CAPITOLUL I.

FACTORII CARE INFLUENEAZ CONCEPEREA PUNILOR DENTARE

Pentru a dezbate pe larg tema propus trebuie s rezumm n cteva cuvinte caracterele generale ale punilor dentare , care joac un rol deosebit de important . Definiie.Puntea dentar reprezint o protez fix care restabilete

integritatea morfologic i funcional a arcadelor dentare n edentaii intercalate , reduse , ntinse i multiple .Ele se obin prin metode i din materiale diferite .Elementele componente sunt :Elementele de agregare : protezele unidentare care se fixeaz pe infrastructura dentar dinii Corpul punte sau dinii intermediari restaureaz dinii abseni de pe arcad ; corpul punte n varianta modern se modeleaz unit de elementele de agregare i n varianta clasicseparat fiind solidarizat de elementele de agregare prin lipire .Puntea dentar este alctuit din dou componente care pot avea o mare variabilitate de form i de structur .

Fig. 1. Aspect clinic ideal pentru o punte total

1

Alegerea unui anumit tip de corp de punte sau element de agregare nu reprezint o preferin subiectiv , o ntmplare , ci este rezultatul unui proces de gndire ce coreleaz urmtorii factori . Topografia edentaiei .Topografia definete locul de pe arcad unde este situat edentaia .Este cunoscut mprirea fiecrei arcade n dou interes morfo-structural.Pentru proteica dentar pare s i orienteaz activitatea restauratoare . fie zone topografice , frontal i laterala .Zonele topografice prezint, n general , un mai interesant valoarea morfofuncional.n zona frontal, funcia estetic este cea care domin

Fig. 2. n zona lateral , funcia masticatorie ocup locul celei fizionomice .n mod deosebit intereseaz dac brea edentat este plasat n zona frontal sau n zona lateral, dac este la maxilar sau la mandibul , dac ea cuprinde at zona frontal ct i pe cea lateral .n funcie de zona n care este situat edentaia , vor fi alese elementele de agregare i corpul de punte .Pentru zona frontal punile vor fi total sau parial fizionomice iar pentru zona lateral parial fizionomice sau nefizionomice .1 Astfel , n , zona frontal metalul trebuie s fie puin sau deloc aparent pentru a satisface cerinele de fizionomie , pe cnd n zona lateral necesitatea

1.

Dr.IonRndau Proteze dentare , vol.I ,Editura Medical,Bucureti, 2007 , pg.155

asigurrii

rezistenei i

rigiditii impune renunarea la elementul

fizionomic , metalul fiind acela care va asigura rezistena mecanic . Mrimea breei edenate .Cu ajutorul punilor se pot nlocui 1,2,3, dini naturali pierdui .n mod excepional 4 dini la nivelul unei bree , de exemplu n zona frontal, cnd edentaia cuprinde grupul celor 4 incisivi sau n zona lateral mandibular , cnd sunt pierdui premolarii i doi molari , brea fiind delimitat de canin i molarul de minte .Mrimea breei edentate influeneaz alegerea dinilor slpi i numrul acestora, alegerea elementelor de agregare , a formei i raportul corpului de punte cu creasta edentat, a materialului din care se va confeciona puntea . Condiiile tehnico-materiale .Prin condiii tehnice , trebuie s se neleag gradul de pregtire profesional a celor doi specialiti care particip la procesul tehnologic de realizare al punii dentare .Stomatologul s posede cunotine teoretice i practice care s permit prepararea dinilor stlpi pentru toate tipurile de microproteze ce pot fi folosite ca elemente de agregare .n scopul amprentrii s selecteze materialul amprentare .Punile dentare pot fi : -metalice din aliaje de aur , argint-paladiu , aliaje inoxidabile ( CromCobalt , wipla-nichel -crom) i nemetalice acrilice sau ceramice -mixte-metalo-acrilice , metalo-ceramice . Folosirea unuia sau altuia din aceste materiale este legat de urmtorii factori : -topografia edentatiei i mrimea breei edentate -cerinele de redare a fizionomiei i condiiile tehnico-materiale . Materialele folosite n confecionarea pinilor dentare au preuri de cost foarte diferite , unele fiind foarte scumpe iar altele foarte ieftine.Alegerea materialului este dependent de voina pacientului .Din aliajele nobile pot fi obinute toate tipurile de elemente de agregare i de corpuri de punte. cel mai potrivit , s-i cunoasc toate caracteristicile fizico-chimice i modul de preparare , precum i tehnica de

Indicaii : Restaurarea morfologiei i funcionalitii arcadelor dentare edentate parial .Alte caracteristici : sunt proteze i se fixeaz prin friciune cimentare pe dinii stlpi ; *Au un volum asemntor sau identic cu cel al dinilor naturali , cu un modelaj ocluzal anatoform funcional ; *Din punct de vedere fiziologic ,transmit presiunile ocluzale dentoparodontal ; *Biomecanic sunt construcii mecanice protetice rigide ,nedeformabile cu o rezisten mecanic suficient de mare care satisfac ; Prin fixitate , estetica sunt extrem de confortabile , raportate la alte tipuri de microproteze . *Reconstituire morfo-funcional a dinilor afectai de carii mai puin extinse sau puin profunde *Retentori (elemente de agregare) pentru puni de ntindere mic, n caviti ocluzo proximale, fie clasic, ca inlay n inlay, fie prin fixarea modern cu tehnica adeziv . *Imobilizarea dinilor parodontotici (ina de inlay-uri sau inlay-uri n in complex, care are i alte elemente de agregare) *Sprijin pentru proteze scheletate (lca n inlay pentru pintenul ocluzal al croetelor turnate ) *Refacerea ocluziei funcionale sau prevenirea disfunciilor ocluzale: oprirea abraziei, prevenirea ,,plonjrii unui cuspid antagonist n carie sau a migrrii orizontale a dintelui adiacent cariei proximale2 . Conceperea punilor dentare : Punile dentare se concep n funcie de : *gradul de disfuncionare al cazului clinic i topografiei edentaiei :

2.

Costa E,EneL i colab.-Proteica dentar ,Ed. Medical,2007 , pg.147

*zona frontal : fizinomia , elemente de agregare, Corpuri de punte ct mai fizionomice i realizate prin tehnologii ct mai mai moderne ;Coroane metalo-ceramice ,incrustaii n incrustaii .Zona lateral :maticaia : puni rezistente din punct de vedere biomecanic ,de regul sunt puni mixte cu elemente de agregare mixte ( coroana de substituie , coroane mixte , coroane de acoperire distal ) .Condiiile clinico-tehnice : cabinete i laboratoare dotate corespunztor cu materiale i aliaje care s permit obinerea celor mai adecvate elemente de agregare i corpuri de punte . *Elementele de agregare .De acestea e solidarizat corpul de punte la extremiti i realizeaz fixarea sau agregarea extremiti i realizeaz fixarea sau agregarea prin cimentare pe stlpi a ntregii proteze .Sunt n numr de cel puin dou,aezate , n general, pe cei doi dini limitani ai breei edentate Contraindicaiile relative ale inlay-urilor: *procese carioase prea extinse sau profunde i igien bucal deficitar *predispoziie marcat la carii pe dini depulpai, care sunt mai friabili *retentori pe stlpi terminali sau intermediari n edentaii intercalate ntinse *tineri sub 18 ani , cnd prepararea poate periclita camera pulpar (mare) ocluzii nefavorabile Avantajele tratamentului prin puni dentare : Din punct de vedere

masticator, comparativ cu protezele mobilizate sau mobile , restaureaz aceast funcie n grad superior 90 % , n funcie de condiiile locale , dinii stlpi , starea crestei edentate , numrul dinilor , raportul edetat .Darorit corpului de punte cu creasta prezenei morfologiei anatoforme i funcionale sunt

superioare .Dari sprijinului dento-parodontal are loc o transmitere fiziologic , dento-parodotal are loc o transmitere fiziologic , dento-parodontal a forelor n axul lung al dinilor stlpi la osul alveolar . Se restaureaz segmente de arcada edentat ce prezint o morfologie ocluzal ( cuspizi , fosete , puncte de contact) ce pot prelua o parte din forele
5

ocluzale .Punile dentare asigur un disconfort prin fixitate , aspect , volum confort psihic i integrare rapid n mediul social .Din punct de vedere fonetic , modelarea corect a corpului de punte ( n regiunea frontal ) plasarea corpului de punte n zona neutral , modelarea forelor orale cu creste , cingulum favorizeaz restaurarea timbrului vocii .Se pronun corect dentalele i nu apare sigmatismul de la protezele mobile .Lateral punile prin corpul de punte , trebuie s nchid spaiile edentate pentru a reda capacitatea rezonatoare a cavitii bucale timbur vocii este modificat .Se contraindic corpurile de punte suspendate n zona lateral maxilar . Din punct de vedere masticator .Oriceprotez trebuie s restabileasc , total sau parial, total s au p ari al , funciile afectate p r in pierde rea organului pe care l suplinete , n cazul de fa dintele .n edentaiile pariale absena unor dini diminueaz funcia masticatorie .Punile dentare realizeaz o masticaie n limite fiziologie , asemntoare celei effectuate cu arcadele dentare natural . Din punct de vedere fonetic .Acest avantaj i are diferite, dar este finalizat valabilitatea , n

special ,pentru punile din zona frontal .Funcia fonetic se desfoar n locuri la nivelul rezonatorului bucal. Formarea consoanelor dentale este posibil n urma articulrii sau sprijinului vrfului limbii pe feele orale a dinilor frontali .Redarea funciei fonetice fr notificri de timbru i de pronunie a consoanelor se obine la protezele fixe sau puni , dac sunt conservate urmtoarele elemente de morfologie dentar : -forma feelor orale ale corpului de punte s fie asemntoare sau identic cu cea a dinilor naturali (existena crestei marginale i a cingulumului ) -poziionarea getelor orale n sens vestibule-oral i volumul punilor

dentare , egal sau mai redus dect al dinilor naturali , este favorabil pentru micrile limbii ;aranjamentul dintre feele orale sau orientarea lor pe o linie curb , un arc de cerc continuu sau cu denivelri . Din punct de vedere al confortului . Prin termenul de confort se poate nelege totalitatea condiiilor morfologice existente la nivelul aparatului dento6

maxilar ce formeaz o funcionalitate normal a acestuia . Modificarea condiiilor morfologice poate determina perturbri att locale ct i generale de natur psihic , pe cale reflex.Punile dentare fixe la nivelul arcadelor dentare , sunt n scurt timp integrate n funcionalitatea aparatului dentomaxilar .Alturi de volum , la crearea strii de confort particip , n acelai grad , i fixitatea pe dinii stlpi , crendu-le stabilitate n activitatea aparatului dento-maxilar . Dezavantajele restaurrii edentaiei prin puni .Alturi de avantajele descries , punile dentare prezint i unele dezavantaje fa de care stomatologul trebuie s-i orienteze atitudinea n conversaia cu pacientul ,nainte de nceperea tratamentului propiu-zis .Dezavantajele l determin pe stomatolog s fie mai prudent fa de pacienii care manifest unele pretenii imposibil de ,aterializat , n present , n practica specialitii noastre .n zonele de trecere, orice corp am concepe se retenioneaz alimente i igiena precar, insuficienta duce la apariia halenei fetide . Dezavantajele tratamentului prin puni dentare: a.Igiena la nivelul corpului de punte : *pe feele de contact cu mucoasa crestelor edentate retenioneaz alimente ; *S-au conceput puni dentare speciale sau demontabile igienice pentru a se realiza o curire i o lustruire a acestor fee ce se corodeaz. b.Halena fetid apare cnd corpul de punte este conceput grosolan : *sa, semisa, ceea ce duce la apariia fenomenelor locale i

coroziune.Estetic, punile dentare au un element rigid-componenta metalic placat cu o component fizionomica; *componenta metalic nu permite individualizarea dinilor ca form, volum, culoare asemntoare dinilor naturali. *Transpare metalul la o individualizare pronunat; volumul este mai mare cnd se asociaz cu treme i diasteme;
7

*se restaureaza foarte dificil distemele, tremele. Rezultatul estetic nu totdeauna este cel ideal; * n cele mai multe cazuri exist un compromis ntre principiul biomecanic i cel biofuncional. Cu protezele mobile, rezultatul estetic este superior.Realizarea punilor dentare necesit condiii clinico-tehnice deosebite de dotare pentru obinerea unor rezultate foarte bune; n laboratoare modeste se pot realiza doar puni metalice, din gaudent, tanate.3 Din punct de vedere igienic punile dentare sunt inferioare protezelor mobilizabile .Toate tipurile de puni dentare , indiferent de forma i volumul ce l pot avea , prezint suprafee , zone sau locuri ascunse pe care se depoziteaz resturi alimentare .n general sunt suprafeele orientate spre mucoasa gingivala care acoper creasta alveolar .Dezavantajul igienic este deosebit de neplcut pentru purttorii de puni dentare , se manifest prin halen a gurii i chiar leziunii ale mucoasei bucale . Din punct de vedere fizionomic .Punile dentare sin zona frontal sau fronto-lateral realizate pentru edentatii de 2-3-4 dini se impune s fie rezistente la rupere , nedeformabile , capabile s suporte presiunile incizoocluzale ale dinilor antagoniti . Condiia rezistenei mecanice nsemneaz punile dentare au o structur de rezisten reprezentat de aliajele unor metale .Caracteristicile fizico-chimice ale materialelor utilizate pentru obinerea punilor , nu asigur nuanele de culori la nivelul feelor vestibulare i transluciditatea specific esuturilor coronare n zona treimii incizale .
3. 4.

