Libro Lactancia

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C URSO A VANZADO DE A POYO A LA L ACTANCIA MA TERNA
Mxico, 2008
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CAALMA Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna 2008 por Ana Luisa Argomedo M., Federico Bribiesca Godoy, Alejandra Espinosa Aguilera y Horacio Reyes Vzquez Ejrcito Nacional 613, Sala 4, Consultorio 9 Col. Grandada Mxico, Distrito Federal C.P. 11520
Prohibida la reproduccin total o parcial de la informacin contenida en este volumen, ya sea por medios fotogrficos, electrnicos, digitales, grficos o cualquier otro medio conocido o por conocerse para la transferencia de informacin sin el permiso expreso de los titulares del Copyright.
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C URSO A VANZADO DE A POYO A LA L ACTANCIA MA TERNA
Objetivos: 1. Analizar procesos anatomofisiolgicos y afectivos relacionados con el proceso de lactancia materna. 2. Discutir beneficios de la lactancia materna exitosa, tanto en la familia como en la comunidad. 3. Discutir procesos que pueden dificultar la lactancia materna y sus posibles soluciones. 4. Conocer los recursos humanos y materiales con que contamos para apoyar una lactancia exitosa.
Dirigido a Mdicos Pediatras, Gineclogos, mdicos generales, personal de salud relacionado con el proceso de lactancia materna y estudiantes de medicina.
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Dedicatoria
A todas las madres de Mxico.
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Contenido
. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1. Anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Dra. Ana Luisa Argomedo M. 2. Composicin de la leche humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Dr. Horacio Reyes Vzquez 3. Aspectos inmunolgicos de la leche materna . . . . . . . . . .33 Dr. Manuel A. Baeza-Bacab 4. Contacto temprano y alojamiento conjunto . . . . . . . . . . .41 Dr. Horacio Reyes Vzquez 5. Alojamiento conjunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Dr. Jorge Alfredo Lomel Meilln 6. Problemas de la madre como riesgo para abandonar lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Dra. Alejandra Espinosa Aguilera 7. No tengo suficiente leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Dra. Ana Luisa Argomedo M. 8. Sndrome de confusin y relactancia . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Dra. Alejandra Espinosa Aguilera 9. Relactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Dra. Rosaura del Valle 10. Lactancia materna en el recin nacido prematuro . . . . . .79 Dr. Federico Bribiesca Godoy 11. Madre canguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Dra. Aurora Martnez Gonzlez 12. Patrones normales y problemas de succin . . . . . . . . . . . .93 Dr. Alejandro Terreros 13. Dificultades para la lactancia en nios con problemas especiales y su posible solucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Dr. Federico Bribiesca Godoy 14. Madre trabajadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Dra. Alejandra Espinosa Aguilera 15. Extraccin manual, almacenamiento y administracin de la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Dra. Alejandra Espinosa Aguilera, IBLC Cathy Urrez de Arce e IBLC Alicia Leo Loreto 16. Lactancia materna y prevencin de alergias . . . . . . . . . . .119 Dr. Manuel A. Baeza-Bacab 17. Lactancia y medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Dr. Alejandro Lozano y Ruy Snchez 18. Riesgos de la alimentacin con frmula y bibern . . . . .133 IBCLC Paloma Lerma Bergua 19. Prevencin de obesidad y lactancia materna . . . . . . . . . .139 IBCLC Paloma Lerma Bergua 20. Beneficios de la lactancia para la madre . . . . . . . . . . . . .145 Dra. Ana Luisa Argomedo M.
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Autores
Dra. Ana Luisa Argomedo M. Gastroenterloga y endoscopista Dr. Manuel A. Baeza-Bacab Pediatra, Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica Dr. Federico Bribiesca Godoy Pediatra y gastroenterlogo de nios Dra. Rosaura Del Valle Pediatra Dra. Alejandra Espinosa Aguilera Pediatra y neonatloga
IBLC Alicia Leo Loreto Consultora Certificada en Lactancia Materna IBLC Paloma Lerma Bergua Consultora Certificada en Lactancia Materna Dr. Jorge Alfredo Lomel Meilln Asesor del Programa de Alojamiento Conjunto y del Programa de Lactancia en el Hospital Civil de Culiacn, Sinaloa Dr. Alejandro Lozano y Ruy Snchez Pediatra y cardilogo de nios Dra. Aurora Martnez Gonzlez Responsable del programa de Lactancia Materna en la Secretara de Salud Dr. Horacio Reyes Vzquez Pediatra especialista en Medicina Interna Peditrica Dr. Alejandro Terreros Moreyra Pediatra IBLC Cathy Urrez de Arce Consultora Certificada en Lactancia Materna
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Introduccin
ste curso es una importante herramienta para quienes quieren ayudar a las madres a experimentar en forma exitosa la belleza de la lactancia. Nuestro propsito principal es brindar recomendaciones, basadas en principios cientficos bien documentados, para quienes tienen que aconsejar y promover en las nuevas mams (a veces demandantes, con diferentes niveles de educacin y con mayores presiones sociales) la lactancia materna. A travs de este texto compartiremos nuestra propia experiencia, aunada a la de grupos como la Liga de la Leche y otros, los cuales son promotores de la lactancia materna en nuestro pas. Por ende, una de las metas que nos fijamos es proporcionar datos de investigacin y experiencia prctica, as como clarificar diferentes actitudes y formas de enfrentar los problemas de la lactancia. Este curso explora los tipos posibles de problemas sobre dicha prctica, desde aquellos que causan leve molestia hasta los que pueden tener severas consecuencias, tales como: Grietas en el pezn y dolor Confusin del nio entre el pezn y la mamila La madre sometida a cesrea El nio prematuro, el nio con cardiopata congnita, el nio con labio y paladar hendido, el nio con ictericia, el nio con padecimientos metablicos, el nio hipotnico, etc. La madre que trabaja El nio adoptado El nio enfermo y hospitalizado La madre enferma Otros casos Asimismo, se tratar la amplia variedad de posibles soluciones y formas de abordarles, combinando aspectos prcticos con investigacin cientfica (por ejemplo, el uso de bombas para extraccin de leche puede ser un recurso para que la madre que trabaja no se vea obligada a perder su oportunidad de dar pecho al beb). Igualmente, se toma en cuenta que existen sentimientos y aspectos complejos entretejidos con la lactancia, ya que esta, ms que un mtodo para alimentar, tambin es una forma de cuidar y brindar consuelo y paz al beb; adems, para muchas mams se convierte en parte integral de la relacin con su hijo, de manera que la lactancia es un acto ms cercano al arte que a la ciencia.
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Curso avanzado de apoyo a la lactancia materna
Cmo cambian los tiempos! La lactancia materna se erigi como fuente nica de alimentacin del recin nacido durante miles de aos, y la leche materna era el lquido de oro para la supervivencia. Empero, en pocas dcadas los cambios socioeconmicos de nuestro mundo occidental la hicieron a un lado con la falsa promesa de sustitutos mejores; a su vez, el sistema tradicional de apoyo femenino a la nueva madre, vulnerable en su esfuerzo por alimentar a su hijo al pecho, se perdi completamente y desde hace decenios nuestra educacin mdica no nos ha otorgado conocimientos o armas de utilidad para ayudar, tanto a ella como a su beb, a tener un periodo de lactancia adecuado y satisfactorio. De esta forma, camos en cuenta en que no exista informacin y nadie enseaba ya a la nueva madre cmo lactar. Ante esta realidad, se necesita con urgencia promover la preparacin de guas y consejeros de lactancia materna como lo hace la Liga de la Leche, a fin de brindar el apoyo que en alguna poca fue responsabilidad de las mujeres ancianas y las abuelas en las tribus. Esta necesidad se refleja en el hecho de que en todo el mundo el beb permanece menos tiempo sujeto al pecho de su madre. Ante el nuevo milenio y los retos del mundo occidental, nos enfrentamos con mujeres que trabajan a tiempo completo y que son vctimas de presiones sociales continuas para la adquisicin de bienes y servicios de lujo, quienes viven en familias mixtas o son madres solteras y que probablemente tienen que cuidar o atender a padres ancianos. En general, tambin en la familia de su gineclogo o pediatra slo se habr dado pecho a los bebs durante seis semanas o menos, por lo que el especialista tampoco sabe cmo apoyarlas. Adems, el uso de frmulas lcteas ha sido cada vez ms aceptado culturalmente como sustituto de la lactancia al pecho, y no slo a manera
de apoyo temporal de esta en situaciones especiales. A estos retos de aislamiento social y dependencia tecnolgica se suman otros como el desinters, la ignorancia y el antagonismo hacia el pasado. Por ello debemos actuar: En el mbito social, para disminuir en lo posible las barreras que se levantan ante la mujer y que le evitan realizar un aspecto de su maternidad de gran relevancia, lo mismo para su beb que para ella, como lo es la lactancia. En el mbito educativo: Promoviendo que en el currculo formativo del mdico general y, en especial, del pediatra y del gineclogo, se incluya el aprendizaje de guas prcticas sobre lo que debe hacerse en prcticamente cualquier circunstancia en que se presenten dificultades para la lactancia materna. Promoviendo esta prctica mediante campaas publicitarias y de educacin mdica dirigidas a la poblacin general. Promoviendo que en los medios de comunicacin se presenten programas o imgenes en los que la lactancia materna sea ejemplo a seguir, con lo que las mujeres se identifiquen y quieran realizar, adems de que el hecho sea aplaudido por la sociedad y eleve el respeto y estima hacia quien lo lleva a cabo.
APOYEMOS LA LACTANCIA MATERNA! APYANOS CON C.A.A.L.MA.!
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Anatoma y fisiologa
Dra. Ana Luisa Argomedo M.
Qu son las mamas?
as mamas son una maravilla y un milagro de diseo anatmico. Se trata de glndulas de secrecin externa estimuladas por hormonas tanto para su desarrollo como para la produccin lctea. En las mamas se producen cambios dramticos de tamao, forma y funcin en asociacin con la pubertad, el embarazo y la lactancia. Tambin pueden ser el sitio en donde se desarrolla uno de los cnceres que con mayor frecuencia afecta a las mujeres, algunos de los cuales se relacionan con nuliparidad y falta de lactancia materna. Las mamas maduras de la mujer adulta se encuentran entre la segunda y sexta costilla y entre el borde esternal y la lnea axilar media en ambos lados. Puede haber tejido mamario hacia la axila. Tiene tres estructuras principales: piel, tejido celular subcutneo y tejido mamario, que est compuesto por elementos epiteliales y de estroma. Los compuestos epiteliales son conductos que se ramifican y que conectan la unidad estructural y la unidad funcional de la mama (los lbulos) al pezn. El estroma (la mayor parte del volumen mamario en estado de no lactancia) est compuesto por tejido conectivo fibroso y tejido adiposo. La piel es delgada con folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. El pezn tiene abundantes terminaciones nerviosas y la areola es circular y pigmentada con un dimetro de 15 a 60 mm. Alrededor de su periferia hay unas elevaciones, correspondientes a la salida de conductos de las glndulas de Montgomery (grandes glndulas sebceas). La mama est envuelta en la fascia pectoral superficial y descansa sobre la fascia pectoral profunda que cubre a los msculos pectoral mayor y al serrato anterior. Las dos capas de fascia se conectan por bandas fibrosas conocidas como ligamentos suspensorios de Cooper (soporte natural de la mama).
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Lbulo mamario que consta de varios lobulillos Septos de tejido conjuntivo Lobulillo mamario que consta de 10 a 100 alveolos
Conductos galactforos Grasa mamaria Senos galactforos
Fig. 1 - Estructura de la mama.
Glndulas de Montgomery
Areola
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Reciben su flujo sanguneo de la arteria mamaria interna y de las arterias torcicas laterales. Su drenaje linftico es a travs de vasos linfticos superficiales y profundos, y fluyen en forma unidireccional, desde los plexos superficiales a los profundos. El flujo profundo se mueve centrfugamente hacia los ndulos linfticos de la axila y los mamarios internos.
En la pubertad, alrededor de los 10 a 12 aos, bajo la influencia de la hormona hipotalmica gonadotropina corinica, las clulas de la pituitaria anterior liberan hormona folculo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) que promueven la maduracin de los folculos ovricos y su secrecin de estrgenos, principalmente en forma de 17beta estradiol.
Cmo se desarrollan y cambian durante la vida? Las mamas humanas se desarrollan en un proceso progresivo que inicia durante la sexta semana de vida embrionaria. Al nacer estn formadas en forma rudimentaria con 10 a 12 elementos primitivos que se localizan bajo el complejo pezn-areola. Durante los aos prepuberales estos ductos muestran un crecimiento y ramificacin lento pero estable con canalizacin de estructuras ductulares. En los nios el desarrollo mamario termina en esta etapa, pero en las nias la llegada de la pubertad marca el inicio de la maduracin glandular. La diferenciacin mamaria completa solamente se alcanza con embarazo y la lactancia. Fig. 2 - Desarrollo mamario desde la pubertad a la adultez.
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Anatoma y fisiologa
El desarrollo mamario desde la pubertad a la adultez se puede definir con base en diferentes parmetros, tales como la apariencia externa, el volumen, el nmero de estructuras presentes en glndula mamaria y el grado de ramificacin o diferenciacin de las estructuras individuales. La apariencia externa se divide en cinco fases, de acuerdo a la clasificacin de Tanner. Desde el punto de vista micro-anatmico, la pubertad est determinada por un crecimiento y ramificacin aumentada de los conductos para formar yemas terminales en forma de trbol; esto se acompaa por un aumento en el componente estromal. El crecimiento de las yemas terminales forma nuevas ramificaciones, ramitas y pequeos conductos (llamados yemas alveolares) que son un poco ms desarrollados que las yemas terminales pero ms primitivas que las estructuras terminales de la mama madura en reposo o acinos. Al ramificarse, las yemas alveolares se hacen ms numerosas y pequeas y se llaman alveolos. Cuando un promedio de once yemas/alveolos se unen alrededor de un conducto terminal forman un lobulillo (virginal) tipo 1. La formacin de alveolos se hace aparente en uno o dos aos despus de la menarquia. Despus, el desarrollo glandular es variable. La diferenciacin completa de la glndula mamaria hasta su grado mayor de ramificacin y actividad secretoria es un proceso gradual que toma muchos aos. En ocasiones no se consigue si no hay un embarazo. La mama adulta tiene otros dos tipos de lobulillos adems del tipo 1. El cambio de niveles de estrgeno y progesterona durante los ciclos menstruales estimula al lobulillo tipo 1 para que produzca nuevas yemas alveolares y que gradualmente se convierten en lobulillos tipo 2 y 3, que son ms maduros. El nmero de alveolos por lobulillo aumenta de once, en los lobulillos tipo 1 a cuarenta y siete en los de tipo 2, y a
ochenta en los de tipo 3, aproximadamente. Esto aumenta el tamao de los lobulillos, 11 aunque reduce el tamao de cada alveolo. La paridad y la edad influyen en la ar- Fig. 3 - Aspecto exterquitectura mamaria. Las mamas de nulparas no, estructura y contienen estructuras menos diferenciadas, disposicin celular del como los lobulillos tipo 1 (65%80%) y desarrollo de las mamas solamente algunos tipo 2 y 3. En contraste, la estructura predominante en las mamas de mujeres premenopusicas que han parido es, en su mayora (7090%), de lobulillos tipo 3. Este tipo de lobulillos comienza a disminuir entre los 30 y 40 aos de edad. Despus de los 40 aos generalmente la arquitectura mamaria vuelve a ser similar a la de mujeres nulparas, y vuelve a tener principalmente lobulillos tipo 1. Sin embargo, los lobulillos tipo 1 en ambos casos, aunque son similares en arquitectura, tienen un comportamiento celular y biolgico diferente, probablemente este hecho tenga alguna relacin con el efecto protector que tienen
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Arteria lobulillar
Msculo liso areolar Lobulillo mamario
Epitelio secretorio alveolar
Conductos terminales
Vena lobulillar Conducto intralobulillar
Clulas mioepiteliales
Conductillo de conexin
Epidermis areolar
Gndula sebcea y su conducto
Conducto galactforo
Fig. 4 - Globulillos alveolos embarazos a edad temprana y el riesgo lares. de cncer.
Cmo se modifican las mamas durante el embarazo y la lactancia?

Durante esta etapa, se expresa la mxima capacidad mamaria para ramificarse y los alveolos secretores que se forman representan el crecimiento glandular ms diferenciado. Estas clulas secretorias completamente diferenciadas se caracterizan por su capacidad de sintetizar y secretar protenas de la leche (casena) y lpidos. Hay dos fases de desarrollo durante el embarazo. Embarazo temprano Influenciadas por gonadotropina corinica y lactgeno placentario, se desarrollan muchas glndulas de cada yema, dando lugar a lobulillos tipo 3. Despus hay una mayor proliferacin de los elementos distales del rbol distal y esto marca una progresin de lobulillo tipo 3 a 4, en el que las clulas epiteliales de cada alveolo aumentan en cantidad y en tamao. Se hacen evidentes las glndulas de Montgomery, crecen y se oscurecen la areola y los pezones. A mitad del embarazo los lobulillos aumentan de tamao y nmero. La transicin entre los conductillos terminales y el alveolo es gradual, y ambos presentan evidencia de actividad secretoria.
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Por dnde se transporta la leche desde el alveolo hasta el pezn? Los alveolos y conductillos estn revestidos de epitelio secretor rodeado de capilares y de fibras mio-epiteliales con capacidad contrctil como respuesta al estmulo de la oxitocina. De 10 a 100 alveolos forman un lobulillo y varios lobulillos un lbulo. Los lobulillos drenan en un conducto lobulillar y estos, a su vez en conductos galactforos que llegan hasta el pezn. Debajo de la areola, estos conductos tienden a dilatarse y almacenar una cierta cantidad de leche. La leche se secreta en el alveolo y a veces en el conductillo de conexin en respuesta a la prolactina. Su contenido es expresado hacia los conductos por efecto de la contraccin de clulas mio-epiteliales que responden a la oxitocina. Al presionar el beb los conductos galactforos obtiene la leche en ellos almacenada pero tambin transmite, por estmulo nervioso, seales a hipotlamo y adenohipfisis para la secrecin de prolactina y de oxitocina que permitirn mantener produccin y eyeccin de leche.
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Fig. 5 - Cambios de las mamas durante el embarazo.
Embarazo tardo Principalmente continuacin y acentuacin de la actividad secretoria. Contina la ramificacin pero ya hay menor formacin alvoelar. Se hace evidente la presencia de unidades secretorias diferenciadas y la luz de unidades alveolo/lobulillares ya formadas se distiende por acumulacin de material de secrecin o calostro. Al terminar el periodo de lactancia las glndulas mamarias sufren una involucin, muerte celular y remodelacin tisular. Durante la menopausia, en que hay atresia de folculos ovricos, cesan la produccin ovrica de estradiol y progesterona y la mama sufre regresin con atrofia de sus elementos glandulares y una marcada disminucin en el nmero de sus lobulillos, a veces llegan a desaparecer completamente de algunas reas y slo persisten los conductos. Disminuye el tejido conectivo fibroso del estroma. A pesar de que tienen similitud anatmica, los lobulillos tipo 1 de mujeres nulparas y los de las mujeres que han parido son
diferentes. Los de las primeras tienen un estroma intralobulillar muy activo y los de las segundas lo tienen ms hialino, indicativo de una estructura en regresin. La actividad proliferativa es mayor en los de mujeres nulparas que en los de las mujeres que han parido. Las clulas de lobulillos tipo 1 y 3 de mujeres que han parido estn principalmente en fase G0, o de reposo, mientras que los tipo 1 de nulparas tienen predominio de clulas proliferativas y pocas clulas en reposo. Estas diferencias biolgicas influidas por el patrn de desarrollo mamario explican la mayor susceptibilidad de cncer en nulparas, ya que nunca alcanzaron los niveles de diferenciacin a lobulillos 3 y 4. Este proceso de diferenciacin causa una impronta gentica que protege de la transformacin neoplsica. Parto y lactancia Justo antes y durante el parto hay una nueva ola de actividad mittica en la glndula mamaria. En este momento y durante la lactancia, el proceso de crecimiento y
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Fig. 6 - Hormonas y procesos que desencadenan el crecimiento de las mamas.
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diferenciacin contina observndose en el mismo tipo de lobulillo, lado a lado con el proceso de secrecin de leche. En este momento, el componente glandular en la mama ha aumentado a un punto en que el pecho se compone principalmente de elementos epiteliales con muy poco estroma. Estos cambios persisten durante la lactancia. Al terminar el periodo de lactancia, la mama sufre una involucin pero las glndulas continan poseyendo el potencial de producir leche en respuesta a la estimulacin regular en forma permanente despus de una sola gestacin.
Cmo se produce y secreta la leche y qu hormonas participan?

