METODOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS EN DERMATOLOGIA

Carrera de Especialista en Dermatologa 2008

Mtodos auxiliares
Consultorio
Lupa Fotografa Diascopa Dermatoscopa Capilaroscopa Luz de Wood Pruebas del parche Tzanck Acarotest Bsqueda demodex

Laboratorio
Rutina y especficos Perfil hormonal Inmunolgico Serologa Inmunohistoqumica Inmunofluorescencia ELISA PCR Micromatrices de ADN

Aparatologa Imagenologa
Ecografa TAC RMN PET Diag Fotodinmico OCT M Confocal Teledermatologa

BIOPSIA

Mtodos auxiliares
Consultorio
Lupa Fotografa Diascopa Dermatoscopa Capilaroscopa Luz de Wood Pruebas del parche Tzanck Acarotest Bsqueda demodex

BIOPSIA

LAMPARA DE WOOD O LUZ DE WOOD

Lmpara de Wood
Lmpara de Wood produce una luz ultravioleta de longitud de onda de 365 nm (340450), a travs de un filtro de Wood opaco (xido de fsforo y nquel). Cuando las ondas emitidas por la lmpara impactan con la piel, se produce una fluorescencia visible.

Prof Robert Williams Wood (1868 - 1955)

Lmpara o luz de Wood

Amarillo oro: Malassezia furfur. Amarillo verdoso: Pseudomona . Rojo-anaranjado: Propionibacterium acnes. Rojo brillante: tumores como el carcinoma espinocelular y en lceras no malignas de miembros inferiores. Rojo coral: Corynebacterium minutissimum. Rosada o anaranjada-rojiza: se aplica la luz a sangre, materia fecal, orina, fluidos, dientes para visualizar las porfirinas en la porfiria cutnea tarda, eritropoytica y protoporfiria. Si se adiciona cido clorhdrico diluido a la orina, se intensifica la coloracin. Verde brillante: M. audouini o M. canis. No debe confundirse con una coloracin azul tenue que puede mostrar la seborrea o el cido saliclico. Verde plido: T. schoenleinii.

Lmpara o luz de Wood

reas blanquecinas evidentes: zonas hipomelanticas o amelanticas Pigmentacin drmica tenue: marrn o negro. Pigmentacin epidrmica prominente: ms aparente bajo la luz de Wood. Drogas: tetraciclinas, fotosensibilizantes, sensibilizantes de contacto en piel, en cosmticos o en productos industriales por la presencia de furocumarinas, eosina, alquitrn, salicilanilidas halogenadas, etc. Tiempo de circulacin sangunea con fluorescena endovenosa, control de agentes teraputicos tpicos incorporando elementos fluorescentes, o investigar penetracin cutnea y turn-over epidrmico por este medio.

Todos estos hallazgos diagnsticos se interpretan en funcin de la diferente penetracin de la luz segn las longitudes de onda, los fenmenos de fluorescencia y la melanina que acta como absorbente

TESTIFICACIONES EPICUTANEAS PRUEBA DEL PARCHE FOTOPATCH-TEST

PRUEBA DEL PARCHE

Alta sospecha DC Interpretacin Relevancia Educacin al paciente

Prueba del parche o Patch test

Tests epicutneos

Consiste en reproducir intencionalmente una respuesta hipersensibilidad retardada tipo IV (eczema alrgico de contacto).

de

Se coloca una batera estndar de 23 o ms alergenos, en concentracin no irritante, se cubre la zona y se efecta una lectura precoz a las 48 hs y tarda a las 96 horas. Puede requerir lectura a la semana. Lectura: dudosa (+/-), dbil (+), positiva (++), positiva fuerte (+++), irritativa (pstulas, ampollas, costras) El paciente debe haber suspendido los antihistamnicos y corticoides sistmicos o tpicos, al menos una semana antes de realizar la prueba.

Tambin puede prepararse una batera especial, con los productos de uso habitual del paciente.

Test abierto o de provocacin iterativo: se usa con aquellos productos que puedan ser irritantes bajo oclusin (perfumes, spray, cremas para afeitado, etc.). - retroauricular o en la cara anterior del antebrazo. - 2 veces por da en la misma zona.

T.R.U.E. TEST

Thin-layer Rapid Use Epicutaneous test

Photopatch test
Testigo Sin UVA 1 da oclusin Con UVA 2 das oclusin Con UVA

UVA= 5J/cm2

Lectura a los 2 , 4 y 7 das

Contact Dermatitis 2006; 54: 75-78

Otros procedimientos (inmunlogos-alergistas)

Escarificacin: ing.: scratch-tests. se escarifica la epidermis con una lanceta sin provocar
hemorragia y se deposita el antgeno sospechoso, el cual debe ser hidrosoluble.

