SINDROME NEFRITICO, NEFROTICO Y FALLA RENAL

1. Justificar, escribir el anlisis y la FSP para llegar a todos los diagnosticos emitidos por los distintitos galenos que han intervenido en la junta medica, segn el orden de aparicin. Se planteo los siguientes Dx.: Lupus Eritematoso Sistmico Recidivante, bajo un contexto de artritis reumatoide y un sndrome de Sjogren. En 1996 a la paciente se le diagnostico un Lupus Eritematoso Sistmico cuando cursaba un embarazo; una complicacin grave y frecuente suele ser la nefritis lupica el cual es consecuencia de depsitos de complejos inmunitarios circulantes que activan la cascada de complemento provocando una lesin mediada por el complemento, infiltracin leucocitica, activacin de factores pro coagulantes y liberacin de diversas citocinas. En la lesin renal tambin interviene la formacin in situ de complejos inmunitarios una vez que se adhieren los antgenos nucleares al glomrulo. Actualmente sufre de artralgias en articulaciones metacarpo falngicas e interfalangicas proximales por lo que se le diagnostica artritis reumatoidea que es una enfermedad autoinmune por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T auto reactivos. Su causa es desconocida, varios rasgos genticos predisponen a la enfermedad pero ninguno est presente en todos los pacientes. El Sndrome de Sjogren es una enfermedad auto inmunitaria crnica y de avance lento caracterizada por una infiltracin leucocitica de las glndulas exocrinas que acaba produciendo xerostoma y sequedad ocular. Este sndrome esta muy vinculado con la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico. Se puede afirmar como diagnostico: Mieloma Mltiple asociado a una Infeccin Cronica. El mieloma mltiple es un cncer de la mdula sea, tambin conocido como mieloma de clulas plasmticas o enfermedad de Kahler. En el mieloma mltiple, la mdula sea produce un subtipo de glbulos blancos clulas plasmticas que en condiciones normales son responsables de la produccin de anticuerpos (protenas que combaten las infecciones). Estas clulas plasmticas malignas producen una paraprotena (un anticuerpo inactivo tambin conocido como protena M o protena de Bence Jones) que afecta de manera adversa la mdula sea, los huesos, la sangre y los riones. El mieloma mltiple es una enfermedad bastante infrecuente que representa el 1.1% de todos los cnceres en las personas de raza blanca y el 2% en las personas ancianas de raza negra y afecta ms a los hombres que a las mujeres. Desde hace muchos aos se sabe que el mieloma mltiple puede tener una evolucin leve o muy agresiva. Se pidi considerar como Dx.: Vaculitis sistmico La etiologa es desconocida en la mayora de los sndromes vasculticos. El tipo de lesin histolgica, la hipocomplementemia, la hipergammaglobulinemia, la presencia de factor reumatoide o de crioglobulinas y la respuesta al tratamiento inmunodepresor soportan la hiptesis de que la lesin vascular est mediada por mecanismos inmunolgicos. Se acepta que el depsito de inmunocomplejos de tamao mayor de 19 S, con la activacin del complemento y la consiguiente inflamacin vascular, es el mecanismo inmunopatolgico fundamental. La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos ha sido puesta de manifiesto en la enfermedad de Kawasaki, en la que se describieron anticuerpos dirigidos contra antgenos de las clulas

