Sunteți pe pagina 1din 90

Cuprins Capitolul I Noiuni de anatomie i fiziologie ale aparatului genital feminin......................................................................

pag 2
1.1 1.2 1.3

Uterul..................................................................................................pag 3 Tubele uterine.....................................................................................pag 6 Ovarele...............................................................................................pag 7 Sarcina extrauterin....................................................pag 8 Definiie, frecven, varieti anatomice ..........................................pag 8 Fiziologie..........................................................................................pag 10 Etiopatogenie...................................................................................pag 11 Fiziopatologie...................................................................................pag 12 Sarcina tubar...................................................................................pag 14 Sarcina abdominal..........................................................................pag 15 Sarcina ovarian................................................................................pag 16 Simptomatologie...............................................................................pag 16 Examene paraclinice.........................................................................pag 18 Examene de laborator..................................................................pag 23 diferenial..................................................................pag 24

Capitolul II
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

2.11......................................................................................................... Diagnostic Tratament ---------------------------------------------------------------pag 26 Cazul clinic nr. 1...............................................................................pag 34 Cazul clinic nr. 2..............................................................................pag 50 Cazul clinic nr. 3..............................................................................pag 64 Perfuzia.........................................................................................pag 78 Puncia fundului de sac vaginal Douglas.....................................pag 81
1

2.12

Capitolul III Cazurile clinice


3.1 3.2 3.3

Capitolul IV Anexe
4.1 4.2

4.3

Sondajul vezical la femeie----------------------------------------------pag 85

Bibliografie
ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii. Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i spermatozoizi) ct i pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulva - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine (salpinge) i ovarele. VULVA reprezint deschiderea n afar organelor genitale . Este constituit din: - muntele lui Venus - labiile mari - labiile mici - clitorisul - himenul - perineul La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar).

Organele genitale interne:


-

vaginul uterul - corp, istm, col (cervixul) trompe - poriunea interstiional - poriunea istmic
2

- ovarele
ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Organele genitale interne:


Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Vaginul are rol n copulaie (depunerea spermatozoizilor) i servete drept canal trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii. Datorit elasticittii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul naterii, cnd pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru ca dup natere s revin la dimensiunile obinuite. Muchii din aceast regiune denumit perineu sunt susintorii vaginului i n bun parte a tuturor organelor bazinului. Vaginul n partea de sus se continu cu colul uterin iar n partea de jos se deschide n vulv. n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n partea dinainte n raport cu vezica i uretra. UTERUL Este organul n care nideaza i se dezvolt produsul de concepie i care produce expulzia acestuia n timpul naterii. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i reprezint raporturi anatomice:
-

anterior cu vezica urinar posterior cu rectul inferior se continu cu vaginul superior cu organele intestinale i colonul - lateral cu ligamentele largi Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare

7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm. Este format din trei portiuni: corpul, istmul i colul. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fee(intestinala i veziculara) i dou margini(dreapt i stng). - Faa anterioar uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin.
3

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

- Faa posterioar mai convex, cu o creast median este acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite n raport cu ligamentele largi. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu cu istmul tubar i sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde i utero-tubare. Istmul uterului- este reprezentat printr-un an semicircular vizibil numai pe suprafaa anterioar, anul nu se afl pe faa anterioar a uterului. Colul uterin - este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col dup o linie oblic ce urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i subvaginal.
-

Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii

prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.
-

Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului.

- Poriunea intravaginal proemina n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n faa transversal ngust, faa care la multipare se lungete pn la 1,5 cm. Colul este separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac. Mijloace de fixare i susinere. Mijoacele de fixare i susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: - ligamente largi - ligamente rotunde - ligamente utero-sacrate Ligamentele largi se prezint ca dou repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereii pelvieni.
4

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Faa anterioar este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se ndreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg. Faa posterioar a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie de ctre ovar i ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar . Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele dou foie se continu una pe alta, fiind strbtute de trompa careia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin care inerveaz vasele i nervii uterului i vaginului. Vascularizaia i inervaia Artera uterin ram a iliacei interne (hipogastric). Artera ovarian trimite un ram terminal care ptrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului. Venele uterului se formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mic parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund. Limfaticele: Pornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat reea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se ndreapt spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajuns n ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Inervaia Inervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric inferior cu predominen simpatic.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele dou conducte musculomembranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la faa superioar a ovarelor. Trompa uterin este cunoscut i sub numele de ,, Trompa lui Fallope. La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 4 cm pn la 6 8 cm, n partea terminal. Fiecare tromp prezint 4 pri:
-

Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin i are un lumen foarte ngust Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm,este poriunea mai

cu diametrul de 1 mm i lungimea de 5-6 mm.


-

ngust a tubei, are o consisten dur la palpare. Ea ptrunde n cornul uterului ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu a ovarului.
-

Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatat reprezint aproape dou trimii din Pavilionul, portiunea terminal, cu form de plnie care este dotat cu cte 10 15 Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Pozitia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i

lungimea total a trompei.


-

franjuri pe margine (fiimbrii).

mezosalpinx. Structura trompei: Trompei i se descriu mai multe straturi care de la exterior spre interior sunt: seroas, musculoas, submusculoas i mucoas. Vascularizaia i inervaia Arterele provin din tubara extern ram din ovarian i din tubara intern ram din uterin care se anastomozeaz i asigur irigarea trompei. Venele se ndreapt n afar spre venele ovariene sau n interior spre venele uterine. Limfaticele se adun n colaterale superficiale i merg mpreun cu limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici. Nervii vin pe artera ovarian din plexul ovarian fie pe tubara intern de la plexul hipogastric inferior.
6

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Ovarele Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie endocrin i n acelai timp producatoare a ovulelor. Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele posterior. Au o forma ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulate. Greutatea ovarului este cuprins n mod normal ntre 6-8 grame. Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gsete pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian i lombo-ovarian, precum i prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian cu o ramur a arterei uterine din care se desprind 10 12 arteriole care ptrund n ovar la nivelul hilului. Functii ovariene Ovarul, gonada feminin are funcia de a forma i elibera n fiecare lun un ovul i de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregtesc organismul feminin pentru graviditate.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Capitolul II

SARCINA EXTRAUTERIN
(SARCINA ECTOPIC)
1. DEFINIIE
Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine. Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului. Sarcin extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, localizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.

2. FRECVEN
Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor, observnduse o cretere n ultimii 20 de ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor. Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauza, cu frecven maxim n deceniul al treilea de via, aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii socio-economice precare, cu sarcin extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purttoare de sterilet. Statistic se constat o frecvena mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr.
3. VARIETI ANATOMICE

Clasic se descriu localizrile extrauterine: intramural i cervical.

abdominal, ovarian,

tubar,

Localizarea tubar poate fi: pavilionar, ampular (cea mai frecvent) i interstiial.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Localizrile ectopice se mpart n mai multe categorii: Tubar: - istmic, ampular, pavilionar, interstiiala i bilateral. Uterin: - cornual - n cornul uterului malformat, - angular - nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei.

Fig 1. Localizrile sarcinii ectopice

1. pavilionar; 2. ampular; 3. istmic; 4. interstiiala; 5. ovarian; 6. cervical; 7. n cornul uterului; 8. abdominal (secundar); 9. n foiele ligamentului larg (secundar); 10. abdominal (primar).

- n diverticului uterin, - n saculaie uterin, - n cornul rudimentar, - intramural.


ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

3. Cervical 4. Intraligamentar 5. Ovarian: - intrafolicular; - extrafolicular. 6. Abdominal: primar, secundar, abdomino-ovarian i tubo-ovarian. 7. Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotal sau total (foarte rar) tubar, n spaiul vezico-vaginal i pe colul restant. 8. Sarcin concomitent intra- i extrauterin. 4.FIZIOLOGIE n condiii normale, ovulul omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin, unde ajunge n 5-6 zile. Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de opt blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia, ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili; - contractilitatea musculaturii tubare s fie pstrat; - kinetica tubar s fie normal i echilibrul endocrin i neuro-psihic de care depinde kinetic tubar s fie n limite fiziologice.

10

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin 5. ETIOPATOGENIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei (tardiv) sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice . Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se gsete . Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza nc neconfirmat, ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. ntrzierea de captare a ovulului (10-20%). Dac fecundarea are loc n afara trompei, oul este captat cu ntrziere, ajunge n laia controlateral). ntr zierea migrrii oului datorit unei cauze locale (60-80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. - Salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologic. Mai trebuie amintite chiuretajele repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (crete frecvena sarcinii ectopice) procesele adereniale peritubare. - Endometrioza tubar sau endosalpingioza (10-20%); - Tuberculoza tubar - n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80% comparativ cu sarcina normal. - Malformaiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie. -Plastiile tubare - traumatismul operator asociat leziunilor iniiale. - Spasmul tubar -Tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial. stadiul de blastocist i nideaz nainte de ptrunderea n cavitatea uterin (situaie ntlnit n ovu-

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin


Influena factorilor hormonali.

Este

cunoscut

aciunea progesteronului, de

accelerare a migrrii oului i cea de frenare a estrogenilor. Mecanismul etio-patogenic al nidrii ectopice (tubare),prezint asocierea a trei factori: - ovulaie sau" concepie tardiv (premenstrual)

Fig 2. Sarcin tubar ampular (avort tubar). - apariia menstruaiei normale - oprirea n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxul tubar al sngelui menstrual. Dac rolul ovulaiei ntrziate i al perturbrilor estro-progestative pot fi acceptate, conceptul refulrii oului din uter n tromp pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie . 6. FIZIOPATOLOGIE Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale, trompei: pavilionar, ampular (70%) istmic i interstiial, pe sau ntre pliurile mucoasei. Oul nu rmne la suprafa, ci ptrunde prin epiteliu n grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor pn n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Deseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar (ruptur extracapsular) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptur intracapsular), ducnd la ruptur intraperitoneal sau avort tubar. Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului vaselor, precum i o hipertrofie a celulelor musculare, fr hiperplazie marcat. Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat, edemaiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie . Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieuiete. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne ataat sau se implanteaz secundar. Modificrile uterine. Nidarea ectopic determin modificri similare cu o sarcin incipient. Volumul uterului crete, consistena scade, are loc nmuierea istmului i a colului. Caracteristic este ns discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulai i de form neregulat. Citoplasma crete cantitativ i poate s ia aspect vacuolar, spumos, iar uneori pot fi ntlnite mitoze n locuri atipice. Tubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorit hipertrofiei celulare. Sngerarea uterin, comun sarcinii ectopice, se datorete involuiei endometrului i clivajului deciduei.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri:

Durerea abdominal sau abdomino-pelvian datorat distensiei tubare sau

efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent, durerea are caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).
Durerea iradiaz frecvent spre hipocondru sau umr, datorit iritaiei nervului

frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneal. n hematocelul

retrouterin,

iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale. Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragiei intraperitoneale. Balonarea abdominal, ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu. 7. EVOLUIA SARCINII ECTOPICE Evoluia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantrii oului. a) SARCINA TUBAR Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare, cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trimestrul doi sau chiar la termen , celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de a-1 gzdui apare nti sub form de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment, evoluia poate duce spre avort tubar (ruptur intracapsular), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas, sau prin erodarea peretelui la ruptur intraperitoneal (ruptur extracapsular), urmat de inundaie peritoneal, cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul moare, nemaifiind agresiv, este tolerat, vindecri spontane fiind posibile prin liza n timp a oului i repermeabilizarea trompei. Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12, iar cazurile n care continu s se dezvolte, sarcina ajunge rareori la termen i viabilitatea produsului de concepie.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Localizarea istmic, datorit inextensibilitii anatomice a trompei n aceasta regiune, evolueaz frecvent spre ruptur extracapsular cu interesarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12. Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptur tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea peritoneal sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopic tubo-ovarian sau tuboabdominal. Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial, evoluia este mai lung dect n celelalte localizri. Aceasta se poate propaga ctre cavitatea uterin, peritoneal, mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri mari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat" n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian rupturile din aceast zon au potenial letal.
b) SARCINA CERVICAL

Dispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trimestrele I, II sau III. De regul, accidentul hemoragic apare n primele 8 -10 sptmni, ca urmare a rupturii n canalul cervical, n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hematomului retroperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg, iar alteori sarcina se poate opri n evoluie.
c) SARCINA ABDOMINAL

n cazuri excepionale, localizrile abdominale pot evolua spre trimestrul II sau la termen. Din sarcinile ajunse pn n trimestrul II, 50% evolueaz spre termen, iar jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se complic n primul trimestru prin ruptur n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal, sau n organele cavitare: sigmoid; rect; intestinul subire ; vezic; ficat sau splin .

