SINDROME DIARREICO NEONATAL Luis Ocampo1 Hctor Sumano1 Lilia Gutirrez1 Los mecanismos de defensa en el bovino recin nacido

no estn completamente desarrollados, debido a esta deficiencia junto con el estrs involucrado en el proceso del parto. El becerro es altamente susceptible a un amplio espectro de patgenos, lo que provoca que la morbilidad y mortalidad sean muy elevadas en esta etapa inicial. Adems, debido al tipo de placenta de los rumiantes, el paso de inmunoglobulinas de la sangre materna hacia el feto, est completamente impedido, por lo que el recin nacido es generalmente agammaglobulinmico al parto. La concentracin de corticoides aumenta en forma abrupta en el feto inmediatamente antes del parto, y concentraciones elevadas de esta hormona puede deprimir marcadamente la respuesta inmune celular. Adicionalmente el elevado pH gstrico, permite el libre paso de agentes microbianos, y debido a que la absorcin intestinal durante las primeras horas est caracterizada por un paso abundante no selectivo de macromolculas y transporte a travs del intestino delgado, la entrada de virus y bacterias es muy probable que ocurra. Por todas estas razones la ingestin de calostro lo ms temprano posible despus del nacimiento es de extrema importancia para el recin nacido y constituye su primera fuente de proteccin inmunolgica. Entre las causas de enfermedad y tal vez de muerte ms importantes en el recin nacido estn las enfermedades que provocan diarrea. Estas son consideradas como la principal causa de morbilidad y mortalidad en becerros, siendo responsables por ms perdidas econmicas que cualquier otra enfermedad durante esta edad. La condicin ocurre tanto en hatos lecheros como en los productores de carne y representa una importante limitante en la produccin de carne y leche. Debido a que la diarrea es la caracterstica de un complejo de agentes etiolgicos, es frecuentemente mencionada como una entidad ms que como un signo de varias enfermedades. La condicin tiene una compleja etiologa en la cual muchos factores pueden estar involucrados: la susceptibilidad del husped, macro y micro ambiente y los agentes infecciosos, los cuales pueden estar presentes en forma nica o muy comnmente en combinacin. Esta complejidad la convierte en una condicin difcil de prevenir, tratar y controlar. Los becerros afectados desarrollan diarrea severa, la cual conduce a una deshidratacin, desbalance electroltico y acidosis y en muchas ocasiones la muerte La compleja patofisiologa de la diarrea neonatal en el becerro, es mediada por endotoxinas bacterianas, o una inflamacin causada por parsitos o por una atrofia de las vellosidades inducida por un virus. En resumen, en becerros con diarrea aguda causada por los enteropatgenos comunes existe una prdida neta de agua, iones de sodio, bicarbonato, cloro y
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Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico

potasio hacia los intestinos y subsecuentemente hacia las heces. Estas prdidas resultan en grados diferentes de deshidratacin, hipovolemia, acidosis metablica, hiponatremia e hipocloremia. Independientemente de la causa de la diarrea, el problema consiste en que el becerro no es capaz de absorber fluidos del intestino o reabsorber las secreciones del mismo, resultando en voluminosas cantidades de heces acuosas, lo que puede conducir a la muerte del animal por la prdida de lquidos y desbalance electroltico. Prdidas de lquidos de hasta 100 ml/kg de peso corporal pueden ocurrir en 12 horas. El volumen fecal total puede ser de 22 a 40 veces ms que lo normal en becerros con diarrea. La prdida en peso corporal puede ser subestimada de la prdida real, ya que cantidades variables de lquido y electrlitos estn presentes en el lumen intestinal durante el periodo de diarrea, pero an no han sido expulsadas con las heces. A esto se le conoce como deshidratacin intraluminal y debe ser tomado en cuenta cuando se calcula el grado de deshidratacin con el propsito de iniciar la terapia de fluidos. Etiologa Algunos enteropatgenos estn asociados con la diarrea neonatal. Su relativa prevalencia vara geogrficamente, aunque las infecciones ms prevalentes en la mayoria de las reas son Escherichia coli, rotavirus, coronavirus y Cryptosporidium parvum. Es frecuente asociar los casos de diarrea neonatal con mas de uno de estos agentes, y la causa de la mayora de los brotes es multifactorial. El establecimiento e identificacin de los agentes involucrados en el brote de la diarrea es de suma importancia, ya que hay terapia especfica para algunos de ellos. Algunos agentes tienen riesgo enzotico. Tambin la diarrea puede presentarse en la colibacilosis septicmica. Factores etiolgicos potenciales de diarrea en becerros Bacterias. La considerada ms importante es E. coli, pero Salmonella sp y Clostridium perfringens tipo C tambin se pueden encontrar en becerros. En borregos y cabras, es aislado el tipo C y D. Al menos hay dos tipos distintos de diarrea producida por diferentes cepas de ste microorganismo. Un tipo, est asociado con la E. coli enterotoxignica, que posee dos factores de virulencia asociados con la produccin de diarrea. Los antgenos frimbiales los capacita para adherirse y colonizar las vellosidades del intestino delgado. La mayora de las cepas en becerros poseen los antgenos K99 (F5) F41 ambos. Estos antgenos son el focus de la proteccin inmunolgica. Tambin la E. coli enterotoxignica elabora una enterotoxina no antignica termoestable (sta) que influye en los iones intestinales y la secrecin de fluidos para producir una diarrea secretora no inflamatoria. Tambin se ha asociado a la diarrea de los becerros y corderos con la E.coli enterotoxignica que se adhiere al intestino para poducir una lesin destructiva con disolucin del borde de cepillo y prdida de la estructura de las microvellosidades en el sitio de la adhesin, disminucin de la actividad enzimtica y cambios en el transporte de iones en el intestino. Algunos producen verotoxina asociada con una diarrea hemorrgica ms severa. El dao en ste tipo de infecciones puede resultar en edema y erosin de la mucosa con ulceracin, conduciendo a hemorragia en el lumen intestinal.