Dr.IonRndau Proteze dentare , vol.I ,Editura Medical,Bucureti, 2007 , pg.157 Dr.IonRndau Proteze dentare , vol.I ,Editura Medical,Bucureti, 2007,pg.160

Volumul dinilor corpului de punte este uneori mai mare , dac ntre dinii naturali au existat spaii . Din punct de vedere al execuiei clinico-tehnice .Puntea dentar este realizat n urma preparrii i amprentrii cmpului proteic , ceea ce nseamn
8

pentru stomatologi atenie , consum de energie i de timp .Toate

aceste

dezavantaje , la care se asocieazi sacrificiul de esuturi dentare n vederea tratamentului prin puni , mai ales n zona frontal , unde realizarea unui corp de punte curb , impune utilizarea unui numr sporit de dini stlpi , ne determin s afirmm c nu ntotdeauna cea mai bun indicaie de tratament este puntea dentar 5.

Dr.IonRndau Proteze dentare , vol.I ,Editura Medical,Bucureti, 2007,pg.163

CAPITOLUL II. PRINCIPII URMRITE N CONFECIONAREA PUN ILOR DENTARE

Toate punile dentare, indiferent de tehnica prin care sunt realizate (dintro bucat sau mai multe elemente), trebuie s corespund unor principii general

valabile,cunoscute sub numele de :principiul biofuncional, biomecanic i profilactic . Principiul Biofuncional .Restaurarea integritii arcadei dentare cu ajutorul punilor dentare, se realizeaz n scopul restabilirii funciilor majore ale aparatului dento-maxilar:masticaie, fonaie,fizionomie. Funcia de masticaie.Arcadele dentare, restaurate prin puni, pot realize masticaia eficient n limite fizionomice dac sunt asigurate urmtoarele condiii: *feele ocluzale ale construciei protetice s prezinte dimensiuni identice sau asemntoare cu feele ocluzale ale dinilor naturali pierduti ; *relieful feelor ocluzale, cuspidat cu toate elementele bine exprimate in concordan cu individualizarea stereotipiilor musculare; *raportul de contact cu dinii antagoniti s se obin funcional, cu multiple contacte, stabile i simultane pentru a favoriza transmiterea presiunilor n axul dinilor stlpi . Cel mai indicat tip de contact dento-dentar utilizat n restaurrile protetice fixe este contactul tripodic , cu o arie de utilizare mai redus la cazurile clinice cu ocluzii labiodonte : ocluzii cu point centric (cazuri clinice in proportie de 1215%).Point centric reprezint coinciden relaiei centrice cu relaia de

intercuspidare maxima.(R.C.=I.M) , apare n momentul contactului interdentar

de la nivelul arcadelor, contact ce se stabilete ntre versantele cuspidului activ i versantele fosetei (n 3 puncte). Cuspidul nu contacteaz planeul fosei. Este un contact ferm, stabil. Acest tip de contact se poate restaura prin modelaj aditiv la restaurrile protetice fixe (punile de hemiarcada, puni totale de regula), numai la cazurile cu ocluzie labiodont care nu permit restaurarea n varianta cu long centric.Curent ocluzia cu point centric se indic n tratamentul cu proteze totale. Contactul cuspid fosa permite micri sagitale dar i antero-laterale, proporinal cu micri condil n cavitatea glenoid . Este tipul de contact cel mai indicat n restaurri protetice fixe.
10

Contractul n suprafaa-caracterizat prin realizarea de puncte de contact iniial i apoi contct total ntre versanii cuspizilor i cei ai fosetei. Morfologic cuspizii iniial sunt nali, fosetele adnci (morfologia primar), ulterior consecutiv funcionalitii n parafuncii (bruxism), cuspizii se micoreaz prin atritie mpreun cu fosetele anulndu-se morfologia iniial chiar pn la desfiinare. Este un contact traumatogen, se contraindic a fi restaurat cu ajutorul punilor dentare.Afecteaz n ansamblu ocluzia.Contactul tripodic este folosit n metoda cu articulator i modelaj aditiv al machetelor. Este rar utilizat. Fonatia .Funcia fonatorie este caracteristic speciei homoide i ea trebuie restabilit cu ajutorul construciei protetice fixe, ce se restaureaz cel mai rapid cnd se realizeaz corect lucrarea fix. Caracteristici: *Corpul de punte n regiunea frontal va fin nscris n configuraia de arcad, avnd un traiect arcuat. *Dimensiunea cervico-incizala i vestibulo-orala va fi identic cu a dinilor naturali ; *Modelajul fetelor axiale dar n special al celor orale va fi identic cu al dinilor naturali (creste marginale, cingulum n 1/3 medie, convexitati, relief concav-convex); *Se contraindic modelajul aplatizat al feelor orale, subdimensionat n sens vestibulo-oral i cervixo-incizal. Toate aceste caracteristici genereaz tulburri de fonaie, sigmatism, ssit.

Funcia fizionomic. n zona frontal i fronto lateral, corpul de punte i elementele de agregare restaureaz aceast funcie prin urmtoarele elemente demorfologie coronar : *forma fetelor vestibular a dinilor artificiali identic cu a dinilor retrai de pe aceeai arcada i n coreleie cu a dinilor arcadei antagoniste ;

11

*dimensiunea feelor vestibulare egale cu ale dinilor naturali abseni i n armonie cu a dinilor restai ; *poziia fiecrui dinte, att unul fa de cellalt, ct i poziia pe o anumita curbur. Poziia de uoar suprapunere sau de nghesuire este mai dificil de redat, nct s se imite n totalitate unele malpoziii preexistente ; *culoarea reprezint elementul principal pentru restaurarea aspectului estetic ; *la puni se obine cu mult dificultate culoarea natural. Culoare afetelor vestibulare, mpreun cu form i dimensiunea, reprezint caracteristicile capabile s restaureze armonia dento dentar i dento facial, care exist la fiecare pacient denta . Lungimea coroanei dintelui i numrul de dini stlpi condiioneaz aspectul cilindric sau conic al viitorului bont, forma bontului fiind influenat i de tipul de protez unidentar ce urmeaz a se folosi ca element de agregare al punii (coroan metalic cu grosime total, coroan metalic cu grosime dirijat, coroan mixt metalo-acrilic sau metalo-ceramic ) dirijat, coroan mixt metalo-acrilic sau metalo-ceramic . Punile dentare, dup modul cum reusesc sau nu s restaureze funcia fizionomic, sunt clasificate n : fizionomice, nefizionomice, parial fizionomice.

12

Fig.3.coroan metalic cu grosime total

Punile fizionomice sunt reprezentate de cele la care att elementul de agregare , ct i corpul de punte reproduc, pe toate feele lor, culoarea natural a dinilor. Acestea pot fi realizate numai din rini acrilice sau mese ceramice, sunt nemetalice. Dar pot fi alctuite dintr-o structur de rezistent metalic, acoperit, n totalitate, cu material de culoarea dinilor. Sunt punile mixte metalo ceramice i metalo acrilice Punile parial fizionomice sunt cele care ofer, numai pe fetele vizibile,culoarea natural a dinilor, dat de o faeta fixat pe structura metalic. Fetele care nu apar vizibile sunt metalice Punile nefizionomice sunt n totalitate realizate din aliaje metalice utilizate n stomatologie, culoarea fiind specific pentru fiecare grup de aliaje . Punile din aliaje inoxidabile, cum sunt cele din crom nichel sau crom cobalt, au culoare argintie strlucitoare. Punile din aliaje seminobile de argint paladiu au culoare alb cenusie, cnd conin mici cantiti de aur.6

6.

Costa E,EneL i colab.-Proteica dentar ,Ed. Medical,2007 , pg.156

Punile din aliaje nobile din aur au culoare galben, care varieaz de la o culoare galben nchis pn la galben rocat n funcie de procentul de aur, cupru sau argint din compoziie. Aliajele de aur platinat au ca particularitate nuana galben gri, care, n cazul aliajelor cu procent mare de platin, cum sunt cele pentru metalo ceramica,culoarea este aproape gri galbena . Principiul Biomecanic . Acest principiu urmrete s asigure lucrrii protetice urmtoarele caracteristici: *rezistena fizic,nseamn c elementele de agregare, dar n special corpul de punte, s nu se fractureze, s nu se deformeze elastic sau plastic sau s
13

se abrazeze n contact cu dinii antagoniti. Corpul de punte, pentru simplificarea nelegerii, poate fii asemnat cu o bar sprijinit la extremiti, pe suprafaa creaia se exercit presiuni.Rezistena fizic a barei poate fi asigurat astfel: *prin alegerea unui anumit aliaj cu caracteristici fizice

corespunzatoare,fiiind cunoscut ca aliajele au rezistena fizic diferita, n funcie de structura fizico chimica; *prin mrirea dimensiunii barei n seciune trasversar. Dou bare cu seciuni diferite, din acelai aliaj, au i rezisten fizic diferit.Bara cu diametru mai mare n seciune transversal este mai rezisten la deformare i la rupere, dect cea cu diametrul seciunii mai mici; *prin alegerea unei forme n seciune transversal care asigur cea mai
mare rezisten.

