Tipos de delirios crnicos.

Delirios pasionales, reivindicativos. Delirio de interpretacin, delirio sensitivo de relacin. Delirios fantsticos y parafrenias.
Tema V. PSICOPATOLOGA Y FENOMENOLOGA DE LOS DELIRIOS Y PARANOIA.

Psicopatologa clsica para residentes MIR y PIR psiquiatra.

Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

Psicosis paranoide: formas clnicas de presentacin. Segn escuela francesa: Henry Ey

En homenaje a H. Ey, P.Bernard y Ch.Brisset. Y a su imprescindible Tratado de psiquiatria. 8 edic
Toray-Masson 1.978.

1. Delirios pasionales y de reivindicacin. (de Clrambault) Alto riesgo de agresividad hacia la vctima del delirio. -Delirios de reivindicacin: subtipo de paranoia. Varios tipos clnicos:
Sujetos de

temperamento vivo, recelosos, susceptibles.

Rencorosos y vengativos, o apasionados idealistas (Dide y Guiraud). Fanticos de la poltica, la religin, la reforma social. Super-yo inflexible, ntegros,.. Forma de inicio: Sobre una Constitucin paranoica: -Desarrollo insidioso del delirio, -Precipitado por conflicto o fracaso (problemas con vecinos, despido, rivalidad, dao sufrido, conflicto judicial, civil,

etc..)

. Los querellantes o litigantes: por una causa: la ley, justicia, la salud, etc. Reivindicacin pleitista de la propiedad o sus derechos. Defensa de su honor, etc.

Verdaderos perseguidos-perseguidores, rodeados de enemigos. Necesidad dehacer justicia (Hasta llegar al crimen contra sus enemigos o su representacin). . Los inventores: reivindican sus inventos y su supuesta capacidad creativa,... Reivindicacin de un mrito: un invento, un descubrimiento, una frmula, etc. Desposedos de sus derechos, patentes, perjudicados (envidias, competencia, etc.). Se les niega su merecida notoriedad, se les persigue, se les quiere silenciar, hacer desaparecer, o robar, copiar sus descubrimientos o investigaciones. Sus gestiones y demandas, su lucha (defensiva u ofensiva) contra conspiraciones e intrigas,... . Los apasionados idealistas: luchan por una abstraccin, la religin, la filantropa, los derechos humanos, poltica,... (por una causa). (Dide y Guiraud) Segn L. Leroy: un reivindicador homicida. Feroz y agresiva voluntad de lucha y combate. Bsqueda de la paz universal, la filantropa, la justicia. Panfletos, atentados, prensa, etc. Inagotable deseo de reforma y justicia. Su reivindicacin es ideolgica, atentando contra hombres polticos e instituciones. Paranoicos reivindicativos en busca de un ideal de s mismos EL complejo de inferioridad, y la frustracin originan una sobrecompensacin carateriolgica del yo. Un yo que se pretende agresivo y omnipotente. Binomio persecucin-megalomana.

.La Sinestrosis delirante (Brissaud).

Temtica vindicativa, querulante. Reactiva a siniestro, (accidente laboral, etc.) Bsqueda de resarcimiento, indemnizacin.

Fondo hipertmico, hiperestsico, paranoide. Diagnstico diferencial de: Neurosis de renta, o neurosis sinestrsicas. Estos ltimos son depresivos, somatizadores, frecuentadores, con un beneficio secundario. -Delirios pasionales: .Delirio celotpico: delirio de infidelidad, de engao sexual conyugal. Delirio de infidelidad y de rivalidad en la posesin de la persona amada. De relacin amorosa de pareja a situacin triangular. El tercero es un rival. El delirante celoso, que se siente burlado y abandonado. El otro, su rival.

Se crea toda una historia delirante en relacin a la infidelidad: peripecias, ardides, mentiras, etc. El paciente experimenta una clarividencia, abre los ojos, sondea sentimientos, descubre intenciones, desbarata artimaas. Se esclarece el misterio y se llega a la verdad (absoluta): la infidelidad, el engao amoroso. El delirio progresa hacia una sistematizacin de la celotipia: un haz de pruebas, de pseudocomprobaciones, de falsos recuerdos, de ilusiones de percepcin, de memoria (falsos reconocimientos, ilusin de Frgoli, etc.), todo guarda relacin con este delirio pasional. Experiencias onricas confusionales, escenas de pesadillas (alcohlicos), alimentan la pasin celosa. Ver la celotipia alcohlica. (texto de B. Llopis). Complicaciones en la relacin de pareja: Extorsin, vigilancia, control, escrutinio, amenaza, exigencia de confesin, bsqueda de pruebas, seduccin, etc. De forma incesante acusaciones, espiar o seguir a su esposa/o, y

