KINETOTERAPIA N AFECIUNILE REUMATICE LP Evaluarea bolnavului reumatic

Mobilitatea coloanei vertebrale - se apreciaz mai nti global i apoi pe segmente. a) Segmentul cervical - cel mai mobil : - flexie; - extensie; - nclinri lateral; - circumducia. Flexia indicele menton stern (N = 0) - pacientul n ortostatism sau aezat, ncearc s ating sternul cu brbia, se are n vedere c felxia antreneaz i coloana vertebral dorsal pn la D5. Extensia indicele occiput perete (N = 0)
-

pacientul n ortostatism cu spatele la perete, se msoar n centimetrii. distana acromion tragus

nclinare lateral - pacientul n ortostatism sau aezat, se msoar distana dintre acromion i tragus, pacientul execut micarea de nclinare lateral spre stnga, dup care se msoar din nou distana dintre acromion i tragus. La fel se execut i n cazul flexiei laterale spre dreapta.
-

n mod normal diferena ntre rezultul obinut iniial i cel obinut dup ce sa executat flexia lateral trebuie s fie de aproximativ 1/2.

b) Segmentul toracal (dorsal) - nu exist o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zis ntruct n dinamica sa implic participarea asociativ a coloanei cervicale sau lombare. Expansiunea toracic indicele cirtometric (N = 6 cm) - pacientul n ortostatism, se msoar diferena dintre un expir forat i un inspir forat. Extensia - cu participarea coloanei cervicale. metoda Klapp (N = 2 3 cm) - pacientul n decubit ventral, execut extensia maxim a trunchiului, se msoar distana dintre planul banchetei i nivelul vertebrei D1. Flexia - este implicat i segmentul lombar.

indicele deget sol (Tomayer N = 0)

- pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se execut flexia trunchiului pn atinge vrful picioarelor, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii. indicele Schober dorsal
-

pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se msoar distana dintre C7 i D12, se execut flexia maxim a trunchiului, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii, se msoar din nou distana dintre C7 i D12. n mod normal distana crete cu 3 4 cm.

Rotaia dorso lombar - pacientul n decubit lateral se tenteaz mobilizarea bazinului ntr-o direcie i a toracelui n direcia opus

c) Coloana vertebral lombar - un segment mobil, antrennd n mobilizare i celelalte segmente ale coloanei i chiar articulaiile coxo-femurale. Flexia indicel Schober lombar - pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se execut flexia maxim, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii, se msoar din nou distana dintre cele dou puncte. Normal distana trebuie s creasc cu cel puin 5 cm. Extensia indicele Schober lombar inversat - pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se execut extensia coloanei lombare, se msoar apropierea celor dou puncte. n mod normal distana se micoreaz cu cel puin 3 cm. Articulaia sacro iliac

- are o mobilitate foarte redus. - sensibilitatea dureroas la micrile de flexie i extensie poate fi testat. semnul Gaenslen (pe flexie) - n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior n afara planului iar cellalt hiperflectat din coxo-femural, apare durere n articulaia sacroiliac de partea membrului inferior flectat (n afectare inflamatorie). semnul Menell (pe extensie)
3

- n decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execut hiperextensie membrul inferior liber, apare durere n articulaia sacro-iliac. semnul trepiedului - n decubit dorsal, se apas (cu tendin de deprtare) la nivelul spinelor iliace antero-superioare de ctre examinator, manevra pune n tensiune articulaiile sacroiliace i declaneaz durerea. Examinri privind evidenierea afectrii vertebrale - durere n memebrul inferior ori de cte ori se creeaz o modificare de tensiune ntre duramater i discul intervertebral. semnul Leri - pacientul n ortostatism, aezat, decubit, flexia capului determin durere n memebrul inferior (micarea tracioneaz ascendent duramater). semnul Lasegue
-

pacientul n decubit dorsal, ridicarea pasiv a membrului inferior extins, sub 60, de ctre examinator (se tracteaz nervul sciatic), apare durere la nivelul membrului inferior pe faa posterioar a coapsei, care iradiaz pn sub genunchi. semnul Bragard - este o manevr de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim nedureros (punerea n tensiune a ischiogambierilor) semnul echerului - pacientul n decubit dorsal, se execut ridicarea concomitent a trunchiului i a membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Micarea este dificil sau imposibil n cazul unei afectri vertebrale. semnul Lasegue inversat

- pacientul n decubit ventral, se execut flexia gambei pe coaps, semnul este pozitiv atunci cnd declaneaz durere de partea anterioar a coapsei (prin punerea n tensiune a nervului crural). Examenul articulaiilor Umr, Cot, Mn, old, Genunchi, Picior i Glezn Examenul articular Modificarea mobilitii articulare se poate face n mai multe sensuri : limitarea de mobilitate (important mai ales n evoluie) poate fi de cauz : o intraarticular (distrugere de cartilaj articular, osteofite, corpi strini) o extraarticular (scurtri tendinoase, contracturi musculare, etc.); mobilitate anormal prin exces (hipermobilitate) denumit i laxitate articular n care amplitudinea este apreciabil mai mare dect valorile recunoscute ca normale; micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice determinnd instabilitate articular; scderea forei musculare cu urmri asupra capacitii funcionale specifice fiecrei articulaii (ex. funcia de prehensiune a minii, funcia de stabilitate a genunchiului n mers, etc.). Articulaia umrului

recuperarea funcional a micrilor umrului (articulaia cu cel mai mare grad de libertate din organism), comport recuperarea integral a unui complex de cinci articulaii strns legate din punct de vedere biomecanic.

