Infeco urinria na mulher Quinta, 04/19/2007 - 23:37 uroginecologia Este texto foi atualizado pela ltima vez em 19 de junho

o de 2006. Zsuzsanna Jrmy-Di Bella Karina de Falco Martins Izabel Veloso Maria Augusta Tezelli Bortolini Marair Gracio Ferreira Sartori Manoel Joo Batista Castello Giro Geraldo Rodrigues de Lima A infeco urinria uma das mais freqentes doenas infecciosas da prtica mdica. Cerca de 30 a 50% das mulheres tero pelo menos um episdio de ITU ao longo da vida. Passaremos a discorrer sobre esta afeco em diversas fases da vida, em suas vrias manifestaes, enfatizando o diagnstico, o tratamento e as complicaes. Infeco Urinria na Infncia A infeco do trato urinrio (ITU) problema comum e importante causa de morbidade na infncia, afetando aproximadamente 10% das crianas1. Os meninos so mais susceptveis s infeces urinrias nos primeiros dois meses de vida, enquanto que as meninas so as mais afetadas em qualquer outra idade2. Cerca de 8% das meninas e 2% dos meninos tero pelo menos um episdio de ITU na infncia3. As taxas de recorrncia esto em torno de 30% a 40%, acometendo mais as meninas nos primeiros 12 meses aps a primeira infeco4. A bacteriria assintomtica em recm-nascidos de termo menor que 1%, enquanto que em prematuros aumenta para 3%5. Nas meninas em idade pr-escolar, a taxa de cerca de 0,8% e em meninas em idade escolar atinge 2%6. A Escherichia coli o agente etiolgico de cerca de 75% dos casos, sendo a contaminao ascendente do trato urinrio por microorganismos provenientes da flora intestinal o mecanismo patognico mais freqente3. Outros agentes etigicos so: Klebsiella sp, Enterococcus sp, Staphylococcus saprophyticus, Proteus sp, Cndida sp e outros2. A ITU resultado da interao entre o epitlio do trato urinrio e suas defesas naturais, predisposio biolgica, colonizao e virulncia dos uropatgenos1. Dentre os fatores de risco para primoinfeco e para recorrncia em crianas esto as disfunes miccionais como a bexiga hiperativa, o refluxo vesicoureteral, a reteno urinria, a uretra feminina curta, as anormalidades anatmicas do trato urinrio, as neuropatias, a constipao e o diabetes mellitus1,7. O refluxo vesicoureteral a anormalidade mais comum do trato urinrio associada com ITUs em crianas, podendo levar deteriorao da funo renal e hipertenso arterial8. No h evidncias cientficas que comprovem o mito de que tcnicas de higiene imprprias e banhos de imerso aumentem o risco de ITUs9. Alm disto, a anlise familiar sugere uma predisposio gentica para infeces urinrias. Estudos experimentais com animais demonstram a natureza multignica das ITUs de repetio, com alguns genes possivelmente associados com a doena, como os do grupo sangneo ABO, receptor de interleucina-8 (CXCR1), locus antgeno leucocitrio humano (HLA), TNF, uromodulina (THP) e TLR41. Outros autores sugerem que os grupos sangneos AB e B estariam associados com maior risco de aparecimento de infeco urinria10,11. De Kort et al12 observaram que crianas com hipermobilidade articular generalizada, considerada uma forma leve de desordem hereditria do tecido conectivo, apresentavam mais sintomas urinrios como incontinncia e infeces urinrias decorrentes de falha de estruturas de suporte plvico secundrias a anormalidades na composio do colgeno.