La produccin de leche se conoce como lactognesis y se refiere al desarrollo de la habilidad para secretar leche, lo que requiere activacin de clulas alveolares maduras. Inicio de la secrecin (Lactognesis I) Ocurre durante la segunda mitad del embarazo. Los niveles altos de progesterona circulante que produce la placenta inhiben la diferenciacin mayor. Pueden secretarse pequeas cantidades de leche que contiene lactosa y casena despus de la
semana 16 de gestacin y tambin comienza a aparecer lactosa de origen mamario en la orina materna. Durante el final del embarazo, en muchas mujeres pueden haber presencia de calostro. Activacin secretoria (Lactognesis II) Est marcada por el inicio de una produccin copiosa de leche despus del parto. Esta etapa se inicia con el rpido descenso de progesterona por el alumbramiento y los niveles elevados de prolactina y cortisol, as como de insulina. El inicio de la produccin masiva de leche se acompaa de congestin mamaria. Para la mayora de las mujeres esto ocurre 2 a 3 das posparto, pero puede llegar a ser ms pronto o hasta 7 o ms das despus del parto. En las primigestas, la activacin de secrecin est un poco ms retrasada y el volumen lcteo temprano es menor. En algunos casos el nacimiento por cesrea se ha relacionado con el retraso en la produccin pero sin disminucin de volumen lcteo en comparacin con los nacimientos por va vaginal. Cuando hay retencin de placenta, diabetes o parto vaginal muy complicado tambin puede retrasarse el inicio de la lactancia.
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Mantenimiento de la lactancia (Lactognesis III) Es el proceso de secrecin continua de grandes cantidades de leche. Requiere del vaciamiento regular de la leche y de estmulo al pezn, lo que permite la liberacin de prolactina por la pituitaria anterior y de oxitocina por la pituitaria posterior. En ausencia de vaciamiento de leche, la presin intramamaria se eleva y se acumula un factor inhibidor de la lactancia (FIL) que disminuye la produccin lctea y causa involucin mamaria. Regulacin de la produccin lctea La produccin de leche se regula por la interaccin de un nmero importante de sucesos fsicos y qumicos. En la mayora de los casos, el vaciamiento de las mamas debido a la succin del beb es el factor ms importante. El vaciamiento del pecho Despus de la activacin alveolar, el mantener la produccin de leche depende del vaciamiento regular de la mama. El no vaciar la mama bloquea la produccin de leche. Un mecanismo es que la acumulacin excesiva y prolongada de leche en la luz alveolar distiende el alveolo y eleva la presin intramamaria, esto impide el flujo sanguneo a travs de los capilares mamarios, disminuyendo el aporte de nutrientes y de hormonas estimulantes. Adems, cuando esta presin es grande, se rompe la unin de las clulas a la membrana basal, rompiendo la sntesis y secrecin de componentes de la leche. Por lo tanto, la distensin de la glndula mamaria debido a intervalos anormalmente prolongados entre tetadas puede disminuir la produccin de leche. La falla continuada para vaciar la mama inicia un proceso de involucin glandular. Los cambios en la demanda del beb afectan el vaciamiento de las mamas y regulan la produccin de leche. La frecuencia con que se estimulan y vacan las mamas
para llegar a tener un aporte adecuado de leche dependen de las caractersticas maternas y del beb. Los nios prematuros y los nios con desarrollo anormal o pobre de la musculatura o el movimiento de boca, o con mala coordinacin, tienen menor capacidad de modular el vaciamiento adecuado y aumentar la produccin de leche, por lo que habr que promover un vaciamiento de otra forma, para mantener la produccin que requiere el nio. La prolactina es necesaria para la secrecin de leche. Su produccin aumenta por estimulacin nerviosa en el complejo pezn-areola, pero el nivel de prolactina plasmtica no correlaciona con el volumen de leche que se produce. El nivel de esta hormona en el lactocito es lo importante; en una mama llena hay una disminucin de paso de prolactina de plasma hacia el lactocito y esto causa disminucin en la produccin lctea. En una mama vaca los niveles de prolactina aumentan en el lactocito y promueven la produccin mayor de leche. El factor inhibidor de la lactancia (FIL) es otro mecanismo que disminuye la produccin de leche. Se trata de una protena 15 de la leche sintetizada por las clulas epiteliales del alveolo mamario. Inhibe en forma reversible la secrecin lctea por una regulacin de los receptores de prolactina en la superficie celular. Adems de que disminuye en forma aguda la secrecin de leche, Fig. 7 - El estmulo al
pezn permite la liberacin de prolactina y oxitocina.
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puede modular la diferenciacin de las clulas mamarias para que un cambio importante en el vaciamiento de la mama cause una respuesta secretora sostenida.
Fig. 7 - El vaciamiento de la mama es bsico para la produccin continua de leche.
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Eyeccin de leche Los alveolos estn rodeados por una red de vasos sanguneos y clulas mio-epiteliales. La luz del alveolo sirve como depsito temporal de leche. La luz alveolar se vaca a travs de una serie de conductos de un calibre que va incrementando dentro de cada lobulillo. El conducto central de mayor tamao de cada lbulo se conoce como conducto galactforo o seno galactforo; se abre hacia el pezn, a travs del cual la leche deja la mama. La estimulacin del complejo peznareola por la succin del beb manda seales aferentes al hipotlamo y esto causa la liberacin de oxitocina que llega a la corriente sangunea de la glndula mamaria e interacta con sus receptores en clulas mio-epiteliales. Esto causa la contraccin de las clulas mio-epiteliales y la leche se vaca hacia los conductos, hasta el pezn. Al mismo tiempo, los conductos se expanden con rapidez para facilitar el flujo de leche. Cuando las mamas estn suficientemente congestionadas como para disminuir el flujo sanguneo a los lveolos, puede bloquearse la eyeccin normal de leche.
En los primeros das posparto, la liberacin de oxitocina tambin causa contracciones uterinas que reducen la hemorragia materna y promueven la involucin uterina, aunque ambos procesos pueden resultar algo dolorosos. La oxitocina tambin tiene cierta afinidad por receptores cerebrales, funcionando como neurotransmisor. Se cree que su efecto puede tener un papel importante en el comportamiento materno. Composicin de la leche La leche es un fluido complejo compuesto de una variedad de componentes qumicos y celulares. Los macronutrientes ms importantes de la leche son: Lactosa y oligosacridos Grasa de la leche, incluyendo triglicridos, colesterol, fosfolpidos y hormonas esteroideas. Protenas, incluyendo varias casenas, alfa lactoalbmina, IgA secretoria y lisozima Minerales, incluyendo sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y fosfato Factores bioactivos y de crecimiento Componentes celulares que pueden variar en el nmero y tipo de clulas con el tiempo. Las cuentas celulares en el calostro son aproximadamente de 106 por ml y baja a 105 por ml para los 6 meses. Las clulas incluyen macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Los leucocitos vivos estn presentes en la leche en una cantidad similar a la de sangre perifrica pero el leucocito predominante son los macrfagos en lugar de los neutrfilos. El nmero de leucocitos disminuye despus de 2 a 3 meses y entonces, las clulas epiteliales constituyen una porcin mayor de la cantidad total de clulas. Los macrfagos en la leche humana son capaces de quimiotaxis, fagocitosis y secrecin de complemento, lisozimas y lactoferrina. Tanto los
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O P O H2 N N N
OH
OH
OH O HO
Adenosina monofosfato
Citidina monofosfato
O P O
O HH
OH
OH
N OH O HO
Guanosina monofosfato
Inosina monofosfato
linfocitos B como los T se encuentran en la leche humana y ayudan a proteger de organismos invasores el tracto gastrointestinal del beb. Sntesis y secrecin de los componentes de la leche Los componentes de la leche son secretados a la luz alveolar por 5 mecanismos diferentes. Estas vas trabajan en forma paralela para formar o transportar los constituyentes de la leche desde la sangre, lquido intersticial o clula epitelial mamaria. 1. Exocitosis: Se cree que es el principal mecanismo para determinar la composicin acuosa de la leche. En este proceso, las protenas y la lactosa son sintetizadas y despus transportadas en vesculas formadas por el aparato de Golgi y despus secretadas en la luz alveolar. Al acumularse la lactosa en las vesculas, entran agua y electrolitos y tambin se secretan hacia la luz. 2. Pinocitosis inversa: La grasa se secreta en la leche por un proceso de pinocitosis inversa, un proceso nico de la glndula mamaria. Los lpidos formados en el retculo endoplsmico liso coalescen en gotas grandes. Estas gotas se empujan y gradualmente se ven envueltas en la membrana plasmtica apical. Finalmente salen de la clu-
la como un glbulo de grasa de leche. Una porcin de citoplasma generalmente se incluye en el glbulo y puede contener cualquier estructura celular como retculo endoplsmico, ribosomas y mitocondrias. Tanto las gotas de lpido como los componentes celulares (membrana y citoplasma) contribuyen a la composicin lpida de la leche. Los fragmentos de membrana son la fuente diettica principal de fosfolpidos para los nios alimentados con leche materna. 3. Transcitosis: La protenas intactas como las inmunoglobulinas, albmina y hormonas, son secretadas a la leche por transcitosis. En este proceso, las protenas intersticiales se unen a receptores en la membrana basal de la clula alveolar, son transportadas a travs de la clula y liberadas en la membrana apical. El prototipo de transcitosis es la IgA secretoria, que es sintetizada por las clulas plasmticas en los espacios intersticiales de la glndula mamaria. Se cree que este mecanismo se aplica a otras protenas. 4. El transporte apical: El transporte a travs de la membrana apical no es un mecanismo importante en la secrecin lctea y se sabe poco de l. Se limita a
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un pequeo nmero de molculas como sodio, potasio, cloro y algunos monosacridos y agua. 5. Movimiento paracelular: Algunos componentes del lquido intersticial entran en la luz pasando entre las clulas alveolares. Durante la lactancia normal, se impide el paso de protenas, incluso de bajo peso molecular, por una estructura llamada Uniones Fuertes. Sin embargo, las clulas inmunes pueden entrar en la leche a travs de un proceso llamado diapedesis o extravasacin. En este proceso, el movimiento paracelular ocurre a travs de una apertura transitoria de las uniones apretadas que se sella fuertemente detrs de la clula, evitando espacios y movimiento de otros compuestos a travs de estas uniones. El incremento de movimiento paracelular, debido al aumento en la permeabilidad de estas uniones, ocurre en algunos estados fisiolgicos (embarazo, posparto inmediato e involucin mamaria) y durante la mastitis. Esto permite el paso de componentes del lquido intersticial como sodio y cloro hacia la leche y eleva su concentracin de sodio. 6. Sntesis de lactosa: La lactosa es el disacrido especfico de la leche y es importante en la determinacin de volumen lcteo debido a que es el compuesto osmtico ms importante de la leche. La lactosa se forma por la sintetasa de lactosa en el aparato de Golgi a partir de glucosa y galactosa y es colocado en una vescula del apara-
to de Golgi que es impermeable a la lactosa. Al acumularse la lactosa en la vescula, el agua comienza a entrar en ella para mantener un equilibrio osmtico. El contenido de las vesculas se libera hacia la leche por exocitosis. Importancia del afianzamiento Para asegurar un buen vaciamiento de la mama y permitir una retroalimentacin positiva para la produccin suficiente de leche que requiere el beb es importante asegurar un buen afianzamiento del beb al pecho de modo que sea capaz de vaciar los senos galactforos por medio de los movimientos de su mandbula y compresin del pezn entre su lengua y paladar. En algunos nios, el uso de biberones puede causar confusin e impedir que tomen en forma adecuada el pezn y parte de la areola dentro de su boca, lo cual impide un vaciamiento adecuado de las mamas y puede causar una disminucin en la produccin lctea e incluso, si se prolonga, involucin mamaria. El estado psicolgico de la madre puede repercutir sobre su reflejo de eyeccin. Entre otras causas, la angustia puede bloquearlo. Probablemente tambin pueda afectar el efecto productor, pero sus efectos no son obvios inmediatamente. Se sabe poco de ellos. Un estado emocional favorable puede estimular o reforzar el reflejo de eyeccin. La leche de la madre puede empezarle a fluir simplemente con escuchar que se habla sobre la alimentacin al pecho, con pensar en su beb, con orlo llorar, o al acercarse la hora en que habitualmente le alimenta.
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Anatoma y fisiologa
Lecturas recomendadas
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Composicin de la leche humana
Dr. Horacio Reyes Vzquez
a leche humana tiene caractersticas especiales que la hacen nica en la nutricin de recin nacidos y lactantes. Conocer sus componentes, tanto de nutrimentos como inmunolgicos, permite que aun los escpticos apoyen la alimentacin con ella. Se presentan aqu los detalles de su composicin.
Variabilidad La leche humana presenta variaciones a los factores mencionados a continuacin. 1. Etapa de lactancia Desde el primer trimestre del embarazo existe lo que se conoce como precalostro, que es un exudado de plasma rico en inmunoglobulinas, clulas, lactoferrina, sodio, cloro y lactosa. Cuando se trata de la alimentacin del recin nacido pretrmino, es importante destacar que la leche materna es diferente a partir de la semana 35 de gestacin o ms tempranamente, pues tiene niveles elevados de algunos de sus componentes, por ejemplo, protenas, nitrgeno total, inmunoglobulinas, cidos grasos tanto de cadena larga como corta, magnesio, hierro, sodio y cloro. En contraparte, sus niveles de lactosa son bajos, lo cual es benfico para el recin nacido prematuro que cursa con niveles disminuidos de lactasa. El resto de los componentes, como son volumen, osmolaridad, zinc, etctera, permanecen sin cambios en relacin con la leche humana de trmino. Cabe destacar que sus propiedades de absorcin son excelentes y no se comparan con las frmulas infantiles. El calostro, a su vez, muestra alta densidad en bajo volumen, y posee mayor cantidad de protenas, inmunoglobulinas, sodio, zinc y vitaminas liposolubles. Asimismo, presenta efecto laxante que permite eliminar el meconio ms rpidamente, con disminucin en la reabsorcin intestinal de bilirrubina y, por lo tanto, menor incidencia de ictericia.
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Fig. 1 - La leche madura muestra perfil estable de sus nutrimentos.
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La leche de transicin, por su parte, exhibe elevacin de hidratos de carbono, grasas, volumen y vitaminas hidrosolubles, con cierta disminucin de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles debida a la dilucin que experimenta esta leche al aumentar su volumen. La leche llamada madura muestra perfil estable de sus diferentes nutrimentos, que se prolonga durante los meses que la madre contine lactando y cuyas caractersticas sern analizadas posteriormente. 2. Momento del da Estudios recientes describen que la produccin de grasa en la leche materna tiene estrecha relacin con el volumen total ingerido en 24 horas. De esta manera se establece que cuando el beb ingiere mayor volumen del alimento en dicho periodo, el aporte de grasa es menor, y cuando encuentra niveles reducidos de grasa en la leche materna, su ingesta total tambin disminuye. Incluso, se menciona que el aporte de grasa es mayor durante el medioda y la
tarde, existiendo menor cantidad durante la maana y noche. 3. Momento de la tetada Todos los componentes de la leche humana permanecen sin cambios durante el tiempo que el beb succiona de cada pecho; sin embargo, la cantidad de grasa es la nica que inicia siendo reducida y va en aumento hasta llegar a cifras ptimas a partir de los 10 minutos de succin del pequeo. 4. Nutricin materna En madres con desnutricin franca existe, hacia el tercer mes de vida del beb, disminucin del aporte de grasas y volumen. Sin embargo, a pesar de ello, no se recomienda que la madre destete. Lo importante es que desde la etapa prenatal o posnatal, se le brinde orientacin nutricional para mejorar su alimentacin y as lograr que su leche no presente dicha reduccin, y s se logre que ella mejore su nutricin y su hijo reciba la mejor opcin de alimentacin lctea, que es la leche de su madre. 5. Variaciones individuales Se ha reportado el caso de madres bien nutridas que presentan produccin lctea adecuada, pero con disminucin de grasa en su leche, en especial de cidos grasos de cadena larga. Se menciona que esta condicin puede estar relacionada con alteraciones de la delta 6 desaturasa para la conversin de cidos grasos de cadena larga, o bien, porque la madre ingiere cantidades reducidas de grasas en su dieta, ya sea por eliminarlas de su alimentacin o por consumir productos bajos en dicho nutriente. En todo caso, ante un beb con pobre aumento de peso estamos obligados a realizar un interrogatorio profundo que nos provea orientacin acerca de la dieta materna y la existencia de afecciones donde se ha reportado dicha disminucin de cidos grasos de cadena larga, tales como la dermatitis atpica en la madre.
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6. Volumen En la etapa de calostro la cantidad de leche es mnima, pero suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. Hacia la fase de leche de transicin, esta presenta aumento sustancial fcilmente percibido por la madre, el cual contina hacindose evidente hacia la etapa de leche madura. Calostro Leche de transicin Leche madura 180 ml diarios 540 ml diarios 1,100 ml diarios
grandes, pueden condicionar disminucin en la produccin lctea. A continuacin se describen las caractersticas de los diferentes nutrimentos de la leche humana, hacindose nfasis en caractersticas especiales que hacen de ella un recurso invaluable.
En las madres que cursan con obesidad se ha observado que sus niveles de prolactina son menores y, aunados a otros factores psicosociales o a la dificultad para el acoplamiento del beb con pechos muy
HIDRATOS DE CARBONO Dentro del reino de los mamferos, es la leche humana la que presenta niveles ms altos de este nutrimento, siendo su papel fundamental el aporte energtico que brinda a todo el organismo, pero de manera primordial para el sistema nervioso central. El principal hidrato de carbono es la lactosa la cual favorece el desarrollo de flora intestinal a base de bifidobacterias, adems de promover la absorcin de calcio
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y brindar galactosa (fundamental por la presencia de galactopptidos en el sistema nervioso central). Las frmulas infantiles han aadido a su presentacin cantidades de lactosa similares a las contenidas en la leche materna. Adems de lactosa, la leche humana y slo ella presenta ms de 50 oligosacridos, cuyas funciones son mltiples y fundamentales para el organismo. Uno de estos elementos funciona como factor de crecimiento de bifidobacterias, siendo importante por sus funciones inmunolgicas. Otro de ellos, a nivel de orofaringe, acta como falso receptor para bacterias patgenas de vas areas, como son H. influenzae y M. catarrhalis. A su vez, a travs del mismo mecanismo los oligosacridos, a nivel intestinal y de vejiga urinaria, permiten la disminucin de sntomas en los procesos infecciosos causados por Escherichia coli.
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GRASAS El aspecto relacionado a este tipo de nutrientes constituye un captulo de mximo estudio en este momento, debido a los reportes de su influencia, los cuales han
mostrado que los nios amamantados tienen mejor neurodesarrollo al ao, a los 810 aos y, actualmente, esto ltimo se ha descrito, incluso, en individuos de hasta 18 aos. Existen diversos factores que influyen en el contenido y composicin de la grasa en la leche humana: 1. Prematurez: muestra aumento en cidos grasos de cadena larga y corta. 2. Etapa de lactancia: mayor contenido de colesterol y fosfolpidos en la lactancia temprana. 3. Paridad: a mayor paridad, menor sntesis de cidos grasos endgenos. 4. Volumen: altos volmenes se asocian a menor contenido de grasa. 5. Duracin de la tetada: mayor aporte progresivo de grasa durante este proceso. 6. Dieta materna: la alimentacin baja en grasa aumenta la sntesis endgena de cidos grasos de cadena media. 7. Aumento de peso en el embarazo: la alta ganancia de peso en el embarazo se asocia al incremento en grasa de la leche. El aporte total de grasas es similar tanto en leche humana, frmulas infantiles y leche entera de vaca, pero la diferencia estriba en la calidad y tipo de cidos grasos presentes en la primera. Por ejemplo, la leche entera de vaca presenta marcada disminucin de cidos grasos esenciales, por lo que en este aspecto no resulta recomendable para el recin nacido y el lactante. Otra situacin importante es la relacin de cidos grasos poliinsaturados/saturados, en cuyo caso la
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leche entera presenta cociente 4/1, mientras la humana y las frmulas tienen relacin de 1.2 a 1.3/1, que permite no slo la adecuada absorcin intestinal de grasas, sino tambin de calcio. Respecto al aporte de cidos grasos esenciales, el linoleico y el linolnico son ptimos tanto en la leche humana como en frmulas; sin embargo, existen aspectos fundamentales que vale la pena conocer. Del metabolismo de estos cidos grasos esenciales se obtienen prostaglandinas, leucotrienos y metabolitos finales del cido linoleico el cido decosahexanoico, y del linolnico el cido araquidnico, de tal manera que la leche humana, adems de los cidos grasos referidos, contiene sus metabolitos, lo cual no ocurre con las frmulas, pues se pensaba que se podan metabolizar partiendo de los cidos grasos esenciales. Sin embargo, en fechas recientes se ha demostrado que el cido docosahexanoico se metaboliza muy rpidamente impidiendo mantener niveles ptimos en la retina y el sistema nervioso central, lo que trae por consecuencia en recin nacidos y lactantes alimentados con frmulas infantiles, que al cumplir tres meses de vida presenten calificaciones ms bajas en el desarrollo visual y funciones cognoscitivas, cuando son comparados con quienes reciben leche materna. La leche humana aporta tambin mayor nivel de colesterol, componente esencial en
todas las membranas celulares, que lo requieren para su crecimiento, replicacin y mantenimiento. Los nios presentan niveles ms altos de colesterol y lipoprotenas de baja densidad mientras son amamantados, lo que a largo plazo les permitir regular la sntesis de colesterol por la coenzima a-reductasa cuando sean retados por el colesterol diettico.
PROTENAS El aporte de protenas es ptimo en la leche humana, tanto en cantidad como en calidad. Las frmulas infantiles presentan 50% ms de ellas y la leche entera de vaca 300% ms, lo cual se refleja en la carga renal de solutos, que es de 79 mosm para la leche humana, 166 mosm en las frmulas y 221 mosm en la leche entera de vaca. Sin
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embargo, dada la alta carga renal de solutos, las necesidades de agua son mayores tanto en nios alimentados con frmula, como en los que reciben leche entera de vaca. En cambio, en los infantes amamantados no se requiere suplementar con lquidos claros. El aporte de protenas es independiente del consumo materno y de su estado nutricional; adems, en su equipo de protenas la leche humana presenta enzimas digestivas, como son la lipasa estimulada por sales biliares y amilasa. Las protenas de la leche se dividen en dos grandes grupos: las propias del suero y las casenas. Las primeras constituyen el mayor componente proteico de la leche humana y tienen en la alfa lactoalbmina a su mayor elemento, importante no slo por sus funciones intrnsecas de protena, sino tambin porque acta como cofactor en la sntesis de lactasa. Presenta asimismo altas concentraciones de lactoferrina, relevante por sus acciones captadoras de hierro a nivel intestinal, y otro aspecto fundamental es que la inmunoglobulina A secretoria es el elemento inmunolgico de mayor relevancia de la leche humana, en cambio, la leche entera de vaca y frmulas infantiles presentan como principal protena del suero a la beta lactoglobulina, que es altamente alergnica. Adems, carecen de lactoferrina y presentan cantidades reducidas de inmunoglobulinas. La casena de la leche humana se digiere ms fcilmente que la de la leche de vaca y frmulas infantiles. El tamao de la micela de la beta y kapa casena de la leche humana es de 30 a 75 nanmetros, comparada contra 600 nanmetros de la alfa casena de la leche de vaca y frmulas infantiles, en las que dicha protena presenta algunas funciones que no son ptimas para recin nacidos y lactantes dado que, por ejemplo, retarda el vaciamiento gstrico, disminuye la absorcin de calcio, magnesio, manganeso, cobre
y hierro, adems de ser altamente alergnica y citotxica. La leche humana presenta relacin protenas del suero/casena de 90/10 en los primeros 10 das de vida del beb, llegando a 60/40 a partir de entonces y hasta los ocho meses, para despus alcanzar relacin 50/50 mientras persista la lactancia. En cambio, las frmulas infantiles tienen relacin fija de 60/40. La leche humana presenta tambin nucletidos, cuya importancia radica en diversas funciones que ha continuacin se mencionan: Favorecen la funcin inmune Aumentan la biodisponibilidad del hierro Modifican la microflora intestinal Aumentan la concentracin de lipoprotenas de alta densidad y cidos grasos de cadena larga Promueven el crecimiento y maduracin intestinales Para cumplir parcialmente tales funciones, las frmulas infantiles han agregado cinco nucletidos a sus presentaciones; en contraparte, la leche humana tiene 13 nucletidos.
ENZIMAS La leche humana presenta diversas enzimas con acciones especficas que a continuacin se mencionan: Proteasas. Protegen a las protenas de la leche humana para impedir que sean daadas a nivel gastrointestinal. Lipasa. Estimulada por sales biliares. Participa en la digestin de grasas a nivel intestinal. Alfa lactoalbmina. Participa en la sntesis de lactasa, lo cual es fundamental en los prematuros que presentan concentraciones disminuidas de esta enzima o bien, en caso de presentarse gastroenteritis, acta favoreciendo que los niveles de lactasa se recuperen
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de haber sido daados, sin que el nio desarrolle cuadro de intolerancia a la lactosa. Alfa amilasa. Participa en la digestin de almidones. Lisozima. Tiene funciones inmunolgicas.
HORMONAS Factor de crecimiento similar a la insulina. Acta en la maduracin de tejidos, as como en su recuperacin en caso de haber sufrido dao, por ejemplo, en cuadro de gastroenteritis. Hormona estimulante de tiroides y tiroxina. Participan en la maduracin del tubo digestivo; tambin pueden cubrir de manera transitoria la deficiencia de hormonas tiroides en caso de hipotiroidismo congnito. Cortisol. Participa en el crecimiento del pncreas. Controla el transporte de lquidos y electrolitos en el tubo digestivo. Prostaglandina e2 y f2. Tiene efecto citoprotector de la mucosa gstrica. Adems, actan favoreciendo la motilidad gastrointestinal; esto explica por qu la mayora de los nios alimentados con leche humana evacan frecuentemente y con consistencia disminuida, sin que sea indicio de cuadro diarreico. Otra posibilidad es el falso estreimiento que se ha visto en hijos de madres que cursan con estreimiento, donde se ha demostrado que los niveles sricos y en leche de estas prostaglandinas se encuentran disminuidos. HIERRO La concentracin de hierro en leche humana y de vaca es similar, aunque la diferencia radica en el grado de absorcin, ya que el hierro en leche humana se absorbe en 49%, mientras que en leche entera de vaca slo 10%. Por otra parte, con las fr-
mulas infantiles, que suelen incluir una cantidad cuadruplicada de hierro con respecto a la leche humana, se logra absorcin de 5 a 10%. La pregunta que queda en el aire es, qu sucede con el hierro de la leche entera de vaca y el de las frmulas? Dicha cuestin tiene dos elementos de juicio: el primero es que hay patgenos que utilizan al hierro como sustrato para su crecimiento; segundo, la leche humana, a travs de la lactoferrina, evita que estos patgenos aprovechen el hierro no absorbido. La recomendacin actual es que los recin nacidos de trmino con peso adecuado sean alimentados con leche materna durante seis meses, por lo que no requieren hierro suplementario, pero s iniciar la ablactacin a los seis meses con alimentos ricos en dicho elemento. En cuanto a los recin nacidos prematuros o de peso bajo, se recomienda iniciar la mencionada suplementacin a partir del primer mes de edad, en dosis de 1 mg/kg por da.
VITAMINAS El aporte de vitaminas hidrosolubles por parte de la leche humana es ptimo. Por lo que toca a las liposolubles, existen dos que no llenan los requerimientos: K, por lo que se aplica al recin nacido garantizando su seguridad en la vida futura, y D, de manera que el nio alimentado en forma exclusiva con el seno materno requiere ser expuesto al sol durante perodos que van de 5 minutos, si nicamente viste paal, a 20 minutos si es expuesto totalmente vestido. En caso de que no sea posible el bao de sol, se recomienda suplementar con 400 UI de vitamina D al da. En conclusin, la leche humana es una mezcla de sustancias activas cuyos componentes juegan diversos roles: nutricionales, inmunolgicos, metablicos y biolgicos que la hacen insuperable y, por lo tanto, la mejor opcin para la alimentacin lctea del recin nacido y el lactante.
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1. Lawrence R. Biochemistry of human milk. Breastfeeding, a guide for the medical profession. Elsevier Mosby, 2005. 2. Kent J., Mitoulas L., Cregan M. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics 2006; 117:387-393. 3. Shargo L. Glucose water supplementation of the breast-fed infant during the first three days of life. J Human Lactation 1987; 3:82-86. 4. Shulman, RJ, Schanler, RJ, Lau, Ch. Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr. 1998; 133:5, 645649. 5. American Academy of Pediatrics. Nutrition handbook. 5a. edicin. 2005. 6. Rasmussen, J. Breastfeeding and obesity. Pediatrics. 2004. 113:465-471. 7. Morrow, L., y Ruiz Palacios. Human milk and oligosacarids. J. Pediatrics 2004. 145:297-303. 8. Haisma H.J., Wells W.A. Complementary feeding with cow milk alters sleeping metabolic rate in breastfeeding infants. J Nutr 2005; 135 (() : 1889-95. 9. Harder TH. Bergmann G. Duration of breastfeeding and risk of overweight. Am J Epidemiol 2005; 397-403. 10. Mandel D. Lubetzky S. Fat and energy contentsof breast milk in prolonged lactation. Pediatrics 2005; 116(3):e432-35. 11. Owen C.G. Martin R:M: Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: A quantitave review of published evidence. Pediatrics 2005; 115 (5): 136777.
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Aspectos inmunolgicos de la leche materna

Dr. Manuel A. Baeza-Bacab
Introduccin. os mamferos brindan leche materna a su progenie con la finalidad de proporcionar una ptima nutricin y protegerlos de las infecciones. Sin embargo, desde hace mucho tiempo la raza humana ha intervenido en este proceso natural. Se tienen registros de que Asurbanipal, rey de Asiria en el siglo VII A.C., fue alimentado en forma artificial con leche de vaca. Tambin se puede encontrar en el Sushruta Samhita, una coleccin de escritos Indios de 2200 a 2400 aos de antigedad, una prescripcin de varios extractos de hierbas, miel y mantequilla para que los recin nacidos tomaran antes de empezar la alimentacin materna. Esta prctica de prelactar, ampliamente distribuida en la India subcontinental, conllev a un alto nmero de infecciones neonatales ya que los materiales empleados generalmente estaban contaminados. En Inglaterra ocurri un fenmeno diferente entre 1680 y 1840, ya que se observ una declinacin de la mortalidad neonatal, al parecer, como consecuencia de haber regresado a la prctica de alimentar al recin nacido con leche materna desde el nacimiento. Finalmente, debemos mencionar que en el siglo XIX en Suecia no todas las madres ofrecan lactancia materna, ya que durante el verano las mujeres que vivan en el campo trabajaban en las actividades de las granjas, dejando a sus hijos en las casas en donde eran alimentados con leche fresca de vaca utilizando biberones rudimentarios a base de un cuerno y una pieza de cuero por donde succionaba el nio. Estos aditamentos fcilmente se infectaban y conducan a episodios de diarrea que incrementaron la mortalidad neonatal en esas regiones durante el verano, lo cual puede ser tomado como el primer estudio controlado del efecto protector de la leche materna1. Estudios epidemiolgicos ms recientes, sealan diversas ventajas para los lactantes, madres, familia y sociedad derivados del
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uso de la alimentacin al seno materno. Esas ventajas incluyen beneficios en la salud, nutricin, respuesta inmunolgica, crecimiento y desarrollo, aspectos psicolgicos, sociales, econmicos y ambientales. Diversas investigaciones en pases desarrollados y en vas de desarrollo han proporcionado evidencia de que la alimentacin con leche maternal disminuye la incidencia y/o gravedad de numerosas enfermedades infecciosas, incluyendo meningitis bacteriana, bacteremia, diarrea, infeccin del aparato respiratorio, enterocolitis necrosante, otitis media, infeccin urinaria, etc. Lo que se refleja en una reduccin de la tasa de mortalidad infantil en los nios alimentados al seno materno2, 3. Otros trabajos sugieren que puede haber una disminucin en la tasa de muerte sbita infantil en el primer ao de vida, de la incidencia de diabetes mellitus, dependiente y no dependiente de insulina, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, obesidad e hipercolesterolemia2. Adems, una revisin sistemtica reciente concluy que la leche materna protege a los lactantes del desarrollo de enfermedades atpicas (eccema, alergia alimentaria y respiratoria), particularmente si existe historia familiar de atopia.4 Otros estudios epidemiolgicos han asociado a la leche materna con una reduccin en la incidencia de enfermedades con fondo inmunolgico, por ejemplo enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria del intestino, artritis reumatoide y esclerosis mltiple5, 6.
no. Es obvio que el neonato necesita de ayuda materna para su proteccin inmediata, para la colonizacin con la flora intestinal de la madre y para la construccin a largo plazo de su propio sistema de defensa, esta ayuda la recibe a travs de la placenta y por la leche materna, dos claros ejemplos de la inmunidad pasiva natural, una de IgG y otra de IgA7. El transporte activo transplacentario de IgG de la madre al feto hace que al momento de nacer el neonato de trmino tenga el 90% de la concentracin de IgG que tiene su madre. Estos anticuerpos confieren inmunidad durante los primeros meses de vida. Se ligan a los patgenos presentes en las mucosas, tejidos y sangre, a partir de lo cual son capaces de activar al complemento y a los neutrfilos, produciendo una reaccin inflamatoria que conlleva consumo de energa y dao tisular, de tal modo que las infecciones frecuentes pueden dificultar el crecimiento, a causa del gasto energtico7, 8.
Desarrollo inmunolgico. El sistema inmunolgico del nio se desarrolla durante la vida fetal, pero no madura completamente hasta los 2 aos de vida, por lo que algunas citocinas tienen niveles bajos, los fagocitos pueden ser insuficientes y su funcin es incompleta. El mayor estmulo para su maduracin es la exposicin a la flora que coloniza el intesti-
El eje entero-mamario. Los linfocitos emigran desde los tejidos linfoides y placas de Peyer intestinales a las glndulas mamarias de la madre lactante, donde producen una gran cantidad de IgA de secrecin (IgAs), lo que brinda proteccin contra microbios y protenas alimentarias que la madre tiene en el intestino, de tal modo que estos elementos no causan problemas al lactante. La IgAs bloquea la unin de los patgenos a las superficies mucosas, especialmente del intestino. Este sistema no promueve inflamacin ya que no activa complemento, por lo tanto no consume energa, es un sistema de evitacin de antgeno, eficaz para E. coli, Campilobacter, Vibrio clera, Shigella y G. lamblia. Diversos estudios han demostrado que los antgenos (bacteria, virus, etc.) que son ingeridos por las madres que lactan a sus hijos, son capturados por un grupo de clulas intestinales altamente especializadas,
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denominadas clulas M, las cuales los transportan a las placas de Peyer, donde los macrfagos procesan los antgenos y los presentan a los linfocitos T, desencadenando un estmulo para la clonacin de linfocitos B, los cuales emigran a los ganglios linfticos regionales del mesenterio a travs del conducto torcico y de ah viajan a las glndulas mamarias en donde maduran y se transforman en clulas plasmticas productoras de IgAs. Este anticuerpo se produce como monmero, posteriormente dos monmeros se unen a travs de la cadena J y constituyen el dmero tradicional de la IgA, a continuacin se fija una glicoprotena, denominada componente secretor, que le confiere resistencia y proteccin a la digestion enzimtica en las secreciones (Figura 1)1, 5. Los componentes inmunolgicos especficos contenidos en la leche materna estn representados por las inmunoglobulinas. La mayor concentracin de anticuerpos se encuentra en el calostro de todas las especies y va decreciendo en la medida que transcurre el tiempo de la lactancia. Como
se ha mencionado, la que presenta mayor concentracin en la leche es la IgAs, constituye el 90% de todas las inmunoglobulinas presentes en el calostro y la leche, su importancia como hemos visto, no slo radica en su concentracin sino tambin en su actividad biolgica. En el calostro la IgAs alcanza niveles de hasta 300 mg/ml y disminuye en la segunda y tercera semanas, permaneciendo constante en la leche materna. La IgAs se une directamente a bacterias y virus y evita la colonizacin del sistema gastrointestinalpor microorganismos causantes de diversas enfermedades. Los anticuerpos antivirales presentes en la leche materna incluyen acciones en contra de rotavirus, poliovirus 1, 2, 3, virus coxsackie A9, B3 y B5, virus sincitial respiratorio (el principal agente causal de la bronquiolitis), virus de influenza, ECHO virus 6 y 7, rinovirus, reovirus, virus de la parotiditis, herpes virus 6 (agente causal del exantema sbito), y herpes simple3, 8. A pesar de todo lo anterior en la leche materna se ha aislado el HIV-1 lo que ha llevado a considerar su presencia como un riesgo
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Microorganismos Alergenos alimentarios
Mamas Leche materna
IgAs
Mucosa Intestinal
GALT B
Sangre Perifrica
IgmS Clulas inmunes Mediadores inmunes Factores de defensa innatos
Vasos linfticos Ganglios linfticos mesentricos Conducto torcico
Figura 1. Integracin de la inmunidad de mucosa madre-hijo: proteccin de la va area superior e intestino.
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para la infeccin y una contraindicacin formal para la lactancia materna. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el epitopo del azcar Lewis X (Le2), comnmente hallado en la leche materna, puede inhibir la captura y transferencia del HIV-1 a los linfocitos T, lo cual influye en la presentacin antignica del patgeno, lo que representa una esperanza futura para la prevencin de la infeccin por HIV-1 a travs de la leche materna9. Adems de los componentes inmunolgicos especficos mencionados, tambin se ha detectado una serie de factores antibacterianos inespecficos que tienen una accin protectora contra diversos agentes bacterianos productores de infecciones durante los primeros aos de vida, entre ellos se encuentran el factor bfido, componentes C3 y C4 del complemento, lactoferrina, lisozima, lactoperoxidasa, cido neuramnico, ganglisido, y otros. En el Cuadro 1 se describen los principales componentes protectores presentes en la leche materna10,11. El factor bfido es un bacilo anaerobio, inmvil, grampositivo presente en el calostro y la leche madura con una alta concentracin en el intestino delgado de los lactantes. Mantiene una marcada acidificacin intestinal y en unin de IgAs y lisozima antagonizan con la implantacin y desarrollo de grmenes intestinales como E. coli, Shigella, amibas, Giardia, etc., e inhibe el crecimiento de bacterias gramnegativas como Estafilococo aureus y Bacteroides fragilis. Contribuye a metabolizar los carbohidratos de la leche, produce cido actico, lctico y una parte de cido frmico y succnico, los cuales crean un pH cido en las heces. Compite con la E. coli en la formacin de la flora intestinal, y facilita el desarrollo de la flora grampositiva caracterstica del nio alimentado con leche materna8, 11. Los componentes C3 y C4 del complemento tienen la capacidad de producir lisis
bacteriana al unirse con anticuerpos especficos (IgG e IgM), a pesar de que su concentracin en el calostro es ms baja que en el suero, tienen una actividad opsonizante, quimiotctica y bacterioltica marcadas8. La lactoferrina es una glicoprotena producida en las clulas epiteliales por los neutrfilos y macrfagos. Se considera un factor antibacteriano inespecfico, es una enzima fijadora de hierro que regularmente solo tiene un 50% de saturacin. Su funcin principal es la captacin del hierro exgeno que llega al intestino, adems se encuentra en otros lquidos corporales como lgrimas, saliva, semen y en las secreciones pancreticas. Tiene una elevada concentracin en el calostro (6 mg/ml) y disminuye hacia el quinto da de lactancia, aunque su concentracin sigue siendo elevada en la leche madura (14 mg/ml). Posee una accin bacteriosttica potente contra Estafilococo aureus, Escherichia coli, Vibrio cholerae y Pseudomona aeruginosa a travs del bloqueo de la sntesis de ARN de las bacterias, suprime la produccin de muchas citocinas inflamatorias como IL-6, TNF-alfa, IL-8, etc. Adems, juega un papel importante en la colonizacin neonatal y en la expansin de la microflora intestinal8, 11. La lisozima es otro factor antibacteriano inespecfico, se considera una enzima termoestable presente en las principales clulas y lquidos del organismo. Su concentracin en la leche materna es 300 veces mayor que en la leche de vaca. Aumenta su concentracin a medida que se prolonga la lactancia. Tiene la propiedad de separar los pptidos de la pared celular bacteriana. Adems, posee una accin bactericida en presencia de IgAs y del factor C3 del complemento en contra Escherichia coli y Salmonella Sp. Por sus propiedades antiflogsticas modula la reaccin inflamatoria, inhibe la quimiotaxis de los granulocitos
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Proteccin inmunitaria
Inmunoglobulinas (A, G, M, D, E)
Funcin
Actividad antiinfecciosa especfica de antgeno, efectos antibactericidas, antivirales y antimicrobianos, estimula la maduracin del sistema inmunitario del recin nacido.
Protenas Lactoferrina
Bacteriosttico, antimicrobiano, antiviral (VIH, CMV, HSV), inmunomodulador y antiadherente para bacterias. Lisis bacteriana, inmunomodulador y reductor del efecto endotxico. Antiadherente, promotor del crecimiento de Bifidobacterium bifidum. Aumentan la maduracin de la clula T, actividad de NK, reaccin de anticuerpo a ciertas vacunas, maduracin intestinal y reparacin despus de diarreas.
Lisozima -Casena Nucletidos
Vitaminas A (-caroteno) C (cido ascrbico) E (-tocoferol)
Antiinflamatorias, eliminacin de radicales de oxgeno.
Enzimas Lipasa dependiente de cidos biliares Actividad antibacteriana y contra protozoarios. Catalasa Glutatin peroxidasa Factor activador plaquetario Hormonas Prolactina Antiinflamatoria, degrada H2O2. Antiinflamatoria, previene peroxidacin lipdica. Protege contra enterocolitis necrosante.
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Desarrollo de linfocitos T y B, diferenciacin del tejido linfoide intestinal. Maduracin del intestino y desarrollo del mecanismo de defensa intestinal.
Cortisol, tiroxina, insulina y factores de crecimiento Clulas Macrfagos polimorfonucleares y linfocitos
Fagocitosis, produccin de linfocinas y citocinas.
Tabla 1 - Componentes protectores de la leche materna.
neutrfilos y la formacin de radicales de oxgeno txicos que se liberan durante la fagocitosis5, 11. Los azcares tambin son importantes, la fraccin oligosacrida de la leche materna contiene anlogos de varios receptores microbianos de la mucosa intestinal. Evitan
la unin de patgenos a la mucosa, como neumococo y H. influenza. Es uno de los mecanismos de defensa principales de la leche humana, ya que se ha demostrado que son resistentes a la digestin intestinal y se excretan intactos en las heces y orina del neonato5.
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Proteccin frente a la alergia La leche humana protege contra las enfermedades alrgicas. Durante el primer ao de vida los nios alimentados con leche materna desarrollaron menos asma, rinitis, dermatitis atpica y alergia alimentaria que los alimentados con bibern. La leche materna no evita el desarrollo de alergias en todos los casos, al parecer existen factores nutricionales, o determinada composicin de leche, que favorecen su aparicin en el hijo de madre alrgica. Es probable que el efecto protector de la leche materna solo se presente si la madre toma una adecuada ingesta de grasas, es decir una alta concentracin de n-3 PUFAs y bajo contenido de
derivados del cido araquidnico (n-6 PUFA)4, 5. Todos los trabajadores de la salud deben conocer el efecto protector que tiene la leche materna contra diversas enfermedades, la alimentacin al seno materno es una intervencin que tiene un fuerte impacto en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, lo cual contribuye a reducir la mortalidad del nio menor de cinco aos. Modificado de: Brandtzaeg P. Mucosal immunity: integration between mother and the breast-fed infant. Vaccine 2003; 21: 3382-3388.
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Lecturas Recomendadas:
1. Hanson LA. Breastfeeding stimulates the infant immune system. Science Med 1997; 4: 1221. 2. American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496506. 3. Len-Cava N. Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: resea de la evidencia. Washington, D.C.: OPS, 2002. 4. van Odjik, J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson y col. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestation. Allergy 2003; 58: 833-843. 5. Brandtzaeg P. Mucosal immunity: integration between mother and the breast-fed infant. Vaccine 2003; 21: 3382-3388. 6. Fiel CJ. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants. J Nutr 2005; 135: 1-4. 7. Temboury-Molina MC. Composicin de la leche humana. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra, ed. Lactancia Materna: gua para profesionales. Ergon: Madrid, 2004: 59-76. 8. Trevio-Garza C. El sistema inmune en la leche humana. Med Univer 1998; 1:18-20. 9. Naarding MA, Ludwig IS, Groot F, Berkhout B, Geijtenbeek TBH, Pollakis G y col. Lewis X component in human milk binds DC-SIGN and inhibits HIV-1 transfer to CD4+ T lymphocytes. J Clin Invest 2005; 115: 3256-3264. 10. Hamosh M. Factores bioactivos en la leche materna. Clin Pediatr N Amer 2001; 48: 67-83. 11. Hanson LA, Silfverdal SA, Stromback L, Erling V, Zaman S, Olcen P y col. The immunological role of breast feeding. Pediatr Allergy Immunol 2001: 12(suppl 14): 1519.
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Contacto temprano y alojamiento conjunto