- mobilitatea umrului se exploreaz n mod pasiv i activ, difereniindu-se astfel o suferin a prilor moi extraarticulare de suferine intraarticulare. - poziia funcional : bra n abducie la 60 grade, antepulsie 10 45 grade, rotaie 0 grade. - examenul clinic se completeaz cu testarea goniometric.
-

de cauze

semnul Dawbarn tendinita supraspinosului

obstacol subacromial dureros la 450 n abducie. semnul Neer tendinita supraspinosului

- durere la ridicarea braului n poziie neutr cu fixarea umrului de ctre examinator, salutul roman. semnul Yergason tendinita bicipital.
-

durere la supinaie contrat, cu cotul la 900. semnul Speed tendinita bicipital.

- durere la flexia braului cu cotul extins i antebraul n supinaie.

prezint un arc dureros n abducie 300 400, mai ales la micarea contrat. tendinita supraspinosului.

ridicarea activ la vertical a braului este imposibil, n contrast cu pstrarea micrilor pasive umrul pseudoparalitic. semnul Moseley umrul pseudoparalitic.
-

pacientul nu poate face primele 150 ale abduciei, ci numai ajutat; ntre 150 600 micarea poate fi executat, ns peste aceast valoare, braul cade pe lng corp. nu este posibil rotaia extern - umrul pseudoparalitic.

Articulaia cotului - unete extremitatea inferioar a humerusului cu extremitile superioare radio cubitale i condiioneaz o serie de micri eseniale ( ducerea alimentelor la gur, gestualitatea profesional, etc.)
6

poziia funcional : flexie 800 900 n pronosupinaie. ducerea minii la gur pentru flexie; ducerea minii n regiunea lombo fesier pentru extensie; inerea unei tvi pe palm pentru supinaie; rsucirea cheii n broasc n sens antiorar pentru pronaie.

- bilanul sintetic (global) :

- examenul clinic se completeaz cu testarea goniometric. Mna

- orice alterare a elementelor structurale ale minilor poate compromite parial sau total unele din funciile lor complexe. - poziia funcional :
o pumn n extensie 250 450; o n artrodeze : pumn n extensie 200 250 i uoar nclinaie cubital; o cnd funcia degetelor este compromis, se recomand fixarea

pumnului n crlig : pumn flexie 100 150 i degete n flexie;

o police : anteflexie maxim i abducie

ampl n radioscafoidian,

scafotrapezoidian i trapezometacarpian; flexie de cte 100 n metacarpofalangian i interfalangian. - tipuri de prehensiune (dup Cordun M.,1999) : o prehensiunea terminal ntre extremitatea pulpei policelui, aproape de unghie i extremitatea pulpei fiecrui deget, n particular a indexului; o prehensiunea subterminal ntre pulpa policelui i pulpa altui deget cnd este bidigital, sau pulpele a dou degete, cnd este tridigital; o prehensiune subtermino-lateral ntre pulpa policelui i faa lateral a unui deget (mai frecvent a indexului); o prehensiunea palmar ntre palm i ultimele patru degete i police;

o prehensiunea prin opoziie digito-palmar ntre palm i ultimele patru degete; o prehensiunea latero-lateral interdigital ntre feele lateral i medial a dou degete apropiate.
-

se evalueaz aspectul i mobilitatea metacarpofalangiene.

articulaiilor interfalangiene i

Articulaia oldului - se caracterizeaz printr-o stabilitate superioar i o mobilitate mai redus (compensat parial de ctre coloana lombar). - examenul clinic i funcional al oldului trebuie fcut sistematic i minuios, examenul funcional : efectuarea bilanului articular prin msurarea goniometric a fiecrei micri cu specificaia c flexia i extensia se vor msura att cu genunchi flectai ct i cu genunchi extini, iar rotaiile att n extensie ct i n semiflexie, iar abduciile i adduciile doar cu membrele inferioare n extensie. testarea bilanului muscular (flexie psoas iliac, extensie fesier mare, etc.) examinarea mersului;

msurarea celor dou membre inferioare coapselor, simetria feselor);

(lungimea, circumferina

- se apreciaz sensibilitatea burselor : trohanterian : micri de rotaie intern cu flexie dureroase; iliopectinee : abducia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forat dureroase;

ischiogluteal : poziia eznd - provoac durere.

