Sunteți pe pagina 1din 10

Cap. 11 HEMORAGIA I.

Definiie:

Hemoragia este definit prin extravazarea sngelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. II. Clasificare: Hemoragie extern Hemoragie intern Hemoragie intern exteriorizat Hemoragie interstiial A. n funcie de locul hemoragiei:

Hemoragia extern: se produce nafara corpului, astfel este posibil o vizualizare direct a acesteia. Ex.- plag prin tiere. Hemoragia intern: se produce ntr-o cavitate preformat a organismului. Ex. - sngerare n peritoneu- hemoperitoneu, - sngerare n cavitatea toracic- hemotorace, - sngerare n pericard- hemopericard - sngerare n cavitatea articular- hemartroz, etc. Hemoragia intern exteriorizat: se produce iniial ntr-un organ cavitar, urmnd a fi exteriorizat ntr-un al-II-lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat. Ex. 1. Hemoragia digestiv, cnd sngerarea are loc la nivelul tubului digestiv. Se mparte n: a. Hemoragia digestiv superioar- cnd sngerarea are loc pn la nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecvent cauz este reprezentat de ulcerul gastric i de cel duodenal. Modalitile de exteriorizare sunt reprezentate de: - Hematemeza- reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse n tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sngele vrsat poate fi rou, roubrun cu cheaguri sau n za de cafea, modificrile respective depinznd de timpul ct sngele a staionat n stomac i de prezena acidului clorhidric. Pentru producerea

hematemezei este necesar ca pacientul s piard peste 1000 ml snge, ceea ce confer acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen. - Melena- exteriorizarea prin scaun a sngelui, sub forma clasic de scaune negre-lucioase ca pcura, moi, aderente, urt mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml snge. b. Hemoragia digestiv inferioar- se produce cnd sngerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinic principal este reprezentat de: - Rectoragia- reprezint pierderea de snge pe cale rectal, snge care este proaspt, nsoit sau nu de scaun. 2. Hemoragia din tractul genital 3. - Hemoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare 4. - Hemoragia din tractul urinar. Hemoragia interstiial: efracia vascular se produce n interiorul unui organ plin (muchi) ori parenchimatos (ficat, splin, creier, etc.),sngerarea nsi crendu-i o cavitate i definind astfel hematomul. Dei uneori autolimitat de parenchimul n care s-a produs, n alte cazuri hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocnd o hemoragie secundar extern sau intern (ex. hematomul splenic). B. n funcie de vasul lezat: Hemoragie arterial- cu snge rou-aprins, ritmic, pulsatil. Hemoragie venoas- cu snge nchis la culoare i n jet continuu. Hemoragie capilar- sngerare laminar. Hemoragii mixte. Hemoragie mic- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml snge (0,5-1% din greutatea corporeal) Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sge (1,5-2,5% din greutatea corporeal Hemoragie mare- 1500-2500 ml snge, 30% din volemie Hemoragie grav- cu pierderea a peste 30% din volemie.

C. n funcie de gravitatea hemoragiei:

D. n funcie de momentul apariiei: Hemoragii primitive- cnd apar imediat dup traumatism Hemoragii secundare- cnd apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces infecios), sau prin sngerarea n doi timpi prin ruperea secundar a unui hematom.

HEMOSTAZA Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostaz. Urgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de snge, vizibil ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineneles c oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a dezechilibrelor provocate de ea, n spe hipovolemia i anemia. I. Definiie: Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale care concur la oprirea hemoragiei. II. Clasificare: 1. Spontan 2. Provizorie 3. Definitiv 1. Hemostaza spontan- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i desvririi lanului fiziologic al coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste n organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare. 2. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o sngerare pn n momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi realizat prin mai multe mijloace:

a. Compresia manual a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostaz provizorie carotidian i subclavie

Fig. 11-2 Hemostaz provizorie a. femural b. Compresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos n amonte de sngerare.

Fig. 11-3 Hemostaz provizorie brahial, radial i ulnar c. Compresia manual indirect a trunchiului principal arterial- de exemplu compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 11-4. Hemostaz provizorie pe aort d. Montarea unui garou n amonte de sngerare, al nivelul membrelor inferioare sau superioare. e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive. f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat. ATENIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz definitiv! 3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre chirurgicale: a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comun i n acelai timp cea mai folosit metod de hemostaz definitiv. Aceast metod se adreseaz vaselor mici, medii i chiar celor de calibru mare, cu condiia s nu mpieteze asupra vascularizaiei n aval de leziune. n cazul n care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protezarea vasului lezat, metode n absena crora membrul respectiv i pierde viabilitatea,necrozndu-se. Ligatura asului se realizeaz dup o prealabil aplicare a unor pense de hemostaz.

Fig. 11-5 Ligatura vascular

b. Ligatura trunchiului principal- se efectueaz n momentul n care hemoragia nu poate fi stpnit prin identificarea i ligatura vasului lezat. Aceast metod se efectueaz numai pe vasele a cror ligatur nu pericliteaz vascularizaia n aval. c. Sutura n bloc- este folosit metoda suturrii cu fire n X a pediculului, ncazul n care suntem ferm convini c nu exist elemente anatomice importante c ear putea fi lezate. d. Sutura vasului- Reprezint cea mai bun metod de hemostaz definitiv pentru arterele mijlocii sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar ntrerupe complet vascularizaia unui segment sau a unei zone. n cazul pierderiimari de substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de ven safen) ori heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, form i diametru vasului de suturat.

