FARMACOLOGIA NEUROMUSCULAR

Involucra a la NT motora voluntaria. Es monosinptica colinrgica entre el axn de las motoneuronas y el msculo esqueltico. Componentes moleculares: receptores nicotnicos musculares ubicados sobre la placa mioneural. Etapas y fenmenos que se producen durante la transmisin neuromuscular.

Contraccin PA neuronal: Interaccin con los nAChRM. Liberacin de ACh .Despolarizacin presinptica PA muscular: Despolarizacin de la placa. Conduccin de Na+ a travs de VOCs .Entrada deCa por VOCs tipo L. Activacin de la entradade Na y la salida de K Conduccin de Na a travs de VOCs. Salida de Ca desde el REL. Ciclo vesicular El bloqueo neuromuscular se consigue:

Afectando la actividad pre y postsinptica de las motoneuronas colinrgicas a lo largo de su recorrido. Activando excesivamente y as alterar la regulacin espinal inhibitoria

Bloqueo PREsinptico se basa en la disminucin de la liberacin de Ach 1- Inhibicin de los VOCs de Na+: bloqueados por anestsicos locales, toxinas de animales, FAE o activadas en forma persistente por toxinas, las cuales agotan la conduccin axnica. 2- Inhibicin de los VOCs de Ca++ 3- Disminucin de la disponibilidad extracelular de Ca++: AMG, TTC interfieren en el depsito clcico sobre el glicoclix. 4- Inhibicin del ciclo vesicular: T. Botulnica y tetnica, afectan la maquinaria de anclaje, etc PA neuronal.: Despolarizacin presinptica. Liberacin de ACh. Interaccin con los nAChRM. Despolarizacin de la placa PA muscular == Contraccin Conduccin de Na+ atravs de VOCs. Entrada deCa por VOCs tipo L Activacin de la entradade Na y la salida de K .Conduccin de Na a travs de VOCs .Salida de Ca desde el REL .Ciclo vesicular

Bloqueo POSTsinptico se basa en el bloqueo del nAChRM Los antagonistas nicotnicos producen un bloqueo:

DESPOLARIZANTE: por persistencia de la despolarizacin en la placa, la cual fuerza el estado refractario de los canales. Este bloqueo se debe a: o Un aumento de la liberacin de Ach o Un aumento en el tiempo de interaccin de ACh u otros agonistas con los receptores (succinilcolina) o Una inhibicin de la AChE por los anticolinestersicos. NO DESPOLARIZANTE: se genera por la ausencia de despolarizacin en la placa motora. Este bloqueo puede deberse a un antagonismo competitivo o no competitivo en el receptor.

Evaluacin clnica: La interrupcin de la NT colinrgica determina que el bloqueo NM se exprese clnicamente por medio de:
o o o

Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa y cutnea. Hipotona o atona muscular. Paresia o parlisis (pleja) espinomuscular de tipo flccida.

Hipo o arreflexia Hipo o atona Paresia o pleja flccida CUADRO CLINICO CONOCIDO COMO RELAJACION MUSCULAR ESQUELETICA, CURARIZACION O EFECTO CURARIZANTE

DROGAS CURARIZANTES : Familia de frmacos que se caracterizan por abolir o interrumpir la NT colinrgica en la unin NM provocando curarizacin.

Relajante musculoesqueltico ideal: o bloqueo NM completo, transitorio y reversible o sin presentar efectos cardiovasculares o sin liberacin de histamina o no atravesar barrera placentaria ni BHE o con comienzo de accin rpido

FARMACODINAMIA

Electrofisiolgicamente se dividen en dos categoras principales: o BLOQUEANTES DESPOLARIZANTES O DESENSIBILIZNTES.

o

BLOQUEANTES NO DESPOLARIZANTES, ANTIDESPOLARIZANTES O ANTAGONISTAS NICOTINICOS PUROS REVERSIBLES.

Segn su ESTRUCTURA QUIMICA: o LEPTOCURARES: Despolarizantes o PAQUICURARES: No despolarizante

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES Succinilcolina Decametonio BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES: 3 Familias: 1- Bencilisoquinolnicos: Atracurio Mivacurio 2- Aminoesteroideos: Vecuronio Pancuronio 3- Indlicos: Alcuronio

Producen inicialmente fasciculaciones No antagonizable por la neostigmina La disminucin de la temperatura amplifica y prolonga el efecto

No producen inicialmente fasciculaciones La neostigmina antagoniza su efecto

El ClK revierte transitoriamente el efecto La disminucion de la temperatura antagoniza y acorta el antagonismo.