Scratch chamber-test: se utiliza para testificar mariscos, frutas o vegetales. El procedimiento es el mismo que el scratch test comn pero el contactante se cubre con una cmara de aluminio, Finn-chamber durante 15 minutos.

Prueba de puntura: ing.: prick test. Es el mtodo de eleccin cuando se sospechan

reacciones de mecanismo alrgico. Se aplica el alergeno en solucin, en forma de gotas, sobre la piel del antebrazo o brazo o regin superior de la espalda. Posteriormente la piel es perforada con una lanceta especial, sin provocar hemorragia.

RAST: ing.: Radio AllergoSorbent Test. Permite detectar Ig E especfica. Es de utilidad en el Estudio de nios pequeos y para alergenos riesgosos para ser estudiados por prick-test, como es el caso de las drogas.(Penicilina V y G, Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas) - Meganalizar

RASPADO METDICO DE BROCQ

TEST DE TZANCK ACAROTEST BSQUEDA DE DEMODEX

Mtodos auxiliares
Laboratorio
Rutina y especficos Perfil hormonal Inmunolgico Inmunohistoqumica Serologa Inmunofluorescencia ELISA PCR Micromatrices de ADN

Inmunohistoqumica
Identifica antgenos especficos con el uso de anticuerpos adecuados, unidos a un complejo anticuerpo-enzima incubado con un cromgeno, que permiten una reaccin visible al microscopio. En infiltrados linfocticos ayuda a reconocer la presencia de clonalidad la cual es frecuentemente un signo de malignidad.

Marcadores tumorales especficos

Marcador de estirpe
Epitelial Mesenquimal Vascular Diferenciacin neuroectodrmica Hematopoytico Linfoide

PRUEBAS SEROLGICAS

INMUNOFLUORESCENCIA y ELISA
El Ag (sustrato) es colocado en un vidrio (IF) o dispositivo plstico (ELISA) y se incuba con el (suero del paciente) Ac. La unin del Ag al Ac se detecta mediante la amplificacin a travs de numerosos pasos que permite detectar una fluorescencia visible (IF) o una tincin coloreada (ELISA) que se valora por medio de un fotmetro. Ambos mtodos son cuantificables por la dilucin del suero. Dentro de la inmunofluorescencia, pueden utilizarse dos mtodos, la inmunofluorescencia directa y la indirecta.

Inmunofluorescencia

Marcador: isotiocianato de fluorescena Ac: anti- Ig G, anti- Ig A, anti- Ig M, anti- C3, anti-Fibringeno

Paciente con Pnfigo vulgar Ag: desmoglena 3 en los desmosomas de epidermis Ac: Ig G

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA)

Ventajas: barato, fcil, menos subjetivo y ms sensible y sirve para screening. Desventaja: es menos especfico y debe ser interpretado con cuidado.

BIOLOGA MOLECULAR

BIOLOGIA MOLECULAR Pronstico - Orientacin teraputica

biopsia Anatoma patolgica formol fresco Criopreservar la muestra Otros procedimientos

glutaraldehdo ME

H-E

tinciones

Hibridacin in situ

Cultivo tisular

ADN ARN protenas Mutacin PROTO-ONCOGENES GENES SUPRESORES DE TUMOR

GEN??

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA

Desnaturalizacin: por calor se abren las cadenas de DNA. Apareamiento: se unen los iniciadores con sus secuencias complementarias

Extensin: una DNA polimerasa permite la elongacin de los iniciadores en la regin blanco, en ciclos de ms 30 veces hasta obtener la cantidad de DNA deseada.

Reaccin en cadena de la polimerasa

Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR): analiza porciones de protenas mediante la identificacin de la secuencia de sus bases. Permite la ampliacin selectiva y exponencial de un fragmento seleccionado de DNA. Se desarrolla en tres fases: desnaturalizacin-apareamientoextensin. Desnaturalizacin: por calor se abren las cadenas de DNA. Apareamiento: se unen los iniciadores con sus secuencias complementarias Extensin: una DNA polimerasa permite la elongacin de los iniciadores en la regin blanco, en ciclos de ms de 30 veces hasta obtener la cantidad de DNA deseada. Es muy sensible pero a veces puede llevar a error por contaminacin de la muestra.