Dr. Horacio Reyes Vzquez
l contacto temprano del recin nacido con su madre inmediatamente despus del nacimiento es fundamental. Citando al Dr. Pierre Budn: las madres que SON separadas de sus hijos pequeos, pronto perdan todo inters por aquellos a quienes no podan alimentar o acariciar. Al respecto, llama la atencin que este comentario fue emitido en la revista The Nursiling, en 1907. En fecha ms reciente, a travs del Programa Hospital Amigo del Nio de la UNICEF, en sus Diez pasos para una lactancia exitosa, se establece en el paso nmero 4: Inicio del contacto temprano y lactancia en la primera media hora despus del nacimiento del beb. Durante este contacto temprano la madre, a travs del contacto piel a piel, transmite las bacterias saprofitas de su epidermis a la piel estril de su beb; existe tambin intercambio de miradas mientras con su voz aguda lo tranquiliza; permite que vaya reconociendo su olor y le brinda calor, adems de que en aquellos casos en que el beb succiona, le transmite a travs del calostro todo un aporte inmunolgico fundamental en este primera etapa. A su vez el recin nacido tambin observa a su madre, con su llanto y contacto o succin favorece la liberacin de prolactina y oxitocina, permite que la mam capte su olor y a ambos les favorece el establecimiento del vnculo madre-hijo. Se ha estudiado que el desarrollo de sentimientos positivos de la madre hacia su beb se va dando de manera variable y no sucede en todas las madres; segn el estudio de Pascoe y French, 33% de los casos sucede antes del nacimiento, en 42% durante el primer da y en 19% entre el segundo y tercer da despus del nacimiento. Como factores que favorecen el desarrollo de sentimientos positivos se encuentran la lactancia materna temprana y un trabajo de parto menor de nueve horas. Dentro de las normas de atencin al recin nacido dictadas tanto por la Secretara de Salud de Mxico, como por la Academia
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Fig. 1 - Todo recin nacido sano debe ser colocado en contacto piel a piel con su madre.
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Americana de Pediatra, se establece que todo recin nacido sano debe ser colocado en contacto temprano piel a piel con su madre en la primera hora despus del nacimiento, hasta que inicie la succin; asimismo, se debe realizar el secado, aspirado y dar la calificacin de Apgar en contacto con su mam, diversos estudios han mostrado que dicho contacto es excelente fuente de calor para el beb. Por otra parte, el corte de cordn, la profilaxis oftlmica, la aplicacin de vitamina K y la somatometra se pueden diferir sin ninguna preocupacin. Al llevar a cabo este tipo de procedimiento no se daa al beb ni a la madre y s se favorece mayor xito en la lactancia humana; as, el grupo de nios en contacto temprano tuvieron 80% de xito, a diferencia de slo 20% en aquellos nios que no lo tuvieron, segn el estudio del Dr. Wiles. Se ha descubierto tambin que los nios sin contacto temprano lloran 10 veces ms que aquellos recin nacidos que s lo tuvieron. Adems, el llanto no se debe a hambre o dolor, sino a incomodidad, en tanto que los nios en contacto temprano se obser-
van mas relajados. Otro punto importante es la asociacin de contacto temprano y alojamiento conjunto. El paso nmero 7 del citado Programa Hospital Amigo del Nio recomienda esta prctica durante las 24 horas del da, permitiendo una separacin mxima de una hora diaria para la realizacin de cuestiones administrativas, poco prcticas. Tambin se establece que este paso puede no cumplirse si existe alguna indicacin mdica, ya sea en el caso del recin nacido o de la madre. Las ventajas del alojamiento conjunto son las siguientes: Reduce costos. Requiere mnimo equipo. Disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales. Ayuda a establecer y mantener la lactancia materna Facilita el vnculo madre-hijo-padre. A su vez, diversos estudios han demostrado que esta asociacin repercute de manera positiva en la duracin de la lactancia materna. El Dr. Mickel estudi la lactancia exclusiva a los dos meses de vida, establece que los recin nacidos con contacto temprano y alojamiento conjunto lo lograron en 77%, a diferencia de aquellos nios que fueron separados tempranamente de su madre y que no tuvieron alojamiento conjunto, de los cuales slo 27% tuvieron lactancia exclusiva a los dos meses. Por su parte, el estudio del Dr. De Chateu muestra que los nios con contacto temprano y alojamiento conjunto tuvieron lactancia exclusiva de 175 das, a diferencia de aquellos que no disfrutaron este proce-
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dimiento, en quienes la lactancia exclusiva fue de slo 105 das. Adems, en el grupo de contacto temprano y alojamiento conjunto existi mayor apego, cuidados y besos por parte de la madre. Es importante destacar que no slo el contacto temprano favorece que la lactancia humana sea ms exitosa, tanto en duracin, como en exclusividad, sino que repercute en la respuesta emocional positiva por parte de la madre hacia su beb, disminuyendo el maltrato infantil. Un aspecto poco explorado y ausente en el Programa Hospital Amigo del Nio en Mxico llamado tambin de la Madre radica en que no se hace nfasis en la participacin del padre. Ante ello, en estudio publicado por Nordstrom, se menciona que incluir al padre favorece que ste tenga mayor participacin en el cuidado de su hijo, manifestndose respuesta mayor a las necesidades del beb y establecimiento de mayor contacto visual. En otro estudio, se le dio a un grupo de padres (durante la etapa prenatal) una pltica de 40 minutos que inclua los temas importancia de la leche humana, sentimientos frecuentes en los padres abandono, poca participacin, vida sexual, celos, etctera, adems de abordar las medidas de prevencin y tratamiento de los problemas ms frecuentes en lactancia. Los resultados del estudio del Dr. Pisacane muestran que dicho mtodo aumenta la duracin de la lactancia materna a 6 y 12 meses, adems de que el impacto es trascendental en cuanto a que exista mayor apoyo paterno a la madre para lograr sus objetivos en relacin con la lactancia materna.
Por lo anterior, queda claro que el con- Fig. 2 - Incluir al padre favorece su participacin tacto temprano y el alojamiento conjunto en el cuidado del beb. repercuten en el desarrollo del vnculo madre-hijo-padre. As, todo recin nacido debe ser colocado en contacto piel a piel con su madre y continuar con el alojamiento conjunto, lo cual generar efecto positi39 vo en el bienestar del beb y de la madre, as como en la duracin de la lactancia materna, sin olvidar que la participacin del padre tambin es fundamental. En resumen, a travs de la nueva moda llamada Medicina basada en evidencia se logra avalar que el contacto temprano madre-hijo-padre es fundamental para lograr establecer no slo el vnculo de estos tres personajes, sino que repercute en muchos otros aspectos esenciales en la vida del ser humana llamados: bio-psico-sociales, lo que hace siglos no ameritaba realizar tantas investigaciones, sino que nicamente se responda al instinto, al sentido comn y al enorme amor que genera cada nacimiento.
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1. Pascoe JM., , French J. The development of positive feelings in primiparous mothers toward their normal newborns : A descriptive study. Am J Dis Child. 1988; 142:382. 2. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 116:496-506. 3. Wiles, LS. The curious history of breastfeeding in the United States. JOGN Nursing. 1984; 253:7. 4. Michelson, K. Crhistensson K. Crying in separated and non-separated newborns. Act Paediatr. 1996; 85:471. 5. Michel, K. Early contact and impact in breastfeeding. Act Paediatr. 2002; 13011306. 6. De Chateu P., Holmberg H. A study of factors promoting and inhibiting lactation. Dev Med Child Neurol. 1997; 19:155. 7. Eyer, D. Mother-infant bonding. A scientific fiction. New Haven, Yale University Press, 2002. 8. Nordstrom, UL., Dallas JH., Morton HG. Mothering problems and child morbidity amongst mothers with emotional disturbances. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998; 67:155. 9. Pisacane, A. Breastfeeding and the fathers participation. Pediatrics. 2005; 1164:494-498.
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Programa alojamiento conjunto, contacto piel a piel y lactancia materna

Dr. Jorge Alfredo Lomel Meilln
Introduccin l alojamiento conjunto, tambin llamado habitacin compartida, consiste en brindar la atencin mdica, enfermera y del personal de trabajo social a la madre y al recin nacido de manera tal que se favorezca su contacto temprano piel a piel, desde el momento del nacimiento y durante todo el tiempo que permanecen en el hospital, con motivo del parto. Para ello, madre e hijo son alojados conjuntamente, con objeto de fortalecer la relacin afectiva entre ellos y de lograr que el nio inicie con la alimentacin al seno materno y se contine a libre demanda; asimismo, esto permite brindar a la madre informacin prctica acerca de la alimentacin y cuidados de su hijo. Es necesario que el personal mdico y de enfermera se encuentre bien informado con respecto a los procedimientos que deben llevarse a cabo para la atencin de la madre y el nio en el alojamiento conjunto. Se inician desde la orientacin e informacin en el control prenatal, continan en el momento del trabajo de parto y se tornan indispensables en el puerperio inmediato, en el cual el personal participa activamente ayudando y orientando a la madre en el cuidado de su hijo. El contacto precoz y las manifestaciones afectivas y de seguridad entre la madre y su hijo son esenciales para el desarrollo futuro de ambos. Por otra parte, el inicio temprano de la lactancia y la enseanza directa sobre la tcnica de amamantamiento, as como de los aspectos primordiales en el cuidado del nio, son asimilados ms profunda y claramente por la madre en estos momentos.
Objetivos 1. Favorecer el contacto inmediato y la relacin afectiva madrehijo desde el momento del nacimiento y evitar la separacin en el puerperio inmediato. 2. Fomentar la alimentacin al seno materno desde el momento del parto, evitando malas prcticas de alimentacin que lleven a malnutricin y evitar el uso de sucedneos de la leche
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Fig. 1 - Durante esta dos horas despus del nacimiento, el nio se encuentra en estado de alerta, tranquilo, fija la mirada en su madre, estableciendo sus primeros lazos de apego.
materna; adems, ayuda a evitar infecciones cruzadas en el hospital. 3. Aprovechar al mximo los recursos humanos y materiales en la atencin del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido; favorecer la atencin humanitaria a la madre y al nio con motivo del parto.
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Actividades Durante la atencin prenatal, parto y puerperio Las actividades para llevar a cabo tanto el contacto temprano piel a piel como el alojamiento conjunto y promover la lactancia natural, se inician desde el control prenatal y son reforzadas durante el parto y puerperio inmediato hasta el egreso de la paciente. 1. Promocin de la alimentacin al seno materno durante el control prenatal. 2. Dar a conocer a la madre y a todos sus familiares las cualidades de la leche materna y las ventajas de la lactancia natural. 3. Ensear a la mujer embarazada cmo preparar sus senos para la lactancia durante el embarazo. 4. Orientar a la madre sobre los beneficios de no utilizar anestsicos o
sedantes durante el trabajo de parto normal. 5. Orientar sobre los beneficios y la importancia de iniciar la alimentacin al seno materno inmediatamente despus del nacimiento, para que lo solicite al personal que brinda la atencin. 6. Orientar a la madre sobre las tcnicas de amamantamiento, incluso si trabaja fuera del hogar. 7. Dar a conocer los beneficios del alojamiento conjunto, favorecer el contacto precoz madre-hijo despus del parto y el inicio inmediato de la lactancia al seno materno. 8. En el momento del nacimiento y despus de cortar el cordn umbilical, acercar al nio a la madre y colocarlo sobre su pecho y abdomen para que lo observe, lo tome y acaricie inmediatamente despus del nacimiento, con el requisito de que su calificacin Apgar al minuto sea 7 o mayor, explicando a la madre los beneficios de que trate de iniciar la lactancia desde esos primeros minutos de la vida. 9. Permitirle a la madre tener a su nio sobre su pecho en contacto temprano piel con piel, cubrindole a aqul la cabeza con un gorro de algodn; posteriormente secarlo con un campo estril, todo esto para ayudarlo a que conserve su temperatura corporal. Es recomendable que permanezca en contacto piel con piel cuando menos las dos primeras horas despus del nacimiento (tcnica canguro), lo que favorece su estabilizacin neurovegetativa. Durante esta dos horas despus del nacimiento, el nio se encuentra en estado de alerta, tranquilo, fija la mirada en su madre, estableciendo
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sus primeros lazos de apego; si no se interrumpen estos momentos, el recin nacido pone en marcha el reflejo de arrastre: sube sobre el abdomen de su madre, busca el pezn, lo lame y eventualmente hace movimientos de succin; a partir de entonces se establecen los reflejos de succin y deglucin correctos y adecuados en el nio. 10. El recin nacido en contacto temprano piel a piel no pierde calor, sino al contrario su temperatura se regula junto a la de su madre. El proceso de regulacin metablica en el nio de contacto piel a piel es mejor controlado, su glicemia es normal, as como su equilibrio cido-base y prcticamente no llora, lo que demuestra su estado de bienestar. 11. Posteriormente se hace otra valoracin del nio; se realiza su somatometra, la prevencin de oftalmia purulenta y la aplicacin de vitamina K intramuscular. Todo ello debe realizarse algunas horas despus del nacimiento, ya que no se debe interrumpir el contacto temprano piel a piel durante las dos primeras horas y hasta que el nio se haya colocado en el seno materno para sus primeros prendimientos al seno materno. Este procedimiento de contacto temprano piel a piel en forma interrumpida durante las dos primeras horas no es fcil de llevar a efecto en la mayora de los hospitales, por las prcticas actuales de atencin al recin nacido en donde se separa a la madre y su hijo para sus cuidados. Por esta razn, hay que modificar muchas de las prcticas que actualmente se efectan en los hospitales. Para ello servirn de base los siguientes criterios normativos: a) Para la madre: 1. Parto eutcico. 2. Los signos vitales estn dentro de cifras normales en el posparto inmediato.
3. Que no se encuentre bajo los efectos de sedacin o anestesia. 4. Sin enfermedad infectocontagiosa. 5. En caso de cesrea, esperar a que se encuentre recuperada, lo que sucede aproximadamente dos horas despus. 6. Si padece diabetes, debe estar compensada. 7. En caso de toxemia leve o moderada, cuando la evolucin del parto sea satisfactoria y despus de haber practicado valoracin mdica. b) Para el recin nacido: 1. Con edad gestacional mayor de 36 semanas. 2. Con peso adecuado a su edad gestacional. 3. Clnicamente sano y con calificacin Apgar de 7 o ms a los cinco minutos de nacido. 4. Con peso al nacimiento mayor de 2,000 g. 5. Si hubiera sido obtenido por cesrea, o fuera producto de trabajo de parto prolongado y/o aplicacin de frceps, se requiere descartar complicaciones con vigilancia en el curso de las primeras tres horas. 6. En todos los casos en que el recin nacido permanezca internado despus del egreso de la madre, se deben brindar facilidades para que el nio
Fig. 2 - El recin nacido en contacto temprano piel a piel prcticamente no llora, lo que demuestra su estado de bienestar.
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pueda ser alimentado directamente al seno materno, o bien, con la leche materna obtenida mediante extraccin manual.
Atencin de la madre y del recin nacido en alojamiento conjunto 1. Colocar al nio recin nacido las dos primeras horas de nacimiento en contacto temprano piel a piel; despus se puede colocar en la misma cama que la madre, o bien, en una cuna junto a la cama. 2. Adiestrar a la madre en la tcnica de amamantamiento al seno materno, la colocacin y prendimiento adecuados, a fin de evitar lesiones sobre el pezn. 3. Informar a la madre las ventajas de la alimentacin al seno materno, los cuidados durante la lactancia y los de su propia alimentacin. Fig. 3 - En las prime4. Ayudar a la madre acercndole al nio ras semanas el nio cuando sea necesario para alimentarlo requiere leche materna a a libre demanda, sobre todo en aqueintervalos cortos. llos casos en que se le dificulte su movilizacin. 44 5. Informar que con la alimentacin al
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seno materno no es necesario dar al recin nacido lquidos adicionales, pues esto retarda el inicio de la produccin de calostro y, posteriormente, de la leche. Est formalmente prohibida la alimentacin mediante bibern con leche industrializada, solucin glucosada o t. Adiestrar a la madre en los cuidados del mun umbilical, el bao del nio, los cambios de ropa y corte de uas, no utilizar talco, perfume o locin. Informar sobre los principales signos de alarma por complicaciones mdicas que requieran atencin inmediata. Se le informar tambin sobre el esquema de inmunizacin. Informar sobre el tamiz metablico y auditivo Informarle sobre la conveniencia de llevar a cabo la vigilancia de nutricin, crecimiento y desarrollo. En la visita mdica, explorar al nio frente a la madre, explicndole a sta su evolucin y respondiendo a todas las dudas que le surjan sobre el cuidado de su hijo.
Vigilancia del puerperio y control del crecimiento y desarrollo 1.Citar a todas las madres junto con su hijo para valoracin mdica y revisar la tcnica de lactancia materna dentro de las primeras 72 horas despus del nacimiento, en especial aquellas madres que se consideran de alto riesgo de abandonar lactancia materna. 2. Se consideran de alto riesgo: a toda mujer primigesta; cuando se practic operacin
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cesrea; nios de peso bajo para edad gestacional; madres con alteraciones en sus pezones planos o invertidos; madres que no hayan tenido xito en la lactancia materna en embarazos anteriores. En esta consulta se revisar el estado de salud del recin nacido, se responder a todas las preguntas y se disiparn los temores de la madre acerca de la alimentacin al seno materno; se reforzarn los conceptos sobre las ventajas y se insistir en la tcnica de la lactancia materna. Se solucionarn los problemas de posicin o prendimiento del nio al seno materno. Se corregirn los problemas del pezn en caso necesario. Se recomendar la alimentacin exclusiva al seno materno por los primeros seis meses de edad; posteriormente se continuar la alimentacin con leche materna pudiendo agregar alimentacin complementaria a partir de los seis meses. La alimentacin al seno materno debe ser a libre demanda, es decir, cada vez que el nio muestre signos de tener hambre, sin horario estricto. En las primeras semanas el nio requiere comer a intervalos cortos en ocasiones hasta menos de dos horas; es normal que el calostro y la leche transicional se digieran con mayor rapidez. Al nio no le ocasiona problemas o enfermedad tomar la leche materna con la frecuencia que lo requiera a intervalos cortos; por otra parte, la
succin repetida y el vaciamiento adecuado del seno materno favorece la produccin de leche. 7. Se informa a la madre sobre la importancia de no suspender la alimentacin al seno durante los episodios de enfermedad. En los casos de enfermedad diarreica, adems de proseguir con la lactancia materna se dar tratamiento de la rehidratacin oral. El alojamiento conjunto y la lactancia materna se promovern como actividad prioritaria en los servicios de control prenatal, en la sala de labor y parto, en la maternidad, en el servicio de Pediatra de consulta externa y en la Clnica de Lactancia. Los recursos humanos necesarios para la realizacin de estas actividades son los mismos que hasta ahora existen, ya sean mdicos especialistas, generales, residentes, internos, enfermeras, todo el equipo humano de los servicios del hospital. El equipo y material necesarios tambin son los mismos que se utilizan en la prctica diaria. Por su parte, la experiencia de otras madres que se encuentran internadas puede ayudar a aquellas que se inician en la lactancia. El responsable de la Clnica de Lactancia difundir y se coordinar con el resto del personal operativo para llevar a cabo la capacitacin de todo trabajador del hospital; asimismo, brindar asesora e impulsar investigaciones en la materia. Tambin se difundir y se pondr en prctica la Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido NOM-007-SSA2-1993.
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Problemas de la madre como riesgo para abandonar la lactancia

