HUA Clasificacin de las hemorragias uterinas. 1. No cclica. Cuando el sangrado es independiente de la regla, no cclico, se llama metrorragia. 2. Cclica.

Si el sangrado es cclico, puede ser: a) Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una cantidad superior a 180 ml o duracin de ms de 7 das o ambas que ocurren con intervalos regulares. b) Polimenorrea: la menstruacin es ms frecuente (intervalos en la regla de menos de 21 das), pero normales en cantidad y duracin. Causa de la hemorragia. 1. Orgnicas. Tumores malignos, tumores benignos (miomas, plipos), eritroplasia, traumatismos, endometriosis, coagulopatas, congestin venosa secundaria a insuficiencia cardaca, HTA asociada a arteriosclerosis de los vasos uterinos, cirrosis, etc. 2. Disfuncionales. No hay lesin orgnica, sino alteracin en la regulacin endocrina del ciclo. En la mayora de los casos se encuentra un endometrio proliferativo simple o hiperplsico. Son ms frecuentes tras la menarquia y en la perimenopausia debidas a ciclos anovulatorios. Diagnstico. Debemos estar alerta ante toda hemorragia genital, ya que es el principal sntoma y habitualmente el ms precoz de la mayora de los tumores genitales. Actualmente, la visualizacin de la cavidad endometrial por histeroscopia permite obtener muestras de biopsias dirigidas que aumentan la sensibilidad del legrado-biopsia fraccionado (con lo cual el diagnstico de eleccinha pasado a ser la biopsia dirigida por histeroscopia. Est indicada sobre todo en la mujer perimenopusica para descartar el cncer de endometrio o lesiones premalignas (hiperplasias). No se debe tratar hasta haber llegado a un diagnstico mediante la exploracin, citologa, colposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc. Tratamiento. El tratamiento debe perseguir los siguientes objetivos: 1. COHIBIR LA HEMORRAGIA. a) Hormonal. Las pautas e indicaciones son complejas y variadas. En general: Estrgenos: los usamos en hemorragias agudas y en endometrios atrcos, ya que al estimular la proliferacin endometrial, frenan el sangrado. Son de eleccin los estrgenos equinos conjugados intravenosos (20 mg/4 horas), aunque tambin se pueden usar preparados orales. Estrgenos ms gestgenos: los usamos en hemorragias moderadas (0,01 mg de etinilestradiol ms 2 mg de acetato de noretisterona cada 6-8 horas). Progestgenos: son tiles en casos de endometrios hiperpl- sicos proliferativos. Se usan los 10-15 ltimos das del ciclo. Una variante del uso de gestgeno es el DIU con levonorgestrel, como tratamiento mdico de la menorragia es ecaz y proporciona una solucin a largo plazo (5 aos). Danazol: es un esteroide sinttico que inhibe la esteroidognesis en el cuerpo lteo, bloqueando el pico de FSH y LH, por lo que produce un aumento de andrgenos y descenso de estrgenos. b) No hormonal. Antibrinolticos: disminuyen la hemorragia hasta en un 50%; cido tranexmico, cido psilon-amino-caproico.

