Sunteți pe pagina 1din 11

31.

Aspecte de psiho-oncologie
Impactul psihologic negativ al cancerului n contiina public se datoreaz caracterului de boal incurabil, care continu s reprezinte una din cauzele majore de deces n ntreaga lume. Un al doilea element generator de anxietate este legat de terapia antineoplazic, care adesea este agresiv, mutilant i debilitant, producnd numeroase limitri ale calitii vieii. Cauzele majore de stres pentru pacientul cu cancer sunt momentul diagnosticului, debutul tratamentului i momentul recidivei sau al diagnosticului de boal metastatic. Stresul se refer la orice eveniment n cursul cruia cerinele interne sau externe sunt percepute ca solicitante sau depind resursele adaptative ale unui individ [1]. Severitatea bolii i agresivitatea terapiei specifice intr n rezonan cu personalitatea subiectului, determinnd stri sufleteti, sentimente i modificri ale stilului de via. Mai mult de 47% dintre pacienii cu cancer dezvolt tulburri psihiatrice, aproximativ 90% dintre acestea fiind reacii la diagnosticul i tratamentul cancerului. Tulburrile emoionale, care sunt evideniate frecvent, pot fi de asemenea considerate rspunsuri la agresiunea psihologic. Psiho-oncologia este subspecialitatea clinic care se concentreaz asupra aspectelor psihologice, comportamentale i sociale ale cancerului. Dimensiunile psiho-oncologiei includ tulburrile pe care pacientul le prezint n stadiile diferite de boal i posibilele efecte ale rspunsurilor psihologice, comportamentale i sociale pe care morbiditatea i mortalitatea le induce boala canceroas [2]. TULBURRILE PSIHOLOGICE Nu exist un comportament standard n confruntarea pacientului cu cancerul. Reacia psihologic la momentul diagnosticului oncologic este descris ca un proces stadial, cu urmtoarele faze (scara Kubler-Ross): Refuzul (negarea) este faza n care pacientul neag orice eviden privind boala, punnd n discuie validitatea prerii sau diagnosticului exprimat de specialiti. Dac aceast faz persist, poate conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului i la orientarea pacientului ctre ali medici. Revolta unii pacieni accept cu curaj i ncredere diagnosticul clinic. Aceast atitudine se asociaz cu sperana n vindecare i cutarea de a afla noi informaii. Ali pacieni menin faz de negare, pe fondul creia instaleaz furia i revolta, boala fiind perceput ca o pedeaps nemeritat. Furia poate fi ndreptat asupra celor din jur (familie, personal medical). Resemnarea cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu-i poate redobndi sntatea, intervine adaptarea la boal i dorina de a urma tratamentul. Sindromul anxios depresiv un alt tip de reacie ntr-o situaie similar cu cea de mai sus poate fi aceea caracterizat de o reacie anxios depresiv. Depresia se manifest ca un dezinteres crescnd pentru via, strict determinat de prognostic; pacientul refuz tratamentul i n general prezint o atitudine negativ [3]. TULBURRILE PSIHIATRICE Sindroamele psihiatrice manifeste clinic survin frecvent (de obicei dup iniierea terapiei) la pacienii cu cancer datorit evoluiei bolii i a tratamentelor oncologice. Cele mai frecvente tulburri sunt: delirul, depresia i anxietatea; un pacient poate prezenta unul sau mai multe dintre aceste sindroame. Apariia acestor tulburri este adesea n relaie cu stadiul bolii sau tratamentul administrat i sunt foarte variabile interindividual. Numeroi pacieni se adapteaz bine la boal, dar cei care prezint tulburri neuro-psihiatrice pot avea serioase afectri ale calitii vieii i complianei la tratament [4].