Dra. Alejandra Espinosa Aguilera
Alteraciones anatmicas a) Pezn nvertido. El manejo posnatal consiste en: estimular el pezn antes de amamantar, dar pecho con el nio sentado y utilizar copas protectoras. Tambin se emplea el sacapezn que se elabora con una jeringa de l0 ml a la cual se le corta el extremo del pivote donde se coloca la aguja; el mbolo se introduce por el rea recortada y de esta manera la base se coloca en el pezn haciendo vaco con el fin de extraerlo. Se retira colocando un dedo entre la jeringa y la piel de la mama para no lastimar sta. Se usa minutos antes de amamantar con el fin de que el pezn est debidamente formado en el momento en que se le ofrece al beb. En cuanto al sacapezn doble, se elabora con dos jeringas de l0 ml, las cuales se unen con un pedazo de equipo de venoclisis; una de ellas se deja sin mbolo y se coloca en el pezn de la madre. Extrayendo el mbolo de la otra jeringa, se saca el pezn por presin; al retirar el sacapezn, se regresa el mbolo y se coloca un dedo entre la jeringa y la piel de la mama para no lastimar esta ltima. Umbilicado. Este caso es raro y no se modifica con el sacapezn. Si se coloca al beb desde su nacimiento a succionar en este tipo de pezones se logra buena lactancia. Fig. 1 - Pezn umbilicado. b) Glndula mamaria Agenesia. Es la ausencia congnita sumamente rara de una o ambas glndulas mamarias. No tiene tratamiento posible y la
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madre puede lactar cuando la agenesia sea unilateral. Ausencia quirrgica. Es la falta de una o ambas glndulas mamarias por intervencin quirrgica, casi siempre relacionada al cncer. Si se extirp una glndula, y la paciente est sana, puede lactar con la otra. Alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos. Se puede lactar cuando la ciruga fue de extirpacin de tumores benignos y dej como secuela retracciones o sectores de la mama sin capacidad funcional, as como en procedimientos para aumentar el volumen de los pechos mediante implantes submamarios. Si se practic una mastopexia de reduccin y el tejido mamario fue lesionado junto con el sistema de conductos, la lactancia ser
muy difcil y pueden encontrarse secuestros de leche en tejido que no cuentan con sistema ductal para drenarla; a menudo estas mujeres tienen reducida la capacidad de produccin de leche.
Problemas frecuentes de pezn y glndula mamaria y su manejo Pezn a) Pezn agrietado. Las grietas pueden presentarse alrededor de la base y a travs de la punta, en forma recta o de estrella. Causa. Es producto de mala posicin del beb o por alteraciones de la funcin motora oral. Al succionar se daa la piel y aparece fisura por la que, si se deja evolucionar, las bacterias pueden entrar al tejido mamario y causar mastitis y abscesos. El riesgo es mayor si la leche no se extrae. Manejo. Si hay dolor durante la tetada, se debe corregir la posicin del beb, verificar que su boca abarque la mayor parte de la areola y continuar la lactancia. Entre las comidas deben expo-
Fig. 2 - Pezn invertido con sacapezn.
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nerse los senos al aire y al Sol, as como dejar al final de las tetadas una gota de leche (esto ayuda a sanar la piel), colocar al beb en distintas posiciones, aumentar la frecuencia de las tetadas y evitar el uso de jabones o cremas en los pezones. Si el dolor es intenso, la madre puede extraerse la leche y darla con vaso o cuchara hasta que mejoren las grietas. b) Pezn adolorido. Causa. La ms comn es que el beb succiona en posicin inadecuada (no se coloca suficiente superficie de areola dentro de la boca y el beb slo succiona la punta del pezn); generalmente la piel no sufre dao. Otras causas son congestin mamaria, candidiasis, dermatitis de contacto, disfuncin motora-oral (rara) y frenillo corto (raro). El beb no obtiene suficiente leche si slo succiona la punta del pezn, y si la leche no es removida de los senos, la produccin lctea disminuye. El dolor puede causar bloqueo del reflejo de oxitocina. Manejo. Consiste en tratar los pezones adoloridos antes que la piel se dae. Sganse las instrucciones mencionadas para las grietas. Iniciar la alimentacin en el lado menos doloroso. Pueden indicarse analgsicos suaves. Examnese al nio buscando moniliasis oral, ya que la moniliasis en el pezn es causa frecuente de dolor punzante durante la alimentacin y minutos despus.
Fig. 3 - Pezn agrietado.
Glndula mamaria a) Conducto ocluido. Se presenta cuando se tapa el conducto de un segmento de la glndula, sta no drena y se forma una masa dolorosa. Manejo. Generalmente cede con masaje y compresas hmedo-calientes. Se debe aumentar la frecuencia de tetadas e iniciar en el lado afectado. b) Congestin mamaria, pltora o sobrecarga. Se define as al seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibido.
Manejo. Extraer manualmente la leche para evitar infecciones; aplicar compresas tibias antes de lactar, tetadas frecuentes, masajes, relajacin y compresas fras postetadas. c) Mastitis. En este caso existe un conducto que no se destapa o un pecho demasiado lleno, que se inflama y duele; puede infectarse y producir fiebre. Manejo. Deben darse tetadas frecuentes o extraer manualmente la leche varias veces al da; aplicar compresas calientes por 3 a 5 minutos; usar antibiticos, antipirticos y analgsicos. Es muy importante en estos casos el descanso de la madre. d) Absceso. En los casos anteriores, si no se acta con celeridad puede formarse absceso, que se presenta como hinchazn dolorosa en el pecho con aumento de la temperatura local y general, en tanto que a la palpacin se encuentra fluctuante. Manejo. Debe drenarse y seguir con las medidas utilizadas en el caso de mastitis. Aliviar la acumulacin de leche dando tetadas frecuentes al beb o por medio de extraccin manual o con sacaleche manual o elctrico.
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Patologa Septicemia. Se debe al estado de la madre, al uso de algunos medicamentos y a la posibilidad de contagio. Toxemia. El recin nacido puede ser pequeo para la edad gestacional o requerir cuidado neonatal intensivo. Si se encuentra bien se podr comenzar la lactancia cuando la toxemia se est superando y la madre se
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encuentre recibiendo dosis bajas de sedantes. Si fue tratada con sulfato de magnesio puede lactar. Si el beb se encuentra en terapia intensiva, es importante la extraccin de leche para su alimentacin. Tromboembolia. Depender del estado de la madre y grado de afectacin. Si se encuentra recibiendo tratamiento con anticoagulantes no se contraindica la lactancia, excepto con la fenindiona. Hipertensin arterial. Algunas drogas hipotensoras pueden provocar hipoglicemia en el recin nacido. Se deber lactar bajo vigilancia. Diabetes. El amamantamiento puede producir hipoglicemia en la madre, por lo que deben ajustarse la dosis de insulina y la dieta. Generalmente, necesitan menos insulina de lo acostumbrado. Hepatitis. No es necesario suspender la lactancia. Se puede proteger al lactante con gammaglobulina, y acentuar las medidas higinicas. Si hay enfermedad clnica con virus B, lo ms probable es que el recin nacido ya haya sido expuesto al virus, y el manejo debe ser en las primeras 12 horas con gammaglobulina hiperinmune HB y
con la aplicacin de vacuna HB, que se repetir al mes y a los seis meses. Herpes. Slo se suspende la lactancia si existen lesiones herpticas sobre el pezn. Lepra. No se contraindica la lactancia si la madre est en tratamiento. Tuberculosis. Si la madre est en tratamiento desde dos semanas antes del parto, puede amamantar. Si tiene baciloscopias positivas, se proteger al beb con quimioprofilaxis y vacuna BCG. Sfilis. La madre puede amamantar siempre y cuando est en tratamiento y no se presenten en los pezones lesiones primarias y secundarias que puedan contener treponema. Toxoplasmosis. No hay evidencia para suspender la lactancia. Tricomoniasis. El metronidazol est contraindicado en los primeros seis meses de vida. Si es necesario administrarlo, se suspender la lactancia por 24 horas y se dar una sola dosis de 2 g. Virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA). Aunque han sido informados casos de transmisin a travs de leche de madres que han sido transfundidas en el parto y han adquirido la infeccin, siempre se debe valorar cada caso en particular. Cncer mamario y quimioterapia. El cncer mamario bilateral es causa de suspensin definitiva de la lactancia. Es factible el abandono temporal de la lactancia con la quimioterapia. Tericamente, despus de cuatro semanas de suspendido el tratamiento de quimioterapia, es posible relactar.
Fig. 4 - Pezn con absceso.
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No tengo suficiente leche
a madre que alimenta a su hijo con leche materna con frecuencia pregunta cmo saber si su beb obtiene suficiente leche, dado que el pecho no es una botella, lo cual hace imposible verlo a contraluz y saber cuntas onzas o mililitros ha bebido el pequeo. Vivimos en una sociedad obsesionada con los nmeros, lo que dificulta aceptar el no ver exactamente cunta leche recibe el beb; sin embargo, hay maneras de saber si obtiene suficiente. El peso es el mejor indicador de que es as, pero hay que ser cuidadoso porque la forma de crecimiento es diferente en bebs alimentados al pecho y alimentados con frmula. Entre las principales causas para terminar en forma temprana (dentro del primer mes) la lactancia entre las mujeres que inician esta prctica estn, adems de molestia en los pezones, la percepcin de produccin insuficiente de leche y preocupacin de que su hijo tiene dificultad para la lactancia o no queda satisfecho. Detrs de frases como no tengo suficiente leche, mi leche no es buena, no se llena con mi leche o no quiere mi leche, puede haber varias razones y debemos entender a qu se refieren en cada caso. As, debemos saber qu aspectos es importante tomar en cuenta al evaluar al nio y qu debemos explicar a los padres, adems de determinar si hay factores que realmente estn asociados a baja produccin de leche. Tambin es preciso conocer y explicar a los padres preocupados las tcnicas para asegurarse de que el beb est mamando correctamente, y cmo aumentar la produccin de leche, as como los cuidados que toda mam lactante debe tener. Cabe recordar que existe una entidad llamada huelga de hambre del lactante, que debemos explicar a los padres para que, en caso de que su beb la presente, sepan detectar las posibles causas y, en consecuencia, resolverla. Cuando escuchamos frases como no tengo suficiente leche, no se llena, etctera, posiblemente nos encontremos ante un
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problema real, en el que la produccin de leche materna es insuficiente, ya sea en forma primaria o secundaria. Podemos, tambin, estar frente a una madre en la que hay mucho miedo a no ser suficientemente buena, condicin especialmente frecuente en madres primerizas o quienes han tenido problemas durante el embarazo, padres y madres perfeccionistas, etctera. En este caso, la maternidad/paternidad representa un gran cambio en el tipo de vida y muchas veces se acompaa de sobrecarga tanto emocional como de trabajo. Es frecuente que algunas familias tengan la tendencia a comparar el desarrollo de sus hijos con los de otras personas o con otros que han tenido, lo cual llega a convertirse en competencia por ver quin es mejor o cul beb est mejor y con esto aumenta la angustia. Asimismo, podemos encontrar desde falta de apoyo hasta un franco boicot familiar o de amistades hacia la lactancia. Entonces se requiere que una persona comprensiva reconozca el esfuerzo que hacen los nuevos padres, que los apoye, que reafirme lo que estn haciendo bien, escuche con empata las dificultades que para ellos representa la maternidad/paternidad y les recuerde todos los beneficios que su esfuerzo trae al beb, a la familia y a la sociedad. Muchas veces hay inexperiencia por parte de los padres novatos, mitos o falsas alarmas que debemos escuchar a fin de poder darles informacin adecuada que los gue para observar lo que realmente es importante.
Falsas alarmas 1. Cuando el beb desea mamar con mucha frecuencia, puede deberse a varios factores, entre ellos: a. Que tiene ms necesidad de succin, cercana o contacto fsico. b. La leche materna se digiere ms rpido que las frmulas lcteas,
por lo que no debemos comparar el patrn de alimentacin al pecho con el de los nios alimentados con frmulas. c. Hay mams para quienes cada tres horas es muy frecuente, y otras para quienes es poca frecuencia, como tambin hay madres para quienes una tetada de 30 minutos es muy corta y otras que la consideran muy larga. Lo cierto es que no hay reglas para esto, cada binomio tiene sus caractersticas propias y debe establecer su ritmo y frecuencia, siguiendo las necesidades del beb. 2. Si el beb aumenta sbitamente la frecuencia o duracin de las tomas, puede estar pasando por un periodo de demanda mxima de leche, conocido como racha de crecimiento, lo que suele dar lugar a crisis transitorias de la lactancia. El lactante se muestra ms hambriento de lo habitual y es imposible satisfacerlo, de modo que la mam puede creer que su leche es insuficiente e, incluso, verse tentada a recurrir al uso de complementos o la introduccin de alimentos slidos. Casi todas las crisis de lactancia ocurren en los primeros tres meses y duran poco. Asimismo, las alimentaciones adicionales al pecho durante algunos das estimulan el aumento en la produccin de leche y permiten que el lactante vuelva a su modelo de alimentacin normal. Es importante informar a los padres sobre la posibilidad de este cambio en la conducta de alimentacin del lactante para evitar que sufran angustia. Adems, hay que informarles sobre los datos objetivos para valorar la alimentacin adecuada de su beb. Si este problema se prolonga por ms de cuatro das se debe aconsejar la
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valoracin madre-hijo para evaluar el peso del lactante y determinar posibles problemas. En ocasiones, el beb disminuye la duracin de la succin en cada seno entre 5 y 10 minutos, lo cual puede deberse a que ha crecido, es ms fuerte y ha adquirido mayor habilidad para obtener la leche que necesita. Hay nios que estn inquietos o llorones, mientras otros que en especial causan ms angustia a sus padres lloran justo al terminar de comer, hecho que suele interpretarse como hambre. Hay que recordar que no todo llanto significa esto ltimo y que puede haber otras causas, como clico, mayor necesidad de contacto fsico, etctera. Las primeras semanas es frecuente que haya fuerte reflejo de eyeccin de leche, el cual puede disminuir con el tiempo. Si este reflejo disminuye, es posible que la madre deje de percibir goteo de leche por sus pechos o que sta salga por el pecho contrario al que el beb est succionando. Esto no significa disminucin en la produccin, simplemente puede deberse a que la cantidad de produccin de leche se ha regulado para cubrir las necesidades del beb y, por ende, el cuerpo se ha adaptado. Tambin puede suceder que despus de unas semanas la madre ya no sienta las mamas congestionadas, sino ms suaves y blandas, lo que tambin se debe a que se ha establecido correctamente la produccin y descenso de la leche para el beb. Es frecuente que las madres reporten la sensacin de bajada de la leche durante la eyeccin de sta como un hormigueo o ligero calambre, pero esta sensacin puede disminuir con el tiempo, o bien, hay mujeres que
nunca la perciben, lo cual no tiene relacin con la cantidad de leche que se produce.
Cmo saber si el beb obtiene suficiente leche y qu explicar a los padres? El beb recin nacido tiene evacuaciones oscuras y pastosas. Si stas comienzan a hacerse ms claras y para el cuarto da de vida comienzan a ser blandas o acuosas, amarillas y probablemente voluminosas y con grumos, y a partir de este da y hasta el mes o mes y medio de edad tiene entre dos y cinco evacuaciones al da y moja con orina abundante y clara (los paales extrasecos deben compararse con alguno no usado para comparar el peso) entre cuatro y seis paales al da, podemos decir a los padres que su hijo se est alimentando en cantidad suficiente, por lo que seguramente habr recuperado su peso al nacer para la segunda semana de vida, y a una semana despus su prdida de peso ser menor a 7% en relacin a su peso al nacer. Un beb alimentado exclusivamente al pecho que contina con evacuaciones meconiales para el cuarto o quinto da de vida, o que tiene orina escasa, oscura o rojiza durante los primeros tres a cuatro das de vida, debe ser visto por el mdico para evaluar si se est alimentando correctamente, as como revisar la tcnica de alimentacin. Es muy importante dar a los padres esta informacin, especialmente cuando son primerizos o cuando el tiempo de estancia hospitalaria despus del parto o el nacimiento es menor a 48 horas y no se ha podido determinar con seguridad que el beb tenga buen afianzamiento y est obteniendo suficiente leche. Hay que recordar que el ver que un beb tiene el pecho en su boca y hace movimientos de succin no significa necesariamente que est obteniendo suficiente leche. Cuando un beb tiene el pecho en su boca, debe apreciarse la succin caracterstica de
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que s obtiene alimento; esto consiste en que la succin tiene tres fases: abre la boca (bajando el mentn), hace una pausa, cierra la boca. (Si ustedes meten su pulgar en la boca y tratan de succionarlo, pueden sentir este mecanismo, ya que mientras succinan su mentn baja y la boca se abre; asimismo, mientras continen con la succin se mantendr en esta posicin pausa y al liberar la succin o presin negativa el mentn sube y la boca se cierra.) Para el beb, el momento de la pausa es aqul en el que su boca se llena de leche, y cuando aqulla se cierra, se acompaa del movimiento de deglucin. Un beb recibe suficiente alimento si es que: Al alimentarle exclusivamente al pecho: Moja de 5 a 6 paales al da (a partir del 4 da) Las evacuaciones cambian de meconiales a amarillas, blandas y acuosas despus del 4o da Tiene de 2 a 5 evacuaciones al da (del da 4 a la semana 46) A la semana del nacimiento la prdida de peso no es mayor al 7% A las dos semanas del nacimiento ha recuperado su peso al nacer Su peso aumenta: de 115 a 230 g a la semana los primeros tres a cuatro meses de vida de 85 a 145 g a la semana de los cuatro a seis meses Su talla aumenta: 2.5 cm cada mes durante los primeros seis meses 1.5 cm de circunferencia ceflica al mes Mama con frecuencia (8 a 12 veces en 24 horas) y queda satisfecho Tiene aspecto saludable, buen color, piel elstica, est alerta y activo, y tiene buen tono muscular Nunca se debe tratar de determinar si come suficiente ofrecindole bibern con complemento despus de la tetada. De
hecho, el que lo acepte no significa que se haya quedado hambriento e, incluso, esto puede llegar a interferir con la lactancia materna, ya que puede causar en el beb preferencia por el bibern o sndrome de confusin.
Preferencia y confusin por la tetilla La confusin por la tetilla se define como la dificultad del lactante para lograr la configuracin bucal, la tcnica para prenderse a la mama y el modelo de succin correctos, mismos que son necesarios para la alimentacin exitosa al pecho materno luego de alimentacin con bibern o de otro tipo de exposicin a una tetilla artificial. Existe clara diferencia entre movimientos de la lengua y el maxilar de lactantes alimentados al pecho materno y los alimentados con bibern. En la lactancia materna, la respiracin est coordinada con la succin y la deglucin; el flujo rpido y fcil a travs de la tetilla del bibern por lo general da por resultado sostenimiento de la respiracin y espiraciones acortadas. A su vez, los lactantes pretrmino parecen tener mejor coordinacin de la succin, deglucin y respiracin durante el amamantamiento en comparacin con los alimentados con bibern, adems de que presentan menos bradicardia y saturacin estable de oxgeno. Las principales preocupaciones respecto a la alimentacin con bibern son que se desarrolle: Preferencia o confusin por la tetilla. Ingurgitacin mamaria por vaciamiento incompleto de la mama luego de dar complementos al lactante, lo que ocasiona disminucin en la produccin de leche. Molestias en los pezones por aplicacin de diferentes tcnicas de succin. Duracin disminuida de la lactancia materna.
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Si en algn momento se detecta que la madre realmente tiene reduccin en la produccin de leche y se requiere dar complemento con frmula al nio, mientras se aumenta la produccin en la madre por medio de diferentes tcnicas que se comentarn ms adelante, lo ideal es complementar sin uso de bibern, cuya principal ventaja es el mensaje no verbal a los progenitores de que el mtodo alternativo es temporal, toda vez que el bibern a menudo se considera el inicio del final del amamantamiento.
Cmo determinar si realmente existen factores que causen baja produccin de leche? Es muy importante tomar en cuenta que el hecho de que la madre no tenga suficiente leche es posible y puede tener diferentes causas: 1. Lactancia insuficiente primaria. Aunque la mayora de las madres son capaces de amamantar con buenos resultados, hasta 5% de las mujeres pueden tener lactancia insuficiente por variaciones anatmicas de las glndulas mamarias o enfermedad mdica que las hace incapaces de producir un aporte completo de leche, pese a que realicen esfuerzos heroicos. Entre estos casos estn: a. Mujeres con placenta retenida. b. Hipoplasia mamaria (generalmente, en caso de agrandamiento nulo o mnimo de las mamas durante el embarazo y despus del parto). c. Ciruga de mama con incisiones periareolares (biopsia o ciruga de aumento). d. Ciruga de reduccin mamaria. e. Hemorragia posparto con sndrome de Sheehan. 2. Lactancia insuficiente secundaria. Es mucho ms prevaleciente que la primaria y se trata de produccin inadecuada que depende de una o ms
dificultades para el amamantamiento, o es secundaria a las mismas. Las dificultades pueden depender del lactante o de la madre e interfieren con la extraccin regular y eficaz de leche. Es decir, el lactante fracasa en tomar un volumen adecuado de leche y esto da como resultado fracaso en la madre para fabricar la cantidad adecuada. La lactancia insuficiente secundaria es en potencia prevenible y remediable si se identifica tempranamente y se inicia estmulo y drenaje adecuado de las mamas. Para ello, se deben investigar en las visitas peditricas factores de riesgo dependientes de la madre o el lactante que puedan contribuir a la produccin insuficiente secundaria de leche. a. Causas frecuentes: Ingurgitacin mamaria posparto no aliviada o imposibilidad de establecer el flujo de leche despus de que ocurre la lactognesis (20%) de primparas. La leche que no fluye aumenta la tensin mamaria y obstruye el flujo. Cuando no se alivia pronto puede cesar la lactancia por involucin mamaria. Molestias en los pezones, que generalmente se asocian a tcnica deficiente para el amamantamiento y entonces no hay vaciamiento adecuado de la mama. Adems, estas madres pueden tener la tendencia de alimentar a su hijo con menor frecuencia o a tener inhibicin del reflejo de expulsin de leche a causa del dolor, en cuyo caso la extraccin incompleta o poco frecuente limita la produccin de leche. Inicio de medicamentos anticonceptivos con estrgenos. Disminucin de frecuencia de amamantamiento por trabajo, escuela o enfermedad de la madre o el lactante. Nuevo embarazo en la madre con cambios hormonales. Infeccin mamaria localizada.
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b. Causas frecuentes dependientes del lactante: La mama produce la cantidad de alimento que el pequeo necesita en forma general, sin embargo, los nios pequeos o limtrofes, nacidos antes de la semana 38 de gestacin, rara vez se alimentan tan bien como los de mayor tamao o a trmino. Los menores de 37 semanas de edad gestacional. Nios pretrmino y con bajo peso al nacer (pueden tener problema para asir bien la mama o cansarse con facilidad, de manera que, generalmente, no son capaces de extraer volumen apreciable de leche y la produccin de sta disminuye con rapidez. Puede ser necesario el uso de bomba elctrica para las mamas con el fin de aumentar la estimulacin ineficaz y el vaciamiento logrado por el lactante; se procede a ofrecer esta leche como complemento, hasta que el beb tenga la fuerza y capacidad de hacerlo por s solo. La hiperbilirrubinemia no conjugada secundaria a alimentacin al pecho insuficiente puede causar letargia, y entonces el beb muestra menor capacidad de comer con la frecuencia y en la cantidad que debera, crendose un crculo vicioso. Gemelos, ya que con frecuencia son prematuros o de bajo peso al nacer. Nios con hipotonia o hipertonia, asfixia perinatal o sndrome de Down. Nios con cardiopata, trastornos respiratorios, fiebre, infecciones graves, anormalidades de estructuras bucales. Nios con dificultad para prenderse de una o ambas mamas, que se alimentan con poca frecuencia, que necesitan ser despertados para alimentarse o que succionan por lapso breve. Nios que usan chupn o chupete o reciben complementos con regularidad. Nios que duermen ms de cinco a
seis horas por la noche sin alimentarse. Todo lo expuesto con anterioridad nos obliga a valorar cada uno de los casos en forma completa. De esta manera, es necesario determinar: 1. La tcnica de amamantamiento (observndola) y verificar que sea adecuada. 2. Si se le est ofreciendo complemento, en cuyo caso se debe hacer ver a los padres que por cada onza de complemento a base de frmula que ofrezcan al nio, se producir una onza menos en las mamas. 3. Si hay confusin o preferencia por el bibern, lo cual sea causa de tcnica inadecuada de afianzamiento a la mama y succin deficiente, poco vaciamiento y disminucin en la produccin lctea. 4. Si se usan pezoneras que afecten el vaciamiento. 5. Si hay horarios rgidos de alimentacin o sesiones cortas de amamantamiento o el beb duerme en exceso, ofrecer nicamente un pecho por sesin. 6. Si hay realmente un problema primario. En caso de determinar que en realidad existe baja produccin lctea (primaria), lo primero es tratar de reforzar en la madre y el padre todo lo que estn haciendo en forma correcta, y hacerles ver que probablemente la alimentacin de su beb no pueda ser en forma exclusiva con leche materna, pero que la cantidad que logre tomar de sta tiene gran valor para el nio. Cuando el problema es baja produccin secundaria, y la produccin ha disminuido mucho, probablemente al inicio habr que complementar al beb con alguna frmula, pero siempre ser preferible el uso de un alimentador para conservar la estimulacin de la mama (en este manual se hablar ms adelante sobre relactancia).
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Cuando la produccin adecuada de leche quiere conservarse o aumentarse debemos indicar a los padres lo siguiente:
Huelga de hambre del lactante El rechazo repentino para alimentarse por parte del lactante puede ocurrir en cualquier momento. En tal caso, quiz la madre crea que se trata de rechazo personal, que su leche no es buena o resulta inadecuada, por lo que puede llegar a destetar por completo al beb. Este tipo de comportamiento puede tener varias explicaciones: Inicio de la menstruacin de la madre. Tipo de alimentos que ingiri la madre. Cambio de jabn, desodorante o perfume. Estrs de la madre. Problemas de obstruccin nasal del beb, denticin, aplicacin de vacunas, dolor de odo, etctera. Mordedura a la madre con dolor y sobresalto por parte de sta. Madre que se reincorpora a la actividad laboral. Madre que sale varios das y se separa del beb. Proporcionarle leche materna en bibern.
Lo importante es identificar que hay otras causas que no significan alteraciones en la calidad de la leche ni rechazo personal, encontrar de qu se trata y hacer una modificacin; en esos casos, la lactancia generalmente se puede reanudar rpidamente y sin problemas. Sin embargo, a veces los esfuerzos para restituirla pueden tardar varios das, requirindose durante este tiempo que la madre extraiga leche para asegurar buen vaciamiento de las mamas y mantener produccin adecuada. Tambin es posible facilitar la alimentacin cuando el beb est sooliento o ha sido despertado recientemente, as como buscar alimentacin especial y tranquila sin distraccin de otras personas. Asimismo, es gran ayuda si se aumentan abrazos y caricias al beb y si se busca contacto piel a piel, por ejemplo, mediante el bao simultneo. Se debe evitar el uso del bibern y, si es necesario dar complemento, dar alimentacin con el dedo o vasito. A veces, si la madre ha presentado mastitis, el beb puede rechazar comer de una de las mamas, ya que dicha condicin generalmente hace que la leche sea un poco ms salada.
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1. Ardran, GM, Kemp, FH, y Lind, JA. Cineradiographic study of bottle feeding. Br J Radiol. 1958; 31:21. 2. Ardran, GM, Kemp, FH, y Lind, JA: Cineradiographic study of bottle feeding. Br J Radiol. 1958; 31:156. 3. Davis, HV, Sears, RR, Miller, HC, et al. Effects of cup, bottle and breast feeding on oral activities of newborn infants. Pediatrics. 1948; 2:549. 4. Lawrence, RA, y Lawrence, RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession. 5a. ed. 1999; p 343. St. Louis, Mosby. 5. Neifert, M, Lawrence, R, y Seact, J. Nipple confussion: toward a formal definition. J Pediatr. 1995; 126:125. 6. Neifert, M, Seacat, J, y Jobe, W. Lactation failure due to insufficient glandular development of the breasts. Pediatrics. 1985; 76:823. 7. Neifert, M. Clinical aspects of lactation: promoting breatfeeding success. Clin Perinatol. 1999; 26:281. 9. Nowak, AJ, Smith, WL, y Erenberg, A. Imaging evaluation of breast-feeding and bottlefeeding systems. J Pediatr. 1995; 126:130. 10. Petok, ES. Breast cancer and breastfeeding: five cases. Journal of Human Lactation. 1995; 11:61. 11. Richard, L. Are breastfeeding problems related to incorrect breastfeeding technique and the use of pacifiers and bottles? Birth. 1998; 25:40. 12. Saber, A, Dardik, H, Ibrahim, IM, et al. The milk rejection sign: a natural tumor marker. Am Sug. 1996; 62:998. 13. Smith, WL, Erenberg, A, y Nowak, A. Imaging evaluation of the human nipple during breastfeeding. Am J Dis Child. 1988; 142:76. 14. Verronen, P. Breastfeeding: Reasons for giving up and transient lactational crises. Act Paediatr Scand. 1982; 71:477. 15. Weber, F, Woolridge, MW, y Baum, ID. An ultrasonographic study of sucking and swallowing by newborn infants. Dev Med Child Neurol. 1986; 28:19. 16. Winchell, K. Nursing strike: Misunderstood feelings. Journal of Human Lactation. 1992; 8:217.
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8. Newman, J. Breastfeeding problems associated with the early introduction of bottle and pacifiers. Journal of Human Lactation. 1990; 6:59.
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Sndrome de confusin y relactancia

Definicin os referimos en primera instancia a la confusin que se presenta en bebs que cambian constantemente entre pecho y bibern, ya que se requieren diferentes habilidades orales para sacar la leche del seno de la madre y de la mamila. En la alimentacin al pecho, el beb toma el pezn, lo alarga y lo lleva hacia su paladar para extraer la leche del seno de su madre. Por el contrario, la forma en que succiona la mamila es tomando nicamente la punta y bloqueando con la lengua el flujo de leche parcialmente. La diferencia entre ambos modelos puede producir el sndrome de confusin en nios alimentados con bibern y tetilla.
Relactancia Es el restablecimiento de secrecin lctea despus de que la mujer ha dejado de amamantar de unos cuantos das a algunos meses. Nos referimos entonces a la promocin o aumento de la produccin insuficiente de leche. Fundamentos fisiolgicos La produccin de leche se inicia con cambios hormonales que ocurren durante el embarazo y parto, los cuales se vieron cuando se habl de fisiologa de la lactancia. Respecto al mantenimiento de esta ltima, depende del estmulo de mamar frecuentemente, la extraccin de la leche y de lo temprano que se inicie el contacto del beb con el seno materno. Indicaciones para la relactancia Enfermedad grave perinatal de la madre que la haya separado de su beb por algn tiempo. Lactante que no ha sido amamantado por cualquier razn.
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Fig. 1 - Confusin con el bibern y la tetilla.
Lactante que ha iniciado la lactancia, misma que fue suspendida por enfermedad grave de ste o de la madre. Madre que suspendi la lactancia y desea reiniciarla. Muerte de la madre y la abuela desea amamantar al beb. Factores econmicos, cuando la madre no cuenta con medios suficientes para adquirir los sucedneos de la leche.
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Tcnica Succin de ocho a doce veces al da durante 5 a l0 minutos. Si hay dolor en pezones, aumentar la frecuencia y disminuir el tiempo de succin. Suplementador. Complementar con frmula (vaso, cuchara o suplementador). Apoyo, paciencia y tranquilidad (aspectos sumamente importantes). Valorar el uso de medicamentos. Consideraciones Descanso; es de extrema importancia que la madre permanezca tranquila, sin estrs. Apoyo madre a madre. La confianza que le pueda brindar la madre a su hija es muy importante para que la produccin lctea se presente y se mantenga. El tiempo de reinstalacin depender de:
Antecedentes de lactancia. Si la madre lact en embarazos anteriores ser ms fcil y rpida la reinstalacin de la lactancia. Tiempo de lactancia previa. Mientras ms tiempo se haya lactado en embarazos previos, ms rpida ser la reinstalacin de la lactancia. Puede iniciarse de l0 a l4 das, aunque se han reportado casos de relactancia exitosa a los dos meses de edad. Instalacin: durante tres a cuatro semanas se disminuir paulatinamente la cantidad de leche complementaria que se utilice en el suplementador, hasta que no sea necesario utilizar ningn sucedneo de la leche. Medicamentos: el de eleccin para incrementar la produccin de leche puede ser la metoclopramida o la domperidona en dosis de l0 mg tres veces al da durante diez das. Estos medicamentos incrementan la produccin de prolactina hasta ocho veces, pero recuerde que la nica manera de incrementar la produccin de leche es la succin. Los suplementadores son instrumentos que contienen complemento de leche y se conectan con una sonda, cuya punta debe quedar sobre el pezn. A travs de esta sonda pasa complemento lcteo al beb cuando ste se pega al pezn y lo succiona, de esta forma el nio recibe suficiente cantidad de alimento mientras estimula con la succin la produccin de leche. Asimismo,
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hay suplementadores especiales, elaborados por casas comerciales que fabrican otros productos para la lactancia; desgraciadamente son difciles de conseguir y pueden ser costosos. En caso de encontrarse en algn lugar con pocos recursos, dichos artculos pueden improvisarse; por ejemplo, han sido instrumentados con jeringa, con alguien empujando el mbolo de sta durante la alimentacin; y tambin se ha recurrido a la leche en bibern, que se coloca hacia abajo, adaptando la sonda a la tetilla, permitiendo as a la leche caer por gravedad en la boca del beb. Sin embargo, no se recomienda usar ninguno de estos dos tipos de alimentador por s solo, ya que la leche llegar a la boca del beb sin que haga esfuerzo para succionar y entonces no estimular la mama ni la produccin de leche. Cuando deba hacerse un alimentador, recomendamos utilizar una jeringa de l0 ml y sonda K-32. El extremo de esta ltima se coloca en la punta del pezn, usando micropore para que aqulla no se mueva; la jeringa, sin mbolo, se debe colocar entre los dos senos por arriba de los pezones y sostenerla con micropore, a fin de permitirle a la madre tener las manos libres. Si colocamos la jeringa por arriba de los hombros de la madre, el beb recibir la leche sin mayor esfuerzo por la gravedad y no succionar; por el contrario, ubicndola debajo de los pechos le costar trabajo sacar la
Fig. 2 - Suplementadores improvisados con jeringa y bibern.
leche, se cansar y dejar de succionar. Recordemos que la funcin del suplementador es que el beb succione para estimular la produccin de leche, y que reciba la cantidad adecuada para crecer.
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Fig. 1 - Uso del suplementador.
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1. Waletzky, LR, y Hernan, EC. Relactation. Am Fam Physician. 1976; 14:69. 2. Brown, RE. Relactation: An overview. Pediatrics. 1977; 60:116. 3. Brown, RE. Some nutritional considerations in time of major catastrophe. Clin Pediatr. 1972; ll:334. 4. Auerbach, KG, y Avery, JL. Induced lactation: A study of adoptive nursing by twenty four women. Am J Dis Child. 1981; 135:340. 5. Auerbach, KG. Extraordinary breastfeeding: Relactation/induced lactation. J Trop Pediatr. 1981; 27:52. 6. Seema, PAK, y Satyanarayana, L. Relactation: An effective intervention to promote exclusive breastfeeding. J Trop Pediatr. 1997; 43:213. 7. Thompson, NM. Relactation in a newborn intensive care setting. Journal of Human Lactation. 1996; 12:233. 8. Kleinman, R, Jacobson, L, Hormann, E, et al. Protein values of milk samples from mothers without biologic pregnancies. J Pediatr. 1980; 97:612. 9. Kulski, JK, Hartmann, PE, Saint, WJ, et al. Changes milk composition of non puerperal women. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139:597. 10. Mobbs, GE, y Babbage, NF. Breastfeeding adopted children. Med JU Aust. 1971; 2:436.
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Relactancia
Dra. Rosaura Del Valle
a restitucin de la lactancia es el proceso de restablecimiento de la produccin de leche por parte de la madre, mismo que se ha reducido o suspendido luego de semanas o meses de no amamantar. La lactancia inducida, o amamantamiento adoptivo, es el proceso de estimular al cuerpo de la madre adoptiva para que produzca leche aun cuando no ha experimentado parto o embarazo reciente (o que nunca lo haya tenido). La restitucin de la lactancia y la lactancia inducida tienen dos componentes: 1. El establecimiento o restablecimiento de la produccin de leche. 2. Induccin del lactante para que acepte la mama1. En pases no industrializados, la restitucin de la lactancia es una respuesta a guerras, desorganizacin civil y catstrofe climtica2, 3. En pases industrializados, las razones habituales para la restitucin de la lactancia y para la lactancia inducida son: permitir la lactancia materna despus de destete inoportuno, iniciar el amamantamiento que se ha retrasado por enfermedad neonatal o materna o por prematurez, o alimentar a un lactante adoptado4, 5, 6, 7. La restitucin de la lactancia materna tambin es opcin para madres que recurren a la alimentacin con bibern al tolerar la leche maternizada. La produccin de leche puede restablecerse con estimulacin regular y suficiente, con el uso de galactogogos o sin l. Se ha estudiado la leche de madres con lactancia inducida, y se ha encontrado que difiere poco de la leche puerperal normal8, 9. En la lactancia materna adoptiva, el bombeo por lo general comienza aproximadamente de seis a ocho semanas antes de la fecha esperada del lactante; se aumenta de modo gradual la duracin de las sesiones y la frecuencia de las mismas hasta que la madre lleve a cabo el bombeo para imitar el modelo de alimentacin normal del recin nacido.
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1. Waletzky, LR, y Hernan, EC. Relactation. Am Fam Physician. 1976; 14:69. 2. Brown, RE. Relactation: An overview. Pediatrics. 1977; 60:116. 3. Brown, RE. Some nutritional considerations in time of major catastrophe. Clin Pediatr. 1972; ll:334. 4. Auerbach, KG, y Avery, JL. Induced lactation: A study of adoptive nursing by twenty four women. Am J Dis Child. 1981; 135:340.
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Para estimular al lactante para que tome la mama, parecen preferibles los mtodos de alimentacin sin bibern. Asimismo, es necesario que la madre asegure nutricin adecuada con complementos o leche maternizada, o con leche humana pasteurizada almacenada en un banco de leche. Cuando el nio tiene menor edad hay ms probabilidades de que estar dispuesto a alimentarse, en especial si tiene menos de tres meses de edad y ha sido alimentado al pecho materno con anterioridad. El xito no debe definirse por la cantidad de leche que se obtenga, sino por el establecimiento de una relacin estrecha entre la madre y el hijo10.
5. Auerbach, KG. Extraordinary breastfeeding: Relactation/induced lactation. J Trop Pediatr. 1981; 27:52. 6. Seema, PAK, y Satyanarayana, L. Relactation: An effective intervention to promote exclusive breastfeeding. J Trop Pediatr. 1997; 43:213. 7. Thompson, NM. Relactation in a newborn intensive care setting. Journal of Human Lactation. 1996; 12:233. 8. Kleinman, R, Jacobson, L, Hormann, E, et al. Protein values of milk samples from mothers without biologic pregnancies. J Pediatr. 1980; 97:612. 9. Kulski, JK, Hartmann, PE, Saint, WJ, et al. Changes milk composition of non-puerperal women. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139:597. 10. Mobbs, GE, y Babbage, NF. Breastfeeding adopted children. Med JU Aust. 1971; 2:436.
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Lactancia materna en el recin nacido prematuro