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

d) SARCINA OVARIAN

Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trimestrul III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 i 60 de zile de la data ovulaiei, ca urmare a rigiditii esutului ovarian, care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion sau molar .
e) SARCINA COMBINAT (DUBL)

n caz de nidaie concomitent intra- i extrauterin, sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur, iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen. n situaia nidaiei tubare bilaterale, sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen 8. SIMPTOMATOLOGIE Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic, dar anumite combinaii pot fi sugestive . Trebuie s ne gndim totdeauna c printre multiplele cauze care provoac metroragii i dureri poate s fie i o sarcin ectopic . Anumite simptome clinice pot fi ns ntlnite cu o frecven de 75%, depinznd de forma anatomo-clinic.
a) SARCINA TUBAR

Sarcina tubar nerupt(n evoluie) A m e n o r e e a s e m n clasic, nu totdeauna "constant, ntlnit n circa 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia. n 20% din cazuri sngerarea vaginal apare la data presupus a menstruaiei sau chiar naintea acesteia, caracterizat printr-o durata mai scurt sau mai lung dect normal. Anamneza atent asupra ultimelor cicluri menstruale poate oferi elemente diagnostice importante.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Sngerarea vaginal este de obicei redus, mai rar snge cu caracter menstrual. Tulburrile neuro-vegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului. Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix , predominant n fosele iliace. Tensiunea arteriala i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea TA i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului. Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic. Paloarea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare. Tueul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei Laterouterin se constat o mpstare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale, de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior iptul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel. Temperatura, de obicei normal sau uor ridicat peste 37C n sarcinile n evoluie ca urmare a impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

sarcina tubar nerupt

Fig 3 . Sarcin tubar ampular nerupt: n cartu (stng); Sarcin tubar rupt: n cartu (dreapt) avort tubar

Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas

poate extrage snge lacat, negricios i microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea laterouterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie). Puncia pozitiva confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude .
ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Fig 4. Sarcina tubar istmic; a. nerupt; b. n seciune; hematom intratubar nchistat.

Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Chiuretajul bioptic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine, iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului. Histero-saslpingografia poate s constate cteva aspecte caracteristice, sugestive de sarcina tubar: Absena opacificrii trompei gravide;

Umplerea neregulat a trompei; Imaginea neuniform sau n miez de pine; Umplerea pariala a trompei Imaginea radiologic a oului

Imagine de mlatin" datorit ptrunderii substanei radioopace n

interiorul oului.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Celioscopia sau culdoscopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele diagnostice clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul. Exist cazuri n care modificrile trompei sunt minime, iar permeabilitatea trompei pstrat. n prezena semnelor clinice i imunobiologice de sarcin i a absenei vilozitii coriale n cavitatea uterin (chiuretaj bioptic) se impune celioscopia de control dup 7 - 10 zile.

Ecografia. Utiliznd ecografia se poate evidenia prezena formaiunii


extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv, atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine. n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine (semnelor clinice i imunobiologice de sarcina) i absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin. Diagnosticul pozitiv, cu datele clinice i paraclinice, impune laparotomia; cel dubios, celioscopia. Prezena sacului ovular n interiorul cavitii uterine exclude sarcina extrauterin . Exist situaii n care caduca uterin decolat poate s dea imaginea fals a unei sarcini intrauterine sau evidenierea n fundul de sac Douglas a unei sarcini abdominale aderent la peretele posterior uterin a fost greit interpretat .

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Fig 5. Sac ovular (s.o.) n afara cavitii uterine (u);


a. seciune longitudinal; b. seciune transversal.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei. Din nefericire, acest tablou clinic este foarte rar, femeile prezentndu-se de obicei la consultaie din dou motive:
unele bnuiesc c sunt gravide i sunt alarmate de metroragie i dureri; altele nu suspecteaz o sarcin i sunt ngrijorate de metroragii i dureri.

n prima categorie trebuie difereniat sarcina uterin cu metroragii de sarcina extrauterin. La a doua categorie trebuie s ne gndim c printre multiplele cauze care produc durere i metroragii poate fi i sarcina ectopic. Datorit formelor clinice neltoare, n prezena triadei dufere-sngerareformaiune anexial, femeia trebuie internat n spital pentru precizarea diagnosticului naintea accidentului hemoragic acut. Nu trebuie uitat faptul c pot fi ntlnite forme clinice deosebit de greu de interpretat, care mbrac aspecte pseudoapendiculare sau pseudoocluzive. Localizrile interstiiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi sugerate de dezvoltarea oblic a fundului uterului ctre unul din coarne. La examinri repetate, aceast senzaie se accentueaz. Celioscopia poate s pun n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin, implantarea anexei mult n sus i n afar, ligamentul rotund n afara formaiunii. Administrarea de ocitocice, evideniaz mai bine formaiunea, datorit contraciei uterine. Sarcina tubar bilateral rmne de multe ori o surpriz intraoperatorie. Sarcina tubar asociat cu sarcina intrauterin poate fi caracterizat de predominana semnelor ce pledeaz pentru sarcina ectopic, circumstan favorabil prin punctul de vedere al prognosticului matern, sau cea a semnelor sarcinilor intrauterine. n a doua variant evoluia este imprevizibil, marcat de riscul rupturii sarcinii extrauterine ignorat. Hematocelu l . Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas, mai rar latero- sau antero-uterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz, formnd o mas cu aspect pseudotumoral.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt, dar mai accentuat. La aceasta se adaug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5-38 o ), paloare, uneori subicter ca urmare rezorbiei sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme). Uneori, hematocelul apare ca urmare a unei crize abdominale unice, asociat sau nu cu lipotimie, dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare . Alteori, hematocelul se constituie lent, iar femeia sufer exclusiv din cauza acestuia. Examenul obiectiv evideniaz cteva elemente particulare, n funcie de localizarea hematocelului. Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilitate la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat, ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei, de o mas moale, uneori cu senzaie de zpad", cu limite imprecise, care bombeaz prin fundul de sac posterior, sensibil la presiune. Ecografia evideniaz prezena coleciei retrouterine, sonotrans-parente", iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i cheaguri). Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu, uneori sensibil. La palpare, prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian, care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tueul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat, n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul.

Examene paraclinice: Reaciile de sarcin sunt adesea negative.

Hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut. Urinar: urobilinogen crescut.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii:


organizare i rezorbie lent, urmat de procese adereniale (rar); continuarea sngerrii lente sau brutale, cu apariia inundaiei peritoneale; suprainfecia cu apariia tabloului clinic al unei colecii supurate abdominale sau

pelviene;
erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri

excepionale). Diagnostic diferenial:


Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibrom uterin posterior

sau chist ovarian inclavat n Douglas, endometrioz peritoneal.


Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal. Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament

larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian). Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute i este ncadrat printre urgenele chirurgicale absolute (abdomenul chirurgical acut) Poate s survin:
neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut; n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptura

tubar);
agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).

Diagnosticul este uor de pus n forma tipic a inundaiei peritoneale, dar anamnez, examenul general i local nu snt totdeauna caracteristice. Forma tipica a inundaiei peritoneale Examenul obiectiv constat semnele colapsului vascular, abdomenul discret meteorizat, durerea la palpare, de multe ori cu contractur antalgic. Tueul vaginal evideniaz colul ferm, nchis, uterul greu delimitabil, cu senzaie de balonare, cu mobilitate dureroas, iar fundul de sac posterior n tensiune, foarte dureros la presiune (iptul Douglasului"). Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou, proaspt, incoagulabil.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Forme atipice de inundaie peritoneal. Anamnez poate evidenia, pe lng tulburrile menstruale, durerea cu iradiere scapular i meteorism abdominal recent instalat. Examenul obiectiv constat abdomen sensibil la palpare n etajul inferior. Durerea vie la palparea regiunii periombilicale i iptul Douglasului" sunt semne relativ constante. Bilanul hematologic arat anemie i uoar hiperleucocitoz. Puncia vaginal sau celioscopia confirm prezena hemoperitoneului.
1.

Forma pseudoapendicular se asociaz cu vrsturi, subfebr sau chiar febr

(37,5-38 ) i dureri n fosa iliac dreapt. De multe ori, diagnosticul este stabilit intraoperator, n urma unei intervenii efectuat pentru apendicita acut".
2.

Forma pseudoocluziv, n care vrsturile i meteorismul abdominal sunt Examenul radiologie evideniaz semnele revrsatului lichidian

accentuate.

intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferit n funcie de poziie, anse moderat destinse, separate de lichidul intraperitoneal .
3.

Forma pseudohemolitic, nsoit de icter, ca urmare a rezorbiei sngelui din

cavitatea peritoneala.
4.

Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat . Evoluia acestor cazuri poate s duc la moarte prin accentuarea hemoragiei

sau la localizare cu constituirea unui hematocel. Diagnosticul diferenial al acestor forme privesc: apendicita, ocluzia intestinal, colopatiile de cauz medical, iar localizarea atipic a durerii pun n discuie colica hepatic, colica renal, pancreatita acut i ulcerul perforat. Diagnosticul diferenial. Aproape 50 de afeciuni pot fi confundate cu sarcina extrauterin, cele mai frecvente fiind ns: apendicita, salpingita acut, ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul ovarian torsionat sau colica renal.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Tratamentul este n exclusivitate chirurgical: laparotomia urmat de salpingectomie, cu rezecie a poriunii interstiiale a trompei (evit recidiva i sindromul dureros al bontului restant). n sarcina tubar nerupt intervenia chirurgical se face la rece, prin incizie. n inundaia peritoneal, pe primul plan se situeaz prognosticul vital al femeii i depinde de rapiditatea hemostazei i eficienei mijloacelor de reechilibrare hemodinamic . Incizia este median, subombilical, intervenia este ct mai rapid i mai puin ocogen. n hematocelul vechi, aderenele intestinale pun uneori probleme deosebite n gsirea spaiilor de clivaj i a reperelor anatomice. Prinderea n totalitate a anexei n masa de snge nchegat, impune uneori extirparea ei n bloc (anexectomie). n hematocelul supurat intervenia se termin cu drenajul cavitii peritoneale i antibioterapie. n cazurile n care trompa opus este extirpat chirurgical sau compromis funcional i bolnava dorete copii, se poate recurge la o intervenie conservatoare. Bolnava trebuie informat asupra eecurilor i riscurilor posibile . n aceste situaii se poate recurge la:
evacuarea

oului prin

pavilionul tubar,

urmat de

chiuretajul

delicat

al locului de implantare;
enucleerea oului prin salpingectomie linear pe marginea superioar a

trompei urmat sau nu de refacerea acesteia;


rezecie parial a trompei, urmat de anastomoz termino-terminal,

implantare ampulo- sau tubo-uterin, reconstituire a pavilionului.


FORME RARE DE SARCIN ECTOPIC

1) Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru" . Frecvena este cuprins ntre 0,5% i 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Clasificare: sarcin ovarian primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial), cu varietile juxtafolicular (ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a capsulei ovariene) . Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i vindeca spontan prin rezorbie, mai rar transformare n litopedion. Frecvent survine ruptura sarcinii n cavitatea peritoneal. Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate: furniza elemente n plus. Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor

trompa omolateral intact i separat de ovar; chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian; peretele chistului s conin esut ovarian.