PRINCIPII DE TRATAMENT Simptomele psihiatrice sunt adesea manifestri clinice ale bolii sau tratamentului n cancer. De exemplu mai multe neoplazii (sn, plmn, renal, tract gastro-intestinal, prostat) sunt susceptibile de metastazare la nivelul SNC. La pacienii ale cror simptome psihiatrice nu rspund la tratamentul psiho-farmacologic, se va reconsidera posibilitatea existenei metastazelor cerebrale indiferent de localizarea primar. n stadiile avansate ale anumitor neoplazii pot surveni injurii structurale sau metabolice, cu efecte asupra SNC care pot precipita simptomele psihiatrice. Pacienii mai ales cei cu alte comorbiditi sunt susceptibili de efecte secundare ale tratamentului manifestate ca simptome de comportament i cognitive dup administrarea de: corticosteroizi, interleukin-2, interferon-alfa, narcotice, opioizi i antiemetice antiserotoninergice. La acetia este mai prudent scderea dozelor sau ntreruperea tratamentului curent, dect introducerea unui nou agent (ex. psihotrop) care ar putea exacerba simptomele psihiatrice. Pacientul cu cancer este frecvent politratat; ca urmare se vor avea n vedere interaciunile medicamentoase ale psihotropelor, care pot fi prevenite prin alegerea de ageni alternativi sau prin ajustarea dozelor. Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO) (ex. meperidina), antidepresivele triciclice (AT) sau inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) (ex. fluoxetin) sunt cel mai frecvent utilizai. Tratamentul inadecvat a durerii induce simptome de anxietate, iritabilitate sau depresie, un bun control a durerii fiind deci esenial pentru a se obine un diagnostic i tratament adecvat al tulburrilor psihiatrice. O atenie particular trebuie acordat utilizrii concomitente a ISRS i AT, situaie frecvent n managementul durerii neuropate. Unele medicaii din categoria ISRS (fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin) inhib metabolismul AT, putnd determina modificri ECG (alungirea intervalului QT) [5]. Depresia Incidena reaciilor depresive la pacientul spitalizat este de 20-25%, asemntoare cu aceea a depresiei care nsoete alte boli. Criteriile uzuale de diagnostic al depresiei la persoanele aparent sntoase (anorexia, insomnia, pierderea ponderal) prezint mai puin importan pentru depresia din cancer, oricare dintre aceste simptome putnd surveni ca o consecin a bolii sau a tratamentului. Depresia se poate manifesta ca un complex de probleme, de la reacii emoionale frecvente n viaa cotidian (tristee temporar i descurajare) pn la un sindrom sever depresiv, care semnific o tulburare psihiatric major. Gradele uoare de depresie i disforie nu necesit intervenie terapeutic specific. Pacienii prezint rspunsuri emoionale diferite la aflarea diagnosticului. Pentru unii dintre acetia, perioada de reacie negativ este scurt i nu interfer cu abilitile lor de integrare social i de participare la decizia terapeutic. n aceast perioad este foarte important sprijinul acordat de ceilali membri ai familiei, de prieteni, acceptarea propriilor sentimente i acordarea unui interval de timp pentru nelegerea situaiei i luarea deciziilor. Aproximativ un sfert din pacienii cu cancer pot dezvolta o depresie sever pe termen lung, momentul de risc maxim fiind apariia primei recidive a bolii. n paralel cu boala, pot aciona o serie de circumstane agravante, cum ar fi conflictele emoionale cu cei din familie, sentimentul de vin, pierderile anterioare neacceptate, bolile debilitante asociate, sprijinul insuficient din partea sistemului sau familiei, istoricul familial de depresie [1].

TRATAMENT Sprijinul emoional Unii pacieni reactualizeaz vechi conflicte emoionale rmase nerezolvate, n timp ce alii au nevoie doar de o persoan fa de care s i exprime sentimentele. n nici un caz, pacientul nu trebuie s-i piard sperana. Un anumit grad de refuz a situaiei este normal i deci acceptabil. Doar atunci cnd acest refuz mpiedic pacientul s participe la luarea deciziilor n ceea ce privete tratamentul, el devine o problem medical. Psihoterapia poate fi realizat de ctre medicul de familie, oncolog, psihiatru, preot, asistent medical, familie, prieteni, ns ajutorul unui psihoterapeut antrenat n terapia interpersonal i psihodinamic poate fi extrem de util n unele situaii. Terapiile cognitive permit nlturarea prerilor greite i a prejudecilor, ducnd la o cretere a capacitii de a rspunde pozitiv stresului emoional. Psihoterapia Poate fi util n condiiile n care tipul personalitii preexistente a pacientului interfer cu aplicarea tratamentului. Rspunsul emoional la traume anterioare sau existena spitalizrilor n antecedente poate avea un mare impact asupra manifestrii clinice a depresiei. Dac pacientul se simte deprimat sau iritat, dac acuz pierderea interesului pentru contactele sociale sau