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E AGORA DOUTOR, ONDE VOU BRINCAR? CONSIDERAES SOBRE A HOSPITALIZAO INFANTIL

Andria Taschetto PARCIANELLO1 Rodrigo Brito FELIN2

Resumo Este estudo prope-se a, atravs de uma reviso terica da literatura, compreender e identificar os fatores envolvidos na hospitalizao infantil, mostrando os prejuzos que a hospitalizao pode causar criana, a importncia da humanizao no hospital e, a partir disto, discutir sobre o brincar e as atividades ldicas no contexto hospitalar. Embora tenham por finalidade promover o tratamento e a cura da doena, os procedimentos hospitalares adquirem para a criana carter doloroso, invasivo e ameaador, podendo interferir no seu desenvolvimento fsico, psquico e intelectual. Deste modo, so necessrios esforos por parte de todos os profissionais que cuidam da criana, para que o processo de hospitalizao seja menos traumtico. Portanto, preciso repensar os atendimentos que so feitos criana hospitalizada, enfatizando a necessidade da presena da famlia, do psiclogo e do brincar durante a hospitalizao infantil, sendo esses aspectos importantssimos tambm para tornar o ambiente hospitalar mais humano. Palavras-chave: Hospitalizao infantil. Humanizao no hospital. Brincar.

Introduo Contemporaneamente, tem havido uma grande preocupao com as conseqncias do contexto ambiental sobre o desenvolvimento psquico, fsico e intelectual da criana. Dentre os vrios contextos que tm sido objeto de estudos encontra-se o contexto hospitalar (ANGERAMI-CAMON et al., 2003a; CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATTONE, 2003c; JEAMMET et al., 2000; MACHADO e GIOIAMARTINS, 2002; STRAUB, 2005). Nele, a criana costuma vivenciar grande insegurana, desconforto e sofrimento psquico em funo do afastamento dos pais, dos amigos, da escola, de sua casa, de seus brinquedos, pela submisso passividade, pela restrio ao leito, pela obedincia aos procedimentos e pelo
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perigo real de morte. Alm disso, tem o seu corpo exposto a procedimentos de investigao e tratamento, perdendo sua privacidade, ocorrendo assim uma ruptura com sua identidade. Portanto, a hospitalizao infantil pode ser considerada uma experincia excessivamente invasiva e traumtica. Sendo assim, a criana hospitalizada tem maior risco de sofrer graves deformaes e prejuzos no seu desenvolvimento. Neste sentido, evidencia-se a necessidade de que sejam minimizados os prejuzos que a hospitalizao pode causar criana, sendo imprescindvel tornar os ambientes hospitalares mais humanos, orientar e mobilizar os profissionais para prestar cuidados criana de maneira menos traumtica, ressaltando a importncia da presena da famlia, do psiclogo e do brincar nesse processo. A partir dessa perspectiva, este estudo pretende compreender e identificar os fatores envolvidos na hospitalizao infantil, e para atingir seus os objetivos , o mesmo foi dividido em trs partes. Na primeira parte, procura-se mostrar os prejuzos que a hospitalizao pode causar criana, apontando as conseqncias que a hospitalizao pode gerar no seu desenvolvimento psquico, fsico e intelectual. Na segunda parte, busca-se abordar as possibilidades de humanizao no hospital, mostrando a importncia de promover atividades de valorizao do ser humano com o oferecimento de atividades ldicas, solidariedade e relacionamento entre familiares, profissionais e pacientes, a necessidade da criana hospitalizada de receber visitas, ter um acompanhante, ter acompanhamento psicolgico para ela e seus familiares e um ambiente humano e estruturado para receb-la. Por fim, na terceira parte, procura-se enfatizar o papel das atividades do brincar no contexto hospitalar, apontando a importncia do ambiente de ludoterapia dentro deste contexto. Existem vrios estudos (CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATTONE, 2003c; LINDQUIST, 1993; OLIVEIRA, 1993) que sugerem o brincar durante a hospitalizao como uma possibilidade de humanizao, sendo o brincar essencialmente benfico para que a criana conquiste e conserve sua auto-estima, para que seu desenvolvimento no seja prejudicado e para que ela melhor compreenda e elabore esta situao. Busca-se, assim, neste estudo compreender de que forma as atividades do brincar podem intervir na humanizao do contexto hospitalar agindo como um facilitador e como um espao capaz de oferecer a promoo da sade global da criana.

Os prejuzos que a hospitalizao pode causar criana

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Os autores Carvalho e Begnis (2006), Chiattone (2003c) e Straub (2005) afirmam que os prejuzos que a hospitalizao pode causar criana esto ligados ao fato de que, durante a internao, a criana est afastada de seu ambiente familiar, de sua vida escolar e s vezes privada da companhia dos pais. Alm disso, tem seu corpo exposto a procedimentos dolorosos, invasivos e desagradveis. Ainda, a durao da hospitalizao tambm um fator determinante de prejuzos graves criana que, quanto maior for, mais prejudicial ser para ela. Dessa forma, a internao causa impacto no estado psicolgico da criana podendo gerar um trauma. Chiattone (2003c) afirma que, nesta situao de hospitalizao, a criana fica com sua auto-estima comprometida, se sentido culpada pelo sofrimento de seus familiares. Diversos autores (ANGERAMI-CAMON et al., 2003a; CHIATTONE, 2003c; JEAMMET et al., 2000; STRAUB, 2005) apontam os prejuzos que a hospitalizao pode causar no desenvolvimento da criana. So esses: problemas de sono, agresso hostil, perda de apetite, perda de peso, parada do desenvolvimento e crescimento, dermatoses, manifestaes psicossomticas, incapacidade de fazer contatos e tomar iniciativas, personalidade instvel, carncia afetiva, sentimentos de vingana, desorientao, distrbios do comportamento, enfraquecimento de todas as suas funes fisiolgicas, estando sujeita a contrair infeces e ausncia de aquisio das aprendizagens normais ou at mesmo a perda daquelas que j existiam, como exemplo: fala e controle dos esfncteres. A criana hospitalizada pode tambm encarar a desintegrao de sua identidade frente s alteraes corporais derivadas dos efeitos adversos dos medicamentos e/ou das mutilaes sofridas em seu corpo. Por isso, a criana experimenta situaes de sucessivo enfrentamento com a morte e com o luto, convivendo diretamente com a aproximao da morte em relao a si e aos demais internados (CHIATTONE, 2003c; TORRES, 1999). Kastenbaum e Aisenberg (1983 apud CHIATTONE, 2003d, p. 80) afirmam que, [...] muito cedo a criana enfrenta a intrincada tarefa de aprender e decodificar o significado de morte, tanto do ponto de vista fsico, como de suas diversas aplicaes metafricas. Portanto, para a criana, o sentimento de morte no aparece apenas quando esta ocorre, mas em diferentes situaes de sua vida que trazem perdas ou frustraes, como a mudana de escola ou a separao dos pais. Mas quando a criana fica doente e vai para o hospital que esta se depara diretamente com a morte. Nesse momento, alm do medo da morte, ela teme o sofrimento causado pelos procedimentos invasivos e pela separao de seus familiares, podendo temer ser abandonada por eles no hospital, no deixando isto de representar uma forma de morte (CARVALHO e BEGNIS, 2006; TORRES, 1999).