O quadro clnico nem sempre clssico e depende da faixa etria acometida. Manifesta-se como irritabilidade, febre, inapetncia, vmitos, diarria e toxemia em crianas menores de dois anos; com o aumento da idade tornam-se mais evidentes os sintomas tpicos como disria, polaciria, hematria e desconforto abdominal2,13. Especial ateno deve ser dada para se realizar o diagnstico e o tratamento precoce de infeces urinrias agudas na tentativa de reduzir as leses renais e suas conseqncias clnicas14. Relata-se cerca de 5% a 15% de leso renal nas crianas avaliadas aps o primeiro episdio de ITU febril15,16. O risco de desenvolvimento de leso renal crnica em crianas com poucos episdios de ITUs (1 ou 2 episdios) diagnosticados e tratados ainda no foi determinado3. No entanto, vrios autores associaram a combinao de refluxo vesicoureteral severo, ITU de repetio e leso renal em primoinfeces com prognstico ruim17,18. O diagnstico de ITU feito mediante cultura de urina obtida por meio de puno vesical suprapbica, cateterizao uretral, assepsia rigorosa em urina de jato mdio ou com o uso de sacos plsticos atados ao perneo. A infeco definida com o crescimento de 10 UFC/ml obtida por puno supra-pbica ou 105 UFC/ml obtida por cateterizao ou mico espontnea assptica2,13. A Academia Americana de Pediatria recomenda que a urina de pacientes com idade entre dois meses e dois anos seja realizada pelos mtodos invasivos e com coleta de urina de jato mdio para as crianas com controle de esfncter uretral7. O uso de fitas de urinlise (dipstick) pode ajudar, mas no servem para diagnstico definitivo2. O primeiro passo para a instituio do tratamento avaliar a idade da criana, a susceptibilidade do organismo infectado, determinar o grau de severidade da doena e a capacidade de ingesta de medicao via oral. Obviamente, a escolha do antibitico deve ser reavaliada em 72 horas de acordo com a evoluo do paciente e da sensibilidade do microorganismo identificado em cultura13. So vrias as opes de tratamento para as infeces baixas no complicadas (cistites), dentre elas: as sulfonamidas, o trimetoprim, o sulfametoxazol-trimetoprim, a nitrofurantona, as cefalosporinas e algumas quinolonas. A sensibilidade da E.coli a nitrofurantona e ao cido nalidxico ao longo dos anos permanece aceitvel, embora a resistncia s sulfas tem crescido significativamente, como observado em estudo de 287 crianas por Goldraich e Manfroi19. Baker et al20 realizaram estudo prospectivo randomizado incluindo 69 crianas de seis meses a 12 anos de idade com ITUs que receberam 10 dias de SFX/TMP via oral ou uma dose de ceftriaxone intramuscular seguido de 10 dias de SFX/TMP via oral, e no encontraram diferenas entre as taxas de internao, esterilizao urinria ou melhora clnica em 48 horas de teraputica. O cefixime oral (8 mg/kg/d), uma cefalosporina de terceira gerao, tem sido utilizado com bons resultados como primeira linha no tratamento das ITUs, com eficcia comparada ao cefotaxime endovenoso21,22. A durao ideal do tratamento das ITUs na infncia controverso23,24,25. Muitos estudos avaliando terapias antibiticas curtas, de dose nica ou com menos de quatro dias, comparadas s teraputicas de longa durao de 1-2 semanas demonstraram ndices de melhora diferente das infeces. A primeira meta-anlise publicada por Tran et al23 (2001) avaliando 1279 pacientes de at 18 anos de idade, antibitico utilizado, durao da teraputica e taxa de cura, concluiu que a terapia antimicrobiana curta tem menor taxa de cura quando comparada terapia convencional. Doses nicas de amoxicilina no so eficazes no tratamento de cistites no complicadas na infncia; trs dias de uso de sulfametoxazol-trimetoprim parece ser to eficaz quanto a terapia de longa durao com o mesmo frmaco para as cistites no complicadas. No entanto, Michael et al24 (2002), em reviso de dez ensaios abrangendo 652 pacientes de trs meses a 18 anos de vida, detectaram no haver diferena significante na freqncia de culturas positivas entre a terapia de curta ou longa durao, sendo as urinas coletadas at o dcimo dia aps o tratamento. Alm disto, no houve diferena nos ndices de resistncia dos microorganismos aps as terapias. Esta meta-anlise tem sido questionada quanto a qualidade metodolgica dos estudos envolvidos. Em terceira meta-anlise, Keren et al25 (2002), concluram que a terapia antimicrobiana convencional (7-10 dias) mais eficaz no tratamento das ITUs, uma vez que h menor falha no tratamento e menor taxa de reinfeco pelo mesmo tipo de agente etiolgico em comparao com a terapia de curta durao. Diante disto, verifica-se a necessidade de maior investigao quanto ao tempo de durao do tratamento de ITUs na infncia de acordo com as faixas etrias,