endoteliales durante la fase activa de la enfermedad. Estos anticuerpos se han encontrado de nuevo en otras vasculitis sistmicas, en el LES, en la artritis reumatoide, en el sndrome urmicohemoltico y en la enfermedad del injerto contra el husped, entidades en las que existe gran afectacin vascular. Se ha concedido importancia en la fisiopatogenia de las vasculitis a otros anticuerpos dirigidos contra constituyentes enzimticos (proteinasa 3, elastasa, mieloperoxidasa, etc.) del citoplasma de los neutrfilos (ANCA). De ellos, los anticuerpos antiproteinasa 3 se han convertido en un marcador diagnstico especfico y evolutivo de la granulomatosis de Wegener. Considero los Dxs.: Sindrome Nefrotico, Glomerulonefritis menbrano proliferativa, infeccin secundaria a HVC y Macroglobulinemia. Considerando los estudio laboratoriales y sobre todo las laminas mostradas y explicadas por el Dr. Punk Montimer, anatomopatologo; se indica como Dxs. El Sindrome nefrotico ya que este es una entidad clnica definida por cinco caractersticas: 1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h) 2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL) 3. Edema 4. Hipercolesterolemia 5. Lipiduria La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el principal componente de este sndrome, sin embargo el trmino proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome nefrtico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolucin, estado nutricio, funcin heptica, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes. Inicialmente, la funcin renal se encuentra conservada y con excepcin de la enfermedad de cambios mnimos sta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor sta, el deterioro de la funcin renal es ms rpido), el tiempo de evolucin de la misma y la patologa subyacente. Tomando en cuenta el estudio de las laminas de anatoma patolgica se afirma el Dx. de glomerulopata membrano proliferativa, la cual est caracterizada por engrosamiento de las paredes capilares acompaada de proliferacin celular, predominantemente mesangial, en todos o casi todos los glomrulos. El aumento de celularidad y de matriz mesangial produce acentuacin del aspecto lobular del penacho (GN lobular). El engrosamiento de las paredes capilares se debe a depsitos subendoteliales y a interposicin de clulas mesangiales, con la formacin de nuevo material similar al de la MBG en la parte interna de la pared. En algunos casos la lesin es focal y segmentaria. La GNMP tipo I es la ms frecuente de las tres, se caracteriza por depsitos subendoteliales, adems de las otras alteraciones de la pared capilar y del mesangio. La tipo III se caracteriza por depsitos subepiteliales que acompaan a los subendoteliales; se han descrito dos variantes (ver ms adelante); no est claro si este patrn de lesin glomerular es una alteracin diferente de la tipo I, o es slo una variacin de la expresin morfolgica. La EDD se caracteriza por depsitos lineales, electrn-densos, en la lmina densa de la MBG. En este caso la GNMP como es frecuente es secundaria a hepatitis C. El aspecto morfolgico no permite un acercamiento a la etiologa en estos casos, salvo si se encuentran los hallazgos caractersticos de la crioglobulinemia. En lupus tambin puede encontrarse un patrn de GNMP, pero suele tener un compromiso ms irregular en los glomrulos.

En la GNMP tipo I hay trabajos recientes que implican en su patognesis mecanismos inmunes innatos y apuntan a la activacin de la va alterna del complemento como uno de los mecanismos de amplificacin del dao glomerular En la GNMP hay un aumento difuso de la celularidad en el penacho, principalmente proliferacin de clulas mesangiales, a veces asociadas a abundantes monocitos y neutrfilos. La lobulacin del penacho se hace prominante y las paredes capilares se ven gruesas, con disminucin de su luz; como se observa en las laminas. La Macroglobulinemia se define por la presencia de infiltracin medular por un linfoma linfoplasmocitoide (LLP) segn la clasificacin de OMS (4 y de la REAL, con patrn predominantemente intertrabecular, y la presencia de una paraproteinemia IgM monoclonal de cualquier concentracin. Se debe considerar el Dx.: Crioglobulinemia Mixta tipo II o III. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas monoclonales o policlonales que se precipitan con el frio. La crioglobulinemia se acompaa en acasiones de una vasculitis diseminada que se caracteriza por purpura palpable, artralgia, debilidad, neuropata y glomerulonefritis. Adems suele haber relacin entre la hepatitis C y la crioglobulnemia mixta se basa en la frecuencia tan alta de hepatitis C demostrada. La paciente presenta VHC + por lo cual esta podra ser la desencadenante de la crioglobulinemia.

BIBLIOGRAFIA Hinojosa C. Walter E., Fisiopatologa clnica, Casos Clnicos en Fisiopatologa, Ed. Mac Grow Hill. 2004. R. Harrison, Principios de medicina interna, Ed. Mc Graw Hill, 17, 2008, Cap. 416. OLGA MUR Y GREGORIO DE LA MATA, Sindrome Nefritico, Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero. Burgos. Espaa, 2004. Sergio O Hernndez-Ordez, Sndrome nefrtico, Medigraphic Artemeni lsnaea, 2008.