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Alm dos fatores citados anteriormente, a criana hospitalizada tambm sofre, por exemplo, por ser tratada como no-pessoa, ou seja, ser chamada de o paciente do quarto 116. Essa despersonalizao uma sensao de perda de identidade, ou seja, a criana tem a sensao de que ela no ela, e pode acabar por perder o controle. Enfim, espera-se que a criana se comporte de maneira submissa s normas do hospital, incluindo seus horrios para dormir, comer e receber visitas, alm, claro, de se disponibilizar a exames quando a equipe ordena (STRAUB, 2005). Segundo Chiattone (2003c), a despersonalizao ocorre desde a chegada ao hospital, onde a criana despida, colocada dentro das roupas do hospital, dentro das normas e padres, ou seja, camas iguais, roupas iguais, etc. A partir deste momento, ocorrer uma mutilao do eu, uma ruptura com sua identidade. Oliveira (1993) analisando como o paciente peditrico percebe a hospitalizao mostra que,
o hospital , para a criana, um local de proibies: no se pode andar pelos corredores, jogar bola, tomar ar fresco, falar alto, conversar com outras crianas, brincar. Mas, paradoxalmente, um local de infantilizao, onde crianas grandes so colocadas em beros e alimentadas atravs de mamadeiras o que lhes causa profunda indignao. Me botaram pra dormir no bero. Eu no queria (Fred, 5 anos); Aqui me do suco na mamadeira. Eu no gosto. Eu tomo no copo (Mrcio, 6 anos) (OLIVEIRA, 1993, p. 328).

As conseqncias da hospitalizao no desenvolvimento da criana foram assinaladas por John Bowlby (1995) e Ren Spitz (1945 apud CHIATTONE, 2003c), mostrando os prejuzos e os riscos que a hospitalizao pode causar criana. As conseqncias observadas por esses pesquisadores derivam, segundo eles, da qualidade das interaes bastantes precrias encontradas dentro do ambiente hospitalar. De acordo com Bowlby (1995), a criana hospitalizada passa por trs fases: a primeira a de revolta com a internao e os procedimentos invasivos e dolorosos; depois, entra em um estado de apatia e finalmente, com a formao de vnculos dentro do hospital, comea a substituir a reao de revolta por aceitao aos cuidados. O autor (1995) tambm destaca que, se a separao da criana com a me ocorrer antes dos seis primeiros meses de vida, a criana sofrer principalmente prejuzo em seu desenvolvimento fsico e intelectual; se a separao ocorrer entre os seis meses e os cinco anos de vida, a criana ter falta de habilidade para estabelecer relaes afetivas contnuas e efetivas, podendo gerar desajustamentos s regras sociais. Num outro trabalho, Bowlby (1997), ao falar da separao entre a criana e sua me, afirma que possvel notar a seguinte seqncia de reaes, chamando-as de fase de protesto, fase de desespero e fase de desligamento: a fase de protesto a primeira, ela poder durar dias e ser de muito choro e raiva; depois, na fase de desespero, a criana torna-se mais calma,
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porm, ela permanece preocupada com a ausncia da me e tem esperana que esta volte; e, com o passar do tempo ocorre a fase de desligamento, na qual a criana parece esquecer a me, quando esta vai visit-la aparenta estar desinteressada, podendo parecer que no a reconhece. O autor (1997) destaca que, [...] essa seqncia de respostas descrita - protesto, desespero e desligamento - uma seqncia que, numa variante ou outra, caracterstica de todas as formas de luto (BOWLBY, 1997, p. 73-74). Os estudos de Ren Spitz (1945 apud CHIATTONE, 2003c) sobre o hospitalismo so bem conhecidos. Para o autor, hospitalismo seria um conjunto de regresses ditas como graves, nas quais crianas de seis a dezoito meses, colocadas em hospitais, separadas de suas mes (se a separao durar mais de quatro ou cinco meses), apresentaram inicialmente um perodo de choro, gritos e perda de peso, seguido de um estado de recusa de contato, insnia e regresso do desenvolvimento geral, com numerosos sintomas somticos podendo levar a um estado de enfraquecimento, rigidez facial, aumento de retardo e gemidos raros. O hospitalismo pode ser confundindo com os sintomas da prpria doena que determinou a hospitalizao da criana, dificultando o diagnstico e o tratamento. A maneira como a criana se comporta e se adapta diante do processo de hospitalizao depende de alguns fatores, como por exemplo, a forma com que o problema de sade est sendo tratado, a idade da criana, sendo o perodo de seis meses aos seis anos o mais susceptvel, freqncia da visita dos familiares e s estratgias de enfrentamento3 (STRAUB, 2005). A adaptao no deve ser confundida como uma aceitao passiva e submissa em relao hospitalizao, mas, sim, deve ser entendida como uma atitude equilibrada do paciente, ou seja, de resilincia, capacidade do indivduo frente adversidade, de aceitar as limitaes, superar os obstculos e readaptar-se de forma positiva (JEAMMET et al., 2000). Durante a hospitalizao, a criana apresenta repertrios diferentes de comportamentos, indicando como ela est lidando com a internao, sendo esses comportamentos estratgias de enfrentamento, isto , um conjunto de estratgias utilizadas pelos indivduos para adaptarem-se a circunstncias estressantes ou adversas (COSTA JNIOR, 2005). Conforme Angerami-Camon et al. (2003b), a adaptao ao processo de hospitalizao depende das implicaes do imaginrio de cada indivduo, ou seja, a maneira como cada paciente percebe esse processo, sendo que isso ir determinar como ele se adaptar ao processo de hospitalizao. Em vista disso, necessrio que o sujeito tenha autoconfiana e esperana para que assim possa conseguir diminuir o grau de prejuzo da hospitalizao para

