COAGULOPATIAS

HEMOSTASIA SECUNDRIA

CLNICA: HEMATOMAS e SANGRAMENTOS DOENA ADQUIRIDAS OU HEREDITRIAS

QUADRO 6-1 FATORES DE COAGULAO SANGNEA

FATORES NOME SNTESE T% LOCALIZAO DOGENE I II FIBRINOGENIO PROTOMBINA HEPATCITO HEPATCITO/ SINUS VITAMINA K III FATOR TISSULAR CE + MUITAS OUTRAS CLULAS V FATOR LBIL HEPATCITO CE/PLAQUETAS VII PROCONVERTINA HEPATCITO/ VITAMINA K VIII FATOR ANTI-HEMOFLICO SINUSIDOS DO FGADO IX FATOR CHRISTMAS HEPATCITO/ VITAMINA K X FATOR STUART -PROWER HEPATCITO/ VITAMINA K XI FATOR PLASMTICO ANTECEDENTE DE TROMBOPLASTINA XII XIII FATOR HAGEMAN FATOR FIBRINAESTABILIZAO FATOR PRCALICRENA (PK) OU FLETCHER CININOGNIO DE ALTO PESO MOLECULAR (HK) OU FATOR WILLIAMS FLAUJEAC OU FITZGERAKL HEPATCITO CROMOSSOMA 3 COFATOR HEPATCITO HEPATCITO CE/PLAQUETAS HEPATCITO CROMOSSOMA 4 1 DIA 8 DIAS CROMOSSOMA 5 CROMOSSOMA 6.1 ENZIMA TRANSGLUTAMI NASE ENZIMA HEPATCITO 2-3 DIAS CROMOSSOMA 4 ENZIMA 1 DIA (-24 H) 2 DIAS CROMOSSOMA 13 ENZIMA CROMOSSOMA X ENZIMA 8-10 H CROMOSSOMA X COFATOR 4-7 H CROMOSSOMA 13 ENZIMA 12-15 H CROMOSSOMA 1 COFATOR RECEPTOR/ COFATOR 4-5 DIAS 3 DIAS CROMOSSOMA 4 CROMOSSOMA 11 SUBSTRATO ENZIMA FUNO

HEMOFILIAS
1803 DR. JOHN OTTO TENDNCIA HEREDITRIA DE SANGRAMENTO NOS HOMENS.
HEMOFLIA A: DEFICINCIA DE FATOR VIII HEMOFLIA B: DEFICINCIA FATOR IX DOENA COM HERANA RECESIVA LIGADAS AO CROMOSSOMA X

Judeus no sculo II dC a deciso do Patriarca Rabbi-Judah de isentar o terceiro filho, da mesma me, de ser circunsisado, quando os seus dois primeiros filhos tivessem morrido de hemorragia aps circunciso. Os rabinos no sabiam que era Hemofilia mas constataram que os problemas hemorrgicos pareciam ocorrer unicamente em certas famlias.

1840
A unio de Vitria e Albert marcou o comeo da hemofilia na linha real britnica que eventualmente afectou a maioria das casas reais da Europa, merecendo assim o ttulo de doena real ou doena de sangue azul. O mais famoso nobre hemoflico foi o filho do Tsar Nicholas II da Rssia, Tsarevich Alexis, nascido em 1904, tratado por Rasputin que, assim se tornou famoso.

Herana ligada ao sexo

HEMOFILIA A
HEMOFLIA CLSSICA DEFICINCIA DO FATOR VIII

33% DOS PACIENTES NO TEM HISTRIA FAMILIAR INCIDNCIA: HOMENS: 1/10.000 MULHERES: 1/100.000.000

FATOR VIII
O GENE LOCALIZA NO BRAO LONGO DO CROMOSSOMA X REGIO Xq28 DNA 186 kb E CONSISTE DE 26 EXONS E 25 INTRONS

GLICOPROTENA COM 2.332 AMINOCIDOS A DOENA PODE OCORRER DEVIDO: MUTAES SEM SENTIDO (GRAVE), MUTAES DE SENTIDO TROCADO (LEVE), MUTAES DE PONTO SNTESE HEPTICA CIRCULA JUNTO COM O FATOR VON WILLEBRAND AO: CO-FATOR ACELERA A ATIVAO DO FATOR X NA PRESENA DE IXa, CLCIO E FOSFOLPEDE