Dr. Federico Bribiesca Godoy
a investigacin sobre la nutricin del recin nacido (RN) prematuro de bajo peso (37 semanas o menos de gestacin y con peso de 1,500 a 2,500 g) y de muy bajo peso (menos de 1,500 g) ha avanzado enormemente. Con la tecnologa y el manejo de los problemas respiratorios, los lmites de viabilidad se han incrementado encontrndose actualmente en 24 semanas de gestacin y 500 g de peso. Uno de los puntos clave para la sobrevida de estos pacientes ha sido la nutricin y el manejo de los lquidos, en tanto que la leche materna ocupa lugar destacado en la nutricin del prematuro. Para ello, inicialmente se us leche materna que goteaba del otro pecho o de donadoras de ms de seis meses de lactancia, lo que produjo crecimientos inadecuados. As, con el conocimiento posterior de la composicin de la leche materna de la mam que da a luz un prematuro, se demostr que es la ideal para alimentar a los prematuros de ms de 1,500 g, y en los menores de este peso se puede adicionar fortificadores de la leche para compensar el dficit de nutrientes. Existen dos tipos de presentaciones de los fortificadores: en polvo, para cuando el volumen de produccin materna es adecuado (180 a 200 ml/kg al da), y cuando la produccin no logra dichos volmenes, la presentacin en lquido permite completar la leche. En ambos casos, la meta nutricional en el prematuro ser lograr crecimiento similar al intrauterino. El perfecto balance de nutrientes y la biodisponibilidad de los mismos, as como las ventajas inmunolgicas y de factores trficos intestinales que aporta la leche fresca, han logrado disminuir notablemente la morbilidad asociada con alimentacin, como la enterocolitis o infecciones, favoreciendo el ptimo desarrollo fsico y neurolgico a largo plazo. En aquellas mams que dan a luz un RN prematuro, su leche tiene niveles incrementados de nitrgeno total y de cidos grasos
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Fig. 1 Linvestigacin sobre la nutricin del recin nacido (RN) prematuro de bajo peso (37 semanas o menos de gestacin y con peso de 1,500 a 2,500 g) y de muy bajo peso (menos de 1,500 g) ha avanzado enormemente.
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de cadena larga, media y corta, en tanto que el contenido electroltico es ideal para el prematuro y la carga osmtica es menor, por lo que el rin trabaja en forma ms eficiente. Asimismo, el calcio, por su perfecta relacin Ca/P, se absorbe en forma ms adecuada. El hierro tiene gran biodisponibilidad en la leche materna, pero se requiere complementar al beb con antecedente de prematurez (2 mg/kg al da a partir del primer mes de vida hasta los seis meses), y se pude disminuir a 1 mg/kg al da hasta el ao de edad, pues al iniciarse la ablactacin con cereales y otros alimentos fortificados se da fuente extra de hierro. La leche de la mam que da a luz un prematuro aporta ms energa: de 58 a 70 kcal vs. 48 a 64 por 100 ml de leche de aquellas que tienen RN de trmino. Se recomienda suplementar a los prematuros que son alimentados con leche materna con polivitaminas (A, C, D, K y E), y en caso de identificar niveles bajos de fsforo (menores de 4 mg/dL), que es buen indicador de mineralizacin sea deficiente, se agregarn calcio y fsforo a su dieta. Es raro el raquitismo en nios de ms de 1,500 g alimentados con leche humana, pero hay que favorecer, en cuanto esto sea posible, la exposicin paulatina al sol. En general, los suplementos suelen ser innecesarios cuando el prematuro ha alcanzado 40 semanas de edad posconcepcin.
Crecimiento cerebral y desarrollo Las mams que se sacan la leche para darla a su hijo prematuro tienen un deseo especial de ser buenas madres, de manera que cuidan la estimulacin temprana y el apego en su hijo, lo que otorga ventaja a estos pacientes. La etapa de crecimiento cerebral es muy rpida en el primer ao (crece lo doble); al respecto, la taurina, el colesterol, los cidos grasos omega 3 y aminoazcares de la leche humana se asocian con el ptimo crecimiento cerebral. Los resultados en las evaluaciones de desarrollo de la inteligencia (IQ) a diez aos son estadsticamente superiores en estos nios alimentados con leche humana, comparados con los alimentados con leche industrializada. Ante estas ventajas, las nuevas leches para prematuros se han enriquecido con algunos de los elementos citados, por lo que son mejores que las leches artificiales tradicionales pero sin llegar a superar la leche humana de prematuro. La leche ideal para alimentar al prematuro es la de la propia mam, fresca o congelada. En cuanto a la leche de donantes, debe ser pasteurizada y no dar aquella de donadoras con ms de seis meses del parto. Cuando la leche de la propia mam no es suficiente, se puede completar con leche artificial para prematuros inoculada con leche fresca, con lo que se incrementa la digestibilidad de la leche artificial por el gran contenido de enzimas de la leche humana. El prematuro de ms de 1,800 g frecuentemente puede mamar directamente, y existen reportes en pacientes de 1,100 g que lo han logrado. En resumen, la leche humana y especialmente de la madre que da a luz un prematuro tiene ventajas inmunolgicas, afectivas, de maduracin en tubo digestivo y desarrollo intelectual para el RN pretrmino,
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teniendo en mente que ste requiere frecuentemente complementos con calcio, fsforo, hierro y vitaminas A, C, D, K y E, as como algunos microelementos. El xito de la lactancia depende del entusiasmo y del conocimiento adecuado que tengan todas las personas que rodean al RN prematuro. As, la meta ser que se alimente lo antes posible al pecho materno, y debemos conocer las tcnicas especiales para lograr lactancia satisfactoria en estos pacientes. Para lograr el objetivo de alimentar al prematuro con leche de su propia mam, se recomienda usar una bomba elctrica de grado hospitalario que permita alcanzar la produccin de un volumen creciente para satisfacer los requerimientos del beb y almacenar una reserva congelada para usar en caso necesario.
estas gotas son como medicamento para el beb (calostro), pues lo protegen contra diversas infecciones. Adems, este lento comienzo por lo general se convierte en produccin apropiada de leche para el quinto o sexto da despus del nacimiento del beb.
Extraccin de leche materna para el beb prematuro Se recomienda proporcionar por escrito esta informacin a la madre de beb prematuro. La leche materna es fuente de importantes beneficios para la salud del beb prematuro. Por lo tanto, ya sea que se decida extraerse la leche durante corto periodo o amamantar a su hijo a lo largo de varios meses, la leche humana es parte esencial del plan de tratamiento del beb. Existe la creencia de que el nacimiento prematuro limita la capacidad de produccin de la leche materna, pero esto no es cierto. Sin embargo, el estrs, las incomodidades y el cansancio que usualmente acompaan al nacimiento de un beb prematuro pueden provocar que la produccin de leche sea lenta al principio. En los primeros das despus del nacimiento del beb, varias madres nicamente producen unas cuantas gotas de leche cada vez que utilizan una bomba de lactancia, por lo cual se desalientan fcilmente. No obstante, hay que recordar que
Que tipo de bomba de lactancia se debe usar? Se han realizado estudios para evaluar los distintos tipos de bombas que pueden utilizarse. Los hallazgos de estos estudios muestran que la madre que extrae leche para beb prematuro debe utilizar una bomba de grado hospitalario, de preferencia con equipo doble de bombeo para que pueda extraer leche de ambos senos al mismo tiempo. Este tipo de bomba es el ms efectivo para estimular la liberacin de prolactina y as producir mayor cantidad de leche. Las bombas de pilas o manuales o de menor potencia difcilmente logran el estmulo suficiente para bajar la leche en forma eficiente, aunque podrn ser empleadas posteriormente, cuando el reflejo de descenso de la leche est bien establecido
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Fig. 1 - El prematuro de ms de 1,800 g con frecuencia puede alimentarse directamente.
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generalmente despus de las primeras tres o cuatro semanas, por lo que es recomendable alquilar una bomba elctrica de grado hospitalario desde los primeros das despus del parto prematuro.
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Con qu frecuencia se debe utilizar la bomba de lactancia? En las primeras dos semanas de extraccin de leche, la madre debe utilizar la bomba de lactancia hasta ocho o diez veces diarias, es decir, con la frecuencia que el beb de trmino se amamantara los primeros das despus de nacer. El propsito del bombeo frecuente es estimular la secrecin de prolactina cuando el cuerpo comienza a producir leche en cantidad abundante. Aunque tal vez slo logre extraer unas cuantas gotas al principio, el bombeo frecuente es importante para lograr que la produccin de leche llegue a ser abundante y duradera. Quiz no se observen de inmediato los resultados del bombeo, pero comenzar a notarse la recompensa de este esfuerzo hacia finales de las primeras semanas de extraccin de leche. Asimismo, no es necesario programar un despertador para que suene durante la noche y la madre despierte para extraer leche; sin embargo, si se despierta sola (como ocurre con muchas madres), el bombeo nocturno adicional puede ayudar a aumentar la produccin de leche. Tal vez quiera llamar al cunero, informarse del estado de salud del beb y usar la bomba de lactancia antes de volver a dormir. Cunto debe durar el bombeo? En los primeros das despus del nacimiento del beb la mayora de las madres extraen muy pequeas cantidades de leche (unas cuantas gotas o algunas cucharadas) en cada sesin de bombeo. En esta etapa, la sesin debe durar de 10 a 15 minutos, tiempo suficiente para estimular la liberacin de prolactina. Sin embargo, cuando la leche
baje varios das despus y usted comience a producir mas de 15 ml (media onza) en cada sesin, debe utilizar la bomba de lactancia hasta que la leche haya dejado de fluir durante 1 o 2 minutos. Las ltimas gotas de leche producidas a lo largo del bombeo tienen alto contenido de grasa, que representa la mayora de las caloras de la leche. Si se detiene el bombeo al cabo de 10 a 15 minutos y la leche sigue fluyendo, es posible que el beb no reciba este importante aporte calrico. Adems, es imprescindible vaciar los senos tanto como pueda (es decir, que no haya ms flujo de leche), pues de lo contrario el cuerpo interpreta que la leche que queda en los senos ya no es necesaria y produce menor cantidad. Algunas madres afirman que la leche no para durante el bombeo pero, como regla general, no debe utilizarse la bomba de lactancia por ms de 30 minutos, incluso si la leche sigue fluyendo. Adems, si bombea todo este tiempo en cada sesin de extraccin, no tendr que hacerlo con tanta frecuencia como aquella madre que puede vaciar los senos en menos tiempo.
Cunto es una cantidad normal de leche? Casi todas las madres de bebs prematuros se preocupan por la posibilidad de que no estn produciendo una cantidad normal de leche. Al respecto, son varios los factores que afectan la cantidad de leche que produce una madre, sobre todo en los primeros das despus del parto. Las madres de los bebs de trmino que amamantan producen slo 30 ml (1 onza) de leche en las primeras 24 horas despus del nacimiento del beb, pero esta cantidad se multiplica para el tercer o cuarto da. Asimismo, las madres de bebs prematuros por lo general tardan ms en aumentar la produccin durante el bombeo, de unas cuantas gotas a ms de 30 ml (una onza). Este problema se conoce como inicio retra-
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sado de la lactancia y se relaciona ms con las complicaciones del embarazo (reposo, medicamentos para hipertensin y trabajo de parto prematuro) que con el nacimiento prematuro del beb. Nadie sabe por qu sucede, pero los investigadores creen que las complicaciones y los medicamentos pueden afectar los tejidos de los senos o las hormonas que producen la leche. La lenta produccin inicial de leche no significa necesariamente que la madre no la tendr en cantidad suficiente para el beb; slo quiere decir que tardar algunos das ms en emparejarse con aquellas que tuvieron parto sin complicaciones. Idealmente, al final de la segunda semana de bombeo estar produciendo ms de 500 ml (dos tazas) de leche cada da; sta es la cantidad que el beb necesitar cuando sea dado de alta del hospital. Despus, tal vez quiera mantener o incrementar la produccin con el fin de que tenga suficiente para alimentar a su hijo cuando salga del hospital.
Se puede hacer algo para aumentar la produccin de leche? La fatiga, el dolor y el estrs, que son problemas usuales en la madre de beb prematuro, hacen que el cuerpo libere sustancias que interfieren con la prolactina. Aunque quiz sea difcil superar esta barrera, lo cierto es que tales problemas tienden a desaparecer o ser ms fciles de controlar
con el paso del tiempo. Se ha comprobado que hay algunas cosas que la madre puede hacer para aumentar la produccin de leche. En primer lugar, tratar de permanecer con el beb en el cunero todo el tiempo posible durante los primeros das, si ste es el lugar donde se siente ms tranquila. Los parientes y mdicos con frecuencia consideran que la madre debe quedarse en casa despus de un parto prematuro, pero la mayora de ellas asegura que sufre mayor ests cuando estn lejos de su hijo. As que una vez en el cunero, debe pedir una silla cmoda y usar la bomba de lactancia junto a la cuna del beb, donde puede verlo y tocarlo. Si no est en el cunero, se le aconseja extraer la leche donde tenga una fotografa y le sea posible oler una frazada del beb. Si el estado de su hijo lo permite, puede pedir que le dejen sostenerlo contra su cuerpo, de preferencia piel con piel (tcnica canguro). Tampoco debe temer ingerir los medicamentos para el dolor que le sean recetados, dado que estos pueden tomarse en forma segura durante la lactancia y el alivio del dolor es importante para la produccin de leche. En algn caso pueden emplearse medicamentos como la metoclopramida (Plasil o Carnotprin) o la domperidona (Motilium), que estimulan la liberacin de la prolactina, por periodos de siete das, por lo general, emplendolos a partir de la segunda semana.
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1. Lawrence, RA, y Lawrence, RM. Breastfeeding, A guide for the medical profession. Mosby, Philadelphia, 2005. 2. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Atencin de la lactancia materna, Tomos I y II. 2001; McGraw-Hill Interamericana Editores. 3. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Complementary feeding. Pediatric Nutrition Handbook. 2004; 5a. ed. Kleimna, RE (ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Il; p 103. 4. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Iron deficiency. Pediatric Nutrition Handbook. 2004, 5a. ed. Kleimna, RE (ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Il; p 299. 5. Neville, MC. Anatomy and physiology of lactation. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:13. 6. Neville, MC, Morton, J, y Umemura, S. Lactogenesis. The transition from pregnancy to lactation. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:35. 7. Schandler, RJ, y Rifka, M. Calcium, phosphorus and magnesium needs for the low-birthweight infant. Act Paediatr Suppl. 1994; 305:111. 8. Atkinson, SA. Calcium and phosphorus needs of premature. Nutrition. 1994; 10:66. 9. Hay, WW Jr, Lucas, A, Herird, WW. et al. Worshop summary: nutrition of the extremely low birth weight infant. Pediatrics. 1999; 104:1360. 10. Schandler, RJ, Garza, C, y Nichols, BL. Fortified mothers milk for very low weight birth infants: Results of growth and nutrient balance studies. J Pediatric. 1985; 107:437. 11. www.medela.com/NEWFILES/faq/ preemie_spn.html (consultado en Octubre, 2007).
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Dra. Aurora Martnez Gonzlez
Definicin e denomina madre canguro al manejo ambulatorio de nios prematuros y de bajo peso, el cual surgi en Colombia planteado por los doctores Edgar Rey y Hctor Martnez, debido a la carencia de insumos para su atencin, as como por el gran nmero de infantes prematuros expuestos a un manejo hospitalario inadecuado e infecciones. Se basa en la trada amor, calor y leche materna, que asegura atencin ms humanizada, de calidad y con menores riesgos.
Objetivo Dar atencin bsicamente ambulatoria, otorgada principalmente por la familia, basada en la educacin y vigilancia del cuidado del prematuro, procurando con ello disminuir la estancia hospitalaria. En este esquema se sustituye el calor de la incubadora por el de la piel materna, que lleva integrado el amor y la estimulacin, adems de que facilita proporcionar el mejor alimento que es perfectamente adecuado para el ritmo de crecimiento y necesidades del beb prematuro. Con ello disminuye el tiempo de hospitalizacin y acorta la integracin y aceptacin del prematuro en su mbito familiar. Fundamento En especial, en aquellos nios que nacen enfermos o con condiciones de sobrevida menos adecuadas debe evitarse romper el vnculo del cordn umbilical, sin haber establecido el de la lactancia materna, con el fin de asegurar que a travs del contacto piel a piel durante por lo menos 30 minutos, se garantice y mantenga en la madre su instinto de proteccin y se logre mejor adherencia al tratamiento del hijo, independientemente del tiempo que tuviese que permanecer hospitalizado.
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La prematurez y bajo peso son problemas de salud pblica, ya que constituyen la primera causa de hospitalizacin y muerte de neonatos y generan problemas que en situaciones posteriores llevan a la muerte o producen consecuencias y secuelas a largo plazo. Hay que destacar que 8.3% de los nacimientos en el pas (Anuario estadstico, DGIE, 2003) son de bajo peso, y 5.3% nace antes de la semana 36, lo que hace necesaria una infraestructura para atencin perinatal bastante grande y costosa. Asimismo, cuando algunos nios concluyen su atencin hospitalaria que en algunos casos llega a ser de meses ya no pueden ser integrados en forma adecuada a su familia, lo que trae problemas a corto, mediano y largo plazos, mismos que van desde rechazo y desadaptacin hasta abandono, y puede derivar en sociopatologas en la vida adulta. El nacimiento del nio prematuro trae por s mismo riesgos que pueden dejar secuelas de por vida y, en ocasiones, ocasionar la muerte, tales como:
Alteraciones en el desarrollo. Esto hace necesario vigilar ms estrechamente el desarrollo neurolgico, a fin de detectar daos oportunamente y hacer intervenciones exitosas. Problemas de crecimiento. En muchas ocasiones produce angustia en la familia, por lo cual es muy importante que sus miembros entiendan que el nio prematuro debe tener una correccin de edad durante el primer ao de vida y se debe manejar de acuerdo a su edad gestacional. Problemas respiratorios. La membrana hialina, sndrome de dificultad respiratoria, apnea e infecciones en vas respiratorias son mucho ms frecuentes en los prematuros. Nio maltratado. Esta situacin se valora en dos aspectos: la primera, cuando debido a la necesidad de manejo hospitalario, con excesivo cario se le somete a procesos invasivos, dolorosos y riesgosos, adems de la separacin de su madre. La otra situacin que se observa es cuando se desvincula de su madre y su familia, por lo que puede ser ms fcilmente vctima de maltrato familiar e inclusive, de abandono. Infecciones hospitalarias. Al presentar condiciones de inmadurez en su sistema inmunolgico, este nio es susceptible de desarrollar infecciones que en los hospitales llegan a ser graves, produciendo sepsis, meningitis, enterocolitis necrosante, neumona, infecciones por anaerobios, etctera, y desde luego, son ms resistentes a los antibiticos. Hipotermia. Al ser prematuro, todava no regula su temperatura de manera adecuada. Mayor morbilidad. Esto significa que, en general, es susceptible a tener ms episodios de enfermedades.
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Hipoxia o asfixia. Es una complicacin que se presenta con mucha frecuencia en prematuros.
Cmo realizar la tcnica canguro? En el proceso de capacitacin a la familia, es muy importante la participacin del padre, que se adhiere fuertemente al tratamiento cuando se le permite formar parte de este manejo; l es capaz de brindar calor, estimulacin y amor, adems de ser gran apoyo para la madre. Inclusive, ya hay experiencias de padres de nios hurfanos que asumen el cuidado canguro y asisten a su trabajo en oficina cargando a su beb debaVentajas del sistema madre canguro jo del traje. Las ventajas de este sistema son innuAl mantener contacto piel con piel en forma permanente, se refuerza el vnculo merables, tales como: Disminucin en la atencin tradiciomadre-hijo, y a pesar de ser bastante cansanal que, adems, resulta ms cara, do, aqulla mantiene vigilancia estrecha, agresiva y traumtica. estimulacin constante y lactancia materna Aumenta la prctica de la lactancia exclusiva. Adems, una vez que llega a su materna, asegurando con ello el mejor domicilio, no se puede tener al nio fuera alimento y crecimiento armnico, con de contacto en ningn momento del da y todas las ventajas inmunolgicas, noche, pues corre el riesgo de sufrir hipodigestivas, nutritivas, hormonales y termia. electrolticas que proporciona. Por otra parte, es esencial el apoyo de la familia, que tambin debe cargar al nio piel a piel durante cierto tiempo para permitir que la madre realice sus actividades y descanse, ya que el nio en sistema madre canguro requiere: Contacto piel con piel permanente, para mantener la temperatura corporal. Posicin semisentada, entre ambos senos, durante todo el da y noche, lo que permite mantener contacto visual constante con el nio. Alimentacin al seno materno a libre demanda. El contacto piel con piel tiene los siguientes beneficios, probados con evidencia cientfica: Mejor maduracin del sistema nervioso central, ya que el nio se mantiene
tranquilo, llora poco, mantiene vigilias con poco desgaste de energa, estimulacin constante al escuchar la respiracin, voz y latido del corazn de su madre (evocacin de la vida intrauterina). Estabilizacin de los estados de conciencia, con sueo y vigilias ms tranquilos. Estabilizacin cutnea hormonal, lo que provoca liberacin de gastrina, insulina y hormona del crecimiento. Ahorro energtico al haber poco llanto y estabilidad fisiolgica.
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Mantiene el contacto piel con piel. Atencin ms humanizada del recin nacido. Disminuye riesgos hospitalarios, como infecciones y manejo instrumentado. Permite el uso racional de la tecnologa, ya que al ser manejo ambulatorio, el nio est menos expuesto a estudios que en ocasiones son excesivos. Mejora el pronstico y la calidad de vida. Incorpora rpidamente al nio a su familia. Asegura mejor adherencia al control del nio sano, adems de que los padres se sienten ms seguros para otorgar sus cuidados. El manejo canguro se clasifica en tres categoras, de acuerdo al tiempo en que se inicia el proceso de educacin a la familia (una vez que el beb se encuentra estable, ste no llega a ser superior a 72 horas) y el contacto y asesoramiento para realizar el canguro con vigilancia hospitalaria: Temprano. Es cuando se logra estabilizar rpidamente al nio y puede ingresar a crecimiento y desarrollo de manera temprana casi inmediatamente despus del nacimiento; generalmente, el nio no tiene mayor complicacin que su prematurez o bajo peso. Intermedio. Se da cuando el proceso canguro se puede iniciar en menos de siete das, despus de haber logrado estabilizar al nio y corregir las complicaciones que haya presentado. Tardo. En este caso el nio requiere cuidados intensivos y no es posible estabilizarlo hasta despus de transcurrida una semana; en ocasiones este periodo se prolonga meses.
Criterios de inclusin Existen criterios para elegir al nio que ser manejado en sistema canguro, los
cuales dependen tanto del beb como de la madre, pero de manera importante tambin dependen de la preparacin del personal y su actitud positiva hacia esta tcnica. El nio debe tener buena condicin clnica, sin complicaciones, infecciones, convulsiones o alteraciones metablicas. Debe considerarse que est prcticamente listo para ganar peso. Respecto a la madre, debe estar sana, sin enfermedades infectocontagiosas, adicciones ni farmacodependencia. Su actitud mental debe ser positiva y tener motivacin y compromiso para apoyar en forma muy importante la recuperacin de su hijo. En cuanto al padre, debe mostrar aceptacin del programa, as como de la capacitacin y vigilancia de su actividad con el nio y, en especial, alto grado de compromiso para aceptar la responsabilidad del manejo del prematuro. El hospital tambin debe cubrir requisitos para llevar a cabo la tcnica canguro. En especial, tiene que contar con personal capacitado y comprometido en este trabajo. Debe existir rea fsica adecuada, que no siempre es un lugar muy amplio, sino donde sea posible tener al nio y a la madre juntos para poder observarlos y asesorarlos en forma permanente, mientras dura el entrenamiento hospitalario. El control externo de nios canguros se puede hacer en un consultorio de Pediatra as como contar con protocolo de manejo acorde a esta tcnica. Existen tambin criterios de exclusin a este programa: Madres con problemas de conducta (psiquitricas y por farmacodependencia, entre otras). Madres con enfermedades graves o infectocontagiosas. Madres que no muestren inters o no se comprometan en la atencin del nio.
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Madres inseguras en la tcnica, a quienes slo se les dejar llevarla a cabo cuando se observen decididas a asumir este compromiso. El proceso de instalacin debe tener la siguiente secuencia: 1 Capacitacin del personal mdico, de enfermera o alguna otra disciplina interesada. 2 Adaptacin y elaboracin de reglamento de manejo canguro. 3 Definicin de reas de trabajo, tanto a nivel hospitalario como de control externo. 4 Protocolo de manejo canguro hospitalario y extrahospitalario. 5 Control de crecimiento y desarrollo externo o ambulatorio. 6 Programa de estimulacin temprana, con valoracin de neurodesarrollo e intervencin precoz para correccin de riesgos.
Fig. 1 - la alternativa de madre canguro es opcin viable para proporcionar atencin humana, clida y de calidad a los nios prematuros y de bajo peso.
Beneficios, riesgos y costo del programa Egreso temprano del hospital (en promedio, 18 das menos), lactancia materna exclusiva, estimulacin temprana, mejora de la actividad psicomotriz. Educacin de la familia, que conlleva mayor adherencia al tratamiento y seguimiento de nio sano. Hay menor riesgo de infecciones hospitalarias, menor morbilidad como diarreas, problemas respiratorios, enterocolitis necrosante, apnea y muerte sbita. Adems, disminuyen el rechazo y abandono. El costo es menor a expensas de menor tiempo de hospitalizacin; al haber menos morbilidad se disminuye
el costo de mdicos y medicamentos; tambin se observan menos secuelas neurolgicas, que a veces nicamente pueden resolverse con estimulacin temprana. Menos hospitalizaciones y, cuando se requieren, menor costo hospitalario. Al lograr que el nio se mantenga en forma permanente en contacto piel con piel con su madre o familiares cercanos, se le asegura un futuro feliz y lleno de proteccin. Es lo menos que se le puede dar al nio para asegurar que curse por la vida en igualdad de posibilidades. Por lo tanto, la alternativa de madre canguro es opcin viable para proporcionar atencin humana, clida y de calidad a los nios prematuros y de bajo peso.
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Dr. Alejandro Terreros Moreyra
e define como succin correcta aquella en que la boca del lactante est muy abierta, la lengua bajo la areola y la leche se extrae con succiones lentas y profundas (Richard y Alade). La forma en que el beb se pega al pecho y succiona puede presentarse de diferente manera segn diversos estilos, los cuales han sido clasificados por Barnes y colaboradores en barracuda, desinteresado, excitado y gourmet. Estas descripciones sirven para demostrar el hecho de que cada lactante es diferente, y presta atencin a la lactancia en consonancia. As, debemos reconocer las diferencias entre los lactantes y saber responder a ellas. Barracuda. Atrapa rpida y vigorosamente en pezn y la areola y succiona enrgicamente durante 10 a 20 minutos o hasta literalmente vaciar el pecho. No pierde tiempo. Succiona con demasiado vigor y puede daar el pezn. Desinteresado. Durante los primeros das no muestra inters ni habilidad en succionar. No se le debe empujar o forzar cuando parece desinteresado. Suele succionar durante algunos minutos y descansa cierto tiempo; cuando se decide mama bien. Excitado. Se pone tan nervioso y activo en el pecho que atrapa y suelta el pezn alternativamente, y entonces llora. Se le debe tomar en brazos y tranquilizarlo antes de volver a colocarlo al pecho. Despus de algunos das, madre e hijo se adaptan mutuamente. Gourmet. Insiste el llevarse el pezn a los labios, catar algunas gotas de leche y relamerse antes de empezar a mamar. Tras pocos minutos se decide y va succionando lento y seguro, paladeando su alimento. Si se le empuja o apresura, se pone furioso y rompe en llanto. Si el beb succiona y deglute adecuadamente recibir nutricin ptima porque podr extraer y vaciar de manera completa la leche
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del seno de su madre, y as obtener todos los componentes y nutrientes distribuidos a lo largo de la tetada. Esto se refleja en adecuada ganancia ponderal y longitudinal, adems de desarrollo neurolgico eficiente.
Fig. 1 - Succin correcta.
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Por otro lado, evita que exista broncoaspiracin al pasar de forma correcta la leche hasta el estmago y posteriores porciones del intestino. Siendo un proceso fisiolgico de alimentacin, para que esto suceda se necesita: Integridad y adecuada funcin de sus estructuras: a) SNC: tallo enceflico y nervios craneales. b) Boca: lengua, mandbula, msculos faciales, labios, faringe, velo del paladar, epiglotis. c) Centro de deglucin: situado en el sistema reticular del bulbo raqudeo en posicin anterior a las olivas bulbares. d) Relacionado estrechamente con el centro respiratorio y del vmito. Para la mayora de los mamferos, todo este proceso es naturalmente instintivo, pero en los primates superiores requiere un proceso de aprendizaje. Como ejemplos de las alteraciones de succin se encuentran:
Neurolgicas: parlisis facial de origen perifrico. Muscular: hipoplasia muscular facial. Estructural: labio y paladar hendidos. En cuanto a problemas de succin y rechazo que puede tener el beb estn: Trastornos de succin. Depresin del reflejo de succin. Debilidad de la succin. Mala coordinacin succin-deglucin. Cuando el beb toma el pecho pero no realiza movimientos de succin importantes, debemos tener en mente como principales causas: Pezn plano. Medicamentos (administrados a la madre o al lactante). Enfermedad del beb (faringitis). Debilidad o hipotona (a causa de hipoglucemia, hiponatremia, etctera). Si se acerca el beb al pecho y llora vigorosamente, trata de tomarlo, lo suelta, se niega a tomar el pezn y en cuanto ms lo intenta mayor es la intensidad de su llanto, debemos pensar que las causas pueden ser: El uso de bibern o chupn (confusin). Dolor (vacuna, fractura de clavcula). Respuesta negativa condicionada, como cuando se obliga al beb a tomar el pecho empujando su cabeza y ste se arquea hacia atrs. Cuando el beb se alimenta bien de un pecho pero rechaza o no toma bien del otro, las posibles causas son: Diferencias entre los pezones. Diferente flujo de leche. Facilidad de la madre o del beb en determinada posicin. Dolor (vacuna, tortcolis congnita). Si el beb inicia la succin y despus de segundos o minutos se atraganta y llora, considerar las siguientes causas: Aumento del reflejo de eyeccin. Alteraciones de reflejo de succin.
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Despus de analizar estos problemas y sus posibles soluciones podemos concluir que: 1. Existen diferentes patrones de succin. 2. En la correcta succin y deglucin estn implicados mecanismos neurolgicos, musculares y estructurales de beb. 3. Algunos factores maternos tambin pueden causar problemas.
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Dificultades para la lactancia en nios con dificultades especiales y su posible solucin