sexo e stio de infeco do trato urinrio3. Em crianas de dois meses a dois anos de idade, recomendado o tratamento antibitico de longa durao14. Em crianas com menos de dois meses de idade, com desidratao, toxmicas ou incapazes de ingerir a medicao via oral, a terapia antimicrobiana inicial deve ser administrada por via parenteral e hospitalar7. A erradicao da infecs deve ser documentada com cultura de urina14. O tratamento das infeces altas (pielonefrites) deve ser rpido e eficaz, uma vez que o tempo de evoluo da doena pode se correlacionar com leses e comprometimento da funo do trato urinrio14. O tratamento de infeces urinrias altas em crianas feito por pelo menos 10 dias3. Crianas maiores que toleram medicao via oral e que no estejam com quadro sptico podem ser tratadas com terapia oral com SFX/TMP, nitrofurantona ou cefalosporinas. Indica-se para pacientes com pielonefrite, cefalosporina de terceira gerao por via parenteral at o resultado da urocultura e antibiograma. Esse tratamento inicial deve ser seguido de 10 a 14 dias de antibioticoteria por via oral14. Na vigncia de sepsis necessria antibioticoterapia endovenosa. Em neonatos institui-se hidratao e antibioticoterapia de amplo espectro (tradicionalmente ampicilina e gentamicina) at que a cultura e o antibiograma sejam conhecidos. Em neonatos, a antibioticoterapia endovenosa deve durar de 7 a 10 dias, seguida por 14 dias com medicao via oral. Em pacientes com mais de dois meses de vida, a medicao endovenosa pode ser substituda por via oral at completar 14 dias de tratamento, assim que haja normalizao das provas de atividade inflamatria (leuccitos sricos, protena C reativa) e 24 a 48 horas de ausncia de febre14. Deve ser mantida antibioticoprofilaxia aps o fim do tratamento de ITU aguda at que a avaliao do trato urinrio seja completada14. Em recente meta-anlise, concluiu-se que a avaliao do trato urinrio benfica para pacientes de alto risco26. Uma vez que, clinicamente, impossvel determinar o risco de malformaes urinrias. Sugere-se que todas as crianas devam ser investigadas, comeando por exame ultrasonogrfico de rins e vias urinrias e uretrocistografia miccional logo aps a remisso da fase aguda da infeco urinria27,28. A indicao de outros mtodos de imagens tais como ultrassonografia com dopplerfluxometria e urografia excretora ainda no est bem estabelecida3. O tratamento da bacteriria assintomtica na infncia controverso se o hbito miccional e o sistema urinrio esto normais29. Porm requer investigao do trato urinrio pela associao com mal-formaes congnitas e leso renal30. Dois estudos de reviso de literatura31,32, avaliaram o uso de quimioprofilaxia para tratamento das recorrncias em crianas. Em ambos, os autores concluram que os efeitos da quimioprofilaxia tendem a ser superestimados por estudos tendenciosos e de qualidade metodolgica duvidosa. Uma vez que os benefcios da profilaxia antimicrobiana no esto perfeitamente estabelecidos e, tendo em vista os aumentos da resistncia bacteriana as drogas, o uso de antibiticos para preveno de ITUs nas infncia tem sido utilizado somente em casos selecionados3. Nos casos com refluxo vesicoureteral, o uso de quimioprofilaxia deve ser avaliado. A Associao Americana de Urologia e a Academia Americana de Pediatria recomendam o uso de baixas doses de antimicrobianos efetivos contra uropatgenos comunitrios para todas as crianas com qualquer grau de refluxo vesicoureteral enquanto a disfuno persistir7,33. Os antimicrobianos mais utilizados so nitrofurantona, a SMX/TMP, a amoxicilina e a cefalexina13. O uso de fenazopiridine, um anestsico local de vias urinrias eficaz na dose de 12 mg/kg/dia em crianas maiores de seis anos, por no mximo sete dias para evitar o risco de anemia hemoltica e hepatotoxicidade. Alm disto, o hbito de urinar numa banheira com gua morna tambm produz alvio sintomtico2. Estimula-se ingesta de lquidos para diluir a urina juntamente com hbitos urinrios regulares e esvaziamento vesical completo para potencializar os efeitos da antibioticoterapia. Porm, no h evidncias que confirmem que somente a ingesta hdrica previna o aparecimento das infeces urinrias34. A amamentao protege os lactentes contra infeces urinrias, uma vez que o leite materno contm vrios fatores de ao anti-infecciosa, imunoglobulinas, oligossacardeos, glicoprotenas com propriedades anti-adesivas e citocinas14.

