevado porcentaje el tratamiento y la pauta de dosificacin fueron adecuadas, as que el sangramiento digestivo como reaccin adversa es importante seguir y prevenir en este tipo de poblacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Balanz Tintor J, Villanueva Snchez C. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Hemorragia digestiva alta. Barcelona: Ediciones Doyma; 2004. 2. Mio G, Jaramillo JL, Galvez C. Anlisis de una serie general prospectiva de 3270 hemorragias digestivas altas. Rev Esp Enf Dig. 1992;82:7-15. 3. Quesadas Arguedas JA. Deteccin y reporte de las reacciones adversas a los medicamentos. Febrero 2006. Disponible en: www.ampmd.com 4. Llorens P. Actitudes y definiciones en la hemorragia digestiva alta. Series Clnicas. 1992;9(1):229-63. 5. Teres J, Valenzuela J. Hemorragia digestiva alta y baja. En: Valenzuela J, Rods J. Gastroenterologa y Hepatologa. Santiago: Mediterrneo; 1996. p. 55-66. 6. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gu.t. 1996;38:316-21. 7. Debajo FJ de, Garca Rodrguez LA. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations. BMC Clin Pharmacol 2001;1:1 Available from: www.biomedcentral.com/1472-6904/1/1 8. Sanmuganathan PS. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related a coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Herat. 2001;85:265-71. 9. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: Acid suppression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:1565-84. Recibido: 30 de mayo de 2007 Aprobado: 2 de julio de 2007.

Dr. Jos de Jess Rego Hernndez. Hospital Docente "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No. 1551, Cerro, La Habana, Cuba. Correo electrnico: jose.rego@infomed.sld.cu Hospital Docente "Dr. Salvador Allende"

2013 1999, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

aractersticas Clnicas del sangramiento digestivo alto

Clinical characteristics of high digestive bleeding

Dr. Alberto Pozo GonzlezI; Dr.Yasmany Corimayta GutierrezII; Dra. Yelena Jaime CarballoIII, Dra. Leonor Barbn FernndezIV; Dra. Susana M Brizuela PrezV

I Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias Mdicas. Profesor Instructor. Policlnico Universitario Previsora. Camagey, Cuba. II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Universitario Previsora. Camagey, Cuba. III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. IV Mdico General V Especialista de II Grado en Pediatra. Profesor Asistente. Policlnico Universitario Tula Aguilera. Camagey, Cuba.

RESUMEN Fundamento: se considera que el sangramiento digestivo es alto si su origen es proximal al ligamento de Treitz, este problema de salud es motivo de ingreso en 100 por cada 100 000 habitantes y que la mortalidad por su causa oscila entre un 5 y un 10%, su incidencia aumenta con la edad y su proporcin de hombres: mujeres es de 2:1, adems de estar muy relacionado con la utilizacin de los antinflamatorios. Objetivo: describir las caractersticas clnicas de los pacientes con sangramiento digestivo alto en el rea de salud del Policlnico Docente Previsora desde enero de 2007 hasta enero de 2008. Mtodo: se realiz un estudio descriptivo de corte transversal. El universo de estudio se constituy por setenta y cuatro pacientes, la muestra coincidi con el universo de estudio, la recoleccin de

los datos se realiz a travs de las historias clnicas individuales y se elabor un cuestionario en entrevista personal, lo que se convirtirti en el registro primario de los datos. El procesamiento de los datos se realiz con mtodos de estadstica descriptiva, distribucin de frecuencia y test de distribucin de proporciones segn el sistema PSS para Windows, los resultados se presentaron en tablas.Resultados: se apreci un predominio del sangramiento digestivo alto en el grupo de edades de 60 a 79 aos, siendo el sexo masculino el ms afectado. La causa mas frecuente fue la ulcera pptica y la gran mayora perteneci al grupo II-C, segn la clasificacin de Forrest. Conclusiones: la lcera pptica fue el antecedente patolgico ms frecuente de sangramiento digestivo alto. La forma de presentacin ms frecuente fue la melena. El factor predisponerte que con mayor frecuencia se present fue el alcoholismo. La mayora de los pacientes estudiados no consuman antinflamatorios no esteroideos. El estadio de Forrest que con mayor frecuencia se observ fue el IIc. DeSC: HEMORRAGIA; SISTEMA DIGESTIVO; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA, HEMATEMESIS

ABSTRACT Background: it is considered digestive bleeding is high if its origin is proximal to the Treitz ligament, this health problem is admission motive in 100 for each 100 000 inhabitants and mortality for its cause oscillates between a 5 and 10%, its incidence increases with the age and its proportion of men: women are of 2:1, besides being very related with anti-inflammatory use. Objective: to describe clinical characteristics of patients with high digestive bleeding in the health area of the Educational Polyclinic Previsora from January 2007 to January 2008. Method: a descriptive study of cross-sectional cohort was performed. The study universe was constituted by seventy-four patients, the sample coincided with the study universe, data collecting was carried out through the individual clinical histories and a questionnaire was elaborated in personal interview, which became in data primary registration. Data processing was carried out with descriptive statistic methods, frequency distribution and proportion distribution test according to the system PSS for Windows, results were presented in charts. Results:a prevalence of high digestive bleeding was appreciated in the age group from 60 to 79 years, being the masculine sex the most affected one. The most frequent cause was peptic ulcer and the great majority belonged to the group II-C, according to Forrest classification. Conclusions: peptic ulcer was the most frequent pathological antecedent in high digestive bleeding. The most frequent form of presentation was the melena. Alcoholism was the predisposing factor with more frequency was presented. Most of the studied patients did not consume non steroid antiinflammatory. The IIc Forrest stage was observed with more frequency. DeSC: HEMORRHAGE; DIGESTIVE SYSTEM; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE; HEMATEMESIS

INTRODUCCIN

El sangramiento digestivo alto (SDA) puede definirse como toda prdida hemtica de cuanta suficiente, como para producir hematemesis o melena, cuyo origen se encuentra entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de treitz, adems de las producidas en un rgano vecino que vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (rbol biliopancretico) o patolgicos (fstulas espontneas, traumticas o quirrgicas) o en el tramo limitado por los dos puntos referidos. 1 Esta enfermedad es un problema frecuente en el mundo y se considera como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etreos pero su incidencia es difcil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura mdica.2 Estudios realizados informan que su incidencia global en los pases occidentales varia de 50-150 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin debido a complicaciones originadas por la enfermedad que motiv el ingreso, tales como las erosiones gstricas superficiales en pacientes con fallo multisistmicos y otros.3 Al tratarse de un Sndrome y no de una enfermedad en si, es difcil definir su frecuencia de presentacin tanto en Cuba como en otros pases del mundo, esto se debe a que es causada por dismiles afecciones, por lo que no se recoge este dato como tal estadsticamente, ya que no existe el codificador empleado en el sistema de registros estadsticos del MINSAP. 4 El SDA se presenta como Hematemesis (expulsin de sangre mediante el vmito que puede ser en forma de sangre roja o de color negro como borra de caf, el color depende de la cantidad de concentracin de acido clorhdrico en el estmago y la duracin de su contacto, esto se debe diferenciar de otros sangramientos que provienen afuera del aparato digestivo como la hemoptisis y las epistaxis posterior en que al deglutirse la sangre se expulsa en forma de vmito) o melena (emisin de sangre por el ano lo que da a las heces color oscuro, aspecto brillante y consistencia pastosa, las heces adquieren esta caractersticas cuando la prdida de sangre es superior a 60ml y permanece en el intestino mas de 8h, si la prdida es mucho mayor suele causar melena durante cinco o siete das, esta debe diferenciarse de las heces de color negro o gris oscuro que ocurre despus de la ingestin de hierro, bismuto, alimentos como tinta de calamar, remolacha, etc), con diversos grados de alteracin hemodinmica, dependiendo de su localizacin, velocidad y cuanta de la prdida sangunea, pero no siempre se establece adecuadamente la magnitud del sangramiento digestivo, lo cual es inquietante y constituye una interrogante a dilucidar. 5, 6 En principio todo sangramiento digestivo franco debe considerarse como potencialmente grave y por lo tanto tributaria de esfuerzos diagnsticos y teraputicos intensos. 7 La morbimortalidad del paciente con SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatas, inmunosupresin, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalizacin, resangrado, origen de la hemorragia (arterial o varicial), etc. 8 Desde 1981 se considera la endoscopia como un mtodo de tratamiento para determinadas lesiones superando los resultados de la medicacin farmacolgica. Adems de esto la exploracin endoscpica se erige como el procedimiento de eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre la continuidad o recidiva de la misma. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente, Forrest, et al 7 establecieron la siguiente clasificacin:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

Ia- Hemorragia a Chorro Ib-Hemorragia en sabana IIa-Lesin con base negra IIb-Lesin con coagulo IIc-Lesin con vaso visible III-No signos de sangrado

Debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se suscitan en los ltimos aos en el conocimiento y manejo del SDA, as como la elevada incidencia que tiene en Cuba de este Sndrome, nos motivamos a realizar la investigacin, la cual tiene como objetivo describir las caractersticas clnicas de los pacientes con SDA en el rea de salud del Policlnico Docente Previsora de enero de 2007 a enero de 2008.

MTODO
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal con el objetivo de describir las caractersticas clnicas de los pacientes con SDA en el rea de salud del Policlnico Docente Previsora de enero de 2007 a enero de 2008. El universo se constituy por 74 pacientes con diagnstico de SDA. Lo cual coincidi con la muestra de estudio. La recoleccin de los datos se realiz a travs de las historias clnicas individuales y se aplic un cuestionario por entrevista personal, que sirvi con las historias clnicas como registro primario de los datos.

Criterios de Inclusin Pacientes con diagnstico de SDA. Pacientes con endoscopia realizada. Criterios de exclusin Pacientes que no quisieron participar en la investigacin. Pacientes fuera del rea de atencin donde se realiz la investigacin. Se estudiaron variables como: grupo de edad, sexo, antecedentes patolgicos, formas clnicas de presentacin, factores predisponentes, toma de AINE, clasificacin endoscpica. Para la obtencin de datos en la investigacin se confeccion una plantilla, la misma se llen con los datos obtenidos en el cuestionario, se aplicaron mtodos de estadstica descriptiva del programa estadstico microstat. Los resultados obtenidos fueron representados a travs de tablas.

RESULTADOS
Se realiz una distribucin segn el grupo de edad y sexo de los pacientes con SDA; donde se observ que el grupo de edad en el que se encontr la mayora de los pacientes afectos fue el de 60 a 79 aos con un total de 29 pacientes para un 39,1%; seguido por el grupo de edad de 40-59 aos con un total de 22 pacientes

para un 29,7%; consecutivamente se encontr el grupo de edad de 80 y ms aos con un total de 12 pacientes y finalmente el grupo de 20-39 aos con 11 pacientes. (Tabla 1) Tabla 1.Distribucin del universo segn grupo de edad y sexo Edad Masculino 20-39 40-59 60-79 80 y mas Total Fuente: cuestionario 5 16 16 5 42 % 6,7 21,6 21,6 6,7 56,7 Sexo Femenino 6 6 13 7 32 % 8,1 8,1 17,6 9,4 43,2 1 22 29 12 74 14,8 29,7 39,1 16,2 100 Total %

Segn los antecedentes patolgicos, la lcera pptica fue la causa de sangramiento ms frecuente diagnosticada por endoscopia presentndose en 24 pacientes para un 51,06%, seguido de las varices esofgicas con un total de nueve pacientes para un 19,15%; la lesin aguda de la mucosa gstrica ocup el tercer lugar para un total de ocho pacientes 17,02%; la esofagitis pptica y el Sndrome Mallory-Weiss no tuvieron relevancia en este estudio. (Tabla 2) Tabla 2. Distribucin segn antecedentes patolgicos ms frecuentes Antecedentes Patolgicos Varices esofgicas Esofagitis pptica Sndrome Mallory- Weiss Lesin aguda de mucosa gstrica lcera pptica Total Fuente: cuestionario El SDA suele producir sntomas y signos clnicos sorprendentes que obligan al paciente a solicitar atencin mdica. En nuestros pacientes el SDA se present con mayor frecuencia en forma de Melena, por este motivo acudieron al facultativo 46 pacientes (62,16%) del total, seguido por la Hematemesis con un total de 24 pacientes para un 32,43% y finalmente cuatro pacientes con melena y hematemesis a la vez para un 5,41%. (Tabla 3) Tabla 3. Formas clnicas de presentacin Formas clnicas de Total % Total 9 3 3 8 24 47 % 19,15 6,38 6,38 17,02 51,06 100

presentacin Hematemesis 24 32,43

Melena Hematemesis/ Melena Total

46 4 74 100

62,16 5,41

Fuente: cuestionario

Se pudo observar que de todos los pacientes que formaron parte del estudio, 35 consuman antinflamatorios no esteroideos para un 47,30% y 39 no los consuman para un 52,70%. (Tabla 4) Tabla 4: Comportamiento del consumo de antinflamatorios no esteroideos Toma de AINE Si No Total Fuente: Cuestionario Total 35 39 74 % 47,30 52,70 100

La causa ms frecuente de SDA fue la lcera pptica, por lo que se decidi tener en cuenta en el estudio la clasificacin de Forrest para las lceras, en correspondencia a los estigmas de sangramiento en el momento de la endoscopia, lo cual result especialmente til para el manejo y evolucin de estos pacientes, de forma tal que se comprob que la mayora de los pacientes estaban en estadio IIc (vaso visible), con 27 pacientes para un 36,5%, seguido del tipo III para un total de 16 pacientes para un 21,62%. (Tabla 5) Tabla 5. Distribucin segn la clasificacin de la lesin (Forrest) Clasificacin endoscpica Tipo Ia Tipo Ib Tipo IIa Tipo IIb Tipo IIc Tipo III Total Fuente: cuestionario Total 4 12 8 7 27 16 74 % 5,40 16,21 10,81 9,46 36,5 21,62 100

DISCUSIN
Los resultados de nuestra investigacin coinciden con los encontrados en la bibliografa consultada en Cuba, donde la incidencia del SDA aumenta con la edad y la proporcin entre varones y mujeres es de 2:1. 1 Segn Fillipi Jb, 9 en un estudio a pacientes con diagnstico de SDA, determin que esta enfermedad fue ms frecuente en mayores de 75 aos con un 39,9% seguido del grupo etreo 60-79 para un 28,2% por lo que lleg a la conclusin, que los ms afectados fueron las personas mayores de 60 aos para un 62,2%, lo que coincide con nuestra investigacin. El sexo masculino fue el ms afectado con un total de 42 pacientes para un 56,7% del universo estudiado, a diferencia de las pacientes del sexo femenino con un total de 32 para un 43,3%. El mayor porciento de afectacin de este sexo con relacin al otro se debe a la mayor frecuencia de hbitos txicos, as como tambin se afirma que a mayor edad mayor es el consumo de medicamentos y el grado de estrs por encamamiento y convalecencia. 8 Prez G4 y Morales L10 determinaron que el sexo ms afectado fue el femenino, en este estudio del total de 209 pacientes el mayor porciento (64,11%) correspondi al sexo femenino lo que se contrapone a lo reportado en la bibliografa revisada. Esta diferencia constatada est probablemente relacionada con el hecho de que son las mujeres quienes constituyen en Cuba el mayor grupo de pacientes consumidoras de AINES lo cual se sabe guarda una estrecha relacin con la aparicin de SDA, as como con su evolucin desfavorable. En una serie de 100 pacientes con SDA se constat la mayor frecuencia en la 6ta, 7ma y 8va dcada de la vida con el 70% de todos los pacientes. Goyal A 11plantea que existe mayor predominio de la enfermedad en el sexo masculino con respecto al sexo femenino, brinda una proporcin de 1.9:1. A pesar de que el SDA puede tener muchos antecedentes patolgicos, la gran mayora de episodios de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. 12 Este hallazgo sincroniza totalmente con la literatura revisada, en la cual se plantea que el 90% de estos casos de SDA se deben a alguna de estas causas; 12 as tambin se plantea que la lcera pptica es la causa ms frecuente de SDA, y de estos los dos tercios corresponden a ulceras duodenales y el tercio restante a lcera gstrica, pues la frecuencia global de sangrado por ulceras postbulbares o recurrentes en gastrectomizados es mnima, se plantea incluso por encima de los 50 aos de edad, la incidencia de la hemorragia en la ulcera duodenal es cinco veces superior que en edades mas tempranas. 8 Prez Garca 4y Morales Larramendi 10 en estudios donde se realiz endoscopia a todos los pacientes con SDA, se determin que la ulcera duodenal fue la causa de sangrado ms frecuentemente diagnosticada por endoscopia, se present en 80 de los 209 pacientes lo que representa un 38,27%, se observ que en otros 23 pacientes (11%) esta se combin con ulcera gstrica resultados que coinciden con lo anteriormente expuesto. En la bibliografa revisada figura que la hemorragia recidivante, ocurri ms en lceras duodenales (67%) y la incidencia fue mayor en el sexo masculino (67%).

13

Algunas investigaciones afirman que las dos causas ms frecuentes de SDA son las lceras ppticas y las varices esofgicas secundarias a una hipertensin portal. 14 As mismo afirman que el H. Pylori se halla presente en el 90% de las lceras duodenales y en el 60% de las gstricas.8, 11 Basto M, et al 12 afirman que la causa comn de sangramiento o de hemorragia recidivante en el tubo digestivo alto es la lcera pptica, exceptuando las regiones endmicas de esquistosomiasis, donde prevalecen las varices esofgicas. Los autores J. Balanz y C. Villanueva14 encontraron los siguientes datos: en las lceras de fondo limpio se produce hemorragia recidivante en el 3% de los pacientes; en las lceras con manchas negras o violetas planas o recubiertas de fibrina, la posibilidad de hemorragia recidivante es del 7% aproximadamente; las lceras con hemorragias en los bordes son recidivantes cerca del 10% de los casos; ante la presencia de un coagulo reciente la incidencia de hemorragia recidivante oscila entre el 20 y el 25%; cuando existe un vaso visible o un coagulo adherido al lecho la incidencia aumenta al 33%; y en presencia de un vaso visible sangrante el tratamiento endoscpico es muy difcil, y la hemorragia recidivante se presenta en casi el 90% de estos pacientes; este resultado concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece tambin como la forma de presentacin ms frecuente. La forma de presentacin de la hemorragia va depender bsicamente de dos factores: el dbito de la hemorragia y la localizacin en el tracto digestivo de la lesin sangrante, vara entonces la incidencia de cada forma de presentacin de acuerdo con estos factores y los distintos grupos etiolgicos.4, 10, 13 Este consumo de AINES repercute de forma desfavorable en los pacientes con lcera pptica e incluso en aquellos que no la presentan, pues el uso diario de AINES aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa, 4, 15 adems se plantea que cerca del 40% de los pacientes con SDA y perforacin gstrica como complicacin de una lcera informan el uso de AINES. 16, 17 Durante el perodo de 1997 a 2003 se detectaron 195 ingresos hospitalarios por SDA por frmacos: 188 por AINES, en dos casos no se pudo establecer el AINE causante, tres por Ticlopidina, tres por Metamizol y uno por Clopidogrel. En 45 pacientes (23%) el medicamento vinculado era de libre dispensacin, 58 fueron vinculados al cido acetil saliclico (ASA) a dosis baja, 15 se vincularon a la toma de asociacin de AINE o AINE con ASA a dosis baja, y 70 fueron producidos por AINES no ASA o ASA a dosis de 500mg y de prescripcin mdica, concluyendo que existe un bajo uso de gastroproteccin y alto consumo de estos medicamentos entre la poblacin afectada. 18 La asociacin entre SDA y consumo de los AINES es estudiada en el Per desde hace algunos aos. En el 2003, Salvatierra, et al 16 hallan que el 54,1% de pacientes con hemorragia digestiva consumen antinflamatorios. Este ltimo estudio fue retrospectivo y multicntrico (Hospitales Rebagliati, Hiplito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia), siendo los AINES ms consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno (28,5%), diclofenaco (15,8%), y naproxeno (15,8%); el 31% consumieron ms de un AINE simultneamente. Estos resultados no se separan de otros estudios realizados al respecto, donde la mayor parte de los pacientes con lcera, al enmascararse en esta clasificacin de Forrest se encuentran en el estadio del grupo II, variando en proporcin del IIa al IIc. 8 Esto es un ndice de alerta pues segn lo descrito en la literatura en el estadio II la incidencia de resangrado es superior al 50% por lo que hay que ser estricto

desde el punto de vista teraputico, pues el riesgo de resangrado es un parmetro importante que va delimitar la situacin real de la hemorragia digestiva.14, 9 Cabe sealar que en estudios similares a escala internacional se reporta que la frecuencia con que se observa vaso visible durante la endoscopia se sita en torno al 50%, como habamos mencionado, dependiendo esta incidencia de la precocidad de la misma. El riesgo de recidiva hemorrgica oscila en estos pacientes entre el 30-50% y con una mortalidad del 3-14%. 14

CONCLUSIONES
El SDA predomin en el sexo masculino y en el grupo de pacientes de 60 a 79 aos. La lcera pptica fue el antecedente patolgico ms frecuente de SDA. La forma de presentacin ms frecuente fue la melena. El factor predisponerte que con mayor frecuencia se present fue el alcoholismo. La mayora de los pacientes estudiados no consuman antinflamatorios no esteroideos. El estadio de Forrest que con mayor frecuencia se observ fue el IIc.

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Recibido: 22 de Julio de 2008 Aprobado: 25 de septiembre de 2009

Dr. Yasmany Corimayta Gutirrez

2013 1996, Editorial Ciencias Mdicas Camagey Instituto Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas. Carretera Central Oeste. Apartado 370.Camagey 7. CP 70700 amc@fin

Gua de prctica clnica para la hemorragia digestiva alta.

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Guas de buenas prcticas clnicas

Medisur

Gua de prctica clnica para la hemorragia digestiva alta.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR AURICULAR FIBRILLATION. Jorge Luis Ulloa Capestany,1 Aleyda Hernndez Lara,2 Aymara Cardoso,3 Francisco Garca Valdez,4Carlos Jaime Geroy Gmez,5 RESUMEN Gua de prctica clnica para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta. Conceptualizado como el escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Se comentan su concepto, clasificacin, diagnstico, estratificacin de riesgo, tratamiento mdico e indicaciones de ciruga. Concluye con su gua de evaluacin, enfocada en los aspectos ms importantes a cumplir. Marcia Hernndez

Palabras clave: Hemorragia gastrointestinal; gua de prctica clnica; urgencias mdicas;

cuidados crticos; tratamiento de urgencias ABSTRACT Clinical Practice Guidelines for Auricular Fibrillation. This is the most common cardiac arrhythmia and can bring about deleterious consequences on the cardiac function and risk of systemic embolism. It includes important aspects as aetiology and trigger aspects, diagnosis, classification and treatment with emphasis on therapeutic emergencies. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished.

Key words: Atrial fibrillation; practice guideline; emergencies; critical care; emergency
treatment CONCEPTO Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre hacia el lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalizacin en Servicios de Urgencia y uno de los principales motivos de ingreso con elevada mortalidad. CAUSAS

Ulcera

pptica

gastroduodenal

(50

%).

Lesiones

agudas de Vrices Esofagitis Desgarros

la mucosa esofgicas de Neoplasias

(gastritis (5-8 por

erosiones). %). reflujo. Mallory-Weiss. gstricas. Otras.

CLASIFICACIN Atendiendo a diferencias histricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad, esa subdivisin mantiene su validez como expresin de pronstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por vrices esfago- gstricas. En nuestro medio clasificamos la HDA segn clculo aproximado de las prdidas sanguneas en los siguientes grados: (Clasificacin de Forrest de actividad del sangrado). Grado I. No hay repercusin hemodinmica, no hay anemia. La presencia de melena indica la prdida de 200 mL de sangre. Expresin del 15 % del volumen de sangre perdido (500 a 600 mL). Grado II. Tiene repercusin hemodinmica, puede haber anemia discreta (palidez). Cada de la tensin arterial hasta 10 mm Hg en la posicin de pie, lo representa una prdida de sangre de 10 a 20 % de la volemia. Puede llegar al 30 % del volumen de sangre (600 a 1200 mL). Grado III. Repercusin hemodinmica importante: taquicardia, hipotensin arterial, disnea, presin venosa central (PVC) baja, y puede estar en shock. Anemia (palidez franca). El paciente ha perdido ms del 30% de la volemia (1200 a 2000 mL). Grado IV. Sangrado masivo, ms de 2000 mL. CUADRO CLNICO El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangrado mnimo, que puede expresarse como anemia crnica o una hemorragia catastrfica de inicio sbito con hematemesis y shock. La presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Segn la clnica se orienta el manejo y la admisin de estos pacientes. Si existen alteraciones hemodinmicas severas deben admitirse en la UCIQ para ser compensados hemodinmicamente. COMPLEMENTARIOS. Exmenes de laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor, debindose realizar hemoglobina y hematocrito al ingreso y repetir cada 6 u 8 horas segn la evolucin del paciente. Coagulograma. Urea, creatinina, electrolitos. TGP Panendoscopa. De gran valor diagnstico con ms de un 90 % de positividad, debe realizarse en las primeras 12 a 24h previo lavado gstrico. Orienta en el manejo del paciente: muestra topografa de la lesin, si la hemorragia est o no en actividad y la existencia de desangramiento. Hallazgos endoscpicos: Estigmas mayores: Vaso sangrante visible; vaso no sangrante visible en el fondo de la lcera y/o presencia de un pseudoaneurisma pulstil en el fondo de la lcera.

 Estigmas menores: Resumamiento de sangre en el fondo de la lcera; mancha oscura (negra o roja en el fondo de la lcera) y/o cogulo adherido No encuentra causa. Los estigmas de hemorragia se hallan en un altsimo porcentaje si la endoscopia se realiza antes de las 12 horas. Si el paciente presenta hemorragia activa, vaso visible no sangrante o cogulo adherido, se puede intentar tratamiento endoscpico y el paciente permanecer en terapia intensiva durante 24 horas; si no presenta hemorragia recidivante es enviado a sala, donde permanece 48 horas ms. Si el paciente presenta un cogulo o manchas planas, sin seales de sangrado, deber permanecer internado durante 72 horas. Si durante la endoscopa se observa solamente una base clara, el perodo de internacin para observacin es de 24 horas. Arteriografa selectiva del tronco celaco si no se ha logrado localizar el sitio de sangramiento por los medios anteriormente sealados. Este complementario tiene un por ciento algo mayor de positividad que la endoscopa. Sonda de baln esofgica Sengstaken Blakemore o algunas de sus variantes. Tiene valor diagnstico y teraputico. Esplenoportografa en caso de posible hipertensin portal previo al tratamiento quirrgico. Endosonografa esofgica para el diagnstico y seguimiento del sangramiento por varices esofgicas. Rastreo de hemates marcados con Tecnesio 99 o Indio 911 de vida media superior a 18 horas que permite precisar el sitio de sangramiento. TRATAMIENTO El tratamiento de la HDA va encaminado a alcanzar 2 objetivos: Reponer la volemia. Detectar el sitio de sangramiento con la finalidad de suprimir aquello que lo ha causado. Al ingreso tiene prioridad el tratamiento del shock, si este est presente, a continuacin la realizacin del diagnstico etiolgico del sangramiento y llevar a cabo el tratamiento consecuente de la causa, pudiendo ser el este mdico o quirrgico. Criterios de admisin en la UCIQ: Hemorragia digestiva alta Grado II-IV. Hemorragia digestiva asociada a otras enfermedades donde se pronostique una evolucin trpida o riego de complicaciones. Medidas generales: Reposo fsico y mental. Monitoreo de signos vitales segn el estado del paciente. Catter en vena profunda y medicin de PVC. Balance hidromineral. Sonda nasogstrica gruesa y lavado gstrico hasta que salga limpio. Si cesa el sangramiento retirar la sonda. Sonda vesical y medicin de la diuresis. Reposicin de volumen segn lo pautado para el shock hipovolmico. Vitamina K, si el tiempo de protrombina est prolongado.

 Oxigenoterapia si es necesario. Hemoglobina y hematocrito seriados o al menos a las 6 u 8 horas despus del inicial. Leche 120 mL cada 3 horas si no presenta sangramiento por la sonda. El pronstico de los pacientes con sangrado digestivo alto va a depender de ciertos factores como son la edad y la comorbilidad. Para la estratificacin del riesgo se aplica el ndice de Rockall. Esta escala utiliza cinco variables, que se obtienen fcilmente en el momento del ingreso. La puntuacin para cada paciente es la suma de los valores para cada una de las variables (mnimo: 0 puntos; mximo: 10 puntos). (Cuadro 1)

Cuadro 1. Escala de riesgo clnico de Rockall Reposicin de sangre (ver GPC de hemoderivados). La cantidad real de sangre perdida para producir shock vara de acuerdo a la conformacin fsica, edad y condiciones generales del paciente. Es necesario mantener la hemoglobina del paciente alrededor de 100 g/l. El clculo de la prdida de sangre se puede realizar segn la clasificacin cualitativa descrita anteriormente teniendo en cuenta que el volumen sanguneo de una persona es 75 mL/kg de peso corporal. Debemos insistir en la reposicin de sangre lo antes posible, considerando el shock como moderado si la tensin arterial sistlica se encuentra entre 90 y 70 mm de Hg, el pulso entre 110 y 120 por minutos y signos clnicos de hipovolemia, requirindose en este caso restituir hasta un 25% de la volemia. Si el shock es grave (TA por debajo de 70 mm de Hg) el volumen a reponer puede ser de un 40 a un 50% de la volemia. En las vrices esofgicas debe reponerse el volumen con precauciones pues la hipervolemia puede aumentar la presin portal aumentando el sangramiento, mientras que la hipovolemia restringe la perfusin heptica con el riesgo de necrosis heptica.

Recordar administrar 1 gramo de Gluconato de Calcio por cada 1000 ml de sangre transfundida. Medidas especficas Lavado gstrico con suero fisiolgico. Enema evacuante de suero fisiolgico cada 8 horas, para evitar la intoxicacin hepatoamoniacal, que adems indica cuando cesa el sangramiento. En caso de varices esofgicas se puede utilizar neomicina va oral en tabletas trituradas 1,5 gramos cada 6 horas o metronidazol 1 gramo al da y magma de magnesio 30 ml cada 6 u 8 horas para la prevencin de la encefalopata hepato-amoniacal. Sedacin si necesario. Anticidos. Est demostrado que la disminucin de la acidez gstrica manteniendo un PH por encima de 5 contribuye a disminuir el sangramiento y protege la mucosa, por lo que se utiliza una mezcla de gel de hidrxido de aluminio y magnesio o gel de hidrxido de aluminio 30 mL cada 2 o 3 horas. Citoprotectores: sucralfato, no tiene accin anticida. Se utiliza 1 gramo 4 veces al da por va oral; subnitrato de bismuto: (tab 125 mg) 1 tab 1 hora antes de desayuno, almuerzo y comida y a las 10.00 p.m. Inhibidores de la secrecin clorhidropptica: cimetidina (amp 300 mg) 1 amp endovenosa cada 6 horas, dosis mxima 1,2 gramos al da. Es posible utilizarlo tambin en infusin endovenosa continua de 50 a 75 mg por horas; ranitidina (amp 50 mg) 50 mg 2 veces al da por va endovenosa; famotidina (amp 20) 20 mg endovenoso 2 veces al da a pasar en 30 minutos. Bloqueadores de la bomba de hidrgeno (acta inhibiendo la bomba gstrica de protones): omeprazol (Bb 40 mg) 40 mg al da. Drogas vasoactivas en la hemorragia por vrices esofgicas actan disminuyendo la presin portal y el flujo del sistema cigos: a) Vasopresina. Es til en caso de hemorragias por vrices esofgicas por va intraarterial o endovenosa y en el caso de sangramiento arterial por va intraarterial solamente en dosis de 0,4 a 0,8 UI en dosis decrecientes por 2 3 das. Puede disminuir el gasto coronario y cardaco, pudiendo esto ser contrarestado por la nitroglicerina. Se debe realizar electrocardiograma previo a su administracin. b) Somatostatina. Hormona que tiene accin sobre el tractus gastointestinal al disminuir la secrecin gstrica, el flujo sanguneo y la motilidad intestinal. Infusin contina en dosis de 3,5 mg/kg/horas disuelta en suero fisiolgico. Es posible utilizar un bolo inicial de 250 mg. c) Levorterenol. Es posible utilizarlo instilndolo en el estmago diluido en suero fisiolgico y produce vasoconstriccin local. d) Propanolol (tabletas de 40 mg), se utiliza para prevenir recurrencia de hemorragia al disminuir el gasto cardiaco y la tensin portal, dosis de hasta 180 mg/da usadas cuidadosamente con monitoreo del gasto cardiaco. Mtodos endoscpicos a) Ligadura elstica de vrices esofgicas. b) Escleroterapia cuando la ligadura resulte tcnicamente difcil, e inyectoterapia con cianocrilato en las vrices gstricas. c) El tratamiento endoscpico debera combinarse siempre con el farmacolgico, que preferiblemente debe ser iniciado antes de la endoscopia. Balones: nicamente deben utilizarse en hemorragia masiva como terapia de rescate en ausencia de otros procedimientos y como puente hacia ellos. Si es necesario utilizarlos

debe ser en una unidad de cuidados intensivos y durante un mximo de 24 horas (esofgico). El uso de la sonda de Sengstaken-Blackemore, o algunas de sus variedades como la de Boyce o Linton (slo baln gstrico), es til an en el presente siglo. Se introduce preferentemente por va nasofarngea (fosa nasal ms permeable o amplia) previa anestesia local. Con el paciente en posicin de semisentado, se introduce la sonda lubricada hasta casi la totalidad, con ayuda de movimientos de deglucin y respiracin profunda, luego se insufla el baln gstrico (250 mL de agua ms 20 mL de contraste yodado y unas gotas de azul de metileno) y se tira de la sonda hacia fuera hasta que se perciba la detencin del globo en el cardias. Se aplica la traccin con un peso de 0,5 kg. De no detenerse la hemorragia se insufla el baln esofgico, lo cual se hace con aire a una presin entre 30-40 mmHg. Debe anotarse la fecha y hora de colocado pues no debe mantenerse insuflado ms de 24 horas (esfago) o 48 horas (estmago) consecutivas por el riesgo de necrosis de la pared del rgano. Para retirar la sonda, siempre debe comenzarse por el baln esofgico y se le debe dar a tomar al paciente 1 cucharada de aceite mineral previamente. Prevencin de complicaciones: a) Infecciones (sepsis, peritonitis bacteriana espontnea): Deben administrarse antibiticos. (norfloxacino, ceftriaxona, cefotaxime, ciprofloxacino) durante 7 das. b) Broncoaspiracin: Debe realizarse intubacin orotraqueal en los pacientes con encefalopata heptica grado III IV. Tratamiento quirrgico La ciruga est indicada en aquellos casos en los que no se consigue restablecer el equilibrio hemodinmico del paciente, debido a la intensidad de la hemorragia y a la imposibilidad de detenerla endoscpicamente, y especialmente en pacientes ancianos con enfermedades asociadas. Es importante definir el mejor momento para la intervencin quirrgica valorando integralmente al enfermo. El riesgo quirrgico y la mortalidad operatoria estn en relacin con la edad del paciente, el nmero de transfusiones recibidas y las enfermedades asociadas. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la HDA Si el sangrado es masivo. Si despus de transfundir 1500 - 2000 mL de sangre en un perodo de 2 - 24 horas, no se establece la PA = 100mHg, Hto. 0,28 F/V, Hb 8 g/l. Si la hemorragia va asociada a perforacin. Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible en el banco de sangre es escasa. Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando el paciente recibiendo un tratamiento adecuado. Paciente en shock. GUA DE EVALUACIN

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1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor.

2. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. 3. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. 4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. 5. Ms. C. en Emergencias. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor.

Refbacks
Caracterizacin del paciente anciano con hemorragia digestiva alta Characterization of the elderly patient with upper digestive hemorrhage
Daniel Acosta Gonzlez,
1

Pags Gmez

Zenn Rodrguez Fernndez,

Juana Adela Fong Estrada y

3

Odalis

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo, observacional y transversal de 40 ancianos con hemorragia digestiva alta, ingresados en el Servicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba durante el 2007, a fin de caracterizarles mediante una serie de variables relacionadas con este diagnstico. Los datos primarios se extrajeron de las historias clnicas correspondientes. Entre los principales resultados sobresalieron: el sexo masculino, el grupo etario de 60 a69 aos, las enfermedades cardiovasculares asociadas, el consumo de alcohol y caf como hbitos txicos y la ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina como frmacos ulcerognicos. El diagnstico se estableci mediante la radiografa con contraste baritado y la lcera gastroduodenal fue la causa ms frecuente; el tratamiento mdico result ser el ms utilizado y la mayora de los pacientes egresaron entre 1 y 7 das luego de su hospitalizacin. Descriptores:HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL;HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/radi ografa;HEMORRAGIA GASTROIN TESTINAL/etiologa;HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/terapia;HEMORRAGIA GASTROIN TESTINAL/complicaciones;LCERA PPTICA/complicaciones;ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO;SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL Lmites: HUMANO, MEDIA EDAD; HUMANO, ANCIANO

ABSTRACT
A descriptive, observational and cross-sectional study of 40 elderly patients with upper digestive hemorrhage, admitted at the Service of General Surgery of "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" Teaching Clinical-Surgical Hospital from Santiago de Cuba during the 2007 was carried out, in order to characterize them by means of a

series of variables related to this diagnosis. The primary data were obtained from the corresponding medical records. Among the main results there were: the male sex, the age group from 60 to 69 years, the associated cardiovascular diseases, the alcohol and coffee intake as toxic habits and the use of anti-inflammatory and nonsteroid medications and aspirin as ulcerogenic drug. The diagnosis was reached by means of the barium contrast x-ray and the gastroduodenal ulcer was the most frequent cause; the medical treatment was the most used and most of the patients were discharged between 1 and 7 days after their hospitalization. Subject headings:GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE;GASTROINTESTINAL HEMORRHA GE/radiography;GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/etiology;GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/therapy;GASTROINTESTINA L HEMORRHAGE/complications;PEP TIC ULCER/complications;ENDOSCOPY,DIGESTIVE SYSTEM;EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL Limits: HUMAN, MIDDLE AGED; HUMAN, AGED Recibido: Aprobado: 13 abril 2008 21 marzo 2008

En Cuba, las personas mayores de 60 aos constituyen 14,7 % de la poblacin, con un pronstico de 18 % en la prxima dcada. Para el 2025 se calcula que uno de cada cuatro cubanos tendr 60 aos y habr 156 adultos mayores por cada 108 nios. Se puede afirmar que 75 de cada 100 cubanos que nacen hoy, van a vivir ms all de los 60 aos. La esperanza de vida de las personas que vivan en Cuba y cumplan los 75, es de 10 - 20 aos; y los que 1 arriban a 80, de 7, 6 para ambos sexos. La cifra de ancianos en Estados Unidos y, en general, en el mundo ha aumentado, tanto en trminos absolutos como relativos, y su crecimiento durante la primera mitad del siglo es resultado de la explosin demogrfica posterior a la Segunda Guerra Mundial. Se plantea que ese grupo de personas nacidas al final de los aos 1940 y principios de 1950 llegar a la senectud hacia el 2010. Para el 2030, esa poblacin de ancianos casi se habr duplicado, es 2 decir, habr tantas personas mayores de 75 aos como los que ahora tienen ms de 60. En los pases europeos, la esperanza de vida al nacer se ha elevado paralelamente, situndose hoy a los 80 aos para el sexo femenino, lo que ha originado un verdadero envejecimiento del envejecimiento; entendindose por ello la creciente proporcin del grupo 3 de edad ms avanzada con respecto al conjunto de la poblacin envejecida. Durante la vejez existe un aumento de la incidencia y prevalencia de aquellas enfermedades, bsicamente degenerativas, en las que la edad avanzada es, per se, un importante factor de riesgo, y que tienden, en su evolucin, hacia frecuentes situaciones de 2 incapacidad y su mayor dificultad en la respuesta al tratamiento. El proceso de envejecimiento poblacional, que para los cubanos llega en el breve lapso de cuatro dcadas, requiere una nueva posicin psicolgica, sociolgica y conductual ante la vida, especialmente a partir de esa etapa que se denomina tercera edad. Los cambios irreversibles que sufre el organismo exigen que nos eduquemos para poder comprender y aceptar los nuevos lmites de nuestras posibilidades fsicas, y dedicar el tiempo necesario a 2 cuidar de una salud que antes era frecuente relegar. Al respecto, el deterioro del organismo en la vejez determina la prdida de la capacidad de valerse por si mismo, y hasta de comprender lo que le sucede. Por tal razn, en esta etapa se

requiere ya de un complejo de acciones en las que cada vez es mayor el impacto en la familia 2, 3 y, en especial, sobre la persona encargada de la atencin directa al anciano. Actualmente, debido al desarrollo cientfico tcnico alcanzado en el conocimiento de las enfermedades gastrointestinales, aspectos clnicos, fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos han conllevado a exigir y lograr relevantes resultados en la atencin de estos 4 pacientes. Desde tiempos remotos se conoce la hemorragia digestiva alta (HDA), que topogrficamente se produce desde la boca o el esfnter esofgico superior hasta el ngulo duodeno yeyunal, como un sndrome potencialmente mortal que aparece como complicacin de mltiples enfermedades digestivas y sistmicas. Este constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que lo enfrenta; demanda del mismo una conducta expectante y agresiva y representa una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en los 5 servicios de ciruga general. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes despus de la sexta dcada de vida, por lo que se relaciona con otras afecciones frecuentes en esa edad y que pueden influir desfavorablemente en la evolucin de estos enfermos. La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangramiento digestivo alto (SDA), con sus sntomas y signos fundamentales (hematemesis, melena o ambas, palidez cutnea mucosa, frialdad, sudoracin, taquicardia, hipotensin, mareos, entre otros), es manifestacin de una enfermedad que requiere ser diagnosticada, valorada y tratada. De hecho, la evaluacin del paciente en sus perodos iniciales es muy importante y con un abordaje apropiado se puede mejorar la situacin de forma adecuada, el retardo o las indecisiones en la conducta conducen a muchas complicaciones, que en ocasiones provocan 5 la muerte del paciente; sin embargo, la hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que contina teniendo una elevada mortalidad. Su incidencia vara en los distintos pases, pero oscila como promedio entre 50 y 140 por cada 100 000 habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que, en la actualidad, esta situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de enfermedades asociadas y factores de riesgo, lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas 5 para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. La hemorragia digestiva alta sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y frecuente motivo de hospitalizacin por lo que constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que la enfrenta. Su causa ms frecuente es la lcera pptica y su edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos, de tal forma, que 6 actualmente ms de 45 % de los pacientes que sangran tienen ms de 60 aos. Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta, as como el tratamiento erradicador delHelycobacter pilory, han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes, y en consecuencia, la evolucin clnica; pero ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la actualidad antiinflamatorios no esteroideos (AINES), as como cido acetilsaliclico. Hoy da, dado el coste econmico de la hospitalizacin, y con el fin de reducir la estada hospitalaria, se han identificado una serie de factores clnicos y endoscpicos que permiten conocer qu pacientes son de riesgo elevado de recidiva, persistencia o ambos de la hemorragia y cules precisan ser ingresados en unidades de cuidados crticos; as como identificar a aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio 7 servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados durante aproximadamente 48-72 horas.

Muchos estudios se dirigen a buscar soluciones a la lcera pptica por ser la causa ms frecuente de HDA, los progresos en el tratamiento han disminuido notablemente la mortalidad. Existe un gran nmero de factores que impiden valorar con precisin la verdadera frecuencia con que las distintas enfermedades son causas de HDA. Uno de ellos consiste en los diferentes criterios utilizados para la verificacin diagnstica y las limitaciones inherentes a cada uno de los mtodos utilizados. Se propuso realizar este trabajo por ser esta enfermedad una urgencia frecuente y grave para conocer su problemtica de salud, aspecto que puede contribuir de forma positiva al logro de una ptima asistencia mdica de estos pacientes.

MTODOS
Se efectu un estudio descriptivo, observacional y transversal de los pacientes ancianos ingresados por hemorragia digestiva alta, en el Servicio de Ciruga General del hospital referido durante el perodo comprendido desde enero hasta diciembre del 2007. El universo estuvo constituido por 40 pacientes a quienes se realiz examen radiogrfico de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado y en algunos esofagogastroduodenoscopia para precisar el diagnstico, el cual se correlacion con variables seleccionadas. Los datos se extrajeron de las historias clnicas correspondientes.

RESULTADOS
En cuanto a la distribucin de los pacientes por sexo y grupo etario (tabla 1), 26 correspondieron al masculino (65,0 %), y la edad predominante en ambos fue de 60 a 69 aos, con 21 (52,5 %). Tabla 1. Ancianos con sangramiento digestivo alto segn edad y sexo Edades Masculino No. % 16 40,0 5 12,5 3 7,5 2 5,0 26 65,0 Sexo Femenino No. % 5 12,5 4 10,0 5 12,5 0 0,0 14 35,0 Total No. 21 9 8 2 40 % 52,5 22,5 20,0 5,0 100,0

60 - 69 70 - 79 80 - 89 90/+ Total

A los hbitos txicos de ingestin de caf y alcohol (tabla y 47,5 %, respectivamente.

2) correspondieron 67,5

Tabla 2. Pacientes ancianos segn hbitos txicos Hbitos txicos Caf Alcohol Tabaco Ninguno No. 27 19 16 7 % 67,5 47,5 40,0 17,5

Las enfermedades cardiovasculares referidas (hipertensin arterial y cardiopata isqumica) fueron los antecedentes patolgicos personales predominantes ( tabla 3), con 35 y 30 % en orden de mencin.

Tabla 3. Pacientes segn antecedentes patolgicos personales Antecedentes patolgicos personales Hipertensin arterial Cardiopata isqumica Asma bronquial Diabetes mellitus Sangrado previo Otros No. 14 12 4 2 4 12 % 35,0 30,0 10,0 5,0 10,0 30,0

Con respecto a los factores predisponentes (tabla 4), 60 % de los enfermos tenan antecedentes de ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, seguido por la aspirina en 30 %. Tabla 4. Pacientes ancianos segn factores predisponentes Factores predisponentes AINE ASA Otros Ninguno No. 24 12 20 11 % 60,0 30,0 50,0 27,5

La tabla 5 muestra que la lcera gastroduodenal fue el diagnstico causal ms frecuente para 47,5 % del total, seguido por la gastritis aguda con 35 %. Tabla 5. Pacientes ancianos segn diagnsticos etiolgicos Afecciones lcera gastroduodenal Gastritis aguda Hernia hiatal Gastritis crnica agudizada Otros No. 19 14 7 4 5 % 47,5 35,0 17,5 10,0 12,5

DISCUSIN
La hemorragia digestiva alta es la emergencia ms frecuente en los servicios de urgencias. Se plantea que la incidencia anual es de 50 a 150 de cada 100 000 habitantes en el Reino Unido, mientras que en Estados Unidos causa 300 000 hospitalizados al ao; esta incidencia es ms alta en zonas econmicamente deprimidas. Adems, se presenta como causa de ingresos en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados; cifra que no refleja la 8 realidad, porque la mitad de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin. Por consiguiente, la hemorragia digestiva alta es una condicin mdica frecuente, que, a pesar de los adelantos en el diagnstico y tratamiento, oportunos y precisos, an tiene alta morbilidad y costos considerables en hospitalizacin, capital humano y necesidad de transfusiones. La incidencia anual de ingresos por esta causa es de 102 por cada 100 000 8 habitantes. En el Servicio de Ciruga General hubo un total de 1 043 pacientes ingresados desde enero hasta diciembre del 2007, de los cuales, 539 (51,6 %) correspondieron a los de urgencia y de ellos, 40 (7,4 %) eran ancianos con hemorragia digestiva alta. Segn una revisin realizada por Allan y Dykes de 24 series europeas publicadas entre 1921 y 1973, el nmero de senescentes con sangrado digestivo alto vari desde 6-17 % en el perodo de 1921 a 1936 hasta alcanzar 40-48 % en la etapa comprendida entre 1953
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a 1973. Este incremento de afectados, proporcional al aumento de la edad, se ha venido acentuando considerablemente en aos ms recientes. Se sabe que los adultos mayores son un grupo especialmente susceptible, no solo porque es el que ms medicamentos consume y, por tanto, tiene mayores posibilidades de sufrir una reaccin adversa, sino debido a que las consecuencias suelen ser mayores puesto que con la edad disminuyen la reserva funcional y los mecanismos homeostticos. En ese sentido se ha calculado que en los adultos mayores de 65 aos el riesgo de sufrir una reaccin medicamentosa adversa se triplica, y representa 12 % de los Existen adems otras razones de ndole general que se pueden exponer: lo primero es que a partir de los 50 aos de edad comienzan a aparecer, con mayor frecuencia, lesiones premalignas y malignas del tubo digestivo que resultan potencialmente sangrantes y pueden causar episodios de hemorragia; por otro lado, el efecto acumulativo de algunos factores de riesgo durante muchos aos, estrechamente relacionados con esta entidad, como son el alcoholismo, el hbito de fumar, 11 los grandes bebedores de t y caf, entre otros. internamientos, sobre todo relacionados con 10 la ingestin de antiinflamatorios no esteroideos. Al analizar la distribucin por grupos de edades y sexo en nuestra serie, se comprob que el mayor nmero de pacientes se enmarcaba entre 60 y 69 aos, con 21 para 52,5 %. En cuanto al sexo, predomin el masculino con 26 pacientes (65 %), lo cual se corresponde con la bibliografa revisada, donde el sangrado es mayor en el varn, en proporcin 2:1, que en las fminas. En la literatura mdica se plantea que el caf y el alcohol son factores que posiblemente desencadenan la hemorragia digestiva en pacientes con lcera pptica, a estos productos se les seala un efecto hipersecretor en el estmago. Tambin se refleja una mayor incidencia del ulcus pptico en los fumadores, en los que se duplica el riesgo de enfermedad ulcerosa. Numerosos autores refieren la notable importancia del alcoholismo como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta, sobre todo en los pacientes con lcera pptica debido a la gran destruccin de la barrera citoprotectora y la consecuente erosin de la mucosa, principalmente a nivel gstrico, esto trae consigo un incremento en la frecuencia de sangrado. De cada 5 pacientes que sangran por el tubo digestivo alto, alrededor de 1 2 refieren antecedentes de gastritis o duodenitis crnica, hecho que evidencia un epitelio frgil con tendencia fcil al sangrado. Ellos, por lo general, no siguen las indicaciones de su mdico, ni abandonan los hbitos txicos: tabaco, caf, alcohol, entre otros, tampoco cumplen adecuadamente el tratamiento, por lo que el proceso tiende a la cronicidad y al sangrado, a veces de forma muy solapada. Los bebedores de caf, t y alguna otra infusin que irrite a la mucosa gstrica y duodenal son propensos a episodios de epigastralgia, acidez y sangrado. La conducta de los tomadores de infusin, sobre todo de caf, es ingerirlo en momentos de ayuno prolongado y no despus de haber tomado algn alimento. En el anlisis de los hbitos txicos se pudo observar que el mayor nmero correspondi a los pacientes que consuman caf y alcohol, con 27 y 19 (67,5 y 47,5 %, respectivamente). La referencia de sangrado anterior es recogido por otras series como una condicin: 1 2 de cada 10 pacientes con sangrado actual han sufrido un episodio pasado, algunos llegan a tener un 13, 14 episodio anual, cada 6 meses o incluso con menor frecuencia. Se reconocen como enfermedades asociadas con la hemorragia digestiva, las 12,13 cardiovasculares y osteomioarticulares, as como la lcera pptica duodenal. La presencia de 4 ms afecciones concomitantes aumenta la mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva que puede llegar hasta 70 %; adems, los pacientes hospitalizados por otras causas empeoran el pronstico cuando presentan una hemorragia digestiva por lcera durante el 14 ingreso.
12 12

El antecedente de hepatopata crnica es un factor de riesgo que condiciona la aparicin de vrices, cuya ruptura es uno de los eventos ms temidos por su severidad en la magnitud de la 14 hemorragia. Las enfermedades del corazn y entre estas la cardiopata isqumica, as como la hipertensin arterial con sus complicaciones incapacitantes, constituyen frecuente problema de salud e importantes causas de morbilidad y mortalidad que afectan el bienestar de los ancianos. Las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica aumentan con la edad hasta los 60 aos en la mayora de las poblaciones; posteriormente la tensin diastlica tiende a disminuir y la sistlica continua, incrementndose con la elevacin de la presin arterial media, lo cual provoca en el anciano una serie de trastornos anatmicos que conducen a un aumento del cociente pared-luz de las arterias y arteriolas con la consiguiente ruptura de los vasos y la 1 consecuente hemorragia. En el anlisis de la distribucin de los pacientes ancianos, segn antecedentes patolgicos personales, se demostr que las enfermedades cardiovasculares predominaron en 26 de ellos (65 %), lo cual coincide con otras revisiones. El avance de las ciencias mdicas condiciona el descubrimiento de nuevos frmacos o nuevos usos de los ya conocidos. En la prctica clnica diaria se tiende a aplicar estos hallazgos automticamente, sin valorar sus consecuencias, si bien huelga decir que el problema se acrecienta cuando el paciente es un anciano, grupo de edad que se caracteriza por la presencia de mltiples enfermedades, y, por otro lado, si ste es evaluado por diversos mdicos que, perdiendo la visin global del paciente, aaden un medicamento sobre otro sin 15 tener en consideracin los que ya est consumiendo. Al-Assi et al sealan la asociacin de hemorragia digestiva alta con la ingestin de medicamentos ulcergenos, lo cual no se presenta de igual manera en esta serie; no obstante, existe plena concordancia con respecto a que los salicilatos constituyen el grupo de drogas ulcergenas ms relacionados con esta dolencia y su uso diario aumenta considerablemente el riesgo de padecer lcera pptica en 10 a 20 veces, los mismos son responsables de 4 % de los pacientes con dicha enfermedad y de ms de 40 % de los episodios de hemorragia digestiva alta. Otro grupo de pacientes que con mucha frecuencia padecen de gastroduodenopatas, son los que ingieren frmacos antiinflamatorios, ya sean esteroideos o no. Los estudios demuestran que la ingestin de grandes cantidades, por afecciones agudas y en tiempo corto, no desarrolla con mucha frecuencia gastropatas, pero los tratamientos por afecciones crnicas y a largo plazo son los ms propensos a producir irritaciones del epitelio gastroduodenal que pueden llevar a un sangrado. Los frmacos ms frecuentes son la aspirina, los antiinflamatorios 17 no esteroideos y los derivados de la prednisona. En cuanto al consumo de antiinflamatorios no esteroideos podemos hacer referencia al incremento del uso de los mismos en nuestra poblacin, lo cual repercute desfavorablemente en los pacientes con lcera pptica e incluso en aquellos que no la presentan, pues el consumo diario de AINE aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa, lo que se atribuye a la supresin de la sntesis de prostaglandinas, as como a su interferencia con la produccin de 18 mucus y a la alteracin a nivel de la barrera citoprotectora, entre otros factores. Se ha determinado que aproximadamente entre 10 y 20 % de los usuarios de AINE presentan dispepsia, lo que en muchas ocasiones requiere la administracin de otros medicamentos para aliviarla, pero de gran importancia son las complicaciones mayores como el sangrado digestivo y las perforaciones ulcerosas. Estas ocurren ms a menudo en pacientes: 1. 2. Que rebasan los 60 aos. Que ingieren altas dosis de AINE y por un tiempo prolongado.
16

3. 4. 5.

Que reciben concomitantemente esteroides. Que siguen un tratamiento anticoagulante, Que tienen antecedentes ulcerosos.
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La aspirina en dosis baja es un frmaco muy usado cuyo consumo se asocia a hemorragia digestiva. Las sustancias liberadoras de xido ntrico como los nitritos inhiben la agregacin plaquetaria, lo que puede facilitar la hemorragia digestiva. A menudo los nitritos se usan conjuntamente con AINE en pacientes con enfermedad coronaria y otras cardiopatas, por lo 19 que su interaccin es potencialmente importante. Adems de lo anteriormente referido, podemos decir que en la bibliografa consultada se plantea que cerca de 40 % de los pacientes con sangrado digestivo alto y perforacin, como complicaciones de una lcera pptica, informan haber usado AINE. En estudios controlados se pone de manifiesto que la ingestin de 1g diario de aspirina aumenta 9-10 veces la hospitalizacin por lcera pptica. Este riesgo se inicia durante los primeros das despus de indicado el tratamiento, y, aunque es mayor en los tres primeros meses, persiste durante varios 19 aos. Este estudio muestra cifras similares, ya que 24 pacientes con sangrado (60 %) consuman algn AINE, lo cual no se aparta mucho de estadsticas internacionales. Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa ms frecuente de sangrado digestivo alto es la lcera pptica. Varios estudios han demostrado que la historia natural de la lcera pptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscpicos, por lo que este constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su 18 continuidad y recurrencia. Los antecedentes de gastroduodenopata inflamatoria crnica o de lcera son, tambin, recogidos habitualmente en las historias de los pacientes con sangrado digestivo alto. Estas se deben a tratamiento inadecuado de los episodios agudos que evolucionan hacia la 15 cronicidad. Es lgico esperar que las lesiones de la mucosa gastroduodenal (gastroduodenitis y lceras) sean elementos predisponentes al sangrado, ya que esas zonas tienen menor proteccin debido a estas afecciones, por lo que es necesario tomar medidas teraputicas para evitar la hemorragia. Le contina la gastritis aguda que puede manifestarse como tal o como crnica agudizada, en este caso el sangrado, por regla general, es ms difuso y no hay un punto sangrante que se pueda identificar. Estos sangramientos en sbana son de extremo cuidado pues las consecuencias pueden ser fatales para el paciente si no se logran 19 controlar. La gastroduodenitis aguda aumenta con la edad, as como tambin las lceras gstricas. Parece corresponder a un proceso fisiopatolgico que pudiera consistir en la prdida de los factores de proteccin de la mucosa y de la barrera epitelial gastroduodenal por envejecimiento y deterioro de los mismos; a medida que el individuo se convierte en un anciano tiene menos 16 capacidad de defensa frente a los agentes irritantes de la misma. A pesar de que la HDA puede tener muchas causas, la gran mayora de los episodios de sangrado se debe a un reducido tipo de lesiones. En nuestra casustica, la lcera pptica gastroduodenal predomin con 19 pacientes (47,5 %), seguida de la gastritis aguda con 14 (35,0 %), diagnosticadas por estudios radiogrficos y endoscpicos. Este hallazgo coincide totalmente con la bibliografa, en la cual se plantea que la lcera pptica es la causa ms frecuente de HDA, que se presenta en 50 % de los pacientes, y de stos, dos tercios corresponden a lceras duodenales y el tercio restante a

lcera gstrica, se manifiesta, incluso, que por encima de los 50 aos de edad la incidencia de hemorragia en la lcera gastroduodenal es cinco veces superior que en edades ms 16 tempranas. El mtodo diagnstico de eleccin es la panendoscopia oral, que informa en 90 % de los enfermos cul es la lesin sangrante, y, del mismo modo, nos indica si existen signos de 20 sangrado reciente, lo que predispone la indicacin quirrgica. La endoscopia precoz no solo identifica la causa de la hemorragia, sino adems posibilita calcular su severidad, pues permite visualizar en las lesiones ulcerosas, si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulstil o babeante (Forrest I); por otro lado, indica si existen signos de sangrado reciente, tales como vasos visibles o cogulos adheridos al fondo ulceroso 21 (Forrest II), los cuales son signos importantes de prediccin de recidiva hemorrgica. De todo ello se deduce la necesidad de asociar tcnicas teraputicas a la endoscopia diagnstica, de manera que se controle la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante 21 el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una ciruga electiva de menor riesgo. Variados son los mtodos endoscpicos con que hoy se disponen para el tratamiento de la lcera pptica sangrante, los cuales deben ser realizados por endoscopistas con experiencia, ya que estas tcnicas requieren de habilidades adicionales en este campo, pues se acompaan de complicaciones que hace riesgoso este proceder en manos no expertas. Es por ello, adems, que el especialista en endoscopia debera seguir una poltica de seleccin para 21 evitar que muchos pacientes sean sometidos a tratamientos innecesarios. Cabe destacar que este hecho no excluye otros mtodos de diagnstico en la hemorragia digestiva alta, que aunque en menor proporcin, son tambin parte importante para el diagnstico causal de la enfermedad, entre los cuales figura la radiografa contrastada baritada 21 de esfago, estmago y duodeno. A los efectos, en los pacientes se demostr que el procedimiento de eleccin para el diagnstico de la HDA fue la radiografa contrastada baritada 100 % de la serie y solo se realiz por hallazgos endoscpicos en 18 pacientes (45 %). En 70 a 80 % de los pacientes el sangrado se detiene espontneamente. La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en el tratamiento de toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va 22 intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente con controles de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de 22 oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en correspondencia con las prdidas estimadas, con la persistencia de la hemorragia y con la situacin general del paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicada cuando exista un trastorno grave de la 22 coagulacin, o en aquellos que toman anticoagulantes. Cuando se sospecha una hemorragia digestiva alta, o si existe duda al respecto, se deber colocar una sonda nasogstrica y si se detecta sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de 23 sangrantes. La secrecin cido pptica, por digestin enzimtica proteoltica, disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Desde un punto de vista fisiopatolgico, el empleo de frmacos
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antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el pH (de forma ideal > 6) para optimizar 23 los mecanismos hemostticos sobre la lesin. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) (omeprazol, pantoprazol o esomeprazol) administrados inicialmente por va intravenosa con bomba de perfusin continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 horas aproximadamente. Los IBP tienen una mayor capacidad antisecretora que los anti-H2, por ello estos ltimos son poco empleados. Con los IBP se consigue una disminucin significativa de la tasa de recidiva y de la necesidad de ciruga cuando se comparan con placebo o ranitidina. Sin duda, la estrategia teraputica que ofrece mejores resultados es la combinacin del tratamiento farmacolgico con 24 el endoscpico en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva. No son eficaces la 24 somatostatina o anlogos. En el subgrupo de pacientes con bajo riesgo se puede iniciar ms precozmente el tratamiento antisecretor por va oral, pero siempre despus de efectuada la endoscopia urgente 24 y, as, puede valorarse el alta hospitalaria. Hasta hace escasos aos, el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos antisecretores por tiempo indefinido, ya que en caso contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento del Helycobacter pilory, la identificacin de esta bacteria en pacientes con una hemorragia digestiva alta por lcera pptica, obliga a realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento 25 erradicador. Debido a la elevada prevalencia de este agente patgeno en nuestro medio y en el contexto de la HDA de origen pptico (lcera duodenal o gstrica), parece aconsejable iniciar tratamiento erradicador emprico en todos los pacientes, incluso en los que exista antecedentes 25 de ingestin de AINE, sin necesidad de demostrar la presencia del microorganismo. Con respecto a los resultados de nuestro estudio acerca del tratamiento aplicado a estos pacientes ancianos, se pudo comprobar que todos recibieron tratamiento mdico y slo dos (5 %) requirieron intervencin quirrgica urgente, lo cual coincide con la bibliografa revisada. Al hacer un anlisis de los resultados de la estada de los ancianos ingresados con hemorragia digestiva alta, encontramos que la mayora fueron egresados entre 1 y 7 das con 30 pacientes (75 %). Es bueno sealar, que solo dos pacientes (5 %) fueron egresados despus de los 14 das, los cuales fueron intervenidos quirrgicamente sin presentar complicaciones. Podemos concluir que la hemorragia digestiva alta en el anciano es causada principalmente por lcera pptica gastroduodenal y tiene caractersticas clnicas muy particulares debido al deterioro inmunitario de estos enfermos, la presencia de enfermedades asociadas, la utilizacin de medicamentos ulcerognicos, as como el consumo de tabaco y alcohol. En la actualidad, el diagnstico y tratamiento bsico de estos pacientes se realiza a travs de la endoscopia oral y, en casos excepcionales, se indica la intervencin quirrgica de urgencia. Por todo lo expuesto, se recomienda el uso racional de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los salicilatos en los ancianos, para evitar la influencia negativa que tienen estos frmacos en la gnesis de la lcera pptica gastroduodenal y de la hemorragia digestiva como consecuente complicacin, as como su repercusin desfavorable en el pronstico de los enfermos; se exhorta a eliminar el consumo de tabaco y alcohol, hbitos nocivos que guardan estrecha relacin con la aparicin de enfermedades asociadas como las afecciones cardiovasculares. Por ltimo, es evidente la necesidad de perfeccionar los mtodos endoscpicos para el diagnstico y tratamiento de urgencia, con el objetivo de brindar una mejor atencin a cualquier paciente con hemorragia digestiva alta, en particular, al anciano, as como profundizar en el conocimiento del tema para disminuir la morbilidad y mortalidad de esta afeccin.