* forma de litera T sau unghi drept sunt mai rezistente dect formele rotunde sau patrate; *prin orientarea formei barei astfel ca diametrul mare n seciune transversal s fie ndreptat pe direcia de aciune a forelor . Bara dreptunghiular este orientat pe direcia presiunilor ocluzale; *faa ocluzal a corpului de punte i a elementelor de agregare s fie reprezentat de un aliaj metalic cu un coeficient de rezisten la abraziune asemntor celui al esutului dentar (smal), pentru a nu se produce disfunctiiocluzale ulterior prin abraziunea excesiv a antagonitilor sau a corpului de punte.Structura metalic de rezisten a corpului de punte poate s fie n seciune transversar n forma literei L, dreptunghiular, ovalar, a literei T sau ptrat. Inseria construciei fixe este asigurat prin preparaia paralel a dinilor limitani (pe care se agreg). Inseria poate fi facil cnd preparaiile (bonturile) sunt mai conicizate sau coroanele de acoperire au grosime dirijat. Inseria medie i ferma are loc cnd coroanele sunt cu grosime nedirijat i suprafaa de contact este mare.
14

Stabilitatea protezelor pluridentare fixe este conferit de friciunea realizat ntre faa intern a elementelor de agregare i bont.Relaia de contact poate fi total sau parial (numai cervical).Stabilitatea este augmentat de stratul de ciment prin care se fixeaz punile pe bonturile dentare. Principiul Profilactic .Punile dentare, conform acestui principiu, sunt concepute i realizate s nu produc modificri patologice n troficitatea formaiunilor anatomice cu care au relaiide contact (dini stlpi, dini antagonisti, parodonitu, creasta alveolar i mucoasa).Acest principiu este cel mai complex dintre toate principiile, deoarece se refer la urmtoarele elemente: *Direcia corpului de punte. *Direcia pe care este necesar s o urmeze corpul de punte ntre elementele de agregare i transmise osului alveolar prin esuturile dento parodontale. Aceasta impune ca toate forele sau presiunile ocluzale s acioneze n axul lung al dinilor stlpi. Numai aa se poate menine integritatea i starea de sntate a parodoniului dinilor stlpi. Pentru a obine aceast rezultan axial a presiunilor masticatorii, corpul de punte este realizat n linie dreapt ntre elementele de agregare. Pentru zonele laterale se poate realiza n linie dreapt, deoarece i forma arcadei se nscrie pe o linie dreapt.In concluzie sunt urmrite: *obinerea celor mai favorabile condiii biomecanice, pentru repartizarea judicioas a presiunilor n axul lung al dinilor stlpi; *Incadrarea lucrrii protetice n configuraia general a arcadelor dentare naturale; Obinerea unor contacte interdentare ocluzale funcionale cu dinii antagoniti.Relieful ocluzal i limea vestibulo oral a corpului de punte .Relieful ocluzal al punilor dentare asigur: efectuarea funciei de masticaie,relaia funcional ocluzal funcional cu dinii antagoniti i libertatea micrilor reflexe ale mandibulei. naintea concepiei funcionaliste despre

15

ocluzia dentar, corpul fundamentale i absolute:

de punte este realizat dup

dou reguli considerate

*dimensiunea n sens festibulo oral , mai redus dect a din dinilor naturali, proporional cu lungimea; *Faa ocluzal modelat cu relief aplatizat, pantele cu spizilor inclinate ntr un unghi mai mic de 20 .7 Cunotinele de fiziologie ocluzal au combtut aceste

reguli,demonstrnd urmtoarele: *Ingustarea corpului de punte nu favorizeaz micorarea

presiunilor o c l u zale n masticaie, cnd se ntrerup alimentele, deoarece acestea au intensitatea cea mai mare numai n momentul producerii momentului de intercuspidare maxim. Ingustarea corpului de punte are ns urmtoarele consecine nefavorabile: *Scderea rezistenei fizice ; *Structura de rezisten fiind redus dimensional , nu mai are suficient rigiditate, corpul de punte se deformeaz elastic sau plastic, traumatizeaz parodoniul dinilor stlpi n mod repetat aprnd mobilitatea lor. *Instabilitatea ocluziei. Ingustarea se realizeaz dinspre oral, pentru a nu se aduce prejudicii aspectului estetic; *la maxilar erau redui parial sau total cuspizii de sprijin, la mandibula cuspizii linguali, micorndu-se anturile i fosetele.In prezent sunt excluse aceste consecinte nefavorabile, corpul de punte serealizeaz n sens vestibulo oral egal cu cea a dinilor naturali pe care i nlocuiete.7 Realizarea curb a corpului de punte situeaz forele masticatorii n afara poligonului de sprijin parodontal al dinilor stlpi. Astfel se creeaz un moment de rotaie n jurul liniei drepte ce unete dinii stlpi, cu efecte nocive, ce favorizeaz mbolnvirea parodontal a acestora. Anularea rotaiei este posibil
16

prin mrirea suplimentar a numrului de dini stlpi, cutndu-se ca braul de rezisten s fie cel puin egal, dac nu mai mare, dect braul de for . Mrirea dimensional a limii corpului de punte situeaz forele de masticaie n afara poligonului parodontal de susinere i apare tendina de rotaie vestibulo-oral a punii. S-a ncercat ca msur profilactic,subdimensionarea vestibulo-oral a corpului de punte, n dorina eliminrii unor posibile fore de rotaie, aplicate n afara poligonului de sprijin parodontal al dinilor stlpi.Rezultatul nu a fost cel scontat. Rezistena mecanic, diminuat prin reducerea dimensional a corpului de punte, poate favoriza apariia fracturilor piesei protetice, iar eficiena masticatorie a segmentului protezat poate obliga la mrirea numrului de cicluri masticatorii avnd n final acelai rezultat, de suprasolicitare parodontal.ntre mrirea i micorarea dimensiunii vestibuloorale a corpului de punte este de preferat micorarea.

7.

I., Constantiniuc M.-Proteza parial mobilizabil, Editura Medical UniversitarIuliu Haieganu- Cluj-Napoca (2003)

Atenie ns la respectarea cuspizilor de sprijin (palatinali la dini maxilari, vestibulari la dinii mandibulari), care nu trebuie afectai dimensional, reducerea fcndu-se din cuspizii inactivi: vestibulari la maxilar, linguali la mandibul. Relieful ocluzal .. Eficiena masticatorie i troficitatea parodontal sunt indisolubil legate de modul de angrenare al dinilor celor dou arcade: rapoartele ocluzale.

17

Fig.4.Anularea rotaiei prin mrirea numrului de dini stlpi

Faa ocluzal cu relief aplatizat favorizeaz eliminarea rezultanelor orizontale aprute din descompunerea vectorului ce ntlnete un plan nclinat reprezentat de pantele cuspidiene.Planurile nclinate pe care acioneaz forele reprezentate de relieful ocluzal al dinilor laterali multicuspidai, prezint cte dou orientri : vestibular i oral sau mezial i distal.Rezultatele orizontale aprute pe aceste planuri se anuleaz reciproc prin anularea pantelor cuspidiene ntr-un unghi cu valoare egal pentru cele orientate vestiubular i oral sau mezial i distal prin obinerea unui angrenaj funcional cu dinii antagonisti.Modelajului ocluzal aplatizat -dezavantaje: *ineficiena masticatorie, alimentele nu pot fi triturate; *creterea numrului micrilor mandibulei, un ciclu masticator prelungit; *creterea forelor de contracie a muchilor ridicatori ai mandibulei; *apariia posibil a oboselii muscular i supra solicitarea lucrrii protetice; *suprasolicitarea paroddontiului dinilor stlpi. In prezent modelajul este dictat de concepia fucionalist fiind realizat n scopul restaurrii aparatului dento maxilar. Relieful ocluzal este n concordan cu
18

morfologia dinilor antagoniti i cu stereotipiile contraciilor muchilor mobilizatori a mandibulei pacientului. Aspectul morfologiei ocluzale este caracterizat de prezena cuspizilor cu pante uor convexe, nclinate sub un unghi ce creeaz contacte punctiforme cu relieful ocluzal al dinilor antagoniti. Corpul de punte , la nivelul feei ocluzale , poate s restabileasc cu dinii antagoniti cele trei tipuri de contacte ocluzale pe care le prezint arcadele dentare naturale:contactul tripodic;contact vrf cuspid, planeu foset;contact de suprafa.Contactul tripodic reprezint tipul ideal de contact, deoarece asigur: *stabilitate n poziia de intercuspidare maxim; *alunecarea liber a micrilor mandibulei nsoite de contacte interdentare i eficien maxim masticatorie . Dup cum este cunoscut, contactele sunt prezente numai intre convexitile pantelor cuspizilor activi de pe feele ocluzale ale corpului de punte si micile zone punctiforme de la nivelul pereilor fosetelor. Este posibil s se obin, dac relieful ocluzal al dinilor antagoniti are cuspizi nali cu pante abrupte.Acest fel de contact este asemntor cu cel care se realizeaz ntre suprafeele mai multor sfere.Contactul ntre vrful cuspidului i planeul fosetelor. Acest tip de contact este mai puin favorabil, deoarece n poziia de intercuspidare maxim nu asigur stabilitate mandibulei n plan orizontal. Asigur in dinamica mandibulei micrile libere i este posibil efectuarea unei masticaii cu eficien maxim. Contactul ntre vrful cuspidului i planeul fosetelor este posibil s se produc dac se modeleaz cuspizii nali, iar fosetele dinilor antagoniti sunt larg deschise. Astfel apare o incongruen ntre cele dou elemente morfo funcionale.Contactul n suprafa este reprezentat de un angrenaj foarte strns. Apare prin realizarea unui corp de punte al crui relief ocluzal prezint cuspizi nali ce ptrund n fosetele dinilor antagoniti. Intre pantele cuspizilor i pereii fosetelor se produc contacte ntinse.Acest tip de contact asigur:stabilitatea
19

mandibulei n poziia de intercuspidare maxim i eficien n masticaie.In dinamica mandibular, genereaz obstacole nsoite de apariia forelor de frecare ntre suprafeele de contact, datorit crora sucrarea protetic poate devenii un factor iatrogen; reprezint cauza determinat a unei disfuncii ocluzale.In poziia de intercuspidare maxim sunt restaurate stopurile ocluzale.Inaintea concepiei funcionale, corpul de punte n zona frontal a fost realizat fr contact cu dinii antagoniti. De ceea un spaiu de inocluzie n sens sagital i vertical, n scopul

micorrii solicitrii dinilor stlpi.Consecina acestei erori, se manifest prin disfuncionarea aparatului dento-maxilar.Dificulti constante pe model n modelarea feei ocluzale a corpului de punte ,determinate de dinii antagoniti:dinii antagoniti naturali ntr-o edentaie veche neprotezat, pot s fie migrai insens vertical , corpul de punte s nu se nscrie armonios n planul de ocluzie al arcadei pacientului. In aceast situaie , se ncepe lefuirea mai nti a dinilor antagoniti pentru nivelarea planului de ocluzie si apoi a dinilor stlpi.Dinii antagoniti pot fi reprezentai de o punte incorect. Ea va fi ndeprtat,refcut corect, i dup aceea se confecioneaz puntea care rezolv edentaia de tratat.Dinii antagoniti reprezentai de o lucrare mobil sau mobilizabil. Dac lucrarea este recent i corect , puntea se va realiza n funcie de aceasta. 8

8.

I., Constantiniuc M.-Proteza parial mobilizabil, Editura Medical UniversitarIuliu Haieganu- Cluj-Napoca (2003)

Dac lucrarea este incorect, puntea va fi corect confecionat, dup care se confecioneaz o nou protez mobilizabil.Dac proteza este recent i incorect , se va remodela relieful ocluzal al protezei, dup care se va confeciona puntea.In toate aceste situaii se urmrete realizarea unui angrenaj funcional cu antagonitii care s permit o total libertate a micrii mandibulei.