AINES: disminuyen la ciclo-oxigenasa y bloquean los receptores miometriales de PGE2 ;cido mefenmico, naproxeno, etc. (no es ecaz el AAS). c) Quirrgico. Histeroscopia quirrgica: estar indicada si hemos visualizado patologa endometrial como plipos o miomas submucosos. Mejor realizarla una vez que la paciente ha dejado de sangrar, ya que el sangrado impide la visualizacin de la cavidad endometrial. Legrado uterino: es un mtodo ecaz para contener la hemorragia de forma rpida, pero requiere hospitalizacin y anestesia. Proporciona material para estudio. Est indicado en mujeres con anemia intensa de causa ginecolgica. Ablacin endometrial: se produce destruccin trmica del endometrio. Al no obtener material para estudio, debemos haber descartado previamente que haya causa orgnica. Histerectoma: est indicada cuando el tratamiento mdico falla en mujeres que no desean ms descendencia, o en aquellas perimenopusicas en las que el examen anatomopatolgico demuestre una hiperplasia endometrial atpica. 2. EVITAR RECIDIVAS. Una vez contenido el episodio agudo, debemos regularizar el ciclo para evitar recidivas: a) Si el endometrio es proliferativo, no hay ovulacin y es una mujer joven que desea descendencia, inducimos la ovulacin (clomifeno, gonadotropinas, anlogos de GnRH). b) En mujeres que no desean descendencia damos anticonceptivos orales, durante 3-6 meses. c) En mujeres postmenopusicas con metrorragia recidivante indicamos histerectoma. 3. TRATAR LA ANEMIA FERROPNICA. Debemos evaluar la situacin hematolgica con hemograma y estudio de coagulacin, y si existe anemia, tratarla. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y VULVA. Definicin y conceptos. Las vulvovaginitis constituyen un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. La vagina es un conducto carente de glndulas propias, que est tapizada por epitelio plano poliestraticado. El ujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glndulas (glndulas vestibulares, glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) inuyen sobre las caractersticas de la secrecin y ora vaginales. La vagina es un medio cido. El bacilo de Dderlein acidica el medio: produce cido lctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad frtil. En la deciencia de estrgenos (ej: menopausia) el pH suele ser superior a 6. La adicin de hidrxido de potasio al 10% al exudado no cambia el olor: es la denominada prueba de las aminas. La ora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En la ora normal es posible encontrar microorganismos que son patgenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, estreptococos del grupo B y especies de Candida.

En los das periovulatorios de la edad frtil, en la pber y en la postmenopusica el pH asciende, permitiendo la gnesis de las infecciones vaginales graves. Consideramos aparte la bartholinitis, cuya causa ms frecuente es la obstruccin del canal excretor de la glndula, siendo la infeccin causada por la ora local. Aunque en un principio se puede hacer un tratamiento mdico con uorquinolonas o cefalosporinas ms metronidazol, con frecuencia requiere tratamiento quirrgico, que puede consistir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a la pared vestibular, o bien podemos realizar incisin y drenaje simple de la glndula. Practicaremos la exresis glandular total en caso de recidivas. Etiologa. Ms del 90% estn causadas por uno de estos tres microorganismos: Gardnerella vaginalis (40-50%). La ms frecuente, aunque muchas veces pasa inadvertida, por lo que se diagnostica en menor nmero de casos que la candidiasis. Candida. (20-25%). La ms sintomtica, de ah que sea la que ms diagnosticamos. Trichomona vaginalis. (15-20%). Considerada enfermedad de trasmisin sexual (ETS). El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extrao, vaginitis atrca, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin vulvar debemos pensar en: slis, herpes, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de condiloma, molluscum contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o sndrome de Behet. 8.3. Gardnerella vaginalis (o vaginosis bacteriana). Recuerda que es la infeccin vaginal ms prevalente en mujeres en edad reproductiva de pases desarrollados. CLNICA. Produce una leucorrea blancogriscea, maloliente (ya que se acompaa de crecimiento de bacterias anaerobias como mobiluncus), de baja densidad, homognea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. Es caracterstico el olor a pescado en descomposicin. Apenas produce prurito. Es la causa ms frecuente de leucorrea maloliente. No es una enfermedad de transmisin sexual, siendo factores de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU. DIAGNSTICO. El pH es mayor de 4,5 Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado. Clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos: clulas clave o clue cells: constituyen una categora diagnstica cuando aparecen en ms del 20% de las clulas observadas. TRATAMIENTO. Existen varias pautas: De primera eleccin: a) Metronidazol por va vaginal (gel 5 g. al da). b) Clindamicina en gel 7 das c) Metronidazol va oral (500 mg cada 12 horas, 7 das Como alternativa: a) Metronidazol oral 2 g. monodosis. b) Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas durante 7 das. c) Clindamicina vulos 1 al da durante 3 das. En caso de embarazo debemos tratar a todas las pacientes por el riesgo incrementado de parto pretrmino: metronidazol o clindamicina por va vaginal.