RECORDAR!!! Los NO DESPOLARIZANTES son:

ANTAGONISTAS COMPETITIVOS A DOSIS BAJAS ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS A DOSIS ALTAS

Tanto en la pre como en la postsinpsis RECORDAR!!!

Los DESPOLARIZANTES actan como AGONISTAS NICOTINICOS.

Inicialmente poseen un efecto similar a la ACh,lo cual se expresa con fasciculaciones, pero al no ser metabolizados por la AChE, generaun estado de refractariedad en el canal. EFECTOS A DISTINTOS NIVELES

Neuromusculares Neurovegetativos o autonmicos Respiratorios Cardiovasculares

EFECTOS NEUROMUSCULARES

El comienzo del bloqueo neuromuscular no es simltaneo en todos los grupos musculares. Secuencia de curarizacin: o M. Motores del ojo y palpebrales o M. Faciales o M. De los dedos o M. Farngeos y linguales o M. Masticatorios o M. Extremidades o M. Del cuello o M. Abdominales o M. Torcicos dorsales o M. Intercostales o M. Larngeos o DIAFRAGMA Etapas de la CURARIZACION:

1: Fase de hipotona muscular. 2: Fase de atona muscular de Brenner. 3: Fase de parlisis muscular de Vulpian, es un bloqueo NM incompleto, ya que la estimulacin elctrica del nervio es positiva. Existe atona y arreflexia. 4: Fase de parlisis muscular de Claude- Bernard, corresponde al bloqueo NM completo. Existe atona y arreflexia Segn la latencia de accin se clasifican en: Segn la duracin del efecto se clasifican en: Para los NO despolarizantes, existen diversos factores que modifican la duracin y/o intensidad del efecto:

Edad: sensibilidad en neonatos Temperatura corporal: hipotermia duracin del bloqueo Acidosis: duracin del bloqueo HipoK, HipoCa, HiperMg: duracin del bloqueo Enfermedades musculares y neurolgicas: pueden determinar mayor intensidad del efecto

EFECTOS NEUROVEGETATIVOS Estimulacin ganglionar N simptica y parasimptica especialmente por los despolarizantes:
o o

FC y de la TA si afecta a los ganglios simpticos. FC y de la TA si afecta a los ganglios parasimpticos.

Bloqueo ganglionar N simptico y parasimptico

(EFECTO GANGLIOPLEJICO)

Bloqueo ganglionar M simptico Bloqueo postganglionar M parasimptico (EFECTO VAGOLITICO) se observa nicamente en el corazn provocado por antagonismo M2 del NS

EFECTOS RESPIRATORIOS Directos

Debidos a la curarizacin de los musculos intercostales y diafragma IOT y ARM

Indirectos

Debido a la liberacin de histamina Aumento de secrecin traqueobronquial y por broncoconstriccin. Se observan en el caso de las bencilisoquinolinas.

EFECTOS CARDIOVASCULARES DIRECTOS

PANCURONIO Aumento de la FC y del Gasto Cardaco Por ser antagonista selectivo de los M2 en el NS con el consecuente efecto VAGOLITICO

INDIRECTOS

Por las modificaciones autonmicas hipercalemia (succinilcolina) liberacin de HISTAMINA: taquicardia e HipoTA con tendencia al SHOCK... Tambin cutneos y respiratorio-alrgicos

BENCILISOQUINOLINICO FAMACOCINETICA

VIA IM o IV (NO activos por VO) Son compuestos polares con un N cuaternario... Por lo tanto?

Succinilcolina: t 1/2 de 2 a 4 minutos.Se hidroliza rpido por la Pseudocolinesterasa Plasmtica En pacientes con esta enzima atpica se observa una mayor duracin del efecto. EFECTOS ADVERSOS Para los NO despolarizantes, predominan los efectos cardiovasculares y Broncoconstrictores VER Efectos adversos de la SUCCINILCOLINA

HiperK Mioglobinemia, mioglobinuria y aumento de la CPK (en nios) Fasciculaciones musculares Aumento de la PIA, PIC y PIO Sntomas muscarnicos, bradicardia y broncorrea... Administrar ATROPINA previamente Mialgias difusas y generalizadas Trismus Hipertermia maligna

Apnea INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Farmacodinmicas: - Drogas que aumentan la intensidad del efecto farmacolgico:

Relajantes musculares centrales: BZD, AI Drogas que aumentan la sensibilidad a nivel del nAchR: AMG, AI Drogas que disminuyen la liberacin de ACh: por efecto anestsico local o por inhibir la liberacin de ACh (T. Botulnica, AMG, TTC y Bloq.Clcicos)

- Drogas que disminuyen la intensidad del efecto farmacolgico: DFH, G Farmacocinticas: Inhibidores de la AChE: son utilizados para revertir el bloqueo neuromuscular por los NO DESPOLARIZANTES. En cambio el efecto de los DESPOLARIZANTES puede resultar potenciado, ya que prolongan su t 1/2 alinhibir su eliminacin. NEOSTIGMINA: droga de eleccin para revertir elbloqueo ya que a su vez es agonista nicotnico directo.Antes le doy Atropina... Por qu CONTRAINDICACIONES

Miastenia gravis y otras miopatas Para la succinilcolina en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna y deficit de la BUChE.

INDICACIONES

IOT y RELAJACION MUSCULAR QUIRURGICA. Facilitacin de la ARM, reduccin del consumo de O2, reduccin de la HTE grave.

DANTROLENO

Inhibidor de la salida de Ca++ por el receptor presente en el retculo sarcoplasmtico. Relajante muscular de accin directa sobre el msculo estriado esqueltico. INDICACION: Hipertermia Maligna o Contraccin muscular persistente con aumento de la t corporal, acidosis lctica, lisis muscular y mioglobinuria.

Efectos adversos: hepatotoxicidad, diarrea, hiperkalemia,

derrame pleural, mareos, debilidad y fatiga muscular. CI: nios < de 5 aos y en insuficiencia heptica

ANESTESICOS LOCALES Es la interrupcin en la conduccin de la informacin nociceptiva por el bloqueo de fibras o terminaciones nerviosas. Se denominan ANESTESICOS LOCALES a los frmacos utilizados principalmente para producir un bloqueo de la conduccin axonal. EL OBJETIVO DE LA ANESTESIA LOCAL ES REDUCIR O ANULAR EL DOLOR Clasificacin de los anestsicos locales Corta < 60 Intermedia 60 - 180 Larga >180 ACCION AMIDA: ESTER Mecanismo de accin 1- Ejercen su accin en la membrana y no en el citoplasma. 2- La biofase se encuentra del lado interno de la membrana. 3- La forma activa de los anestsicos locales es la ionizada (catinica). Son drogas bsicas. La potencia y el pH estn inversamente correlacionados. 4- Interaccionan con canales de Na Potencia Concentracin bloqueadora mnima Es la mnima concentracin de un anestsico local que produce un bloqueo de un determinado nervio por un tiempo estndar. EFECTOS SOBRE LA CONDUCCION NERVIOSA

ACCION ANESTESICA LOCAL:

o o o

Incremento gradual del umbral para la excitabilidad elctrica. Declina el incremento rpido del potencial de accin. Enlentece la conduccin y decrece el factor de seguridad para la conduccin del impulso.

Esto produce... Escasa o nula propagacin del potencial de accin por lo tanto falla la conduccin del impulso. La excitabilidad y la conductibilidad resultan bloqueadas. Recordar que el incremento de la concentracin extracelular de Ca++ puede revertir el bloqueo al alterar los potencialesde transmembrana, lo que reduce la inactivacin de los canalesdel Na+ y la afinidad de los mismos por el anestsico. EFECTOS SISTEMICOS . Bloquean los los canales de Na+ voltaje dependientes en todas las clulas que poseen membranas excitables. SNC

Son depresores del SNC En un principio excitatorios Pueden provocar paro respiratorio y muerte Los efectos son dosis dependientes

BOLO IV PUEDE PROVOCAR: Depresin y muerte sin que se observen los fenmenos excitatorios IMPORTANTE ENTONCES... Asegurarse de que no se est efectuando una inyeccin intravenosa accidental cuando se realiza una anestesia local. COMO? MIOCARDIO Arritmias graves incluyendo la FV En la prctica los efectos sobre el SNC son los que predominan frente a una intoxicacin. VASOS SANGUINEOS