PCR
Electroforesis en gel

Southern Blot

Dot Blot

Micromatrices de ADN en dermatologa

Permite el estudio de la funcin de miles de genes al mismo tiempo llamado genomia funcional
Las aplicaciones ms importantes son la expresin de los genes del cncer de piel, especialmente el melanoma, basaliomas y linfomas de clulas T. Otras aplicaciones potenciales incluyen el perfil de la expresin de genes de las enfermedades inflamatorias de la piel: dermatitis atpica, psoriasis, alopecia areata, esclerodermia sistmica y cicatrices, el anlisis mutacional de las genodermatosis, los alcances en fotobiologa y fotocarcinognesis, adems del desarrollo de drogas y prediccin quimosensitiva: retinoides en leucemias y cepas de Mycobacterium resistentes a rifampicina. La aplicacin de las micromatrices de ADN con los mejores beneficios clnicos ser la clasificacin de lesiones melanocticas dudosas. El perfil de la expresin gnica basada en el genoma para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar melanoma.

Hibridizacin in situ: es la unin de fragmentos marcados de ADN o ARN de una hebra con
secuencias complementarias de ellas llamadas sondas en condiciones apropiadas para formar uniones estables. Hay tcnicas isotpicas (marcadas con elementos radioactivos) y tcnicas no isotpicas o colorimtricas (usan biotina o digoxigenina). Se usa para detectar bajo nmero de copias de virus como agentes infecciosos o carcingenos como es el caso de HPV.

Mtodos auxiliares
Aparatologa Imagenologa
Ecografa TAC RMN PET Diag Fotodinmico OCT M Confocal Teledermatologa

Diagnstico por imgenes

Ecografa:
ultrasonido como fuente de energa transductor y un receptor onda de presin mecnica atenundose por reflexin, refraccin, dispersin y absorcin a medida que se aleja de la fuente emisora el ultrasonido reflejado que vuelve a la fuente emisora y que se llama eco, forma las imgenes inocuo, bien tolerado, asequible, de rpida ejecucin y no tiene contraindicaciones estudio de partes blandas para descartar tumores, desgarros, hemorragias o cuerpos extraos, adenopatas, quistes, entre otros. Da buena informacin acerca del tejido subcutneo y cambios de espesor de la epidermis y dermis

Ecografa doppler-color:
permite visualizar el desplazamiento de los glbulos rojos por las venas (azul) y arterias (rojo) se usa para el estudio de la forma y funcin de estructuras vasculares del sistema venoso y sistema arterial diferencia linfadenopatas benignas de metstasis, analizando patrones de perfusin de los ganglios

Resonancia magntica nuclear (RMN):

Consta de un resonador con un imn en forma de tnel que alinea los protones de los tejidos expuestos a un campo magntico, emiten energa que es recogida por bobinas que codifican digitalmente la seal y la envan a un computador que forma imgenes seccionales y las imprime en placas radiogrficas Se usa para visualizar sistema musculoesqueltico, tumores benignos o malignos de partes blandas o hueso Sus limitaciones son el costo, tiempo y su sensibilidad a los movimientos del enfermo Esta contraindicada cuando el paciente tiene dispositivos con activacin elctrica o mecnica como marcapasos, placas metlicas, embarazo, personas que tengan tatuajes o maquillajes que contengan partculas de hierro y personas con claustrofobia u obesidad por el tamao limitado del cilindro Un procedimiento especialmente til en el estudio de las lesiones vasculares es la angioresonancia, permitiendo la visualizacin de los vasos cerebrales, del cuello, arco artico, arterias renales, hgado y extremidades

 Tomografa de emisin de positrones (PET)

permite la visualizacin de la bioqumica de los tejidos, cuantificando cambios metablicos en los mismos usa trazadores radioactivos de esos procesos para detectar modificaciones antes de que se produzcan cambios estructurales macroscpicos las drogas o compuestos biolgicamente activos, marcados con radioistopos emisores de positrones ms utilizados son: carbono-11, flor-18, nitrgeno-13 y oxgeno-15, siendo la ms utilizada en los estudios clnicos la (18F) fluorodesoxiglucosa (FDG) la informacin emitida se transforma en imgenes bioqumicas, que permiten evaluar in vivo tasas del metabolismo de la glucosa, transporte de aminocidos, sntesis proteica, flujo sanguneo y consumo de oxgeno los tejidos tumorales aumentan la gliclisis en las clulas neoplsicas, en comparacin con los tejidos normales su principal indicacin en oncologa es en: tumores de cabeza y cuello, esfago, abdomen y pelvis, colorrectales primarios y recurrentes, pncreas, linfomas, melanomas, tiroides, mama, tumores cerebrales y algunos de pulmn.