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MsC. Daniel Acosta Gonzlez

Especialista de I Grado en Ciruga General. Mster en Urgencias Mdicas Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba, Cuba 2 Especialista de II Grado en Ciruga General. Mster en Informtica en Salud.Profesor Auxiliar Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba 3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Mster en Longevidad Satisfactoria.Profesora Auxiliar Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo, Santiago de Cuba, Cuba 4 Especialista de I Grado en Ciruga Reconstructiva y Quemados. Mster en Bioenergtica y Medicina Natural y Tradicional Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba CMO CITAR ESTE ARTCULO Acosta Gonzlez D, Rodrguez Fernndez Z, Fong Estrada JA, Pags Gmez O. Caracterizacin del paciente anciano con hemorragia digestiva alta [artculo en lnea]MEDISAN 2009;13(2).<http://bvs.sld.cu/revistas/san/ vol13_2_09/san01209.htm>[consulta: fecha de acceso].

2013 1997, Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 5 nmero 51, Reparto Vista Alegre

carolina@medired.scu.sld.cu

Sangrado digestivo alto: consideraciones actuales acerca de su diagnstico y tratamiento

Upper digestive bleeding: current considerations about its diagnosis and treatment

MsC. Ernesto Casamayor Callejas,1 Dr. Zenn Rodrguez Fernndez2 y Dr. Jos M. Goderich Laln3
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Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 3er ao de Ciruga General. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba. 2 Especialista de II Grado en Ciruga General. Mster en Informtica en Salud. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba. 3 Especialista de II Grado en Ciruga General. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Consultante. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN Introduccin: El sangrado digestivo alto es una emergencia medicoquirrgica frecuente, que suele ser diagnosticado mediante la endoscopia por va oral y la radiografa de esfago, estmago y duodeno. Objetivo:Describir los resultados diagnsticos y teraputicos en los pacientes ingresados por esa causa en el Servicio de Ciruga General del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba durante el bienio 2007-2008. Mtodos: Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 88 pacientes hospitalizados con esa afeccin, tomando en cuenta variables seleccionadas. Resultados: La endoscopia por va oral se efectu a 56,8% de la serie y revel que tanto la lcera duodenal como las gastritis agudas y crnicas fueron las gastropatas predominantes segn clasificacin de Forrest III; en la radiografa de esfago, estmago y duodeno se observaron ms comnmente los pliegues engrosados. Excepto 6 pacientes (6,8 %) que fallecieron, los restantes mejoraron con el tratamiento durante una corta estada. Conclusiones: A pesar de la efectividad de la prueba endoscpica, an no puede realizarse a todas las personas con sangrado digestivo alto. Palabras clave: sangrado digestivo alto, lcera pptica, gastritis, vrices esofgicas, endoscopia, tratamiento quirrgico, atencin secundaria de salud

ABSTRACT Introduction: The upper digestive bleeding is a frequent medical surgical emergency that is usually diagnosed by means of oral endoscopy and the esophagus, stomach and duodenum x-ray. Objective: To describe the diagnostic and therapeutic results in the patients admitted by that cause in the General Surgery Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba during the biennium 2007-2008.Methods: A descriptive, crosssectional and retrospective study of 88 patients hospitalized with that affection was carried out, taking into account selected variables. Results: The oral endoscopy was made to 56,8% of patients of the series and revealed that both duodenal ulcer and acute and chronic gastritis were the predominant gastropathies according to classification of Forrest III. In the esophagus, stomach and duodenum x-ray thickened folds were the most commonly observed. Except for 6 patients (6,8%) who died, the rest of them improved with the treatment during a short stay. Conclusions: In spite of the effectiveness of the endoscopic test, it cannot still be made to all the people with upper digestive bleeding. Key Words: upper digestive bleeding, peptic ulcer, gastritis, esophageal varices, endoscopy,surgical treatment, secondary health care Recibido: 4 de noviembre 2009 Aprobado: 12 de enero de 2010

INTRODUCCIN El sangrado digestivo alto (SDA) es una emergencia mdico-quirrgica que tiene elevada morbilidad y una mortalidad no despreciable, a pesar de los avances actuales en relacin con la conducta que se debe seguir. 1 Su incidencia aumenta cada vez ms en todas las latitudes. En Estados Unidos es responsable de ms de 300 000 ingresos hospitalarios anuales, mientras que en Espaa se producen 62 000 episodios de sangrado digestivo alto y fallecen 4 000 pacientes por ao. 2 La mortalidad por esta causa en forma general oscila alrededor de 10 % y su frecuencia est entre 50 y 150 episodios por cada 100 000 habitantes. Si bien en ms de 70 % de los afectados el sangrado cesa espontneamente, 30 % puede requerir tratamiento quirrgico. 3 La endoscopia digestiva se ha ganado la primera posicin como procedimiento diagnstico y en muchos casos teraputico.2,4 Debe efectuarse como primera medida en la inmensa mayora de los pacientes cuando hay signos de hemorragia persistente. Son contraindicaciones relativas: la intoxicacin alcohlica aguda en un paciente no colaborador, la prdida de sangre muy rpida que puede comprometer la capacidad de visualizar el recubrimiento mucoso del esfago, estmago y duodeno, o la dificultad al paso del endoscopio por alguna lesin obstructiva del esfago distal. Salvo estas excepciones, es posible realizarla de urgencia en 97 a 98 % de los casos.4,5 Sin embargo, el mejor momento para hacerla debe ser definido clnicamente no solo para realizar un adecuado diagnstico, sino tambin una accin teraputica si est indicada.6 El procedimiento de eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su continuidad o recidiva lo constituye la exploracin endoscpica. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente, algunos autores 2,4,6 establecieron la clasificacin siguiente: I- Hemorragia activa Ia- Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial) Ib- Hemorragia activa con sangrado babeante (venoso) II- Hemorragia reciente IIa- Hemorragia reciente, lesin con vaso visible IIb- Hemorragia reciente, lesin con coagulo adherido IIc- Hemorragia reciente, lesin con mancha pigmentada III- No estigma de sangrado Con la aplicacin de acciones activas sobre episodios de sangrado, a travs de la endoscopia, se logra disminuir el ndice de resangrado, la estada hospitalaria, as como la necesidad de transfusiones y de intervenciones quirrgicas de urgencia. 4, 5 Su uso teraputico para el control del sangrado digestivo alto ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difcil, por cuanto es muy importante identificar a los pacientes en quienes el sangrado contina o reincide. La endoscopia es una tcnica altamente sensible y relativamente fcil que permite

precisar la causa y el origen de la hemorragia en 90 a 95 % de los pacientes, con una morbilidad menor de 0,01 %. 6 La radiografa de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado es un mtodo diagnstico que se utiliza cuando la endoscopia no se puede realizar por falta de accesibilidad o estar contraindicada. El diagnstico radiogrfico se basa, en la mayora de los pacientes, en la demostracin del crter ulceroso, siendo junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa.7 Dentro del rea hospitalaria, la evaluacin inicial del enfermo incluye una anamnesis detallada del episodio hemorrgico y antecedentes previos del paciente, aunque es un error asumir que si este tiene una enfermedad conocida, el sangrado sea resultado directo de aquella.8,9 En las ltimas dos dcadas, el tratamiento del SDA se ha refinado enormemente, hasta el punto de que los pacientes que sangran activamente, a partir de ulceraciones ppticas, pre sentan una supervivencia superior a 95 %. Sin embargo, el tratamiento actual no es tan satisfactorio en las vrices esofgicas, gastritis hemorrgicas y lceras producidas por el estrs. 10-12 Toda persona con hemorragia gastrointestinal debe ser hospitalizada. El xito del tratamiento de los pacientes con hemorragias masivas depende de la capacidad del internista para valorar su estado general, de la magnitud del sangrado, de las medidas de reanimacin y del tratamiento intensivo.10,12-14 Los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el ms estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga; sin embargo, es conocido que la secrecin cido-pptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo y promueve una recidiva. Segn estudios recientes se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol. 10,12 Teniendo en cuenta la alta incidencia actual del SDA, que causa numerosos ingresos de urgencia en los servicios de ciruga general y la existencia de diversas opiniones sobre la conducta que se debe seguir, justifica realizar este estudio con el objetivo de describir los resultados obtenidos en el diagnstico y tratamiento de los pacientes ingresados por este sndrome en el citado centro hospitalario, como paso preliminar para realizar estudios multicntricos que permitan establecer protocolos adecuados y unificar criterios sobre este importante problema de salud.

MTODOS Se realiz un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 88 pacientes con diagnstico de sangramiento digestivo alto ingresados en el Servicio de Ciruga General del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2008. Se consideraron los resultados de la endoscopia por va oral de acuerdo con la clasificacin de Forrest y del estudio radiogrfico de esfago, estmago y duodeno, la estada hospitalaria segn el diagnstico, as como el estado al egreso y los resultados de las variantes de tratamiento aplicadas. Los datos de inters fueron tomados de las historias clnicas, recogidos en un formulario diseado al efecto y ordenados atendiendo a las variables seleccionadas.

VARIANTE DE TRATAMIENTO 1 En este grupo se incorporaron los ancianos sin indicacin de sedantes y a los que se le aadi al tratamiento un protector de la mucosa gstrica. Al ingreso - Dieta suspendida - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula de 300 mg): 1 mpula por va endovenosa (EV) cada 8 horas o, en su defecto, B) Ranitidina (mpula de 50 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula de 200 mg) media mpula diaria por va intramuscular (IM) - Protectores de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta 1 g) 1 tableta cada 6 h Al segundo da - Dieta de ulceroso ms leche: un vaso cada 4 h - Inhibidores del la secrecin gstrica A) Cimetidina (tableta 200 mg): 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida y 2 a las 9:00 p.m. B) Ranitidina (tableta 150 mg): 1 tableta cada 12 h - Sedantes: fenobarbital (tableta de 100 mg) 1 tableta a las 9:00 p.m. - Protector de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta de 1 g) 1 tableta cada 6 h - Inhibidor de la bomba de protones, si no se us anti-H2: omeprazol (tableta 20 mg) 1 tableta cada 12 h Al tercer da: Igual al segundo VARIANTE DE TRATAMIENTO No. 2 Al ingreso - Dieta de ulceroso ms leche (un vaso cada 4 h) - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2)

A) Cimetidina (mpula de 300 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula de 50 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula de 200 mg) media mpula diaria por va IM Al segundo da: Igual al segundo da de la variante 1 Al tercer da: Igual al segundo da VARIANTE DE TRATAMIENTO 3 Al ingreso - Dieta de Sippy (leche 120 mL, alternar con 2 cucharadas de hidrxido de aluminio cada una hora) 6 - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula 300 mg): 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula 50 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h - Sedantes: fenobarbital (mpula 200 mg): media mpula diaria por va IM - Protector de la mucosa gstrica: sucralfato (tableta 1 g) 1 tableta cada 6 h Al segundo da - Igual al segundo da de las variantes 1 y 2 Al tercer da - Igual al segundo da VARIANTE DE TRATAMIENTO 4 a) Profilaxis de la encefalopata hepatoamoniacal - Sonda de Sengstaken-Blakemore - Aspiracin gstrica cada 3 h - Enema evacuante cada 8 horas - Antibioticoterapia - Vitamina K (25 mg): 1 mpula diaria por va IM - Magma de magnesia 30 mL cada 6 h

b) Indicaciones mdicas para tratamiento quirrgico Primer da - Dieta suspendida - Hidratacin (soluciones cristaloides o coloides) - Antibioticoterapia profilctica - Inhibidores de la secrecin gstrica (anti H2) A) Cimetidina (mpula 300 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h B) Ranitidina (mpula 50 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h - Sonda de Levine, aspiracin cada 3 h, no menos de 72 h - Sedantes: fenobarbital (mpula 200 mg) media mpula diaria por va IM Tercer da - Dieta de gastrectomizado - Antibioticoterapia - Inhibidores de la secrecin gstrica - Medidas generales c) Pacientes con neoplasia de esfago o gstrica en los cuales se tomaron medidas generales para mejorar su estado hemodinmico.

RESULTADOS
Se realizaron endoscopias por va oral a 50 pacientes, cuyos resultados fueron positivos de gastropatas en 42 de ellos (47,8%) con predominio de las diagnosticadas como lcera duodenal, seguida de gastritis agudas y crnicas. En la tabla 1 se aprecia que 30 integrantes de la serie (34,1%) correspondieron a la clasificacin Forrest III por ausencia de estigmas de sangrado. Se hizo el estudio a los 8 afectados con vrices esofgicas, 2 de ellos de la clasificacin Forrest Ia por sangrado activo, a los cuales se les aplic tratamiento esclerosante. Obsrvese en la tabla 2 que el estudio radiogrfico constrastado del tracto digestivo superior se realiz a 58 pacientes (65,9 %), donde preponderaron los pliegues engrosados, la deformidad del bulbo duodenal y la imagen de nicho ulceroso. En la tabla 3 se aprecia que la primera variante de tratamiento fue la ms utilizada (53 pacientes para 60,2 %), seguida de la 4 (16, para 18,2 %) en la que se incluyeron los 8 que presentaron vrices esofgicas (50 %), y los 6 intervenidos quirrgicamente (37,5 %). Con la tercera variante fueron tratados 14 de los integrantes de la casustica (15,9 %).

Como puede verse en la tabla 4, la mayora de los pacientes 53 (60,2 %) tuvieron una estada hospitalaria entre 1 y 5 das, cuyos diagnsticos ms frecuentes fueron: lcera duodenal (22, para 41,5 %) y gastritis aguda erosiva (14 para 26,4 %); otros permanecieron ingresados entre 6 y 10 das (23 para 26,1%) y un menor nmero (12, para 13,6 %) present estada prolongada. La tabla 5 muestra que la mayora de los pacientes 82 (93,2 %) mejoraron con el tratamiento y solo 6 fallecieron (6,8 %), de estos: 4 con diagnstico de vrices esofgicas, uno con neoplasia de esfago y uno con gastritis hemorrgica aguda.

DISCUSIN En la casustica, se realizaron endoscopias por va oral a 50 pacientes (56,8 % del total). En 8 de estos (9,1 %) fue normal, es decir, no se encontr lesin alguna y en los 42 restantes (47,8 %) predomin el diagnstico de lcera duodenal (15,9 %) seguida de la gastritis aguda erosiva y la gastroduodenitis crnica (10,2 y 6,8 %, respectivamente). Llama la atencin que en la serie estudiada solo se informan dos procederes teraputicos endoscpicos, que consistieron en esclerosis de vrices esofgicas sangrantes. A 38 pacientes (43,2 %) no se le realiz endoscopia por va oral, por haber tenido diagnstico endoscpico previo reciente o porque su estado hemodinmico o la edad no le permitieron cooperar con el estudio. En cuanto a la clasificacin de Forrest se seala que en 34,1 % no hubo estigma de sangrado (F-III) y que en 10,2 % ocurri en forma de babeo (F-Ib). Solo 2 pacientes (2,3 %) presentaron sangrado a chorro (F-Ia) en los cuales se tomaron las medidas de urgencia para su estabilizacin hemodinmica. Conviene aclarar, y este trabajo as lo demuestra, que a pesar del esfuerzo que realiza el Ministerio de Salud Pblica de Cuba en la instalacin de equipos endoscpicos y recursos tecnolgicos de avanzada, en la red primaria y secundaria de atencin de salud y la capacitacin del personal en estas tcnicas, no ha sido suficiente para garantizar este servicio las 24 horas del da, y son los horarios vespertinos, nocturnos y los fines de semanas los de mayor afluencia de enfermos con SDA a las unidades asistenciales. 4 La exploracin endoscpica precoz en los pacientes con SDA con fines diagnsticos y teraputicos puede contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por este importante problema de salud.6,10,11 La presencia de pliegues engrosados, observados en 22,7 % de los estudios radiogrficos de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado realizados, fue la lesin ms frecuente, seguida de la deformidad del bulbo duodenal (17,0 %), lo que coincide con la bibliografa revisada, en la que se describe la deformidad del bulbo y la presencia de nicho ulceroso como las lesiones ms comunes para hacer el diagnstico de lcera duodenal, y la presencia de pliegues engrosados en el caso de las gastritis. 7, 11 En esta investigacin se seala que no se efectu este proceder a 53 integrantes de la serie (60,2 %), lo cual se relacion con la forma de presentacin del sangrado al ingreso, la clasificacin de este, la inestabilidad hemodinmica del afectado y la preferencia de realizar la endoscopia por va oral como medio de diagnstico y teraputico. En relacin con las variantes de tratamiento utilizadas segn el diagnstico, la primera de ellas fue la ms utilizada, dado por 53 pacientes (60,2 %). En la cuarta

variante se incluyeron 8 pacientes con vrices esofgicas (50,0%), a los que se les realiz profilaxis de la encefalopata hepatoamoniacal y 6 (37,5%) que fueron operados, en los cuales las tcnicas quirrgicas ms utilizadas resultaron ser la ligadura del vaso sangrante, seguida de la vagotoma troncular con piloroplastia. Se considera que la primera variante de tratamiento, en la que se suspende la va oral desde el momento del ingreso, constituye la mejor opcin, pues pone en reposo la mucosa gstrica, para luego del segundo o tercer da comenzar con la dieta de ulceroso ms leche (un vaso cada 4 horas). En cuanto a la dieta de Sippy al ingreso, utilizada en la tercera variante, tiene el inconveniente de no poner en reposo la mucosa gstrica, por lo que la evolucin de la enfermedad es ms lenta. Las hemorragias digestivas altas son autolimitadas en 80 a 85 % de los pacientes, el resto necesita una restitucin intensa y mantenida, de lquidos y algn tipo de intervencin, ya sea quirrgica o endoscpica. 12, 13 Uno de los eventos ms temidos de sangrado gastrointestinal alto es el causado por ruptura de vrices esofgicas, por su alta letalidad, debido casi siempre a la gravedad de la hemorragia. Es un evento difcil de tratar por el mdico, quien muchas veces no puede detenerla ni reponer las prdidas de sangre tan rpido como se requiere; la colocacin de una sonda con doble baln inflable (sonda de Sengstaken-Blakemore) es el mtodo ms usado para comprimir las vrices esofgicas mediante taponamiento, aunque tiene sus oponentes. 13, 14 Ibez y Messmann 13, 15 sealan la necesidad de operar 5 % de los pacientes con el sndrome de SDA, mientras en otras revisiones se encuentra hasta 11 %.13,16 La ligadura del vaso sangrante y la vagotoma con piloroplastia es la intervencin ms frecuente. Este proceder, que resulta el ms inocuo para el enfermo por la rapidez con que se ejecuta y su baja morbilidad posoperatoria, es el ms empleado por los cirujanos que operan justificadamente a pacientes con SDA, como lo demuestran las diferentes series consultadas.12,17,18 En el presente estudio, el promedio de estada hospitalaria fue de 14,5 das, aunque la mayora (60,2 %) estuvo entre 1 y 5 para los diagnsticos ms frecuentes de lcera duodenal, seguido de la gastritis aguda erosiva y de la gastroduodenitis crnica agudizada. Los pacientes que ingresaron con una hemorragia grave y no se compensaron en los primeros 10 das, a pesar del tratamiento mdico, tuvieron una estada prolongada (14,6 %). En algunas series se refiere que con el tratamiento mdico empleado se ha logrado disminuir: estada hospitalaria, morbilidad, letalidad, mortalidad, nmero de recidivas y operaciones de urgencia realizadas.16-18 La mortalidad por vrices esofgicas se ha mantenido elevada en los ltimos 50 aos. Los autores de esta investigacin concuerdan con otros estudios donde se plantea que solo una esclerosis de urgencia de las vrices esofgicas disminuye relativamente la mortalidad. 14, 18, 19 En los mayores de 65 aos, la mortalidad se duplica con respecto a la que ocurre en pacientes menores de esa edad; mientras que en los afectados por lcera pptica, esofagitis o hemorragia de origen desconocido, se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos.20 Los 6 fallecidos de la serie alcanzaban la tercera edad, para una mortalidad de 6,8 %, lo que coincide aproximadamente con otras revisiones.18-20 Las causas directas de la muerte fueron: bronconeumona intrahospitalaria, tromboembolismo pulmonar y encefalopata hepatoamoniacal (en 2 pacientes, respectivamente), relacionadas con enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas, y como causa indirecta, el sangrado.

A pesar de la efectividad de la prueba endoscpica, an no puede realizarse a todas las personas con sangrado digestivo alto.

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MsC. Ernesto Casamayor Callejas. Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Carretera del Caney Km 1, Reparto Pastorita, Santiago de Cuba. CP 90400. Direccin electrnica: MsC. Ernesto Casamayor Callejas

2013 1997, Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 5 nmero 51, Reparto Vista Alegre carolina@medired.scu.sld.cu

Revista Cubana de Ciruga

versin On-line ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir v.49 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2010

ORIGINALES

Caracterizacin de pacientes con sangramiento digestivo alto

Characterization of patients presenting with high digestive bleeding

Jean Le'Clerc Nicols Especialista de II Grado en Ciruga General. Mster en Urgencias Mdicas en la Atencin Primaria. Instructor. Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn. La Habana, Cuba.

RESUMEN INTRODUCCIN. El sangramiento digestivo alto contina siendo un problema de salud, y junto al abdomen agudo, las heridas y los traumatismos es prcticamente la razn de ser de una guardia de ciruga. MTODOS. Se realiz un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por todos los pacientes con este diagnstico ingresados en el Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn, entre enero del 2006 y diciembre del 2007 (2 aos). RESULTADOS. Las edades ms frecuentes estuvieron entre los 70 y 79 aos, y fue ms frecuente el sexo masculino y el antecedente de enfermedad cardiovascular. La melena fue la principal manifestacin clnica. La endoscopia solo se realiz en el 25,16 % de los casos, y en ella se observ principalmente duodenitis y gastritis. Como medidas teraputicas ms comunes se practicaron la hidratacin y el uso sondas de Levine. Solo el 20,48 % de los pacientes recibieron tratamiento contra Helicobacter pylori. La estada hospitalaria promedio fue de 6 das o ms. CONCLUSIONES. Las medidas generales de apoyo hemodinmico y la estrecha vigilancia de los pacientes pueden lograr salvaguardar sus vidas aunque no se disponga de un diagnstico certero. La infeccin por Helicobacter pylori y su asociacin a lesiones erosivas o ulcerosas de la mucosa gastroduodenal no ha sido totalmente asimilada en el pensamiento mdico de los cirujanos. La funcin de la

ciruga es cada vez menor en la teraputica del sangramiento digestivo alto, a pesar de ser uno de los pilares fundamentales para enfrentarlo. Palabras clave: Sangramiento digestivo alto, hemorragia digestiva alta, Helicobacter pylori, inhibidor de la bomba de protones.

ABSTRACT INTRODUCTION. High digestive bleeding remains as health problem and together with acute abdomen, wounds and traumatisms is practically the main responsibility of a surgery rounds. METHODS. A cross-sectional, descriptive and observational study was conducted in a sample including all patients with this diagnosis admitted in "Joaqun Albarrn" Clinical Surgical Teaching Hospital between January, 2006 and December, 2007 (two years). RESULTS. The more frequent ages were between the patients aged 70 and 79 and also in male sex and the background was the cardiovascular disease. Melena was the leading clinical manifestation. Endoscopy was only performed in the 25,16% of cases noting mainly the presence of duodenitis and gastritis. Among the commonest therapeutical measures were hydration and the use of Levine's stents. Only the 20,48% of patients was treated against Helicobacter pylori. Average hospital stay was of 6 days or more. CONCLUSIONS. The application of general measures of hemodynamic support and a close surveillance of patients may to achieve safeguard their lives although there was not an accurate diagnosis. Helicobacter pylori and its association with erosive or ulcerous lesions of gastroduodenal mucosa haven't been assimilated in the physician's mind. The surgery role is decreasing in the high digestive bleeding therapy in spite of to be one the fundamental pillars for its confrontation. Key words: High digestive bleeding, high digestive hemorrhage, Helicobacter pylori, proton inhibitors pump.

INTRODUCCIN
Las hemorragias que ocurren en el tubo digestivo constituyen un problema clnico muy frecuente, observado en los centros encargados de la atencin a pacientes de urgencia, las que junto al abdomen agudo y las heridas y traumas representan. Prcticamente, la razn de ser de una guardia de ciruga. Se define el sangramiento digestivo alto (SDA) como toda prdida hemtica de cuanta suficiente como para producir hematemesis o melena, cuyo origen se encuentre entre el esfnter esofgico superior y el ngulo duodenoyeyunal, adems de las que producidas en un rgano vecino, vierten su contenido en el aparato digestivo por conductos naturales (rbol biliopancretico) o patolgicos (fstulas espontneas, traumticas o quirrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos referidos.1

Este sndrome sigue constituyendo un problema de salud actual como urgencia mdica, al ser ingresados casi a diario pacientes con este padecimiento y con edades predominantes en la tercera edad,2 lo cual, en no pocas ocasiones, obliga al cirujano u otros mdicos que lo tratan a un seguimiento y vigilancia estricta por descenso importante en las cifras de hemoglobina o afectaciones en la hemodinamia del paciente que pudiera conllevar a ciruga de urgencia. Esto obliga a una endoscopia temprana para determinar el sitio y causa del sangramiento, una vez que sus condiciones hemodinmicas sean estables, y si hay una evidencia clnica de un sangrado continuo esta se debe hacer con mayor urgencia.3 Con este trabajo se decidi realizar un estudio que permita analizar el comportamiento de los pacientes con SDA en un hospital clinicoquirrgico docente y, en dependencia de los recursos disponibles, tanto de ndole diagnstico como teraputico, mejorar su enfoque y obtener resultados superiores en su atencin.

MTODOS
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal, en el cual el universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los pacientes ingresados en el Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn con diagnstico de SDA en el perodo comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2007, con ambos meses incluidos (2 aos).

Tcnicas y procedimientos Recoleccin de la informacin La informacin fue recogida por el autor del trabajo y, para tal efecto, se utiliz un formulario previamente diseado que despus fue vertido en formato digital donde se codificaron los datos. Previamente se elabor el listado de los expedientes clnicos tomndolos de las tablas o tarjetas de codificacin hospitalaria; esta solo recepciona los casos como sangramiento digestivo sin especificar, por lo que tuvo que ser revisada la totalidad de 218 casos, que constituy el universo, de las cuales 63 pertenecan a sangramiento digestivo bajo y 155 a lo que motiv este estudio. Procesamiento de la informacin La informacin se proces en una computadora Pentium 4 de forma automatizada, mediante el empleo del programa estadstico SPSS versin 11.0. Anlisis de la informacin Se utiliz la tcnica estadstica de anlisis de distribucin de frecuencias en las variables cualitativas. Fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas para cada una de las categoras de las variables de inters. Las proporciones fueron comparadas con la prueba de independencia u homogeneidad. Para todas las pruebas de hiptesis se fij un nivel de significacin = 0,05.

Una vez procesado los datos fueron llevados a tablas para el anlisis de los resultados y poder llegar a conclusiones.

RESULTADOS El promedio de edad de esta serie fue de 62,3 aos. El grupo que mayor representatividad tuvo segn la agrupacin en decenios fue el comprendido entre los 70 y 79 aos, seguido del de 80 a 89 aos. La mxima encontrada fue de 94 aos, y el paciente ms joven con 18 aos. El sexo de estos pacientes evidenci un predominio en el masculino con 98 casos (63,2 %). En sus antecedentes patolgicos personales fue comn encontrar variadas patologas. En la tabla 1 se exponen los encontrados en este estudio. La mayor incidencia se observa en la hipertensin arterial (HTA) con 66 casos (42,6 %), seguido de lcera pptica en 55 casos (35,5 %), la historia de sangrado anterior en 43 casos (27,7 %) y las gastritis en 32 (20,6 %). Tabla 1. Antecedentes patolgicos personales Enfermedades crnicas Hipertensin arterial Diabetes Cardiopata Asma Sangrado anterior lcera Gastritis Consumo de antiinflamatorios no esteroideos Alcoholismo Otros medicamentos Anemia crnica Hepatopata crnica Operado de ligadura de vrices Operado de lcera Otras enfermedades Cantidad 66 22 28 6 43 55 32 30 19 9 2 14 3 2 56 % 42,6 14,2 18,1 3,9 27,7 35,5 20,6 19,4 12,3 5,8 1,3 9,0 1,9 1,3 36,1

Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo del Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn.

Es notorio tambin la alta incidencia de enfermedades cardiovasculares. Obsrvese que si se sumaran los pacientes que padecan HTA (42,6 %) con los que refirieron algn tipo de cardiopata (18,1 %) se llegara al 60,7 % de frecuencia de enfermedades de este tipo. Una vez hechas las observaciones necesarias, en cuanto a los antecedentes patolgicos ms frecuentes, es de destacar lo siguiente: la historia de un sangramiento digestivo (27,7 %) o de otras enfermedades gastroduodenales,

potencialmente, sangrantes como lcera pptica (35,5 %), gastritis (20,6 %), operacin de ligaduras de vrices (1,9 %), y de lcera pptica (1,3 %) fue encontrado en 135 pacientes (87 %); lo que hace plantear que casi siempre que ocurra una HDA se recoger al interrogatorio algn antecedente orientador vinculado al posible origen del sangrado. El examen complementario ms utilizado en los casos estudiados, adems de la obligada determinacin de hemoglobina, fue el electrocardiograma. Hubo un bajo nmero de realizacin de endoscopia las cuales solo se hicieron al 25,16 % de los casos. El resultado del examen endoscpico en las 39 endoscopias realizadas mostr 83 observaciones, por tanto, lo comn fue que cada paciente presentara ms de una lesin. Los principales hallazgos fueron duodenitis en 26 casos (31,3 %) y gastritis 25 (30,1 %), ambas lesiones erosivas de la mucosa gastroduodenal, que sumadas representan el 61,4 % de los casos a los que se les hizo endoscopia. En esta revisin la lcera duodenal tuvo una discreta mayor incidencia que la gstrica con el 15,7 % y el 12,1 % respectivamente, y entre ambas sumaron un 27,8 %. En la tabla 2 se muestra el tratamiento aplicado a estos pacientes donde es evidente que la medida teraputica ms utilizada fue la canalizacin de una vena perifrica e hidratacin con restablecimiento de volumen, que sucedi en el 89,7 % de los casos. La colocacin de sonda nasogstrica con o sin lavado gstrico alcanz el 85,1 %. Tabla 2. Tratamiento Mtodos Sonda de Levine Sonda de Sengstaken Enemas evacuantes Uso de cimetidina Uso de ranitidina Uso de omeprazol Transfusin Glbulos Plasma Hidratacin Anticidos Aminas presoras Vitamina K Tratamiento quirrgico Otros Cantidad 132 2 85 33 111 41 78 73 7 139 26 1 15 7 10 Porcentaje 85,1 1,3 54,2 21,3 71,6 26,5 50,3 47,1 4,5 89,7 16,8 0,6 9,7 4,5 6,5

Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo del Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn.

En este estudio el medicamento ms utilizado fue la ranitidina (71,6 %) seguido del omeprazol (26,5 %) y la cimetidina (21,3 %). El enema evacuante se realiz en el 54,2 % de los pacientes. La transfusin se realiz en el 50,3 % del total de los casos, estando presente la administracin de glbulos en el 47,1 % y de plasma en el 4,5 %. Fueron sometidos a tratamiento quirrgico 7 pacientes que representan el 4,5 % de los casos. En la tabla 3 se muestra la relacin entre los pacientes a quienes les fue posible realizar endoscopia y que se les administr tratamiento para la infeccin por Helicobacter pylori, y fueron solo al 23,1 % de los diagnosticados con lcera duodenal, y al 20 % con lcera gstrica o gastritis, as como al 15,4 % de los que tenan duodenitis, sumando un total de 17 diagnsticos que representan el 20,48 % de los 83 realizados mediante endoscopia. Tabla 3. Pacientes que recibieron tratamiento contra Helicobacter pylori Diagnstico endoscpico lcera gstrica lcera duodenal Gastritis Duodenitis Hernia hiatal Esofagitis Otros diagnsticos No diagnsticos Total Total Tratamiento contra Helicobacter pylori No. 10 13 25 26 2 1 1 5 83 2 3 5 4 0 0 0 3 17 % 20 23,10 20 15,40 0 0 0 60 20,48

Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo del Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn.

El estudio de la estada hospitalaria de los pacientes mostr que la mayora de los pacientes permanecieron ingresados 6 das o ms.

DISCUSIN
El SDA es un sndrome sobre el cual muchos estudios se han realizado, y se ha escrito en bsqueda de una mejor caracterizacin y resultados en su tratamiento, producto de su alta incidencia y ser letal. Es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal 4 y de emergencia mdica.5 La edad de los pacientes con SDA en la mayora de las publicaciones revisadas es mayor o igual a los 60 aos,1,4,6 con lo cual coincide este estudio; aunque a veces se informan promedios de edad inferior a los 60 aos.5,7

Al parecer el envejecimiento de la poblacin a escala mundial ha hecho que los pacientes con este sndrome se encuentren, de manera fundamental, en la tercera edad, aunque no es patognomnico de esta. Existen reportes que coinciden con lo observado en cuanto a la frecuencia con que se afecta el sexo masculino;5-7 otras revisiones tanto nacionales1 como extranjeras8 apuntan a un mayor nmero de casos en mujeres, lo que explica este hecho que constituyen ellas el grupo de pacientes de mayor consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), lo cual guarda una estrecha relacin con la aparicin de SDA y su posible evolucin desfavorable;1 sin embargo, otros estudios no encuentran diferencias en relacin al sexo de los pacientes.4 Los pacientes con SDA habitualmente no es el nico problema de salud que presentan al momento de ocurrir el episodio de sangrado. Como se muestra en esta revisin, existe una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, con reportes que coinciden con este trabajo;8 sin embargo, el consumo de AINE ocupa un lugar destacado en otros estudios por su alta incidencia7,9 no as en este. Se ha planteado que se asocia a un incremento de 4 veces en el riesgo de hemorragia gastrointestinal que sumado a su uso muy difundido, determinan que sea la clase de frmacos relacionados con ms frecuencia en la hemorragia digestiva alta (HDA)10 y dentro de estos el AAS.4 Rego Hernndez4 plantea que: el uso de AINE es frecuente por diversos dolores msculo-esquelticos y artropatas muy padecidos por el adulto mayor que resulta especialmente susceptible no solo por su edad, sino que tambin es el que ms medicamentos consume y por tanto tiene mayores posibilidades de sufrir una reaccin adversa, adems de que las consecuencias suelen ser mayores debido a que con la edad disminuye la reserva funcional y los mecanismos homeostticos. La incidencia de lcera pptica pudiera resultar mayor que la observada segn otros autores,11 al igual que el alcoholismo1,11 que de alguna manera se considera un hbito txico potencialmente predisponerte.8,10 Se plantea que el sangramiento anterior predispone a mayor riesgo de un nuevo sangrado,10 en particular los pacientes cirrticos que sobreviven a un episodio de sangramiento tienen riesgo de resangrado del 60 % en un ao. 12 La casi totalidad de los autores revisados dedican espacio a el resangrado que ocurre durante la estancia hospitalaria y no a el aspecto que aqu se analizas que es el sangrado anterior no vinculado a este episodio en el tiempo, y por causas relacionadas o no con esta. Si bien el diagnstico clnico de un SDA es habitualmente fcil de realizar, este debe apoyarse en medios diagnsticos que lo confirmen y sobre todo aclaren de qu sitio del tubo digestivo superior procede y cul es su causa. Al respecto no existen dudas del valor de la endoscopia, que resulta el medio fundamental de diagnstico actual. Su seguridad como procedimiento, refinamiento anatmico y su capacidad para obtener muestras de tejido, soportan su uso como principal instrumento diagnstico.13 En la prctica todo paciente con HDA debe ser sometido a una endoscopia digestiva alta, una vez que sus condiciones hemodinmicas sean estables y, si hay una evidencia clnica de un sangrado continuo esta, se debe hacer con mayor urgencia. Una endoscopia temprana dentro de las 24 h de la presentacin ha demostrado

reducir la utilizacin de ms recursos y entre estos el requerimiento de transfusin.14 La alta frecuencia de realizacin del electrocardiograma en esta revisin es explicable por la edad de los pacientes, donde predominaron los que tenan 60 aos o ms y con patologas cardiovasculares asociadas como se mencion, que alerta de una posible isquemia miocrdica al mdico de asistencia por anemia aguda. El motivo de la baja incidencia de realizacin de endoscopia fue producto de la no disponibilidad de esta en las urgencias y pocas veces en electivo. Las gastritis hemorrgicas, aunque frecuentes en muchos estudios, en ninguno de la literatura revisada fue la causa mayoritaria de SDA, fue ms bien una segunda 6 o tercera causa1 y en ocasiones mencionadas como otras causas4 a diferencia del resultado de esta revisin. Estas lesiones pueden ser por diversas causas, pero, en la actualidad, se invoca un papel importante en su etiologa a la infeccin por Helicobacter pylori. La causa comnmente reportada como ms importante es la enfermedad ulceropptica,68,15 en la mayora de las ocasiones predomin la lcera gastroduodenal,4,6 y en otras la gstrica,11 y en ocasiones concomitando ambas.1 Llama la atencin que patologas comnmente mencionadas como causa de HDA como vrices esofgicas4 y sndrome de Mallory-Weiss4,6 no fueron reportadas. La alta incidencia de canalizacin de vena perifrica con restablecimiento de volumen es explicable, o por el posible mal estado general de los pacientes manifestado en alteraciones de la hemodinamia o, por el contrario, por la preferencia de los cirujanos en garantizar una vena y administrar lquidos, en tanto se colocaba una sonda nasogstrica para determinar si haba sangramiento activo o no. Varios autores coinciden en cuanto a la colocacin inmediata de 1 o 2 catteres perifricos gruesos e iniciar reposicin de volemia antes de la evaluacin propedutica.3 La colocacin de sonda nasogstrica constituye una medida diagnstica al confirmar la presencia de sangre en la cavidad gstrica y tambin teraputica al realizar lavado gstrico con agua fra, el cual tiene efecto vasoconstrictor y por tanto hemosttico en estos casos. El lavado gstrico con solucin salina fra a una temperatura de 6 a 8 C disminuye el flujo vascular al estmago y la acidez gstrica, circunstancias que propician la hemostasia espontnea. Tambin pudiera ser til en determinados casos de hemorragia profusa que se sospeche de origen no varicela, administrar aminas presoras junto con solucin salina y dejndolo durante unos minutos en contacto con la cavidad gstrica. No obstante, hay autores que realizan el lavado con suero a temperatura ambiente, por considerar que el uso de suero fro no mejora el control de la hemorragia.16 Otros no utilizan la sonda nasogstrica para el lavado (utilizndola solo para aspirar)3 o no estn de acuerdo con eso, ya que plantean que puede facilitar una neumona por aspiracin o crear artefactos en la mucosa por la succin, pudiendo llevar a confusin diagnstica.17 El tratamiento farmacolgico en estos casos (bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones, somatostatina u octretido), no se realiza pensando en un efecto hemosttico,4 pero s se considera importante en la reduccin farmacolgica de la acidez a un nivel mayor de 4 en el pH (encima del nivel proteoltico de la pepsina) y mejor cuando se mantiene con pH neutro, puesto que el cido inhibe la

agregacin plaquetaria y causa desagregacin de estas, acelera la lisis del cogulo y altera la integridad de la barrera moco-bicarbonato y, ms recientemente, se ha notado que la supresin de cidos puede favorecer una antifibrinlisis. 3 Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son en la actualidad considerados como los que producen supresin cida ms profunda y sostenida, sin el desarrollo de tolerancia como ocurre con los bloqueadores H2. Puesto que las bombas de protones se activan continuamente y la vida media plasmtica de estos frmacos es corta se aconseja el uso de infusin endovenosa continua18 en altas dosis (bolo de 80 mg de omeprazol) seguido de una dosis de 8 mg/hora durante los primeros 3 das de tratamiento continuando con tratamiento endoscpico en pacientes con hemorragia por lceras con estigmas de alto riesgo. 3,16 Incluso si no hay recidiva hemorrgica en las siguientes 24 h se puede pasar el tratamiento a va oral.16 Se plantea tambin que reducen la recidiva y modifican el pronstico, y en cuanto a la tcnica quirrgica ha cambiado con la introduccin de IBP abandonndose prcticamente la ciruga resectiva.6 Los antagonistas H2 se ha planteado que no son eficaces en la prevencin de la recidiva hemorrgica y su uso solo es til en el inicio de la cicatrizacin. 19 La mayor utilizacin de anti H2 que de IBP encontrada en esta revisin parece obedecer a la disponibilidad de estos medicamentos. La realizacin de enema evacuante se observa como excesiva pues este proceder solo tiene indicacin en los enfermos con vrices esofgicas a consecuencia de una CH, en la cual puede ocurrir encefalopata hepatoamoniacal; de hecho, en la literatura revisada, no se encontr mencin en cuanto a su realizacin. Pudiera encontrarse cierta justificacin de esta alta frecuencia en la carencia de disponibilidad de endoscopia de urgencia, y pocas veces en electivo lo cual obliga cuando haya sangramientos profusos a siempre considerar la posibilidad de existencia de vrices esofgicas. En los ltimos aos existe tendencia a una conducta restrictiva en cuanto a la transfusin por plantearse que la rpida reposicin de la volemia puede dificultar la hemostasia e incluso precipitar la recidiva de la hemorragia.16 Existen adems estudios que sugieren que la transfusin precoz anula la hipotensin compensadora, la cual proporciona la estabilidad del cogulo formado en la lesin ulcerosa y mantiene la hemostasia. El tratamiento quirrgico en pacientes con HDA se suele reservar para los que presentan hemorragia importante que no muestran respuesta al tratamiento de apoyo hemodinmico inicial, lavado gstrico con agua fra y, en ocasiones, la administracin de aminas presoras en cavidad gstrica; tambin ante el fracaso del tratamiento endoscpico13 o la recidiva del sangrado en la estancia hospitalaria. Debe ser valorado en especial en los pacientes con enfermedades asociadas graves y de avanzada edad; sin embargo, hay publicaciones que informan de pocos casos que reciben tratamiento quirrgico a pesar de una adecuada respuesta a la reposicin de cristaloides, coloides y sangre, debido a la poca decisin del equipo mdico en acudir a la ciruga.20 La frecuencia con que fueron sometidos estos pacientes a tratamiento quirrgico es comparativamente ms baja que las halladas en varias publicaciones, oscilando desde el 3,6 % (5), 5 % (16), 6,6 % (6), 10 % (15), 15-30 %.21

Cuando se est frente a un paciente con riesgo clnico y endoscpico, alto de recurrencia deben trabajar en conjunto endoscopistas y cirujanos, ya que el xito quirrgico empeorar si la ciruga se demora,22, con episodios de hipovolemia y transfusiones repetidas.3 En el trabajo de Fbregas23 sobre patogenia de la lcera pptica, hace una revisin exhaustiva sobre elHelicobacter pylori y plantea que el mecanismo mediante el cual puede llegar a producir la lesin ulcerosa es motivo de controversia; no obstante, se considera que la erradicacin de esta infeccin modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa pptica y previene la recurrencia de la lcera gstrica y duodenal. Sin embargo existen pocos estudios prospectivos sobre el riesgo actual de resangrado tras la erradicacin del Helicobacter pylori.24 Algunos de estos estudios abogan por la erradicacin como forma de reducir el riesgo de resangrado de la lcera duodenal.25 La infeccin por Helicobacter pylori debe ser determinada en todos los casos de HDA,16 pues se le considera una de las principales causas de esta.7 Se ha sugerido, incluso, realizar tratamiento erradicador en caso de HDA por ulcus duodenal sin necesidad de determinarlo. La permanencia prolongada de estos pacientes en el centro asistencial puede estar determinada por la poca disponibilidad de endoscopia, pues se ha planteado que la realizacin temprana de esta dentro de las 24 h de la presentacin reduce el tiempo de estancia hospitalaria,14 e influenciar adems los avances que se han experimentado en el tratamiento endoscpico actual.7 Montserrat Mart6 plantea que los conocimientos actuales de la HDA estn permitiendo el alta precoz con seguridad en los enfermos adecuados y que los enfermos no candidatos a esta son los ms viejos y representan segn su estudio el 45,5 %. Tambin plantea que la estancia media alcanza los 21 das en los casos sometidos a ciruga resectiva, y en los grupos de alto riesgo. Otros15reportan una estada hospitalaria promedio de 5,8 das, aproximndose a la observada. En resumen, las medidas generales de apoyo hemodinmico y la estrecha vigilancia de los pacientes pueden lograr salvaguardar sus vidas aunque no se disponga de un diagnstico certero. La realizacin de enema evacuante contina siendo utilizada con una elevada frecuencia, a pesar de que en el momento actual no encuentra indicacin como procedimiento teraputico, si no se trata de vrices esofgicas. La infeccin por Helicobacter pylori y su asociacin a las lesiones erosivas o ulcerosas de la mucosa gastroduodenal no fue en su totalidad asimilada en el pensamiento mdico de los cirujanos, al ser tratada esta en menos de la cuarta parte de estos casos. La funcin de la ciruga es cada vez menor en la teraputica del SDA a pesar de ser uno de los pilares fundamentales para enfrentarlo. La ausencia de endoscopia como medio diagnstico ante una HDA influye en una estada prolongada de estos pacientes durante su ingreso hospitalario, con mayor consumo de recursos en todo sentido.

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Recibido: 8 de enero de 2010. Aprobado: 26 de marzo de 2010.

Jean Le'Clerc Nicols. Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn. Avenida 26 e Independencia, Puentes Grandes. Playa. La Habana, Cuba. Correo electrnico: jeanleclerc@infomed.sld.cu

2013 2002, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

ecimed@infomed.s

Revista Cubana de Medicina

versin On-line ISSN 1561-302X

Rev cubana med v.42 n.4 Ciudad de la Habana jul.-ago. 2003

Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana Hospital Clinicoquirrgico "10 de Octubre"

Sangrado digestivo alto. Comportamiento clnico en un grupo de pacientes

Dr. Alfredo Hierro Gonzlez1 y Dra. Nancy Jimnez Snchez2

Resumen
Se hizo un estudio tipo descriptivo-retrospectivo para caracterizar clnicamente a los pacientes a los cuales se les realiz esofagogastroduodenoscopia por presentar sangrado digestivo alto en los servicios de gastroenterologa de los hospitales clinicoquirrgicos "10 de Octubre" y "Miguel Enrquez" en los ltimos 6 meses del ao 1999. Se hall predominio del sangrado digestivo en el sexo femenino (64,11 %) y en el grupo de pacientes con edades de 60 aos y ms (48,32 %). La causa ms frecuente de hemorragia fue la lcera duodenal (38,27 %), la melena fue la ms comn (50,7 %). El estadio de Forrest IIc predomin en los pacientes con lcera y gran nmero de pacientes present antecedentes personales, el ms frecuente fue el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. DeCS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/diagnstico; ULCERA DUODENAL; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO. El sangrado digestivo alto (SDA) puede definirse como toda prdida hemtica de cuanta suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfnter esofgico superior y el ngulo duodenoyeyunal, adems de las que, producidas en un rgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (rbol biliopancratico) o patolgicos (fstulas espontneas, traumticas o quirrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos.1

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difcil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura mdica.1 Estudios realizados informan que su incidencia global en los pases occidentales vara de 50 a 150 por cada 100 000 hab y se presenta como causa de ingreso en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la realidad porque un 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin.2 La mortalidad global por SDA oscila, en la mayora de las series, entre 8 y 12 %. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnstico y tratamiento, la mortalidad por esta afeccin no ha variado sustancialmente en los ltimos 30 aos.3 La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis y/o melena con diversos grados de alteracin hemodinmica, en dependencia de su localizacin, velocidad y cuanta de la prdida sangunea.1,3 La magnitud de la hemorragia es difcil de calcular, sin embargo, existen algunas aproximaciones que pueden ser tiles para la evaluacin.3,4 Se han utilizado numerosos trminos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, etc., pero no se ha establecido ningn criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisin la intensidad del sangrado, y tambin porque la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la precisin debera ser dinmica. En principio, toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por lo tanto, merecedora de esfuerzos diagnsticos y teraputicos intensos.4 La morbilidad y la mortalidad del paciente con SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatas, inmunosupresin, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalizacin, resangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso).5 La evolucin del SDA y la mortalidad por el mismo estn estrechamente relacionados con su causa.5 El uso de la endoscopia teraputica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difcil.6 En casos de hemorragia digestiva alta es una tcnica altamente sensible y relativamente fcil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayora de los casos (90-95 %) con una incidencia de complicaciones menor del 0,01 %.5,7 Se reconoce que tiene una sensibilidad del 98 %, especificidad del 33 %, con un 5 % de falsos positivos y 37 % de falsos negativos. Tambin permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de lceras sangrantes para lo cual puede ser til la clasificacin de Forrest .8,9 La exploracin endoscpica constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su continuidad o recidiva. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente,Forrest y otros establecieron la clasificacin siguiente:6

Tipo Tipo Tipo Tipo

Ia- hemorragia a chorro. Ib- hemorragia en sbana. IIa- lesin con vaso visible. IIb- lesin con cogulo.

Tipo IIc- lesin con base negra. Tipo III- no signos de sangrado.

Lo antes expuesto ha repercutido en la mejor evolucin, incluyendo la reduccin de las recidivas, los requerimientos transfusionales, la necesidad de intervenciones quirrgicas, as como la mortalidad.5 La importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los ltimos aos en el conocimiento y tratamiento del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento en la edad de los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribucin etiolgica de las hemorragias por el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la identificacin de ciertos factores pronsticos clnicos y endoscpicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolucin y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia teraputica y la atencin a estos enfermos en unidades especiales, as como la elevada incidencia que tiene en nuestro pas es que nos motivamos a realizar la caracterizacin clnica de un grupo de pacientes con hemorragia digestiva alta, para determinar las caractersticas clnicas de los pacientes a los cuales se les realiz esofagogastroduodenoscopia por presentar un sangrado digestivo alto durante los ltimos 6 meses del ao 1999, los grupos de edades y sexo en los cuales se present con mayor frecuencia, las causas ms frecuentes, las principales formas de presentacin de la hemorragia digestiva alta, los antecedentes patolgicos personales que predominaron en los pacientes analizados en nuestro estudio y describir los estadios de Forrest, que con mayor frecuencia se observaron, en los pacientes con lcera pptica.

Mtodos
Se realiz un estudio tipo descriptivo-retrospectivo donde el universo estuvo constituido por todos los pacientes a los cuales se les realiz gastroduodenoscopia por presentar sangrado digestivo alto, en los servicios de gastroenterologa de los hospitales clinicoquirrgicos "10 de Octubre" y "Miguel Enrquez" en los ltimos 6 meses del ao 1999. A los 209 pacientes que asistieron por sangrado digestivo alto les fue realizada la esofagogastroduodenoscopia; se precis el diagnstico etiolgico y el topogrfico. En el caso de las lceras ppticas se agruparon segn la clasificacin de Forrest, atendiendo a su estado en el momento de la prueba en relacin con el sangrado. En todos los casos se precis edad, sexo y antecedentes patolgicos personales, as como la forma de presentacin del sangrado. Los datos obtenidos se registraron en un modelo creado al efecto. Se realiz un anlisis descriptivo de los resultados, los cuales se presentan en tablas de frecuencias, se describen las observaciones en nmeros absolutos y porcentajes para su posterior anlisis y discusin.

Resultados
Se realiz endoscopia a un total de 209 pacientes que acudieron con un sangrado digestivo alto durante los ltimos 6 meses del ao 1999, a los hospitales antes mencionados. Entre ellos prevaleci el sexo femenino con 134 pacientes, lo que representa el 64,11 %, los 75 restantes, correspondientes al sexo masculino, representaron el 35,88 %.

El mayor nmero de pacientes se enmarc en el grupo de edades de 60 aos y ms, con 101 pacientes para un 48,32 % (tabla 1). TABLA 1. Distribucin por edad de los pacientes con SDA

Edades 15-29 30-44 45-59 60 y ms Total

No. de pacientes 29 42 37 101 209

(%) (13,87) (20,09 (17,70) (48,32) (100)

Fuente: Encuestas. La lcera duodenal fue la causa de sangrado ms frecuentemente diagnsticada por endoscopia, se present en 80 de los 209 pacientes lo que representa un 38,27 %, se observ que en otros 23 pacientes (11 %) sta se combin con lcera gstrica (tabla 2). TABLA 2. Diagnstico endoscpico de los pacientes con SDA

Afecciones lcera duodenal lcera gstrica Gastritis erosiva lcera duodenal y gstrica lcera duodenal + gastroduodenitis erosiva Carcinoma ulcerado Vrices esofgicas Total

No. de casos 80 42 33 23 22 6 3 209

(%) (38,27) (20,09) (15,78) (11,00) (10,52) (2,87) (1,43) (100)

Fuentes: Informes endoscpicos.

En nuestros pacientes, el sangrado digestivo alto se present con mayor frecuencia en forma de melena, 106 pacientes acudieron con esta forma de presentacin para un 50,7 %, 46 tuvieron hematemesis (22;0 %) y 57, la combinacin de ambas (27,27 %).

La clasificacin de Forrest para las lceras, atendiendo a los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia, result especialmente til para valorar la teraputica y el pronstico de nuestros pacientes, se observ que la mayora de los casos se encuentran en el estadio IIc (50 pacientes), lo que representa el 29,9 % (tabla 3).

TABLA 3. Antecedentes patolgicos personales de los pacientes con SDA

Estadio de Forrest Ia Ib IIa IIb IIc III Total

No. de casos 13 21 14 39 50 30 167

(%) (7,78) (12,57) (8,38) (23,35) (29,94) (17,96) (100)

Fuentes: Encuestas. Al analizar la tabla 4 se puede observar que un gran nmero de pacientes refirieron antecedentes patolgicos personales, as se pudo comprobar en nuestro estudio que el 39,13 % (81 pacientes) estuvo ingiriendo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en das previos al episodio de sangrado y 49 pacientes (23,44 %) refirieron la ingestin de bebidas alcohlicas. Ambos son factores de riesgo frecuentemente observados en todos los estudios publicados. TABLA 4. Antecedentes patolgicos personales de los pacientes con SDA

Antecedentes patolgicos personales Ingesta de AINES Salud

No. de casos 81 50

(%) (39,13) (24,15)

Alcoholismo Hipertensin arterial Diabetes mellitus Antecedentes de sangrado

49 44 16 10

(23,44) (21,05) (7,72) 4,83

Fuente: Encuestas.

Discusin
En nuestro estudio, del total de 209 pacientes a los que se les realiz esofagogastroduodenoscopia, el 64,11 % correspondi al sexo femenino lo que se contrapone a lo reportado en la bibliografa consultada, donde se recoge que la incidencia de hemorragia digestiva alta es ms frecuente en el varn.3,6 Esta diferencia constatada en la muestra est probablemente relacionada con el hecho de que son las mujeres quienes constituyen en nuestro pas el mayor grupo de pacientes consumidores de AINEs lo cual se sabe guarda una estrecha relacin con la aparicin de SDA as como con su evolucin desfavorable. Al analizar la distribucin por edades se comprob que el mayor nmero de pacientes se enmarcaba en el grupo de 60 aos y ms. Este incremento en el nmero de sangrantes proporcional al aumento de la edad se ha venido acentuando considerablemente en aos recientes; de lo cual nuestro estudio es una muestra evidente pues el 48,32 % (101 pacientes) tena 60 aos y ms. Este incremento proporcional de la incidencia de SDA con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un factor de riesgo5,7 y est incluido en la mayora de los sistemas de valoracin pronstica. La mortalidad en los enfermos con SDA mayores de 65 aos se duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en determinados grupos etiolgicos como la lcera pptica, la esofagitis o la hemorragia de origen desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos.8 A pesar de que el SDA puede tener muchas causas, la mayora de los episodios de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. En la muestra analizada por nosotros, la lcera pptica fue la causa de sangrado ms frecuentemente diagnosticada por endoscopia y, en particular, la lcera duodenal, que se present en 80 pacientes (38,27 %) y en otros 23 (11 %) sta se combin con lcera gstrica. Este hallazgo concuerda totalmente con los hallados en la literatura en la cual se plantea que la lcera pptica es la causa ms frecuente de SDA, que causa el 50 % de los casos y de estos, los dos tercios corresponden a lceras duodenales y el tercio restante a lceras gstricas.6,9 La hemorragia del tubo digestivo alto suele producir signos y sntomas clnicos sorprendentes que obligan al paciente a solicitar atencin mdica. En nuestros pacientes el SDA se present con mayor frecuencia en forma de melena, por este motivo acudieron al facultativo 106 pacientes (50,7 %) del total. Este aspecto concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece tambin como la forma de presentacin ms frecuente. Debemos hacer la salvedad que la forma de presentacin de la hemorragia va a depender bsicamente de 2 factores: el dbito de la hemorragia y la localizacin en el tracto gastrointestinal de

la lesin sangrante, vara entonces la incidencia de cada forma de presentacin de acuerdo con estos factores y los distintos grupos etiolgicos.3,7-10 Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa ms frecuente de SDA es la lcera pptica.11 Varios estudios han demostrado que la historia natural de la lcera pptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscpicos, por lo que este constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su continuidad y recidiva.9-11 Atendiendo a este motivo es que decidimos tener en cuenta la clasificacin de Forrest para las lceras, en correspondencia con los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia, lo cual result especialmente til para el tratamiento y evolucin de nuestros pacientes, de forma tal que pudimos comprobar que la mayora de los casos se encontraban en el estadio IIc (lesin con base negra) con 50 pacientes, para el 29,9 %. Esto no nos separa de otros estudios realizados al respecto, donde la mayor parte de los pacientes con lcera, al enmarcarse en esta clasificacin se encuentran en los estadios del grupo II, variando en proporcin del IIa al IIc. Esto es un ndice de alerta pues, segn lo descrito en la literatura, en el etadio II la incidencia de resangrado es superior al 50 % por lo que se debe ser estricto desde el punto de vista teraputico, pues el riesgo de resangrado es un parmetro importante que va a delimitar la situacin real de la hemorragia digestiva.12,13 Del total de pacientes estudiados, un gran nmero refiri antecedentes personales, con predominio del uso de AINEs en 39,13 % (81 pacientes) y la ingestin de bebidas alcohlicas en 49 (23,44 %). Ambos factores de riesgo son frecuentemente observados en numerosos estudios. El consumo de AINEs se ha incrementado en nuestra poblacin, lo cual repercute desfavorablemente en los pacientes con lcera pptica e incluso en aquellos que no la presentan, lo cual se atribuye a la supresin de la sntesis de prostaglandinas, as como a su interferencia en la produccin de mucus y la alteracin de la barrera citoprotectora, entre otros factores. En los textos consultados se plantea que cerca del 40 % de los pacientes con SDA y perforacin como complicacin por una lcera, informan haber usado AINEs.14,15 Numerosos autores refieren la notable importancia del alcoholismo como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta, sobre todo en los pacientes con lcera pptica.16 En nuestro estudio este factor se comport de la misma manera. Lo antes expuesto constituye una importante evidencia de la relevancia que tiene el SDA dentro de las afecciones ms frecuentes en nuestro medio, por lo cual se hace necesario profundizar en los conocimientos relacionados con el diagnstico, atencin y tratamiento de los pacientes que lo padecen. En conclusin, el sangrado digestivo alto predomin en el sexo femenino y en el grupo de pacientes con 60 aos y ms, la lcera duodenal fue la causa de sangrado digestivo alto ms frecuente y la forma de presentacin ms relevante fue la melena. El estadio de Forrest que con mayor frecuencia se observ fue el IIc. La ingestin de AINEs y bebidas alcohlicas fueron los antecedentes ms comnmente referidos por los pacientes.

Summary
Upper gastrointestinal bleeding, frequent health problem in the world and relevant cause of morbility and mortality in all age groups, present a great clinical importance. A prospective-descriptive research was carried out with the ain to characterize clinically the patients with performed esoagogastroduodenoscopy because of upper gastrointestinal bleeding in the gastroenterologic departments of 10 de Octubre and Miguel Enriquez hospitals in the last 6 months of 1999. Gastrointestinal bleeding was predominant on women (64.11 %) and in 60 years and older patients (48,32 %). The most frequent cause of hemorrage was duodenal ulcer (38.27 %) being melena mostly observed (50,7 %). Forrest IIc stage was predominant in patients who suffered from ulcer and many patient presented personal antecedent and the most frequent one was (N.S.A.I.) non steroideal antiinflammatory drugs intake. Subject headings: GASTROINTESTINAL HEMORRAGE/diagnosis; DUODENAL ULCER; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM.

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Recibido: 24 de febrero de 2003. Aprobado: 10 de abril de 2003. Dr. Alfredo Hierro Gonzlez. Arnao 24 entre Saco y Cisneros, La Lira, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba. 1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Gastroenterologa. Asistente del Departamento de Clnica. Hospital Clinicoquirrgico "10 de Octubre." 2 Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Hospital Clinicoquirrgico "Miguel Enrquez."

2013 1999, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

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MEDISAN
versin ISSN 1029-3019

MEDISAN vol.16 no.11 Santiago de Cuba nov. 2012

ARTICULO ORIGINAL

Endoscopia de urgencia en pacientes con episodio agudo de sangrado digestivo alto

Emergency endoscopy in patients with acute episode of high digestive bleeding

MsC. Kelly Rivern Quevedo, I Dra. Lianne Gonzlez Ulloa II y MsC. Armando Deborah LLorca III MsC. Sixto Alain Dinza Cabrejas I
I

Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba. Cuba. II Policlnico Integral Comunitario "Josu Pas Garca", Santiago de Cuba, Cuba. III Hospital General Docente "Emilio Brcenas Pier", II Frente, Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN Se realiz un estudio descriptivo y transversal para caracterizar a 48 pacientes con sangrado digestivo alto, confirmado mediante endoscopia de urgencia por va oral en el Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba, desde enero hasta agosto de 2012. En la casustica predominaron el sexo masculino (66,7%), el grupo etario de 51 a 70 aos (47,9%), as como el diagnstico de enfermedad ulcerosa pptica (66,7%), seguida en menores porcentajes por las lesiones agudas de la mucosa gstrica y la rotura de vrices esofgicas. Se aplic tratamiento endoscpico en 27,1% de los integrantes de la serie, ninguno de los cuales present complicaciones atribuibles al procedimiento. La endoscopia de urgencia es la tcnica de eleccin para diagnosticar y tratar precozmente afecciones hemorrgicas del trato digestivo superior, lo cual influir de manera determinante en la no recurrencia de la hemorragia y en la disminucin de la mortalidad por esa causa. Palabras clave: sangrado digestivo alto, endoscopia oral de urgencia, teraputica endoscpica, inyectoterapia combinada, ligadura de vrices esofgicas, enfermedad ulcerosa pptica, lesiones agudas de la mucosa gstrica.

ABSTRACT A descriptive and cross-sectional study was carried out to characterize 48 patients with high digestive bleeding, confirmed through an oral emergency endoscopy in the General Teaching Hospital Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso in Santiago de Cuba, from January to August of 2012. Male sex (66.7%), the age group 51 to 70 years (47.9%), as well as the diagnosis of peptic ulcerous disease (66.7%), followed in lower percentages by acute lesions of the gastric mucous and the rupture of esophageal varices prevailed in the case material. Endoscopic treatment was applied in 27.1% of the patients, none of whom presented with complications attributable to the procedure. Emergency endoscopy is the choice technique to diagnose and treat early hemorrhagic affections from the high digestive tract, what will decisively influence in no recurrence of hemorrhage and in the decrease of mortality due to that cause.

Key words: high digestive bleeding, emergency oral endoscopy, endoscopic therapy, combined inyectotherapy, esophageal varices ligature, peptic ulcerous disease, gastric mucous acute lesions.

