Sunteți pe pagina 1din 61

MOTTO: Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, de i aproape toi se nasc cu ea Hipocrate

Introducere Motivaia alegerii temei i gradul de noutate Mi-am ales ca tem Astmul bron ic este considerat n unanimitate de ctre speciali tii n domeniu ca fiind o boal a secolului XXI. Aceast afec iune constituie o problema de sntate majora, cu prevalenta si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a managementului sau. Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milioane de oameni din nteaga lume au astm n acest moment. Raportul este o compilaie de date referitoare la rspndirea i impactul astmului n ntreaga lume. Astmul afecteaz oameni indiferent de etnie, categorie socio-economic sau vrst. Adeseori acesta apare n timpul copilriei i este cea mai obinuit cauz a absenteismului colar. Raportul, disponibil la www.ginasthma.org, prezint, de asemenea, creterea prevalenei astmului n ntreaga lume, n condiiile n care comunitile adopt stilul de via occidental i se urbanizeaz. Se estimeaz c nc 100 de milioane de persoane se vor mbolnvi de astm pn n anul 2025. Astmul bron ic reprezint una dintre cele mai frecvente boli ntlnite n practica medical, att la copii, ct i la aduli, avnd o rat medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cu mari variaii regionale i n continuu cre terere, mai ales n ultimii 30 de ani. Aceast frecven mare a cazuisticii implic interven ii terapeutice medicale multidisciplinare, ntre acestea kinetoterapia avnd un rol foarte important n reeducarea repiratorie prin tehnicile i metodele de care dispune. Kinetoterapia reprezint metoda de baz a tratamentului recuperator al astmului bron ic, indiferent de stadiul bolii, i se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale afec iunii respiratorii, reprezintnd i o terapie permanent, i la domiciliul pacientului, pe care acesta i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc. Prin metodele i tehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoan cu probleme respiratorii, cum este cea cu astm bron ic, s duc o via normal i s- i menin calitatea vieii de zi cu zi.
1

1.2 Obiectivele propuse: Acumularea unui bagaj de cuno tine teoretice i practice ct mai complex privitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective i subiective de evaluare clinic i functional i la modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode i tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lund n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale (fiziologice, patologice i heredo-colaterale), precum i datele generale ale pacientului, i dac a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator. Utilizarea practic individualizat, pentru fiecare pacient n parte, a cuno tintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functional, structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. 1.4 Noiuni de anatomie Aparatul respirator (figura 1.1) este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern.n plus, prin partea superioar a cavitii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorit corzilor vocale inferioare,realizeaz fonaia. Aparatul respirator este alcatuit din: caile respiratorii, organe care au rol n vehicularea aerului ; cavitatea nazal i faringele formeaz caile respiratorii superioare, laringele, trahea i bronhiile - caile respiratorii inferioare. plamnii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de carbon).

Figura 1.1: Aparat respirator PLMNII Plmnii reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt situai n cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Ei au forma unor jumatai de con secionat de la vrf spre baz, masa medie a celor doi plamani fiind de 1300 g. STRUCTURA PLAMANULUI este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci. Lobii plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior) sunt delimitai de o fisur. Fiecare lob este alcatuit din segmente, care reprezint unitaiile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului. Fiecare segment este format din lobul, unitaiile morfofuncionale ale plamnilor, care au forma piramidei, cu baz spre suprafaa plamnilor, iar vrful suspendat de o bronhie supra- lobular ,ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiol respiratorie canale alveolare alveole pulmonare mpreun cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmonar (figura 1.2) peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gase te o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept). Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid numit surfactant. Surfactantul Structur: surfactantul are n structur celule secretoare. Importan Scade travaliul muscular Scade reculul elastic pulmonar la volume mici Menine echilibrul alveolar Stabilizeaz expirul

Figura 1.2: Alveola pulmonar

Mai muli lobuli se grupeaz n unitai morfologice i funcionale mai mari = segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acela i nume , fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari. Vascularizaia i inervaia plamnului La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine: Circulaia funcional (figura 1.3) este asigurat de artera pulmonar, care ia na tere din ventriculul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge neoxigenat, se ncarc cu O 2 i se ntoarce prin venele pulmonare, care conin snge oxigenat, rosu, la atriul stng. Circulaia nutritiv, face parte din marea circulaie, i aduce plamnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bron ice, ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bron ic. O parte din snge se ntoarce n venele bron ice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din sange se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stang .Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bron ice este 1% din totalul sngelui care iriga plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, bron iectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care iriga plmnul.

Circulaia pulmonar- figura 1.3

Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior . Inervaia este : motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag) Simpaticul are musculatura bron ic Parasimpaticul hipersecreie de mucus senzitiva; anexat simpaticului i parasimpaticului. Cele mai multe fibre senzitive sunt n legatur cu nervul vag. Debite ventilatorii . Dac masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar,pentru obinerea unei informatii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz masurarea debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei. Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca urmare a cre terii maximale a frecvenei i amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pna la 1501 /min. la persoanele antrenate. 1.5 Mecanismul respiraiei Respiraia= funcia prin care se asigur aportul de oxigen necesar organismului i se elimin dioxidul de carbon n mediu . Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir. Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de relaxare n inspir; presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg. 1.6 Fiziologia respiraiei Respiraia reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii, prin care se realizeaz aportul de O 2 din mediul extern pn la nivel celular, n paralel cu eliminarea
5

aciune are

:bronhodilatatoare aciune

i vasodilatatoare

relaxeaz

:bronhoconstrictorievasoconstrictorie

n atmosfer a CO 2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfoar n mai multe etape, strns corelate, ntr-o strict succesiune: ventilaia pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n snge i respiraia celular. Respiraia extern pulmonar implic dou fenomene: ventilaia pulmonar difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plmnilor. A. Ventilaia pulmonar. Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediul ambiant i a alveolelor pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n O 2 n alveole i eliminarea CO 2 ctre exterior. Organele respiraiei externe sunt: plmnii i cutia toracic (organe pasive) muchii respiratori (organe active). ntre plmni i pereii cutiei toracice se interpune pleura cu cele dou foie ale sale: foia visceral aderent de plmn foia parietal aderent de cutia toracic. n mecanica respiratorie se ntlnesc dou faze: (figura 4) Introducerea aerului n plmni (inspirul) Eliminarea aerului din plmni (expirul) INSPIRULeste un act motor activ determinat de contracia mu chilor inspiratori ,care modific volumul cutiei toracice n toate cele trei diametere Modificarea diametrului vertical este condiionat de aciunea mu chiului diafragm ,care prin contracie se orizontalizeaz ,ceea ce conduce la cre terea vulumului cutiei toracice .Modificarea diametrului transversal i anteroposterior este condiionat de ridicarea coastelor i sternului prin aciunea mu chilor intercostali externi .Diametrul

anteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V ridicarea i rotaia n afar a coastelor VI-XII .

,iar cel transversal prin

n condiiile n care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci cand este pus n situaia de a efectua o inspiratie forat , aciunea este realizat de ctre: Muchiul sternocleidomastoidian, muchiul trapez,
6

muchii spatelui, muchii scaleni muchii pectoral , Creterea volumului cutiei toracice este nsoit de expansiunea plmnilor, favorizat de bogia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena aderenei funcionale ntre cutia toracic i plmni. EXPIRUL - reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului. n condiii de repaus, expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i plmnului este consecina elasticitii cartilajelor cosale i a ligamentelor toracice, n prima faz i a elasticitii parenchimului pulmonar, n ultima faz. n urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonar crete cu 2-4 mm Hg fa de presiunea atmosferic i aerul iese din plmni ctre exterior. n anumite condiii, pentru realizarea expiraiei forate, particip la realizarea actului expirator o serie de muchi accesori: muchii abdominali, muchii intercostali interni. Cnd se contract muchii abdominali, care au originea pe bazin i inseria pe rebordul costal (marginea inferioar a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominal ce apas asupra diafragmului micornd i mai mult volumul cutiei toracice.Prin observaii, s-a constatat c micrile respiratorii nu se produc la toi indivizii la fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii: respiraie de tip costal superior, ntlnit la femei; respiraie de tip costal inferior, ntlnit la brbai; respiraie de tip abdominal, ntlnit la copii i sportivi; acest tip este cel mai economicos,prin el consumndu-se mai puin energie n efectuarea lucrului respirator

Mecanica respiratorie - figura 4 Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod normal ,de 16-18 respiratii pe minut .Atat amplitudinea miscarilor respiratorii ,cat si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale organismului si la cantitatea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilor celulare. n timpul unui inspir normal ,n plmni intr o cantitate de cca 500 cm3 de aer i tot att este eliminat printr-un expir lini tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pe lnga cei 500 cm3 de aer respirat curent ,printr-o inspiratie forat se mai pot introduce n plmni nca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezerv .Printr-o expiratie forat ce urmeaz imediat unei expiraii lini tite , se poate elimina din plmni cantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv .Suma celor trei valori ,adic :volumul respirator curent ,volumul inspirator de rezerv i volumul expirator de rezerv constituie capacitatea vital care este situat la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer .Aceast valoare oscileaz n funcie de vrst ,sex, gradul de dezvoltare fizic i activitate depus. Dup expiraia fortata efectuata n urma unei inspiratii profunde ,n plmni mai rmn aproximativ 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual . Capacitatea vital mpreun cu volumul rezidual formeaz capacitatea pulmonar total care are n mod normal o valoare de 4.500-5.000 cm3 de aer Debitul respirator reprezint cantitatea de aer ventilat de plmni n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena ventilaiei. Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvena respiratorie este 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l.