Articulaia genunchiului
8

- posed n extensie o mare stabilitate;

-

axa diafizei femurale nu este n prelungirea exact a axei gambei cu care face un unghi de 1700 1700 deschis n afar genuvalgum fiziologic.

- examenul clinic i funcional : genu valgum n ortostatism, din fa intermaleolar cu condili femurali n contact; genu varum n ortostatism, din fa se msoar distana intercondilian cu maleolele n contact; genu recurvatum se observ din profil; genu flexum se observ din profil. se studiaz : staiunea bipodal, unipodal, i micarea de genuflexie; examenul mobilitii : o micri anormale de lateralitate; o stabilitatea antero posterioar a genunchiului, micarea de sertar (indic o leziune a ligamentelor ncruciate) o bilanul articular prin goniometrie; o bilanul muscular. Piciorul i glezna - cele 26 de oase ale piciorului realizeaz u ansamblu mecanic suplu i rezistent, perfect adaptat la ortostatism i mers. - examenul clinic al piciorului : eventuale diformiti congenitale : o polidactilie; o halomegalie; o aplazie de falange; o degete n ciocan.
9

se msoar distana

 deviaia axului gambei : o picior n valg (n exterior); o picior n var (n interior). aspectul curburii plantare (podogram) : o prbuirea plantei platfus;
o accentuarea curburii picior cav;

o sprijin numai pe antepicior picior equin congenital sau dobndit dup imobilizare ndelungat i retracie de tendon ahilian. - examinarea gleznei se face prin testarea micrilor active i pasive posibile bilanul articular; - examinarea piciorului testarea mobilitii piciorului (micrile de eversie i inversie).

10

Mijloace i metode ale kinetoterapiei n reumatismul degenerativ al coloanei vetrtebrale

Kinetoterapia in sindromul algo functional cervical Boala artrozic localizat la nivelul segmentului cervical al coloanei vertebrale.
1. Cervicalgia cronic non radicular. -

limitarea dureroas a micrilor extreme. contracie muscular unilateral; limitarea unidirecional a micrilor. contractur cervical paravertebral puin exprimat; semiflexie i deviaie lateral a capului de partea afectat. limitarea micrilor de rotaie; accentuarea durerii la presiune la vertex (semnul Spurling); scderea durerii la flexia capului, la elongaia capului; Lasegue brahial prezent abducie rotaie intern i retropulsie.

2. Cervicalgie acut rigidizant (torticolisul acut vertebralgic). -

3. Nervralgia cervico brahial. -

4. Insuficiena vertebro bazilar. 11

se constat un sindrom vestibular frust.

Examenul funcional
1. Evaluarea amplitudinii de micare: bilantul articular, micri test. 2. Evaluarea forei musculare: bilanul muscular.

Perioada acut i subacut Obiective Ameliorarea durerii

Ameliorarea contracturii musculare.

Mijloace
-

posturri; imobilizri (minerve).

Perioada cronic Obiective Combaterea durerii. Mijloace

-

traciuni continue i discontinue (manuale i combinate); asociate cu mobilizare pasiv n toate sensurile de micare la nivel cervical.

Indiferent de sistemul de traciune, pentru relaxare muscular, decomprimare articular i eliberarea gurilor de conjugare, trebuie ca:
-

poziia bolnavului s fie decubit dorsal, sau aezat; s se realizeze un unghi de flexie de 100 150 la nivelul coloanei cervicale;
12

durata traciunii nu e fix (n funcie de reacia bolnavului), variaz n jur de 40 minute; fora de traciune variaz ntre 3 12 kg, n funcie de tipul constitutional i vrsta:
o traciuni sub 6 kg, realizeaz doar eliminarea tensiunii musculare.

Dac scade durerea, e clar ca avem drept cauza doar contractura muscular (poziie fix prelungit);
o traciuni aproximativ 9 kg, realizeaz decomprimare a articulaiilor

interapofizare posterioare;
o traciunea de 10 12 kg, realizeaz degajarea gurilor de conjugare. -

numrul de edine este variabil ntre 6 10; dac durerea se accentueaz se abandoneaz tehnica.

Ameliorarea mobilitii coloanei cervicale (n limite funcionale).

Mijloace
-

posturri; mobilizri active libere. Ameliorarea tonusului muscular.

Mijloace
-

mobilizri active libere. necesit programe individualizate; se pune accent pe musculatura extensoare a cefei, acionndu-se astfel i pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale.

Refacerea fortei musculare i reechilibrarea tonusului:

-

Regimul igienic de cruare. Este foarte important i trebuie respectat de pacient toata viata, presupune:
-

repaus nocturn fr pern mare, cu pern ortopedic, sau cu rulou cervical (pentru meninerea lordozei); se realizeaz o bun relaxare a musculaturii tensionate n timpul zilei;

13

ziua la 2 3 ore, se ntrerupe activitatea (poziie fix de flexie), se fac cteva micri libere ale coloanei cervicale n toate sensurile de micare; controlul posturii, contientizarea unei posturi corecte, indiferent de poziie (aezat, ortostatism, decubit).