Salmonella sp, en especial S. typhimarium y S. dubln (ocasionalmente otras serovariedades), causan diarrea en becerros de 2-12 semanas. La salmonera produce enterotxinas invasivas que ocasionan cambios inflamatorios en el intestino. Clostridium perfringes tipos A, B, C, D y E producen varias toxinas neutralizantes que causan rpidamente una enteritis hemorrgica fatal. Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolfica pueden estar presentes en las heces de becerros y corderos con diarrea. Hongos. Asociados con sobreuso o cambios constantes en la medicacin; el problema bsicamente es Candida albicans. Virus. Rotavirus Virus de la diarrea del becerro, Coronavirus, Parvovirus, DVB, IBR y Lengua azul son posibles etiologas pero no son comunes. Tambin se ha reportado enterovirus y adenovirus. Las clamidias, han sido asociadas con episodios de diarrea en el recin nacido. Rotavirus es el ms comn en becerros y corderos. Estn involucrados los grupos A y B. Aunque el A es el ms prevalente y clnicamente importante hay varios serotipos con diferente virulencia. El rotavirus se replica en los enterocitos y vellosidades, conduciendo a la ruptura de los mismos con liberacin del virus, que infecta a la clulas adherentes, sin embargo, no infecta a las clulas inmaduras de las criptas. Con las cepas virulentas del rotavirus, la prdida de entericitos rebasa la capacidad de las criptas intestinales para reemplazarlos, con lo que se reduce la altura de las vellosidades, disminuyendo el rea superficial para la absorcin y la actividad enzimtica. Coronavirus. Se replica en el epitelio del tracto respiratorio superior y en los enterocitos del intestino en donde se producen lesiones similares a las del rotavirus, adems de que produce atrofia de los puentes colnicos. Se ha demostrado la presencia de otros virus en las heces que producen diarrea, tales como el Breda, astrovirus y parovirus. Protozoarios. Coccidia, Eimeria surni, E. bovis y Cryptosporidia sp que cada da cobra mayor significancia al ser aislado ms frecuentemente de casos de diarrea en becerros. Cryptosporidia sp es una causa comn de diarrea. El parsito no invade, pero se adhiere a la superficie apical del entericito en el intestino delgado y clon, por lo que hay prdida de microvellosidades, disminucin de la acividad enzimtica de la mucosa y cambios inflamatorios en la submucosa. Tambin Giordia duodenalis provoca infecciones asintomticas en el intestino de los becerros con diarrea mucoide crnica. Las coccidias son algunos de los parsitos responsables de causar diarreas parasitarias en becerros, por lo que es importante detectar que tipo de parsitos estn presentes en la explotacin para poder realizar un tratamiento profilctico adecuado, o en el caso en el que se requiera realizar un exmen copro-parasitoscpico para determinar que tipo de parsito es el responsable de la diarrea en becerros. Los principales frmacos utilizados para el control y tratamiento de ste tipo de parsitos se mencionan a continuacin:

Azitromicina: es un antibitico macrlido derivado de la eritromicina, el cual se absorbe rpidamente por va oral. An cuando es un antibitico, se ha comprobado su efecto anticoccidiano. La dosis recomendada es de 1.5 a 2 g/da durante diete das. Decoquinato. Es un coccidiostato ampliamente conocido, que inhibe la respiracin de las coccidias interviniendo con la citocromo oxidasa, la cual es un mediador del transporte de electrones en la mitocondria celular del parsito. La dosis recomendada es de 100 g/kg/da/ 1 semana y de preferencia debe ir mezclado con el alimento. Sulfato de paramomicina. Antibitico aminoglucsido que presenta un efecto antiparasitario en contra de protozoarios como Cryptosporidia sp. Toltrazuril. Es un derivado de las tiazinas; su efecto an no est bien estudiado, pero se cree que ataca a los organelos de los parsitos inhibiendo su movimiento. Presenta un amplio espectro anticoccidiano. La dosis recomendada es de 15 mg/kg. Halofuginona. Es un alcaloide aislado de la planta Dichroafebrifuga. Acta en las fases asexuales de las coccidias. Sulfametazina. Es un antimicrobiano de la familia de las sulfonamidas. Son compuestos sintticos que se han utilizado para promover el crecimiento animal y mejorar la eficiencia alimenticia. Se ha incrementado su uso en el campo veterinario, emplendose principalmente como aditivo en la dieta. Tiene buen efecto anticoccidiano y la dosis recomendada es de 5 g/ 45 kg/ 5 das. Dietarias. Sobrealimentacin, administracin de substitutos de leche con protena poco digestible para el becerro. El suministro de grandes cantidades de sustituto de leche mal formulado produce grandes cantidades de heces con fluido mayor al normal, aunque no tengan diarrea con prdida de peso. En la mayora de los casos todas estas etiologas no provocan la muerte, sta se produce por un desbalance de fluidos y electrlitos.