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva alta (HDA), se define como toda prdida de sangre originada en el tracto digestivo superior, entre la regin faringoesofgica y el ngulo duodenoyeyunal o de Treitz, de una intensidad suficiente como para manifestarse clnicamente por hematemesis y/o melenas. Se incluyen tambin aquellas hemorragias de los rganos vecinos, que drenan su sangrado a esta parte del tubo digestivo, por orificios naturales, como en el caso de las hemorragias del rbol biliar (hemobilia) o conductos pancreticos (hemosuccus), o bien por orificios patolgicos, como en las fstulas aortodigestivas.1 Algunos pacientes con este sndrome comienzan con prdidas de sangre roja por las heces (rectorragia o hematoquecia), debido a la intensidad de la hemorragia y/o rapidez del trnsito intestinal. Asimismo, otro grupo con prdidas importantes de sangre por una HDA, manifestarn inicialmente un cuadro de mareos, debilidad general, hipotensin e incluso estado de choque, sin evidencia de hematemesis ni melenas. Ante un paciente con esas caractersticas se debe sospechar una HDA y se le deber realizar un tacto rectal, as como introducirle una sonda nasogstrica para buscar restos de sangre en el tubo digestivo.1 La causa ms frecuente de sangrado digestivo alto (SDA) es la enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal, que representa alrededor de 70 % de los casos; pero tambin puede ser ocasionada por lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG), vrices esofagogstricas, gastropata hipertensiva portal, duodenitis erosivas, esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss, tumores y lesiones vasculares, entre otras.1 El uso de la panendoscopia oral para el diagnstico, pronstico y control de la hemorragia gastrointestinal, ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud. Esta es una tcnica altamente sensible y relativamente fcil, que permite precisar el origen de la hemorragia en la mayora de los casos (90-95 %) con una frecuencia de complicaciones menor de 0,01 %. Permite determinar la persistencia o recurrencia del sangrado, sobre todo en los casos de lceras ppticas, para lo cual es til la clasificacin de Forrest. Esta va tambin permite realizar diferentes modalidades de tratamiento endoscpico en el sitio del sangrado. 2 La HDA es la emergencia ms frecuente en gastroenterologa, pues por esta afeccin ingresan anualmente de 50 a 150 pacientes aproximadamente por cada 100 000 habitantes en los servicios de urgencia de los hospitales espaoles y del Reino Unido. Por su parte, en los Estados Unidos de Norteamrica ocurren 300 000 ingresos hospitalarios cada ao y en Cuba constituye de 10-20 % de los ingresos en los servicios de ciruga. 3 Por todo lo anterior, el tratamiento de pacientes con SDA siempre ha constituido un asunto polmico y de actualidad, pues centenares de investigadores de diversas

especialidades y pases han incursionado en el tema y en la bsqueda de soluciones teraputicas que permitan mejorar el pronstico de este sndrome, cuya mortalidad ha permanecido estable durante los ltimos 30 aos, con cifras que oscilan entre 8 y 12 % para las hemorragias de origen no variceal y entre 18 y 30% para las de origen variceal.1-3 La importancia y actualidad de este tema estn refrendadas por los cambios que se han suscitado en los ltimos aos en cuanto al conocimiento sobre SDA y al tratamiento de los afectados, donde se destaca de forma notoria el incremento en la edad de los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribucin causal de las hemorragias por el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la identificacin de ciertos factores de pronsticos clnicos y endoscpicos, capaces de predecir con bastante exactitud la evolucin y mortalidad de los pacientes, el desarrollo de la endoscopia teraputica, la atencin a estos enfermos en unidades especiales (unidades de sangrantes), 4 as como la elevada incidencia de esta entidad clnica en Cuba en general y en Santiago de Cuba en particular. Teniendo en cuenta que todava existe una importante heterogeneidad en la atencin a estos pacientes, lo cual puede ocasionar resultados clnicos diferentes, unido a la escasez de publicaciones relacionadas con el tema en esta provincia, los autores se sintieron motivados a realizar el presente artculo con el fin de caracterizar a 48 pacientes con sangrado digestivo alto, confirmado mediante endoscopia de urgencia por va oral, segn variables epidemiolgicas, clnicas y endoscpicas, lo que sentara las bases a investigaciones futuras, para as homogeneizar la conducta ante esta afeccin, mejorar la calidad de la asistencia mdica que reciben estos pacientes y optimizar la utilizacin de recursos sanitarios.

MTODOS
Se realiz estudio descriptivo transversal en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba desde enero hasta agosto de 2012. El universo estuvo constituido por 48 pacientes con sangrado digestivo alto, tratados en el Servicio de Urgencias, a los cuales se les realiz panendoscopia de urgencia por va oral, a fin de caracterizarles teniendo en cuenta variables epidemiolgicas, clnicas y endoscpicas. Se revisaron las historias clnicas de los pacientes, de las cuales se tomaron los datos necesarios para el estudio y se recogieron en un modelo confeccionados al efecto; tambin se determinaron las variables siguientes: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgicos personales, manifestaciones clnicas, diagnsticos clnicos pre-endoscpicos, diagnsticos endoscpicos, teraputica endoscpica realizada, complicaciones atribuibles al tratamiento endoscpico, resangrado y mortalidad. Durante las endoscopias orales de urgencia se utiliz la clasificacin de Forrest.5 Los datos recogidos fueron procesados mediante el paquete estadstico SPSS, versin 11.5.

RESULTADOS
Del total de integrantes de la casustica, 32 eran hombres (66,7 %) y 16 mujeres (33,3%), con una relacin de 2:1 aproximadamente. Los pacientes variaron en un rango de edad entre 17 y 91 aos con un promedio de 65 aos. Predominaron las edades comprendidas entre 51 y 70 aos (47,9 %) y las de 71 o ms (25,0 %); solo 4 pacientes eran menores de 30 aos (8,3 %). El antecedente patolgico personal preponderante result ser la enfermedad ulcerosa pptica (16, para 33,3 %), seguida por el episodio de sangrado digestivo alto previo (9, para 18,8 %), de los cuales 6 presentaron lcera pptica como causa de dicho episodio. Por otra parte, 7 pacientes refirieron antecedentes de gastritis crnica (14,6 %) e igual nmero lo haca con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. Solo uno de los afectados seal haber padecido de neoplasia benigna gstrica previa al episodio de sangrado; mientras que 17 negaban antecedentes (37,4 %). Como se observa en la tabla 1, el hbito txico ms frecuente fue el de fumar (21, para 43,7 %), seguido por el consumo de caf (18, para 37,5 %) y la ingestin de bebidas alcohlicas (15, para 31,2 %). Cabe destacar que muchos de los pacientes practicaban ms de un hbito y en 18 de ellos no se recogieron estos antecedentes (37,5 %). Tambin puede apreciarse que 66,7 % de los fumadores tenan el diagnstico definitivo de EUP. En la tabla 2 se observa que 10 pacientes iniciaron clnicamente con melena y la mayora de estos (14,6%) tenan como diagnstico endoscpico lesiones agudas de la mucosa gstrica. En 17 de los 18 afectados que presentaron hematemesis (35,4 %), la enfermedad ulcerosa pptica fue la causa del sangrado digestivo alto; asimismo, en la combinacin de hematemesis y melena predomin el diagnstico de lcera pptica (11, para 22,9 %). La impresin diagnstica clnica preendoscpica ms comn en esta serie result ser la enfermedad ulcerosa pptica (45,8 %), seguida por la sospecha de lesiones agudas de la mucosa gstrica (31,3 % del total) y de vrices esofgicas (8,3 %); esta ltima ocupa uno de los 3 primeros lugares en las distintas series. En la tabla 3 se observa que la lcera pptica gastroduodenal fue el diagnstico endoscpico predominante como causa de SDA (66,7 %), seguida por las LAMG y por el sangrado variceal (20,8 y 8,3 %, respectivamente).

Tambin se describe la presencia de lesin angiodisplsica y plipo gstrico (2,1 % para cada caso) como causas de SDA (4,2 % del total de casos). Otras causas no encontradas en este estudio son menos frecuentes que las anteriores. A 32 pacientes del total (tabla 4) se les diagnostic lcera pptica como causa del episodio de sangrado (66,7 %), de los cuales 17 pertenecan al grupo III de Forrest (53,1 %); 12 al grupo II (25,1%) y solo 3 pacientes, que presentaron sangrado activo durante la endoscopia de urgencia, al grupo IB (9,4 %).

Segn se muestra en la tabla 5, se aplic tratamiento endoscpico en 27,1 % de los integrantes de la serie, ninguno de los cuales present complicaciones atribuibles al procedimiento.

La inyectoterapia nica de epinefrina al 1/10 000 se emple en 10,4 % de los afectados y se combin con aethoxisclerol al 1,5% en 4 (8,3 %). A un solo paciente se le realiz polipectoma endoscpica como tratamiento definitivo (2,1 %) y a 2 de los 4 que tenan vrices esofgicas se les hizo ligadura con bandas elsticas (4,2 %). A los otros 2 no se les indic tratamiento endoscpico, pues a pesar de tener vrices estas no eran la causa de sangrado, sino otras lesiones concomitantes. Resulta oportuno sealar que del total de pacientes atendidos, ninguno present resangrado y no hubo fallecidos.

DISCUSIN

Hoy da, el sangrado digestivo constituye un problema mdico que conlleva a una morbilidad y mortalidad significativas y a un elevado consumo de recursos sanitarios. El procesamiento de las variables epidemiolgicas, clnicas y endoscpicas permiti caracterizar a los 48 pacientes con SDA incluidos en esta serie, a los cuales se les realiz panendoscopia de urgencia por va oral. De estos, 32 eran hombres y 16 mujeres, para una relacin aproximada de 2:1. Al respecto, en investigaciones similares se plantea que el sexo masculino es el ms afectado, tal y como sucedi en este estudio. Esto pudiera estar relacionado con el hecho de que los primeros suelen estar ms expuestos al hbito de fumar, a la ingestin de bebidas alcohlicas, al consumo elevado de caf y al estrs; no obstante lo anterior, actualmente esta diferencia se reduce ya que el nmero de mujeres que fuman y beben aumenta cada vez ms, adems de que son estas las consumidoras por excelencia de antiinflamatorios no esteroideos; hallazgos que coinciden con los obtenidos por Hierro et al 6 en su estudio. En relacin con esto ltimo, Figueroa et al 7 y Moctezuma et al, prcticamente una relacin hombre/mujer de 1:1.
8

encontraron

En esta casustica predominaron los pacientes mayores de 51 aos, tal y como se plantea en distintas investigaciones a escala mundial. La edad avanzada constituye un factor de pronstico individual de riesgo de recidiva hemorrgica y de mortalidad en personas con sangrado digestivo alto. Actualmente, ms de 45 % de los pacientes con esta afeccin son mayores de 60 aos, 7, 8 lo cual se relaciona con el elevado consumo de cido acetilsaliclico (ASA) y de antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de enfermedades articulares degenerativas, cardiovasculares,cerebrovasculares y otras frecuentemente padecidas por estos pacientes (pacientes pluripatolgicos). 9 Los AINES y el ASA, por sus acciones antiinflamatoria, antipirtica, analgsica y antiagregante plaquetaria, constituyen medicamentos de amplia difusin en todo el orbe. As, alrededor de 70 millones de prescripciones de estos frmacos se realizan cada ao en EE.UU. y unos 25 millones en Espaa, con tasas interanuales de crecimiento por encima de 5 %; 10 mientras que en Cuba tambin estn entre los frmacos ms prescritos, cuyo uso indiscriminado conlleva a un riesgo elevado de aparicin de efectos adversos, entre los cuales los digestivos son los ms usuales (gastropatas y lceras por AINES). Como ya se ha aclarado, entre los antecedentes patolgicos personales primaron la enfermedad ulcerosa pptica y el sangrado digestivo alto previo; resultado que se encuentra frecuentemente en otras publicaciones y guarda relacin con la historia natural recurrente de esta enfermedad, la cual presenta como complicacin ms comn la HDA. Varias series concluyen que aproximadamente 20 % de los pacientes ulcerosos sufrirn al menos un episodio de hemorragia en la evolucin de su enfermedad y que la lcera gastroduodenal es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta, que es la responsable de la mitad de los ingresos por esta causa en la mayora de los centros hospitalarios. 11 En los pacientes con SDA existe un elevado consumo de alcohol, cigarrillos y caf y la mayora practican ms de un hbito txico a la vez, 11 como lo observado en esta investigacin.

El hbito de fumar retrasa la cicatrizacin de las lceras ppticas, promueve las recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es un factor patognico primario. Por otra parte, los mecanismos implicados en el efecto del tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuido al aumento de la secrecin cida basal y estimulada, a las alteraciones en el flujo sanguneo de la mucosa y la motilidad gstrica y a la reduccin de la secrecin pancretica de bicarbonato. 11, 12 Algo similar ocurre con los bebedores que consumen ms de 80 g/da, en los cuales el riesgo de HDA, en caso de presentar enfermedad ulcerosa, se multiplica por 4. En efecto, en este estudio 66,7 % de los que tenan este diagnstico manifestaron ingerir bebidas alcohlicas. El caf no constituye un factor de riesgo demostrado para la aparicin de SDA, pero se plantea que asociado a los otros hbitos mencionados (el de fumar y la ingestin bebidas alcohlicas) potencia el efecto nocivo de estos; hallazgos que concuerdan con los obtenidos por otros autores. 7, 8, 11, 12 Las formas clnicas de presentacin ms frecuentes son la melena, la hematemesis o la combinacin de ambas. En la bibliografa mdica consultada se plantea que son muy pocos los pacientes que teniendo un SDA presentan otras manifestaciones, tales como: mareos, debilidad general, hipotensin e incluso estado de choque, sin evidencia de hematemesis ni melenas, 1-3, 7-12 similar a lo encontrado en esta casustica. El hecho de que en este estudio la causa ms frecuente de SDA fue la enfermedad ulcerosa pptica se debe al incremento en el nmero de fumadores, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones. Algo similar ocurre con los bebedores que consumen ms de 80 g/da en los cuales se multiplica por 4 el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) en patologa ulcerosa. Otro factor que se considera determinante y que contribuye a mantener la mortalidad de SDA global, es el consumo de AINES los cuales actualmente forman parte del tercer grupo de frmacos ms prescritos a escala mundial.1-3, 7, 10, 12 Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen hasta 20 % de las causas de SDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve, 7, 8 lo cual se corresponde con lo hallado en este estudio (20,8 %). Entre los factores clnicos asociados con la existencia de estas lesiones figuran: la medicacin con antiinflamatorios no esteroideos, la ingestin de alcohol o los pacientes en estado crtico. Otros autores refieren que las LAMG son la segunda causa de SDA en Mxico. 7, 8 El consumo indiscriminado de alcohol, el incremento de las infecciones por el virus de la hepatitis C, la no desdeable incidencia de la enfermedad grasa no alcohlica del hgado y otras causas de cirrosis heptica, han hecho que esta entidad clnica, lejos de disminuir su incidencia y prevalencia, se mantenga estable e, incluso, muchos autores informan un incremento en los ltimos aos. Una de las complicaciones ms frecuentes que padecen estos pacientes es la hemorragia a causa de la rotura de vrices esofgicas atribuible a hipertensin portal.10-13 En este estudio esta causa ocup el tercer lugar en frecuencia (8,3%), 3 de estos pacientes padecan cirrosis heptica. En un estudio efectuado en la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins",13 de 8 365 pacientes admitidos por episodio hemorrgico agudo (1994-2006), 18 % fue a causa de rotura de vrices esofgicas,

lo cual ocupa el tercer lugar despus de las hemorragias asociadas a enfermedad ulcerosa pptica, como sucedi en esta investigacin. La realizacin de la panendoscopia de urgencia por va oral deber practicarse precozmente a todos los pacientes con HDA confirmada, una vez que se encuentren estables hemodinamicamente. El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones, estigmas de hemorragia reciente, as como presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado. 1,
2, 14

Este hecho permite estratificar a los pacientes en grupos segn el riesgo de resangrado en funcin de los signos endoscpicos hallados, de manera que se actuar consecuentemente y se realizar una teraputica endoscpica. La clasificacin de Forrest evala elementos endoscpicos de sangrado activo, reciente o ausencia de estos en presencia de lesin causal de SDA en el tracto digestivo superior (TDS) y desempea una funcin pronstica importante y en el manejo endoscpico a estos enfermos. A los efectos se clasifica a los pacientes en los tipos siguientes: IA y IB cuando presentan hemorragia activa; IIA, IIB y IIC cuando presentan estigmas de sangrado reciente y III cuando presentan lesiones que constituyen causas del SDA, pero no tienen las caractersticas anteriormente descritas. 1-3, 11, 15 As, en los pacientes con sangrado activo arterial, en chorro o babeante, la probabilidad de recidiva hemorrgica es de 67-95 %; en los que presentan vaso visible no sangrante, de 35-55 % y en los que tienen cogulo rojo que taponan la lesin, de 25 %. La ausencia de los signos endoscpicos citados, as como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita alrededor de 5-7 %. 11, 15 En esta investigacin no se relacion esta clasificacin con la recidiva hemorrgica ya que no se registr resangrado en ninguno de los afectados. A juicio de los autores este resultado guarda relacin con el hecho de que predominan los pacientes con clasificaciones de tipos IIC y III, en los que se registra una baja probabilidad de resangrado; tambin pudiera corresponderse con el empleo adecuado de las tcnicas endoscpicas aplicadas a los otros enfermos para yugular el sangrado y prevenir la recidiva hemorrgica. Fueron tratados endoscpicamente 13 pacientes, a los cuales se les aplic inyectoterapia, ligadura de vrices con bandas y polipectoma endoscpica segn las causas del SDA; mientras que el resto no requiri de esta intervencin. Actualmente, el tratamiento endoscpico del sangrado digestivo alto goza de gran difusin y aceptacin. Entre las ventajas que aporta figuran: disminuye las necesidades de sangre, cirugas, estancia hospitalaria y los costos; permite controlar el sangrado en 90 % de los casos, independientemente de la tcnica empleada y puede controlarse el resangrado con una segunda sesin. El tratamiento endoscpico est indicado en la hemorragia digestiva por enfermedad ulcerosa pptica en: - lceras con sangrado activo (Forrest IA y IB) - lceras con vaso visible (Forrest IIA) - lceras con cogulo adherido rojo (cogulo centinela) Forrest IIB.

En este ltimo caso se realizar tratamiento endoscpico segn la decisin del endoscopista, tomando tambin en consideracin los criterios clnicos que orienten hacia una elevada probabilidad de resangrado.1, 2, 11, 14, 15 La endoscopia de urgencia es el proceder de eleccin para diagnosticar y tratar precozmente afecciones hemorrgicas del trato digestivo superior, lo cual influir de manera determinante en la no recurrencia de la hemorragia y en la disminucin de la mortalidad por esa causa.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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11. Feu F, Brullet E, Calveta X, Fernndez-Llamazares J, Guardiola J, Moreno P, et al. Recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003; 26(2):70-85. 12. Brullet Bened E, Campo Fernndez de los Ros R. Tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva: tcnicas. En: Tratamiento de enfermedades gastroenterolgicas. 3 ed. Madrid: Elsevier Doyma; 2011.p. 491-7. 13. Velzquez Chamochumbi H. Hemorragia digestiva por vrices esfago _ gstricas. Acta Med Per. 2006 [citado 24 Jul 2012]; 23(3): 156-61. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172859172006000300006&script=sci_arttext 14. Hernndez HR. Manual de endoscopia superior diagnstica. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2008 [citado 24 Jul 2012]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/manual_endoscopia/indice_p.htm 15. Garca Valds A, Gil Manrique LF, Brizuela Quintanilla R, Garca Vega ME, Prez Reyes R. ndice modificado de Baylor. Experiencias de su uso en una unidad de cuidados intermedios quirrgicos. Rev Cub Med Int Emerg. 2007; 6(1):633-44.

Recibido: 3 de septiembre de 2012. Aprobado: 15 de septiembre de 2012.

Kelly Rivern Quevedo. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", avenida Cebreco, km 1, reparto Pastorita, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrnico:kellyr@hospclin.scu.sld.cu

2013 1997, Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 5 nmero 51, Reparto Vista Alegre

carolina@medired.scu.sld.c

Hemorragia Digestiva
10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea

DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo

digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena. El carcter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gstrico, Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 1. 1.1. ETIOLOGA lcera Pptica 50-75 % de casos. La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * a) b) c) Localizacin: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente. La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la gastroduodenal. * Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso.

b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial. 1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras verdaderas. Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las lceras de estrs: Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de: Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gstrico.

1.3.

Vrices Esofgicas Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la vrice y las lceras postesofagitis.

1.4.

Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo.

1.5.

Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal 1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis. 1.7. Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. 1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. 1.9. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. 1.10. Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado. 2. CUADRO CLNICO En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo. En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da

sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * lcera aguda o crnica de reflujo. Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_10-12_Hemorragia%20digestiva.htm

http://www.manualgastro.es/index2aed.htm

Revista Cubana de Ciruga

versin On-line ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir v.48 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2009

COLABORACIN ESPECIAL

Consideraciones ticas ante el paciente con hemorragia digestiva alta

Ethical considerations regarding the patient with upper digestive bleeding

Martha Esther Larrea Fabra

I

Doctora en Ciencias Mdicas. Facultad General Calixto Garca. La Habana, Cuba.

RESUMEN Se hace un anlisis de la actuacin que debe tener el personal de la salud ante una enfermedad aguda, como es el caso de la hemorragia digestiva, y de la repercusin que sta tiene en las esferas fsica y psquica del paciente y de sus familiares, as como de las alteraciones que puede ocasionar en la relacin del hombre con su comunidad. Las consideraciones ticas sustentadas en la medicina basada en evidencias son de suma importancia para lograr la recuperacin de estos pacientes graves y la mejor opcin para que el enfermo recupere su salud de forma integral. Se hacen reflexiones respecto a los conceptos que sobre la tica mdica han sido considerados y respecto a aquellos sobre los que se basa nuestra sociedad actual. Palabras clave: tica mdica, relacin mdico-paciente, atencin de salud en la comunidad, relacin salud-enfermedad, medicina basada en la evidencia.

SUMMARY An analysis is made of the way the health personal should act in the presence of an acute disease, such as digestive hemorrhage, of its impact on the physical and psychical spheres of the patients and their relatives, as well as of the disorders it may cause in the man-community relationship. The ethical considerations sustained on evidence-based medicine are very important to attain the recovery of these severe patients and they are the best option for the comprehensive recuperation of the patient's health. Reflections are made on the concepts of medical ethics that have been considered so far and on those on which our current society is based. Key words: Medical ethics, physician-patient relationship, community health care, health-disease relationship, evidence-based medicine.

INTRODUCCIN
La ciencia actual con sus progresos en el campo de la Medicina ha podido descifrar las incgnitas de gran cantidad de enfermedades, entre las cuales se hallan las que provocan una hemorragia digestiva. En el terreno de las relaciones interpersonales mdico-paciente, enfermera-paciente, tcnico de salud-paciente, desempea un papel fundamental la preparacin tcnica y profesional del equipo que atiende al enfermo, para lograr una excelente comunicacin y un alto grado de satisfaccin y confianza del paciente en el tratamiento que se le aplicar. Adems, es de suma importancia la estrecha relacin que existe entre el Estado y los servicios de salud, pues en nuestro sistema social, donde se identifican los derechos de cada ciudadano, es un deber mantener el buen estado de salud de la poblacin. Rememorando un poco la historia del sndrome de hemorragia digestiva alta y el conocimiento que el hombre obtuvo al respecto, se puede afirmar que se conoce del sangrado digestivo alto (SDA) como de la misma Medicina. Cuatrocientos aos

antes de nuestra era, Hipcrates, reconocido como el padre de la Medicina, 1 refiri algunos sntomas correspondientes a este cuadro clnico. En el siglo II despus de Cristo, Claudio Galeno, mdico griego famoso por sus descubrimientos,1 demostr y resalt con ms elocuencia la evidencia del SDA y de la aparicin de la materia fecal negra, brillante y ftida que resulta de la degradacin de la sangre. Por SDA ingresan en los servicios de urgencia de los hospitales espaoles unos 79 a 80 pacientes por cada 100 000 habitantes en un ao. En los Estados Unidos ocurren 150 000 ingresos hospitalarios en un ao,2-4 y en Cuba el SDA constituye el 10 al 20 % de los ingresos en los servicios quirrgicos.5 Es mucho ms frecuente despus de los 50 aos, en el sexo masculino y en las personas de piel blanca. Algunos autores han registrado cifras de mortalidad mayor en pacientes mayores de sesenta aos. La hemorragia digestiva alta se define como todo sangrado que se produce en el territorio del tubo digestivo por encima del ngulo de Treitz, o sea en los primeros segmentos del aparato digestivo, desde la boca hasta el ngulo duodenoyeyunal. 1 La presentacin de cualquier sntoma de hemorragia digestiva provoca una reaccin de temor en el enfermo, que al acudir al facultativo, lo hace con la duda de la posibilidad real de morir. El mdico cuando recibe a un paciente con este cuadro clnico est obligado a realizar todos los procedimientos necesarios para lograr cohibir la hemorragia que, con certeza sabe, que si se mantiene puede llevarlo a la muerte. El SDA es una emergencia comn y tiene una mortalidad significativa. Aunque existen numerosas causas que lo motivan; la mayora de los autores coinciden en referir que las ms frecuentes son las enfermedades ulcerosas, las vrices esofgicas, los procesos inflamatorios de la mucosa gastrointestinal, como las gastritis, duodenitis y esofagitis, pero tambin se reporta sangrado en el curso de enfermedades infecciosas como el sarampin y la fiebre tifoidea, los tumores malignos y benignos, la prpura trombocitopnica idioptica, los traumatismos internos o externos, la hemofilia, la ingestin de custicos, etc. La aplicacin de investigaciones clnicas que propicien la prevencin de estas enfermedades es una manera real de actuar consecuentemente con el progreso del conocimiento cientfico, que logra postular leyes y categoras nuevas, cada vez ms complejas segn lo sea la realidad. Por este camino el hombre transita en su afn del conocimiento. Este sera el modo correcto de pensar y aplicar los resultados de las investigaciones en aras del descubrimiento de la realidad, adems de identificar en la esfera social la responsabilidad que le compete al Estado en la aplicacin de los progresos de las ciencias para elevar el nivel de salud de la poblacin.

ALGUNAS CONSIDERACIONES
Cuando evaluamos las posibilidades de aplicacin de causa-efecto en la esfera de la preservacin de la salud, estamos aplicando la concepcin filosfica de que existen cambios y desarrollos constantes, as como contradicciones internas que llevan a cambios cualitativos de la materia. En este sentido, la doctrina de la relatividad del conocimiento humano proporciona un reflejo de la materia en eterno desarrollo.6 Con este enfoque estamos aplicando la dialctica en las ciencias

mdicas y la respuesta a muchas interrogantes que nos crean las manifestaciones clnicas de variadas enfermedades. La presencia de un paciente en estado de gravedad que pudiera llegar a catalogarse de extrema gravedad, compulsa al mdico a aplicar los avances de la ciencia y de la prctica avanzada para salvaguardar la vida del ser humano y proporcionarle una mejor calidad de vida. As, ante cada reto cientfico los hombres de ciencia buscan la verdad cientfica de cada fenmeno. Un descubrimiento trascendental en el desarrollo posterior de los enfoques de la ciencia ante las enfermedades fue la teora celular, que en el siglo XIX se dio a conocer a travs de los trabajos y observaciones de los bilogos alemanes Schleiden y Schwann, quienes en 1838 y 1839 elaboraron esta teora donde se plante el papel fisiolgico de las clulas y su renovacin ininterrumpida. 7 De hecho, y analizando bajo esta concepcin el caso de pacientes con hemorragia digestiva, podemos comprender con mayor claridad que la regeneracin de las clulas gstricas o duodenales lesionadas y sangrantes se logra al unsono a la par de la destruccin de otras. Cuando ante el paciente con hemorragia aplicamos los mtodos de investigacin actuales, hacemos un anlisis profundo de las posibilidades causales del cuadro agudo y confirmamos la causa que lo provoca, al desarrollar la hiptesis planteada ante el problema de salud, estamos aplicando la concepcin cientfica que emplea en gran escala los mtodos de investigacin aceptados en la ciencia, entre ellos la hiptesis, los postulados, la confirmacin de los hechos, su anlisis y el estudio de las probabilidades de unos u otros procesos. Lenin sealaba que el mundo no satisface al hombre sino que ste decide cambiarlo por medio de su actividad.8Y esto se puede lograr cuando explicamos de forma cientfica los hechos: as vamos hacia la veracidad del conocimiento y podemos lograr la verdad objetiva de todos los fenmenos. Los factores predisponentes de las enfermedades gastrointestinales son mltiples son, entre otros:2 el aumento de la produccin de secrecin cida del estmago, la prevalencia de la infestacin por Helicobacter pylori y la ingestin de medicamentos que pueden daar la mucosa gastroduodenal.

Estos son elementos importantes que se deben tener en cuenta cuando tratamos a un paciente con hemorragia digestiva, pues todos pueden causar una lcera o un proceso inflamatorio, y como complicacin la hemorragia, lo cual sera un ejemplo de la ley de la transformacin de los cambios cualitativos de forma gradual (en este caso la mucosa gastroduodenal pasa de un estado de equilibrio a un estado de enfermedad). La aplicacin de estas leyes pueden utilizarse no solo en el contexto social, sino tambin en otros procesos como los de salud-enfermedad antes mencionados. Normalmente la mucosa gastrointestinal est protegida por varios mecanismos distintos:3 La produccin por la mucosa de moco y HCO3 origina un gradiente de pH entre la luz del estmago (pH bajo) y la mucosa (pH neutro). El moco se comporta como una barrera para la difusin de cido y pepsina.

Las clulas epiteliales eliminan el exceso de iones hidrgeno (H +) por medio de sistemas de transporte en la membrana y tienen uniones oclusivas, las cuales impiden la retrodifusin de los iones H+. El flujo sanguneo de la mucosa elimina el exceso de cido que ha difundido a travs de la capa epitelial. Con la reparacin de la mucosa y el mantenimiento de su integridad se han implicado varios factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento similar a la insulina) y varias prostaglandinas.

El desarrollo de la medicina cubana y la organizacin de los planes de salud ha permitido cumplir con el principio de una medicina ms preventiva que curativa, y en este orden la atencin primaria de salud aplica el modelo del mdico y la enfermera de la familia con un enfoque que toma en cuenta tres elementos: 1) los cambios en el patrn de morbilidad y mortalidad de las enfermedades crnicas no transmisibles, 2) la tendencia a la superespecializacin en la prctica mdica, 3) y la necesidad de promover estilos de vida ms sanos en la poblacin. En la prctica, existen dos escenarios donde se lleva a cabo la relacin mdicopaciente: la atencin primaria (en los policlnicos, reas de salud, consultorios del mdico de la familia, escuelas, centros de trabajos, asilos, casas de abuelos, casas maternas, etc.) y la atencin secundaria y terciaria (en los hospitales y en los institutos de investigacin). La responsabilidad de la atencin a la salud del hombre que se brinda en nuestra sociedad, donde se da el verdadero valor a la integridad humana tanto desde el punto de vista fsico como mental, est altamente relacionada con la preparacin tcnica que se requiere para llevar a cabo una ptima atencin por parte de todos los trabajadores de la salud.9 El Estado cubano vela por la unidad entre el hombre y la colectividad y sus principios estn basados en la atencin al hombre en todos sus intereses. Ejemplos de ellos es el mejoramiento del nivel de vida material y cultural y el desarrollo del sistema de la salud pblica. Estos lineamientos responden a la teora de la correlacin entre la sociedad y el individuo sobre la base del colectivismo, elaborada por Marx y Engels.10 La concepcin de la prevencin, piedra angular de la atencin de salud en nuestro pas, tuvo en nuestro apstol, Jos Mart, un defensor. l manifest: La verdadera medicina no es la que cura, sino la que precave; la higiene es la verdadera medicina. Ms que recuperar los miembros desechos del que cae rebotando por un despeadero, vale mejor la pena apartarse de l.11 La tica mdica clnica ha sido el exponente tradicional de la relacin mdicopaciente, tanto en el consultorio como en las salas de hospitalizacin. Sin embargo, la tica mdica en el mdico de familia adquiere una significacin muy especial: no se trata solo de establecer una relacin mdico-paciente, sino mucho una relacin ms amplia, en el sentido de una relacin mdico o enfermera-hombre (sano o enfermo)- familia-comunidad. Es la expresin ms completa de la tica de la salud, donde el mdico penetra en todos los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de un sector de la comunidad, en contacto directo con el hombre y su medio, y donde la tica adquiere una nueva dimensin y va mucho ms all de la cabecera del paciente.12

Los mdicos deben ser sinceros y, no obstante, transmitir una sensacin de optimismo. Algunos pacientes deben ser prevenidos de aquellos que hacen falsas promesas de curacin. El paciente debe sentir que todos los miembros del equipo sanitario estn interesados y disponibles para contestar sus preguntas. El mdico debe propiciar discusiones sinceras sobre la atencin en fases terminales y sobre los ltimos progresos mdicos en el momento oportuno. Nuestros preceptos mdicos y el alcance social de estos estn acordes con los planteamientos del Juramento Hipocrtico,13 que cita en su segundo punto: Instruir con preceptos, lecciones orales y dems modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley mdica, y a nadie ms. Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que les sea ms provechosa, segn mis facultades y mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. En 4 preceptos de nuestros principios de la tica mdica actual,14 se seala la relacin con la actuacin ante el paciente y familiares: Propiciar una adecuada relacin personal con el paciente, que le inspire un estado anmico de seguridad; explicarle su estado de salud y las causas de su enfermedad, con el tacto y la prudencia necesarios, e informarle, oportunamente, las medidas preventivas, de diagnstico, de tratamiento y de rehabilitacin que debe adoptar, o a las que ha de ser sometido. Establecer similar relacin con los familiares del paciente, informndoles, en cualquier momento, todos los aspectos relacionados con el manejo de la enfermedad, propiciando obtener el mximo apoyo y cooperacin posibles, en lo relacionado con la prevencin, curacin y rehabilitacin de su familiar. Escuchar las preocupaciones y dificultades del paciente y sus familiares, darles la atencin requerida y esforzarnos por viabilizar las soluciones posibles. Utilizar, en todo momento de nuestras relaciones con los pacientes y sus familiares, un lenguaje claro, sencillo y comprensible, erradicando cualquier expresin soez o de mal gusto. Todo lo sealado est basado en los conceptos filosficos del materialismo dialctico e histrico, que s nos da una respuesta positiva y evidentemente satisfactoria ante la relacin mdico-paciente- institucin de salud- comunidad, as como la actuacin con un manejo profesional ante el paciente grave y, en el caso que nos ocupa, del paciente que sufre de una prdida sangunea aguda importante, dependiente de una afeccin del sistema digestivo superior de causa benigna o maligna, perfeccionndonos adems en todos los campos de la investigacin biomdica para lograr aplicar de forma ptima los conocimientos cientficos en funcin del bienestar general.

LA ATENCIN DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La actuacin ante el paciente con hemorragia digestiva forma parte de la poltica de salud de nuestro pas que est acorde con las reglamentaciones internacionales sobre el logro del aumento de la esperanza de vida, la utilizacin de la tecnologa

de punta y la proteccin a la integridad humana, entre otras, elementos que son esenciales para lograr un elevado nivel de salud de nuestra poblacin. Al atender a los pacientes con hemorragia digestiva de forma urgente, llevamos a la prctica los postulados de nuestra tica mdica y cuyos resultados se ven favorecidos por la disminucin de la morbilidad y mortalidad de estos casos, gracias a la aplicacin de los progresos de las ciencias mdicas y la actuacin preventiva del equipo de salud en la comunidad. El equipo logra evitar esta complicacin grave al evaluar las afecciones digestivas crnicas y la utilizacin de un manejo teraputico adecuado que permite la resolucin de muchas de ellas y, en otros casos, el tratamiento idneo para las que requieren procedimientos endoscpicos, quirrgicos o de otra ndole. La implantacin de la medicina basada en la evidencia, de los planes prioritarios para la atencin de problemas mdicos de urgencia y dentro de ellos, de la urgencia por hemorragia digestiva alta, logran cubrir las necesidades propias de estos casos mediante la aplicacin consecuente de la medicina como ciencia biopsicosocial. A pesar de las limitaciones impuestas de manera externa por el rgimen imperialista norteamericano para construir barreras que imposibiliten la obtencin del conocimiento y de los recursos tecnolgicos ms novedosos creados y empleados en el mundo biomdico actual, para contrarrestar con eficacia todo tipo de enfermedades, nuestra sociedad basada en el principio de que la salud del pueblo es de orden primordial ha logrado superar estos inconvenientes y ha demostrado en la esfera mundial que los planes de salud utilizados y aplicados en nuestro pas han logrado cifras del estado de salud de la poblacin en general comparables con las de pases desarrollados, como es la tasa de mortalidad infantil y la expectativa de vida, logros que son ejemplarizantes para la comunidad internacional.15 Los resultados de la medicina cubana son el fruto del intenso trabajo de nuestro Estado por desarrollar los recursos humanos en esta rama de la ciencia y asegurar los recursos materiales para la atencin de salud en todas las provincias y comunidades del pas. Nuestro hroe nacional, Jos Mart, vislumbr el futuro de ciencias de nuestra isla: Ah, Cuba, futura universidad americana!: la baa el mar de penetrante azul: la tierra oreada y calurosa cra la mente a la vez clara y activa: sus hijos, nutridos con la cultura universitaria y prctica del mundo, hablan con elegancia y piensan con majestad, en una tierra donde se enlazarn maana las tres civilizaciones. Ms bella ser vivir en el lazo de los mundos.16 La profesin mdica, uno de los componentes de nuestra tica mdica, donde se incluye entre otros aspectos la conciencia del mdico, la confianza del enfermo y la observancia del mtodo clnico, es parte importante en la repercusin social que se presenta ante cada caso clnico ya sea crnico o agudo y dentro de stos, las situaciones urgentes o emergentes, todas ellas con afectacin de la esfera psicosocial y que para el sector de la salud, la actuacin consecuente ante el enfermo, la calidad de la atencin, la aplicacin de los medios y mtodos tecnolgicos ms avanzados, as como la honestidad y el humanismo forman parte de la fluidez y positividad en el desarrollo de la cadena mdico-enfermera-paciente, tanto en la esfera fsica como psquica para aqul que presenta el descalabro de su salud. Tanto la imagenologa como la endoscopia abrieron el camino de las imgenes como medios diagnsticos en el campo de la medicina.17-19 Esta revolucin tecnolgica ha logrado cambiar la historia natural de numerosas enfermedades que

pueden ser diagnosticadas precozmente y con mayor precisin y que pueden adems evolucionar ms favorablemente utilizando la va endoscpica para su tratamiento. Todo hombre que comience con sntomas y signos de prdida sangunea y por consiguiente con la presentacin de una anemia aguda requiere de una teraputica especializada para su afeccin, tanto desde la comunidad y sus instancias de salud hasta los ms altos centros calificados, pero adems requiere un apoyo moral, y por consiguiente tico, que logre obtener una accin social con valores altamente positivos y un desarrollo de la conciencia social que repercutir sobre la esfera biopsicosocial del enfermo dentro del seno familiar y su entorno social comunitario. Ejemplo de estas acciones podemos hallar en las orientaciones preventivas del equipo de salud comunitario ante toda persona con factores predisponentes de la enfermedad ulcerosa a causa de infeccin bacteriana o en el caso de personas de cualquier edad que han sufrido infecciones hepticas o padecen alcoholismo, las cuales pueden provocar alteraciones estructurales del tejido heptico y por ende, llevar a una insuficiencia heptica con desarrollo de un sndrome de hipertensin venosa portal que incluye vrices esofgicas que se pueden romper y sangrar. En el apoyo que se le debe ofertar a estos enfermos, debe jugar un papel importante la accin dirigida a sus esferas psquicas; los cuidados y consejos del mdico y la enfermera tanto al enfermo como a sus familiares. Estas acciones se consideran primordiales para lograr la curabilidad o en todo caso la compensacin de la enfermedad y evitar el desenlace desfavorable si no se cumplen las orientaciones y prescripciones mdicas establecidas para cada caso. Sin dudas, el estado de salud individual depende de las condiciones y del estilo de vida, y en ellas entran en accin con un peso importante los elementos derivados del momento subjetivo de la actividad. El hombre enajenado no puede asimilar correctamente sus condiciones de existencia y por tanto elegir un estilo de vida no adecuado. Se produce entonces un desequilibrio entre sus necesidades y capacidades y las posibilidades que tiene para satisfacerlas.20 El conocimiento y la actuacin hacia la salud tienen como principio el lugar que sta ocupa dentro de la jerarqua de valores del individuo. Dicho lugar, si bien est determinado objetivamente por las condiciones materiales y espirituales, tambin depende del sujeto mismo. Es un ejemplo obvio de enajenacin el que el individuo no se sienta responsable y actu como tal con su salud y deposite la responsabilidad en terceros; ya sea concibiendo la salud como un don no terrenal que escapa a su dominio y la enfermedad un castigo, como depositando responsabilidad en el Estado. El fenmeno enajenacin de la salud va mucho ms all: a la irracionalidad de la relacin con la naturaleza, y la irracionalidad de las propias relaciones sociales, a la organizacin de la salud pblica y el carcter de los servicios de salud, a la pertenencia de los individuos actuantes a determinados grupos y clases sociales y, por ltimo, al propio individuo y su estilo de vida.19 De hecho es importante actuar sobre la esfera no solamente fsica sino psquica del individuo enfermo, y con los familiares con quien convive, as como con sus vecinos y amigos, implicando a toda la comunidad en la labor social de rescate del enfermo hacia una conducta social adecuada para que pueda contrarrestar las alteraciones de su enfermedad con plena confianza y sintiendo el apoyo de todos los que lo rodean.

CONCLUSIONES

La actuacin ante los problemas de la medicina en general deben ser abordada con el ms alto rigor cientfico, con la mayor profesionalidad, con el concepto de que la salud es un pilar fundamental de la sociedad y para la cual se deben aplicar todos los preceptos necesarios en aras de lograr un equilibrio biolgico de la poblacin, con la integracin de ciencia-hombre-comunidad-tecnologa- medio ambienteesfera psquica y social. La salud sirve de apoyo para obtener una armona entre las relaciones del hombre con la naturaleza y la sociedad. En el caso particular de la hemorragia digestiva alta aguda, la correcta evaluacin de cada enfermo en particular y la actitud mdica consecuente ante el desequilibrio biolgico y psquico, son deberes de nuestros profesionales de la salud, que se sienten comprometidos con cuidar el bienestar de sus compatriotas, y a la vez del aparato estatal, parte ms importante de la superestructura social, que tiene la obligacin de asegurar el resultado exitoso de los planes de salud emprendidos para solucionar las necesidades y la mejora de la poblacin. Considerando la concepcin de la medicina basada en la evidencia donde se ha demostrado que tanto el rigor cientfico como la profesionalidad y la aplicacin de los avances tecnolgicos en el campo de las ciencias y en particular el de la medicina son baluartes para elevar el nivel de desarrollo en salud, en nuestra organizacin de la salud pblica sta se cumple ya que no ocurren contradicciones entre la concepcin cientfica, los progresos de la ciencia y el desarrollo de la tica, pues en nuestro sistema social la ciencia est al servicio del pueblo. Las relaciones de produccin, cuyo perfil social es cada vez ms pleno, hacen posible el logro de una atencin esmerada de la salud del hombre y un mayor nivel de satisfaccin de la poblacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 23 de enero de 2008. Aprobado: 16 de marzo de 2008.

Martha Esther Larrea Fabra. Avenida Universidad y Calle G, El Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrnico: larream@infomed.sld.cu

2013 2002, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado

Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

Revista Cubana de Ciruga

versin On-line ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir v.47 n.4 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

ORIGINALES

Mortalidad por sangrado digestivo alto en el Hospital Enrique Cabrera

Mortality from upper digestive bleeding in Enrique Cabrera Hospital

Juan Ramn Cruz Alonso,I Jorge Lus Anaya Gonzlez,II Lus Enrique Pampn Camejo,III Dora Prez Blanco,IV Ileana Lopategui Cabezas V
I

Especialista de I Grado en Ciruga General. Asistente. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba. II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente en Ciruga General. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente en Ciruga General. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba. IV Especialista en I Grado en Ciruga General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba. V Especialista en I Grado en Medicina General Integral. Especialista en Bioqumica Clnica. Instructor. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba.

RESUMEN INTRODUCCIN. El sangrado digestivo alto contina siendo un problema de salud que conlleva una significativa morbilidad y mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios. El presente estudio busc caracterizar la mortalidad por sangrado digestivo alto en el perodo comprendido entre enero del 2003 y julio del

2007, en el Hospital Enrique Cabrera (La Habana). MTODO: Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, donde se revisaron las fichas clnicas de los pacientes fallecidos por sangrado digestivo alto en el perodo sealado. RESULTADOS: Fallecieron 49 pacientes de un total de 320 ingresados por sangrado digestivo alto (15 %). El 80,6 % de los fallecidos eran mayores de 55 aos. Es destacable el antecedente personal de elevado consumo de antiinflamatorios no esteroideos, de forma mantenida, presente en el 54,8 % de los casos, y le sigui la cirrosis heptica. La mitad de los diagnsticos clnicos iniciales fueron errados. El 64 % de los fallecidos se encontraban hemodinmicamente inestables en el momento del ingreso. Solo se intervino quirrgicamente el 32,2 % de estos fallecidos. Todos los pacientes que no se operaron fallecieron en un cuadro de shock hipovolmico. CONCLUSIONES. Una actitud quirrgica a tiempo podra salvar a estos enfermos. Palabras clave: Sangrado digestivo alto, hemorragia digestiva, mortalidad, vrices esofgicas, lcera pptica.

ABSTRACT INTRODUCTION. Upper digestive bleeding is still a health problem leading to a significant morbidity and mortality and to an elevated consumption of health resources. The present study was aimed at characterizing mortality from upper digestive bleeding in Enrique Cabrera Hospital (Havana City) from January 2003 to July 2007. METHODS: A descriptive, retrospective and cross-sectional study was conducted to review the clinical cards of the dead patients due to upper digestive bleeding in this period. RESULTS: 49 patients died of a total of 320 admitted as a result of upper digestive bleeding (15 %). 80.6 % of the dead were over 55. It was stressed the personal history of the elevated mantained consumption of non-steroidal antiinflammatory drugs observed in 54.8 % of the cases, followed by liver cirrhosis. Half of the initial clinical diagnoses were wrong. 64 % of the dead were hemodinamically unstable on admission. Only 32.2 % of the dead had been operated on. All the patients that did not undergo surgery died of hypovolemic shock. CONCLUSIONS. A surgical procedure performed on time may save these patients. Key words: Upper digestive bleeding, digestive hemorrhage, esophageal varices, peptic ulcer.

INTRODUCCIN
El sangrado digestivo constituye hoy en da un problema mdico que conlleva una significativa morbilidad y mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios. La incidencia global del sangrado digestivo en los pases occidentales vara de 50 a 170 por cada 100 000 habitantes.1 Tradicionalmente se ha dividido segn su lugar de origen en alto y bajo (proximal o distal al ngulo de Treitz) y segn su etiologa,

como aquel de origen varicoso y no varicoso, con tratamiento y pronstico diferentes.2 Debido al progreso de la medicina y de los adelantos cientfico-tcnicos, en nuestro pas volcados fundamentalmente a la atencin primaria de salud, sumados al desarrollo farmacoteraputico alcanzado, sera razonable esperar una disminucin de la incidencia y mejoras en el pronstico de los pacientes con sangrado digestivo alto (SDA). No obstante, con el aumento de la expectativa de vida -cada vez ingresan ms pacientes de edad avanzada y pluripatolgicos-, adems del incremento en el nmero de personas que ingieren antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo el cido acetilsaliclico, hace que tales parmetros no se hayan modificado sustancialmente en los ltimos aos.3,4 A diferencia de lo que suceda antes, cuando la primera causa de SDA era la lcera pptica, en la actualidad esta posicin ha sido ocupada por las hemorragias varicosas. Este fenmeno se debe en gran medida al aumento de la incidencia de hepatitis viral, al incremento del consumo de alcohol y la erradicacin del Helicobacter pylori.5 La mortalidad hospitalaria por SDA ha permanecido sin cambios durante la ltima dcada, con oscilaciones entre el 4 y el 10 % en los SDA de origen no varicoso, a diferencia de la mortalidad secundaria a hipertensin portal que se mantiene entre el 18 y el 30 %.6 Estudios realizados informan que la morbilidad y mortalidad del paciente con SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, la magnitud de la hemorragia, el resangrado durante la hospitalizacin, el origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso) y las enfermedades asociadas como alcoholismo, las coagulopatas y la inmunosupresin.7 El uso de la endoscopia para el diagnstico y control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud. Esta es una tcnica altamente sensible y relativamente fcil, que permite precisar el origen de la hemorragia en la mayora de los casos (90-95 %) con una frecuencia de complicaciones menor del 0,01 %. Permite determinar la persistencia o recurrencia del sangrado, sobre todo en los casos de lceras ppticas, para lo cual es til la clasificacin de Forrest.7 Esta va permite tambin realizar tratamiento esclerosante en el sitio de sangrado. El presente estudio busc caracterizar la mortalidad por sangrado digestivo alto en el perodo comprendido entre enero del 2003 y julio del 2007, en el Hospital Enrique Cabrera (La Habana). Entre los objetivos especficos se hallaron: determinar la mortalidad por sangrado digestivo; identificar las caractersticas sociodemogrficas ms importantes de la muestra estudiada; identificar los antecedentes personales de los fallecidos por sangrado digestivo alto; valorar la impresin diagnstica en el momento del ingreso y su relacin con el diagnstico etiolgico definitivo; evaluar la estada hospitalaria y la relacin con la estabilidad hemodinmica y determinar la causa directa de la muerte y la relacin con la intervencin quirrgica.

MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, en el que se analizaron las historias clnicas tomadas de archivo de todos los pacientes con

diagnstico de SDA ingresados en el Hospital Docente Enrique Cabrera en el perodo comprendido entre enero del 2003 y julio del 2007. De los 320 pacientes diagnosticados e ingresados por SDA, se seleccionaron a los fallecidos y de estos se excluyeron aquellos cuyas fichas clnicas estaban incompletas. Se precis edad, sexo, antecedentes patolgicos personales; se analiz la impresin diagnstica al ingreso y su relacin con el diagnstico definitivo, el diagnstico etiolgico, la estada hospitalaria, as como la causa directa de muerte. Los datos obtenidos se registraron en un modelo creado para el efecto. Se realiz un anlisis descriptivo de los resultados, los cuales se presentaron en tablas de frecuencias. Se describieron las observaciones en nmeros absolutos y porcentajes para su posterior anlisis y discusin. Se consider ingestin prolongada de AINE, su consumo diario por ms de 1 mes. Se consider inestabilidad hemodinmica ante los valores de tensin arterial por debajo de 100/60 mm Hg, frecuencia cardaca de ms de 100 lpm y ritmo diurtico menor de 1 mL/(kg h).

RESULTADOS
Fallecieron 49 pacientes de los 320 ingresados con SDA (15 %). Se excluyeron 18 fichas clnicas, por lo que nuestra muestra estuvo constituida por 31 fallecidos. La edad promedio fue de 73 aos. En la distribucin por edades, se observ un predominio de los pacientes de ms de 65 aos de edad (58 %), seguido por el intervalo de 56 a 65 aos (22,5%). Estos grupos etarios correspondieron al 80,6 % del total. Hubo 2 pacientes (6,4 %) en el grupo de 35 a 45 aos y 4 pacientes (12,9 %) en el grupo de 46 a 55 aos. De los 31 fallecidos, 22 (70,9 %) corresponden al sexo masculino y solo 9 al sexo femenino. La figura 1 muestra los antecedentes personales, entre los cuales la ingestin prolongada de AINE estuvo presente en 17 pacientes (54,8 %). La impresin diagnstica en el momento del ingreso se muestra en la tabla 1. Solo se corroboraron siete de los 10 diagnsticos clnicos de SDA por varices esofgicas sangrantes. Los tres pacientes restantes fallecieron por lcera gastroduodenal como causa del sangrado digestivo.

Tabla 1. Relacin entre la impresin diagnstica en el momento del ingreso y el diagnstico definitivo Impresin diagnstica al ingreso Varices esofgicas sangrantes lcera gastroduodenal Gastroduodenitis Enfermedades hematolgicas No se realiz diagnstico clnico especfico 10 4 5 2 10 Diagnstico correcto* 7 2 3 2 Diagnstico incorrecto 3** 2 2 10***

* La comprobacin se realiz por medios endoscpicos, quirrgicos o por necropsia; ** lcera pptica gastroduodenal; *** 3 Vrices esofgicas, 5 Gastroduodenitis, 2 esofagitis. Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo y Estadstica del Hospital General Docente Enrique Cabrera.

Los diagnsticos etiolgicos se demostraron mediante estudios endoscpicos, por medios quirrgicos o por necropsia (figura 2); los sangrados varicosos se presentaron en un 33 % de los fallecidos, seguido de la gastroduodenitis hemorrgica (29 %) y las lceras gastroduodenales (16 %). Solo fue posible realizar en las primeras 24 horas del ingreso 4 esofagogastroduodenoscopias.

La estada hospitalaria se muestra en la tabla 2; el 58% de los pacientes (18 casos) fallecieron en las primeras 24 horas. Ntese que 5 pacientes del grupo que ingresaron estables hemodinmicamente fallecieron en este perodo de tiempo. Tabla 2. Estada hospitalaria Estado hemodinmico al momento del ingreso Estable (11) Inestable (20)* Estada hospitalaria (h) 1-6 1 4 6-12 0 4 12-24 4 5 Ms de 24 6 7

*Despus de una reposicin de cristaloides, coloides y glbulos rojos (promedio 750 mL), el 75 % (15 pacientes) se mantuvo con inestabilidad hemodinmica. Se operaron en este grupo 5 pacientes. Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo y Estadstica del Hospital General Docente Enrique Cabrera.

En la tabla 3 se relaciona la causa directa de la muerte y si el paciente se someti o no a tratamiento quirrgico. La causa directa de la muerte que ms se present fue el shock hipovolmico (27 fallecidos). Se operaron de urgencia 10 pacientes (32,2 %), 6 de los cuales fallecieron en shock hipovolmico entre las 24-48 h despus del acto quirrgico y un paciente present una dehiscencia de sutura de la piloroplastia. El resto de los operados fallecieron por causas cardiovasculares. El 100 % de los pacientes que no se operaron de urgencia fallecieron en un cuadro de anemia aguda. Tabla 3. Causas directas de la muerte Causas directas de la muerte Shock hipovolmico Infarto Agudo del Miocardio Tromboembolismo pulmonar Pacientes operados 6* 1 1 Pacientes no operados 21 -

Trombosis mesentrica Peritonitis por dehiscencia de sutura Total

1 1 10

21

* Resangrado en 2 pacientes. Shock irreversible en 4 pacientes Fuente: Historias clnicas del Departamento de Archivo y Estadstica del Hospital General Docente Enrique Cabrera.

DISCUSIN
El 80 a 85 % de las hemorragias digestivas altas son autolimitadas, el resto necesita una restitucin agresiva de lquidos y algn tipo de intervencin ya sea quirrgica o endoscpica.4,6,8-10 La mortalidad de nuestra serie fue de un 15 %, datos que coinciden con la literatura revisada.2,5,8 La gravedad y el pronstico de estos pacientes guardan relacin con varios factores, entre ellos la edad, la cual desempea un importante papel como variable agravante, teniendo en cuenta que en la medida en que aumenta la edad, aumenta tambin la incidencia de enfermedades crnicas y el uso y abuso de medicamentos ulcerognicos.11,12 La mortalidad por SDA fue ms frecuente en el sexo masculino, lo que coincide con los autores consultados.2 Al analizar los antecedentes personales de los pacientes pudimos constatar que coincidieron con las reportadas en otras publicaciones,3,4 donde el alto consumo de AINE de forma mantenida estuvo presente en ms de la mitad de nuestra casustica. Rodiles Martnez y cols.13 sealan la alta asociacin del SDA con la ingestin de medicamentos ulcergenos, lo cual se presenta de igual manera en esta serie. Concordamos en que los AINE constituyen el grupo de drogas ulcergenas ms relacionados con esta dolencia y su uso diario aumenta considerablemente el riesgo de padecer lcera pptica en 10 a 20 veces y es responsable de ms del 40 % de los episodios de hemorragia digestiva alta. 3 El otro antecedente frecuente reportado, es la cirrosis heptica,4,13 que es esperado ya que la hipertensin portal que acompaa a la enfermedad es causa de grandes hemorragias digestivas; adems, la cirrosis heptica se asocia a la enfermedad ulcero-pptica y las coagulopatas. En poco ms de la mitad de los pacientes, el juicio clnico inicial no se correspondi con el diagnstico final, lo que denota la necesidad de un correcto interrogatorio, examen fsico y apoyo con medios diagnsticos, como la endoscopia en el centro de urgencia. El costo del error diagnstico inicial fue elevado, ya que se dejaron de realizar oportunamente procedimientos como colocar la sonda de baln de SengstakenBlakemore en los casos de vrices esofgicas o la intervencin quirrgica en los casos requeridos. Consideramos al igual que la Dra. Palomino y otros autores,10,11,13 que es indudable que el conocimiento de la causa de la hemorragia condiciona la actitud teraputica, por lo que recomendamos el abordaje endoscpico precoz de los enfermos sangrantes. En nuestro estudio fue posible realizar la endoscopia en las primeras 24 horas solo a cuatro pacientes. Consideramos que, pese al esfuerzo que ha realizado nuestro Ministerio de Salud Pblica en la colocacin de equipos endoscpicos de avanzada

en la red primaria y secundaria de atencin de salud y la capacitacin del personal en estas tcnicas, no ha sido suficiente para garantizar este servicio las 24 horas del da, incluidos los fines de semanas, y son los horarios vespertinos, nocturnos y los fines de semanas los de mayor afluencia de pacientes con SDA. 13 La mortalidad producto de varices esofgicas rotas constituy un tercio de los casos estudiados, seguido de la gastroduodenitis sangrante y la lcera pptica gastroduodenal. La mortalidad por vrices esofgicas se ha mantenido elevada en los ltimos 50 aos.4 Concordamos con otros estudios que plantean que solo una esclerosis de urgencia de las vrices esofgicas, disminuyen relativamente la mortalidad.7,8 De los pacientes que se encontraban hemodinmicamente inestables en el momento del ingreso, ms de la mitad fallecieron en las primeras 24 horas y de ellos 4 en la primera hora. Cabe destacar que solo 5 pacientes de este grupo recibieron tratamiento quirrgico, a pesar de una inadecuada respuesta a la reposicin de cristaloides, coloides y sangre. Casi la mitad de los pacientes que supuestamente se encontraban estables hemodinmicamente fallecieron el primer da de ingreso, lo que denota un inadecuado seguimiento clnico y poca decisin del equipo mdico en la realizacin del tratamiento quirrgico, por lo que sugerimos que una actitud quirrgica agresiva podra salvar vidas, si no se cuenta con los medios endoscpicos y estamos frente a un paciente que se encuentra inestable hemodinmicamente, presenta recidiva del sangrado o no mejora despus de una reposicin de volumen y si, adems, es un paciente mayor de 55 aos. Es evidente que intervenir quirrgicamente a un paciente aoso, con patologas asociadas, en malas condiciones y deterioro orgnico es difcil; no obstante, si analizamos las causas directas de la muerte de los 10 pacientes llevados al quirfano, 6 fallecen en shock hipovolmico, producto de ser este ya irreversible en el momento de la intervencin. Un paciente fallece 7 das despus por dehiscencia de la piroloplastia y el resto producto de causas inherentes al aparato cardiovascular, directamente relacionadas al estado de hipoperfusin tisular mantenido. Los pacientes operados que fallecieron, a pesar del fracaso teraputico, ya sea por la demora en la decisin de operar o por la patologa de base, al menos tuvieron la posibilidad de recibir un tratamiento que potencialmente podra salvar su vida; a los fallecidos no operados le negamos esto.

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Recibido: 26 de marzo de 2008. Aprobado: 18 de julio de 2008.

Juan Ramn Cruz Alonso. Avenida 229, nm. 21405. Reparto Fontanar, Boyeros. La Habana, Cuba. Correo electrnico:juanr.cruz@infomed.sld.cu

 2013 2002, Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

Hemorragia Digestiva
10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea

DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena. El carcter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gstrico, Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 1. 1.1. ETIOLOGA lcera Pptica 50-75 % de casos. La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es

producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * a) b) c) Localizacin: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente. La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la gastroduodenal. * Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso. b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial. 1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras verdaderas. Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las lceras de estrs: Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de: Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gstrico.

1.3.

Vrices Esofgicas Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u

obstruccin

extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la vrice y las lceras postesofagitis. 1.4. Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo. 1.5. Neoplasias No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal 1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis. 1.7. Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. 1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. 1.9. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. 1.10. Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado. 2. CUADRO CLNICO En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento

digestivo crnico o diagnstico casual previo. En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * * lcera aguda o crnica de reflujo. Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin abdominal: Descartar perforacion visceral. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro heptico.

* -

Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia. Examen Fsico Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas. Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular. Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal. CLASE II: Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida. Paciente sediento y ansioso. CLASE III: Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto. Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental. CLASE IV: Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto. P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg. F.R.: ms de 35/m. Anuria, gran confusin mental, letargia y coma. 3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa. FASE I: REANIMACIN Esta fase consta de: 1.2.3.Realizacin de la historia clnica escueta y completa. Medidas especficas de reanimacin. Solicitud de exmenes auxiliares. Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales. * * El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis. Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica: La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). Tacto rectal durante el curso del examen fsico. Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o sangre mediante el lavado gstrico. * La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis.

- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas. - La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. Adems de lo mencionado se debe: Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales. * Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinmica. FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia. FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado. La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el

baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%. FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado . Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado. En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton. Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada. 4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO 1.2.3.Edad: 60 aos Enfermedades concurrentes importantes: Hospitalizaciones frecuentes. Hematemesis repetidas. Melena frecuente. Dolor abdominal. Hematoquezia Cambios ortostticos de inicio rpido. Palidez Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg. Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm

Hg. 4.*

Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m. Sangre roja rutilante por S.N.G. Transfusiones (Unidades) Primeras 24 hrs (4 u ) Con 2 episodios de resangrados Transfusin de un total de 6 a 8 unidades Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I: Presencia de sangrado activo. Ia: Sangrado en chorro. Ib: Sangrado en sbana. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente. IIa: Vaso visible no sangrante. IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido. FORREST III: Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin. 5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA * Mtodos Endoscpicos: 1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido: a) Tcnicas de inyeccin endoscpica, b) Electrocoagulacin, c) Sonda trmica, d) Clips ligaduras. 2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos: a) Fotocoagulacin con lser, b) Electrohidrotermosonda, c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica. * Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos: Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol. Electrocoagulacion Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una placa,

establecindose una amplia rea de contacto con el paciente. La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro. Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta modalidad termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella). Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de difcil diagnstico. Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada. Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado alto. Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa. Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de localizacin, pero se necesita de radilogos expertos. Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del sangrado; divertculos intusucepcin. 1. CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda. Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.

Tratamiento: hemicolectoma. Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis ulcerosa puede sangrar. En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica. En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. * La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga. Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intraoperatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_10-12_Hemorragia%20digestiva.htm

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Liliana Noem Romero, Mariela Alejandra Montes, Silvana Vanessa Montes Dr. Arturo Andrs Vizcano

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: Revisin

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 156 Abril 2006 Pg. 19-23

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RESUMEN La Hemorragia Digestiva Baja es la prdida de sangre por el ano, y su origen va desde el ngulo de Treitz hasta el ano. Es un sndrome que predomina ligeramente en el varn y que se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la Hemorragia Digestiva Alta y suele tener un curso menos grave. Se localiza en un segmento intestinal largo en el que existe dificultad para su exploracin ya que se realiza a contracorriente del peristaltismo.

Con el advenimiento de la videocolonoscopia, la angiografa selectiva y el barrido radioisotpico se ha hecho ms factible obtener el diagnstico topogrfico y etiolgico de esta patologa. Este sndrome puede evolucionar de manera impredecible y dramtica llevando rpidamente a la muerte por shock hipovolmico. Por lo tanto, estos pacientes deben ser controlados en forma continua, preferentemente hospitalizados y tratados por un equipo multidisciplinario. Palabras claves: Hemorragia digestiva baja, estados hemodinmicos, mtodos diagnsticos.