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si mesmo. As condies psquicas iro determinar uma quantia bastante significativa no processo de recuperao de um indivduo, no somente pelo seu anseio de superao da hospitalizao em si, mas pelo modo como a doena e a hospitalizao foram configuradas em seu imaginrio. Porm, para aquelas pessoas que entendem a doena e a hospitalizao como sinal de morte, estes eventos podero ser entendidos como um fator de risco. Pode-se apontar que na criana a m adaptao doena e hospitalizao pode gerar reaes psicolgicas como medo, angstia, ansiedade, agressividade, irritabilidade e depresso. J para Chiattone (2003c) a adaptao ao processo de hospitalizao depende se a criana que internada sente dor. Isso porque, apesar dos procedimentos invasivos para acalmar sua dor, seu sofrimento de certo modo ser minimizado. Porm, a criana que hospitalizada sem dor, no se adapta e no aceita facilmente a hospitalizao, sendo assim, sofre mais com os procedimentos, e isso ocorre devido m explicao do porqu ela est ali, pensando, por exemplo, que foi por causa do brinquedo que quebrou. Essa criana geralmente se culpa, e/ou culpa seus pais, e/ou a equipe pelo seu sofrimento. Um fator, que historicamente discutido e determinante na questo dos prejuzos que a hospitalizao pode causar criana, como os visitantes foram impedidos no sculo passado de visitarem seu parente e/ou amigo no hospital, ou seja, a hospitalizao enquanto tratamento mdico inclua o isolamento e o afastamento total do externo, evitando as visitas, principalmente dos familiares. Esse isolamento ocorreu para controlar as infeces hospitalares (MACHADO e GIOIAMARTINS, 2002). Segundo Chiattone (2003c), os hospitais alegavam e ainda alegam que as visitas tumultuam a rotina do hospital e aumentam os riscos de infeco para os pacientes internados. Alm disso, os visitantes no sabem se comportar num hospital, eles exigem explicaes, fazem comparaes, exigem bom atendimento, enfim, tentam tumultuar o funcionamento dos servios. O retorno das visitas nos hospitais surgiu ainda na vigncia do modelo sanitarista, com o declnio das doenas infecciosas e a entrada do antibitico, possibilitando uma reviso a respeito do afastamento dos familiares durante a hospitalizao de crianas. Porm, os parentes so chamados para facilitar a obedincia s prescries, ou seja, o paciente com a famlia por perto obedece s normas do tratamento, e a restrio continua em virtude do controle da infeco hospitalar (MACHADO e GIOIAMARTINS, 2002). Para Chiattone (2003c), o que torna a hospitalizao desumana so os horrios imprprios para os visitantes, o nmero restrito de visitas e ainda aqueles pacientes que devem ficar separados do mundo externo por um vidro (isolamento). Esse isolamento ocorre

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por medida de proteo ao paciente em si e dos outros pacientes internados. Por esse motivo, ficar isolado significa ter o mnimo de contato com a equipe e com o meio externo. No entanto, do ponto de vista psicolgico, esse um quadro de abandono e limitao, aumentando o sofrimento. Em conseqncia dessa intensificao do sofrimento, os nmeros de bitos aumentam, principalmente com crianas, pois estas acabam perdendo a vontade de viver. Faz-se indispensvel, em se tratando de hospitalizao infantil, a explicao sobre a necessidade de permanecer no isolamento e sempre que possvel ter um membro da famlia acompanhando. Por fim, importante que a equipe de sade explique aos familiares as normas que devero seguir no momento de visitar a criana no isolamento. So elas:
[...] medidas de higiene (lavagem das mos antes e aps sair do isolamento), uso de aventais e mscaras protetoras (que devem ser vestidos s vistas da criana para que ela possa reconhecer o visitante, evitando fantasias e sentimentos de abandono e desprezo), proibio de alimentos externos (frutas, doces, balas, bolachas etc.) (CHIATTONE, 2003c, p. 51).

Ainda que, j tenha ocorrido grande avano referente ateno criana hospitalizada, muito dos procedimentos que so feitos com ela para curar sua doena durante a hospitalizao so dolorosos, traumticos e ameaadores. Portanto, a equipe de sade deve conduzir sua ateno prestao dos cuidados criana hospitalizada de maneira menos prejudicial e traumtica. Para que isso ocorra, os hospitais devem ter uma poltica hospitalar ampla sobre os direitos da criana hospitalizada de receber visitas, ter um acompanhante, ter acompanhamento psicolgico para ela e seus familiares e um ambiente humano e estruturado para receb-la. Sero discutidas a seguir, as possibilidades de humanizao no hospital, trazendo as seguintes temticas: o que humanizao no hospital; o papel do psiclogo na humanizao do hospital; o papel do psiclogo na hospitalizao infantil; os familiares das crianas hospitalizadas no processo de humanizao do hospital; as medidas a serem utilizadas pelos profissionais para amenizar os prejuzos e o sofrimento que a hospitalizao pode causar criana, sendo essas medidas simples, valiosas e essenciais para que tambm ocorra a humanizao no mbito hospitalar. Possibilidades de humanizao no hospital A reviso bibliogrfica (ANGERAMICAMON et al., 2003a; CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATONE, 2003c; JEAMMET et al., 2000; LINDQUIST, 1993; STRAUB, 2005) na rea de hospitalizao infantil indica que necessria a humanizao nos hospitais e,