Em mulheres, o consumo de fruta tipo cranberry e outras plantas ricas em flavanides, um potente inibidor de adeso de coliformes fecais em clulas humanas35,36, bem como a ingesta de derivados de leite fermentado que contenham bactrias probiticas (Lactobacillus sp) que restauram a flora do trato intestinal e inibem os fatores de crescimento e adeso de patgenos nas mucosas vaginal e urinria, estariam associados com menor incidncia de ITUs recorrentes30,37,38. A ingesta de vitaminas, minerais, clcio e suplementos a base de ervas parece no se associar ao risco de desenvolvimento de ITUs39. No h estudos conclusivos quanto ao papel dos fatores nutricionais na preveno e risco de desenvolvimento de infeces urinrias na infncia. No entanto, no h razes para acreditar que as crianas comportem-se diferentemente dos adultos neste aspecto40. Avanos nos estudos das respostas imunolgicas aos uropatgenos, em especial a E.coli, podero permitir o desenvolvimento de mtodos de preveno41,42. Infeco Urinria na Gestao Durante a gestao ocorrem modificaes funcionais e anatmicas no sistema urinrio, podendo persistir at 6 semanas aps o parto. Os rins crescem cerca de 1,5cm pela maior vascularizao e ao aumento do espao intersticial. O volume renal aumenta 30% ultra-sonografia por aumento do fluxo plasmtico e da filtrao glomerular. Ocorre ainda, aumento do nfron e dilatao dos clices, da pelve renal e ureteres; em decorrncia da hipotonia muscular causada pela progesterona, logo no inicio da gestao (10a semana). Esta dilatao mantida, posteriormente, pela compresso mecnica do tero gravdico, mais acentuada direita pela sua dextrorotao. Alm de dilatados, os ureteres tornam-se tortuosos. Com o evoluir da gestao, a bexiga eleva-se estirando a rea do trgono e modificando a poro intravesical do ureter, favorecendo o refluxo urinrio e conseqentes infeces. Todas esta modificaes contribuem para a estase urinria e o crescimento de bactrias. A infeco urinria a infeco mais comum e a primeira causa de sepsis durante a gestao, alm de se associar com trabalho de parto prematuro e suas complicaes45. A glicosria e a proteinria que normalmente acontecem durante a gravidez, tambm, facilitam a colonizao de bactrias no trato urinrio 46. Dentre as gestantes 1% a 2% tero infeco sintomtica e 2% a 13% assintomtica, sendo que destas ltimas, 30% a 50% evoluiro para pielonefrite se no tratadas47. A bacteriria assintomtica caracterizada pela presena da bactria na urocultura sem sintomatologia 45. Questiona-se a realizao da urocultura como rotina no pr-natal pelo seu custo. H aqueles que a indicam somente se existir sintomatologia, nos casos de recorrncia ou na presena de fatores de risco como: idade avanada, multiparidade, baixo nvel socioeconmico, litase renal, disfuno anatmica do trato urinrio, diabetes e promiscuidade sexual 47. Outros, como o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia defendem a urocultura como rastreamento das infeces urinrias, sendo obrigatria antes da 16 semana de gestao47. Com um exame negativo no inicio do pr-natal, ser pouco provvel o desenvolvimento de ITU durante esta gestao; mas se positiva, a paciente dever ser tratada e acompanhada com uroculturas de controle, de 7 a 15 dias aps o tratamento, em especial se a paciente for de alto risco45. A urocultura considerada positiva dependendo de como foi coletada: jato mdio - 100.000 UFC/ml ou mais; sondagem vesical - 100 UFC/ml; e qualquer valor, se for realizada puno supra pbica45. Quanto urinlise, a presena de leuccitos, protenas ou sangue na urina no implica em urocultura positiva, ao contrrio do nitrito, que quando presente, quase sempre est associado a cultura positiva, e por isso considerado o melhor indicador na anlise simples da urina49. Portanto, diante de um exame de urina tipo 1 com leucocitria e nitrito negativo devemos aguardar o resultado da urocultura. J se o exame demonstrar nitrito positivo, institumos tratamento de imediato. Os organismos mais freqentemente encontrados so: E. coli, Klebsiella, P.Mirabilis, Enterobacter species, S. saprophyticus e Streptococcus - - hemoltico 47. Na presena de Streptococcus b hemoltico a paciente dever receber profilaxia antibitica intraparto, com ampicilina, para evitar complicaes como infeces neonatais ou mesmo bito fetal.