n efortul fizic debitul ventilator crete la 80-100

l/minut; volumul de aer care

poate fi respirat ntr-o perioad de timp prin respiraii voluntare cu amplitudine i frecven maxim reprezint debitul respirator maxim i are valoare de 180-200 l/minut. B. Schimbul de gaze la nivelul plmnilor. La nivelul plmnului are loc, n permanen, un schimb de gaze ntre aerul din alveole i gazele dizolvate n sngele venos (figura 5) ce ajunge la acest nivel pe calea vaselor capilare. n cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar n sngele venos, iar CO 2 aflat n exces n sngele venos, trece n aerul alveolar. Deci la plmni sngele ncrcat cu CO 2 se oxigeneaz prin procesul de hematoz , prsind plmnii prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face n virtutea gradientului de presiune parial a oxigenului i a CO 2 pe de alta parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Sngele sosit prin artera pulmonar este ncrcat cu CO 2 avnd o presiune parial de 47 mm Hg. n aerul alveolar, CO 2 are o presiune parial de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO 2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mic din aerul alveolar. n aerul alveolar O 2 se gsete sub o presiune parial de 100 mm Hg iar n sngele capilar are 40 mm Hg i va capilar. difuza deci din aerul alveolar n sngele

Schimbul de gaze n plmni

Schimbul e gaze n plmni nu este o simpl trecere a O2 din aerul pulmonar n curentul sanguin; - glucidele esutului pulmonar interacioneaz cu oxigenul din aer n reacie chimic de tip oxidativ (ardere) Alveola unitatea elementar de structur i funcie a procesului de schimb de gaze;- o bil de dimensiuni microscopice n esutul pulmonar care este totdeauna plin cu gaz.

Membrana alveolar Membrana capilarului Eritrocote ,,incrcate cu CO2. Trecerea CO2 din snge n alveol Trecerea O2 din aerul alveolar n snge Eritrocite cu oxigen, snge arterial

Schimbul de gaze n plmni figura 5

1.7 Reglarea i controlul respiraiei. Fiind un act fiziologic ,respiraia este reglat i adaptat perfect la nevoile organismului. Reglarea respiraiei const n modularea activitii centrilor respiratori prin aciunea gazelor respiratorii CO2 i O2 i variaiile de pH ale sngelui i mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substane influeneaz centrii respiratori acionnd att direct asupra neuronilor respectivi ct i indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular. Rolul CO2 este esenial i de aceea a i fost denumit hormon respirator. El acioneaz direct asupra centrilor; creterea presiunii pariale a CO2 (hipercapnee) declaneaz hiperventilaia. Scderea PCO2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei (apnee). Alveola pulmonar pCO2 poate stimula respiraia i prin intermediul chemoceptorilor alveolari i ai zonelor reflexogene. Rolul O2 . Scderea pO2 din sngele arterial excit chemoreceptorii zonelor reflexogene producnd hiperventilaie. Aciunea scderii pO2 direct asupra centrilor respiratori are efecte mai slabe. 1.8 Tipuri respiratorii O respiraie corect reprezint nsumarea, ntr un singur act, a celor trei tipuri de respiraie, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior i tipul costal superior. Tipul respirator abdominal mai poart denumirea de tipul diafragmatic, bazal. Este tipul caracteristic pentru brbai. Prezint urmtoarele avantaje: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale, stimuleaz digestia, regleaz activitatea intestinal. Este, ns, o respiraie incomplet deoarece aereaz doar zonele inferioare ale plmnului. Practic, n inspir, diafragmul coboar i are loc o cretere a volumului toracic (longitudinal) i a circumferinei bazei toracice. Tipul respirator costal inferior determin, de asemenea, o aerare superficial, aerul fiind dirijat ctre zonele mijlocii ale plmnului. Acest tip respirator se ntlnete n special la brbaii dup vrsta de 40 45 ani, datorit scderii mobilitii la nivelul toracelui. n inspir, coastele inferioare se ridic i se ndepreaz, determinnd mrirea de volum a cutiei toracice n plan lateral i, parial, n plan antero posterior. Tipul respirator costal superior determin o respiraie incomplet, deoarece zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie i eficien minim. Acest tip respirator este specific femeilor, ns, constituie i o adaptare a organismului la diferii factori, precum: poziia corpului i a segmentelor n aciune, efort. Are avantajul de a
10

contribui la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni. n inspir, cutia toracic este ridicat de coastele superioare, umeri, clavicul plmnilor aerul intr n vrfurile apicale ale

diafragmul se ridic i mpiedic dilatarea plmnilor n partea inferioar.

Respiraia corect, toate zonele plmnului primesc n acelai timp cantitatea corespunztoare de aer i se realizeaz dilatarea n cele trei planuri a cutiei toracice. Procesul respiraiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului n jos, cu destinderea peretelui abdominal nainte este etapa n care aerul ptrunde n prile inferioare ale aerul ptrunde n etajele medii ale

plmnului; 2) dilatarea coastelor bazale plmnului;3) ridicarea umerilor

ptrunderea aerului n etajele superioare pulmonare.

Capitol 2 . ASTMUL BRONIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE 2.1 DEFINI IA ASTMULUI BRONIC Este o afeciune respiratorie obstructiv caracterizat prin accese de dispnee, predominant expiratorie, cu durat, severitate i momente de apariie variabile. Apare la persoane cu hiperexcitabilitate traheobron ic la stimuli variai se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii ,ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse . Boala are un caracter episodic ,evolund n accese ,separate de perioade asimptomatice ,crizele dureaz de la cteva minute pn la ore. Peretele interior al cilor aeriene sunt de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele noaptea i dimineaa devreme. Astmul se prezint sub trei aspecte principale : 1.Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de : hidroree nazal, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, suiertor (wheezing), De obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respiratii/minut (dac cre te peste 30 respiraii/minut apare accesul sever cu
11

de astm sunt mai frecvente

evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100 bti/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlne te mai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi. 3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a astmului bronsic, o urgent medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele administrate corect i pot apare fenomene de insuficien pulmonar grav cu encefalopatie hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. 2.1.1 Cum se manifesta astmul Dispneea - o respiraie dificil, zgomotoas, perceput de bolnav sau rude. Respiraia devine uiertoare, superficial, cu frecvent crescut, de o intensitate mai nalt la expir, bolnavul avnd senzaia ca aerul cu greu iese din plmni. La prezena de secreii n bronhii respiraia se percepe ca cntecul porumbeilor. Tusea matinal. n formele uoare sau incipiente este rar, uscat, mai des nocturn i La un debut mai brutal apare sufocarea ndueala. Astfel devine dificil nu

numai expirul ci i inspirul. Cantitatea secreiei inflamatorii crete i deoarece spasmul musculaturii bronice mpiedic eliminarea lui cu curenii de aer, totul clocotete n plmni. Tusea chinuitoare abia la sfritul accesului, cnd secreiile devin mai fluide, aduce uurare. n aceste circumstane panica i informarea insuficient a bolnavului sau apropiailor lui despre cum se acord corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluia criza de astm.. Nelini tea -este o component psihic generat de starea de sufocare n care se afl bolnavul i pe care nu o poate nltura . Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza la relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului Hipoxia - este o scadere a cantitaii de oxigen tisular . n criza de astm, hipoxia se manifest printr-o stare de oboseal intens ,dispnee cu craracter polipneic sau bradipneic ,tahicardie . Tulburarea ciclului ventilator impune din punct de vedere kinetoterapeutic unele masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;nvatarea
12

unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizeaz de ctre bolnav printr-o permanent supravegere a relaiei dintre inspir si expir . Polipneea cresterea frecvenei respiratorii determin o respiraie superficial i incomplet .Ameliorarea volumului curent ,deficitar n timpul crizei se realizeaz prin punerea n aciune a diafragmului ,ceea ce duce la o rrire proporional a frecvenei respiratorii. Ritmul respirator descre te progresiv ,meninndu-se sub control ,ntrucat o diminuare exagerat a ventilaiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce constituie un e ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influene psihoterapice deosebite ,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj) 2 2. Clasificarea severitaii astmului (GHID GINA 2009)

Simptome peste zi

Simptome peste noapte 2 ori pe luna

Treapta I Intermitent Treapta II Persistent usor

Treapta III Persistent moderat Treapta IV Permanent Persistent sever Activitate fizica limitata

S < 1 data pe saptamna PEF normal asimptomatic ntre crize > 1 data pe saptamna dar > 1 data pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afecteaza cavitatea

PEF sau VEMS Variatia PEF 80% <20% 80% 20-30% 60-80% >30% 60% >30%

> 2 ori pe luna

> 1 data pe saptamana Frecvent

Severitatea astmului poate fi intermitent i persistent: u oar, medie sau sever. Severitatea difer de la o persoan la alta, nu are neaparat legatur cu frecvena sau persistena simptomelor i n timp se poate modifica la aceea i persoan. Tratamentul este ales n functe de gravitate. Astmul necesit o colaborare permanent ntre pacienti i personalul medical. Scopul urmrit este ca pacienii s poat capta capacitatea de a- i controla astmul, cu ajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bron ic) 2.3 Etiopatogenia astmului bron ic .