Factores predisponentes al sndrome diarreico neonatal a) Factores ambientales (macroclima, microclima) b) Sobrepoblacin c) Mala sanidad (corrales o jaulas sucias y hmedas) d) Inadecuada ingestin de calostro e) Edad de la madre (vacas viejas tienen ms variedad de anticuerpos en calostro que las vaquillas de primer parto). f) Maternidades inadecuadas (sucias, contaminadas)

Fisiologa del intestino del becerro En el intestino del becerro ocurre un intercambio constante de fluidos, el cual es el resultado de una absorcin y secrecin simultnea, que se llevan a cabo a travs de los microporos intercelulares de las vellosidades intestinales.

Secrecin y absorcin en el intestino del becerro

SECRECION LUMEN

MUCOSA

SANGRE

ABS0RCION

Se sabe que filtrados de la sangre fluyen hacia el intestino a un promedio de 6 litros/hora. La absorcin en el intestino es mayor que la secrecin pero esta no se ha podido cuantificar. El becerro reabsorbe varias veces su volumen sanguneo del intestino diariamente. Se conoce que solo el 2% del lquido ingerido se elimina en las heces. En la figura 1 se presenta un esquema de los sitios de absorcin y secrecin en la vellosidad intestinal.
ABSORBE CRESTA DIGIERE

SECRETA CRIPTA EPITELIO GERMINAL

Figura 1. Sitios de absorcin y secrecin en la vellosidad intestinal Patognesis Por lo general, la diarrea de los becerros puede ser causada por hipersecresin o mala absorcin. La diarrea hipersecretora se desarrolla cuando se secreta una cantidad anormal de fluidos al intestino, excediendo la capacidad de reabsorcin de la mucosa. En la diarrea por mala absorcin, la capacidad de la mucosa para reabsorber fluidos y nutrientes se ve alterada en una extensin que no pude hacer frente al flujo normal de fluidos ingeridos y secretados. Por lo general, esto se debe a la atrofia de las vellosidades, con la cual, la prdida de los entericitos maduros en la punta de las vellosidades resulta en una disminucin de su longitud, disminuyendo la superficie de absorcin, prdida del borde de cepillo y enzimas digestivas. La diarrea por mala absorcin se puede complicar por la fermentacin celnica de nutrientes. Los productos de la fermentacin, en particular, el cido lctico, en apariencia, atraen agua hacia el clon (por osmsis) y contribuye a la severidad de la diarrea. La inflamacin contribuye a la

patofisiologa de la diarrea en la mayora de los casos ya que los mediadores de la inflamacin pueden afectar el flujo de iones en el intestino produciendo dao estructural en la unidad cripta vellosidad. Todo lo anterior conduce a una prdida neta de agua, sodio, potasio y bicarbonato; s es severa, el becerro desarrolla hipovolemia, hiponatremia, acidosis y azotemia pre- renal. La E.coli enterotoxignica produce la enterotoxina Sta, que produce hipersecresin marcada al activar la gualinato ciclasa y al inducir una secrecin neta de sodio y cloro. Los virus producen diarrea por mala absorcin al dstruir a las clulas de la absorcin de la mucosa. Tambin se sabe que los becerros menores a las 3 semanas pueden desarrollar una reaccin alrgica a la protena de la soya que produce atrofia de las vellosidades con diarrea. Mecanismo de la diarrea I. Hipermotilidad Puede no ser causa de diarrea; se le observa frecuentemente con las diarreas e histricamente se ha pensado como un factor importante en la patognesis. Las drogas destinadas a reducir los movimientos intestinales pueden agravar el dao a la mucosa ya que cualquier bacteria o toxina presente permanecer por ms tiempo. El estrs y la intoxicacin con organofosforados, son causa de una motilidad aumentada del intestino. II. Permeabilidad aumentada Es un importante mecanismo en ciertos tipos de diarreas en las cuales la inflamacin es prominente, tal como en las causadas por Clostridium perfringens tipo C o D, paratuberculosis y parasitosis. Normalmente, hay continuos movimientos secretorios y de absorcin de fluidos a travs de la mucosa intestinal. La mayor parte de estos flujos, ocurre por difusin pasiva primariamente a travs de poros diminutos localizados en las uniones entre las clulas epiteliales vellosas. La inflamacin provoca una presin hidrosttica aumentada en los vasos linfticos y en los vasos sanguneos, as como una separacin en las uniones de las clulas, aumentndose el tamao del poro resultando en salida excesiva del lquido corporal hacia el lumen intestinal. III. Hipersecresin A pesar de que la gran parte del flujo secretorio ocurre en forma pasiva a travs de los poros intercelulares, existen adems mecanismos secretorios activos que ocurren en las clulas vellosas de las criptas. Esta hipersecrecin es el mecanismo en la patognesis de la diarrea causada por E. coli enteropatgena en becerros, y Vibrio cholera en humanos; estos organismos producen una enterotoxina con actividad similar a la de las hormonas. La enterotoxina activa al AMPc (Adenosin monofosfato cclico) en las clulas secretoras de las criptas, acelerando el metabolismo de estas clulas, lo que resulta en hipersecrecin.