SUMMARY The Lower Gastrointestinal Bleeding is the loss of blood for the anus, and its origin goes from the angle of Treitz to the anus. It is a syndrome that prevails lightly in the male and that it is presented in general in advanced ages of the life, habitually above the 75 years, frequently associating to serious illnesses or backgrounds of surgical interventions. It is from 3 to 5 times more frequent that the Higher Gastrointestinal Bleeding and it usually has a lower development. It is located in a long intestinal segment in which difficulty exists since for its exploration it is carried out to counter-current of the peristalsis. With the coming of the videocolonoscopy, the selective angiography and the scanning radioisotopic has become more feasible to obtain the topographical and etiologic diagnosis of this pathology. This syndrome can be unpredictable, leading the patient quickly to the death for hypovolemic shock. Therefore, these patients should be full time controlled, rather hospitalized and treated by a multidisciplinary team. Keywords: Lower Gastrointestinal Bleeding, hemodynamic states, diagnostic methods.

INTRODUCCION La hemorragia digestiva baja (HDB) es la prdida de sangre por el ano y su origen va desde el ngulo de Treitz hasta el ano inclusive. Su magnitud varia desde el sangrado leve hasta la 1 hemorragia exsanguinante. Segn la evolucin e instalacin se clasifica en HDB:
2

Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva. Moderada: cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes 2 de restaurar la homeostasis.

Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 30% del 2 volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr. Crnica: prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
2

 Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los 2 exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces. En la mayora de los casos, la HDB se autolimita y slo en un 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varn y se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones 2 quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.

OBJETIVOS Revisar la etiologa, mtodos diagnsticos, tratamientos y mortalidad global de la HDB.

MATERIAL Y METODOS Para la realizacin de este trabajo se tomo en cuenta el material bibliogrfico extrado de libros de medicina, revistas cientficas y artculos obtenidos por internet a travs de Google, Altavista, Pubmed usando como palabras claves:HDB,diagnstico,tratamiento; considerando pginas pertenecientes a universidades,asociaciones cientficas de Ciruga y Gastroenterologa.

DESARROLLO La etiologa de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologas [Cuadro N 1] de las cuales las ms comunes son: - Patologa Orificial: * Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede 3 significar del 2 al 9 % de HDB. * Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal 4 anal distal a la lnea pectnea - Lesiones traumticas.
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- Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se localizan en la regin rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas 4 cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. - Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo 5 se consideran los pacientes mayores de 60 aos. - Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque sobre los 60 aos es la causa ms comn de HDB. El sangrado se debe a la erosin de un vaso 5 en el fondo del divertculo.

- Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: tienen por consecuencia el aumento de la presin intracapilar, causando dilatacin de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la 6 ruptura y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB. - Fiebre Tifoidea: enfermedad infecciosa de origen entrico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforacin.
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- Divertculo de Meckel: Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy 6 raro en adultos. - Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las 7 causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. - Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isqumica ms 7 frecuente del aparato digestivo y la afeccin clica ms frecuente del anciano. - Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebianas, etc) pueden causar rectorragia en asociacin con un cuadro disentrico (inflamacin del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar tambin con 7 hemorragia digestiva baja. - Enteritis actnica o por radiacin: Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el leon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores 8 ginecolgicos. - Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes.
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- Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo 9 se consideran los pacientes mayores de 60 aos. - Tuberculosis intestinal. 9 - Colitis pseudomembranosa. - Tumores colnicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del sangrado 9 son las erosiones de la superficie luminal. - Duplicacin Intestinal. 9 - Intususcepcin Intestinal. Los datos de la historia clnica a tener en cuenta son: * Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito, ms rojo el color de 10 la sangre eliminada. * Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecacin, 10 sugieren patologa orificial. * Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de 10 medicamentos ulcerognicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta. * Hematoquezia consiste en la emisin por el ano de sangre evidente, suele ser secundaria 10 a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.
9 9

* La melena consiste en sangre qumicamente alterada y de color negro brillante, es caracterstica de sangrados discretos o moderados de lugares superiores a leon 10 distal. * Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa orificial.
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* Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnstica: Fiebre tifoidea, diarrea 10 infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. * Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o compromiso del estado general: 10 neoplasia. * Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica.
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* Otros elementos de valor diagnstico en la historia: traumatismos, antecedentes 10 familiares de cncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante. La historia clnica detallada es fundamental para la orientacin diagnstica. La emisin de pequeas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas con la deposicin o al final de sta, en un paciente con historia de hemorroides sugiere hemorroides sangrantes. La emisin de sangre roja acompaada de tenesmo (espasmo) rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reduccin del calibre del colon distal de origen neoplsico o inflamatorio; estos sntomas en un paciente mayor de 40 aos sin antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cncer colorrectal. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaa de moco y/o pus (esputo rectal) junto con 10 deposiciones diarreicas, el diagnstico ms probable es la colitis infecciosa o inflamatoria. Los datos del examen fsico a considerar son: * Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presin arterial en decbito y de pie, presin venosa central, diuresis, estado de conciencia. La frecuencia de los controles 11 depender de la magnitud del compromiso hemodinmico. * Evaluacin cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de dao por shock.
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* Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolucin de los 11 parmetros hemodinmicos y en la presencia de sangre por sonda nasogstrica. * Tacto rectal: posibilita la obtencin de una muestra del contenido de la ampolla y su examen en busca de sangre, adems de descartar lesiones ocupantes de espacio o 11 irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia. Los exmenes complementarios disponibles son: * Laboratorio: hematocrito disminuido o no, grupo sanguneo y factor Rh, hemograma, 12 protrombina, tiempo de sangra, recuento de plaquetas, calcemia, estado cido-base. * Electrocardiograma y enzimas cardacas: Son necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocrdica en relacin al 12 trastorno hemodinmico o frente al uso de vasopresina. * Anuscopa-proctosigmoidoscopa y fibrosigmoidoscopia: exploracin instrumental indicada cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesin en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis ulcerosa o infecciosa, lcera o cncer rectal. Su realizacin entraa

dificultades cuando la hemorragia es activa y de alto dbito en el momento de la exploracin. Es el primer procedimiento que podria efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal 13 (examen parasitolgico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico. * Colonoscopa: consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. Esta tcnica requiere generalmente una preparacin previa del colon con enemas de limpieza o soluciones osmticas por va oral y sedacin del paciente. Permite establecer el diagnstico en alrededor del 30-40% de los casos de hemorragia digestiva baja en los 13 que el enema opaco no haba conseguido detectar la lesin. * Angiografa en segmentos proximales a la regin rectosigmoide: En la hemorragia de dbito superior a 0,5 mL/min, la arteriografa mesentrica suele localizar el punto sangrante mediante la observacin de contraste extravasado. La cateterizacin selectiva tambin permite la inyeccin de agentes vasoconstrictores como la vasopresina, o 13 embolizantes como el gelfoam, con finalidad teraputica. * Radiologa con contraste: La utilizacin del enema opaco en el diagnstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las tcnicas endoscpicas y arteriogrficas. El trnsito del intestino delgado con bario es el nico mtodo diagnstico 13 de las lesiones de la pared yeyunal o ileal en las fases de inactividad de la hemorragia. * Radioistopos: La gammagrafa abdominal con hemates marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es til para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con dbitos tan 13 bajos como 0,1 mL/min. * Enteroscopa: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que 13 no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores. * Fibrocolonoscopa: Es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopa normal. Adems de lograrse una visin completa del colon, permite ver parte del leon, mediante una ileoscopa retrgrada, as como tcnicas 14 teraputicas como polipectoma y electrocoagulacin. En cuanto al tratamiento: Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposicin del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparacin, y el diagnstico etiolgico certero. Pese a todos 15 los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa. Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son: * Valoracin y control del estado hemodinmico: determinando la cuanta del sangrado, valorizando la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de perfusin perifrica. Para estabilizar hemodinmicamente al paciente, se debe restaurar el volumen 15 intravascular. * Reposicin de la volemia: con soluciones isotnicas, como con suero salino isotnico o 15 Ringer lactato. * Transfusin de sangre, nicamente si el paciente esta descompensado. * Colocacin de sondas nasogstricas y vesical.
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* Localizacin de la fuente de hemorragia: Para esto se cuenta con las ayudas 15 diagnsticas. El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la magnitud del 16 sangrado y a la etiologa. 1) Pacientes estables o con sangrado crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de 16 la hemorragia. 2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, 16 tales como cerebro, extremidades e intestino. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o quirrgico electivo: - Endoscopia: Se puede realizar tratamiento endoscpico en el 27-40 % de los enfermos. Las lesiones ms habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en plipos, cncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectoma y 17 hemorroides. -Angiografa: La indicacin principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploracin. Puede realizarse con frmacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante 17 embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. - Ciruga: Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave 17 ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin.

Cuadro N 1
Nios Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria (colitis ulcerosa) Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa) Enfermedad. inflamatoria (colitis ulcerosa - enfermedad de Crohn) Isquemia intestinal Adolescentes Divertculo de Meckel Adultos Enfermedad diverticular de colon Ancianos (> 65 aos) Enfermedad diverticular de colon

Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular

Plipos en colon y recto Enterocolitis infecciosa Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea

Plipos en colon y recto Cncer colorrectal Patologa orificial Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cncer colorrectal

CONCLUSION A pesar de que muchas de las causas que originan este grave sndrome son evitables, la mortalidad global por HDB oscila al 5 % segn la causa. Este porcentaje de mortalidad no ha cambiado en los ltimos tiempos, pese a los modernos mtodos de diagnstico y tratamiento introducidos, debido a que el grupo de pacientes ancianos se ha incrementado de manera ostensible.

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Hemorragia digestiva
Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo. El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en: Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esfago (el conducto que va desde la boca hasta el estmago), el estmago y la primera parte del intestino delgado. Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

Consideraciones generales La cantidad de hemorragia digestiva puede ser tan pequea que slo puede detectarse en una prueba de laboratorio como el examen de sangre oculta en heces. Otros signos de hemorragia digestiva abarcan: Heces alquitranosas y oscuras. Cantidades ms grandes de sangre que salen del recto. Cantidades pequeas de sangre en el inodoro, en el papel higinico o en vetas en las heces (excrementos). Vmito de sangre.

El sangrado profuso del tubo digestivo puede ser peligroso. Sin embargo, incluso las cantidades muy pequeas de sangrado que ocurren durante un perodo largo de tiempo pueden llevar a problemas tales como anemia o hemogramas bajos. Una vez que se encuentra el sitio donde se ha producido, existen numerosas terapias disponibles para detener la hemorragia o tratar la causa. Causas comunes La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como: Fisura anal. Hemorroides.

Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y afecciones ms serias, como los siguientes cnceres del tubo digestivo: Cncer de colon. Cncer del intestino delgado. Cncer del estmago. Plipos intestinales (una afeccin precancerosa).

Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:

Vasos sanguneos anormales en el revestimiento de los intestinos (tambin llamados angiodisplasia). Divertculo sangrante o diverticulosis. Espre celaco o enfermedad de Crohn. Vrices esofgicas. Esofagitis. lcera gstrica (estmago). Intususcepcin (intestino que se introduce en s mismo). Desgarro de Mallory-Weiss. Divertculo de Meckel. Lesin por radiacin al intestino.

Cuidados en el hogar Existen exmenes coprolgicos caseros para detectar sangre microscpica que se pueden recomendar para personas con anemia o para un examen de deteccin de cncer de colon. Se debe llamar al mdico si Solicite una cita con el mdico si: Presenta heces alquitranosas (esto puede ser un signo de hemorragia digestiva). Presenta sangre en las heces. Vomita sangre o un material que se parece al cuncho de caf.

Lo que se puede esperar en el consultorio mdico La hemorragia digestiva la diagnostica un mdico y usted puede o no estar consciente de su presencia. La hemorragia digestiva puede ser una afeccin de emergencia que requiera atencin mdica inmediata. El tratamiento puede implicar: Transfusiones de sangre. Lquidos y medicamentos intravenosos. Esofagogastroduodenoscopia (EGD): una sonda delgada con una cmara en el extremo se pasa a travs de la boca hasta el esfago, el estmago y el intestino delgado. Una sonda puesta a travs de la boca hasta el estmago para vaciar los contenidos estomacales (lavado gstrico).

Una vez estabilizada la afeccin, se lleva a cabo un examen fsico, incluyendo una revisin abdominal detallada. Igualmente, se le harn preguntas acerca de los sntomas, como: Cundo not por primera vez los sntomas? Tuvo heces alquitranosas (melena) o sangre roja en las heces? Ha vomitado sangre? Vomit un material que se parece al cuncho de caf? Tiene antecedentes de lcera pptica o de lcera duodenal? Ha tenido sntomas como stos antes?

Qu otros sntomas se presentan?

Los exmenes que se pueden hacer para encontrar la fuente del sangrado abarcan: Tomografa computarizada del abdomen. Resonancia magntica del abdomen. Radiografa abdominal. Angiografa. Gammagrafa del sangrado (gammagrafa con glbulos rojos marcados). Pruebas de la coagulacin sangunea. Endoscopia con cpsula (cmara en forma de cpsula que se traga para visualizar el intestino delgado). Colonoscopia. Conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de coagulacin, conteo de plaquetas y otros exmenes de laboratorio. Enteroscopia. Sigmoidoscopia.

Nombres alternativos Hemorragia digestiva baja; Hemorragia digestiva alta; Sangrado gastrointestinal Referencias Bjorkman D. GI hemorrhage and occult GI bleeding. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 137. Savides TJ, Jensen DM. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010:chap 19. Actualizado: 1/31/2011 Versin en ingls revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine; and George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program San Diego, California. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm

Hemorragia digestiva alta

Autores: J. Balanz Tintor y C. Villanueva Snchez
Tomado de: www.aegastro.es

Definicin
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las

dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal. La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y tiene tendencia a autolimitarse. La incidencia de la HDA es aproximadamente de 50-150 pacientes por 100.000 habitantes/ao que precisan ser hospitalizados. Nosotros nos referiremos en este Capitulo a la HDA, excluyendo aquella secundaria a hipertensin portal. Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HD, as como el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori , han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica; pero ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la actualidad antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo el cido acetilsaliclico. Como consecuencia, la mortalidad hospitalaria por HDA aguda ha permanecido sin cambios durante la ltima dcada, oscilando entre el 4 y el 10 % en la HDA de origen no varicoso, a diferencia de la secundaria a hipertensin portal cuya mortalidad es entre el 18 y el 30 % al alta hospitalaria. Hoy da, dado el coste econmico de la hospitalizacin, y con el fin de reducir la estancia hospitalaria, se han identificado una serie de factores clnicos y endoscpicos que permiten conocer qu pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la hemorragia y cules precisan ser ingresados en unidades de cuidados crticos; as como identificar aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados en una unidad de hospitalizacin durante aproximadamente 48-72 h. Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles, debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia cardaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La realizacin de un lavado gstrico permitir determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estmago, como paso previo a la realizacin de la endoscopia diagnstica y teraputica.

Diagnstico
El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de diagnstico y las causas de HDA.

Mtodos de diagnstico
El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia la arteriografa, la enteroscopia, la gammagrafa y la endoscopia peroperatoria.

Gastroscopia

Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda nasogstrica. Se procurar realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente. La realizacin de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a cabo se sopesarn cuidadosamente en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica o enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o de miocardio reciente. El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado (tabla 1).
Tabla 1: Estigmas endoscpicos de hemorragia reciente. Recidiva segn clasificacin de Forrest.
(Haga click en la imagen para verla ms grande)

La gastroscopia urgente debe realizarse en el plazo ms breve posible, ya que existe una correlacin directa entre la eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

Arteriografa
La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min. La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicacin de una biopsia heptica.

Enteroscopia
Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del colon por colonoscopia. Es una tcnica delicada y precisa de sedacin del paciente. Adems, nos permitir visualizar el intestino delgado.

Gammagrafa marcada con tecnecio

En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado.

Endoscopia peroperatoria
Se realizar cuando persista la HD y las exploraciones previamente reseadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.

Causas de hemorragia digestiva alta

Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores benignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica); hemorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada), wirsunorragia y seudoquiste pancretico perforado a estmago. Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxhantoma elasticum y sndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos.

Clasificacin de la hemorragia digestiva alta en relacin con la gravedad

Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos que tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.

Factores clnicos con carcter pronstico

Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes: 1. Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos.

2. Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica. 3. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva. 4. La enfernedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria, renal y heptica) empeora el pronstico de los pacientes.

Factores endoscpicos con carcter pronstico

Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes: 1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %). 2. Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %). 3. La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %.

Tratamiento
Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinmico (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica (ictericia, ascitis, encefalopata). Tambin hay que preguntar sobre las caractersticas del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de frmacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol. La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y

sonda vesical. Se monitorizar al paciente, realizando controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las prdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de sangrantes. Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deber colocar una sonda nasogstrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia.

Tratamiento especfico
lcera pptica

Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la infeccin por H. pylori . El H. pylori se halla presente en el 90 % de las lceras duodenales y en el 60 % de las lceras gstricas. As mismo, en ms de la mitad de los ingresos por lcera existe el antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el cido acetilsaliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante. Es la causa ms comn de HDA. La lcera pptica sangrante, gstrica o duodenal se autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un nmero considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave. La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de CH administrados, la necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica. En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de factores pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a aquellos pacientes con lcera y riesgo de recidiva hemorrgica (tabla 10-2). Las caractersticas clnicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinmica al ingreso del paciente, edad superior a 60 aos y coexis tencia con enfermedades asociadas graves. Las caractersticas endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la recurrencia hemorrgica. En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante

para predecir la evolucin, ya que identificaremos una serie de signos endoscpicos que ya fueron descritos previamente.
Tabla 2: Factores asociados a la recidiva hemorrgica y a la mortalidad.
(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de sangrado activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopia teraputica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la ciruga urgente ser la mejor medida teraputica. En este caso, la endoscopia previa deber realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista. Otras variables que tambin han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva hemorrgica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la coagulacin o una hemorragia intrahospitalaria. Lgicamente, una recidiva hemorrgica est claramente relacionada con un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por lcera pptica.

Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin acidopptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa con bomba de perfusin continua a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg. La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda.

Tratamiento endoscpico
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia teraputica, cuyos mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.
Mtodos trmicos

Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms empleados son la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argnplasma y la hidrotermocoagulacin.

La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y econmico, tiene la ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presin con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante. La electrocoagulacin multipolar y el Yag-lser son igualmente eficaces, pero precisan de aparatos mucho ms complicados, por ello se utilizan poco. Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, donde el gas es el mtodo trmico que acta sin contactar con la mucosa. Es de fcil manejo y bastante seguro, ya que el argn tiene una capacidad de penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea tambin en angiodisplasias y en la gastropata antral. La eficacia de los diferentes mtodos trmicos es similar.
Mtodo de inyeccin

En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopia teraputica con el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms distal y que se introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso. El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso. Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o hipertnico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina. Mencin especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibringeno y trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble luz, mezclndose ambas sustancias en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y s trombosis del vaso sanguneo.
Mtodo mecnico

La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido. Pueden colocarse uno o mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre

sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el clip.
Comparacin entre los diversos mtodos

Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos son de una eficacia similar. Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia teraputica que combina los mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra en un solo dispositivo.
Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas estategias: 1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras horas. Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades asociadas graves. 2. Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que no podran ser observadas con la endoscopia convencional.
Complicaciones

La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin, especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga urgente es alrededor del 7 %.

Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta por lcera pptica

Hasta hace escasos aos el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos antisecretores de forma indefinida, ya que en caso contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento de H. pylori positivo en aquellos pacientes con una HDA por lcera pptica se debe realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento erradicador. nicamente en los pacientes H. pylori negativos y con antecedentes de AINE estar indicado el tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

Lesin de Dieulafoy
Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo grave o recurrente. No hay una lcera, sino nicamente un vaso arterial. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar. En ocasiones, son pacientes que han precisado mltiples ingresos por HD y en los que no se ha encontrado la causa hasta que se observa el sangrado activo en uno de estos ingresos. El tratamiento ideal es el endoscpico, preferentemente el mtodo trmico, mediante electrocoagulacin bipolar o argn gas. Los hemoclips son tambin un mtodo til y eficaz. En caso de fracaso teraputico por recidiva grave o dos recidivas leves debe indicarse ciruga urgente.

Sndrome de Mallory Weiss

Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica. Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica. Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la actualidad es poco frecuente que se deba recurrir a la ciruga urgente.

Esofagitis
nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico.

Gastritis y duodenitis hemorrgica

Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa infrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.

Fstulas aortoentricas

Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe pensar que una causa frecuente de hemorragia es una fstula aortoentrica, en general aortoduodenal (excepcionalmente se trata de una fstula primaria creada a partir de un aneurisma aortoabdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopia muchas veces no es diagnstica y se precisa una tomografa computarizada abdominal o mejor una resonancia magntica. La ciruga urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche una fstula de este tipo. La infeccin es generalmente responsable de que se desarrolle una comunicacin entre la prtesis artica y el duodeno.

Angiodisplasia
Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente de hemorragia en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crnica. Aunque la localizacin ms habitual es el colon, tambin es causa frecuente de hemorragia del tracto digestivo alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza, de aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples, siendo en ocasiones difcil afirmar que son las responsables de la hemorragia. Con frecuencia la hemorragia que producen es autolimitada y de carcter leve, pero ocasionalmente puede ser difcil de controlar. El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico diferencial con los hemangiomas y con lesiones yatrognicas producidas por el propio fibroscopio. Es preferible el tratamiento trmico que el mtodo de inyeccin. Si el diagnstico es difcil o el tratamiento endoscpico no es efectivo y hay hemorragia activa, un buen mtodo diagnstico es la arteriografa, que adems permite actuar teraputicamente mediante embolizacin arterial selectiva. Cuando no se logra controlar la hemorragia mediante endoscopia o arteriografa, deber recurrirse a la ciruga.

Hemobilia
La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa, ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria afectada.

Hemorragia pospapilotoma
Es poco frecuente, a pesar del gran nmero de colangiografas retrgradas endoscpicas que se realizan. Generalmente son autolimitadas, pero en caso de persistir la hemorragia se practicar endoscopia teraputica. Raramente se precisa ciruga.

Referencias bibliogrficas

1. Balanzo J, Villanueva C. Hemorragia Digestiva. En: Vilardell F, ed. Enfermedades Digestivas. Madrid: Aula Mdica, 1998; 220-229. 2. Balanzo J, Villanueva C. En: Vilardell F, ed. Hemorragias Digestiva. Madrid: Ene Publicidad SA, 1998; 13-63. 3. Cooper GS, Chak A, Connors AF, Harper DL, Rosental GE. The effectiveness of early endoscopy for upper gastrointestinal hemohrrage: a comunity based analysis. Med Care 1998; 36: 462-474. 4. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal and liver diseases. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998; 620-673. 5. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung MY, Wong SKH, Wu JCY et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316. 6. Mio G, Jaramillo JL, Galvez C et al. Anlisis de una serie general prospectiva de 3270 hemorragias digestivas altas. Rev Esp Enf Dig 1992; 82: 7-15. 7. Villanueva C, Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs 1997; 53: 389-403.

Esta informacion es para el uso de los mdicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Hemorragia digestiva alta. Es una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal. Esta desalentadora realidad se explica por el aumento significativo en la edad de los pacientes que hoy ingresan a los servicios de urgencias con esta complicacin; mientras en 1947 apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 aos, actualmente la cuarta parte corresponde a personas mayores de 80 aos.

Contenido
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1 Etiologa
o

1.1 Patologa

2 Frecuencia segn la edad 3 Formas de presentacin

4 Tratamientos
o o

4.1 Tratamiento inicial 4.2 Tratamiento especfico

4.2.1 Tratamiento farmacolgico de la HDA por lcera pptica 4.3.1 Mtodos trmicos 4.3.2 Mtodo de inyeccin 4.3.3 Mtodo mecnico

4.3 Tratamiento endoscpico

4.4 Tratamiento quirrgico

5 Algoritmo de Manejo de Sangrado Gastrointestinal Alto 6 Vase tambin 7 Enlaces externos 8 Fuentes

Etiologa
Las principales causas de hemorragia digestiva alta severa son:

lcera pptica: defectos de la mucosa gastrointestinal, que se extienden a travs de la muscular de la mucosa y persisten en funcin de la actividad cido pptica, favorecida por el disbalance entre los factores defensivos y agresivos, representando un 55% del total.

Vrices gastroesofgicas 14% Angiomas 6% Sndrome de Mallory Weiss: laceracin en la unin gastroesofgica, consecuencia habitualmente de vmitos o arcadas en pacientes alcohlicos representan el 6% de los casos de HDA.

Erosiones 4% Tumores 4% lcera de Dieulafoy: Exulceratio simplex. es la presencia de arterias con un gran calibre persistente en la submucosa y en algunos casos en la mucosa, tpicamente con un pequeo defecto de la mucosa suprayacente. Representa 1% de las causa de hemorragia

Otras: 10%

Patologa
La etiologa de la HDB corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son:

1. Hemorroides: es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificndose en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. 2. Fisura anal. La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectinea 3. Lesiones traumticas. 4. Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Se caracterizan por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. Se denomina plipo intestinal a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal; esta definicin se refiere a un hallazgo macroscpico, independientemente del diagnstico histolgico. Segn la superficie de fijacin a la pared intestinal, los plipos pueden ser pediculados o ssiles. Pueden hallarse plipos nicos, o bien mltiples, afectando el estmago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa. 5. Neoplasia Recto-Colnica: desarrollo de clulas nuevas y anormales. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos. 6. Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colnica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 aos es la causa ms comn de HDB. Son herniaciones de la mucosa colnica a travs, de la capa muscular submucosa y la causa del sangrado es la erosin de un vaso en el fondo del divertculo. 7. Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstruccin de una vena de la mucosa intestinal, lo que tiene por consecuencia el aumento de la presin intracapilar a raz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensin o dilatacin de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia. Suelen localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la vlvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen despus de los 60 aos de edad y se asocian a otras enfermedades sistmicas, enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica y cirrosis heptica. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.

Frecuencia segn la edad

Nios.

1. Divertculo de Meckel. 2. Polipos de colon y recto. 3. Duplicacin intestinal. 4. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).

Adolescentes.

1. Polipos de colon y recto. 2. Divertculo de Meckel. 3. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). 4. Enterocolitis infecciosa.

Adultos.

1. Patologa orificial. 2. Polipos de colon y recto. 3. Cncer Colo-rectal. 4. Enfermedad inflamatoria intestinal. 5. Divertculos. 6. Angiodisplasia.

Adulto mayor (sobre 70 aos).

1. Angiodisplasia. 2. Diverticulosis. 3. Cncer colorrectal. 4. Isquemia intestinal.

Formas de presentacin
1. Hematemesis. (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja, fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida an en el estmago, o en forma de borra de caf , si ha dado tiempo a digerirla y a la formacin de hematina. Su origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno. Se impone el diagnstico diferencial con la sangre proveniente del tracto respiratorio: roja brillante, muy oxigenada y, en general poco abundante. 2. Melena: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn, y muy mal olientes, debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin posterior. Pueden persistir hasta cinco das despus del cese del sangrado. De manera excepcional, la sangre procedente de aquel origen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia es de importancia. 3. Hematoquecia: evacuacin de sangre roja parcialmente digerida, que si se produce proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado o, a una prdida importante de sangre que no da tiempo a la digestin de la hemoglobina por el cido gstrico.

4. Sangre oculta positiva o No visible. Es la deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de laboratorio (Tcnica del Guayaco: altamente sensible y muy poco especfica o las modernas tcnicas inmunolgicas, de alta sensibilidad y especificidad como el Hemocult) y/o la presencia de anemia por dficit de hierro, sin que haya evidencia de prdida macroscpica de sangre. 5. Sindrome anmico: paciente plido, hipotenso, con disnea a pequeos esfuerzos, calambres nocturnos, mareos, angina o incluso shock, sncope, anemia ferropnica.

Tratamientos
Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinmico (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica (ictericia, ascitis, encefalopata). Tambin hay que preguntar sobre las caractersticas del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de frmacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol.m La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente, realizando controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las prdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de sangrantes. Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deber colocar una sonda nasogstrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia.

Tratamiento especfico

lcera pptica: Es la causa ms comn de HDA. La lcera pptica sangrante, gstrica o duodenal se autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un nmero considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave.

La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de CH administrados, la necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica. En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de factores pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a aquellos pacientes con lcera y riesgo de recidiva hemorrgica (tabla 10-2). Las caractersticas clnicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinmica al ingreso del paciente, edad superior a 60 aos y coexis tencia con enfermedades asociadas graves. Las caractersticas endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la recurrencia hemorrgica. En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolucin, ya que identificaremos una serie de signos endoscpicos que ya fueron descritos previamente.

Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de sangrado activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopia teraputica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la ciruga urgente ser la mejor medida teraputica. En este caso, la endoscopia previa deber realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista. Otras variables que tambin han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva hemorrgica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la coagulacin o una hemorragia intrahospitalaria. Lgicamente, una recidiva hemorrgica est claramente relacionada con un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por lcera pptica.

Tratamiento farmacolgico de la HDA por lcera pptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado),

no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin acidopptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa con bomba de perfusin continua a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg. La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda.

Tratamiento endoscpico
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia teraputica, cuyos mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.

Mtodos trmicos
Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms empleados son la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argn-plasma y la hidrotermocoagulacin. La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y econmico, tiene la ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presin con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.

Mtodo de inyeccin
En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopia teraputica con el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms distal y que se introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.

Mtodo mecnico
La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido. Pueden colocarse uno o mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el clip.

Comparacin entre los diversos mtodos

Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos son de una eficacia similar. Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia teraputica que combina los mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra en un solo dispositivo.

Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas estategias:

1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras horas. Esta conducta teraputica est indicada nicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades asociadas graves.

Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que no podran ser observadas con la endoscopia convencional.

Complicaciones

La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin, especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga urgente es alrededor del 7 %.

Algoritmo de Manejo de Sangrado Gastrointestinal Alto

Vase tambin

Hemorragia. Hemorragia de vas digestivas bajas. Hemorragia Gastrointestinal.

Enlaces externos

Hemorragia digestiva alta. HDA.

Fuentes

Advanced Trauma Life Support. Instructor Manual. American College of Surgeons. Shock. 1993. Pgs 75-110.

Allison DJ, Hemingway AP, Cunningham DA. Angiography in gastrointestinal bleeding. Lancet 1982; 2:30-34.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 53:859-862.

Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S, Harrell LE, Howden CW. The utility of urgent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal tract bleeding: a 2-year experience from a single center. Am J Gastroenterol 2001; 96:1782-1785.

Aponte L. Sangrado del tracto gastrointestinal. Trib Med 1994; 89:42-48. Baum S. Angiography of the gastrointestinal bleeder. Radiology 1982; 143:569-572. Bentley DE, Richardson JD. The role of tagged red blood cell imaging in the localization of gastrointestinal bleeding. Arch Surg 1991; 126:821-824.

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Hemorragia digestiva
ndice de contenido

Qu es? Cules son sus causas? Cules son sus sntomas? Quin puede padecerlo? Cmo se diagnostica? Cul es el tratamiento? Cul es el pronstico?

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Digestivo

Unidad de Endoscopias

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ltima revisin: jueves, 05 abril 2012

Dr. Jos Carlos Sbtil igoDepartamento de Digestivo Clnica Universidad de Navarra

El diagnstico de hemorragia digestiva es muy sencillo y muchas veces lo hace el propio paciente al ver sangre o melenas en la deposicin. Siempre, ante la sospecha de hemorragia digestiva aguda o crnica, hay que acudir al mdico.

Qu es?
Hemorragia digestiva es la prdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolucin, esta prdida puede ser aguda o crnica, segn el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una hemorragia aguda y prdidas lentas en un tiempo ms largo constituyen una hemorragia crnica. Segn su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esfago, estmago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon. Con frecuencia, las hemorragias altas suelen tener un curso ms agudo que las bajas.

Cules son sus causas?

Las causas de una hemorragia digestiva alta pueden ser variadas. Por orden de frecuencia de mayor a menor:

lcera gstrica o duodenal. Varices esofagogstricas. Lesiones difusas del recubrimiento interno del estmago (mucosa gstrica). Desgarro por vmitos intensos de la unin entre el esfago y el estmago (sndrome de MalloryWeiss). Inflamacin del esfago (esofagitis). Hernia de hiato. Tumores. Otras en las que no se descubre el origen.

Las causas de hemorragia digestiva baja son tambin variadas, y las lesiones que la producen tienen distinta frecuencia de aparicin segn la edad de los pacientes. En pacientes de cierta edad, las dos causas ms frecuentes son los divertculos del colon y las angiodisplasias del intestino delgado o del colon. Los tumores y plipos grandes del colon son una causa rara de hemorragia aguda, y si sta se presenta suele ser intermitente y no muy cuantiosa, sin embargo, s son causa frecuente de hemorragia crnica que resulta imperceptible, pero produce anemia en el paciente.

Aunque son raras las hemorragias digestivas bajas en nios, adolescentes y adultos jvenes, hay entidades que pueden producirlas entre las cuales destacan las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino (colitis ulcerosa y con menos frecuencia, enfermedad de Crohn), y el divertculo de Meckel. Existen otras causas de hemorragia alta o baja, tanto crnica como aguda, como son las infecciosas, otros tumores, fstulas entre vasos sanguneos y el tubo digestivo, complicacin de maniobras endoscpicas, toma de antiagregantes o anticoagulantes y otras.

Cules son sus sntomas?

El sntoma ms importante de la hemorragia aguda es la visualizacin al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida o a modo de melenas. Se llaman melenas a un tipo especial de deposicin que est compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante, en ocasiones rojizo, con un olor ftido muy peculiar como a carne podrida. Cuanto ms oscura, maloliente y digerida este la sangre significa que su procedencia es mas alta (estmago, duodeno, porciones altas del intestino delgado). Si la sangre es fresca, rojo brillante y sin a penas olor, por lo general significa que su origen est cercano al ano. En algunos casos de hemorragia alta, sobre todo si sta es importante o se acompaa de vmitos, puede

expulsarse sangre por la boca, bien fresca o a modo de posos de caf (hematemesis). Otro sntoma frecuente es el aumento de los ruidos intestinales y una especial sensacin de flojera debida a la bajada de la tensin arterial de modo brusco. En los casos ms importantes aparece taquicardia, sudor fro, mareo, prdida de conciencia, shock e incluso la muerte, si la hemorragia no se controla. Por suerte, muchas hemorragias digestivas son autolimitadas, y el paciente no acude al mdico o acude cuando la hemorragia ya ha cesado. En muchas ocasiones, el nico dato que alerta al mdico de la existencia de una hemorragia crnica es la anemia con hierro bajo en sangre. Suelen ser anemias bien toleradas y se descubren casualmente en anlisis rutinarios, aunque en algunos casos el paciente presenta sensacin de cansancio inusual y palidez.

Quin puede padecerlo?

Puede padecer una hemorragia digestiva aguda cualquier paciente que tenga, en sus antecedentes o en el momento actual, alguna de las causas descritas ms arriba. En especial:

Las personas con antecedentes de lcera dudenal o gstrica, sobre todo, si toman antiinflamatorios

Los pacientes con cirrosis que tienen varices grandes en esfago o estmago Las personas que presentan vmitos severos, sobre todo, si stos se deben a una excesiva ingesta de alcohol Los ancianos con divertculos o angiodisplasias Los enfermos con enfermedades valvulares del corazn, sobre todo, si toman anticoagulantes Las personas con insuficiencia renal avanzada Los pacientes a los que se les ha realizado una endoscopia en la que se han quitado plipos Las personas que tomen antiinflamatorios, antiagregantes o anticoagulantes, mxime si son ancianos o tienen otra causa asociada

En algunos pacientes que presentan signos de hemorragia digestiva aguda o crnica, tras mltiples estudios nunca se logra determinar la causa, ni siquiera mediante una exploracin quirrgica.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico de hemorragia digestiva es muy sencillo y muchas veces lo hace el propio paciente al ver sangre o melenas en la deposicin. En general, los sntomas son caractersticos y no dan opcin a dudas. Lo que supone mayor problema es determinar su origen y su causa. Cuando existe algn antecedente de los descritos y la hemorragia presenta unos sntomas que delatan su origen, el diagnstico no suele ser difcil. Sin embargo,

algunas hemorragias suponen para el especialista, el paciente y su familia un verdadero quebradero de cabeza, que supone la realizacin de mltiples pruebas, una tras otra, sin llegar en muchos casos a encontrar la causa. Cuando la hemorragia se produce en un punto del tubo digestivo que es accesible a las tcnicas endoscpicas (esfago, estmago, duodeno, primeros tramos de yeyuno, colon o ltima porcin de intestino delgado), stas son el mtodo ms til. Una endoscopia llegar en la mayora de los casos a precisar el punto del sangrado, a establecer su causa y, en muchas ocasiones, servir para aplicar un tratamiento eficaz para cortarla. Cuando no se llega al diagnstico por endoscopia, otras tcnicas que ayudan son la arteriografa (cateterismo de arterias y venas del abdomen), la gammagrafa con glbulos rojos marcados, el estudio radiolgico del tubo digestivo con papilla de bario, el escner y en casos desesperados, la exploracin quirrgica. De cualquier modo, ante un sangrado agudo o crnico, deben siempre agotarse todas las posibilidades diagnsticas dado el alto riesgo que presentan y la gravedad de algunas de sus causas.

Cul es el tratamiento?
Siempre, ante la sospecha de hemorragia digestiva aguda o crnica, hay que acudir al mdico.

Si la hemorragia es aguda, lo adecuado es acudir a un servicio de urgencias. Debe ser el especialista en aparato digestivo quien estudie al paciente e indique el tratamiento. Pasar por alto estos procesos es una temeridad, ya que algunos precisarn tratamiento urgente y otros un diagnstico preciso dada su gravedad. El tratamiento de las hemorragias agudas tiene varios escalones que consisten en colocar al enfermo un gotero por el que se administrar suero o sangre para reponer el volumen perdido, estabilizar al paciente si se puede, la realizacin de una endoscopia alta (gastroscopia) o baja (colonoscopia), o las dos si hace falta, -si se localiza el punto de hemorragia se tratar por mtodos endoscpicos (coagulacin, inyeccin de vasoconstrictores y esclerosantes, ligadura...)-, administracin por vena de frmacos que bloquean la fabricacin de cido por el estmago e incluso vasoconstrictores, ingreso del paciente y control de su evolucin. Si no se llega al diagnstico por endoscopia debe realizarse una arteriografa para localizar el punto de sangrado e intentar taponarlo. En algunos casos la ciruga puede ser necesaria si el sangrado no se frena o no se localiza el punto que lo produce. El tratamiento de los sangrados crnicos pasa por diagnosticar su causa y ponerle un tratamiento adecuado, dado que en muchos casos son causas importantes las que pueden producirlos (tumores).

Cul es el pronstico?
Como ya se ha dicho, muchas hemorragias ceden por s solas. Sin embargo, es imprescindible siempre acudir a un Servicio de Urgencias, dado que el desenlace es impredecible y algunas de sus causas son enfermedades graves. En general, el pronstico depende de dos factores, por un lado, la severidad de la propia hemorragia y por otro lado, la gravedad de la causa que la produjo. En las hemorragias cataclsmicas, que no llegan a controlarse, el pronstico es fatal. En las hemorragias que se controlan, el pronstico depende de que la hemorragia se repita y del adecuado tratamiento de la causa que la produjo. Hoy en da, los tratamientos para cortar la hemorragia, si sta se localiza, son eficaces. Son factores de mal pronstico el que la hemorragia sea masiva, persistente o repetitiva, el que el paciente est muy afectado por el volumen de sangre perdido (tensin muy baja, inconsciente...), el que tenga otras enfermedades debilitantes asociadas (insuficiencia cardiaca, respiratoria, heptica, tumores avanzados...), el que se produzca en varices esofgicas o gstricas y el que sea mayor de 60 aos, entre otros.
RTCULOS ORIGINALES
Hospital Provincial Clnicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo

Caracterizacin del paciente anciano con hemorragia digestiva alta Characterization of the elderly patient with upper digestive hemorrhage
MsC. Daniel Acosta Gonzlez, Estrada
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MsC. Zenn Rodrguez Fernndez,

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MsC. Juana Adela Fong

MsC. Odalis Pags Gmez

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo, observacional y transversal de 40 ancianos con hemorragia digestiva alta, ingresados en el Servicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba durante el 2007, a fin de caracterizarles mediante una serie de variables relacionadas con este diagnstico. Los datos primarios se extrajeron de las historias clnicas correspondientes. Entre los principales resultados sobresalieron: el sexo masculino, el grupo etario de 60 a 69 aos, las enfermedades cardiovasculares asociadas, el consumo de alcohol y caf como hbitos txicos y la ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina como frmacos ulcerognicos. El diagnstico se estableci mediante la radiografa con contraste baritado y la lcera gastroduodenal fue la causa ms frecuente; el tratamiento mdico result ser el ms utilizado y la mayora de los pacientes egresaron entre 1 y 7 das luego de su hospitalizacin. Descriptores: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/radiografa; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/etiologa; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/terapia; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/complicaciones; LCERA PPTICA/complicaciones; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL Lmites: HUMANO, MEDIA EDAD; HUMANO, ANCIANO

ABSTRACT
A descriptive, observational and cross-sectional study of 40 elderly patients with upper digestive hemorrhage, admitted at the Service of General Surgery of "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" Teaching Clinical-Surgical Hospital from Santiago de Cuba during the 2007 was carried out, in order to characterize them by means of a series of variables related to this diagnosis. The primary data were obtained from the corresponding medical records. Among the main results there were: the male sex, the age group from 60 to 69 years, the associated cardiovascular diseases, the alcohol and coffee intake as toxic habits and the use of anti-inflammatory and non-steroid medications and aspirin as ulcerogenic drug. The diagnosis was reached by means of the barium contrast x-ray and the gastroduodenal ulcer was the most frequent cause; the medical treatment was the most used and most of the patients were discharged between 1 and 7 days after their hospitalization. Subject headings: GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/radiography; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/etiology; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/therapy; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/complications; PEPTIC ULCER/complications; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM; EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL Limits: HUMAN, MIDDLE AGED; HUMAN, AGED

En Cuba, las personas mayores de 60 aos constituyen 14,7 % de la poblacin, con un pronstico de 18 % en la prxima dcada. Para el 2025 se calcula que uno de cada cuatro cubanos tendr 60 aos y habr 156 adultos mayores por cada 108 nios. Se puede afirmar que 75 de cada 100 cubanos que nacen hoy, van a vivir ms all de los 60 aos. La esperanza de vida de las personas que vivan en Cuba y cumplan los 75, es de 10 - 20 aos; y los que 1 arriban a 80, de 7, 6 para ambos sexos. La cifra de ancianos en Estados Unidos y, en general, en el mundo ha aumentado, tanto en trminos absolutos como relativos, y su crecimiento durante la primera mitad del siglo es resultado de la explosin demogrfica posterior a la Segunda Guerra Mundial. Se plantea que ese grupo de personas nacidas al final de los aos 1940 y principios de 1950 llegar a la senectud hacia el 2010. Para el 2030, esa poblacin de ancianos casi se habr duplicado, es 2 decir, habr tantas personas mayores de 75 aos como los que ahora tienen ms de 60. En los pases europeos, la esperanza de vida al nacer se ha elevado paralelamente, situndose hoy a los 80 aos para el sexo femenino, lo que ha originado un verdadero envejecimiento del envejecimiento; entendindose por ello la creciente proporcin del grupo 3 de edad ms avanzada con respecto al conjunto de la poblacin envejecida. Durante la vejez existe un aumento de la incidencia y prevalencia de aquellas enfermedades, bsicamente degenerativas, en las que la edad avanzada es, per se, un importante factor de riesgo, y que tienden, en su evolucin, hacia frecuentes situaciones de 2 incapacidad y su mayor dificultad en la respuesta al tratamiento. El proceso de envejecimiento poblacional, que para los cubanos llega en el breve lapso de cuatro dcadas, requiere una nueva posicin psicolgica, sociolgica y conductual ante la vida, especialmente a partir de esa etapa que se denomina tercera edad. Los cambios irreversibles que sufre el organismo exigen que nos eduquemos para poder comprender y aceptar los nuevos lmites de nuestras posibilidades fsicas, y dedicar el tiempo necesario a 2 cuidar de una salud que antes era frecuente relegar. Al respecto, el deterioro del organismo en la vejez determina la prdida de la capacidad de valerse por si mismo, y hasta de comprender lo que le sucede. Por tal razn, en esta etapa se requiere ya de un complejo de acciones en las que cada vez es mayor el impacto en la familia 2, 3 y, en especial, sobre la persona encargada de la atencin directa al anciano. Actualmente, debido al desarrollo cientfico tcnico alcanzado en el conocimiento de las enfermedades gastrointestinales, aspectos clnicos, fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos han conllevado a exigir y lograr relevantes resultados en la atencin de estos 4 pacientes. Desde tiempos remotos se conoce la hemorragia digestiva alta (HDA), que topogrficamente se produce desde la boca o el esfnter esofgico superior hasta el ngulo duodeno yeyunal, como un sndrome potencialmente mortal que aparece como complicacin de mltiples enfermedades digestivas y sistmicas. Este constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que lo enfrenta; demanda del mismo una conducta expectante y agresiva y representa una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en los 5 servicios de ciruga general. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes despus de la sexta dcada de vida, por lo que se relaciona con otras afecciones frecuentes en esa edad y que pueden influir desfavorablemente en la evolucin de estos enfermos. La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangramiento digestivo alto (SDA), con sus sntomas y signos fundamentales (hematemesis, melena o ambas, palidez cutnea mucosa, frialdad,

sudoracin, taquicardia, hipotensin, mareos, entre otros), es manifestacin de una enfermedad que requiere ser diagnosticada, valorada y tratada. De hecho, la evaluacin del paciente en sus perodos iniciales es muy importante y con un abordaje apropiado se puede mejorar la situacin de forma adecuada, el retardo o las indecisiones en la conducta conducen a muchas complicaciones, que en ocasiones provocan 5 la muerte del paciente; sin embargo, la hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que contina teniendo una elevada mortalidad. Su incidencia vara en los distintos pases, pero oscila como promedio entre 50 y 140 por cada 100 000 habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que, en la actualidad, esta situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de enfermedades asociadas y factores de riesgo, lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas 5 para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. La hemorragia digestiva alta sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y frecuente motivo de hospitalizacin por lo que constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que la enfrenta. Su causa ms frecuente es la lcera pptica y su edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos, de tal forma, que 6 actualmente ms de 45 % de los pacientes que sangran tienen ms de 60 aos. Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta, as como el tratamiento erradicador delHelycobacter pilory, han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes, y en consecuencia, la evolucin clnica; pero ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la actualidad antiinflamatorios no esteroideos (AINES), as como cido acetilsaliclico. Hoy da, dado el coste econmico de la hospitalizacin, y con el fin de reducir la estada hospitalaria, se han identificado una serie de factores clnicos y endoscpicos que permiten conocer qu pacientes son de riesgo elevado de recidiva, persistencia o ambos de la hemorragia y cules precisan ser ingresados en unidades de cuidados crticos; as como identificar a aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio 7 servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados durante aproximadamente 48-72 horas. Muchos estudios se dirigen a buscar soluciones a la lcera pptica por ser la causa ms frecuente de HDA, los progresos en el tratamiento han disminuido notablemente la mortalidad. Existe un gran nmero de factores que impiden valorar con precisin la verdadera frecuencia con que las distintas enfermedades son causas de HDA. Uno de ellos consiste en los diferentes criterios utilizados para la verificacin diagnstica y las limitaciones inherentes a cada uno de los mtodos utilizados. Se propuso realizar este trabajo por ser esta enfermedad una urgencia frecuente y grave para conocer su problemtica de salud, aspecto que puede contribuir de forma positiva al logro de una ptima asistencia mdica de estos pacientes.
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MTODOS
Se efectu un estudio descriptivo, observacional y transversal de los pacientes ancianos ingresados por hemorragia digestiva alta, en el Servicio de Ciruga General del hospital referido durante el perodo comprendido desde enero hasta diciembre del 2007. El universo estuvo constituido por 40 pacientes a quienes se realiz examen radiogrfico de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado y en algunos esofagogastroduodenoscopia para precisar el diagnstico, el cual se correlacion con variables seleccionadas. Los datos se extrajeron de las historias clnicas correspondientes.

RESULTADOS
En cuanto a la distribucin de los pacientes por sexo y grupo etario (tabla 1), 26 correspondieron al masculino (65,0 %), y la edad predominante en ambos fue de 60 a 69 aos, con 21 (52,5 %). Tabla 1. Ancianos con sangramiento digestivo alto segn edad y sexo Edades Masculino No. 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90/+ Total 16 5 3 2 26 % 40,0 12,5 7,5 5,0 65,0 No. 5 4 5 0 14 Sexo Femenino % 12,5 10,0 12,5 0,0 35,0 No. 21 9 8 2 40 Total % 52,5 22,5 20,0 5,0 100,0

A los hbitos txicos de ingestin de caf y alcohol (tabla 2) correspondieron 67,5 y 47,5 %, respectivamente. Tabla 2. Pacientes ancianos segn hbitos txicos Hbitos txicos Caf Alcohol Tabaco Ninguno No. 27 19 16 7 % 67,5 47,5 40,0 17,5

Las enfermedades cardiovasculares referidas (hipertensin arterial y cardiopata isqumica) fueron los antecedentes patolgicos personales predominantes (tabla 3), con 35 y 30 % en orden de mencin. Tabla 3. Pacientes segn antecedentes patolgicos personales Antecedentes patolgicos personales Hipertensin arterial Cardiopata isqumica Asma bronquial Diabetes mellitus Sangrado previo Otros No. 14 12 4 2 4 12 % 35,0 30,0 10,0 5,0 10,0 30,0

Con respecto a los factores predisponentes (tabla 4), 60 % de los enfermos tenan antecedentes de ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, seguido por la aspirina en 30 %. Tabla 4. Pacientes ancianos segn factores predisponentes Factores predisponentes AINE ASA Otros Ninguno No. 24 12 20 11 % 60,0 30,0 50,0 27,5

La tabla 5 muestra que la lcera gastroduodenal fue el diagnstico causal ms frecuente para 47,5 % del total, seguido por la gastritis aguda con 35 %. Tabla 5. Pacientes ancianos segn diagnsticos etiolgicos Afecciones lcera gastroduodenal Gastritis aguda Hernia hiatal Gastritis crnica agudizada Otros No. 19 14 7 4 5 % 47,5 35,0 17,5 10,0 12,5

DISCUSIN
La hemorragia digestiva alta es la emergencia ms frecuente en los servicios de urgencias. Se plantea que la incidencia anual es de50 a 150 de cada 100 000 habitantes en el Reino Unido, mientras que en Estados Unidos causa 300 000 hospitalizados al ao; esta incidencia es ms alta en zonas econmicamente deprimidas. Adems, se presenta como causa de ingresos en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados; cifra que no refleja la 8 realidad, porque la mitad de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin. Por consiguiente, la hemorragia digestiva alta es una condicin mdica frecuente, que, a pesar de los adelantos en el diagnstico y tratamiento, oportunos y precisos, an tiene alta morbilidad y costos considerables en hospitalizacin, capital humano y necesidad de transfusiones. La incidencia anual de ingresos por esta causa es de 102 por cada 100 000 8 habitantes. En el Servicio de Ciruga General hubo un total de 1 043 pacientes ingresados desde enero hasta diciembre del 2007, de los cuales, 539 (51,6 %) correspondieron a los de urgencia y de ellos, 40 (7,4 %) eran ancianos con hemorragia digestiva alta. Segn una revisin realizada por Allan y Dykes de 24 series europeas publicadas entre 1921 y 1973, el nmero de senescentes con sangrado digestivo alto vari desde 6-17 % en el perodo de 1921 a 1936 hasta alcanzar 40-48 % en la etapa comprendida entre1953 a 1973. Este incremento de afectados, proporcional al aumento de la edad, se ha venido acentuando considerablemente en aos ms recientes. Se sabe que los adultos mayores son un grupo especialmente susceptible, no solo porque es el que ms medicamentos consume y, por tanto, tiene mayores posibilidades de sufrir una reaccin adversa, sino debido a que las consecuencias suelen ser mayores puesto que con la edad disminuyen la reserva funcional y los mecanismos homeostticos. En ese sentido se ha calculado que en los adultos mayores de 65 aos el riesgo de sufrir una reaccin medicamentosa adversa se triplica, y representa 12 % de los Existen adems otras razones de ndole general que se pueden exponer: lo primero es que a partir de los 50 aos de edad comienzan a aparecer, con mayor frecuencia, lesiones premalignas y malignas del tubo digestivo que resultan potencialmente sangrantes y pueden causar episodios de hemorragia; por otro lado, el efecto acumulativo de algunos factores de riesgo durante muchos aos, estrechamente relacionados con esta entidad, como son el alcoholismo, el hbito de fumar, 11 los grandes bebedores de t y caf, entre otros. internamientos, sobre todo relacionados con 10 la ingestin de antiinflamatorios no esteroideos. Al analizar la distribucin por grupos de edades y sexo en nuestra serie, se comprob que el mayor nmero de pacientes se enmarcaba entre 60 y 69 aos, con 21 para 52,5 %. En cuanto al sexo, predomin el masculino con 26 pacientes (65 %), lo cual se corresponde con la bibliografa revisada, donde el sangrado es mayor en el varn, en proporcin 2:1, que en las fminas.
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En la literatura mdica se plantea que el caf y el alcohol son factores que posiblemente desencadenan la hemorragia digestiva en pacientes con lcera pptica, a estos productos se les seala un efecto hipersecretor en el estmago. Tambin se refleja una mayor incidencia del ulcus pptico en los fumadores, en los que se duplica el riesgo de enfermedad ulcerosa. Numerosos autores refieren la notable importancia del alcoholismo como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta, sobre todo en los pacientes con lcera pptica debido a la gran destruccin de la barrera citoprotectora y la consecuente erosin de la mucosa, principalmente a nivel gstrico, esto trae consigo un incremento en la frecuencia de sangrado. De cada 5 pacientes que sangran por el tubo digestivo alto, alrededor de 1 2 refieren antecedentes de gastritis o duodenitis crnica, hecho que evidencia un epitelio frgil con tendencia fcil al sangrado. Ellos, por lo general, no siguen las indicaciones de su mdico, ni abandonan los hbitos txicos: tabaco, caf, alcohol, entre otros, tampoco cumplen adecuadamente el tratamiento, por lo que el proceso tiende a la cronicidad y al sangrado, a veces de forma muy solapada. Los bebedores de caf, t y alguna otra infusin que irrite a la mucosa gstrica y duodenal son propensos a episodios de epigastralgia, acidez y sangrado. La conducta de los tomadores de infusin, sobre todo de caf, es ingerirlo en momentos de ayuno prolongado y no despus de haber tomado algn alimento. En el anlisis de los hbitos txicos se pudo observar que el mayor nmero correspondi a los pacientes que consuman caf y alcohol, con 27 y 19 (67,5 y 47,5 %, respectivamente). La referencia de sangrado anterior es recogido por otras series como una condicin: 1 2 de cada 10 pacientes con sangrado actual han sufrido un episodio pasado, algunos llegan a tener un 13, 14 episodio anual, cada 6 meses o incluso con menor frecuencia. Se reconocen como enfermedades asociadas con la hemorragia digestiva, las 12,13 cardiovasculares y osteomioarticulares, as como la lcera pptica duodenal. La presencia de 4 ms afecciones concomitantes aumenta la mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva que puede llegar hasta 70 %; adems, los pacientes hospitalizados por otras causas empeoran el pronstico cuando presentan una hemorragia digestiva por lcera durante el 14 ingreso. El antecedente de hepatopata crnica es un factor de riesgo que condiciona la aparicin de vrices, cuya ruptura es uno de los eventos ms temidos por su severidad en la magnitud de la 14 hemorragia. Las enfermedades del corazn y entre estas la cardiopata isqumica, as como la hipertensin arterial con sus complicaciones incapacitantes, constituyen frecuente problema de salud e importantes causas de morbilidad y mortalidad que afectan el bienestar de los ancianos. Las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica aumentan con la edad hasta los 60 aos en la mayora de las poblaciones; posteriormente la tensin diastlica tiende a disminuir y la sistlica continua, incrementndose con la elevacin de la presin arterial media, lo cual provoca en el anciano una serie de trastornos anatmicos que conducen a un aumento del cociente pared-luz de las arterias y arteriolas con la consiguiente ruptura de los vasos y la 1 consecuente hemorragia. En el anlisis de la distribucin de los pacientes ancianos, segn antecedentes patolgicos personales, se demostr que las enfermedades cardiovasculares predominaron en 26 de ellos (65 %), lo cual coincide con otras revisiones. El avance de las ciencias mdicas condiciona el descubrimiento de nuevos frmacos o nuevos usos de los ya conocidos. En la prctica clnica diaria se tiende a aplicar estos hallazgos automticamente, sin valorar sus consecuencias, si bien huelga decir que el problema se acrecienta cuando el paciente es un anciano, grupo de edad que se caracteriza por la presencia de mltiples enfermedades, y, por otro lado, si ste es evaluado por diversos
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mdicos que, perdiendo la visin global del paciente, aaden un medicamento sobre otro sin 15 tener en consideracin los que ya est consumiendo. Al-Assi et al sealan la asociacin de hemorragia digestiva alta con la ingestin de medicamentos ulcergenos, lo cual no se presenta de igual manera en esta serie; no obstante, existe plena concordancia con respecto a que los salicilatos constituyen el grupo de drogas ulcergenas ms relacionados con esta dolencia y su uso diario aumenta considerablemente el riesgo de padecer lcera pptica en 10 a 20 veces, los mismos son responsables de 4 % de los pacientes con dicha enfermedad y de ms de 40 % de los episodios de hemorragia digestiva alta. Otro grupo de pacientes que con mucha frecuencia padecen de gastroduodenopatas, son los que ingieren frmacos antiinflamatorios, ya sean esteroideos o no. Los estudios demuestran que la ingestin de grandes cantidades, por afecciones agudas y en tiempo corto, no desarrolla con mucha frecuencia gastropatas, pero los tratamientos por afecciones crnicas y a largo plazo son los ms propensos a producir irritaciones del epitelio gastroduodenal que pueden llevar a un sangrado. Los frmacos ms frecuentes son la aspirina, los antiinflamatorios 17 no esteroideos y los derivados de la prednisona. En cuanto al consumo de antiinflamatorios no esteroideos podemos hacer referencia al incremento del uso de los mismos en nuestra poblacin, lo cual repercute desfavorablemente en los pacientes con lcera pptica e incluso en aquellos que no la presentan, pues el consumo diario de AINE aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa, lo que se atribuye a la supresin de la sntesis de prostaglandinas, as como a su interferencia con la produccin de 18 mucus y a la alteracin a nivel de la barrera citoprotectora, entre otros factores. Se ha determinado que aproximadamente entre 10 y 20 % de los usuarios de AINE presentan dispepsia, lo que en muchas ocasiones requiere la administracin de otros medicamentos para aliviarla, pero de gran importancia son las complicaciones mayores como el sangrado digestivo y las perforaciones ulcerosas. Estas ocurren ms a menudo en pacientes: 1. 2. 3. 4. 5. Que rebasan los 60 aos. Que ingieren altas dosis de AINE y por un tiempo prolongado. Que reciben concomitantemente esteroides. Que siguen un tratamiento anticoagulante, Que tienen antecedentes ulcerosos.
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La aspirina en dosis baja es un frmaco muy usado cuyo consumo se asocia a hemorragia digestiva. Las sustancias liberadoras de xido ntrico como los nitritos inhiben la agregacin plaquetaria, lo que puede facilitar la hemorragia digestiva. A menudo los nitritos se usan conjuntamente con AINE en pacientes con enfermedad coronaria y otras cardiopatas, por lo 19 que su interaccin es potencialmente importante. Adems de lo anteriormente referido, podemos decir que en la bibliografa consultada se plantea que cerca de 40 % de los pacientes con sangrado digestivo alto y perforacin, como complicaciones de una lcera pptica, informan haber usado AINE. En estudios controlados se pone de manifiesto que la ingestin de 1g diario de aspirina aumenta 9-10 veces la hospitalizacin por lcera pptica. Este riesgo se inicia durante los primeros das despus de indicado el tratamiento, y, aunque es mayor en los tres primeros meses, persiste durante varios 19 aos. Este estudio muestra cifras similares, ya que 24 pacientes con sangrado (60 %) consuman algn AINE, lo cual no se aparta mucho de estadsticas internacionales.

Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa ms frecuente de sangrado digestivo alto es la lcera pptica. Varios estudios han demostrado que la historia natural de la lcera pptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscpicos, por lo que este constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su 18 continuidad y recurrencia. Los antecedentes de gastroduodenopata inflamatoria crnica o de lcera son, tambin, recogidos habitualmente en las historias de los pacientes con sangrado digestivo alto. Estas se deben a tratamiento inadecuado de los episodios agudos que evolucionan hacia la 15 cronicidad. Es lgico esperar que las lesiones de la mucosa gastroduodenal (gastroduodenitis y lceras) sean elementos predisponentes al sangrado, ya que esas zonas tienen menor proteccin debido a estas afecciones, por lo que es necesario tomar medidas teraputicas para evitar la hemorragia. Le contina la gastritis aguda que puede manifestarse como tal o como crnica agudizada, en este caso el sangrado, por regla general, es ms difuso y no hay un punto sangrante que se pueda identificar. Estos sangramientos en sbana son de extremo cuidado pues las consecuencias pueden ser fatales para el paciente si no se logran 19 controlar. La gastroduodenitis aguda aumenta con la edad, as como tambin las lceras gstricas. Parece corresponder a un proceso fisiopatolgico que pudiera consistir en la prdida de los factores de proteccin de la mucosa y de la barrera epitelial gastroduodenal por envejecimiento y deterioro de los mismos; a medida que el individuo se convierte en un anciano tiene menos 16 capacidad de defensa frente a los agentes irritantes de la misma. A pesar de que la HDA puede tener muchas causas, la gran mayora de los episodios de sangrado se debe a un reducido tipo de lesiones. En nuestra casustica, la lcera pptica gastroduodenal predomin con 19 pacientes (47,5 %), seguida de la gastritis aguda con 14 (35,0 %), diagnosticadas por estudios radiogrficos y endoscpicos. Este hallazgo coincide totalmente con la bibliografa, en la cual se plantea que la lcera pptica es la causa ms frecuente de HDA, que se presenta en 50 % de los pacientes, y de stos, dos tercios corresponden a lceras duodenales y el tercio restante a lcera gstrica, se manifiesta, incluso, que por encima de los 50 aos de edad la incidencia de hemorragia en la lcera gastroduodenal es cinco veces superior que en edades ms 16 tempranas. El mtodo diagnstico de eleccin es la panendoscopia oral, que informa en 90 % de los enfermos cul es la lesin sangrante, y, del mismo modo, nos indica si existen signos de 20 sangrado reciente, lo que predispone la indicacin quirrgica. La endoscopia precoz no solo identifica la causa de la hemorragia, sino adems posibilita calcular su severidad, pues permite visualizar en las lesiones ulcerosas, si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulstil o babeante (Forrest I); por otro lado, indica si existen signos de sangrado reciente, tales como vasos visibles o cogulos adheridos al fondo ulceroso 21 (Forrest II), los cuales son signos importantes de prediccin de recidiva hemorrgica. De todo ello se deduce la necesidad de asociar tcnicas teraputicas a la endoscopia diagnstica, de manera que se controle la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante 21 el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una ciruga electiva de menor riesgo. Variados son los mtodos endoscpicos con que hoy se disponen para el tratamiento de la lcera pptica sangrante, los cuales deben ser realizados por endoscopistas con experiencia, ya que estas tcnicas requieren de habilidades adicionales en este campo, pues se acompaan de complicaciones que hace riesgoso este proceder en manos no expertas. Es por

ello, adems, que el especialista en endoscopia debera seguir una poltica de seleccin para 21 evitar que muchos pacientes sean sometidos a tratamientos innecesarios. Cabe destacar que este hecho no excluye otros mtodos de diagnstico en la hemorragia digestiva alta, que aunque en menor proporcin, son tambin parte importante para el diagnstico causal de la enfermedad, entre los cuales figura la radiografa contrastada baritada 21 de esfago, estmago y duodeno. A los efectos, en los pacientes se demostr que el procedimiento de eleccin para el diagnstico de la HDA fue la radiografa contrastada baritada 100 % de la serie y solo se realiz por hallazgos endoscpicos en 18 pacientes (45 %). En 70 a 80 % de los pacientes el sangrado se detiene espontneamente. La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en el tratamiento de toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va 22 intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente con controles de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de 22 oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en correspondencia con las prdidas estimadas, con la persistencia de la hemorragia y con la situacin general del paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicada cuando exista un trastorno grave de la 22 coagulacin, o en aquellos que toman anticoagulantes. Cuando se sospecha una hemorragia digestiva alta, o si existe duda al respecto, se deber colocar una sonda nasogstrica y si se detecta sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de 23 sangrantes. La secrecin cido pptica, por digestin enzimtica proteoltica, disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Desde un punto de vista fisiopatolgico, el empleo de frmacos antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el pH (de forma ideal > 6) para optimizar 23 los mecanismos hemostticos sobre la lesin. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) (omeprazol, pantoprazol o esomeprazol) administrados inicialmente por va intravenosa con bomba de perfusin continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 horas aproximadamente. Los IBP tienen una mayor capacidad antisecretora que los anti-H2, por ello estos ltimos son poco empleados. Con los IBP se consigue una disminucin significativa de la tasa de recidiva y de la necesidad de ciruga cuando se comparan con placebo o ranitidina. Sin duda, la estrategia teraputica que ofrece mejores resultados es la combinacin del tratamiento farmacolgico con 24 el endoscpico en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva. No son eficaces la 24 somatostatina o anlogos. En el subgrupo de pacientes con bajo riesgo se puede iniciar ms precozmente el tratamiento antisecretor por va oral, pero siempre despus de efectuada la endoscopia urgente 24 y, as, puede valorarse el alta hospitalaria. Hasta hace escasos aos, el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos antisecretores por tiempo indefinido, ya que en caso contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento
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del Helycobacter pilory, la identificacin de esta bacteria en pacientes con una hemorragia digestiva alta por lcera pptica, obliga a realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento 25 erradicador. Debido a la elevada prevalencia de este agente patgeno en nuestro medio y en el contexto de la HDA de origen pptico (lcera duodenal o gstrica), parece aconsejable iniciar tratamiento erradicador emprico en todos los pacientes, incluso en los que exista antecedentes 25 de ingestin de AINE, sin necesidad de demostrar la presencia del microorganismo. Con respecto a los resultados de nuestro estudio acerca del tratamiento aplicado a estos pacientes ancianos, se pudo comprobar que todos recibieron tratamiento mdico y slo dos (5 %) requirieron intervencin quirrgica urgente, lo cual coincide con la bibliografa revisada. Al hacer un anlisis de los resultados de la estada de los ancianos ingresados con hemorragia digestiva alta, encontramos que la mayora fueron egresados entre 1 y 7 das con 30 pacientes (75 %). Es bueno sealar, que solo dos pacientes (5 %) fueron egresados despus de los 14 das, los cuales fueron intervenidos quirrgicamente sin presentar complicaciones. Podemos concluir que la hemorragia digestiva alta en el anciano es causada principalmente por lcera pptica gastroduodenal y tiene caractersticas clnicas muy particulares debido al deterioro inmunitario de estos enfermos, la presencia de enfermedades asociadas, la utilizacin de medicamentos ulcerognicos, as como el consumo de tabaco y alcohol. En la actualidad, el diagnstico y tratamiento bsico de estos pacientes se realiza a travs de la endoscopia oral y, en casos excepcionales, se indica la intervencin quirrgica de urgencia. Por todo lo expuesto, se recomienda el uso racional de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los salicilatos en los ancianos, para evitar la influencia negativa que tienen estos frmacos en la gnesis de la lcera pptica gastroduodenal y de la hemorragia digestiva como consecuente complicacin, as como su repercusin desfavorable en el pronstico de los enfermos; se exhorta a eliminar el consumo de tabaco y alcohol, hbitos nocivos que guardan estrecha relacin con la aparicin de enfermedades asociadas como las afecciones cardiovasculares. Por ltimo, es evidente la necesidad de perfeccionar los mtodos endoscpicos para el diagnstico y tratamiento de urgencia, con el objetivo de brindar una mejor atencin a cualquier paciente con hemorragia digestiva alta, en particular, al anciano, as como profundizar en el conocimiento del tema para disminuir la morbilidad y mortalidad de esta afeccin.

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MsC. Daniel Acosta Gonzlez

Especialista de I Hospital Provincial

Grado en Ciruga General. Mster en Urgencias Mdicas Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba, Cuba

Especialista de II Grado en Ciruga General. Mster en Informtica en Salud. Profesor Auxiliar Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba 3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Mster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Auxiliar Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo, Santiago de Cuba, Cuba 4 Especialista de I Grado en Ciruga Reconstructiva y Quemados. Mster en Bioenergtica y Medicina Natural y Tradicional Hospital Provincial Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba

Recibido: 21 marzo 2008 Aprobado: 13 abril 2008 CMO CITAR ESTE ARTCULO Acosta Gonzlez D, Rodrguez Fernndez Z, Fong Estrada JA, Pags Gmez O. Caracterizacin del paciente anciano con hemorragia digestiva alta [artculo en lnea] MEDISAN 2009; 13(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_2_09/san01209.htm>[consulta: fecha de acceso].
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ARTCULOS ORIGINALES
Hospital Provincial Clnicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo

Caracterizacin del paciente anciano con hemorragia digestiva alta Characterization of the elderly patient with upper digestive hemorrhage
MsC. Daniel Acosta Gonzlez, Estrada
3 1

MsC. Zenn Rodrguez Fernndez,

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MsC. Juana Adela Fong

MsC. Odalis Pags Gmez

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo, observacional y transversal de 40 ancianos con hemorragia digestiva alta, ingresados en el Servicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba durante el 2007, a fin de caracterizarles mediante una serie de variables relacionadas con este diagnstico. Los datos primarios se extrajeron de las historias clnicas correspondientes. Entre los principales resultados sobresalieron: el sexo masculino, el grupo etario de 60 a 69 aos, las enfermedades cardiovasculares asociadas, el consumo de alcohol y caf como hbitos txicos y la ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina como frmacos ulcerognicos. El diagnstico se estableci mediante la radiografa con contraste baritado y la lcera gastroduodenal fue la causa ms frecuente; el tratamiento mdico result ser el ms utilizado y la mayora de los pacientes egresaron entre 1 y 7 das luego de su hospitalizacin. Descriptores: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/radiografa; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/etiologa; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/terapia; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/complicaciones; LCERA PPTICA/complicaciones; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL Lmites: HUMANO, MEDIA EDAD; HUMANO, ANCIANO

ABSTRACT
A descriptive, observational and cross-sectional study of 40 elderly patients with upper digestive hemorrhage, admitted at the Service of General Surgery of "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" Teaching Clinical-Surgical Hospital from Santiago de Cuba during the 2007 was carried out, in order to characterize them by means of a series of variables related to this diagnosis. The primary data were obtained from the corresponding medical records. Among the main results there were: the male sex, the age group from 60 to 69 years, the associated cardiovascular diseases, the alcohol and coffee intake as toxic habits and the use of anti-inflammatory and non-steroid medications and aspirin as ulcerogenic drug. The diagnosis was reached by means of the barium contrast x-ray and the gastroduodenal ulcer was the most frequent cause; the medical treatment was the most used and most of the patients were discharged between 1 and 7 days after their hospitalization. Subject headings: GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/radiography; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/etiology; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/therapy; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/complications; PEPTIC ULCER/complications; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM; EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL Limits: HUMAN, MIDDLE AGED; HUMAN, AGED

En Cuba, las personas mayores de 60 aos constituyen 14,7 % de la poblacin, con un pronstico de 18 % en la prxima dcada. Para el 2025 se calcula que uno de cada cuatro cubanos tendr 60 aos y habr 156 adultos mayores por cada 108 nios. Se puede afirmar que 75 de cada 100 cubanos que nacen hoy, van a vivir ms all de los 60 aos. La esperanza de vida de las personas que vivan en Cuba y cumplan los 75, es de 10 - 20 aos; y los que 1 arriban a 80, de 7, 6 para ambos sexos. La cifra de ancianos en Estados Unidos y, en general, en el mundo ha aumentado, tanto en trminos absolutos como relativos, y su crecimiento durante la primera mitad del siglo es resultado de la explosin demogrfica posterior a la Segunda Guerra Mundial. Se plantea que ese grupo de personas nacidas al final de los aos 1940 y principios de 1950 llegar a la senectud hacia el 2010. Para el 2030, esa poblacin de ancianos casi se habr duplicado, es 2 decir, habr tantas personas mayores de 75 aos como los que ahora tienen ms de 60. En los pases europeos, la esperanza de vida al nacer se ha elevado paralelamente, situndose hoy a los 80 aos para el sexo femenino, lo que ha originado un verdadero envejecimiento del envejecimiento; entendindose por ello la creciente proporcin del grupo 3 de edad ms avanzada con respecto al conjunto de la poblacin envejecida. Durante la vejez existe un aumento de la incidencia y prevalencia de aquellas enfermedades, bsicamente degenerativas, en las que la edad avanzada es, per se, un importante factor de riesgo, y que tienden, en su evolucin, hacia frecuentes situaciones de 2 incapacidad y su mayor dificultad en la respuesta al tratamiento. El proceso de envejecimiento poblacional, que para los cubanos llega en el breve lapso de cuatro dcadas, requiere una nueva posicin psicolgica, sociolgica y conductual ante la vida, especialmente a partir de esa etapa que se denomina tercera edad. Los cambios irreversibles que sufre el organismo exigen que nos eduquemos para poder comprender y aceptar los nuevos lmites de nuestras posibilidades fsicas, y dedicar el tiempo necesario a 2 cuidar de una salud que antes era frecuente relegar. Al respecto, el deterioro del organismo en la vejez determina la prdida de la capacidad de valerse por si mismo, y hasta de comprender lo que le sucede. Por tal razn, en esta etapa se requiere ya de un complejo de acciones en las que cada vez es mayor el impacto en la familia 2, 3 y, en especial, sobre la persona encargada de la atencin directa al anciano. Actualmente, debido al desarrollo cientfico tcnico alcanzado en el conocimiento de las enfermedades gastrointestinales, aspectos clnicos, fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos han conllevado a exigir y lograr relevantes resultados en la atencin de estos 4 pacientes. Desde tiempos remotos se conoce la hemorragia digestiva alta (HDA), que topogrficamente se produce desde la boca o el esfnter esofgico superior hasta el ngulo duodeno yeyunal, como un sndrome potencialmente mortal que aparece como complicacin de mltiples enfermedades digestivas y sistmicas. Este constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que lo enfrenta; demanda del mismo una conducta expectante y agresiva y representa una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en los 5 servicios de ciruga general. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes despus de la sexta dcada de vida, por lo que se relaciona con otras afecciones frecuentes en esa edad y que pueden influir desfavorablemente en la evolucin de estos enfermos. La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangramiento digestivo alto (SDA), con sus sntomas y signos fundamentales (hematemesis, melena o ambas, palidez cutnea mucosa, frialdad,

sudoracin, taquicardia, hipotensin, mareos, entre otros), es manifestacin de una enfermedad que requiere ser diagnosticada, valorada y tratada. De hecho, la evaluacin del paciente en sus perodos iniciales es muy importante y con un abordaje apropiado se puede mejorar la situacin de forma adecuada, el retardo o las indecisiones en la conducta conducen a muchas complicaciones, que en ocasiones provocan 5 la muerte del paciente; sin embargo, la hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que contina teniendo una elevada mortalidad. Su incidencia vara en los distintos pases, pero oscila como promedio entre 50 y 140 por cada 100 000 habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que, en la actualidad, esta situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de enfermedades asociadas y factores de riesgo, lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas 5 para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. La hemorragia digestiva alta sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y frecuente motivo de hospitalizacin por lo que constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que la enfrenta. Su causa ms frecuente es la lcera pptica y su edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos, de tal forma, que 6 actualmente ms de 45 % de los pacientes que sangran tienen ms de 60 aos. Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta, as como el tratamiento erradicador delHelycobacter pilory, han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes, y en consecuencia, la evolucin clnica; pero ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la poblacin y el elevado nmero de personas que ingieren en la actualidad antiinflamatorios no esteroideos (AINES), as como cido acetilsaliclico. Hoy da, dado el coste econmico de la hospitalizacin, y con el fin de reducir la estada hospitalaria, se han identificado una serie de factores clnicos y endoscpicos que permiten conocer qu pacientes son de riesgo elevado de recidiva, persistencia o ambos de la hemorragia y cules precisan ser ingresados en unidades de cuidados crticos; as como identificar a aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio 7 servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados durante aproximadamente 48-72 horas. Muchos estudios se dirigen a buscar soluciones a la lcera pptica por ser la causa ms frecuente de HDA, los progresos en el tratamiento han disminuido notablemente la mortalidad. Existe un gran nmero de factores que impiden valorar con precisin la verdadera frecuencia con que las distintas enfermedades son causas de HDA. Uno de ellos consiste en los diferentes criterios utilizados para la verificacin diagnstica y las limitaciones inherentes a cada uno de los mtodos utilizados. Se propuso realizar este trabajo por ser esta enfermedad una urgencia frecuente y grave para conocer su problemtica de salud, aspecto que puede contribuir de forma positiva al logro de una ptima asistencia mdica de estos pacientes.
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MTODOS
Se efectu un estudio descriptivo, observacional y transversal de los pacientes ancianos ingresados por hemorragia digestiva alta, en el Servicio de Ciruga General del hospital referido durante el perodo comprendido desde enero hasta diciembre del 2007. El universo estuvo constituido por 40 pacientes a quienes se realiz examen radiogrfico de esfago, estmago y duodeno con contraste baritado y en algunos esofagogastroduodenoscopia para precisar el diagnstico, el cual se correlacion con variables seleccionadas. Los datos se extrajeron de las historias clnicas correspondientes.

RESULTADOS
En cuanto a la distribucin de los pacientes por sexo y grupo etario (tabla 1), 26 correspondieron al masculino (65,0 %), y la edad predominante en ambos fue de 60 a 69 aos, con 21 (52,5 %). Tabla 1. Ancianos con sangramiento digestivo alto segn edad y sexo Edades Masculino No. 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90/+ Total 16 5 3 2 26 % 40,0 12,5 7,5 5,0 65,0 No. 5 4 5 0 14 Sexo Femenino % 12,5 10,0 12,5 0,0 35,0 No. 21 9 8 2 40 Total % 52,5 22,5 20,0 5,0 100,0

A los hbitos txicos de ingestin de caf y alcohol (tabla 2) correspondieron 67,5 y 47,5 %, respectivamente. Tabla 2. Pacientes ancianos segn hbitos txicos Hbitos txicos Caf Alcohol Tabaco Ninguno No. 27 19 16 7 % 67,5 47,5 40,0 17,5

Las enfermedades cardiovasculares referidas (hipertensin arterial y cardiopata isqumica) fueron los antecedentes patolgicos personales predominantes (tabla 3), con 35 y 30 % en orden de mencin. Tabla 3. Pacientes segn antecedentes patolgicos personales Antecedentes patolgicos personales Hipertensin arterial Cardiopata isqumica Asma bronquial Diabetes mellitus Sangrado previo Otros No. 14 12 4 2 4 12 % 35,0 30,0 10,0 5,0 10,0 30,0

Con respecto a los factores predisponentes (tabla 4), 60 % de los enfermos tenan antecedentes de ingestin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, seguido por la aspirina en 30 %. Tabla 4. Pacientes ancianos segn factores predisponentes Factores predisponentes AINE ASA Otros Ninguno No. 24 12 20 11 % 60,0 30,0 50,0 27,5

La tabla 5 muestra que la lcera gastroduodenal fue el diagnstico causal ms frecuente para 47,5 % del total, seguido por la gastritis aguda con 35 %. Tabla 5. Pacientes ancianos segn diagnsticos etiolgicos Afecciones lcera gastroduodenal Gastritis aguda Hernia hiatal Gastritis crnica agudizada Otros No. 19 14 7 4 5 % 47,5 35,0 17,5 10,0 12,5

DISCUSIN
La hemorragia digestiva alta es la emergencia ms frecuente en los servicios de urgencias. Se plantea que la incidencia anual es de50 a 150 de cada 100 000 habitantes en el Reino Unido, mientras que en Estados Unidos causa 300 000 hospitalizados al ao; esta incidencia es ms alta en zonas econmicamente deprimidas. Adems, se presenta como causa de ingresos en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados; cifra que no refleja la 8 realidad, porque la mitad de las hemorragias se producen durante la hospitalizacin. Por consiguiente, la hemorragia digestiva alta es una condicin mdica frecuente, que, a pesar de los adelantos en el diagnstico y tratamiento, oportunos y precisos, an tiene alta morbilidad y costos considerables en hospitalizacin, capital humano y necesidad de transfusiones. La incidencia anual de ingresos por esta causa es de 102 por cada 100 000 8 habitantes. En el Servicio de Ciruga General hubo un total de 1 043 pacientes ingresados desde enero hasta diciembre del 2007, de los cuales, 539 (51,6 %) correspondieron a los de urgencia y de ellos, 40 (7,4 %) eran ancianos con hemorragia digestiva alta. Segn una revisin realizada por Allan y Dykes de 24 series europeas publicadas entre 1921 y 1973, el nmero de senescentes con sangrado digestivo alto vari desde 6-17 % en el perodo de 1921 a 1936 hasta alcanzar 40-48 % en la etapa comprendida entre1953 a 1973. Este incremento de afectados, proporcional al aumento de la edad, se ha venido acentuando considerablemente en aos ms recientes. Se sabe que los adultos mayores son un grupo especialmente susceptible, no solo porque es el que ms medicamentos consume y, por tanto, tiene mayores posibilidades de sufrir una reaccin adversa, sino debido a que las consecuencias suelen ser mayores puesto que con la edad disminuyen la reserva funcional y los mecanismos homeostticos. En ese sentido se ha calculado que en los adultos mayores de 65 aos el riesgo de sufrir una reaccin medicamentosa adversa se triplica, y representa 12 % de los Existen adems otras razones de ndole general que se pueden exponer: lo primero es que a partir de los 50 aos de edad comienzan a aparecer, con mayor frecuencia, lesiones premalignas y malignas del tubo digestivo que resultan potencialmente sangrantes y pueden causar episodios de hemorragia; por otro lado, el efecto acumulativo de algunos factores de riesgo durante muchos aos, estrechamente relacionados con esta entidad, como son el alcoholismo, el hbito de fumar, 11 los grandes bebedores de t y caf, entre otros. internamientos, sobre todo relacionados con 10 la ingestin de antiinflamatorios no esteroideos. Al analizar la distribucin por grupos de edades y sexo en nuestra serie, se comprob que el mayor nmero de pacientes se enmarcaba entre 60 y 69 aos, con 21 para 52,5 %. En cuanto al sexo, predomin el masculino con 26 pacientes (65 %), lo cual se corresponde con la bibliografa revisada, donde el sangrado es mayor en el varn, en proporcin 2:1, que en las fminas.
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En la literatura mdica se plantea que el caf y el alcohol son factores que posiblemente desencadenan la hemorragia digestiva en pacientes con lcera pptica, a estos productos se les seala un efecto hipersecretor en el estmago. Tambin se refleja una mayor incidencia del ulcus pptico en los fumadores, en los que se duplica el riesgo de enfermedad ulcerosa. Numerosos autores refieren la notable importancia del alcoholismo como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta, sobre todo en los pacientes con lcera pptica debido a la gran destruccin de la barrera citoprotectora y la consecuente erosin de la mucosa, principalmente a nivel gstrico, esto trae consigo un incremento en la frecuencia de sangrado. De cada 5 pacientes que sangran por el tubo digestivo alto, alrededor de 1 2 refieren antecedentes de gastritis o duodenitis crnica, hecho que evidencia un epitelio frgil con tendencia fcil al sangrado. Ellos, por lo general, no siguen las indicaciones de su mdico, ni abandonan los hbitos txicos: tabaco, caf, alcohol, entre otros, tampoco cumplen adecuadamente el tratamiento, por lo que el proceso tiende a la cronicidad y al sangrado, a veces de forma muy solapada. Los bebedores de caf, t y alguna otra infusin que irrite a la mucosa gstrica y duodenal son propensos a episodios de epigastralgia, acidez y sangrado. La conducta de los tomadores de infusin, sobre todo de caf, es ingerirlo en momentos de ayuno prolongado y no despus de haber tomado algn alimento. En el anlisis de los hbitos txicos se pudo observar que el mayor nmero correspondi a los pacientes que consuman caf y alcohol, con 27 y 19 (67,5 y 47,5 %, respectivamente). La referencia de sangrado anterior es recogido por otras series como una condicin: 1 2 de cada 10 pacientes con sangrado actual han sufrido un episodio pasado, algunos llegan a tener un 13, 14 episodio anual, cada 6 meses o incluso con menor frecuencia. Se reconocen como enfermedades asociadas con la hemorragia digestiva, las 12,13 cardiovasculares y osteomioarticulares, as como la lcera pptica duodenal. La presencia de 4 ms afecciones concomitantes aumenta la mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva que puede llegar hasta 70 %; adems, los pacientes hospitalizados por otras causas empeoran el pronstico cuando presentan una hemorragia digestiva por lcera durante el 14 ingreso. El antecedente de hepatopata crnica es un factor de riesgo que condiciona la aparicin de vrices, cuya ruptura es uno de los eventos ms temidos por su severidad en la magnitud de la 14 hemorragia. Las enfermedades del corazn y entre estas la cardiopata isqumica, as como la hipertensin arterial con sus complicaciones incapacitantes, constituyen frecuente problema de salud e importantes causas de morbilidad y mortalidad que afectan el bienestar de los ancianos. Las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica aumentan con la edad hasta los 60 aos en la mayora de las poblaciones; posteriormente la tensin diastlica tiende a disminuir y la sistlica continua, incrementndose con la elevacin de la presin arterial media, lo cual provoca en el anciano una serie de trastornos anatmicos que conducen a un aumento del cociente pared-luz de las arterias y arteriolas con la consiguiente ruptura de los vasos y la 1 consecuente hemorragia. En el anlisis de la distribucin de los pacientes ancianos, segn antecedentes patolgicos personales, se demostr que las enfermedades cardiovasculares predominaron en 26 de ellos (65 %), lo cual coincide con otras revisiones. El avance de las ciencias mdicas condiciona el descubrimiento de nuevos frmacos o nuevos usos de los ya conocidos. En la prctica clnica diaria se tiende a aplicar estos hallazgos automticamente, sin valorar sus consecuencias, si bien huelga decir que el problema se acrecienta cuando el paciente es un anciano, grupo de edad que se caracteriza por la presencia de mltiples enfermedades, y, por otro lado, si ste es evaluado por diversos
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mdicos que, perdiendo la visin global del paciente, aaden un medicamento sobre otro sin 15 tener en consideracin los que ya est consumiendo. Al-Assi et al sealan la asociacin de hemorragia digestiva alta con la ingestin de medicamentos ulcergenos, lo cual no se presenta de igual manera en esta serie; no obstante, existe plena concordancia con respecto a que los salicilatos constituyen el grupo de drogas ulcergenas ms relacionados con esta dolencia y su uso diario aumenta considerablemente el riesgo de padecer lcera pptica en 10 a 20 veces, los mismos son responsables de 4 % de los pacientes con dicha enfermedad y de ms de 40 % de los episodios de hemorragia digestiva alta. Otro grupo de pacientes que con mucha frecuencia padecen de gastroduodenopatas, son los que ingieren frmacos antiinflamatorios, ya sean esteroideos o no. Los estudios demuestran que la ingestin de grandes cantidades, por afecciones agudas y en tiempo corto, no desarrolla con mucha frecuencia gastropatas, pero los tratamientos por afecciones crnicas y a largo plazo son los ms propensos a producir irritaciones del epitelio gastroduodenal que pueden llevar a un sangrado. Los frmacos ms frecuentes son la aspirina, los antiinflamatorios 17 no esteroideos y los derivados de la prednisona. En cuanto al consumo de antiinflamatorios no esteroideos podemos hacer referencia al incremento del uso de los mismos en nuestra poblacin, lo cual repercute desfavorablemente en los pacientes con lcera pptica e incluso en aquellos que no la presentan, pues el consumo diario de AINE aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa, lo que se atribuye a la supresin de la sntesis de prostaglandinas, as como a su interferencia con la produccin de 18 mucus y a la alteracin a nivel de la barrera citoprotectora, entre otros factores. Se ha determinado que aproximadamente entre 10 y 20 % de los usuarios de AINE presentan dispepsia, lo que en muchas ocasiones requiere la administracin de otros medicamentos para aliviarla, pero de gran importancia son las complicaciones mayores como el sangrado digestivo y las perforaciones ulcerosas. Estas ocurren ms a menudo en pacientes: 1. 2. 3. 4. 5. Que rebasan los 60 aos. Que ingieren altas dosis de AINE y por un tiempo prolongado. Que reciben concomitantemente esteroides. Que siguen un tratamiento anticoagulante, Que tienen antecedentes ulcerosos.
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La aspirina en dosis baja es un frmaco muy usado cuyo consumo se asocia a hemorragia digestiva. Las sustancias liberadoras de xido ntrico como los nitritos inhiben la agregacin plaquetaria, lo que puede facilitar la hemorragia digestiva. A menudo los nitritos se usan conjuntamente con AINE en pacientes con enfermedad coronaria y otras cardiopatas, por lo 19 que su interaccin es potencialmente importante. Adems de lo anteriormente referido, podemos decir que en la bibliografa consultada se plantea que cerca de 40 % de los pacientes con sangrado digestivo alto y perforacin, como complicaciones de una lcera pptica, informan haber usado AINE. En estudios controlados se pone de manifiesto que la ingestin de 1g diario de aspirina aumenta 9-10 veces la hospitalizacin por lcera pptica. Este riesgo se inicia durante los primeros das despus de indicado el tratamiento, y, aunque es mayor en los tres primeros meses, persiste durante varios 19 aos. Este estudio muestra cifras similares, ya que 24 pacientes con sangrado (60 %) consuman algn AINE, lo cual no se aparta mucho de estadsticas internacionales.

Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa ms frecuente de sangrado digestivo alto es la lcera pptica. Varios estudios han demostrado que la historia natural de la lcera pptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscpicos, por lo que este constituye el procedimiento de eleccin para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su 18 continuidad y recurrencia. Los antecedentes de gastroduodenopata inflamatoria crnica o de lcera son, tambin, recogidos habitualmente en las historias de los pacientes con sangrado digestivo alto. Estas se deben a tratamiento inadecuado de los episodios agudos que evolucionan hacia la 15 cronicidad. Es lgico esperar que las lesiones de la mucosa gastroduodenal (gastroduodenitis y lceras) sean elementos predisponentes al sangrado, ya que esas zonas tienen menor proteccin debido a estas afecciones, por lo que es necesario tomar medidas teraputicas para evitar la hemorragia. Le contina la gastritis aguda que puede manifestarse como tal o como crnica agudizada, en este caso el sangrado, por regla general, es ms difuso y no hay un punto sangrante que se pueda identificar. Estos sangramientos en sbana son de extremo cuidado pues las consecuencias pueden ser fatales para el paciente si no se logran 19 controlar. La gastroduodenitis aguda aumenta con la edad, as como tambin las lceras gstricas. Parece corresponder a un proceso fisiopatolgico que pudiera consistir en la prdida de los factores de proteccin de la mucosa y de la barrera epitelial gastroduodenal por envejecimiento y deterioro de los mismos; a medida que el individuo se convierte en un anciano tiene menos 16 capacidad de defensa frente a los agentes irritantes de la misma. A pesar de que la HDA puede tener muchas causas, la gran mayora de los episodios de sangrado se debe a un reducido tipo de lesiones. En nuestra casustica, la lcera pptica gastroduodenal predomin con 19 pacientes (47,5 %), seguida de la gastritis aguda con 14 (35,0 %), diagnosticadas por estudios radiogrficos y endoscpicos. Este hallazgo coincide totalmente con la bibliografa, en la cual se plantea que la lcera pptica es la causa ms frecuente de HDA, que se presenta en 50 % de los pacientes, y de stos, dos tercios corresponden a lceras duodenales y el tercio restante a lcera gstrica, se manifiesta, incluso, que por encima de los 50 aos de edad la incidencia de hemorragia en la lcera gastroduodenal es cinco veces superior que en edades ms 16 tempranas. El mtodo diagnstico de eleccin es la panendoscopia oral, que informa en 90 % de los enfermos cul es la lesin sangrante, y, del mismo modo, nos indica si existen signos de 20 sangrado reciente, lo que predispone la indicacin quirrgica. La endoscopia precoz no solo identifica la causa de la hemorragia, sino adems posibilita calcular su severidad, pues permite visualizar en las lesiones ulcerosas, si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulstil o babeante (Forrest I); por otro lado, indica si existen signos de sangrado reciente, tales como vasos visibles o cogulos adheridos al fondo ulceroso 21 (Forrest II), los cuales son signos importantes de prediccin de recidiva hemorrgica. De todo ello se deduce la necesidad de asociar tcnicas teraputicas a la endoscopia diagnstica, de manera que se controle la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante 21 el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una ciruga electiva de menor riesgo. Variados son los mtodos endoscpicos con que hoy se disponen para el tratamiento de la lcera pptica sangrante, los cuales deben ser realizados por endoscopistas con experiencia, ya que estas tcnicas requieren de habilidades adicionales en este campo, pues se acompaan de complicaciones que hace riesgoso este proceder en manos no expertas. Es por

ello, adems, que el especialista en endoscopia debera seguir una poltica de seleccin para 21 evitar que muchos pacientes sean sometidos a tratamientos innecesarios. Cabe destacar que este hecho no excluye otros mtodos de diagnstico en la hemorragia digestiva alta, que aunque en menor proporcin, son tambin parte importante para el diagnstico causal de la enfermedad, entre los cuales figura la radiografa contrastada baritada 21 de esfago, estmago y duodeno. A los efectos, en los pacientes se demostr que el procedimiento de eleccin para el diagnstico de la HDA fue la radiografa contrastada baritada 100 % de la serie y solo se realiz por hallazgos endoscpicos en 18 pacientes (45 %). En 70 a 80 % de los pacientes el sangrado se detiene espontneamente. La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en el tratamiento de toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va 22 intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente con controles de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de 22 oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en correspondencia con las prdidas estimadas, con la persistencia de la hemorragia y con la situacin general del paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicada cuando exista un trastorno grave de la 22 coagulacin, o en aquellos que toman anticoagulantes. Cuando se sospecha una hemorragia digestiva alta, o si existe duda al respecto, se deber colocar una sonda nasogstrica y si se detecta sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de 23 sangrantes. La secrecin cido pptica, por digestin enzimtica proteoltica, disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Desde un punto de vista fisiopatolgico, el empleo de frmacos antisecretores se basa en su capacidad de aumentar el pH (de forma ideal > 6) para optimizar 23 los mecanismos hemostticos sobre la lesin. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) (omeprazol, pantoprazol o esomeprazol) administrados inicialmente por va intravenosa con bomba de perfusin continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 horas aproximadamente. Los IBP tienen una mayor capacidad antisecretora que los anti-H2, por ello estos ltimos son poco empleados. Con los IBP se consigue una disminucin significativa de la tasa de recidiva y de la necesidad de ciruga cuando se comparan con placebo o ranitidina. Sin duda, la estrategia teraputica que ofrece mejores resultados es la combinacin del tratamiento farmacolgico con 24 el endoscpico en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva. No son eficaces la 24 somatostatina o anlogos. En el subgrupo de pacientes con bajo riesgo se puede iniciar ms precozmente el tratamiento antisecretor por va oral, pero siempre despus de efectuada la endoscopia urgente 24 y, as, puede valorarse el alta hospitalaria. Hasta hace escasos aos, el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos antisecretores por tiempo indefinido, ya que en caso contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento
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del Helycobacter pilory, la identificacin de esta bacteria en pacientes con una hemorragia digestiva alta por lcera pptica, obliga a realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento 25 erradicador. Debido a la elevada prevalencia de este agente patgeno en nuestro medio y en el contexto de la HDA de origen pptico (lcera duodenal o gstrica), parece aconsejable iniciar tratamiento erradicador emprico en todos los pacientes, incluso en los que exista antecedentes 25 de ingestin de AINE, sin necesidad de demostrar la presencia del microorganismo. Con respecto a los resultados de nuestro estudio acerca del tratamiento aplicado a estos pacientes ancianos, se pudo comprobar que todos recibieron tratamiento mdico y slo dos (5 %) requirieron intervencin quirrgica urgente, lo cual coincide con la bibliografa revisada. Al hacer un anlisis de los resultados de la estada de los ancianos ingresados con hemorragia digestiva alta, encontramos que la mayora fueron egresados entre 1 y 7 das con 30 pacientes (75 %). Es bueno sealar, que solo dos pacientes (5 %) fueron egresados despus de los 14 das, los cuales fueron intervenidos quirrgicamente sin presentar complicaciones. Podemos concluir que la hemorragia digestiva alta en el anciano es causada principalmente por lcera pptica gastroduodenal y tiene caractersticas clnicas muy particulares debido al deterioro inmunitario de estos enfermos, la presencia de enfermedades asociadas, la utilizacin de medicamentos ulcerognicos, as como el consumo de tabaco y alcohol. En la actualidad, el diagnstico y tratamiento bsico de estos pacientes se realiza a travs de la endoscopia oral y, en casos excepcionales, se indica la intervencin quirrgica de urgencia. Por todo lo expuesto, se recomienda el uso racional de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los salicilatos en los ancianos, para evitar la influencia negativa que tienen estos frmacos en la gnesis de la lcera pptica gastroduodenal y de la hemorragia digestiva como consecuente complicacin, as como su repercusin desfavorable en el pronstico de los enfermos; se exhorta a eliminar el consumo de tabaco y alcohol, hbitos nocivos que guardan estrecha relacin con la aparicin de enfermedades asociadas como las afecciones cardiovasculares. Por ltimo, es evidente la necesidad de perfeccionar los mtodos endoscpicos para el diagnstico y tratamiento de urgencia, con el objetivo de brindar una mejor atencin a cualquier paciente con hemorragia digestiva alta, en particular, al anciano, as como profundizar en el conocimiento del tema para disminuir la morbilidad y mortalidad de esta afeccin.

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MsC. Daniel Acosta Gonzlez

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Gen
versin impresa ISSN 0016-3503

Gen v.63 n.1 Caracas mar. 2009

Frecuencia de consumo de Aines en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal
Salazar Sandra** Useche Emerson**, Villegas Venus*, Ramrez Eddy*, Zambrano Amado**, Morales Luis**. *Residente de Postgrado en Gastroenterologa. UCLA. Venezuela. **Adjuntos del Servicio de Gastroenterologa. Hospital Central Universitario Antonio Mara. Pineda.auruss@hotmail.com. RESUMEN Introduccin: La eficacia de los AINES contrasta con la aparicin de diversas lesiones gastrointestinales, siendo las lceras gastro-duodenales las de mayor importancia por su frecuencia y potencial de complicaciones. Objetivo: Determinar la frecuencia de consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal. Materiales y mtodos: la poblacin estuvo constituida por todos los pacientes con hemorragia digestiva

superior que ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda durante Julio 2007- Enero 2008, excluyndose a los pacientes con varices esofgicas o cirrosis. Se aplico una entrevista estructurada registrndose los datos de identificacin, antecedentes patolgicos, consumo de AINE, tipo y tiempo de consumo y hallazgos endoscpicos. Resultados:Se estudiaron 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal de los cuales 69 % perteneca al sexo masculino y 33 % tenan edades comprendidas entre 48 y 62 aos. El 57% de los pacientes consuman algn tipo de AINE y 9% refiri recibir ms de dos AINE simultneamente; de estos 64% eran adultos mayores. El AINE consumido con mayor frecuencia fue la Aspirina en 67%. El antecedente patolgico ms frecuente fue la hipertensin arterial en 50% seguido de las artropatas en 13%. Los hallazgos endoscpicos ms frecuentes fueron la Ulcera gstrica en 27% y Gastritis erosiva en 23%. El 85 % de los pacientes reciban AINE con prescripcin mdica. Conclusiones: La hemorragia digestiva superior no variceal relacionada con el uso de AINE es alta, principalmente en el adulto mayor, siendo el hallazgo endoscpico ms frecuente la lcera gstrica. Palabras clave: antiinflamatorios no esteroideos, hemorragia digestiva superior, AINE. SUMMARY Background: efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) contrasts with the onset of diverse gastrointestinal lesions, being gastroduodenal ulcers the most important of them, given their frequency and potential complications. Objective: Determine the frequency of NSAID use in patients with nonvariceal upper digestive bleeding. Material and methods: the studied population was constituted by all patients with non-variceal higher digestive bleeding admitted to the Emergency Department of Antonio Maria Pineda Central University Hospital from July 2007 to January 2008, excluding patients with esophageal varices and cirrhosis. A structured survey was conducted to collect identification data, pathological background, use of NSAID, type and duration of use, and endoscopic findings. Results: 97 patients with non-variceal upper digestive bleeding were studied, 69% of them were male and 33% were aged from 48 to 62 years. Fiftytwo percent of the patients used some type of NSAID and 9% mentioned using more than two NSAIDs simultaneously; 64% were elderly patients. The most frequent NSAID used was aspirin in 67% of the patients. The most common pathological background was high blood pressure in 50%, followed by arthropaties in 13% of the cases. Endoscopic findings were mostly gastric ulcers (27%) and erosive gastritis (23%). Eighty-five percent of the patients were receiving NSAID under medical prescription. Conclusions: non-variceal upper digestive bleeding related to the use of NSAID is frequent, mostly in older patients, being gastric ulcer the most frequent endoscopic finding. Keywords: non-steroidal anti-inflammatory drugs, upper digestive bleeding, NSAID. Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009. INTRODUCCIN Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los frmacos ms utilizados en todo el mundo. Al menos 70 millones de prescripciones se realizan en los Estados Unidos anualmente, 20 millones en el Reino Unido y 25 millones en Espaa. Estas cifras son una infra estimacin del problema ya que se basan en datos de prescripciones dispensadas, que no incluyen los AINE de libre adquisicin,

que afecta fundamentalmente a aspirina en primer lugar, seguida de ibuprofeno y por ltimo, naproxeno. De los diez frmacos ms vendidos en Espaa sin prescripcin, seis son analgsicos; el cido acetilsaliclico (ASA) es el nmero uno y es principio activo de tres de ellos. Algo similar debe de ocurrir en la mayora de los pases occidentales ya que las ventas mundiales de ASA obtenido sin prescripcin alcanzan en el momento actual las 17.000 toneladas anuales(1). Una de las mayores limitaciones en cuanto al uso de los AINE es el riesgo de eventos gastrointestinales severos, incluyendo sangrado, perforacin y obstruccin, lo que ocurre en 1 a 2% de los individuos consumidores. Aunque los eventos gastrointestinales graves no son comunes, continan siendo un problema de salud pblica debido al gran nmero de pacientes que consumen estos medicamentos (2). Es probable que la aspirina y los AINE en general representen los factores predisponentes mas importantes para la hemorragia digestiva alta por ulcera sangrante. Las evidencias de aumento de riesgo de hemorragia digestiva alta asociada con los AINE derivan sobre todo de estudios de casos. Si bien estos estudios adolecen de limitaciones inherentes a su planificacin, de todos ellos sin excepcin se demostr una incidencia aumentada de ulcera pptica y hemorragia digestiva alta en pacientes que usan AINE(3). El dao de la mucosa gastroduodenal se produce cuando el efecto nocivo del HCl sobrepasa la capacidad defensiva de la barrera mucosa gastrointestinal. Los conceptos sobre el dao inducido por los AINES sobre la mucosa van desde la nocin simple del dao por accin directa sobre la mucosa (lesin tpica) hasta teoras que comprenden mecanismos mltiples que incluyen dao local y sistmico. Los efectos sistmicos se deben a la inhibicin de la sntesis endgena de prostaglandinas, lo que lleva a una disminucin del moco epitelial, la secrecin de bicarbonato, el flujo sanguneo de la mucosa y el recambio celular. La alteracin de la resistencia de la mucosa permite la injuria por factores endgenos como el HCl, la pepsina, las sales biliares y por factores exgenos como los AINE, posiblemente el alcohol y otros agentes nocivos(4-5). Por otro lado, los AINE aumentan el riesgo de hemorragia al inducir una disfuncin plaquetaria como lo demuestran en forma convincente numerosos estudios(3). Las complicaciones como hemorragia y perforacin son los eventos ms severos asociados al tratamiento con AINE y ocurren en no ms de 1% de los pacientes (1). Estas lesiones y complicaciones pueden darse tanto en el tracto digestivo superior como en el inferior. La aparicin de estenosis y sobre todo anemia y colitis se han descrito con alguna frecuencia en el tracto digestivo inferior. Las estenosis de esfago tambin pueden originarse o agravarse por la toma de AINE(1). No todas las personas tratadas con AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Slo una pequea proporcin de ellos desarrolla lesiones ulcerosas y otra ms pequea todava presenta complicaciones. Como trmino medio, el consumo de AINE multiplica el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva de 4 a 5 veces. Es importante identificar los factores que aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales para determinar mtodos destinados a reducirlos. Muchos estudios han sido diseados para investigar que pacientes tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos con la terapia con AINE. Entre estos, la edad avanzada ha sido identificada como un factor de riesgo primario para eventos gastrointestinales aumentando proporcionalmente a la misma. Aunque estudios previos han sugerido que el riesgo disminuye a travs del tiempo un estudio reciente indica que el riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada al consumo de

AINE permanece constante durante largos periodos de seguimiento. Otros factores de riesgo identificados en mltiples estudios son altas dosis de AINE (incluyendo el uso simultaneo de varios AINE), historia de ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva, uso concomitante de corticoesteroides, condiciones patolgicas severas coexistentes y el uso concomitante de anticoagulantes. Sin embargo muchos de estos estudios estn basados en anlisis univariables y no consideran las interacciones entre mltiples factores de riesgo y condiciones coexistentes. La identificacin de infeccin por Helicobacter pylori como un factor en el desarrollo de ulcera pptica ha planteado la existencia de una relacin sinrgica entre esta y el uso de AINE(4-6). La combinacin de diferentes antiinflamatorios, incluida aspirina a dosis bajas, y la utilizacin concomitante de anticoagulantes o de corticosteroides (> 10 mg/da) son otros usos ampliamente aceptados como factores de riesgo. Menos consenso existe para otros factores potenciales como tabaco y alcohol, dispepsia previa, padecimiento de artritis reumatoide o la presencia de infeccin por H. pylori(7-8). En Venezuela los datos publicados acerca de la frecuencia de consumo de AINE en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal son muy escasos, por lo que el objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de consumo de este tipo de frmacos en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Central Universitario Antonio Mara Pineda, en Barquisimeto Estado Lara, como tambin identificar el tipo de AINE consumido con mayor frecuencia, tiempo de consumo y hallazgos endoscpicos ms frecuentes. MATERIALES Y MTODOS Se realizo una investigacin de tipo descriptivo transversal en la cual la poblacin en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia por un proceso de hemorragia digestiva superior durante un lapso de siete meses (Julio 2007- Enero 2008) que no presentaran varices esofgicas o cirrosis. Los pacientes fueron seleccionados a travs de un muestreo no probabilstico intencional segn criterios de inclusin y exclusin, obteniendo un total de 97 pacientes. Se registraron en un formulario previamente diseado los datos de identificacin, antecedentes patolgicos de importancia, antiinflamatorios no esteroideos recibidos, frecuencia y tiempo de consumo de los mismos como tambin los hallazgos encontrados en la endoscopia digestiva superior. Los datos fueron analizados a travs de la tcnica de distribucin de frecuencias en escala cualitativa, la cual se resume en frecuencias relativas expresadas en nmeros y porcentajes utilizando el programa estadstico computarizado SPSS V 10. RESULTADOS Del anlisis estadstico de la muestra estudiada, constituida por un total de 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal se encontr que 69% de los pacientes pertenecan al sexo masculino y el 31% al femenino (Grafico No1).

En relacin al grupo etario predominante, se observo que el 33% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal tenan edades comprendidas entre 48 y 62 aos (Grafico No-2). Del total, e encontr que 57% de los pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva superior no variceal consuman algn tipo de AINE (Grafico N-3) y de estos, 64% eran adultos mayores ( 60 aos) (Grafico No-4) El tipo de AINE consumido con mayor frecuencia fue la aspirina (67%), seguido del ibuprofeno (15%) (Grafico No 5). Por otro lado, 9% de los pacientes refirieron consumir ms de dos AINE simultneamente.

En cuanto a los antecedentes patolgicos 50% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal eran hipertensos, seguido de un 13% con algn tipo de artropata (Grafico No- 6).

Los hallazgos endoscpicos ms frecuentes en los pacientes con hemorragia digestiva superior consumidores de AINE fue ulcera gstrica en 57%, seguido de gastritis erosiva en 23% y de ulcera duodenal en 16% (Grafico No-7).

En el Grafico No-8 se observa que 33% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal tena antecedentes de consumo AINE durante meses, seguido de 30% que tena aos consumiendo este tipo de frmacos. En cuanto a la indicacin del frmaco, 85% de los pacientes consumidores de AINE que presentaron hemorragia digestiva superior no variceal reciban el medicamento por prescripcin mdica mientras que el 15% los reciban por automedicacin (Grafico No-9).

DISCUSIN Los antiinflamatorios no esteroides son unos de los medicamentos ms usados a nivel mundial, estimndose que ms de 30 de millones de personas los consumen diariamente. Las complicaciones gastrointestinales relacionadas a su uso es la categora ms importante en cuanto a las reacciones adversas(9). En este estudio se estudiaron 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal encontrndose que 69% pertenecan al sexo masculino, resultados similares a los encontrados por Salvatierra en un estudio realizado en Per en 117 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal de los cuales 77 eran hombres, como tambin tienen similitud al resto de la literatura revisada (10,11,12,13,14). De los 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal 57% consuman algn tipo de AINE. Estos datos son similares a los obtenidos por Salvatierra quien encontr que el 52% de los pacientes de su estudio consuman estos medicamentos(14). Por otro lado, 64% de los pacientes con hemorragia digestiva superior que consuman AINE tenan ms de 60 aos, lo cual coincide con la literatura publicada donde se ha demostrado que el riesgo de sangrado aumenta en proporcin a la edad(14-15). En este estudio se evidencio que el tipo de AINE consumido con mayor frecuencia fue la aspirina (67%), seguido del ibuprofeno en 15% datos similares a los encontrados en la literatura revisada (14, 16, 17,18). El tiempo de consumo de los AINES es importante, el riesgo se incrementa sustancialmente luego de 3 meses a pesar de los cuidados necesarios(28-30). En este estudio se encontr que 33 % de los pacientes haban consumido AINE durante meses(20-21). Llama la atencin que el antecedente patolgico ms frecuente fue la hipertensin arterial en los pacientes que recibieron AINE. Es posible que en algunos de estos casos se haya indicado aspirina como prevencin de complicaciones cardiovasculares. De importancia se ha sealado que incluso dosis bajas de aspirina, de 100 mg/da, se asocian a un nmero mayor de complicaciones digestivas(7). En cuanto a los hallazgos endoscpicos ms frecuentes en los pacientes con hemorragia digestiva superior consumidores de AINE, la ulcera gstrica estuvo presente en 57% de los pacientes, seguido de gastritis erosiva en 23% y de ulcera duodenal en 16% hallazgos similares a los encontrados por Serrano y otros autores(12-19). En este estudio se encontr que el 85% de los pacientes recibi AINE por indicacin mdica, datos similares a los encontrados por Salvatierra quien encontr que en el grupo-AINE el 73% los recibieron con prescripcin mdica y 17 (26.9%) sin prescripcin(14).

Finalmente recomendamos evitar el uso indiscriminado de AINES, promoviendo las indicaciones especficas a travs de guas; seleccionar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia asociada a AINE para indicar medidas preventivas reconocidas y hacer conciencia de que an la <<profilaxis cardiaca>> con ASA en baja concentracin, puede traer consecuencias no deseadas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lanas, A. Sorente, S. Programa de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin primaria. LUZN 5, S.A. de Ediciones. 2000. Available from: URL:http://www.sovegastro.com/pdf/Gastropatia%20por%20AINES.pdf. s]

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Hemorragia digestiva por vrices esfago - gstricas

Gastroesophageal variceal bleeding
Hermes Velsquez Chamochumbi Mdico Gastroenterlogo, Jefe de la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Ex-profesor de medicina de la UNMSM y la USMP

RESUMEN El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esfagogstricas, es la principal complicacin de la hipertensin portal y representa una causa frecuente de muerte o transplante de hgado en pacientes con cirrosis. La formacin de vrices es una complicacin casi segura en cirrosis heptica. Ya desde el momento del diagnostico, las vrices estn presentes en el 40% de los pacientes compensados asintomticos. Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. El sangrado por vrices es el ltimo paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la presin portal, seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y stas finalmente sangran. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, de 8 365 pacientes admitidos por episodio agudo, el 18% fueron por ruptura de vrices esofgicas. Las opciones teraputicas para detener un sangrado por varices se dividen en medidas generales y especficas. La terapia farmacolgica esta dirigida para reducir la resistencia intraheptica incrementada, asi como el flujo sanguneo. La terlipresina ha demostrado efectos con resultrado.similares a los obtenidos por mtodos endoscopicos, al igual que la somatostatina y su anlogo sinttico el octreotide. El uso de la sonda de Sengstaken-Blackmore es til aun en el presente siglo, especialmente en medios que no cuentan con especialistas ni centros endoscpicos. La escleroterapia de las vrices esfago-gstricas (EVE) que la realizamos desde 1982, sigue siendo en nuestro medio la terapia endoscpica de primera lnea (96% cesan el sangrado) y la prevencin de la recurrencia (10%). La endoligadura de vrices esofgicas (ELVE) es tambin el mtodo de eleccin para detener el sangrado por vrices, con menos complicaciones que la escleroterapia. Finalmente el xito en el tratamiento del sangrado por vrices depender de la disponibilidad de un equipo medicoquirrgico que tome decisiones en situaciones de alerta roja. Palabras clave: vrices, hemorragia gastrointestinal, endoscopia. ABSTRACT Massive upper gastrointestinal bleeding from ruptured gastroesophageal varices is the main complication of portal hypertension and represents a frequent cause of death and of liver transplantation in cirrhotic patients. Formation of varices is an almost unavoidable complication in cirrhosis. Varices are already present in about 40% of compensated asymptomatic patients at diagnosis, and the incidence increases to 90% of patients during long-term follow up. Variceal bleeding is the last step in a chain of events that starts with portal hypertension, followed by the development and growth of the varices, until they eventually bleed. In the Hospital Nacional Edgardo Rebagliatis gastrointestinal bleeding unit, 18% of 8 365 admitted patients presented variceal rupture. The therapeutic options to stop the bleeding are divided into general and specific. The pharmacological therapy is addressed to reducing the increased intrahepatic resistance and blood flow. Terlipresin has demonstrated similar efficacy as endoscopic methods, and also as somastatin or octreotide. Sengstaken-Blackmore tubes are still helpful, mainly where no specialists are available. Sclerotherapy for esophageal varices, used since 1982 at our institution, is still the first line endoscopic therapy (96% of success in stopping bleeding). Esophageal varices Stents are the therapeutic option of choice to stop the bleeding, and they produce fewer complications than sclerotherapy. Success in treating bleeding esophageal varices will depend on the readiness of a specialized surgical-medical team that can take decisions in high alert situations. Key words: varicose veins, gastrointestinal bleeding, Endoscopy. INTRODUCCIN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es quiz una de las indicaciones mas frecuentes para realizar un estudio endoscpico y es tambin una de las reas donde la utilizacin de la misma ha demostrado un mayor impacto. Es tambin una causa frecuente de consulta de urgencia y en general existen amplias variaciones en cuanto a su etiologa y frecuencia por lo que un consenso en su manejo puede tener un gran impacto por su aplicabilidad generalizada. La incidencia por HDA se encuentra entre 40 a 150 casos por 100 000 personas/ao1-3. Ademas la incidencia de eventos clinicamente significativos aumentan con la edad, particularmente en mayores de 60 aos y en especial en varones. La mortalidad generalmente tambin se asocia con la edad avanzada y la presencia de enfermedades concomitantes, como neoplasias, cirrosis, enfermedad obstructiva crnica, etc, de tal manera que slo una tercera parte de las muertes asociadas a episodios de HDA se deben a la hemorragia misma4 El sangrado por vrices esfago-gstricas es una emergencia en gastroenterologa, la cual se caracteriza y valora no slo por la magnitud de la hemorragia, sino tambin por las consecuencias inmediatas sobre la homeostasis que esta produce. En la principal compilacin de la hipertesin portal, asi como la causa ms importante de muerte y de transplante heptico en pacientes cirrticos. La formacin de las vrices es una complicacin casi inevitable en la cirrosis. Las vrices ya estn presentes en casi el 40% de los pacientes compensados y asintomticos al momento del diagnstico, y la incidencia se incrementa al 90% de pacientes en el seguimiento a largo plazo, con una incidencia anualizada de aproximadamente 6%5 En la Tabla 1 se muestra la estadstica acumulada de causas de ingresos en la Unidad de Hemorragia Digestiva delHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, desde enero de 1994 a julio del 2006. En ella se aprecia que el sangrado por vrice corresponde al 18% de ingresos a la unidad, ocupando el tercer lugar, luego de los sangrados por lceras gastroduodenales. El pronstico de un sangrado por vrices esfago-gstricas est en relacin directa con:

1. 2. 3.

La prdida de sangre, a menudo masiva. El grado de falla heptica, el cual frecuentemente se deteriora posteriormente a la hemorragia. La ocurrencia de complicaciones tales como infecciones, falla multisistemtica y resangrado temprano.

El resangrado temprano por vrices, suele ocurrir a los pocos das de la admisin (30% - 50%), siendo potencialmente prevenible por la terapia mdica y/o endocpica. Las vrices esfago-gstricas, son el resultado de la hipertensin portal original por bloqueo en la circulacin esplenoportal (intra o extraheptica). Su ruptura, ocurre debido a la escesiva tensin ejercida sobre su delgada pared, como una consecuencia de la presin intravascular incrementada y el flujo sanguineo colateral portal. Los estudios de gradiente de presin(acuada y libre) en cirrticos con y sin historia de hemorragia por vrices muestran que presiones de 12 mm. de Hg. son necesarios para la ocurrencia de la hemorragia6,7

El tamao, tortuosidad y color de las v{arices y signos esndosc{opicos de color rojo ("cherry red spots", signo del "latigazo". y hematoquistes sobre las vrices), han sido reconocidos como crticos en el sangrado por vrices es{ofago-g{astricas. La reciente introduccin de tcnicas endocpicas para la medicin de la presin intravrice8, han permitido nuevas observaciones que apoyan el rol de esta para determinar el sangrado (Varipress). El sangrado por vrices esfago-gstricas es el ltimo paso de una cadena de eventos iniciada por el desarroollo y dilatacin progresiva de las vrices hasta que finalmente se rompen y sangran. En consecuencia, para entender el mecansismo del sangrado por vrices es{ofago-gstricas debemos comprender los mecanismos que llevan a un incremento en la presin portal y a la formacin de vrices.Figura 1

FACTORES IMPLICADOS EN LA DILATACIN DE LA VRICE Presin portal incrementada. Flujo sanguneo aumentado. Pulsos de presin portal y flujo sanguneo postrandial 9, consumo de alcohol10, ejercicios11 e incremento en la presion intraabdominal 12 y ritmo circadiano. Factores anatmicos locales. Factores angiognicos.

Finalmente las vrices se rompen por: Excesiva tensin ejercida sobre la delgada pared. La gradiente de presin portal (D PP) normal es de5 mm Hg. D PP de 10 mm Hg. se produce la formacin y aparicin de vrices. D PP de 12 mm Hg. se produce la ruptura. La frecuencia de aparicin de vrices en los cirrticos se dan 12% al primer ao; 48% a los 5 aos y 90% a los 10 aos..

Histricamente la mortalidad hospitalaria por hemorragia de vrices, variaban entre 20% - 25% y estas cifras aumentan hasta 50%, si se considera que muchos de estos pacientes mueren antes de llegar al hospital porque tienen una pobre reserva heptica. actualmente, estas cifras de mortalidad intrahospitalaria ha disminuido a menos de 10% como es el caso de la Unidad de Hemorragia Digestiva de nuestro Hospital (5%).

FACTORES PREDICTIVOS PARA MORTALIDAD TEMPRANA Severidad del sangramiento. severidad de la disfuncin heptica. Infecciones Disfuncin renal. Sangramiento activo. Resangrado temprano. Enfermedad cardiorespiratoria. Presin portal igual o mayor de 12 mm Hg.

Diferentes medidas generales y farmacolgicas han sido usadas para el control de la hemorragia por vrices esfago-gstricas, incluyendo drogas, taponamiento esofgico, escleroterpia transyugular, ligadura de vrices, shunt portosistmico transyugular intraheptico (TIPS) y ciruga de emergencia. Ninguna es perfecta as, el tratamiento frecuentemente requiere una combinacin de estos procedimientos. TERAPUTICA Las opciones teraputicas para detener un sangrado por vrices esfago-gstricas se dividen en:

1.

2.

Medidas generales: Maniobras de reanimacin y endoscopa diagnstica de urgencia. La estabilizacin hemodinmica es la meta inicial y principal de cualquier paciente que se presente con HDA. El manejo intensivo estricto con reposicin de volumen y correccin de alteraciones en la coagulacin han demostrado un mejor resultado que el manejo habitual 13. Este manejo debe estar protocolizado en los servicios de emergencias 14. De una manera se debe seguir el orden preestablecido de control de la va area con intubacin en casos de hemorragia severa o deterioro progresivo. En todos los casos es til la suplementacin de oxgeno. Se debe instalar un acceso vascular permeable y en algunos casos contar hasta con dos vas para reponer volumen con cristaloides en casos de hemorragias digestivas leves a moderadas y con coloides ms cristaloides en los casos de hemorragia digestiva severa, que adems requerirn co frecuencia reemplazo con paquete globular. Medidas especficas: 2.1 Terapia farmacolgica: Vasopresina Glycilvasopresina

Somatostatina Metoclopramida Cisaaprida

Octreotide Domperidona Antagonistas a bloqueadores.

2.2 Terapia mecnica: Sonda sengstaken Blakemore "Stens" o prtesis metlicas autoexpandibles 2.3 Terapia endoscpica: Escleroterapia (EVE) Endoligadura (ELVE) Endoloops 2.4 Terapia de radiologa intervencionista: TIPS (shunts portosistmico intraheptico transyugular) 2.5 Terapia quirrgica: Shunt selectivos y no selectivos Desconexin acigos-portal. TERAPIA FARMACOLGICA Los esfuerzos farmacolgicos para el manejo teraputico de la hipertensinportalyelsangradodelasvricesesfago-gstricas, debe estar dirigido tanto hacia reducir el flujo sanguneo incrementadoenelsistema portocolateral,comohacia disminuir laresistenciaintrahepticaincrementada,deesemodo,reducimos la presin en la vrice y su radio. Drogas vasoconstrictoras Vasopresina: Es una hormona peptdica de la glndula pituitaria posterior que en dosis farmacolgicas constituye un potente vasoconstrictor esplnico. Esta respuesta causa disminucin del flujo y presin portal. La dosis EV es de 0,1 a 1,0 U/min. (bolo en 20 a 30 min. o en infusin continua con 500 cc de dextrosa al 5% por 24 horas). Dosis mayores puede provocar efectos no deseables incluyendo isquemia miocrdica, bradicardia y hemorragia cerebral. El valor porcentual de la vasopresina en controlar el sangrado por vrices esfago-gstricas vara entre el 50% - 80% de los pacientes tratados. Un anlogo sinttico l triglycyl lysine vasopresina (Glypresin) presenta menos efectos colaterales y resultados comparables a la somatostatina o escleroterapia 15. La administracin conjunta de vasopresina con nitroglicerina (EV, transdermal o sublingual) ha mostrado disminuir los efectos secundarios. Tambien se ha utilizado el terlipressin que es un anlogo de la vasopresina16 Somatostatina: Aislada y descrita por Guillermin en 1973 causa una vasoconstriccin esplcnica selectiva a nivel de los receptores del msculo liso, disminuyendo el flujo colateral y presin portal. La dosis usual para la aplicacin en bolo es de 250 gr y 250 gr/hora por infusin continua. La falta de efectos colaterales representa su mejor ventaja. A pesar de su perfil biolgico este pptido natural tiene una corta vida media siendo la infusin endovenosa mandatoria. Octreotide: Sintetizado en 1982, es un anlogo de la somatostatina (octapptido cclico) con una vida media biolgica mayor (1-5 horas). La dosis en bolo es de 1 cc. en 19 cc. de dextrosa al 5% en 20 min. Lluego 6 cc. en 500 cc. de dextrosa al 5% en infusin

continua por 48 a 72 horas. Los resultados obtenidos son demostradamente efectivos en el control del sangrado agudo por vrices esfago-gstricas y en la gastropata hipertensiva portal. Metoclopramida, domperidona y cisaprida: Incrementan la presin a nivel del esfnter esofgico inferior, reduciendo el flujo de sangre en el plexo venoso submucoso del esfago y por lo tanto en las vrices esofgicas. Propanolol - nadolol: Son bloqueadores b no selectivos. Son efectivos en reducir y prevenir el riesgo del primer sangrado en 40 50% (profilaxis primaria), as como el resangrado, especialmente en los cirrticos. Actan en los receptores b adrenrgicos de la vasculatura esplcnica y l tracto portal. Su dosis ptima vara entre 40 a 160 mg/da tomando como referencia las variociones en la presin arterial y pulso, debiendo ser reducidas al 25% de sus valores basales. Sus efectos secundarios son como desvanecimiento, astenia, asma, encefalopata, insuficiencia cardiaca, hipotensin y bradicardia. El tratamiento con bloqueadores b no selectivos parece igualmente efectivo como la escleroterapia. Mononitrato de isorbide: Ala dosis de 40mg 2 veces al dia puede ser utilizado como alternativa al propranolol. Un estudio encontr que el mononitrato de isosobide asociado a betabloqueadores fue mas efectivo que la escleroterapia 17. La combinacin de betabloqueadores con escleroterapia parece ser superior a la escleroterapia sola. TERAPIA MECNICA El baln taponante de las vrices esofgicas ha sido ampliamente usado desde que originalmente fue descrito por Sengstaken y Blackmore en 1950. Este consta de un baln esofgico que soporta presiones de 60 a 80 cc. de aire y un baln gstrico de 120 a 250 cc. Con una permanencia entre 24 y 36 horas el xito es del 40% al 60% en el control temporal de la hemorragia por vrices esofgicas para estabilizar al paciente para otra terapia definitiva. Reciente reportes de casos, en grupos pequeos, valoran el uso de prtesis metlicas autoexpandibles con aparente buenos resultados. TERAPIA ENDOSCPICA Rol de la endoscopa La endoscopia es til para identificar la presencia de vrices en pacientes con cirrosis y distinguir el grupo con caractersticas de alto riesgo, asociado a su riesgo incrementado de sangrado. La endoscopia de urgencia tambin identifica la causa del sangrado y permite su intervencin teraputica. El riesgo del sangrado esta relacionado a la severidad de la enfermedad heptica utilizando los criterios de Childs, la presencia de estigmas de signos rojos y el tamao de las vrices. Algunos sistemas de puntuacin ha sido propuesto para su clasificacin. La clasificacin ms simple vara del Grado I al IV, dependiendo de su oclusin del lumen esofgico o pequeas, medianas y grandes. Figura 2.