13

Factorii care declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt numeroi. Cel mai frecvent sunt incriminate rcelile sau alte boli respiratorii, n special cele cauzate de virusuri, cum este gripa i efortul fizic (mai ales dac aerul respirat e rece i uscat). De asemenea, pot declana criza de astm expunerea la fumul de igar, aerul poluat, praful sau prul de animale, prezena unor chimicale sau alte substane la locul de munc (astm ocupaional), menstruaiei, modificrile hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul la pubertate, i administrarea de medicamente, ca aspirina sau

antiinflamatoare nesteroidiene 2.4 Evaluarea funcional a aparatului respirator Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelor obinute. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme . Explorarea sistemului respirator

14

Scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificri asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial Examene macroscopice (imagistice) A. Radiologia ca metoda de evaluare functionala Utilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n practica medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le nregistreaz:. B. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen (luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. C. Scintigrafia de ventilatie Se efectuiaz cu ajutorul unui circuit spirografic n care se introduce o cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permite realizarea de studii cantitative ale ventilaiei ,global pe cei doi plmni ,difereniat stanga/dreapta ,sau regional (baze ,vrfuri pulmonare ) Parametri dinamici debite ventilatorii Debitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan care evalueaz cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii maximale i forate (expirograma fortaa maximal ) ;uneori se recurge la nregistrarea unui inspir forat sau a unei ventilaii forate . Rezultatul se poate exprima ; n debite medii (masurate pe expirograma forata ); n debite instantanee maxime (masurate pe curba flux volum) . 1. Pe expirograma forat se determin urmatorii parametri ; Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz expulzat din plamani n prima secund a expirului forat .Se determin volumele expirului la 0,5 secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secunde (VEM3) de la nceputul expirului maximal forat . VEMS se exprim n litri sau % din CV ,dupa corecia BTPS Raportul VEMS /CV 100 sau indicele de permeabilitate bronsica ( IPB) Toffeneu-Pinelli ,este un indice valoros pentru identificarea disfunciilor

ventilatorii obstructive .

15

Debit expirator maxim pe fraciuni ale CV ; forate (FEF


25-75 )

pentru jumatatea mijlocie a CV

,pentru al treilea sfert al CV (FEF 50-75 ) ,ntre 75% si 85% din CV ,FEF
50-75 ,

(FEF75-85 ) i ntre 200 i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow) FEF
25-75

FEF

75-85

sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentru

diagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer . 2 Bucla flux-volum Reprezint nscrierea grafic a fluxului de aer produs n timpul expirului , n raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraiei forate se poate msura debitul expirator maxim de vrf (PEF peak expiratory flow ) .PEF este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expir maxim i forat care ncepe din poziia inspiratorie maxim .PEF este utilizat ca parametru unic de evaluare a prezenei i severiti obstruciei ventilatorii la expir . C.V. 20% confirm prezena unei patologii, i se traduce prin limitarea 45% exprim hipoxia datorat insuficienei pulmonare. posibilitii de expansiune a toracelui i pulmonului. V.E.M.S 40

C.V. N uoar medie sever

Disfuncie obstructiv 70% 61 66% 45 69% 45%

Disfuncie restrictiv 80% 66 79% 51 65% 50%

Consumul de oxigen ntr un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susinut n sngele capilar din aerul ventilat ntr un minut; se evalueaz n efort, cu spirometrul cu ap. Analizatorul de gaze evalueaz funcia respiratorie msurnd heliu, CO2, O2 n aerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voina bolnavului. Bodz pletismografia studiaz volumele pulmonare n legtur cu ntreg corpul; este o metod bine suportat de bolnavii aflai chiar i n stare sever deoarece nu solicit efort. Teste farmacodinamice Cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru
16

acesta se face

un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune

bronhodilatatoare, dup care la aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare spirografic a VEMS. O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic sub bronhodilatator i normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp existena testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament. Test bronhoconstrictor este utilizat pentru punerea n eviden a hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic. Testul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou VEMS. Scderea VEMS sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot prezena hiperactivitii bronice. 2.5 Testarea la efort Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la aprovizionarea celulelor organismului cu O 2 i la depurarea lor de CO 2 produs al arderilor. Rostul testrii la efort fizic (muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular. Testul la efort poate: stabili sau preciza diagnosticul; obiectiva acuzele pacientului (n primul rnd dispneea); releva mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort: ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc); evalua severitatea unui handicap funcional; orienta tratamentul; evalua evoluia bolii, evalua efectul terapeutic; individualiza reantrenarea la efort
17

Pe durata susinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcionale succesive de rspuns la efort: 1) faza de adaptare (3 4 minute) a funciilor respiratorii, circulatorie i metabolic n aceasta faz ncepe s se acumuleze o datorie de oxigen care va fi recuperat n fazele terminale; 2) faza de echilibru funcional (steady state), care poate dura un timp variabil, n funcie de gradul de solicitare a organismului. n aceasta perioad, consumul de O2 i generarea de CO2 sunt proporionale cu consumul metabolic, ventilaia corespunde necesitilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rmne constant; 3) faza de revenire (6 8 minute) reprezint perioada de timp de dup ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile de repaos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic. Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive: Pretestarea, care include informarea pacientului asupra modului de desfurare a probei, cu obinerea acordului scris al acestuia. Se adaug: realizarea unui examen clinic complet al pacientului; nregistrarea unui traseu EKG de repaus pe 12 derivaii. Testarea, este etapa de efectuare propriu

zis a probei de efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul E.K.G. i maneta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare (nclzire) prin efectuarea
18

unui efort

minimal (ex.: pedalarea

pe

cicloergometru cu creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup care proba va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal. Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. i T.A., cu nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt de efort. n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificri

semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va ntrerupe proba. Posttestarea: dup terminarea probei propriuzise, efortul va fi continuat la un nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea colapsului circulator. Se monitorizeaz T.A. i traseul E.K.G. timp de 5 minute, dup care pacientul va rmne n repaus n clinostatism timp de 30 de minute, sub strict supraveghere din partea personalului medical. Parametrii urmrii sunt: frecvena cardiac: valoarea frecvenei cardiace atinse de subiect n timpul probei de efort reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (220 vrsta n ani) sau submaximal (80 85% din valoarea maximal) atins de pacient n timpul desfurrii testului; tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice, precum i tensiunea arterial diferenial; consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast categorie de parametri se disting: a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament; evalueaz starea funcional cardio-pulmonar; b) indicele de antrenare (Fitness index FI) , care se poate deduce din relaia dintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul maxim de oxigen (VO2 max): VO2 max (ml / kg / min) FI = ---------------------------- --------HR (bti / min ) Valorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel: foarte bun = = 16, 5 20, 5 ; satisfctor = 12, 5 16, 5 ; slab = 8, 5 12, 5 ; foarte slab = 20, 5; bun 8, 5.

19

2.6 Terapia medicamentoas. n funcie de nivelul de severitate al astmului bronic, este recomandat o medicaie specific. Medicamentele utilizate n tratamentul astmului pot fi grupate n dou mari categorii: medicamente care inhib contracia musculaturii netede i ageni care previn i/sau diminueaz inflamaia.

Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice n recuperarea astmului

3.1 Kinetoterapia n recuperarea astmului bron ic .Obiective .Metode Kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul disfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de "domiciliu", pe care bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi.

Principii generale de kinetoterapie n alctuirea unui plan de recuperare se ine cont de urmtoarele principii: 1.Primum non nocere! nainte de toate s nu faci ru! Principiul lui Hipocrate, valabil oricrei forme de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii finndu i subordonate 2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care deriv din promptitudinea stabilirii diagnosticului i nceperii tratamentului. 3. Principiul individualizrii efortului. Spune c organismul rspunde individual, diferit, la acelai efort. 4. Principiul progresivitii efortului. Are la baz legea forei excitantului, descris de Pavlov, care spune c rspunsul organismului la efort crete proporional cu intensitatea efortului . 5.Principiul economiei de energie. Metodologia const n alegerea utilizrii unui numr minim de muchi n efectuarea unei micri, n detrimentul unui numr maxim de muchi utilizai pentru efectuarea aceleiai micri, n scopul unui consum minim de oxigen 6. Principiul continuitii efortului. Se bazeaz pe legea adaptabilitii i reversibilitii.