Sindromul algo funcional lombo - sacrat Durerea lombar joas (low-back pain), este o suferin exterm de frecvent ce determin incapacitate temporal de munc i are importante implicaii sociale. Durerea lombar joas poate fi acut sau cronic i cuprinde:
-

durere localizat n regiunea lombar (lombosacrat) numit lombalgie (lombosacralgie); durere iradiat de-a lungul membrului inferior, pe traiectul nervului sciatic, numit lombosacralgie.

Sindroame clinice lombare:

1. Sindromul rahidian care se prezint cu trei tipuri de manifestri:

- statice atitudini vicioase (scolioza, hiperlordoza, aplatizarea lordozei).

-

dinamice limitarea funcional n cursul unei activiti cotidiene: limitarea flexiei, a micrilor de lateralitate, dificuli n mers;
fenomenul de arc dureros forarea micrilor peste limita dureroas

face ca micarea s devina posibil.

-

locale durere local. cu durere ce se declaneaz greu, se accentueaz la tuse, strnut i manevra Valsalva.
14

2. Sindromul dural, poate prezenta dou forme: -

cu durere provocat prin anumite manevre:

o flexia capului la coloana cervical; o addcuia omoplailor la coloana dorsal; o Lasegue la coloana lombar.

3. Sindromul ligamentar se poate manifesta ca: -

algii ligamentare acute contribuie la acutizarea durerilor cu o contractura muscular reflex; algii ligamentare cronice caracterizate prin dureri profunde cu exacerbri n cursul unor activiti (clcat n gol, mpiedicare), dureri mai ales motivate sau dup poziii vicioase ndelungate, ele rspund de limitarea dureroas a micrilor spre limita.

a) Prolapsul discal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut

discogen; discopatia lombar stadiul II)

-

se constata deformarea coloanei lombare cu stergerea lordozei sau chiar cifoz; extensia coloanei lombare este foarte limitat i foarte dureroas; semne durale prezente (Lasegue la 200 300). lombosciatica)

b) Hernia de disc lombar cu afectare radicular (nevralgia sciatica;

sciatica secundara (simptomatic) apare ca un simptom al unei afeciuni de alta natur. sciatica primara:
o reumatic datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul

conjunctiv perineural (noduli Aschoff Talalaev);

o prin hernia de disc, dupa localizarea procesului, afeciuni pe traiectul

nervului sciatic, pot exista mai multe forme: siatica medular, radiculara, plexular, tronculara-superioar i inferioar. Se poate constata:
-

scolioza (omoloag cu concavitatea de partea durerii i heteroloag cu concavitatea opus durerii);

15

contractur muscular uni sau bilateral, omo sau heteroloag; punctul Barre, rigiditate la micrile coloanei, dispariia lordozei fiziologice sau o hiperlordoza sau chiar o uoar cifoz;

Semne de obiectivizare a durerii:

-

semnul Neri (sau Lery) durere vie produs la flexie brusc a capului, determin dureri lombare; semnul soneriei (semn radicular) percuia pe punctul Barre determin dureri pe tot traiectul nervului sciatic (percuia n ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4 L5);

semnul Lasegue (semn radicular) - clasic i inversat; fleppnig (echer) pe marginea patului cu picioarele atrnnd se cere extensia lor : cnd semnul este pozitiv se produce o rsturnare a coloenei spre spate;

semnul lui Bannet flexia gambei pe coapsa, a coapsei pe abdomen i rotaie intern, determin dureri la nivelul punctului fesier; semnul Sicard flexia brusc a labei piciorului pe gamba, determin durere vie pe traiectul sciaticului; punctele Valleix : paravertebrale, fesiere, regiunii posterioare i mijlocii a coapsei, peroniere, achiliene i punctele popliteului extern (palparea coloanei lombare n decubit ventral);

Semne de deficit motor:

-

hipotonie muscular la nivelul fesei; plica fesier este mai cobort de partea lombar afectat; deficit motor funcional: mersul pe clcaie (semnul talonnului) pentru L4 L5, mersul pe vrfuri (semnul poantei) pentru L5 S1.

- diminuarea sau abolirea reflexului achilian si medioplantar;

-

Faza acut Obiective

16

Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV)

Mijloace
-

posturri: decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n coco de pusc presnd o pern n epigastru; repaus la pat n uor Trendelemburg; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale; cldur neutr n zona lombar.

Relaxare general

Reprezint relaxarea ntregului corp i este n strns legatur cu relaxarea psihic. Relaxarea muscular se induce prin diverse metode, aplicate ntodeuna dup un prolog respirator, care consta n exerciii de respiraie total cu angajarea tuturor zonelor pulmanare. Respiraia complet se efectueaz cel mai bine din poziia stnd, coloana vertebral n rectitudine i corpul relaxat:
-

se

execut

nazal,

ritmat,

cu

coborrea

diafragmului,

bombarea

abdomenului, deprtarea coastelor i ridicarea umerilor

-

dup o expiraie ampl urmeaz o inspiraie ampl, raportul, din punct de vedere al duratei dintre inspiraie i expiraie trebuie s fie .