CLASSIFICAO

FORMA
DOENA GRAVE DOENA MODERADA DOENA LEVE

ATIVIDADE DO FATOR
<1% 1-5% 6-29%

QUADRO CLNICO
1 HEMARTROSE:

AGUDAS: JOELHO, COTOVELO, TORNOZELO, PUNHO E QUADRIL

CRNICA: SANGUE NA CAVIDADE HIPERLASIA DAS SINOVIAS-

REAO INFLAMATRIA PERI-VASCULAR CRNICA INESPECFICASNAGRAMENTO.

2 SANGRAMENTO MUSCULAR HEMATOMAS

ILIOPSOAS SUBLINGUAL

COMPLICAO: COMPRESSO DE VASOS SANGNEOS E NERVOS

3 SANGRAMENTO NO SISTEMA GASTROINTESTINAL 4 SANGRAMENTO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 5 SANGRAMENTO RENAL

DIAGNSTICO
TTPA DOSAGEM DE FATOR VIII

TRATAMENTO
REPOSIO DO FATOR VIII: UNIDADES DE FATOR = % A SER ELEVADA X PESO (kG)/2 Ex.- Criana com 30 Kg, com hemartrose, que deseja elevar a concentrao de fator

VIII 25%.
unidades de fator = 25 X 30/2

unidades de fator = 375.

 Fisioterapia
Antifibrinoltico

Pacientes hemoflicos com inibidores

Uma das complicaes mais temidas do tratamento da hemofilia o desenvolvimento de inibidores. Inibidores so anticorpos ao FVIII que podem se desenvolver em pacientes com hemofilia aps a terapia de reposio. A incidncia de inibidores complicando o tratamento da hemofilia A aproximadamente 30%. Os nveis de inibidor so medidos em unidades Bethesda (BU).

HEMOFILIA B
- DEFICINCIA DE FATOR IX - O GENE LOCALIZA NO BRAO LONGO DO CROMOSSOMA X NA REGIO Xq27 (STIO FRGIL DE X) - DNA 34 kb E CONSISTE DE 8 EXONS E 7 INTRONS - GLICOPROTENA

- SNTESE HEPTICA
- INCIDNCIA 18/1.000.000

- ASPECTOS CLNICOS
- INIBIDOR NA HEMOFILIA B: 3 A 5%

- DIAGNSTICO LABORATORIAL: TTPA E DOSAGEM DE FATOR IX

- TRATAMENTO:

FATOR IX: UNIDADE DO FATOR = % A SER ELEVADA X PESO (kG)

DOENA VON WILLEBRAND

1926 VON WILLEBRAND PUBLICOU A DESCRIO DE UMA DOENA HEREDITRIA QUE SANGRAVA 1972 HOLMBERG E NILSON - HETEROGNIDADE DA DOENA: DISTINO EM FORMAS QUANTIDADES E QUALITATIVAS

O FATOR VIII CIRCULA NO PLASMA COMO UM COMPLEXO DE FVIII E

FATOR DE VON WILLEBRAND

99% DA MASSA DO COMPLEXO FATOR DE vW

NECESSRIO ESTE ARRANJO PARA A MEIA VIDA NORMAL DO FATOR VIII HEMOFLIA A: DEFEITO NO FATOR VIII DOENA DE VON WILLEBRAND: MEIA VIDA ALTERADA DO FATOR VIII GENE DO FvW LOCALIZADO NO BRAO CURTO DO CROMOSSOMO 12

Patologia hemorrgica hereditria mais prevalncia mundial superior a 1%).

comum

(a

Tem um modo de transmisso autossmico, habitualmente dominante. Est relacionada com alteraes no factor de von Willebrand, uma grande glicoprotena localizada sobretudo no plasma, mas tambm, nas plaquetas e endotlio.
O factor de von Willebrand essencial, tanto para a adeso das plaquetas ao subendotlio como para a agregao plaquetria aps leso vascular; tambm o transportador do factor de coagulao VIII.