20

Raportul corpului de punte cu creasta alveolar.Forma corpului de punte dar, n special, contactul sau cu esuturile nconjurtoare trebuie s favorizeze curirea i auto curirea. Faa corpului de punte orientat spre mucoasa crestei alveolare s prezinte forme i prelucrri prin lustruire care s nu retenioneze alimente n timpul masticaiei. Toate punile dentare , la nivelul corpului de punte , retenioneaz mai mult sau mai puin alimente , formndu-se un depozit solid, pietrificat, prin precipitarea srurilor minerale , lund un aspect asemntor cu al tartrului dentar.Acest depozit i manifest prezena n cavitatea bucal crend halena caracteristic i producnd leziuni gingivale. Acest dezavantaj al punilor dentare cuimplicaii asupra igienei orale reprezint obiectivul preocuprii pentru obinerea ntotdeauna a celui mai corespunztor corp de punte.Au fost imaginate mai multe posibiliti de relaie a corpului de punte cu creasta alveolar , fiind alese n funcie de topografia edentatiei fronto maxilare, lateral maxilare, frontal mandibulare, lateral mandibular, de nlimea i forma crestei.Relaia sau contactul dintre faa sau marginea mucozal a corpului de punte i mucoasa poate fi: tangenial linear la maxilar;tangenial linear la mandibul;tangent punctiform i suspendat . Corpul de punte n a. Morfologia acestui corp de punte este indentic cu a dinilor naturali; prezint forma i volumul coroanelor naturale.Faa mucozal acoper versantul vestibular i oral al crestei alveolare , fiind n contact intim cu mucoasa.Funcional, ofer pacientului posibilitatea exercitrii funciei fonetice i restaurarea fizionomiei. Rezistena este asigurat de structura metalic ce poate avea dimensiuni mai mari. Din punct de vedere igienic, este foarte deficitar, favorizeaz retenia alimentelor i nu permite curirea i autocurirea. Datorit acestui dezavantaj, apar leziuni inflamatorii ale mucoasei gingivale. Ca indicaie este realizat din stricta necesitate ,numai n situaii clinice particulare. Astfel: n zona frontal la maxilar, impus de cerina economic : n zona lateral impus de condiiile morfologice ale cmpului protetic(creasta alveolar lat, i nalimea spaiului

21

edentat foarte redus). Acest corp de punte este cel mai confortabil pentru pacient, o scurt perioad de timp . Corpul de punte n semisa. Prezint dimensiuni mai mici i forma modificat,deoarece acoper numai versantul vestibular al crestei pn la mijlocul crestei.Suprafaa mucozal este redus la jumtat i se ntlnete cu cea orala ntrun unghi larg deschis, rotunjit. Comparativ cu cel ce retenioneaz mai puine resturi alimentare ,fiind asigurat o igien corespunztoare . Indicaiile sunt asemntoare cu ale corpului de punte cu contact n a. Este corpul de punte realizat n zona frontal la maxilar. Prin form i dimensiune se creeaza un compromis ntre restaurarea funciilor: fizionomica,fonaie i de igien a cavitii bucale Corpul de punte n contact tangent linearAcest corp de punte prezint o form caracteristic , rezultat din reducerea feei ocluzale. Contactul cu creasta alveolar se realizeaz pe versantul vestibular al crestei sub forma de linear, la nevelul liniei ce marchiaz coletul dinilor, deoarece faa mucozal este desfiinat. Exist faa palat o mucozal nclinat ntr-un unghi de aproximativ 45 de grade, orientat de sus n jos i dinspre vestibular pe oral. Inclinaia este variabil, fiind dependent de distana dintre aceasta alveol i planul de ocluzie. Distana mai mare creeaz posibilitatea modelrii feei palato- mucozale cu o nclinare favorabil alunecrii alimentelor.Fata vestibular este modelat pentru a se crea imaginea individualizat a dinilor abseni, fr anuri adnci. Indicat n zona lateral la mxilar, pentru edentaiile limitate de dini stlpi cu dimensiuni cervico ocluzale normale i cu creasta alveolar de lime medie sau ngustat. Dac nlimea spaiului este mic i creasta alveolar lat, nu se poate realiza.Corpul de punte cu raport linear la mandibul.Pentru a nu se crea confuzii, precizm c nu este asemntor cu cel indicat pentru maxilar. Acest corp de punte reprezint trei suprafee i o muchie mucozal. Suprafaa ocluzal este modelat cu un relief cuspidat, coordonat cu cuspidarea dinilor antagoniti, n aa fel, nct s se realizeze un angrenaj echilibrat i funcional.Ingustarea este acceptat numai atunci cnd distana ntre planul de ocluzie i creasta alveolar
22

este foarte mic.Reducerea suprafeei ocluzale se poate realiza spre lingur, deoarece cuspizii linguali sunt inactivi, pantele lor linguale nu particip la realizarea angrenajului interarcadic . Suprafaa lingual este modelat uor convex n sens cervico ocluzal, pentru a favoriza alunecarea fragmentelor alimentare n afara zonelor de retenie i pentru a nu fii uor de curat de limb i de mijloacele artificiale. Suprafaa lingual n sens mezio distal este neted , fr anuri, intermediarii nu sunt nici mcar schiai i se obine o suparafaa fr depresiuni, uor de curatat, cu o direcie uor convergent spre muchia crestei alveolare unde se ntlnete cu faa vestibular.Supra faa vestibular n 1/3 ocluzal prezint individualizarea dinilor intermediari, att ct este vizibil, prin anuri de descrcare . Aceste anuri au o adncime redus i sunt larg deschise, astfel nct s nu permit retenionarea resturilor alimentare . Restul suprafeei vestibulare n cele dou treimi cervicale apare fr relief,este modelat uor convex n sens cervico ocluzal i convergent spre lingual,ntlnindu-se cu faa lingual pe muchia crestei.Muchia mucozal rezult din unirea suprafeei vestibulare cu ceaa lingual ,urmrete configuraia mijlocului crestei alveolare, fiind neted i n contact lejer cu ea. Zonele proximale, unde corpul de punte este solidarizat de elementele de agregare , sant modelate cu unghiuri larg deschise.La puntea din aliaje nobile i seminobile , corpul de punte se poate realiza sub forma de creast i faeta de acrilat, pentru a reduce consumul de acrilat. Faa lingual i ocluzal sunt metalice , formeaz pereii casetei. Faeta din compozit formeaz faa vestibulara.Corpul de punte cu contact punctiform.La acest corp de punte faa mucozal a fiecrui dinte artificial este redus la un punct ce vine n contact cu mijlocul crestei edentate.Fetele proximale, vestibulare i orale, sunt convergente spre zona cervical; din aceast cauz, sub punctul de unire cu alt dinte artificial sau cu elemente de agregare ,dintele are o form conica.Locul de unire cu dintele alturat este rotunjit pentru a reteniona mai puin alimentele.Acest tip de contact nu asigur o igien satisfctoare n situaia
23

unor dini cu coroane scurte, asociai cu creste edentate nalte.Spaiile interdentare triunghiulare reprezint zone de retenie greu accesibile pentru autocurire. Individualizare dinilor ntr-o zona putin vizibil nu nbuntete aspectul fizionomic al lucrrii protetice . Este realizat n zona lateral mandibular. Corpul de punte suspendat.Conceperea unei astfel de relaii ntre faa mucozal a corpului de punte i creasta edentate pornete de la constatarea c raporturile ns, sunt tangenial sau punctiform, nu asigura o igien suficient.Dac exist un spaiu mare de 3-4 mm ntre faa mucozal a corpului de punte i creasta, alimentele vor putea intra i iei uor din acest spaiu. Acest corp de punte are faa ocluzal modelat morfologic individualizat, fetele vestibulare oral schitate n proporie de 1\3 ocluzal cu anurile de descrcare se de separare.Aceste dou fee trec rotunjit spre faa mucozal , care este usor convex,neteda, fr delimitri sau anturi i foarte bine lustruit. Trecerea spre elemtele de agregare se face rotunjit, astfel nct din profil are aspectul unui pod.Existana spaiului de 3-4 mm este obligatorie, un spaiu mai mic nu asigur igiena, iar unul mai mare devine inconfortabil pentru pacient.Indicat n zona lateral mandibular cnd dinii stlpi sunt nali sau creasta este atrofiat. In aceste situaii exist o distan 7-8 mm de la planul de ocluzie la creasta. Distana este necesar pentrua obine spaiul necesar igienic i o grosime a corpului de punte care s-i asigure rezistena.

Protecia papilei interdentare.Sunt afectate papilele la extremitatea edentaiei datorit compresiunii zonei de jociune a corpului de punte cu elementele de agregare. Macheta corpului de punte trebuie s fie modelat la distana de papil. Deasemenea , lipirea trebuie s pstreze spaiul respectiv.Corpul de punte cu cont. A fost conceput n dorina de a mbunti igiena corpului cu contact n a. Suprafaa sa mucozal este mai redus acoperind doar versantul vestibular al crestei edentate. Se creeaz astfel un compromis ntre cele trei atribute funcionale ale unui corp de punte din zona frontal: fizionomie, fonaie i igien.
24

Corpul de punte cu contact tangent linear . Are un aspect diferit la maxilar fa de mandibul. n ambele cazuri este ns indicat n zona lateral i se caracterizeaz prin reducerea feei mucozale la o muchie (linie) ce vine n contact cu mucoasa crestei edentate .Corpu de punte tangenial linear este alctuit din : a-maxilar, b-mandibular .La maxilar muchia dintre faa oral i cea vestibular (linia de contact) se va plasa pe versantul vestibular al crestei edentate, avnd scopul mascrii spaiului papilar pentru dinii de nlocuire. Faa palatinal, de aspect plan-convex, face un unghi de 45 cu creasta edentat; este metalic asigurnd o bun curire artificial i autocurire. n cazurile figurei 6

Figura 5

clinice cnd se asociaz o creast edentat lat, cu dini scuri, acest raport devine total neigienic i poate fi nlocuit de raportul n semia. Raporturi ale corpului de punte n zona lateral maxilar.La mandibul, muchia dintre faa vestibular i cea oral (linia de contact cu mucoasa) se va plasa pe mijlocul crestei edentate. Ambele fee sunt de obicei metalice, plan convexe n sens cervico-ocluzal, pentru a asigura o bun igien treimea ocluzal, anurile ce individualizeaz dinii de schiate n nlocuire

(intermediarii);cele 2/3 cervicale nu au modelat un relief individualizat al dinilor de nlocuire, fiind plan-convex n sens cervico-ocluzal, din considerente igienice.
25

Corpul de punte cu contact punctiform. Este indicat n zona lateral mandibular.Contactul corpului de punte cu creasta edentat se face pe mijlocul crestei, fiind redus la cte un punct pentru fiecare dintre dinii de nlocuire. Punctul de contact este reprezentat de vrful conului ctre care converg feele proximale, vestibular i oral ale fiecruia dintre dinii corpului de punte, Corp de punte cu contact punctiform la mandibul

Figura nr.6 Trecerea de la un intermediar la altul sau legtura acestuia cu elementul de agregare se face prin suprafee rotunjite din considerente igienice. n situaiile clinice, cu creasta edentat lat i dini stlpi scuri, acest tip de raport devine neigienic, fiind contra indicat i putnd fi nlocuit cu raportul tangenial pe mijlocul crestei.

Corpul de punte fr contact cu creasta. Este indicat n zona lateral la mandibular,fiind cel mai igienic, dar i cel mai puin fizionomic. Total metalic, el se situeaz cu faa samucozal la distan de creasta edentat, suspendat. Are dou suprafee: una ocluzal,modelat conform dinilor pe care i nlocuiete i o
26

suprafa mucozal, convex spre creast n sens vestibulo-oral i concav spre creast n sens mezio-distal. Din considerente mecanice, grosimea corpului de punte va fi de 3-4 mm. Spaiuldintre punte i creasta edentat va fi din motive igienice de 3-4 mm. Pentru realizarea corect a acestui raport este necesar ca dimensiunea dinilor stlpi, asociat cu atrofia crestei edentate, s ofere un spaiu minim, la nivelul breei, de 7-8 mm. Protecia papilei interdentare. Se va realiza, att la nivelul trecerii dintre corpul de punte i elementele de agregare, ct i la nivel interdentar (dinte stlp-dinte vecin)

Figura 7 Traumatizarea papilei interdentare poate cauza inflamaia acesteia, cu repercursiuniasupra parodoniului de susinere i deci, asupra implantrii dintelui stlp. Protecia papilei se va asigura, att n faza de modelare a machetei punii dintr-o bucat, ct i n faza de solidarizare a elementelor componente ale unei puni, n tehnologia realizrii punilor din elemente separate .

27

9.

