DEFINITIE, istoric.

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazuri capsula articulara. Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidine; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de Seze. Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frecvente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani. Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate structurile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind vorba de un proces inflamator. Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si imprecisa de PSH este diferita, in functie de scoala. Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice : - umarul dureros simplu - umarul dureros acut (hiperalgic) - umarul mixt - umarul blocat - umarul pseudoparalitic. ETIOPATOGENIE Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale. Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica. Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele : 1. Reumatismul inflamator in care intra: - reumatismul Socolski Bouillaud - poliartrita reumatoida - spondilita anchilozanta - reumatismul secundar infectios 2. Reumatismul degenerativ in care intra: - artroza - poliartroza - spondiloza

Reumatismul abarticular in care intra: miozite tendinite bursite periartrite nevralgii si nevrite. In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determinate de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze. Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retractia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala. La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc. Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroame talamice). PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, angina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventiichirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice. ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-i confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman). Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata scapulo-toracica si de catre spatiul subacromial. Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, acromio-claviculara si sterno-claviculara.

3. -

La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoanele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspinosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza mansonul rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si externe ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului. In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohumerala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Captusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH. Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vreme asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare. O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsulei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul umar blocat sau umar inghetat ). In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de umarul pseudoparalitic .

SIMPTOMATOLOGIE A.Forme clinice

Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-functionale relativ bine conturate. Acestea sunt : 1) umarul dureros simplu ; 2) umarul acut hiperalgic 3) umarul mixt ; 4) umarul blocat ; 5) umarul pseudoparalitic. 1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii) Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului. Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membrul superior respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii. Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rareori existand o impotenta functionala datorita durerii. La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele dureroase.Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stanjeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul resortului datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar. La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona antero-externa, un punct subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala). In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limiteaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata. La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului.Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic. 2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, determinand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impiedicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la orice tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci mecanica ci antalgica. Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana. 3)Umarul mixt Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antalgica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata. 4) Umarul blocat Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros simplu.In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii umarului realizand asa numitul umar inghetat .Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii. Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor gesturi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior. 5)Umarul pseudoparalitic Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori , aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fata anterioara a bratului. B. Anamneza generala Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obtina date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta

diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-toarele : a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ; c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ; d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este permanenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate constanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi declansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine articulara ; e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ; f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice. C Starea prezenta examenul clinic Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta.Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si rosu, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modificari ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida. Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite miscari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de torace, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratului fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de rotatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept). Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularului, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De

asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate). CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI a)Examenul clinic 1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea acti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa, constatam ca aceste miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de 45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce traduce existenta unei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care producand o proeminenta, intampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica predominanta lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limitate nu numai rotatia externa ci si abductia. 2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie sub forma unei bombari pe fata anteroexterna a umarului (consecinta arevarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiana).Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai limitataeste abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omoplatului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-humerale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau interna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la ceafa sau in regiunea lombara). 3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este vorba deci de o limitare a miscarilor

prin durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material. 4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impotenta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive. b) Examenul radiologic Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea extremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza. Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; efectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-se calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozitati humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnificatie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese inflamatoare. Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor prezenta substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsu-la si in calota rotatorilor. c) Examen de laborator Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului

pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnostic pozitiv in functie de sindromul de impingere si sindromul supraspinosului. Clinic sindromul de impingere se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri (aruncari). Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in intensitate, accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolaterala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schimbarea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120 (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fizic se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne. Semnul impingerii este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul in fata si in sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o durere imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vine in contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii. Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului impingerii, poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acromion, cea ce confirma diagnosticul de sindrom de impingere.Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul abductiei pasive (la 90) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului. Diagnosticul pozitiv in sindromul supraspinosului Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens solicitata. Ea poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii durerilor de catre un traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70 si cel de 100, cand solicitarea supraspinosului este maxima.In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare. La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala a marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Diagnostic diferential Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de suferinte: a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilaterale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci. In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului (grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c. a) Afectarea structurilor umarului in exclusivitate de regula unilaterala, inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul Milwaukec, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase),
b) distrofia simpatica reflexa, traumatismele umarului, guta, pseudoguta.

c) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita. d) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene). EVOLUTIA BOLII Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic. Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea. Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

PROGNOSTIC Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosticul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament precoce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realizarea miscarilor mai complexe si dificile. Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii: 1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase); 2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave 3) varsta inaintata la care: - modificarile degenerative sunt importante - riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare - pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi) - se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica admimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.) 4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendinita calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare; 5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente. TRATAMENTUL Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calmeze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in: a) igieno-dietetic b) evolutia starii psihice c) medicamentos d) balneofizical: - hidroterapie - electroterapie - masaj - kinetoterapie - examen CFM - terapie ocupationala e) cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in aductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), avand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice reflexe. Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. Evolutia starii psihice Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidivarii puseurilor. Tratamentul medicamentos Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata. In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de dureri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau balneokineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele interventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat. Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical sutura tendonului rupt. Tratamentul balneo-fizical In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ. Tratamentul profilactic Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterinolaringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidroterapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii. Tratamentul curativ Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica: - tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziunile inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

- electroterapia - hidroterapia - masajul. Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele: - combaterea fenomenelor inflamatorii - calmarea durerii - refacerea troficitatii tesuturilor - recuperarea functionalitatii umarului. Stadiul acut are doua faze: - o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului; - a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functionala iar anatomopatologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o terapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medicamentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul necesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara. Electroterapia Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala sunt curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem. Hidroterapia Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe. Masajul in periartrita scapulo-humerala Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia. Actiunea fiziologica a masajului In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin

impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj: 1) locale a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii); b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului); c) accelerarea circulatiei locale; d) indepartarea stazelor locale; e) accelerarea proceselor de resorbtie; 2) generale a) stimularea functiilor aparatului circular; b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schimburilor respiratorii); c) cresterea metabolismului bazal; d) imbunatatirea starii psihice; e) imbunatatirea somnului; f) indepartarea oboselii musculare. Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit. Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In concluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii articulatiei scapulohumerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare. Delimitarea regiunii Articulatia centurii scapulo-humerale: 1) articulatia sterno-claviculara care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente. 2) articulatia acromio-claviculara leaga extremitatea laterala a claviculei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavicular si coraco-clavicular. Articulatia

umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului patrunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este marita datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula articulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu). Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necunoscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolnavului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului. Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita. Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare: 1) o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o rezematoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni: - lungimea 1,95 cm - inaltimea 72-75 cm - latimea 60-65 cm 2) un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra cefei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui. 3) cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri. Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare masaj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru executarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde: - masajul regional - masajul zonal - masajul selectiv - kinetoterapia Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de

netezire este o manevra usoara care produce la inceput o vasoconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferica este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfatice. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegumentelor stimuland secretia interna si externa a pielii. Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe muschiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se face netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in directia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor seroase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor maselor musculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, muschii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatateste nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metabolice, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxinele, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC. Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra

stricta si importanta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, excitanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe muschiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articulatia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor. Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, manevra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ridica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute. Masajul zonal Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal adica masajul articulatiei propriuzise care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila. Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem netezirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute. Masajul selectiv Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul deltoid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la inceput prin miscari pasive, care sunt la umar: - antepulsie unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibratie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul; - retropulsie priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului. Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax transversal pe plan sagital: - rotatie interna (in jurul unui ax vertical) - rotatie externa (in jurul unui ax vertical) - abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital. Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miscari combinate ca: - mana, umar opus - palma, regiunea cervicala - circumductie. Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.