malinterpretar acciones simples, la forma en que se cierra una cortina como un mensaje al amante. Un retraso, un cigarrillo. Quin es?. Dnde lo conoci?. Legitimidad de los hijos?- Relaciones incestuosas? Puede requerir la confesin de forma constante, asegurando el perdn. La agresin fsica es un peligro real...... .Delirio erotomaniaco: sentirse amado a distancia por una persona clebre. Ilusin/certeza delirante de ser amado. Pasin amorosa delirante. Tres fases de la evolucin: -Estadio de esperanza: Sentimientos crnicos de frustracin e inferioridad, compensados por el narcisismo (ser objeto del amor de otro). Inicio de la relacin platnica. -De despecho: Paranoide-persecutoria. -De rencor: Aspectos mdico-legales. Venganza, vivencia de engao.

El objeto (la persona que nos ama) Ha empezado a declararse. (Miradas, cartas, mensajes, llamadas, encuentros, alusiones, etc) Aparicin del objeto: Se experimenta la vigilancia, control, conversaciones indirectas por parte del objeto, incluso la proteccin del Sujeto por el Objeto, los intentos de acercamiento, las conductas paradjicas y contradictorias del Objeto, la simpata universal que suscita el romance. El erotomanaco vive un sndrome de influencia y un automatismo mental (presencia continua del Objeto, influencia fsica, cohabitacin y posesin ertica, declaracin por transmisin del pensamiento,..). Ver alucinaciones genitales y sexuales. El sujeto erotomanaco, especula en su delirio: El objeto no puede ser feliz sin el pretendiente. El objeto es libre, su matrimonio roto, no vlido. Se ha orquestado una trama para impedir la unin.

La falta de contactos fsicos se interpreta como un secuestro del objeto. Las negativas, -por un mecanismo paradjico- como afirmaciones, y pruebas a favor del amor. Giro de la erotomana hacia el despecho, y el riesgo de agresin hacia el objeto amado. El ama a otra, el me engaa, de objeto erotomanaco se pasa a objeto celotpico. Aparecen rivales, competidores, y l o ella, ya me desprecia, me humilla, habla a otros de lo nuestro,... ...se anticipa el final vengativo. Termina en fase de rencor, con reacciones agresivas hacia el objeto, venganza y ruptura. Drama pasional del delirio erotomanaco. Segn G. Clrambault. los excitables-excitados, exaltacin y polarizacin pasional intensa.

2. Delirio sensitivo de relacin (de E. Kretschmer)

Sobre personalidad astnica o sensitiva: con sentimientos de inferioridad e inhibicin. Delirio de relacin (en medio laboral) sobre personalidad sumisa/pasiva. Delirio de alusin, de autorreferencia, con baja autoestima. (proceso de Kafka) Delirio Hipostnico (de personalidad astnica) y menos agresivo. Carcter menos rgido. Carcter sensitivo de Kretschmer, similar a al tipo hiperemotivo de Dupr. Tmidos, sensibles, ansiosos y psicastnicos (escrpulos, vacilaciones, escasa fuerza del yo, etc.). Inclinados a la lucha de conciencia y sensibles a las relaciones con los dems. (Hiperestesia de los contactos sociales). Pendientes de aprobacin externa, vulnerables a la crtica y exclusin social. Inhiben frecuentemente sus pulsiones y estn frecuentemente insatisfechos. Complejos de frustracin y de inferioridad. Fondo de sensibilidad fcilmente impresionable y vulnerable: acumulacin de circunstancias penosas, de fracasos, etc. que llevan a la psicosis.

Desencadente: una discusin, un avatar, una humillacin. La idea de complejo, de mcula, objeto de reprobacin social, da la idea de la baja autoestima , y la culpa neurtica subyacente.