I., Constantiniuc M.-Proteza parial mobilizabil, Editura Medical UniversitarIuliu Haieganu- Cluj-Napoca (2003)

CAPITOLUL III ETAPE CLINICE N REALIZAREA PUN ILOR METALO-CERAMICE

Antecedentele pacientului . Culegerea antecedentelor pacientului are ca scop att evaluarea unor elemente loco-regionale care pot fi importante n evoluia afeciunilor regiunii , ct i aprecierea strii generale Antecedente ereecolaterale sunt deosebit de importante , n speciale n malformaiilor congenitale i bolilor cu component genetic .Analiza datelor obinute va permite ncadrarea afeciunilor genetice ntr-una din urmtoarele 3 categori : * boli monogenetice determinate de o singur gen
28

* boli cu contact polygenic, n determinismul crora sunt implicae mai multe gene *boli determinate de o cromozomilor . Antecedentele personale .Culegerea datelor privind antecedente le alterare important n numr sau structura

personale i fiziologice ale pacienilor , prezint interes din dou puncte de vedere, pe de o parte ne permite s apreciem starea general a pacientuluiesenial n stabilirea conduitei terapeutice, iar pe de alt parte constituie o garanie pentru evaluarea corect a anumitor manifesri patologice locale , determinate de fapt de cauzegenerate .n plus cunoaterea tuturor datelor patologice prezente i trecute , ale pacientului este pentru medic o obligaie legal .Modul de culegere a datelor este deosebit de important , pentru c adesea pacientul minimalizeaz elemente importante din trecutul su patologic sau pur i simplu le ignor.Pentru a evita acest neajuns nu vom uita s-I adresm bolnavului cteva ntrebri foarte important : *dac au fost sau se afl n ngrijirea unui medic i dac folosete vreun medicament *dac prezint vreo reacie advers dup administrarea unui anumit

medic i dac este a lergic . Dac este pensionat pe motive medicale .Principalele afeciuni din

antecedente de care v trebuie s inem cont n evaluarea n evaluarea strii pacientului sunt urmtoarele : *afeciuni cardiovasculare : se depisteaz pe baza tulburrilor

respiratorii n special la effort, cu retenie hidric, creterea presiunii venoase , *hepatomegalie.n cazul acestor pacieni vom acorda o atenie deosebit la stabilirea indicaiei chirurgicale i alegerea anestezistului .Infartul miocardic n antecedente contraindic orice intervenie chirurgical cel puin 6 luni .

29

Afeciuni respiratorii cum sunt diferite infecii bronitele ( n special tabagie) astmul , tuberculoza ,pot respinge capacitatea respiratory, determinnd tulburri de ventilaie intra sau postoperatorii . Afeciuni hepatice ridic probleme diferite , n funcie de forma clinic .n hepatita epidemic, n covalescen , vom ine seama de energia organismului i de riscul contagiunii . n hepatita cronic i mai ales n ciroza hepatic , esenial sunt de menionat tulburrile metabolice i riscul perturbrii hemostazei .Bolile de nutriie influeneaz att capacitatea pacientului de a suporta stresul ct i evoluia tratramentului .Dintre afeciunile dismetabolice , o atenie deosebit se va acorda diabetului zaharat i dislipidemiilor, care influeneaz semnificativ diagnosticul .Tot aici trebuie investigat cu atenie utilizarea unor medicamente . 10

Hutu E., P una M., Bodnar V., Constantinescu M- Edenta ia total , Editura Didactic iPedagogic - Bucureti (1996),pg.237

10.

Din acest punct de vedere va trebui s inem seama de urmtoarele situaii : *riscul producerii unor reacii adverse , n special la alergii , la administrarea anumitor substane ; *posibilitatea unor interferene , cu efecte defavorabile, ntre

medicamentele administrate pentru afeciuni curnte i alte medicamente pe care bolnavul le utilizeaz deja pentru alte boli de care sufer ; *n ntreruperea cazul btusc dependenei a bolnavului de anumite medicamente , poate avea consecine

tratamentului

obinuit

imprevizibile . n aceste condiii, se aprecieaz c este mai degrab justificat meninerea dozelor uzuale .

30

III.1. Examenul clinic al pacientului

Examenul clinic este partea cea mai important a cercetrii unui bolnav, esenial pentru stabilirea diagnosticului . Din punct de vedere ethnic cuprinde mai multe etape : -examenul clinic general pe aparate carosate -examenul de laborator.Acestea din urm sunt cunoscute sub

denumirea generic de examene paraclinice . n esen scopul principal al examenului clinic este cutarea

anomaliilor care pot fi * morfologice: creterea regiuni * perturbri ,modificri de culoare *modificrile consistenei * anomalii de mobilizare: perturbri n micrile mandibulei sau limbii *modificri funcionale ( ex.hipersecreia salivare) * modificri de temperatur: creterea temperaturii. * durerea care poate fi spontan sau provocat , sau localizat sau generalizat . temperaturii sau scderea sau hiposecreia glandelor ale coloraiei normale a tegumentelor,hiperpigmentare denumirea volumului sau modificrilor unei

III.2. Prepararea dinilor stlpi pentru coroane mixte metaloceramice

Coroana mixt metalo-ceramica este utilizat mai frecvent n practic datorit avantajelor estetice pe care le ofer. In contextul progreselor realizate de
31

tehnologiile de laborator la ora actual coroanele integral ceramice o depesc. Prepararea corect a bontului pentru o coroan metalo-ceramica implic o reducere semnificativ de esuturi dure dentare.O preparare corect ofer o grosime suficient att materialului de placare ct i scheletului metalic conferind un aspect natural restaurrii.Coroanele mixte au intrat n arsenalul proteticii modeme din anul 1956 cnd s-a realizat arderea porelanului pe aliaje de aur. S-a obinut astfel combinarea calitilor estetice ale porelanului cu rezistena, ductilitatea i duritatea aliajului de aur. Se obin prin mai multe procedee : Clasic: ardere (sinterizare) mase ceramice pe cape metalice din platin sau aur platinat ; Modern : *prin aplicare direct pe bont; *turnare-presare, frezarea unor lingouri.

Au aprut ulterior tipuri noi de ceramic,adecvate arderii pe aliaje de aur, porelanul leucitic creat de Weinstein i colab. Coroana mixt metalo-ceramic combin, rezistena metalului turnat cu estetica unei coroane jacket ceramice. Aspectul natural poate fi obinut individualizand restaurarea cu pigmeni.Retenia este excelent i este, de obicei, destul de uor s se asigure forma de rezistenta adecva n timpul preparrii dintelui.Deoarece restaurarea implic toi pereii axiali ct i suprafeele ocluzale ale dinilor laterali, ea permite o corectare uoar a formei axiale.Adeseori, preparaia este mai puin pretenioas dect pentru coroanele cu acoperire parial. Prepararea dintelui pentru o CMMC necesit o reducere important de substan dur de ntar pentru a asigura spaiu suficient ambelor materiale de restaurare. Marginea vestibular a unei restaurri frontale este deseori plasat subgingival penru a obine un efect estetic mai bun, dei o margine supra gingival este preferat dac nu exist contraindicaii estetice. Drept urmare, riscul lezrii gingivale este crescut.
32

Cu toate acestea, un element de agregare metalo-ceramic se poate folosi deseori pe dinii stlpi i n situaii cnd restaurat integral ceramica nu se poate utilize .Din cauza caracteristicilor materialului de placare, acesta este supus riscului la fractur (dei un astfel de eec poate fi atribuit, de obicei, designului sau confecionrii necorespunztoare a restaurrii). O problem frecvent o constituie dificultatea de a face o alegere exact a nuanei i comunicarea ulterioara a nuanei tehnicianului dentar. Deoarece sunt necesare multe etape tehnologice att pentru turnarea metalului ct i pentru aplicarea ceramicii, costurile de laborator plaseaz n general restaurarea mixt metalo-ceramic printre cele mai costisitoare dintre procedurile stomatologice.Prepararea corect a bontului pentru aceasta restaurare este n funcie de materialele utilizate i de spaiul necesar pentru asigurarea rezistenei att timp ct i a unui rezultat estetic optim. Crearea unui placaj ceramic necesit un strat subire de opac care s mascheze metalul de baz i un strat mai gros de ceramic transparena care s produc iluzia de smal natural.
Metalul va avea o grosime de 0,3-0,5 mm dac este folosit un aliaj nobil, m timp ce scheletul metalic realizat din

aliaje inoxidabile poate fi de 0,3 mm. Un calcul aritmetic simpluarata ca o reducere minim de 1,3-l,5 mm din zona vestibular este necesar pentru o CMMC .Cu un schelet metalic confecionat din aliaj nenobil, n timp ce pentru o restaurare fcut din aliaj nobil se recomand cel puin 1,4-l,7 mm. Reducerea inadecvat atrage supra conturarea restaurrii n laborator. Indicaii: Jacketul ceramic are indicaii aproape identice cu ale jacketului acrilic. Preponderent se indic pentru restaurri fizionomice ale dinilor frontali. Se contraindic pe dinii laterali cuspidati (PM/M) -numai de necesitate. Se indic n cvasitotalitate la sexul feminin. Indicaii*leziuni carioase profunde; *discromii cromatice exo sau endogene;
33

*anomalii dini ectopici, de forma, de culoare; *pe dinii cu indice de carie mic. Contraindicaii: *La pacienii tineri deoarece camera pulpar este mare i realiza preparaia *Pe dinii laterali; *Pe dinii nanici (subdezvoltati), nu se poate realiza pragul cervical; *In parafuncii (bruxism, dini cu faete de abraziune); *In ocluzii adnci acoperite , labiodonte (cap la cap); *La pacienii cu indice de carie crescut ,este semn de distrucie coronar rapid). Avantaje: *Estetic - restaurare fizionomic excelent; *Biocompatibilitate (integrare tisular); *Preparaia mai conservativ fa de jacket acrilic pe faa vestibular i coroana mixt ; pe feele proximale i oral reducerile prin frezare sunt chiar mai mari. Dezavantaje: *Rezistena mecanic la torsiune sczut (atenie la adaptare); *Sunt fragile (se contraindic n zona lateral) ; *Preparaia (circumferenial). Etape clinico-tehnice Preparaia dintelui: este pretenioas :numai coroane cu prag axial nu se poate

34

*Dintele se prepar sub form de bont cu forma cilindro-conic , neretentiv, prin reducerea uniforma 1 mm pe toate feele axiale i 1,5-2mm incizal (ocluzal). Unghiul de ntlnire ntre pereii axiali i prag este de 90, cu rotunjirea zonelor de ntlnire. *Se contraindic preparaiile n unghiuri ascuite sau obtuze (unghiul ascuit genereaz tensiuni). *Preparaia pentru jacketul ceramic-HEAVY CHAMFREIN. Reducerea mai accentuat la nivel incizal. In rest reducerea este uniform. Amprentarea:Metode de amprentare pentru tehnologia integral ceramic: se indic amprenta de arcad exclusiv. Masele ceramice moderne folosite sunt: *Aluminoceramica; *Vitroceramica; *Ceramica magnezic; *Ceramica zirconic. Toate sunt mase ceramice oxidice (pe baza de oxizi ai metalelor grele). Conin n plus substane fluorescente care cresc gradul de translucen (oxizi ai metalelor grele din pmnturi rare-lantanide). Aceti oxizi cresc translucena. Ceramic preparabil conine i o component lichidian reprezentat de apa distilat i alcool, la care se adaug liani hidrosolubili (glicerina, dextroza), cu rol de a mri adeziunea ceramicii de suportul metalic. Prelucrarea:Tehnica genereaz imprecizii de adaptare. Tehnicianul i clinicianul vor controla minuios adaptarea. Fixarea:Coroana este fixat prin cimentare, tehnologia modern sau fixarea adeziv dup condiionarea prealabil a feei interioare. Condiionarea se realizeaz cu acid fluorhidric 35%, cu rolul de a rezulta o suprafa asperizat ce favorizeaz imbinarea adeziv.11
35

III.3. Amprentarea cmpului protetic

Amprenta este etapa eminamente clinic deine un rol important n reuita elaborrii unei restaurri protetice fixe. Amprenta este o reproducere n negativ a unui relief. De obicei, n amprenta clasic un material n stare plastic se aplic, acoperind cmpul protetic ateptndu-se s se ntreasac . Dup ntrire se ndeparteaz i este folosit pentru confecionarea replicii pozitive, care devine model de lucru, pe care tehnicianul dentar va macheta urmtoarea protez.

11.