20

Obiectivele urmrite n recuperarea astmului bron ic Corectarea condiiilor de munc ,deprinderilor ,a tuturor influenelor care

reprezint cauze determinate sau agravante pentru evoluia bolii respiratorii . Tonifierea musculaturii respiratorii n mod special a diafragmei . Diminuarea respiraiei . Cre terea sau scderea ritmului respirator. Mrirea sau mic orarea pauzelor dintre inspir i expir . Cre terea amplitudinilor mi carilor respiratorii. Cre terea capacitailor de efort i ameliorarea sindromului obstructiv ( readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv i ergoterapeutic ) n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i bolnavilor respirator ; I. Relaxarea II. Posturarea III. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie IV. Antrenamentul la efort dozat V. Educarea tusei VI. Educarea vorbitului VII.Terapia ocupaional 3.1.1 Kinetoterapia i relaxarea n tratarea astmului Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei: poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de
21

frecvenei respiratorii , concomitent cu cre terea amplitudinii

etape sau obiective majore folosite n recuperarea

simpatomimetice, deoarece se tie c

hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;

nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, scade cererea de O 2 a organismului, ca i producia de CO 2 . Anxietatea i tensiunea crescut muscular determin consum de O 2 i producere de CO 2 crescute; mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologic. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune
22

(contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare. 3.1.2. Posturarea Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit. 1) Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Posturile de relaxare se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun - n poziie eznd. Se va evita poziia de decubit dorsal, care poate declana crize de astm bronic. n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i antebraele ncruciate la piept.(figura a)

figura a n poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i spirjin anterior pe perne; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul anterior.(figura b)
23

(figura b)

figura c

- postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n care pacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genunchii uor flectai.(figura c) 2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronic Pacienii care expectoreaz au nevoie de aceast metod terapeutic, n scopul evacurii secreiilor bronice. n acest caz, programul kinetic va fi individual i se solicit pacientului s i aduc un borcan nchis ce conine o cantitate de dezinfectant. Metoda are la baz principiile gravitaiei i al curgerii fluidelor datorit gradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei; exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului, care va crete fluxul expirator; executarea de vibraii sau tapotaj toracic. Drenajul postural se execut obligatoriu dimineaa, a jeune, ns necesiti se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 n funcie de

15 minute nainte de edina

de posturare se recomand administrarea unui aerosol bronhodilatator. O edin de drenaj bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 minute; durata unei poziionri este de 5 10 minute. Ca reguli generale, se respect urmtoarele indicaii: zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele; la ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr un recipient pe care trebuie s l aib n permanen la dispoziie; dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraii (cnd sputa este fluid) sau tapotri Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronic sunt: pentru lobii superiori

24

-regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe perne; -regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior pe o pern. (figura a,b)

figura b) Figura a) pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor.(figura c,d)

Figura c) regiunea lateral:

figura d)

- pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50 cm.(figura e,f)

Figura e 3.1.3. Reeducarea respiratorie .Obiective

figura f

Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele,
25

3. S tonifice musculatura respiratorie. 4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator. a. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului i expirului. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei; se solicit pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea unei flori), ntruct executarea forat determin bronhospasmul. Inspirul mobilizeaz diafragmul, fapt evident i de bombarea abdomenului. Expirul se execut de obicei tot pe nas, ns, la bolnavul astmatic se solicit expiraia oral, pentru a diminua rezistena la flux din timpul expirului. Se solicit oacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator.

Inspir b. Reeducarea respiraiei

Expir abdominale presupune nvarea respiraiei

abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchii flectai, pentru relaxarea musculaturii abdominale; micrile respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. Dup ce se va obine o respiraie abdominal corect, se vor asocia micrilor abdominale cele ale toracelui inferior, realiznd astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraiei

abdomino toracale inferioare. c. Reeducarea respiraiei costale are la baz contientizarea micrilor toracale

ce se realizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentru micrile costale, astfel fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor
26

de sesizat de ctre pacient.Descrierea tehnicii: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de a lungul coastelor; se solicit expirul complet timp n care minile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, ce crete pe msur ce se apropie sfritul expirului (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective); inspirul va gsi n zona antrenat o contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat, pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie liber de orice presiune. Regiunile toracice pe care se execut tehnica cu contrarezisten sunt: a. regiunea costal inferioar, b. regiunea costal mijlocie i c. regiunea costal superioar.

Controlul i coordonarea respiraiei

este un obiectiv important al reeducrii

respiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei prin contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i solicitrilor variate ale activitii zilnice. Se urmresc scderea frecvenei respiratorii i controlul fluxului de aer.Scderea frecvenei respiratorii se realizeaz, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului ntre fazele ciclului respirator. Creterea pauzei postinspiratorii reinerea aerului n plmni (apneea postinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizrii ventilaiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizeaz prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu scderea ritmului respirator. 3.1.4. Antrenamentul la efort dozat Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizat ca metod de nenlocuit n recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redus deoarece o bun parte din ei declanseaz crize de efort ,iar ali pierd aceast capacitate perioadele de acutizare a fenomenelor sau si elimin treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee . n timpul edinele de antrenament se va lucra cu un efort
27

care s nu dep easc 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se recomand ca sedina de antrenament s nceap cu o ncalzire general ,n care efortul este u or ,la o capacitate de 60% din capacitatea total de efort crescandu-se treptat . Tolerana la efort este principala msura pentru aprecierea capacitaii de munc a bolnavului respirator. n timpul antrenamentului la efort se vor urmri urmatorii parametrii: apariia sau cre terea dispneei apariia unei starii de disconfort apariia sau cre terea unei respiraii zgomotoase apariia tahipneei cre terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune n zona sternului. n timpul exerciiului fizic, necesarul de O 2 celular crete i concomitent crete i eliminarea de CO 2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor i ionilor de H .Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO 2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prin faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la un efort intens VE al fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO 2 fiziologice.
28

cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii

Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO 2 prin plmn. n fond, ventilaia este chemat s elimine CO 2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO 2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO 2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO 2 sanguin . Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic; - creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; - creterea extraciei periferice a O 2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO 2 la o bun parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului. 3.1.5 Educarea tusei. Obiectivul tehnicii l constituie educarea, i nu inhibarea acesteia. Astmaticul trebuie s nvee cum s tueasc, pentru a realiza prin acest act o bun evacuare a secreiilor bronice; de asemenea, trebuie s nvee cum s tueasc productiv, cu un efort ct mai mic; i, n sfrit, cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale, etc.). Tehnica nvrii tusei eficiente se compune din: a. poziionarea corpului n timpul tusei, b. modalitatea de control a respiraiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii. a)Poziiile pentru tuse sunt poziii care faciliteaz expirul prin facilitarea contraciei musculaturii peretelui abdominal, cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. poziia eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulziei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.
29

poziia semieznd sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot prsi patul), trunchiul ridicat i aplecat n fa, genunchii flectai. b) Pentru a controla respiraia n accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna.

Odat inspirat, aerul este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr un cscat cu buzele lipite.

Expulzia aerului se va face n 2

3 reprize, n timp

ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene. c. obiectiv Tonifierea realizabil cu musculaturii expiratorii este un ajutorul tehnicii de gimnastic

respiratorie propriu zis. 3.1.6 Educarea vorbitului. Vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea laringofaringian, care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat. Tehnica educrii vorbitului este n funcie de gradul dispneei. Aceasta nseamn a l obinui s exprime ntr o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe, s se exprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr un singur expir, apoi un
30

nou inspir i alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multe cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn o lungire a expirului 3.1.7 Terapia ocupaional. Terapia ocupaional este arta i tiina direcionrii individului bolnav spre participarea la anumite activiti pentru a i reface, ntri sau mbunti performanele, spre a facilita nsuirea acelor abiliti i funcii care sunt necesare pentru adaptare i productivitate i diminuarea sau corectarea patologiei, pentru meninerea strii de sanatate. Pentru bolnavii astmatici, alegerea procedeelor de terapia ocupaional are la baz dou criterii: 1. cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2. utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. n funcie de forma astmului (intermitent, persistent uor, persistent moderat, persistent sever, status astmaticus), pacienii se ncadraz ntr unul din urmtoarele grupe: A. pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns; B. pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai mpotriva eforturilor intense i competitive; C. pacieni a cror activitate fizic obinuit trebuie moderat restrns, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacieni crora activitatea fizic obinuit trebuie mult redus; E. pacieni care trebuie s rmn complet n repaus n pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificri, sunt recomandate urmtoarele activiti recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, ciclism,

cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cri, pescuit, plimbare, scrim, ah, tennis, volley . 3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei Msuri fizioterapice : reprezint metodele de baz n recuperarea functional a deficitului respirator obstructiv. Se recomand aerosoloterapia, ventilaia asistat, oxigenoterapia, cura balnear, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt : 1. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 2o niu. Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului.
31

a. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri alergeni. b. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni pulmonare. Orice boal bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. n aceast categorie se ncadreaz att bolile acute ct i cele cronice. 2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afectate de boala prin intermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparate genereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu o inspiraie n plmnul bolnavului .Spre deosebire de respiraia spontan care prezint o presiune negativ intrapulmonar inspiratorie ,respiraia n presiune pozitiv creeaz o cre tere presional inspiratorie care ,teoretic ar asigura ventilaia compartimentelor hipoventilate ,bronhodilataie ,facilitarea evacuri secreiilor 3.Psihoterapia i terapia educational Bolnavi pulmonari prezint o serie de tulburri psihice ,fie de anxietate ,fie depresive ,cu inpact negativ asupra evoluei bolii.Se impune a adar o susinut activitate psihoterapeutic i educativ. 4. Salinoterapia Aerosolii de salin reprezint o veche metod de prevenire i Sarea din subterane face bine sntii. O tiau ameliorare a afeciunilor respiratorii .

anticii, o tiu i medicii contemporani. De ce e bun aerul de salin? Nu e poluat, nu irit mucoasele, fiindc este total lipsit de alergeni. Temperatura este constant, 15-16 grade C, umiditatea e ridicat, 59-60%. Concentraia crescut de dioxid de carbon stimuleaz respiraia, iar procentul sczut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorul salinelor sunt formai n special din ioni de sodiu care, atunci cnd sunt inhalai, calmeaz inflamaiile i contribuie la refacerea mucoaselor cilor respiratorii . 5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nu reprezinta o metoda specific pentru bolnavi cu astm ,,este des utilizat n programul

fizical recuperator .Aciunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de tonifiere ,de ameliorare vasotrofic local ,ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile ,faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ ,musculatura bronhic se relaxeaz ,cre te circulaia pulmonar . Zonele pentru masaj conjuctiv i segmentar cu influen bronhopulmonar sunt ; C3 C8 si D1 D9 i zonele intercostale 6-9. Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie
32