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para dar incio a ela, preciso fazer com que as equipes de sade se empenhem para proteger a criana de atendimentos agressivos. Os aspectos referentes a esse assunto esto relacionados garantia de condies adequadas para a internao e tratamento da criana e melhora das relaes interpessoais. Para que isso ocorra, o bem-estar psicolgico do paciente tambm deve ser o objetivo do atendimento das equipes de sade. Para Lindquist (1993, p. 24), considerar apenas o tratamento mdico, deixando de lado o psiquismo, retardar a cura. De acordo com Romano (1999), humanizar significa individualizar, ou seja, atender e acolher as necessidades de cada um. A humanizao comprometimento, reivindicao do consumidor e restaurao de preceitos ticos. A humanizao nos hospitais deve ser voltada para o processo de treinamento das equipes de sade, para intervenes estruturais que faam com que a experincia da hospitalizao seja mais confortvel, principalmente em se tratando de hospitalizao infantil (CHIATTONE, 2003c). Para Jeammet et al. (2000), humanizao reinserir o humano no funcionamento da instituio hospitalar, ou seja, impedir que o paciente seja reduzido a um ser que precisa de reparos em seus rgos prejudicados. Nesse sentido, a humanizao hospitalar tem como objetivo principal a conservao da dignidade do ser humano. Conforme os autores (2000), humanizar tambm oferecer a cada doente oportunidade para seguir vivendo como ser humano. Logo, humanizao levar em considerao as verdadeiras necessidades do doente, no descuidando de seus aspectos psicolgicos. Segundo Straub (2005), a humanizao s ocorre por meio da comunicao, ou seja, se h uma boa comunicao h humanizao. A m comunicao entre a equipe de sade e o paciente, ocorre devido correria dos profissionais para o atendimento e ao fato de que estes no so ensinados a agirem de forma comunicativa e sim com suas habilidades tcnicas. Romano (1999) afirma que o hospital mudou com o tempo, estreitou seu compromisso com a comunidade envolvendo-se no s com os problemas da doena, mas com seus aspectos do futuro, por exemplo, promovendo campanhas de sade pblica. Chiattone (2003c) menciona que a rigidez profissional, as rotinas rigorosas, o excesso de trabalho e a falta de humanidade ainda permanecem, principalmente em relao internao da criana onde as equipes no percebem que esta tem recursos para compreender e participar do tratamento. No Brasil, a preocupao com a presena permanente dos pais durante a hospitalizao infantil s veio a se tornar mais efetiva aps a homologao do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1990. A partir deste Estatuto, os hospitais foram obrigados a ajustar condies para a permanncia de um dos pais no hospital. O governo federal h pouco tempo,

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fixou um projeto nacional de humanizao da ateno sade. O projeto chamado de Humaniza-SUS, seu foco a humanizao do atendimento e tem por objetivo melhorar as relaes entre os profissionais e a pessoas que necessitam do atendimento, deixando-o mais gil e humano. A partir desses eventos, os hospitais tm mudado, estimulando os familiares a participarem da internao da criana, alm de fornecerem servios como assistncia psicolgica e atividades ldicas. Contudo, apesar destas mudanas, ainda nos deparamos com equipes despreparadas para realizarem os trabalhos propostos pelos hospitais (CARVALHO e BEGNIS, 2006). De acordo com Straub (2005), o que ainda permanece nos hospitais a esperana por parte dos profissionais de que o paciente permanea passivo, cooperativo e no se envolva no tratamento, ou seja, no interfira nas decises tomadas pela equipe, sendo este paciente chamado de bom paciente. J o paciente que menos cooperativo, faz perguntas, muito emotivo, nega-se a cooperar e irrita-se chamado de mau paciente. Para aumentar a garantia de humanizao no contexto hospitalar no Brasil, aps a dcada de 70, os psiclogos passaram a atuar neste contexto. Com isso, a sade ressignificada, sendo compreendida no somente como ausncia de doena, mas como reflexo das condies sociais, econmicas e ambientais sobre a vida das pessoas (RUTSATZ e CMARA, 2006, p. 56). A partir dessa reformulao, as instituies hospitalares abriram mais espao para as atividades dos psiclogos, melhorando as condies para os pacientes, seus familiares e melhorando tambm a sua equipe de sade. O papel do psiclogo no mbito hospitalar ser o de ir ao encontro do paciente, no sentido de resgatar a sua vida, que ficou comprometida com a doena e com a hospitalizao. Pode se pensar que a humanizao no hospital por parte do psiclogo, envolve: observar os aspectos ligados ao adoecer, a fragilidade do paciente e seus familiares, melhorar a relao entre a equipe e usurios, promover uma diminuio na angstia e na tenso e ajudar o paciente a compreender a situao de hospitalizao, alm de estar tambm voltada a favorecer um apoio aos profissionais e a orientar os familiares que acompanham o enfermo (ANGERAMI-CAMON et al., 2003a; BARROS, 2002). No perodo de internao, as questes psicolgicas a serem abordadas devem ser focais, visando doena, as dificuldades de adaptao internao e o processo de adoecer. O apoio psicolgico no mbito hospitalar serve, tambm, para que os familiares que fazem parte do processo de hospitalizao infantil possam se adaptar melhor e, com isso, tenham sua sade mental conservada (CHIATTONE, 2003c; ROMANO, 1999). Para Sadala e Antnio (1995),