Son vasodilatadores... TODOS EXCEPTO LA COCAINA que es vasoconstrictor por efecto cocanico. FARMACOCINETICA ABSORCION: Piel y mucosas DISTRIBUCION: Se unen a las alfa-1-glicoprotenas cidas. ELIMINACION: Metabolismo y excrecin. METABOLISMO Esteres: Hidrolizados por estearasas. Algunos liberan PABA antagonizando el efecto antibacteriano de las sulfas. Amidas: Oxidadas a nivel microsomal dando origen a metabolitos txicos que se eliminan por orina. AMIDAS LIDOCAINA (Xilidina) PRILOCAINA (Toluidina)

HIDRLISIS MICROSOMAL HEPTICA Metabolitos xilidlicos :NEUROTOXICIDAD Metabolitos toluidnicos :METAHEMOGLOBINEMIA LIDOCAINA Y OTRAS AMIDAS: METABOLISMO FLUJO DEPENDIENTE La eliminacin de las drogas flujo dependiente est enlentecida en:Cirrosis heptica, ICC. Accin de drogas que disminuyen la perfusin heptica como los BB. Variables que modifican el efecto anestsico local FARMACOCINETICAS: - Fraccin no ionizada, Liposolubilidad, Flujo sanguneo, Distancia hasta la fibra FARMACODINAMICAS: - Fibras mielnicas y amielnicas, Tipo de fibra, Dimetro de las fibras , Fibras sensitivas y motoras Fraccin NO IONIZADA

Los anestsicos locales son bases de pKa muy alto, por lo tanto predomina la fraccin ionizada de los mismos. Pero la pequea fraccin no ionizada al atravesar la membrana ejerce su accin. En abscesos o sitios inflamados la fraccin no ionizada disminuye tanto que no llega a alcanzar el axoplasma en una concentracin efectiva. Consecuencias Menor velocidad de pasaje del frmaco hacia su sitio de accin intracelular. En estado estacionario, la [NI] en el axoplasma tambin ser menor y por lo tanto, ser menor la concentracin de droga ionizada activa. Resumiendo... Si desciende el pH extracelular los anestsicos locales pierden potencia en grado suficiente como para ser ineficaces. La FNI tambin est relacionada con la potencia relativa de los distintos anestsicos locales: Si 2 frmacos con = liposolubilidad, el A tiene menor pKa que B, Cul es el ms potente? Rta : el A porque su FNI es mayor a cualquier pH que se considere. REACCIONES ADVERSAS Debidas al anestsico local

Alrgicas Si se administran por va raqudea o epidural pueden producir bloqueo simptico en miocardio, arteriolas y vnulas con: o bradicardia o hipotensin o diminucin del retorno venoso

No por intoxicacin sino como efecto colateral. Debidas a los vasoconstrictores

Necrosis por isquemia en sitios con circulacin terminal. En caso de anestesia peridural puede absorberse suficiente adrenalina (vasoconstrictor) como para producir efectos beta.

Debidas a los componentes de las soluciones

Reacciones alrgicas Metilparabeno y propilparabeno por va peridural o raqudea producen neurotoxicidad.

Modos de aplicacin

Anestesia tpica Anestesia infiltrativa Anestesia troncular Anestesia regional Anestesia peridural Anestesia intradural o raqudea

Anestsicos por separado...

LIDOCAINA: DROGA PATRON o la ms utilizada o eliminacin flujo dependiente o liposoluble o T 1/2 2 horas que se prolonga en patologas con disminucin del flujo heptico

Mepivacana: Menor pKa Bupivacana: Efecto prolongad. La de > unin a protenas plasmticas

Prilocana: Da metabolito txico que provoca metaHb Procana: Menos liposoluble que Uno de los ms alergizantes Tetracana: Muy liposoluble. 10 veces mas potente que la lidocana. oftalmologa Mayor uso en

Benzocana: Compuesto no ionizable. Como anestsico tpico en pastillas y cremas

ANESTESICOS GENERALES De manera REVERSIBLE y con AMNESIA ANTEROGRADA. OBTENER: 1- INCONCIENCIA 2- ANALGESIA 3- PERDIDA DE LA ACTIVIDAD MOTORA Y AUTONOMICA Los objetivos de la anestesia general... SON 4 (Cuatro) BLOQUEO SENSITIVO: ANALGESIA BLOQUEO DE LA CONCIENCIA: HIPNOSIS BLOQUEO AUTONOMICO BLOQUEO NEUROMUSCULAR Frmacos que utilizamos en cada objetivo buscado...

