Rinosinusitis

Es importante mencionar que no existe una uniformidad de criterios en patologa rinosinusal. Debido a esto, la Academia Americana de Otorrinolaringologa cre un grupo de trabajo para debatir estos temas y llegar a un consenso al menos en cuanto a las definiciones y diagnstico y manejo de esta patologa. Los conceptos que se emiten en esta exposicin se basan en este consenso. Lo primero es que debiera incluirse el concepto de Rinosinusitis, y no de Sinusitis, lo que parece bastante lgico porque lo habitual es que la patologa no se limite a una determinada cavidad paranasal, si no que se extiende a la mucosa de la nariz.

Definicin
Este grupo de trabajo defini a la rinosinusitis como una condicin manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente. Una de las dificultades que se presenta es el diferenciar en un paciente si ste est resfriado si tiene una Rinosinusitis. Al respecto parte de esto se aclar con el trabajo publicado por Gwalteney en 1994 en el N. Engl J Medicine, quien realiz un estudio con TAC de las cavidades paranasales en pacientes adultos con resfro entre 48 y 96 horas de evolucin, excluyendo los casos con rinitis alrgica activa, historia de rinosinusitis recurrente o crnica y poliposis nasal. Se observ que en alrededor del 87% de los pacientes con diagnstico de resfro presentaban alteraciones a nivel de uno o ambos senos maxilares, 77% tena el infundbulo ocluido , 65% a nivel de los senos etmoidales, y en menor proporcin a nivel de los senos frontales y esfenoidales. Es decir, durante un resfro se puede encontrar compromiso de las cavidades paranasales. Estas anormalidades que parecan comprender retencin de secreciones espesas, fueron autolimitadas y se resolvieron sin antibitico ni tratamiento sintomtico. Sin embargo en un pequeo porcentaje de casos puede haber una sobreinfeccin bacteriana. Se dice que un 0.5 a 2% de los adultos y un 10% de los nios con una rinosinusitis viral (resfro comn), pueden presentar una rinosinusitis bacteriana. Otros estudios han demostrado que en el caso del resfro estos sntomas desaparecen entre el 5 y 7 da con una disminucin significativa de los signos radiolgicos. En general se dice que se trata de un resfro, o rinosinusitis viral un cuadro que dura menos de 10 das. Se piensa en una sobreinfeccin bacteriana cuando hay un empeoramiento de los sntomas despus de 5 das de evolucin , en caso de que los sntomas sean desproporcionadamente severos a pesar de llevar pocos das, o en caso de persistencia de sntomas por ms de 10 das.

Diagnstico
El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen. Hechos mayores:

Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda

Hechos menores:

Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

Estos autores sealan que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugerente de rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales.

Clasificacin
Las rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duracin de los sntomas en : 1. Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico. 2. Rinosinusitis subaguda: Dura entre cuatro y doce semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico. 3. Rinosinusitis aguda recurrente: Cuatro o ms episodios al ao y el episodio dura entre 7 y 10 das. Presenta resolucin completa de los sntomas entre los cuadros. 4. Rinosinusitis crnica: Es aquella que dura ms all de 12 semanas. 5. Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica: En pacientes con rinosinusitis crnica se presentan

empeoramientos sbitos de su rinosinusitis volviendo al estado basal despus del tratamiento.

Histopatologa
La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos. La rinosinusitis crnica es predominantemente un proceso proliferativo que est asociado con una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso.

Causas
I. Factores del husped: Anormalidades anatmicas (masas, tumores o plipos que obstruyan el drenaje, celdilla de Haller, desviacin septal que obstruye la zona del infundbulo, en discusin la concha bulosa) 2. Condiciones genticas (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil como por ejemplo Kartagener) 3. Condiciones inmunolgicas y alrgicas (alteraciones inmunolgicas en general y alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , dficit de IgA, dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como pneumococos, VIH positivos) 4. Anormalidades sistmicas (Diabetes mellitus). 5. Problemas de origen dentario, infecciones o extraccin de piezas dentarias cuyas races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar). Factores ambientales:
1.

II.

Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis unilaterales) 4. Baos en aguas contaminadas. 5. Sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar) 6. Bajas temperaturas (se postula que existira una parlisis ciliar) 7. Iatrognicas (taponamientos prolongados, post quirrgicas ej. ciruga de descompresin orbitaria con liberacin de grasa hacia la nariz que obstruye por ejemplo la salida del seno frontal).
1. 2. 3.