din alte activiti, se va ncerca o anamnez asupra urmtoarelor simptome: insomnie sau hipersomnie, scderea apetitului cu scdere ponderal secundar, reducerea interesului pentru familie, sexualitate, munc sau activiti efectuate n timpul liber, apariia sentimentului de vinovie, nivelul sczut de energie, scderea capacitii de concentrare, apariia de gnduri cu privire la moarte sau la suicid, episoadele de plns frecvente, hipo- sau hiperactivitatea psihomotorie. Diagnosticul de depresie va fi urmat de analiza atent a trsturilor psihologice particulare ale cazului: gnduri cu ncrctur negativ frecvente sau permanente, sentimentul lipsei de speran sau de ajutor, izolarea de familie i prieteni, lipsa plcerii. Aceste simptome sunt caracteristice unei tulburri depresive majore, ce necesit asocierea psihoterapiei cu administrarea de medicamente antidepresive. n unele studii, terapia de grup la pacientele cu cancer de sn a mbuntit calitatea vieii i a prelungit supravieuirea [6]. Tratamentul medicamentos n trecut, pacienii cu cancer nu primeau ngrijiri corespunztoare, depresia fiind considerat n mod greit o consecin a bolii sau un incident trector. S-a demonstrat c administrarea de antidepresive mbuntete calitatea vieii i permite un grad mai mare de adaptare psihosocial a bolnavului cu cancer. Selecia medicaiei urmrete nu numai gradul de eficacitate, ci i tolerabilitatea terapiei (diminuarea efectelor secundare: hiperactivitate, sedare, hipotensiune ortostatic, efecte anticolinergice, cretere ponderal etc.). Antidepresivele pot deveni toxice n cazul insuficienei hepatice sau renale, sau pot provoca scderea pragului de producere a crizelor comiiale. Medicamentele anticolinergice pot produce xerostomie, vedere nceoat, tahicardie, constipaie (ileus), retenie urinar, sindrom confuzional acut. Antihistaminicele poteneaz sedarea, cresc pofta de mncare i determin hipotensiune postural sau sindroame confuzionale acute (delir). Unele medicamente prezint efecte alfa-blocante ce determin hipotensiune arterial, ameeal, tahicardie reflex. Administrarea se va face cu pruden la btrni i la persoanele care prezint boli asociate debilitante. Tratamentul se va ncepe cu doze mici, cu cretere ulterioar treptat, administrate n mai multe prize zilnice [1]: Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) citalopram 40-60 mg/zi fluoxetin (Prozac) 20-40 mg/zi

paroxetin (Paxil) 20-30 mg/zi sertralin (Zoloft) 25-50 mg/zi Antidepresivele triciclice (AT) amitriptilin (Elavil, Endep) 10-25 mg nortriptilin (Pamelor, Aventyl) 75-100 mg/zi doxepin (Sinequan, Adapin) 25 mg/zi desipramin 100-200 mg/zi imipramin 100-200 mg/zi Alte categorii bupropion (Wellbutrin) 100-300 mg/zi mirtazapin (Remeron) 30-45 mg/zi venlafaxin (Effexor) 150-225 mg/zi Se va evita administrarea antidepresivelor triciclice la pacienii care prezint pe traseul EKG un interval QT mai mare de 450 msec, la cei cu insuficien respiratorie sau la cei cu crize comiiale (scade pragul de producere a crizelor). Dac pacientul prezint n istoricul su personal sau familial antecedente maniacale sau hipomaniacale se va solicita un consult psihiatric i se vor administra medicamente stabilizatoare ale statusului mintal [7]. Principalele medicamente utilizate n tulburrile afective sunt: Stimulante pentru creterea gradului de vigilen metilfenidat (Ritalin) 2.5-5.0 mg/zi metilfenidat retard (Concerta) 8 mg/zi pemolin (Cylert) 18.75 mg/zi. modafinil (Provigil) 100-200 mg/zi Stabilizatori ai statusului mintal / anticonvulsivante carbonat de litiu (Eskalith, Lithobid) 300 mg/zi carbamazepin (Tegretol) 100-200 mg x 2-3/zi gabapentin (Neurontin) 100-300 mg x 2-3/zi lamotrigin (Lamictal) 25-50 mg x 4/zi (mai sczut n cazul asocierii de valproat risc crescut de apariie a rash-ului de tip Stevens-Johnson) acid valproic (Depakine, Depakote) 15 mg/kg/zi Benzodiazepine clonazepam (Klonopin) 0.5 mg/zi alprazolam (Xanax) 0.5 mg/zi (nu se ntrerupe brusc) Inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO) fenelzin (Nardil), tranilcipromin (Parnate) etc. pot fi utilizai n tratamentul depresiilor majore sau n cazul atacurilor de panic, dar folosirea lor este limitat ca urmare a necesitii unei diete lipsite de tiramin i a interferenelor majore cu alte medicamente; utilizarea lor este restrns la cazurile n care alte terapii au euat [7,8] Delirul Delirul este o perturbare a strii de contien i cogniie care se dezvolt ca o consecin a disfunciei cerebrale globale. Tulburrile pot mbrca forma unui delir tipic care se dezvolt ntr-o perioad scurt de timp (ore-zile), pn la perturbri profunde cu afectri psihice, toxice sau metabolice ale funciilor cerebrale i metabolismului. Delirul este frecvent la pacienii cu boal sever i prevalena sa este mai mare la pacienii cu boal acut sau avansat [1].