Tratamentul este pe ct posibil conservator; deseori, cu rbdare se poate limita la rezecie parial. 2)Sarcina abdominal. Sarcina abdominal apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general , reprezentnd 0,5-0,7% din aceasta . Este ntlnit de obicei la femeile n vrst, cu paritate sczut. Implantarea poate fi primitiv sau secundar abdominal. Sarcina poate fi iniial implantat n tromp, ovar sau uter, de unde ajunge n cavitatea peritoneal prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei pe organele vecine n sarcina ovarian au expulzarea n cavitatea peritoneului a oului nidat intrauterin, ca urmare a crerii unei soluii de continuitate . Localizarea primar, constatat de muli autori, trebuie luat n consideraie atunci cnd trompele i ovarele sunt normale, integritatea uterului este pstrat i sarcina se afl exclusiv pe suprafaa peritoneului . Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se rezoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezobie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformare n litopedion. Datorit contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominal se poate suprainfecta, dar ruptura urmat de inundaie peritoneal reprezint complicaia cea mai frecvent. Simptomatologia este neclar i frust i cele mai multe din cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie. Anamnez atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobinuit (constipaie, diaree, flatulen, dureri abdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru micrile, fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurina sub peretele abdominal. Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transvers), iar prezentaia sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar. Tueul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate fi uneori identificat n afara acestuia. Testul la ocitocin poate util pentru evidenierea unei sarcini abdominale, atunci cnd nu se constat prezena activitii uterine la administrarea unei doze mai mari de 50 de miliuniti de hormon ocitocic pe minut . Examenul radiologie
Radiografia pe gol H.S.G. - prezena ftului n afara cavitii uterine. Amniografia - situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal, fr legtur cu cea

uterin;
Arteriografia - situarea anormal a placentei i uterului. Histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine Ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezolvat chirurgical. n aceast situaie se deschide sacul amniotic i se extrage ftul. Cordonul ombilical se ligatureaz la inseria lui i se rezec membranele. Dac placenta este inserat pe ansele intestinale, se las pe loc, urmnd s se resoarb ulterior, iar abdomenul se nchide fr drenaj . Dac locul de inserie este abordabil chirurgical (epiplon, ovar, tromp) se poate ncerca extirparea ei, operaie riscant datorit sngerrii abundente 3)Sarcina cervical . Este reprezentata de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implanteaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico-istmic, dnd natere varietii cu acelai nume.

Fig 6. Sarcin cervical (pies operatorie - Colecia Clinicii Giuleti).

Factorii etiologici incriminai sunt :

materni, legai de patologia endometrului

(vrsta, chiuretaje repetate,

diverticuli cervicali, tulburri de receptivitate), patologia de excitabilitate i contractilitate, patologia de fecundaie i migraie;

ovulari, ce in de calitatea oului; trofoblastici, ce in de particularitile morfofuncionale i invazive ale nveliului trofoblastic.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2-3 luni, complicaia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent. Excepional s-au citat sarcini care s-au dezvoltat pn n trimestrul II s-au la termen. Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40-60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical. Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuate, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat, iar orificiul extern este de obicei ntredeschis. La tueul vaginal, colul uterin are aspect caracteristic, de butoia", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr. Diagnosticul diferenial - corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical; - n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical orificiul intern este nchis; - n avortul n doi timpi resturile ovulare snt prezente att n col, ct i n cavitatea uterin, - n trimestrul II i III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central. Criterii de diagnostic pentru sarcina cervical: - prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei; - placenta intim aderent la peretele cervical; - situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior; - absena elementelor fetale n cavitatea uterin.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Tratament n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acesteia prin chiuraj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns. n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne soluia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor 4)Sarcina ectopic multipl este foarte rar: 0,0-1/10 000 i poate mbrac mai multe forme anatomo-clinice: simultan tromp i ovar sau tromp i cavitatea peritoneal, aceeai tromp, ambele trompe, tromp i uter . Simptomatologia nu difer de cea a sarcinii ectopice unice, diagnosticul rmnnd s fie decis de laparotomie i examenul anatomo-patologic. n varietile tubare bilaterale, cnd femeia nu are copii, se poate ncerca cu acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare pe una din trompe. 5)Sarcina cornual este datorat nidaiei i dezvoltrii oului n cornul uterului dublu sau septat, fiind adesea confundat cu sarcina interstiial. Simptomatologie se manifest ca o sarcin cu evoluie dureroas, iar la tueul vaginal se constat conturul anormal al uterului i prezena unei forma i u n i laterale adiacent sarcinii, corespunznd celuilalt corn sau uter. Infertilitatea este frecvent ntlnit n aceste cazuri, iar cnd sarcina evolueaz la termen 6)Sarcina n corn rudimentar este excepional, iar diagnosticul foarte greu n lipsa celioscopiei sau laparotomiei. Datorit texturii musculare care nconjoar oul, sarcina evolueaz frecvent pn n trimestrul II s-au chiar mai trziu, caz n care naterea nu poate fi soluionat dect prin intervenie chirurgical . n caz de ruptur uterin, datorit calibrului vaselor sangvine interesate, sngerarea este fulgertoare, nsoit de oc hemoragic, situaie n care ndeprtarea cornului uterin sau la nevoie histerectomia se impune pentru asigurarea hemostazei. Cnd sarcina se oprete n evoluie, simptomatologia clinic dispare, iar tumoarea laterouterin poate fi ulterior confundat cu un fibrom pediculat sau chist ovarian. Ecografia sau radiografia abdominal poate fi util n aceste situaii

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Fig 7. Sarcin intramural (pies operatorie) Colecia clinicii Giuleti.

7 ) Sarcina intramural, adic nidaia i dezvoltarea oului n grosimea muchiului uterin, n afara traiectului interstiial al trompei , a mai fost denumit intramuscular" sau extracanalicular" i reprezint 0,2% din sarcinile extrauterine . Se complic de obicei cu ruptura peretelui uterin dup luna a II-a , nu totdeauna cu interesarea cavitii endometriale Uneori se poate suprainfecta, fiind uor de confundat cu avortul septic Dezvoltarea anormal a uterului, durerea anormal i persistent, exacerbat de examenul vaginal, sugereaz prezena unei sarcini anormale, diagnosticul ns nu poate fi pus din nefericire nainte de apariia complicaiilor, iar confirmarea lui este dat numai de examenul histopatologic. Intervenia chirurgical este regula, iar conduita radicala (histerectomia) sau conservatoare (rezecie cu sau fr deschiderea cavitii uterine urmat de histerorafie) este dictat de ntinderea leziunii i starea generala a bolnavei.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

8)Sarcina n diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina este excepional. Datorit subierii peretelui uterin este confundat adesea cu sarcina abdominal i numai bilanul intraoperator precizeaz diagnosticul. Operaia cezarian se impune datorit distociei de dinamic, iar histerectomia este uneori necesar pentru asigurarea hemostazei. 9)Sarcina n saculaie uterin. Datorit peretelui uterin foarte subire, asemnarea cu sarcina abdominal este foarte mare, cu excepia faptului c prezentaia nu este att de sus situat i lipsesc semnele gastro-intesinale . Extragerea sarcinii se face prin incizia peretelui sacular. 10)Sarcina intraligamentar apare ca urmare a nidaiei secundare a oului n ligamentul larg (ruptur tubar, ostium tubar accesor deschis n ligamentul larg, sarcin interstiial, sarcina ovarian, sarcin cervical). Simptomatologia este asemntoare sarcinii abdominale, de multe ori femeile fiind internate n repetate rnduri pn la stabilirea diagnosticului. La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opus sarcinii. Cnd aceasta evolueaz spre trimestrul II, devine evident la palparea abdominal. Ecografia poate pune n eviden prezena sacului ovular n afara cavitii uterine. Datorit complicaiilor hemoragice i infecioase, se impune intervenia chirurgical. Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoii adesea s recurgem la anexectomie 11)Sarcina ectopic dup histerectomie este foarte rar i poate fi localizat n tromp, colul restant, cavitatea peritoneal sau spaiul vezico-vaginal. Poate fi ntlnit atunci cnd histerectomia a fost executat dup perioada de ovulaie, iar oul fecundat se oprete datorit ligaturilor chirurgicale, nideaz ectopic (primar) i complic evoluia postoperatorie. Rezolvarea chirurgical este n funcie de forma anatomo-clinic a nidaiei ectopice.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Capitolul III CAZUL CLINIC NR. 1


Secia Obstretic - Ginecologie

NR.F.O. 8228

I CULEGEREA DATELOR A) DATE DE IDENTITATE


Nume: A Prenume: C Vrst: 37 ani Sex: feminin Stare civil: cstorit Naionalitate: romn Domiciliu: Blaj, Str. Nucului, Nr. 8 Nivel de colarizare: Facultate Ocupaia: profesoar Religie: ortodox Grup sanguin: BIII, Rh + B) DIAGNOSTIC
-

la internare: sarcin extrauterin rupt cu hemoperitoneu, oc hemoragic; la externare: sarcin extrauterin dreapt rupt cu hemoperitoneu. C)DATA INTERNRII: 17.07.2005

D)DATA EXTERNRII: 29.07.2005 E) ANTECEDENTE PERSONALE fiziologice: menarh la 15 ani, cu cicluri regulate, durata unei menstre fiind de 5-6 zile; NN 2 iar UM fiind 01.06.2005; patologice: bolile copilriei, apendicectomie, obezitate de gr. III.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE - mama sufer de cardiopatie cronic ischemic; - tata sufer de arterit cronic obliterant. G) COMPORTARE FA DE MEDIU orientat temporo spatial fr alterarea percepiei senzoriale, activ, cooperant.

ISTORICUL BOLII Pacient n vrsta de 37ani se interneaz de urgen pe secia O.G acuznd durere violent n etajul abdominal inferior, nsoit de lipotimii repetate, sngerare abundent, motiv pentru care se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI

Ziua internrii: 17.07.2005 1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUN CIRCULAIE R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonar. Tahicardie, P = 135 p/min; aria matitii cardiace normal conformat, zgomote cardiace ritmice normal btute, oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. T.A. = 80/40 mmHg, tegumente i mucoase palide. 2) NEVOIA DE A MNCA G = 110 kg, talia 165 cm Cavitate bucal fr leziuni, cu dentiie complet, reflexe de deglutiie prezent, masticaie uor eficace. Cunoate necesitile organismului de hran i lichide. Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare n hipogastru, particip la micrile respiratorii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal absent pentru gaze i materii fecale; miciuni spontane, fiziologice. Amenaree de aproximativ dou luni. Pn n urm cu dou luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu durata menstruaiei de 5-6 zile. Nu prezint vrsturi dar acuz greuri. Pacienta prezint transpiraii. 4) NEVOIA DE A SE MICA, DE A AVEA O BUN POSTUR Bolnava prezint sistem osteo-articular integru, mobilitatea articular i musculatura normal. Adopt o poziie antalgic cu genunchii flectai pe abdomen. 5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI Pn n urm cu cteva zile, pacienta adopt un somn regenerator, calm, fr comaruri, fr ntreruperi, adormea cu uurin. n prezent prezint insomnie datorit durerilor abdominale i anxietii, datorit necunoaterii afeciunii i a prognosticului acesteia. 6) NEVOIA DE A TE MBRCA, A TE DEZBRCA Pacienta nu se mbrac/dezbrac singur. Vestimentaia este corespunztoare vrstei, anotimpului. inuta este ngrijit, comod, hainele sunt curate, ngrijite. 7) NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPORAL N LIMITE NORMALE Pacienta la internare nu prezint oscilaii de temperatur, este afebril. Nu prezint frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9C.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE AI PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE Mucoase i tegumente fr leziuni, palide. Facies necaracteristic. Extremiti de temperatur local normal. Pacienta nu i satisface singur aceast nevoie. Nu prezint carii dentare i nici halen fetid. Fose nazale libere. Prul este curat, unghiile tiate. 9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta este orientat temporo-spaial, fr alterarea percepiei vizuale. Nu prezint tulburri psihice, cunoate modul de prevenire al accidentelor casnice. n spital nu se opune activitii personalului medical, nu cunoate dar accept tehnicile medicale, cile de administrare a medicamentelor. Starea de anxietate a pacientei se datoreaz internrii n spital, necunoaterii evoluiei i prognosticului bolii, tehnicilor medicale care modific gradul de intimitate al pacientei. Posibilitatea contactrii infecilor nazocomiale. Prezint risc de oc hemoragie. Pacienta acuz dureri la nivelul etajului abdominal inferior. 10) NEVOIA DE A COMUNICA Stare de contient prezent. Bolnava nu prezint dificultate de exprimare, este coerent n limbaj. Vorbete limba romn. Comunic eficient cu echipa de ngrijire. 11) NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de religie: ortodox; particip la serviciul religios de cte ori poate. Nu exist conflicte ntre credina sa i ngrijirile medicale.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA nainte de sarcin pacienta era o persoan activ, se ducea la servici, dar se ocupa i de treburile gospodreti. Este mulumit de realizrile sale, dorete s-i reia activitile, este preocupat de evoluia bolii. 13) NEVOIA DE A SE RECREA n timpul liber se ocup de grdina sa de flori, citete cri i urmrete serialele tv, iar la sfrit de sptmn merge la prieteni. 14) NEVOIA DE A NVA Prezint deificit de cunotin fa de boal i fa de intervenia chirurgical care i se va face, dorete s cunoasc riscurile acestei boli i deasemenea cum s le nlture n viitor. 17.07.2005 (perioada preoperatorie) NEVOI ALTERATE 1. Nevoia de a se alimenta, hidrata ; 2. Nevoia de a elimina; 3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur ;
4.