ANALGESIA: Anestsicos generales y opioides HIPNOSIS: Anestsicos generales, opioides y benzodiazepinas (BDZ) BLOQUEO NEUROMUSCULAR: Curares (IOT), anestsicos inhalatorios y BDZ. BLOQUEO AUTONOMICO: Antagonistas muscarnicos... Ejemplo?

Objetivos adicionales

Lograr hipotensin controlada Lograr hipotermia...

Por qu NO utilizaran AINES? Las etapas de la anestesia general. 1- Medicacin anestsica previa:

Sedacin y analgesia preoperatoria Utilizamos BDZ y OPIACEOS Si el paciente lo requiere por su patologa de base, se le administrarn las respectivas drogas. EJEMPLO? Qu hacemos si el paciente est recibiendo un tratamiento mdico por alguna patologa? Ejemplo: Beta-bloqueantes... Eh?

2- Induccin y mantenimiento

INDUCCION: tiempo que transcurre desde la administracin de la PRIMERA DROGA en el QUIROFANO hasta alcanzar los niveles de anestesia que permita comenzar la ciruga. Una vez comenzada la ciruga, entramos en el MANTENIMIENTO... LO QUE DURE EL ACTO QUIRRGICO.

Dividimos a la segunda etapa en 4 (cuatro) perodos:

1- ANALGESIA, finaliza con la PERDIDA DE LA CONCIENCIA... (Corresponde al comienzo de la induccin) 2- Fase de excitacin (inhibo a los inhibidores)... Midriasis, aumento de la Fc, y la TA. Se va profundizando la analgesia y comienza la hipnosis... FIN INDUCCION, COMIENZA EL MANTENIMIENTO. 3- Perodo de anestesia QUIRURGICA... Lo subdividimos en 4 planos... Plano 1: prdida del reflejo palpebral y conjuntival con miosis.

Plano 2: sumamos, bloqueo de reflejo farngeo y larngeo (IOT/INT!!!) Pupilas intermedias Plano 3: sumamos, bloqueo de reflejos corneanos y marcada relajacin muscular. Ms dilatacin pupilar.

Plano 4: PARALISIS DE MUSCULOS INTERCOSTALES Y DIAFRAGMA CON MIDRIASIS PARALITICA... IOT/INT!!!!!!!!!!!!!!!!

PASAMOS AL PERIODO 4 DEL MANTENIMIENTO...

4- NO ES UN OBJETIVO DE LA ANESTESIA DADO QUE... Se observa parlisis bulbar peligrosa para la vida... POR LO TANTO...

EL ACTO ANESTESICO LLEGA COMO MAXIMO HASTA EL PERIODO 3 EN SU 4to. PLANO 3- Recuperacin

Desde la finalizacin del acto quirrgico hasta la recuperacin TOTAL de las funciones: Motoras Cognitivas Vegetativas

Drogas utilizadas en la induccin/mantenimiento 1- Anestsicos generales INHALATORIOS:

Gases: Oxido nitroso Lquidos voltiles: Halotano, teres halogenados.

2- Anestsicos generales FIJOS:

Tiopental Propofol Ketamina

3- Relajantes musculares perifricos:

Pancuronio Vecuronio Atracurio Succinilcolina

4- Opiceos: Fentanilo

Remifentanilo 5- Benzodiazepinas:

Midazolam

6- Butirofenonas:

Droperidol

ANESTESICOS GENERALES INHALATORIOS

Clasificacin: GASES Y LIQUIDOS VOLATILES. Los gases pueden tener concentraciones del 100%, mientras que en el caso de los vapores se limita su concentracin por la presin de saturacin.

FARMACODINAMIA

Existen varias teoras propuestas. Falta de especificidad en su accin. Teoras propuestas: Meyer - Overton.

1- De liposolubilidad y potencia anestsica de 2- De la expansin del volumen. 3- Del potencial termodinmico (Ferguson) 4- De los clatratos o microcristales de Pauling

5- De la accin sobre protenas y enzimas especficas:

o o o

Accin sobre la proteinquinasa C Accin sobre la produccin de xido ntrico Accin sobre canales inicos

PARTICIPACION DE MECANISMOSGABAERGICOS EN LOS EFECTOS ANESTESICOS GENERALES Relacin dosis - respuesta Concepto de CAM Medida de la potencia y eficacia

La dosis de un anestsico inhalatorio corresponde a la presin parcial (Pp) del mismo. La forma de medir esta presin en trminos de respuesta es la CAM (Concentracin Alveolar Mnima) La CAM es la medida usada para comparar entre s los anestsicos inhalatorios. Por lo tanto se define CAM como:

LA CONCENTRACIN ALVEOLAR MINIMA NECESARIA PARA ABOLIR LA RESPUESTA MOTORA A UN ESTIMULO ALGESICO EN EL 50% DE LOS PACIENTES. LLEGADO AL ESTADO DE EQUILIBRIO LA Pp EN EL ALVEOLO SERA IGUAL A LA DEL CEREBRO, ESTIMANDO LA ACTIVIDAD ANESTESICA DE LA CAM. LA CAM EQUIVALE A LA DE50, PERMITIENDO COMPARAR A LOS ANESTESICOS INHALATORIOS ENTRE SI.