Delirul este caracterizat prin fluctuaii ale contienei de sine, nivele sczute de atenie i concentrare, tulburri ale ciclului somn-veghe, hipervigilen, modificarea rapid a strilor mentale i a dispoziiei pacientului, incoeren verbal i comportament iraional. Pacientul cu delir poate avea iluzii, halucinaii (vizuale, auditive, tactile i uneori olfactive) sau, dimpotriv, poate prezenta o depresie marcat. Varietatea mare a tulburrilor senzoriale indic gradul sindromului confuzional acut [9]. Administrarea medicamentelor psihotrope la un pacient agitat este contraindicat i poate avea efecte secundare severe, n condiiile necunoaterii cauzelor ce declaneaz tulburrile comportamentale: Medicamentele rmn principala cauz a sindromului confuzional acut; substanele care determin cel mai frecvent apariia delirului sunt: sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele i corticosteroizii. Tulburrile metabolice sunt frecvente la pacienii cu cancer i includ: diabetul zaharat dificil controlat, hiper- sau hipotiroidismul, deficitul vitaminic (B 12 , folat, tiamin), hiponatremia i hipercalcemia. Infeciile respiratorii, urinare, ale SNC etc. sunt cauze importante, n special la pacienii imunodeprimai. Sevrajul medicamentos (benzodiazepine, opioizi etc.) sau alcoolic poate induce delirul. Afeciunile medicale (tumori, tulburri ale ritmului cardiac, insuficien cardiac congestiv, insuficien hepatic sau renal, traumatisme, accidente cerebrale etc.) pot crea condiii de apariie a unei modificri acute a statusului mintal [9]. TRATAMENT Scopurile tratamentului delirului la pacientul cu cancer includ: asigurarea confortului pacientului, minimalizarea stresului familial, rezoluia simptomelor legate de delir (cnd este posibil) i optimizarea funciei cognitive. Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmat de o anamnez riguroas pentru a identifica data apariiei primelor simptome i n consecin cauza producerii lor (modificri ale tratamentului medicamentos, examene clinice i paraclinice modificate). naintea nceperii tratamentului terapeutul trebuie s includ n anamnez i episoadele depresive personale sau istoricul familial de depresie, condiiile de stres concomitent i disponibilitatea suportului social. Psihoterapia Orientarea repetat a pacientului asupra datei curente, a locului n care se gsete i a procedurilor medicale efectuate asupra sa este util n unele situaii. Datorit tulburrilor de concentrare, atenie i memorie recent pacienii nu rein instruciunile i explicaiile primite. O alt modalitate de lucru este folosirea unei agende sau a unor bilete aezate n camera pacientului pe care se noteaz numele lui, data, locaia spitalului, etc. Stresul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea ncperii cu calendare, ceasuri de perete, portrete ale membrilor familiei, lmpi de veghe (ce mpiedic apariia halucinaiilor nocturne). Tulburrile de percepie senzorial (vizual sau auditiv) pot fi ameliorate mcar parial prin folosirea ochelarilor i a protezelor auditive [10]. Tratamentul medicamentos Utilizat judicios, tratamentul cu neuroleptice antipsihotice poate ameliora simptomele (halucinaiile, iluziile, agitaia psihotic intens), dar nu trateaz cauza principal [1,6]. Este recomandat folosirea celei mai mici doze care poate controla simptomatologia. Principalele medicamente utilizate sunt: Fenotiazinele