RINOSINUSITIS AGUDA
Generalmente va precedida de una infeccin viral que es la precipitante, ya que la inflamacin aguda produce una obstruccin en la zona de drenaje de las cavidades paranasales, lo que secundariamente va a provocar una sobreinfeccin bacteriana. La obstruccin adems determina el acmulo de clulas inflamatorias que van a determinar ms dao sobre la mucosa y transporte mucociliar. Microbiologa Es un punto de gran controversia en otorrinolaringologa. Algunos autores sealan que en pacientes sanos las cavidades paranasales son estriles, mientras que otros creen que existe una colonizacin aerbica y anaerbica, y ltimamente se postula la presencia de hongos como parte de la flora normal de ellas. La correlacin entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es muy mala, por lo que es preferible la toma de cultivos sinusales a travs de puncin y aspiracin del seno. Esto ltimo no siempre es posible, y aunque no est del todo validado, se puede reemplazar por un cultivo de meato medio. La siguiente es la lista de agente microbiolgicos reportados en algunos trabajos:
Virales Rhinovirus Virus influenza Virus parainfluenza Bacterianas Pneumococo H. Influenzae Neumococo + H. Influenzae juntos Anaerobios Moraxella catarrhalis S. Aureus S. Pyogenes Gram (-) 31% (20-35) 21% (6-25) 5% (1-9) 6% (0-10) 2% (2-10) 4% (8-8) 2%(1-3) 9.9% (0-24) 15% 5% 3%

Elementos de apoyo diagnstico: 1. Estudio radiolgico simple: Se solicita en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnstico o para evaluar un tratamiento que no parece haber funcionado adecuadamente.

Tiene un uso bastante limitado, con una baja sensibilidad, lo que significa que confirma, pero no descarta el diagnstico. Tambin existen casos de falsos positivos. Es un examen difcil de interpretar en ocasiones debido a que pueden aparecer algunos velamientos en los cuales no se aclara la etiologa de ellos. Sirve para documentar casos de rinosinusitis aguda y para control de tratamiento mdico con una radiografa basal. NO est indicada en rinosinusitis crnica. Se consideran hallazgos positivos de una rinosinusitis:

Engrosamiento mucoso mayor a 6 Opacificacin completa del seno Nivel hidroareo (correlacin de un

mm.

89%) Hay que tener presente que es muy raro que exista un paciente con los senos maxilares velados y con las celdillas etmoidales normales, recordemos que la gran mayora de las rinosinusitis se inician en etmoides (en un resfro estas son habitualmente las primeras en comprometerse). Las rinosinusitis de origen dentario (raras) slo comprometen el seno maxilar en sus inicios. 2. Endoscopa nasal: Examen reservado para el otorrinolaringlogo. Es til para completar el examen endonasal ya que permite visualizar toda la fosa nasal hasta la coana. Evala la anatoma, el complejo osteomeatal, el aspecto de la mucosa nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio. Permite adems tomar muestras de secrecin del meato medio para identificacin bacteriolgica. Permite la visualizacin de masas endonasales y sus caractersticas. 3. TAC de cavidades paranasales: Entrega mucha informacin. Algunos autores muestran un gran porcentaje de discordancia entre scanner y radiografa con porcentajes que varan entre 13 y 75%. Entre un 15 y 42.5% de personas sin patologa rinosinusal a los que se realiza un scanner por otra razn, tienen un examen alterado. Sin embargo en estos estudios muchos de los pacientes tienen indicacin de scanner por un trauma, por lo que hay que ser cautelosos en la interpretacin de los resultados, porque podra corresponder a un hemoseno.

El scanner es especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre todo cuando la endoscopa es irrelevante y hay una persistencia de los sntomas. Tambin sirve como parte del estudio previo a una ciruga para definir la anatoma Es til en el diagnstico diferencial del velamiento completo de un seno maxilar: agenesia vs sinusitis vs plipo antrocoanal A veces se encuentran quistes de retencin de la mucosa del seno. Esto no tiene ninguna importancia, a menos que sea tan grande que obstruya el infundbulo impidiendo el drenaje de las secreciones provenientes del seno maxilar. Tratamiento En general es mdico y en algunas ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo del tratamiento es controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener el ciclo hacia la rinosinusitis crnica. Tratamiento mdico: Antibiticos: La duracin del tratamiento es variable, de 10 a 14 das (de preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El antimicrobiano de eleccin el la amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas. En los adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas.El antimicrobiano de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo. En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa. Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas. Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: En el caso de pacientes muy congestionados, y asociados a algn antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar los efectos adversos de estos medicamentos en los nios y pacientes hipertensos). Mucolticos Antialrgicos Corticoides tpicos

Puncin de seno maxilar Se plantea en pacientes muy comprometidos o en pacientes con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomtico. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta muy til en caso de que se necesite un anlisis bacteriolgico de la secrecin.