Potencia = 1/CAM N2O CAM 104

Halotano CAM 0.74 Factores que modifican la CAM Que la aumentan: Hipertermia, hipernatremia, neonatos y lactantes, ingesta alcohlica aguda, consumo de anfetaminas... Que la disminuyen: Hipotermia, hipoxemia, hipotensin severa, embarazo, gerontes, sedantes, anestsicos locales, la asociacin con opioides y analgsicos.

EFICACIA

Se calcula a partir del perodo III de la anestesia. Se da una puntuacin de 25% a cada uno de los planos.

Halotano: Llega al 4to. Plano -------- 100% de eficacia. Oxido Nitroso :

No

completa

el

1ero.

-----

<

del

25%

de

eficacia

ACCIONES FARMACOLOGICAS APARATO RESPIRATORIO: Volumen corriente Frecuencia respiratoria Volumen minuto respiratorio

Broncodilatacin Respuesta ventilatoria a la hipoxia/hipercapnia se encuentra deprimida Aumenta la resistencia vascular en zonas no ventiladas

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Deprimen las funciones del miocardio ISOFLURANO ES EL QUE PRODUCE LA MENOR DEPRESION. Hipotensin por vasodilatacin (disminucin de la TAD es mas marcada con ISOFLURANO)

NO SE UTILIZAN COMO HIPOTENSORES!!!! Algunos halogenados sensibilizan el miocardio a las catecolaminas, pudiendo dar lugar a arritmias... Quienes son ms propensos a esta complicacin? -Anoxia - Cardiopata previa - Mala preparacin preoperatoria - Dosis altas del anestsico.

SOBRE SNC: PIC (Excepto el Isoflurano) Por aumento del FSC y de la produccin de LCR Indice metablico cerebral.

Efecto hipntico: producen prdida del conocimiento asociada a amnesia. Efecto analgsico: varios anestsicos generales son capaces de producir analgesia antes que inconciencia. Bloqueo autonmico: con dosis que produzcan una inconciencia muy profunda EFECTO RELAJANTE MUSCULAR: Poseen efecto perifrico que se suma al efecto de los curares, por lo tanto disminuir la dosis de stos. APARATO RENAL: FSR y VFG: segn grado de anestesia y grado de hipotensin. MANTENER DIURESIS MINIMA CON ADECUADA HIDRATACION. APARATO GASTROINTESTINAL - HIGADO: circulacin esplcnica y flujo sanguneo heptico. FARMACOCINETICA

Concentran de la misma manera en cada uno de los compartimientos por los que se distribuye tendiendo al equilibrio. Tres fases (compartimientos)

1- Fase alveolar de absorcin: 1- Concentracin inspirada: en relacin directa con la CA y la Pp del gas inspirado. 2- CA: depende de la ventilacin alveolar y de capacidad residual funcional CA= VA/CRF A mayor VA ms rpido se alcanza la concentracin inspirada y a mayor CRF mas lenta es la induccin. 2- Fase sangunea de distribucin:

Interviene en la distribucin y transporte del anestsico dependiendo del gasto cardaco. La captacin sangunea ocurre al mismo tiempo que la entrada del anestsico.

FACTORES QUE DETERMINAN ESTA CAPTACION: 1- Coeficiente sangre/gas

2- Flujo sanguneo pulmonar 3- Diferencia alvolo-venosa del Pp del gas: Medida de distribucin del gas. 3- Fase tisular de captacin:

Esta es una fase FUNDAMENTAL ya que determina la saturacin de la biofase o captacin tisular.

Factores que intervienen: 1- Coeficiente tejido/sangre 2- Flujo sanguneo tisular: ES EL DETERMINANTE DEL TRANSPORTE A NIVEL TISULAR (Distintos tejidos) 3- Diferencia arterio-venosa del Pp del gas: Medida de captacin del anestsico por lo tejidos Cintica de acumulacin y de eliminacin

Coeficiente de solubilidad. Efecto de la concentracin. Efecto del segundo gas. Eliminacin pulmonar.