clorpromazina (Thorazin) 10-25 mg x 3-4/zi (P.O./I.M.) thioridazina (Mellaril) 10-25 mg x 3-4/zi P.O. (nu I.M.) perfenazina (Trilafon) 4 mg x 4-6/zi trifluoperazina (Stelazine) 2 mg x 4-6/zi [7,12] Alte medicamente antipsihotice haloperidol (Haldol) 0.25-2 mg x 4-6/zi (P.O./I.M.); exist i situaii n care se pot folosi i doze mai ridicate (ex. la pacienii care tolereaz dozele crescute cu efecte secundare minime i la care haloperidol acioneaz ca adjuvant n controlul durerii), iar la pacienii ce prezint agitaie intens este indicat administrarea I.V. a unei jumti din doza P.O. prescris (efecte extrapiramidale mult mai reduse) risperidon (Risperdal) 0.5-1.0 mg/zi P.O. olanzapin (Zyprexa, Zydis) 5 mg/zi (P.O. tablete ce se dizolv n gur) quetiapin (Seroquel) 25-50 mg/zi ziprasidon (Geodon) 20 mg/zi [13] Pacientul aflat n delir, cu tulburri majore vizuale sau auditive este predispus la halucinaii n cazul instalrii unei sedri prelungite, ca urmare a tratamentului urmat. Dac la un anumit pacient, n urma observaiilor clinice, poate fi documentat o perioad confuzional predictibil (de exemplu, n fiecare zi la apusul soarelui, un moment n care activitatea din jurul su atinge un nivel sczut, determinnd o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa stimulrii) se va trece la administrarea tratamentului n priz zilnic unic, la ora la care apare tulburarea mental. Creterea dozei de medicamente antipsihotice poate duce la apariia spasmelor musculare, a agitaiei, a simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin administrarea concomitent de cantiti mici de: trihexifenidil (Artane) 1-2 mg x 2/zi benztropin (Cogentin) 1 mg x 2/zi difenhidramin (Benadryl, Dimedrol) 25 mg x 2/zi Sumarea efectelor anticolinergice (n special prin asocierea de antiemetice sau analgetice anticolinergice) poate duce la instalarea unei psihoze de tip atropin-like i la simptome de tipul constipaiei, reteniei urinare, xerostomiei, tahicardiei, creterii gradului de confuzie mental. Pentru a le evita, medicamentele anti-parkinsoniene vor fi administrate doar dac exist o indicaie clar i nu profilactic. Antiemeticele anti-serotoninergice ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dolasetron (Anzemet) pot produce efecte extrapiramidale ce necesit medicaie anti-parkinsonian i de aceea vor fi nlocuite cu antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce de asemenea la apariia de efecte secundare extrapiramidale. Droperidol are i un efect antipsihotic [7]. Benzodiazepinele pot fi administrate n doze sczute la pacienii care necesit sedare, fr efecte secundare anticolinergice, sau la cei care prezint modificri EKG cu risc pentru administrarea antipsihoticelor (blocuri, prelungirea intervalului QT). Astfel, lorazepam poate fi administrat n doze de 0.5-2 mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se pot asocia cu benzodiazepinele: la pacienii agitai se administreaz P.O./I.V. 0.5-2 mg haloperidol la ora 4pm urmat de o doz de lorazepam 1-2 mg P.O./I.V. la ora 8pm i aa mai departe [14]. Dac agitaia pacientului crete o dat cu creterea dozelor se poate ajunge la o supradozare a medicamentelor, cu creterea nivelelor plasmatice, n special n prezena hipoalbuminemiei, insuficienei hepatice sau renale. Timpul de njumtire plasmatic a medicamentelor antipsihotice este n jur de 24-48 ore.