Delirio de relacin: experiencia crucial de un conflicto del Sujeto con otro o con un grupo. (Cnyuge, familia, vecinos, trabajo). Delirio de relacin concntrico: el sujeto es el centro de esta experiencia. El proceso de Kafka. Delirio de referencia: objeto de una malevolencia particular, enojosa y humillante. Paranoia sensitiva: el delirio queda suspendido de la idea central: divulgacin de una enfermedad, denuncia de un robo, acusacin de falta en terreno sexual, exclusin de una comunidad, etc. Baja autoestima, vulnerabilidad a la crtica y opinin ajena. neuroticismo?. Predomina la angustia, ansiedad de relacin autorreferencial y tonalidad depresiva. -Paranoia de los gobernantes. -Delirio ertico de las solteronas. -Delirio de los masturbadores. (ver

casos clnicos de Kretschmer)

3. Delirio de interpretacin (de Srieux y Capgras)

J. Capgras, P. Srieux, Les folies raisonnantes, Paris, Alcan, 1909 (Ouvrage en accs libre sur le site de la BIUM) Delirio interpretativo, autorreferencial, basado en la suspicacia, recelo y desconfianza. Delirio de perjuicio, de engao, basado en interpretaciones de hechos cotidianos. Personalidad susceptible y desconfiada: no se fa de nadie Monmanos intelectuales (Esquirol). Arregladores (Arrangeurs, de Leuret). Locura razonante, razonadora. Necesidad de explicarlo todo, de descifrarlo todo, un sistema de significacin fundamental.

Basado en la interpretacin. Inferir o deducir de una percepcin exacta un concepto errneo (Dromard). Error intuitivo que atae al sentido de lo percibido, odo, visto, sentido. El interpretador delirante, se basa en esta Percepcin delirante de la realidad.

-Delirio de Interpretaciones exgenas: Basado en las Aferencias sensoriales.

El interpretador , percibe la irona o amenaza de un saludo. El valor proftico de un color, la certidumbre de una infidelidad descubierta en una maceta de pensamientos expuesta a la vista de un vecino. Significacin comprensible en relacin a smbolos y supersticiones comunes: ---una flor en un ojal, un coche negro, una noticia, un viaje, etc. ---el Lenguaje corriente de la conversacin, lectura, telegrama sin hilos. Todo el tiempo en descifrar como jeroglficos, lo que quiere decir , el significado oculto y real. Me basta una sola palabra, para comprender toda la idea - Delirio de Interpretaciones endgenas: A partir de sensaciones corporales, (cenestesias, cenestopatas, etc), ideas de elaboracin reflexiva, conceptos, imgenes revividas y sueos. (vase: Delirio basado en representaciones internas, evocaciones del recuerdo, etc). -Temtica de los delirios de interpretacin: Los temas ms diversos, propios de la paranoia de perjuicio y alusin. : -De persecucin: conspiracin policaca, familiar, quieren envenenar al enfermo, etc. -Adquiriendo tambin formas megalomanacas: de descendencia aristocrtica, de gran papal poltico, o de misin divina. -Estructura de los delirios de interpretacin: en red, en oposicin a los delirios de estructura en sector o cua, propios de los delirios pasionales. Trabajo de razonamiento Una vez llevada a cabo la sistematizacin delirante, lleva al paciente a la

conviccin de que al fin descubre la verdad. Esta conviccin ya es inamovible puede dar lugar a una nueva y renovada pasin delirante, esta vez ya pasional, finalista, en cua, que condicionar la vida del paciente.
Del esfuerzo e intelectualizacin, pseudo-cientfica, de la bsqueda de la realidad oculta y distorsionada, surgir pues un nuevo orden de certeza basado en el desciframiento de cdigos secretos, similitudes, apariencias, reglas y cdigos ocultos.

-Evolucin del delirio interpretativo hacia la cronicidad y enquistamiento delirante.

-Evolucin en orden y claridad (siguiendo a Kraepelin). -Con un desarrollo insidioso y crnico. -Sobre esa red aracnoidea, esa trama de relaciones de las primeras interpretaciones delirantes, llevar a la cristalizacin. -En la cristalizacin, el delirio se enquista, se encapsula, y racionaliza en un relato o historia delirante perdurable y estable.

-Evolucin del delirio interpretativo hacia delirio esquizofrnico.

-El inexplicable laberinto del mundo imaginario.

Se acrecienta la oscuridad de los smbolos, de las pruebas, de la comprobacin en cadenas e hiptesis auxiliares. El delirio se complica y se condensa en un caparazn poliestratificado, o conglomerado de delirios sin estructura. La personalidad se escinde, disocia, y degenera en el replegamiento autstico, esquizofrnico. La afectividad pierde su integridad, su consistencia, y se lleva al embotamiento afectivo.