Nevoia de a dormi, a se odihni ;

5. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale ; 6. Nevoia de a evita pericolele; 7. Nevoia de a nva; 8. Nevoia de a respira. 9. Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

DIAGNOSTICE DE NURSING Alterarea respiraiei datorit reducerii numrului de hematii; Posibilitatea alterrii ritmului cardiac din cauza hemoragiei; Deshidratare datorit transpirailor, anorexiei. Mobilitate redus datorit prezenei durerilor. Tulburri de somn, insomnie legat de internarea n spital i anxietate. ipertermie datorit alterrii strii generale. Potenial de apariie a complicailor. Deficit de cunotine cu privire la afeciune i modul de tratament. Anxietate datorit iminenei interveniei chirurgicale. OBIECTIVE
-

Pacienta s aib o bun respiraie i circulaie; Pacienta s beneficieze de o bun pregtire preoperatorie: Pacienta s fie informat asupra actului chirurgical i s-1 accepte; Pacienta s resimt ameliorarea durerilor; Pacienta s nu prezinte complicaii; Pacienta s aib unu somn linitit; Pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic; Pacienta s aib ncredere n echipa de intervenie.

INTERVENII amplasez pacienta n salon, poziionnd-o n repaus total la pat i i asigur un climat corespunztor; supraveghez i nregistrez n foaia de observaii funciile vitale ale pacientei (R, P, T.A., T, D); asigur o hidratare corespunztoare parental, conform prescripiei medicului; linitesc pacienta i o ncurajez, explicndu-i toate tehnicile de ngrijire la care va fi supus; i explic pacientei necesitatea actului operator i tipul anesteziei ;

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

schimb lenjeria de pat i de corp a pacientei ori de cte ori este nevoie; recoltez conform indicaiilor medicului snge pentru examene de laborator; nsoesc pacienta la examinrile paraclinice recomandate de medic: ecografie, EKG, examen ginecologic ; efectuez pacientei o clism nalt i i efectuez toaleta regiunii; montez pacientei la indicaia medicului o sond vezical ce o racordez la o pung colectoare, urmresc diureza i o notez n foaia de observaii; urmresc permeabilitatea sondei i efectuez toaleta pe regiuni a pacientei; administrez la indicaia medicului tratamentul medicamentos compus din antialgice, antibiotice i sedative; efectuez preanestezia: mialgin 1f + diazepam 1f (i.m); pregtesc cmpul operator prin radere i dezinfectare; schimb pacienta cu lenjerie curat i o transportm la sala de operaii, supraveghind continuu starea general a pacientei. EVALUARE -

Pacienta a beneficiat de o bun pregtire preoperatorie; Pacienta cunoate actul chirurgical i-1 accept; A resimit diminuarea anxietii; Pacienta are ncredere n echipa de intervenie.

La examenul eco s-a evideniat: - uter n poziie intermediar, aspect filiform fr coninut latero-uterin drept, formaiune transonic nconjurat de un halou hiperecogen (posibil oc ovular) colecie n fundul de sac Douglas. La examenul intern s-a constatat: subiectiv - fr acuze cardiace;

obiectiv - zgomote cardiace ritmice, clare; EKG normal

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Valorile funcilor vitale i vegetative la internare: DATA 17.07.2005 RESPIRAIA 22 resp/min PULSUL 135 b/min T.A 80/40 mmHg TEMPERATURA 36,9C

Rezultatele analizelor sunt:


ANALIZA Ht Hb VSH Ca glicemie uree CR Ra Na+ K+ Ex. urin VALORI OBINUTE 35% 10,4 g% 25/50 8,36 mg % 103 mg % 0,10 mg % 0,6 mg % 23mv/l 118mv/l 3,7 mv/1 negativ 137-152 mEg/1 3,8-5,4 mEg/1 D=1015-1025,A-PZ Pig - UBG + rare leucocite 9-12 mg % 80-120 mg % 0,20-0,44 mg % 0,6-1,2 mg % VALORI NORMALE 4%5% 1 3 2 g

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Perioada 18.07.2005 -22.07.2005 NEVOI ALTERATE - Nevoia de a respira, de a avea o bun circulaie; - Nevoia de a mnca, a te hidrata; - Nevoia de a se mica, de a avea o bun postur; - Nevoia de a elimina; - Nevoia de a dormi, a te odihni; - Nevoia de a-i menine temperatura corporal, n limite normale; - Nevoia de a fi curat; - Nevoia de a evita pericolele; - Nevoia de a comunica. DIAGNOSTICE DE NURSING
-

Potenial de alterare a respiraiei legat de prezena intubaiei endotraheale;

- Alimentaie inadecvat prin deficit datorit ocluziei dinamice; - Imobilitate legat de actul operator; - Dificultate de adormi legat de dureri;
-

Risc de alterare a tegumentelor legat de prezena plgii operatorii i a tubului de dren;

- Dificultate de a-i efectua igiena corporal legat de imobolitate; - Nelinite din cauza posibilitii apariiei unor complicaii; - Anxietate datorat recunoaterii evoluiei bolii;
-

Comunicare ineficient datorit anesteziei generale, strii generale alterate;

- Risc de complicaii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

OBIECTIVE - Pacienta s aib o bun circulaie i respiraie; - Pacienta s se poat alimenta singur; - Pacienta s se poat deplasa singur; - Pacienta s poat elimina corespunztor;
-

Meninerea i supravegherea diurezei;

- Pacienta s nu prezinte complicaii; - Reducerea anxietii; - Pacienta s prezinte un somn odihnitor. INTERVENII am transportat pacienta de la sala de operaii, supraveghind continuu sondele

pe timpul transportului , starea general, faciesul i respiraia pacientei ; amplasez pacienta n salon, poziionnd-o n repaus total la pat n decubit dorsal cu capul ntr-o parte pentru a nu-i aspira eventualele vrsturi i i asigur un climat corespunztor;

supraveghez pacienta atent pn la reluarea strii de constiena, moment n care supraveghez i nregistrez n foaia de observaii funciile vitale ale pacientei (R, asigur o hidratare corespunztoare parental, conform prescripiei medicale; schimb lenjeria de pat i de corp a pacientei ori de cte ori este nevoie i avnd n vedere ca pacienta are o sond vezical racordat la o pung

pacienta elimin pipa Guedel ; P, T.A., T, D);

efectuez toaleta pacientei pe regiuni la pat ;

colectoare, urmresc diureza i o notez n foaia de observaii, golesc punga colectoare;

urmresc permeabilitatea sondei vezicale i a tubului de dren i efectuez toaleta am mobilizat pacienta mai nti pasiv apoi activ n pat iar a doua zi la indicatia

pe regiuni a pacientei; medicului am ridicat pacienta supraveghind-o atent pentru a efectua primi pai;

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

am

educat pacienta s execute micri active ale picioarelor n pat pentru a prevenii

complicaiile tromboembolice, am efectuat masaje locale cu troxerutin gel ; am schimbat pansamentul zilnic respectnd regulile de asepsie i antisepsie i am observat plaga operatorie i aspectul secreiei care se scurge pe dren ; am alimentat i hidratat pacienta parenteral cu soluiile perfuzabile indicate de medic ; am administrat medicaia prescris de medic : metronidazol 1flc la 8 h iv, ampicilin 1gr la 8h , gentamicin 80 mg la 8h, piafen 1f la 8h, diazepam 1 f seara, glucoz 10 % 1000 ml pe zi , ser fiziologic 1000 ml pe zi ;

dup reluarea tranzitului intestinal am suprimat sonda vezical ncepnd alimentarea pe cale oral a pacientei ; nv pacienta s tueasc pentru a elimina secreile din arborele respirator i s-i protejeze plaga operatorie cu mna n timpul efortului de tuse; de asemenea nvt pacienta s fac exerciii de respiraie profund ;

explic pacientei c durerea ,senzaia de balonare pe care o resimte i starea de slbiciune este normal n perioada postoperatorie ; asigur condiii optime de somn i odihn cu semi-obscuritate n camer, cu linite

i temperatura ambiant corespunztoare; dup ce am limitat vizitele pn a doua zi postoperator, permit vizitele aparintorilor;

explic pacientei c are nevoie de somn i de odihn pentru a se reface. EVALUARE Bolnava s-a trezit la o or de la aducerea din sala de operaie, nu prezint complicaii;
-

Tranzitul intestinal s-a reluat la 72 ore de la intervenia chirurgical; Toalet corporal a fost efectuat i pacienta nu prezint complicaii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Medicaia administrat este:

DATA
18.07.2005

MEDICAMENT
Glucoz 10% Ser Fiziologic Algocalmin Diazepam Ampicilina

FORMA
pung pung fiole fiole fiole fiole flacoane

MOD DE ADMINISTRARE
LV. 40-50 pic/min LV. 40-60 pic/min 2x1 f/zi I.M. 1 f/zi I.M. 3x1 f/zi 2x1 f/zi 2x1/zi

ACIUNE

CALMANT ANTIBIOTIC ANTIBIOTIC

25.07.2005

Genta+Ampicilna Metronidazol

Valorile funciilor vitale i vegetative sunt: Data 18.07. 2005 18 24 6 85b/min 105/65mmHg 80/min 100/65mmHg 80b/min 105/60mmHg 17 r/min 18 r/min 17 r/min 36.2 0 C 36.4 0 C 36.6 0 C 1300ml 1300ml 1400ml Ora Pulsul 12 95b/min TA 90/50mmHg Respiratia Temperatura 19 r/min 36.4 0 C Diureza 1400ml

Perioada 22.07.2005 - 28.07.2005 NEVOI ALTERATE - Nevoia de a dormi; - Nevoia de a evita pericolele. - Nevoia de a se recrea. - Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Alterarea somnului din cauza mediului necunoscut; Dificultatea de a se mbrca/dezbrca datorit slbiciunii, durerii; Alimentaie inadecvat datorit intubaiei orotraheale; DIAGNOSTICE DE NURSING

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Mobilitate redus legat de restriciile impuse de afeciune; Nelinite legat de posibilitatea apariiei complicailor; Disconfort legat de durere. OBIECTIVE

. Plaga

operatorie s se vindece per primam .

Pacienta s nu prezinte complicaii postoperatorii. Pacienta s dobndeasc suficiente cunotine cu privire la modul de autongrijire dup externare. INTERVENII am continuat supravegherea pacientei i a funciilor vitale; am supravegheat i schimbat zilnic pansamentul,am supravegheat evoluia plgii postoperatorii i am scos tubul de dren la indicaia medicului, am suprimat firele de sutura a 9 a zi postoperator; am alimentat pacienta progresiv conform indicatiilor medicului; am ajutat pacienta s-i efectueze ngrijirile igienice ; am continuat administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

am educat pacienta cu privire la modul de autongrijire la domiciliu i modul de prevenire al recidivelor. Administrez la indicaia medicului medicaia prescris: ampicilin, algocalmin, Ca

lactic, metronidazol, diazepam. DATA


22-28.07.2005

MEDICAMENT
AMPICILINA GENTAMICIN ALGOCALMIN DIAZEPAM METRONIDAZOL

FORMA
FIOLE FIOLE FIOLE FIOLE

MOD DE ADMINISTRARE
3x1 f/zi 2x1 f/zi 2x1 f/zi 1 f/zi

ACIUNE
ANTIBIOTIC ANTIBIOTIC

SEDATIV

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Valorile funciilor vitale la externare: DATA


29.07.2005

R
18resp/min

P
76p/min

T.A.
120/70 mmHg

TEMPERATURA
36,8C

La externare educ pacienta s evite:


efortul fizic; relaiile sexuale timp de 6 sptmni; s se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O.; s se menin curat; s respecte administrarea medicaiei la domiciliu; s evite s rmn nsrcinat cel puin 1 an jumate.

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE 1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUN CIRCULIE Respiraie normal de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii. Puls normal, aria matitii cardiace normal conformat; zgomote cardiace ritmice bine btute. T.A. = 130/70 mmHg tegumente i mucoase normale colorate. 2) NEVOIA DE A MNCA Alimentaie corespunztoare. Cavitate bucal fr leziuni, reflexe de deglutiie prezente. 3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal prezent, miciuni spontane, fiziologice. Nu prezint greuri i vrsturi. Pacienta poate elimina normal.
4)

NEVOIA DE A SE MICA, DE A AVEA O BUN POSTUR Bolnava se poate deplasa singur, fr ajutor, prezint un sistem osteo-articular integru, mobilitate articular i muscular normal.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

5)

NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI Pacienta doarme acuma linitit.