Asocierea antipsihoticelor (n special Thorazin) poate determina hipotensiune arterial postural ce poate merge pn la instalarea unei stri de oc. Dac tensiunea arterial este foarte sczut se poate administra bitartrat de norepinefrin (Levophed) [15,16]. Anxietatea Dintr-un anumit punct de vedere, prezena anxietii la momentul diagnosticului de cancer este universal. Ca simptom, anxietatea tinde s apar la momentele critice de tranziie n diagnosticul i tratamentul cancerului precum: diagnosticul iniial, nceputul i completarea terapiei sau depistarea bolii avansate sau recidivei. Anxietatea este descris de pacient ca team, agitaie, hipevigilen, insomnie, dispnee, tahicardie, team, amoreal, toropeal sau tensiune muscular [1]. Anxietatea pacientului cu cancer variaz n funcie de cauz, severitate i tratamentul aplicat. Punerea unui diagnostic corect necesit o anamnez detaliat asupra debutului, caracteristicilor i perioadei de stres. Se vor meniona simptomele n ordinea apariiei, antecedentele personale i familiale, bolile asociate, medicamentele/drogurile utilizate. Diagnosticul diferenial al diverselor tipuri de anxietate se face n funcie de durata simptomelor: Tulburrile de adaptare, caracterizate prin prezena anxietii pe o durat mai mic de 6 luni, sunt determinate de ncercarea pacientului de a-i diagnostica i adapta reaciile la tratamentul aplicat. Tratamentul const n psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu tratament medicamentos (benzodiazepine). Anxietatea generalizat este diagnosticul cel mai probabil n cazul persistenei simptomatologiei pe o durat mai mare de 6 luni, indiferent de circumstane. Anxietatea generalizat se nsoete de semne de tensiune psihic, focalizare slab a ateniei n timpul conversaiei sau a activitilor zilnice. Tratamentul const n psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feedback, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, buspiron, gabapentin [14]. Episoadele scurte i izolate de anxietate pot fi cauzate de: Atacuri de panic Determin episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata ntre 20 de minute i cteva ore, acompaniate de tahicardie, palpitaii, respiraii scurte, sacadate, hiperventilaie, stare de oc, transpiraii, ameeal, dorina de a fugi (aprute fr o cauz aparent fizic sau chimic). Tratamentul se bazeaz n principal pe benzodiazepine (de preferat cele cu perioad lung de njumtire [clonazepam] cele cu aciune scurt [alprazolam] pot duce la declanarea unor atacuri de panic de tip breakthrough, prin apariia toleranei la medicament), dar un anumit grad de eficien se poate obine i cu AT, IMAO i mirtazapin. Tratamentul cu antidepresive trebuie nceput cu o doz foarte mic (12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg imipramin) care va fi crescut lent la 1-2 zile pentru a evita creterea anxietii. n cazul tulburrilor neuro-vegetative (anxietate prezent n activitile zilnice) se pot utiliza beta-blocante, cu eficien dovedit mai sczut ns dect buspirona [18]. Cauze organice Hipoxia este sugerat de episoadele repetate de anxietate nsoite de alterarea funciilor intelectuale, dezorientare spaio-temporal, atenie redus, scderea capacitii discriminative, comportament fluctuant cu modificri rapide de dispoziie i tulburri de memorie. Se recomand ntreruperea administrrii medicamentelor cu efect deprimant asupra SNC i administrarea unor doze mici de antipsihotice (dac anxietatea se nsoete de delir),

alternate cu doze mici de benzodiazepine cu timp de njumtire redus. De reinut c antipsihoticele mai vechi i metoclopramid pot induce o agitaie de tip extrapiramidal (akatisia) care poate mima anxietatea; antipsihoticele recente prezint un risc sczut de inducie a acestor efecte secundare, dar necesit totui o monitorizare oximetric sangvin. Bolile ficatului i alte afeciuni (tumori cerebrale, feocromocitom, tumori carcinoide, hipertiroidism, hiperparatiroidism, aritmii cardiace, sevraj etanolic sau medicamentos) pot determina anxietate, care necesit reducerea sau stoparea medicaiei cu efecte deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durat de aciune scurt (metabolizate la nivel hepatic prin conjugare i nu prin oxidare), administrate ct mai rar (lorazepam, oxazepam, temazepam). Gabapentin (eliminare renal) poate ameliora anxietatea, tulburrile de somn i durerea, i poate de asemenea potena aciunea altor medicamente cu efect stabilizant asupra sistemului nervos. Medicamente Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul dup benzodiazepine sau narcotice analgezice pot determina anxietate. Evenimente