Dr. Federico Bribiesca Godoy
abitualmente, es posible dar pecho al recin nacido a trmino con slo mnimas adaptaciones, incluso sin apoyo del personal sanitario. Pero el lactante con algn problema mdico o quirrgico plantea un reto que no puede ser superado por la simple voluntad de una madre decidida a afrontar todos los obstculos para dar pecho. Antes de emitir un juicio sobre la lactancia materna, es necesario comprender los problemas mdicos del lactante, sus necesidades nutricionales y los obstculos mecnicos para la lactancia. Y debemos estar preparados para responder a los padres, cuando su hijo no puede mamar directamente, las siguientes preguntas: Es conveniente darle leche materna? Cul es la posibilidad de que alguna vez tome en forma exclusiva y directa del pecho? Aumentan sus posibilidades de supervivencia al ser alimentado con leche materna? Los padres estn tan temerosos ante el personal mdico de las unidades de cuidados especiales e intensivos, que con frecuencia no se atreven a tratar el tema de la lactancia materna. Adems, el personal puede estar tan ocupado con el manejo mdico, ajustando los ventiladores o monitores, que quiz no recuerden preguntar qu planes de alimentacin tena la madre antes que surgiese el problema. Es importante recordar que son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia materna y a continuacin se tratar cada problema por separado, indicando su posible solucin. Los objetivos de este tema son: Enlistar las ventajas de la leche materna sobre otras leches para lactantes con problemas. Enunciar las situaciones especiales que pueden dificultar la lactancia materna en estos bebs. Mencionar los casos en que existe controversia sobre la alimentacin al seno.
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Enfatizar los beneficios de la lactancia materna. Discutir diferentes tcnicas de apoyo para lograr una lactancia exitosa en nios en dichas situaciones.
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Cules son las ventajas de la leche materna? Como ya se ha discutido en las plticas anteriores, la leche materna es 100% adecuada a las necesidades del beb, e incluso, se adapta en forma dinmica a la edad del nio (el mejor ejemplo lo tenemos en el paciente prematuro). Tiene actividad inmunolgica muy importante, con complejo sistema de inmunoglobulinas y clulas vivas que interactan para proteger al beb. Tiene tambin buena cantidad de enzimas para mejorar la digestin y biodisponibilidad de los elementos de la leche. Los factores trficos intestinales contribuyen al funcionamiento ptimo del tubo digestivo y disminuye el paso de macromolculas al torrente sanguneo; con esto disminuye el riesgo de alergias a los alimentos. La flora intestinal que predomina en el paciente alimentado al pecho materno es de lactobacilos, desplazando a grmenes potencialmente patgenos. Tambin se requiere menor esfuerzo para obtener la leche del pecho que de un bibern y el factor afectivo es muy importante para la madre y el beb con problemas especiales. Cules son las situaciones especiales que dificultan la lactancia materna? Las causas ms frecuentes a las que nos enfrentamos para lograr una lactancia exitosa son: sufrimiento fetal e hipoxia neonatal; parlisis cerebral infantil; sndrome de Down y otras genopatas; nio hipotnico o hipertnico; peso bajo para edad gestacional; posmaduro y macrosmico; nios prematuros; paciente con cardiopata congnita; embarazo mltiple; malformaciones
como labio y paladar hendido; pacientes internados; padecimientos del tubo digestivo y de vas respiratorias, etctera, en las que el comn denominador es algn trastorno en la dinmica de la succin o deglucin, as como el agarre defectuoso al pecho y la falta de fuerza para obtener la leche. Sufrimiento fetal e hipoxia El nio que ha sufrido asfixia no puede ser alimentado en al menos 48 a 72 horas o ms dependiendo de los hallazgos asociados y requiere lquidos endovenosos hasta que resulte seguro introducir alimentos en el tracto gastrointestinal. Si la madre va a darle pecho, su calostro es muy valioso para el lactante, y ser mejor tolerado que otro tipo de alimento. Es preciso ayudar a la madre, lo antes posible, a iniciar la produccin de leche con una bomba de grado hospitalario, y a que comprenda la fisiopatologa de la enfermedad de su hijo. Estos nios suelen succionar mal y no coordinan la deglucin, por lo que les cuesta mamar; en estos casos podemos iniciar su alimentacin mediante sonda y se indican ejercicios de succin. Se debe auxiliar a la madre en las diferentes posiciones, como es la de baln de futbol americano, o la de bailarina, que consiste en que la madre sujete el pecho y la mandbula inferior del beb con la misma mano, permitindole a ste abarcar mejor el seno. Una de las ideas ms tiles es sujetar al beb con una paoleta o mochila, a fin de tener las dos manos libres para sujetar la cabecita y el pecho durante la toma. Tambin podemos usar suplementadores, biberones para prematuros, cucharas o vasitos para completar su alimentacin. Lo anterior se puede aplicar para el manejo del paciente hipotnico o hipertnico, bebs con parlisis cerebral infantil, sndrome de Down u otras genopatas que curse con trastornos de succin o deglucin.
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Recin nacido posmaduro Este infante tiene baja reserva de grasa y de glucgeno, y es propenso a presentar hipoglucemias; por lo tanto, es muy importante iniciar lo antes posible su alimentacin de preferencia con leche humana
Fig. 2 - Una idea til es sujetar al beb con una paoleta o mochila.
Fig. 1 - Posicin de bailarina.
y vigilar que la glucemia se mantenga de 40 mg/dL o ms. Se debe tener especial cuidado en mantener la temperatura corporal adecuada, de manera que en este caso es ideal la tcnica canguro. En situaciones extremas es posible aplicar soluciones endovenosas con glucosa mientras se contina la lactancia materna frecuente. Por otra parte, la hipocalcemia, aunque frecuente en estos nios, es rara si el recin nacido (RN) toma el pecho adecuada y precozmente, debido a la relacin fisiolgica entre calcio y fsforo. Una vez que el RN posmaduro empieza a comer bien, se recupera rpidamente y contina adaptndose sin ms dificultades. Embarazo mltiple En el embarazo mltiple el aporte de leche puede ser insuficiente si no se logra tener estimulada en forma efectiva la produccin con tetadas muy frecuentes o con uso de bomba de grado hospitalario para lograr el vaciamiento total del pecho. Una paciente con gemelos puede alimentarlos perfectamente y, de hecho, se le recomienda que sea en forma simultnea, pues esto acorta el tiempo de alimentacin y es est-
mulo extra para aumentar los niveles de prolactina y, por consiguiente, la cantidad de leche. La mam con trillizos puede producir hasta 3 litros diarios de leche, destruyendo el mito de que slo es posible generar 1,200 ml por da, pero requiere ofrecer hasta 27 tetadas en 24 horas, lo que significa estar prcticamente de tiempo completo con sus bebs. Lactante con problemas quirrgicos: anomalas del primer arco branquial Las anomalas de la mandbula, nariz y boca dificultan enormemente la alimentacin tanto al pecho como artificial. Asimismo, existen problemas de ndole anatmico, como sucede en bebs con labio leporino o paladar hendido, que pueden ser manejados con tubos nasales, prtesis ortopdicas para cubrir el defecto o tcnicas de succin directa, colocando al paciente en posicin de silla de montar o sentado en la pierna de la mam; la succin directa tiene efecto ortopdico que agradecer el cirujano responsable de la ciruga. Es importante saber que estos pacientes generalmente requieren usar suplementadores de lactancia o complementarlos con bibern o cucharilla especial para nios con dicho defecto.
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Fig. 3 - Se recomienda alimentar de forma simultnea a los gemelos.
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Los bebs con frenillo lingual muy corto se tratarn quirrgicamente. Respecto a la lengua corta, macroglosia, micrognatia o hipoplasia mandibular, se manejarn con ejercicios de succin y se valorar el uso de vasito o suplementadores para asegurar adecuada ingesta de leche. En todos los casos anteriores el secreto es mantener a la mama estimulada por medio de bomba para extraccin de leche y poder suplementar al beb con la misma, en caso de requerirlo. Patologa de vas respiratorias Los lactantes que sufren enfermedad respiratoria deben seguir tomado el pecho materno, pues los anticuerpos y las propiedades antiinfecciosas de la leche son importantes para l y, en caso del nio enfermo, es ms fcil que mame a que tome del bibern. Ms an, el cosuelo de tener a su madre cerca es fundamental, adems de que especialmente cuando tiene alguna crisis como es la enfermedad, destetarlo puede tener efectos devastadores. En cuanto a la otitis media, es menos frecuente con la lactancia materna. Incluso, cuando la afeccin es recurrente se asocia ms con la lactancia artificial, mientras que la lactancia prolongada tiene efecto protector a largo plazo. Por otra parte, el pequeo con hermanos mayores puede estar expuesto a virus y
bacterias patgenas que pueden afectarlo gravemente, en cuyo caso la leche de la madre le brinda proteccin. Se ha demostrado tambin que la respiracin se mantiene ms estable al mamar, pues esto permite que sea regular. En cambio, tomar el bibern se asocia con respiracin fatigosa. Por lo tanto, el nio de pecho debe seguir mamando cuando est enfermo. Si el lactante es hospitalizado, se debe hacer el mejor esfuerzo para que la mam contine con la lactancia y buscar la forma de que ingrese con el pequeo. El calostro y la leche humana tienen grandes cantidades de anticuerpos IgA, algunos de los cuales son especficos contra el virus o bacteria que afecta al beb. En general, cuando el nio que toma pecho materno enferma, el padecimiento es ms leve, y la frecuencia de asma bronquial tambin es menor en el paciente con antecedente de lactancia materna prolongada. Enfermedades gastrointestinales La diarrea y otras enfermedades del tracto gastrointestinal son menos frecuentes y ms benignas en nios que toman pecho y, cuando ocurren, la lactancia no debe ser interrumpida, dado que la leche materna es una solucin fisiolgica que no causa deshidratacin ni hipernatremia. En ocasiones, el lactante tiene diarrea o algunas otras molestias intestinales a causa de algo que ha comido la madre, en cuyo caso suele ser autolimitada, y el mejor tratamiento es seguir mamando. Si la madre ha tomado un laxante absorbible o alimentos laxantes en exceso, como ciertas frutas, debe corregir su dieta. Intolerancia a la lactosa La forma congnita de intolerancia a la lactosa es muy rara; lo ms frecuente es que sea transitoria y secundaria a algn proceso infeccioso autolimitado, como la infeccin por rotavirus. En estos pacientes, continuar con la lactancia materna acorta el tiempo de
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excrecin de virus y promueve la recuperacin del epitelio intestinal, al ser solucin isotnica que ayuda a mantener la hidratacin, por lo que no se recomienda suspenderla sino slo agregar rehidratacin oral o parenteral de acuerdo a la severidad y tolerancia del paciente. En caso de diarrea muy severa y demostrar francamente azcares positivos, con pH cido en las heces, se podr suspender la lactancia materna por un periodo corto que no exceda 24 horas, mientras se mejora el estado de hidratacin del paciente, y hay que recomendarle a la madre que se extraiga la leche para que est confortable y que no disminuya la produccin; mientras espera el momento de pegar de nuevo al nio, no se justifica iniciar con frmulas bajas en lactosa, puesto que ste rpidamente volver a tolerar la leche humana. No se recomienda tampoco el uso de frmulas a base de soya, pues tienen capacidad alergnica importante. Cabe aadir que se conoce el efecto protector de la leche humana ante la diarrea grave, muy especialmente en infecciones por rotavirus y contra parsitos como Giardia y E. histolytica. Tambin es importante no confundir las evacuaciones normales del lactante alimentado al seno materno con verdadera intolerancia a la lactosa; as pues, el nio alimentado al pecho puede tener, en las primeras semanas, de seis a ocho evacuaciones semilquidas al da generalmente durante su alimentacin, pero con aspecto saludable, por lo que podemos
aceptar como normal la presencia de pH cido con traza de azcares; esto puede modificarse con tetadas ms prolongadas, pues la primera leche es rica en lactosa y agua y la segunda etapa de la tetada es ms rica en grasas. Lo anterior no es indicacin de suspender la lactancia materna. Alergia a la protena de la leche de vaca La alergia a la leche de la madre es extraordinariamente rara, y se requeriran pruebas sustanciales para apoyar el diagnstico. Es mucho ms frecuente que la beta lactoglobulina u otras protenas de la leche de vaca que ingiere la madre, pase a travs del pecho y condicione la reaccin alrgica. En lactantes con clicos de muy difcil control, reflujo que no responde al manejo convencional y pacientes en quienes se demuestra espasmo pilrico persistente, as como sangre oculta en heces positiva y persistente, debemos sospechar la posibilidad de alergia a protenas de la leche de vaca. Otros datos sospechosos pueden ser extraintestinales, como tos prolongada, eccema o anemia que no se corrige con el tratamiento. Lo ms prctico para hacer el diagnstico es recurrir a pruebas de reto suprimiendo la leche de vaca y derivados en la mam por periodos cortos, tres das sin leche ni lcteos y tres das con leche; se
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Fig. 4 - Los problemas de ndole anatmico pueden manejarse con distintas tcnicas.
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requieren al menos dos ciclos en los que se reproduzcan los sntomas en el beb ante la ingesta de leche de vaca en la mam para considerarlo positivo. Existen algunas otras protenas que pueden ser eliminadas por la leche materna, causando malestar en el beb o francas reacciones alrgicas, de manera que con su observacin sistemtica (incluso mediante bitcora de ingesta de alimento) se podr tener diagnstico satisfactorio. Los estudios de RAST en sangre no son del todo confiables. Colitis durante la lactancia materna La colitis grave en el nio de pecho, que comienza durante el periodo neonatal, sugiere una alteracin metablica intrnseca del infante o una exquisita intolerancia a algn componente en la leche materna, como seran las protenas de la leche de vaca que la madre ha tomado. Se han publicado varios casos de nios con evacuaciones sanguinolentas, que responden bien a la supresin de lcteos en la dieta materna. Generalmente hay el antecedente, en el beb, de ingesta de leche artificial al nacer. Seudoconstipacin y proctitis del lactante Algunos nios alimentados al pecho materno, generalmente despus de la sexta semana, pueden pasar varios das sin que evacuen, pero estn tranquilos, y cuando evacuan, las heces son blandas y no hay dolor al expulsarlas; este patrn es frecuente y normal, y se le conoce como seudoconstipacin, por lo que no es necesario usar supositorios de glicerina para provocar la evacuacin. Otros nios lloran al evacuar o expulsar gases; esto ltimo puede ser manifestacin de proctitis secundaria a intolerancia a protenas de la leche de vaca (que toma la mam), por lo que se recomienda hacer la prueba de reto descrita anteriormente. No es recomendable el uso de supositorios de glicerina, pues pueden agravar la proctitis, pero podemos aplicar en el canal anal, con
un hisopo, un poco de crema con efecto anestsico y antiinflamatorio, teniendo en mente que no se recomienda el uso muy frecuente ni prolongado. Diarrea persistente en el lactante Existen mltiples reportes de respuesta muy adecuada a la administracin de leche humana de bancos en pacientes con diarrea persistente, especialmente en aquellos que predomina el factor infeccioso y la atrofia de vellosidades intestinales secundaria o con diarrea crnica intermitente por Salmonella. Enfermedad celiaca, Crohn y colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI) En los estudios de Greco y col., as como los de Auricchio, en Italia, ha quedado demostrada una reduccin muy significativa (hasta cuatro veces) del desarrollo de la enfermedad celiaca en los pacientes que toman pecho materno, y esto tiene fundamento en los trabajos de Troncote y col., en los que se midi la presencia de gliadina en la leche humana tras la ingesta de gluten en la mam; los autores sugieren asimismo que el paso de gliadina en la leche materna podra tener importancia crtica para la respuesta inmune especfica ms apropiada. Con respecto a la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa crnica (CUCI), puesto que se considera que la lactancia materna es esencial para el desarrollo de la inmunocompetencia normal de la mucosa intestinal, se ha encontrado la asociacin entre la alimentacin artificial y la posterior aparicin de las enfermedades citadas. En los estudios de Berstrand y Hellers, se demuestra una relacin significativa en la incidencia de dichos padecimientos en pacientes que no se alimentaron al seno materno. Botulismo y muerte sbita del lactante Por el tipo de flora bacteriana que desarrolla el paciente alimentado al pecho materno a base de lactobacilos, bifidobacterias y al pH cido de las heces, se bloquea la proliferacin de Clostridium botulinum, que se
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ha relacionado con muerte sbita del lactante. En el estudio de Nueva Zelanda, publicado en 1993, que pretenda reducir la creciente incidencia de muerte sbita, se encontraron cuatro factores de riesgo asociados y susceptibles a ser modificados: dormir boca abajo, tabaquismo materno, ausencia de lactancia materna y dormir en la cama de los padres (slo cuando la madre fuma). Al respecto, aunque la lactancia tiene efecto protector, hay reportes de nios con muerte sbita que toman pecho materno, pero la incidencia es significativamente ms baja.
Situaciones en que puede existir controversia Ictericia asociada a lactancia materna La ictericia es un fenmeno visible en 50% de los recin nacidos. En este tema slo nos referiremos a la ictericia por bilirrubina indirecta o no conjugada, en cuyo caso encontramos tres patrones diferentes: ictericia temprana o fisiolgica, ictericia tarda o por leche materna y la patolgica. La ictericia temprana, que inicia a los 25 das de edad y se limita a aproximadamente 10 das, es ms frecuente en primparas y una de sus caractersticas ms sobresalientes es que las tetadas son poco frecuentes, as como bajo aporte calrico o periodos largos de ayuno con evacuaciones tardas y escasas; pueden tener el antecedente de ingesta de agua o suero glucosado como complemento y los niveles no sobrepasan generalmente 15 mg/dL. El tratamiento que se recomienda es tetadas ms frecuentes y prolongadas para incrementar la ingesta de leche y favorecer el reflejo gastroclico, estimular la primera evacuacin, pues el meconio tiene aproximadamente 450 mg de bilirrubina que al estar en contacto con la flora bacteria se puede desconjugar y reabsorberse, incrementando la recirculacin enteroheptica de bilirrubina.
Existe un tipo de ictericia que s tiene que ver con la leche humana y se denomina ictericia tarda por leche materna; se caracteriza porque comienza a los 5 o 10 das de vida, persiste ms de un mes, todos los hijos pueden tener el antecedente de ictericia, el volumen de leche no es problema, las evacuaciones son normales en nmero y cantidad, no toman suplementos y la bilirrubina puede sobrepasar 20 mg/dL. El tratamiento consiste en suspender la lactancia materna, cuando los niveles son crticamente altos, por no ms de 12 o 24 horas, y reinstalarla posteriormente; asimismo, usar fototerapia cuando est indicado. El pronstico es muy bueno y los factores que se han imputado a la leche de estas madres es la presencia de un ismero del pregnandiol que compite por la va de eliminacin de bilirrubina; tambin hay incremento de hasta 10 veces de cidos grasos libres que pueden estar relacionados con el mismo mecanismo, y otro hallazgo es que esta leche puede inhibir la glucuronil transferasa heptica. El tercer grupo de ictericia por bilirrubina no conjugada es el patolgico, como la enfermedad hemoltica del RN: por incompatibilidad al grupo o Rh, hipotiroidismo congnito, dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenada, causa infecciosa, galactosemia, trastornos congnitos del metabolismo de la bilirrubina, etctera, cuyo manejo especfico depende de la enfermedad subyacente. Galactosemia La galactosemia, debida al dficit de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa, es una enfermedad rara en la que el lactante es incapaz de metabolizar la galactosa (carbohidrato importante presente en la leche). La lactosa es un disacrido compuesto por una molcula de glucosa y una de galactosa, por lo que es una de las muy pocas contraindicaciones de lactancia materna y de uso de otros tipos de leche que conten-
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gan rastros de lactosa. Los sntomas de galactosemia pueden ser: ictericia grave o persistente, vmito, diarrea, desequilibrio hidroelectroltico, signos neurolgicos y prdida de peso, en tanto que el diagnstico se sospecha por la presencia de sustancias reductoras en orina cuando toma leche, y se confirma con la determinacin de la enzima. Los estudios de tamiz metablico son muy tiles ante sospecha de la enfermedad.
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Otros trastornos congnitos de metabolismo de los aminocidos En general, los nios con trastornos congnitos del metabolismo de los aminocidos requieren pequeas dosis de estos ltimos, logrndose su manejo satisfactorio con mezclas de leche materna y frmulas especiales libres de dichos aminocidos. Esto debe ser manejado por personal muy experimentado. Fibrosis qustica o mucoviscidosis Uno de los primeros sntomas del RN con fibrosis qustica, es el retardo en el crecimiento, en cuyo caso, si toma el pecho, tal vez se fuerce a la madre al destete, pero el nio toma peor el bibern y no gana peso. De hecho, el lactante evoluciona mejor si se le vuelve a amamantar. En la mayora de los centros de manejo de fibrosis qustica se recomienda la lactancia materna y suplementar al beb con enzimas pancreticas, pues el valor inmunolgico de la leche humana es verdadera proteccin para el paciente con la enfermedad.
Dficit de alfa 1 antitripsina La alfa 1 antitripsina es un inhibidor srico que inactiva varias proteasas. Los nios con dficit de este elemento tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad heptica que suele comenzar durante la infancia, progresando con frecuencia a cirrosis y la muerte. Udall y col. han estudiado la reaccin de la alimentacin y el comienzo de la hepatopata, demostrando que el riesgo relativo fue siete veces mayor con lactancia artificial. Asimismo, se recomienda a la madre que amamante a su hijo afectado, pues esto tiene impacto notable en la evolucin de la hepatopata a largo plazo. Acrodermatitis enteroptica (sndrome de Danbolts-Cols) La acrodermatitis enteroptica es una enfermedad rara que se caracteriza por deficiencia de zinc y, clnicamente, por exantema simtrico alrededor de la boca, genitales y periferia de las extremidades, adems de cada del cabello, retardo en el crecimiento, irritabilidad y diarrea crnica. La leche materna tiene mejor biodisponibilidad del zinc, por lo que la evolucin de la enfermedad es mejor con leche humana, pero requiere auxiliarse con suplementos de zinc por va oral.
Fig. 5 - El abandono de la lactancia materna es el ltimo recurso.
Tcnicas de apoyo en situaciones especiales La extraccin y conservacin de la leche, que se comenta en otro de los temas del presente manual, es fundamental para preparar la produccin temprana y abundante de leche, de manera que slo recalcaremos que generalmente se requiere bomba d e grado hospitalario para lograr este objetivo y poder usarse por el mtodo que se ajuste al paciente, ya sea por sonda, vasito, suplementador, jeringa, gotero, etctera. Por otra parte, para conocer los ejercicios para estimular la lactancia, as como
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posiciones especiales para el agarre del pecho y elementos de apoyo, es importante estar en contacto con el grupo de consultores de la lactancia materna para individualizar cada caso y dar apoyo adecuado.
Conclusin La mayora de los RN no deben tener problemas para iniciar la lactancia materna normal; en general la inmensa mayora de
los problemas que presentan durante la lactancia materna tiene solucin y los beneficios de la lactancia materna son muy importantes, por lo que bien vale la pena el esfuerzo de resolver las situaciones que se presenten. Existen tcnicas especiales para conseguir dicho objetivo y los grupos de apoyo son de enorme utilidad para lograr una lactancia exitosa. El abandono de la lactancia materna es el ltimo recurso.
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1. Lawrence, RA, y Laurence, RM. Breastfeeding, a guide for the medical profession. 2005; Mosby, Philadelphia. 2. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Atencin a la lactancia materna, Tomos I y II. 2001; McGraw-Hill Interamericana Editores. 3. American Academy of Pediatrics. Work group on breastfeeding: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997; 100:10351037. 4. Elger, MS y Wendkos, Sally. The complete book of breastfeeding. 1999; Olds, 3a. ed. 5. Clnicas de Perinatologa. Vol. 1, Amamantamiento. 1987. 6. La Liga de la Leche Internacional. El arte femenino de amamantar. 2001; Ed. Pax, Mxico. 7. Helsing, E, y Savage, F. Gua prctica para una buena lactancia. Ed Pax, Mxico. 8. Cernadas J, Ceriani. Cul es el concepto de ictericia temprana asociada a alimentacin al pecho? Arch Arg Ped. 1994; vol 92 4, 247249. 9. Acheson, ED, y Truelve, SC. Early wearly in the aetiology of colitis: A study of feeding in infancy in case and control. Br Med J. 1961; 2929. 10. Anderson, CM, y Brueton, MJ. Does breast feeding protect against the development of clinical symptoms of celiac disease in children? J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985; 4:507. 11. Asscher, H, Krantes Iydberg, L, et al. Influence of infant feeding and gluten intake on celiac disease. Arch Dis Child. 1993; 76:113. 12. Stevens, FM. Egan-Mitchell. Decreasing incidence of celiac disease. Arch Dis Child. 1987; 62.62:465.
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as madres lactantes tradicionalmente han trabajado, con frecuencia lejos de su hogar, y aun as han podido arreglrselas para continuar lactando. En ciudades de pases en desarrollo se ha demostrado que el porcentaje de mujeres que trabajan fuera de casa y tienen nios menores de seis meses vara entre l3 y 28%. En Mxico, las tendencias aparentan ser similares a las observadas en otros pases en desarrollo en los patrones tanto urbano como rural. Al respecto, la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, publicada en 1994, reporta lo siguiente: De las mujeres que trabajan durante su ltimo embarazo, 65% suspendi sus labores entre el octavo y noveno mes. Del mismo grupo, 50.8% no cuenta con seguridad social. En relacin con su estado civil, 47% vive en unin libre. 78.5% de las mujeres trabajadoras report haber regresado a sus labores despus del parto. 14% regres dentro del primer mes, 24.4% al cumplir el primer mes y 27.2% el segundo mes. De las madres que regresaron a su trabajo, 57.7% declar continuar dando pecho y 42.3% suspendi la lactancia. Algunas razones por las que las madres trabajadoras dejan de dar pecho son: Falta de informacin (a las madres, al personal de salud y a la poblacin). Publicidad de las compaas de frmula y biberones, dirigidas a madres trabajadoras. En donde se observan bebes sonrientes y bien alimentados con sus productos haciendo creer a las madres que sus productos son igual o mejores que la leche materna. Cansancio. Este es el principal problema al que se enfrentan las madres que trabajan por lo que deben simplificar el trabajo en casa y establecer prioridades.
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Recomendaciones sobre la alimentacin del beb durante la ausencia de la madre Dar la leche materna extrada en una taza o vaso limpio, con o sin cuchara. Evitar el uso de bibern y chupn. No dar ningn alimento o bebida al nio cuando se acerca el tiempo del Marco legal regreso de la madre, para no disminuir De acuerdo con la Ley Federal del su inters en tomar pecho. Trabajo, la mujer mexicana tiene derecho a Si el nio es mayor de seis meses, dar disfrutar descanso de 45 das antes y 45 das comida apropiada con cuchara. despus del parto, debiendo percibir salario ntegro durante estos perodos y conservar Algunas recomendaciones prcticas su empleo y los derechos que hubiere Despus del nacimiento disfrute a su adquirido en su contrato. beb conzcalo y no piense mucho en Igualmente, tiene derecho a un periodo el regreso al trabajo, relajese y cuide su de lactancia durante nueve meses con dos alimentacin. descansos extraordinarios por da, de media Practique las tcnicas de extraccin hora cada uno, para amamantar a su hijo. cuando su beb tenga 3 semanas de vida y la leche que saque gurdela en el Recomendaciones para mantener la procongelador. No se preocupe si las priduccin de leche meras veces es poca la cantidad que Tomar toda la licencia de maternidad extraiga, poco a poca esto va a ir posible despus del parto. mejorando. Comenzar a practicar dos semanas Permita que la persona que se va a antes de regresar al trabajo la tcnica hacer cargo del beb le ofrezca la de extraccin manual de leche materleche para que el beb la vaya conona. ciendo. Amamantar poco antes de salir al tra Unos das antes del regreso al trabajo bajo. ensaye calculando el tiempo que le Durante el periodo de separacin, tomar su arreglo personal y el de su extraer la leche utilizando por lo beb de preferencia amamante a su menos los dos descansos de 30 minubeb justo antes de salir de casa. tos otorgados por la ley. Puede ser que el beb en la ausencia Guardar la leche materna extrada en de la madre prefiera dormir que un recipiente limpio, con tapadera, comer. Esto es comprensible. Cuando dentro de refrigerador o en lugar fresllegue la madre, el beb se pondr al co. corriente y querr comer nuevamente. Amamantar inmediatamente al regre Recuerde que el mayor problema al sar a casa. que se enfrenta la madre trabajadora Dormir con el beb en la cama y amaes la fatiga, por lo cual es muy impormantar durante la noche. tante el descanso, establecer priorida En los das libres, amamantar a libre des y tener ayuda, si es posible, en los demanda. quehaceres del hogar. Descansar lo ms posible, mantener la De regreso al trabajo podr ayudar mejor dieta, tomar suficientes lquidos. que lleve una foto de su beb, alguna
Falta de tiempo, demasiadas presiones. Falsas creencias de que la lactancia materna no se ajusta el papel de la mujer profesional. Preocupacin de que el beb llorar cuando ella no le pueda dar de comer.
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ropa que huela a ella (l), o una cinta grabada con sus balbuceos. Todo esto le ayudar cuando extraiga su leche a tener un mejor reflejo de expulsin de leche. Lleve ropa cmoda y tenga a la mano siempre un cambio de blusa o saco por si tiene una expulsin inesperada de leche. puede usar protectores de lactancia y cambiarlos con regularidad para evitar la humedad y que esto provoque lesin en la piel de los pezones.
Ventajas de la lactancia para madres trabajadoras y para las empresas Beneficios para el beb Menos enfermedades y mejor crecimiento. Debido a la proteccin de la leche materna contra las infecciones y recibir una nutricin ptima. Mejor salud emocional ya que el amamantamiento favorece la vinculacin entre la madre y su beb y promueve el desarrollo de sentimientos de amor y seguridad en el nio lo que le brinda seguridad sobre todo cuando no est su madre. El amamantar le da a la madre la satisfaccin de hacer algo por su beb que solo ella le puede ofrecer: su leche. Beneficios para la madre Autoconfianza, pues la madre se siente Cmo crear lugares de trabajo amigos de segura de s misma por poder trabajar la madre Tiempo. Pedir licencia de maternidad y continuar lactando a su hijo. lo ms cercana al nacimiento del beb Autoestima. Ya que la madre sabe que para estar con l durante el mayor le est ofreciendo el mejor alimento a tiempo posible despus de que nazca. su beb. Tener horarios flexibles para la madre Vnculo afectivo entre madre e hijo. Mayor que trabaja y permitirle as acoplar su acercamiento con el nio durante los tiempo al de alguna persona que perodos que estn juntos, lo cual pueda cuidar a su hijo. Tomar por lo puede compensar los perodos de menos los dos descansos que le otorseparacin (mejor nimo por tener ga la ley para extraerse la leche. menos preocupaciones). Espacio-proximidad. Contar con Menor probabilidad de cncer de ovario, guardera dentro del rea del trabajo mama y osteoporosis tarda, as como baja de para permitirle a la madre amamantar peso progresiva.
Beneficios para la familia Menor probabilidad de embarazo, porque la anovulacin est asociada con la amenorrea por la lactancia. Ahorro, ya que el nio se enferma menos, no hay gastos por sucedneos de la leche, gas ni biberones. Beneficios para los empleadores Menor ausentismo, dado que el nio se enferma con menor frecuencia, por lo cual requiere menos cuidados maternos. Mayor productividad y mejor nimo por tener menos preocupaciones. Buena reputacin para la empresa, ya que an son pocas las empresas que apoyan a las madres que se encuentran lactando. Beneficios para el medio ambiente Recurso natural renovable, dado que usar sucedneos de la leche implica talar rboles para destinar pastizales al ganado vacuno productor de leche. Adems, la leche tiene que calentarse y esto implica utilizacin de gas. Beneficios para la economa Ahorro de gas, medicinas y consultas mdicas ya que los nios amamantados se enferman menos. No hay que comprar sucedneos de la leche.
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a su hijo por lo menos cada tres horas. Contar con espacio limpio y privado con refrigerador para extraerse la leche y conservarla. Adems, evitar cerca del rea de trabajo la presencia de productos qumicos y desechos nocivos que pongan en peligro la salud de la madre y su hijo. Apoyo. Informar a la madre sobre sus derechos al estar embarazada y al tener a su beb. Garantizarle el empleo y los derechos que le ofrece la ley durante el embarazo y despus del parto. Tener actitud positiva hacia el amamantamiento en pblico, dicindole a la madre que est bien hacerlo y animndola a que lo haga. Empezar a cambiar la actitud en nuestros hijos para que vean con naturalidad que las madres amamanten a sus hijos. Fomentar grupos de apoyo a la lactancia en la comunidad, comenzando en nuestra casa.
Lugares de trabajo amigos de las madres en mxico En Mxico contamos ya con empresas que se preocupan de sus madres trabajadoras. Todava son pocas pero ya se dio el primer paso. Las siguientes compaas son las que actualmente les dan apoyo a las madres, esperando sean un ejemplo a seguir para que pronto otras compaas se unan a este esfuerzo y podamos tener nios ms sanos. Bristol-Myers Squibb Discovery Communications Eli Lilly IBM Johnson & Johnson JP Morgan Chase Pricewaterhouse Coopers Prudential Financial S.C. Johnson & Son Creaciones Georgina (Aguascalientes) La esperanza Estos son los siete puntos para lograr las metas que nos propongamos:
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1. Valoracin realista del predicamento o amenaza. Tener metas que podamos cumplir. 2. Visualizacin de alternativas y fijacin de metas. 3. Preparacin para enfrentar resultados negativos. No desanimarse si las cosas no resultan como pensamos. 4. Valoracin realista de los recursos personales y de las condiciones externas. Ponernos metas que podamos cumplir. 5. Solicitud de relaciones de apoyo mutuo. Buscar ayuda con gente que tenga las mismas metas. 6. Evaluacin constante de los signos que refuerzan las metas establecidas. 7. Determinacin a seguir. No darse por vencido.
Frases utilizadas para promover la lactancia materna Amamantar es tu derecho. A lo hecho, pecho. El mejor comienzo en la vida: la lactancia materna. La lactancia materna no solamente salva vidas, sino tambin mejora la calidad de vida de la madre y del recin nacido. Y para estar con la moda: La lactancia materna es la mejor forma de asegurar Un arranque parejo en la vida.
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1. Mark, Anne P. Lactancia materna. 2002; Cap 14, 15 y 16. 2. Casado, ME, Coronel, F, y Vidal, L. Lactancia materna. 1992; cap 14. Publicaciones Tcnicas Mediterrneas. Ltda. 3. Lawrence, RA. Breastfeeding, a guide for the medical profession. 1994; cap 13. MosbyYear Book, Inc. 4a. ed. 4. Comit de Lactancia Materna. Lactancia materna en Mxico. 1989-1994; pag 291296. 5. Ferrez de Lee, MA. Lactancia materna. 1998; cap 9, ap I. McGraw-Hill Interamericana. 6. Eiger, MS,y Wendkos, S. The complete book of breastfeeding. 1999; cap 12. Workman Publishing Company, Inc. 7. La Liga de la Leche Internacional. El arte femenino de amamantar. 2001; cap 8. Ed Pax Mxico.
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Extraccin manual, almacenamiento y administracin de la leche materna