6) NEVOIA DE A TE MBRCA/DEZBRCA Pacienta se mbrac/dezbrac singur. Vestimentaia este corespunztoare vrstei, anotimpului. 7) NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPORAL N LIMITE NORMALE Pacienta la externare nu prezint oscilaii de temperatur, este afebril. Nu prezint frison, cefalee. Temperatura la externare: 36,8C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE Mucoase i tegumente fr leziuni. Facies caracteristic. Pacienta i efectueaz toaleta corporal singur, cunoate scopul igienei n pstrarea strii de sntate. 9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta este orientat temporospaial, fr alterarea percepiei vizuale. Pacienta nu mai prezint anxietate, cunoate evoluia bolii i o accept. Nu mai prezint oc hemoragie i nici durere n etajul abdominal inferior. 10) NEVOIA DE A COMUNICA Starea de contient prezent. Pacienta nu prezint dificultate de exprimare coerent n limbaj. Comunicarea cu echipa de intervenie a fost bun. 11) NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de orientare religioas: ortodox. Particip la serviciul religios de cte ori poate.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA Pacienta dorete s-i reia activitatea ct mai curnd posibil. Ii este dor de colegii de serviciu. 13) NEVOIA DE A TE RECREEA In timpul liber se ocup de grdina cu flori, citete cri, la sfrit de sptmn merge la prieteni. 14) N EVOIA DE A NVA Pacienta nu mai prezint necunoatere fa de boal, a fost foarte receptiv.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

CAZUL CLINIC NR. 2

SECIA G.O. NR.F.O-11446

I. CULEGEREA DATELOR A) DATE DE IDENTITATE Nume: U. Prenume: D. Stare civil: cstorit Vrsta: 26 ani Sex:F Domiciliu: Veseus, Nr.183 Ocupaia: casnic Grup sanguin: B III, RH+ Nivel de colarizare: coal general Religie: ortodox. B) DIAGNOSTIC
-

la internare:Suspiciune de sarcin extrauterin rupt cu hematocel al Douglasului la externare: Sarcina extrauterin operat dreapt rupt cu hemoperitoneu

C)DATA INTERNRII: 10.10.2005 D) DATA EXTERNRII: 19.10.2005 E) ANTECEDENTE PERSONALE ~ fiziologice: - menarh la 14 ani cu cicluri regulate - durata unei menstre fiind de 3-4 zile - numrul de nateri = 2; - numrul de avorturi = 1; U.M.= 10.09.2005

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

~ patologice: - bolile copilriei apendicectomie

F) ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE


-

mama:- sufer de HTA cronic tata: - cardiopatie ischemic

H) COMPORTAMENT FA DE MEDIU
-

este o persoan puin comunicativ orientat temporo spaial fr alterarea percepiei vizuale, activ, cooperant. ISTORICUL BOLII

Pacienta n vrsta de 26 de ani se interneaz pe secia G.O. de urgen acuznd dureri n etajul abdominal inferior prezentnd sngerare moderat, greuri, vrsturi care s-au instalat de aproximativ dou zile. Motiv pentru care se interneaz pentru tratament i investigaii de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI

Ziua internrii: 10.10.2005 1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUN CIRCULAIE R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonar prezent. Tahicardie; P- 105 p/min.; aria matitii cardiace normal conformat; soc apexian n spaiu V intercostal stng pe linia medio-clavicular stng; zgomote cardiace ritmice bine btute; TA - 110/50 mm Hg; tegumente i mucoase palide. 2) NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA - G = 75 kg - Talia-1,65 m Cavitatea bucal liber fr leziuni cu dentiie complet, faringe liber, reflex de deglutiie prezent.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Are un orar al meselor regulat, dar de cteva zile prezint inapeten consumnd lichide n funcie de nevoie. 3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal absent pentru gaze i materii fecale, miciune spontan fiziologic. Amenoree din 10.09.2004 dar de dou luni prezint o sngerare minim. Pacienta prezint transpiraie, nu prezint vrsturi, acuz greuri. 4) NEVOIA DE A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR Bolnava prezint sistem osteoarticular mobil, integru, nedureros. Adopt o poziie antologic cu genunchii flectai pe abdomen. Pacienta se deplaseaz singur i prezint poziie ortostatic corespunztoare. 5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI Pacienta prezenta n urm cu cteva zile un somn calm, fr ntreruperi i comaruri; adormea cu uurin i se trezea odihnit. n prezent prezint insomnie datorit durerilor i nelinitii adormind greu cu somn superficial fapt pentru care pacienta este neodihnit. 6) NEVOIA DE A TE MBRCA, A TE DEZBRC Pacienta se mbrca i dezbrac singur, prezint vestimentaie corespunztoare vrstei i anotimpului, inuta este curat, clcat, ngrijit. 7) NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE Temperatura la internare este 36,8C, pacienta nu prezint oscilaii de temperatur, este afebril nu prezint frisoane. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, NGRIJIT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE Tegumente i mucoase palide, integre, curate. Pacienta i efectueaz toaleta corporal singur i cunoate scopul igienei n pstrarea strii de sntate. Prul este curat, ngrijit; unghiile tiate; fosele nazale libere.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta este orientat temporo- spaial, are un mod de via corespunztor, nu prezint deficiente senzoriale vz, auz, miros. n spital nu se opune interveniilor medicale, nu cunoate dar accept tehnicile medicale precum i cile de administrare ale medicamentelor. Prezint stare de anxietate datorit necunoaterii evoluiei bolii, internrii n spital, posibilitatea contactrii infeciilor noscomiale. Prezint risc de soc hemoragic. Pacienta acuz dureri n etajul abdominal inferior. 10) NEVOIA DE A COMUNICA Pacienta prezint starea de contien prezent; are un limbaj corect, coerent, adecvat vrstei comunicnd eficient cu echipa de ngrijire. 11) NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de religie ortodox i merge frecvent la biseric, dar i place s citeasc i cri religioase. Nu exist conflicte ntre religia sa i ngrijirile medicale. 12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA nainte de sarcin, era o persoan activ, se ducea la serviciu, dar acum se ocup mai mult de familie i de treburile gospodreti. Este mulumit de realizrile sale. 13) NEVOIA DE A TE RECREEA In timpul liber citete mult, rareori se uita la televizor, duminica se duce la biseric mpreun cu familia. 14) NEVOIA DE A NVA Prezint deficit de cunotine fa de boal dar dorete s acumuleze ct mai multe cunotine i s cunoasc riscurile acestei boli. II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR 10.10.2005 ( perioada preoperatorie) NEVOI ALTERATE
-

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Nevoia de a elimina Nevoia de a dormi Nevoia de a mnca

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

DIAGNOSTICE DE NURSING
-

Alterarea respiraiei i a circulaiei datorit deficitului de volum lichidian; Dificultate de a dormi i a se odihni legat de teama de intervenie; Eliminarea inadecvat legat de absena tranzitului; Anxietate legat de necunoaterea evoluiei bolii i prognosticului acesteia precum i posibilitatea apariiei unor complicaii; Deficit de cunotine n legtur cu pregtirea preoperatorie i procedura chirurgical; Deficit de a accepta modificarea schemei corporale (salpingectomie). Pacienta s beneficieze de o bun pregtire preoperatorie; S dobndeasc cunotine n legtur cu pregtirea pre i postoperatorie; S aib ncredere n echipa de intervenie; S resimt diminuarea anxietii; S accepte modificare schemei corporale; S aib o stare se bine fizic i psihic; INTERVENII

OBIECTIVE
-

Am primit pacienta pe secia G.O. i am amplasat-o n salon. Am msurat funciile vitale i vegetative. Am ncercat s reduc gradul de anxietate al pacientei i s-i explic necesitatea operaiei i i-am

explicat necesitatea pregtirii preoperatorii.


Am recoltat: - snge pentru:

Hb,Ht,L Grup sanguin Uree, creatin Glicemie VSH TS,TC Ra+,K+,Na+ Urin pentru urocultur

Am participat la examinrile paraclinice i am nsoit pacienta la: ECO, EKG

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Am pregtit cmpul operator prin: radere dezinfectare cu alcool iodat sau alt antiseptic colorat.

Am pregtit tubul digestiv prin:


-

clism evacuatorie montarea unei sonde vezicale

Am administrat premedicaia: Mialgin 1 f + Diazepam 1 f i nsoesc pacienta la sala de

operaie, o aez pe masa de operaie n decubit dorsal. EVALUARE


Pacienta a neles necesitatea operaiei; Pacienta are ncredere n echipa de intervenie; Pacienta a beneficiat de o bun pregtire preoperatorie; Pacienta cunoate actul chirurgical i-1 accept; La examenul ecografic s-a constatat:
-

uter n poziie intermediar, nu s-a evideniat sac ovular colecie n fundul de sac Douglas

La examenul EKG se constat: zgomote cardiace ritmice, bine btute ritm sinusal, ax electric 0

Rezultatele analizelor sunt: ANALIZA VSH Hb Ht Glicemie Uree VALOARE OBINUIT 13/14 mm 10,7 % 34% 103 mg % 0,10 g% VALOARE NORMAL 12/14 mm 13+2g 4%+5% 80-120 mg % 0,20 - 0,44 g%

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Creatina TS TC Ra Ex. Urin

0,6 mg % 3'30" 9' 23mv/l Negativ

0,6-1,2 mg % 2'30"-4'30" 10-12"

D= 1015-1025, A-PZ,pig0, rare leucocite

Rezultatele funciilor vitale la internare DATA 10.10.2005 RESPIRAIA 24 resp. / min. PULS 100b/min. TA 100/60 mmHg TEMPERATURA 36,8C

PERIOADA 11.10.2005 -15.10.2005 NEVOI ALTERATE - Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie;
-

Nevoia de a mnca;

- Nevoia de a elimina; - Nevoia de a se mica;


-

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele; Nevoia de a se mbrca, dezbrca; Nevoia de a evita pericolele; Potenial de alterare a respiraiei legat de intubaia orotraheal Alterarea eliminrii intestinale legat de sonda vezical Alimentaie inadecvat prin deficit datorit restriciilor alimentare impuse de boal Alterarea tegumentelor legate de prezena plgii operatorii Comunicare ineficient datorit substanelor narcotice Dificultate de a dormi datorit durerilor

- Nevoia de a comunica;
-

DIAGNOSTICE DE NURSING
-

- Circulaie inadecvat legat de socul postoperator


-

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

OBIECTIVE

Pacienta s fie echilibrat circulator i respirator S prezinte un somn odihnitor S fie echilibrat hidroelectrolitic i nutritiv energetic S resimt diminuarea durerii S prezinte eliminare normal

INTERVENII nainte ca pacienta s fie adus n salon:

am pregtit camera ( aerisire, asigurarea unui climat optim, schimbarea lenjeriei de

pat);
am pregtit materialele necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa de

perfuzii, aspirator, sonda, trusa de O2) dac este necesar;

am pregtit materialele necesare pentru supravegherea pacientei (tensiometru,

termometru);
am ajutat la transportul pacientei din sala de operaie, pacienta a fost aezat n

decubit dorsal cu capul ntr-o parte; Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei i am supravegheat perfuzia. Dup ce am aezat pacienta n pat, am supravegheat:
tensiunea arterial puls pansamentul am schimbat perfuzia

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Valorile funciilor vitale si vegetative sunt: DATA 6 ORA R 19r/ min P 80p/ min Hg 11.10.05 12 18r/ min 16 17r/ min 18 17r/ min 15.10.05 24 16r/ min 6 18r/ min 76p/ min 76p/ min 67p/ min 68 p/ min 64p/ min 130/70 mmHg 100/60 mmHg 110/60 mmHg 120/70 mmHg 110/60 mmHg 36,7 C 36,6 C 36,9 C 36,8C 1300 ml 36,6 C TA 110/60mm T 37C DIUREZA

Dup trezirea pacientei am ajutat-o s i schimbe poziia n pat, am prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavitii bucale apoi am fcut toaleta pe regiune, n special mica toalet; am ajutat-o la schimbarea lenjeriei. Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul. Am administrat medicaia la indicaia medicului:
-

glucoz 1000ml/24h ser fiziologic 100 ml algocalmin i.m. 2x1 / zi diazepam i.m. 1 f / zi HHC(25mg)i.v. Ampicilin ( lg) I.v. 3x1 / zi Gentamicin ( 80 mg ) i.v. 2x1 f / zi