Diagnstico fotodinmico:
cido aminolevulnico al 20%, metil aminolevulinato o metil aminooxopenoato, oclusivo 3hs fuente de luz azul fluorescencia de protoporfirinas inducidas para detectar y delinear fehacientemente las reas neoplsicas cutneas patologas no tumorales: psoriasis, enfermedades inducidas por virus, acn, etc. ventajas de esta aplicacin tpica, es su excelente tolerancia con mnimos efectos secundarios

Acido aminolevulnico metil aminolevulinato o metil aminooxopenoato

DIAGNSTICO FOTODINMICO

Fluorescencia de porfirinas inducidas

Patrn reticular

Microscopa con escaneo de lser confocal

Dermoscopa In vivo No invasivo

Microscopa confocal

Histologa

British Journal of Dermatology 2008 158, 1000-1007

Patrn globular

Patrn homogneo

Dermoscopa

Microscopa confocal

Histologa

Microscopa con escaneo de lser confocal (CSLM)

es un mtodo no invasivo que provee imgenes instantneas de alta resolucin de detalles nucleares, celulares, arquitecturales y dinmicos de la piel y sus anexos in vivo se ha utilizado en numerosas dermatosis: psoriasis, eczemas: permite diferenciar las dermatitis alrgicas de las irritativas por contacto, lesiones pigmentarias benignas y malignas, roscea, enfermedad de Darier, foliculitis, dermatofitosis, permite guiar las microcirugas en el cncer de piel para ver mrgenes quirrgicos, en queratosis actnicas, carcinoma baso y espinocelulares, entre otros. lesiones pigmentadas permitiendo descubrir diferencias aparentes en las caractersticas de los nevus melanocticos de la unin, compuestos e intradrmicos, nevus displsicos y melanomas

brinda caractersticas nicas como son las imgenes in vivo, que no aparecen en la histopatologa de rutina, permitindonos por su nula agresividad, el seguimiento evolutivo y de respuesta teraputica en corte longitudinal de una determinada enfermedad

OCT
L In vivo No invasivo

hemangioma

hemolinfangioma

Skin Research and Technology 2008; 14: 89-92

Tomografa de coherencia ptica (OCT):

este mtodo surge por la gran preocupacin en utilizar mtodos no invasivos de estudio para la piel sirve para visualizar los cambios morfolgicos estructurales y funcionales de las capas superficiales de la piel humana permite abordar la capa crnea, epidermis, dermis y anexos, permitiendo el estudio de enfermedades ampollares (localizacin del clivaje), quemaduras, procesos esclerodrmicos, fotodao, tumores cutneos (estados precoces de melanoma, lesiones precancerosas), as como investigaciones farmacolgicas in vivo (atrofia por corticoides, curacin de heridas) tiene menos resolucin que el microscopio confocal.

TELEDERMATOLOGIA
consiste en poder realizar una consulta a travs de imgenes digitales sobre un determinado paciente o caso clnico puede llevarse a cabo en forma de videoconferencia en tiempo real y con el paciente presente o en diferido con una frecuencia determinada

Universidad de Miami

Instituto Universidad de Cuyo Zaldivar

Bibliografa sugerida:
A. Scope, A.A. Marghoob et al. Dermoscopic patterns of naevi in fifth grade children of the Framingham school system. Br J Dermatol 2008 158, 1041-1049. C Salvini, D Massi et al. Application of optical coherence tomography in noninvasive characterization of skin vascular lesions. Skin Research and Technology 2008; 14: 89-92. V. Ahlgrimm-Siess, C. Massone et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of common naevi with globular, homogeneous and reticular pattern in dermoscopy. Br J Dermatol 2008 158, 1000-1007. Prahl P. Principios bsicos de la inmunohistoqumica. Dermatologa Argentina 2003; vol IX N 4: 207-213. Sellheyer K., Belbin T.J. AND microarrays: from structural genomics to functional genomics. The application of gene chips in dermatology and dermatopathology. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 681-692. Bassotti de Ahuad A. Mtodos auxiliares de diagnstico. En Driban N, Parra de Cant V, Bassotti de Ahuad A. Dermatologa semiologa sistematizada. EDIUNC. pag.369-445. Mendoza. 2007. Torres Lozada V, Camacho F, Mihm M y col: Dermatologa prctica IberoLatinoamericana. Vicente Torres lozada-Nieto Editores, SA de CV. Mxico. 2005. J Vogel, C Yee, T Darling. Biologa molecular. En J Bolognia, J Jorizzo, R Rapini. Dermatologa. Elsevier. Pag. 49. Espaa. 2004. R Elenitsas, CH. Nousari, JT. Seykora. Laboratory Methods. 2000-2007 Ovid Technologies, Inc.