No es necesario tratar a la pareja de forma rutinaria, pero s en casos de recidiva. No se deben tratar las pacientes asintomticas, (slo previamente a la gestacin o cuando van a ser sometidas a intervenciones ginecolgicas). Se debe recordar a las pacientes que no deben tomar alcohol durante el tratamiento con metronidazol por el efecto antabs. Candidiasis. CLNICA. En el 80-90% estn producidas por Candida albicans y el sntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de requesn), gran viscosidad y con formacin de pseudomembranas. Los sntomas se exacerban en la semana previa a la menstruacin, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio moderado. Son factores predisponentes: niveles altos de estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes toma de anticonceptivos orales, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro. Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal ms severa y recurrente. El intestino puede actuar como reservorio y explicar recidivas. DIAGNSTICO. El cultivo es el mtodo ms sensible y especco (medio Saboureaud). La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infeccin activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cndida simple no se modica es normal. TRATAMIENTO. Los compuestos azlicos son el tratamiento de eleccin: va vaginal el clotrimazol (de eleccin en la embarazada), miconazol, ketoconazol, fenticonazol y sertaconazol; va oral el itraconazol, uconazol y ketoconazol (MIR 97-98, 197). Parece til la ingesta de yogures que contengan fermentos lcticos vivos (Lactobacillus acidophilus). La va ms usada es la tpica vaginal. La va oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal y requerir una sola dosis de uconazol, aunque est contraindicada en el embarazo. Debemos tratar a la pareja si tiene sntomas. Cuando la candidiasis es recidivante (cuatro episodios anuales o ms) se debe hacer un tratamiento supresor de 6 meses de duracin y tratar a la pareja el episodio agudo aunque est asintomtica. Tricomoniasis. CLNICA. Se trata de un protozoo de transmisin sexual casi siempre asintomtico en el varn. La leucorrea puede ser el nico sntoma. Es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homognea, color amarillogriscea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire (MIR 95-96, 230). A la exploracin, el crvix puede presentar hemorragias puntiformes aspecto de fresa. Esto hace que el crvix sangre fcilmente al contacto. Se contagia por va sexual (ETS). DIAGNSTICO. Examen en fresco: es el diagnstico ms fcil y seguro: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Identica las tricomonas en el 80% de las pacientes. Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es positivo en el 95%.Tratamiento. El tratamiento de eleccin es Metronidazol 500 mg/12 h va oral durante 7 das 2 g en dosis nica o Tinidazol, 2 g

va oral, una sola dosis. Debe tratarse a la pareja. En el primer trimestre del embarazo, se puede usar clotrimazol, aunque es poco efectivo, aunque algunos autores s permiten el uso de metronidazol (sobre todo si es en el 2 y 3 er trimestre). candida Secresion vaginal Flujo blanqueci no espeso, en grumos Eritema tricomonas Secrecin abundante, con burbujas gardnerel la Secrecin maloliente blancogrisce No hay inflamaci n

Vulva.vagi na Ph vaginal Aminas Microscop ia con suero salino tratmient o

Eritema, cuello con colpitis fresa

<4
negativo Esporas

5 >4
ocasional Polimorfonuclea res tricomonas Metronidazol oral

5 >4
positivo Clue-cells Cocobacilo s Clindamici na o metronida zol local (tambin ora