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na situao de hospitalizao a ajuda psicolgica surge oferecendo oportunidade criana para que esta expresse seus sentimentos a respeito das experincias traumticas vividas dentro do processo de hospitalizao. Segundo Chiattone (2003c), o psiclogo tem papel importante em se tratando de hospitalizao infantil e alguns dos seus papis so: ajudar a criana a enfrentar a hospitalizao, melhorar a qualidade de vida da criana, tentar organizar a vida da criana buscando conviver melhor com a doena e com a hospitalizao e fazer com que a criana e a famlia compreendam a situao de hospitalizao. A autora (2003c) descreve que o oferecimento de apoio psicolgico serve tambm como medida que possibilita criana verbalizar suas necessidades e solicitar ajuda, diminuindo o seu medo. Para a autora (2003c), o psiclogo pode atuar com a criana quando,
[...] esta teme a doena e a hospitalizao; esta teme um exame ou o medicamento; esta teme a equipe de sade e o prprio ambiente; ela quer falar de si, da doena, da famlia; ela chora a ausncia da me ou da famlia; sente-se abandonada; necessita receber orientao no sentido de entender melhor o processo pelo qual est passando; pede explicaes sobre um exame; a equipe mdica pede que ela seja preparada para um exame; ela necessita fazer dieta, controle hdrico ou repouso no leito; necessita permanecer no isolamento; a hospitalizao prolongada; a hospitalizao agressiva (exames, condutas etc.); dores a incomodam; torna-se aptica; apresenta distrbios de conduta; um paciente terminal; quer e precisa chorar; no recebe visitas freqentes; necessita de afeto e apoio; precisa se sentir segura; precisa diminuir seus medos, culpas e dvidas; torna-se rebelde e agressiva; recusa-se a brincar; necessita eliminar fantasias e falsos conceitos; quer falar, conversar, ser ouvida; quer falar sobre a morte (CHIATTONE, 2003c, p. 56-57).

De acordo com Chiattone (2003c, p. 42), vrias so as medidas preventivas e humanizadoras a serem utilizadas na tentativa de diminuir o sofrimento inerente hospitalizao das crianas. So medidas que podem ser adotadas por parte dos profissionais no primeiro contato com a criana, sendo essas medidas simples, humanas, valiosas e essenciais para diminuir o sofrimento e os prejuzos que a hospitalizao pode causar. Um exemplo apertar a mo da criana, cham-la pelo nome e explicar os procedimentos aos quais ela ter que se submeter, isso de acordo com o caso e com a idade da criana. Outra medida que os profissionais que cuidam da criana hospitalizada podem adotar manter sempre um nmero limitado de profissionais e, se possvel, que sejam sempre os mesmos durante todo o perodo de hospitalizao, permitindo assim que se crie um vnculo. Conforme Chiattone (2003c), os profissionais devem tambm orientar os familiares que tragam um objeto querido pela criana, para que esta possa se sentir segura e alegre. Esse objeto querido pela criana chamado por Winnicott (1975) de objeto transicional,4 esse objeto tem sua significao e se distingue daquele brinquedo que a criana perceber como
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totalmente separado e pode ser uma simples fralda de pano. Para Lindquist (1993, p. 43), pouco importa o estado do brinquedo, o importante que tenha o ar de casa, sentimento precioso entre todos. Para se sentir confortvel e consolada esse objeto se torna indispensvel para a criana no perodo de hospitalizao. Chiattone (2003c) aponta mais uma medida importante, a de que, quando possvel, deve-se preparar a criana para a hospitalizao. Esse preparo deve ser realizado pelos pais. Nele sero informadas as reais causas da internao e, se necessrio, deve-se repetir sempre que preciso. Outra medida ficar atento ao acompanhamento dos pais no tratamento da criana. Isso se faz imprescindvel, explica a autora (2003c), porque tanto para os familiares quanto para o paciente a hospitalizao conjunta traz benefcios, pois, ao acompanharem o tratamento, os familiares desenvolvem habilidades para cuidar da criana durante e aps a hospitalizao. importante destacar tambm, que as crianas hospitalizadas que so visitadas diariamente pelos seus familiares mostram-se mais seguras e confiantes. Para a autora (2003c), os benefcios da presena da famlia para a criana hospitalizada so: a diminuio do tempo de hospitalizao, o declnio da incidncia de infeco cruzada, a amenizao da tenso e do sofrimento da criana, o aumento da percepo de segurana por no haver mais a angstia da separao e abandono, a maior aceitao ao tratamento, uma maior facilidade de coleta de material para os exames, um declnio nas complicaes psoperatrias e a melhora do comportamento aps a alta. Portanto, a atuao junto s famlias dos pacientes deve ser respeitada por toda a equipe, isso porque alm de todos esses benefcios citados, as famlias tm um papel importante na humanizao do hospital, devendo assim ser consideradas parte integrante do processo de hospitalizao. Segundo Straub (2005), as famlias que permanecem unidas, com facilidades de comunicao e habilidades em resoluo de problemas tendem a apoiar a criana que est hospitalizada. Logo, torna-se necessrio que durante a internao a equipe explique para a famlia da importncia de sua presena nos horrios de visitas. Alm disso, importante transmitir tambm famlia informaes sobre os procedimentos utilizados e a evoluo da criana frente doena, enfim, criar um vnculo com os familiares, para assim tornar o tratamento coerente e humano. De acordo com Lindquist (1993), a criana, ao entrar no hospital, deve se deparar com um local que seja apropriado a ela, podendo se sentir bem. A humanizao dos cuidados criana internada inclui,tambm, a criao de um lugar alegre e agradvel, incluindo desde a decorao do ambiente fsico, devendo ter paredes claras com pinturas e objetos adequados s crianas, podendo entrar tambm nessa mudana os

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uniformes da equipe, sendo estes coloridos. Isso se torna importante no sentido de dar estimulao e bem-estar criana (CHIATTONE, 2003c). Apesar de certos limites, a humanizao dentro dos hospitais deve estar presente em todas as ocasies, havendo a colaborao de todos. A humanizao consiste em promover atividades de valorizao do ser humano, com o desenvolvimento de atividades ldicas, solidariedade e relacionamento entre familiares, profissionais e pacientes. O sofrimento e o desconforto da criana hospitalizada no podem ser minimizados totalmente. Mas os profissionais podem tomar algumas medidas humanizadoras, como foi citado anteriormente, que auxiliem a passagem da criana pelo hospital de maneira menos traumtica e prejudicial. Dentro das possibilidades de humanizao no hospital encontram-se as atividades do brincar, que sero abordadas a seguir, trazendo o departamento de ludoterapia e o brincar como um grande fortalecedor de relaes e vnculos entre as crianas, seus familiares e a equipe.