Escleroterapia de vrices esofgicas: La EVE es la terapia endoscopa de primera lnea para el tratamiento de la hemorragia aguda por vrices y la prevencin de la recurrencia. Todava se considera controversial su uso como terapia profilctica. La EVE es una alternativa que permite el cese del sangrado por ruptura de vrices en hasta el 95%. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati fue el 90% (intrahemorrgica). Otro objetivo es reducir y desaparecer las vrices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administracin es intravrice o paravrice y est indicada en aquellos pacientes con gran riesgo quirrgico, recidiva de hemorragia en los

operados, grupo etario infantil y con signos endoscpicos de sangrado por vrices reciente. Figuras 2 y 5. Las complicaciones pueden ser inmediatas como dolor torcico, fiebre, hemorragia posterior a la EVE, aspiracin, perforacin, etc., y complicaciones mediatas como derrame pleural, ulcera esofgica, hemorragia por caida de la escara, fibrosis y estrechez esofgica. El tratamiento de las vrices de fondo gstrico requiere de aplicacin de adhesivos tisulares N-butil-2- cianoacilato (Histoacryl) o isobutil-1-cianoacrilato (Burilato) combinados con Lipiodol que al contacto con la sangre polimerizan y solidifican en 20 segundos, deteniendo de esta manera el sangrado desde la vrice. Endoligadura de vrices esofgicas (ELVE): La ligadura de bandas elsticas para las vrices esofgicas fue reportada por Stiegman y colaboradores en 1986, siendo en la actualidad el mtodo de eleccin para el tratamiento de las vrices esofgicas. Segn algunos estudios, la ligadura con bandas tiene menores complicaciones comparada con la escleroterapia, el uso de un aplicador mltiple ha disminuido an ms stas complicaciones. La estrangulacin del canal varicoso por una banda elstica lleva a la trombosis y ulceracin superficial que cicatriza entre 14 a 21 das. La ELVEes tan efectiva como al EVE en el control de la hemorragia variceal aguda as como en la forma electiva y aun profilctica. Stiegman y colaboradores han planteado que la combinacin de ambas tcnicas puede generar una obliteracin variceal ms rpida, por los efectos aditivos de la estasis mecnica (ligadura) y del dao de la intima (escleroterapia). Finalmente debemos mencionar que el tratamiento mdico del sangrado por vrices no es aislado ni nico y la sobrevida, a este maremoto sanguneo, depender de la disponibilidad de un equipo mdico-quirrgico, altamente entrenado que decida con criterio las acciones a tomar en estas situaciones de alerta roja. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovich C etal. Analysis of 3924 cases of upper gastrointestinal bleeding im military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90: 568-573. 2. Gilbert DA. Epidemiologuy of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endos 1990; 36(Suppl):S8-S13. 3.Czernichow P, Hochain P, Nousbaum JB et al. Epidemiology and course of acute uper gastroiintestinal hemorrhage in four French geographical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:175-181 4.Vreeburng EM, Snel P, De Bruijine JW et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gatroenterol 1997; 92: 236-243. 5.Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complications of cirrhosis. I. Portal Hypertension. J Hepatol 2000,32(1Suppl) 141-56

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Acta Mdica Costarricense

versin impresa ISSN 0001-6012

Acta md. costarric v.48 n.3 San Jos sep. 2006

Tumor gstrico estromal como causa de sangrado digestivo.

Laura Arroyo-Martnez , Humberto lvarez-Pertuz , Jorge Acua-Calvo Resumen

Los tumores gastrointestinales de la mesnquima (llamado tumores del msculo liso) se han clasificado como benignos (leiomiomas) o malignos (leiomiosarcomas). Ms recientemente se les ha denominado Tumores Gstricos Estromales o GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors). En estos tumores pueden abarcar desde la faringe hasta el canal anal, ya que comparten su origen embriolgico. Los GIST muestran una gran variedad de manifestaciones clnicas, como lo son: sangrado digestivo, obstruccin o perforacin intestinal, anemia, dolor abdominal, masa abdominal, prdida de peso, entre otras, de las cuales el sangrado digestivo es la presentacin ms comn. La incidencia de estos tumores es infrecuente, oscila entre el 0,1% y el a 3% de las neoplasias malignas gastrointestinalesi y son notables por la dificultad con la cual se puede realizar un diagnstico patolgico contundente de malignidad, ya que su histologa es muy variable. Aquellos con metstasis a otros rganos o invasin por continuidad a rganos vecinos son claramente malignos; pero entre los otros tumores estromales, solo aquellos con 2 ms caractersticas de alto riesgo, como lo son: presencia de un alto conteo de mitosis por campo, pleomorfismo nuclear marcado, margen infiltrativo, coagulacin espontnea, necrosis del tumor y gran tamao, son considerados como malignos. Aquellos con una sola caracterstica son clasificados como potencialmente malignos. El diagnstico preoperatorio puede resultar difcil y a menudo se realiza transoperatoriamente. Los estudios de imgenes, estudios con contraste y endoscpicos pueden ayudar en el diagnstico de la masa tumoral. La reseccin quirrgica con propsito curativo es el tratamiento de eleccin. Se presenta aqu el caso de una paciente de 39 aos, sin antecedentes personales patolgicos de importancia, quien ingresa al Servicio de Emergencias del Hospital San Rafael de Alajuela con historia de hematemesis, dolor abdominal y melena a repeticin. Se le realizan varias gastroscopas, en donde se documenta un levantamiento de la submucosa subcardial, la cual, luego de varios estudios, se llega a diagnosticar como un GIST gstrico. La tumoracin requiri reseccin quirrgica. Tuvo un postoperatorio satisfactorio y la paciente egres con control en la Consulta Externa de Ciruga. Descriptores: leiomiomas, leiomiosarcomas, muscular de la mucosa, sangrado digestivo, tumor estromal gastrointestinal, ultrasonido endoscpico. Key words: leiomyomas, leiomyosarcomas, muscularis mucosae, gi fleending, gastrointestinal stromal tumor, endoscopic ultrasomal. Recibido: 28 de octubre de 2005 Aceptado: 28 de marzo de 2006 Caso clnico Paciente femenina de 39 aos, sin antecedentes personales patolgicos de importancia, ingresa al Servicio de Emergencias del Hospital San Rafael de Alajuela en 2004 con cuadro clnico de 24 horas de evolucin caracterizado por: hematemesis, dolor abdominal y melena. Ingresa consciente, orientada, plida y taquicrdica. Se aborda con el protocolo de sangrado digestivo alto, presenta signos vitales: presin arterial 100/60, frecuencia cardiaca 100/min; el lavado gstrico fue negativo y el tacto rectal fue positivo por melena. La hemoglobina era de 7,7 g/dl y el hematocrito del 25%. Se transfundi con 500 cc glbulos rojos empacados, se ingresa a observacin y se le coordina endoscopa alto (EA) en el Hospital Mxico, para determinar la causa del sangrado. La gastroscopa se reporta dentro de lmites normales,

excepto por un levantamiento aparente submucoso subcardial. Egres 3 das despus con tratamiento ambulatorio y referencia a la consulta externa de gastroenterologa. En mayo se le realiza endoscopa control, que reporta en la curvatura mayor a los 45 cm y llegando a los 60 cm, una masa elevada con lcera crnica de fondo sucio, profunda de 2-3 cm de franco aspecto neoplsico (probable adenocarcinoma del cuerpo gstrico Bormann I II). Se le realiza biopsia endoscpica y es referida a la consulta externa de ciruga general. Es valorada en ese servicio das ms tarde, con el reporte de la biopsia, mas en l no se logra demostrar patologa neoplsica, salvo gastritis crnica no atrfica con Helicobacter pylori +++, razn por la cual se le da tratamiento con omeprazole, claritromicina y amoxicilina, y nueva cita control en gastroenterologa. Diez meses ms tarde se ingresa y se comenta en sesin conjunta por tener una biopsia negativa por malignidad, pero con caractersticas macroscpicas sugestivas de neoplasia; es entonces referida al Centro de deteccin del Cncer Gstrico en el Hospital Max Peralta, en marzo de 2005. Ah se realiza una nueva EA y se documenta la misma gran tumoracin submucosa en la curvatura mayor, se toman biopsias que reportan mucosa gstrica con cambios de gastropata reactiva, asociada a reas en donde la lmina propia se convierte en un rea edematosa con proliferacin de vasos sanguneos y fibras colgenas. Adems de exmenes de laboratorio, se practica un US de abdomen general, que documenta en la cmara gstrica una masa slida en la curvatura mayor, cuerpo superior y medio, hipoecoica, recubierta por mucosa bien definida, probable leiomioma gstrico, sin evidencia de adenopatas o metstasis. Adems, se le realiza un US endoscpico con transductores de 7,5 y 12 MHz, evidencindose lesin ulcerada que impresionaba originarse de la cuarta lmina parietal (muscular propia) midiendo 62,5 x 42,4 mm, heterognea, con reas slidas y otras lquidas, mal definida (invadiendo la serosa) y asociada con adenopatas perilesionales ovoides, homogneas, sugestivas de actividad inflamatoria (Figura 1).

En junio de 2005 la paciente reingresa al servicio de emergencias por un nuevo episodio de sangrado digestivo alto, ameritando trasfusin sangunea. Una EA de emergencias reporta masa ulcerada con sangrado reciente, a descartar mioma ulcerado vs. neoplasia.

Se decide llevarla a la sala de operaciones con el diagnstico de tumoracin gstrica ulcerada, probable leiomioma. Bajo anestesia general, se le realiz una laparotoma media supraumbilical. Se explor la cavidad, sin encontrarse lesiones metastsicas hepticas ni adenopatas sugestivas de malignidad. Se palp en el cuerpo gstrico hacia la curvatura mayor una gran masa tumoral (Figura 2) sin compromiso de la serosa ni rganos adyacentes. Se realiz una gastrostoma anterior y reseccin en cua de la masa ulcerada, dejando bordes de pared gstrica sana; luego se repar la cmara gstrica en 2 planos. Su evolucin fue satisfactoria y se egres al 6 da postoperatorio con control en la consulta externa. El reporte histopatolgico con estudios de inmunohistoqumica, CD 34 y CD 117, tipific las clulas de "Cajal" y se hizo el diagnstico de tumor estromal gastrointestinal fusocelular.

Discusin En 1962 Stout report por primera vez 69 casos de pacientes con tumores no epiteliales gstricos originados del msculo liso, y se refiri a estos como "leiomioblastomas". La OMS, en 1969, introdujo leiomioma epitelioide, para aludir a todos aquellos tumores mesenquimatosos 2 del TGI . Sin embargo, con los avances tecnolgicos en los marcadores inmunohistoqumicos y estudios ultraestructurales histolgicos, esta terminologa se ha visto desplazada por una ms adecuada. Los GIST no necesariamente implican potencial de malignidad, ya que tanto los tumores benignos como los malignos se incluyen en esta terminologa. La incidencia de malignidad de estos es rara; representan aproximadamente del 0,1% al 3% de las neoplasias malignas del tracto gstrico intestinal. Su inters clnico no es tan importante para el pronstico como la observacin de evolucin del leiomioma, segn sus caractersticas histolgicas y 3 grados de mitosis . Los tumores gstricos ocurren predominantemente en el sexo masculino, aunque en el femenino tienden a desarrollar leiomioma y en los del sexo masculino, leiomiosarcoma, en los caucsicos; es en esencial una patologa de los adultos, entre la cuarta y sptima dcada de vida. El leiomioma sucede entre los 50 y los 59 aos, y los leiomiosarcomas entre los 60-69

aos. En cuanto al patrn de crecimiento, los leiomiomas tienden a ser intraluminales (endogstricos) y los leiomiosarcomas, exogstricos. Anatmicamente se distribuyen as: 47-66% en el estmago, 19-35% en el intestino delgado, 24 12% en colon y recto, y 5-9% en el esfago . El porcentaje de metstasis es bajo al momento del diagnstico y el hgado, el bazo y los ganglios regionales son sus ubicaciones ms comunes. Las manifestaciones clnicas varan, pero las ms frecuentas son el sangrado digestivo (86%) y la anemia (80%), y la mayora de los pacientes requieren transfusiones sanguneas (Cuadro 1).

Histolgicamente, el leiomioma gstrico es un tumor circunscrito de color gris, blanco o rosado, que se origina en la capa muscular longitudinal y circular del estmago y rara vez de la mucosa, siendo intramural. Los tumores benignos miden de 0,4 a 2 cms de dimetro y los malignos 5 cm, muestran clulas bien definidas de msculo liso con tejidos conectivos. Con frecuencia hay celularidad extrema, con clulas gigantes de ncleo hipercromtico, con aspecto bizarro, y clulas tumorales redondas en lugar de ser en huso. La mayora de las clulas son redondas en vez de elongadas, sin microfibrillas, y el citoplasma es levemente claro, algunas veces con apariencia vacuolada o una zona clara perinuclear. En un 10% pueden ser mltiples, con ndulos bien diferenciados; el 33% son pediculados o intramurales. Pueden pasar a la serosa y al exterior en un 30-33%, llegando a tener grandes proporciones. Se distribuyen as: cuerpo un 40%, antro un 25% y cerca del ploro un 20%. Son submucosos en un 60% y se ulceran en ocasiones formando un crter profundo. La forma circular se localiza en el cardias o en el ploro. Puede ser difcil y algunas veces imposible establecer si este tumor se comportar como benigno o maligno, ya que la hipercroma y el pleomorfismo no son tan relevantes como el nmero de mitosis y la infiltracin de los tejidos vecinos. Los factores pronsticos convencionales para este tipo de tumores son poco tiles y no siempre ayudarn a predecir su malignidad, ya que son nicos. Las caractersticas morfolgicas y el tamao y el ndice de mitosis/campo han demostrado ser de gran ayuda para conocer el comportamiento maligno (Cuadro 2). Los GIST pueden dividirse en los de bajo (<10 5 mitosis/10 HPF) y los de alto grado (>10 mitosis/10HPF) .

Desde el punto de vista diagnstico, clnicamente el leiomioma se puede sospechar en caso de larga evolucin con una masa abdominal palpable. En un 80% la radiografa simple de abdomen presenta defecto de llenado con ulceracin central; en un 13%, deformidad en "reloj de arena" o zona de estrechez. El TAC de abdomen permite documentar los tumores. Con el endoscopio se logra diagnosticar los tumores macro y microscpicamente, ya que se pueden tomar biopsias. La angiografa selectiva es muy til para distinguir el leiomioma gstrico de tumores pancreticos o retroperitoneales. El US de abdomen permite ubicar el tumor en general, pero se cuenta con el US endoscpico, el cual es superior a cualquier otro mtodo de diagnstico, por su especificidad, eficacia y seguridad. Este combina la funcin endoscpica y ultrasnica y de esta forma se logra no solo inspeccionar la superficie de la lesin gastrointestinal, sino tambin definir la capa de donde se origina, la invasin y la estructura de 6 la lesin en s . Los recientes estudios de inmunohistoqumica han demostrado tener relevancia en este tema, ya que se ha evidenciado que el 94% de los GIST son altamente reactivos a los anticuerpos CD 117 ( c-kit), una membrana receptora con un componente tirosino quinasa interno. El CD 117 es un marcador sensible que podra utilizarse para esclarecer el diagnstico tan ambiguo en aquellos tumores que son noinmunoreactivos. Cabe recalcar que el CD 117 identifica las clulas intersticiales de "Cajal", encargada de la peristalsis. Al encontrarse una mutacin en ckit, se est ante un GIST maligno. La mayora de los GIST son positivos ante el CD 117 y el CD 34. La reseccin quirrgica completa y de forma agresiva es el tratamiento de eleccin para esta neoplasia; si la biopsia por congelacin es sugestiva de GIST, se debe tratar como si fuera maligno, ya que de no tener una cpsula verdadera, la enucleacin no dar un adecuado margen de reseccin. Los tumores estromales generalmente no invaden tejidos adyacentes, por lo tanto, las resecciones con mrgenes amplios no son necesarias. Pero si los rganos adyacentes son afectados, de ser factible se debe practicar una reseccin en bloque. Como la metstasis a ndulos linfticos se da en < 10% de los casos, no se requiere realizar linfadenectoma extensa. En cuanto al abordaje laparoscpico de los GIST, an se debate, ya que la integridad 7 del tumor al momento de la reseccin es cuestionable . La radioterapia y quimioterapia no han demostrado tener beneficio significativo ante estos 8 tumores, siendo la reseccin quirrgica completa del tumor, el tratamiento de eleccin .

En vista de la dificultad para predecir la manera como se comportan los GIST, se debe brindar un seguimiento eficaz a los pacientes para lograr la deteccin temprana de cualquier probable metstasis. Abstract Gastrointestinal Stromal tumors (GIST) are rare neoplasias of the gastrointestinal tract that arise from primitive mesenchymal cells. They are located throughout the gastrointestinal tract but are usually located in the stomach and small intestine. The majority are immunohistochemically positive for CD 117 and CD 34. Their clinical course is not easily predicted by standard means. Gastrointestinal bleeding and anemia are the most common clinical presentations. Surgical resection remains the mainstay of treatment, as chemotherapy and radiation are ineffective. Long-term follow-up is imperative, since recurrence rates are high. We present here the case of a 39 y-o female who came in with haemathemesis and black stools. After several upper endoscopies and an endoscopic ultrasonography, she underwent surgical removal of a gastrointestinal stromal tumor from her stomach. She did well after surgery and remains asymptomatic Referencias 1. Abramson, Daniel J., M.D., Gastric Leiomyoblastoma: report o three cases, one malignant. Ann Surg. 1973;178: 625-630. [ Links ] 2. J. Kim, Christina M.D., Day, Scott M.D., Yeh, Karen M.D., Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathologic factors. Am Surg. 2001; 67:135-137. [ Links ] 3. Gregory B. Davis, M.D., Blanchard, Kay, M.D., Hatch, George, M.D., Wertheimer-Hatch, Laura, M.D., Hatch, Kathryn, B.S., Foster, Roger Jr., M.D., Skandalakis, John E., M.D. Tumors of the stomach. World J Surg. 2000; 24: 412-420. [ Links ] 4. Ruiz, Atenodoro, M.D., Nassar, Aziza J.,M.D., Fromm, Hans, M.D., Multiple malignant gastric stromal tumors presenting with GI bleeding a case report and a review or the literature. Gastrointest endosc. 2000; 51: 225-228. [ Links ] 5. Pidhorecky, Ihor, M.D., Cheney, Richard T., M.D., Kraybill, William G., M.D., Gibbs, John F., M.D. Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior and management. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 705-712. [ Links ] 6. Xu, Guo-Qiang, Zhang, Bing-Ling, Li, You-Ming, Chen, Li-Hua, Ji, Feng, Chen, Wei-Xing, Cai, Shu-Ping. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography for Gastrointestinal leiomioma. World J Gastroenterol. 2003; 9:2088-2091. [ Links ] 7. Pollack, Ng E-H, Munsell, MF., Atkinson, EN., Romsdahl MM. Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal sarcomas: implications for surgical management and staging. Ann Surg. 1992; 215: 68-77 [ Links ] 8. Skandalakis, John E., Gray, S.W. Smooth Muscle Tumors of the Gastrointestinal Tract Introduction. World J Surg. 2000; 24: 389-394 [ Links ] Servicio de ciruga. Hospital San Rafael de Alajuela. Caja Costarricense de Seguro Social. Abreviaturas: EA, endoscopa alta; GIST, gastrointestinal stromal tumors; HPF, high power field; OMS, organizacin mundial de la salud; TAC, tomografa axial computarizada; US; ultrasonido.

Correspondencia: Dra Laura Arroyo Martnez, Servicio de Emergencias, Hospital San Juan de Dios

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Captulo 3. 2. Hemorragias digestivas

10. HEMORRAGIA DIGESTIVA SIN HIPERTENSION PORTAL
10. 1. ULCERA PEPTICA En Espaa suceden al ao 62.000 episodios de HDA, siendo en el 50% de los casos causada por lcera pptica. La HD es una complicacin que se presenta en el 15-20% de los pacientes con lceras. La hemorragia cesa de forma espontnea en el 70-85% de los casos, y la recidiva hemorrgica se produce en el 25%, estando el mayor riesgo dentro de los tres primeros das desde el inicio. En el 5% de los pacientes la HD es persistente, asociandose a una mortalidad del 10%, y en el 5% se acompaan de shock hipovolmico, las cuales precisarn tratamiento quirrgico para su control (15). 10. 1. 1. Factores predisponentes La infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms frecuente de lcera duodenal (80). Esta bacteria gram negativa, coloniza la mucosa gstrica causando gastritis atrfica y est fuertemente implicada en la patognesis de las lceras gastricas y duodenales, en carcinomas y linfomas gstricos (80, 81,82, 83). Actualmente, el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica se ha revolucionado, al demostrar los estudios, que la erradicacin de H. Pyloripuede reducir significativamente la recurrencia de la enfermedad ulcerosa. El tabaco es un agente que est implicado en la lcera pptica ocasionando reflujo biliopancretico. El uso de aspirina y otros AINES causan tambien, ulceras gstricas y duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la hemorragia, en pacientes con enfermedad ulcerosa de base. Las complicaciones pueden ocurrir desde

el inicio del tratamiento, pero es ms frecuente durante el primer mes (6, 7, 8, 14). El riesgo de enfermedad ulcerosa es dosis dependiente, por lo que un gran nmero de pacientes deberan ser evaluados cuidadosamente para asegurar el tratamiento con dosis muy bajas de aspirina. El uso de corticoesteroides no incrementa el riesgo de desarrollar lcera peptica o hemorragia, sin embargo, si se asocian con AINES este riesgo se incrementa diez veces (14). El tratamiento con anticoagulantes no incrementa el riesgo de hemorragia en pacientes con lcera pptica. 10. 1. 2. Factores pronsticos adversos En 1.974, Forrest realiz una clasificacin consistente en dividir las lceras en grupos segn los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia. En los casos de hemorragia activa, vaso visible o coagulo de sangre roja o escara negra la posibilidad de recidiva es muy importante y obliga a ser ms intervencionista en lo que se refiere al tratamiento. Desde el punto de vista endoscpico, tiene importancia el tamao y la localizacin de la lcera. Asi, lceras grandes (1 2 cm.) tienen mayor riesgo de resangrado y muerte, incluso despues del tratamiento endoscpico. Tambien tienen peor pronstico las lceras situadas en la curvadura menor (adyacente a la arteria gstrica izquierda ) y las situadas en la cara posterior del bulbo duodenal ( adyacente a la arteria gastroduodenal ) ( Tabla 13 ). Se estn investigando nuevos mtodos para estudiar el pronstico de los pacientes en base a los hallazgos endoscpicos. Se ha sugerido que el color del vaso visible es potencialmente de ayuda en predecir el resangrado. Un pequeo estudio aport que los vasos transparentes tenan un riesgo de sangrado ms alto que los vasos opacos (14). Por otra parte, con las nuevas tcnicas de ecoendoscopia se puede hacer una mejor prediccin de resangrado que con la endoscopia sola. Sin embargo, el pronstico de una hemorragia digestiva aguda no va a depender unicamente de los hallazgos endoscpicos. Para seleccionar pacientes de alto riesgo, hay que valorar una serie de datos clnicos, que se asocian a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 10. 1. 3. Tratamiento Los pacientes con caractersticas clnicas o endoscpicas que indican alto riesgo de continuar sangrando o de muerte deberan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos. 1) Tratamiento mdico Entre los agentes farmacolgicos que disponemos actualmente como son los estimulantes de los factores defensivos de la mucosa ( sucralfato, prostaglandinas, carbenoxolona, subnitrato de bismuto), los

neutralizantes de la secrecin cida (anticidos), y los inhibidores de la secrecin gstrica cida que incluyen los anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), anticolinrgicos y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) no existe ninguno que detenga la hemorragia activa o evite el resangrado. Por lo tanto, el uso rutinario de estos farmacos por va intravenosa en el episodio agudo no es necesaria ( Tabla 14 ). El objetivo del tratamiento mdico ser promover la cicatrizacin de la lcera para prevenir la recurrencia de la hemorragia. As, la ranitidina puede prevenir la lcera duodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevencin de la ulcera gstrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gstrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno (84). Si se demuestra que existe infeccin por H.Pylori estar indicada su erradicacin (15, 82) para evitar recurrencias, sin embargo, no es necesaria la erradicacion aguda en pacientes con HD grave. Los pacientes de alto riesgo no deben recibir alimentacin oral durante los dos primeros das de hospitalizacin, para que el alimento en el estmago no interfiera la necesidad de endoscopia urgente o procedimiento quirrgico. 2) Tratamiento endoscpico La endoscopia teraputica est indicada en aquellos pacientes con evidencia clnica de sangrado importante (inestabilidad hemodinmica, descenso del hematocrito o necesidad de transfusin), o evidencia endoscpica de hemorragia arterial activa o vaso visible no sangrante (14, 15). La mayora de los estudios que comparan las teraputicas de inyeccin, la electrocoagulacin bipolar, y las sondas de calefaccin sugieren que estas tres tcnicas son comparables en seguridad y eficacia (4, 14, 15). Sin embargo, entre un 10-30% de estos pacientes continan sangrando a pesar del tratamiento endoscpico. En estos pacientes ser necesaria la monitorizacin intensiva y ciruga urgente. 3) Tratamiento quirrgico Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen : hemorragia masiva que no responde a las maniobras de resucitacin o recidiva hemorrgica por fracaso del tratamiento endoscpico inicial. Sin embargo, Peterson, Venables y A. Jones son partidarios de un tratamiento quirrgico precoz en todos los pacientes en los que la endoscopia demuestre hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente ya que estos datos preveen la posibilidad de persistencia o recurrencia del episodio hemorrgico con una mortalidad alrededor del 10-12% comparada con el 3% de la cirugia.

La operacin estandar para las lceras duodenales es la vagotoma, sutura de la lcera y del vaso sangrante asociadas a piloroplastia. En el caso que este procedimiento no pueda realizarse lo adecuado sera realizar una antrectoma con vagotoma. Las tcnicas empleadas para el control de la hemorragia en las lceras gstricas han sido mltiples y varian desde la reseccin local de la lcera hasta la gastrectoma, incluyendo la reconstruccin tipo Billroth I.

4) Arteriografa teraputica Esta tcnica se reserva para pacientes con sangrado ulceroso severo y persistente en los que la propuesta quirrgica es de alto riesgo y la teraputica endoscpica ha sido infructuosa. Con la infusin intraarterial de vasopresina se consigue el control de la hemorragia en el 50% de los casos y con la embolizacin se controla el 70-80%, aunque la recurrencia del sangrado ocurre en la mitad de los casos y no est exenta de complicaciones como la isquemia, perforacin o formacin de abcesos 10. 2. SINDROME DE ULCERA DE STRESS 10. 2. 1. Introduccin El conjunto de lesiones que aparecen en la mucosa gastroduodenal en situaciones clnicas de gravedad se denominan "lceras de stress" y estn englobadas dentro del concepto general de las lesiones agudas de la mucosa gstrica ( LAMG ). Cuando estas lesiones se asocian a hemorragia o perforacin estamos dentro del contexto de un Sndrome por lcera de stress. La prevalencia de estas lesiones en pacientes con traumatismos, sepsis, quemaduras y enfermedades graves (renales, respiratorias, hepticas) es elevada. Si se realizan endoscopias dentro de las 72 horas posteriores al ingreso en una UCI, entre un 74-100% de los pacientes presentaran erosiones y lceras multiples. La mortalidad est mas relacionada con la enfermedad asociada que con la persistencia o la recidiva hemorrgica, siendo la edad el principal factor relacionado con la mortalidad, pues son las personas mayores de 65 aos las que presentan mayor enfermedad asociada. 10. 2. 2. Fisiopatologa En la patogenia de las LAMG estn involucrados diversos factores considerados agresivos : hipersecrecin cida, descenso del pH intramucoso, hipoxia gstrica y en general alteraciones de las diversas estructuras antomicas y mecanismos funcionales que se engloban dentro del concepto funcional de barrera mucosa gstrica (85).

Sin embargo, parece que dos requerimientos fisiopatolgicos son esenciales. El primero es la presencia de algn grado de acidez gstrica, aunque no hay evidencia que la hiperacidez sea un requisito esencial en las lceras de stress, salvo en las que estn relacionadas con las enfermedades graves del SNC ( U. Cushing ). El segundo factor responsable es la hipoperfusin e isquemia de la mucosa gstrica. La isquemia es probablemente resultado de la redistribucin del flujo sanguneo esplacnico en respuesta al shock para mantener una adecuada perfusin a los rganos crticos. Los mediadores inflamatorios con propiedades vasoconstrictoras, como el tromboxano A2 y el Factor activador plaquetario, tambin han sido implicados. El mecanismo de como la hipoperfusin contribuye al desarrollo de estas lesiones permanece desconocido. Se ha postulado que el estmago pierde la capacidad de protegerse contra su propia secrecin cida. Parece que la hipoperfusin reduce el oxgeno y los nutrientes necesarios para el metabolismo normal de las clulas epiteliales, provoca disrupcin de la barrera mucosa gstrica, altera el moco y la secrecin de bicarbonatos y altera los procesos reparadores bsicos del estmago. El resultado de todo ello es que la mucosa gstrica se hace ms vulnerable a la permeabilidad de los hidrogeniones luminares, que se acumulan y descienden el pH intramural. Como consecuencia se produce un dao celular sin una adecuada respuesta reparadora. La hipoperfusin puede ser transitoria, alternando isquemia mucosa y reperfusin con produccin de radicales libres de oxgeno y superxidos. El resultado de la peroxidacin lipdica y destruccin de membranas lisosomales y celulares ocasionan tambin muerte celular y dao local por la respuesta inflamatoria acompaante (Tabla 15). El ileo asociado a los pacientes crticos agravan an ms esta situacin por permitir regurgitacin de bilis desde el duodeno al estmago, aumentando aun ms la permeabilidad de los H+. Las sales biliares incrementan la retrodifusin del H+ intraluminal al interior del epitelio gstrico, posiblemente inhibiendo procesos de transporte activo. 10. 2. 3. Profilaxis Debemos prestar atencin en corregir y controlar los factores fisiopatolgicos que van a desencadenar estas lesiones, sobre todo en lo que se refiere a perfusin tisular, tratamiento de la sepsis, mejorar el soporte ventilatorio y corregir la acidosis. Cuando el pH gastrico es 5 toda la acidez (999) queda tamponada y la actividad de los enzimas proteolticas abolidas, as todos los autores estan de acuerdo en que mantener el pH por encima de 35 reduce la incidencia de HD en pacientes en estado crtico. A pesar de que los datos sugieren que el tratamiento profilctico con anti-H2 es comparable a los anticidos en prevenir la hemorragia por lcera de stress, la mayoria de los mdicos prefieren la administracin de los anti-H2. Sin embargo, no

hay consenso sobre la mejor forma de administrar estos frmacos. Algunos autores prefieren la administracin en bolo de ranitidina o famotidina. La dosis usual de ranitidina es de 150 mg / 12 h. y para la famotidina la dosis es de 20 mg cada 12 h. Otros mdicos prefieren la infusin contina, basndose en el hecho de que esta forma mantiene el pH ms adecuado que con la administracin intermitente. El sucralfato y el hidroxido de aluminio son agentes citoprotectores que no reducen la acidez gstrica, pero son capaces de mantener la integridad de la microcirculacin. La dosis de 4-6 gr. por da parece que ejercen efectos profilcticos. Adems, se pensaba, que el sucralfato al tener propiedades bactericidas podra ofreces ventajas clnicas con respecto a los anti-H2 en la prevencin de neumonias nosocomiales. Sin embargo, revisiones recientes sugieren que no hay evidencia que los anti- H2 estn asociados con una incrementada incidencia de neumonias nosocomiales (86, 87, 88). En cuanto al Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, se sabe que una dosis nica de 30 mg inhibira completamente la secrecin cida en el paciente crtico, lo cual sera ventajoso en trminos de tiempo de enfermeria, efectos indeseables de los anticidos o anti-H2, y del pobre control del pH gstrico, el cual es un problema en UCI. Sin embargo, muchas de las implicaciones clnicas son inciertas debido a la escasez de datos en pacientes crticos. Es conocido que inhibe el metabolismo oxidativo de la fenitoina, del diacepan y de otros frmacos de metabolizacin heptica. Tiene efectos sobre el citocromo P450 comparables a los de la cimetidina y junto al potencial de sobrecrecimiento bacteriano en el estmago y la consiguiente neumonia nosocomial constituyen motivos suficientes para no utilizar este frmaco en trminos de profilaxis de lcera de estress. Los efectos beneficiosos de las prostaglandinas de la serie E en proteger la mucosa gstrica incluyen : a) estimular la sntesis y secrecin del moco gstrico, aumentando su viscosidad y espesor, dificultando por lo tanto, la penetracin de H+ intramucosos, b) el Misoprostol, anlogo de la PGE1, produce por un mecanismo dosis dependiente incrementos de la secrecin de bicarbonatos a nivel del duodeno e inhibicin de la secrecin cida gstrica, c) mantienen el flujo sanguneo y permite el lavado de H+ desde los tejidos, aportando nutrientes esenciales para reparar la mucosa. Los nuevos estudios para el manejo de la profilaxis de las lceras de estress estan dirigidos a actuar contra los radicales libres de oxgeno que son citotxicos y mediadores del dao celular en los pacientes crticos. As se sugiere, que el Dimetilsulfoxido (DMSO) y el Alopurinol protegen contra las lesiones de la mucosa gstrica inducidas por el stress. En resumen, es evidente que una vez que los pacientes de alto riesgo son identificados ( Tabla 16 ), la administracin de un agente profilctico ( anticido, anti-H2 ) una vez que el paciente est admitido en la UCI,

descender la frecuencia de hemorragias, sin embargo no tendr ningn efecto sobre la mortalidad global. 10. 2. 4. Tratamiento El paciente con una HD secundaria a lcera de estress ser evaluado y diagnosticado igual que otro tipo de HD. La endoscopia se realizar tan pronto como sea posible para establecer el diagnstico y determinar la necesidad o no de terapia endoscpica. El tratamiento quirrgico se reservar para cuando la hemorragia no se pueda controlar con los mtodos endoscpicos. 10. 3. SINDROME DE MALLORY-WEISS La incidencia de HD secundaria a este proceso ha ido aumentando de forma progresiva en los ltimos aos debido a una mayor precisin diagnstica con las tcnicas de endoscopias y tambin a que el consumo de alcohol y de frmacos antiinflamatorios han aumentado de forma notable en las ltimas dcadas ya que constituyen las dos causas etiolgicas ms comunes de este sndrome. En el 70% de los casos se asocia a hernia de hiato. La patogenia de esta lesin est en relacin con el aumento de la presin intragstrica provocado por los vmitos con contraccin de los msculos de la pared abdominal, descenso del diafragma y cierre pilrico, lo cual condiciona inversin del peristaltismo, desgarro del cardias y rotura de los vasos submucosos de la unin cardioesfagica, que es la zona antomica donde el aumento de la presin es ms notable. La patogenia es la misma que la que ocurre en la rotura espontanea del esfago o Sd de Boerhave, en la que la rotura es completa. La endoscopia es el medio de diagnstico de este proceso, con un ndice de fiabilidad del 100% (89). En ella se localizan las tpicas erosiones longitudinales de 05 a 2 cm. que en el 80-90% de los casos se encuentran en la vertiente gstrica de la unin gastroesofgica. En ms del 90% de los casos, la HD del sndrome de Mallory-Weiss cesa de forma espontanea. Un nmero reducido de las mismas, no superior al 14% presentaran persistencia del sangrado por lo que ser necesario adoptar medidas de terapia endoscpica o angioterapia. La indicacin quirrgica queda reservada para los casos refractarios a las medidas anteriores, y en ella se utilizar la va toraco-abdominal con sutura hemstatica de los desgarros. 10. 4. MALFORMACIONES VASCULARES La angiodisplasia constituye la anomalia vascular ms comunmente asociada a hemorragia digestiva. Son detectadas en el 3-6% de las colonoscopias prcticadas, siendo la causa de un 21- 8% de las HD (90). Inicialmente fueron descritas a nivel del colon, sobre todo en colon

ascendente y ciego. Posteriormente, se aislaron en el tramo gastrointestinal alto, representando el 16% del total de las angiodisplasias (91). Histolgicamente, son un acmulo de arteriolas, capilares y vnulas dilatadas. Estas lesiones pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar, en las que se asocian lesiones en la piel, de forma adquirida como secuela de radioterapia y de forma espordica en pacientes generalmente de edades avanzadas. La causa es desconocida, aunque se ha postulado que se deben a obstruccin intermitente de las venas submucosas. Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis. Las malformaciones arteriovenosas son arterias y venas de paredes debilitadas sin participacin de capilares y las ectasias venosas son anormalidades vasculares benignas, generalmente asintomticas y encontradas accidentalmente en las autopsias, pero que se pueden manifestar como sntomas lcera-like. Solamente hay 16 casos recogidos en la literatura de presentacin como hematoquecia masiva (92). La ecoendoscopia es un mtodo que permite la identificacin de la lesin vascular en un 75%.La arteriografia tiene una baja sensibilidad, si no existe hemorragia activa en ese momento, por lo que generalmente estas lesiones son diagnsticadas mediante cirugia. La hemorragia activa de la lesiones vasculares puede ser controlada, si se diagnostican, con los mtodos de terapeutica endoscpica, pero existe una alta tasa de recidiva, probablemente por la multiplicidad de las lesiones. 10. 5. FISTULAS AORTOENTRICAS Las fstulas aortoentricas constituyen una causa grave de hemorragia digestiva. La mayoria de estos procesos se presentan en pacientes que han sido sometidos a cirugia reconstructiva de la aorta abdominal por aneurismas. Parece que el sangrado es debido a la infeccin del injerto que da lugar a un seudoaneurisma que erosiona la pared intestinal. Generalmente esto ocurre a los 3 5 aos despues de la cirugia y la hemorragia se puede manisfectar en forma de hematemesis, melena o ms raramente como hematoquecia. Lo ms frecuente es que el paciente presente una hemorragia inicial autolimitada ( hemorragia precursora ) seguida de una hemorragia que produce exanguinacin. La localizacin ms frecuente es en la tercera porcin del duodeno, aunque tambien puede presentarse en otras porciones del intestino delgado y colon. En todos los paciente con un injerto en la aorta abdominal que se presenten con una hemorragia digestiva se debe realizar una endoscopia de urgencias para excluir otras causas de HD. La TAC puede ayudar a

identificar la presencia de gas extraluminal entorno al injerto, y si es as se confirmara el diagnstico de fstula aortoentrica. La ciruga es el tratamiento de eleccin. 10. 6. LESION DE DIEULAFOY La lesin de Dieulafoy se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia. Se presenta ms frecuentemente en forma de hemorragia recurrente, aunque tambien se puede presentar como hematemesis masiva. El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unin gastroesofgica. Con frecuencia su diagnstico ofrece dificultad y a veces es necesario repetir la endoscopia para identificar la lesin. El tratamiento endoscpico es efectivo, pero al menos el 50% de los pacientes vuelven a sangrar despues de ese tratamiento (93). Si esto ocurre la embolizacin o reseccin quirrgica seran las opciones disponibles. 10. 7. HEMOBILIA La hemobilia es una hemorragia originada en el hgado, rbol biliar o pncreas y que desemboca en el intestino delgado atravs de la ampolla de Vater. La causa ms frecuente de esta fstula vsculo-biliar es la yatrogenia debida a tcnicas percutaneas con catteres. El diagntico se hace mediante endoscopia que demuestra el flujo de sangre saliendo por la ampolla. La arteriografa con embolizacin de la arteria causante del sangrado o la cirugia son las opciones disponibles para el tratamiento. 10. 8. DIVERTICULO DE COLON El divertculo de colon es un defecto comn de la pared del intestino grueso adquirido con el paso de los aos. En la actualidad, se conoce que los divertculos junto a las ectasias vasculares son responsables de gran parte de las hemorragias intestinales bajas. 10. 8. 1. Anatoma En realidad se tratan de pseudodivertculos puesto que no estn compuestos por todas las capas que forman la pared intestinal. A travs de los puntos de entrada de los vasa recta, lugares de relativa debilidad, es por donde se hernian las capas mucosa y muscularis mucosae formando el pseudodivertculo que normalmente se conoce como divertculo de colon. Por lo tanto, stos no surgen en cualquier lugar a lo largo del colon, sino a lo largo de los cuatro lugares que corresponden a la entrada de las grandes ramas de los vasa recta ( tenias mesentrica y antimesentrica ). Debido a esta situacin, los divertculos estn ntimamente asociados a una amplia red de vasos sanguneos, lo que hace que no sorprenda el hecho de que los divertculos sean un lugar de frecuente sangrado.

10. 8. 2. Epidemiologa Los divertculos de colon ocurren frecuentemente en colon distal, en el 90% de los casos est implicado el colon sigmoides, mientras que slo un 15% de los casos presenta divertculos en ciego o colon ascendente. En cuanto a su prevalencia, depende de la edad de la poblacin en estudio, de forma que hay un aumento lineal en la prevalencia con el aumento de la edad, as mientras slo el 5% de la poblacin de menos de 50 aos posee divertculos, a los 90 aos este porcentaje asciende al 50%. En cuanto a su localizacin geogrfica, se ha visto que es menos frecuente en los pases de Asia y Africa. 10. 8. 3. Fisiopatologa Desde los trabajos de Burkitt (94) se sugiere que es la cantidad de fibra en la dieta la que explicara la produccin de los divertculos. De forma que las dietas ricas en vegetales con fibra y pobres en carbohidratos refinados presentaran una menor incidencia de divertculos que aquellas con bajo contenido en fibras y alto en carbohidratos. La disminucin de la fibra en la dieta disminuye la cantidad de residuos fecales presentes en el colon y aumenta el tiempo de trnsito fecal. Estos cambios parecen estar asociados con un aumento en la contraccin muscular del colon, produciendo segmentacin en el propio colon y elevacin de la presin intraluminal, lo que conlleva a la formacin de los divertculos. Esta hipotsis no ha sido confirmada por investigaciones clnicas. Otros autores (95) proponen que es el debilitamiento de la pared del colon producido por la edad, lo que predispondra a los pacientes ancianos a la formacin de divertculos. 10. 8. 4. Clnica Aproximadamente uno de cada cinco individuos con divertculo de colon desarrollan sntomas de la enfermedad, como sangrado o inflamacin. El sangrado aparece entre el 3 y 5% de la poblacin con divertculos, sin embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja junto a las ectasias vasculares. En general cuando los divertculos causan hemorragia suelen estar situados en el colon proximal, a pesar de que lo ms frecuente es que se encuentren en zonas distales. El sangrado proviene de la rotura de una de las ramas de los vasa recta adyacente al divertculo. En general el sangrado ocurre sin aviso previo en un paciente anciano con diverticulosis asintomtica. El paciente experimenta dolor abdominal sbito junto a deseos de defecar. Esta presentacin clnica no permite diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En general suele sangrar durante varios das de

forma intermitente hasta resolverse de forma espontnea. 10. 9. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL En raras ocasiones la enfermedad inflamatoria intestinal puede complicarse con un sangrado significativo. En general se trata de pacientes jvenes, con una media de 25 aos, y con pancolitis. La hemorragia intestinal baja importante es tambin rara en el paciente afecto de enfermedad de Crohn, ocurriendo en menos del 2% de los mismos, suele ocurrir en pacientes jvenes con afectacin de colon y recto.

10. 10. COLITIS ISQUEMICA Una de las manifestaciones ms frecuentes de la isquemia de colon es la hemorragia intestinal baja. En la mayora de los casos se trata de pacientes con enfermedad aterosclertica subyacente. En general se presenta como dolor abdominal brusco ms localizado en el cuadrante inferior izquierdo. En la radiografa de abdomen puede aparecer "huellas" en la pared del colon causado por el edema submucoso y la hemorragia. 10. 11. NEOPLASIAS Las neoformaciones de colon o recto son otras de las entidades que pueden causar hemorragia intestinal baja. En general se presentan como prdidas de sangre oculta, sin embargo en ocasiones pueden provocar una hemorragia significativa. En caso de pacientes de ms de 65 aos, un 20% de los episodios de sangrado escaso y 10% de los de mayor cuanta estn causados por neoplasias UIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFGICAS EN SCCU
AUTORAS: Luna Chinchilla, Mara Dolores. E-mail: hijamari@hotmail.com. Delgado Figueras, Carmen CENTRO: Hospitales Universitarios Virgen del Roco Sevilla INTRODUCCIN La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida sangunea provocada por una lesin localizada en algn punto del esfago, estmago o duodeno. Est entidad representa una de las condiciones clnicas ms prevalentes en los servicios de urgencia hospitalaria. Su incidencia vara segn el rea estudiada y entre sus causas destacan la lcera pptica, gstrica o duodenal, las lesiones agudas de la mucosa gstrica, gastritis y las varices esofagogstricas de las cuales desarrollaremos la exposicin dada la frecuencia en el servicio de urgencias. Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas caractersticas deben de disponer de protocolos que permitan un abordaje multidisciplinar de este problema incluyendo la disponibilidad de un endoscopista y un personal de enfermera entrenado para ello.

PALABRAS CLAVE: HDA, varices esofgicas, hematemesis, hemorragia, melenas TITLE: Nursing care of patients with upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in critical care services and emergency INTRODUCTION Upper gastrointestinal bleeding (HDA) is the blood loss caused by a lesion located at some point in the esophagus, stomach or duodenum. This entity represents one of the most prevalent medical conditions in the emergency hospital. Its incidence varies according to the study area and their causes include peptic ulcer, gastric or duodenal acute lesions of the gastric mucosa, gastritis and varices develop esofagogstricas including exposure given the frequency in the emergency department. All hospitals caring for patients with these characteristics should have protocols that allow a multidisciplinary approach to this problem including the availability of an endoscopist and a nursing staff trained for this. KEYWORDS Upper gastrointestinal bleeding (HDA), esophageal varices , hematemesis, hemorrhage, melena OBJETIVOS El objetivo fundamental por el que realizamos ste trabajo es para unificar criterios de enfermera ante la aparicin de una HDA masiva, mejorar la calidad asistencial y disminuir el tiempo de estancia de nuestro paciente en el servicio de urgencias. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Para llegar al diagnstico de HDA debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo, valorar la magnitud de la prdida y averiguar si la hemorragia es activa. Nos valdremos de la anamnesis, la exploracin fsica (con colocacin de SNG y tacto rectal), los datos analticos y la valoracin endoscpica precoz. La hemorragia gastrointestinal GI puede originarse en cualquier punto desde la boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta.

La hematemesis o vmito en poso de caf, indica un origen de la hemorragia alto GIA, en general por encima del ligamento de Treitz. La rectorragia indica generalmente una hemorragia GI baja, pero puede deberse tambin a un sangrado GIA intenso, con un trnsito rpido de la sangre por el intestino. Las melenas (deposiciones negras y alquitranosas), sealan habitualmente un GIA, pero un intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden ocasionar tambin melenas.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA POR LA NANDA NECESIDAD RESPIRACIN: el paciente no tiene alterada esta necesidad NECESIDAD ALIMENTACIN HIDRATACIN

Cdigo diagnstico f.relacionado objetivos 00134 nuseas 00028 Riesgo de dficit de volumen lquidos Irritacin gstrica Prdidas travs de vas No vmitos, no nuseas

cdigo intervenciones 1750 Manejo del vomito hipovolemia

No presentar 4180 Manejo de la sntomas de deshidratacin

excesivas a signos ni

normales
NECESIDAD ELIMINACIN: puede ser portador de SNG para vaciado gstrico, controlando dbito y aspecto. NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD REPOSO

Cdigo diagnstico Factor relacionado 00112 Dficit 00110 bao/WC 00095 Deterioro del patrn sueo Ruidos e para teraputicos Debilidad

objetivos

cdigo intervenciones

Demandar 1801 Ayuda con las la ayuda para autocuidado El paciente 1850 Fomentar el sueo haber 1804 actividades bao/WC

00108 autocuidado cansancio

interrupciones manifestar procedimientos descansado

NECESIDAD PERCEPCIN COGNICIN DESARROLLO (no presenta alteracin en esta necesidad) NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

cdig diagnstic Factor o 6 o relacionado cambio en estado de salud 0014 temor 8 os

objetivos cdig intervenciones o dudas por pronstico n sobre procesos procedimiento/tratamie nto ansiedad

0014 ansiedad Amenaza de Manifestar 5820 Disminucin de la

Procedimient Demandar 5618 Enseanza: hospitalarios informaci

NECESIDAD RELACIN: el paciente no presenta alteraciones en esta necesida NECESIDAD SEGURIDAD

cdigo diagnstico Factor relacionado

objetivos cdigo intervenciones

00132 Dolor agudo 00004 Riesgo de infeccin 00045 Deterioro de la mucosa oral 00039 Riesgo de

Agente lesivo fsico

No presentar dolor

1400 Manejo del dolor 6550 Proteccin contra las infecciones de la salud bucal 3200 Precauciones para evitar aspiracin

Procedimientos no invasivos presentar infeccin ms de 24h cuidados bucales Retraso gstrico no presentar aspiracin

Dieta absoluta Realizar 1710 Mantenimiento

aspiracin vaciado

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD

cdigo diagnostico Factor relacionado 00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico Dficit de

objetivos Manifestar recomendaciones dietticas y teraputicas

cdigo intervenciones 5614 Enseanza: 5602 dieta prescrita y proceso enfermedad

conocimientos comprender las

Evaluacin del paciente con hemorragia digestiva La evaluacin inicial del paciente con hemorragia debe incluir: 1. 2. 3. 4. La confirmacin de su existencia. La valoracin de su cuanta y su repercusin hemodinmica. La anamnesis de los antecedentes que puedan involucrarse en su etiologa o influir en su pronstico. Pruebas bsicas de laboratorio.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: Irn encaminados a prevenir el shock hipovlemico, en primer lugar monitorizaremos al paciente, colocaremos dos vas perifricas de perfusin de gran calibre si fuera posible. Incluiremos una va central para medicin de presin venosa central y controlaremos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La tensin arterial La presin venosa central La frecuencia cardiaca La temperatura corporal Analtica con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulacin iones y glucemias Pruebas cruzadas para una posible transfusin sangunea

7.

Colocaremos una sonda nasogstrica para poder observar la evolucin de la hemorragia y nos permita realizar lavados gstricos si fuera necesario. El lavado gstrico con suero frio se ha demostrado que carece de efecto hemostsico alguno

8.

Colocaremos una sonda vesical permanente para control de posible shock

PROTOCOLO DE ACTUACIN Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una historia y examen fsico minucioso y una evaluacin analtica elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios bsicos. 1) Confirmar la presencia de la hemorragia; 2) evaluar la magnitud del sangrado, y 3) comprobar si la hemorragia persiste activa. Es la situacin clnica del paciente la que determina las prioridades de actuacin del mdico que trata este proceso. As, cuando la condicin clnica del enfermo es ptima, se puede realizar una anamnesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa. Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipovolmico, el paciente no puede proporcionar informacin y, adems, se encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimacin que restituyan la estabilidad cardiovascular. Clasificacin hemodinmica de la HDA: 1. Sin repercusin hemodinmica PA sistlica >110mmHg Fc < 100 lat/min Ausencia del ortostatismo (descenso <10mmHg de PA sistlica y aumento de< 20 lat/min de frecuencia cardiaca) respecto a la posicin del paciente en decbito. Piel seca , de color y temperatura normales 2. Con repercusin hemodinmica: concurren de dos o ms signos de los siguientes PA sistlica <100mmHg Frecuencia cardiaca > 100lat/min Cambios significativos en el ortostatismo (descenso >10 mmHg en la PA sistlica y aumento >20lat/min de frecuencia cardiaca Evidencia de hipoperfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad de piel, perdida de recuperacin capilar, cianosis, livideces y alteraciones del estado de la conciencia. Criterios de ingreso: Deben ingresar en el hospital todos los pacientes con HDA comprobada as como aquellos con sospecha de HDA. El destino de los pacientes depende de que el diagnstico emitido sea de HDA comprobada o sospecha y de la repercusin hemodinmica. 1. Ingresarn en la Unidad de Sangrantes los pacientes que presenten: HDA comprobada con repercusin hemodinmica cuya situacin biolgica permita tratamiento y recuperacin HDA comprobada sin repercusin hemodinmica con antecedentes confirmados de varices esofgicas y su situacin biolgica permita tambin su recuperacin HDA comprobada que se manifieste por una hematemesis franca aunque no haya repercusin hemodinmica 2. Ingresarn en el rea de Observacin del servicio de Urgencias los pacientes que presenten: HDA comprobada con y sin repercusin hemodinmica en pacientes crnicos que impidan el tratamiento y recuperacin adecuada (neoplasias, >80aos con taras biolgicas) HDA comprobada sin repercusin hemodinmica y sin presentar varices esofgicas Sospecha de HDA Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica Gravedad Sntomas y signos clnicos:

HDA leve : Paciente asintomtico, constantes normales, piel normo coloreada, templada y seca. Indica una prdida de hasta un 10 % de la volemia circulante. HDA moderada : TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 x', discreta vasoconstriccin perifrica (Palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25 % de la Volemia. HDA grave : TA sistlica: < 100 mmHg, FC: 100-120 x', intensa vasoconstriccin perifrica (palidez intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin, Oliguria, signos posturales positivos. Prdida del 25-35 % de la volemia. HDA masiva : Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, Agitacin, estupor o coma, anuria. Prdida superior al 35 % de la volemia

SISTEMTICA DE LA REANIMACIN HEMODINMICA 1. Los pacientes con hemorragia activa que presenten hematemesis, especialmente si presentan alteracin del nivel de conciencia, tienen un alto grado de sufrir una broncoaspiracin pulmonar. Por ello es conveniente colocar al paciente en posicin de decbito lateral e intubarlo si fuera necesario. Si adems existe una grave alteracin hemodinmica, se debe adoptar la posicin de Trendelenburg para mejorar la perfusin cerebral. Una vez recuperados es mejor mantenerlos en posicin semisentada para mejorar los movimientos respiratorios otra medida que contribuye a mejorar la respiracin es la colocacin de una cnula nasal rechazando la mascarilla por el riesgo de aspiracin pulmonar en caso de hematemesis. 2. Se deben colocar dos catteres venosos perifricos de grueso calibre (14-16G) para iniciar la reposicin de volemia. Es ms rpido conseguir que dos enfermeras simultneamente obtengan dos vas perifricas de grueso calibre que intentar canalizar una va central. 3. En la HDA graves o masivas una vez mejorada la situacin hemodinmica se canalizar una va central (preferible la yugular interna por el rpido acceso sin comprometer al resto del equipo que est reanimando) que permita conocer la presin venosa central y controlar as el volumen de lquidos a infundir al paciente. Tambin como es natural se colocara una sonda vesical para control exhaustivo de la diuresis y no provocar una situacin de colapso circulatorio 4. Al mismo tiempo que colocamos la primera va perifrica venosa antes de perfundir se extraer muestras sanguneas para hemograma completo, urea/BUN, creatinina, glucosa, ionograma, estudio de coagulacin completo, gasometra venosa, determinacin de tipaje y pruebas cruzadas por si tuviera que ser trasfundido. Si la hemorragia fuera importante se debe reservar en el banco de 2-4 unidades de concentrado de hemates ya tipadas en el banco de sangre por si fuera necesario de forma urgente. 5. Fluidoterapia: se iniciar rpidamente con la administracin rpida de soluciones cristaloides (suero fisiolgico o ringer lactato) y si el paciente lo requiere expansores del plasma (gelatinas, dextranos, etc.) En determinados pacientes como los cardipatas o hepticos se debe ser ms estricto en la reposicin de la volemia aunque si la situacin clnica lo exige

tendr prioridad la recuperacin hemodinmica del paciente. La velocidad de la infusin se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia y a la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente (TA,FC, PVC, diuresis) 6. Transfusin sangunea de hemoderivados debe de ser individualizada en cada paciente y ser valorada en funcin de la hemoglobina y del hematocrito, aunque en la hemorragia aguda los valores inciales tienen poco valor. 7. Respecto al producto a elegir se debe recordar que lo tratamos es de mejorar el transporte de oxigeno de oxigeno a los tejidos, por lo que se debe transfundir es concentrado de hemates. Los pacientes que presenten coaguloptias con INR prolongado se debe transfundir plasma fresco plaquetas respectivamente, y si existiera una coagulopata especfica (hemoflicos,) se remplazarn los factores especficos de coagulacin. 8. Monitorizacin de los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortosttica, alteracin del nivel de conciencia y oliguria) deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos para proceder a su estabilizacin. El control de la diuresis es fundamental para controlar la perfusin tisular. Se deben registrar aparicin de nuevas hematemesis o melenas as como su cantidad y frecuencia. Las hemorragias leves pueden ser observadas en una unidad de hospitalizacin convencional. La frecuencia de los controles viene determinada por la situacin clnica del paciente, oscilando desde una monitorizacin constante de FC y TA desde el inicio de la reanimacin, hasta intervalos de 4 horas durante las primeras 24-48h desde la estabilizacin y posteriormente cada 8-12h durante los das posteriores 9. Otras exploraciones: se realizar un ECG a todas las personas con HDA y tambin es conveniente la realizacin de un Rx trax. Deben realizarse controles peridicos de anlisis de sangre para control de hemorragia y desequilibrio cido-base. 10. Supresin de la secrecin gstrica del cido. 11. En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva es preciso informar al servicio de Ciruga de guardia por si fuera necesario intervencin quirrgica de urgencia. 12. La endoscopia que es sin duda la mejor exploracin para efectuar el diagnstico de la lesin sangrante y debera ser llevada a cabo a casi todos los pacientes. Los riesgos y contraindicaciones incluyen la bronco aspiracin (especialmente en pacientes agitados, excesivamente sedados o con encefalopata), la hipoventilacin (generalmente asociado a sobre sedacin) y la hipotensin (asociada a una inadecuada reposicin de la volemia). Otras complicaciones pueden aparecer como la hemorragia o la perforacin como consecuencia de la teraputica endoscpica TRATAMIENTO MDICO Administracin de somatostatina (somiatn ampollas con 2ml con 250g y con 3mg) en dosis inicial de 250g en bolo intravenoso seguida, de una perfusin de 250g/h durante 2430h. ste frmaco controla la hemorragia en la mayor parte de los casos tras 15min de administracin Taponamiento esofgico mediante la sonda baln de Sengstaken-Blakemore. Este es un mtodo transitorio de control de la hemorragia por varices esofgicas que est indicada cuando fracasa la administracin la somatostatina y en las hemorragias exanguinantes. Esclerosis transendoscopica de las varices Ligadura transendoscopica con bandas de las varices Ciruga de derivacin porto sistmica. CONCLUSIONES La hemorragia digestiva es un sndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente ste tipo de

situaciones ; para ello se crean los protocolos de actuacin en nuestros equipos de urgencias para dar una mejor atencin profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos. La endoscopia debe ser considerada como una intervencin primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia. BIBLIOGRAFIA 1. Medicina Interna. Volumen 1 J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004.2 Edicin 2. Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del rbol l. Ed. Rods, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2 Edicin. 3. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003- 2004 NADA Internacional. Elsevier Espaa S. A. 2003 4. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ediciones Harcuver, S. A. 2001. 5. F.J. Montero Prez, J. Martnez de la Iglesia, C. Glvez Caldern, L. Jimnez Murillo. Manejo urgente del paciente con hemorragia digestiva alta. En: L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias: Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 2 edicin Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. Cap. 27, pp. 255-260.Ed Harcourt S.A. Barcelona. 2000 6. B.Llorente Prez, J.L. Calleja Panero. Hemorragia digestiva alta por varices esofgogstricas. En: M.S. Moya Mir. Guas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Cap. 5, pp. 208210. 7. Feu, Brullet E, Calvet X, Fernndez Llamazares J, Villanueva C.Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterologa y Hepatologa; 2003; 26:70-85. 8. Jos Ignacio Lpez Gonzlez. Hemorragia digestiva alta. http://urgenciasmedicas.org/DIGESTIVO_Hemorragia_Digestiva_Alta.htm.

Hemorragias digestivas
Autores: Gonzlez Garca M.A., Garca Snchez M., Alvarez Mrquez A.
Tomado de: www.uninet.edu

1. Introduccin
La hemorragia digestiva (HD) es una causa frecuente de ingresos hospitalarios, presentando una amplia trascendencia sanitaria debido a su alta incidencia, que se sita entorno a 50-150 episodios/10 hab./ ao (1),y a su importante tasa de mortalidad, del 8 al 12% (1, 2). Sin embargo, publicaciones ms recientes muestran tasas de mortalidad varios puntos por debajo de esa cifra, debido a la permanente mejora en la evaluacin y manejo del paciente sangrante con el desarrollo de Unidades de Cuidados Intensivos y personal sanitario ms preparado, y a la protocolizacin del diagnstico endoscpico precoz que permite hacer hemostasia primaria con las nuevas tcnicas de teraputica endoscpica (3).

Aunque en la mayora de los textos dividen la HD en sangrado gastrointestinal alto y bajo segn la fuente de hemorragia est localizada por encima o debajo del ligamento de Treitz, a veces es difcil predecir el nivel de sangrado en la evaluacin inicial del paciente. Por este motivo, la tendencia actual es clasificar las hemorragias digestivas en secundarias a Hipertensin Portal (HTP), y las no relacionadas con HTP. Las HD secundarias a HTP se definen como aquellas que ocurren por rotura de varices esfago-gstricas o por gastropata hipertensiva. Las HD no relacionadas con HTP, incluyen cualquier otro tipo de lesin sangrante no incluida en la definicin anterior (4). (Tabla 1) Shoemaker et al, definen la hemorragia digestiva grave como aquel episodio de sangrado gastrointestinal documentado ( en forma de hematemesis, melena, hematoquecia o lavado nasogstrico positivo) acompaado de shock o hipotensin ortosttica, disminucin del hematocrito entre un 6-8% o transfusin como mnimo de dos concentrados de hemates. En esta situacin, el paciente debe estar bajo control estricto de un equipo multidisciplinario constituido por intensivista, endoscopistas y cirujanos.

2. Hospitalizacin
La primera medida en la asistencia a un paciente con una hemorragia digestiva, es la canulacin de una va venosa con un catter de calibre suficiente (14 16 F ) para iniciar la perfusin de lquidos (cristaloides y coloides) necesarios para mantener la situacin hemodinmica. Inmediatamente despus, si el paciente est consciente debe ser colocado en decbito lateral izquierdo para evitar la aspiracin broncopulmonar, y si no es as, se procede a la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Posteriormente, se trasladar a un Centro Hospitalario que disponga de Endoscopia digestiva y Ciruga de urgencias (Figura 3).

3. Evaluacin inicial
Dentro del rea hospitalaria ( Urgencias ), la evaluacin inicial del paciente incluye una anamnesis detallada del episodio hemorrgico y antecedentes previos del paciente, aunque es un error asumir que si el paciente tiene una enfermedad conocida, el sangrado sea resultado directo de esta enfermedad (5). As, pacientes diagnosticados de cirrosis sangran desde varices slo en el 50-70% de las veces, el resto, tienen lceras ppticas, las cuales tienen implicaciones y tratamientos totalmente diferentes. En ocasiones, los pacientes pueden presentarse sin ningn signo objetivo de HD, pero si con datos que sugieren prdida sangunea como presncope, disnea, angor o shock. Hay que investigar la posible ingesta de frmacos ulcerognicos como corticoides, aspirina y otros AINES. Estos pacientes tienen una prevalencia de un 5 a un 25% de lceras gstricas y ms de dos veces riesgo de sangrado comparado con pacientes que no toman AINES (6, 7, 8). Una historia de abuso de alcohol o transfusiones previas incrementan la probabilidad de enfermedad

heptica con varices o gastropata hipertensiva. Los pacientes fumadores tienen una mayor incidencia (72%) de lcera duodenal que los no fumadores (22%). En relacin a otras posibles enfermedades hay que averiguar la posible presencia de hipertensin arterial y control de esta por antagonistas de calcio (Nifedipina) que se asocian a mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes ancianos (9). Enfermedades cardiovasculares como aneurismas de aorta intervenido que haga sospechar la presencia de fstula aorto-entrica (10). Los enfermos renales crnicos tienen como principal fuente de hemorragia digestiva alta las gastritis erosivas (11), y en estos pacientes hay que sospechar la angiodisplasia de colon, como causa comn de HD baja. Si existe antecedente de pancreatitis se debe sospechar que la HD es secundaria a la erosin de un vaso por un pseudoquiste pancretico. La hemorragia manifestada por rectorragias o hematoquecia deber dirigirse la anamnesis hacia la bsqueda de enfermedades inflamatorias crnicas intestinales, enfermedad diverticular, poliposis colnica o hemorroides. Algunos datos de la exploracin pueden orientar hacia patologas concretas, as las telangiectasias cutneas o en la mucosa labial o nasal sugieren la existencia de Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. La pigmentacin en la mucosa labial puede ser un dato de Sndrome Peutz-Jeghers con poliposis intestinal difusa y a menudo neoplasia asociada. El examen anal y el tacto rectal detectan con facilidad hemorroides o masas rectales responsables de la hemorragia.