Tehnologia protezelor dentare fixe , pg.185-188,Bucureti,2002

Modelele se obin prin procedee specifice : *turnarea de material inamprenta( gipsuri, materiale compozite mase ceramice) . *executarea unei amprente ridic de la nceput cteva condiii demne de remarcat cmpul protetic care se amprenteaz trebuie s aib o consisten ct mai ferm, pentru a putea produce modificri materialului de amprent ; *pentru ca nregistrarea s aib loc, obiectul de amprentat nu trebuie s-i schimbe forma n cursul amprentri ; *materialul de amprent trebuie s fie plastic n cursul amprentrii,adic s-i modifice forma sub aciunea obiectului i s nu revin la forma iniial dup ndeprtarea de pe obiectul de amprenta ; *materialul de amprenta trebuie s-i pstreze forma nregistrat,faptul realizndu-se prin creterea consistenei acestuia , pn la valori care s nu mai permit maodificarea formei sale sub aciunea factorilor mecanici externi.

36

Acest produs de natur exclusiv chimic poart numele de priz i are o durat variabil , de la material la material .Condiiile eseniale pe care trebuie s le ndeplineasc un material de amprenta n protezarea fix sunt plasticitatea , fidelitatea, elasticitatea, rezistent mecanic buna,stabilitatea dimensional, timp de priza corespunztor i compatibilitate cu materialele din care se confecioneaz modelele . Alegerea unui timp de material sau al altuia se poate face innd cont de anumite criterii dintre care amintim : *timpul de pstrare al amprentei pn la realizarea modelului ; *necesitatea realizrii succesive a mai multor modele exacte dup aceeai amprent manipularea facil adaptat la cazul clinic ; *tolerant la umiditate, umectabiliate i caracteristicile reologice influeneaz abilitatea materialului de a nregistra exact detaliile cmpului protetic; *port amprentele sunt confecionate din diferite materiale, fiind utilizate n aproape toate procedeele de amprentare , de la cele mai simple la cele mai complexe . Ele au mai multe forme n funcie de zona care urmeaz s fie amprentat. Cea mai utilizat este lingura metalic sau de plastic care are capacitatea de amprentare a unei arcade n totalitate , aceasta mai fiind folosit exclusiv pentru amprentarea zonelor frontale. Mai exsit i port amprente pariale pentru amprentele segmentare, pentru hemiarcada stng sau dreapta la maxil i mandibul. Amprentarea se poate efectua n mai muli timpi :amprenta ntr-un singur timp,atunci cnd se amprenteaz dinii preparai , antagoniti i ocluzia n aceelai timp.Aceast metod reduce mult timpul de lucru i materialul utilizat.Amprenta n doi timpi folosit mai puin , se amprenteaz n primul timp dinii preparai, iar apoi se amprenteaz dini antagoniti i ocluzia.Amprenta n trei timpi este cea mai complex ,avnd de asemenea i o fidelitate mare n comparaie cu celelalte
37

modaliti de amprentare. Se amprenteaz mai nti dinii preparai , apoi dinii antagoniti i la final se amprenteaz ocluzia .12

12 .

Hutu E., P una M., Bodnar V., Constantinescu M- Edenta ia total , Editura Didactic iPedagogic - Bucureti (1996),pg.245

III.4. Proba componentei fizionomice

Este reprezentat de compozit care se comercializeaz sub forme de seringi ce conin:opac opac dentin opal incizal transparent diferite artificii de construcie.Dup realizarea componentei metalice se trece la depunearea masei composite dup ce n prealabil partea vestibular a punii a fost dat cu metal primer :lichid xurolul de a asigura o mai bun stabilitate chimic a masei compozite la metal.Faze de construcie a componentei fizionomice:aplicarea opacului 1-2 stratur ,imasa cervical este aplicat i individualizat aplicarea stratului de dentin aplicarea de opal incizal definirea morfologiei:cu pietre verzi dura-gri nefinisarea prelustruirea: cu paste dura-polishlustruirea: cu paste diamantate. n cazul compoziilor fotopolimerizabili dup aplicarea fiecrui strat se intarete la lampa foto, iar la final se introduce n cuptor , timpul de coacere fiind specificat de fiecare productor.13

III.5. Adaptarea i fixarea punilor metalo-ceramice n cavitatea bucal Cerine pentru cimentarea definitiv: *adaptarea ocluzal foarte bun
38

*adaptarea la nivelul dinilor stlpi foarte bun Se recomand c iniial modelajul s se fac din cear realizndu-se o machet anatomic, i apoi din aceast cear s se reduc un strat uniform; se realizez nainte nite chei vestibular i oral, pentru a control reducere auniforma.

13.

Dr.IonRndau Proteze dentare , vol.I ,Editura Medical,Bucureti, 2007 , pg.235

Dup

ndeprtarea cerii se va obine macheta infrastructurii metalice

.Aliajele folosite conin mai frecvent dectcele conven ionale o serie de elemente Nufoarte indicate: Beriliu, Nichel. Cel mai indicat este aliajul din Platina (foartescump) sau aliajele de aur platinat (Pt. 12% .Pot exista variante de coroane de acoperire care au ceramic numai pe fa vestibular jonciunea smalt-ceramic trebuie sa nu fie n zona de contact ocluzal- risc de fractura a ceramicii .14

39

14.

Tehnologia protezelor dentare fixe , pg.203 ,Bucureti,2002

CAPITOLUL IV ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII-PARTEA PERSONAL IV.1.Motivaia lucrrii

n utilizarea materialelor dentare trebuie s se in cont de natura chimic, de caracteristicile mecanice, fizice, de tehnicile de manipulare pentru a prezenta proprieti optime. Preocuprile legate de calitatea materialelor dentare au condus spre studii interdisciplinare evideniate de o relaie strns ntre diferite domenii tiinifice (fizic, chimie, biologie, tiina biomaterialelor), tehnici aplicate i stomatologia clinic. Practica stomatologic clinic nu depinde doar de nelegerea diferitelor tehnici de aplicare ci i de aprecierea principiilor fundamentale biologice, chimice i fizice care stau la baza acestora. Lucrarea ofer un volum impresionant i inedit de informaii care se adreseaz personalului medical angajat n activitatea de recuperare i tratare n ceea ce privete afeciunile stomatologice ,deoarece aici sunt abordate o palet larg de manifestri, care ofer o bogat documentare teoretic i practic despre unele aspecte mai puin dezvoltate n literatura de specialitate. Am ales aceast tem pentru lucrarea mea ,ntruct , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale tratamentelor de recuperare stomatologice de calitate i satisfacia pacienilor. O alt motivaie care m-a determinat s aleg aceast tem a fost ideea de a aduce n actualitate literatura de specialitate care trateaz acest subiect i a da un concept nou noiunii de tratament stomatologic .Motivul acestei lucrri este :
40

*studiul viznd incidena, prognosticul i evaluarea tuturor posibilitilor de diagnostic i tratament stomatologic n ceea ce privesc etapele clinice n realizarea punilor dentare metalo-ceramice ; *gruparea procedeelor i a mijloacelor utilizate *realizarea evalurii iniiale *prelucrarea statistic a rezultatelor obinute; *analiza diferenelor existente ntre datele de referin, existente n

literatura de specialitate i cele efectuate n cadrul acestui studiu

IV.2.Actualitatea temei

Lucrarea ETAPELE CLINICE N REALIZAREA PUNILOR DENTARE METALO-CERAMICE este structurat n 4 capitole: *n primele 3 capitole este prezentat partea teoretic pentru are un caracter unicat sub aspectul abordrii inedite a metodelor de intervenie n cazul conceptelor actuale.Lucrarea

aprofundarea pe larg a cunotinelor ; *capitolul IV este premergtor cercetrii i se ocup n totalitate de studiul de caz a 5 pacieni care au necesit efectuarea punilor dentare metalo-ceramice *capitol V prezint rezultate , discuii , i o serie de concluzii susceptibile de a oferi analiza static a punilor dentare metalo-ceramice *Lucrarea se ncheie cu concluzii i bibliografia , care este de actualitate .

IV.3.Actualitatea temei

41

Alegerea variantei terapeutice trebuie s ia n considerare mai multe aspecte, n general reco mandndu- se varianta cea mai conservatoare. Astfel, deschiderea ortodontic a spaiului i restaurarea protetic ulterioar se realizeaz, de regul, atunci cnd exist suficient spaiu pe arcada maxilar. Aceast variant de tratament are ca avantaj faptul c asigur intercuspidarea corect n zona lateral de la canin la molar, putndu-se pstra astfel ghidajul canin n micrile mandibulare. De zavantajul major este reprezentat de faptul c paci entul este supus protezrii pentru tot restul vieii . Cealalt variant de tratament, respectiv nchiderea spaiului prin mijloace ortodontice, se indic atunci cnd spaiul este de dimensiuni mici, profi lul pacientului echilibrat, cu o nclinare normal a dinilor maxilari superiori sau n cazul n care exist i la arcada mandibular indicaie de extracie datorit protruziei sau nghesuirii. Poziia n care au erupt caninii superiori poate influena, de asemenea, decizia de tratament. n cazul n care acetia erup n apropierea incisivilor centrali, se opteaz, de regul, pentru nchiderea spa iului. O eventual distalizare corporeal a acestor canini poziionai mezial ar fi difi cil nu doar din punct de vedere mecanic, dar i din cauza prezenei unei relative concaviti la nivelul pro ce sului alveolar ntre rdcinile caninului i ale primului premolar, n zona ocupat n mod normal de canin .

IV.4.Scopul lucrrii Scopul acestei lucrri a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obinute de a contribui la mbuntirea procesului de aplicare a tratamentului n sensul reducerii timpului de recuperare i creterea eficienei sale.

IV.5.Obiectivele lucrrii

42

Cercetarea a urmrit ndeplinirea urmtoarelor obiective care reprezint n fapt i direcii de cercetare: *Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei i nivelul la care se afl cercetrile din domeniu; *Stabilirea ipotezelor cercetrii precum i modalitile prin care vor fi verificate; *Redactarea unei lucrri care s cuprind desfurarea i rezultatele finale ale cercetri n scopul popularizrii acestora pentru toi specialitii n domeniu *analiza parametrilor energetici de suprafa ai materialelor dentare folosite la realizarea de puni dentare fizionomice, semifizionomice i protezelor mobile acrilice; * tratamente de suprafa cu jet de plasm pe suprafee dentinare; *experiment pe oreci albi de laborator pentru a evidenia efecte fiziologice i patologice, locale sau sistemice ale materialelor de uz stomatologic implantate subcutanat asupra organismului uman; * studiul asupra microorganismelor aderente ntlnite pe suprafaa unor materiale utilizate n terapia protetic tratate prin metode fizice *mbuntirea statusului emoional; *Bun inserie familial i social ; *Mrirea deficitului funcional; *Prevenirea recurenelor; *Ameliorarea funciei de coordonare i control ; *Formarea capacitii de relaxare .

IV.6.Material i metod

43

Datele folosite n realizarea studiului

au rezultat din cercetarea

retrospectiv a foilor de observaie, precum i din evaluarea clinic a pacienilor cu ocazia controalelor stomatologice efectuate.Stabilirea diagnosticului s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele, clinice i evolutive la fiecare caz n parte. S-a avut n vedere examinarea clinic a celor 5 pacieni inclui n studiu, n vederea obinerii de date asupra tratamentelor protetice deja existente la pacienii respective i s-a inut cont de tipul de material utilizat, vechimea protezelor, starea de igien oral. Acest studiul clinic s-a realizat n cadrul UNITATEA STOMATOLOGIC

IV.7.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare n vederea desfurrii acestei lucrri, acumulrii datelor , prelucrrii subiecilor i interpretrii rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca: Metoda documentrii teoretice a presupus cutarea resurselor

bibliografice n care era tratat problema cercetat, consemnarea i selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea i interpretarea rezultatelor obinute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele i complicaiile care pot aprea. Metoda anchetei s-a desfurat pe baza consultrii pacienilor i a discuiilor purtate cu acetia . Metoda observaiei a constituit una dintre mijloacele principale de investigaie direct a realitii, a reprezentat punctual de plecare n obinerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei . Metoda experimentului const ntr-un sistem complex de cunoatere a realitii, caracterizat prin utilizarea raionamentului ce prelucreaz fapte
44

provenite din observaie.Experimentul presupune o stare activ a subiectului i implic o activare metodic orientat spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentat sub form de tabele i grafice . Metode moderne de nregistrare.Dintre tehnicile moderne de nregistrare folosite ca metode obiective i de susinere a coninutului cercetrii i prezentarea lucrrii am apelat la fotografiere surprinznd o serie de imagini reprezentnd trsturi, stri ale subiecilor ntr-un anumit moment sau n momente succesive. Principalii parametri ce caracterizeaz proprietile de suprafa ale materialelor sunt: energia de suprafa, rugozitatea suprafeei, precum i lucru mecanic de adeziune. Aceti parametri pot fi calculai cu ajutorul unor modele fizice, plecnd de la msurtori ale unghiului de contact dintre diferite lichide i materialul studiat.Cerinele materialelor dentare, influenate de valoarea energiei de suprafa sunt: o bun umectare a suprafeelor dintelui sau a reconstiturilor protetice pentru a obine o bun adeziune a salivei i implicit abilitatea materialelor plasate n cavitatea oral de a evita adeziunea plcii bacteriene Una din proprietile importante ale unui lichid (saliva) n interaciunea cu un material solid (materialul dentar) este abilitatea de a uda liber suprafaa obiectului inspectat. Caracteristicile energetice ale materialelor compozite, ceramic s-au determinat prin metoda unghiului de contact. Unghiul de contact este o msur direct a interaciunilor care are loc ntre fazele participante: suprafaa solid reprezentt n cazurile de fa de suprafeele ceramic i pictura de lichid, respective ap distilat i de saliv artificial.