4.1 Cadrul de desf urare a practici medicale Partea personal a acestei lucrri s-a desf urat n cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Ia i, Secia Clinic Recuperare Medical Respiratorie, sala de kinetoterapie, sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE i a kinetoterapeutului Manuela Maria Amarandei. Pe o perioada de aproximativ 5 luni, am urmrit un numr de 10 pacieni, diagnosticai cu astm bron ic persistent u or i moderat. La internare, pacienii au fost mai nti examinai clinic, apoi paraclinic prin: probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonar, teste de efort. Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee i a capacitaii de efort nainte i dup tratament n cadrul sedinelor de kinetoterapie am folosit: scala Borg pentru dispneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute. n timpul internarii, pacienii au urmat zilnic programul de kinetoterapeutie, care a fost individualizat n funcie de, stadiul i forma afeciunii, sex, vrst, nivelul de antrenament i de ntelegere al fiecrei persoane, precum i de prezena altor comorbiditai. n atribuiile mele au intrat: stabilirea planului de tratament recuperator, stabilirea programului de lucru, utilizarea tehnicilor n funcie de obiectivele urmrite conform conduitei terapeutice i a obiectivelor fixate i completarea n fi a pacientului a tehnicilor utilizate. 4.2 Parametrii folosii pentru evaluarea dispneei i a capacitii de efort Acolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale. Simptomul cel mai suprtor pentru un astmatic este ncapacitatea lui de efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei i a capacitaii de efort nainte i dup tratament n cadrul sedinelor de kinetoterapie au fost folosite: scala Borg pentru dispneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute. Scala Borg pentru dispneea de efort apreciaz rata de percepere a efortului n timpul efortului
33

10.Dispnee maxim 9 Dispnee extrem de sever 8 7 Dispnee foarte important 6 5 Dispnee sever 4. Dispnee moderat-sever 3. Dispnee moderat 2. Dispnee uoar 1. Dispnee foarte uoar 0. Fr dispnee
Scala MMRC (Modified Medical Research Council score): - evalueaz gradul gradul de severitate a dispneei n timpul activitailor cotidiene

Dispnee 0 = fr dispnee; Dispnee 1 = poate grbi pasul sau urca o pant; Dispnee 2 = poate merge pe teren plat n ritm normal; Dispnee 3 = trebuie s se opreasc, chiar atunci cnd merge n ritm propriu; Dispnee 4 = dispnee la mbrcare sau la fcut toaleta .

Testul de mers de 6 minute: Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie cronic la care se urmrete evaluarea capacitii functionale, ca i la pacienii cu boli cardio-vasculare Testele desfurate n ritmul de mers al pacientului (self-paced) msoar distana parcurs ntr-o perioad fix de timp. Testul de 12 minute furnizeaz rezultate valide i reproductibile, sensibile la intervenia terapeutic i care se coreleaz bine cu rezultatele testelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Testele de mers cu durat mai scurt (2 minute) au reproductibilitatea mai slab, motiv pentru care astzi se practic doar de rutin testul de 6 minute. Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt necesare:
34

Un culuar de lungime cunoscut (cel puin 30 de metri: ntoarcerile repetate obosesc pacientul), rectiliniu, plat i necirculat; Pulsoximetru; Tensiometru; Cronometru (sau ceas cu secundar); Scale pentru analiza dispneei; Ideal: o surs de oxigen portabil. Pacientul trebuie s acopere o distan ct mai mare n intervalul de 6 minute, mergnd n ritm propriu, susinut, ntre cele dou capete ale culoarului, fr s alerge. Pacientul se poate opri pentru a se odihni n timpul celor 6 minute, dar trebuie s-i reia mersul ct mai repede posibil. Testul trebuie s se desfoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau n aer liber; - pacientul, odihnit n ora precedent, cu medicaia curent administrat n mod obinuit, trebuie bine instruit naintea testului; - ncurajrile trebuie riguros standardizate, fr comenzi clare de grbire a pasului sau de oprire petru odihn: din 30 n 30 de secunde, se folosesc propoziii standard, ex: E foarte bine, continuai la fel!; La nceput i dup terminarea testului se msoar tensiunea arterial, frecvena cardiac, saturaia arterial a oxigenului (SaO2). n timpul testului se monitorizeaz, cu ajutorul pulsoxiometrului, frecvena cardiac i SaO2. Dispneea de efort se cuantific pe scala Borg i pe scala analogic vizual. Formulele de predicie sunt: Pntru femei: distana teoretic (n metri) =493+(2,2*nlimea n cm) (0.93 *greutatea n kg)-(5,3*vrsta n ani). Pentru brbai: se adaug 17 metri la formula folosit pentru femei. Limita inferioar a normalului este distana teoretic minus 100 de metri. %din distana teoretic = distana parcursa x 100/ distanta teoretica Dezavantajele testului de mers de 6 minute Depinde de motivarea pacientului i a supervizorului Msoar o singur variabil (distana parcurs) Mai greu de standardizat i mai puin reproductibil dect testele de efort maximal Nu permite aflarea cauzelor limitrii la efort S-a sugerat c produsul ntre distana la testul de mers de 6 minute i greutatea persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel dect testul de mers
35

de 6 minute n aprecierea capacitii funcionale Testul de mers de 6 minute este un test practic, uor de realizat i bine tolerat, apreciind rspunsul global cardiac, respirator i locomotor la efortul submaximal. Dei nu ofer informaii specifice despre funcionarea fiecrui sistem, este larg utilizat n evaluarea cardiopulmonar. Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. 4.3 Structura i coninutul programului de recuperare Scopul urmrit n reeducarea respiraiei n astmul bron ic este favorizarea controlului strii de panic (anxietate) i unui control respirator ,si pe ct posibil ,nlturarea bronhospasmului. Ca principal form de activitate lecia de gimnastic respiratorie constituie prghia metodologic cu largi valene medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia kinetoterapeutul ,actionnd pe baza unui program judicios elaborat , contribuie la recuperarea funciei afectate i la reinsertia socio-profesional a bolnavului . Gimnastica respiratorie se refer la ; Tonifierea musculaturi respiratorii n mod special a diafragmei, Diminuarea respiraiei, Cre terea amplitudini mi crilor respiratorii , Cre terea capacitii de efort i ameliorarea senzaiei de apnee Drenajul postural n special seara nainte de culcare va u ura somnul Lecia de gimnastic respiratorie se constituie ca o form de baza a organizarii procesului recuperator ntrucat : asigur condiii optime pentru realizarea scopului i obiectivelor recuperarii, se desfa oar ntr-un cadru bine organizat ,respectnd particularitile de vrst ,sex i nivelul de pregtire ; Pentru a exercita influene benefice n alcatuirea ,conducerea i desf urarea leciei de gimnastic respiratorie trebuie s se in seama de urmatoarele cerine;
36

frecvenei respiratorii ,concomitant

cu

cre terea

amplitudini

Precizarea parametrilor asupra crora se va aciona .n acest sens se precizeaz diagnosticul clinic i funcional ,vrsta ,sexul, nivelul de pregtire fizica. Selecionarea sistemului de mijloace pentru a nfptui obiectivele recuperri se selecioneaz seturi corespunzatoare a de exerciii ce trebuie s asigure ,prin coninutul lor ,o dinamic efortului i o adaptare progresiv la solicitari ,adecvate

particularitilor individuale ,tipul i specificul afeciuni ; Con tientizarea bolnavului care particip la procesul recuperator , bolnavul trebuie s neleag i influienele pe care le are exerciiile fizice utilizate n cadrul acestui proces . Stabilirea metodelor i procedeelor metodice adecvate n concordana cu tipul i specificul afeciunii ,gradul de dificultate al exerciiilor ,nivelul de pregatire . Obiectivele tratamenului includ: Prevenirea progresiei bolii Reducerea simptomelor Ameliorereea toleranei la efort Ameliorarea statusului de sntate Prevenirea apariiei complicaiilor Prevenirea i tratamentul exacerbrilor Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se ncepe prin educarea pacienilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declan a , ntreine sau influena n mod negativ boala i anume: factorii alergizani, fumatul, atmosfera poluant , virozele , alimentaia i modul de via 4.4 Program de exerciii folosit n recuperarea pacienilor cu astm bron ic Exerciiile au fost executate n ritm lent ,numrul de repetri a fost crescut progresiv i adaptat particularitilor individuale ,tipul i specificul afeciuni , gradul de dificultate al exerciiilor ,nivelul de pregatire al fiecrei persoane mpreun cu un control permanent i voluntar al respiraiei .

Etapele programului recuperator nclzirea :efort minim uoare mi cri de nclzire general ;mers normal Parte propriuzisa= - exerciii de gimnastic respiratorie ; - inspir pe nas i expir pe gur;
37

-inspirul va fi lent i profund; timpul expirului trebuie s fie de dou ori mai mare dect cel al inspirului Revenire ;descre terea activitii: efort n scdere.Perioada care are drept rol readucerea parametrilor funcionali:TA ,puls, numar de respiraii la valorile iniiale sedinei de kinetoterapie.(oprirea brusc a efortului duce la prbu irea funciilor vitale)

Program exerciii Funcie de starea de antrenament i celelalte afeciuni asociate ,am individualizat i dozat programul fiecrui pacient. primele 2 zile sau executat exerciii cu numr mic de repetri apoi au fost crescute treptat . ntre exerciii au fost introduce pauze ,pentru a asigura un control respirator eficient asupra respiraiei i evitarea oboseli, atunci cand a aprut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost nterupt fiind reluat dup o perfect restabilire a stari generale. Cotrolul wheezingului educarea respiratiei se face de fapt n afara crizelor ,ntruct bolnavul poate s realize un control con tient al aciunilor sale ,se manifest degajat i poate coopera cu bune rezultate ,n procesul de recuperare .Prin gimnastica respiratorie se ajunge n mod treptat la con tientizarea timpilor respiratorii i deci la un control al fazei expiratorii ,faza de importana majora n astmul bron ic.

