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ASOS CLNICOS

Anemia crnica en mujer joven

Baos Madrid R
Servicio Aparato Digestivo. Centro de Especialidades Doctor Quesada. Murcia

La anemia ferropnica es un tipo de anemia microctica e hipocroma que se caracteriza por la presencia de hiposideremia (Tabla 1). En mujeres jvenes es un hecho frecuente una anemia leve, la mayora de las ocasiones sin significacin clnica, motivada por la prdida regular ocasionada por la menstruacin. Slo en determinadas ocasiones tiene un significado patolgico por problemas ginecolgicos, prdidas digestivas agudas o crnicas o por malabsorcin de hierro, como es el caso que presentamos1. Tabla 1. CAUSAS DE LA ANEMIA FERROPNICA
Prdidas sanguneas: hemorragias crnicas o agudas (traumatismos, prdidas digestivas). Defecto de ingestin de hierro: dietas insuficientes. Malabsorcin de hierro: aclorhidria, diarrea crnica, gastrectoma, celiaqua, excesos de fosfatos o filatos de cereales en la dieta. Consumo incrementado: crecimiento, pubertad femenina, embarazo, infecciones, neoplasias. Transporte plasmtico alterado: hipoproteinemia, bajos niveles de transferrina.

No hay antecedentes personales, familiares ni tratamientos crnicos de inters. No refiere sintomatologa y la exploracin abdominal es normal. Presenta palidez mucocutnea. En analtica se encuentra anemia ferropnica moderada, sangre oculta en heces negativa y anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa positivos. Se realiza endoscopia duodenal cuyo informe destaca la presencia de un aplanamiento de pliegues con mucosa en mosaico. Las biopsias confirman la presencia de atrofia vellositaria subtotal, linfocitos intraepiteliales e hiperplasia de glndulas crpticas. Con el diagnstico de enfermedad celiaca con manifestacin monosintomtica y anemia ferropnica, se excluye el gluten de la dieta. A partir de este momento la anemia mejora de forma progresiva.

DISCUSIN
La enfermedad celiaca es una intolerancia permanente a una protena denominada gluten contenida en diversos cereales (trigo, cebada, centeno y avena). Es caracterstica la alteracin del intestino delgado, con acortamiento de las vellosidades intestinales que provoca una alteracin de la absorcin de nutrientes, causa de sntomas clsicos (diarrea, vmitos, falta de apetito, distensin abdominal, tristeza y trastornos del carcter) o atpicos (retraso del crecimiento y anemia ferropnica crnica por dficit en la absorcin de hierro que no responde al tratamiento). Se suele detectar a edades tempranas de la vida, generalmente al introducir en la alimentacin infantil los cereales que contienen gluten. Sin embargo, en los ltimos aos se han diagnosticado

CASO CLNICO
Mujer de 18 aos, remitida desde consulta de atencin primaria para descartar prdidas digestivas tras detectar en analtica una anemia ferropnica moderada (hemoglobina 10 g/100 ml, VCM < 70 fl y HCM < 25 pg, con hiposideremia) de larga evolucin. La paciente aporta estudio ginecolgico en el que no se aprecian alteraciones significativas.

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pacientes con escasos sntomas (formas monosintomticas) o ausencia de los mismos y en edades ms tardas de la vida2. Los sntomas son variables. El cuadro clsico presenta diarrea crnica, prdida de peso y retraso del crecimiento en nios. En adultos este cuadro clnico puede estar ausente y en muchos casos no hay sntomas digestivos, lo que retrasa el diagnstico. Una de las manifestaciones ms caractersticas en pacientes adultos y que puede ser la nica manifestacin de la enfermedad es la anemia por dficit de hierro que no se recupera tras la administracin del mismo, al ser el intestino incapaz de absorberlo por estar afectadas las vellosidades intestinales. Es lo que se llama una manifestacin monosintomtica de la enfermedad celiaca. La deteccin precoz es el mecanismo ms eficaz en la lucha contra la enfermedad. Ante la ms mnima sospecha han de realizarse las pruebas, aunque para identificar casos asintomticos la nica solucin es realizar un cribado poblacional. Existen otras posibilidades, como buscar la enfermedad celiaca en poblaciones de riesgo como familiares de primer grado de pacientes, los que padecen otras enfermedades asociadas como diabetes, los nios con talla corta y quienes padecen anemia que no responde a tratamientos habituales. La predisposicin gentica es un aspecto importante en esta enfermedad. Cuando se diagnstica a un paciente, sus familiares de primer grado tambin deben ser estudiados ya que pueden existir

ms casos en de la familia. Para el diagnstico se buscan en sangre anticuerpos caractersticos de esta enfermedad (antigliadina, antitransglutaminasa tisular o antiendomisio). En el caso de ser positivos, o si aun siendo negativos la sospecha es alta, es necesario realizar una biopsia duodenal mediante endoscopia digestiva alta. sta es fundamental para el diagnstico y no puede calificarse a un paciente como celiaco ni excluir de su dieta el gluten sin la confirmacin anatomopatolgica. El tratamiento consiste en la supresin del gluten de la dieta de por vida, lo cual no es fcil: el gluten es una protena que aparece en muchos productos de consumo y contamina numerosos alimentos. Esto fuerza a tomar alimentos en los que se ha descartado expresamente la presencia de gluten, o bien productos manufacturados siguiendo las normas de las asociaciones de celiacos que controlan los niveles de calidad. Se recomienda un consumo de alimentos que contengan un mximo de 20 partes por milln de gluten, pese a que la ley vigente concede la posibilidad de etiquetar como sin gluten cuando hay menos de 200 partes por milln. Adems es necesario vigilar la contaminacin cruzada, pues la harina es un producto muy frecuente. Tras la supresin del gluten de la dieta se produce la negativizacin de los anticuerpos y la mejora de la mucosa intestinal es progresiva, con lo que la absorcin del hierro tambin mejora y la anemia desaparece4,5.

BIBLIOGRAFA
1.Harrison. Principios de Medicina Interna (14 edicin). Trastornos de la hematopoyesis. Mc Graw-Hill, 2000: pag 724-775. 2. Collin P Maki M. Associated disorders en coeliac , disease: clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1994; 29:769-775. 3. Collin P Reunala T, Pukkala E, Laippala P , , Keyrilainen O, Pasternack A. Coeliac disease-associated disorders and survival. Gut 1994;35: 1215-1218. 4. Madriano O, Lorenzo C, Fernndez Capitn F, Arnalich F, Vzquez JJ. Enfermedad celiaca del adulto. An Med Interna 1998;15:327-333.

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