Relaxarea progresiv Jacobson numit i metoda contrastului implic o succesiune de contracii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal.
-

ncordarea maxim a unui (unor) muchi, identificarea senzaiei tensiunii (contraciei); relaxarea completa a aceluiai muchi; sesizarea diferenei; fazele de tensiune i relaxare se menin pe durate relativ egale.

17

Metoda reciproc se bazeaz pe datele de fiziologie, potrivit crora grupele musculare antagoniste se relaxeaz todeauna proporional cu contracia grupelor agoniste.
-

pacientul trebuie s nvee s-i recunoasc n orice moment propria ncordare, dar i cum s procedeze pentru a o ndeprta, fr s-i modifice neaparat poziia de lucru;

succesiune relaxrilor se realizeaza dinspre proximal spre distal, n urmatoarele etape:

o mobilizare activ urmat de meninerea poziiei; o nlocuirea poziiei ncordate cu una de relaxare; o contientizarea poziiei de relaxare.

Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metoda pasiv deoarece nu solicit nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizeaz sugestia. Relaxarea impune respectarea unor condiii favorizante, obinute prin reducerea stimuluilor externi perturbatori: liniste, temperatur de confort semiobscuritate. Scderea iritaiei radiculare Mijloace
-

posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de pusc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este data de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg. Relaxarea musculaturii lombare

Mijloace
-

tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat

o rezistena care se aplic va fi moderat sau mininm;

18

o abordarea grupelor musculare se va face de la distan spre zona

afectat (de la abord indirect la abord direct);

o se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre, n

scopul influenrii musculaturii trunchiului (diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura superioar i cea extensoare superioar a trunchiului, diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura inferioar abdominal i pe cea a trunchiului inferior.

Peritada subacut Obiectve

Relaxarea musculaturii contracturate

Mijloace
-

metoda hold relax continuare cu rezisten mai mare a izometriei; mobilizri active libere; mobilizri active cu rezisten
o cu contracie izoton, executat pe tot parcursul diagonalei Kabat; o kinetoterapeutul realiznd

o contrarezisten uoar pe ntreaga

diagonal;
o ordinea de lucru a grupelor musculare va fi intodeuna disto

proximal.

Asuplizarea trunchiului inferior

Mijloace
-

n realizarea acestui obiectiv, cel mai des utilizate, n practica reumatic sunt fazele I si II ale programului Williams.

Faza I
-

aceasta etap se aplic aproximativ 2 sptmni.

19

1. 2.

decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchi; decubit dorsal: se trage cu minile un genunchi la piept, ncercnd atingere lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu celalalt genunchi; idem cu 2, dar concomitent cu ambii genunchi; decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi concomitent; decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchi n flexie de 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet.

3. 4.

5.

6.

n eznd pe un scaun, cu genunchi mult ndeprtai: se apleac astfel nct s ating solul de sub scaun; se menine poziia 4 5 secunde, se revine, apoi se repet.
- fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3 5 ori, programul se repet de

2 3 ori pe zi. Faza II Mijloace

-

dup aproximativ dou sptmni, n partea a doua a

stadiului subacut:
7.

decubit dorsal, cu genunchi flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn atinge patul; decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut abducie din coxofemurala dreapt apoi se inverseaz; decubit dorsal: se ridic alternativ cte un membru inferior ct mai sus, cu genunchiul perfect ntins;

8.

9.

10. n ortostatism: genuflexiuni cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele

perfect drept, clciele rmnnd pe sol;

11. poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 900, sprijin i

pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas iliacul;
20

- exerciii din atrnat la spalier.

Perioada cronic Obiective

Asuplizarea lombar

Mijloace Faza III - ameliorarea basculrii pelvisului:

12. decubit dorsal, cu genunchi flectai: se mpinge lomba spre pat, se basculeaz

n sus sacru (lomba rmne mereu n contact cu patul), se contract peretele abdominal;
-

treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchi tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntinsi;

13. n ortostatism, la perete, tlpile la 25 30 cm de acesta: se aplic sacrul i

lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta;
14. decubit dorsal: se execut bicicleta, cu pelvisul mult basculat nainte.

- hold relax:
o ntinderea flexorilor oldului o ntinderea flexorilor lombari, se realizeaza mai bine executnd tehnica pe

antagonisti (musculatura flexoare)

21

Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului

- scopul este ca trunchiul inferior n ortostatism s realizeze: o n primul rnd, meninerea unei poziii neutre a pelvisului; o s creeze o presiune abdominal de preluare a unei pri din presiunea

transmis discurilor.
- se urmreste n special tonifierea musculaturii abdominale i extensoare

lombare;
- obinerea unei poziii neute (intermediare, delordozante) a lombei ine de: o ntinderea musculaturii extensoare lombare (extensori paravertebrali i

psoasiliacul);
o tonifierea abdominalilor (care trag n sus de pube); o tonifierea fesierilor (care trag n jos faa posterioar a bazinului).