4. Manejo inicial en el rea de urgencias

El primer paso en el abordaje de un paciente con una HD es hacer una correcta evaluacin de los signos vitales. La hipotensin arterial debida a un sangrado agudo refleja aproximadamente una prdida de volumen del 25%. La definicin de hipotensin ortosttica es arbitraria, y refleja aproximadamente una prdida de volumen sanguneo de 20 al 30%. Una definicin simple es cuando la frecuencia del pulso se incrementa por encima de 20, un descenso de la presin arterial sistlica mayor de 20 mmHg y un descenso de la diastlica mayor de 10 mmHg (12). La reanimacin debe iniciarse de forma simultnea a la evaluacin. Se deben colocar como mnimo dos catteres intravenosos, uno de ellos que permita el acceso a una va venosa central. Al mismo tiempo se har una extraccin sangunea para analtica de urgencias, determinar el grupo sanguneo y realizar pruebas de compatibilidad, reservando un mnimo de cuatro unidades. Actualmente hay una falta de consenso en relacin a la colocacin o no de sonda nasogstrica, porque sta no asegura la presencia ni localizacin del sangrado, y por el contrario, podra ser causa de lesiones de la mucosa gstrica y esofgica sobre todo en pacientes con HD secundaria a HTP. Adems su interpretacin debe ser realizada cuidadosamente, porque el

aspirado gstrico limpio puede presentarse en el 16% de los pacientes con HD (13), siendo en estos casos la fuente de la hemorragia el duodeno. Algunos autores, sugieren antes la realizacin de la endoscopia (12). Por otra parte, no hay evidencia de que el lavado gstrico tenga capacidad hemosttica en las lesiones del tracto gastrointestinal alto. Se puede realizar para limpiar el estmago antes de la endoscopia (14) y para ello se colocar una sonda de 32 a 36 F para poder extraer los cogulos usando agua corriente a temperatura ambiente porque se ha demostrado que es tan eficaz como el suero fisiolgico helado. Es importante que el paciente est consciente para evitar el aspirado broncopulmonar, y si no es as se har despues de la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Se efectuaran lo antes posible un electrocardiograma, radiografa de trax y simple de abdomen y se instaurar oxigenoterapia (Tabla 2). En este tiempo, deberemos ponernos en contacto con endoscopistas y cirujanos de guardia.

5. Valoracin de la gravedad de la hemorragia

La gravedad de la hemorragia digestiva viene condicionada en principio por los datos hemodinmicos (15). En los primeros momentos, la determinacin del hematocrito y de la hemoglobina carecen de valor, porque la hemodilucin secundaria a la hemorragia tarda de 24 a 48 horas en completarse. Se considera HD leve cuando la presin arterial es superior a 100 mmHg, el pulso inferior a 100 latidos/min. y no existe hipotensin ortosttica. La hemorragia es grave cuando se acompaa de hipotensin ortosttica o shock. Los pacientes con hemorragias leves pueden ser hospitalizados en el rea de Observacin a la espera de endoscopia precoz y posteriormente dependiendo de los hallazgos endoscpicos se indicar la zona de hospitalizacin ms adecuada para el tratamiento. Aquellos con hemorragias graves, o en aquellos en los que exista caractersticas clnicas de hemorragia persistente o endoscpicas de riesgo elevado de recidiva, debern ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos, siempre que sea posible (Figura 4).

6. Manejo de la hemorragia digestiva en la Unidad de Cuidados Intensivos

6.1. Reposicin de la volemia
El primer paso en el tratamiento de un paciente sangrante es la reposicin de volumen circulante. Para ello, se deben asegurar como mnimo dos accesos intravenosos de grueso calibre al ingreso en la UCI, que permitan la reposicin de fluidos o hemoderivados si fuera necesario. Adems para el control de la

presin venosa central (PVC), se canalizar una va venosa central, habitualmente yugular o subclavia que nos ayude a valorar la reposicin de la volemia y evitar sobrecargas. La colocacin de un catter de Swan-Ganz es innecesario en principio, excepto para los pacientes con enfermedad cardiaca o renal subyacentes, o que persistan en situacin de shock. Cuando hay una hemorragia aguda, el indicador ms precoz de prdida de volumen es la presin media de la arteria pulmonar (5). En situacin de shock hipovolmico, la reposicin del volumen intravascular es capital para mantener el gasto cardiaco y el transporte de oxgeno a los tejidos (16). La eleccin entre cristaloides ( Ringer lactato o salino normal) y coloides sigue siendo controvertida (5, 12). El uso de cristaloides provoca hemodilucin y fuga hacia el espacio intersticial, con una reduccin del volumen circulante y edema tisular local (17), ocasionando todo ello hipoxia tisular. Por este misma razn, se precisar mayor cantidad de lquidos para mantener la situacin hemodinmica ( el 75% de los cristaloides infundidos pasan al espacio intersticial). Con la infusin de coloides se consigue una restauracin ms rpida de las anormalidades hemodinmicas. La albmina humana es el principal coloide en la reposicin de volumen, sobre todo, en pacientes con alto riesgo de desrdenes de coagulacin (18). El plasma fresco congelado no est indicado en la reposicin de la volemia. La transfusin de productos sanguneos deber ser individualizada . No existe un hematocrito "ptimo" aplicable a todos los pacientes, pero con uno del 30% se puede asegurar un transporte de oxgeno adecuado a los tejidos. Si existe una hemorragia masiva, se iniciar la transfusin con sangre del grupo O hasta que se realizen las pruebas de compatibilidad. Los hematocritos se realizarn cada 4-6 horas hasta que el paciente est estable y se monitorizar el calcio inico si se han transfundido grandes cantidades de concentrado de hemates. La administracin profilctica de plasma fresco y plaquetas para prevenir la hemorragia en pacientes politransfundidos es controvertida. Si durante la resucitacin del paciente, se prolongan los tiempos de coagulacin y las plaquetas disminuyen por debajo de 50.000 se iniciar transfusin con plasma fresco y plaquetas. En pacientes cirrticos o hipoproteinmicos, el plasma fresco se podr dar cada 2 3 unidades de sangre transfundida.

6.2. Drogas vasoactivas

Si persiste la hipotensin, a pesar de la normovolemia conseguida, podra ser causada por un gasto cardiaco bajo por depresin miocardica o por vasodilatacin perifrica. Los datos obtenidos del catter de arteria pulmonar nos ayudara a identificar esta anormalidad y en la eleccin de droga vasoactiva.

Estudios experimentales han demostrado, que cuando la reposicin de volumen es adecuada y la presin de perfusin mantenida, el pronstico global de pacientes de alto riesgo no mejora con el uso de drogas vasoactivas (Dobutamina) (17, 19). Los pacientes mayores de 60 aos debern ser evaluados para infarto agudo de miocardio con electrocardiogramas y mediciones de CK frecuentes.

6.3. Control de la diuresis

Es necesario hacer un control estricto de la diuresis para valorar la perfusin tisular. Si el volumen urinario es inferior a 05 ml/Kg/h. indica una grave situacin de hipovolemia. La cifra srica de urea plasmtica se normaliza entre 48-72 h. En ausencia de insuficiencia renal la persistencia de una cifra de urea elevada indicar que la hemorragia no ha cesado (15).

6.4. Oxigenoterapia
En los pacientes con hipoxemia, el shock prolongado y las transfusiones masivas pueden agravar esta situacin, especialmente si son ancianos, con patologa pulmonar previa o con cirrosis, por lo que se debe administrar oxgeno, realizar gasometras y controles radiolgicos de trax. La intubacin orotraqueal o nasotraqueal est indicada cuando existe riesgo de broncoaspiracin por hematemesis continua, prdida del nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria.

6.5. Sedacin-analgesia
Para un adecuado manejo del paciente , ser conveniente la sedacin, antes de proceder a las tcnicas de diagnstico y teraputica endoscpica. Es preferible los agentes narcticos ( Fentanilo o Meperidina) asociados con benzodiacepinas (Midazoln) o Propofol, vigilndose posible depresin respiratoria o hipotensin (Tabla 3).

7. Diagnstico de la lesin sangrante

7.1. Endoscopia gastroduodenal
La prueba fundamental para determinar la etiologa e intensidad de la hemorragia es la endoscopia del tracto digestivo. Cualquier paciente es tributario de esta tcnica, dada la escasa morbi-mortalidad . Se debe realizar en las primeras 12 horas (20) de la admisin en el hospital, despus de la estabilizacin hemodinmica, teniendo una precisin diagnstica del 90-95% para las diversas patologas. El objetivo es diagntico (identificar la lesin ), pronstico ( estimar el riesgo de recidiva ) y teraputico.

En pacientes que han presentado una hemorragia aguda, pero autolimitada, la endoscopia podr realizarse dentro de las 24 horas del ingreso, excluyendo a pacientes con cirrosis, posible fstula aorto-entrica o evidencias de recurrencias de sangrado (4) en los cuales se deber realizar lo antes posible. En presencia de hemorragia masiva y shock el examen endoscpico puede ser realizado en el quirfano previamente a la intervencin. Las complicaciones de esta tcnica son mnimas e incluyen: perforacin, aspiracin, hemorragia inducida, hipoxia e hipotensin. La ecoendoscopia (EE) es un tcnica diagnstica en expansin creciente desde hace poco ms de una dcada. Entre las indicaciones establecidas universalmente figuran: a) estadificacin local de neoplasias digestivas, b) estudio de lesiones submucosas y de pliegues gstricos engrosados y c) localizacin de tumores neuroendocrinos pancreticos (21, 22). La EE con puncin-aspiracin tiene una especificidad diagnstica del 100% y una sensibilidad del 91%, siendo la certeza diagnstica del 83% en toda la literatura revisada (21, 22, 23). Esta tcnica permitir en un futuro predecir la recidiva hemorrgica. Estudios recientes sugieren que la recidiva no se produce en ausencia de una seal Doppler en la base de la lcera (24).

7.2. Sigmoidoscopia/colonoscopia
En los casos de hemorragia gastrointestinal baja el paciente deber ser sometido a una colonoscopia urgente. Con esta tcnica se puede llegar al diagnstico entre el 70 - 95% de las veces, y con la colonoscopia teraputica se puede actuar sobre una gran variedad de lesiones sangrantes como angiomas, plipos y carcinomas sangrantes en pacientes no quirrgicos. Sin embargo, no ha tenido resultados satisfactorios en hemorragias provocadas por divertculos (5).

7.3. Gammagrafa con Tc 99

La gammagrafa con hemates marcados con Tc 99 detecta la hemorragia cuando la velocidad de sangrado es tan baja como 005-01 ml/min. El principal inconveniente es su baja especificidad ( 20% ) comparada con una sensibilidad del 90%. As, a pesar de ser una tcnica no invasiva para el diagnstico temprano, su utilizacin no puede excluir la realizacin de una colonoscopia o arteriografa para confirmar y definir la causa de la hemorragia.

7.4. Arteriografa mesentrica

La arteriografa es capaz de detectar la hemorragia cuando la velocidad de sangrado es de 05 ml/ min. Sin embargo, en el caso de una hemorragia moderada o intermitente se encuentra indicado un rastreo con radionclidos antes de la arteriografa. Para una hemorragia masiva contnua es la primera modalidad diagnstica. Sheedy et al recogieron un 12% de falsos negativos.

8. Tratamiento de la hemorragia digestiva

8.1. Tratamiento mdico
Ningn estudio ha demostrado que el uso de anticidos, antagonistas de los receptores H2, sucralfato, omeprazol, somatostatina y protaglandinas muestren capacidad hemosttica en pacientes con una hemorragia gastrointestinal aguda.

8.2. Endoscopia terapeutica

Con las nuevas tcnicas de terapia endoscpica, se puede conseguir la hemostasia en el 82-92% de los pacientes con HD. Esta tcnica se ha aplicado virtualmente a todo tipo de lesiones del tracto gastrointestinal, sin embargo, el tratamiento urgente deber ser reservado para pacientes de alto riesgo de persistencia o recidiva del sangrado. En el 10-20% de los casos, la endoscopia teraputica no logra la hemostasia permanente, siendo la causa ms frecuente de fracaso teraputico el acceso inadecuado a la lesin. Entre las tcnicas hemostticas endoscpicas se encuentran:
1. a) Mtodos tpicos (tejidos en forma gomosa, factores de coagulacin, taponamiento ferromagntico y colgeno), son aun mtodos experimentales. 2. b) Mtodos mecnicos (clips y balones). Con los hemoclips se puede conseguir una hemostasia inicial en el 84-100% de los casos. 3. c) Mtodos de inyeccin. Se produce la hemostasia por efecto vasoconstrictor de los agentes farmacolgicos y compresin del vaso por el edema secundario. Se usa para ello: etanol 98%, polidocanol, adrenalina, moruato sdico, trombina y solucin glucosada hipertnica (17, 24, 25, 26, 27). 4. d) Mtodos trmicos. La hemostasia se consigue por desnaturalizacin de las protenas y contraccin del colgeno que provoca obliteracin de la arteria (12, 15). Se clasifican en mtodos de contacto (electrocoagulacin monopolar y bipolar, sondas trmicas) y mtodos sin contacto (fotocoagulacin con lser : Argn, Nd : YAG) (Tabla 4).

Actualmente no se conoce informacin suficiente sobre que tcnica es la ms efectiva en conseguir la hemostasia durante el tratamiento endoscpico. La mayoria de los autores, sostienen que el tratamiento de eleccin sera la inyeccin de adrenalina y polidocanol (15) aunque no se ha demostrado diferencias de eficacia con la electrocoagulacin bipolar y sonda trmica.

8.3. Angioterapia
La arteriografa como mtodo teraputico se convierte en un procedimiento importante para el manejo del paciente con HD cuando el tratamiento mdico y endoscpico resultan ineficaz. Este enfoque precisa disponer de personal mdico entrenado y laboratorios radiolgicos-angiogrficos especializados con equipos modernos para lograr una intervencin radiolgica exitosa. As, un

nuevo procedimiento radiolgico intervencionista, el Shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) se ha convertido en una alternativa para el control radiolgico no quirrgico de las varices hemorrgicas (28). El objetivo de una arterigrafa de urgencias en el caso de una hemorragia inicial severa consiste en a) el tratamiento transcatter de una lesin identificada endoscpicamente que no puede ser tratada por va endoscpica, b) el diagnstico y posible tratamiento de una lesin no diagnsticada previamente (29). Existen dos tipos de teraputica transcatter: la infusin de vasopresina intraarterial y la embolizacin. La vasopresina controlar la hemorragia mediante vasoconstriccin arteriocapilar y contraccin de las paredes musculares del tracto gastrointestinal. En el caso de una hemorragia digestiva alta, el catter se colocar en el interior de la arteria sangrante, por lo general la arteria gastroduodenal o gstrica izquierda y en el caso de una HD baja en las arterias mesentricas superior o inferior. Si la hemorragia persiste despus del tratamiento con vasopresina se puede recurrir a embolizacin o ciruga. En la emboloterapia, la arteria es ocluida con un agente embolizante (Gelfoam) que se reabsorbe y permite la recanalizacin despus de la curacin del rea hemorrgica. Para una oclusin permanente se usan espirales de acero inoxidable. Con las tcnicas de arteriografa teraputica se controlan el 90% de los pacientes sangrantes por Sd. de Mallory-Weis, el 80% de las gastritis hemorrgicas, y en el caso de hemorragia duodenal, la embolizacin es la teraputica transcatter de eleccin. Por otra parte, para el control de hemorragias por aneurismas de las arterias viscerales, actualmente se recurre en primer trmino a la embolizacin con espirales de acero inoxidable. Las primeras causas de HD baja, las diverticulosis y las angiodisplasias son subsidiarias de tratamiento angiogrfico, controlndose la hemorragia en hasta un 90% de los pacientes.

8.4. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico est indicado para aquellos pacientes cuya hemorragia no se controla con mtodos endoscpicos o arteriogrficos o existe una hemorragia masiva que no puede ser controlada con medidas mdicas.

9. Hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal

9.1. Introduccin

La hipertensin portal es un sndrome secundario a diversas entidades clnicas que cursa con un aumento de presin en uno o ms puntos de la circulacin hepatoportal, desde la vena esplnica hasta las venas suprahepticas. En general, la causa ms frecuente de hipertensin portal es la cirrosis heptica (tabla 5). La hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofgicas constituye una de las complicaciones ms graves de la hipertensin portal, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en pacientes cirrticos. Entre el 50 y 60% de los pacientes cirrticos poseen varices gastroesofgicas, y alrededor del 30% de los mismos experimentarn un episodio de sangrado en los dos primeros aos de diagnstico (30). Los principales determinantes del riesgo de sangrado en los pacientes cirrticos son el tamao de la variz y el grado de disfuncin heptica (30). El cese espontneo del sangrado puede ocurrir hasta en un 30% de los casos, sin embargo la mortalidad asociada a cada episodio puede ser tan elevada como del 40%. Los casos de hemorragia persistente y de recidiva precoz se asocian a un peor pronstico. Los pacientes que sobreviven a un primer episodio estn expuestos a un gran riesgo de recidiva; el 70% de ellos presentarn un nuevo episodio en el primer ao tras el sangrado inicial (30), siendo de ms alto riesgo los primeros das tras el sangrado, periodo durante el cual las medidas de vigilancia y control deben de ser extremas. Todo sto hace que el paciente cirrtico con hemorragia por varices necesite de un estrecho control, y en la mayora de los casos de medidas terapeticas agresivas que deben de ser proporcionadas dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos.

9.2. Fisiopatologa (figura 2)

El manejo racional de la hemorragia por varices est basado en la comprensin de los factores implicados en la produccin y mantenimiento de la hipertensin portal, as como del entendimiento de los mecanismos de ruptura de la propia variz. La hipertensin portal es un sndrome caracterizado por un aumento patolgico del gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente de presin portal. Se considera que existe hipertensin cuando este gradiente es superior a 5 mmHg. La presin portal est determinada por la relacin entre flujo sanguneo portal y resistencia vascular ( ley de Ohm ). En condiciones normales, la vena porta ofrece muy escasa resistencia al flujo, siendo el principal punto de resistencia la microcirculacin heptica. En el hgado sano existe un gran rbol vascular de baja resistencia, sin embargo en el hgado cirrtico hay un marcado aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal, factor determinante de la hipertensin portal.

Para intentar descomprimir el sistema venoso portal se forma una amplia red de colaterales portosistmicas, siendo las de mayor importancia clnica las varices gastroesofgicas. Junto al aumento de la resistencia heptica, en la cirrosis existe un estado de hiperemia secundario tanto a un estado de vasodilatacin arteriolar, como a un aumento de la volemia. Esto hace que exista un aumento de flujo hacia el territorio portal, factor que tambin contribuye a la elevacin de la presin en dicho territorio. Las varices esofgicas se forman cuando el gradiente de presin portal est por encima de 12 mmHg. Existen numerosas observaciones a favor de establecer en esta cifra el umbral para que se produzca la hemorragia. Distintos estudios demuestran que la hemorragia por varices no se produce si este gradiente de presin es menor de 12 mmHg. (31, 32). Aunque no existe una relacin lineal entre el grado de hipertensin y el riesgo de hemorragia, s est establecido tanto que a ms hipertensin mayor riesgo de hemorragia, como que un descenso del 20% o ms en el gradiente de presin portal conlleva una disminucin del riesgo de sangrado (33). Las varices suelen formarse en la unin gastroesofgica, zona de confluencia de la circulacin venosa con el trayecto submucoso de los vasos. Existen varios factores que facilitan la formacin de varices en esta zona: la ausencia de tejido de sostn, la presin negativa intratorcica y la existencia de venas perforantes que comunican las varices con las colaterales periesofgicas. Una vez formadas, existen dos factores implicados en el crecimiento de las varices: la elevacin de la presin hidrosttica en el interior de la variz y la presencia de alto flujo sanguneo en el territorio portocolateral. Se ha comprobado la relacin entre la presin de las varices y su tamao y presencia de "signos rojos" en las mismas (34), as como la relacin entre la presin en las varices y el flujo sanguneo en la vena cigos. Debido a la distensin de las paredes que hace que stas disminuyan de grosor, aparecen en determinados puntos de la pared los llamados "signos rojos", hecho que junto al tamao de la variz se relaciona con el riesgo de hemorragia. La presin dentro de la variz, factor implicado en el mecanismo de rotura, es significativamente ms elevada en aquellos pacientes con episodio de hemorragia que en los que no han presentado dicha complicacin (35). Diversos estudios demuestran que la presin varicosa media durante un episodio de sangrado agudo es de 20 mmHg. (36). Tambin es sabido que los pacientes con presiones varicosas ms elevadas presentan un peor control de la hemorragia. Presiones varicosas superiores a 18 mmHg. se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz, mientras que los enfermos con presiones inferiores a esta cifra tienen un bajo riesgo de hemorragia (37).

En la actualidad se acepta que la hemorragia por varices se produce cuando su pared est sometida a una tensin elevada y alcanza el llamado punto de rotura (39). Siguiendo a la Ley de Laplace, son las varices de gran tamao y con presin elevada (38) las que presentan un mayor riesgo de hemorragia.

9.3. Diagnstico. Factores pronsticos.

A la hora del diagnstico, el paciente suele referir un episodio de hematemesis o melenas en las horas o das previos a su llegada al hospital, junto a sto muchos presentan inestabilidad hemodinmica dependiendo de la cuanta de la prdida de sangre. No existen datos clnicos que nos indiquen con certeza la localizacin del sangrado, aunque un cociente urea/creatinina plasmtica elevado habla en favor de sangrado en tramos altos del tubo digestivo. Asimismo un paciente cirrtico con un episodio previo de sangrado tiene una alta probabilidad de que el nuevo episodio tenga su origen en el mismo lugar. En muchas ocasiones el paciente presentar un grado importante de inestabilidad hemodinmica ( shock hipovolmico ) que har que nuestra primera medida se encamine a su estabilizacin. Se hace necesario la reposicin de la volemia mediante expansores plasmticos y sangre hasta conseguir unas cifras de presin arterial y hematocrito adecuadas. En los casos en que el paciente presente un deterioro importante del nivel de conciencia (p.e. encefalopata heptica de grado avanzado), es preceptivo en primer lugar la proteccin de la va area mediante intubacin orotraqueal para evitar broncoaspiraciones. Una vez estabilizado el paciente, se procede a una anamnesis adecuada y una exploracin fsica minuciosa que nos oriente acerca de la etiologa de la hipertensin portal, en el caso frecuente de que la hemorragia sea la primera manifestacin de sta. Una vez hecho sto, procederemos a la colocacin de una sonda nasogstrica, la cual nos permitir valorar el aspecto del contenido del estmago, as como realizar lavados que limpien de sangre la cavidad gstrica y nos facilite la realizacin de nuestra siguiente maniobra, la fibrogastroscopia urgente. Aunque existe la posibilidad terica de que la sonda nasogstrica pueda traumatizar las varices y por lo tanto provocar ms sangrado, sto no ha sido comprobado a niveles clnicos. Es la realizacin de la fibrogastroscopia de urgencia el mejor mtodo para conseguir un diagnstico del origen de la hemorragia, sin embargo sta debe de estar inserta dentro de un grupo de acciones diagnsticas y teraputicas, y no ser considerada como la maniobra bsica y fundamental. Un grupo importante de pacientes con cirrosis y estigmas perifricos de enfermedad heptica avanzada podrn presentar diversas causas como origen del sangrado ( rotura de varices, ulceraciones, gastritis... ). Aunque el examen de estmago y duodeno es de obligada realizacin para excluir otras posibles fuentes de sangrado, no siempre es posible poder visualizar una variz de la que fluya la sangre, en ocasiones slo se obtienen datos indirectos del origen del sangrado, como cogulo de sangre o fibrina sobre una variz (40, 41). Si las varices aparecen limpias, en ausencia de otras lesiones, no podemos asegurar que la hemorragia haya sido originada por su rotura.

Los factores que determinan la gravedad de la hemorragia son (tabla 6) la cuanta de la prdida hemtica y la gravedad de la enfermedad heptica subyacente, valorada por la clasificacin de Child (40, 42). La cuanta del sangrado depende de varios factores como son la presin transmural de las varices, el rea del orificio de la variz, la viscosidad sangunea y el grado de alteracin de la hemostasia. Existen datos que demuestran que un descenso en la presin de las varices superior al 10% reduce considerablemente el riesgo de recidiva hemorrgica (36). Asimismo, es sabido que si la presin en las varices disminuye por debajo de 16 mmHg. la hemorragia no ocurre (43). En cuanto a la viscosidad sangunea, hay que tener en cuenta que al realizar la expansin de volumen con cristaloides, sta puede disminuir, aumentando la cuanta de la prdida hemtica. Una de las grandes inquietudes ha sido encontrar factores que se relacionen con el riesgo de presentar el primer episodio de hemorragia por rotura de varices. Por diversos estudios (44) se ha llegado a establecer que dichos factores son los siguientes (tabla 7): alcoholismo activo, varices esofgicas de gran tamao, "signos rojos" en la pared de la variz y un grado avanzado de deterioro heptico. Se ha establecido que los pacientes cirrticos con varices grandes y con "signos rojos" en su pared, son los que tienen mayor probabilidad de hemorragia y por lo tanto, deberan recibir tratamiento profilctico para disminuir este riesgo (31). Otra de las grandes preocupaciones en estos pacientes consiste en la alta probabilidad de recidiva que sigue a un episodio de sangrado. En el 30 - 50% de los pacientes aparece durante la primera semana, recidiva hemorrgica precoz, sto hace que las medidas de profilaxis de nuevos sangrados deban de ser aplicadas precozmente. Existe un gran inters en identificar factores (tabla 8) que nos sealen esta probabilidad de recidiva, el ms claramente establecido es el grado de insuficiencia heptica, evaluado por la clasificacin de Child, sin embargo existen estudios (45) que indican que pacientes con un gradiente de presin portal igual o superior a 16 mmHg la recidiva precoz ocurre en ms del 50% de los casos, cosa que no se evidencia cuando este gradiente es inferior . Otros estudios (46) hablan de que la disminucin de la presin varicosa en un 20% reduce significativamente la incidencia de recidiva. Los pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia tienen una alta probabilidad de desarrollar no slo recidivas precoces, sino a lo largo de toda la evolucin de la enfermedad. Se ha establecido que si no se realiza ningn tipo de profilaxis, la probabilidad de tener una recidiva hemorrgica a lo largo del primer ao oscila entre el 45 y el 75% (47). Esto obliga a instaurar medidas profilcticas encaminadas, a medio y largo plazo, a disminuir el riesgo de nuevos episodios de sangrado. En cuanto a la determinacin de factores que indiquen el riesgo de recidiva tarda, vuelve a ser el ms estrechamente relacionado el grado de insuficiencia heptica (47). Otros factores que parecen relacionarse son las varices de gran tamao y el alcoholismo activo. Al igual que en los casos de recidiva precoz, los cambios de gradiente de presin portal parecen estar relacionados con una disminucin en el riesgo de recidiva tarda, existen estudios (48) que muestran como un descenso igual o superior al 20% en el gradiente de presin disminuye considerablemente este riesgo, asimismo,

cuando el gradiente de presin era inferior a 12 mmHg, el riesgo de recidiva disminua de forma significativa. Cada episodio de hemorragia por varices se asocia a una elevada mortalidad ( se contabiliza la ocurrida dentro de las primeras seis semanas despus del episodio de sangrado ), que en general se sita alrededor del 35% (44). Nuevamente es el grado de insuficiencia heptica el factor ms claramente relacionado con la tasa de mortalidad, aunque factores como la recidiva hemorrgica precoz tambin parecen relacionarse.

9.4. Tratamiento del episodio agudo (tabla 9)

Durante un episodio agudo de sangrado por varices, el objetivo inmediato es conseguir la estabilidad hemodinmica del paciente y el cese de la hemorragia activa. Un paciente con sangrado activo requiere ser manejado dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos, donde es posible facilitarle las medidas de control y tratamiento en consonancia a la gravedad de su proceso. Clsicamente se ha considerado que el esquema teraputico de una hemorragia por varices debe de estar basado en los siguientes elementos: reposicin de la volemia, profilaxis de las complicaciones y medidas encaminadas al control de la hemorragia ( a las que se aaden aquellas destinadas a prevenir la recidiva precoz ) (41).
a) Medidas generales

La reposicin de la volemia requiere de la insercin de un catter para medir la presin venosa central y la colocacin de una cnula intravenosa de grueso calibre que permita la reposicin rpida de volumen. El objetivo es conseguir una volemia adecuada. Las guas para conseguir sto son simples, tanto clnicas como hemodinmicas: presin arterial sistlica superior a 90 mmHg., frecuencia cardaca inferior a 100 lat./min., presin venosa central por encima de 5 cmH2O y unas cifras de hematocrito entre el 25% y el 30% o hemoglobina de unos 10 gr./dl. El tipo de expansor a utilizar ( cristaloides o coloides ) depender de la experiencia de cada grupo, ya que existen datos controvertidos a cerca de la eficacia, seguridad y complicaciones de cada uno de ellos. En el caso de los pacientes sangrantes por hipertensin portal se deben de tener en cuenta varias consideraciones especficas a la hora de la reposicin de volumen. Por una parte, existen datos que indican que la expansin plasmtica en casos de hipertensin portal en pacientes cirrticos se asocia a una elevacin de la presin portal, con el consiguiente riesgo de recidiva hemorrgica (49), sto hace que la expansin de volumen deba de ser cuidadosa para evitar los riesgos de un nuevo sangrado. Por otra parte, se ha sugerido que la anemia dilucional normovolmica podra agravar la hipertensin portal mediado por una mayor vasodilatacin esplcnica (50), lo que lleva a intentar mantener unas cifras de hematocrito y hemoglobina en los niveles anteriormente expuestos. En cuanto a la profilaxis de las complicaciones que pueden aparecer en relacin con una hemorragia digestiva alta, existen dos estrechamente

relacionadas con los pacientes cirrticos: la encefalopata heptica y las infecciones bacterianas. La hemorragia digestiva es uno de los factores precipitantes de la encefalopata heptica; para intentar disminuir este riesgo se recomienda la eliminacin de la sangre existente en el tubo digestivo mediante lavados repetidos por la sonda nasogstrica, administracin de laxantes por va oral y realizacin de enemas de limpieza (41). El mayor riesgo de infecciones bacterianas, sobre todo de enterobacterias, est en relacin con diversas circunstancias como son la traslocacin bacteriana, el escape de sangre portal de las colaterales y el dficit funcional de las clulas de Kupffer (51). Se ha demostrado que la administracin de antibiticos no absorbibles disminuye el riesgo de infeccin, siendo la pauta ms eficaz la administracin de Quinilonas (Norfloxacino ) a razn de 400 mgr. cada 12 horas (52). El tercer elemento del tratamiento son las medidas encaminadas al control de la hemorragia. En trminos de manejo especfico, tanto los mtodos que reducen la presin portal como aquellos que reducen el flujo varicoso han sido usados para detener la hemorragia. Estas modalidades teraputicas especficas generalmente son aplicadas una vez el diagnstico de hemorragia por varices ha sido establecido endoscpicamente, sin embargo existe un estudio (53) que sugiere que pueden obtenerse mayores beneficios iniciando el tratamiento farmacolgico del paciente en el periodo prehospitalario.
b) Tratamiento mdico

El tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por rotura de varices est basado en el uso de agentes que disminuyan la presin portal, y por lo tanto la presin en las varices. Se debera de conseguir reducciones significativas tanto en el flujo como en la presin portal, sin una gran incidencia de efectos secundarios. En la actualidad se considera al tratamiento farmacolgico como el primer escaln en el esquema teraputico de la hemorragia por varices (40, 41).

Vasopresina: hormona producida en la neurohipfisis reguladora del balance hdrico y que a altas dosis acta como un potente vasoconstrictor. A nivel mesentrico produce una importante disminucin del flujo y de la presin portal, y de forma paralela en las varices (54). Su utilizacin viene limitada por sus efectos secundarios: cardacos ( arritmias, infarto agudo, fallo ventricular izquierdo ), cerebrales ( accidentes cerebrovasculares ), arteriales ( hipertensin, isquemia intestinal, acrocianosis ), que obliga a suspender el tratamiento en ms del 25% de los pacientes (55), lo que hace que la administracin aislada de vasopresina sea una prctica en desuso en la actualidad. Las dosis normalmente utilizadas oscilan alrededor de 0.2 a 0.4 U/min. en infusin continua, puede llegar a alcanzarse un mximo de 0.8 U/min., aunque los efectos secundarios se hacen ms probables. Si la hemorragia es controlada, la dosis debe de ser disminuda en 0.1U/min. cada 4 6 horas, no se recomienda se uso ms all de 24 horas. Vasopresina ms Nitratos Orgnicos: en un intento de reducir la importancia de los efectos secundarios de la vasopresina, se intent su administracin junto a nitroglicerina, con lo que se disminua los efectos vasoconstrictores sistmicos de aquella y se incrementaba la reduccin de la presin portal, al disminuirse las resistencias vasculares intrahepticas y a nivel portocolateral. Existen estudios que demuestran los efectos beneficiosos de la adicin de nitroglicerina

al tratamiento (55) en cuanto al control de la hemorragia y a la reduccin de los efectos secundarios. En diversos estudios se ha utilizado la nitroglicerina en sus distintas formas de administracin, sublingual, intravenosa y transdrmica, y aunque los efectos beneficiosos no parecen depender de la forma utilizada, la ruta intravenosa parece la preferible debido a que la dosificacin es ms fcilmente monitorizada segn la presin arterial. Se suele iniciar a una dosis de 40 m g./min., ajustando los aumentos de la misma a una presin arterial sistlica superior a 90 mmHg. En la actualidad se recomienda por lo tanto, el uso combinado de vasopresina y nitroglicerina. Glipresina (Terlipresina, Triglicilvasopresina): derivado sinttico de la vasopresina que posee respecto a sta una vida biolgica ms prolongada ( lo que permite su uso en bolos y no en administracin continua) y una menor incidencia de efectos secundarios. En diversos estudios (56) se compar a la glipresina con la vasopresina, comprobndose la no diferencia significativa en cuanto al cese de la hemorragia pero si en cuanto a la incidencia de efectos secundarios en favor de la glipresina. Adems se ha comprobado que este frmaco es el nico que ha conseguido una reduccin de la mortalidad en la hemorragia por varices (57). La dosis generalmente utilizada es de 2 mg./4 h. por va intravenosa, el frmaco no debe de ser retirado hasta transcurridas 2448 horas del control de la hemorragia (58). Somatostatina: ste es un frmaco que produce vasoconstriccin esplcnica, y por lo tanto reduccin del flujo portal y portocolateral, sin efectos secundarios significativos (54). Su accin parece estar mediada por la capacidad de inhibir la liberacin de pptidos vasoactivos endgenos, como glugagn, polipptido intestinal vasoactivo o sustancia P. Se administra en infusin continua a una dosis de 250 m g/h., previamente se suele administrar una dosis similar en forma de bolo. Se ha visto que su uso en forma de bolo produce una reduccin ms importante de la presin portal, por lo que se aconseja la administracin adicional de bolos a la dosis antes referida, en las primeras horas del tratamiento o cuando se sospeche de una recidiva hemorrgica (40, 41). Existen estudios que demuestran la eficacia similar de la somatostatina en relacin a la vasopresina para el control de la hemorragia (56). De la misma forma, ha sido comparada la eficacia de la somatostatina con otros mtodos para el control de la hemorragia, como son el taponamiento con baln o la escleroterapia, demostrndose una eficacia similar en ambos casos (58). Se ha comprobado que la administracin de somatostatina durante cinco das produca una reduccin en la incidencia de recidiva hemorrgica precoz (41). Todo sto hace de la somatostatina un frmaco de primera lnea para el control de la hemorragia por varices. Octetrida: anlogo sinttico de la somatostatina de vida media ms larga. Aunque a nivel experimental se ha demostrado una disminucin de la presin portal, a nivel humano los resultados son contradictorios (59). Su utilidad en el tratamiento de la hemorragia por varices no est an claramente establecido, sin embargo distintos estudios que comparan la octetrida con otros mtodos para el control de la hemorragia demuestran una eficacia similar entre sta y el resto de los mtodos (58). Taponamiento esofgico: en aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacolgico y/o endoscpico es posible la utilizacin del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofgicos y gstricos que realizan una presin directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a travs de las colaterales portosistmicas. Existen dos tipos bsicos de baln: los que poseen slo un gran baln gstrico ( LintonNachlas ) y los que poseen tanto baln gstrico como esofgico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). El taponamiento es una tcnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos (60), sin

embargo la incidencia de resangrado es alta, ocurriendo en el 35-50% de los pacientes, lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresin. Por ello se considera al taponamiento como una medida temporal, mientras que se realizan planes para un control ms estricto de la hemorragia. Su empleo est asociado a un nmero importante de complicaciones (61), que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes, destacando aspiracin, migracin del baln con oclusin de la va area, desgarros de la mucosa, perforacin esofgica o necrosis gstrica. El baln de Sengstaken-Blakemore es el ms usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces, una luz para el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con los balones gstrico y esofgico. Existen sondas con una cuarta luz, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico. Si sta no exite, se recomienda la colocacin de una sonda adicional paralela a la sonda de SengstakenBlakemore a lo largo del esfago, que permita la aspiracin de las secreciones y restos hemticos que una vez los balones inflados, no pueden pasar hacia el estmago desde el esfago, disminuyendo con ello el riesgo de aspiracin bronquial. A la hora de la colocacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: 1. 1. Antes de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada ( 35-40 mmHg ). 2. 2. Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el abdomen superior. 3. 3. Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire. 4. 4. Si la sonda carece de una cuarta luz, se coloca una sonda ordinaria en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones. 5. 5. La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, sta es la llamada traccin pasiva. En algunos casos se utiliza la traccin activa, mediante la aplicacin de traccin constante con un sistemas de poleas o pesas, sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del baln y la consiguiente obstruccin de la va area. 6. 6. Si el sangrado se contina produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son varices esofgicas, con lo que inflaremos el baln esofgico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presin de 35-40 mmHg. 7. 7. La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. 8. 8. Si la sonda tiene que ser retirada rpidamente ( por complicaciones), basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extrada con facillidad y de una forma rpida.

9. 9. En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o comatosos, es preferible la intubacin orotraqueal previa. 10. 10. Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planean otras formas de actuacin. c) Tratamiento endoscpico

Esta tcnica fue introducida por Crafoord y Frenckner a finales de los aos 40, mientras que las primeras objeciones en cuanto a sus resultados aparecieron en la dcada de los 60. Su reintroduccin de nuevo dentro del arsenal teraputico en la hemorragia por varices, fue debida a las limitaciones que el tratamiento quirrgico, urgente o reglado, presentaba en muchos pacientes. Este procedimiento consiste en la inyeccin de un agente esclerosante dentro o prximo a la variz. La tcnica puede ser aplicada a pie de cama. En el caso de hemorragia masiva se recomienda la intubacin del paciente para evitar la aspiracin de sangre. La tcnica de escleroterapia ms ampliamente utilizada es la intravaricosa, producindose con sto un trombo dentro de la variz que interrumpe el flujo sanguneo. La inyeccin paravaricosa tambin consigue la hemostasia creando edema local y engrosamiento de la mucosa esofgica. Sarin (62) compar ambos procedimientos encontrando que la inyeccin intravaricosa es ms efectiva que la paravaricosa en el cese de la hemorragia (91% frente al 18,7%). En general, la esclerosis es utilizada en el mismo momento en que se realiza el diagnstico endoscpico de hemorragia por varices. Este procedimiento urgente consigue la hemostasia inmediata entre el 75 y el 95% de los casos, sin embargo las recidivas hemorrgicas que se producen en los das posteriores es muy elevada. El grupo de pacientes en los que est ms indicado la realizacin de la esclerosis de varices con fines hemostticos, son aquellos en los que habiendo sido aplicado el tratamiento mdico correcto continan sangrando y tienen un elevado riesgo para la intervencin quirrgica de urgencia (63). En la actualidad este tipo de pacientes sera tambin subsidiario de la colocacin de TIPS. A la hora de comparar este procedimiento con los diversos tratamientos mdicos (65), se ha visto que en relacin a la vasopresina la esclerosis es mejor a la hora de conseguir la hemostasia primaria, con menor proporcin de recidiva precoz y logrando adems reducir la mortalidad. En cuanto a la somatostatina, la esclerosis tambin se muestra ms eficaz a la hora de conseguir la hemostasia, aunque la supervivencia es similar en ambos grupos. Esta no es una tcnica exenta de complicaciones (Tabla 10), variando entre el 10% y el 30%, con una mortalidad asociada del 0,5 al 2%. Entre las complicaciones leves destacan dolor torcico, fiebre, disfagia transitoria, derrame pleural, infiltrados pulmonares fugaces y bacteriemia transitoria. Las

lceras esofgicas, consideradas tambin como complicaciones de la esclerosis, suelen aparecer en un porcentaje elevado de casos ( 70 a 80%). Las complicaciones graves, menos frecuentes, consisten en recidiva hemorrgica debido a las ulceraciones de la mucosa, que en algunos casos pueden llegar al 20%, estenosis cicatricial, perforacin submucosa y mediastinitis. Parece ser que el volumen total del agente inyectado y la profundidad de la inyeccin se relacionan directamente con la aparicin de complicaciones. Un punto importante a la hora de reducir la incidencia y gravedad de las complicaciones es su prevencin, as el mejor tratamiento de la mediastinitis o de la sepsis consiste en el uso de antibiticos que cubran tanto grmenes grampositivos como gramnegativos. En cuanto a la disfagia, suele estar relacionada con la aparicin de lceras y ser transitoria, y en el caso de ser necesario su tratamiento se utiliza dilataciones con buja o baln. La hemorragia debido a la lcera inducida por la propia esclerosis puede ser grave, pero en general responde bien a la colocacin de una sonda de Sengstaken. Se ha comprobado (65) que el uso de la esclerosis con carcter hemosttico produce un nmero mayor de complicaciones, lo que apoya la idea de la utilizacin de frmacos para el control inicial de la hemorragia y dejar la esclerosis para una segunda fase, si el cese de la hemorragia no se ha conseguido. Una alternativa al uso de agentes esclerosantes es la colocacin de bandas elsticas propuesta por Stiegmann (66), sto produce necrosis isqumica de la mucosa esofgica, seguido de ulceracin y cicatrizacin, con cada de las bandas en el plazo de 3 a 7 das. Esta tcnica tampoco est exenta de complicaciones, con lceras que aunque poco profundas, son ms extensas que las que aparecen en la esclerosis, y en el caso de que sangren producen hemorragia de una gran gravedad (67), tambin pueden aparecer estenosis esofgica aunque en menor proporcin que en los casos de esclerosis. La tasa de hemostasia primaria asociada a la colocacin de bandas parece ser superior al 80%, aunque la recidiva hemorrgica por lceras se sita en torno al 10%. Un aspecto importante en la esclerosis de varices es su papel en la profilaxis de la recidiva hemorrgica. Se han comparado los diversos tratamientos mdicos con la esclerosis a la hora de prevenir la recidiva del sangrado (64), siendo la asociacin de escleroterapia y beta bloqueantes la que presenta mejores resultados a la hora tanto de la profilaxis como de la reduccin de la mortalidad.
d) Tratamiento quirrgico

Desde los primeros trabajos de N. V. Eck en la ciruga de hipertensin portal hasta nuestros das, el tratamiento quirrgico de la hemorragia por varices sangrantes ha experimentado un profundo cambio. En la actualidad el tratamiento farmacolgico y/o endoscpico de las varices sangrantes tiene una gran relevancia, quedando la ciruga reservada para aquellos casos en los que fracasa el tratamiento mdico. Adems est establecido que el tratamiento definitivo de un paciente con hepatopata en fase avanzada es el trasplante heptico.

Todas las tcnicas derivativas estn dentro de lo que se denomina derivaciones portosistmicas, que pueden ser: totales, selectivas o reducidas. Las anastomosis portosistmicas pretenden establecer una comunicacin entre el territorio portal y la circulacin sistmica, de forma que se disminuya la presin en las varices esofagogstricas y se mantenga el flujo portal heptico. Sin embargo, en la actualidad no existe una opcin quirrgica que cumpla estos requisitos.
Anastomosis portosistmicas totales

La anastomosis portocava terminolateral es el tratamiento quirrgico ms eficaz para tratar el sangrado por varices, sin embargo presenta una alta mortalidad operatoria, que en algunos casos puede ser superior al 20%, sto est en relacin con la gravedad de la enfermedad heptica, siendo los pacientes con grado C de Child los que presentan un peor pronstico. Adems de lo anterior, presenta otros grandes inconvenientes como son: la alta incidencia de encefalopata heptica, que puede ser superior al 25%, la atrofia heptica secundaria a la deprivacin brusca del flujo portal y que puede provocar un mayor deterioro de la funcin heptica, adems hay que tener en cuenta que este tipo de anastomosis no mejoran la ascitis. Otro tipo de anastomosis totales son las portocavas laterolaterales, las cuales a diferencia de las anteriores permiten el control de la ascitis. En la actualidad existen pocas indicaciones para este tipo de derivaciones totales, que deben ser realizadas en casos muy seleccionados, como determinados casos de Sd. de Budd-Chiari o hemorragia masiva por rotura de varices. Sin embargo, existe un estudio (79) que compara la derivacin portocava de urgencia en las primeras ocho horas de ingreso hospitalario con el tratamiento mdico, observndose un mayor control de la hemorragia tanto a largo como a corto plazo en los pacientes sometidos a derivacin portocava, a pesar de que la mayora de ellos se encontraban en un estado avanzado de hepatopata.
Anastomosis portosistmicas selectivas

Fue Warren (68) el primero en introducir el trmino de selectividad que haca referencia a la descompresin de la zona gastroesofgica sin disminuir el flujo sanguneo heptico. Sin embargo, despus de ms de veinte aos de experiencia se sabe que la selectividad se va perdiendo con el transcurso del tiempo, por ello se han realizado modificaciones a la tcnica original, como es la desconexin esplenopancretica. La ventaja de este tipo de tcnica es la baja incidencia tanto de encefalopata heptica, menor del 10% (69), como de recidiva hemorrgica. El gran inconveniente que presenta es su dificultad tcnica. El candidato ideal para la realizacin de una anastomosis selectiva es aquel con sangrado por rotura de varices y con un buen funcionalismo heptico (

grados A-B de Child ). Es considerada como una tcnica electiva en este tipo de pacientes.
Anastomosis portosistmicas calibradas

En estos casos lo ms frecuente es crear una anastomosis portocava o mesentericocava en H mediante un injerto de politetrafluoroetileno anillado o mediante vena yugular. Con ello se pretende conseguir un adecuado flujo portal con una incidencia baja de encefalopatas. El inconveniente fundamental es la trombosis del cortocircuito, que puede ocurrir hasta en un 20% de los casos, por lo que se recomienda la revisin de la prtesis mediante cateterismo a la semana de su colocacin, para que de aparecer trombosis pueda ser tratada ( p.e. mediante urocinasa ). Esta es una tcnica que es usada en muchos casos como procedimiento de urgencia cuando no es posible el control del sangrado con las medidas mdicas habituales. Ante una hemorragia aguda por rotura de varices (Figura 1), una vez establecido el diagnstico endoscpico, se iniciar tratamiento farmacolgico y/o endoscpico, lo que consigue el control de la hemorragia en un alto porcentaje de casos, si sto no ocurre podremos optar por repetir la esclerosis, intensificar el tratamiento farmacolgico o colocar una sonda para taponamiento esofgico. Si con ello conseguimos controlar el episodio de sangrado, el paciente entrara en un protocolo para tratamiento electivo de las varices. Si el sangrado contina, se optara por medidas quirrgicas de control, si existe una buena reserva funcional heptica se realizaran anastomosis portosistmicas, mientras que si existe una gran deterioro de la funcin heptica colocaramos un TIPS como medida temporal previo al trasplante heptico.
e) TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; DPPI, derivacin portosistmica percutnea intraheptica)

Esta tcnica consiste en la creacin, usando tcnicas de radiologa intervencionista, de una comunicacin de dimetro prefijado entre la vena porta y la vena cava a travs del parnquima heptico mediante el cateterismo de las venas suprahepticas. Para su colocacin se canaliza la vena yugular interna derecha, en caso de alteraciones anatmicas se puede usar otras venas, como la yugular externa o femoral derechas. Mediante control Ecogrfico se dirige la aguja de puncin hacia la vena supraheptica ms prxima a la rama portal que se desea puncionar. Una vez llegado a esta rama portal se determina el gradiente de presin portocava basal, despus de hecho sto se procede a la dilatacin del trayecto parenquimatoso y de las paredes vasculares de venas porta y suprahepticas con un baln de angioplastia. Finalmente se coloca una prtesis metlica que evite el colapso de la comunicacin portosistmica realizada. La prtesis debe recubrir tanto el trayecto intraparenquimatoso como zonas de venas porta y supraheptica. Se ha demostrado que la proteccin frente a las hemorragias por rotura de varices slo se consigue si el gradiente

de presin portocava es igual o inferior a 12 mmHg, para ello es necesario en ocasiones la colocacin de una segunda prtesis (70).
Indicaciones (71)

Hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas: las indicaciones ms claramente aceptadas para la colocacin de TIPS son las hemorragias por varices que no se controlan mediante tratamiento farmacolgico y/o endoscpico, y las hemorragias recidivantes a pesar de medidas de profilaxis adecuadas, especialmente si ambos casos presentan una hepatopata avanzada ( estado C de Child-Pugh ), con alto riesgo para la derivacin quirrgica. En estos pacientes se ha observado despus de la colocacin del TIPS una alta incidencia de encefalopata, relacionado con el grado de deterioro heptico en el momento de la colocacin. Ascitis refractaria o recidivante (72): la colocacin de TIPS en estos pacientes se ha demostrado eficaz para el control de su ascitis, aunque se ha visto que la mortalidad puede ser superior a grupos tratados de distinta forma, por ello son necesarios estudios de control que determinen el papel de este procedimiento en este tipo de pacientes. Sd. de Budd-Chiari: los TIPS podran ser una opcin teraputica en casos de pacientes con Sd. de Budd-Chiari agudo y en aquellos con gran deterioro de la funcin heptica. Previo a trasplante heptico: esta tcnica podra ser de eleccin en los pacientes candidatos a trasplante heptico con hemorragia por varices, evitando as las tcnicas quirrgicas convencionales.

Contraindicaciones

Tcnicas: lesiones ocupantes de espacio, dilatacin de la va biliar. Clnicas: enfermedad heptica terminal sin criterios de trasplante, tumores hepticos no susceptibles de tratamiento, encefalopata rebelde al tratamiento, enfermedades cardacas descompensadas, infecciones graves y trombosis de la arteria heptica.

Complicaciones (73) (Tabla 11)

Complicaciones precoces: la mortalidad asociada a la tcnica es muy baja ( 02% ). Una de las complicaciones ms graves es la hemorragia intraperitoneal, que suele ser secundaria a la perforacin y dilatacin extraheptica de la vena porta. La perforacin de la cpsula heptica suele ser frecuente, pero en general no presenta trascendencia clnica. En casos de deterioro de la funcin cardaca pueden aparecer edema agudo de pulmn o insuficiencia cardaca. Es frecuente la aparicin de fiebre despus del procedimiento, a veces se aisla S. aureus en sangre, por lo que se recomienda el uso de profilaxis antibitica. Complicaciones tardas: alguna de ellas pueden ser importantes. o Encefalopata heptica: puede afectar hasta el 20-40% de los pacientes. Se relaciona con la derivacin del flujo sanguneo portal y con el deterioro heptico que sto provoca, por lo que el grado de encefalopata suele ser ms grave en los primeros meses de colocacin del TIPS e ir disminuyendo a medida que ste disfunciona o se trombosa. En general suele controlarse con tratamiento mdico. o Trombosis del TIPS (74): la obstruccin parcial o total del TIPS es un hecho muy frecuente, sto conlleva el riesgo de reaparicin de la hipertensin portal y la probabilidad de hemorragia. Debido a que la

proteccin frente al sangrado por varices se consigue cuando el gradiente portocava es igual o inferior a 12 mmHg, una forma de controlar la viabilidad del TIPS es la medicin directa de este gradiente, para ello podemos utilizar la ultrasonografa con Doppler pulsado. Aunque la aparicin de trombosis sea un hecho frecuente ( 89% de casos al ao ), sta suele ser fcilmente corregible mediante angioplastia o bien con la colocacin coaxial de una nueva prtesis.

9.5. Profilaxis del resangrado

Tras el control de un episodio agudo de hemorragia por varices esofgicas existe un alto riesgo de recurrencia, cifrado en los dos tercios del total de pacientes en las primeras seis semanas, por ello es de capital importancia el inicio de medidas encaminadas a disminuir este riesgo de resangrado. El riesgo de recidiva hemorrgica parece relacionarse con el grado de deterioro heptico presente, siendo la encefalopata heptica, la hipoalbuminemia y la ascitis los parmetros que ms se correlacionan con el riesgo de recidiva. Sin embargo, la etiolaga de la cirrosis no parece estar relacionada, aunque en casos de cirrosis alcohlica, la abstinencia de alcohol parece disminuir el riesgo de resangrado. En cuanto a parmetros endoscpicos, es el tamao de las varices el factor que ms se relaciona con la recidiva hemorrgica.
Tratamiento farmacolgico (48, 64) (Tabla 12)

beta -bloqueantes: el uso de bloqueantes beta del tipo del propranolol o nadolol produce en la cirrosis heptica una reduccin de la presin portal de entre el 15-20%, sto se consigue mediante la reduccin del flujo sanguneo portocolateral. Para ello los beta -bloqueantes actan a distintos niveles: vasoconstriccin esplcnica a travs del bloqueo de los receptores beta 2, reduccin de la frecuencia y el gasto cardacos con descenso del flujo sanguneo al territorio esplcnico ( bloqueo de receptores beta 1 ), y por ltimo, reduccin del flujo sanguneo de la vena cigos, lo que refleja una disminucin del flujo a travs de las varices esofgicas. Todo sto explica porqu los bloqueantes beta selectivos son menos efectivos en reducir la presin portal. El flujo a travs de la arteria heptica tambin disminuye con el uso de estos frmacos, lo que puede demostrarse por un deterioro en las pruebas de funcin heptica, aunque no parece tener relevancia clnica. La dosis a administrar difiere considerablemente, debido a que su biodisponibilidad vara en gran medida con la funcin heptica (propranolol, entre 40-80 mg. dos veces al da ). Aunque el grado de reduccin en la frecuencia cardaca no se correlaciona con el descenso en la presin portal ( de forma ideal la dosis debera de ser ajustada a la respuesta en la presin portal ), a efectos prcticos, la dosis suele ajustarse de acuerdo con lograr una reduccin de la frecuencia cardaca del 25% del valor basal ( con un lmite de entre 55-60 latidos/ min). Una consideracin importante en el uso de los bloqueantes beta es el momento de inicio del tratamiento una vez controlada la hemorragia inicial, se cree que deben ser iniciados tras unos tres das de estabilidad hemodinmica despus del cese de la hemorragia, antes podra ser peligroso ya que se aumentara la hipotensin y se disminuira la respuesta hemodinmica frente a la hemorragia. Entre el 25 y 30% de los pacientes cirrticos no responden al tratamiento con beta -bloqueantes, en la actualidad no es posible predecir la respuesta de un

paciente determinado a los bloqueantes beta en cuanto a la reduccin de la presin portal. El riesgo de hemorragia desaparece cuando el gradiente de presin portal se disminuye hasta 12 mmHg o menos, o cuando se reduce en un 20% respecto al valor basal. Nitratos: de la misma forma que la nitroglicerina tiene un efecto aditivo en la reduccin de la presin portal cuando se asocian a la vasopresina, los nitratos orales se han mostrado eficaces cuando se asocian a los beta -bloqueantes. El uso de nitratos orgnicos produce una vasodilatacin del msculo liso vascular mediante la formacin intracelular de 5-nitrosotiol y xido ntrico, que estimulan la produccin de GMPc. Los nitratos tiene un efecto predominantemente venodilatador. Los estudios que comparan el tratamiento farmacolgico combinado con otras modalidades teraputicas ( ciruga, escleroterapia ) muestran la falta de diferencia significativa en cuanto a la tasa de resangrado entre el tratamiento mdico y otras modalidades ms agresivas (75). De entre los nitratos orales, el agente de eleccin para ser administrado a pacientes con hipertensin portal es el 5-mononitrato de isosorbida, ya que es el que menos afecta a la funcin renal y menos empeora la ascitis. Estos reducen la presin portal al actuar tanto en las resistencias vasculares intrahepticas como en la circulacin portocolateral. Todo hace que al ser administrado junto a los bloqueantes beta se produzca un efecto sinrgico sobre la reduccin de la presin portal sin deterioro de la perfusin ni la funcin hepticas. Se ha comprobado que el 5-mononitrato de isosorbida es capaz de disminuir la presin portal incluso en pacientes en los cuales los b -bloqueantes no se han mostrado eficaces, por lo que podra constituir una alternativa para aquellos pacientes que no toleran o presentan contraindicaciones para el uso de b -bloqueantes. La dosis aconsejable es de 80 mg./ 24 h., dividida en dos tomas.

9.6. Hemorragia por varices gstricas

Las varices gstricas pueden coexistir con las esofgicas, siendo una prolongacin de stas, o bien presentarse aisladamente. La prevalencia de la hemorragia por rotura de varices gstricas es muy variable, oscilando, segn los estudios, entre el 14 y el 70% de los pacientes con hipertensin portal. Los distintos estudios coinciden en la mayor gravedad que comporta una hemorragia por varices gstricas, reflejado en unos mayores requerimientos transfusionales (76).
a) Fisiopatologa

La hemorragia digestiva es la principal manifestacin de la rotura de las varices gstricas. En la actualidad se desconoce el mecanismo que causa la rotura de las varices gstricas. Estas estn recubierta por la gruesa capa de la mucosa gstrica y se encuentran sometidas a una menor presin. Las varices gstricas pueden desarrollarse debido a la obliteracin de las varices esofgicas, as la incidencia de varices gstricas tras la escleroterapia de varices esofgicas vara en los distintos estudios publicados entre el 8 y el 50% de los casos, stas suelen estar localizadas en la unin cardioesofgica y la incidencia de hemorragia por su rotura suele ser baja, inferior al 10% en la mayora de los estudios.

b) Diagnstico

Al igual que en las varices esofgicas, en la gstricas el diagnstico se realiza por endoscopia, aunque en este caso suelen existir mayores dificultades diagnsticas relacionadas con el lugar de localizacin de las varices, lo que exige revisin adecuada de toda la cavidad gstrica. Lo mejor para ello es realizar la maniobra de retroversin en la exploracin del fundus. Endoscpicamente, las varices gstricas se muestran como estructuras submucosas que no alteran el color de la mucosa que las recubre, sto hace que en ocasiones puedan ser confundidas con los pliegues gstricos normales. Su forma ms caracterstica es semejante a una racimo de uvas, tambin pueden adoptar forma de pliegues transversales con una disposicin arrosariada, en el caso de presentar forma longitudinal pueden ser confundidas con los pliegues gstricos. La esplenoportografa permite visualizar las colaterales de la pared gstrica, lo que puede ser de ayuda en casos de duda diagnstica o tratamiento quirrgico, pero no ayuda en el diagnstico de hemorragia activa. Existen numerosas clasificaciones basadas en la localizacin de las varices (77), en general no suelen reflejar los posibles datos endoscpicos que nos orienten a cerca del riesgo de sangrado. Las varices ms frecuentemente observadas son las de la unin gastroesofgica, las que se extienden entre 2 y 5 cms. por debajo de dicha unin constituyen alrededor del 75% del total, mientras que las que se extienden 5 cms. por debajo del cardias son cerca del 15%, las menos frecuentes son las aisladas en el fundus ( 10% del total ).
c) Tratamiento

Al igual que en la hemorragia por varices esofgicas es necesario considerar el tratamiento del episodio agudo y la profilaxis de la recidiva del sangrado. La hemorragia por rotura de varices gstrica es una complicacin grave de los pacientes con hipertensin portal, adems de las complicaciones que pueda originar ( mayor deterioro heptico, encefalopata, infecciones... ), est gravada con una mortalidad que puede ser de hasta el 60%. En cuanto al tratamiento del episodio agudo, adems de las medidas encaminadas a conseguir el control hemodinmico debemos adoptar distintas medidas encaminadas a conseguir el cese de la hemorragia. Para taponamiento con sonda con baln se utiliza la sonda de Linton-Nachlas el caso de varices fndicas y la sonda de Sengstaken-Blakemore en las de cardias, aunque en general es un mtodo bastante eficaz en conseguir el cese de la hemorragia suele presentar el inconveniente de la alta tasa de recidiva al deshinchar el baln.

Respecto al tratamiento farmacolgico, los ms utilizados han sido la glipresina y la somatostatina, aunque los datos a cerca de su eficacia en el control de la hemorragia son poco concluyentes. La esclerosis de las varices puede realizarse de forma intravaricosa, paravaricosa o combinada. En la actualidad parece ms eficaz la inyeccin de sustancias adhesivas, del tipo del butilcianocrilato (78).

10. Hemorragia digestiva sin hipertensin portal

10.1. lcera pptica
En Espaa suceden al ao 62.000 episodios de HDA, siendo en el 50% de los casos causada por lcera pptica. La HD es una complicacin que se presenta en el 15-20% de los pacientes con lceras. La hemorragia cesa de forma espontnea en el 70-85% de los casos, y la recidiva hemorrgica se produce en el 25%, estando el mayor riesgo dentro de los tres primeros das desde el inicio. En el 5% de los pacientes la HD es persistente, asociandose a una mortalidad del 10%, y en el 5% se acompaan de shock hipovolmico, las cuales precisarn tratamiento quirrgico para su control (15).
10.1.1. Factores predisponentes

La infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms frecuente de lcera duodenal (80). Esta bacteria gram negativa, coloniza la mucosa gstrica causando gastritis atrfica y est fuertemente implicada en la patognesis de las lceras gastricas y duodenales, en carcinomas y linfomas gstricos (80, 81, 82, 83). Actualmente, el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica se ha revolucionado, al demostrar los estudios, que la erradicacin de H. Pylori puede reducir significativamente la recurrencia de la enfermedad ulcerosa. El tabaco es un agente que est implicado en la lcera pptica ocasionando reflujo biliopancretico. El uso de aspirina y otros AINES causan tambien, ulceras gstricas y duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la hemorragia, en pacientes con enfermedad ulcerosa de base. Las complicaciones pueden ocurrir desde el inicio del tratamiento, pero es ms frecuente durante el primer mes (6, 7, 8, 14). El riesgo de enfermedad ulcerosa es dosis dependiente, por lo que un gran nmero de pacientes deberan ser evaluados cuidadosamente para asegurar el tratamiento con dosis muy bajas de aspirina. El uso de corticoesteroides no incrementa el riesgo de desarrollar lcera peptica o hemorragia, sin embargo, si se asocian con AINES este riesgo se incrementa diez veces (14). El tratamiento con anticoagulantes no incrementa el riesgo de hemorragia en pacientes con lcera pptica.
10.1.2. Factores pronsticos adversos

En 1.974, Forrest realiz una clasificacin consistente en dividir las lceras en grupos segn los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia. En los casos de hemorragia activa, vaso visible o coagulo de sangre roja o escara

negra la posibilidad de recidiva es muy importante y obliga a ser ms intervencionista en lo que se refiere al tratamiento. Desde el punto de vista endoscpico, tiene importancia el tamao y la localizacin de la lcera. Asi, lceras grandes (1 2 cm.) tienen mayor riesgo de resangrado y muerte, incluso despues del tratamiento endoscpico. Tambien tienen peor pronstico las lceras situadas en la curvadura menor (adyacente a la arteria gstrica izquierda ) y las situadas en la cara posterior del bulbo duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal) (Tabla 13). Se estn investigando nuevos mtodos para estudiar el pronstico de los pacientes en base a los hallazgos endoscpicos. Se ha sugerido que el color del vaso visible es potencialmente de ayuda en predecir el resangrado. Un pequeo estudio aport que los vasos transparentes tenan un riesgo de sangrado ms alto que los vasos opacos (14). Por otra parte, con las nuevas tcnicas de ecoendoscopia se puede hacer una mejor prediccin de resangrado que con la endoscopia sola. Sin embargo, el pronstico de una hemorragia digestiva aguda no va a depender unicamente de los hallazgos endoscpicos. Para seleccionar pacientes de alto riesgo, hay que valorar una serie de datos clnicos, que se asocian a un aumento en la morbilidad y la mortalidad.
10.1.3. Tratamiento

Los pacientes con caractersticas clnicas o endoscpicas que indican alto riesgo de continuar sangrando o de muerte deberan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos.
1) Tratamiento mdico

Entre los agentes farmacolgicos que disponemos actualmente como son los estimulantes de los factores defensivos de la mucosa ( sucralfato, prostaglandinas, carbenoxolona, subnitrato de bismuto), los neutralizantes de la secrecin cida (anticidos), y los inhibidores de la secrecin gstrica cida que incluyen los anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), anticolinrgicos y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) no existe ninguno que detenga la hemorragia activa o evite el resangrado. Por lo tanto, el uso rutinario de estos farmacos por va intravenosa en el episodio agudo no es necesaria ( Tabla 14 ). El objetivo del tratamiento mdico ser promover la cicatrizacin de la lcera para prevenir la recurrencia de la hemorragia. As, la ranitidina puede prevenir la lcera duodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevencin de la ulcera gstrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gstrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno (84). Si se demuestra que existe infeccin por H.Pylori estar indicada su erradicacin (15, 82) para evitar recurrencias, sin embargo, no es necesaria la erradicacion aguda en pacientes con HD grave.