CLASSIFICAO DA DOENA DE VON WILLEBRAND DvW

1.

dvW TIPO 1: HERANA DOMINANTE AUTOSSOMICA: DEFICINCIA QUANTITATIVA PARCIAL DO fvW

2. dvW TIPO 2: HERANA DOMINANTE AUTOSSOMICA: DEFICINCIA QUALITATIVA DE fvW

3. dvW TIPO 3: HERANA AUTOSSOMICA RECESSIVA: DEFICINCIA VIRTUALMENTE COMPLETA DO fvW

SUBCLASSIFICAO DO DvW TIPO 2

TIPO 2A: VARIANTES QUALITATIVAS COM DIMINUIO DE FUNO DEPENDENTE DE PLAQUETA, QUE SO ASSOCIADAS A AUSNCIA DE GRANDES MULTMETROS DE fvW TIPO2B: VARIANTES QUALITAITVAS COM AFINIDADE DIMINUDA PELA GLICOPROTENA Ib PLAQUETRIA TIPO 2M: VARIANTES QUALITATIVAS COM DIMINUIO DE FUNO DEPENDENTE DE PLAQUETAS, MAS QUE NO SO CAUSADAS PELA AUSNCIA DOS GRANDES MULTMETROS DO fvW TIPO 2 N: VARIANTES QUALITATIVAS COM DIMINUIO DA AFINIDADE PELO FATOR VIII

Quadro clinco
Sangramento cutneo mucoso
Epistaxe, menorragia, hemorragia psparto, hematria e sangramento excessivo com pequenos traumas ou cirurgia.

Tratamento:
Reposio de fator VIII com von Willebrand

DDAVP

DOENAS ADQUIRIDAS DA COAGULAO DO SANGUE

DEFICINCIA DE VITAMINA K M ABSORO DE VITAMINA K (p.ex., DOENA CELACA, SPRUE) OBSTRUO BILIAR TRATAMENTO COM ANTAGONISTA DE VITAMINA K (p.ex., CUMARNICOS) TRATAMENTO COM ANTIBITICOS DOENA HEMORRGICA DO RECM-NASCIDO DEFICINCIA ADQUIRIDA DO FX DOENA HEPTICA SNDROME DA TRANSFUSO MACIA INIBIDORES ADQUIRIDOS DA COAGULAO DO SANGUE COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) ESTADOS FIBRINOLTICOS

Coagulopatias das doenas hepticas

Diminuio da sntese dos fatores de coagulao Ativao de fatores de coagulao Disfibrinogememia Aumento da fibrinlise

Coagulao intravascular disseminada (CIVD)

Doena trombo-hemorrgica adquirida que resulta de efeitos de formao escessiva de trombina e plasmina na circulao. CIVD sempre secundria.

DOENAS ASSOCIADAS COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA AGUDA

INFECES SEPTICEMIA POR GRAM-NEGATIVO SEPTICEMIA POR GRAM-POSITIVOS FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS ROCHOSAS MALRIA FALCIPARUM GRAVE FEBRE TIFIDE INFECES VIRAIS (PRPURA FULMINANTE) COMPLICAES OBSTTRICAS DESLOCAMENTO DE PLACENTA EMBLIA POR LQUIDO AMNITICO ECLMPSIA RETENO DE PLACENTA DOENAS MALIGNAS LEUCEMIA PROMIELCITICA AGUDA OUTRAS LEUCEMIAS AGUDAS (LMA, LMMA) ADENOCARCINOMAS SECRETORES DE MUCINA SNDROME DE LISE TUMORAL. LINFOMAS

REAES DE HIPERSENSIBILIDADE REAES TRANSFUSIONAIS HEMLISE INTRAVASCULAR CHOQUE ANAFILTICO DISTRBIOS METABLICOS HIPER/HIPOTERMIA HIPXIA AGUDA HIPOTENSO LESO TISSULAR TRAUMATISMO CIRRGICO CIRCULAO EXTRACORPREA SNDROME DE ESMAGAMENTO TRAUMATISMO CRANIANO MISCELNEA NECROSE HEPTICA AGUDA VENENOS DE COBRA QUEIMADURAS GRAVES SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO ADULTO

Patogenia da CIVD
Leso tissular : liberao de procoagulantes na circulao ( fator tissular) o que leva a ativao do FVII. Leso endotelial:exposio de clageno Leso de plaquetas/macrfagos: estmulo direto as plaquetas levando a sua ativaao.