A bacteriria assintomtica est relacionada com bito fetal, retardo mental e atraso no desenvolvimento psico-motor da criana46. Quando a paciente apresenta queixas urinrias, como disria terminal, polaciria, desconforto abdominal, hematria, urina de colorao turva ou de odor ftido estamos, provavelmente, diante de um quadro de cistite. Casos sintomticos porm com urocultura negativa sugerem infeco por Chlamydia trachomatis, que responde bem ao uso de eritromicina 50. A teraputica curta com antibiticos como penicilinas, cefalosporinas e nitrofurantonas so seguros para a me e para o feto. Sulfametoxazol e trimetoprim so desaconselhados no primeiro trimestre pelo risco de malformaes e no terceiro trimestre por desencadear hiperbilirrubinemia e at Kernicterus46. Caso seja imprescindvel o uso desta medicao no primeiro trimestre, recomenda-se associar 4 mg por dia de cido flico para impedir defeitos do tubo neural51. As tetraciclinas podem causar displasia e descolorao dos dentes e ossos47. Estudos com modelos animais de experimentao demonstraram que as fluorquinolonas esto associadas a defeitos na cartilagem fetal, alm de artropatias, enquanto a gentamicina pode estar ligada a displasia renal. No geral, aminoglicosdeos e quinolonas devem ser evitados, devendo-se dar preferncia s penicilinas e seus derivados52. As drogas e as dosagens recomendveis na gestao so: cefalexina 250mg VO 6/6 h ou eritromicina 250 a 500mg VO 6/6 h ou amoxacilina + cido clavulnico 250mg VO 6/6 h. O tratamento varia de 7 a 10 dias46. Quando se trata de ITU no complicada, pode-se se optar pelo tratamento em dose nica, apesar de ser menos efetivo e ter ndice de cura entre 50 a 60%. A medicao mais utilizada a fosfomicina-trometamol. A pielonefrite pode atingir 1% a 2% das gestantes e provoca calafrios, dor lombar, anorexia, nuseas, vmitos, alm de disfunes como: instabilidade termorreguladora (picos febris alternados com hipotermia), creatinina srica elevada, diminuio do clearance de creatinina, hemlise, anemia, trombocitopenia e sndrome de angustia respiratria. Estas alteraes so mediadas por citocinas produzidas por macrfagos em resposta as endotoxinas (interleucina 1 e FNT)50. A infeco urinria alta mais freqente na segunda metade da gestao pelo relaxamento da musculatura ureteral e compresso pelo tero. No obrigatoriamente vem associada a cistite, mas a urocultura sempre positiva. O sinal de Giordano positivo no obrigatrio e pode evoluir rapidamente para sepse se no tratada45. Nos casos graves so necessrios: provas de funo renal, hemoculturas e ultra-sonografia. Quando se suspeita de doenas sexualmente transmissveis (DST) ou infeces vaginais, cultura para Chlamydia e gonorria se tornam obrigatrias47. Os diagnsticos diferenciais da pielonefrite incluem apendicite, diverticulite, pancreatite, herpes zoster, clculo renal, infeces vaginais, DST, doena inflamatria plvica aguda (DIPA), trabalho de parto prematuro ou trauma local47. A paciente com pielonefrite dever ser hospitalizada com monitorizao rigorosa do dbito urinrio, presso arterial e temperatura. Administrar cristalides e antibiticos IV aps a coleta de hemograma e urocultura. Se houver dispnia ou taquipnia o raio X de trax torna-se obrigatrio. Os controles laboratoriais devem ser solicitados a cada 48h e o antibitico pode ser modificado para via oral assim que a paciente ficar afebril. A alta dada aps 24h sem febre e o tratamento pode chegar a 14 dias50. Infeco recorrente atinge at 40% das pacientes. Aps a segunda infeco urinria na gestante, esta dever ser tratada profilaticamente at o final da gestao. Outras indicaes para o uso profiltico do antibitico so: litase renal, diabetes, antecedente de pielonefrite ou alterao anatmica do trato urinrio45. Infeco Urinria no Menacme e na Ps-Menopausa A bacteriria nas mulheres idosas na maioria das vezes assintomtica e tende a ser recidivante, com progressivo aumento da resistncia bacteriana aos agentes antimicrobianos53. A prevalncia de ITU nas mulheres diretamente proporcional ao avano da idade, com a ocorrncia de bacteriria em 10% a 15% das mulheres com idade entre 65 -70 anos e em 15% a 20% acima de 80 anos. mais comum ainda em pacientes internadas em instituies de amparo,