-Evolucin del delirio interpretativo hacia otras formas de delirio: pasionales, megalomanacas.
(ver Delirio sistemtico de evolucin progresiva de Magnan y texto de E. Regis). La polarizacin pasional del delirio, puede originar un una celotipia, una megalomana, o delirio expansivo, maniforme. No est claro la posibilidad evolutiva hacia un delirio melanclico, que ms bien guardara relacin con la depresin psictica de base. -Otras formas evolutivas del delirio: Se pueden aadir episodios agudos insertados: tipo bouffes delirantes o reacciones delirantes , o paranoias abortivas.

Ante todo delirio crnico, valorar siempre:

-Posibilidad de reacciones agresivas. -Importancia mdico-legal. -El binomio: Perseguidos-Perseguidores. -La paranoia homicida". El crimen paranoico. Golpes y heridas a perseguidores, el incendio por venganza o el robo como represalia - La conductas de escndalo social, de vecindad,. -Conductas querulantes, reivindicativas: Denuncias, acusaciones, pleitos, documentos, pruebas, sentencias, etc.

4. Delirios de imaginacin: PARAFRENIAS, de E. Kraepelin. (Descartar esquizofrenia). -Fabulacin y alucinaciones con Mitologa delirante y pensamiento paralgico -Megalomana con integridad intelectual paradjica sin autismo esquizofrnico.

LOS DELIRIOS FANTSTICOS.

1. Nosografa: LOS DELIRIOS DE IMAGINACIN y LAS PARAFRENIAS.
Dupr y Logre (1.910 y 1.914): psicosis imaginativas o delirios de imaginacin. Delirios de mecanismo imaginativo sobre un fondo constitucional mitomanaco. Patologa de la imaginacin -Delirios con base de fabulacin (imaginacin creadora) -Delirios de base interpretativa. -Delirios de base alucinatoria.

Las parafrenias de Kraepelin:

Trabajo delirante en el que se intrincan actividades alucinatorias y fabulatorias

para dar lugar a ficciones muy ricas y caticas, sin debilitamiento final. -Parafrenia sistemtica: psicosis alucinatoria crnica francesa. -Parafrenia expansiva: -parafrenia confabuladora: -Parafrenia fantstica.

Estudio clnico:
Comienzo: muy variable. -De forma lente e insidiosa (a lo largo de varios aos) -Rpida, inmediatamente, mutacin fantstica del delirante con su mundo.

Perodo de estado: sntomas variados: alucinaciones, fabulacin, interpretacin, intuiciones, etc.) 1 Pensamiento paralgico.
Delirios sistematizados= locuras razonantes (Srieux y Capgras) En las psicosis alucinatorias crnicas: delirio enquistado sobre ncleo alucinatorio. Pura fantasa, sin preocuparse de la verisimilitud lgica : pensamiento paralgico de arquetipos o de pensamiento mgico primitivo. (Levy-Bruhl, C.J. Jung, CH. Blondel). Fbula delirante. Fantasmagora, mitologa y creaciones surrealista. Temas constantes: fabulosas maternidades, palingenesia, los mitos de la creacin, metamorfosis corporales o csmicas. (Mitologemas de Sarr?).

2. Le Megalomana.
Temas de influencia (dominio malfico, espiritismo, ciencia, magia, cohabitaciones corporales, etc), Temas persecutorios, de envenenamiento. Delirios de embarazo, de transformacin de rganos, et.. Vctimas acorraladas y hostigadas por innumerables perseguidores, por el Demonio o las fuerzas del mal. Delirios de identidad, de "noble cuna", de la nobleza, de reyes y gobernantes. El delirio de persecucin tiene algo de megalomaniaco: la amplitud csmica de sus temas. Participacin infinita en los acontecimientos histricos, en el espacio terrestre o interplanetario, el juguete de grandes combates. De fuerzas cmicas. Los temas de grandeza (identificacin a reyes, a profetas o a Dios, etc.

3. La primaca de la fabulacin sobre las alucinaciones.

A travs de voces, de revelaciones, de telepata, de visiones o de xtasis,... Se toma conciencia de un mundo fantstico, creado por la imaginacin delirante. La alucinacin deja paso a la fabulacin y a un delirio con produccin imaginativa e ideica exuberante. La imaginacin ahoga a las alucinaciones.

4. Integridad paradjica de la unidad de la sntesis psquica.

Contraste entre las concepciones paralgicas y mitologa del delirio y la correcta adaptacin a la realidad.