Mijloace:
- izometrie (5 6 secunde), decubitul lateral este poziia din care se poate

activa musculatura abdominal izolat;

- mobilizri active libere; - mobilizri active cu rezisten.

Perioada de remisie complet (coala spatelui) n aceast perioad, cnd practic suferinele lombo sacrate au ncetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundar, urmrind prevenirea recidivelor. Programul de kinetoprofilaxie secundar a fost denumit coala spatelui (school back) i a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de cruare bazat pe tehnici comportamentale. Obictivele i mijloacele

Controlul posturii corecte a coloanei lombare i a bazinului

- se realizeaz prin controlul permanent al inutei corijate (neutre) a coloanei

lombare, indiferent de poziia corpului sau de natura activitilor desfurate.

22

Acest lucru este posibil prin:

a. adoptarea unor poziii corecte n diverse situaii: - n decubit dorsal cu umerii uor ridicai i genunchii flectai; - n decubit lateral cu coapsele i genunchii n flexie; - n ortostatism cu pantofi fr tocuri; urmrirea din profil, n oglind a

retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombare etc;

- n seznd cu linia genunchilor deasupra

liniei oldurilor cu 80 100;

picior peste picior; lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului cnd sofeaz etc.
b. practicarea constant, acasa a exerciiilor de delordozare prin bascularea

bazinului;
c. insuirea unor micri cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici

comportamentale):
- ridicarea obiectelor de jos, a unei greuti, prin genuflexiuni cu flexie i din

olduri, cu ambele mini, greutatea purtndu-se la nivelul bazinului cu braele ntinse (nu la nivelul pieptului);
- luarea obiectelor uoare de jos prin poziia de cumpn cu aplecarea

trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, celalalt membru inferior rmnnd ntins napoi;
- aplecarea n faa (la chiuveta, masa) nu din coloana ci prin flecatarea

oldurilor, coloana vertebrala rmnnd neutr etc. Autoblocarea coloanei lombare

- se urmarete blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea

meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi;

- tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii:

a. Stadiul I
- autoblocarea rahisului lombar n poziie neutr, concomitent cu imobilizare

membrelor;

23

- concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit,

respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului, gtul n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului;
- se contientizeaz imobilitatea corpului.

b. Stadiul II
- meninnd trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent

membrele;
- lomba trebuie s fie delordozata (n eznd, decubit dorsal, ortostatism).

c. Stadiul III
- mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unic: o ridicarea din pat prin rostogolire lateral; o din seznd, ridicri i aezri pe un scaun fr mobilizarea coloanei.

d. Stadiul IV
- n

care

cele

nvate

primele

trei

stadii

sub

ndrumarea

kinetoterapeutului, se aplic selectiv, n activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu:

o modul n care se ridic din pat sau de pe scaun; o ridicarea greutilor;

o sofatul;
o modul n care se mpinge o mobil etc.

Meninerea (creterea) forei musculare.

- este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor; - se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare.

24

Sindromul algo-funcional al oldului Coxartroxa Este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului. Evolutia bolii este lent, progresiv, cu impotena funcional ce se accentueaz n timp, determinnd invaliditate dup 7 -15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate aprea hipotrofie muscular bolnavul resimind necesitatea sprijinului n baston. Examenul clinic Bolnavul se examineaz n: Stnd
- din fa, notm dac spinele iliace antero-superioare sunt situate pe aceeai

orizontal (nalime egal deasupara olului);

- din spate, se va face reperul orizontalei spinei iliace postero-superioare i a

verticalei axului rahisului;

- se observ la bolnav o atitudine vicioas, cu membrele inferioare n uoar

flexie i rotaie extern. Mai tarziu pe msur ce se instaleaz hipotrofia

25

muscular se observ si o coborare a pliului fesier de partea articulaiei bolnave. Mers

- se poate observa chiopatarea, bolnavul evitnd s se sprijine pe membrele

inferioare afectate. Decubit dorsal

- la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale se remarc o limitare

dureroas a flexiei coapsei pe bazin, abduciei i rotaiei;

- se msoar lungimea comparabil a membrelor inferioare n raport cu maleola

intern (spino maleolar, trohantero maleolar, i ombilico maleolar)

- se masoar perimetrul coapsei (la 10 cm deasupara bazei patelei).

Decubit ventral - se observ limitarea extensiei coapsei. Examenul functional bilantului articular
- flexia extensia se va msura att cu genunchii flectai, ct i cu genunchii

extini;
- rotaiile intern i extern; - abduciile i adduciile cu membrele inferioare n extensie;

- se va calcula coeficientul funcional. bilantul muscular : - pentru toate grupele musculare; - felxie psoas- iliac; - extensie fesier mare;
- abducie fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata; - adducie cei 3 adductori; - rotaie intern fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata; - rotaie extern fesier mare, abductori, gemeni, piramidal.