IV.8.Prezentarea de cazuri

45

Cazul Nr.1 Pacientul M.V ,n vrst de 36 de ani prezenta o edentaie a primului molar maxilar drept, rezultat n urma extraciei efectuate n urm cu un an pentru severe complicaii ale unei carii dentare. La examenul clinic oral pacientul prezenta o buna igien bucal, parodoniul dinilor era sntos, IM era stabil, iar micarea de lateralitate se realiza cu conducere canin. n antecedentele pacientulu depistat prezena bruxismului care a fost confirmat prin existena unor faete de abraziune. La nivelul dinilor limitani ai edentaiei situaia clinic se prezenta astfel: *pe premolarul secund maxilar drept exista un RCR corect realizat, *iar pe molarul second maxilar drept prezenta o mic leziune carioas pe faa mezial. Au fost propuse pacientului mai multe soluii terapeutice: *punte clasic metalo-ceramic de la pre molarul secund maxilar drept la molarul second maxilar drept, coroan metalo-ceramic pe premolarul second maxilar drept, coroan metalo-cera mic sprijinit pe implant la nivelul primului molar maxilar drept i obturaie din compozit la molarul secund maxilar drept, *punte metalo-ceramic cu un element de agregare clasic pe premolarul secund maxilar drept i unul adeziv pe molarul secund maxilar drept. Pacientul a ales ultima variant datorit faptului c nu era nevoit s suporte efectuarea unei intervenii chirurgicale i pentru c puntea respectiv putea fi realizat rapid i cu sacrifi ciu minim de esut dentar sntos.S-a realizat preparaia supragingival la nivelul ,molarului secund maxilar drept cu o piatr
46

diamantat cu vrful rotunjit, iar la realizarea lcaului pentru pinten s-a folosit o piatr diamantat sferic. Am obturat cu glas-ionomer mica cavitate de pe faa mezial a molarului secund maxilar drept rezultat din exereza dentinei alterate aa cum se poate observa i n poza numru 1.

Poza numru 1 S-a luat apoi o amprent cu siliconi de adiie folosind tehnica de splare. Nu a fost nevoie de eviciune gingival la nivelul molarului secund maxilar drept datorit pragului supragingival existent. extradur ,poza numru 2, S-a turnat modelul din gips

47

iar scheletul metalic a fost realizat din aliaj pe baz de Cr-Ni (Remanium) ,poza numru 3.

48

S-a nregistrat culoarea i s-a realizat placarea cu porelan Vita. Dup proba n cavitatea bucal i adaptarea ocluzal a punii s-a efectuat glazurarea i lustruirea lucrrii poza numru 4.

Elementul de agregare de pe molarul secund maxilar drept a fost sablat cu particule de oxid de aluminiu de 50 de microni. Cimentarea s-a realizat cu o rin compozit adeziv (Panavia)

49

Noul design al elementului de agregare posterior l-am conceput n special pentru pacienii care au dinii cu nalime coronar sczut, ocluzie strns i bree edentate unidentare cu lungime crescut (cum ar fi cea rezultat prin pierderea unui molar). nconjurarea de 360 a stlpului distal face ca rigiditatea elementului de agregare adeziv s fi e mult crescut (crete rezistena la rupere i la forfecare) i din acest motiv realizarea a doi pinteni, a unei bare ocluzale sau anuri devine
50

inutil. n situaia clinic descris de noi nu mai este nevoie de protezare provizorie pentru c lefuirea se face numai n smal iar dintele preparat rmne n ocluzie. Dac dintele pe care se face acest tip de preparaie nu este ultimul pe arcad, prin lefuirea feei distale se pierde punctul de contact, ceea ce ar putea duce la migrri nedorite ale dinilor ntre edinele terapeutice. Remedierea acestui inconvenient se poate face foarte uor prin aplicarea de com pozit n zona feei distale a molarului lefuit.nainte de cimentare acest stoper de compozit se poate ndeprta cu mare uurin.Fa de designul clasic, dezavantajele acestui nou tip de preparaie ar putea fi reprezentate de sacrificiul crescut de smal i de estetica mai puin performant. n viitor este ns probabil ca acest nou tip de design s se impun tot mai mult n practic datorit progresului nregistrat de creterea rezistenei ceramicii , care va face posibil realizarea unor puni adezive integral ceramice durabile . n acest caz noul design va avea mari anse s fi e aplicat i la nivelul premolarilor, care sunt localizai ntr-o zon mult mai vizibil din punct de vedere estetic.

Cazul Nr.2 Pacienta, F.L , n vrst de 39 de ani, stabilit de mai muli ani n ANGLIA, s-a prezentat cu grave probleme de estetic, dar i cu probleme funcionale. La un examen mai amnunit se observ lucrarea anterioar, care
51

avea multe deficiene ( fotografia nr.1) , practic genernd o asimetrie major la nivelul ntregii fee aa cum se poate observa .

nlturnd lucrarea se poate nelege de ce aceast asimetrie absolute nefizionomic a lucrrii care se poate explica astfel : *pacienta avea anodonie de incisiv lateral; din informaiile personale aceasta spune c n tineree suferise mai multe intervenii chirurgicale i ortodontice nereuite, iar acum, practic, incisivul central se gsea chiar pe mijlocul maxilarului superior, iar raporturile interdentare erau departe de situaia corect din punct de vedere fiziologic i funcional. De asemenea caninul de pe partea stng prezenta o retracie gingival foarte accentuat .S-a efectuat tratamentul cu ajutorul a dou puni metalo
52

-ceramice totale , astfel .Refcndu -se att ocluzia corect ct i aspectul fizionomic. Practic a trebuit remprit spatiul indiferent de poziia dinilor pacientei, ajungndu - se la situaii n care dinii pacientei veneau ntre dinii din lucrare i nu n dreptul lor. Acest lucru a fost posibil numai dup o lefuire foarte atent i corect a dinilor existeni. Pentru c lungimea exagerat a caninului s nu strice rezultatul estetic poriunea de dini ce depea lungimea normal a fost reconstruit din ceramic roz, de culoare asemntoare gingiei .

Cazul a fost cu atat mai dificil, cu cat s-a lucrat practic contra cronometru deoarece pacienta avea deja biletul de avion cumprat pentru ntoarcerea n Anglia i totul a fost gata n numai trei saptamani si jumatate . n final rezultatul a fost excepional (pacienta fiind mai mult dect mulumit.

53

Cazul Nr.3

Pacienta, A.B, de 59 ani edentat total mandibular de 2 luni (pierderea dinilor fiind de etiologie parodontal) i biterminal maxilar se prezint n clinica stomatologic cu dificulti n purtarea protezei totale mandibulare (instabilitate). La maxilar prezint o punte total metalo-acrilic veche 13-23 i o protez scheletat.
54

prezint o punte total metalo-acrilic veche 13-23 i o protez scheletat. Pacient cu hepatit C n antecedente , ameliorat cu tratament

ndelungat cu interferon cu valoare normal a probelor hepatice prezint o trombocitopenie uoar . Se inser , ntr-un singur timp chirurgical 2 implanturi ITI Straumann cu tratament special de suprafa sablare i gravare acid ( SLA) , diametrul de 4,1 mm i lungime de 10 mm n regiunea canin mandibular . nainte de inserarea uruburilor de vindecare se msoar stabilitatea implantului utiliznd frecvena rezonanelor .Sistemul face s vibreze implantul prin intermediul unui transductor conectat direct la implant cu o frecven constant i o atitudine cresctoare pn cnd acesta intr n rezonan .
55

Se va nregistra valoarea ISQ (Implant Stability Quotient= coeficientul de stabilitate a implantului) cu valoare de la 1 la 100 . Se repet msurtoarea nainte de ncrcarea proteic iar valoarea obinut trebuie s fie cel puin egal cu cea postchirurgical .

Postoperator se recomand nepurtarea protezei mandibulare pe o perioad de 10 zile, apoi proteza se retueaz n dreptul capacelor de vindecare. Pentru imbuntirea stabilitii pacientei i se recomand utilizarea pernuelor adezive Protefix.

La 6 sptmni de la intervenia chirurgical se ncarc protetic implanturile prin nserarea de capse, urmat de confecionarea unei proteze noi cu schelet metalic. Am utilizat ca sistem de retenie a protezei totale capsele mpreun cu matricele aurite care se aplic pe protez. Matricea aurit are 4 lamele ce se pot activa prin strngere sau dezactiva n funcie de necesitile de stabilizare a protezei mandibulare.La finalul tatamentului pacienta este foarte mulumit att de aspectul estetic ct, mai ales de stabilitatea protezei totale mandibulare.

56

Ceea ce nseamn ca trebuie efectuat alternativ terapeutic de succes la

Supraprotezarea pe dou proteza total clasica.

implanturi endoosoase, n special la mandibula reprezint, pe termen lung, o Rata ridicat a succesului tratamentului cu implanturi dentare ct i intervenia minim invaziv recomand utilizarea acestui tip de tratament chiar n cazul pacienilor cu risc chirurgical crescut. Sistemele de retenie confer un grad ridicat de satisfaie pacientului prin asigurarea unei bune stabiliti a protezei totale. Prin utilizarea sistemelor speciale, protezele mandibulare pot fi reduse dimensional, n special lingual, fiind confecionte deasupra liniei milohioidiene, ceea ce confer un grad sporit de comfort pacientului.

57

Cazul Nr.4. Pacientul E.D., n vrst de 22 ani, de sex masculin, din mediul urban, s-a prezentat n clinic, fiind trimis de un medic stomatolog. Examenul facial din norma frontal relev un facies trapezoidal i o uoar asimetrie facial, hemifaa stng fiind mai proeminent. Proporia etajelor feei
58

nu este pstrat, etajul inferior fiind uor micorat.Buzele sunt subiri, cea inferioar fi ind de dimensiuni mai mari dect cea superioar. Din norma lateral, se observ un profi l uor convex, anul labiomentonier este accentuat, unghiul nazolabial uor mrit. Mentonul este proeminent.Treapta labial este normal, buza superioar depind-o uor pe cea inferioar. Examenul sursului, care nu este unul relaxat, arat prezena spaiilor n zona frontal superioar Examenul intraoral relev o dentiie defi nitiv, cu absena bilateral a incisivilor laterali superiori i a caninului superior drept de pe arcad. n dreptul caninului superior drept se observ o bombare a procesului alveolar n vestibul. Examenul ocluziei n plan sagital arat raporturi distalizate la nivelul molarilor de 6 ani de un cuspid pe partea stng i de 8 mm pe partea dreapt la nivelul molarului de 6 ani. La nivelul caninului, rapoartele sunt, de asemenea, distalizate. La nivel incisiv exist o uoar inocluzie sagital (fotografia nr.1).