IV. Mala absorcin Como ya se mencion, parte de la absorcin ocurre pasivamente a travs de los poros intercelulares, sin embargo las clulas de las crestas vellosas estn involucradas en una absorcin activa, adems producen enzimas digestivas como la lactasa. Los Rota y Corona virus (principalmente) invaden las clulas absorbentes de las crestas para su replicacin, provocando primero una absorcin disminuida y posteriormente una mala digestin, seguida por la prdida de la clula; el resultado es una mala absorcin debido a la ausencia del mecanismo de absorcin activo ms la mala digestin, provocando una diarrea osmtica (lactosa no digerida y atrofia de las vellosidades). Deshidratacin Como se expres anteriormente en el sndrome diarreico neonatal, la deshidratacin juega un papel crucial y una vez ms es conveniente mencionar que cualquiera que sea la causa de la diarrea, la deshidratacin y el desbalance electroltico son la principal causa de muerte. Un becerro normal se encuentra en un estado de balance fisiolgico con respecto al agua y electrlitos, perdiendo algo en las heces, orina y otras secreciones para balancear lo ingerido en la dieta. Dentro del estmago e intestino hay un constante movimiento de iones y agua, sin embargo, el rea crucial cuando hay ocurrencia de diarrea es el intestino delgado. El agua perdida en las heces en becerros con diarrea es obvia y los volmenes son de inters: Comparacin entre becerros sanos, vivos con diarrea y moribundos con diarrea
BECERRO SANO Prdida fecal de agua (ml/da) Contenido fecal de materia x = 90 50 - 140 Aprox. 20% Aprox. 300 VIVO CON DIARREA x = 598 300 - 900 Aprox. 10% Aprox. 170 MORIBUNDO CON DIARREA x = 1192 800 - 2200 Aprox. 6 10% Aprox. 125

Emisin de orina (ml)

Las perdidas insensibles de agua (a travs de piel, aire espirado), son similares en becerros sanos y diarreicos, sin embargo el becerro diarreico puede perder un poco ms debido a una frecuencia respiratoria elevada. En becerros diarreicos la produccin de orina decrece en un esfuerzo por conservar el agua y electrlitos, sin embargo si la deshidratacin es progresiva la retencin de orina es claramente inadecuada.

Cambios electrolticos del plasma durante la diarrea Debido a que el fluido intestinal que se pierde contiene sodio, potasio, bicarbonato y cloro, puede ser anticipado que una cada de estos iones suceder en el plasma; esto es real en lo que respecta al sodio, bicarbonato y cloro, pero los valores de potasio tienden a elevarse. Esto es debido a la liberacin de potasio intracelular asociado con la acidosis presente. La implicacin clnica es que el potasio intracelular en el plasma puede ser peligroso cuando llega a un nivel lo suficientemente alto para afectar la contractibilidad del miocardio; de hecho se ha sugerido que esta elevacin en la concentracin de potasio, podra ser la causa de muerte en episodios de diarrea por colibacilosis. Acidosis metablica El estado de acidosis resulta por ms de un factor: 1. 2. 3. 4. Prdida directa de bicarbonato (secrecin intestinal) por las heces Produccin de cido lctico en tejidos poco irrigados Produccin de cidos orgnicos por una flora intestinal anormal Limitacin de la excrecin renal de iones de hidrgeno y regeneracin reducida de bicarbonato por el rin

Conforme la acidosis progresa, el pH sanguneo cae. En un intento por compensar esto, hay una hiperventilacin, incrementndose la eliminacin de CO2. Sin embargo esto resulta claramente insuficiente. La hemoconcentracin con el valor del hematocrito aumentado es una consecuencia inevitable de la prdida del plasma y pH sanguneo en becerros sanos y diarreicos.
Na meq/l Becerros sanos Becerros diarreicos 140 4.1 129 4.8 k meq/l 5.2 0.6 6.2 1.8 HCO3 meq/l 26.3 2.7 14.8 3.9 pH 7.34 0.03 7.15 0.09

Porcentaje de deshidratacin
0 - 5% 5 - 7% 7 - 9% 10 - 12% >12% Inaparente Moderada Moderada, pero con ataxia, depresin, mucosas deshidratadas y an se incorpora Severa, postracin, ojos hundidos, extremidades fras, signo de pellizcamiento (+++) Signos nerviosos

Tratamiento Se consideran 3 grupos de becerros.