Dra. Alejandra Espinosa Aguilera, IBCL. Cathy Urrez de Arce e IBCL. Alicia Leo Loreto
Indicaciones Alimentacin del beb que se encuentra separado de su mam, ya sea por enfermedad de la madre o del nio. Para incrementar la produccin de leche materna cuando la madre no puede estar con su beb por trabajo, estudio o enfermedad, y continuar con el estmulo para que la produccin de leche persista. Cuando el nio tiene problemas para tomar leche directamente del pecho. Por ejemplo: prematuros, enfermedad grave en el beb, alteraciones anatmicas o funcionales en ste, etctera. Para prevencin y tratamiento de problemas maternos (congestin, mastitis, ductos ocluidos). Aspectos bsicos para la extraccin de la leche materna La madre debe estar dispuesta psicolgica y fisiolgicamente para producir y expulsar leche , quien mejor estimula a la madre es el beb. Cuando se hace necesario extraer leche para darsela al beb en ausencia de la madre, cualquier mtodo utilizado requiere de tiempo, prctica y constancia para obtener un suministro adecuado de leche. Las primeras sesiones de extraccin que realice la madre deben considerarse sesiones de aprendizaje, por lo que debe enfocarse a la prctica de la habilidad y no a la cantidad de leche extrada. La cantidad de leche que se extrae cada vez es variable. Al principio es clara y despus del reflejo de expulsin se ve ms clara y cremosa. Algunos medicamentos, alimentos o vitaminas pueden cambiar ligeramente el color de la leche. La grasa de la leche flota al guardarla. La clave para llevar a cabo la extraccin de leche es estimular el reflejo de expulsin de la leche o reflejo de bajada, el cual
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se estimula y condiciona fisilogica y psicolgicamente. Las emociones negativas que experimenta la madre pueden inhibir temporalmente el reflejo de expulsin, el cual se n ormaliza con relajacin.
Mtodos para estimular el reflejo de expulsin de la leche: Que la madre est cmoda Distracciones mnimas Que la madre est relajada Tener una foto o prenda del beb a la mano o una grabacin del beb Independientemente de que use extraccin manual o utilice una bomba se recomienda, cuando menos al principio, realizar masaje y cosquilleo. Mtodos de extraccin: Mtodo de extraccin manual marmet Extraccin con bomba manual/elctrica/de bateras Extraccin cuando el beb est prendido al pecho Extraccin Manual Para la extraccin manual de leche, se debe aplicar fomentos/compresas de agua caliente en los senos de 35 minutos antes de iniciar la extraccin (cuando sea posible)
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Fig. 1 - Masaje del pecho y extraccin manual de la leche materna.
dar masaje en la mama comenzando en la parte superior de la misma. Se debe hacer una presin firme hacia la pared torcica, moviendo los dedos en forma circular sobre una sola zona del pecho. Despus mueva los dedos hacia otra rea del pecho. Con este masaje llega la leche hasta la areola donde se encuentran los senos lactferos. Es necesario realizar el masaje con mucho cuidado, ya que los tejidos del pecho son muy sensibles. Acaricie todo el seno hacia el pezn , como si hiciera cosquillas, abarcando todo el pecho. Coloque sus dedos en los pezones y estimule suavemente realizando un estiramiento gentil y enrollndolos entre los dedos. La colocacin de los dedos para exprimir la leche debe ser aproximadamente 2 cm por arriba del pezn, que es donde se encuentran los senos galactforos, asegurese de que la mano forme la letra C se requiere hacer presin de atrs hacia adelante en forma rtmica. (Es un movimiento como el que se hace cuando se hace una huella digital). Extraccin de leche con bomba Para escoger una bomba, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Que sea eficiente Cmoda Accesible De buen precio Fcil de limpiar y esterilizar (se recomienda agregar media cucharadita de bicarbonato de sodio al agua para suavizarla y que haga menos sarro). Fcil de usar La copa que se coloca sobre el pezn debe ser del tamao apropiado; algunas bombas vienen con un accesorio que se mete en la parte de la bomba que cubre el pezn y el pecho. Este accesorio le permite a la madre adecuar el tamao que le sea ms cmodo. Si la bomba tiene instructivo, lalo cuidadosamente para que sepa cmo manejarla y limpiarla.
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Tenga a la mano un envase duro de plstico o vidrio, lavado y esterilizado en agua hirviendo por 20 minutos. Procure extraer su leche en un lugar tranquilo y cmodo. Realice el masaje, cosquilleo y estimulacin de los pezones como se indica en la extraccin manual. Visualice o imagine que est en un lugar agradable o piense en su beb, su olor, cmo siente el calor de su cuerpo en sus brazos, cmo se prende al pecho. Realice respiraciones lentas y profundas, soltando y relajando su cuerpo cada vez que exhale. Al utilizar una bomba manual es conveniente ejecutar pulsaciones cortas y rpidas al inicio de la sesin, ya que esto imita la accin del beb y estimula la bajada de la leche. Una vez que se inicia el reflejo de expulsin y la leche est fluyendo, se pueden hacer movimientos ms largos y firmes, los cuales son efectivos y menos cansados. En caso de que se irriten los pezones por el bombeo, despus de la extraccin puede aplicar un poco de su leche y dejarlos secar al aire . Extraccin cuando el beb est prendido al pecho Es posible aprovechar una tetada con el beb al pecho si, al tiempo que el beb se amamanta, la madre coloca una copa de lactancia (dentro del brassiere), o un bibern u otro envase sobre el pecho contrario y aprovecha la leche que derrama durante la tetada. (Esta leche por lo general tiene menor contenido de grasa, sin embargo se puede completar, extrayendo un poco ms de leche de uno o ambos pechos, para obtener una composicin ms equilibrada).
Eleccin de envase De preferencia, debe ser un recipiente duro de plstico o de vidrio y de boca ancha para que podamos colocar cmodamente la leche y no se derrame. Se recomienda no llenar el envase, ya que al congelarse la leche se expande. Las bolsas de plstico se recomiendan para conservar la leche por periodos menores a 72 horas. Los envases de vidrio no son muy recomendables pues retienen grasas e inmunoglobulinas en sus paredes. Etiquetar cada frasco o bolsa con los siguientes datos: Nombre del nio, si se va a utilizar en hospital, para poder identificar a qu nio se le va a proporcionar. Fecha en la que se efecta la extraccin,
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Fig. 2 y 3 - Distintas tcnicas de extraccin de la leche materna.
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para poder decidir qu leche se le proporcionar primero al beb. Se le ofrecer primero la leche que est a punto de caducar. Hora de extraccin.
conservacin. Antes de congelarla se debe dejar enfriar en el refrigerador. No meterla al congelador estando tibia.
Conservacin A temperatura ambiente: ocho horas (mantenerse en un lugar donde no le alcancen directamente los rayos del sol, de preferencia en una caja trmica con hielo). En refrigeracin: 48 horas (se colocar en la parte posterior del refrigerador y no en las puertas, ya que en stas la variacin de la temperatura es mayor). Congelada: tres meses (en congelador casero). Congelada 20C: seis meses (slo existe un banco de leche en Mxico, el cual se encuentra en Jalapa, Veracruz). Si colocamos la leche extrada durante un minuto en hielo, inmediatamente despus de extraerla y antes de guardarla en refrigerador, ampliaremos el tiempo de
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Fig. 4 - Usualmente, un beb consumir aproximadamente 5.5 onzas de leche por kilogramo de peso corporal en un periodo de 24 horas.
Administracin La leche congelada se debe pasar al refrigerador un da antes de utilizarse, posteriormente sacarla dos horas antes de la hora de alimentacin y calentar a bao Mara. Si estuvo refrigerada, sacarla dos horas antes de utilizarse y calentarla a bao Mara. Calentar siempre a bao Mara o introduciendo el envase de leche en un recipiente con agua caliente. Nunca calentar directamente al fuego. No utilizar horno de microondas, ya que se pierden componentes importantes de la leche como las inmunoglobulinas, adems de crear puntos calientes, que pueden quemar la boca del beb. Darla con vaso, cuchara o jeringa; de preferencia, no utilizar bibern. La leche que ha sido descongelada no debe volver a congelarse. La leche que se haya calentado y que el beb no toma debe desecharse, no debe volver a refrigerarse. Es recomendable almacenar la leche en pequeas cantidades (bebs pequeos 1 a 2 onzas; bebs mayores 2 a 4 onzas), para minimizar el desperdicio y descongelar ms fcilmente. Si se decide usar bolsas de bibern desechable (aun cuando no es lo ptimo), se recomienda usar dos bolsas para evitar que se rompan, puede colocarlas en otro recipiente para que queden en posicin vertical. Para decidir cunta leche dejar para el beb, puede ser til la siguiente frmula: usualmente, un beb consumir aproximadamente 5.5 onzas de leche por kilogramo de peso corporal en un
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periodo de 24 horas. Ejemplo: un beb que pesa 5 kg necesitar un total de 27.5 onzas de leche en 24 horas, lo que equivale a entre 2.75 y 3.5 onzas de lche por aproximadamente 8 a 10 tetadas. Si el beb se alimentar tres veces en ausencia de su madre, ella deber dejar preparadas 8.5 onzas de leche materna para alimentarle.
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Lactancia materna y prevencin de alergias

Dr. Manuel A. Baeza-Bacab
Introduccin a mayora de los casos de alergia alimentaria empiezan en los primeros dos aos de la vida. La mayor prevalencia (6 a 8%) se observa al ao de edad, disminuyendo progresivamente hasta mantenerse entre 1 y 2% en los aos escolares1. De acuerdo con la Food and Agriculture Organization (FAO), aproximadamente 170 alimentos pueden provocar manifestaciones alrgicas, de los cuales ocho son responsables de 90% de los casos de alergia alimentaria. En este grupo podemos incluir leche de vaca, huevo de gallina, pescado, crustceos, cacahuate, soya, nueces y trigo2. Los estudios de seguimiento han sealado que la alergia a leche de vaca, huevo de gallina, trigo y soya afectan principalmente a los lactantes, pero es posible que desarrollen tolerancia con el paso de los aos, observando que hasta 85% de los alrgicos a la protena de la leche y 66% de los alrgicos al huevo se hacen tolerantes a los cinco aos de edad. En contraste, la respuesta a cacahuates, nueces, pescado y crustceos es ms persistente y puede durar toda la vida, ya que se ha observado que solamente 20% de los alrgicos al cacahuate se vuelven tolerantes. Por otro lado, la respuesta alrgica a frutas y vegetales es leve y generalmente se desarrolla en la etapa preescolar como consecuencia de su semejanza con algunos plenes3, 4. La alergia alimentaria puede ser vista como marcador de predisposicin atpica, ya que muchos nios presentan otras condiciones asociadas, como dermatitis atpica, asma y rinitis alrgica. As mismo, la sensibilizacin a clara de huevo en nios con dermatitis atpica se relaciona en 70% con alergia respiratoria a los cinco aos de edad4.
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Etapas de prevencin La ingeniera gentica constituye, a futuro, la esperanza ms prometedora para mejorar las estrategias de prevencin de la alergia alimentaria; sin embargo, en el momento actual, evitar la exposicin a alergenos representa el abordaje ms seguro. La prevencin se puede dividir en tres etapas: 1. La prevencin primaria intenta evitar la sensibilizacin inmunolgica a las protenas alimentarias, particularmente a travs de IgE. 2. La prevencin secundaria suprime la expresin clnica de la enfermedad una vez que ha ocurrido la sensibilizacin; y 3. La prevencin terciaria atiende los sntomas despus de que se ha expresado la enfermedad5, 6. La prevencin de la alergia alimentaria debe considerar la posibilidad de identificar a los lactantes de alto riesgo, de demostrar la efectividad de las estrategias de intervencin, de utilizar intervenciones aceptables, de disminuir los efectos secundarios de las medidas preventivas y su costo-beneficio6. Al respecto, diversos trabajos apoyan la existencia de un momento crtico temprano durante la etapa de la lactancia, y posiblemente tambin en el periodo prenatal, en el cual el nio atpico programado genticamente est en alto riesgo de sensibilizarse a los alergenos alimentarios a que se expone, por lo tanto, se deben realizar esfuerzos para que las medidas de intervencin preventiva se instituyan tempranamente. Los factores de riesgo atpicos que se consideran susceptibles de modular incluyen: alimentacin con frmulas, introduccin temprana de alimentos, exposicin a ambiente con humo de cigarro y desconocimiento de las enfermedades alrgicas6. El lactante de alto riesgo La identificacin del recin nacido de alto riesgo para el desarrollo de enfermeda-
des alrgicas es de vital importancia para poder definir quines deben recibir las medidas preventivas. Varios marcadores genticos e inmunolgicos se han asociado significativamente con el desarrollo subsiguiente de alergia alimentaria, por ejemplo, nivel elevado de IgE total en el periodo neonatal (sangre del cordn umbilical) o durante la lactancia; presencia de IgE especfica a protena de huevo; baja relacin ginterfern/interleucina-4; eosinofilia nasal, etctera. Sin embargo, ninguna prueba posee buena sensibilidad ni poder predictivo suficientemente alto para que puedan utilizarse como pruebas de rastreo en la poblacin general para la deteccin de alergia alimentaria, y ninguna ha demostrado ser superior a la simple determinacin de la historia familiar de atopia. Adems, se ha demostrado en forma convincente que las medidas de intervencin para la prevencin de alergia son especficas y nicamente benefician a los lactantes con historia familiar de alergia. Tanto la American Academy of Pediatrics (AAP), como la European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) y la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), han recomendado el empleo de la historia familiar de atopia para identificar a los lactantes que deben recibir medidas preventivas alrgicas. AAP define la historia familiar positiva como el antecedente de enfermedad atpica en ambos padres o en uno de ellos y un hermano, en tanto que ESPACI/ESPGHAN la definen como historia de alergia en uno de los padres o en un hermano7, 8. En el Cuadro 1 se seala el riesgo de atopia de acuerdo a la intensidad de la historia familiar de alergia9, y ah podemos observar que el riesgo llega hasta 80% cuando ambos padres tienen la misma enfermedad, sin embargo, el antecedente de alergia en un padre u hermano tambin incrementan la
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probabilidad de padecer enfermedad atpica.
Historia familiar de atopia

Ambos padres (misma enfermedad)
Riesgo de atopia
5080% 4060% 2040% 515%
Dieta materna En el momento actual no se recomienda dieta de restriccin de alergenos a la madre durante el embarazo ni durante la lactancia, sobre todo tratndose de algn elemento esencial, ya que no se ha demostrado efecto benfico en el lactante y puede asociarse a disminucin de la ganancia de peso durante la gestacin. Por otro lado, de manera experimental se ha estado utilizando una dieta materna rica en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 (n-3 LC-PUFA), ya que algunos estudios han sugerido que la leche materna con bajas concentraciones de estos cidos grasos se asocia con el desarrollo de enfermedades alrgicas10. Evitacin de alergenos alimentarios Como se ha mencionado, las estrategias preventivas para el desarrollo de alergia en los lactantes de alto riesgo se basan en evitar el consumo de protenas de la leche de vaca, asociado con seno materno en forma exclusiva (con o sin evitacin materna de alergenos alimentarios) o frmulas hidrolizadas, as como el retraso en la introduccin de alimentos altamente alergnicos, como huevo de gallina, nueces, pescado, etctera. Seno materno. La leche materna tiene mltiples beneficios para la salud y siempre debe recomendarse. La alimentacin con seno materno en forma exclusiva se ha asociado con un efecto preventivo en la incidencia de enfermedades alrgicas en los primeros aos de vida, sin embargo, los estudios prospectivos a largo plazo han producido resultados conflictivos. Un seguimiento prospectivo de nios de alto riesgo durante 15 aos mostr reduccin en las manifestaciones de alergia en aquellos que fueron alimentados al seno mater-
Ambos padres o un padre y un hermano Un padre o un hermano Ningn padre
Cuadro 1 - Riesgo de padecer alguna enfermedad atpica en la historia familiar de alergia.
no, en comparacin con los que recibieron leche de vaca o soya11, 12. Adems, dos revisiones sistemticas sobre este tema concluyeron que el seno materno en forma exclusiva tiene efecto protector contra el desarrollo de alergia. En uno de ellos, la revisin de doce estudios prospectivos que incluy a 8,183 lactantes encontr que el seno materno durante los primeros meses de vida estuvo asociado con tasa disminuida de asma, y que el efecto fue mayor en nios de alto riesgo13. En cuanto al otro, la revisin multidisciplinaria que analiz ms de cuatro mil artculos sobre leche materna y enfermedades alrgicas concluy que el seno materno en los primeros cuatro meses de vida disminuy el riesgo de asma14. Frmulas hidrolizadas. Dependiendo de la hidrlisis y la ultrafiltracin, las frmulas pueden ser parcial o extensamente hidrolizadas (FpH o FeH, respectivamente), considerando que la alergenicidad se pierde a medida que la hidrlisis y la filtracin se hacen ms extensas. Se dice que una frmula es hipoalergnica cuando los equivalentes antignicos de casena o de protena del suero se reducen aproximadamente de 105 a 106, con lo cual la mayor parte del nitrgeno est en forma de aminocidos libres y pptidos <1,500 kDa, los cuales son incapaces de sensibilizar al lactante y, al parecer, tampoco pueden inducir tolerancia oral, de tal modo que 90% de los nios alrgicos a la leche de vaca la pueden tolerar (95% de confianza). Sin embargo, debe-
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mos insistir en que las FeH no pierden totalmente su alergenicidad y ocasionalmente pueden provocar sntomas en nios alrgicos a la protena de leche de vaca. Tambin existen frmulas derivadas de aminocidos elementales que se consideran hipoalergnicas, nutricionalmente adecuadas y bien aceptadas por nios alrgicos que no toleran FeH o a base de soya. En cuanto a las FpH de protena de suero, contienen pptidos entre 3,000 y 10,000 kDa y mayores niveles de protenas de leche de vaca identificables inmunolgicamente, en comparacin con las FeH, por lo que pueden inducir reacciones alrgicas en 50% de los lactantes alrgicos a la leche de vaca6, 7. Sin embargo, la inmunogenicidad residual de sus oligopptidos es capaz de inducir una tolerancia oral especfica sin sensibilizacin15. En el Cuadro 2 se muestra el efecto de las frmulas infantiles sobre la sensibilizacin y la tolerancia oral15. Tanto los hidrolizados de casena como los de protena de suero con bajo grado de alergenicidad estn indicados para el tratamiento de la alergia a la leche de vaca, adems de que las FeH se recomiendan en la prevencin primaria de lactantes de alto riesgo, generalmente combinadas con seno materno. El empleo de FeH en combinacin con la evitacin de protenas de leche de vaca y alimentos slidos durante los primeros cuatro meses de vida en lactantes de alto riesgo se ha asociado con una reduccin en la incidencia acumulativa de dermatitis atpica y alergia alimentaria hasta la
Frmula infantil Reaccin inmunolgica
Sensibilizacin Leche de vaca FpH FeH + Tolerancia oral + +
Cuadro 2 - Efectos de las frmulas infantiles, en modelos animales, sobre la sensibilidad y la tolerancia oral.
edad de cuatro aos16. Las FpH tambin se han asociado con un efecto preventivo de alergia en lactantes de alto riesgo con antecedentes familiares de atopia17, sin embargo, este tipo de alimentacin no debe recomendarse en sustitucin del seno materno para la prevencin de alergia. A pesar de que algunos estudios han sealado que las FpH son menos efectivas que las FeH para la prevencin de la alergia a la leche de vaca18, una revisin sistemtica reciente no encontr diferencias entre el efecto de las FeH y las FpH en la prevencin de alergias17, lo que ha llevado a sugerir el empleo de FeH para el tratamiento de la alergia a la protena de la leche de vaca y el uso de FpH para la prevencin primaria19. Frmulas a base de soya. En lactantes alrgicos a la leche de vaca, la de cabra y otros animales o frmulas que contengan grandes cantidades de protenas intactas de origen animal son inapropiadas para sustituir a la leche materna o a las frmulas infantiles a base de leche de vaca. En cuanto a las frmulas a base de soya, tienen larga historia como alimento alternativo en lactantes alrgicos, ya que solamente de 8 a 14% de aquellos con sntomas de alergia a la leche de vaca por IgE tambin reaccionan adversamente a la soya, aunque los reportes de anafilaxia a esta ltima son extremadamente raros7. La protena de soya es menos inmunognica y alergnica que la leche de vaca, dado que estudios de reto doble ciego han mostrado baja prevalencia de respuesta alrgica tanto en nios con alergia alimentaria (<5%) como en lactantes con padres alrgicos alimentados con soya desde el nacimiento (0.5%); sin embargo, no han demostrado efecto preventivo en alergia alimentaria ni en dermatitis atpica, por lo que no se recomienda en la prevencin primaria6. Aquellos lactantes alrgicos a la leche de vaca pueden tolerar una frmula de soya y,
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aunque no son hipoalergnicas, se puede alimentar con ellas a los lactantes con sntomas de alergia a la de vaca mediada por IgE, particularmente despus de los seis meses de edad. Sin embargo, se ha observado prevalencia elevada de reacciones concomitantes entre leche de vaca y protena de soya (25 a 60%) en lactantes con proctocolitis y enterocolitis, por lo que no se recomienda administrar soya a los nios con manifestaciones clnicas de alergia inducidas por anticuerpos diferentes de la IgE7. Ablactacin temprana. Se ha observado que la introduccin temprana de alimentos suplementarios puede incrementar el riesgo de enfermedades atpicas. Asimismo, se ha reportado relacin significativa entre el nmero de alimentos slidos introducidos desde el nacimiento hasta los cuatro meses de edad y la incidencia de dermatitis atpica a los dos aos de edad, concluyendo que el efecto se debe ms a la diversidad de la dieta (4 alimentos de diferente grupo) que a un alimento especfico. Los datos publicados sugieren que el retraso en la introduccin de trigo, huevo, pescado, soya, cacahuate y nueces puede ayudar a reducir la incidencia de alergia6, 19.
Recomendaciones para la alimentacin de nios con riesgo de desarrollar enfermedades alrgicas Los lactantes con alto riesgo de desarrollar algn padecimiento alrgico, identificados por fuerte historia familiar de atopia (ambos padres o uno de los padres y un hermano), se pueden beneficiar de la alimentacin con leche materna en forma exclusiva o una frmula hipoalergnica (parcial o extensamente hidrolizada). As, pese a que no existen suficientes estudios concluyentes que permitan recomendaciones definitivas, las siguientes medidas parecen razonables: Leche materna en forma exclusiva durante seis meses. Continuar con
seno materno en forma mixta hasta el ao de edad. No se requiere dieta materna de restriccin durante el embarazo ni en el periodo de lactancia. Despus de los seis meses se puede suplementar la leche materna con una frmula hipoalergnica (parcial o extensamente hidrolizada); a causa del costo y del sabor, se puede optar como primera posibilidad una FpH. Iniciar la ablactacin a partir de los seis meses de edad, retrasando el consumo de leche de vaca hasta el ao de edad, huevo hasta los dos aos, y cacahuates, nueces y pescado hasta los tres aos. Considerar el uso de minerales (calcio), vitaminas suplementarias y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la madre lactante. En los casos raros de ausencia o baja produccin de leche materna, se recomienda una frmula hipoalergnica (parcial o extensamente hidrolizada). Los nios que desarrollan alergia a la leche de vaca deben recibir: Una frmula hipoalergnica (extensamente hidrolizada o a base de aminocidos libres). Si la enfermedad alrgica es mediada por IgE, se puede emplear una frmula a base de soya, ya sea como tratamiento inicial o despus de los seis meses de edad posterior al empleo de una FeH. La mejora puede observarse despus de dos a cuatro semanas, pero la frmula debe continuarse hasta que el nio tenga cuando menos un ao de edad.
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Lactancia y medicamentos
Dr. Alejandro Lozano y Ruy Snchez
Objetivos Los objetivos de este tema son: a) Conocer los factores farmacocinticos y farmacodinmicos maternos y del lactante que influyen en el uso e indicacin de medicamentos durante la lactancia materna. b) Saber cules medicamentos estn totalmente contraindicados durante la lactancia materna y cules pudieran representar riesgo, as como proporcionar herramientas que permitan documentarse para cada caso especfico. Introduccin El uso de medicamentos durante la atencin del parto y posparto inmediato es suceso cotidiano en la prctica de la medicina actual. Al respecto, de 90 a 99% de las mujeres que amamantan reciben cuando menos un frmaco durante la primera semana posterior al parto, pero curiosamente, la administracin de frmacos es uno de los motivos o pretextos ms comunes que usan los mdicos o las mismas mujeres para suspender la lactancia materna. Hay que considerar, como hecho demostrado, que el lactante rara vez experimenta efectos adversos secundarios a medicamentos presentes en la leche materna. Ito y colaboradores (Am J Obstet Gynecol. 1993; 168:1393-1399) hicieron un estudio prospectivo de 838 nios cuyas madres recibieron frmacos mientras eran alimentados al seno materno, y slo 11% de los pequeos amamantados tuvieron alguna manifestacin clnica atribuible a sistancias ingeridas en la leche materna. Asimismo, ninguno de los nios requiri modificacin alguna del manejo ofrecido a su madre para mejorar la condicin causada por el frmaco. La informacin farmacolgica que ofrecen los laboratorios con respecto al uso de frmacos o medicamentos sus frmulas durante la lactancia, en la llamada informacin para prescribir (publicada en libros como el Directorio PLM y otros vademcums
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Fig. 1 - Uso del suplementador.
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farmacolgicos) no es obtenida mediante estudios de investigacin clnica controlada, sino que ms bien se ofrece con fines legales para deslindar a la empresa farmacutica del uso de los productos en esta poca de la vida. La investigacin farmacolgica especfica para mujeres en la lactancia tendra costo muy alto que no resultara rentable para el laboratorio, y por lo tanto, es ms fcil contraindicar el medicamento que estudiar sus posibles efectos. As, el mdico necesita hacer uso de su conocimiento en farmacologa para decidir, bajo su propia responsabilidad, el uso e indicacin de medicamentos para la mujer que amamanta. Factores a considerar en el uso de medicamentos durante la lactancia Antes de prescribir frmacos a una mujer amamantando es necesario considerar algunos aspectos relacionados con el binomio madre-hijo y con el frmaco que se pretende usar: Con respecto a la mujer: 1. Dnde se metaboliza el frmaco (si es de metabolismo renal, heptico o ambos). 2. La dosis y duracin del tratamiento necesarias. 3. La va de administracin que se usar (oral, IM, IV, tpica). 4. La patologa materna que se pretende
tratar y si hay alguna otra enfermedad que pudiera modificar el metabolismo del medicamento usado. 5. El periodo de la lactancia en que se encuentra el binomio madre-hijo, pues aunque en las primeras 72 horas posparto hay mayor difusin de los frmacos hacia la leche materna, el volumen de leche producido y consumido por el beb es mucho menor que en las horas posteriores. Con respecto al lactante: 1. Su edad. 2. La absorcin y biodisponibilidad del frmaco cuando se administra va oral. 3. Dnde se metabolizar y cmo se eliminar, si es por el hgado o el rin. 4. El volumen de leche real que se espera que est consumiendo el beb (ml/da). 5. El modelo de succin que presenta el beb. 6. Si existen situaciones que exacerban o modifican el metabolismo del frmaco. Con respecto a los frmacos. Debe tenerse en cuenta que pasan del lecho vascular materno a la leche materna por mecanismos de difusin pasiva, unin a protenas, ionizacin y solubilidad. Las molculas liposolubles, que alcanzan mayores concentraciones en el plasma materno, con peso molecular menor a 500 daltons, poca adhesin a protenas y que cruzan la barrera hematoenceflica, pasan ms fcilmente y, por ende, en mayores concentraciones a la leche materna. Existen incluso frmacos que, debido a que la leche materna tiene mayor acidez que el plasma (pH entre 7 y 7.2), se concentran en aqulla en valores mayores de los que se presentan en el plasma materno. Ejemplo de esto son los barbitricos, el I 131 y el metronidazol.
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volumen en litros que el pequeo Lineamientos para prescribir frmacos consume por cada kilo de peso (150 durante la lactancia ml/kg/da). Con base en lo mencionado en lneas La dosis relativa para el lactante previas, antes de prescribir un frmaco a la (DIR) es la proporcin de la dosis mujer durante la lactancia el mdico debe materna que recibir en nio y que seguir los siguientes pasos: resulta de la siguiente frmula: 1. Valorar si realmente es necesario el DIR = TID (mg/kg/da) / Dosis frmaco materna en mg/kg/da 2. Usar los frmacos que se conocen Se considera que una DIR menor a bien y se sabe que son seguros, no se 10% es segura para el pequeo. eliminan por leche materna, tienen 6. Considerar la biodisponibilidad de la vida media corta o no tienen metabodroga por va oral, pues un frmaco o litos activos. metabolito de un frmaco que no es 3. Evitar el uso de medicinas con asociadisponible por va oral es ms seguro ciones farmacolgicas. para el lactante que otro muy disponi4. Utilizar siempre la dosis menor que ble por va oral. pueda ser eficiente. 7. Conocer la toxicidad del frmaco en 5. Analizar las caractersticas del frmaaquellos cuyos efectos no estn relaco a utilizar; para ello, de cada medicionados con la dosis (por ejemplo, el camento que se dispone se describen yodo radioactivo, que es nocivo para algunas caractersticas que al clnico le el beb independientemente de la sirven para tomar decisiones apropiadosis). das. Por supuesto, stas incluyen la 8. Considerar tambin los efectos que se solubilidad de la droga en lpidos, su pudieran tener con respecto a la propH de solubilidad (pKa), afinidad por duccin de leche en la mujer lactante. las protenas plasmticas y tamao de 9. Considerar las interacciones farmacola molcula; pero tambin es indislgicas que pudieran presentarse en el pensable conocer: uso de varios frmacos. a) La concentracin media del frOtras estrategias tiles para evitar efecmaco en la leche (CLECH). tos adversos de los frmacos sobre el binob) La dosis terica para el lactante. mio madre-hijo son: c) La dosis relativa para el lactante. Administrar la dosis del medicamento La concentracin media del frmaco despus de cada toma de leche o justo en la leche es la cantidad de medicaantes del periodo ms largo de sueo mento que se concentra en la leche del nio. Esto permite que los picos materna (habitualmente informada de absorcin que se manifiestan en la en mg/ml o g/l). concentracin del medicamento en la La dosis terica para el lactante (TID) sangre materna no coincidan con el es la mxima dosis terica que recibimomento en que el beb come, ya que r el pequeo en mg/kg/da. como la leche materna se produce en Es igual a: Cmax (mg/l) x 0.150 su mayora durante la tetada, evitar mg/kg/da. que durante sta la concentracin de Donde Cmax = concentracin mxifrmaco en plasma sea muy elevada ma del frmaco que se alcanza en la disminuye la concentracin media de leche materna, y el factor 0.150 es el frmaco que pasa a la leche.
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Cuando la dosis es nica al da y se considera que el frmaco es nocivo para el beb, se puede extraer leche materna con anticipacin a la dosis, luego dosificar a la mujer y usar la leche previamente extrada durante el tiempo que dure la vida media del frmaco. As, el pequeo recibir leche materna durante las horas que no recibir el pecho en forma directa, y la leche que se extraiga durante el tiempo de vida media se puede desechar para evitar que el pequeo ingiera el medicamento o sus metabolitos. Aun tomando en cuenta los lineamientos para prescribir medicamentos a la mujer que amamanta, es indispensable recalcar que, de preferencia, hay que evitar dar frmacos (incluso herbales), buscar aquellos cuya dosis relativa sea menor a 10%, bien probados, con vida media corta y alta unin a protenas, con poca disponibilidad por va oral, alto peso molecular y cuyos riesgos al administrarlos a neonatos o prematuros sean mnimos. La depresin posparto es una patologa cada vez ms frecuente y ms diagnosticada; por ello es importante tenerla en cuenta como posibilidad diagnstica y, cuando se sospeche su presencia, deber tratarse primero, pues hay mas riesgo para el binomio madre-hijo, as como para la evolucin de la depresin misma, en suprimir la lactancia materna que en dar frmacos antidepresivos a la madre. Recuerde que en caso dado, si se apoya a la lactancia materna con adecuada asesora en extraccin y almacenamiento de leche materna, el descontinuar la lactancia materna algunos das no implica suspenderla por completo. La FDA, en Estados Unidos, ha clasificado a los frmacos, acorde al riesgo que representan para la gestacin y para la lactancia, en cinco grupos: Con respecto a la gestacin, los clasi-
fica as: A- Estudios controlados en mujeres no mostraron dao en el feto durante el primer trimestre. B- Estudios controlados en animales no mostraron efectos nocivos (no hay estudios en mujeres). C- Se demostraron efectos nocivos en fetos de animales (no hay estudios en mujeres). D- Hay evidencia de efectos nocivos en fetos humanos (pudiera usarse si el beneficio supera los riesgos). X- La droga est contraindicada sobre cualquier posible beneficio. Con respeto a la lactancia, se identifican los siguientes grupos: L1- Estudios controlados en mujeres no mostraron efectos en el binomio madre-hijo. Frmaco seguro L2- Estudios controlados en nmero limitado de mujeres lactando no han mostrado dao a nio. L3- No hay estudios en mujeres lactando; hay poco riesgo de efectos adversos en el lactante. Frmaco moderadamente seguro. L4- Hay evidencia de efectos adversos, pero el beneficio de usar el frmaco puede hacer aceptable su uso aun sobre los riesgos. Frmaco posiblemente nocivo. L5- La droga est contraindicada sobre cualquier posible beneficio. Frmaco contraindicado. Actualmente se puede consultar esta informacin en sitios de Internet tales como www.e-lactancia.org, o libros de texto especficos para medicamentos en lactancia materna. Lo importante es que quede bien claro que: 1. El beneficio de la lactancia materna es tan grande, que la decisin de dar algn tratamiento a la mujer lactante
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debe evaluarse muy bien y con amplia predileccin por mantener la lactancia materna. 2. Casi ningn medicamento contraindica en forma absoluta la lactancia materna, pero debe conocerse bien la prescripcin que se seala y recomendar las medidas apropiadas para seguridad del binomio madre-hijo.
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Lecturas recomendadas 1. Hale, TW. Medications and mothers milk. 2006; Pharmasoft Publishing L.P. Tx EUA. 12a. Ed. (disponible en www.ibreastfeeding.com). 2. www.ibreastfeeding.com. 3. www.e-lactancia.org.
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Riesgos de la alimentacin con frmula y bibern