2. Realizar un resumen estrictamente la FSP del Fracaso Renal Agudo en todas sus variedades. FRACASO RENAL AGUDO PRE RRENAL. Es todo lo que esta por delante del glomrulo como la arteria renal, la arteria globular, la arteria arcuata, la interlobulillar y la arteria aferente. INSUFICIENCIA O LESIN PARENQUIMATOSA RENAL. Es la lesin de los glomrulos, de los tubulos o del tejido mesenquimatoso renal corresponde a; glomerulonefritis, necrosis tubular aguda y la enfermedad intersticial. INSUFICIENCIA POST RRENAL. Ocurre una vez filtrado, secretado, reabsorbido, concentrado, diluido la orina tiene q ser eliminado hacia afuera, cuando hay una alteracin en la eliminacin de la orina, como por ejemplo una obstruccion en las vas urinarias. CAUSAS

 Flujo plasmtico disminuido. Esto sucede en casos de hipovolemia, cuando hay hemorragia interna o externa, en estados de deshidratacin provocados por quemaduras. En un inicio pre rrenal, sino se supera esta fase se da la insuficiencia parenquimatosa. Hay agentes vasoactivos q pueden condicionar disminucin del flujo sanguneo como; los antiinflamatorios no esteroideos, las prostaglandinas y la dopamina. Glomerulopatias. Las mas frecuentes son la Glomerulonefritis post estreptoccica y la Glomerulonefritis del Lupus eritematoso, producen alteraciones de la membrana basal del glomrulo entonces la consecuencia es una Insuficiencia parenquimatosa. Malformaciones renales. Como agenesia renal, la enfermedad poliquistica del rion, la displasia bilateral renal, malformaciones q se presentan en recin nacidos. Alteraciones vasculares. La trombosis bilateral xq si se obstruye solo una arteria renal va funcionar va funcionar el otro rion, la trombosis tiene q ser bilateral a nivel de las arterias o venas renales. Tambin puede haber estenosis bilateral de las arterias renales y pueden condicionar IR parenquimatosa. Nefritis intersticial. Por uso de medicamentos como la penicilina, los antiinflamatorios no esteroideos, el uso de aspirina, las infecciones de las ramas excretoras como son las pielonefritis; todo esto puede determinar IR parenquimatosa. Existen 2 tipos de necrosis tubular aguda: 1. Variedad isqumica. Por mal aporte de sangre a la arteria q irriga los tbulos, esta variedad es ms grave xq lesiona la membrana basal. 2. Variedad neurotxica. Es menos grave que la isqumica, lo pueden provocar los amino glucsidos, entre ellos la gentamicina, las cefalosporinas, la vancomicina, por el uso de contrastes radiolgicos yodados, el uso exagerado de furosemida, estos pueden producir IR por nefrotoxicidad. La obstruccin del tbulo proximal, el asa de Henle, el tbulo contorneado distal provocada x una litiasis, estenosis ureteral, estenosis pieloureteral bilateral, estas ltimas determinan una Insuficiencia renal post renal. FISIOPATOLOGIA En la FSP de la IRA son importantes los cambios hemodinmicos, es decir en el cambio del flujo sanguneo, en la presin arterial, en la arteria aferente, en la arteria eferente, es decir vasoconstriccin o vasodilatacin, estos cambios se debe a los siguientes 2 factores: 1. Factores vasoconstrictores. Determinan vasoconstriccin de la arteria aferente; los factores son la angiotensina II, la norepinefrina, el tromboxano A2, los leucotrienos C4 y D4, el factor activador de las plaquetas y las endotelinas; la 1 es el mas potente vasoconstrictor. 2. Factores vasodilatadores. Que intervienen sobre la arteria aferente o eferente son la prostaciclina, la protaglandina I2, la PGE1, PGF2, acetilcolina, la bradicinina, el NO y el pptido natriuretico auricular. Es decir del juego que hagan estos vasodilatadores y vasoconstrictores depender el flujo q tenga.