POCO AFECTADOS Deshidratacin de 0-7% MODERADAMENTE AFECTADOS Electrolitos IV (Sol. Hartman 2 lts). PELIGRO DE MUERTE Tratamiento por 24 hrs. Primeras 4 hrs: Rehidratacin para disminuir acidosis sangunea 150 ml/kg de peso. Sol Hartman + sol. De bicarbonato de Na IV. Siguientes 20 hrs. Sol. Hartman 100 ml/kg despus de 24 hrs. Si hay evolucin satisfactoria dar electrolitos va oral y si es moderada la mejora, continuar con 150ml/kg de electrlitos IV. En peligro de shock utilizar antibitico de amplio espectro.

Electrlitos oral (2 lts, 3 veces/da) Retirar leche Retirar leche Electrolitos oral Frmulas Frmulas

Las soluciones electrolticas orales contienen generalmente cloruro de sodio, glucosa y aminocidos (generalmente glicina). Despus del episodio de la diarrea hay que regresar lentamente a la dieta con leche o substituto de leche, incrementar la cantidad de leche en cada alimento y disminuir la cantidad de electrolitos hasta que el becerro este en dieta completa de leche. El mezclar soluciones de electrolitos con la leche, impide la coagulacin de esta ltima y existe una digestin inadecuada, por lo que se recomienda esperar 15 a 20 min y posteriormente administrar la solucin de electrlitos. Dado que muchos factores estn involucrados, es importante tomar en cuenta las medidas preventivas e iniciar terapia antes del diagnstico etiolgico. El tratamiento incluye fluidos y reemplazo de electrolitos, modificaciones de la dieta, terapia antimicrobiana e inmunoglobulinas y absorbentes. Los fluidos para la rehidratacin oral deen promover el cotransporte de sodio con glucosa y aminocidos y debern contener sodio, glucosa, glicona o alamina, potasio (citrato o acetato, como precursor de bicarbonato). El suministro de leche puede incrementar el volumen fecal, sin embargo, proporciona energa al becerro y puede promover la recuperacin del intestino. Los becerros en recumbencia dbiles que muestran evidencia de prdida de agua 8 % requieren fluidos IV y terapia electroltica. Por lo general. Estn acidticos y los fluidos y dficit de fase se pueden corregir inicialmente administrando una solucin isotnica (13 g/L de bicarbonato de sodio); se aplican 100 mL/kg durante 4 a 6 horas. Debido a que los becerros con frecuencia estn hipoglicmicos, es benfica la adicin de 25-50 g de dextrosa a la solucin de bicarbonato. La solucin de bicarbonato debe ser va IV de manera contnua, con una solucin electroltica fisiolgicamente balanceada, administrada de 5 -8 mL/kg/h durante 20 horas. El uso de antimicrobianos no est indicado en el caso de diarrea inducida por virus o protozoarios. Los antimicrobianos pueden ser de algn valor en diarreas asociadas con E. coli

enterotoxignica. La va de administracin debe ser la oral, y la eleccin depender de las pruebas de sensibilidad. Tambin est indicado el uso de antibacterianos va parenteral cuando hay un problema septicmico, debido a una inadecuada transferencia de inmunoglobulinas por el calostro. La salmonelosis se debe tratar va parenteral con antimicrobianos. Algunos frmacos como el flunixin meglubina, indometacina, lopermida, difexonato y subsalicicato de bismuto, poseen actividad antisecretora y antiinflamatoria; sin embargo, no hay suficiente informacin clnica de su efectividad. Lo mismo sucede con los geles intestinales y absorbentes con caoln pectina, aunque su efecto va dirigido a mejorar la consistencia del bolo fecal y no a la prdida de agua y iones. Prevencin y control Debido a la naturaleza tan compleja de la diarrea en los neonatos no es posible pensar en una prevencin total. La incidencia de la enfermedad clnica y la tasa de mortalidad, dependern del balance entre los niveles de exposicin a los agentes infecciosos y la resistencia del becerro. Se reomiendan tes medidas bsicas que se podran aplicar en todos los hatos: 1) reducir el nivel de exposicin de los neonatos aislando a los enfermos y practicando una buena higiene. 2) maximizar la resistencia inespecfica proporcionando una buena nutricin a la madre y al neonato, y asegurarse que el becerro consuma 5 % de su peso corporal de un calostro de buena calidad. De preferencia dentro de 2 horas despus de nacido, seguido de cantidades equivalentes a intervalos de 12 horas durante cuatro das. 3) aumentar la resistencia especfica del recin nacido a travs de la vacunacin de la madre o al recin nacido. La inmunizacin de los becerros contra a colibacilosis al vacunar a la madre gestante puede controlar la colibacilosis enterotoxignica. La vaca getsnte se puede vacunar de 2 a 6 semanas antes del parto para estimular los anticuerpos a las cepas de E. coli enterotoxignicas; los anticuerpos pasan al recin nacido por el calostro. En aos subsecuentes se aplica una dosis de booster. Existen disponibles anticuerpos monoclonales de E. coli K-99 para administracin oral. La vacunacin de la vaca preada con vacunas de rota y coronavirus, aumenta la cantidad de anticuerpos especficos en el calostro y leche. Uso de antimicrobianos Uno de los temas ms controvertidos acerca del tratamiento de las diarreas es el uso de antimicrobianos. En muchos casos, se estima que si no se tratan las diarreas, el curso de las mismas es autolimitante. Lo anterior, significa que la duracin de un proceso diarreico sera de apoximadamente de 4 a 8 das, excepto en los casos de salmonelosis o shigelosis, que tienen naturaleza invasiva. En medicina vetrinaria, la lgica para administrar antimicrobianos en casos de diarrea de muchos otros factores, como la contaminacin de los establos, la asociacin de otras bacterias, las consideraciones econmicas, la falta de un diagnstico de laboratorio certero, etc. Para definir el sitio en el que actan los antimicrobianos, otros procedimientos y