Coeficiente de solubilidad Cociente entre las concentraciones del gas en la sangre y el aire alveolar = COEFICIENTE DE PARTICIN SANGRE/AIRE ALVEOLAR Gas muy soluble mayor parte del gas que llega al alvolo pasa a la sangre Pp en el alvolo y en la sangre sube lentamente tarda mas tiempo en alcanzar los niveles anestesicos INDUCCION MAS LENTA Lo contrario sucede si el gas es poco soluble...

En la recuperacin, la velocidad de salida del gas desde la sangre hacia el alvolo, ser tanto mayor cuanto menor sea la solubilidad. LA RECUPERACION ES MAS RAPIDA CUANTO MENOS SOLUBLE EN SANGRE SEA EL GAS. Cuanto menor sea el valor de la solubilidad, o sea, cuanto menos soluble en sangre sea el gas, mayor ser la velocidad de induccin y mayor ser la velocidad de recuperacin.

Cmo aumento la velocidad de induccin segn las solubilidades?

Si el gas es poco soluble en sangre: velocidad de induccin aumenta si aumenta la perfusin sangunea alveolar.

* Si el gas es muy soluble en sangre: velocidad de induccin aumenta al aumentar la ventilacin. Qu pasar entonces en las personas obesas? Efecto de la concentracin

Cuanto mayor es la concentracin del gas inspirado ms rpido se alcanza la concentracin alveolar. La velocidad de acumulacin de un gas no es lineal respecto a la concentracin de ese gas en la mezcla de gases inspirada.

Efecto del segundo gas Es por el aumento de la concentracin alveolar de otro gas administrado conjuntamente con N2O, donde la disminucin del volumen debida a la captacin del N2O por la sangre, produce un aumento en la concentracin del segundo gas. Este efecto se acompaa tambin de una inspiracin adicional, que tiende a compensar el volumen faltante. UTILIDAD DE ESTE EFECTO

Si un gas muy potente y uno poco potente se administran juntos, el ms potente alcanza ms rpidamente la meseta que si se lo hubiera administrado solo.

PERO... OJO!!! LA MESETA SE ALCANZA MAS RAPIDO PERO SU NIVEL NO ES MAYOR QUE SI SE LO ADMINISTRARA SOLO. Beneficios

Utilizacin de menor cantidad del gas mas potente para alcanzar y mantener la meseta. Se consigue anestesia utilizando menores dosis de la droga ms txica. Por qu se usa el xido nitroso (N2O)?

Se utiliza tanto para el efecto concentracin y el efecto segundo gas ya que posee menor solubilidad y ya que se necesita usar una mayor concentracin para lograr efecto. Eliminacin pulmonar

Se eliminan a travs de los alvolos. Pasaje de membrana es por difusin simple. Variables que determinan su velocidad: o gasto cardaco o gradiente de presin parcial del gas entre el aire alveolar y la sangre o coeficiente de difusibilidad

EFECTOS ADVERSOS

Mayor riesgo de una anestesia general: PRODUCCION DE ANOXIA. Todos los gases son depresores respiratorios. Aspiracin de vmitos Atelectasia pulmonar debida a secreciones. Efectos cardiovasculares

HIPERTERMIA MALIGNA

SINDROME CATASTROFICO causado por un estado hipermetablico del msculo, caracterizado por: o aumento severo de la temperatura corporal o aumento del consumo de oxgeno o aumento de la CPK

La predisposicin se hereda con carcter AUTOSOMICO DOMINANTE Succinilcolina + Halotano mayor riesgo de desencadenarla. Oxido Nitroso

Poco potente El menos txico Slo se lo utiliza en combinacin con otros gases 2 situaciones a tener en cuenta:

1- Hipoxia por difusin al terminar el acto anestsico por dilucin del oxgeno y aumento alveolar de N2O. Administrar O2 al 100% en la recuperacin. 2- Efecto de expansin sobre espacios areos cerrados, especialmente en pacientes con neumotrax. Halotano

Gas potente y txico Patrn de los gases halogenados Puede potenciar a los relajantes musculares perifricos

Sumado a los efectos ya nombrados, produce TOXICIDAD HEPATICA. (Hepatitis por halotano) Puede enlentecer el metabolismo de la fenitona. Eteres halogenados