azoles

debemos biopsiar. El estudio virolgico abarca desde la deteccin de antgenos hasta el cultivo viral. TRATAMIENTO. El tratamiento de los condilomas depende de la localizacin y extensin, siendo su objetivo casi siempre esttico ya que la infeccin permanecer latente. a) Tratamiento mdico: cido tricloroactico: a concentraciones del 85%, una aplicacin semanal. Remisiones del 30%. Es el tratamiento mdico de eleccin en embarazadas. Podolotoxina al 0,5%.Tres aplicaciones semanales durante 6 semanas. Remisiones del 70%. Imiquimod al 5%, tres aplicaciones semanales un mximo de 16 semanas. Remisiones del 60-70%. 5 uoracilo. b) Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, electrodiatermia, crioterapia, lser de CO2 . PROFILAXIS. An no est comercializada ninguna vacuna para prevenir la infeccin por HPV, pero s hay varios estudios multicntricos en marcha. Se est probando con varios genotipos; as, con los HPV-16 y HPV-18 disminuira la incidencia de displasias (SIL) y carcinoma de crvix, y con los HPV-6 y HPV-11 los condilomas genitales. INFECCIN POR HERPES SIMPLE (VHS) Ver Enfermedades de transmisin sexual en el captulo de Infecciosas. EPI La enfermedad inamatoria plvica es una infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una infeccin bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los grmenes penetran por la vagina y ascienden hacia la pelvis. ETIOLOGA. La EIP est causada por grmenes que se transmiten a travs de las relaciones sexuales. La causa ms frecuente es: Chlamydia trachomatis. Le sigue: Neisseria gonorrhoeae. (En algunos casos de portadoras de DIU con EIP se aisla Actynomices Israelii). Estos grmenes producen inamacin del endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin ascendente, estos patgenos producen inamacin en todo el tracto genital superior (endometritis, salpingitis, peritonitis). La menstruacin retrgrada tambin puede tener un papel en la contaminacin de las trompas de Falopio y el peritoneo. Hasta en un 40% de pacientes con salpingitis aguda se ha identicado una infeccin polimicrobiana. FACTORES FAVORECEDORES. ETS. Constituye el mayor factor de riesgo. DIU. Las portadoras de DIU tienen una incidencia 2-9 veces mayor de EIP: los hilos del DIU favorecen el ascenso de los grmenes. Cuando se aplica correctamente el DIU en mujeres con un slo compaero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia de EIP. AO. Disminuyen la incidencia de EIP, ya que proporcionan mayor viscosidad al moco cervical, y dicultan as la entrada de grmenes. Edad joven (15-39 aos). CLNICA. El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo, que suele ser bilateral y asociado a leucorrea. Sntomas concurrentes suelen indicar infeccin de otras estructuras anatmicas. As, por ejemplo, puede aparecer disuria como consecuencia de una uretritis.

INFECCIN POR PAPILOMAVIRUS (HPV) Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del cual se reconocen ms de 84 genotipos. El contagio por HPV se produce a travs de microtraumatismos a travs del coito con una persona infectada, a travs del canal del parto, o por medio de fmites, con un periodo de incubacin de 2-3 meses de promedio (oscilando de 1 a 8 meses). Nueve meses despus de la respuesta inmunitaria puede producirse bien una remisin o bien una infeccin persistente. Se estima que slo un 1% de los portadores de HPV tiene infeccin clnica. Por tanto, grcamente podemos decir que la infeccin clnica es la punta visible de un iceberg. Los factores favorecedores de dicha infeccin son la promiscuidad sexual, la inmunosupresin (tanto por quimioterapia como por HIV), corticoides, gestacin y tabaco. CLNICA. Podemos encontrar varios tipos de infeccin y de lesiones: Infeccin latente: DNA viral positivo sin ningn tipo de lesin cito-histolgica. Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas acetoblancas (leucoplasias) y displasia. Infeccin clnica: verrugas o condilomas genitales son las lesiones ms frecuentes del aparato genital externo. Consisten en lesiones exofticas vulvares y perianales pruriginosas de consistencia blanda y de coloracin griscea o rosada. Los genotipos ms frecuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11. DIAGNSTICO. De visu se observan las tpicas lesiones cerebriformes. En la citologa encontramos coilocitos (clula epitelial con ncleo engrosado, hipercromtico y halo o vacuolizacin perinuclear). Con la colposcopia se observan zonas de leucoplasia tras la aplicacin de cido actico, las cuales