tratamientos dentro de la historia natural de la diarrea en los becerros, en la figura se presenta un esquema general de los sitios de accin de los diferentes frmacos. Los antibiticos que regularmente se utilizan para el tratamiento de las diarreas y que se administran por va oral tienen poca absorcin al sistema. Sin embargo, cuando sospeche de infecciones por E. coli invasivas, o por salmonelas, es conveniente recurrir a tratamientos que permitan una absorcin sistmica del antibitico, o bien, que se apliquen va parenteral, como en el caso de la ampicilina, amoxicilina o la combinacin sulfa-trimetoprim. Si se sospecha de bacterias resistentes productoras de lactamasas, se puede utilizar la asociacin sinrgica de un compuesto anti lactamasas como el acido clavulnico. La tienamicina o el sulbactam combinados con una penicilina de amplio espectro como la amoxicilina ha dado mejores resultados que otras penicilinas de amplio espectro como la ampicilina. Es interesante sealar que dada la gran cantidad de antibiticos de que se dispone, resulta en ocasiones difcil elegir uno o una combinacin de frmacos. Para infecciones entricas destacan por su espectro, su disponibilidad comercial y su distribucin en el aparato digestivo, los siguientes frmacos: -Ampicilina y amoxicilina por va parenteral -Sulfonamidas/ trimetoprim y aminoglucsidos (neomicina y kanamicina) por va oral -Aminoglucsidos como la gentamicina y amikacina, fluoroquinolonas como la enrofloxacina, danofloxacina y ciprofloxacina por va parenteral No obstante, en muchas ocasiones, los preparados comerciales contienen combinaciones de antimicrobianos que se pueden clasificar como antagonistas. Al respecto Navelat ha propuesto un esquema para predecir a priori el efecto de la combinacin de antimicrobianos. En todos los casos en los que se recurre al uso de antimicrobianos, es importante sealar que se deben tener condiciones higinicas ptimas para no basar la curacin de los animales nicamente en la antibioticoterapia. Es importante hacer nfasis en que no siempre resulta inocua la aplicacin de antibiticos para el tratamiento de diarreas. De hecho, se ha demostrado que la mortalidad de los becerros que reciben antibioticoterapia en forma profilctica o teraputica puede ser mayor que aquella de los animales que no fueron tratados. Asimismo, se ha informado que el cloranfenicol puede inducir diarrea en becerros sanos. Lo mismo sucede con la neomicina, que adems origina un sndrome de mala absorcin de glucosa, lactosa, colesterol, carotenos, hierro y vitamina B12. La oxitetraciclina adems de producir alteracin de la funcin renal, puede inducir diarrea por si misma. En general, se debe considerar que un antibitico es un arma de dos filos; mientras que por un lado disminuye la poblacin de bacterias patgenas, por el otro puede inducir diarreas secundarias por hongos o por bacterias resistentes. S el clnico no est conciente de que este fenmeno puede considerar al evento como una diarrea crnica y seguir administrando antibiticos, agravando as el cuadro. De hecho, se ha visto en algunos ensayos que la recurrencia a problemas diarreicos es mayor en becerros que fueron tratados con agentes antimicrobianos en su ltimo problema diarreico. Ms an, se ha dicho que la administracin de antibiticos no es benfica en los casos en los que existen algunas formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin, y definitivamente el

mecanismo mediante el cual se presenta ms fcilmente la diarrea en becerros pre-tratados con antibiticos, se debe a la generacin de formas de resistencia bacteriana. Moduladores de la motilidad intestinal Si se considera que el proceso diarreico se relaciona con una hipersecresin del epitelio intestinal con hipomotilidad, difcilmente se justifica el uso de agentes que disminuyan la motilidad. Sin embargo, se ha utilizado anticolinrgicos con el fin de disminuir la hipersecresin mediada por enterotoxinas, por ej; atropina a dosis de 0.8 mg/kg y metaescopolamina a razn de 1 mg/kg. Se ha ensayado tambin con otros frmacos anticolinrgicos o antimucscarnicos para disminuir la hipersecresin mediada por enterotoxinas, tal es el caso de la bencetimida utilizada a dosis de 15 mg/kg que reduce la diarrea por enterotoxinas en becerros neonatos. Los frmacos que se han utilizado para disminuir la hipersecresin se listan en el cuadro 5 , sin embargo, algunos autores sostienen que no existen pruebas claras y definitivas de que los anticolinrgicos disminuyan la hipersecresin mediada por enterotoxinas y que por lo tanto, su uso no tiene razn de ser; de hecho se puede considerar como contraindicado. Cuadro 5. Frmacos anticolinrgicos que inhiben la hipersecresin intestinal Anticolinergicos Aminas terciarias Atropina Tintura de belladona Aminopentamida Hidrocloruro de diciclomida Hidrocloruro de axipeniciclina