Exerciiul nr.1 Poziia initial (P I) stnd deprtat Timpul 1(T 1 ) - ducerea braelor prin nainte sus ,inspir Timpul 2 (T2) - aplecarea i ndoirea rapid a trunchiului nainte ,cu expir brusc .(8 repetari)

Exerciiu 2 P.I stnd T1- ducerea braelor nainte odat cu ducerea piciorului stng (drept) lateral ,inspir
38

T2 revenire cu expir prelungit Exercitiul 3 PI - stnd T1 ducerea braelor prin nainte sus ,piciorul stng(drept) napoi ,n sprijin pe vrf ,inspir T2- revenire cu expir (8 repetari) Exerciiu 4 PI stnd T1 ducerea braelor lateral odat cu ridicarea pe vrfuri inspir T2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braele ,expir (6 repetari) Exerciiul 5 PI stnd T1 ducerea braelor prin lateral ,inspir T 2 ridicarea piciorului stng (drept ) nainte odat cu ridicarea bratelor la vrful piciorului ,expir (6 repatari) Exerciul 6 P I - stnd departat bastonul n dreptul abdomenului ,inut la capete T1 ducerea bastonului prin nainte sus ,cu rsucirea trunchiului spre stnga (dreapta) ,inspir T2 revenire expir (8 repetari)

Exerciiul 7 PI stnd departat cu o minge medicinal inut cu ambele mini n fa jos T1 ducerea mingi lateral stnga (dreapta) o dat cu rsucirea trunchiului ,inspir T2 revenire cu expir (8 repetari) Exerciiul 8 PI stnd cu faa la scara fix ,apucat cu minile la nivelul oldurilor
39

T1 fandare napoi cu piciorul stng (drept ) ,cu pronunarea n timpul expirului a sunetelor ah! of!uf! T2 - revenire cu inspir (6 repetari) Exerciiul 9 P I stnd cu picioarele deprtat i minile sprijinite pe rebordurile costale T1 se inspir profund pe nas T2 se apas cu minile pe torace i se expir profund (6 repetri) Exerciul 10 P I - a ezat cu membrele inferioare deprtate T1 aplecarea trunchiului cu ducerea mini la piciorul opus ,expir T2 revenire cu inspire (8 repetari) Exerciiul 11 P I - decubit dorsal cu minile pe abdomen i coatele pe saltea T1 - inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului ) T2 - expir prin pronunarea literei S i coborrea abdomenului ( de 8 10 ori ) Exerciiul 12 P I - decubit lateral T1 - membrele inferioare uor flectate ,expir T2 - extensia membrelor inferioare , inspire Exerciiul 13 P I stnd T1 mers pe vrfuri 4 pa i cu ridicarea braelor n sus ,timp n care are loc inspirul T2 mers pe toata talpa 4 pa i cu expir prelungit (distana 30 metri )

Exerciiul 14 P I a ezat T1 forfecarea braelor (12 repetri) Exerciiul 15 P I decubit dorsal ,genunchi ndoii ,minile la ceaf T1 barbia n piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expir T2 coborare ,expir (8 repetari) Exerciiul 16 P I sprijin pe genunchi i pe palme ,braele ntinse
40

T1 ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade inspir T2 coborare expir (10 repetari) Exerciiul 17 P I stnd cu picioarele deprtate la laimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxai T1 n timpul inspirului ,ridicarea braelor ntinse ,cu extensia articulaiei mini

(meninere 15 secunde ) T2 revenire cu expir Exerciiul 18 P I decubit dorsal T1 ducerea genunchilor la piept i cuprinderea acestora cu minile ,expir T2 - revenire cu inspir (6 repetari) Exerciiul 19 P I - stnd pe podea cu ezutul pe clcie T1 - sprijinind antebraele pe podea, pacientul va face o alunecare n fa, ct de mult se poate ,expir T2 revenire ,inspir

4.5 Cazuri clinice

Cazul nr .1 R .I., sex feminin, varsta 24 ani Loc munca: SC .MACOPRIS SRL. Diagnostic : astm bron ic persistent moderat Motivul internrii :tuse productiv, dispnee de efort, dureri la nivel cervical i dorsolombar Probe respiratorii ;CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63 Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsaii / minut ,FI = 21 ( foarte bun) Msuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 normoponderal Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg) Testul de mers la internare ; Distana teoretic = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29 pacienta a mers: 410 metri Obiective ; Educarea tusei Controlul crizelor de dispnee
41

Cre terea capacitaii de efort Recomandari ; Aerisirea zilnic a camerei n care se odihne te Kinetoterapie respiratorie Plimbri la dommiciliu n cadru plcut (parcuri ,malul unei ape ) Renunarea la animale de companie. Reeducare respiratorie Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare Pacienta n poziia seznd se solicit pacientei s inspire pe nas ,lin ,prelung (imitnd mirosul unei flori ) ntruct executarea forat determin bronhospasmul .Apoi pacienta va expira pe gur ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnic creeaz o presiune reglabil la ie irea aerului n atmosfer ,mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator . Controlul i coordonarea respiraiei Scaderea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni (apnea postinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizri ventilaiei la nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer se realizeaz prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu scderea ritmului respirator . Antrenament la cicloergometru . Antrenamentul se desf oar pe o durat de 30 minute .Se utilizeaz primele doua trepte de intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenei progresive crescute.Efortul se dozeaz prin durat .

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretri spirometrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64 Testarea la efort ;VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaii / minut; FI = 23,3 ( foarte bun) Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 5 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun) 23,3 ( foarte bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2210 ml, )
42

4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (410 metri 480 m)

Cazul nr . 2

D. M. ,sex feminin ,varsta 57 ani Loc de munca :salariat confecii Diagnostic la internare : astm bron ic persistent moderat Motivele internarii ;tuse seac ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul articulaiei genunchi stng Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1 Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun) Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 obezitate(gr.1) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Testul de mers de 6 minute : Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT=451,33 Pacienta a mers: 255 Obiective ; Controlul dispneei Antrenament la efort dozat Recomandri ; Kinetoterapie respiratorie Regim hipocaloric Reeducarea respiraiei abdominale Pacienta se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchi flectai ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;mi crile respiratorii se vor efectua sub control manual ;inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului ,expirul de retropulsia abdomenului . Dupa ce s-a obinut o respiraie abdominal corect s-a asociat mi crile abdominale cu cele ale toracelui inferior ,realiznd astfel cel mai corect model respirator . Controlul i coordonarea respiraiei Scaderea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni ( apnea
43

postinspiratorie

se

utilizeaz

scopul egalizri ventilaiei la

nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare. Antrenament la cicloergometru ; Tehnica de lucru: - se ncepe pedalarea la o putere 25 de wati; - edina cu 2 reprize, cu o durata ntre 3-10 minute pentru fiecare repriz; - pauza 6-20 de minute subiectul se odihnete pe biciclet; cnd a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fr tulburri de efort se crete puterea la 80 de wat cnd reuete s fac 10 minute la 80 de wat se crete durata reprizei pn la 30 de minute maxim. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65 Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaii / minut; FI = 18,58 (bun) Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 (obezitate gr.1) Testul de mers de 6 minute: 340 metri Concluzii: S-a obtinut 1. . Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16,89 ( bun) 18,58 ( bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2380 ml, VEMS = 2400 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (255 metri 340 metri)

Cazul nr. 3 M.V., sex masculin, varsta = 70 ani Diagnostic la internare: astm bron ic infecto alergic persistent moderat Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Motivele internarii :dispnee eforturi medii, astenie fizic, obstructie nazal intermitent, cefalee frontal Probe respiratorii :CV =3670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3 Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I = 11,94(slab)
44

Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7 (supraponderal) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)- la internare. Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic=493+(2,2X183)-(0,93X86)-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62 Pacientul a mers: 311 metri Obiective ; Cresterea capacitatii de efort Cotrolul crizelor de dispnee Reeducare respiratorie Educarea vorbiri Recomandari ; Evitarea eforturilor solicitante Antrenament prin efort dozat Regim hiposodat Educarea vorbiri; Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a explica bolnavului mecanismul acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul s adopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamn a-l obinui ca ntr-o expiraie s rosteasc un numr limitat de cuvinte i silabe, i treptat s nceap s exprime n propoziii scurte. Exemplu de expir pe 4-6 silabe : Respir mai rar Respir mai uor Vorbesc mai rar Vorbesc linitit

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n ce mai rar. Posturi de facilitare ; -n poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i spirjin anterior pe o pern; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul sprijinul anterior Posturi de drenaj bron ic ; pentru lobii superiori: regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior
45

pern; pe o pern.