Otros sntomas sistmicos, como ebre y la presencia de nuseas, con vmitos o sin ellos, indican inamacin peritoneal y una afeccin clnica ms grave. DIAGNSTICO. El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la presencia de dolor abdominal bajo, ebre y leucorrea nos orienta. Para el diagnstico de EIP se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos 1 de los criterios menores, aunque este diagnstico clnico es poco sensible (65%) y poco especco (65%). Laparoscopia. Es el mtodo diagnstico ms seguro, aunque no es el de eleccin por ser ms caro y complejo (MIR 0506, 174). Est indicada en pacientes en quienes hay duda sobre el diagnstico o en las que falla el tratamiento mdico. Tabla 3. Criterios mayores y menores de EPI. Criterios mayores. Historia o presencia de dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin. Dolor anexial en la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa. Criterios menores. Temperatura mayor de 38 C. Leucocitosis mayor de 10.500. VSG elevada. Gram de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae o cultivo positivo u observacin al examen directo IFD de chlamydia trachomatis. TRATAMIENTO MDICO. El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. El tratamiento de eleccin es mdico. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las trompas: slo el diagnstico y tratamiento precoz reducirn el nmero de mujeres que sufren las secuelas. Se toman muestras para cultivo y se comienza tratamiento antibitico emprico. Tratamiento ambulatorio: 1 dosis de ceftriaxona i.m. (250 mg) (para combatir el gonococo) y 14 das de doxiciclina v.o. (100 mg/12 h) (contra la Chlamydia). Si tras 48 horas no hay respuesta, est indicada la hospitalizacin. Tratamiento hospitalario: doxiciclina i.v. (100 mg/12 h) y cefoxitina i.v. (2 g/6 horas) con paso a doxiciclina oral hasta cumplir un total de 14 das. Como alternativa a este rgimen: clindamicina i.v. (900 mg/8 h) ms gentamicina i.v. (2 mg/ Kg). Esta pauta ofrece importante cobertura contra anaerobios y bacilos Gram negativos; por tanto ser la pauta de eleccin ante EIP asociada a DIU y posteriores a procedimientos diagnsticos intrauterinos o ciruga plvica y abscesos tubo-ovricos. TRATAMIENTO QUIRRGICO. Ha disminuido de forma importante. Queda restringido a las infecciones severas que ponen en peligro la vida de la paciente, abscesos tubo-ovricos rotos, drenaje de un absceso en el Douglas o abscesos persistentes. Debe hacerse una ciruga lo ms conservadora posible. SECUELAS. El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente (50%). La secuela ms importante es la esterilidad de origen tubrico (25%). La tasa de infertilidad aumenta proporcionalmente al

nmero de episodios de EIP, al igual que un incremento por 6 en el riesgo de gestacin ectpica. En el 25% de las pacientes la EIP recidiva. 9.2. Tuberculosis genital. La tuberculosis del tracto genital es una enfermedad rara en nuestro medio. Sin embargo, es una causa frecuente de EIP crnica y esterilidad en otras partes del mundo. El bacilo ms frecuente es Mycobacterium tuberculosis. La infeccin primaria se produce generalmente en el pulmn, aunque puede cursar con radiografa de trax normal. Las bacterias se diseminan por va hematgena hasta el aparato genital, siendo la ms frecuentemente afectada la trompa, ya que se afecta en primer lugar (MIR 97-98, 195; La tuberculosis genital aparece en un 10% de mujeres con tuberculosis pulmonar. A partir de las trompas se extiende la infeccin al resto del aparato genital, por propagacin directa. En la mitad de las pacientes, la enfermedad es completamente asintomtica, presentando nicamente esterilidad, o amenorrea. Otros sntomas: metrorragias; dolor plvico (35%), masas anexiales bilaterales. La salpingitis tuberculosa debe sospecharse ante una paciente que no responde a la antibioterapia convencional. La oclusin de la cavidad uterina como secuela de una endometritis tuberculosa se denomina sndrome de Netter. Aproximadamente el 10% de las mujeres tienen una tuberculosis del tracto urinario concomitante. El diagnstico ms adecuado de la tuberculosis genital es el microlegrado uterino (cnula de Cornier). El hallazgo clsico consiste en clulas gigantes, granulomas y necrosis caseosa. El examen directo de las trompas ofrece una imagen de bolsa de tabaco con los extremos distales evertidos. El tratamiento debe ser mdico, con al menos 2 antibiticos para evitar resistencias. La pauta habitual es isoniacida 300 mg/da y rifampicina 10 mg/Kg/da, durante 6 meses, aadiendo etambutol 25 mg/Kg/da durante los 2 primeros meses (o pirazinamida) La ciruga se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con organismos resistentes y aquellas en las que los cultivos se mantienen positivos. Debe hacerse diagnstico diferencial con neoplasias de crvix y de ovario, dadas las masas abigarradas que aparecen. DISPLASIA CERVICAL Y CARCINOMA IN SITU. En el exocrvix existe de forma siolgica la invasin por tejido endocervical (esto ocurre en la zona de transicin de ambos: la unin escamocolumnar) que, mediante reepitelizacin, se repara, siendo sustituida por un epitelio plano poliestraticado exactamente igual al originario. En ocasiones, el proceso de reparacin se altera, el epitelio escamoso que se origina no es normal, y se produce una alteracin de las clulas que lo constituyen. A este tipo de lesiones se les denomina displasia. Es decir, la displasia es el epitelio poliestraticado con alteraciones en la diferenciacin que no llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in situ. DISPLASIA Clulas atpicas Dis. ligera Dis.moderada Dis.intensa Carcinoma in sit CIN Atipia escamosa CIN I CIN II CIN II CIN II BETHESHDA ASCUS / AGUS SIL o LIE de bajo grado SIL O LIE de alto grado SIL O LIE de alto grado SIL O LIE de alto grado