precipitante Pot genera tulburri de adaptare a pacientului la tratament (ex. stresul posttraumatic, dei mai rar observat la pacienii cu cancer, se poate instala dup un eveniment deosebit). O anamnez riguroas poate pune n eviden fobii ale pacienilor, cum ar fi frica fa de ace, bunkerele de cobaltoterapie sau spaiul ngust din scanner-ele CT. Unii pacieni pot prezenta anxietate anticipativ naintea efecturii procedurilor de diagnostic i tratament (CHT). n acest caz se pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice i asisten permanent. Creterea anxietii anticipative poate necesita creterea dozelor de medicaie, administrate pe ct posibil dup un orar fix [19]. n timp, pacientul poate s nceap s se simt stresat de proceduri, tratamente sau situaii interpersonale [15]. TRATAMENT Tratamentul cu anxiolitice i sedative nocturne (Tabel 1) permite ameliorarea stresului pacienilor i adaptarea lor prin gsirea unor soluii la problemele generate de prezena cancerului [17]. Tabel 1. Principalii ageni anxiolitici i sedativele nocturne [1,7]
Agent Timp de njumtire (h) Debut Doza de atac (mg) Benzodiazepine cu aciune scurt Triazolam (Halcion ) 1.5-3.5 rapid 0.125* 8-20 moderat 10 x 3/zi Oxazepam (Serax ) 10-20 rapid 0.5 x 3/zi Lorazepam (Ativan ) 12-24 rapid 15* Temazepam (Restoril ) 12-24 moderat 0.25 x 3/zi Alprazolam (Xanax ) 12-48 moderat 10 x 2/zi Clordiazepoxid (Librium ) 20-30 rapid 0.5 x 2/zi Clonazepam (Klonopin ) Benzodiazepine cu aciune lung Diazepam (Valium ) Clorazepam (Tranxene ) Flurazepam (Dalmane ) Hipnotice non-benzodiazepinice Zolpidem (Ambien ) Zaleplon (Sonata ) 20-90 20-100 20-100 1.5-4.5 1 rapid rapid rapid rapid rapid 2-5 x 2/zi 7.5 x 2/zi 15* 5* 5*

Antidepresive Tratamentul pentru atacurile de panic se ncepe cu doze mai sczute dect cele utilizate n depresii (ex. doza iniial de imipramin este de 10 mg x 3/zi). Beta blocante (controlul tulburrilor neurovegetative) Propranolol (Inderal ) Atenolol (Tenormin ) Antipsihotice (tratamentul anxietii asociate delirului) Antihistaminice (utilizarea mai sigur a medicamentelor active la pacienii ce prezint tulburri respiratorii sau n insomnie) 25 x 2-3/zi Difenhidramin (Benadryl ) 50 x 3-4/zi Hidroxizin (Vistaril ) * se administreaz la nevoie [1,7] 10-20 x 3/zi 25-50/zi

Doza iniial va fi redus la pacienii vrstnici sau la cei cu boli asociate debilitante, la care medicamentele sedative cu durat de aciune prelungit pot determina tulburri de atenie, ce se soldeaz cu o rat ridicat a traumatismelor de old prin cdere; se prefer administrarea de oxazepam, lorazepam, temazepam, zolpidem, zaleplon. Pacienii etanolici sau care consum cronic benzodiazepine necesit doze de cel puin dou ori mai mari dect cele menionate. Insomnia ncercrile nereuite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, n timp ce trezirea n cursul nopii este mai frecvent ntlnit n depresii. Tulburrile de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe este ntotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauz. Durerea din cancer trezete adesea pacientul n somn. Unele medicamente trezesc bolnavul prin aciune direct (fluoxetin) sau n mod indirect (diuretice). Mediul, temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol important. Corectarea unor astfel de perturbri ambientale amelioreaz sau rezolv definitiv problema fr s apeleze la tratamentul medicamentos, de care unii pacieni au totui nevoie [6]. TRATAMENT Benzodiazepinele sunt frecvent administrate la pacienii care necesit sedare n timpul nopii. Cele cu durat de aciune scurt (lorazepam, temazepam) acioneaz rapid i nu provoac confuzie n timpul zilei, nu prezint efect cumulativ i deci se pot administra uor la pacienii cu insuficien hepatic. Principalul avantaj al benzodiazepinelor cu aciune instalat rapid, dar de lung durat, este eliminarea trezirii n timpul nopii sau la primele ore ale dimineii. Hipnoticele non-benzodiazepinice au o aciune cu instalare rapid i de durat, fr sindrom confuzional n timpul zilei. Sunt grevate totui de posibilitatea instalrii toleranei individuale. Antihistaminicele pot fi o alternativ la administrarea benzodiazepinelor la pacieni cu tulburri respiratorii. Principalul lor dezavantaj este efectul anticolinergic, care poate crete riscul de apariie a delirului. Alte medicamente Cloralhidrat 0.5-1.0 g (aciune hipnotic), poate fi utilizat ocazional la pacienii fr afeciuni gastro-intestinale sau hepatice. Amobarbital sodic este folosit n tratamentul tulburrilor de somn refractare, dar pe o durat scurt de timp datorit riscului de depresie