26

Se deosebesc trei stadii clinico funcionale Stadiul initial

- dureri n ortostatism i la mers prelungit, oboseala musculo articular

local, reducerea amplitudinilor maximale (de lux) ale oldului. Obiective

Combaterea durerii si a atitudinilor vicioase

Mijloace
- respectarea unei igiene a oldului o scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal;

o evitarea mersului pe teren accidentat;

o evitarea mersului i a ortostatismului prelungit; o mers zilnic pe biciclet sau exerciii la bicicleta ergometric; o de cel putin 2 3 ori pe zi se va pstra repaus la pat n poziia decubit

dorsal;
o n deplasarea pe distane mari s se uitilizeze un baston de sprijin; -

programul kinetic s fie precedat de masaj al zonelor sub i 27peri articulaiei oldului; posturri n scopul evitrii contracturilor i retraciilor capsulo ligamentare (pentru evitarea rotaiei externe i a flexumului). Ameliorarea forei musculare i creterea stabilitii oldului

Stabilitatea oldului este asigurat de factori osoi (coaptaia suprafetelor articulare), factori ligamentari (stabiliatatea anterioar prin ligamentul iliofemural) i factori musculari (stabilitatea posterioar).
- tonifierea muchilor abductori ai oldului; - tonifierea pelvitrohanterienilor (rotatori externi), avnd rol important n fixarea

capului femural;

27

- tonifierea marelui fesier cu excluderea ischiogambierilor, acetia fiind

extensori accesori ai coapsei; - tonifierea rotatorilor interni ai coapsei pe bazin (fesier mijlociu fasciculul anterior, fesier mic, adductor mare fasciculul inferior);
- tonifierea flexorilor soldului (iliopsoas, pectineu, adductor lung i scurt) este

necesara mai rar. Meninerea sau cresterea mobilitii articulare n mersul pe teren plat avem nevoie de:
- flexie de aproximativ 500; - abducie de 120; - rotaie intern i extern de aproximativ 140;

Mijloace - masaj al membrului inferior afectat;

- mobilizri pasive; - mobilizri pasivo active; - mobilizri autopasive (cu ajutorul montajelor de scripei); - mobilizri active libere; - mobilizri active cu rezisten.

Controlul i reeducarea mersului

- toate mijloacele prezentate anterior contribuie la pregtirea mersului; - la reluarea ortostatismului i n primele etape ale reeducrii funcionale a

mersului se pot folosi carje i bastoane. Stadiul evoluat

- ca de altfel i n stadiul iniial, tratamentul kinetic face parte din tratamentul

conservator i este un tratament de ntreinere ntrziind mult procesul evolutiv al boli;

28

- n acest stadiu utilizm aceleasi mijloace terapeutice ca i n stadiul precedent

al bolii n funcie de particularitile subiectului. Stadiul final

- caracterizat prin dureri intense, limitare marcat a mobilitii i atitudini

vicioase ireductibile;
- beneficiaza n primul rnd de tratament chirurgical i apoi de kinetoterapie.

Sindromul algo-funcional al genunchiului Gonartroza Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei genunchiului. Gonartroza poate fi: primitiv
- sunt incriminai factori endocrini (frecvena crescut la femei n climax sau

postclimax); - factori metabolici (2/3 din bolnavi sunt hiperponderali);

- deficitul de ntoarcre venoas al membrului inferior (boala varicoas,

tromboflebite ce nsoesc gonartroza). secundar

- dezalinieri articulare (genuvarum, valgum, recurvatum);

- meniscopatii;
- instabilitate ligamentar; - traumatisme articulare cu interesare osoas; 29

- procese inflamatorii articulare cronice nespecifice (poliartrita reumatoid) sau

specifice (TBC, lues etc.) Stadiul preartrozic (boala artrozic latent) care reprezint o perioad n care genunchiul evideniaz o stare patologic premonitorie artrozei, responsabil de instalarea acesteia. Stadiul artrozic propriu-zis (boala artrozica clinic manifest) care reprezint condiia de boal, de gonartroz instalat. De obicei debutul este semnalat de artroza femuro-patelar i mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ la ntreaga articulaie. Examenul clinic Trebuie efectuat sistematic i comparativ ntre cei doi genunchi. n ortostatism Din fa
- genu valgum

(se masoar distana intermaleoler cu condili femurali n maleolele n contact);

contact);
- genu varum (se msoar distana intercondilian cu

Din profil - genu flexum; - genu recurvatum; Din spate notm dac plaurile poplitee sunt la acelai nivel; Din decubit - efectum msurtorile comparative
o perimetrul gambelor (la 10 cm sub rotul);

o perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra rotulei);

- se face mobilizarea rotulei n sens longitudinal, transversal i antero-

posterior. Examenul mobilitatii

- se verific dac exist micri anormale de lateralitate; 30

- stabilitatea antero-poaterioar a genunchiului, micarea de sertar indic o

leziune a ligamentelor ncruciate;

bilanul articular - prin goniometrie, cu calcularea coeficientului funcional. bilanul muscular - pentru toate grupele musculare.