O brincar no contexto hospitalar Revisando os autores Chiattone (2003c) e Lindquist (1993), sobre a entrada do brincar no hospital, verifica-se que esta temtica vem tomando um lugar significante no estudo da hospitalizao infantil. A ludoterapia deve oferecer s crianas, qualquer que seja sua idade, atividades estimulantes, divertidas e enriquecedoras, que tragam ao mesmo tempo calma e segurana. (LINDQUIST, 1993, p. 24). A ludoterapia5 um ambiente destinado ao brincar dentro do hospital, organizado em funo da criana, contendo uma grande variedade de materiais, brinquedos, jogos, atividades relacionadas promoo do ldico e visa atendimentos psicolgicos s crianas internadas e seus familiares, desenvolvimento da criatividade, construo do conhecimento, liberdade para o brincar, aumento da capacidade de resilincia e proporciona condies de reflexo equipe do hospital, buscando um trabalho integrado para atender as necessidades bsicas da criana hospitalizada. Esse ambiente reflete tambm a preocupao com o bem-estar total da criana, trazendo maior confiana aos pacientes e a seus acompanhantes, colaborando ainda para a desmistificao do hospital, freqentemente entendido como invasivo e agressivo. Sendo assim, a possibilidade do brincar no hospital permitiria a percepo deste tambm como agradvel (CARVALHO e BEGNIS, 2006; LINDQUIST, 1993). Chiattone (2003c) afirma que o psiclogo que atua em hospitais principalmente com crianas deve procurar incentivar atividades produtivas e expressivas, e entre as possveis

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atividades encontra-se o brincar, recurso usado pelas crianas para lidarem melhor com as adversidades. O psiclogo, ao permitir o brincar, permite que a criana se expresse, crie e interaja. A existncia do brincar dentro do hospital serve como ligao entre a criana e a equipe, e tambm proporciona uma melhor relao da equipe com familiares dos pacientes. Segundo Chiattone (2003d, p. 103),
[...] deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e autoconceito criando oportunidades para que a criana possa retomar seu equilbrio psquico, pois ao recuper-lo pode explorar e descobrir alternativas na situao de doena.

Os autores Carvalho e Begnis (2006) e Sadala e Antnio (1995) apontam sobre a importncia do brincar durante a hospitalizao infantil, sendo tal atividade reconhecida por sua funo teraputica. Se uma criana se sente descontrada e feliz, sua permanncia no hospital no ser somente muito mais fcil, mas tambm seu desenvolvimento e cura sero favorecidos (LINDQUIST, 1993, p. 24). Para Winnicott (1975), alm de ser uma forma de comunicao em psicoterapia, as atividades do brincar facilitam o desenvolvimento e, portanto, a sade infantil. De acordo com Winnicott (1995, p. 59), a psicoterapia se efetua na sobreposio de duas reas do brincar [...], ou seja, [...] a do paciente e do terapeuta, sendo que, [...] a psicoterapia trata de duas pessoas que brincam juntas. Para finalizar, [...] onde o brincar no possvel, o trabalho efetuado pelo terapeuta dirigido ento no sentido de trazer o paciente para um estado em que no capaz de brincar para um estado em que o (WINNICOTT, 1975, p. 59). A contribuio das atividades do brincar no hospital est associada com o que Winnicott (1975) chamou de Espao Potencial, um espao onde a criana poder lidar com a realidade, podendo ser criativa. no brincar, e somente no brincar que o indivduo criana, ou adulto, pode ser criativo e utiliza sua personalidade integral: e somente sendo criativo que o indivduo descobre o eu (self) (WINNICOTT, 1975, p. 80). Pode-se concluir ento que as atividades do brincar so recursos teraputicos importantes durante a hospitalizao infantil, pois auxiliam na recuperao, possibilitam a compreenso e elaborao da situao de hospitalizao, promovem a humanizao do ambiente hospitalar e amenizam os prejuzos que a hospitalizao pode causar no desenvolvimento da criana. Para Chiattone (2003c, p. 76), a importncia dos elementos ldicos em si determina a quebra da rotina imposta pelo repouso forado. no brincar que a criana cria situaes parecidas com aquelas que ela est vivendo, aliviando assim seu sofrimento. Sair da cama para brincar j teraputico, portanto, d criana condies para agir e reagir frente a
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situaes adversas e estressantes da hospitalizao. No caso de crianas que no podem ir at o departamento de ludoterapia, por motivos diversos que vo desde a criana se encontrar na fase terminal, e/ou ter se submetido a uma cirurgia recentemente, e/ou seu corpo est incapacitado de sair do leito, esta deve receber a visita dos profissionais que trabalham no departamento no leito todos os dias, devendo ser levado at ela uma grande seleo de brinquedos (LINDQUIST, 1993). Relatos de experincias de interveno tm apontado que o brincar no hospital tem efeitos positivos no restabelecimento fsico e emocional da criana, tornando o momento de hospitalizao mais seguro e alegre, trazendo consigo proteo e melhores condies para a recuperao. Com isso, a criana alimenta-se melhor, fica mais falante, aceita o tratamento e percebe o que ocorre consigo (CHIATTONE, 2003c; SADALA e ANTNIO, 1995). A entrada da atividade ldica no hospital mostra que a forma de atendimento em hospitais atravessa um perodo de transformao, portanto no focalizando apenas a doena, mas tambm cuidados com os aspectos psicolgicos dos pacientes (CARVALHO e BEGNIS, 2006). Segundo Oliveira (1993), a criana refere-se ao hospital como um local estranho e desagradvel onde proibido o brincar. Para a autora (1993, p. 330),
o no brincar a marca da hospitalizao: "A gente fica no hospital, no pode brincar", diz, em definitivo, David, de 7 anos. Esta uma represso feita pelas normas do hospital, muitas vezes justificadas pela necessidade de silncio e de repouso para os pacientes internados.