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Dup 12 h de la intervenia chirurgical am ajutat pacienta s se mobilizeze, mpreun cu alt asistent am ridicat-o mai nti la marginea patului, apoi am fcut cu pacienta civa pai prin salon. Am ajutat la alimentarea pacientei cu ceai amar cu linguria pentru hidratare, i, de asemenea, hidratarea se face prin perfuzie. Am ncurajat pacienta s-i priveasc operaia i c nu vor aprea complicaii. EVALUARE Pacienta s-a trezit din anestezia general la o or dup ce a fost adus din sala de operaie, nu s-au nregistrat complicaii;
-

Tranzitul intestinal este absent pentru gaze ct i pentru materii fecale; Starea de contien este prezent;

- Pacienta prezint dureri;


-

PERIOADA 16.10.2005 -18.10.2005 NEVOI ALTERATE


-

Nevoia de a maca, a te hidrata; Nevoia de a se mica, a avea o bun postur; Nevoia de a dormi, a te odihni; Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele; Nevoia de a evita pericolele; Alimentaie inadecvat prin deficit proteic; Dificultatea de a se mbrac, dezbrac datorit slbiciunii; Risc de alterare a somnului legat de mediul inadecvat; Mobilitate redus datorit restriciilor impuse de afeciune; Deficit de cunotina legat de perioada de covalescen; Posibilitatea dereglrii imaginii de sine datorit pierderii unei pari corporale;

DIAGNOSTICE DE NURSING
-

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

OBIECTIVE - Pacienta s revin la nivelul optim de sntate - S-i asume rolurile obinuite n familie - S se vindece fr complicaii - S prezinte o alimentaie i o hidratare corespunztoare - S nu prezinte complicaii - S prezinte o mobilitate normal

INTERVENII In fiecare zi diminea i sear verific P, TA, R, T, i le trec n foaia de observaie a pacientei
DATA PULS RESPIRAIA TA TEMPERATURA DIUREZA

15.10.2005 D 68p/min 18r/min S 64p/min 16.10.2005 17.10.2005 64p/min 16r/min 66p/min 68p/min 17r/min 70p/min 18.10.2005 64p/min 18r/min 66p/min

110/70mmHg 110/60mmHg 130/70mmHg 120/60mmHg 110/60mmHg 110/50mmHg 120/70mmHg 110/60mmHg

36,6 C 36,6 C 36,7 C 36,9C 36,6C 36,8 C 36,8C 36,7C

1300 ml 1300 ml 1400 ml

1400 ml

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentnd pacienta cu: iaurt, ceai dulce, sup strecurat, iar dup reluarea complet a tranzitului cu: carne de pui, peste sau orice dorete pacienta. La indicaia medicului am scos sonda vezical i apoi am supravegheat golirea vezicii. Am verificat i schimbat pansamentul. Am ajutat pacienta s-i efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta s-i efectueze toaleta corporal i s-i schimbe lenjeria.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Am administrat medicaia prescris la indicaia medicului


13-14 10.05

ser fiziologic i.v. 1000 ml/24h ampicilin i.v. 3x1 f7zi gentamicin i.v. 3x1 f7zi algocalmin i.m. 1 fiol la nevoie diazepam oral 1 tb/seara

15-16,17-18 .10.05
-

ampicilin 3x1 f/zi gentamicin 3x1 f/zi Ca lactic 3x1 tb/zi diazepam 1 tablet seara La indicaia medicului se pregtete trusa de scos fire i casoleta cu pansamente. Ajut

la scoaterea firelor dup care pansez plaga pacientei care este vindecat per primam. La externare pacienta prezint urmtoarele valori:

P- 70 p/min R- 19resp/min TA-110/70 mm Hg T- 36,8 C

Educ pacienta la externare:


s evite efortul fizic; s evite relaiile sexuale i sarcina cel puin 1 an jumtate; s limiteze munca grea din gospodrie; s se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lun; discut cu familia pentru a nelege nevoile pacientei, i sftuiesc s o

ncurajeze i s-i redea ncrederea n sine.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

EVALUAREA ANATOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE Respiraia pacientei la externare: 18 r/min; Torace normal conformat, murmur vesicular present; Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine btute; TA: 120/70 mmHg; tegumente i mucoase normal colorate. 2) NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA Pacienta la externare se poate alimenta corespunztor, nu necesit nici un regim alimentar special. 3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal prezent, miciuni spontane fiziologice. Pacienta nu prezint greuri, vrsturi 4) NEVOIA DE A SE MICA, A AVEA O BUN POSTUR Pacienta se poate mica singur fr mijloace auxiliare; prezint sistem osteoarticular mobil, integru. 5) NE VOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI La externare pacienta prezint un somn linitit, calm, fr ntrerupere. Nu prezint durere i este linitit deoarece a nteles evoluia bolii sale.
6)

NEVOIA DE A TE MBRCA, A TE DEZBRCA Pacienta se mbrac, dezbrac; vestimentaia este curat i ngrijit.

7)

NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPORAL N LIMITE

NORMALE La externare pacienta nu prezint oscilaii de temperatura, nu prezint cefalee, frison. T- la externare 36,8 C

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE La externare pacienta prezint tegumente i mucoase fr leziuni, normal colorate; i efectueaz singur toaleta corporal; plaga este vindecat per primam. 9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta a acumulat informaiile furnizate despre evoluia bolii ei, a fost foarte receptiv, tie cum s previn accidentele. 10) NEVOIA DE A COMUNICA n timpul internrii sale n spital pacienta a fost foarte comunicativ, a informat asistenta despre toate temerile sale.
11)

NEVOIA DE A ACIONA PROPRILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de religie ortodox, merge la biseric periodic

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA Pacienta dorete s-i reia activitile, s se duc din nou la serviciu, dorete s realizeze ct mai mult. 13) NEVOIA DE A TE RECREEA Dorete s citeasc crti despre sarcina extrauterin i s fac plimbri n parc. 14) NEVOIA DE A NVA Pacienta nu mai prezint deficit fa de boal, a acumulat foarte multe informaii despre sarcina extrauterin.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

CAZUL CLINIC NR 3
Secia Obstretic-Ginecologie I. CULEGEREA DATELOR A) DATE DE IDENTITATE Nume - F Prenume - M Stare civil - cstorit Vrsta - 39 ani Sex - feminin Domiciliu Bucerdea Grnoas, nr. 22 Ocupaia - nvtoare Grupa sanguin OI, RH+ Nivel de colarizare -,,Liceul Pedagogic" Religia: ortodox Naionalitate: romn. B) DIAGNOSTIC la internare: metropatie hemoragic cu hematocel al Douglasului(?);
-

F.O= 13663

la externare: sarcin extrauterin stng operat cu hematocel al Douglasului.

C) D)

DATA INTERNRII: 8.12.2005

DATA EXTERNRII: 16.12.2005 E) ANTECEDENTE PERSONALE fiziologice: - menarh la 13 ani, nu are nici o natere i n urm cu aproximativ un an a suferit o pierdere, cicluri regulate 28/6 zile; patologice: - bolile copilriei; - apendicectomie, - decorticare ovular pentru investigaii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE mama: astm bronic; tata: cardiopatie ischemic cronic. Orientat temporo spaial fr alterarea percepiei vizuale activ, cooperant. ISTORICUL BOLII Pacient n vrst de 39 de ani se interneaz de urgen pe secie acuznd dureri pelvine i metroragie moderat persistent, dureri n etajul abdominal inferior aprute de aproximativ o zi motiv pentru care se interneaz pe secie pentru investigaii i tratament de specialitate. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI Ziua internrii: 8.12.2005 1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUN RESPIRAIE R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonar. Tahicardie, P = 72 resp/min; aria matitii cardiace, normal conformat, zgomote cardiace ritmice, normal btute, oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. TA = 140/90 mmHg tegumente i mucoase palide. 2) NEVOIA DE A MNCA, DE A TE HIDRATA G = 78 kg, talia 1,64 cm. Cavitate bucal liber fr leziuni, cu dentiie complet, reflexe de deglutiie prezente, masticaie eficace. Are un orar al meselor regulat, dar de cteva zile devine neregulat datorit inapetenei. Consum lichide n funcie de nevoie.

G) COMPORTARE FA DE MEDIU

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal absent pentru gaze i materii fecale, miciuni spontane, fiziologice. Ultima menstruaie ?. Nu prezint vrsturi dar acuz greuri. Pacienta prezint transpiraii. 4) NEVOIA DE A MICA, DE A AVEA O BUN POSTUR Bolnava prezint sistem osteo-articular integru nedureros. Adopt o poziie antalgic cu genunchi flectai pe abdomen. Pacienta se deplaseaz singur, fr ajutor sau mijloace auxiliare. 5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI Pn n urm cu cteva zile pacienta prezenta un somn calm, fr comaruri, fr ntreruperi. Adormea cu uurin i se trezea odihnit. n prezent prezint insomnie datorit durerilor, nelinitii; adoarme greu, somn ntrerupt, superficial. Pacienta nu se poate concentra asupra activitilor, atenia este diminuat. 6) NEVOIA DE A TE MBRCA/A TE DEZBRCA Pacienta se mbrac/dezbrac singur. Vestimentaia este corespunztoare vrstei i anotimpului, i place s fie n pas cu moda. inuta este ngrijit, curat, clcat. 7) NEVOIA DE AI MENINE TEMPERATURACORPORAL N LIMITE NORMALE Pacienta la internare nu prezint oscilaii de temperatur, este afebril. Nu prezint frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE Tegumente i mucoase fr leziuni, palide. Facies necaracteristic, extremiti de temperatur local normal. Pacienta i efectueaz toaleta corporal singur: prul este de lungime medie, curat, aranjat. Nu prezint carii dentare i nici halen fetid. Unghiile sunt tiate scurt i cunoate necesitatea ngrijirilor igienice pentru meninerea strii de sntate.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta este orientat temporo spaial. Nu prezint tulburri psihice, cunoate modul de prevenire al accidentelor casnice n spital nu se opune interveniilor medicale, nu cunoate dar accept aceste tehnici medicale precum i cile de administrare ale medicamentelor. Starea de anxietate a pacientei se datoreaz necunoaterii evoluiei bolii, internrii n spital, posibilitatea contactrii infeciilor nosocomiale. Prezint risc de oc hemoragic. Pacienta acuz dureri n etajul abdominal inferior. 10) NEVOIA DE A COMUNICA Starea de contient prezent. Acuitate vizual i auditiv prezent. Pacienta vorbete limba romn. Comunic eficient cu echipa de ngrijire. 11) NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de origine religioas ortodox. Merge frecvent la biseric. Ii place s citeasc cri religioase. Nu exist conflicte ntre religia sa i ngrijirile medicale. 12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA nainte de sarcin era o persoan activ, se ducea la serviciu, i iubea colegii. Acum se ocup mai mult de familie i de treburile gospodreti. Este mulumit de realizrile sale, dorete s-i reia activitile ct mai curnd. 13) NEVOIA DE A TE RECREA In timpul liber citete mult, rareori se uit la televizor, duminica se duce la biseric mpreun cu familia. i place s se duc la teatru. 14) NEVOIA DE A NVA Prezint deficit de cunotin fa de boal dar dorete s acumuleze ct mai multe cunotine, i dorete s cunoasc riscurile acestei boli.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

II ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR 8.12.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE 1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulaie. 2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni. 6. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale. 7. Nevoia de a fi curat, de a-i menine temperatura corpului n limite normale. 8. Nevoia de a evita pericolele. 9. Nevoia de a nva. DIAGNOSTICE DE NURSING 1 Risc de deshidratare datorit pierderilor lichidiene 2. Alimentaie inadecvat prin deficit datorit prezenei greurilor. 3. Mobilitate redus legat de prezena durerilor i meteorismului abdominal. 4. Anxietate, datorat iminenei interveniei chirurgicale. 5. Hipertermie. 6. Deficit de autongrijire legat de prezena durerii, strii generale alterate. 7. Potenial de apariie a complicailor. 8. Deficit de cunotine cu privire la afeciunea sa. OBIECTIVE

Pacienta s beneficieze de o bun pregtire preoperatorie; S dobndeasc cunotine n legtur cu pregtirea pre i postoperatorie; S aib ncredere n echipa de intervenie; S resimt diminuarea anxietii; S accepte modificarea schemei corporale; S aib o stare de bine fizic i psihic.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