Aminas cuaternarias Metilbromuro de homatropina Bromuro de metaescopolamina Ioduro de isopropamida Bromuro de clidinio Metilsulfato de difemanilo Glicopirrolato Bromuro de mepenzolato Cloruro de tridihexetilo Bencetimida

La bencetimida, es un frmaco que ha demostrado su eficacia antidiarreica en mltiples estudios y cuya nica contraindicacin es que no se aplique si existe un lo paraltico con la diarrea y que no se le use por ms de tres das.

Derivados morfinomimticos Estos frmacos aumentan los movimientos de segmentacin intestinal reduciendo as, la velocidad propulsiva de las heces en el intestino. Su uso se basa en la capacidad que tienen para disminuir el paso del material diarreico, empero se fomenta la absorcin de endotoxinas y la proliferacin bacteriana. Esto puede fomentar an ms la hipersecresin, e incluso facilita la presentacin de perforaciones intestinales. Sin embargo, dado que el proceso diarreico est asociado con una hipomotilidad, su uso puede restituir la homeostasis en algunos casos, por ello existen preparados que contienen principios activos como el difenoxilato, derivado de la meperidia que a su vez pertenece al grupo de los

opiceos. El efecto de estos productos, es, a menudo, considerado como eficaz, ya que resuelve rpidamente algunos procesos diarreicos, pero las consecuencias en el caso de bacterias invasivas pueden ser fatales, como sera el caso de una diarrea producida por Salmonella sp, Shigella sp o E. coli invasiva. Otro producto conocido como derivado opiceo y que se utiliza con mucha frecuencia para el mismo fin, es la loperamida, que como ya se coment, tambin tiene efectos antisecretores. Existen preparados que mezclan los excelentes efectos antidiarreicos de la loperamida (el antidirreico ms potente hasta la fecha conocido) con furazolidona, con la que produce muy buenos resultados. Se podra recomendar la primera opcin en diarreas hipersecretoras (producidas por E.coli) y como coadyuvante en otros procesos diarreicos. La loperamida es un derivado narctico desarrollado especialmente para el control de la diarrea. Su absorcin en el tubo gastrointestinal, es pobre; solamente un 10% se recupera en orina y el 40 % en heces, sin ser biotransformado. Su vida media es de 11 horas, con un rango de 8 a 14 horas. Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la actividad propulsora de las escasas contracciones intestinales, predominantemente en el yeyuno, en donde el intercambio de agua es ms acentuado. Aumenta los movimientos de segmentacin e incrementa el tono intestinal. Tiene gran efecto antisecretor. Protectores de la mucosa gastrointestinal y absorbentes La filosofa de su uso se basa en que al proteger la mucosa gastrointestinal, las toxinas bacterianas se ven impedidas para producir la lesin hipersecretora. De los productos que se utilizan como protectoras de mucosa est la Kaolina, que es una forma natural de salicicato de aluminio hidratado, y la pectina, que es un polmero hecho de cidos poligalacturnicos. La eficacia de estos productos es relativa, ya que aunque permiten que la mucosa inflamada se regenere con mayor rapidez, no reducen el volumen neto de heces excretadas, ni la cantidad de agua vertida al lumen intestinal. De hecho, algunos autores consideran que el uso de la kaolina, tiene una base histrica, ms que prctica, ya que una dosis de 500 tabletas de kaolina en presentacin comercial solamente cubre 25m2, mientras que la superficie de absorcin de un cerdo de 3 kg es de 25m2; por eso resulta poco congruente pensar que la kaolina puede reducir la lesin inducida por enterotoxinas. El beneficio logrado con los protectores de mucosa se tiene que definir, ya que incluso, no son capaces de mejorar la prdida de lquidos y electrolitos en un proceso diarreico. Se han utilizado otros agentes como protectores de mucosa, entre los que destacan el trisilicato de magnesio, el trisilicato de aluminio y preparados de magnesio hidratados (atapulgita ctivada), el hidrxido de aluminio y el carbonato de calcio o el carbonato de fsforo. Tambin se han utilizado como anticidos y como protectores de mucosa, las sales de bismuto, como el subgalactato de bismuto, subnitrato de bismuto, el subsalicicato de bismuto; ste ltimo como inhibidor de las prostaglandinas y por lo tanto de la hipersecresin intestinal mediada por enterotoxinas. Los absorbentes son productos que incluyen el carbn activado, la colestiranina y el gel de palmitol-agarosa. La eficacia de estos productos es variable y esto aparentemente no justifica su inclusin en las frmulas antidiarreicos. No obstante, algunas evidencias recientes indican que algunos polmeros formadores de gel, pueden reducir la unin de bacterias y enterotoxinas al epitelio intestinal. En apariencia, esto se ha logrado con un mucopolisacrido derivado de plantas