Los pacientes de alto riesgo no deben recibir alimentacin oral durante los dos primeros das de hospitalizacin, para que el alimento en el estmago no interfiera la necesidad de endoscopia urgente o procedimiento quirrgico.
2) Tratamiento endoscpico

La endoscopia teraputica est indicada en aquellos pacientes con evidencia clnica de sangrado importante (inestabilidad hemodinmica, descenso del hematocrito o necesidad de transfusin), o evidencia endoscpica de hemorragia arterial activa o vaso visible no sangrante (14, 15). La mayora de los estudios que comparan las teraputicas de inyeccin, la electrocoagulacin bipolar, y las sondas de calefaccin sugieren que estas tres tcnicas son comparables en seguridad y eficacia (4, 14, 15). Sin embargo, entre un 10-30% de estos pacientes continan sangrando a pesar del tratamiento endoscpico. En estos pacientes ser necesaria la monitorizacin intensiva y ciruga urgente.
3) Tratamiento quirrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen : hemorragia masiva que no responde a las maniobras de resucitacin o recidiva hemorrgica por fracaso del tratamiento endoscpico inicial. Sin embargo, Peterson, Venables y A. Jones son partidarios de un tratamiento quirrgico precoz en todos los pacientes en los que la endoscopia demuestre hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente ya que estos datos preveen la posibilidad de persistencia o recurrencia del episodio hemorrgico con una mortalidad alrededor del 10-12% comparada con el 3% de la cirugia. La operacin estandar para las lceras duodenales es la vagotoma, sutura de la lcera y del vaso sangrante asociadas a piloroplastia. En el caso que este procedimiento no pueda realizarse lo adecuado sera realizar una antrectoma con vagotoma. Las tcnicas empleadas para el control de la hemorragia en las lceras gstricas han sido mltiples y varian desde la reseccin local de la lcera hasta la gastrectoma, incluyendo la reconstruccin tipo Billroth I.
4) Arteriografa teraputica

Esta tcnica se reserva para pacientes con sangrado ulceroso severo y persistente en los que la propuesta quirrgica es de alto riesgo y la teraputica endoscpica ha sido infructuosa. Con la infusin intraarterial de vasopresina se consigue el control de la hemorragia en el 50% de los casos y con la embolizacin se controla el 70-80%, aunque la recurrencia del sangrado ocurre en la mitad de los casos y no est exenta de complicaciones como la isquemia, perforacin o formacin de abcesos.

10.2. Sndrome de lcera de stress

10.2.1. Introduccin

El conjunto de lesiones que aparecen en la mucosa gastroduodenal en situaciones clnicas de gravedad se denominan "lceras de stress" y estn englobadas dentro del concepto general de las lesiones agudas de la mucosa gstrica ( LAMG ). Cuando estas lesiones se asocian a hemorragia o perforacin estamos dentro del contexto de un Sndrome por lcera de stress. La prevalencia de estas lesiones en pacientes con traumatismos, sepsis, quemaduras y enfermedades graves (renales, respiratorias, hepticas) es elevada. Si se realizan endoscopias dentro de las 72 horas posteriores al ingreso en una UCI, entre un 74-100% de los pacientes presentaran erosiones y lceras multiples. La mortalidad est mas relacionada con la enfermedad asociada que con la persistencia o la recidiva hemorrgica, siendo la edad el principal factor relacionado con la mortalidad, pues son las personas mayores de 65 aos las que presentan mayor enfermedad asociada.
10.2.2. Fisiopatologa

En la patogenia de las LAMG estn involucrados diversos factores considerados agresivos : hipersecrecin cida, descenso del pH intramucoso, hipoxia gstrica y en general alteraciones de las diversas estructuras antomicas y mecanismos funcionales que se engloban dentro del concepto funcional de barrera mucosa gstrica (85). Sin embargo, parece que dos requerimientos fisiopatolgicos son esenciales. El primero es la presencia de algn grado de acidez gstrica, aunque no hay evidencia que la hiperacidez sea un requisito esencial en las lceras de stress, salvo en las que estn relacionadas con las enfermedades graves del SNC ( U. Cushing ). El segundo factor responsable es la hipoperfusin e isquemia de la mucosa gstrica. La isquemia es probablemente resultado de la redistribucin del flujo sanguneo esplacnico en respuesta al shock para mantener una adecuada perfusin a los rganos crticos. Los mediadores inflamatorios con propiedades vasoconstrictoras, como el tromboxano A2 y el Factor activador plaquetario, tambin han sido implicados. El mecanismo de como la hipoperfusin contribuye al desarrollo de estas lesiones permanece desconocido. Se ha postulado que el estmago pierde la capacidad de protegerse contra su propia secrecin cida. Parece que la hipoperfusin reduce el oxgeno y los nutrientes necesarios para el metabolismo normal de las clulas epiteliales, provoca disrupcin de la barrera mucosa gstrica, altera el moco y la secrecin de bicarbonatos y altera los procesos reparadores bsicos del estmago. El resultado de todo ello es que la mucosa gstrica se hace ms vulnerable a la permeabilidad de los hidrogeniones luminares, que se acumulan y descienden el pH intramural. Como consecuencia se produce un dao celular sin una adecuada respuesta reparadora.

La hipoperfusin puede ser transitoria, alternando isquemia mucosa y reperfusin con produccin de radicales libres de oxgeno y superxidos. El resultado de la peroxidacin lipdica y destruccin de membranas lisosomales y celulares ocasionan tambin muerte celular y dao local por la respuesta inflamatoria acompaante (Tabla 15). El ileo asociado a los pacientes crticos agravan an ms esta situacin por permitir regurgitacin de bilis desde el duodeno al estmago, aumentando aun ms la permeabilidad de los H+. Las sales biliares incrementan la retrodifusin del H+ intraluminal al interior del epitelio gstrico, posiblemente inhibiendo procesos de transporte activo.
10.2.3. Profilaxis

Debemos prestar atencin en corregir y controlar los factores fisiopatolgicos que van a desencadenar estas lesiones, sobre todo en lo que se refiere a perfusin tisular, tratamiento de la sepsis, mejorar el soporte ventilatorio y corregir la acidosis. Cuando el pH gastrico es 5 toda la acidez (999) queda tamponada y la actividad de los enzimas proteolticas abolidas, as todos los autores estan de acuerdo en que mantener el pH por encima de 35 reduce la incidencia de HD en pacientes en estado crtico. A pesar de que los datos sugieren que el tratamiento profilctico con anti-H2 es comparable a los anticidos en prevenir la hemorragia por lcera de stress, la mayoria de los mdicos prefieren la administracin de los anti-H2. Sin embargo, no hay consenso sobre la mejor forma de administrar estos frmacos. Algunos autores prefieren la administracin en bolo de ranitidina o famotidina. La dosis usual de ranitidina es de 150 mg / 12 h. y para la famotidina la dosis es de 20 mg cada 12 h. Otros mdicos prefieren la infusin contina, basndose en el hecho de que esta forma mantiene el pH ms adecuado que con la administracin intermitente. El sucralfato y el hidroxido de aluminio son agentes citoprotectores que no reducen la acidez gstrica, pero son capaces de mantener la integridad de la microcirculacin. La dosis de 4-6 gr. por da parece que ejercen efectos profilcticos. Adems, se pensaba, que el sucralfato al tener propiedades bactericidas podra ofreces ventajas clnicas con respecto a los anti-H2 en la prevencin de neumonias nosocomiales. Sin embargo, revisiones recientes sugieren que no hay evidencia que los anti- H2 estn asociados con una incrementada incidencia de neumonias nosocomiales (86, 87, 88). En cuanto al Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, se sabe que una dosis nica de 30 mg inhibira completamente la secrecin cida en el paciente crtico, lo cual sera ventajoso en trminos de tiempo de enfermeria, efectos indeseables de los anticidos o anti-H2, y del pobre control del pH gstrico, el cual es un problema en UCI. Sin embargo, muchas de las implicaciones clnicas son inciertas debido a la escasez de datos en pacientes crticos. Es conocido que inhibe el metabolismo oxidativo de la fenitoina, del diacepan y de otros frmacos de metabolizacin heptica. Tiene efectos sobre el citocromo P450 comparables a los de la cimetidina y junto al potencial de

sobrecrecimiento bacteriano en el estmago y la consiguiente neumonia nosocomial constituyen motivos suficientes para no utilizar este frmaco en trminos de profilaxis de lcera de estress. Los efectos beneficiosos de las prostaglandinas de la serie E en proteger la mucosa gstrica incluyen : a) estimular la sntesis y secrecin del moco gstrico, aumentando su viscosidad y espesor, dificultando por lo tanto, la penetracin de H+ intramucosos, b) el Misoprostol, anlogo de la PGE1, produce por un mecanismo dosis dependiente incrementos de la secrecin de bicarbonatos a nivel del duodeno e inhibicin de la secrecin cida gstrica, c) mantienen el flujo sanguneo y permite el lavado de H+ desde los tejidos, aportando nutrientes esenciales para reparar la mucosa. Los nuevos estudios para el manejo de la profilaxis de las lceras de estress estan dirigidos a actuar contra los radicales libres de oxgeno que son citotxicos y mediadores del dao celular en los pacientes crticos. As se sugiere, que el Dimetilsulfoxido (DMSO) y el Alopurinol protegen contra las lesiones de la mucosa gstrica inducidas por el stress. En resumen, es evidente que una vez que los pacientes de alto riesgo son identificados ( Tabla 16 ), la administracin de un agente profilctico ( anticido, anti-H2 ) una vez que el paciente est admitido en la UCI, descender la frecuencia de hemorragias, sin embargo no tendr ningn efecto sobre la mortalidad global.
10.2.4. Tratamiento

El paciente con una HD secundaria a lcera de estress ser evaluado y diagnosticado igual que otro tipo de HD. La endoscopia se realizar tan pronto como sea posible para establecer el diagnstico y determinar la necesidad o no de terapia endoscpica. El tratamiento quirrgico se reservar para cuando la hemorragia no se pueda controlar con los mtodos endoscpicos.

10.3. Sndrome de Mallory-Weiss

La incidencia de HD secundaria a este proceso ha ido aumentando de forma progresiva en los ltimos aos debido a una mayor precisin diagnstica con las tcnicas de endoscopias y tambin a que el consumo de alcohol y de frmacos antiinflamatorios han aumentado de forma notable en las ltimas dcadas ya que constituyen las dos causas etiolgicas ms comunes de este sndrome. En el 70% de los casos se asocia a hernia de hiato. La patogenia de esta lesin est en relacin con el aumento de la presin intragstrica provocado por los vmitos con contraccin de los msculos de la pared abdominal, descenso del diafragma y cierre pilrico, lo cual condiciona inversin del peristaltismo, desgarro del cardias y rotura de los vasos submucosos de la unin cardioesfagica, que es la zona antomica donde el aumento de la presin es ms notable. La patogenia es la misma que la que ocurre en la rotura espontanea del esfago o Sd de Boerhave, en la que la rotura es completa.

La endoscopia es el medio de diagnstico de este proceso, con un ndice de fiabilidad del 100% (89). En ella se localizan las tpicas erosiones longitudinales de 05 a 2 cm. que en el 80-90% de los casos se encuentran en la vertiente gstrica de la unin gastroesofgica. En ms del 90% de los casos, la HD del sndrome de Mallory-Weiss cesa de forma espontanea. Un nmero reducido de las mismas, no superior al 14% presentaran persistencia del sangrado por lo que ser necesario adoptar medidas de terapia endoscpica o angioterapia. La indicacin quirrgica queda reservada para los casos refractarios a las medidas anteriores, y en ella se utilizar la va toraco-abdominal con sutura hemstatica de los desgarros.

10.4. Malformaciones vasculares

La angiodisplasia constituye la anomalia vascular ms comunmente asociada a hemorragia digestiva. Son detectadas en el 3-6% de las colonoscopias prcticadas, siendo la causa de un 21- 8% de las HD (90). Inicialmente fueron descritas a nivel del colon, sobre todo en colon ascendente y ciego. Posteriormente, se aislaron en el tramo gastrointestinal alto, representando el 16% del total de las angiodisplasias (91). Histolgicamente, son un acmulo de arteriolas, capilares y vnulas dilatadas. Estas lesiones pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar, en las que se asocian lesiones en la piel, de forma adquirida como secuela de radioterapia y de forma espordica en pacientes generalmente de edades avanzadas. La causa es desconocida, aunque se ha postulado que se deben a obstruccin intermitente de las venas submucosas. Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis. Las malformaciones arteriovenosas son arterias y venas de paredes debilitadas sin participacin de capilares y las ectasias venosas son anormalidades vasculares benignas, generalmente asintomticas y encontradas accidentalmente en las autopsias, pero que se pueden manifestar como sntomas lcera-like. Solamente hay 16 casos recogidos en la literatura de presentacin como hematoquecia masiva (92). La ecoendoscopia es un mtodo que permite la identificacin de la lesin vascular en un 75%.La arteriografia tiene una baja sensibilidad, si no existe hemorragia activa en ese momento, por lo que generalmente estas lesiones son diagnsticadas mediante cirugia. La hemorragia activa de la lesiones vasculares puede ser controlada, si se diagnostican, con los mtodos de terapeutica endoscpica, pero existe una alta tasa de recidiva, probablemente por la multiplicidad de las lesiones.

10.5. Fstulas aortoentricas

Las fstulas aortoentricas constituyen una causa grave de hemorragia digestiva. La mayoria de estos procesos se presentan en pacientes que han sido sometidos a cirugia reconstructiva de la aorta abdominal por aneurismas. Parece que el sangrado es debido a la infeccin del injerto que da lugar a un seudoaneurisma que erosiona la pared intestinal. Generalmente esto ocurre a los 3 5 aos despues de la cirugia y la hemorragia se puede manisfectar en forma de hematemesis, melena o ms raramente como hematoquecia. Lo ms frecuente es que el paciente presente una hemorragia inicial autolimitada ( hemorragia precursora ) seguida de una hemorragia que produce exanguinacin. La localizacin ms frecuente es en la tercera porcin del duodeno, aunque tambien puede presentarse en otras porciones del intestino delgado y colon. En todos los paciente con un injerto en la aorta abdominal que se presenten con una hemorragia digestiva se debe realizar una endoscopia de urgencias para excluir otras causas de HD. La TAC puede ayudar a identificar la presencia de gas extraluminal entorno al injerto, y si es as se confirmara el diagnstico de fstula aortoentrica. La ciruga es el tratamiento de eleccin.

10.6. Lesin de Dieulafoy

La lesin de Dieulafoy se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia. Se presenta ms frecuentemente en forma de hemorragia recurrente, aunque tambien se puede presentar como hematemesis masiva. El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unin gastroesofgica. Con frecuencia su diagnstico ofrece dificultad y a veces es necesario repetir la endoscopia para identificar la lesin. El tratamiento endoscpico es efectivo, pero al menos el 50% de los pacientes vuelven a sangrar despues de ese tratamiento (93). Si esto ocurre la embolizacin o reseccin quirrgica seran las opciones disponibles.

10.7. Hemobilia
La hemobilia es una hemorragia originada en el hgado, rbol biliar o pncreas y que desemboca en el intestino delgado atravs de la ampolla de Vater. La causa ms frecuente de esta fstula vsculo-biliar es la yatrogenia debida a tcnicas percutaneas con catteres. El diagntico se hace mediante endoscopia que demuestra el flujo de sangre saliendo por la ampolla. La arteriografa con embolizacin de la arteria causante del sangrado o la cirugia son las opciones disponibles para el tratamiento.

10.8. Divertculo de colon

El divertculo de colon es un defecto comn de la pared del intestino grueso adquirido con el paso de los aos. En la actualidad, se conoce que los divertculos junto a las ectasias vasculares son responsables de gran parte de las hemorragias intestinales bajas.

10.8.1. Anatoma

En realidad se tratan de pseudodivertculos puesto que no estn compuestos por todas las capas que forman la pared intestinal. A travs de los puntos de entrada de los vasa recta, lugares de relativa debilidad, es por donde se hernian las capas mucosa y muscularis mucosae formando el pseudodivertculo que normalmente se conoce como divertculo de colon. Por lo tanto, stos no surgen en cualquier lugar a lo largo del colon, sino a lo largo de los cuatro lugares que corresponden a la entrada de las grandes ramas de los vasa recta ( tenias mesentrica y antimesentrica ). Debido a esta situacin, los divertculos estn ntimamente asociados a una amplia red de vasos sanguneos, lo que hace que no sorprenda el hecho de que los divertculos sean un lugar de frecuente sangrado.
10.8.2. Epidemiologa

Los divertculos de colon ocurren frecuentemente en colon distal, en el 90% de los casos est implicado el colon sigmoides, mientras que slo un 15% de los casos presenta divertculos en ciego o colon ascendente. En cuanto a su prevalencia, depende de la edad de la poblacin en estudio, de forma que hay un aumento lineal en la prevalencia con el aumento de la edad, as mientras slo el 5% de la poblacin de menos de 50 aos posee divertculos, a los 90 aos este porcentaje asciende al 50%. En cuanto a su localizacin geogrfica, se ha visto que es menos frecuente en los pases de Asia y Africa.
10.8.3. Fisiopatologa

Desde los trabajos de Burkitt (94) se sugiere que es la cantidad de fibra en la dieta la que explicara la produccin de los divertculos. De forma que las dietas ricas en vegetales con fibra y pobres en carbohidratos refinados presentaran una menor incidencia de divertculos que aquellas con bajo contenido en fibras y alto en carbohidratos. La disminucin de la fibra en la dieta disminuye la cantidad de residuos fecales presentes en el colon y aumenta el tiempo de trnsito fecal. Estos cambios parecen estar asociados con un aumento en la contraccin muscular del colon, produciendo segmentacin en el propio colon y elevacin de la presin intraluminal, lo que conlleva a la formacin de los divertculos. Esta hipotsis no ha sido confirmada por investigaciones clnicas. Otros autores (95) proponen que es el debilitamiento de la pared del colon producido por la edad, lo que predispondra a los pacientes ancianos a la formacin de divertculos.
10.8.4. Clnica

Aproximadamente uno de cada cinco individuos con divertculo de colon desarrollan sntomas de la enfermedad, como sangrado o inflamacin.

El sangrado aparece entre el 3 y 5% de la poblacin con divertculos, sin embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja junto a las ectasias vasculares. En general cuando los divertculos causan hemorragia suelen estar situados en el colon proximal, a pesar de que lo ms frecuente es que se encuentren en zonas distales. El sangrado proviene de la rotura de una de las ramas de los vasa recta adyacente al divertculo. En general el sangrado ocurre sin aviso previo en un paciente anciano con diverticulosis asintomtica. El paciente experimenta dolor abdominal sbito junto a deseos de defecar. Esta presentacin clnica no permite diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En general suele sangrar durante varios das de forma intermitente hasta resolverse de forma espontnea.

10.9. Enfermedad inflamatoria intestinal

En raras ocasiones la enfermedad inflamatoria intestinal puede complicarse con un sangrado significativo. En general se trata de pacientes jvenes, con una media de 25 aos, y con pancolitis. La hemorragia intestinal baja importante es tambin rara en el paciente afecto de enfermedad de Crohn, ocurriendo en menos del 2% de los mismos, suele ocurrir en pacientes jvenes con afectacin de colon y recto.

10.10. Colitis isqumica

Una de las manifestaciones ms frecuentes de la isquemia de colon es la hemorragia intestinal baja. En la mayora de los casos se trata de pacientes con enfermedad aterosclertica subyacente. En general se presenta como dolor abdominal brusco ms localizado en el cuadrante inferior izquierdo. En la radiografa de abdomen pueden aparecer "huellas" en la pared del colon causado por el edema submucoso y la hemorragia.

10.11. Neoplasias
Las neoformaciones de colon o recto son otras de las entidades que pueden causar hemorragia intestinal baja. En general se presentan como prdidas de sangre oculta, sin embargo en ocasiones pueden provocar una hemorragia significativa. En caso de pacientes de ms de 65 aos, un 20% de los episodios de sangrado escaso y 10% de los de mayor cuanta estn causados por neoplasias.
Esta informacion es para el uso de los mdicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-11/12-11-04.htm

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA

Jos Flix Patio Restrepo, MD,FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot.

GENERALIDADES La hemorragia del tracto gastrointestinal alto constituye un formidable desafo para el mdico de urgencias, y su manejo requiere un bien coordinado trabajo interdisciplinario. La hemorragia gastrointestinal es la ms grave, y potencialmente fatal, complicacin de la lcera pptica, la hipertensin portal, la gastritis erosiva y el sndrome de Mallory-Weiss. Generalmente se manifiesta por sangrado externo, el cual puede ser masivo, en la forma de: a. hematemesis = vmito de sangre. Puede ser de sangre fresca, o de sangre alterada con apariencia de "cuncho de caf" (melanemesis); la hematemesis indica prdida de por lo menos un 25% del volumen sanguneo. b. melena = evacuacin rectal de sangre de color negro. El color negro se debe a su alteracin y digestin en el tracto gastrointestinal; c. hematoquezia = evacuacin rectal de sangre roja viva. El trnsito intestinal rpido puede resultar en hematoquezia y n melena, a pesar del origen alto del sangrado. Es caracterstica la inestabilidad hemodinmica: sensacin de debilidad al asumir la posicin de pies, o aun prdida del sentido ("desmayo") y cada de su propia altura, e hipotensin ortosttica, lo cual se acompaa de notoria palidez. Usualmente hay historia de melena. El manejo se fundamenta en una evaluacin rpida pero sistemtica y una terapia eficaz y oportuna, idealmente en forma interdisciplinaria (cirujano, gastroenterlogo, endoscopista, radilogo intervencionista, patlogo clnico) con decidido apoyo del banco de sangre. Alrededor de 80% de los episodios de sangrado que no son de tipo varicoso esofgico ceden espontneamente en las primeras 48 horas, y exhiben una mortalidad de 3%. Pero el 20%

restante contina sangrando y se asocia con mortalidad de 20%. La mortalidad es de 30% cuando hay sangrado recidivante (resangrado), contra 3% en cuando no hay resangrado. Globalmente la mortalidad es ms elevada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedades crnicas de base. Por ello se acepta que entre ms anciano sea el paciente y peor su pronstico, ms precoz debe ser la decisin de operar.

Causas de hemorragia gastrointestinal alta. Redibujado de Mc Credie, JA. Basic Surgery Mac Millan, Public Co Inc. New York, 1977 pg. 305. Los siguientes son factores determinantes de la conducta teraputica y de pronstico: a) magnitud y velocidad de la prdida de sangre; b) lugar (ubicacin) del sangrado; c) caractersticas de la lesin sangrante; d) causa de la hemorragia; e) condicin del paciente: 1)edad 2) enfermedades asociadas

3) shock Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con: a. b. c. d. e. shock lceras >1 cm sangrado visible en la endoscopia enfermedad crnica asociada edad >60 aos

En tales circunstancias se recomienda intervencin quirrgica precoz. El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con: a. b. c. d. e. edad <60 aos ausencia de enfermedad grave asociada no ascitis ni signos de hipertensin portal tiempo de protrombina normal Presin arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gstrico en la hora siguiente de la admisin

La endoscopia representa un notable avance y su utilizacin ha hecho posible el diagnstico precoz, la identificacin de las lesiones de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo teraputico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. Los actuales mtodos de hemostasia endoscpica han probado su eficacia y en general constituyen hoy la primera escogencia de tratamiento. La radiologa intervencionista como elemento teraputico es muy efectiva en casos bien seleccionados. El doble concepto de riesgo, los pacientes de alto riesgo, o sea aquellos que toleran mal la ciruga o un episodio de resangrado, y las lesiones dealto riesgo, o sea las que evidencian sangrado activo, un vaso visible u otros estigmas indicativos de alto riesgo de resangrado, permite la toma de decisiones prontas y racionales en cuanto al manejo mdico o quirrgico. A nivel de atencin primaria, se debe observar un protocolo definido de manejo para establecer diagnstico y decidir sobre el momento de remisin a un nivel superior de atencin. En principio, todo paciente con hemorragia gastrointestinal alta debe ser remitido a un centro especializado una vez que sus condiciones lo permitan. MANEJO INICIAL

En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante: a) intubacin y aspiracin/lavado gstricos, y/o b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante). El manejo inicial implica una evaluacin gil y sistemtica, concomitante con medidas eficaces de resucitacin y de estabilizacin hemodinmica, basadas en la secuencia siguiente: a) Valoracin del estado circulatorio y respiratorio 1) PA y frecuencia cardiaca en decbito: est el paciente en shock? Cambios ortostticos: descenso en la presin arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una prdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC>PA sistlica) NO conviene ejecutar maniobras ortostticas. En este caso se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguneo). Vasoconstriccin perifrica, palidez, sudoracin? 2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)? 3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado? 4) Va respiratoria libre y adecuada? Aspiracin? El shock de por s constituye un factor principal de pronstico, indicativo de alto riesgo de resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolmico en un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicacin para ciruga de urgencia. b) Estabilizacin hemodinmica y respiratoria. 1. Coloque una o dos vas I.V. perifricas de gran calibre: angiocatteres en venas perifricas mayores. El angiocatter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables). 2. Coloque un catter venoso central para monitora de la presin venosa central por diseccin venosa perifrica (la puncin subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolmicos). 3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardaca, coloque un catter de Swan-Ganz.

4. Inicie resucitacin y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solucin salina normal. 5. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rpida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solucin adecuada. 6. Inicie transfusin de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay indicacin para sangre total. Si slo se dispone de concentrados de glbulos rojos, stos deben ser transfundidos junto con lactato de Ringer o solucin salina normal y NO con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si sto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales. 7. Realice intubacin endotraqueal cuando la va area se vea interferida por depresin mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiracin, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente. 8. Coloque un catter vesical de Foley para monitora de la diuresis horaria. c) Informacin bsica 1. Historia clnica con especial atencin a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulacin; ingesta de alcohol; historia de ciruga artica previa con implantacin de prtesis (posibilidad de fstula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la funcin plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos. 2. Examen fsico, con especial atencin a manifestaciones cutneas u otras indicativas de enfermedades sistmicas asociadas que se acompaen de ditesis hemorrgica, cicatrices de ciruga abdominal, evidencia de hemorragia de otros rganos. No omita los exmenes rectal y vaginal. 3. Exmenes de laboratorio: hematocrito, PT, PTT, recuento de plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina; electrolitos; NUS (BUN), creatinina; glicemia; protenas totales y albmina; bilirrubina, SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina, calcio y fsforo; gases sanguneos. 4. Radiografa de trax. 5. Radiografa de abdomen. Rara vez especfica, pero puede dar informacin valiosa, tal como presencia de bario residual en el

intestino (por exmenes previos), abundancia de materia fecal en el intestino, etc., informacin que puede ser importante si el paciente requiere ciruga de urgencia. 6. ECG TRATAMIENTO GENERAL a. Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias. a. Se coloca un tubo nasogstrico para lavado gstrico con agua o solucin salina a temperatura ambiente. La intubaciones muy til para descompresin gstrica, para determinar si la hemorragia contina y para limpiar el estmago en preparacin para endoscopia, aunque no para efecto hemostsico. a. Pitresina (vasopresina): medida teraputica inicial, en preparacin para esclerosis endoscpica en pacientes con vrices esofgicas, y, con menor ndice de xito, en pacientes con gastritis, lceras agudas y gastritis erosiva de estrs y sndrome Mallory-Weiss; tiene mucho menor valor, o ninguno, en el caso de lceras duodenales o gstricas crnicas. Se administra pitresina (vasopresina) en bolos I.V. de 20 U disueltas en 200 ml de DAD o SS durante un periodo de 20 minutos con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de 3 horas, si la hemorragia no cesa. Tambin puede ser administrada en infusin I.V. continua (bomba) a una rata de 0.4-0.6 U/minuto. No es necesario ni prctico administrarla por va intraarterial selectiva. Un anlogo, la terlipresina, parece ser de mayor eficacia que la vasopresina. La adicin de nitroglicerina incrementa el valor teraputico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina apenas representa una medida teraputica temporal, pues con su uso slo se logra un control pasajero del sangrado. a. Bloqueadores H2. Se administra cimetidina en dosis de 300-400 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de 37.5 a 50 mg/hora. Su utilidad no est comprobada en esta situacin de sangrado agudo y su uso es realmente emprico. Igual efecto inhibidor de la produccin de cido se obtiene con la inyeccin de ranitidina en dosis de 50 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de infusin de 12.5 mg/hora despus del bolo inicial de 50 mg. Sin embargo, ningn estudio ha demostrado que los antagonistas de los

receptores H2 tengan un claro efecto hemostsico en la lcera duodenal o gstrica. a. Tubo de balones de Sengstaken-Blakemore. En ocasiones es necesaria su utilizacin en pacientes que continan sangrando despus de la infusin de vasopresina o de la esclerosis endoscpica de vrices esofgicas, as como en algunos pacientes con el sndrome de Mallory-Weiss. ENDOSCOPIA La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el propsito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de vrices esofgicas. Tiene un grado de certeza de 90%. Este examen es: a) necesario para la toma de decisiones; b) aporta informacin de tipo pronstico en cuanto al riesgo de resangrado; c) permite realizar tratamiento hemostsico efectivo, temporal o permanente. Los signos endoscpicos, o estigmas, que caracterizan a una lcera pptica sangrante como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronstico grande y facilitan la toma de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad. Tales estigmas son, en el caso de lceras ppticas, los siguientes: a. b. c. d. e. vaso arterial sangrando en forma activa; sangrado leve o mancha oscura en la base del crter; vaso visible; presencia de cogulo reciente; material en "cuncho de caf".

La demostracin de un vaso con sangrado pulstil activo demanda intervencin quirrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen buenas facilidades de radiologa intervencionista, la embolizacin transvacular. La presencia de un vaso visible en la base de una lcera demanda hemostasia endoscpica, con el fin de prevenir resangrado.

La hemostasia endoscpica, como procedimiento teraputico temporal o definitivo, ha modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal. Los siguientes mtodos han probado su eficacia: Inyeccin local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno esclerosante (polidocanol o etanol). Cauterio trmico, electrocauterio monopolar o lser. En los pacientes con vrices esofgicas sangrantes, el procedimineto endoscpico teraputico es de dos clases: a. Esclerosis de las vrices. b. Ligadura endoscpica de las vrices. ARTERIOGRAFIA Y RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA En pacientes hemodinmicamente estables y en quienes la rata de sangrado contina a >0.5 ml/min se puede realizar un estudio selectivo con inyeccin de las arterias gstrica izquierda, gastroduodenal, esplnica, heptica o mesentrica superior. La embolizacin selectiva para hemostasia de uno de estos vasos es un procedimiento que, en manos expertas, resulta en elevadas tasas de xito. Hoy se prefiere ampliamente la embolizacin selectiva a la inyeccin de agentes vasoconstrictores, con una considerable tasa de xito, 50-84%, aunque con no despreciable tasa de complicaciones. El cateterismo percutneo transheptico de la vena porta ha sido utilizado para oclusin de la vena coronaria estomquica y de las venas cortas gstricas (ramas de la vena esplnica) por embolizacin en pacientes con hemorragia por vrices esofgicas. La embolizacin ha sido particularmente exitosa en casos de hemobilia y de sndrome de Mallory-Weiss. No se recomienda la inyeccin de pitresina por va del catter arterial en forma rutinaria, por cuanto es eficaz solamente en ciertas lesiones gstricas, especialmente la gastritis erosiva. La tasa de complicaciones por el poderoso efecto vasoconstrictor es considerable: 15-20%, con reportes de necrosis de la pared gstrica y tambin alteraciones cardiovasculares. ESTUDIOS RADIOGRAFICOS CON BARIO

Su utilizacin ha sido desplazada por la endoscopia y los modernos mtodos de diagnstico. La introduccin de bario al intestino interfiere con otros estudios y su presencia es indeseable en casos de ciruga. Su empleo est restringido a aquellos lugares que carecen de facilidades para endoscopia. MANEJO CONSERVADOR En qu situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento mdico y observacin en pacientes con lceras crnicas sangrantes? a. En pacientes de bajo riesgo (jvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso visible (lesin de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe emprender de inmediato el tratamiento quirrgico. a. En paciente de bajo riesgo que sangra por primera vez y que permanece hemodinmicamente estable. a. En pacientes en quienes se demuestra una lcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja incidencia de resangrado, usualmente de <5%. OPERACION La indicacin para operacin se relaciona ms con la velocidad y duracin del sangrado que con su causa especfica. Una poltica racional de ciruga urgente resulta en reduccin de la mortalidad. Se reserva la operacin para los pacientes con: a. Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por s es factor pronstico de alto riesgo de sangrado recurrente; adems, la persistencia de hipotensin e hipoperfusin da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infeccin postoperatoria y al sndrome de falla orgnica mltiple. b. Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones. c. Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo mdico. d. Historia de lcera pptica crnica con buen tratamiento anterior. e. Antecedentes de complicaciones de lcera pptica (perforacin, obstruccin, hemorragia). f. Pacientes de alto riesgo quirrgico o anestsico, cuya condicin se puede deteriorar an ms.

g. Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante. h. Mayores de 60 aos, cuya condicin general se puede deteriorar rpidamente. i. Aquellos con signos o estigmas endoscpicos indicativos de una lesin ulcerosa de elevada probabilidad de resangrado. j. Cuando la disponibilidad de sangre para transfusin sea precaria, lo cual ocurre especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos raros. El tratamiento quirrgico implica una decisin de fondo en cuanto a su oportunidad y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente individualizado segn la edad, la condicin general del paciente y el tipo de lesin causante de la hemorragia. La determinacin de llevar al paciente a ciruga debe ser tomada por un cirujano senior en acuerdo con el internista gastroenterlogo, y slo una vez que se haya descartado el uso de terapia no operatoria, o de que sta haya fallado. La clase de operacin vara de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporneo, puede resultar en altas tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaa de prohibitiva mortalidad. ULCERA DUODENAL SANGRANTE Se recomiendan dos tipos principales de operacin, segn la condicin del paciente y las caractersticas de la lesin: a. Ligadura/sutura del vaso sangrante a travs de una incisin de piloroplastia, seguida de vagotoma troncal y piloroplastia; es un procedimiento rpido, de fcil ejecucin y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin embargo, la tasa de sangrado recurrente es mayor que con la antrectoma y vagotoma. a. Antrectoma y vagotoma troncal, que es el procedimiento de mayor eficacia tanto en cuanto al control definitivo del sangrado agudo como de la ulceracin pptica, y siempre el de preferencia cuando se trata de lceras de gran tamao, >2 cm. Algunos recomiendan la vagotoma parietal (supraselectiva) combinada con duodenotoma o piloroduodenotoma y sutura del punto sangrante, pero su eficacia an no ha sido convincentemente demostrada. ULCERA GASTRICA SANGRANTE

El manejo de las lceras gstricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente: a. Gastrectoma subtotal tipo Billroth II con inclusin de la lcera. Este es el procedimiento de eleccin. Si se trata de una lcera prepilrica, o si la lcera gstrica est acompaada de lcera duodenal, se debe aadir vagotoma troncal. a. Exresis de la lcera gstrica sangrante, o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo. a. Vagotoma y piloroplastia, una vez controlado el punto sangrante. GASTRITIS EROSIVA HEMORRGICA Estos pacientes no son buenos candidatos para medidas hemostsicas endoscpicas. Los que sangran exhiben tasas de mortalidad considerables, del orden de 60-80%. Algunos ceden a la combinacin de bloqueadores H2 y pitresina en inyeccin en bolo inicial seguida de infusin, pero el control no es definitivo y con frecuencia hay resangrado. Tal vez los agentes tpicos administrados por va endoscpica pueden tener utilidad en pacientes seleccionados. El tratamiento quirrgico significa una decisin particularmente difcil, por cuanto en general los pacientes con este tipo de sangrado se encuentran en estado crtico, son de edad avanzada o presentan estado sptico. Los procedimientos recomendables, aunque no sin discrepancias, son: a. Vagotoma + piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes. a. Gastrectoma subtotal + vagotoma. a. Gastrectoma total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical. ALGORITMO En el cuadro siguiente se resumen los pasos que deben tomarse y su secuencia, de acuerdo con la condicin individual del paciente, en el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta segn el protocolo adoptado en el Centro Mdico de los Andes de la Fundacin Santa Fe de Bogot.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA G.I. ALTA a. b. c. d. e. f. g. Resucitacin Evacuacin e irrigacin del estmago con solucin salina Bloqueadores H2 por va I.V. Infusin de vasopresina en casos muy bien seleccionados Endoscopia de urgencia para diagnstico y terapia hemostsica Embolizacin angiogrfica Ciruga, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del doble concepto de riesgo: 1. pacientes de alto riesgo 2. lesiones de alto riesgo

LECTURAS RECOMENDADAS Achord JL. Peptic ulcer disease. En: 1993 Conns Current Therapy. Edited by RE Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993 Branicki FJ, Boey J, Fok PJ, et al. Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and death. Ann Surg 211: 411, 1990 Branicki FJ, Coleman SY, Pritchett CJ, et al. Emergency surgical treatment for nonvariceal bleeding of the upper gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet 172:113, 1991 Clason AE, Macleod DAD, Elton RA. Clinical factors in the prediction of further hemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Br J Surg 73:985, 1986 Herrington LW, Davidson J. Bleeding gastroduodenal ulcers: choice of operation. World J Surg 11:304, 1987 Hunt FS. Bleeding gastroduodenal ulcers: selection of patients for surgery. World J Surg 11:289, 1987 Jordan PH Jr. Surgery for peptic ulcer disease. Curr Probl Surg 28:267, 1991

Kim B, Wright HK, Bordan D, et al. Risks of surgery for upper gastrointestinal hemorrhage: 1972 versus 1982. Am J Surg 149:474, 1985 Laurence BH, Cotton PB. Bleeding gastroduodenal ulcers: nonoperative treatment. World J Surg 11:295, 1987 Marshall JB. Acute gastrointestinal bleeding. A logical approach to management. Postgrad Med 87:63, 1990 Miedema BW, Torres PR, Farnell MB, et al. Proximal gastric vagotomy in the emergency treatment of bleeding duodenal ulcer. Am J Surg 161:64, 1991 Patio JF, Kuemmerle F, Martinoli S, Speranza V. Acute gastrointestinal bleeding - Update on management. En: State of the Art of Surgery 1985/86. Edited by TP Redi. International Society of Surgery/Socite Internationale de Chirurgie. Basel, 1985 Patio JF. Protocolo para el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta. Universitas Mdica (Bogot) 28:7, 1986 Patio JF. Tratamiento de la hemorragia gastrointestinal alta. Rev Col Ciruga 5:46, 1990 Quintero Carrin E. Complicaciones. En: Ulcera Pptica. Editado por JM Piqu Badia. Monografas en Gastroenterologa. Ediciones Doyma. Barcelona, 1990 Sherman LM, Shenoy SS, Cerra FB. Selective intraarterial vasopressin: clinical efficacy and complications. Ann Surg 189:298, 1979

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http://www.aibarra.org/Guias/5-4.htm

Hemorragia digestiva aguda

noviembre 6th, 2011Posted in Sntomas y Enfermedades

La hemorragia digestiva se define como la extravasacin de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada macroscpicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.

HEMORRAGIA DIGESTIVA El sangrado tiene su origen proximlmente al ngulo de Treitz Diagnstico diferencial y signos caractersticos

ALTA

Enfermedad cido-pptica ERGE, gastritis, lcera gstrica, lcera duodenal, duodenitis

Sospecha: pirosis, epigastralgia, dispepsia, distensin abdominal, sensacin de pesantez, presencia de gases. Confirmacin: medios de diagnstico correspondientes a cada patologa.

Varices esofgicas
Sospecha: cirrosis heptica, esplenomegalia, grandes venas dilatadas en abdomen superior. Confirmacin: esofagogastroscopia que demuestra una mucosa varicosa con sangre situada distalmente en el estmago.

Mallory-Weiss

Sospecha: vmitos intensos seguidos de exppulsin de sangre de color rojo vivo. Confirmacin: la esofagogastrocopia demuestra el desgarro. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Sangrado distal al ngulo de Treitz Diagnstico diferencial y signos caractersticos

Divertculo de Meckel Adolescentes y adultos jvenes

Sospecha: habitualmente asintomtico, o anemia y rectorragias sin hematemesis.

Confirmacin: gammagrafa con hemates marcados con Tecnecio que demuestra al istopo en la luz intetina; laparotoma

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Adolescentes, adultos jvenes y menores de 60 aos

Sospecha: Colitis Ulcerosa (CU). Afecta fundamentalmente a recto y sigma pudiendo extenderse en sentido proximal y de forma continua al resto del colon. Caractersticas de afectacin: continua y superficial. Enfermedad de Crohn (EC). Puede afectar todo el intestino, desde la boca al ano. Localizacin preferente en ileon terminal, colon y ano. Caractersticas de afectacin parcheada y transmural. Se habla de colitis indeterminada cuando resulta imposible diferenciar ambas entidades (10% de los casos). Confirmacin: En la CU la colonoscopia con biopsia de la mucosa es la exploracin diagnstica de eleccin, con ella se detectan casi todos los casos. El enema opaco tiene menos utilidad. En la EC el trnsito intestinal es la prueba diagnstica ms importante ya que el 80% de los pacientes presentan afectacin del intestino delgado.

Plipos Adolescentes, adultos jvenes y mayores de 60 aos

Sospecha: clnica de estenosis, por los plipos pediculados situados cerca del ploro fundamentalmente, que hacen una especie de tapn. Otros son asintomticos. Cuadros de hemorragia digestiva o anemias cuando se ulceran, y sangran. Confirmacin: endoscopia y/o radiologa.

Hemorroides Adultos menores de 60 aos

Sospecha: sensacin de ardor en el recto, comezn, humedad anal constante, dolor, sangrado al evacuar (aunque no siempre sangra), manchado de la ropa interior y sensacin de salida de alguna protuberancia por el recto. Confirmacin: examen clnico del recto y del ano. Para descartar la posibilidad de un cncer se recomienda practicar un examen radiogrfico con enema opaco y, posiblemente, una sigmoidoscopia.

Fisura anal Adultos menores de 60 aos

Sospecha: Confirmacin

dolor intenso al bservacin de la lcera.

defecar,

sangrado

ardor.

Divertculos Adultos
Sospecha: 80% asintomtico. Dolor abdominal continuo o intermitente, por lo general de poca intensidad y localizado en la parte baja del abdomen, sobre todo del lado izquierdo. Suele aliviarse con la evacuacin y/o expulsin de gases y empeorar luego de la ingestin de alimentos. Puede observarse tambin alternancia en el ritmo de las deposiciones (estreimiento y/o diarrea), distensin del abdomen, necesidad imperiosa de evacuar y expulsin de mocos con las heces. Palpacin del colon como una masa alargada, de consistencia elstica y dolorosa a la presin y a la movilizacin.

Confirmacin:

Cncer Adultos menores de 60 aos. Ano, colon, esfago, estmago, hgado, intestino delgado, pncreas, recto, vescula biliar, vas biliares extrahepticas, tumores carcinoides gastrointestinales
Sospecha: Dolor abdominal o molestias gstricas inespecficas. Prdida injustificada de peso. Digestiones pesadas, saciedad precoz. Nauseas y/o vmitos. Astenia. Anorexia. Disfagia o reflujo gstrico. Masa abdominal. Cambio en la coloracin de las heces (heces oscuras)

Malformaciones arterio-venosas Adultos menores de 60 aos

Sospecha: Tumores vasculares: hemangiomas, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma. Asociadas a enf congnitas o sistmicas: Sd Weber Rendu Osler, Sd Turner; Calcinosis, Sd CREST, Esclerosis Sistmica, Sd EhlerDanlos. Lesiones espordicas o adquiridas: angiodisplasias, ectasia vascular inducida por radiacin, lesin de Dielafoy.

Angiodisplasias Adultos mayores de 60 aos

Sospecha: hemorragia brusca, indolora, tiende a ser intermitente y no suele ser masiva: se manifiesta como sangrado de origen oculto.

Colitis isqumica Adultos mayores de 60 aos

Sospecha olor abdominal, Sangre en las heces (puede ser de color rojo rutilante o marrn), Diarrea, Fiebre, Vmitos Confirmacin:Colonoscopia o sigmoidoscopia flexible, Tomografa computarizada (TC).

Cncer de colon Adultos mayores de 60 aos

Sospecha: El cncer colorrectal no suele dar sntomas hasta fases avanzadas. Cuando aparecen, los sntomas y signos son variables e inespecficos: hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de sntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la enfermedad: Cncer de colon derecho: dolor abdominal, sndrome anmico y, ocasionalmente, la palpacin de un tumor abdominal. Cncer de colon izquierdo: Por ser ms estrecho, el dolor clico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reduccin de la luz del colon. Puede ocluirse la luz intestinal (obstruccin intestinal) con dolor clico, distensin abdominal, vmitos y cierre intestinal. Cncer de rectosigma: al concentrarse las heces a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo clico, a veces con obstruccin intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforacin intestinal. Es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminucin del dimetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son sntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hbito intestinal (diarrea o estreimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. Uretritis, cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Si sobrepasa los lmites de la pared rectal, sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fstula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes. Confirmacin: examen de sangre oculta en heces (SOH), Colonoscopia, Sigmoidoscopia.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Hemorragia Digestiva Alta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos aos. Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. A continuacin se exponen los conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de Chile.

MANEJO INICIAL

Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.

MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN

Todos estos pacientes deben tener una va venosa perifrica gruesa, ojal en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopa ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la va). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen bsico como el hematocrito.

MOMENTO DE LA ENDOSCOPA

La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las prximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinmicamente, ser muy til darle agua por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimacin el paciente se mantiene inestable hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica, ese paciente requerir una endoscopa inmediata. Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Cuales son las causas ms frecuentes de una hemorragia digestiva alta: En nuestro Hospital Clnico las causa ms frecuente son: 1. Ulcera duodenal. 2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas mltiples de la mucosa gstrica). 3. Vrices esofgicas. 4. Ulcera gstrica. 5. Mallory-Weis. Causas raras: fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca anastomtica, ca. gstrico.

QU PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCPICAMENTE?

Existen elementos clnicos y endoscpicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta.

Entre los elementos clnicos los ms importantes estn:

1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta

Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensin o signos de shock tienen ms posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente

Este es un elemento clnico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento, y por lo tanto tambin se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que contine sangrando.
3. Patologas asociadas

Los pacientes que tienen dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica asociada, alteraciones de la coagulacin o enfermedades hematolgicas tienen tambin menos posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario:

Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, dilisis, conectados respirador mecnico, etc.), tienen ms posibilidades de no detener su sangramiento, o seguir sangrando.

FACTORES ENDOSCPICOS DE PREDICCIN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscpicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detencin espontnea de este. Los criterios ms importantes a utilizar son:
1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial

Este tipo de situacin se asocia a un 90% o ms de posibilidades de que el sangramiento contine, por lo tanto tiene indicacin absoluta de tratamiento endoscpico si al momento de la endoscopa el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad tcnica y el instrumental necesario para realizarlo.

2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopa

Este tipo de sangramiento tiene ms posibilidades de detenerse que el anterior, sin embargo, igual es un sangramiento activo y tambin tiene indicacin de tratamiento endoscpico para detener el sangramiento. Desde un punto de vista pronstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesin ulcerada, sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes.
3. Presencia de un cogulo sobre la lcera

Cuando se encuentra un cogulo sobre una lcera es signo inequvoco de que de ah ocurri el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilizacin de ese cogulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con claridad, si se observa que la lcera esta limpia, sin ningn signo en su superficie, no hay ninguna terapia endoscpica necesaria. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dejrselo en posicin y controlar al paciente dentro las prximas 48 horas. Si el cogulo es removido pueden aparecer en el fondo de la lcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronstico, y por lo tanto distintas implicancias teraputicas.
4. Vaso visible

Se llama as a un solevantamiento rojo o violceo en el fondo de una lcera, (esta lesin no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la lcera), sino que corresponde a un pequeo cogulo que est ocluyendo en forma de un tapn, un orificio de una arteriola que est pasando por el fondo de la lcera. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las caractersticas que se han descrito tiene indicacin de tratamiento endoscpico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

OTROS HALLAZGOS ENDOSCPICOS Lesin solevantada blanquecina

Eso significa un cogulo ms antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clnico del paciente. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clnico descrito como de alto riesgo de resangramiento, esta lesin tiene

indicacin teraputica, si se trata de una persona joven sin antecedentes mrbidos de importancia, es posible de observar esta lesin.
Mculas planas

Las mculas planas ya sean rojas o violceas, son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicacin teraputica va ha depender del contexto clnico que esta presentando.

RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCPICA

La terapia endoscpica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del ao 1989, y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. Existen distintas alternativas para terapia endoscpica:
Mtodos Trmicos

Heat Probe, Bicap, Lser, entre estos tres mtodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el lser es ms costoso, menos til, puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyeccin

Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un mtodo sencillo y que tiene una alta eficiencia.
Comparacin entre ambos mtodos

Se han realizado nmeros estudios prospectivos randomizados comparando los mtodos trmicos y los mtodos de inyeccin y la conclusin es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el mtodo ms disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestin. En nuestro Hospital Clnico usando el Heat Probe, se obtuvo una detencin del sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayora (10% de la casustica total), fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscpico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscpico y fue necesario para ellos el tratamiento quirrgico.

Alternativas de tratamiento quirrgico para el la hemorragia digestiva alta

Como se ha sealado, en la actualidad llegan al tratamiento quirrgico por una hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscpica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimacin ni terapia endoscopa lo que es extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el tratamiento endoscpico no ha sido capaz de controlar esa situacin. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayora de los centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los ao 1985 y 1989, se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institucin se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y 1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscpica para el tratamiento de esta afeccin de un total de 1113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se oper el 2,22% solamente. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicacin el objetivo de la intervencin quirrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de tcnica quirrgica son las siguientes:
1. Sutura del punto sangrante

Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta tcnica puede ser complementada por una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de la ulcera. Es la tcnica ms sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).
2. Otros alternativas

Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica antral y duodenal incluyendo la lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un Billroth I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una ulcera gstrica o duodenal. Como se ha mencionado los pacientes que estn llegando a esta situacin son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras tcnicas.
3. La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante

Es una alternativa teraputica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscpica y el tratamiento

quirrgico tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizacin del sitio sangrante sta puede ser una alternativa vlida.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS

Este es un grupo de pacientes que merece una consideracin especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un dao heptico crnico que sangran, un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas, que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin general. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin, debe ser manejado en forma atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser til junto con su evaluacin inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y tener una apreciacin clnica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin. Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionados. Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:

Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices esofgicos; estos pueden ser: o El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y corresponde a un pequeo cogulo violceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de l.

Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices los que son tambin signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra.

Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos es el tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esfago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices esofgicos, en nuestra institucin no se practica. De los mtodos de tratamiento electivo o de erradicacin de vrices esofgicos las alternativas son la inyeccin de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La experiencia mundial y tambin de nuestra institucin los ltimos aos ha demostrado que la ligadura de los vrices esofgicos como mtodo de erradicacin es un mtodo, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente posible el grado de reserva heptica que tiene. Decidido el momento de la endoscopa de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una substancia esclerosante que detenga rpidamente el procedimiento. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicacin de vrices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de eleccin es la ligadura. Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva. Para los vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir rpida y significativamente la presin del sistema portal.

BIBLIOGRAFA

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EMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL BAJO

Jos Flix Patio Restrepo, MD,FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot.

El paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo representa un serio desafo, tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico. Se define la hemorragia gastrointestinal baja como el sangrado que ocurre a partir de un lugar distal al ligamento de Treitz y a una rata de = 30 ml/hora. El trmino "hemorragia gastrointestinal baja" es un descriptor, no un diagnstico. La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontnea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Adems, durante el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente. Es ms frecuente en personas mayores de 50 aos. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisin a las unidades de cuidado intensivo, especialmente en los grupos de la poblacin de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%. El advenimiento de la colonoscopia flexible ha permitido la identificacin de la angiodisplasia como una entidad definida y causa principal de hemorragia en la poca actual. La hemorragia puede variar desde un sangrado oculto hasta un sangrado masivo que produce shock. El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar as:

Sangrado crnico

Oculto Visible
o o

Melena Hematoquezia

Sangrado agudo

Moderado Severo

La presentacin de la hemorragia puede ser de dos tipos:

Hematoquezia: es la eliminacin de sangre roja fresca o de color marrn, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razn del trnsito intestinal rpido.

Melena: es la evacuacin rectal de material negro y ftido, el resultado de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Pero en pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.

Se denomina sangrado oculto a la hemorragia crnica y lenta, en que la sangre no es visible en la materia fecal. Este tipo de sangrado produce anemia, que puede ser el signo de presentacin en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en heces permite la deteccin de sangre oculta. En oposicin a la hemorragia del tracto gastrointestinal alto, donde el sitio del sangrado es nico y fcilmente identificable (Mallory-Weiss, lcera, vrices esofgicas) o afecta a un rgano fcilmente accesible (gastritis hemorrgica), la hemorragia del tracto gastrointestinal bajo tiende a ser de difcil

localizacin. Adems, la lesin que origina el sangrado con frecuencia es mltiple y de distribucin difusa en la totalidad del colon (enfermedad diverticular) o en zonas (enfermedad diverticular, angiodisplasias), y aun cuando es nica (plipo, neoplasia), sigue siendo difcil su identificacin. Cuatro entidades son responsables de la gran mayora de los casos de hemorragia gastrointestinal baja:

Malformaciones arteriovenosas

Diverticulosis

Plipos y neoplasmas

Hemorroides internas

La ms frecuentes son las malformaciones arteriovenosas (ectasias vasculares, angiodisplasias, angiomas) y la enfermedad diverticular("diverticulosis") del colon. Puesto que ambas son prevalentes en las personas de edad, con frecuencia resulta imposible diferenciarlas como causa del sangrado. Afortunadamente estos tipos de hemorragia tienden a ser autolimitante, o sea a cesar en forma espontnea. Otras causas menos frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo son:

Sndrome de lcera rectal solitaria

Vrices colnicas

Insuficiencia vascular mesentrica (colitis isqumica)

Divertculos del intestino delgado

Divertculo de Meckel

Fstula aorto-entrica

Vasculitis

Ulceracin del intestino delgado

Endometriosis

Lesiones intestinales inducidas por irradiacin

Intususcepcin

En nuestro medio, la fiebre tifoidea puede en ocasiones causar hemorragia masiva (Supelano y Cadena,1987). Segn Chung, el 40% de los pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo presenta lesiones especficas que pueden ser identificadas en colonoscopia. Estas son, en orden de frecuencia, las siguientes (Chung,1987):

1. plipo (15%)

2. carcinoma (10%)

3. enfermedad inflamatoria no sospechada (7%)

4. angiodisplasia (5%)

La hemorragia como complicacin frecuente de las angiodisplasia y de la enfermedad diverticular del colon generalmente es de origen arterial y, en

consecuencia, de carcter masivo. Las primeras pueden ser la causa del sangrado masivo tan frecuentemente, o ms, que la enfermedad diverticular. En la mayora de los casos de sangrado gastrointestinal bajo est indicado el manejo conservador no intervencionista. Pero si con el primer episodio el paciente requiere ms de dos unidades de transfusin o se mantiene hipotenso, debe ser sometido a colonoscopia, angiografa oescintigrafa de urgencia para identificar la causa y el sitio del sangrado y proceder con una intervencin teraputica endoscpica o radiolgica o con una operacin de emergencia. Por supuesto, la recurrencia del sangrado obliga a emprender tales estudios. DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MASIVA En el paciente con sangrado oculto crnico la colonoscopia y/o el enema de bario (ojal de doble contraste) son los exmenes primordiales. Laproctosigmoidoscopia con instrumento rgido, que es un procedimiento de fcil ejecucin y para el cual basta una sencilla preparacin con enemasTravad, tiene las limitaciones pertinentes al reducido territorio que se puede examinar. En general est indicado tambin el examen endoscpico del tracto gastrointestinal alto. En presencia de sangrado agudo, antes de emprender los procedimientos diagnsticos se debe haber completado el proceso de resucitacin yestabilizacin hemodinmica del paciente. En general, en los casos de hemorragia aguda, es ms importante determinar el sitio o ubicacin que la causa del sangrado.. En el enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal bajo, se debe tener en cuenta que el cuadro puede corresponder a una de las siguientes situaciones clnicas:

Sangrado reciente menor o sangrado oculto

Sangrado severo que ha cedido

Sangrado severo activo

En la mayora de los pacientes con sangrado rectal masivo, el primer procedimiento diagnstico debe ser la anoscopia y rectoscopia con uninstrumento rgido. Este sencillo e inocuo procedimiento se realiza sin preparacin y permite excluir la regin ano-rectal como el origen del sangrado. Tambin hace posible evacuar sangre y heces, en preparacin para colonoscopia. Simultneamente, se practica aspiracin y lavado del estmago, o directamente esfago-gastroduodenoscopia, a fin de excluir la posibilidad de hemorragia gastrointestinal alta. La colonoscopia es el procedimiento diagnstico primario y definitivo que permite la identificacin y ubicacin del sitio del sangrado y, al mismo tiempo, la realizacin de terapia local, como la inyeccin peridiverticular de epinefrina. Cuando el sangrado es activo, el efecto catrtico de la sangre hace posible la visualizacin adecuada de la mucosa colnica, una vez que se han evacuado los cogulos de la ampolla rectal mediante el sigmoidoscopio rgido. Cuando el paciente ha dejado de sangrar pero hay abundante residuo hemtico y de heces, el examen puede ser imposible. En tal situacin la colonoscopia de urgencia puede ser practicada con preparacin rpida del colon mediante lavado por va oral, con un alto grado de eficacia. La intervencin radiolgica para angiografa selectiva permite la identificacin del sangrado en casos debidamente seleccionados (cuando la hemorragia ocurre a una rata de 0.5 ml/min), as como la inyeccin de vasopresina o la oclusin vascular superselectiva mediante embolizacin. La angiografa por substraccin digital es de gran valor en los casos en que se decida embolizacin, pero es un mtodo que slo se halla disponible en centros de alta tecnologa. La escintigrafa (gamagrafa) con 99m Tc es un mtodo no invasor que ayuda a localizar el origen de la hemorragia intestinal: en presencia de hemorragia activa, el medio se vierte a la luz intestinal, donde causa una mayor radioactividad. El uso de los radioistopos facilita la localizacin del territorio donde se origina la hemorragia, puesto que permite dirigir la angiografa hacia el sitio exacto del sangrado, lo cual acorta el tiempo del estudio angiogrfico, al limitarlo a un solo vaso.

Por razn de resultados falsos de localizacin, hasta en la mitad de los casos, se considera que la escintigrafa de por s y como nico mtodo de ubicacin del sangrado no es confiable para decidir sobre ciruga. Otros mtodos de diagnstico como la enteroclisis, indicada en la investigacin del sangrado crnico, y la enteroscopia intraoperatoria, han sido utilizados con variables resultados. TRATAMIENTO En la absoluta mayora, = 80% de los casos, el sangrado cede espontneamente. Pero si el sangrado persiste y se requieren ms de tres transfusiones de sangre, se hace necesario emprender acciones teraputicas de emergencia. Es por ello que es recomendable referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento quirrgico en los casos de hemorragia persistente. El tratamiento puede ser de tres tipos:

Endoscpico

Angiogrfico

Quirrgico

La colonoscopia hace posible la terapia local intraluminal mediante tcnicas de termo y electrocoagulacin, as como de infiltracin con epinefrina y agentes hemostsicos. Estos procedimientos revisten mayor riesgo que en el tracto gastrointestinal alto, debido a lo delgado y frgil de las paredes del colon. La fotocoagulacin por Nd YAG lser sobresale como un mtodo endoscpico promisorio de tratamiento a largo plazo de las malformaciones vasculares.

La vasopresina en inyeccin intra-arterial en el curso de la angiografa selectiva ha demostrado eficacia en el control temporal de la hemorragia. Su uso, y el de los agentes que inducen vasoconstriccin mesentrica, se limita principalmente al control de la hemorragia por angiodisplasia o divertculos. El control de la hemorragia puede lograrse hasta en 90% de los casos, aunque la tasas de resangrado es considerable, del orden de 5-15%. En aquellos casos en que la inyeccin intra-arterial de vasopresina no resulta efectiva y que no sean candidatos para ciruga, se puede ensayar laembolizacin superselectiva. El riesgo es la isquemia del colon, la cual se puede evitar haciendo la inyeccin del material de oclusin en los vasos ms perifricos y utilizando mnima cantidad de material y partculas de muy pequeo tamao. Hay acuerdo general en emplear la embolizacin slo cuando la vasopresina ha fallado. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirrgico est indicado pacientes con sangrado masivo persistente en quienes han fallado los procedimientos colonoscpicos y angiogrficos. Habiendo definido bien la ubicacin de la lesin sangrante, es posible realizar resecciones segmentarias del colon. Cuando la hemorragia masiva contina y no es posible identificar su origen o controlarla mediante mtodos no operatorios, se hace necesario emprender la colectoma subtotal con anastomosis leo-rectal. Este procedimiento ha sido recomendado tambin para los pacientes con enfermedad diverticular extensa, an si el lugar de la hemorragia ha sido identificado. En los casos en de sangrado por angiodisplasias limitadas al colon derecho, se prefiere la hemicolectoma derecha con ileo-transversostoma, sin que la extensin de la reseccin del colon sea alterada por la presencia de diverticulos no complicados en el colon izquierdo. La hemicolectoma izquierda en presencia de enfermedad diverticular extensa o de angiodisplasias en el colon derecho, an si se ha identificado el lugar de sangrado en el colon izquierdo, no es aconsejable por la alta tasa de sangrado recurrente. En tal situacin la colectoma total con ileo-proctostoma puede ser emprendida como procedimiento de escogencia. PROTOCOLO DE MANEJO En la Fundacin Santa Fe de Bogot la hemorragia gastrointestinal baja, igual que la hemorragia gastrointestinal alta, es enfocada como una accin

interdisciplinaria a cargo de cirujanos, gastroenterlogos, endoscopistas y radilogos, mediante la aplicacin de un protocolo de consenso:

1. Resucitacin y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenacin. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena perifrica de grueso calibre para iniciar solucin salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusin segn necesidad. Gases sanguneos. Oxgeno por mscara.

2. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (lcera pptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogstrico para aspiracin y lavado (recordar que un nmero significativo de casos de sangrado alto exhiben lavado gstrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos seleccionados.

3. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y naturaleza del contenido rectal.

4. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rgido, por su fcil manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luego se har colonoscopia.

El enema de bario no tiene indicacin en el manejo del paciente con sangrado activo.

5. Vasopresina. En infusin por cateterismo arterial selectivo.

6. Gamagrafa (escintigrafa). Con el objeto de identificar el origen de la hemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la tcnica de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permite repetir el estudio sin necesidad de reinyeccin del istopo, para identificar posibles sitios de sangrado intermitente.

Si los resultados de la escintigrafa son anormales, de inmediato se procede a la verificacin mediante angiografa y, de ser posible, se instauran las medidas tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusin de vasopresina o de la embolizacin a travs del catter de angiografa.

7. Angiografa. A cargo de un radilogo experimentado; requiere equipos especiales.

8. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar el recto de cogulos, es el mtodo que aporta la informacin directa ms valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.

LECTURAS RECOMENDADAS Buchman TG, Bulkley GB. Current management of patients with lower gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am 67:651, 1987 DeMarkles MP, Murphy JR. Acute lower gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 77:1085, 1993

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