PROLAPSO VAGINAL (COLPOCELE). El factor predisponente ms importante es la paridad, aunque tambin predisponen la edad, la menopausia y el aumento de la presin abdominal (esfuerzos, estreimiento crnico, etc.). Cistocele. Es el descenso de la pared vaginal anterior, producido por un descenso de la vejiga (tambin puede llamarse colpocele anterior, cuando no se acompaa de descenso de la vejiga). Rectocele. Es el descenso de la pared vaginal posterior, producido por un descenso del recto (tambin puede llamarse colpocele posterior). Enterocele. El prolapso del fondo de saco de Douglas suele contener intestino o epipln (tambin puede llamarse douglascele). Se clasica en tres grados, igual que el prolapso uterino. El tratamiento es quirrgico, realizando una colpoperineorraa en los estados II y III (puede realizarse dicha correccin mediante el uso de mallas como cualquier hernia). Los estados I no se suelen operar, siendo de eleccin unos ejercicios para reforzar la musculatura del diafragma urogenital. . PROLAPSO UTERINO. Consiste en el descenso del tero por debajo de su posicin habitual. Los factores predisponentes son los mismos que en el prolapso vaginal (parto vaginal, edad, menopausia, estreimiento, ejercicios, ...). Prolapso uterino de primer grado. El crvix no llega al plano de la vulva. Prolapso de segundo grado. El cuello uterino asoma a travs del introito vulvar Prolapso de tercer grado. El crvix est por fuera del plano de la vulva. La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao en la vulva. El tratamiento vara en funcin del grado de prolapso y sintomatologa. Los estados I no suelen operarse, siendo de eleccin los ejercicios de refuerzo del suelo plvico. Para los grados II y III el tratamiento de eleccin es quirrgico, que variar segn la edad, el grado de prolapso y otros factores, consistiendo dicha intervencin desde una perineorraa hasta una histerectoma por va vaginal con colporraa y colpopexia (jacin de la vagina a la pared abdominal). MIOMA. El mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de bras musculares lisas. Son los tumores ms frecuentes de todo el tracto genital femenino (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el tumor benigno ms frecuente en la mujer. Tiene una prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%). La edad de mxima incidencia es entre los 35 y 54 aos (90% de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora de los casos. ETIOPATOGENIA. Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los estrgenos como la progesterona aumentan el tamao de los miomas. Tienden a involucionar tras la menopausia. Estn protegidas frente a los miomas las mujeres multparas y las fumadoras, presentando una frecuencia menor de miomatosis. Los miomas en mujeres que toman anticonceptivos orales no aumentan de tamao. Parece haber una inuencia gentica de base como la distribucin racial (ms frecuente en raza negra), la asociacin familiar y el descubrimiento de anomalas citogenticas

de las clulas miomatosas. ANATOMA PATOLGICA. Segn su localizacin se distinguen: Miomas subserosos (40%): situados bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran tamao siendo poco sintomticos. Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en la porcin central del miometrio. Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que son los ms sintomticos. Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del oricio cervical (mioma parido). CLNICA. Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos. 1. Hemorragias uterinas. Es el sntoma ms frecuente. Las hemorragias ms intensas son las debidas a miomas submucosos. Las hemorragias que se asocian a miomas con ms frecuencia son las menorragias 2. Dolor. Suele ser el resultado de torsin de mioma pediculado, de una dilatacin cervical producida por la salida de un mioma a travs del segmento inferior cervical (mioma parido) de degeneracin del mioma o de compresin nerviosa. 3. Sntomas de compresin. Sntomas urinarios por compresin vesical. Puede existir estreimiento por compresin intestinal.