Alm disso, Carvalho e Begnis (2006, p. 111) afirmam que, o sistema de crenas dos profissionais de sade interfere na forma de lidar com o brincar nas unidades peditricas. Por esse motivo, ocorre s vezes, da criana internada sofrer restries, ou seja, no brincar, permanecer isolada. Com isso a tentativa de humanizao no hospital fica comprometida. Deste modo, torna-se imprescindvel fazer com que as equipes que trabalham com atendimentos e internaes peditricas reconheam suas prprias limitaes, seus valores e suas crenas. Carvalho e Begnis (2006) atentam para a necessidade de se
[...] investigar as concepes e as atitudes que estas pessoas tm em relao ao brincar, buscando-se refletir sobre o tema de forma que propicie uma evoluo em seu entendimento, com repercusso positiva para as crianas hospitalizadas (CARVALHO & BEGNIS, 2006, p. 111).

De acordo com Lindquist (1993), preciso ter uma equipe bem informada, que entenda o valor e a importncia das atividades do brincar para a criana hospitalizada. O trabalho
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inicial, para que ocorra a humanizao dentro hospital, deve ser envolver todos os profissionais e compromet-los com a promoo do bem-estar completo, com o objetivo de fazer o bem para a criana internada, proporcionando o brincar. Cabe a todos os profissionais que cuidam da criana procurar compreender o sofrimento fsico e psquico dela e cuid-la com pacincia e respeito. Em vista disso, faz parte da humanizao hospitalar a criao de condies para a criana brincar e a equipe respeitar esse direito. Porque alm de promover a cura, os profissionais devem cuidar dos pacientes, nesse caso a criana, sendo ela o foco de ateno e no somente a sua enfermidade. preciso ento, discutir com a equipe sobre os benefcios que o brincar traz criana, e alm disso, ajudar a equipe a determinar horrios para que o brincar ocorra, sem tumultuar o andamento da sua rotina (CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATTONE, 2003c). Brougre (2006) afirma que o brincar surge como forma de sair deste mundo real para a descoberta de mundos novos, nos quais tudo admissvel e permitido. Portanto, uma das finalidades do brincar oferecer criana um substituto dos objetos reais para que possa manipul-los. O brincar essencial para que a criana prepare-se para o amanh, conhecendo o mundo ao seu redor. Carvalho e Begnis (2006, p. 109) pesquisaram a influncia das atividades do brincar em crianas hospitalizadas, [...] buscando estabelecer correlaes entre o comportamento ldico e a estruturao do ambiente hospitalar. Participaram desta pesquisa cinqenta crianas com idade entre dois e dez anos, com diferentes patologias clnicas. Foram pesquisados dois hospitais, em um deles havia um local especfico para as atividades do brincar e vinte e cinco crianas foram observadas, e o outro hospital no possua tal local. Neste, participaram tambm vinte e cinco crianas. Os resultados apresentados pelos pesquisadores Carvalho e Begnis (2006) mostraram que no primeiro hospital as crianas atuavam de maneira livre na seleo do brinquedo e tambm participavam na escolha do grupo em que iriam ficar, porm, na segunda instituio, no havia variao das atividades, alm das crianas pouco freqentarem o ambiente. Deste modo, ao se compararem os hospitais, foi possvel observar que preciso ter um local especfico e estruturado que oferea as atividades do brincar. Diante desta pesquisa, pode-se pensar como deve ser o material e as atividades que a equipe deve propor dentro do local de ludoterapia. Para as crianas bem pequenas (bebs) Lindquist (1993, p. 29) aponta, os brinquedos slidos, coloridos, inofensivos e de fcil limpeza. J para as crianas maiores (de um a sete anos), a autora (1993) sugere, os

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brinquedos grandes, reforados, de cores e formas diversas e quebra-cabeas de aspecto simples. Chiattone (2003c) apresenta os tipos de atividades que a equipe da ludoterapia deve propor. A primeira atividade a do brinquedo dirigido, que deve ser com brinquedos previamente escolhidos pela equipe, sendo esses especficos ao processo de hospitalizao, os quais tm como objetivo ajudar a criana a elaborar suas fantasias, retomar seu equilbrio psquico e lidar melhor com os seus medos e temores. Esses brinquedos podem ser: as bonecas pacientes, as seringas, os estetoscpios, as ambulncias, as cadeirinhas de rodas, as macas, os instrumentos cirrgicos, os bonequinhos mdicos, as maletinhas de mdico, etc. A chance que se d por meio dessa atividade do brinquedo dirigido a expresso de sentimentos especficos com o auxlio do material ldico. A autora (2003c) afirma que, a utilizao de material ldico inteiramente ligado ao perodo de hospitalizao possibilita a elaborao de experincias desagradveis e desconhecidas. Nessa situao, o psiclogo acompanha a atividade tentando estimular a dramatizao dos fatos e a verbalizao. A segunda atividade a do brinquedo livre, em que so usados os mais diversos brinquedos, e as crianas tm a oportunidade de brincar de maneira livre e so observadas pelos psiclogos. Embora esta atividade tenha aspecto livre a criana no brinca s por brincar, ou seja, durante o processo o psiclogo procura orient-la e apoi-la. A autora (2003c), com relao ao caso da criana que deve permanecer de repouso no leito, no devendo se levantar, sugere que o psiclogo deve levar at ela livros de histrias, msicas, pranchas fixas para desenho e fantoches de dedo. Oliveira (1993) considera que,
atravs dos brinquedos que as crianas falam de seu sentimento de enfermidade, predominantemente referido ameaa de desintegrao fsica: "Os brinquedos to quebrados [...] A casa desmorona [...] Tem que consertar os brinquedos" (Fred, 5 anos) (OLIVEIRA, 1993, p. 330).