Se complecteaz examenul clinico funcional

- radiografia genunchiului (fa i profil); - artrografie pentru o eventual leziune meniscal.

Pe parcursul evoluiei artroza poate trece prin trei etape, care nu sunt toate obligatorii.

Stadiul 1 iniial
- dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat (mai ales la coborrea

pantelor);
- incapacitatea intermitent de fixare (nzvorre) a genunchiului la mers; - uoar hipotrofie a cvadricepsului; - crepitaii moderate.

Obiective Combaterea durerii Mijloace - respectarea unei igiene ortopedice a genunchiului care-si propune sa reduca incarcarea articulara si sa mentina functia genunchiului:
o o o o

se evit mersul pe teren accidentat i ortostatismul prelungit; se recomand mersul pe biciclet; se evit poziiile de flexie accentuat a genunchiului; se evit pstrarea prelungit a unui unghi fix de flexie a genunchiului;
31

se evit rotrile ample ale corpului, cnd piciorul este fixat pe sol forndu-se ligamentele i meniscul; se evit purtarea ndelungat a pantofilor cu tocuri nalte; se evit traumatismele i microtraumatismele directe; se evit cresterea ponderal; se menine o for muscular bun a cvadricepsului; se indic scurte perioade de odihn n decubit n timpul zilei.

o o o o o

- repaus articular;
- masaj (se indic utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, ghea).

Meninerea sau creterea forei musculare i a stabilitii articulare a

genunchiului Mijloace
- izometrie (pe muchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura posterioar i

anterioar a gambei);
- mobilizri active libere pe muchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura

posterioar i anterioar a gambei);

- mobilizri active cu rezisten (pe muchii: cvadriceps, ischiogambieri,

musculatura posterioar i anterioar a gambei).

Meninerea sau creterea mobilitii articulare

Mijloace
- mobilizri pasive; - mobilizri auto pasive; - mobilizri pasivo active; - mobilizri activo pasive; - mobilizri active libere; - mobilizri active cu rezisten.

Stadiul 2 evoluat
32

- durerile sunt intense i apar repede n ortostatism i mers; - mobilitatea genunchiului este limitat (flexia poate ajunge pana la 900), posibil

s se schieze flexumul de genunchi;

- hipotonie i hipototrofie important a cvadricepsului, care determin o

instabilitate activ;
- crepitaii intense; - radiografia arat o reducere a spaiului articular (de obicei asimetric prin

apariia deviaiei);
- apar frecvent acutizri, pusee inflamatorii articulare i periarticulare (boala

artrozic activ). Obiective Combaterea durerii Mijloace - repaus articular; - masaj.

Meninerea sau creterea forei musculare i a stabilitii articulare a

genunchilor Mijloace
- izometrie (pe muchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura posterioar i

anterioar a gambei);
- mobilizri active libere pe muchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura

posterioar i anterioar a gambei);

- mobilizri active cu rezisten (pe musculatura anterioar i posterioar a

coapsei, musculatura posterioar i anterioar a gambei).

Meninerea sau creterea mobilitii articulare

Mijloace
- mobilizri pasive; - mobilizri auto pasive; 33

- mobilizri pasivo active; - mobilizri activo pasive; - mobilizri active libere; - mobilizri active cu rezisten.

Stadiul 3 final
- caracterizat prin decompensare sever, ireversibil a genunchiului, (boala

artrozic decompensat);
- durerile sunt prezente la orice micare i chiar n repaus; - genunchiul este aproape permanent n reacie inflamatorie; - deficit motor sever (flexie sub 900, flexum prezent);

- deformarea reliefului articular;

- mersul aproape imposibil fr sprijin n carje, bastoane sau cadru.

Obiective Combaterea durerii Mijloace - repaus articular; - masaj.

Meninerea sau creterea forei musculare i a stabilitii articulare a

genunchiului Mijloace - izometrie (pe cvadriceps)

- mobilizri active cu rezisten.

Meninerea sau creterea mobilitii articulare

Mijloace
- posturri pentru corectarea flexumului i a deviaiilor posibile n plan frontal

(varus, valgus);
- mobilizri pasive; 34

- mobilizri auto pasive; - mobilizri pasivo active; - mobilizri activo pasive; - mobilizri active libere; - mobilizri active cu rezisten.

Recuperarea mersului
- dup ce s-a efecuat intervenia chirurgical la nivelul articulaiei genunchiului.

Mijloace
- aceleai mijloace i principii aplicate n cazul coxartrozei, inndu-se cont de

particularitile individuale ale pacientulului.

35