INTERVENII - am primit pacienta pe secie i am amplasat-o n salon ( salon aerisit, curat) asigurndu-i un microclimat favorabil; -supraveghez i notez n foaia de observaie funciile vitale ale pacientei (R; P; T.A; T; D.) - am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, cu echipa de ngrijire, s-i exprime emoiile, opiniile; - i-am fcut cunotin pacientei cu colegii din salon i am ajutat-o s-i despacheteze lucrurile; - am discutat cu pacienta oferindu-i informaii clare, precise i deschise asupra ngrijirilor ce urmeaz a-i fi efectuate ; -i explic pacientei necesitatea actului operator i tipul anesteziei ; -schimb lenjeria de pat i corp ori de cte ori este nevoie ; -recoltez conform indicaiilor medicului snge pentru examene de laborator Data 8.12.2005 Analiza Hemoglobin Hematocrit V.S.H. Glicemie Uree Creatin TS;TC Leucocite Ionograma Mod de recoltare - puncie venoas, 2 ml snge + EDTA - puncie venoas, 2 ml snge + EDTA - puncie venoas, 1,6 ml snge + 0,4ml citrat de Na 3,8% fr staz - puncie venoas, 2 ml snge + florur de sodiu - puncie venoas, 5 ml snge, fr anticoagulant - puncie venoas, 5 ml snge fr anticoagulant - prin nepare n lobul urechii sau pulpa degetului - puncie venoas, 2 ml snge + EDTA - puncie venoas, 5 ml snge, fr anticoagulant

- am nsoit pacienta la examenul de interne pentru explorarea funciei cardiace i la ecografie; - am adus rezultatele analizelor de laborator i le-am comunicat medicului; - montez la indicaia medicului o sonda vezical ce o racordez la o pung colectoare i urmresc diureza, notnd-o n foaia de observaie;

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

-administrez la indicaia medicului tratamentul medicamentos compus din antibiotice, sedative, antialgice, perfuzii de echilibrare ; - efectuez o clisma evacuatoare (conform indicaiilor medicului); - dup ce medicul a informat pacientul cu privire la necesitatea interveniei chirurgicale, linitesc pacienta i o ncurajez ncercnd s-i furnizez informaii cu privire la tehnic, cu privire la pregtirile necesare, precum i felul anesteziei; - ncerc s-i combat starea de anxietate a pacientei ; - pregtesc cmpul operator prin radere i dezinfectare cu un antiseptic colorat ; - efectuez premedicaia indicat de medic, compus din mialgin o fiol + diazepam o fiol prin injecie intramuscular dup care schimb pacienta cu lenjerie curat i o transportm cu targa la sala de operaie, supraveghind continuu pacienta pe timpul transportului; - poziionez pacienta pe masa de operaie n poziia decubit dorsal. EVALUARE Pacienta a neles necesitatea operaiei; Pacienta are ncredere n echipa de intervenie; Pacienta a beneficiat de o bun pregtire preoperatorie; Pacienta cunoate actul chirurgical i-1 accept

La examenul ecografic s-a constatat:


uter n poziie intermediar, nu s-a evideniat sac ovular; hematocel al Douglasului, colecie n fundul de sac Douglas.

La examenul EKG se constat:


zgomote cardiace ritmice, bine btute; ritm sinusal, ax electric 0.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Rezultatele analizelor sunt: ANALIZA VSH Hemoleucograma Hb Ht L Tr Glicemie Uree Creatinin TS TC Ex. de urin 10,7% 34% 285.000 103 mg% 0,10 g% 0,6 mg% 3'30" 9' Negativ 132g 4% 5% 4000-8000 140.000-400.000 80-120mg% 0,20-0,44 g% 0,6-l,2mg% 2'30"-4'30" 10-20 D= 1015- 1025, A-P-Zpig-Hbg + rare leucocite Rezultatele funciilor vitale la internare DATA 8.12.2005 RESPIRAIA 20 resp/min PULSUL 86 p/min TA 110/70 mmHg TEMPERATURA 36,9C VALOARE OBINUT 13/14 mm VALORI NORMALE 12/14 mm

Perioada 9.12.2005 - 12.12.2005 NEVOI ALTERATE


Nevoia de a respira, de a avea o bun circulaie; Nevoia de a mnca; Nevoia de a elimina; Nevoia de a se mica; Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele; Nevoia de a se mbrca/dezbrca; Nevoia de a comunica; Nevoia de a evita pericolele.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

DIAGNOSTICE DE NURSING
Potenial de alterare a respiraiei legat de intubaia orotraheal; Circulaie inadecvat legat de ocul postoperator; Alterarea eliminrii intestinale legat de sonda vezical; Alimentaie inadecvat prin deficit datorit restriciilor alimentare impuse de

boal;
Alterarea tegumentelor legate de prezena plgii operatorii; Comunicare ineficient datorit substanelor narcotice; Dificultate de a dormi datorit durerii; Risc de complicaii: apariia hipertermiei.

OBIECTIVE
Pacienta s fie echilibrat circulator i respirator; S prezinte un somn odihnitor; S fie echilibrat nutriional; S resimt diminuarea durerii; S prezinte eliminare normal.

INTERVENII nainte ca pacienta s fie adus n salon:


am pregtit camera (aerisire, asigurarea temperaturii, schimbarea lenjeriei de

pat);
am pregtit materiale necesare pentru reanimarea postoperatorie (trus de

perfuzii, aspirator, sond, surs de oxigen);


am

pregtit

materialele

necesare

pentru

supravegherea

pacientei

(tensiometru, termometru). Am ajutat la transportul pacientei din sala de operaie pacienta a fost aezat n decubit dorsal cu capul ntr-o parte. Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei i am supravegheat perfuzia. Dup ce am aezat pacienta n pat am supravegheat revenirea strii de contient, TA, P, pansamentul, am schimbat perfuzia.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Dup trezirea pacientei am ajutat-o s i schimbe poziia n pat, am prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavitii bucale, apoi am fcut toaleta pe regiuni, n special mica toalet, am ajutat-o la schimbarea lenjeriei. Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul. La indicaia medicului am administrat medicaia:
DATA MEDICAMENT FORMA MOD DE ADMINISTRARE ACIUNE

9-12.12.2005

GLUCOZA 10% SER FIZIOLOGIC ALGOCALMIN DIAZEPAM HHC AMPICILIN GENTAMICIN

pung pung fiole fiole fiole fiole fiole

1000ml/24h 100 ml I.M2xl/zi I.M 1 ffzi IV 3x1 f/zi 2xlflzri ANTIALGIC SEDATIV ANTIBIOTIC ANTIBIOTIC

Dup aproximativ 12 ore de la intervenia chirurgical am ajutat pacienta s se mobilizeze am ridicat-o mai nti la marginea patului, apoi am fcut civa pai prin salon. Am alimentat pacienta cu ceai amar cu linguria pentru hidratare i de asemenea hidratarea se face i prin montarea perfuziei. Am ncurajat pacienta s-i priveasc operaia i c nu vor aprea complicaii. Valorile funciilor vitale i vegetative sunt: DATA 9-12.12.2005 ORA 12 18 24 6 R 19resp/min 18resp/min 17resp/min 17resp/min P 80p/min 80p/min 77p/min 77 p/min TA 110/60 mmHg 120/60 mmHg 120/60 mmHg 130/70 mmHg T 37C 36,9C 36,7C 36,7C 1200-1400 ml DIUREZA

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

EVALUARE Pacienta s-a trezit din anestezia general la o or dup ce a fost adus din sala de operaie, nu s-au nregistrat complicaii; Tranzitul intestinal nu s-a reluat; Pacienta prezint dureri; Starea de contient prezent. Perioada 13.12.2005 - 15.12.2005 NEVOI ALTERATE 1.Nevoia de a se mica i a avea o buna postur; 2.Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele; 3.Nevoia de a nva; 4.Nevoia de a evita pericolele DIAGNOSTICE DE NURSING 1. Disconfort legat de durere; 2.Risc de complicaii postoperatorii : complicaii septice, tromboembolice i de decubit; 3.Alterarea tegumentelor datorit plgii operatorii ; 4. Anxietate legat de necunoaterea evoluiei bolii i de modul de autongrijire n perioada de covalescen ; OBIECTIVE
Pacienta s revin la nivelul optim de sntate; S-i asume roluri obinuite n familie; S se vindece fr complicaii; S prezinte o alimentaie i hidratare corespunztoare; S nu prezinte complicaii; S prezinte o mobilitate normal; Diminuarea durerii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

INTERVENII In fiecare seara i dimineaa verific: P, TA, R, T i le trec n foaia de observaie a pacientei. Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentnd pacienta cu: iaurt, ceai dulce, sup strecurat, iar dup reluarea complet a tranzitului: carne de pui, pete sau orice dorete pacienta. La indicaia medicului am scos sonda vezical, i apoi am supravegheat golirea vezicii. Am verificat i schimbat pansamentul. Am ajutat pacienta s-i efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta s-i efectueze toaleta corporal i s-i schimbe lenjeria. La indicaia medicului administrez medicaia prescris:
DATA 12-13.12.2005 MEDICAMENT SER FIZIOLOGIC AMPICILIN GENTAMICIN ALGOCALMIN DIAZEPAM 14-15.12.2005 AMPICILIN Ca LACTIC DIAZEPAM ALGOCALMIN FORMA pung Fiole Fiole Fiole Fiole Fiole tablete Fiole Fiole ADMINISTRARE I.V1000ml/24h IM 3x1 fzi IM 2x1 flzi I.M2xl f/zi oral 1 tb/zi IM 3x1 flzi 1/zi per os IM 1fzi I.M 1 fzi SEDATIV ANTIALGIC ANTIBIOTIC ANTIBIOTIC ANTTALGIC SOMNIFER ANTIBIOTIC ACIUNE

La indicaia medicului pregtesc trusa de scos fire i casoleta cu pansamente i ajut la scoaterea firelor dup care pansez plaga care este vindecat per primam. La externare educ pacienta: - s evite efortul fizic; - s evite relaiile sexuale i s evite sarcina cel puin un an jumate; - s limiteze munca prea grea din gospodrie; - s se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lun.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

PULS RESPIRAIA 15.12. 2005 D = 65 18resp/min S =p/min 68 p/min

DATA

TA TEMPERATURA DIUREZA 130/70 mmHg D = 36,8c 1200-400ml S = 37C

Valoril funciilor vitale i vegetative la externare: e DATA R P TA


16.12.2005 18 resp/min 70 p/min 130/70 mmHg

TEMPERATUR

DIUREZA 1200-1400 ml

36,8C

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUN CIRCULAIE Respiraia pacientei la externare: 18 resp/min. Torace normal conformat, murmur vezicular prezent. Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine btute. TA = 130/70 mmHg tegumente i mucoase normal colorate. 2) NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA Pacienta la externare se poate alimenta corespunztor. Nu necesit nici un regim alimentar special. 3) NEVOIA DE A ELIMINA Tranzit intestinal prezent, miciuni spontane, fiziologice. Pacienta la externare nu prezint greuri, transpiraii.
4)

NEVOIA DE A SE MICA, DE A AVEA O BUN POSTUR Pacienta se poate deplasa singur fr mijloace auxiliare. Pacienta prezint sistem osteo-articular integru, mobil.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI Pacienta prezint la externare un somn linitit, calm, fr ntreruperi. Nu mai prezint durere, acum este linitit deoarece a neles evoluia bolii sale.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

6) NEVOIA DE ATE MBRCA/DEZBRCA Pacienta se mbrac/dezbrac singur. Vestimentaia este curat, ngrijit. 7) NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPORAL N LIMITE NORMALE Pacienta la externare nu prezint oscilaii de temperatur, nu prezint frison, cefalee. Temperatura la externare 36,8C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE Tegumente i mucoase fr leziuni, normal colorate. Pacienta i efectueaz singur toaleta corporal. Plaga s-a vindecat per primam . 9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Pacienta a acumulat informaiile furnizate despre evoluia boli sale, a fost foarte receptiv, tie cum s previn accidentele n cadrul bolii sale. 10) NEVOIA DE A COMUNICA Pacienta n timpul internrii sale n spital a fost foarte comunicativ, a informat asistenta despre toate temerile sale. 11) NEVOIA DE A ACIONA PROPRILOR CREDINE I VALORI Pacienta este de orientare religioas ortodox. Merge la biseric, i place s citeasc. 12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA Pacienta dorete s-i reia activitile, s se duc din nou la servici, dorete s realizeze ct mai mult. 13) NEVOIA DE A TE RECREA Dorete s citeasc cri despre sarcina extrauterin, face plimbri n parc cu copilul su. Merge la teatru. 14) NEVOIA DE A NVA Pacienta nu mai prezint deficit fa de boal, a acumulat foarte multe informaii.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

CAPITOLUL IV
TEHNICI APLICATE BOLNAVELOR IN PROCESUL DE NGRIJIRE TEHNICA NR. 1 PERFUZIA
Perfuzia - procedeu terapeutic ce const n introducerea lent pictur cu pictur a unor lichide n sistemul vascular. Scop - pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido bazic; - pentru administrarea rapid i efect imediat a unor substane medicamentoase; - pentru meninerea cii de acces venoas; - administrare pe cale parenteral, hidratare, mineralizare. Etape :

pregtirea perfuziei Materiale necesare: stativ, trus de perfuzie, soluie perfuzabil, leucoplast, tampoane cu dezinfectant, branul, ace, materiale pentru puncie venoas.

Soluiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.) sunt sterile, apirogene ( nu produc alergii) i trebuie administrate uor nclzite sau la temperatura corpului. n cazul manitolului acesta prezint cristale i este obligatoriu nclzirea la ap cald pn la dispariia cristalelor, nainte de administrarea soluiilor perfuzabile asistenta va verifica:
-

ca soluia s fie prescris de medic aspectul soluiei care trebuie s fie limpede i s nu prezinte particule solide n suspensie etansietatea sacului prin comprimarea acestuia ncadrarea n termenul de valabilitate

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Perfuzorul este alctuit din: trocar acoperit cu carcas de material plastic, tubulatura din material plastic, camera de vizualizare a picaturilor prevzut cu filtru, clem sau robinet de nchidere, ac cu carcas protectoare. Montarea perfuziei - se ndeprteaz ambalajul soluiei perfuzabile i armatura metalic apoi se dezinfecteaz dopul gumat cu soluie dezinfectant i se fixeaz pe stativ, se ndeprteaz ambalajul trusei de perfuzie se nchide robinetul; - se ndeparteaza ambalajul de pe trocar i se neap cu aceasta dopul gumat fr a-1 atinge cu degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se elimina bulele de aer de pe tubulatur. pregtirea pacientei:
* *

pregtirea psihic - se informeaz pacienta despre tehnic i necesitatea efecturii acesteia pregtirea fizic - se poziioneaz pacienta n decubit dorsal ct mai comod cu membrul n Tehnica

care se va efectua perfuzia n abducie i extensie maxim. splarea pe mini, mbrcarea de mnui; alegerea locului punciei; dezinfecia locului ce va fi puncionat; se execut puncia venoas cu acul ataat la sursa de perfuzie;
-

montarea garoului;

se verific poziia acului; se desface garoul; se fixeaz amboul acului cu leucoplast; se deschide robinetul; se fixeaz ritmul de scurgere;

Observaie:

Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectueaz cu atenie fr a introduce aer. Tehnica de ntreinere a liniei intravenoase este o tehnic aseptic ngrijirea ulterioar a pacientei:

La sfritul perfuziei se execut o presiune asupra venei cu un tampon i se retrage acul n direcia axului vasului. Atenie: n loc de ac se poate folosi flutura sau branul.
ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Dac avem de introdus o substan medicamentoas cu cale de administrare strict intravenoas n timpul perfuziei se nchide robinetul, se bandajeaz cu alcool manonul de cauciuc al perfuzorului i se neap manonul apoi se introduce soluia; n cazul branulelor cu valva se nchide robinetul i se introduce soluia prin valv. Se poate introduce soluia i pe ac ndeprtnd trusa de perfuzie. Dac n timpul perfuziei trebuie introdus un medicament n flaconul perfuziei, substana se introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de lichid din flacon sau punga dup prealabila dezinfecie a locului. Branula poate fi meninut maxim 72 h dup care va fi ndeprtat. Dup fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparin diluat cu ser. Toate soluiile administrate se eticheteaz cu data, ora i medicaia adugat n flacon.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

TEHNICA NR. 2 PUNCIA FUNDULUI DE SAC VAGINAL DOUGLAS Puncia Douglasului - reprezint o variant a punciei intraperitoneale prin care se realozeaz o comunicare ntre cavitatea peritoneal i mediul exterior prin intermediul unui ac de puncie. Se face prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, dup golirea vezicii urinare i a ampulei rectale dup aseptizarea riguroas a zonei, bolnava este poziionat n poziie ginecologic i este nevoie de specul vaginal sau anal(anuoscop). Puncia fundurilor de sac vaginale (Douglasului) Puncia fundurilor de sac vaginale(Douglas)- constituie o intervenie ginecologic micro chirurgical efectuat prin intermediul unui ac; realizndu-se o comunicare ntre cavitatea peritoneal i mediul exterior pe cale transvaginal. Scop ~ explorator: - pentru confirmarea prezentei unei colecii n fundul de sac Douglas i stabilirea naturii coleciei (puroi, snge, ascit). - stabilirea diagnosticului n sarcina extrauterin, piosalpinx, hidrosalpinx ~ terapeutic:- pentru evacuarea coleciei de lichid; - administrarea unor soluii medicamentoase (antibiotice); Indicaii- afeciuni inflamatorii anexiale: ~ hidrosalpinx revrsat de lichid seros nchistat ntr-o tromp uterin ~ piosalpinx - inflamaie purulent a trompei uterine cu obliterarea lumenului acestuia i transformarea ntr-o cavitate plin cu puroi.
-

pelviperitonit- inflamaia peretelui cavitii pelvine este o peritonit localizat rezultat ca urmare a difuziunii unui proces inflamator al organelor genitale sau vezicii urinare; afeciuni tumorale, chisturi ovariene rupte; sarcina extrauterin rupt hematocel= colecie de snge n fundul de sac Douglas abces post apendicectomie cu fuzarea coleciei n fundul de sac Douglas.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

Locul punciei

puncia se execut pe cale vaginal n dreapta sau n stnga colului uterin i uor napoia acestuia

1. Etape: Pregtirea materialelor


muama, aleztvi renal materiale pentru dezinfecia mucoasei vaginale: alcool iodat, mnui sterile, cmp

steril ;
materiale pentru spltur vaginal cu soluie de KMO4 ( permaganat de potasiu); valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pens de prins colul uterin, pense

porttampon;
eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de puncie( de 10-12 cm).

2. Pregtirea pacientei
1.

Pregtirea psihic:

- se informeaz pacienta asupra necesitii punciei i se asigur c durerea este nlturat prin anestezie. 2. Pregtirea fizic: - pacienta va fi rugat s-i goleasc vezica urinar sau i se va face sondaj vezical; - se poziioneaz pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic; - se efectueaz toaleta organelor genitale externe; - se face spltur vaginal cu soluie de KMnO4 Observaii: - puncia fundului de sac Douglas se pregtete i se execut n condiii de perfect asepsie; - instrumentarul steril se pregtete pe o msu acoperit cu cmp steril n apropierea mesei ginecologice - este necesar splarea chirurgical a minilor , dezinfectarea lor, mbrcmintea pentru protocolul chirurgical( halat, masc mnui) - puncia se execut numai pe masa ginecologic

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

3. Efectuarea tehnicii Observaie tehnica se execut de ctre medic ajutat de dou AM, care dup splri pe mini i dezinfecie mbrac mnui sterile. AM1- dup ce medicul introduce valvele vaginale( una superior i alta inferior) ine valvele vaginale deprtate AM2- servete medicul cu pensa de prins colul uterin - dup ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa i o fixeaz cu o mn, trgnd n sus pentru a descoperii ct mai mult fundul de sac posterior - se servete medicul cu tompoane mbibate n alcool iodat i fixate pe porttampon cu care acesta dezinfecteaz locul unde va face puncia - servete medicul cu seringa cu anestezie i dup ce medicul execut anestezia, dezinfecteaz din nou locul punciei. - servete medicul cu acul de puncie adaptat la seringa de 20 ml i dup ce medicul execut puncia i retrage acul, dezinfecteaz locul punciei - ndeprteaz pensa de colul uterin i apoi valvele vaginale - aplic un tampon vaginal. 4. Conduita dup puncie
pacienta va fi transportat la pat, se aeaz n poziie comod; se supravegheaz funciile vitale, starea general; se noteaz tehnica n F.O.

5. Examinarea produsului i trimiterea la laborator lichidul extras se introduce n eprubet, se eticheteaz i se trimite la laborator. ,examenul macroscopic se face imediat.

6. Reorganizarea locului de munc Observaii lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii: - clar n chisturile ovariene, seros cu Reacia Rivalta + n hidrosalpinx - lichid sero- purulent sau purulent n chisturi ovariene supurate, pelviperitonite i piosalpinx. - snge n sarcina extrauterin rupt.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

ntruct puncia este foarte dureroas este recomandabil s se fac sub anestezia local sau general intravenoas.

n cazul n care prin puncie se extrage puroi locul de puncie se lrgete printr-o incizie pentru a lsa s se evacueze puroiul, aceast intervenie se numete colpatamie.

Incidente i accidente

puncie alb - atunci cnd nu s-a ptruns n colecie neparea unui vas sanguin- sngele coaguleaz rapid n eprubet puncia vezicii urinare sau a intestinului nu are consecine grave puncie septic - atunci cnd nu se respect condiiile de asepsie i

antisepsie.

ruperea acului.

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

TEHNICA NR.3 SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Sondajul vezical reprezint introducerea unei sonde sau cateter prin uretra n vezica urinar, realizandu-se o comunicare instrumental ntre interiorul vezicii i mediul extern. Scop:
explorator: - recoltarea unor probe sterile de urin pentru examene de laborator;
-

introducerea unor substane de contrast; depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare;

- monitorizarea diurezei
terapeutic: - evacuarea coninutului vezicii urinare (n retenie acut de urin i

incontinen urinar , hematurie) - executarea unor procedee terapeutice prin sond ( splaturi vezicale, introducerea unor substane medicamentoase- citostatice) ETAPE: 1. Pregtirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mnui, muama, alez, seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, tavi renal, paravan, ulei de parafin steril, ser fiziologic; 2. Pregtirea pacientei: ~ psihic: - se anuna pacienta i i se explic necesitatea tehnicii ~ fizic : - se izoleaz patul cu paravan; - se protejaz patul cu muama i aleza - se aseaza pacienta n decubit dorsal cu genunchii flectai apoi se aseaz un bazinet sub regiunea sacrat a pacientei i se efectueaz toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza pubian nspre anus - se ndeprteaz bazinetul
-

se aseaza tavia renal ntre coapsele pacientei

3. Efectuarea tehnicii Observaie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesit condiii de perfect asepsie att a pacientei i instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut. - asistenta mbrac manui sterile; - ndeprteaz cu mna stng labile mari i mici evideniindu-se meatul urinar;

ngrijirea Pacienilor Cu Sarcin Extrauterin

se plaseaz un tampon steril la intrarea n vagin apoi se dezinfecteaz meatul urinar cu cteva tampoane mbibate n soluie dezinfectant dinspre uretr spre anus(nu invers, tergerea n sens invers aduce microbi din regiunea anal spre uretr) se lubrifieaza sonda cu ulei de parafin steril i se introduce sonda n uretr 4-5 cm, paralel cu naintarea sondei extremitatea distal a acesteia va fi cobort printr-o micare n forma de arc; primele picturi se las s cad n tavi apoi se recolteaz urina de laborator dac s-a introdus sonda Foley se umfl balonasul cu ser fiziologic se adapteaz punga colectoare de urin

4. Extragerea sondei - extragerea sondei se realizeaz efectund manoperele n ordinea invers introducerii 5. ngrijirea pacientei dup tehnica: -

se efectueaz toaleta regiunii vulvare se mbrac i aseaz pacienta comod n pat se supravegheaz pacienta

6. Reorganizarea locului de munc Complicaii:

imediate: - lezarea traumatic a mucoaselor ureterale, se impune ntreruperea imediat a tehnicii

- crearea unei ci false prin forarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blndee i rbdare fr s se foreze naintarea sondei. - astuparea sondei n cursul evacurii vezicii, se destup prin insuflare de aer sau injectare a civa ml de soluie dezinfectant

tardive: - infecioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre i instrumente nesterile.

Bibliografie

1. Tratat de patologie chirurgical-Ginecologie-Prof.Dr.P.Srbu, Editura Medical Bucureti. 2. Chirurgia ginecologic vol.I-Dr.P.Srbu, Editura Medical Bucureti 3. Tehnici de ngrijire acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Romneasc.Bucureti-1997.Lucreia Titiric
4.

Urgene medico-chirurgicale sinteze. Lucreia Titiric, Editura

medical. 5. Anatomia i fiziologia omului: Dr. Roxana Albu, Dr. Valeriu Bistriceanu, Dr. Mioara Micu, Editura Universal. 6. Biologia reproducerii umane: Dan Alessandrescu, Editura medical