ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACIN Nombre:

Fecha.... Fecha de nacimiento

...Edad:.. Total de escolaridad:

. Curso actual:
.... Repitencias: Domicilio...
Telfono..
Celular. Nombre informante:..
.. Parentesco:
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Vive con:

Nombre del padre:

.Edad:
.... Nivel de Educacin:
Bsica ()
Media ()
Tcnica ()
Superior () Profesin/ocupacin:
..
Lugar de trabajo.

. Nombre de la madre:
..Edad:
Nivel de educacin:
Bsica ()
Media ()
Tcnica ()
Superior ()
Profesin / Ocupacin:.
Lugar de
trabajo:
..........................................
.................................N de hermanos Lugar que ocupa entre los
hermanos () Edades.....................
..Hermanos () Hermanastros() Ocupacin de los
hermanos..
Padres separados (..), Total de personas
de la familia (.) Relaciones familiares: Muy buenas (....), Buenas (..),
Regulares (..),
Conflictivas () En Qu rea son mejores y en cuales mas
dificultosas?..............................................................................., Con quin?
..

. III.- Antecedentes mrbidos familiares (

familiar - grado duracin tratamiento)

.Retardomental
Alcoholismo:Drogas:....
Epilepsia convulsiva.
Trastornos del lenguaje..
Dificultades para aprender a leer: Padre: (si) (no)
Madre: (si) (no)
Hermanos: (si) (no) Diabetes: (si) (no), quin?
..
..
Depresin o trastornos emocionales:

..
.
.parentesco.neuropsiquiatras:..
....
Otros..
.
..

.. IV.- ANTECEDENTES DESARROLLO EMBARAZO

1. Prenatal:
Embarazo: deseado () no deseado (.) de trmino (..) Sntomas de prdida
(..) Enfermedades infecciosas (....) diabetes (..), exposicin a radiografas (..),
Accidentes (.), Problemas emocionales (descripcin)
.
.......... Amenaza de aborto..........
..........................................................................................................
Otras enfermedades
(descripcin).................................................................................................................
Hipertensin (..) Ingesta de alcohol, tabaco, drogas,
automedicacin...

Otros.

..
2. Perinatal:
Nacimiento: Prematuro () maduro (..) Normal (..) Inducido (.) Frceps
(.) Cesrea (..) Otras cordn alrededor del cuello (..) us oxgeno (..) Otras
complicaciones

.
3. Postnatal:
Nio(a) al nacer:
Peso....Talla...
.Apgar...Ictericia.................incubadora (tiempo....)
Malformaciones Actividad
normal...................................................
Otros

.V.ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO

Enfermedades frecuentes:
Problemas Vista
(..) Auditivos (..) Motores (..) Neurolgicos; Dolor de cabeza (..) Vmitos
(..) Equilibrio (..) Visin doble (..) Entumecimiento (..) Epilepsia (..)
Describir..
Sueo inquieto (..) Somniloquia (...) Sonambulismo (),
Pesadillas () Terror nocturno (..) duerme solo (..) comparte dormitorio(..)
Tratamiento mdico actual: Otros:

VI.- HISTORIA DE DESARROLLO

1. Afirmo la cabeza (3m).Se sent (6m) Se par (9m.)
Gate.Camin (12m) Control de esfnteres:(edad)............
Actualmente: logra mantener el equilibrio (..) abrocha sus zapatos (..)
Pierde con frecuencia sus tiles (....), Su actividad motora es: normal (),
hipo- activa(.) o hiperactiva (..) se desconcentra fcilmente () Otra
dificultad..............

.
2. Desarrollo del lenguaje
a) Balbuceo (edad)....b) primeras palabras (edad)..
c) primeras frases (edad)...d) le cost hablar..
Existencia de trastornos de lenguaje familiar.quin?..............................con

tratamiento por .. VII.- HISTORIA

PSICOSOCIAL
3.-Relacin del nio con su ambiente
Dificultades para hacer amigos
ahora/antes...................................
.. Agresivo (...) Retrado (...) Dependiente (...)
Depresivo (...)Alegre (...) Amistoso(..), peleador(..) Tmido (..), extrovertido
(.)
4.-Aspectos
de la personalidad
Sociable (..), Llora con facilidad(), Dependiente(.),Teme a la
crtica(),es aptico(.) Se desanima fcilmente(..),Destructivo(..
..),Se frustra con facilidad (...),Tiene fobias(.)
Cules?...................................................................................Impulsivo(....),Nervio
so(),Tiene amigos Cuntos?.................................................,Quiere ir al
colegio SI/NO Porqu?..............................

. Le falta autocontrol
SI/NO................................................................ Demuestra lo que
siente.. Le dan pataletas o rabietas Por
qu? Con que frecuencia? Cmo se
controlan? ....................................................................................................................
.....................

Otros aspectos relevantes que crea

importantes dar a conocer :

VIII.-ANTECEDENTES ESCOLARES
Jardn InfantilEdad de ingreso al colegio:Repitencia (.)
Causas..Trabaja Le cost incorporar las Matemticas, Escritura,
Lectura Trabaja en forma
sistemtica (....), hace sus tareas (....), tiempo que dedica a su
estudio. y tareas tiene inasistencias
reiteradas.. Porque?.................................................. Dificultades que ha
presentado durante su periodo de
escolaridad.tiene un lugar adecuado
para hacer sus tareas.. Asignaturas que menos le dan
quehacer ...............asignaturas que lo complican y/o
rechaza.. Le gusta leer La
profesora lo ha derivado a algn especialista..Cul?..................................
Hace otra actividad sistemtica (....)como proyecta el futuro de su
hijo

..
Observaciones