RINOSINUSITIS CRNICA
Los criterios para el diagnstico de rinosinusitis son los mismos que se mencionaron al inicio, criterios mayores y menores. Como ya mencionamos anteriormente, la rinosinusitis crnica se define por la persistencia de sntomas durante ms de12 semanas o 4 episodios al ao de rinosinusitis aguda recurrente con una duracin de al menos 10 das cada uno. Adems debe acompaarse de alteraciones persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento mdico, sin que haya tenido una infeccin aguda intercurrente. La clave de la persistencia de estos sntomas est muchas veces en la zona llamada "complejo osteomeatal", que es el lugar por donde drenan en el meato medio los senos frontales, maxilares y etmoides anterior. La presencia de algn obstculo al drenaje de estas secreciones (masa, plipo, tumor, o cuerpo extrao) puede favorecer la infeccin. En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la perpetuacin de este fenmeno, pero fundamentalmente se ha visto que, entre los hechos ms importantes est el dao local de la mucosa y el fenmeno inflamatorio en sta, a lo cual se sobreagrega la infeccin. De acuerdo a estudios reciente de la Clnica Mayo, los hongos estaran jugando un rol protagnico en la rinosinusitis crnicas, se producira una respuesta inflamatoria en la mucosa sinusal con una atraccin de gran cantidad de mediadores de la inflamacin entre ellos los eosinfilos, quienes irrumpiran a travs de la mucosa para ir a engloblar y eliminar a los hongos. La radiografa de cavidades paranasales no es recomendable en los casos de rinosinusitis crnica. El ideal es el TAC de cavidades paranasales con cortes axiales y coronales, y la endoscopa nasal (rgida y flexible) que nos va a ayudar en forma significativa a identificar posibles causas de persistencia de la enfermedad, esta ltima nos puede ayudar en la obtencin de cultivos del meato medio nasal. Las alteraciones tpicas en el TAC de cavidades paranasales en las rinosinusitis crnica son engrosamiento marcado de la mucosa sinusal adems del velamiento de las cavidades parcial o total y posibles alteraciones seas, como reabsorcin o remodelacin sea.

Microbiologa: Respecto a la bacteriologa existe una multiplicidad de informacin, influye la variabilidad de las tomas de muestra, la dificultad en algunos cultivos. Los hallazgos son habitualmente similares a los de los de la rinosinusitis agudas:

S. pneumoniae H. influenzae S. viridans

Klebsiella pneumoniae Pseudomona Aeruginosa (especialmente en pacientes con fibrosis qustica) S. aureus.

No se puede decir nada concreto en relacin a la presencia de anaerobios, pues los estudios no son concluyentes; pero la mayora de ellos sealan que habra una gran cantidad de anaerobios implicados, generalmente asociados a grmenes aerbicos. Se debe descartar tambin la presencia de hongos, que de acuerdo a estudios de la Clnica Mayo estaran jugando un rol protagnico en la rinosinusitis crnica, asociada o no a poliposis nasal. En todo caso la tendencia actual est centrada en que el fenmeno ms importante en la rinosinusitis crnica, se basa en la inflamacin crnica ms que en la sobreinfeccin bacteriana. Respecto a los hongos, se distinguen 2 tipos de infecciones por hongos en las cavidades paranasales: las infecciones invasivas y las no invasivas. Entre las invasivas tenemos los por invasin lenta y por invasin fulminante (mucormicosis). Los no invasivos pueden ser micetomas o aspergilomas (bola fngica intrasinusal), o, sinusitis alrgica fngica.

Tratamiento: Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son: controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas teraputicas los medicamentos y los procedimientos: 1. Antimicrobianos: Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. Se utiliza de preferencia amoxicilina + cido clavulnico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino, cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol 2. Descongestionantes orales: Tendran indicacin en la etapa ms inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa. 3. Descongestionantes tpicos: Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez

tienen efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7 das. 4. Corticoides orales: Reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso.. 5. Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Por ejemplo: mometasona, fluticasona. 6. Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del ostium. 7. Antialrgicos: En los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base. 8. Lavados nasales: Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres, actuaran como descongestionante tpico. Se puede usar suero fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe usar agua sin sal. 9. Puncin de seno maxilar: Aclara el diagnstico en algunos casos, permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibiticos. Debe ser realizada por el especialista. Se puede seguir el siguiente algoritmo: Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar Si el paciente refiere mejora clnica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2 semanas despus. Si hay regresin total se suspende tratamiento y se controla posteriormente, idealmente se debiera documentar esta mejora con un nuevo TAC de senos paranasales. Si la regresin es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopa con toma de cultivo, o, realizar una puncin del seno para identificar el germen, lavar el seno e instilar un antibitico local. Si no hay regresin se puede insistir en el tratamiento mdico con un cambio de antimicrobiano y una puncin del seno maxilar o ir a ciruga.

Adems se recomienda los casos en que no se encuentran factores claros que esten perpetuando la inflamacin e infeccin, pedir estudio inmunolgico y buscar fibrosis qustica antes de decidir ciruga.

Tratamiento quirrgico: Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: recuperar la fisiologa nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma. El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la mayora de los casos, de preferencia por va endoscpica. En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de esta tcnica y la conducta quirrgica es ms conservadora.