59

fotografia nr.1.Aspect intraoral la nceputul tratamentului

Modifi crile n plan transversal sunt reprezentate de raporturi lingualizate parial la nivelul 45-16, 34-24, 35-25, total la nivelul 43-14. La nivelul grupului incisiv supraacoperirea este de 4/5. Ortopantomograma de nceput precede cu aproxi mativ cteva luni momentul realizrii modelelor de studiu, pe arcad fi ind iniial prezeni molarii 2 temporari, caninii temporari, exceptndu-l pe cel inferior stng i incisivii laterali superiori temporari. Se remarc absena mugurilor incisivilor laterali superiori. S-a indicat extracia incisivilor laterali i a caninilor deciduali, aceasta determinnd erupia n poziie mezial a caninilor permaneni. Analiza teleradiografiei de profil lateral indic o structur normo spre hipodivergent, cu un decalaj ntre bazele maxilare de 5 grade n favoarea celui
60

superior, biprotruzie (SNA = 87, SNB = 82). Planul de ocluzie este orizontalizat, formnd un unghi de 5 grade cu orizontala de la Frankfurt.Diagnosticul stabilit este de clasa a II-a sche letic, biprotruzie, normo spre hipodivergen, clasa a II-a diviziunea 2 dentar, anodonie bilateral de incisiv lateral superior. Obiectivele terapeutice au vizat alinierea, nivelarea i refacerea continuitii arcadei superioare prin nchiderea spaiilor corespunztoare incisivilor laterali prin mezializarea caninilor. Dimensiunea meziodistal a caninilor superiori, mai mic dect cea a incisivilor centrali, a fost un argument n favoarea nchiderii spaiului prin mijloace ortodontice, urmnd ca dup tratament s se realizeze restaurarea contururilor mezio, respectiv distoincizale ale acestora, pentru a imita aspectul incisivului lateral. La aceste obiective s-a adugat i reducerea supra acoperii din zona frontal. S-a aplicat aparatura fi x bimaxilar dup erupia grupului premolar, de tip Edgewise Standard Tweed , utiliznd o pereche de arcuri de Ni-Ti de 0.016, rotunde i dou perechi de arcuri de otel de 0.016 x 0.22 i 0.018 x 0.25. Contenia s-a realizat cu un retainer fi x colat canin-canin superior, aceasta fi ind mai uor de realizat i datorit supraacoperirii mici obinute la finalul tratamentului activ i de o plcu mobilizabil superioar purtat doar noaptea n primul an de la ndeprtarea aparaturii fixe.S-au obinut relaii de ocluzie de clasa a II-a terapeutic la nivel molar i neutrale n plan transversal poza nr.2. S-a dorit obinerea unei supra corecii a relaiilor de ocluzie n plan vertical la nivel frontal, supraacoperirea fi ind minim la sfritul tratamentului. S-a realizat un ghidaj de grup n lateralitate.Dup tratament s-a remarcat i o ameliorare a aspectului facial i a sursului.

61

Poza nr.2.Aspect intraoral la fi nalul tratamentului Fiecare dintre cele dou metode de tratament prezint avantaje i dezavantaje.

Cazul nr.5
62

Pacientul, M.P ,n vrst de 44 de ani, s-a prezentat la cu grave probleme de estetic, dar i de funcionalitate fotografia nr.1.Dinii prezentau abraziune marcat neuniform, ocluzia fiind cap la cap, iar planul de ocluzie foarte neregulat. S-a decis tratamentul prin protezare cu dou puni totale. Dificultatea a constat n faptul c dinii erau puternic abrazai, fiind deci foarte scuri, ceea ce crea pacientului un aspect mbtrnit, iar dimensiunea verticala de ocluzie (DVO) era micsorata.Prin tehnici speciale de lefuire i confecionarea unor lucrari foarte bine adaptate s-a reuit redarea unui aspect fizic foarte placut pacientului, acesta afirmnd c se simte mult mai tnr datorit noii nfisri

Studiu statistic
63

Rezultatele i discuiile ample n ceea ce privete cele 5 cazuri prezentate fac referire la faptul c n cazul variantei terapeutice cu redeschidere de spaiu pentru incisivul lateral superior, inconvenientul este reprezentat de faptul c o restaurare protetic de acest gen este dificil mai mult sau mai puin i asta datorit unor cerinelor fizionomice deosebite. Conturul gingival, marginile gingivale i culoarea dentar sunt dificil de realizat uneori . La adolesceni, probleme practice pot aprea mai ales n cazul n care tratamentul ortodontic este fi nalizat i trebuie ateptat un interval de 5 ani sau chiar mai mult. La aceti pacieni se pot realiza restaurri temporare: puni colate sau o plac mobilizabil cu dini artificiali. Dezavantajul acestora este c dinii adiaceni se pot deplasa . Un alt factor ce se ia n considerare este i profilul pacientului. n general, un profil armonios, relativ drept este ideal. Se accept i un profil uor convex. La pacientul cu un profi l accentuat convex, o mandibul retruziv i menton defi cient, nchiderea ortodontic a spaiului nu este neaprat o variant optim de tratament. Atunci cnd se ia n considerare varianta poziionrii caninului n locul incisivului lateral, trebuie s se in seama de morfologia i culoarea acestuia. Forma caninului variaz de la conic la trapezoidal tocit. n anumite cazuri poate fi necesar chiar reconturarea dentar cu ajutorul restaurrilor de compozit. n favoarea deciziei de a nchide spaiul prin mijloace ortodontice st i faptul c absena congenital a incisivului lateral superior este, de regul, diagnosticat la vrste mici. Tratamentul ar asigura rezultate pe termen lung, ntr-un sistem biologic

permanent supus schimbrilor .

64

Rezultatul tratamentului n aceasta variant este o dentiie natural, iar tratamentul poate fi ncheiat n perioada de nceput a adolescenei. nlimea osului alveolar n regiune ar fi meninut de mezializarea caninului.Modifi crile adaptative post-tratament ar fi , de asemenea, naturale. Dezavantajul major este dat de tendina de redeschidere a spaiului ntre dinii anteriori . De aceea se recomand contenie fi x de lung durat realizat printr-un retainer lipit palatinal i o plac superioar mobilizabil, purtat permanent n primele 6 luni, iar apoi noaptea. Obieciile la aceast variant de tratament vizeaz, n general, faptul c rezultatul tratamentului nu este natural. Dificultate i mai mare apare n cazul ageneziei unilaterale de incisiv lateral, putnd aprea diferene de form, culoare i dimensiune ntre caninul mezializat i incisivul lateral present pe cealalt hemiarcad. Tabelul de mai jos red analiza static a Materialelor din ceramic folosite pentru cei 5 pacieni n care au fost sau nu tratai Nr. 1 2 3 4 5 Pacienti M.V. F.L A.B. E,D M.P Ceramic Tratat Da Nu Nu Da Nu dentare

Pentru substituirea aa-ziselor situaiilor de final liber, aplicarea lucrrilor puntilor dentare metalo-ceramice este recomandat conform indicaiilor terapeuilor. Utilizarea lucrarilor cu punti dentare metalo-ceramice este de multe ori evitat datorit aversiunii pacienilor fa de astfel de tipuri de proteze sau datorit cauzelor biologice sau financiare sau datorit fricii pacienilor. Scopul analizei statice a fost acela de a verifica importana i rolul punctelor de fixare ,susinere i funcia acestuia n conducerea forelor rezultante.
65

Dei datele din literature tehnic au fost determinate de datele existente publicate n cele mai recente reviste din ntreaga lume i prin datele noastre de msurare, precizia msurilor a fost agravat de capacitatea PC aplicate sau prin simplificrile datorate efectului redus al anumitor caracteristici geometrice. Au fost dezvoltate urmtoarele rezultate: *gingia este de 2 mm n diametru osul cortical este de 3-3 mm n diametru paradontiumul de-a lungul rdcinii este de 0,25 mm n diametru grosimea osului cortical este de 0.5 mm n diametru . *Indicarea datelor care rmn a fost mult mai facil datorit capacitii de msurare mult mai simpl i exact a specificitii substanei. O astfel de specificitate este a metalelor i a ceramicelor aplicate n timpul preparrii punilor care sunt nsumate ntr-un tabel care poate fi exprimat prin modulele Rugalmassi i printr-un aa-numit numr Poisson. *Datorit datelor lips din literature tehnic, iar datele individuale n continu schimbare, lipsesc caracteristicile personale, msurtorile pot conine inexactiti, dar aceste rezultate se afl sub valorile presupuse ale datelor reale. *Se ntmpl astfel, c n cazul forelor verticale i laterale susinerea punctelor de fixare a punilor de ceramic cu suprafa concav este mai favorabil n realitate (acest lucru este caracterizat printr-un potenial mai sczut echivalent), spre deosebire de calculul model al suprafeei prezente graficul nr.1

66

Graficul nr.1.Modelul tridimensional al punii cu capt liber n semiseciune longitudinal. Suprafaa concav poate transmite o proporie mai sczut a forei laterale suprafeei convexe a gingiei, astfel scznd fora lateral de ndoire a coroanei . graficul 2 i 3

Graficul longitudinal

nr.2 .Modelul

tridimensional al punii

n semiseciune

67

Graficul nr. 3 Modelul mpingerii al punii m cazul forei verticale Rezultatele analizei statice efectuate demonstreaz faptul c punile ceramice funcioneaz prin sistemul practic i teoretic

CONCLUZII

68

Ca o concluzie la cele relarate n aceast lucrare , trebuie s menionez faptul c realizarea PUNTLOR DENTARE METALO-CERAMICE are rol important deoarece Lipsa unui dinte sau a unui grup de dinti lasa
un loc liber pe arcada si poate produce tulburari fizionomice, fonetice si masticatorii, tulburari care pot articulare sau digestive determina afectiuni parodontale,

Restaurrile protetice metalo-ceramice s-au dezvoltat progresiv datorit solicitrilor exprimate de foarte muli pacieni i datorit mbuntirii materialelor utilizate pentru confecionare. Estetica facial este influenat de urmtoarele caracteristici ale dinilor i arcadelor dentare, n zona anterioar:
culoarea, este proprie dinilor, arcadei; specific pentru fiecare dinte al

dimensiunea i forma coroanelor care creeaza aspectul caracteristic propriu individului. Feele vestibulare constituie suportul rigid pe care se sprijin prile moi (buzele), fiind elementul care le poziioneaz. Aspectul dinilor frontali n momentul vizibilitii reprezint eticheta pe care este nscris intensitatea preocuprii asupra igienei n general, i n special a cavitii bucale. Caracteristicile restaurrilor metalo-ceramice sunt reprezentate de:
*rezistena mecanic la abraziune, *rezistena cromatic n timp,

*redarea nuanelor cromatice, *transluciditate egal cu a smalului dinilor naturali, *absena fenomenului de mbtrnire, *absena absorbiei apei,
69

*meninerea igienei prin autocurire i curire artificial. Tratamentul anodoniei de incisiv lateral ridic variate probleme, la fi ecare caz n parte trebuind s se in seama de aspectele dentare, faciale i, nu n ultimul rnd, de vrsta pacientului. n stabilirea soluiei terapeutice, este recomandat abordarea interdisciplinar pentru se putea obine nu doar o ocluzie funcional, ci i un zmbet natural, echilibrat, dar i o stabilitate pe termen lung a rezultatului.

BIBLIOGRAFIE

70

DORIN BRATU, LUCIAN IEREMIA, SORIN URAM- TUCULESCU Bazele clinice i tehnice ale protezrii edentaiei ,Editura Medical , 2005 GRAHAM J. MOUNT Conservarea i restaurarea structurii dentare , editura ALL ,2008 Cara M. MIYASAKI-CHING-Elemente clinice de stomatologie , Editura ALL 2009 FLORICA Medical , 2001 RANDASU ION, LIANA STANCIU-Restaurri proteice dentare ,Editura Medical, 2009 STANICEANU-Elemente depatologie oral, Editura

71