Metoxiflurano: - el ms potente de los inhalatorios - el que sufre mayor % de biotransformacin - metabolito nefrotxico - induccin y recuperacin mas lenta (mayor coeficiente de solubilidad) Enflurano: - es menos depresor cardaco que el halotano - smil sensibilizador a las catecolaminas que el halotano - menos frecuentemente asociado a hepatotoxicidad (menor uso) Isoflurano: - el menos depresor cardaco y el menos sensiblizador a catecolaminas - el que menos se metaboliza, por lo tanto, menor hepatotoxicidad Sevorano: - menos potente que el enflurano. - de eleccin en inducciones por inhalacin - altera poco la contractilidad cardaca, revierte el broncoespasmo.

ANESTESICOS GENERALES FIJOS Se administran por va NO INHALATORIA siendo la va de administracin ms frecuente la intravenosa.

Tiopental Propofol Ketamina TIOPENTAL

Pertenece al grupo de los BARBITURICOS Solamente alcanza uno de los cuatro objetivos de la anestesia: HIPNOSIS. Potente depresor respiratorio con mnimos efectos cardiovasculares. Mecanismo de accin: mixta = INESPECIFICA Y ESPECIFICA. La especfica es la prolongacin de la apertura de los canales del cl- del receptor GABAa. Latencia de accin codo-cerebro Muy liposoluble, se metaboliza por biotransformacin microsomal. Importante en la farmacocintica del TIOPENTAL:

Luego de un bolo, la curva de niveles sricos se ajusta a un modelo bicompartimental con una t 1/2 alfa de pocos minutos y una t 1/2 beta de 7/11 hs. Se redistribuye a los 30 minutos finalizando el efecto anestsico. Duracin del efecto depende de la fase alfa y no de la beta, los inductores e inhibidores enzimticos no afectan la duracin de efecto. Reacciones adversas

Es muy irritante, a mayores dosis usar mayores volumen y no mayor concentracin. Si se extravasa puede provocar necrosis del tejido. Intra-arterial puede provocar trombos y vasoespasmo por necrosis endotelial. PROPOFOL

Es un lpido agonista del receptor GABAa facilitando el ingreso de Cl. La velocidad de induccin es como la del tiopental pero la recuperacin es ms rpida. Potente depresor respiratorio. Produce bradicardia porque deprime la respuesta refleja de los barorreceptores. Disminuye el consumo de oxgeno y del flujo miocrdico. T 1/2 de 2 horas. Metabolismo heptico. Eliminacin renal. Efectos adversos mas frecuentes: dolor en sitio de inyeccin, nuseas, vmitos, temblor y cefaleas postoperatorias. Hipersensibilidad por el disolvente.

KETAMINA

Agonista sigma y bloquenate de los receptores NMDA. Activa tanto por va IV como IM. Es analgsica y antes de la inconciencia provoca disociacin del medio. Paciente puede estar conciente, ver su operacin pero sin sentir dolor ni recordar lo que vio. DIFERENCIAS CON LOS OTROS ANESTESICOS:

No produce depresin respiratoria Eleva la TA y la FC por aumento del tono simptico a nivel central. Recuperacin se caracteriza por pesadillas, alucinaciones y delirios. ALUCINACIONES: anlogo a la fenciclidina. Venta restringida. Neuroleptoanalgesia FENTANILO + DROPERIDOL

Fentanilo: opioide Droperidol: antipsictico Produce potenciacin de la analgesia y el sndrome neurolptico: o indiferencia afectiva o disminucin de la actividad psicomotriz o tranquilizacin

Objetivos cumplidos: ANALGESIA E INCONCIENCIA Opiceos

Hipnoanalgsicos Como medicacin anestsica previa, en la induccin y en el mantenimiento en procedimientos cortos. Remifentanilo:

- Agonista receptores mu con potencia analgsica similar al fentanilo. - Metabolizado por estereasas no especficas de la sangre y otros tejidos. - T 1/2 de 8 a 10 minutos, siendo predecible la terminacin del efecto. - No se recomienda el uso a altas dosis para producir inconciencia por la alta incidencia de rigidez muscular. Benzodiazepinas

Como medicacin preanestsica se emplean como sedantes y ansiolticos. En la induccin y el mantenimiento, contribuyen a dos objetivos: hipnosis y relajacin muscular central. Amnesia antergrada y potencian el efecto analgsico de otras drogas. Midazola