Antrenament la efort dozat ; Intensitatea crescut a efortului din timpul antrenamentului de for este explicat parial prin existena atrofiei i necesitatea creterii masei musculare. Cea mai uzual metod de reantrenare a forei musculare este efectuarea unor programe de exerciii staticeizometrice asociate exerciiilor cu greuti sau la cicloergometru. FC = 60 80% * FC max. Durata = 20 30 min. Antrenamentul la covorul rulant Avantaje : - utilizeaz cel mai banal exerciiu mersul; - nu necesit un consum mare de O 2 datorit automatismului. Tehnica de lucru - parametrii de dozare sunt viteza i panta de rulare; - se ncepe cu mers linitit pe plat 10 min dac apar tulburri se ridic banda la un unghi de 10 grade tot aa dac nu apar tulburri combinm 10 minute plat cu 10 min panta putem s cretem ritmul de mers. Evaluare clinico - paraclinica la externare (dup 9 zile de tratament) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretri spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2 Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 136 pulsaii / minut, FI = 12,5 (satisfctor) Masurtori antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7 (supraponderal) Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers = 365 metri Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab ) 12,5 ( sadisfacator ) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2130 ml, VEMS = 2190 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (311 metri 365 metri ) Cazul nr . 4

O. V sex masculin ,varsta = 78 ani Diagnostic la internare :astm bronsic infecto- alergic persistent moderat Motivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne
46

Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 supraponderal Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg) Probe respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % , Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab) Testul de mers de 6 minute ; distana teoretic =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 =>DT=378,02 pacientul a mers: 207 metri Obiective ; Drenaj bronsic Educarea tusei Cotrolul crizelor de dispnee Scadere ponderala Cresterea capacitati de efort Recomandari; Cura de teren Regim hipocaloric Gimnastica respiratorie Drenaj bron ic pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor Masaj Aciunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofic local, ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile, faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ, musculatura bronhic se relaxeaz, crete circulaia pulmonar. Zonele pentru masaj conjuctiv i segmentar cu influen bronhopulmonar sunt: C3 C8 i D1 D9 i zonele intercostale 6-9 . Respiraia abdominal. Aceasta se realizeaz stnd n picioare, n poziie eznd sau ntins. Este recomandabil ca la nceput exerciiul s se fac din poziia decubit dorsal cu genunchii ndoii, pentru c, n felul acesta, se simte cel mai bine ce se ntmpl.
47

Concentrnd atenia asupra ombilicului, palmele fiind aezate pe aceast zon n timp ce se execut un expir uor i prelung se va simi cum plmnii se vor goli complet. Respiraia de mijloc Dup un expir pentru a goli plmnii complet, inspir uor pe nas. Coastele se vor destinde, mrind cutia toracic. n timpul expirului coastele se contract i expulzeaz aerul. n respiraia de mijloc se va simi cum ptrunde aerul n partea de mijloc a plmnilor. Abdomenul i umerii nu se mic. Respiraia prii superioare a pieptului. Pacientul se va concentra asupra prii superioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona ,expir prelung pentru a v goli complet plmnii ,apoi inspir lent si prelung . Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94 Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaii / minut; FI = 11,1 ( slab ) Testul de 6 minute pacientul a parcurs o distant de 250 m Masuratori antropometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4 3 ; Borg 7 6 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 9,8 ( slab) 11,1 ( slab) 3. . nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2040 ml, VEMS = 2050 ml) 4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 207 metri 250 metri) Cazul nr. 5 M. E. sex feminin ,varsta =60 ani Diagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usor Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizic, inapetena , Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal) Probe respiratorii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5 Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,14 pacientul a mers: 245 Obiective ;
48

Controlul crizelor de dispnee Controlul expectoraiei Cre terea capacitii de efort Aerosoloterapie Recomandari; Scadere ponderal Reeducare respiratorie Antrenament la efort dozat Bicicleta ergonomic: pedalare 20 30 minute; Intensitatea: 60 70 % din capacitatea total de efort Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea membrelor; Plimbare lent cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir i expir. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3 Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaii / minut ;FI = 18,4 ( bun) Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metri Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7 (supraponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator) 18,4 ( bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 3090 ml, VEMS = 3120 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (245 metri 295 m) Cazul nr . 6 L. M. ,sex feminin ,varsta 60 ani . Diagnostic : astm bronic infecto-alergic persistent u or controlat . Motivele internrii ;despnee de efort cu expectoraie mucopurulent ; greaa vrsturi,durere la nivelul articulaiei scapulohumerale stangi i articulaiei genunchiului stng. Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg) Probe respiratorii la internare =71,94
49

;CV =3030 ml ,VEMS

=2180 ml; Indicele Tiffeneau

Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice de antrenament bun) Testul de mers de 6 minute la internare : DT=493+(2,2X165)-(0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23 pacientul a mers: 300 Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1) Obiectivele tratamentului : controlul crizelor de dispnee , creterea capacitai de efort, controlul expectoraiei , Scadere ponderal, Recomandari ; Kinetoterapie respiratorie Aerosoloterapie Creterea capacitii de efort 1. Aerosoloterapia Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz cilor respiratorii superioare i inferioare. Aerosolul terapeutic n astmul bronsic are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai importate mijloce de autoaprare. 2. Drenajul bronsic ; Pacientul se prezint la sala de kinetoterapie cu un borcan nchis ermetic care conine dezinfectant .Se recomanda s se execute dimineaa , cu 10-15 minute nainte de edint se recomand administrarea unui bronhodilatator . pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. Antrenament la efort dozat pentru imbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din sange.
50

La bicicleta ergometrica ; n vederea antrenrii la efort se utilizeaz 70 80% din capacitatea de travaliu, obinut prin testare la efort. Dozarea efortului la biciclet se va realizat prin creterea: intensitii, duratei n timp. Antrenamentul la biciclet ergometric ncepe cu o putere standard de 40 W, adaptanduse durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. edina este format din dou reprize, cu pauz ntre ele, timp n care pacientul nu va cobor de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 minute la 10 minute, iar pauza avnd durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea wattajului pan la dublarea lui (80 W) dup care se rmane la aceast putere i se va crete durata reprizei pan la 20-30 minute. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 1 ( British Medical Research Council); 2 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3030 ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 72,9 % Testarea la efort ;VO2 = 3325 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaii / minut, FI = 21,5 ( foarte bun) Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 1 ; Borg 4 2 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 19,8( bun ) 21,5 ( foarte bun 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2210 ml, 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (300 metri 360 metri) Cazul nr. 7 P. G.,sex masculin ,varsta = 74 ani Diagnostic la internare :astm bron ic persistent moderat , angor stabil de efort Motivele internari: dispnee de efort i repaus, dureri toracice, tuse cu expectoraie mucopurulent , dureri precordiale cu caracter anginas, hipoacuzie bilateral Probe respiratorii :CV = 2730ml ,VEMS =1790 ml, Indice Tiffeneau = 65,5 % Testul de efort ;VO2 maxim = 2160 ml;FC = 135 pulsaii/minut, FI = 16 (sadisfacator) Masuratori antropometrice = Talia = 1,72 m ;Greutate = 67 kg ;IMC : 22,6 greutate normal Grad de dispnee = 4( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)Testul de meres de 6 minute ; Distana teoretic =493+(2,2X172)-(0,93X67)-(5,3X74) +17 => DT = 416,89
51

Pacientul a mers: 317 Obiective; Cotrolul crizelor de dispnee Creterea capacitaii de efort Educarea tusei Controlul expectoraiei Recomandari; Kinetoterapie respiratorie Evitarea ortostatismului prelungit Posturare de relaxare i facilitare a respiraei n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i antebraele ncruciate la piept. Masaj are rol sedativ,miorelaxant i scadere a stri de tensiune sub form de neteziri i friciuni Posturare de drenaj bronic pentru lobii superiori: regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior

perne; pe o pern. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =2750 ml ,VEMS = 1835 ml, Indice Tiffeneau = 66,7 Testarea la efort: VO2 = 2190ml/kg/min; FC = 130 pulsaii/minut; FI = 16,8 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers la externare 230 metri Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4 3 ; Borg 7 5 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16 ( sadisfacator) 16,8 ( sadisfacator) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 1790 ml, VEMS = 1835 ml, ) 4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 317 metri 385 metri) Cazul nr.8
52

O .G. sex masculin ,varsta = 58 ani Diagnosticla internare : astm bron ic persistent moderat controlat; angor de efort Motivele internarii :tuse seac accentuat noaptea ,dispnee n repaus, oboseal la eforturi mici, dureri precordiale cu character anginas; Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii :CV =3400 ml ,VEMS =2150 ml , Indice Tiffeneau = 63 Test de efort : VO2maxim = 1081 ml/kg/minut; FC=110 batai /minut ; FI = 9,82 (slab) Testul de mers de 6 minute ; distana teoretic=493+(2,2X167)-(0,93X72)-(5,3X58) +17 =>DT=486,04 pacientul a mers: 290 Masuratori antropometrice ;Talia (supraponderal) Obiective Educarea tusei Contolul crizelor de dispnee Antrenament la efort dozat Scaderea ponderala Recomandari: Aerosoloterapie Kinetoterapie respiratorie Regim hipoproteic Posturi de relaxare: Se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun - n poziie eznd. Se va evita poziia de decubit dorsal, care poate declana crize de astm bronic postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n care pacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genunchii uor flectai. Posturi de drenaj bronsic: pentru lobii inferiori: regiunea anterioar: pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30cm sub nivelul oldurilor. regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se
53

= 1,67 m ; Greutate = 72 kg ;IMC : 25,8

plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30cm sub nivelul oldurilor.