respiratorie i potenialului addictiv. Gabapentin (eliminare renal, interaciuni medicamentoase neglijabile) este frecvent utilizat, iniial cu doze mici, care pot ajunge la 300-1200 mg, seara, nainte de culcare [7]. n anul 2003, National Breast Cancer Center i National Cancer Control Initiative din Australia au publicat un ghid de practic clinic bazat pe evidene pentru ngrijirea tulburrilor psihosociale la pacientele cu cancer mamar (care poate fi adaptat ns pentru orice alt localizare neoplazic), al crui sumar este prezentat mai jos: n cursul consultaiei iniiale a pacientului cu cancer se vor pune ntrebri de deschidere, n scopul de a reduce anxietatea, de a ameliora rezistena (reculul), i de a scurta durata consultaiei. Furnizarea de informaii practice pacienilor despre procedurile pe care le vor urma (informaia procedural), oferirea de brouri i/sau utilizarea de nregistrri video contribuie la reducerea stresului emoional i amelioreaz acoperirea psiho-social i psihologic. Furnizarea de informaii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit s resimt nainte, n timpul i dup procedur (informarea senzorial) reduce anxietatea. Suportul psihologic naintea interveniilor chirurgicale reduce stresul psihologic. Psihoterapia de susinere, n asociaie cu antidepresivele (ISRS), este eficace n managementul perturbrilor stresului post-chirurgical. Interveniile psiho-educaionale, comportamentale i de criz, ca i asocierea ntre aceste tehnic i interveniile non-comportamentale, ca i utilizarea antidepresivelor, sunt eficace n tratamentul depresiei. Depresia poate fi tratat prin asocierea psihoterapiei suportive, comportamentale i cognitive cu farmacoterapia. Nu exist evidene c un anumit medicament antidepresiv ar fi superior altuia n tratamentul depresiei la pacienii cu cancer [21]. Bibliografie
1. Dinoff BL, Shuster JL. Psychological issues. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005: 2683-2691. 1. Rowland H, Massie MJ. Psychosocial issues and interventions. In: Harris JR, ed. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000:1009-1032. 2. Massie MJ, Chertkov L, Roth AJ. Psychological issues. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001:30583066. 3. Alter CL. Common psychiatric syndromes in cancer patients. In: MacDonald JS, Haller DG, Mayer RJ, eds. Manual of oncologic therapeutics. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company 1995:430-437. 4. Rosenstein DL, Pao M, Cai J. Psyhopharmacologic management in oncology. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:521-528. 5. Jacobsen PB, Donovan KA, Swaine YN, et al. Management of anxiety and depression in adult cancer patients toward an evidence-based approach. In Chang AE, ed. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer 2006:1552-1579 6. Vasiliu L. Probleme emoionale i psihiatrice la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului principii i practic. Iai: Editura Kolos, 2005:1054-1064. 7. Marmelstein H, Lesko L, Holland JC. Depression in the cancer patient. J Psychooncol 1992;1:199. 8. Kane FJ, Remmel R, Moody S. Recognizing and treating delirium in patients admitted to general hospitals. South Med J 1993;86:985. 9. Lipowski Z. Delirium: acute confusional states. Oxford University Press, New York, 1990. 10. Valentine A. Depression, anxiety and delirium. In: Pazdur R, Coia JR, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:869-882.

11. Newport DJ, Nemerhoff CB. Assessment and treatment of depression in the cancer patient. J Psychosom Res 1998;45:215-237. 12. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: delirium as a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv199-iv203. 13. McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, et al. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry 1995;52:89. 14. Olin J, Massand P. Psychostimulants for depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 1996;37:57. 15. McDaniel JS, Musselman DL, Nemeroff CB. Cancer and depression: theory and treatment. Psychiatr Ann 1997;27:360. 16. Stark DPH, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 2000;83:1261-1267. 17. Breitbart W. Identifying patients at risk for and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 1995;3:45. 18. Massie MJ, Gagnon P, Holland JC. Depression and suicide in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 1994;9:325. 19. Davidson JR, Waisberg JL, Brundage MD, et al. Nonpharmacologic group treatment of insomnia: a preliminary study with cancer survivors. Psychooncology 2001;10:389-397.