aumentando riscos de morbiletalidade, principalmente quando associados a quadros de infeco sintomtica53. Em geral so as bactrias gram-negativas aerbias presentes na flora intestinal que causam as ITUs. A Escherichia coli responsvel por 85% a 90% das infeces no complicadas em pacientes hgidas no hospitalizadas. Em ambiente hospitalar ou nas ITUs relacionadas com anomalias estruturais do trato urinrio, h maior prevalncia de outras enterobactrias, como Klebisiella sp, Proteus sp, Pseudomonas sp e Enterococus. A Escherichia coli observada em apenas 50% dos casos em ambiente hospitalar 53,54. Nas mulheres sexualmente ativas, dois agentes tornam-se mais prevalentes, o Staphylococus saprophyticus, que parece ser responsvel por 5% a 20% das cistites agudas, e Clamydia trachomatis 53. Considera-se como vias de infeco urinria a linftica, hematognica, ascendente e por contigidade. A via hematognica muito rara, ocorrendo nas deficincias imunolgicas, doenas sistmicas infecciosas e alteraes anatmicas ou funcionais do rim que favorecem a permanncia da bactria. J a via linftica ainda no foi bem caracterizada at o momento, mas especula-se a ocorrncia por meio de capilares linfticos peri-uretrais da bexiga para o rim 54. A instalao da infeco urinria mais comum pela via ascendente, pela colonizao peri-uretral de microorganismos patognicos da flora intestinal, com envolvimento progressivo e seqencial da uretra, bexiga e rins 53,54. O processo infeccioso inicia-se a partir da colonizao do intrito vaginal e da uretra distal, que depende da competio entre as bactrias migradas e a flora residente local e do pH vaginal, fatores influenciados pelo nvel de estrognios. A existncia de receptores e o teor de IgA local, alm dos fatores de aderncia bacteriana, como as fmbrias, adesinas, hemolisinas e antgeno capsular K, tambm contribuem para a colonizao do intrito vaginal e uretra distal 54. A seguir ocorre migrao bacteriana para a bexiga, que favorecida pelo curto tamanho da uretra feminina, fator importante para o refluxo de urina para a bexiga, desencadeada por presso negativa vesical conseqente ao seu relaxamento abrupto. Alm disso, o coito contribue com este fato53,54 . Na seqncia, ocorre o estabelecimento da doena com a proliferao bacteriana na bexiga, que no foi combatido pela mico, defesa intrnseca da mucosa vesical e poder inibidor natural da urina, pela sua elevada hipertonicidade e pH baixo 53,54. A mico, fator hidrulico e/ou hidrodinmico, o mecanismo que lava periodicamente a bexiga impedindo a adeso das bactrias ao urotlio. Mas a ingesta hdrica exagerada pode provocar diminuio da tonicidade da bexiga, elevao do pH e diluio dos cidos orgnicos urinrios. Desta forma, sugere-se hidratao de 1,5 - 2,0 litros por dia para que no haja diluio excessiva 53,54. Vrios so os fatores predisponentes para ITU, como: anormalidades anatmicas e funcionais, inflamaes supurativas das glndulas peri-uretrais, processos infecciosos da vulva e/ou vagina (por adenovrus, herpes simples e zoster, cndida), tumores de bexiga, uso de quimioterpicos, irradiao plvica, presena de corpo estranho no trato urinrio, doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico) e manipulao do trato urinrio (ex.: cateterismo uretral) 53,54,56. Alm daqueles, a atividade sexual, o uso de espermicidas e histria prvia de ITU tambm so considerados como fatores de risco em mulheres 57 O diabetes est associado com alto risco de ITU sintomtica na ps-menopausa, principalmente naquelas sob tratamento farmacolgico, o que sugere uma associao entre severidade do diabetes e risco de ITU. O diabetes determina vrias anormalidades, incluindo debilidade imunolgica e complicaes locais relacionadas a neuropatia com esvaziamento prejudicado da bexiga. A alta concentrao de glicose na urina tambm meio de cultura para microorganismos patognicos 58. Mulheres na ps-menopausa tm diminuio do nvel de estrognio circulante, fato que leva a vrias alteraes que aumentam o risco de ITU. O estrognio estimula a proliferao de lactobacilos no epitlio vaginal, reduz o pH e previne a colonizao vaginal de enterobactrias. A ausncia de estrognio promove atrofia vaginal, resultando em flacidez dos ligamentos uterinos, do assoalho plvico e da bexiga59. Alm de distopia, o hipoestrogenismo aumenta o resduo urinrio ps-miccional e a incontinncia urinria, os quais so importantes fatores de risco para ITU56,60. Em estudo feito por Thomas Hooton, foi observado que incontinncia urinria, cistocele e resduo ps-miccional esto relacionados a ITU recorrente, a qual foi encontrada em 41%, 19%