Los delirios ms fantsticos, de catstrofes csmicas, de grandes identidades y genealogas,... Coinciden con la adecuada insercin en la realidad cotidiana. La capacidad intelectual, la memoria, la vida laboral, la conducta y juicio social permanecen conservados

Evolucin de los delirios fantsticos y parafrenias.

-Hacia una forma sistemtica (Psicosis alucinatoria crnica): desarrollo lento.

-Hacia un delirio fantstico con persistencia del sndrome de automatismo mental. -Formas expansivas, con brotes de exaltacin psquica y gran fecundidad delirante. -Hacia la incoherencia ideo-verbal con esquizofasia, y pensamiento impenetrable. -Formas evolutivas hacia esquizofrenia, tarda, bastante frecuente. -Formas floridas de la esquizofrenia (Janzarik, 1.959), con delirios fantsticos y parafrnicos.

-Formas de transicin: psicosis delirantes crnicas. Especies de un mismo gnero. Magnan 1.890: Delirio Crnico Progresivo Enfermedad delirante del Yo alienado.
-1. Ideas de persecucin y de interpretacin. -2. alucinaciones auditivas. -3. Megalomana. -4. Fase de dficit, ms o menos demencial.

En el anlisis fenomenolgico de la psicosis: -El delirio sistematizado: una historia bien construida, sobre la elaboracin delirante. -El delirio fantstico: un mito potico, imaginativo, y carcter mitolgico. -La esquizofrenia: un lenguaje simblico y hermtico. B. PSICOSIS ALUCINATORIAS CRNICAS. Paranoia alucinatoria.
Temas de influencia (Seglas), de desposesin (Levy-Valensi), de accin exterior (Claude). Imposible separacin radical entre psicosis interpretativas y psicosis alucinatorias (de carcter ms notico y afectivo) Fuera de toda predisposicin caracterolgica o afectiva de tipo paranoico.

Comienzo:
-A menudo repentino. Sin incubacin. -Prefacio delirante. Alteraciones en el humor, conciencia, meditacin. De repente comienzan las voces, el eco o transmisin del pensamiento. (Automatismo mental). Se siente adivinado, espiado, sus actos comentados. Extraos olores, gusto sospechoso en los alimentos, fluidos en su cuerpo, corrientes en cabeza o genitales. (amplia gama de perecpeciones alucinatorias). Se convierte en un mdium, receptor o emisor de telegrafa, etc.

cmo vive el paciente su psicosis delitante alucinatoria?.

Con una reaccin de asombro, de desconcierto. Extraeza ante los fenmenos psicticos. -La vive pasivamente este parasitismo alucinatorio. Pasividad psictica. -Con implicacin de la personalidad del sujeto, parte activa en la produccin delirante

Perodo de estado: Ver Triple automatismo mental de G. de Clrambault. 1. Automatismo ideo-verbal.

Alucinaciones acstico-verbales, acompaadas de toda gama de alucinaciones y pseudoalucinaciones. Voces objetivadas en el espacio exterior, o como voces interiores, o transmisin del pensamiento. Voces amenazadoras, benvolas, con neutralidad o absurdas.

-La enunciacin, comentario de actos y del pensamiento que acompaan a gestos y actividad. -El eco y lectura del pensamiento (a veces con anticipacin paradjica). -Repeticin y divulgacin de las ideas. -El robo y adivinacin del pensamiento: una intrusin del otro en la intimidad del sujeto. -Estribillos verbales, palabras incomprensibles, juegos verbales, jaculatorias, etc. -Pequeo automatismo: Sndrome de pasividad, de interferencia, de parasitismo o de coaccin: fenmenos de ilusin, extraeza, de ideas impuestas, de telepata, xenoptico, etc. 2. Automatismo sensorial y sensitivo:
Alucinaciones visuales, gustativas, olfativas, y cenestsicas. Falsas sensaciones exteroceptivas, entero y propioceptivas variadas

3 Automatismo psicomotor.
Impresiones Cinestsicas, ya en rganos de articulacin verbal (lengua, laringe, trax,), en musculatura facial, del cuello, de miembros (Movimientos forzdados, etc). Imposiciones de movimientos, de alucinaciones verbales forzadas. (alucinaciones psicomotrices de Seglas)

Evolucin de las psicosis alucinatorias crnicas. -En su forma tpica: conservacin de la lucidez, capacidad intelectual y apertura al mundo real. -Enquistamiento alucinatorio de lo fantstico, que llevan a pequeas voces, comunicaciones sin importancia. -Evolucin a forma delirantes sistematizada. -Evolucin hacia forma esquizofrnica desorganizada