HOJA DE INFORMACIN PARA EL CLIENTE/ CONSENTIMIENTO PARA COLOCAR EL IMPLANON (Implanon Insertion Consent) Yo entiendo que Implanon es un tipo

de implante anticonceptivo que consiste en una varilla flexible que contiene una forma de la hormona progestina. Este implante se colocar justamente debajo de mi piel, en la parte superior del brazo. Comprendo que el Implanon evitar que me embarace durante 3 aos. Despus de tres aos, el Implanon deja de funcionar y deber quitarse. En ese momento se puede colocar otro o empezar a utilizar algn otro mtodo anticonceptivo. Tambin s que puedo solicitar que me quiten el Implanon en cualquier momento y por cualquier razn. Entiendo que Implanon es ms eficaz que la pastilla anticonceptiva para prevenir embarazos. El Implanon no es un mtodo permanente y puedo embarazarme despus de que me lo retiren. Comprendo que el Implanon puede no ser tan eficaz si tomo ciertos medicamentos (sobre todo anticonvulsivos y para la epilepsia) o el producto natural a base de hierbas llamado St. Johns Wort. Estoy consciente de que las mujeres que usan Implanon tienen cambios en sus menstruaciones. Algunas mujeres manchan o sangran con ms frecuencia mientras que otras sangran menos o no sangran nada. El manchado entre menstruaciones es comn. Las reglas podrn ser ms regulares despus de 9 a 12 meses. Entiendo que algunas mujeres presentan adems un ligero aumento de peso, dolores de cabeza o depresin. Comprendo que el Implanon no me protege contra las enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el virus que causa el SIDA (VIH). Para obtener proteccin contra estas infecciones necesito utilizar adems los condones. Me han informado lo que puedo esperar cuando me pongan o quiten Implanon. Estoy consciente de que podra sentir alguna molestia durante y despus de estos procedimientos quirrgicos. Me han dicho acerca de los problemas que podran ocurrir al colocar o quitar el Implanon como son: reaccin alrgica al anestsico, moretones, sentir adolorida el rea alrededor del sitio donde se coloc y/o tener una infeccin. Despus de colocado el implante puede salirse accidentalmente y, al retirarlo, puede romperse. Retirar el Implanon podra ser ligeramente ms difcil que ponerlo. A veces se necesitan dos visitas a la clnica para poder quitar la varilla con el Implanon. S que debo llamar a la clnica si: Quiero que me quiten el Implanon Tengo sangrado abundante de la vagina, con sangre roja brillante, que dura ms que mi regla menstrual Tengo un atraso en mi menstruacin despus de que mis reglas ya han llegado a tiempo Tengo dolor, pus o secrecin, sangrado o piel enrojecida en el sitio donde me lo colocaron, o se sale la cpsula de Implanon. Tengo un dolor muy fuerte en la parte baja del estmago o abdomen Tengo dolores de cabeza intensos o problemas con la vista

En base a toda la informacin anterior, yo doy mi consentimiento para que me coloquen el Implanon.

Firma del cliente

Fecha
Declaracin del Intrprete

Testigo

Fecha

He traducido la informacin y las recomendaciones presentadas verbalmente a la cliente que ha elegido usar Implanon. Adems, le he ledo este consentimiento en un idioma que ella entiende, explicndole su contenido. A mi leal saber y entender, ella entiende esta explicacin y da su consentimiento voluntariamente para que le coloquen el Implanon.

Firma del Intrprete CDPHE-WH REVIEWED 12/08

Fecha