regiunea lateral: -pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50cm. Percuia ( clapping ) Aceast tehnic a fost utilizat pentru a facilita mobilizarea mucusului aderent i dens. Este aplicat de-a lungul ntregului ciclu respirator pentru lovirea ritmic a cutiei toracice cu minile ca o cup sau folosind un percutor mecanic. Terapeutul ncearc s menin umerii, coatele i pumnii relaxai n timpul manevrei. Percuia este continuat cteva minute pn pacientul are nevoie s-i modifice poziia pentru a tui. Vibraia Este o metod care se aplic numai pe durata expirului, cnd pacientul respir profund pentru a mobiliza secreiile. Se execut plasnd ambele mini direct pe torace, una peste cealalt compresnd uor i vibrnd rapid pe peretele toracic, n aceeai direcie n care se mic toracele n expir. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare La bolnavul astmatic se solicit expiraia oral, pentru a diminua rezistena la flux din timpul expirului. Se solicit pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Antrenament la cicloergometru ; Tehnica de lucru: - se ncepe pedalarea la o putere 25 de wati; - edina cu 2 reprize, cu o durata ntre 3-10 fiecare reprize; - pauza 6-20 de minute; - subiectul se odihnete pe biciclet cnd a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fr tulburri de efort se crete puterea la 80 de watii cnd reuete s fac 10 minute la 80 de wati se crete durata reprizei pn la 30 de minute maxim. Educarea tusei ; Tusea trebuie "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.) Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n
54

timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite... Expulsia aerului se va face n 2-3 reprize (fracionat), nsoit de tuse n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3400 ml ,VEMS = 2200 ml, Indice Tiffeneau = 64,7 Testarea la efort ;VO2 = 1269 ml/kg/min;FC = 100 pulsaii / minut ;FI = 12,69 ( sadisfacator) Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 9,82 ( slab) 12,69 ( sadisfacator) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2150 ml, VEMS = 2200 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri 360 metri) Cazul nr .9 V .M.sex feminin ,varsta 45 ani Diagnostic ; astm bron ic indus de efort, varice hidrostatice la membrele inferioare clasa C2s Motivele internarii :tuse productiv ,dispnee de efort , dureri si venectazii la nivelul membrelor inferioare Probe respiratorii :CV=3400 ml,VEMS = 2600 ml ,Indice Tiffeneau = 76,4 Testarea la efort ;VO2 = 3175 ml/kg/minut;F C = 160 pulsaii/minut ;F I = 19,8 (bun) Testul de mers de 6 minute ; distana teoretic =493+(2,2X163)-(0,93X69)-(5,3X60)=>DT=469,43 pacientul a mers:290 Masuratori antropometrice ;Talia =1,63 m ;Greutate = 69 kg ;IMC : 26 greutate normal Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)
55

Obiective ; Drenaj bron ic Facilitarea circulaiei venoase Controlul crizelor de dispnee Antrenament la efort dozat Recomandari ; Evitarea ortostatismului prelungit Gimnastic respiratorie Antrenament la cicloergometru Masaj: Aciunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofic local, ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile, faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ, musculatura bronhic se relaxeaz, crete circulaia pulmonar Posturare de drenaj bronic: pentru lobii superiori: regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior

perne; pe o pern. Antrenament la piscin Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl; Aceast form de antrenament este preferat pentru astmul bron ic indus de effort, datorit calitailor apei asupra arborelui traheo-bron ic . Efectele asupra aparatului respirator sunt ; -pozitia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare , mrind suprafaa de schimb ; -aerul cald i umed de la nivelul apei opre te apariia bronhospasmului i nbuntairea evacuri secreiilor bron ice ; -presiune hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern a apei pe abdomen .
56

Efortul se dozeaza prin durata ; antrenamentul are o durata de pn la 40 minute ,timp nterupt de pauze de 5 minute . Bicicleta ergonomica: pedalare 20 30 minute; Intensitatea: 60 70 % din capacitatea totala de efort Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2660 ml, Indice Tiffeneau = 77,7 Testarea la efort ;VO2 = 3200 ml/kg/min;FC = 145 pulsaii / minut; FI = 22,06 ( foarte bun ) Testul de mers de 6 minute ; 360 metri Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 5 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 19,8 ( bun ) 22,06 ( foarte bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2600 ml, VEMS = 2660 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri 260 metri) Cazul nr. 10 C .E. ,sex feminin,varsta=56 ani Diagnostic la internare :astm bron ic persistent u or; Motivele internarii :tuse seac wheezing ,durere parasternal accentuat de tuse , dispnee la eforturi medii Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii : CV=3090 ml ,VEMS=2180 ml ,Indice Tiffneau =70,5 Testarea la efort ; VO2maxim = 1970ml/kg/minut ;FC = 155 /minut; FI = 12,7 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic=493+(2,2X168)-(0,93X79)-(5,3X55)=>DT=497,63 pacientul a mers: 340 Masurtori antropometrice - Talia =1,67 m Greutate =62 kg, IMC : 22,2 - greutate normala
57

Obiectivele tratamentului ; Cotrolul wheezingului Reducerea tensiuni arteriale Cresterea capacitatii de efort Recomandari ; Kinetoterapie respiratorie Evitarea eforturilor solicitante Regim alimentar bogat in calorii Tehnica dirijarii expiraiei ; fiind faza cea mai important n manifestarea crizei de astm trebuie s se execute ct mai lent ,lini tit i pe cat posibil cat mai prelung,se poate emite si sunetul ,,pf . De i par foarte simple ,recurgerea la acest exerciiu n timpul crizei este absolut necesar . Bolnavul a fost iniiat n privina adoptrii unei pozitii adecvate n timpul crizei ,adic o poziie ct mai comod i destins ,pentru a permite ca expiratia s fie executat far efort muscular . Metodologie ; Exercitii pentru mobilizarea i supleea coloanei vertebrale Destinderea centuri scapulare Exerciii pentru musculatura abdominal Destinderea centuri scapulare asigur supletea cutiei toracice i contribuie la ameliorarea mecanicii costo-vertebrale ce influeneaz direct ventilaia .Pentru acestea au fost recomandate exercitii la nivelul membrelor superioare n toate planurile . Scaderea frecvenei respiratorii se realizeaza ,prin controlul raportului ntre fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei postinspiratorii reinerea aerului n plamni se utilizez n scopul egalizarii ventilaiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV=3040 ml;VEMS = 2240 ml, Indice Tiffeneau = 73,6 Testarea la efort ;VO2 = 2030 - ml/kg/min;FC = 145 pulsaii / minut, FI = 14 sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; 375 metri Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal
58

Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 12,7 ( sadisfacator ) 14 ( sadisfacator) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2240 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 340 metri 375 metri) Capitol 5: Concluzii Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom ,care dureaz toata viaa ,cu evoluie ndelungat ,discontinu i capricioas . Simptomul cel mai suprtor pentru un astmatic este ncapacitatea lui de efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Tratamentul kinetoterapeutic este foarte important optimizarii indicilor funcionali efort a pacienilor . Noul model respirator nvat mpreun cu tehnicile de relaxare i exerciiile fizice trebuie continuate i la domiciliu numai n acest fel asmaticul se poate bucura de o calitate a vieii aproape normal i un control deplin asupra afeciunii. Rezultatele kinetotarapiei respiratorii n astmul bronic evidentiaz o mbuntire considerabil a strii de sntate prin tratamentul kinetic, rednd sperana de via acestor bolnavi, n condiiile n care boala prezint un caracter evolutiv i invalidant. Relaia medic-pacient-kinetoterapeut, conlucrarea lor activ vor face ca astmul bronic s fie CONTROLAT cu SUCCES Bibliografie 1. Ghid Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 Ghidul Societatii ,ameliornd n vederea influenarii i dispneea i nbuntaind capacitatea de

Romne de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul) 2. Lozinca I. Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie , Editura Universitii din Oradea 2002 3. Sbenghe T . Recuperarea medical a bolnavilor respiratorii, Editura Medical Bucureti 1983; pag. 218-282 4. Ridgway R. Astmul seria calea naturist, Editura Corint, Bucureti 2005, pag 93-102. 5. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarachi G :tii s respirai corect , Editura Polirom Iasi 2001;pag 35-62. 6. Apostol I. , Medicina Fizic i Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa UMF Iai 2007; pag 130-142.
59

7. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomic , Editura Matrix Rom Bucureti 2007; pag 92-107. 8. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulmonar, Editura Mirton Timioara 2009 ; pag 104-113 ,271-276. 9. Sbenghe T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie. Editura Medical: Bucureti, 1996; pag 186-193, 197-227. 10. Cristea E. Terapia prin micare la vrsta a treia, Editura Medical Bucureti 1990; pag 84-87.

Abrevieri SNC sistem nervos central Vmax debit ventilator maxim V debit ventilator de repaus l- litri O 2 oxigen CO 2 bioxid de carbon mmH milimetri coloan de mercur PCO 2 cre terea presiuni partiale pCO 2 scderea presiuni bioxidului de carbon PO 2 - presiunea partial de oxigen S simptom VEMS volum expirator maxim pe secund CV capacitate vital IPB indice de permeabilitate bron ic PEF debit expirator maxim pe fraciuni de secund PEF debit expirator maxim de vrf N normal VO2 consumul de oxigen ntr-un minut FI indicele de antrenare H hidrogen VE ventilaia n efort constant Pa O2SaO2 saturaia arterial a oxigenului V/Q Nr numr
60

PI - poziie iniial T1 timpul unu T2 timpul doi DT distana teoretic

61