e 28% dos casos respectivamente. A razo pela qual a incontinncia urinria predispe a ITU recorrente ainda no clara61 . Nas ITUs no-complicadas pode-se utilizar grande variedade de antimicrobianos. Vrios trabalhos mostraram que os tratamentos de curta durao com dose nica ou de trs dias apresentaram eficcia comparvel ao tratamento convencional de 7 a 14 dias nas ITUs no-complicadas. 54,55 Os tratamentos de curta durao apresentam algumas vantagens como: comodidade, adeso ao tratamento, menor alterao da flora peri-uretral e dependendo da droga, at menor custo. Contudo, questiona-se seus resultados na ps-menopausa, recomendando para mulheres jovens, no-grvidas, com ITU do trato urinrio inferior no-complicada e com menos de trs dias de sintomas, sem outra doena subjacente grave ou histria uronefrolgica prvia com problemas. 56 Pode-se dispensar a urocultura pr-tratamento nas ITUs baixas no-complicadas, com sintomatologia caracterstica e sem fatores de risco associados. 54 Deve-se ter o cuidado de escolher antimicrobianos que tenham excreo urinria prolongada, com menos efeitos colaterais e menor chance de resistncia aos germes habituais. As drogas mais adequadas so as penicilinas sintticas, sulfas, nitrofurantonas, cefalosporinas, quinolonas e fosfomicina-trometamol. Na presena de falha do tratamento aps 2 a 3 dias do fim da antibioticoterapia, a investigao por imagem necessria para descartar anomalias anatmicas 54,55 A terapia estrognica diminui o risco de ITU recorrente na ps-menopausa, podendo-se optar por teraputica sistemica ou local a depender de cada caso. Bibliografia: 1. Finer G, Landau D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. The Lancet Inf Dis 2004;4:631-5. 2. Bass III PF, Jarvis JAW, Mitchell CK. Urinary tract infections. Prim Care Office Pract 2003;30:4161. 3. Koch VH, Zuccolotto SMC. Urinary tract infection: a search for evidence. Jornal de Pediatria 2003;79(1):S97-S106. 4. Nuutinen M, Uhari M. Recurrence and follow-up after infection under the age of 1 year. Pediatr Nephrol 2001;16;523-29. 5. Edelmann CM, Ogwo, ine BP, Martinez AB. The prevalence of bacteriuria in full-term and premature newborn infants. J pediatr 1973;82:125-32. 6. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents 2003;22:S45-S47. 7. American Academy of Paediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment, evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 2000;88:270-4 8. Bailey R. Commentary: the management of grades I and II (nondilating) vesicoureteral reflux. J Urol 1992;148:1693-5. 9. Rushton H. urinary tract infections in children. Pediatr Clin North Am 1997;44:1134-69. 10. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infections in young women. J Infect Dis 2000;182:1177-82. 11. Kinane DF. ABO blood group, secretor state, and susceptibility torecurrent urinary tract infection in women. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285:7-9. 12. De Kort LMO, Verhulst JAPM, Engelbert RHH, Uiterwall CSPM, Jong TPVM. Lower urinary tract dysfunction in children with generalized hypermobility of joints. J Urol 2003;170:1971-4. 13. White CT, Matsell DG. Childrens UTIs in the new millenium: diagnosis, investigation, and treatment of childhood urinary tract infections in the year 2001. Can Fam Physician 2001;47:16031608. 14. Malhotra SM, Kennedy II WA. Urinary tract infections in children: treatment. Urol Clin N Am 2004;31:527-34. 15. Rosenberg AR, Rossleigh MA, Brydon MP, Bass SJ, Leighton DM, Farnsworth RH. Evaluation of acute urinary tract infection in children dimercaptosuccinic acid scintigraphy: a prospective study. J Urol 1992;148:1746-9. 16. Pylkkanen J, Vilska J, Koskimies O. The value of level diagnosis of childhood urinary tract infection in predicting renal injury. Acta Paediatr Scand 1981;70:879-83.

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