A partir da reviso bibliogrfica (CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATTONE, 2003c; LINDQUIST, 1993; OLIVEIRA, 1993; SADALA e ANTNIO, 1995) sobre o brincar no hospital foi possvel concluir que, as atividades do brincar contribuem para a recuperao da criana frente sua doena; possibilitam a compreenso e elaborao da situao de hospitalizao tanto para a criana hospitalizada quanto para seus familiares; promovem a humanizao; colaboram para a desmistificao do hospital, freqentemente entendido como invasivo e agressivo; so uma forma eficaz de expressar a angstia, bem como de administrar a agressividade; estimulam a aproximao dos acompanhantes com essas crianas, o que contribui para a diminuio dos aspectos negativos potencializadas pela hospitalizao;
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servem como ligao entre a criana e a equipe e tambm proporcionam uma melhor relao da equipe com familiares dos pacientes. Sendo assim, o departamento de ludoterapia com as mais diversas atividades do brincar contribui para a humanizao hospitalar, promove a sade global da criana e possibilita um espao de direitos e liberdade.

Consideraes finais Concluindo, a criana hospitalizada acaba vivenciando um perodo de grande sofrimento psquico, potencializado pelo afastamento dos pais, do lar, dos amigos, pela submisso passividade, pela restrio ao leito, pela obedincia aos procedimentos e pelo perigo da morte. Alm disso, tem o seu corpo exposto a procedimentos de investigao e tratamento, perdendo sua privacidade, ocorrendo assim uma ruptura com sua identidade. Dessa forma, a hospitalizao pode gerar vrios prejuzos no desenvolvimento da criana. Contudo, esses prejuzos podem ser amenizados pelo fornecimento de condies como o apoio e a presena dos familiares, acompanhamento psicolgico para ela e para sua famlia, um ambiente estruturado e humano que oferea atividades como o brincar. Sendo assim, no processo de hospitalizao infantil necessria a humanizao por parte da equipe e da instituio para com o paciente. Considera-se tambm que a humanizao deve envolver investimento na estrutura fsica do hospital, nos profissionais, para que eles tenham condies de prestar atendimento humanizado e tambm valorizar o paciente como indivduo de direito e capaz de exercer sua autonomia, dando condies para que este seja participante no processo de tratamento. Neste estudo, salientou-se tambm a importncia do brincar criana hospitalizada e os benefcios que este traz aos seus familiares. Isso ocorre atravs de um ambiente de ludoterapia acolhedor e seguro, pois ele permite que a criana perceba que tem condies para melhor elaborar e se adaptar ao processo de hospitalizao. Pelo brincar a criana se expressa surgindo como sujeito e no como mero objeto de tratamentos e cuidados, sendo que os desconfortos e sofrimentos causados pela hospitalizao so amenizados, favorecendo assim a adeso ao tratamento. Se as atividades do brincar forem adaptadas s limitaes da criana e ao contexto hospitalar, brincar no hospital propicia a conquista e/ou conservao da autoestima da criana. At mesmo os preparativos para o retorno ao lar so beneficiados pelas atividades do brincar. Caso a durao da hospitalizao for longa, a criana necessita ser auxiliada e receber assistncia para retomar os vnculos com o externo, e isso possvel atravs do processo de ludoterapia.

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Com isto, mostra-se imprescindvel que todos os hospitais pblicos ou particulares, que faam atendimentos ou internaes peditricas invistam no processo de humanizao, ajudando para que os profissionais sejam capazes de fornecer um atendimento humano e acolhedor, possibilitando que o paciente seja mais participante no tratamento, sendo importante tambm a insero de espaos destinados ao brincar, que permitem a compreenso e elaborao do processo de hospitalizao para todas as crianas, preocupando-se, ento, com o seu bem-estar completo.

WHAT ABOUT NOW DOCTOR, WHERE WILL I PLAY? CONSIDERATIONS ABOUT THE INFANTILE HOSPITALIZATION

Abstract The present study, through a theoretical revision of the literature, has as its goals to understand and to identify the factors involved in the infantile hospitalization, showing the damages that the hospitalization can cause to the child, the importance of the humanization in the hospital and, starting from this point, to discuss about playing and the playing activities in the hospital context. Although the hospital procedures have as purpose to promote the treatment and the cure of the disease, they acquire for the child painful, invasive, and threatening character what can interfere in their physical, psychic, and intellectual development. Thus, it is necessary efforts from all the professionals who take care of the child, in order to make the hospitalization process the least traumatic as possible. Therefore, it is necessary to rethink the services that are rendered to the hospitalized child, emphasizing the need of the familys presence, the psychologist, and the need of playing during the infantile hospitalization, being those aspects also extremely important to make the hospital atmosphere become more human. Key-words: Infantile hospitalization. Humanization in the hospital. Playing.

Notas
1 Graduada em Psicologia pela Universidade Luterana do Brasil-ULBRA Santa Maria/RS. Especializanda em Gesto de Pessoas pela Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, Santa Cruz do Sul/RS. E-mail: ataschetto@gmail.com.

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Psiclogo, Mestre em filosofia pela Universidade Federal de Santa Maria, Prof. do curso de Psicologia da ULBRA-Santa Maria. E-mail: rodrigofelin@hotmail.com. 3 Para Costa Jnior (2005, p. 174), o termo enfrentamento constitui para lngua portuguesa do original coping, um conceito genrico que descreve como cada indivduo lida com determinado contexto situacional. 4 Laplanche e Pontalis (2001, p. 327) definem objeto transicional como: expresso introduzida por D.W. Winnicott para designar um objeto material que possui um valor eletivo para o lactente e para a criana pequena, particularmente no momento do adormecer (por exemplo, a ponta do cobertor ou do lenol, um guardanapo para chupar). O recurso a objetos, deste tipo , segundo o autor, um fenmeno normal que permite criana efetuar a transio entre a primeira relao oral com a me e a verdadeira relao de objeto. 4 Na reviso bibliogrfica (CARVALHO e BEGNIS, 2006; CHIATTONE, 2003c; LINDQUIST, 1993; SADALA e ANTNIO, 1995) foram encontrados diferentes nomes para o espao que se destina ao brincar dentro do hospital, so eles: Brinquedoteca, Ludoterapia, Ludoteca, Departamento de Ludoterapia e Servio de Psicologia na Pediatria.

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