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a lactancia materna tiene ventajas innumerables, y slo en aquellos casos en los que la madre no pueda realmente amamantar a su beb (cosa que sucede nicamente en 2% de los casos), ste deber ser alimentado con una frmula infantil que se adapte a sus necesidades especficas. Actualmente, el uso de frmulas infantiles se ha vuelto recurso fcil cuando el personal de salud, la familia y los padres no tienen suficiente informacin acerca de la manera de resolver los problemas y dificultades que se les pueden presentar a lo largo de la lactancia. No obstante, antes de recomendar la complementacin o sustitucin de la leche materna, todos deberamos de conocer los riesgos que esto tiene para el beb, en especial los profesionales que aconsejan a las madres en esta etapa de desarrollo del lactante. Por ello planteamos las siguientes preguntas: Pueden no ser seguras las frmulas infantiles? Cul es la responsabilidad del personal de salud al recomendar el uso de frmulas o biberones? Cul es la responsabilidad de las compaas que comercializan sucedneos de la leche humana? Analicemos la primera cuestin: Pueden no ser seguras las frmulas infantiles? Pocas veces nos hacemos esta pregunta, influidos por la publicidad sensacionalista que los fabricantes de estos productos nos hacen llegar directa o indirectamente. Sabemos que el beb corre muchos riesgos al no ser amamantado por las ventajas nutricionales y de proteccin que la leche humana posee, en comparacin con cualquier frmula (lctea o no), pero no est de ms hacer aqu breve recuento de los riesgos que tiene el infante que no es amamantado. La alimentacin con frmulas aumenta la incidencia de: Obesidad. Enfermedades respiratorias.
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Enfermedades gastrointestinales. Otitis. Sndrome de muerte sbita. Alergias. Cncer infantil. Diabetes. Colitis ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Enfermedad celiaca. La alimentacin con frmulas disminu-
Respuesta inmunolgica. Respuesta a vacunas. Desarrollo neurolgico. El desarrollo potencial del IQ. Las frmulas carecen adems, como ya hemos sealado anteriormente, de los siguientes elementos que estn presentes en la leche materna: IgA secretora.
Lisozimas. Macrfagos. Hormonas. Enzimas digestivas. Factores de crecimiento. Lactoferrina. cidos grasos de cadena larga (en algunos pases). Algunos AA. Algunos nucletidos. Es importante tener en cuenta que la biodisponibilidad de los factores, s incluidos en las frmulas, es menor que los que se encuentran en la leche materna. En el mundo, cada 30 segundos muere un beb por no ser amamantado, debido a los riesgos que implica el uso de frmulas y biberones, por lo que hay tambin otros datos que es importante conocer antes de tomar, junto con la madre, la decisin acerca de suspender o complementar la leche materna: Puede el alimento estar contaminado o tener defectos en su produccin o preparacin? En los ltimos aos ha crecido la preocupacin, tanto de los organismos internacionales encargados de velar por la seguridad de la salud infantil, como de las compaas que producen frmulas, pues luego de comprobar la morbilidad y mortalidad resultante se ha hecho nfasis en lo siguiente: Puesto que las frmulas en polvo no son estriles, hay un ndice importante de contaminacin con Enterobacter sakazakii (52%), que aunado a la incorrecta esterilizacin y preparacin de los biberones, aumenta la contaminacin durante su manipulacin (92%). Esto pone en serio riesgo a los bebs sanos menores de un ao y, ms an, a aquellos con algn problema al nacimiento. Adems, desde 1988, ha sido necesario retirar en varios pases lotes de diferentes frmulas debido a mezclas incorrectas en la formulacin o contaminacin con enterobacterias, tinta, vidrio y radiactividad.
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Cul es el costo de la alimentacin artificial? Antes de considerar la ablactacin o el destete es necesario tomar tambin en cuenta el alto costo de la alimentacin con frmulas y bibern, pues la familia tiene que gastar en muchas cosas cuando decide no amamantar: Frmulas. Biberones. Agua. Gas. Jabn. Esterilizador. Medicamentos. Consultas mdicas. Transporte a la clnica u hospital cuando el nio enferma. El sistema de salud tiene tambin que invertir en recursos que podran ahorrarse si se amamantara a la mayora de los recin nacidos (RN): Biberones. Frmulas para RN. Internamientos por enfermedades respiratorias y gastrointestinales. Estudios y tratamiento de otros padecimientos como las alergias. Medicamentos. Damos aqu un ejemplo de lo que puede implicar econmicamente la decisin de no amamantar: los primeros seis meses de alimentacin con frmulas con los productos ms baratos y populares cuesta US $1,646.00 que, desglosado, implicara: Dos das de frmula en el cunero del hospital. 72 botes de leche en polvo. Equipo para esterilizar 12 biberones. 227 litros de agua purificada. Gas (cilindro de 30 kilos). Jabn. Un tratamiento por diarrea con un da de hospitalizacin (hospital pblico). Un tratamiento ambulatorio de diarrea. Cinco meses de mtodo de planificacin familiar.
Cinco meses de toallas sanitarias femeninas. Hay otros costos que vale la pena mencionar, pues en la cadena de impacto que afecta a la sociedad en general, la produccin de frmulas infantiles perjudica de diferentes formas: Costo ecolgico: Aire. Millones de toneladas de gas metano por los gases que emiten millones de vacas, lo que aumenta el efecto invernadero y destruye la capa de ozono. Agua. Desechos descartados en la produccin de frmulas, mayor consumo de energa y, por lo tanto, mayor necesidad de hidroelctricas con las alteraciones ambientales que stas traen consigo. Suelos. Deforestacin para pastoreo (cada vaca consume 3.5 toneladas de pasto al ao, lo que requiere una hectrea de terreno), desechos no biodegradables (latas, biberones). Costo social: Puesto que la lactancia materna es ms que solamente colocar leche en la boca del beb, su prdida trae consigo tambin un costo familiar que implica: vnculo madrehijo menos fuerte, menor proteccin hacia el beb, menor espaciamiento entre embarazos y mayor tendencia a maltrato del menor. A nivel comunidad, se presenta prdida de modelos culturales que permiten continuar esta prctica y, en general, a nivel mundial hay un aumento de la violencia y la inseguridad. Sabemos la importancia que tienen para el desarrollo del ser humano el crecimiento y desarrollo durante los primeros aos de vida, y la lactancia materna afecta positivamente todas y cada un de las facetas y etapas nutricionales, emocionales, cognoscitivas y motrices del beb durante los primeros dos a tres aos de vida.
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Veamos la segunda pregunta: Cul es la responsabilidad del personal de salud al recomendar el uso de frmulas o bibern? La respuesta debe incluir: Informar a los padres acerca de las ventajas de la leche humana sobre las frmulas lcteas. Informarles tambin sobre los riesgos que conlleva no alimentar al nio con leche humana y los riesgos a la salud que se asocian a esto. Enfatizar sobre el riesgo de contaminacin de frmulas infantiles. Si se considera el uso de frmulas como la nica alternativa para la alimentacin del beb (2% de los casos), instruir sobre el manejo higinico, esterilizacin de los biberones y dilucin adecuada de las frmulas, y actuar siguiendo todos los lineamientos de la tica, para beneficio estricto del paciente. Por ltimo, observemos nuestro tercer planteamiento: Cul es la responsabilidad de las compaas que producen y comercializan los sucedneos de la leche humana? La responsabilidad al respecto no es slo de los padres y del personal de salud que los gua en esta etapa, sino tambin de los fabricantes y distribuidores de frmulas infantiles y biberones. En 1981, por iniciativa de OMS y Unicef se llam a la redaccin de un cdigo internacional de comercializacin de sucedneos de la leche materna, el cual fue firmado por 118 pases, entre ellos Mxico, que cada ao ratifica las resoluciones pertinentes de la Asamblea Mundial de la Salud que lo han ido actualizando a lo largo de los sus 25 aos en vigor. Peridicamente, la Red Internacional de Apoyo a la Alimentacin Infantil (IBFAN, por sus siglas en ingls), mide el cumplimiento del cdigo y lo reporta ante la OMS. Los puntos bsicos de este cdigo, a cuyo cumplimiento estn comprometidos tanto los fabricantes y distribuidores como el personal de salud, son:
1. Prohbe publicidad de sucedneos de la leche materna y de biberones. 2. Prohbe la distribucin de muestras gratuitas. 3. Prohbe la promocin de estos productos en servicios de salud. 4. Prohbe visitadores de compaas para asesorar a las madres. 5. Prohbe la entrega de regalos y muestras al personal de salud. 6. Prohbe la presentacin de imgenes que idealicen la alimentacin artificial en las etiquetas de los productos. 7. Obliga a dar informacin objetiva a los profesionales de la salud. 8. Requiere informar las ventajas del amamantamiento en etiquetas y publicidad de sus productos. 9. Prohbe el uso de leche condensada para alimentar bebs. 10. Obliga a asegurar alta calidad de sus productos. En conclusin, podemos afirmar lo siguiente: Los mdicos deben sopesar los muchos beneficios que la lactancia materna otorga a la madre y al lactante antes de exponer a este ltimo a otro tipo de alimentacin que puede poner en riesgo su salud y afectar la economa familiar. Para poder ayudar efectivamente a la madre es necesario actualizarse peridicamente tanto en el manejo clnico como en el prctico de la lactancia materna, ya que 98% de las madres, con informacin y apoyo, podran amamantar a sus hijos por tiempo prolongado con todas las ventajas que hemos mencionado, protegindolos de los riesgos de la alimentacin con frmulas y biberones.
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Prevencin de obesidad y lactancia materna

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emos reunido aqu algunas consideraciones relacionadas con el tema de la obesidad y la diabetes y el impacto que la lactancia materna puede tener en su prevencin. Sabemos que los recin nacidos pueden alimentarse de leche materna o de productos farmacuticos, aunque los mdicos aconsejan la primera opcin. En los ltimos aos se han descubierto mltiples beneficios de la leche de la madre sobre el beb. Los ltimos hallazgos sealan que previene la diabetes y la obesidad. Un estudio europeo, presentado en el 44o Encuentro Anual de la Sociedad Europea de Investigaciones Peditricas y la Sociedad Europea de Neonatologa, compar a nios que fueron alimentados con leche materna con aquellos que reciban leches de frmula. Los investigadores descubrieron que a los nios que tomaban leche de su madre sta les ayudaba a prevenir la diabetes y obesidad infantil. Asimismo, sealaron que los efectos de la denominada impronta nutricional (nutricional imprinting) pueden influir en la salud del feto, y tambin pueden dejar rastros y secuelas a muy largo plazo. El objetivo de neonatlogos y pediatras es detectar y evitar esta malnutricin antes de que afecte a la edad adulta. Por ello es tan importante la nutricin en los primeros meses de vida pues que condiciona la aparicin precoz de obesidad. Tambin es fundamental que la embarazada cuide su dieta. Se sabe que la nutricin de la mujer durante la gestacin influye en el origen de la prevencin de determinadas enfermedades y en el desarrollo neuronal del feto. Nancy Patricia Briones Ortiz y Pedro Csar Cant Martnez, de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico, refieren: La obesidad comnmente comienza en la infancia entre las edades de cinco y seis aos y durante la adolescencia. Los estudios han demostrado que el nio que es obeso entre las
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Posibles mecanismos Impronta metablica Impronta metablica se refiere al fenmeno a travs del cual una experiencia nutricional temprana durante un periodo crtico y especfico del desarrollo puede resultar en un efecto a largo plazo que predispone a ciertas enfermedades13. Un estudio epidemiolgico clsico es el estudio retrospectivo realizado por Ravelli, et al.14, con una muestra de 300 mil hombres de 19 aos concebidos durante la hambruna holandesa a finales de la Segunda Guerra Mundial (19441945), quienes fueron exaPhuong T. Nguyen, refiere en Nutrition minados durante su reclutamiento militar. Bytes, 2005; vol. 10:1 (extracto): Aquellos individuos cuya madre estuvo La prevalencia de sobrepeso y obeexpuesta a carencias nutricionales durante sidad en los nios est aumentando la primera mitad del embarazo tuvieron rpidamente1. Esto es alarmante, ya tasas de obesidad mucho ms altas que los
edades de 10 a 13 aos tiene 80% de probabilidad de convertirse en un adulto obeso5. Es el trastorno metablico ms frecuente en los pases desarrollados, afectando a 25% de la poblacin; la prevalencia en la edad infantil se aproxima a 3%; segn la Encuesta Nacional de Exmenes de Salud y Nutricin, 14% de los nios entre 6 y 11 aos tiene sobrepeso. La obesidad es el riesgo de salud ms serio despus del cigarrillo en Estados Unidos (1999)6. La obesidad est asociada a 300 mil muertes por ao en Mxico, contribuye entre otras causas a incrementar la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, alteraciones esquelticas, hipertensin arterial, hipercolesterolemia e inadaptacin psicosocial, entre las ms importantes7. La obesidad infantil constituye un problema de salud pblica y es uno de los padecimientos epidmicos de los pases desarrollados, en los ltimos aos por imitacin y consumo de alimentos con alto valor energtico se ha incrementado su frecuencia, especialmente en Mxico, por ser pas vecino de Estados Unidos, y la poblacin ms afectada es la de clase media. Debe desaparecer la idea o creencia de que la gordura en los nios es sinnimo de salud, o que con la edad reducirn de peso. Para evitar la obesidad es conveniente que desde los primeros meses de la vida el nio adquiera un buen hbito alimentario8.
que aumenta el riesgo de que esos nios se conviertan en adultos obesos2 debido a la morbilidad asociada a la obesidad. La obesidad est asociada a la diabetes mellitus tipo II, a problemas ortopdicos, a problemas respiratorios y de fertilidad y a enfermedades cardiovasculares, as como a alteraciones psicosociales debidas a la imagen negativa que el individuo tiene de s mismo, a problemas emocionales y de conducta o a depresin2. Los nios que desarrollan estos padecimientos los perpetan en la edad adulta, aumentando tanto la carga mdica social como su riesgo de morbilidad y mortalidad temprana. Por ello, la prevencin del sobrepeso en la infancia se convierte en asunto de primordial importancia. Los factores ambientales y conductuales se consideran como las causas ms importantes del rpido aumento de la incidencia del sobrepeso, as como los puntos de partida ms importantes para su prevencin2.
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hijos de quienes no lo fueron. La explicacin que dan los autores es que si estos individuos tuvieron nutricin deficiente durante el periodo crtico de la diferenciacin del hipotlamo, se les modific el desarrollo de los centros hipotalmicos encargados de regular el apetito. La lactancia materna representa una de las primeras experiencias del recin nacido, y su composicin nica puede estar implicada en la impronta metablica. Por ejemplo, puede haber sustancias en la leche materna que dejen huella en el sistema neuro-hormonal que controla el consumo de alimentos. En 1980, Lucas et al.15 estudiaron la respuesta metablica y endocrina en 77 nios de seis das de nacidos, alimentados con frmula infantil y con leche materna. En los nios alimentados con frmula se encontraron cambios significativos en las concentraciones plasmticas de insulina, motilina, enteroglucagn, neurotensina y polipptido pancretico, mientras en los amamantados estos cambios fueron leves o nulos. Los niveles basales de polipptido inhibitorio gstrico, motilina, neurotensina y pptido intestinal vasoactivo fueron tambin mayores en los nios alimentados con frmula que en los amamantados. Estos hallazgos, como sugieren los autores, explican en parte las diferencias en la disposicin de la grasa subcutnea y en la frecuencia de las evacuaciones entre los nios alimentados con frmula y los amamantados. En 2002, Hirai et al.16 estudiaron el efecto trfico de mltiples factores de crecimiento de la leche humana en cultivos de pequeas clulas intestinales fetales. Concluyeron que muchos de los factores de crecimiento de la leche humana como EGF, IGF-1, FGF, HGF y TGF-alpha tienen fuerte efecto trfico sobre las inmaduras clulas intestinales, y deben estar involucrados en la adaptacin gastrointestinal perinatal.
Hauner et al.17 y Petruschke et al.18 encontraron que esos factores de crecimiento inhiben la diferenciacin de los adipositos in vitro. A su vez, Casabiel et al.19 detectaron tambin leptina en la leche materna, y debe tener asimismo un factor regulador, ya que esta hormona inhibe el apetito y los patrones anablicos, estimulando los patrones catablicos. Adems, el consumo de protena y la cantidad de energa metabolizada es menor en los nios amantados que en los alimentados con frmula20. El consumo alto de protena tiene como resultado un aumento en la secrecin de IGF-1 (factor de crecimiento 1 similar a la insulina), el cual a su vez estimula la multiplicacin de adipositos21. Rolland-Cahera et al.22 mostraron tambin una asociacin significativa entre el consumo temprano de protena y el ndice de masa corporal en un estudio longitudinal, sugiriendo que el alto consumo de protena en los primeros meses de vida aumenta el riesgo posterior de obesidad.
Aspectos conductuales Los nios amamantados regulan su consumo de alimentos con mucha precisin de acuerdo a sus necesidades de crecimiento y conservacin; adems, controlan la produccin de leche materna de su madre. En contraste, la saciedad puede ser un reto para los infantes alimentados con frmula, cuando el nio satisfecho es animado a vaciar la botella, y por las frmulas infantiles ms concentradas en energa y nutrientes que la leche materna. Si esto ocurre tempranamente y contina, el desarrollo infantil de los mecanismos de autorregulacin puede ser deteriorado, ya que los mecanismos externos de control pueden sobreponerse a las seales internas de hambre y saciedad. La alimentacin con frmula favorece el desarrollo del sobrepeso al estimular el consumo excesivo de leche o al daar el desarrollo de los mecanismos de autorregulacin.
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La lactancia materna puede tambin ser parte del estilo de vida de las familias y puede contribuir a la formacin de hbitos saludables de alimentacin en el nio. Se sabe que las dietas maternas afectan el sabor de la leche humana y que esto se aade al consumo de leche. Tambin hay evidencias de que experimentar diferentes sabores durante la lactancia facilitar la aceptacin de nuevos y variados alimentos por el nio en el futuro23.
Conclusin La hiptesis de que la lactancia materna puede tener efecto protector contra la obesidad es apoyada por la evidencia epidemiolgica y, puesto que el amamantamiento aporta muchos beneficios, no tiene efectos adversos y es de bajo costo, representa un arma efectiva para atenuar el dramtico aumento de la prevalencia de obesidad en nuestros pases.
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16. Hirai, C, Ichiba, H, Saito, M, Shintaku, H, Yamano, T, y Kusuda, S. Trophic effect of multiple growth factors in amniotic fluid or human milk on cultured human fetal small intestinal cells. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34(5):524-8 (http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi). 17. Hauner, H, Rohrig, K, y Petruschke, T. Effects of epidermal growth factor (EFG), plateletderived growth factor (PDGF) and fibroblast growth factor (FGF) on human adipocyte development and function. Eur J Clin Invest. 1995; 25(2):90-96. 18. Petruschke, T, Rohrig, K, y Hauner, H. Transforming growth factor beta (TGF-beta) inhibits the differentiation of human adipocyte precursor cells in primary culture. Int J Obes Relat Metab Disord. 1994; 18(8):532-536. 19. Casabiell, X, Pineiro, V, Tome, MA, Peino, R, Dieguez, C, y Casanueva, FF. Presence of leptin in colostrum and/or breast milk from lactating mothers: a potential role in the regulation of neonatal food intake. J Clin Endocrinol Metabol. 1997; 82(12):4270-3 (http://jcem.endojournals.org/cgi/repri nt/82/12/4270). 20. Whitehead, RG. For how long is exclusive breast-feeding adequate to satisfy the dietary energy needs of the average young baby? Pediatr Res. 1995; 37(2):239-243. 21. Michaelsen, KF, Hoppe, C, et al. Does an excessive protein intake early in life cause health problems such as obesity later in life? Public Health Issues Infant Child Nutr. 2002; 48:279-93. 22. Rolland-Cachera, MF, Deheeger, M, Akrout, M, y Bellisle, F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995; 19(8):573-578. 23. Birch, LL, y Fisher, JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics. 1998; 101(3 Pt 2):539-49 (http://pediatrics.aappublications.org/cg i/reprint/101/3/S1/539).
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Beneficios de la lactancia para la madre

s como sucede con los nios, la lactancia materna da beneficios clnicos directos a la madre, tanto durante dicho periodo como a largo plazo, mucho despus de terminado ste. Los beneficios a la madre mientras est en el periodo de lactancia son: 1. Se acelera la recuperacin del parto debido a la accin de la oxitocina en la involucin uterina. La secrecin de oxitocina es estimulada por la lactancia. 2. Reduccin de la respuesta materna al estrs. Se cree que algunos pptidos neuroendocrinos, la oxitocina y la prolactina, son componentes importantes del eje del estrs y tienen impacto positivo en comportamientos sociales, incluyendo el establecimiento de lazos madre-hijo. 3. La prdida de peso despus del embarazo se favorece cuando hay lactancia prolongada. 4. Se prolonga el periodo anovulatorio posparto. Aunque la lactancia prolonga la anovulacin, no se debe considerar mtodo anticonceptivo completamente seguro. Los beneficios a largo plazo para la madre son: 1. La lactancia disminuye el riesgo de desarrollar tanto cncer de mama como de ovario, especialmente en mujeres premenopusicas que han tenido un total acumulado de 24 meses de lactancia o que tenan menos de 20 aos de edad cuando iniciaron la lactancia. 2. Hay estudios en los que la historia de lactancia ha mostrado conferir efecto protector contra osteoporosis y fracturas de huesos en mujeres mayores de 65 aos. 3. En mujeres premenopusicas, una masa sea mayor se asocia a menor riesgo de osteoporosis despus de la menopausia. Varios estudios han demostrado que la densidad mineral
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sea es mayor en mujeres que han lactado, comparadas con las que no lactan.
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Beneficios econmicos Estos beneficios se pueden calcular en forma tangible, tanto a nivel familiar como nacional. 1. A nivel familiar. Hay ahorro importante para la familia que no compra frmulas lcteas. Adems del ahorro, la disminucin de riesgo de enfermedades agudas y crnicas en nios alimentados al pecho da lugar a menor nmero de consultas mdicas, hospitalizaciones, gasto en antibiticos, medicamentos contra alergias, frmulas especiales en caso de intolerancia a protenas de la leche de vaca
o soya, etctera. Tambin disminuye la necesidad de ausentismo laboral por parte de la madre de un nio enfermo. Se calcula en forma conservadora que en nuestro pas el ahorro promedio de una familia durante el primer aos de vida de un nio que se alimenta al pecho es de $20,000.00 2. A nivel nacional. El ahorro al sistema econmico del pas cuando los nios son alimentados exclusivamente al seno materno los primeros seis meses de vida pueden ser de varios millones de pesos. Se disminuyen gastos en frmulas y atencin mdica. La alimentacin completa al pecho materno puede reducir en 20% los costos mdicos, comparado con nios que nunca recibieron este tipo de alimentacin. Hay gran cantidad de enfermedades graves y muertes infantiles por padecimientos que pudieron evitarse mediante la lactancia materna, con grandes costos materiales y, mucho ms importante, emocionales. Adems, no se ha evaluado completamente el ahorro que podra representar la prevencin de padecimientos crnicos que otorga la lactancia, como alergias, asma, diabetes, obesidad y sndrome metablico a mayor edad.
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Beneficios de la lactancia para la madre
1. Campbell, OM, y Gray, RH. Characteristics and determinants of postpartum ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169:55. 2. Carter, CS, y Altemus, M. Integrative functions of lactational hormones in social behavior and stress management. Ann NY Acad Sci. 1997; 807:164. 3. Chua, S, Arulkumaran, S, Lim, I, y Selemat, N. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101:804. 4. Cumming, RG, y Klineberg, RJ. Breastfeeding and other reproductive factors and the risk of hip fractures in elderly women. Int J Epidemiol. 1993; 22:684. 5. Dewey, KG, Heinig, MJ, y Nommesen, LA. Maternal weight-loss patterns during prolonged lactation. Am J Clin Nutr. 1993; 58:162. 6. Mezzacappa, ES, Kelsey, RM, Myers, MM, y Katkin, ES. Breast-feeding and maternal cardiovascular function. Psychophysiology. 2001; 38:988. 7. Mezzacappa, ES, Kelsey, RM, y Katkin, ES. Breast feeding, bottle feeding, and maternal autonomic responses to stress. J Psychosom Res. 2005; 58:351. 8. Riordan, J. Anatomy and psychophysiology of lactation. Breastfeeding and human lactation. Riordan, J, Auerbach, KG (eds) Jones and Bartlett, Boston. 1993; p. 83. 9. Wang, IY, y Fraser, IS. Reproductive function and contraception in the postpartum period. Obstet Gynecol Surv. 1994; 49:56.
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