Fig. 11-6 Sutura vascular cu i fr grefon e. Cauterizarea- Este folosit n hemoragiile de mic importan, n special capilare. Ea poate fi efectuat prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor Ligasure permit cauterizarea unor vase de calibru mic i/sau mediu. f. Meajul- poate fi folosit att n scop provizoriu ct i definitiv, cu oprirea sngerrii i extragerea meei, dup 48 ore de consolidare a hemostazei. Meninerea unei mee peste acest interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit.

TRANSFUZIA I. Definiie: Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const n introducerea de snge sau de derivate de snge n sistemul circulator al bolnavului. II. Istoric: n luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez, au transfuzat snge provenind de la o oaie la un biat de 15 ani, starea acestuia mbuntindu-se ulterior. Datorit unor decese aprute n urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceast practic pentru o lung perioad de timp. n anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin i au identificat grupele majore A,B i O. n anul 1939 a fost descporit i factorul RH de ctre Wiener. Doar la nceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care st la baza accidentelor transfuzionale, aprute n urma unei reacii antigen-anticorp. III. Probele de compatibilitate sangvin: Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii (aglutinogene) sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl n plasm. Fiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic mparte oamenii n cele patru grupe sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe sangvine: grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor. grupa A (II), care are aglutinogen A, grupa B (III), care are aglutinogen B i grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.

Repartiia aglutininelor din plasm se face dup regula repartiiei reciproc inverse Landsteiner, adic n ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. Descoperirea factorului RH n1939 a demonstrate c aproximativ 84% din populaie este RH +, restul de 16% neposednd factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor). n mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar aceasta se poate forma odat cu transfuzia de snge RH+ la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul

RH+ se produce o izoimunizare cu reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau eritroblastoz. Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser hemotest cunoscut (la care cunoatem aglutininele) i ser de cercetat. Pe o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute: primul coninnd cele dou aglutinine i , al doilea coninnd doar aglutinina , iar n al-II-lea godeu serul cu aglutinina . Peste ele se aplic o pictur din sngele de cercetat. Dac sngele conine aglutinogenul de acelai tip cu aglutinina coninut n serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoliz. Sngele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa sangvin. Excepie face grupa O ,care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemoliza; i grupa AB ,care conine amndou aglutinogenele, astfel hemoliza aprnd n toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinrii grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute i snge de cercetat. IV. Snge i preparate din snge: 1. Snge integral- are indicaii din ce n ce mai restrnse datorate pe de o parte riscului crescut de transmitere a unor boli infecioase (hepatit viral B sau C, infecie HIV), iar pe de alt parte, datorit faptului c depistndu-se corect defectul hematologic, acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat 2. Mas eritrocitar- se obine prin centrigugarea sngelui integral, extracia plasmei i nlocuirea cu substan de resuspendare i nutritiv pentru eritrocite, care prelungete timpul de stocare.

3. Mas leucocitar- se obine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare i absorbia stratului dintre plasm i eritriocite. 4. Concentrat trombocitar- este indicat n transfuziile masive i stri de trombocitopenie sever. Dezavantaje: via scurt, posibilitatea de transmitere unor virui (hepatitic, citomegalic, HIV). 5. Plasm proaspt congelat- are indicaii n controlul imediat al hemoragiilor prin deficit de vitamina K, precum i n deficitulde factori ai coagulrii. Este ns vector de patologie viral. 6. Albumina- se prepar din plasm sau din sngele coninut n placenta uman. Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitnd temperaturi de peste 60oC, mai multe ore. V. Accidentele i incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent dect datorit incompatibilitii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de ctre anticorpii primitorului. 2. Purpura posttransfuzional- caracterizat prin trombocitemie sever, aprut prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari. 3. Frisonul- datorate prezenei allo-anticorpilor antileucocitari. 4. Hepatita viral- reprezint cea mai frecvent complicaie posttransfuzional, sub form de hepatit viral B sau C. 5. Infecia cu virus citomegalic- poate duce la apariia unor hepatite grave, pneumonii interstiiale. 6. Infecia cu virusul HIV 7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoar spirocheta. Susceptibilitatea se mai pstreaz doar la concentatul trombocitar, care se pstreaz la temperatura camerei. 8. Malaria- de luat n considerare n rile endemice, sau la donatorii care au vizitat sau au trit n aceste zone. 9. Hipotermia- datorat sngelui nenclzit.

10. Complicaii pulmonare- aprute datorit prezenei agregatelor leucocitare sau trombocitare din sngele conservat. 11. Imunodepresia posttransfuzional- cauza nu este pe deplin elucidat. S-a observat o toleran a grefelor mai mare dup transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive favorizeaz proliferarea tumoral i infecioas. Transfuzia autolog: Const din recoltarea unei uniti de snge pe sptmn, cu 4-5 sptmni nainte de operaie. n timpul interveniei chirurgicale se restituie sngele recoltat anterior sub form de snge integral sau mas eritrocitar plus plasm proaspt congelat.

10