que sirven como biomatriz para la absorcin de glucosa, aminocidos y electrolitos. Adems, parecen reducir la severidad de la acidosis. El compuesto mas utilizado al respecto, ha recibido mltiples nombres, pero se describe mejor como un mucopolisacrido con estructura eje de polixixilosa y galactosa en sus cadenas laterales como residuo terminal, incluido en una solucin electrolitica. En Mxico ya se encuentra comercialmente, pero an no se acepta a gran escala, principalmente por su costo. Otros agentes que afectan la secrecin Se sabe que parte del efecto hipersecretor se debe a un cambio en la proporcin entre el AMP y el GMP ciclico. Por lo tanto, los frmacos que tengan su efecto a este nivel, pueden disminuir la secrecin intestinal. Al respecto, el cido nicotnico que afecta los niveles de nucotidos cclicos puede resultar til en el tratamiento de las diarreas. De igual manera, el cido glutmico y el cido para aminobenzico tienen efecto similar en la reduccin de la secrecin, mientras que el cido ascrbico y el cido lctico la aumentan. Otra forma de afectar los niveles de AMPc es mediante el bloqueo de la sntesis de prostaglandina, que a su vez tiene un efecto directo sobre este nuclotido. Para disminuir la sntesis de prostaglandinas se ha utilizado un antiinflamatorio no esteroidal conocido como flunixina-meglubina; con esta misma idea, otros antiinflamatorios no esferoidales resultan tambin eficaces en reducir la hipersecresin, como es el caso de la fenilbutazona y la indometacina. La nuez moscada pulverizada tambin es capaz de inhibir la sntesis de prostaglandinas y de esta manera reduce la hipersecresin intestinal. Como ya se mencion anteriormente, muchos frmacos anticolinrgicos son capaces de reducir la hipersecresin. Otros frmacos reducen la hipersecresin mediante la alteracin de canales dependientes de calcio; de stos, destaca la clorpromacina, cuyos efectos sedantes hacen poco prctico su uso. Sin embargo, el principio farmacolgico resulta til para el desarrollo de nuevos frmacos, como es el caso de la meleperona, que tiene un mecanismo similar sin efectos sedantes indeseables. Con la misma idea de modificar los niveles de nuclotidos a nivel de epitelio intestinal se han utilizado antagonistas de los receptores 2 adrenrgicos, como es el caso de la oximetzona, la colonadina, la nafazolina y la fenoxibenzamida, que son potentes inhibidores de la secrecin intestinal. Reposicin de la flora bacteriana En casos de diarrea, se ha utilizado como forma de reponer la densidad de microorganismos en el intestino al Lactobacillus acidophilus, Streptococcus faecacium y Lactobacillus bulgaris. La utilidad de esta prctica requiere an de mayor evaluacin, sin embargo, las referencias de su uso indican inicialmente que el efecto es benfico. Astringentes Se les utiliza con el fin de aglutinar protenas en la superficie de la mucosa intestinal para formar una capa protectora. Los productos utilizados para este fin incluyen a varias sales de sulfato y clohidrato de zinc, cobre, aluminio y hierro. Sin embargo ya no se les incluye en los preparados comerciales por los efectos txicos que pueden producir. Otro agente incluido en algunos preparados de la medicina tradicional es el cido tnico, que forma precipitados con diversas sustancias y no interfiere con los efectos de la atropina y la morfina, pero aparentemente disminuye la capacidad de absorcin del carbn activado. No se ha demostrado que la inclusin de un agente astringente mejore el curso de un proceso diarreico.

Corticosteroides y cromoglicato disdico Se considera que no existe una razn farmacolgica para incluir antihistamnicos o glucocorticoides en el tratamiento de las diarreas, a pesar de que se sabe que existen niveles aumentados de glucococrticoides endgenos en el proceso diarreico. Sin embargo, vale hacer nfasis en que los glucococorticoides estn indicados en el tratamiento del choque septicmico junto con la terapia de fluidos y la reposicin del volumen. No obstante, este efecto teraputico no se usa de manera exclusiva en las complicaciones de la diarrea. Definitivamente se ha visto que los glucocorticoides disminuyen la capacidad intestinal para absorber inmunoglobulinas en el neonato y son capaces de deprimir la inmunidad celular y la funcin de los neutrfilos. A pesar de que se les ha recomendado para el tratamiento de la diarrea en funcin de que reducen la hipersecresin intestinal, sus efectos colaterales son mayores que los benficos que se pueden lograr.

No obstante que se ha documentado qe los antihistamnicos no tienen utilidad en el trataminto de las diarreas, el cromoglicato disdico puede resultar til si se sospecha de que existe un componente alrgico en el inicio del proceso diarreico. Esto es, un alergeno puede facilitar la entrada de bacterias al intestino y dado que el cromoglicato disdico es capaz de inhibir la liberacin de histamina, algunos autores han obtenido la disminucin de la incidencia y severidad de diarreas con 200 mg de cromoglicato disdico durante 10 das. Sin embargo, el costo de este producto, as como del ketotifeno es muy elevado como para considerar esta terapia profilctica dentro de la prevencin de diarreas en becerros.