 Alteraciones Hemodinmicas. Generalmente existe una hipo perfusin a nivel renal, hay disminucin del flujo renal, y esto lleva a una hipoxia la cual trae 3 consecuencias: 1. Disminuye la filtracin glomerular. 2. Aumenta la presin de ultrafiltracin como un mecanismo compensatorio. 3. La tasa de filtracin glomerular esta disminuida. La presin de ultrafiltracin aumenta x un mecanismo compensatorio y este se da x accin de los factores vasoconstrictores y vasodilatadores, cuando hay vasoconstriccin en la arteria eferente para q aumente el filtrado, si aumenta la presin de la arteria eferente sube la presin hidrosttica entonces la filtracin va estar mejorado, entonces la vasoconstriccin del de la arteria eferente como mecanismo compensatorio va estar determinado x el tromboxano A2, la endotelina, el sistema renina-angiotensinaaldosterona, la prostaglandina II, la liberacin de perxido ntrico aumentado. En el lado de la arteria aferente se debe producir vasodilatacin para q aumente el flujo q llega al glomrulo mas la vasoconstriccin de la arteria eferente va hacer q la presin de ultrafiltracin sea adecuada. Para la vasodilatacionde la arteria aferente interviene la prostaglandina I1, la PGE2, el NO y el pptido atrial natriuretico. Es decir si hay hipoperfusion no habr buena filtracin glomerular x eso tiene q haber un mecanismo de compensacin; vasodilatacin de la arteria aferente y vasoconstriccin de la arteria eferente. Esa vasoconstriccin de la arteria eferente va aumentar la resistencia vascular peritubular, de los vasos o de las arterias peritubulares, especialmente del segmento 3 del tubulo contorneado proximal y de la rama gruesa del asa de Henle.. MECANISMO PARA LA LESION DE LAS CELULAS DE LOS TUBULOS Hay hipoperfusion a nivel tubular es decir hay isquemia la cual determina hipoxia si a esto se agrega sustancias nefrotoxicas entonces el resultado ser la necrosis tubular. La hipoxia disminuye la generacin de las molculas de ATP xq se altera el Ciclo de Krebs q produce 30 moleculas de ATP y 699000 calorias x eso es necesario el O2 para las clulas, las clulas tubulares tienen todo lo q tiene cualquier celula; donde se forma el ATP, las crestas mitocondriales, el REL, el ribosoma. Entonces la hipoxia determina la disminucin de la produccin de energa, no habr energa para hacer funcionar la Bomba Na+ K+ ATPasa, como consecuencia se produce lesin de las clulas tubulares, sobretodo de las cel de los tubulos contorneado proximal y distal que pierden su borde en cepillo, aumenta el Ca++ ionico o intracel y pierde su polaridad la celula, ya no hay su borde apical y basolateral y adems se altera la Bomba Na+ K+ ATP asa. Si se aumenta dao nefrotoxico se caen las clulas, se desprenden de la membrana basal es la forma nefrotoxica, si es x disminucin de la circulacin osea x isquemia adems de q se caen las clulas se perfora la membrana basal y si hay esta lesin el filtrado q queda todava se va salir a travs de las hendiduras de la membrana basal, x eso es mas grave, entonces esas alteraciones de las clulas tubulares va a producir alteracin de la reabsorcin tubular de Na+, ya sea ya sea nefrotoxico o isqumico lo primero q se altera es la reabsorcin del Na+ en el tubulo contorneado proximal, no habr reabsorcin del Na+ entonces el Na+ en la sangre esta disminuido, es una hiponatremia y en la orina estar abundante, entonces se producen 3 eventos importantes: 1. Mecanismo de retrodifusion 2. Mecanismo de cilindros obstructivos. 3. Mecanismo de excrecin.

Si hay lesin en la membrana basal (MB) hay un fenmeno de retodifusion, por los espacios q deja la MB, x ah se sale el liquido, si no hay liquido q llegue a los tubulos va haber retrodifusion, polioligura xq hay lesin de la MB, xq se sale el ultrafiltrado, se sale de los tubulos x retrodifusion. La lesin es oligurica xq al caer las clulas tubulares forma grupos de cilindros q obstruyen la luz tubular y no dejan circular el filtrado, se forman cilindros obstructivos de las clulas q caen. En examen de orina reportan cilindros hialinos hematicos, en un inicio si son solo clulas son cilndros hialinos pero q estos x la cantidad q caen obstruyen la luz de los tubulos, un segundo mecanismo q puede explicar la oliguria en la IR. No solo es suficiente q haya lesin de la MB, no solo la oclusin de la luz de los tubulos sino q hay un aumento de la presin hidrosttica en el glomrulo, este aumento de la presin hidrosttica q a medida q hay > filtracin no circulara adecuadamente x el tubulo contorneado proximal xq hay retrodifusion y adems obstruccion x los cilindros, entonces este es el mecanismo explica como la necrosis de los tubulos condiciona IR parenquimatosa x retrodifucion, x la obstruccion y x el aumento de la presin hidrosttica. ltimamente se recirre a la presencia de mediadores qumicos de la inflamacin, estn incluidos en la necrosis tubular aguda, las citosinas, los metabolitos del O2, las molculas de adhesin las sustancias vasoactivas y la apoptosis, hay disminucin de factores como el factor de crecimiento insulinico y el factor de crecimiento epidrmico. BIBLIOGRAFIA Hinojosa C. Walter E., Fisiopatologa clnica, Casos Clnicos en Fisiopatologa, Ed. Mac Grow Hill. 2004. R. Harrison, Principios de medicina interna, Ed. Mc Graw Hill, 17, 2008, Cap. 416.