Quadro Clnico
sinais de resposta inflamatria sistmica como febre, hipotenso e acidose, manifestaes hemorrgicas e trombticas

 manifestaes hemorrgicas petquias, equimoses, sangramento em locais de puno venosa, de cicatrizes cirrgicas e a partir de sondas, hematria, sangramento digestivo, sangramento de sistema nervoso central, etc). sinais de trombose so menos evidentes ao exame clnico e manifestam-se na forma de leso progressiva de rgos-alvo (sinais de isquemia focal em pele e necrose/gangrena de extremidades, insuficincia renal, ulcerao e sangramento digestivo, insuficincia respiratria, dficits neurolgicos variados).

Os exames laboratoriais necessrios para a confirmao diagnstica de CIVD so:

Tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de trombina (TT). O prolongamento do TP e do TTPa reflete o consumo dos fatores da coagulao e portanto uma fase de ativao franca da coagulao.

O resultado normal destes exames no exclui a presena de CIVD uma vez que nas fases iniciais da sndrome no h consumo suficiente de fatores da coagulao para prolongar o TP e o TTPa.

Estes so exames amplamente disponveis e sua realizao seriada, diante da suspeita de CIVD, permite avaliar a evoluo do quadro assim como a resposta teraputica.

 Contagem de plaquetas. A contagem de plaquetas inicialmente baixa e particularmente a sua queda progressiva um achado sensvel, ainda que pouco especfico, para avaliar a evoluo do quadro de CIVD, uma vez que a agregao plaquetria conseqncia da gerao de trombina. A estabilizao da contagem de plaquetas sugere que a formao de trombina tenha cessado. Observao do esfregao de sangue perifrico. Tem importncia nos casos de suspeita de CIVD na medida em que a presena de hemcias fragmentadas (esquiscitos) indicativa da presena de trombose microvascular.

Fibrinognio

A dosagem de fibrinognio plasmtico deve ser feita, porm em fases iniciais da CIVD seus nveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativao da coagulao, uma vez que se trata de protena de fase aguda. A hipofibrinogenemia aparece em casos graves de CIVD.

Produtos da degradao da fibrina (PDFs)

O aumento dos PDFs so em geral observados desde o incio do quadro de CIVD.
Testes de quantificao de dmeros-D (um dos produtos da degradao da fibrina no plasma) so mais sensveis que os ensaios de PDFs e nveis normais de dmeros-D tm um alto valor preditivo negativo para a presena de degradao intravascular da fibrina. Uma vez que o fibrinognio tambm degradado em regies extravasculares, a elevao dos PDFs e dos dmeros-D no implica necessariamente a presena de fibrinlise intravascular. Deve-se ainda considerar que PDFs so metabolizados pelo fgado e excretados pelos rins e portanto os nveis plasmticos destes produtos so influenciados pela funo desses rgos.

Dosagem de fatores da coagulao

. A diminuio dos nveis plasmticos de fatores da coagulao refletida, como j foi dito, no prolongamento dos tempos de coagulao e resultado do seu consumo. A dosagem de fatores especficos (por exemplo, fatores V e VIII) pode ser til em algumas situaes como, por exemplo, para auxiliar na diferenciao entre coagulopatia associada insuficincia heptica e CIVD.

Marcadores de ativao da coagulao: fibrinopeptdeo A (FPA), fragmento1+2 da protrombina (F1+2), fibrina solvel e complexo trombinaantitrombina (TAT).
Os marcadores FPA, F1+2 e TAT so indicadores sensveis da gerao de trombina, com sensibilidade e especificidade que variam de 80 a 90%, porm so exames caros e em geral no disponveis para uso rotineiro. Apesar de teis em situaes clnicas de maior complexidade, no so essenciais na prtica clnica diria.

Em resumo, diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de plaquetas e visualizao do esfregao de sangue perifrico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinognio, PDFs e dmeros-D. importante enfatizar que a repetio seriada destes exames tem maior valor que seus resultados isoladamente e permite melhor avaliao da evoluo da sndrome.

Em casos selecionados, a depender de anlise individual e disponibilidade do mtodo diagnstico, dosagens de AT, PC ou fatores da coagulao podem tambm ser efetuadas.